Я не эпидемиолог, не иммунолог и даже не педиатр. Традиционно в нашей стране ЭТИ люди занимаются вакцинацией, сбором статистики, анализом подъёмов-спадов заболеваемости, формулами для вычисления тонкой грани между эпидемией, повышением заболеваемости и вспышкой, учётом побочных явлений и осложнений от прививок и т.п. Я чего-то из вышеперечисленного могу и не знать, и перепутать. Признаюсь в этом честно — в отличие от множества экономистов и юристов, вольно рассуждающих о вакцинации на просторах интернета. Не забуду в комментах фразу одного из «специалистов»: «Кинув оце я пару келихів пива і вирішив й собі загуглить за цей поліомійєліт».
Инфекционисты занимаются людьми, заболевшими инфекционными болезнями. То есть УЖЕ больными — поздно пить «Боржоми» и прививаться. Конечно, мы имеем представление о профилактике инфекций — личной и общественной, иммунитете — индивидуальном и коллективном, но нюансы есть в любом деле. И когда речь идёт о ваших каверзных вопросах или о прививках для моих внуков, я звоню эпидемиологам, которых знаю сто лет и которым доверяю. Жаль, что разрушили службу и уходят классные спецы в своем деле, что нарастает хаос, безответственность и дилетантизм — как, впрочем, во всём, не только в медицине. Скоро и позвонить будет некому.
Но, несмотря на это, меня просят рассказать о прививках. Отнекивался, оттягивал — именно по вышеуказанным причинам, никакого жеманства. Не люблю не быть профессионалом в исследуемом вопросе. Но нарастание в стране эпидемии кори, угроза дифтерии, переживания уже как клинициста — мне же потом этих непривитых лечить, БЕЗ СЫВОРОТКИ! — заставили писать.
ИТАК, ВЗГЛЯД ИНФЕКЦИОНИСТА. НАДО ЛИ ПРИВИВАТЬСЯ?
Сразу перед глазами цыганчонок (так тогда детей-ромов называли, и это не было оскорблением) Митька. Ромы — интересная нация. С одной стороны — асоциальная, в нашем понимании этого слова. Непонятный нам уклад, система взаимоотношений, с точки зрения медицины — следование природе. С другой — чёткий свой порядок, иерархия, решение барона непререкаемо, огромная поддержка общины. Если кто из них заболевает — кошмар для больницы. Табор под окнами, митингуют, прорываются в отделение, но что надо достать — достаётся мгновенно.
Первое моё знакомство с дифтерией у ромов и началось. Естественно — они не прививаются, скученность, антисанитария. В Шосткинском районе это было, в начале 90-х. Первый сигнал от опытного ЛОРа поступил, видевшего дифтерию в 50-х годах, — мы-то, новые поколения врачей, выросших в прививочные времена, только в книжках о ней читали да от учителей слышали. 40 ЛЕТ БЕЗ ДИФТЕРИИ! — это вам о вакцинации.
Подтвердился диагноз, пошли в очаг — ещё 9 больных ребятишек и взрослых! Я взмолился перед Зиновием Иосифовичем, учителем своим, — отпустите в Шостку, на дифтерии поработать, я ж её никогда больше не увижу! Такой случай представляется! (Вообще так подумать — куда ты просишься?? Двое детей малых дома (но привитые!)… энтузиаст. Ну да. Я потом ещё в Таджикистан напросился — тоже насмотрелся. Тифы, гепатиты тяжелейшие А и Е, что у нас отродясь не видел, кишечные инфекции, выкашивающие детей до года, малярия… И даже заразился — не скажу, чем. А ля гер, ком а ля гер. А вот в Зимбабве не сложилось. Жалею, сонной болезни так и не увидел). Пророческие слова он тогда мне сказал: «Ещё насмотришься». Но отпустил. Неделю я там этих ромов лечил вместе с коллегами, разные формы были — нагляделся. Всех вылечили — эпидемиологи тогда чётко работали, повыявляли всех на первых днях болезни, сыворотки было, хоть залейся… Вернулся довольный и корифей — как же, теперь студентам буду из первых рук рассказывать, а не по книжке.
Ну а потом, через год-два, сбылись пророческие слова Красовицкого. Хлынула дифтерия из всех щелей, ангин даже не стало — сплошная бацилла Леффлера (её возбудитель) сеялась из мазков, даже при нетипичной картине в горле. Поражаюсь и до сих пор не всё понимаю — как так МГНОВЕННО сработал закон перехода количества в качество? (Конечно, не мгновенно. Сколько подспудных процессов к этому ведёт, от социально-биологических до гелиоциклических). Никакой дифтерии не было — и вдруг все три этажа, все 100 коек нашей больницы забиты дифтерийными! И оба других инфекционных стационара города (сейчас ОДНО осталось — сократили за ненадобностью). И разворачиваем, перепрофилируем под инфекцию другие стационары, переводим уже не заразных на долечивание по профилю осложнений — к неврологам, кардиологам, нефрологам, просто в терапию…
Они — это вы вскорости. Читайте дальше. Я расскажу.
Первые возможные причины смерти дифтерийного больного — от инфекционно-токсического шока, удушья или острой почечной недостаточности. Это в первые дни, а иногда и часы болезни. Если вытягиваем — могут умереть от раннего миокардита (с напряжением вглядываешься в поисках первых грозных его предвестников — едва заметных новых волн на линии ЭКГ). Это — конец первой-вторая неделя. Если и тут пронесло — умирают от позднего миокардита, раннего паралича и опять от почечной недостаточности — это уже через месяц от начала болезни. И самое обидное — смерть через месяца два-три: от позднего паралича диафрагмы и остановки дыхания, когда ты их каждый день недвижимых через зонд кормил (ни глотать, ни двигаться такие больные не могут), и стали они тебе совсем родные… А ещё были смерти через год (так называемая следовая летальность) от тяжелейших повреждений сердца, таки догнавших. И добивших.
Вот такие этапы, круги смерти от дифтерии. И идёт страждущий от одного к другому с доктором своим, как по кругам ада Данте с Вергилием. От одного — к другому. Когда ползком, когда на ощупь, когда внатяжку, а то и чудом каким-то… Перелезли — и хорошо. Следующий… потихоньку… Девять тех кругов, как и рубежей смерти от дифтерии, насчиталось.
Потеряли мы человек сорок тогда, в ту страшную эпидемию, не перевели. Через майдан, через круги. Ещё раз: СЫВОРОТКИ БЫЛО НЕОГРАНИЧЕННОЕ КОЛИЧЕСТВО. И тысячи спасённых. Бывает так — врачи продлевают линию жизни. На ладони. И в судьбе.
Не всех ушедших помню, но пять самых, которых вот уже казалось, вытащу, — помню. И Митьку.
Самый обычный ромский ребенок. Озорливые глазёнки с яркими белками навыкате, буйная чернущая шевелюра, смуглое смышлёное личко. Пять лет. Единственный ребёнок, кстати, остальные — взрослые. Потому, наверное, так помню — с детьми тяжче…
Поступил поздно от начала болезни — как, впрочем, большинство погибших. Токсин успевает связаться с тканями, и уже его оттуда не вырвешь, даже сывороткой. Поэтому — чем раньше сыворотка, тем лучше. Она токсин только тот, что в крови циркулирует, связывает. Если он уже попал в сердце, почки, нервы — бесполезно, начнутся те самые осложнения — круги ада.
Конечно, мы в любом сроке вводим сыворотку (сорри, ВВОДИЛИ — теперь не будем ввиду отсутствия оной) — ведь палочка сидит в миндалинах и продолжает выделять всё новые порции токсина в кровь. Хоть эти свяжем, чтоб не добавлялось. А палочку — антибиотиками.
Ввели и Митьке — бегом, в вену, сразу на пропускнике. Хоть и прекрасно знаем, что седьмой день болезни, всем осложнениям — быть. Ну или не всем. Помните? «Ведь господин Атос имеет право первым убить меня, и это может лишить меня возможности уплатить свой долг чести вам, господин Портос; обязательство же, выданное вам, господин Арамис, превращается почти в ничто».
От Атоса и Портоса — шока и почечной недостаточности — мы Митьку уберегли. И начался миокардит…
Как он неумолимо, грозно развивался — каждый день на ЭКГ новый знак, новая волна, удлинение интервала, аритмия… Капаем, вводим, кардиологи рядом постоянно, реаниматологи… всё нарастает. Три дня. Полная блокада. Пять дней, давления нет, мочи нет, титруем дофамин, остановка… непрямой массаж, слушаем… Стучит? Стучит! Не стучит… Стучит.
Трижды Митьке сердце заводили за двое сплошных нескончаемых суток. Такого у меня больше не было. Живучие они, ромские дети. Воля к жизни звериная. Цеплялся — за жизнь, за нас — докторов, за бога этого равнодушного…
Медленно, тягуче, неотвратимо ВЫСКЛИЗАЛ — как из пальцев, когда над пропастью держишь и удержать не можешь…
На четвёртый не застучало…
Я потом долго часов-будильников в спальне не имел. Всё мне Митькино сердце стучит, трепещет. Повыносил из комнаты, не мог спать. Потом ничего, отошёл понемногу. Так на тебе — другая напасть, но это уже после того страшного гриппа, свиного, — которого, говорят, не было. Просто панику подняли и на «Тамифлю» нажились. 22 человека за два месяца ушло, ага. Приобрели электрокамин сдуру в гостиную — декоративный, а у него звук, когда разогреется, ну точно как у аппарата искусственной вентиляции лёгких. Шшух — пфф — шшух — пфф… Ночью очень хорошо спится.
При мне не включали. Ранимый я. И впечатлительный. И ещё с фантазией.
Что ещё вам рассказать о вакцинации?
Что Митьке и сотням других ушедших в Украине в 90-х от дифтерии просто надо было сделать прививку? Представляете, на Митькину волю к жизни — просто прививочку! Я там позволил себе что-то про «бога этого»? Уповаете? Так он же — помните анекдот? — «Ну ты ж хоть билет лотерейный купи, раб божий». Или во время наводнения: «Садись в лодку! — Меня господь заберёт».
И заберёт, не сомневайтесь. Дураков в первую очередь. Жаль только, если дураки — родители. Детюхи-то чем провинились? Вы ж за них ответственны, пока своего ума наберут. А своей жизнью — распоряжайтесь.
Купите билет, сядьте в лодку, сделайте прививку. ПЛОХИЕ ВАКЦИНЫ? Как вы думаете, технологии за 40 лет стали лучше или хуже? 40 лет наша страна жила без дифтерии — успело вырасти два поколения врачей, её не видевших. Сразу после внедрения массовой вакцинации — теми, старыми советскими вакцинами, реактогенными и несовершенными, с «побочками» и плохим уровнем очистки. Но была система, и люди прививались. А какое качество было у джэннеровской противооспенной вакцины в восемнадцатом веке, как вы думаете? А Екатерина привилась. И людство всё кинулось прививаться. И нету оспы. Всего-то двести лет понадобилось, а по сути, последние 20, когда всем кагалом накинулись, — и избавились от тысячелетней напасти.
Не буду вспоминать о десятках других покорённых с помощью вакцинации инфекциях. Действительно, память у человечества коротка, и ничему история не учит — и войны, и эпидемии продолжаются.
Но есть шанс вспомнить. Очередной.
Это каким же остолопом, простите, надо быть, чтобы, имея противоядие, не ввести его и полагаться «на авось»?
Я не буду лазить по evidens based сайтам в выискивании опровержений изощрённых доводов антипрививочников, поисках их подтасовок и жонглирования фактами, умалчивания и фальсификаций — когда-то занимался, надоело. Она есть, эта аргументация. Кому надо — пожалуйста, ищите.
Не буду даже вникать в организационную минздравовскую муть и неразбериху, скандальные закупки, откаты — для меня вопрос ясен, и ответ на поверхности. Простой.
Я — просто врач. И я похоронил Митьку. И не одного его. И живу с этим. Из-за вас, тупоголовых, — «знатоков» и родителей. Каково им, тем ромам или тем, потерявшим в прошлом году своих девчушек и пацанят из-за столбняка? Одна ж прививка от этих обеих болезней! Или от кори — 8 человек за несколько месяцев, когда такое было? Ну отведите глаза от текста! Гляньте на свою милоту, беззаботно играющую и бесконечно доверяющую папе и маме — что защитят и уберегут. Ощутили холодок? Готовы расстаться, порешить его? Вам дано такое право? При возможности элементарно решить вопрос?
Ась? Вакцины не работают? ПРИВИТЫЕ ТОЖЕ БОЛЕЮТ? Вы — мне?! — расскажете, как они болеют? И УМИРАЮТ? Купили фальшивые справки и перед собой боитесь признаться, что натворили — «привиты»…
Вот вам статистика по Италии: 5000 заболевших корью, 88% не вакцинированы вообще, 7% — одной дозой. 5% только на лёгкие формы у вакцинированных. Из четырёх летальных — все не привиты.
У нас в стране — дожили! — на такую статистику не сподобились. Бардак.
Я не позволю вам втирать про смерти правильно привитых. Нету. Даже от гриппа того жуткого никто из привитых не умер. А хотите посмотреть, как по-разному болеют, — за шкварник и в реанимацию, милости прошу. Благо, сейчас доступ разрешили всем желающим. Масочку только не забудьте — другой защиты, кроме неё, родимой, и прививок, у нас нет. Или «на авось» попытаетесь? «Привитые» — в реанимации. Привитые — в обычных палатах. Или дома.
Чем сейчас БУДЕТ ХУЖЕ, чем в 90-х? Если будет?
Будет. При уровне коллективного иммунитета в среднем менее 50% (на Сумщине среди взрослых — 60%, по Украине в некоторых регионах меньше 30%, а надо — минимум 95) однозначно. Вопрос только времени — не готов сказать, когда. Но если все не привьются, — будет. Или будет, пока все не переболеют. Цена этих вариантов разная.
Хуже в чём? НЕТ СЫВОРОТКИ!
Да, хочу уточнить. Всё время — в интервью, блогах, передачах, комментах — путаете сыворотку и вакцину.
Вакцина (она же прививка, щеплення) — для профилактики, чтоб не заболеть. Вызывает в организме иммунный ответ и синтез СВОИХ защитных антител против конкретного возбудителя. Для этого надо время. Прививка, сделанная уже в ходе болезни, НЕ УСПЕЕТ.
Сыворотка (она же антитоксин) — для лечения. Готовые ЧУЖИЕ антитела — ввели, и они сражаются. СРАЗУ. Времени синтезировать свои нет — враг уже внутри.
Кстати, при введении сыворотки осложнения чаще, чем побочные явления при вакцинации. Потому что чужие антитела, а там — свои.
Ещё одна разница между ними, на сегодняшний день, — сыворотки нет, вакцина есть. Пока.
Сыворотки в нашей радостной европейской стране нет уже четыре года. Те смехотворные гуманитарные 900 доз, о которых радостно-победно докладывает МОЗ? Рассказываю. За раз тяжёлому дифтерийному больному вводится 100-150 тысяч МЕ. На курс (2-3 введения) уходило и до полумиллиона. Достаточно? Ну, человек на 20 — да, хватит. В 90-х по всей Украине заболело 20 000, ушло навсегда 700.
Что мы, инфекционисты, будем делать в этой ситуации? И вы?
Надежда на РАННЮЮ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ
Но надежд мало — по опыту предыдущему. Но сейчас ещё хуже. Вы будете сидеть дома и самостоятельно лечить «ангину» или ОРЗ — кто ж не знает, как их лечить? А если что, в аптеке расскажут. Почему? Потому что вам больничный не нужен — у нас, думаю, уже больше 70% официально не работающего населения, в 90-х ещё заводы дымили. Значит, к врачу не пойдёте — по интернету полечитесь. Там всё есть, а врачи — сплошные дураки и взяточники, как вдалбливает вам Минздрав. Протоколов не знают и ваще. Наверное, в американских стандартах прописано лечение дифтерии без сыворотки. Не зря ж Супрун её не закупает.
Пойдёте? Тогда скажу, что картинку и клинику дифтерии и ангины иногда не отличит даже неискушённый врачебный глаз, не видевший раньше дифтерии (а мы опять 20 лет без дифтерии — потому, что все переболели. И опять выросло поколение врачей, её не видевших).
А у нас реформа, ребята! — и к узкому специалисту-инфекционисту вас не пошлют — семейные врачи сами будут лечить, отрабатывать госзаказ (слыхали, сколько месяцев в Европе очередь к узкому специалисту?). А на пятый-седьмой день — шо-то не проходит! — вас к нам привезут. Как Митьку. Тока уже парамедики. Если довезут. Их уже подготовили? И если будет куда везти — вдруг больницу нашу закроют — как не окупающуюся и не зарабатывающую. Тока — извините, даже если не закроют, — сыворотки у нас нет. Антибиотики будем колоть, капать, поддерживать угасающие органы, водить по девяти кругам…
Не, без сыворотки парочка кругов максимум — больше вы не протянете. Можно, правда (если не против), быстренько к близлежащему агрессору мотнуться — там этой сыворотки, шо гуталина, и дёшево — и привезти. Как при ботулизме летом — помните, катались? Через границу, через таможню. Но только мигом, а то токсин свяжется, и капец. Мы ж её, сыворотку, потому в вену и вводим — сразу в кровь. Из ягодиц долго всасывается — больше часа, если давление низкое. А оно на 7-й день самое то — ИТШ, шок. Поэтому счёт на минуты — помните, Митьке прям на санпропускнике вводили? Но вы ж быстро съездите, я верю — ведь речь о жизни вашего ребёнка (мамы, сестры — нужное подчеркнуть) идёт. Вы ж теперь в лепёшку ради них разобьётесь — но впустую. ПОЗДНО. Вместо того, чтобы спокойно планово привиться, выработать антитела и не болеть.
Вот, что ещё ХУЖЕ! — хуже, чем даже в 90-х. Это дегенеративный, не способный принимать адекватные решения (это которые нужны обществу, а не им) парламент, правительство, МОЗ; изувеченная санэпидслужба и грядущая неразбериха с реформой здравоохранения — то есть, РАЗРУХА, по Филипфилипычу.
Да, в сложившейся в нашем радостном государстве ситуации (а я не думаю, глядя на происходящее, что она изменится в ближайшее время; а вы?) у вас один выход — привиться. И сейчас это — образ. Метафора. Нет, конечно, для убеждённых… есть и другой. Выбирайте.
Вакцина есть. Пока. Начнётся ажиотаж — и её не будет. И не надо мне про панику! Паника придёт, когда придёт дифтерия. Сейчас вы ещё поумничайте, не спешите.
Просто я видел, «Я НА ДИФТЕРИИ РАБОТАЛ» — так у нас говорят. Работа такая, знаете ли.
НИКАКОЙ ПАНИКИ. Спокойно планово привиться. На десять лет хватит. Любой вакциной, какая есть. Платно или бесплатно. Взрослым и детям. В этой ситуации это всё, что вы можете. Ну, разве что ещё запастись сывороткой заранее и положить в холодильник — на всякий случай. Возят контрабанду ушлые. И быть настороже. А если что — ангина, типа, — к нам. Посмотрим, мазки возьмём.
А я надеюсь, что нас не закроют. И не сократят. Мы будем работать.
Размотало. Эмоционален, каюсь. Нервы митьки пожгли…
И получилось совсем не то, что собирался написать. Мемуары какие-то. Саркастические.
источник
Что такое дифтерия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александров П. А., инфекциониста со стажем в 11 лет.
Дифтерия (от латинского diftera – плёнка; дореволюционное – «болезнь плача матерей», «болезнь ужаса матерей») – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами дифтерийной палочки, которые токсически поражают систему кровообращения, нервную ткань и надпочечники, а также вызывают фибринозное воспаление в области входных ворот (местах проникновения инфекции). Клинически характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации, углочелюстным лимфаденитом, тонзиллитом, местными воспалительными процессами фибринозного характера.
вид – Corynebacterium diphteriae
Это грамотрицательные палочки, расположенные под углом V или W. На концах имеются булавовидные утолщения (от греческого coryne – булава) за счёт волютиновых гранул. Имеется свойство метахромазии – окрашивание не в цвет красителя (по Нейссеру – в темно-синий, а бактериальные клетки – в светло-коричневый).
Содержит липополисахарид, белки и липиды. В клеточной стенке находится корд-фактор, который отвечает за адгезию (прилипание) к клеткам. Известны колонии mitis, intermedius, gravis. Сохраняют жизнеспособность во внешней среде: при обычных условиях на воздухе остаются живыми до 15 суток, в молоке и воде доживают до 20 дней, на поверхностях вещей – до 6 месяцев. Утрачивают свойства и погибают при кипячении в течение 1 минуты, в 10% перекиси водорода – за 3 минуты. Чувствительны к дезинфицирующим средствам и антибиотикам (пенициллинам, аминопенициллинам, цефалоспоринам). Любят питательные среды, содержащие сахар (шоколадная среда Мак-Лауда).
Выделяет такие патогенные продукты, как:
1) Экзотоксин (синтез токсина детерминирован геном tox+, который иногда теряется), включающий несколько составляющих:
- некротоксин (вызывает некроз эпителия в месте входных ворот, повреждает сосуды; это ведёт к экссудации плазмы и образованию фибриноидных плёнок, так как из клеток выделяется фермент тромбокиназа, который переводит фибриноген в фибрин);
- истинный дифтерийный токсин – экзотоксин (близок по действию к цитохрому Б – ферменту клеточного дыхания; он замещает цитохром Б в клетках и блокирует клеточное дыхание). Имеет две части: А (фермент, вызывающий цитотоксический эффект) и Б (рецептор, способствующий проникновению А в клетку);
- гиалуронидаза (разрушает гиалуроновую кислоту, являющуюся частью соединительной ткани, что вызывает повышение проницаемости мембран и распространение токсина за пределы очага);
- гемолизирующий фактор;
3) Цистиназа (позволяет отличать дифтерийные бактерии от других видов коринебактерий и дифтероидов). [2] [6]
Антропоноз. Генератор инфекции – человек, болеющий различными формами дифтерии, и здоровый носитель токсигенных штаммов дифтерийных микробов. Возможный источник инфекции для людей – домашние животные (лошади, коровы, овцы), у которых возбудитель может локализоваться на слизистых оболочках, вызывать язвы на вымени, маститы.
Наиболее опасны в плане распространения заражения люди с дифтерией носа, зева и гортани.
Механизмы передачи: воздушно-капельный (аэрозольный), контактный (через руки, предметы), алиментарный путь (через молоко).
Болеет человек, не обладающий естественной резистентностью (сопротивлением) к возбудителю и не имеющий антитоксический иммунитет необходимого уровня (0,03 – 0,09 МЕ/мл – условно защищенные, 0,1 и выше МЕ/мл – защищенные). После перенесенного заболевания иммунитет держится около 10 лет, затем возможно повторное заболевание. На заболеваемость влияет охват населения профилактическими прививками. Сезонность осенне-зимняя. При проведении полного курса иммунизации против дифтерии в детском возрасте и регулярной ревакцинации (раз в 10 лет) вырабатывается и поддерживается стойкий напряженный иммунитет, защищающий от заболевания.
Несмотря на успехи современного здравоохранения, смертность от дифтерии на мировом уровне (в основном малоразвитые страны) остаётся в пределах 10%. [1] [5]
Инкубационный период – от 2 до 10 суток.
Течение заболевания подострое (т.е. основной синдром появляется на 2-3 сутки от начала заболевания), однако при развитии болезни в молодом и зрелом возрасте, а также при сопутствующих патологиях иммунной системы, оно может меняться.
- синдром общей инфекционной интоксикации;
- тонзиллита (фибринозного) – ведущий;
- регионарного лимфаденита (углочелюстного);
- геморрагический;
- отёка подкожной жировой клетчатки.
Начало заболевания обычно сопровождается умеренным подъёмом температуры тела, общим недомоганием, затем клиническая картина расходится сообразно форме заболевания.
Атипичная форма (характеризуется непродолжительной лихорадкой в течение двух дней, лёгким дискомфортом и болезненным ощущением в горле во время глотания, увеличением углочелюстных лимфоузлов до 1 см, слабо чувствительных при лёгком прикосновении);
Типичная форма (достаточно ощутимая тяжесть в голове, сонливость, вялость, слабость, бледность кожи, увеличение углочелюстных лимфоузлов от 2 см и более, боли при глотании):
а) распространённая (первично распространённая или развивающаяся из локализованной) – повышение температуры тела до фебрильных цифр (38-39°С), заметно выраженная слабость, адинамия, бледность кожных покровов, пересыхание во рту, боли в горле при глотании средней интенсивности, болезненные лимфоузлы до 3 см;
б) токсическая (первично токсическая или происходящая из распространённой) – характерна сильная головная боль, апатия, заторможенность, бледность кожи, сухая слизистая оболочка рта, возможное возникновение боли в животе у детей, рвотные позывы, температура 39-41°С, болезненные ощущения в горле при глотании, болезненные лимфоузлы до 4 см, отёк подкожной жировой клетчатки вокруг них, распространяющийся в некоторых случаях на другие участки организма, затруднение носового дыхания – гнусавость голоса.
Степени отёка подкожной жировой клетчатки:
- субтоксическая форма (отёк односторонний или околоушной области);
- токсическая I степени (до середины шеи);
- токсическая II степени (до ключиц);
- токсическая III степени (отёк переходит на грудную клетку).
При тяжёлых токсических формах дифтерии из-за отёка шея визуально становиться короткой и толстой, кожные покровы напоминают студнеобразную консистенцию (симптом «римских консулов»).
Бледность кожи пропорциональна степени интоксикации. Налёты на миндалинах асимметричны.
в) гипертоксическая – острое начало, резко выраженный синдром общей инфекционной интоксикации, явные изменения в месте входных ворот, гипертермия от 40°С; присоединяется острая сердечно-сосудистая недостаточность, неустойчивое артериальное давление;
г) геморрагическая – пропитывание фибринозных налётов кровью, кровотечения из носовых ходов, петехии на коже и слизистых оболочках (красные или фиолетовые пятна, образующиеся при повреждении капилляров).
Если при отсутствии адекватного лечения температура тела нормализуется, то это нельзя однозначно расценивать как улучшение – зачастую это крайне неблагоприятный признак.
Различают редкую дифтерию у привитых (похожа на дифтерию атипичного течения) и дифтерию в сочетании со стрептококковой инфекцией (принципиальных отличий нет).
Другие формы дифтерийной инфекции:
- гортани (субфебрилитет – незначительное повышение температуры; не ярко выраженный синдром общей инфекционной интоксикации, сначала катаральный период – беззвучный кашель с мокротой, с затруднением как вдоха (сильнее), так и выдоха (менее выраженно), изменения тембра или потеря голоса; затем стенотический период, сопровождающийся трудностями при дыхании и втяжением лабильных мест грудной клетки; далее период асфиксии – возбуждённое состояние, сопровождающееся потливостью, посинением кожных покровов и в дальнейшем сменяющимся угнетением дыхания, сонливостью, нарушениями ритма сердца – может закончиться смертью);
- носа (температура в норме либо слегка повышена, нет интоксикации, сначала поражается один носовой ход с проявлением в нём серозно-гнойного или гнойного отделяемого с геморрагическим пропитыванием, затем второй ход. На крыльях носа возникает намокание и коркообразование, возможно появления подсыхающих корочек на лбу, щеках и подбородочной области. Возможен отёк подкожной жировой клетчатки щёк и шеи при токсических формах);
- глаза (выражается отёком и гиперемией конъюнктивы средней интенсивности, сероватым гнойным отделяемым из конъюнктивального мешка умеренной выраженности. При плёнчатой форме – значительный отёк век и образование с трудом снимаемых серо-белых плёнок на конъюнктиве);
- раны (длительно незаживающие раны с гиперемией краёв, налёт грязно серого цвета, инфильтрация окружающих тканей).
Особенности при фарингоскопии:
а) атипичная (гиперемия и гипертрофия нёбных миндалин);
б) типичная (не ярко выраженное покраснение с синюшным оттенком, плёнчатый налёт, отёк миндалин. В начале болезни он белого цвета, далее серый или жёлто-серый; снимается с нажимом, рвётся – после удаления оставляет кровоточащую рану. Плёнка плотная, нерастворима и быстро тонет в воде, выступает над тканью. Свойственна малоболезненность, так как имеется анестезия):
- распространённая (гиперемия застойно-синюшного цвета, отёк миндалин, мягких образований ротоглотки, плёнчатый налёт, продолжающийся за пределами миндалин);
- токсическая (те же симптомы, что и у распространённой формы + миндалины совершенно перегораживают зёв, грубый плёнчатый налёт, распространяющийся на окружающие ткани. Отёк мягкого нёба. Иногда коричневатый налёт – пропитка кровью, асимметрия). [2][6]
Входные ворота – любые области покровов (чаще слизистая оболочка ротоглотки и гортани). Вслед за фиксацией бактерии происходит размножение в месте внедрения. Далее продукция экзотоксина вызывает некроз эпителия, анестезию тканей, замедление кровотока, образование фибринозных плёнок. Дифтерийные микробы за пределы очага не распространяются, но распространяется токсин по соединительной ткани и вызывает нарушение функций различных органов:
- кардиомиоциты (некроз – миолизис – инфекционно-токсический миокардит);
- парез капилляров (циркуляторные нарушения – инфекционно-токсический шок);
- тромбоцитопения, снижение факторов свёртывания крови, активация системы фибринолиза – геморрагический синдром;
- нервная ткань (дистрофия шванновских клеток, демиелинизация нервных волокон, в первую очередь регионарных по отношению к очагу – поражение черепно-мозговых нервов – парезы и параличи через 3-5 дней. Блокада сердца AV – 90% смертности от дифтерии). [1][3]
1. По клинической форме:
- локализованная;
- распространённая;
- токсическая;
2. По степени тяжести:
3. По носительству:
- транзиторное (однократно выявляемое);
- кратковременное (до 2-х недель);
- средней продолжительности (15 суток – 1 месяц);
- затяжное (до 6 месяцев);
- хроническое (более 6 месяцев).
4. По локализации:
- зева (90% встречаемости);
- гортани (локализованная и распространённая);
- носа, глаз, половых органов, кожи, раны, комбинированная.
5. При дифтерии зева:
- локализованная (островчатая и плёнчатая);
- распространённая;
- токсическая: субтоксическая, токсическая I степени, токсическая II степени, токсическая III степени, гипертоксическая, геморрагическая [3][8] (при дифтерии гортани не бывает токсической формы, так как там нет соединительной ткани).
6. По характеру воспаления:
| Локализованная форма | Катаральная |
|---|---|
- 1-2 недели: инфекционно-токсический миокардит (кардиалгия, тахикардия, бледность, расползание границ сердца, одышка);
- 2 недели: инфекционно-токсическая полиневропатия (III, VI, VII, IX, X);
- 4-6 недель: параличи и парезы (вялые периферические – парез мягкого нёба);
- инфекционно-токсический шок;
- инфекционно-токсический некроз;
- острая надпочечниковая недостаточность (болевые ощущения в эпигастрии, иногда рвота, акроцианоз, потливость, снижение АД, анурия);
- острая дыхательная недостаточность (дифтерия гортани).
- полный клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ);
- общеклинический анализ мочи (микрогематурия, цилиндрурия, протеинурия);
- биохимические анализы крови (повышение АСТ при миокардите);
- серологические методы (определение антител классов М и G методом ИФА в сыворотке крови, нуклеиновых кислот возбудителя методом ПЦР, определение уровня дифтерийного антитоксина методом ИФА – считается, что титр 0,01 МЕ и выше считается надёжной защитой от возникновения дифтерии);
- бактериологический метод (посев материала из зева и носоглотки на чашки с питательной средой – предварительный ответ через 48 часов). [1][3]
Проводится в стационарных условиях (лёгкие формы могут быть нераспознаны и пролечены дома).
Наиболее эффективно начало терапии в первые трое суток заболевания. Режим в стационаре боксовый, постельный (так как есть риск развития паралича сердца). Сроки при локализованной дифтерии – 10 суток, при токсической – 30 суток, при остальных формах – 15 суток.
Диета №2 по Певзнеру в разгар заболевания (механически и химически щадящая, полноценного состава), далее диета №15 (общий стол).
В самое первое время медикаментозно показано введение противодифтерийной сыворотки (в/м или в/в) после пробы:
- неотягощённое течение – 15-150 тысяч МЕ;
- при риске неблагоприятного исхода – 150-500 тысяч МЕ.
Неотъемлемой частью лечения является проведение антибиотикотерапии (антибиотики пенициллинового, аминопенициллинового, цефалоспоринового рядов).
Патогенетическая терапия включает проведение дезинтоксикации, гормональную поддержку при необходимости.
В качестве симптоматической терапии могут быть использованы препараты следующих групп:
- жаропонижающие при температуре у взрослых свыше 39,5℃, у детей свыше 38,5 ℃ (парацетамол, ибупрофен);
- противовоспалительные и противомикробные средства местного действия (таблетки, пастилки и др.);
- седативные средства;
- противоаллергические средства;
- спазмолитики.
Лечение носителей осуществляется с использованием антибиотиков по общим основаниям.
Правила выписки больных:
- исчезновение клинической картины заболевания;
- прекращение выделения возбудителя (два отрицательных посева слизи из ротоглотки и носа, выполненные не ранее 14 суток после нормализации клиники с интервалом в 2-3 дня).
После выписки из стационара в боксе проводится заключительная дезинфекция. [7] [8]
Наиболее важным способом предупреждения заболеваний тяжелыми формами дифтерийной инфекции во всём мире является проведение вакцинации. Первичный курс проводится в детском возрасте, далее осуществляются регулярные ревакцинации во взрослом состоянии (раз в 10 лет). Вакцинация спасает не от бактерионосительства, а от вырабатываемого бактерией токсина, который вызывает тяжелую клиническую картину. В этом свете становиться ясной необходимость постоянно поддерживать защитный уровень антитоксического иммунитета, регулярно проводить ревакцинацию (в РФ – вакциной АДС-м). [1] [2]
источник
«Прививайте только тех детей, которым вы хотите сохранить жизнь». Эта гениальная фраза точнее всех подходит к такому грозному заболеванию, как дифтерия. Именно благодаря вакцинации, которую проводят последние сто лет, удалось спасти миллионы детских жизней и мы стали забывать, как выглядит эта жуткая картина заболевания.
У детей процессы развития удушья возникают значительно быстрее, в силу анатомических и физиологических их особенностей. В лёгких случаях данная форма проявляется лишь чувством нехватки воздуха и осиплостью голоса.
Характеризуется незначительными общими проявлениями. Слизистая оболочка носа становится отёчной, гиперемированной (покрасневшей), с язвочками и эрозиями, гнойными или прозрачными выделениями из носовых ходов. Фибринозные наложения снимаются как «клочья» (плёнчатый тип).
- катаральный вариант, при котором отмечается чаще одностороннее воспаление конъюнктивы (наружный покров глаза) с необильными прозрачными выделениями. Общие симптомы заболевания отсутствуют;
- плёнчатый. Температура не выше 37,5 градусов, на конъюнктиве образуется фибриновая плёнка, нарастает отёк век, появляется отделяемый из глаза гной. Через несколько суток процесс может затронуть и другой глаз;
- токсическая. Отмечается острым началом и бурным развитием симптоматики. Отёк становится массивным, затрагивает подкожную клетчатку лица. Возникают обильные гнойные выделения из обоих глаз, выражены симптомы общей интоксикации, увеличены и болезненны лимфоузлы в области шеи.
У мужчин она локализуется в области крайней плоти. А у женщин распространяется более обширно и поражает половые губы, влагалище, область заднего прохода, промежность. Весь процесс сопровождается затруднённым и болезненным мочеиспусканием, прозрачными либо кровянистыми выделениями из влагалища, незначительной общей интоксикацией.
Эта форма развивается после травматизации участка кожного покрова и заноса возбудителя в зоны повреждения. Характеризуется появлением на коже налёта грязно-серого цвета, часто с гнойным отделяем. Симптомы общей интоксикации выражены умеренно, но сама болезнь регрессирует очень медленно (месяц и более).
Достаточно редко встречаются случаи дифтерии уха, с образованием на нём налёта и серозным либо гнойным отделяемым из очага поражения.