Эпидемиологические особенности современной дифтерии

Рефераты по медицине
Эпидемиология и профилактика антропонозных заболеваний с аэрозольным механизмом передачи. Эпидемиология и профилактика дифтерии, эпидемиологический надзор

Самарский государственный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней с курсом эпидемиологии

Заведующий кафедрой инфекционных болезней

по эпидемиологии для студентов 5 курса медико – профилактического и лечебного факультетов доцента кафедры инфекционных болезней, кандидата медицинских наук Б.Г.Перевозчикова.

Тема: Эпидемиология и профилактика антропонозных заболеваний

с аэрозольным механизмом передачи.

Эпидемиология и профилактика дифтерии,

Обсуждена на заседании ПМК кафедры

1. Дифтерия и её клинико – эпидемиологические характеристики.

2. Факторы и механизм развития эпидемического процесса при дифтерии.

2.1. Источники возбудителя инфекции.

2.2. Механизм передачи при дифтерии и восприимчивость организма.

3. Проявления эпидемического процесса и особенности санитарно-эпидемиологического надзора при дифтерии.

4. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при дифтерии.

1. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология.- М.:Медицина,1989.

2. Эпидемиология /Под ред. И.И. Елкина.- М.: Медицина, 1979.

3. Ющук Н.Д., Жогова М.А., Бушуева В.В., В.Н. Эпидемиология. М.: Медицина, 1993.

4. Шляхов Э.Н. Практическая эпидемиология / Кишинев: Штиница, 1991.

5. Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека (справочник эпидемиолога)// — М.: Медицинская газета, 1994. С. 510 – 515.

6. Кипайкин В.А. Дезинфектология. Ростов на Дону: Феникс, 2003.

7. Медицинская микробиология /Под ред. В.Б. Сбойчакова.- С.-П., 1998.

8. Санитарно – эпидемиологические правила СП 3.1.1.1295 – 03. Профилактика дифтерии. М.: Минздрав РФ, 2003.

9. Приказ министерства здравоохранения РФ № 36 от 3.02.1997. « О совершенствовании мероприятий по профилактике дифтерии ».

10. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1./3.2.1379-03

«Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней»

11. Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией. Методические указания. МУ 3.1.1082 – 01.

1. Полилюкс с набором светосхем.

1. Перечень вакцин отечественного и зарубежного производства, применяемых для профилактики дифтерии.

2. Характеристика вакцин, применяемых для профилактики дифтерии в РФ.

3. Система эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией.

4. Вакцинация взрослых от дифтерии.

2. Технические средства обучения:

Одним из наиболее значимых инфекционных заболеваний относящихся к группе аэрозольных антропонозов в современных условиях является дифтерия.

Название болезни дифтерия (лат. diphthera – пленка) обусловлено наличием характерного патогомоничного симптома при этом заболевании, связанного с поражением верхних дыхательных путей.

Дифтерия известна с давних лет, первое достоверное описание этой болезни принадлежит древнегреческому врачу Аретею, жившему в 1 веке нашей эры. Эта инфекция описывалась под разными названиями: египетская или сирийская болезнь, чумная язва глотки, злокачественная ангина, удушающая болезнь. С XVIII по настоящее время применяется термин «круп» при поражении гортани. Родина дифтерии Азия откуда она распространилась по всему Земному шару.

Несмотря на давность и повсеместную распространенность, в самостоятельную нозологическую единицу дифтерия была выделена в 20 годах XIX века французскими учеными Бретони и Трусе.

Возбудитель дифтерии был открыт в 1883 году Клебсом, а в следующем эти данные были подтверждены Лёфлером выделением чистой культуры бактерий дифтерии и изучением некоторых их свойств.

Клинические проявления дифтерии проявляются патологическими изменениями в организме соответствующих локализаций и обусловлены главным образом интоксикацией дифтерийным токсином.

Инкубационный период составляет в среднем 5 – 10 дней.

В нашей стране на фоне довольно низкой заболеваемости с начала 90 годов прошлого столетия отмечалось резкое увеличение количества больных с многократным увеличением смертности от этой болезни вплоть до 1995 года.

Сложившееся в середине 1990-х годов положение с дифтерией в России является следствием недооценки необходимости постоянного проведения противодифтерийных мероприятий, главным образом иммунизации.

Существенный перелом в эпидемии дифтерии произошел в 1995 г. число больных сократилось на 10%, в 1996 г. — на 62%, в 1997 г. — на 66%, причем снижение заболеваемости отмечается на всех административных территориях страны. На 44-х территориях регистрировалось от 1 до 6 случаев заболеваний, на 33-х территориях дифтерией не заболел ни один ребенок.

Таких результатов удалось добиться при осуществлении комплекса противоэпидемических мероприятий, в первую очередь профилактических прививок. В 1996 г. впервые охват прививками детей раннего возраста составил более 90%. В стране привито против дифтерии 97 млн. человек, в том числе 70.8 млн. взрослых, или 83% от их общей численности

Традиционно это заболевание считалось « детской инфекцией », однако события последних лет опровергли это положение. Смертность в период высокой заболеваемости отмечалась в основном среди взрослого населения.

С 1977 года в мире вступила в силу РПИ – расширенная программа иммунизации, предложенная ВОЗ, резко снизить или искоренить полиомиелит, коклюш, дифтерию, столбняк, корь, туберкулез (6 инфекций). Прививки против этих инфекций являются обязательными для населения многих развитых стран и для нашей страны.

В РФ, в соответствии с мировым и отечественным опытом противоэпидемической работы, принята федеральная целевая программа «Вакцинопрофилактика», которая предусматривает к 2005 году ликвидацию полиомиелита, снижение заболеваемости дифтерией и корью до единичных случаев, коклюшем до 5 случаев на 100 000 населения.

1. Дифтерия и её клинико – эпидемиологические характеристики.

Дифтерия – острое антропонозное инфекционное заболевание с аэрозольным механизмом передачи, вызываемое коринобактериями дифтерии и характеризующееся явлениями фиброзного воспалительного процесса многочисленных локализаций в организме, значительной интоксикацией и тяжелыми осложнениями.

Проявления дифтерии разнообразны и зависят от локализации процесса и его тяжести.

Наиболее серьёзные и тяжелые осложнения при дифтерии обусловлены действием на организм дифтерийного токсина — миокардит, паралич мышцы сердца, паралич дыхательных мышц и диафрагмы, невриты.

Заболевание относится к 1 классу – инфекционные и паразитарные болезни, классификации болезней используемой в РФ.

По месту внедрения и локализации возбудителя в организме человека различают дифтерию зева, дифтерийный круп, дифтерию носа, дифтерию редких локализаций:

1. Глаз. 2. Наружных половых органов. 3. Кожи. и др. локализаций. Дифтерия кожи встречается преимущественно в странах с жарким климатом.

Важной эпидемиологической характеристикой дифтерии является бактерионосительство, котороеобеспечиваетналичие резервуара инфекции и обеспечивает постоянную циркуляцию возбудителя, способствуя возникновению эпидемических очагов инфекции.

В соответствии с международной классификацией ВОЗ дифтерия делят на следующие клинические формы:

А. По локализации местного процесса: Дифтерия миндалин

Назофарингеальная дифтерия (дифтерийный назофарингит и дифтерийный фарингит)

Дифтерия переднего отдела носа

Дифтерия другой локализации

Целесообразно степень тяжести дифтерии оценивать не по величине отека на шее, а по выраженности общего токсикоза, характеру, сроку появления и тяжести осложнений.

В соответствии с этим можно выделить следующие варианты течения дифтерии:

Как отдельную клиническую форму выделяют бактерионосительство.

С. По распространенности процесса:

Локализованная дифтерия — при этом процесс не выходит за пределы одного анатомического образования

Распространенная — процесс переходит на окружающие ткани

Комбинированная — отмечается сочетание поражения различной локализации

Д. По характеру в месте поражения:

Таким образом, дифтерия является очень серьезной проблемой современного здравоохранения России, которая обусловлена:

— довольно высокой заболеваемостью, которая остается несмотря на проводимую противоэпидемическую работу;

— тяжестью течения заболевания, многочисленными и серьёзными осложнениями со стороны жизненоважных органов и систем и возможностью формирования бактерионосительства;

— значительной летальностью, не только детей и взрослых несмотря на возможности современного лечения;

— высокими материальными затратами, которые обуславливают борьбу с дифтерией, только один национальный календарь прививок чего стоит.

2. Факторы и механизм развития эпидемического процесса при дифтерии.

Взаимодействие многочисленных, неоднородных и изменяющихся популяций возбуди­теля заболевания и людей характеризует разнообразие проявлений дифтерии и определяет биологический фактор эпидемического процес­са.

Возбудитель дифтерии – палочка Лефлера – относится к роду Corynebacterium. Это полиморфная неподвижная палочка, не образующая спор и капсул. Гр +, факультативный аэроб, плохо растет на обычных питательных средах, для её искусственного культивирования необходимы среды, содержащие кровь или сыворотку крови.

Популяции дифтерийных бактерий неоднородны по культуральным, биохимическим свойствам, антигенной структуре, отношению к коринефагам.

В 1931 английские исследователи во время работы на одной из эпидемий дифтерии обратили внимание на культурально – биологические различия выделяемых бактерий. Культуры, выделяемые преимущественно при тяжелых формах дифтерии, они назвали gravis – тяжелый. От больных с легким течением, чаще выделялись культуры, которые названы – mitis – слабый. Выделялись и промежуточные формы, названные intermedius – промежуточный.

Многочисленными исследованиями установлено, что в период подъема эпидемической волны дифтерии, сопровождается резким нарастанием удельного веса культур gravis и intermedius. В условиях массовойиммунизациинаселения эта закономерность маскируется, особенно с учетом возможной изменчивости не только популяции в эпидемическом процессе, но и микропопуляции в инфекционном процессе.

Дифтерийная палочка хорошо переносит температуру ниже 0 0 С; она длительно сохраняются в слизи и слюне, даже в условиях высыхания. Дезинфицирующие средства в обычных концентрациях вызывают гибель возбудителей в течении 10 – 15 минут минут.

В процессе размножения дифтерийная палочка выделяет экзотоксин, который относится к истинным токсинам, и является основным фактором патогенности коринебактерий.

Токсин образуют только клетки, лизогенные по определению к фагам, несущим, несущим в составе своего генома ген синтеза токсина — toх+, нелизогенные клетки дифтерийный токсин не образуют. Признак токсигенности наследуется.

После введения и распространения иммунопрофилактики дифтерии циркуляция токсигенных вариантов стала уменьшаться.

В серологическом плане токсигенные варианты выделенные в 1977 – 1984 г.г. разделены на 6 серолваров, наиболее распространенные 93, 34, и 109.

Гетерогенность популяции дифтерийных бактерий по продукции дифтерийного токсина выражается в существовании токсигенных и нетоксигенных вариантов дифтерийных коринебактерий, а среди токсигенных – вариантов, различающихся по интенсивности токсигенообразования.

При бактериологической диагностике необходимо помнить о так называемых дифтероидах – палочке очень похожей морфологически на возбудителей дифтерии, которые однако экзотоксин не продуцируют, и являются непатогенными для человека.

В 1951 году было показано, что нелизогенные атоксигенные штаммы дифтерийных бактерий типа митис в результате лизогенизации фагом, выделенным из токсигенной дифтерийной культуры типа гравис, превращаются в токсигенные. Таким образом, фактические материалы свидетельствуют о механизмах изменчивости дифтерийных бактерий, близких к механизмам пиогенных стрептококков. Фаготипирование коринебактерий дифтерии применяется в эпидемиологической практике при обследовании очагов и расшифровке групповых заболеваний.

Неоднородность организма людей проявляется в неодинаковом характере реакции на внедрение возбудителя, а также в неодинаковой способности к выработке и сохранению противодифтерийного иммунитета. Дифференцируют антитоксический и антимикробный иммунитете.

От заболевания предохраняет антитоксический иммунитет. Защитным титром антитоксина считается 0,03 МЕ/мл. Антимикробный иммунитет предохраняет от проникновения коринебактрий в организм.

Характеризуя социальный фактор необходимо отметить социальную активность людей в виде миграционных процессов и процессов периодического «перемешивания» коллективов, в результате чего наблюдаются территории и коллективы эндемичные по дифтерии.

Поскольку заболевание распространено повсеместно, то природный фактор при дифтерии существенного значения не имеет.

2.1. Источники возбудителя инфекции.

Единственным источником возбудителя дифтерийной инфекции является человек:

— больной стёртой или атипичной формой;

Перечисленные источники неодинаковы по своему эпидемиологическому значению. По массивности выделения возбудителя с выраженными вирулентными свойствами ведущее место в качестве источника занимают больные дифтерией ротоглотки. Так как именно эта локализация создает наилучшие условия для выделения и рассеивания возбудителей.

Существенный вклад распространение дифтерии имеют лица со стертыми и атипично протекающими случаями болезни., которые нередко не диагностируются, не госпитализируются и выявляются в поздние сроки от момента их заболевания.

НА индивидуальном уровне возбудителя и организма человека проявляется манифестными и бессимтомными формами инфекции. Тяжесть течения заболевания при одной и той же вирулентности (токсигенности) возбудителя определяется индивидуальной резистентностью и иммунитетом. Высокий уровень антитоксического иммунитета – более 0,03 МЕ/мл защищает организм от заболевания дифтерией, но не препятствует проникновению и размножению возбудителя дифтерии на слизистых оболочках верхних дыхательных путей. За счет этого возможно носительство токсигенных коринебактерий иммунными лицами. Три взаимосвязанных признака определяют эпидемиологическое значение носителей:

— продолжительность носительства и вирулентность (токсигенность) бактерий.

Поскольку больной выделяет в окружающую среду возбудителей на протяжении всей болезни, следует особо подчеркнуть заразность любого больного дифтерией в период выздоровления. Обычная длительность носительства возбудителей в период реконвалисценции составляет 2 – 7 недель, однако описаны случаи продолжительности до 90 дней.

Существенное эпидемиологическое значение имеют здоровые бактерионосители, которые, будучи своевременно не установленными, являются источниками возбудителя дифтерии. Средняя продолжительность носительства токсигенных штаммов составляет 1,7 месяцев, в то время как нетоксигенных – 2,5 месяца. Кратковременное носительство до 10 дней установлено у 58 % носителей токсигенных штаммов и у 38, 7 % нетоксигенных.

Частота носительства токсигенных штаммов зависит от конкретной характеристики эпидемического процесса дифтерии. Так в очагах дифтерии она во много раз выше. Существенное влияние на распространение носительства частота и длительность общения с источником возбудителя инфекции: в закрытых коллективах частота носительства всегда в 2 – 3 раза выше, чем в открытых.

Исходы встречи макроорганизма с возбудителем дифтерии могут быть различными и зависят главным образом от уровня специфической защищенности организма. Наличие высокого уровня антитоксического иммунитета обеспечивает гарантированную нейтрализацию токсина в организме и дифтерийная палочка погибает и выводится из организма, который остаётся здоровым.

Другой исход наблюдается, когда уровень антитоксического иммунитета может быть достаточен для нейтрализации токсина, однако микроб в силу присущих ему факторов вирулентности приживляется и начинает редуцироваться в месте внедрения, обеспечивая так называемое «здоровое» носительство.

В случае, когда антитоксический иммунитет отсутствует или его уровень не обеспечивает нейтрализации токсина, дифтерийный микроб получает возможность размножения с выделением токсина, т.е. развивается клиническая картина дифтерии.

Носители нетоксигенных штаммов дифтерийного микроба не участвуют в эпидемическом процессе дифтерии.

2.2. Механизм передачи при дифтерии и восприимчивость организма.

Основная локализация возбудителя дифтерии на слизистой оболочке верхних дыхательных путей определяет популяционный уровень взаимодействия паразита и хозяина за счет аэрозольного механизма передачи. Главная роль при этом принадлежит воздушно – капельному пути. Возможны заражения за счет ядерной фазы аэрозоля.

Однако из – за устойчивости возбудителя в окружающей среде, например в пыли они могут сохраняться до 2 месяцев, заражение может реализоваться через различные предметы, бывшие в употреблении больного: игрушки, посуду, бельё, книги и другие вещи. Контактный и бытовой пути передачи определяют возникновение заболеваний нефарингеальной локализации.

Нельзя исключать и участие пищевого пути передачи, имеющего место, имевшего место при инфицировании пищевых продуктов, на которых происходит размножение дифтерийной палочки: молоко, кремы и т.д. Коринебактерии в продуктах питания жизнеспособны 12 – 18 дней.

При преобладании кожной формы дифтерии в тропиках признается трансмиссивная передача возбудителя с помощью мух.

Входными воротами для коринебактерий дифтерии обычно являются слизистые оболочки зева, реже – носа, гортани, редко – глаз, наружных половых органов, кожа, раневые поверхности.

Восприимчивость населения к дифтерии всеобщая. Дифтерийные антитоксические антитела, передающиеся трансплацентарно новорожденным детям, защищают их от заболевания в течении первого полугодия жизни.

У переболевших дифтерией или правильно привитых против неё людей вырабатывается антитоксический иммунитет, уровень которого является надежным критерием защищенности от этой инфекции. В довакцинальный период основная заболеваемость дифтерией регистрировалась у детей в школьном возрасте, а заболеваемость взрослых никогда не превышала 10 % общего числа заболевших.

Периодические подъёмы заболеваемости регистрировались с интервалами в 5 – 8 лет и продолжительностью от 2 до 4 лет. Характерной особенностью подъёмов заболеваемости было нарастание тяжелых токсических форм заболеваний дифтерией с регистрацией летальных исходов. В этот период существенное эпидемиологическое значение имела так называемая немая, латентная иммунизация, обеспечивающая при наличии большого количества источников инфекции существенное «проэпидемичивание» населения.

В результате взаимодействия популяции дифтерийных бактерий с коллективами людей формируется коллективная иммунологическая структура населения, а также структура населения по признаку носительства токсигенных коринебактерий. Иммунологическая структура коллектива по признаку антитоксического иммунитета сейчас определяется постановкой прививочного дела, а по признаку антимикробного иммунитета – интенсивностью циркуляции возбудителя.

3. Проявленияэпидемическогопроцессаи особенности санитарно-эпидемиологического надзора при дифтерии.

В допрививочный период проявления эпидемического процесса всецело определялись естественными процессами иммунизации населения в результате циркуляции возбудителя дифтерии. Эти проявления характеризовались:

— многолетней цикличность с периодом в 5 – 8 лет;

— осеннее – зимней сезонностью;

— преимущественным поражением детей до 5 лет, с сохранением на более низком уровне заболеваемости детей 6 – 10 лет;

— незначительной заболеваемостью взрослых.

В современных условиях при наличии высокоэффективных средств иммунопрофилактики проявления эпидемического процесса зависят от полноты использования средств прививочной профилактики.

Мировой опыт свидетельствует, что при правильной организации прививочного дела и налаженном эпидемиологическом надзоре наблюдается не только предупреждение заболеваний, но и прекращение циркуляции токсигенных коринебактерий на отдельных территориях – региональная ликвидация дифтерии.

К 1976 в стране заболеваемость по сравнению с допрививочным периодом снизилась почти в 1000 раз и до 1991 – 1992 года заболеваемость в отдельных регионах отсутствовала, а на остальных территориях не превышала нескольких случае на 100 000 населения.

Только в 1994 – 1995 году в результате проведенной органами и учреждениями здравоохранения и госсанэпидслужбы организационной и практической работы по совершенствованию вакцинопрофилактики и государственного санитарно – эпидемиологического надзора позволила достичь положительных результатов в борьбе с дифтерией – снижения заболеваемости и смертности.

ЗА 10 месяцев число больных с дифтерией по сравнению с аналогичным периодом 1995 года сократилось в 2,6 раз и составило 11722 против 30284, у детей соответственно 3761 и 10247. Это стало возможным в результате повышения уровня коллективного иммунитета среди населения:

— охват прививками детей до 1 года возрос до 92,6 %;

— охват прививками взрослых составил 83 %.

« Повзросление » дифтерии, начавшееся в 80 – 90 годы произошло в результате низкого уровня специфического антитоксическогго иммунитета взрослых. Причинами этого явления было:

— отсутствие прививок в детстве;

— утрата поствакцинального иммунитета после иммунизации нативным дифтерийным анатоксином;

— отсутствие « естественной иммунизации » за счет уменьшения заболеваемости и сокращения циркуляции токсигенных коринебактерий дифтерии в последние годы.

С тех пор охват прививками продолжает медленно но увеличиваться, что в свою очередь ведет к дальнейшему снижению заболеваемости.

Вместе с тем эпидемическая обстановка по дифтерии в ряде регионов продолжает оставаться довольно сложной; наиболее высокий уровень заболеваемости регистрируется в Магаданской области — 63,7 чел. на 100 000 населения, Псковской области 29,7; Республиках Карелия, Коми; Ленинградской и Иркутской областях.

Характерно не только возникновение отдельных заболеваний за счет завоза, но и внутренне формирование стойких очагов дифтерийной инфекции.

До настоящего времени остается недостаточным охват прививками; в целом по стране он составляет 77 % против 95 % установленного уровня.

В 26 субъектах РФ не достигнут 80 % охват прививками взрослого населения.

Известно, что антитоксический иммунитет, создаваемым современными вакцинами, не является абсолютным препятствием к инфицированию токсигенными коринебактериями дифтерии. Привитые против дифтерии защищены от действия дифтерийного токсина, определяющего тяжесть течения болезни и возможность смертельного исхода. Вместе с тем, привитые против дифтерии люди могут перенести эту инфекцию в форме носительства токсигенных коринебактерий или легких (локализованных) форм. В редких случаях у привитых могут развиваться и токсические формы дифтерии (субтоксические или токсические 1 степени), не представляющие опасность для жизни, и их доля не должна превышать 5 – 6 %.

Закономерной клинической особенностью дифтерии у неиммунных лиц стало наличие тяжелых форм болезни и даже многочисленных летальных исходов. Самая высокая летальность наблюдалась среди взрослых 30 – 49 лет и детей до 5 лет т.е. лиц наименее защищенных от дифтерии.

Современная возрастная структура заболевших характеризуется основной заболеваемостью взрослого населения в возрасте 30 – 50 лет, на них приходится 65 % заболевших, и около половины из них не привиты от дифтерии. Значительна и практически равная заболеваемость в группах 5 – 8, 15 – 19 и 20 – 29 лет – 7 – 8 %.

Взрослое население оказалось незащищенным от дифтерии и от него в эпидемический процесс были вовлечены дети, которые не имели антитоксического иммунитета из – за медицинских противопоказаний или других причин отвода от прививок.

В результате накопления большой массы неимунных взрослых и детей эпидемический процесс дифтерии активизировался, приняв характер не только спорадической, но в отдельных случаях эпидемической заболеваемости в виде вспышек в семьях, в коллективах детей и взрослых. Например

В профессионально — социальной структуре взрослых заболевших можно выделить следующие группы:

1. Лица бмж и социально дезадаптированные личности.

Работники транспорта, торговли. Работники сферы обслуживания, медицинские работники, педагоги. Лица проживающие в общежитиях. Учащиеся ПТУ, техникумов, студенты вузов.

Несвоевременная диагностика приводит к поздним срокам госпитализации больных, осуществляемой подчас в связи не с подозрением на дифтерию, по тяжести состояния больных. В результате имеет место ретроспективная диагностика дифтерии после развития осложнений или на секционном столе. Поэтому наблюдается высокий коэффициент тяжести заболевания – более 30 % и летальности.

Важное значение в борьбе с дифтерией имеет эпидемиологический надзор, целью которого является:

— оценка эпидемической ситуации по дифтерии;

-разработка эпидемиологически обоснованных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и предупреждение формирования групповых заболеваний, тяжелых токсических форм дифтерии и летальных исходов.

Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией представляет собой постоянное наблюдение за эпидемическим процессом, и включает в себя:

— наблюдение за уровнем иммунизации;

— серологический контроль за состоянием антитоксического иммунитета, который определяют реакцией пассивной гемагглютинации (РПГА);

— слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии, включающее изучение его биологических свойств: биовар, уровень токсинообразования, особенности генетической структуры;

— оценка эпидемической ситуации, эффективности проводимых мероприятий и прогнозирование. Уровень спорадической заболеваемости при достижении уровня коллективного иммунитета по данным ВОЗ не должен превышать 0,2 – 0,3 чел. на 100 000 населения. Дифтерия должна протекать в виде легких локализованных форм или носительства. Тяжелые формы не должны превышать 5 – 6 %. Неблагоприятными прогностическими признаками являются:

— повышенный уровень заболеваемости;

— низкий уровень охвата прививками (менее 80 %) детей, подростков и взрослых в каждой возрастной группе;

— летальные исходы, наличие тяжелых форм;

— низкий уровень противодифтерийного иммунитета (число лиц с титром антител 1: 10 и менее у детей, подростков и взрослых более 20 % от числа обследуемых лиц).

4. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при дифтерии.

Основными методами предупреждения дифтерии является:

— вакцинопрофилактика, направленная на третью звено эпидемического процесса, т.е. на создание невосприимчивости населения к этой инфекции. У привитых против дифтерии вырабатывается антитоксический иммунитет, который защищает от токсических форм дифтерии;

— проведение противоэпидемических мероприятий по локализации очага инфекции.

Важным элементом в общей системе предупреждения дифтерии является стандартное определение случая заболевания дифтерией и выявление больных и носителей токсигенных коринебактерий дифтерии. Окончательный диагноз устанавливается при наличии налета и лабораторного подтверждения. Сочетание нескольких типичных признаков является показанием для начала специфической терапии.

Каждый случай заболевания дифтерией или подозрение на это заболевание, носительство токсигенных коринебактерий подлежит регистрации и учету.

В настоящее время для профилактики дифтерии выпускаются следующие прививочные препараты:

— адсорбированная коклюшно – дифтерийно – столбнячная вакцина (АКДС);

— адсорбированная дифтерийно – столбнячный анатоксин (АДС);

— адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС – М);

— адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием дифтерийного антигена (АД – М).

Для лечения дифтерии выпускаются противодифтерийный сыворотки.

Согласно календарю прививок первичная иммунизация детей проводится АКДС – вакциной трехкратно с интервалом в 1,5 месяца, начиная с 3 месяцев (3, 4,5, 6 мес.). Ревакцинации осуществляется трижды в 20 месяцев, в 7 и 14 лет.

Взрослым ревакцинация осуществляется каждые 10 лет с момента последней ревакцинации.

Персональную ответственность за планирование, организацию, проведение, полноту охвата и достоверность учета профилактических прививок, а также своевременное представление отчетов о них в ЦГСЭН несет главный врач ЛПУ.

Каждый ребенок, подросток и взрослый имеют право обратиться в ЛПУ для проведения профилактической прививки против дифтерии и получить «сертификат профилактических прививок» (Ф 156/е-93).

Пропуск одной прививки не влечет за собой повторения всего цикла, вакцинация продолжается так, как если бы необходимый интервал был сохранен. Используются вакцины, рекомендованные для данного возраста.

Учетными документами для регистрации профилактических и иммунологических проб у детей являются:

— карта профилактических прививок ф. № 063/у;

— история развития ребенка ф..№ 112/у;

— медицинская карта ребенка ф. № 026/у;

у школьников Амбулаторная карта больного ф. № 025/у;

— для подростков и взрослых журнал учета профилактических прививок ф. № 064/у;

— для взрослых сертификат профилактических прививок ф. 156/е – 93.

Мероприятия в очаге дифтерийной инфекции осуществляются с цклью:

— выявление больных с дифтерией и лиц с подозрением на эту инфекцию;

— выявление носителей токсигенных штаммов;

— лиц с патологией Лор – органов;

— лиц, не защищенных против дифтерии.

При получении экстренного извещения эпидемиолог обязан в течении 24 часов провести эпидемиологическое обследование очага, с заполнением карты 357/у, обозначить границы очага, определить круг контактных и назначить все необходимые противоэпидемические мероприятия.

Больные дифтерией или с подозрением на нее, а также носители токсигенных коринебактерий должны быть госпитализированы в боксы ил специализированные отделения инфекционных больниц. Лечение больных проводят в соответствии с методическими указаниями Минздрава России. Носители нетоксигенных коринебактерий не подлежат госпитализации и лечению антибиотиками. Они допускаются во все коллективы.

Мероприятия в отношении контактирующих лиц в очаге дифтерийной инфекции проводятся медицинскими работниками лечебно – профилактических учреждений. Контактными являются лица находившиеся до выявления больного или носителя в предыдущие 7 дней в тесном м интимном общении:

— проживающие в коммунальной квартире или общежитии;

— половые партнеры или лица имевшие интимные контакты с больным или носителем токсигенных коренебактерий дифтерии;

— лица работающие с больным или носителем в одном помещении;

— медицинские работники имевшие контакт с больным или носителем токсигенных коренебактерий дифтерии. Медицинское наблюдение за ними устанавливается на срок 7 дней.

— бактериологическое обследование, не позднее 48 часов после изоляции больного или носителя;

— в течении первых 3 дней осмотр отолярингологом.

В случае выявления носителей токсигенных коренебактерий дифтерии среди контактирующих лиц бактериологическое обследование повторяют до прекращения выявления носителей в этом очаге.

Серологическому обследованию в очаге подлежат только лица, имевшие непосредственный контакт с больным или носителем при отсутствии документального факта подтверждения проведения им прививок против дифтерии.

— не привитых против дифтерии лиц;

— детей и подростков, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации;

— взрослых лиц, у которых при серологическом исследовании обнаружены низкие титры дифтерийных антител в РПГА (менее 1: 20) или содержание дифтерийного токсина менее 0,03 МЕ/мл.

Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей расценивается как первая вакцинация, у получивших до заболевания одну прививку – как вторая вакцинация. Дети и подростки привитые против дифтерии и переболевшие легкой формой не подлежат дополнительной прививке после заболевания, а в дальнейшем по календарю. Переболевшие в тяжелой форме должны быть привиты препаротом в дозе 0,5 мл через 6 месяцев.

Сложившаяся в нашей стране довольно сложная эпидемическая ситуация по дифтерии ставит перед отечественным здравоохранением сложную задачу по борьбе с этой инфекционной болезнью. В развитых странах мира довольно успешно реализуется программа РПИ, целью которой является полное искоренение этого грозного заболевания. В РФ в соответствии с программой « Вакцинопрофилактика » дифтерия должна быть ликвидирована к 2-005 году.

Врачи разных специальностей и специалисты профилактической медицины должны в совершенстве знать эпидемиологию и профилактику дифтерии с тем чтобы успешно претворять в жизнь нормативные документы Минздрава и Федеральную программу посвященную борьбе с этим тяжелым заболеванием.

Доцент кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Имени А.А.БОГОМОЛЬЦА

на методическом совещании

Заведущая кафедры

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ (СЕМИНАРСКОГО)ЗАНЯТИЮ

Актуальность темы.

Группа инфекций дыхательных путей относится к наиболее распространенных из-за легкости реализации механизма передачи.

2 млн. Детей умирают от пневмонии;

1 млн. 100 тыс. Детей умирают в результате осложнений от кори;

до 1 млн. детей заболевают коклюшем, из них 350 тыс. умирают;

500 тыс. Детей умирают от инфекции, вызванной гемофильной палочкой типа b;

500 тыс. Рождаются с симптомами врожденной краснухи;

почти 30 тыс. умирают от менингококковой инфекции.

Эпидемиологические особенности дифтерии

Возбудитель- Corynebacterium diphtheriae

– на поверхности предметов — до 15 дней,

– в воде и молоке — до 20 дней,

– в пылевом фазе аэрозоля на предметах — от 2 до 6 мес.,

– устойчив к низким температурам,

– при нагревании до 60 ° С погибает через 10 мин.

— В практических лабораториях различают 2 основных культурально-биохимических варианта дифтерийных коринебактерий: gravis и mitis, хотя среди mitis по дополнительным тестам можно выделить еще варианты intermedius и belfanti.

— Эпидемия 90-х гг. В странах СНГ ассоциировалась с преобладанием биоваров gravis, в то время как в межэпидемический период большинство штаммов принадлежала к биоваров mitis.

— Отнесение изолированного от больного штамма к тому или иному биоваров имеет исключительно эпидемиологическое значение и точно никак не влияет на тяжесть течения или прогноз болезни.

Наиболее существенная для диагностики и идентификации свойство коринебактерий — это токсигенность, связанная с наличием гена дифтерийного токсина фагового происхождения (tox-ген), или способностью приобретать этот фаг естественным путем при инфицировании.

— Кроме дифтерийного токсина, коринебактерии, даже нетоксигенные, имеют другие факторы агрессии:

Эти токсины способствуют адгезии и колонизации коринебактерий на слизистой оболочке человека, вызывают неспецифическое воспаление в виде ангины.

Источник инфекции —человек (больной и носитель токсигенных штаммов).

Механизм передачи —аэрозольный.

Пути передачи:

– бытовой (через игрушки, предметы быта, посуда, белье)

в прищепный период осенне-зимняя сезонность.

в условиях вакцинопрофилактики — нивелирование сезонности.

Территории риска: относится к убиквитарный инфекций, которые распространены на всем Земном шаре.

Но благодаря широкому внедрению иммунопрофилактики заболеваемость дифтерией почти исчезла во многих развитых странах.

в прививочный период — дети дошкольного возраста.

в современных условиях — более старшие возрастные группы.

За годы последней эпидемии в Украине средний показатель заболеваемости:

среди детей до 14 лет — 4,72 на 100 тыс. нас.,

среди взрослых — 5,16 на 100 тыс. нас.

Показатели заболеваемости в наиболее пораженных возрастных группах:

дети 3-6 лет — 6,9 на 100 тыс. нас.

подростки 15-17 лет — 9,6 на 100 тыс. нас.

взрослые 18-29 лет — 7,1 на 100 тыс. нас

взрослые 40-49 лет — 9,5 на 100 тыс. нас.

Гнойные бактериальные менингиты (ГБМ) — группа тяжелых инфекционных заболеваний, которые распространены повсеместно. Заболеваемость менингококковой инфекцией и другие виды ГБМ в Украине достигает 2000 случаев в год при летальности до 14%. Основными возбудителями ГБМ являются бактерии видов Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Относительный вклад того или иного вида бактерий в заболеваемость ГБМ зависит от многих факторов: эпидемической ситуации, региона, возрастной группы больных и других. В ходе многолетнего (2000-2003р.р.) Наблюдение установлено, что около 30% случаев ГБМ в стране были менингококковой этиологии (N.meningitidis), 6% — пневмококковой этиологии (S.pneumoniae), 2% случаев были вызваны гемофильной палочкой типа b (Haemophilus influenzae типа b или Hib) и 16% — другими бактериями. У 46% заболеваний остаются нерасшифрованными.

Бактериологическое подтверждение клинического диагноза менингококковой инфекции в Украине последние годы составляет от 53% до 57, 4% случаев обследованных лабораторно, с колебанием в разных регионах страны от 14, 5% до 87%

Проведение серологического типирования менингококков является требованием стандарта ВОЗ по эпиднадзора за менингококковой инфекцией и крайне важно для эпидемиологического надзора, организации и проведения противоэпидемических мероприятий, краткосрочного и долгосрочного эпидемиологического прогноза, а также решение вопросов применения средств иммунопрофилактики. Результаты многолетнего мониторинга показывают, что в последние годы возросло роль менингококка серогруппы В, на долю которого приходится до 47%, менингококка серогруппы А — 16%, группы С — 16%. Однако, серологическое типирование в настоящее время проводится устаревшими методами и значительная часть возбудителей остается нетипованою.

Корь —это острое инфекционное заболевание вирусной этиологии с воздушно-капельным механизмом пере-дачи, характеризующееся выраженным катаром сли-зовых оболочек, синдромом интоксикации и пятнисто-папулезной сыпью

Социально-экономическое значение кори определяется глобальным распространением этой инфекции (индекс контагиозности при кори составляет 95-96%, то есть на эту инфекцию болеют 95-96% восприимчивых лиц, которые были в контакте с больным, независимо от их возраста), высокими уровнями заболеваемости, чаще всего тяжелым течением болезни, значительным количеством осложнений после перенесенного заболевания.

Источник инфекции— только больной человек.

Механизм заражения — аэрозольный.

Вспышка кори в Украине в 2005-2006 гг.

многолетняя массовая 42724 случая кори зарегистрировано в Украине в 2006

четыре смертельных случая

количество случаев кори в Европейском регионе ВОЗ

86% случаев зарегистрировано в Украине

Дата добавления: 2016-11-24 ; просмотров: 437 | Нарушение авторских прав

источник

2. Дифтерия. Этиология. Эпидемиология. Особенности течения на современном этапе. Классификация клинических форм. Задачи участкового врача по профилактике.

Дифтерия – острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами коринебактерии дифтерии, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся местным фибринозным воспалением, преимущественно слизистых рото- и носоглотки, а также явлениями общей интоксикации и поражением внутренних органов (особенно сердца, почек и нервной системы).

Этиология: Corynebacterium diphtheriae – Гр+ палочка, 3 биовара (mitis, gravis, intermedius), факторы патогенности (ФП): 1) дифтерийный экзотоксин – бинарный токсин, состоящий из А-фрагмента (подавляет синтез белка в клетках через фактор элонгации-2 – трансферазу, наращивающую полипептидную цепь на рибосоме; 1 молекула А-фрагмента вызывает гибель 1 клетки, 1 C.diphtheriae производит около 5.000 молекул/час) и В-фрагмента (связывается с поверхностными рецепторами мембраны клеток-мишеней и доставляет фрагмент А в цитозоль); 2) корд-фактор (димиколат треголазы) – способствует адгезии МБ; 3) ряд ферментов (гиалуронидаза, нейраминидаза, фибринолизин).

Эпидемиология: антропоноз; источник – больной любой клинической формой дифтерии или бактерионоситель токсигенных штаммов; механизм передачи – воздушно-капельный, очень редко – контактно-бытовой и алиментарный; индекс контагиозности 10-20%; характерна сезонность заболевания (осенне-зимний период); иммунитет нестойкий

Особенности течения дифтерии на современном этапе (у привитых):

— процесс, как правило, локализованный (обычно поражаются небные миндалины), тенденция к распространению обычно отсутствует

— миндалины гипертрофированы, умерено отечны, налеты чаще отсутствуют или приобретают вид штрихов, островков, редко – нежных пленок, которые легко снимаются, не оставляя после себя кровоточащей поверхности

— боль в горле незначительная

— температура тела нормальная или незначительно повышенная

— состояние больных не нарушено, общая интоксикация слабо выражена

Классификация клинических форм дифтерии:

По типу: типичная и атипичная (катаральная, бактерионосительство)

1. Дифтерия частой локализации:

а) дифтерия зева (ротоглотки)

2. Дифтерия редкой локализации:

б) дифтерия наружных половых органов

д) дифтерия внутренних органов

По распространенности: локализованная и распространенная

Задачи участкового врача по профилактике дифтерии:

а) неспецифическая профилактика — орга­низация и осуществление территориаль­ного эпиднадзора за дифтерийной инфек­цией, локализация и ликвидация очага инфекции; в очаге инфекции госпитализируют больных дифтерией, детей с подозрением на дифтерию и бактерионосителей токсигенных коринебактерий, затем проводят заключительную дезин­фекцию. В отношении контактных:

1) карантин на 7 дней с ежедневным ме­дицинским наблюдением, бактериологи­ческое обследование (однократный посев слизи из зева и носа на коринебактерий), осмотр ЛОР врача (однократно)

2) немедленная иммунизация в зависимости от их вакци­нального статуса: вакцинированным, полу­чившим последнюю дозу анатоксина более 5 лет назад, вводят 1 дозу АДС-М (АД-М); не привитым, а также лицам с неизвестным прививочным анамнезом, анатоксин вво­дят 2-кратно с интервалом 30 дней. Дети, правильно вакцинированные против диф­терии, получившие последнюю дозу ана­токсина менее 5 лет назад, ревакцинации по контакту не подлежат.

3) химиопрофилактика: эритромицин (в возраст­ной дозе) или бензил-пенициллин в/м однократно 600 000 ЕД (детям до 6 лет) или 1 200 000 ЕД (контакт­ным старшего возраста)

б) специфическая профилактика – охват вакцинацией в декретированные сроки 95% детского населения предупреждает эпидемическое распространение дифте­рии (используют: АКДС вакцину — адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную, АДС анатоксин — адсор­бированный дифтерийно-столбнячный анатоксин, АДС-М анатоксин — адсорби­рованный дифтерийно-столбнячный ана­токсин с уменьшенным содержанием антигенов, АД-М анатоксин — адсорбиро­ванный дифтерийный анатоксин с умень­шенным содержанием антигена). Вакцинацию АКДС прово­дят детям с 3-месячного возраста, курс – 3 в/м инъекции в дозе 0,5 мл каждая с интервалом 30 дней между прививками (од­новременно с введением оральной полиомиелитной вакцины).

источник

Эпидемиологические особенности дифтерии тесно связаны с характеристиками взаимодействующих в ходе эпидемического процесса популяций людей и циркулирующих в них коринебактерий. Первые неоднородны по восприимчивости, обусловленной не только антитоксическим иммунитетом, но и антибактериальной иммунорезистентностью, вторые — по токсигенности и вирулентности. При этом взаимодействии среди населения идет постоянное перераспределение его структуры по долевому соотношению источников инфекции, восприимчивых и невосприимчивых. Структура циркулирующих возбудителей под влиянием вышеуказанного также перестраивается по токсигенности и вирулентности. Эти связи реализуются при обязательном участии необходимых и достаточных социальных и природных условий, влияющих как автономно на обе популяции, так и через механизм передачи возбудителя. В зависимости от определенных сочетаний вышеупомянутых признаков взаимодействующих в конкретных условиях популяций, у людей возникают манифестные или бессимптомные формы, наблюдаются те или иные клинические особенности дифтерийной инфекции и эпидемиологические характеристики заболеваемости.

Источниками инфекции при дифтерии является человек, больной одной из манифестных форм инфекции, или бактерионоситель, выделяющий токсигенные коринебактерии. Особенно опасны больные дифтерией зева, которые наиболее активно выделяют возбудителя во внешнюю среду. Дифтерия носа регистрируется реже, однако больные этой формой заболевания также имеют большое эпидемиологическое значение. Менее опасны больные дифтерией кожи и другими редкими формами. Они могут заражать различные бытовые объекты: белье, мебель, что приводит к возникновению, как правило, отдельных спорадических заболеваний. Эпидемиологическая значимость таких больных возрастает при допуске их к приготовлению и раздаче пищи. В этих случаях они могут явиться источниками алиментарных вспышек дифтерии.

Носители выделяют во внешнюю среду в 3-10 раз меньше возбудителя по сравнению с больными, однако их роль в поддержании эпидемического процесса является ведущей. Считается, что не менее 90% заражений, сопровождающихся развитием манифестных заболеваний, обусловливают носители токсигенных дифтерийных палочек. При высоких уровнях заболеваемости дифтерией доля носителей в эпидемических очагах может составить 10 — 20% и более от численности коллективов, однако они могут обнаруживаться даже при отсутствии заболеваний. Уровень носительства нетоксигенных коринебактерий обычно в 8-10 раз превышает уровень носительства токсигенных коринебактерий. Увеличение уровня обоеих форм носительства является настораживающим прогностическим признаком, поскольку имеются определенные экологические параллели в циркуляции токсигенных и нетоксигенных коринебактерий, связанные с феноменом фаговой конверсии. Обычно манифестации дифтерии предшествует усиление циркуляции токсигенных штаммов, которое происходит на фоне увеличения количества носителей нетоксигенных коринебактерий.

«Здоровые» носители составляют обычно большинство, но у половины и более из них все же выявляются хронические тонзиллиты или хроническая патология верхних дыхательных путей, придаточных пазух и т.п. Если носитель страдает ангиной, ОРЗ или хроническим тонзиллитом, то его эпидемическая опасность существенно повышается по сравнению с эпидемической опасностью «здорового» носителя. Коринебактерии, выделенные у таких носителей из носоглотки отличаются выраженными адгезивными свойствами, что свидетельствует о высокой заразительности этих источников инфекции. Эпидемиологическая значимость носителей как источников инфекции при дифтерии повышается из-за трудности их выявления, и контроля за распространением инфекции.

75-80% носителей токсигенной дифтерийной палочки освобождаются от нее в течение 2-4 недель (в основном это лица с транзиторным носительством). У остальных формируется затяжное или хроническое носительство (от 1 до 6 и более месяцев), которое особенно характерно для лиц с хроническими воспалительными процессами в носоглотке, а также с дефектами локальной антибактериальной иммунорезистентности. Часто тот и другой дефицит совмещаются в одном лице, что взаимно отягчает преморбидный фон организма. Показано, что уровень антитоксического иммунитета не оказывает влияния на продолжительность носительства токсигенных дифтерийных палочек, более того у вышеуказанных лиц их уровень достаточен для того, чтобы не развилась манифестная форма инфекции. В отдельных случаях клиническая картина дифтерии зева (носа) может связываться с коринебактериями, у которых обычными лабораторными методами не обнаруживается способность продуцировать токсин. Это объясняется недостаточной чувствительностью рутинных методов обнаружения токсина, поэтому допускается постановка окончательного диагноза заболевания по клиническим признакам.

Источником дифтерийной инфекции для человека иногда могут быть и домашние животные (коровы, лошади, овцы и др.), у которых на слизистых оболочках обнаруживаются коринебактерии (чаще всего других видов, в том числе способных продуцировать токсин). Однако в целом дифтерийная инфекция зоонозной природы эпидемиологического значения не имеет, и протекает преимущественно в легкой форме, трудно дифференцируемой от ОРЗ по типу фарингита. Динамика носительства дифтерийных коринебактерий и случаи заболеваний животных, совпадающие с проявлениями дифтерии у людей, могут быть также следствием заражения животных от людей и временной циркуляции среди них маловирулентных и слабо токсигенных возбудителей.

В соответствии с основной эпидемиологической локализацией возбудителя в организме источника инфекции, основной механизм передачи при дифтерии — аэрозольный. Ведущее значение в распространении заболеваний и носительства имеет воздушно-капельный путь передачи. Микробы дифтерии с капельками слюны и носоглоточной слизи выделяются в воздух больными и носителями при разговоре, кашле, чихании. Часть капелек, содержащих возбудителя, подсыхая, образует капельно-ядерную фазу аэрозоля. Дегидратация капелек и превращение их в ядра сопровождается гибелью заключенных в них палочек дифтерии, хотя часть возбудителей сохраняет жизнеспособность и токсигенность. Воздушно-пылевой путь передачи возбудителя в эпидемиологии дифтерии практического значения не имеет.

Реализации воздушно-капельного пути передачи дифтерии в воинских коллективах способствуют неблагоприятные санитарно-бытовые условия размещения личного состава: недостаточные (менее уставных) площадь и кубатура спальных помещений казарм, размещение военнослужащих в спальнях большими группами (по 100 и более человек), многоярусная или нерациональная расстановка коек, плохая вентиляция жилых и административных помещений, нерегулярная влажная уборка спален, помещений клубов, учебных классов.

Контактно-бытовой путь передачи не имеет большого значения в эпидемиологии дифтерии, так как способствует возникновению лишь спорадических заболеваний этой инфекции с нефарингеальной локализацией возбудителя. В этом случае возбудитель передается зараженными руками и предметами (полотенце, носовые платки), на которых палочка дифтерии сохраняется в течение продолжительного времени без потери токсигенных свойств.

Заражение молока и молочных продуктов, в котором палочка дифтерии способна размножаться, может служить причиной распространения заболевания алиментарным путем. Оно может осуществляться не только больными дифтерией зева (носа) и носителями, но и больными с локализацией патологического процесса вне дыхательных путей, например при дифтерии кожи. Алиментарные вспышки в этом случае требуют тщательного эпидемиологического обследования с установлением конечного фактора передачи возбудителя (как при кишечных инфекциях) и выявлением источника инфекции. Не исключается также попадание возбудителя зоонозной природы в указанные продукты, в результате чего могут возникать групповые заболевания верхних дыхательных путей (фарингиты), похожие на легкую форму дифтерии.

Иммунитет при дифтерии носит антимикробный и антитоксический характер, однако в связи с ведущей ролью в патогенезе заболевания экзотоксина защитную функцию выполняет антитоксический иммунитет. Защитным титром в крови по решению ВОЗ (1993 г.) считается уровень противодифтерийных антител в титре 0,01 МЕ/мл. Однако, гарантированную защиту человека от заболевания дает уровень антител в титре 0,1 МЕ/мл, что соответствует титру в РПГА 1:80-1:160.

Важнейшее патогенное свойство дифтерийного токсина — это его способность блокировать синтез белка в культивируемых клетках млекопитающих, в результате чего происходит гибель этих клеток. Это свойство используется для определения количества (титров) противодифтерийных антител с помощью реакции нейтрализации с использованием клеточных культур, чувствительных к дифтерийному токсину. Дополнительными тестами in vitro для количественного определения противодифтерийных антител являются реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) и иммуноферментный анализ (ИФА)

Антитоксины в крови человека могут появляться в результате перенесенной дифтерии, бактерионосительства (“бытовой иммунизации”) и прививок анатоксином.

Наиболее точно состояние иммунитета против дифтерии устанавливают в ходе иммунологического контроля с помощью РПГА с дифтерийным диагностикумом. Неблагоприятными прогностическими признаками являются (помимо факта регистрации заболевания дифтерией) низкий уровень противодифтерийного иммунитета (уровень дифтерийного антитоксина ниже защитного титра более чем у 70% обследованных), стойкая тенденция к увеличению выделяемости токсигенных или нетоксигенных штаммов коринебактерий, а также наличие вспышек носительства тех или иных форм. Особую настороженность следует проявлять при наличии следующих фактов (даже при отсутствии заболеваемости дифтерией):

n сочетание большого процента личного состава, охваченного противодифтерийными прививками (по данным документации) с высоким процентом лиц, имеющих титры столбнячного антитоксина ниже защитного уровня, что свидетельствует о недостаточном охвате контингента прививками;

n сочетание большого процента личного состава, незащищенного от столбняка, с высокими титрами дифтерийного антитоксина, что сопряжено с вероятным скрытым, но достаточно активным эпидемическим процессом;

n предшествующие заболевания ангиной в коллективе с недостаточным объемом бактериологических исследований (без установления возбудителя ангины и при отсутствии результатов обследования на дифтерию);

n достоверное увеличение выделяемости коринебактерий биовара Gravis и высокотоксигенных штаммов.

Эти неблагоприятные прогностические признаки являются основанием для иммунологического и клинико-эпидемиологического обследования групп риска и принятия решения о проведении противоэпидемических мероприятий.

Выявление дифтерийного и столбнячного антитоксина в защитном титре при отсутствии прививочной документации или соответствующих записей в ней можно связать с качественно проведенной иммунизацией. В этом случае ревакцинация не проводится.

Общие закономерности инфекционно-иммунологического порядка, определяющие характер распространения и распределения дифтерии среди населения, объясняют и особые эпидемические ситуации, связанные с поражением дифтерией взрослого населения, в том числе и воинских коллективов. Эпидемическое благополучие в последних по дифтерии сильно зависит от общего состояния привитости населения страны и конкретных регионов, из которых поступают контингенты призывников или может осуществляться занос возбудителей другими лицами. В то же время именно заболеваемость военнослужащих является индикатором неблагополучия среди населения, так как вспышки в воинских коллективах иногда предшествуют общему повышению заболеваемости.

В периоды формирования или частичного обновления в воинские коллективы из местностей, неблагополучных по дифтерии, прибывают носители, формирующие в последующем внутренний резервуар возбудителя, а из местностей, не пораженных дифтерией, где прививки проводятся с неполным охватом населения или с грубыми дефектами — не иммунные или утратившие иммунитет лица. Заражение последних приводит к появлению манифестных заболеваний среди личного состава, причем в начале активизируется носительство токсигенных штаммов коринебактерий. Нередко выявлению первого случая дифтерии предшествует повышение заболеваемости ангинами и только тяжелые типичные осложнения у больных, безуспешно леченных пенициллином, свидетельствуют об ошибочном диагнозе. Следовательно, периодом наиболее вероятного возникновения эаболеваемости дифтерией в войсках является время прибытия пополнения или других категорий военнослужащих из мест, где имеются источники дифтерийной инфекции. В этом случае призывной контингент является группой риска заболевания. В отдельных случаях, когда осуществляется интенсивный занос токсигенных коринебактерий, военнослужащие “коренного состава”, непривитые в прошлом или привитые “не по схеме” (с ее разрывами или с увеличением временных интервалов) становятся группой риска. В последнее время к группе риска стали обоснованно относить офицеров и приравненных к ним лиц (особенно старших возрастных групп), которые в течение ряда лет не ревакцинировались и значительно утратили антитоксический иммунитет.

В условиях полноценного охвата населения страны прививками заболеваемость дифтерией в войсках представлена единичными случаями, в основном заносного характера. При отягощенной эпидемической ситуации в стране (регионе) в воинских коллективах может регистрироваться круглогодичный уровень (спорадическая заболеваемость). При стойком неблагополучии по дифтерии в гарнизоне (части) в годовой динамике заболеваемости отмечаются сезонные волны, связанные с периодами обновления коллективов. Большая часть заболеваний приходится на холодный период года. Это связано с действием сезонных факторов (снижение общей резистентности, активизация механизма передачи, переохлождение и т.д.). В отдельных случаях регистрируется вспышечная заболеваемость с очагами, насчитывающими до нескольких больных и десятков бактерионосителей, при этом увеличивается количество носителей, выделяющих нетоксигенные коринебактерии. При формировании стойких внутренних резервуаров инфекции стабильная циркуляция возбудителей осуществляется за счет хронических бактерионосителей с увеличением риска заболевания вновь прибывших в коллектив лиц. Подобные ситуации возникают при некачественной работе медицинской службы и требуют проведения немедленных противоэпидемических мероприятий.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Основным мероприятием по профилактике дифтерии является правильно организованные, своевременно и качественно проведенные прививки дифтерийным анатоксином.

В настоящее время в этих целях проводится ревакцинация против дифтерии:

1) военнослужащим срочной службы из числа прибывающего пополнения, у которых нет документального подтверждения (форма 025 — 1/у или 025 — 3/у) о проведенной им ревакцинации в 16-летнем возрасте;

2) военнослужащим при размещении их в населенных пунктах, неблагополучных по дифтерии;

3) воспитанникам суворовских н нахимовских училищ, а также военно-музыкальных училищ, достигших 16-летнего возраста.

4) военнослужащим, проходящим службу по контракту в возрасте с 26 по 56 лет включительно, каждые 10 лет (лиц, ранее привитых против столбняка, у которых после прививки прошло менее 10 лет, иммунизируют АД-М анатоксином (однократно, в дозе 0,5 мл), более 10 лет — АДС-М анатоксином).

При возникновении сомнений в полноценности привитости наблюдаемого контингента проводится иммунологическое обследование на антитоксический иммунитет. Если возможности лаборатории ограничены, используют скрининговый метод: формируются репрезентативные группы, у которых отбираются пробы крови из пальца для определения антитоксинов. Например, если требуется проверить реальный уровень защищенности пополнения, то формирование скрининговых групп следует проводить по принадлежности призывников к месту призыва (городским или сельским военкоматам). Офицеров и приравненных к ним лиц целесообразно объединять в группы по возрасту или срокам последних прививок. В группах должно быть 15-20 человек. По результатам скрининга делается вывод о реальной привитости и иммунологической защищенности всех призванных из данного региона (офицеров определенной возрастной группы), решается вопрос о дифференцированной иммунизации лиц, непривитых ранее или не имеющих защитного титра антител.

Необходимо поддерживать постоянную связь с санитарно-эпидемиологическими учреждениями МЗ РФ в целях получении оперативной информации об эпидемической обстановке по дифтерии среди населения, проживающего в районах дислокации войск. При осложнении этой обстановки принимаются меры по недопущению заноса дифтерии в войска. В отдельных случаях, когда, несмотря на введение режимно-ограничительных мероприятий, невозможно исключить угрозу заноса дифтерии в воинские коллективы от населения, личному составу проводится ревакцинация по эпидемическим показаниям. Для этих целей используют дифтерийно-столбнячный анатоксин для подростков (АДС-М) или адсорбированный дифтерийный анатоксин (АД-М) с уменьшенным содержанием антигена, которые вводят внутримышечно в дозе 0,5 мл всему личному составу, подвергающемуся риску заражения. При проведении прививок по эпидемическим показаниям необходимо обеспечить охват ими военнослужащих, находящихся в условиях риска заражения, в возможно короткий срок (в течение 1 — 2 суток) . Для введения АДС-М или АД-М используются безыгольные инъекторы или одноразовые шприцы. При крайне неблагополучной эпидемической обстановке по дифтерии допускается двукратное введение анатоксина с интервалом 30-45 дней. В особых случаях дифтерийные анатоксины можно использовать в составе схем комплексной вакцинации военнослужащих вместе с гриппозной инактивированной, туберкулезной, менингококковой химической вакцинами, а также сочетать с применением некоторых иммуностимуляторов (тималин, тимоген и др.). Решение об этом принимает начальник медицинской службы гарнизона (округа) по представлению эпидемиолога.

В целях раннего выявления дифтерии осуществляется активное наблюдение за больными ангиной, в особенности с выраженными патологическими изменениями на миндалинах (включая паратонзиллярные абсцессы) в течение не менее 3-х дней от первичного обращения; проводится однократное бактериологическое обследование на дифтерию. Материал для исследования отбирают при первом обращении до начала лечения антибиотиками или другими антибактериальными препаратами. Доставка материала в лабораторию осуществляется в течение 2-3 часов с момента его взятия. Должна быть обеспечена госпитализация всех направляемых в стационар больных ангиной.

Важным в профилактике дифтерии является соблюдение уставных норм размещения военнослужащих в спальных помещениях.

При выявлении больного (больных) дифтерией в эпидемическом очаге проводится весь комплекс мероприятий по его ликвидации. При эпидемиологическом обследовании выявляют причины и условия возникновения очага, устанавливают его пространственные и временные границы, делают прогноз о возможности возникновения повторных заболеваний. Прогноз во многом зависит от выяснения возможного места заражения первого больного (больных): в части или вне части, сроков его (их) выявления, изоляции, реального состояния привитости личного состава и его иммунологической защищенности, оперативности проведения в очаге необходимых противоэпидемических мероприятий.

При появлении заболевания (заболеваний) дифтерией в части в течение первых-вторых суток проводится вакцинация личного состава по эпидемическим показаниям. Технически прививки осуществляются так же, как и при угрозе заноса заболеваний. Это основное мероприятие, наиболее эффективно предупреждающее появление повторных заболеваний. При недостаточной выработке иммунитета (возникновение повторных заболеваний за счет внутреннего резервуара возбудителей в коллективе несмотря на вакцинацию) рекомендуется повторное введение препарата через 30-45 суток.

Для выявления носителей токсигенных штаммов коринебактерий дифтерии и последующего лечения их в стационарных условиях производится бактериологическое обследование личного состава в очаге. Число лиц, подлежащих обследованию по контакту с больными дифтерией, устанавливают в процессе эпидемиологического обследования в соответствии с конкретными особенностями очага и с учетом возможности реализации воздушно-капельного пути передачи возбудителя. Во всех случаях обследованию подлежат военнослужащие, находившиеся в одном спальном помещении с заболевшим, в отдельных случаях — тесно общавшиеся с ним в других местах (учебных классах, столовой, клубе и т.д.). В группу риска заболевания (формирования хронического носительства) входят также лица, часто болеющие ангиной, ОРЗ по типу фарингита или ринофарингита, имеющие хронический тонзиллит и хроническую патологию ЛОР-органов. В случае необходимости предпочтение при выборе контингента для бактериологического и иммунологического обследования следует отдавать вновь прибывшим в коллектив лицам (призывники, командированные и т.п.). При возможности обследуются также медицинский персонал, работники питания и другие категории, заражение которых может привести к возникновению вспышек дифтерии.

За очагом дифтерии устанавливается наблюдение в течение 10 суток после изоляции больного (больных) и бактерионосителей, а также проведения заключительной дезинфекции. На всем продолжении срока наблюдения в очаге проводится активное выявление вторичных заболеваний. При появлении их бактериологическое обследование личного состава на носительство возбудителей дифтерии повторяют. Вновь выявленных носителей токсигенных дифтерийных палочек изолируют и лечат в стационарных условиях. В период неблагополучия по дифтерии, при появлении больных дифтерией и в ходе последующего наблюдения за очагом обследованию на носительство токсигенных штаммов подлежат также все больные ангиной. Выписка лиц, переболевших ангиной в этот период, допускается только после получения отрицательного результата бактериологического исследования на наличие возбудителя дифтерии.

В случае необходимости для быстрой изоляции большого количества больных дифтерией и выявленных носителей в части необходимо подготовить специальные помещения, оснащенные необходимым медицинским, хозяйственным имуществом и средствами ухода (нештатный изолятор). В этой ситуации решение на его развертывание принимает начальник медицинской службы гарнизона (округа), выделяющий для усиления медицинской службы и организации противоэпидемических и лечебно-диагностических мероприятий эпидемиолога, инфекциониста и других специалистов, а также необходимые силы и средства.

На воинскую часть, в которой появились заболевания дифтерией, накладывается обсервация сроком на 10 суток с момента изоляции последнего больного и проведения заключительной дезинфекции. При этом прекращаются (или максимально ограничиваются) увольнения личного состава, запрещается проведение общих собраний и зрелищных мероприятий. В очагах дифтерии производится текущая и заключительная дезинфекция всех предметов и вещей, которые могут быть инфицированы выделениями больного (стены и пол помещений, в которых находился больной, его нательное и постельное белье, обмундирование, носовые платки, полотенца, посуда, емкости для сбора выделений). Обеззараживают также постельные принадлежности и кровати лиц, находившихся в непосредственной близости от больного в спальном помещении. Для этой цели в зависимости от характера обеззараживаемых объектов можно использовать осветленные растворы хлорной извести, ДТС-ГК, растворы хлорамина в концентрациях, применяемых для уничтожения вегетативных форм микробов (приложение 2). Вещи из тканей можно дезинфицировать кипячением или камерным способом по режимам, разработанным для вегетативных форм возбудителей. Личный состав в очаге проходит внеочередную помывку со сменой нательного и постельного белья, которую предваряет медицинский осмотр (выявление больных, в том числе дифтерией кожи).

Усиливается медицинский контроль за выполнением военнослужащими требований личной и общественной гигиены, за содержанием жилых и служебных помещений. В наряд на кухню не допускаются военнослужащие, перенесшие в течение предшествующего месяца ангины, острые респираторные инфекции, а также лица с хроническим тонзиллитом, с гнойничковыми поражениями кожных покровов. В комплексе противоэпидемических мероприятий существенную роль должна играть санитарно-просветительная работа.

Вспышки дифтерии в войсках нередко возникают вследствие диагностических ошибок из-за недостаточного знакомства медицинского состава с клиникой этого заболевания и неполного проведения в срок противоэпидемических мероприятий. В связи с этим большое значение приобретает специальная подготовка медицинской службы по вопросам диагностики дифтерии, организации и проведения противоэпидемических мероприятий в части.

источник