Диспансерное наблюдение при дифтерии

Приложение 1. Инструкция «Диспансерное наблюдение за реконеалесцентами дифтерии и носителями токсигенных коринебактерий дифтерии»

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 7 ноября 2005 г. N 427

Инструкция
«Диспансерное наблюдение за реконеалесцентами дифтерии и носителями токсигенных коринебактерий дифтерии

1. Реконвалесценты дифтерии и носители токсигенных коринебактерий дифтерии подлежат диспансерному наблюдению в течение 3-х месяцев после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение осуществляется участковым врачом и врачам кабинета инфекционных заболеваний.

2. Первичный осмотр реконвалесцента дифтерии проводится участковым врачом или врачом кабинета инфекционных заболеваний совместно с отоларингологом и кардиоревматологом. Составляется индивидуальный план наблюдения, включающий в себя ежемесячный осмотр и бактериологическое обследование на дифтерию, исследование мочи и крови, а также электрокардиографию через 7 — 10 дней после выписки из стационара, выявление и лечение заболеваний ротоглотки и носа. Кроме того, проводится лечение, рекомендованное при выписке из стационара. На реконвалесцента заводится карта диспансерного наблюдения (ф. 30).

3. В случае выписки реконвалесцентов с остаточными явлениями миокардита или полирадикулонейропатии лечение продолжается согласно рекомендации стационара под наблюдением кардиоревматолога или невропатолога. У части больных, выписанных преждевременно по их настоянию или самовольно покинувших стационар, возможно прогрессирование тяжести миокардита и полинейропатии. В этих случаях необходима повторная госпитализация больных в тот же стационар или соответствующее профильное отделение.

4. Диспансерное наблюдение носителей токсигенных коринебактерий дифтерии включает ежемесячный осмотр участковым врачом, врачом кабинета инфекционных заболеваний, бактериологическое обследование и осмотр отоларинголога с целью выявления и лечения хронической патологии ротоглотки и носа.

5. Снятие с учета реконвалесцента дифтерии проводится комиссионно с участием участкового врача, врача кабинета инфекционных заболеваний, заведующего отделением поликлиники — не ранее 3-х месяцев после выписки из стационара и при наличии 2-х отрицательных анализов на дифтерию. Комиссия оформляет эпикриз.

6. Непривитые дети, перенесшие дифтерию, подлежат 2-й вакцинации против дифтерии через 6 месяцев после выздоровления, при этом заболевание учитывается как первая вакцинация. Последующие ревакцинации проводятся согласно срокам, установленным для используемых препаратов.

Взрослые, перенесшие тяжелые формы дифтерии, подлежат вакцинации АД-М или АДС-М анатоксином через 6 месяцев после выздоровления и последующей ревакцинации через 30 — 45 дней. Затем ревакцинации повторяются каждые 10 лет.

Взрослые, ранее не прививавшиеся против дифтерии, преимущественно в возрасте старше 40 лет, перенесшие легкую или среднетяжелую форму дифтерии, подлежат дополнительно вакцинации через 6 месяцев после выздоровления. Последующие ревакцинации каждые 10 лет.

7. При повторном высеве токсигенных коринебактерий дифтерии после выписки из больницы вопрос о госпитализации решается комиссионно с участием эпидемиолога. В случае длительного выделения возбудителя дифтерии наблюдение продолжается до прекращения бактериовыделения. Санация проводится в соответствии с Инструкцией (Приложение 2 к данному приказу).

8. Контроль за диспансеризацией реконвалесцентов дифтерии и носителей возбудителя дифтерии осуществляется заведующим отделением поликлиники.

Руководитель
Департамента Здравоохранения
города Москвы

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

источник

Предполагает сбор информации, на основе которой могут быть приняты соответствующие меры профилактики. Он включает в себя не только наблюдение за заболеваемостью и охватом вакцинацией, но и изучение иммунологической структуры населения, наблюдение за циркуляцией возбудителя среди населения, его биологическими свойствами и антигенной структурой. Большое значение имеют эпидемиологический анализ и оценка эффективности проведённых мероприятий, прогнозирование интенсивности эпидемического процесса дифтерии на конкретной территории.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Больные дифтерией подлежат госпитализации, причём при задержке госпитализации им экстренно вводят 5000 ME противодифтерийной сыворотки. Больные с тяжёлыми формами ангины, больные из детских учреждений с постоянным пребыванием детей (домов ребёнка, детских домов и др.), общежитий, проживающие в неблагоприятных бытовых условиях, лица, относящиеся к контингентам риска заболевания дифтерией (медицинские работники, работники детских дошкольных учреждений, оздоровительных и образовательных учреждений, работники торговли, общественного питания, транспорта), должны быть госпитализированы с провизорной целью. Госпитализации также подлежат больные ангиной с налётами или крупом из очага дифтерии.

Выписка из больницы разрешена после клинического выздоровления и получения 2-кратного отрицательного результата бактериологического исследования слизи из зева и носа на наличие возбудителя дифтерии, проведённого с 2-дневными интервалами, и не ранее чем через 3 дня после отмены антибиотикотерапии. Выписку носителя токсигенных дифтерийных палочек осуществляют после получения 2-кратного отрицательного результата бактериологического обследования. После выписки из стационара больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек сразу допускают к работе, учёбе и в детские учреждения с постоянным пребыванием детей без дополнительного бактериологического обследования. Если носитель токсигенных дифтерийных палочек продолжает выделять возбудитель, несмотря на проведение двух курсов санации антибиотиками, его допускают на работу, учёбу и в детские дошкольные учреждения. В этих коллективах все лица, ранее не привитые против дифтерии, должны получить прививку согласно действующей схеме иммунизации. В данный коллектив вновь принимают только привитых против дифтерии лиц.

Реконвалесценты дифтерии и носители дифтерийных палочек подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес. после выписки из стационара. Диспансеризацию осуществляют участковый терапевт и врач кабинета инфекционных заболеваний в поликлинике по месту жительства.

Врач, установивший диагноз, немедленно отправляет экстренное извещение в Центр санитарно-эпидемиологического надзора. При изоляции источника инфекции проводят влажную уборку с применением дезинфицирующих средств, заключительную дезинфекцию игрушек, постельных принадлежностей, белья. Бактериологическое обследование общавшихся с больным лиц проводят однократно. Серологическому обследованию в очагах дифтерийной инфекции подлежат только лица, имевшие непосредственный контакт с больным или носителем токсигенных штаммов С. dyphtheriae, при отсутствии документального подтверждения факта проведения им прививок против дифтерии. Медицинское наблюдение за ними (включая осмотр отоларинголога) продолжают в течение 7 дней. Выявленных больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек госпитализируют. Носители нетоксигенных штаммов не подлежат лечению антимикробными препаратами, им показаны консультация отоларинголога, выявление и лечение патологических процессов в носоглотке. В очаге инфекции следует привить не привитых против дифтерии лиц, а также детей и подростков, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации. Среди взрослых вакцинации подлежат лица, у которых, согласно медицинской документации, с момента последней прививки прошло 10 лет и более, а также лица с низкими титрами антител (менее 1:20), что выявляют в РПГА.

источник

Диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев после выписки из стационара. Диспансеризация включает в себя ежемесячный осмотр, анализы крови и мочи, ЭКГ через 7-10 дней после выписки. Под контролем инфекциониста, терапевта, кардиолога и невролога осуществляется лечение, рекомендованное больным с остаточными явлениями миокардита или полинейропатии. Диспансерное наблюдение носителей возбудителя дифтерии включает ежемесячный осмотр терапевтом и инфекционистом, бактериологическое исследование и осмотр отоларингологом для выявления и последующего лечения заболеваний ЛОР-органов.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами ангиной

Переболевшим ангиной рекомендуется диспансерное наблюдение терапевта на протяжении месяца. Через 7-10 дней после выписки из стационара проводится клиническое обследование и производятся контрольные анализы крови и мочи, по показаниям – ЭКГ. В случае отсутствия жалоб и при нормальных данных объективного обследования повторный осмотр проводят через 3 недели, затем реконвалесцента снимают с диспансерного учета

ВАРИАНТЫ ТЕСТОВЫХ КОНТРОЛЬНЫХ ЗАДАНИЙ

I. Укажите неправильное утверждение в отношении возбудителя дифтерии:

1) грамположительная бактерия;

2) относится к микобактериям;

3) основной фактор патогенности — экзотоксин.

II. При дифтерии протективный иммунитет:

III. Укажите неправильное утверждение о лечении дифтерии дыхательных путей:

1) обязательно раннее введение противодифтерийной сыворотки;

2) антибиотики играют вспомогательную роль;

3) в легких случаях можно ограничиться введением сыворотки на дому.

IV. Рецепт: противодифтерийная сыворотка.

I. Укажите неправильное утверждение. Возбудители заболеваний, протекающих с синдромом тонзиллита:

1) гемолитический стрептококк;

II. Характерные признаки дифтерийной пленки:

1) не спаяна с подлежащей тканью;

2) между стеклами легко растирается;

III. Основным клиническим признаком токсической дифтерии является:

1) распространение налетов за пределы миндалин;

2) увеличение регионарных лимфоузлов;

3) отек подкожной клетчатки шеи.

I. Основные признаки распространенной формы дифтерии:

1) расположение фибринозных налетов на миндалинах и на слизистой оболочке ротоглотки;

2) расположение фибринозных налетов только на миндалинах;

3) яркая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки.

II. Характерным осложнением токсической дифтерии является:

III. Укажите неправильной утверждение о профилактике дифтерии:

1) больные и носители токсигенных штаммов подлежат изоляции;

2) изоляция носителей токсигенных штаммов возможна на дому;

3) главное место в профилактике отводится иммунизации.

I. Укажите неправильное утверждение о патогенезе дифтерии:

1) основная роль в патогенезе болезни принадлежит действию экзотоксина;

2) на слизистой оболочке и кожных покровах в месте внедрения возбудителя образуется фибринозная пленка;

3) важным звеном патогенеза является бактериемия.

II. Наиболее распространенной формой дифтерии является дифтерия:

1) локализованная ротоглотки;

III. Укажите правильное утверждение о лечении дифтерии противодифтерийной сывороткой:

1) сыворотку следует вводить немедленно на дому при подозрении на дифтерию;

2) сыворотку следует вводить только при получении бактериологического подтверждения диагноза дифтерии;

3) в легких и среднетяжелых случаях при наличии противопоказаний можно воздержаться от введения сыворотки.

I. Укажите неправильное утверждение об эпидемиологии дифтерии:

1) источником возбудителя инфекции являются больные дифтерией;

2) основным источником возбудителя инфекции являются носители токсигенных штаммов возбудителя;

3) носители нетоксигенных штаммов возбудителя являются дополнительным источникам инфекции.

II. Укажите неправильное утверждение о возможных локализациях патологического процесса при дифтерии:

2) наружные половые органы;

III. Симптомы интоксикации при локализованной дифтерии:

I. Укажите неправильное утверждение об особенностях налетов при дифтерии ротоглотки:

1) имеют грязно-серую негомогенную окраску;

2) с трудом снимаются шпателем;

3) тонут, не растворяясь в воде.

II. Признаки дифтерийного крупа, кроме:

III. Укажите неправильное утверждение о лечении дифтерии противодифтерийной сывороткой:

1) в тяжелых случаях сыворотку приходится вводить даже при наличии противопоказаний;

2) доза сыворотки определяется тяжестью течения болезни;

3) дозу сыворотки обычно рассчитывают на 1 кг массы больного.

I. При дифтерии не поражаются:

3) тонкий и толстый кишечник.

2) не спаяна с подлежащей тканью;

III. Укажите неправильное утверждение о критериях тяжести при дифтерии ротоглотки:

1) выраженность интоксикационного синдрома;

3) распространенность отека мягких тканей.

IV. Рецепт: хлористый кальций.

I. Укажите неправильное утверждение об основных симптомах дифтерии дыхательных путей:

1) лихорадка до 39-40°С и резкая интоксикация;

II. Наиболее ранний признак развивающейся миокардиопатии при дифтерии:

1) увеличение размеров сердца (перкуторно, рентгенологически);

2) нарушение проводимости по данным ЭКГ;

3) повышение активности в крови кардиоспецифических ферментов.

III. Укажите неправильное утверждение. Диагноз дифтерии устанавливают:

1) на основании исследования парных сывороток в РСК;

2) на основании бактериологического исследования мазков с пораженных слизистых оболочек;

3) на основании определения токсичности выделенного штамма коринебактерии.

I. При наличии острого тонзиллита с налетами на миндалинах, интоксикацией, лихорадкой можно предположить заболевания, кроме:

2) ангина Симановского-Венсана;

3) инфекционный мононуклеоз.

II. Укажите неправильное утверждение о характерных осложнениях токсической дифтерии:

1) токсическая миокардиопатия;

2) токсическая полинейропатия;

1) болезнь вызывают только токсигенные штаммы;

2) быстро погибает во внешней среде;

3) грамотрицательная бактерия.

Вариант № 10

I. Укажите неправильное утверждение о диагностике дифтерии:

1) выделение любого штамма дифтерийной палочки из очага поражения достаточно для подтверждения диагноза;

2) для подтверждения диагноза необходимо выделение токсигенного штамма возбудителя;

3) серологические методы диагностики имеют второстепенное значение.

1) сыворотка эффективна только при введении в первые дни болезни;

2) эффективность сыворотки прямо пропорциональна ее дозе;

3) сыворотка эффективна при лечении специфических осложнений дифтерии.

III. Для дифтерийного крупа у взрослых не характерно:

2) постепенное развитие стеноза;

3) слабо выраженная интоксикация.

Эталоны ответов на вопросы вариантов тестовых контрольных заданий

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Дифтерия (diphtheria) — острая антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением ротоглотки и дыхательных путей с развитием фибринозного воспаления в месте внедрения возбудителя и токсическим поражением сердечно-сосудистой системы, нервной системы и почек.

МКБ-10
Код	Название
А36	Дифтерия
А36.0	Дифтерия глотки
А36.1	Дифтерия носоглотки
А36.2	Дифтерия гортани
А36.3	Дифтерия кожи
А36.8	Другая дифтерия
А36.9	Дифтерия неуточнённая

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

ВОП	–	врач общей практики
ГОТ	–	глутамат оксалоацетат трансаминаза
ИТШ	–	инфекционно-токсический шок
ИФА	–	иммуноферментный анализ
КИЗ	–	кабинет инфекционных заболеваний
КФК	–	креатинфосфокиназа
ЛДГ	–	лактатдегидрогеназа
ОАК	–	общий анализ крови
ОАМ	–	общий анализ мочи
ОПН	–	острая почечная недостаточность
ПДС	–	противодифтерийная сыворотка
ПМСП	–	первичная медико-санитарная помощь
РИФ	–	реакция иммунофлюоресценции
РЛА	–	реакция латекс-агглютинации
РНГА	–	реакция непрямой гемагглютинации
РПГА	–	реакция пассивной гемагглютинации
СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ЭКГ	–	электрокардиография

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, оториноларингологи, невропатологи, кардиологи, дерматовенерологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

По локализации процесса:
· дифтерия ротоглотки (зева);
— локализованная (островчатая, пленчатая);
— распространенная;
— токсическая (субтоксическая, токсическая I, II, III степени, гипертоксическая);
· дифтерия дыхательных путей:
— дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный);
— дифтерийный круп распространенный (дифтерийный ларинготрахеобронхит);
· дифтерия носа;
· дифтерия глаза;
· дифтерия половых органов;
· дифтерия кожи;
· комбинированная форма дифтерии.

По степени тяжести:
· лёгкая;
· среднетяжёлая;
· тяжёлая.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,4]

Диагностические критерии [1,4]:

Жалобы и анамнез:
Нетоксические формы дифтерии ротоглотки начинаются с умеренно выраженных симптомов интоксикации:
· вялости;
· повышения температуры (до 38-39°С в течение 2-4 дней);
· боли в горле, в основном, при глотании;
· головной боли;
· бледности кожных покровов.

Локализованная дифтерия ротоглотки – фибринозные налеты не выходят за пределы небных миндалин:
при островчатой форме в ротоглотке отмечается:
· увеличение, отечность миндалин и небных дужек;
· неяркая гиперемия с цианотичным оттенком;
· формирование фибринозного выпота в глубине крипт и на выпуклой поверхности миндалин;
· отек преобладает над инфильтрацией, приводя к равномерному шарообразному увеличению миндалин, сглаженности их поверхностной структуры.
при пленчатой форме:
· вначале налеты имеют вид полупрозрачной розовой пленки;
· затем пропитываются фибрином;
· к концу первых, началу вторых суток становятся фибринозными пленками с гладкой поверхностью беловато-серого цвета и перламутровым блеском;
· в последующем образуется толстая пленка, плотная, чаще сплошная, трудно снимающаяся;
· при насильственном отторжении под пленкой на поверхности миндалин видны кровоточащие эрозии;
· опущенная в воду пленка не растворяется, тонет и не утрачивает своей формы, на стекле не растирается;
· длительность налетов составляет 6-8 суток;
· увеличиваются поднижнечелюстные (углочелюстные, тонзиллярные) лимфатические узлы до 1-2 см, малоболезненные или безболезненные, эластичные.

Распространенная дифтерия ротоглотки – специфическое воспаление за пределами миндалин на язычке, мягком небе, слизистой полости рта, интраканаликулярно в гортани, полости носа, больше выражены:
· отечность, гиперемия миндалин, небных дужек;
· увеличение регионарных лимфоузлов;
· болевые ощущения;
· течение благоприятное;
· в 12,5% развитие осложнений в виде нетяжелых полинейропатий.

Дифтерия гортани – постепенное начало;
· субфебрильная температура при слабо выраженной общей интоксикации;
· отсутствие катаральных явлений.

Три стадии крупа при дифтерии гортани:
1. Стадия катаральная (крупозного кашля) – резкий, громкий кашель, который скоро становился грубым, лающим, а затем теряет звучность, делается осиплым.
2. Стадия стеноза (стенотическая) – афония, беззвучный кашель, удлинение вдоха, дыхание шумное с втяжением податливых мест грудной клетки, психомоторное возбуждение, нарастающая гипоксия.
3. Асфиксическая стадия – тонус дыхательного центра падает, появляется сонливость, адинамия. Дыхание учащено, но поверхностно, конечности холодные, пульс частый, нитевидный, иногда парадоксальный. Летальный исход наступает в результате истощения центров дыхания и нарушений кровообращения.

Токсическая форма дифтерии ротоглотки – острейшее развитие симптомов:
· повышение температуры до 39-40°С;
· головная боль;
· озноб;
· выраженная общая слабость;
· анорексия;
· бледность кожных покровов;
· повторная рвота;
· боль в животе;
· периоды возбуждения сменяются прогрессирующей адинамией;
· раннее распространение налетов за пределы миндалин;
· появление неприятного приторно-сладкого запаха изо рта;
· регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны.

При субтоксической дифтерии ротоглотки:
· налеты ограничены миндалинами или распространены на язычок, мягкое небо, заднюю стенку глотки;
· отечность мягких тканей ротоглотки;
· отек шейной клетчатки односторонний, незначительно распространен, преимущественно в области лимфатических узлов.

Для токсической дифтерии ротоглотки характерен отек подкожной клетчатки шеи, тестоватой консистенции, появляется на 2 – 3 сутки заболевания, распространяется спереди вниз, затем на лицо, затылок и спину, цвет кожи над отеком не изменен:
· отек до середины шеи — токсическая форма 1 степени;
· распространение отека до ключицы – 2 степени;
· ниже ключицы — токсическая форма 3 степени.

Дифтерия носа характеризуется затруднением носового дыхания:
· появлением слизистых, серозно-слизистых, сукровичных выделений из носа;
· раздражением крыльев носа и кожи верхней губы;
· на слизистой носа типичные дифтеритические пленки, иногда эрозии;
· пленчатые налеты могут распространяться на раковины и дно носа;
· самочувствие нарушается незначительно;
· интоксикации нет;
· температура тела нормальная или субфебрильная;
· заложенность носовых ходов и сукровичное отделяемое из носа в течение 2 — 3 недель.

Дифтерия глаз может быть локализованной (с поражением только слизистых век), распространенной (с поражением глазного яблока) и токсической (с отеком подкожной клетчатки вокруг глаз):
· веки отекают, становятся плотными на ощупь, открываются с трудом;
· отделяемое серозно-кровянистое, вначале скудное, затем обильное, через 3-5 дней – гнойное;
· на соединительной оболочке век грязно-серые, плотно сидящие налеты, резко выражен отек;
· повышается температура;
· нарушается самочувствие больного;
· умеренно выражены симптомы интоксикации;
· в части случаев поражается роговая оболочка, что приводит к нарушению зрения.

Дифтерия кожи чаще встречается у детей первого года жизни, локализуется в кожных складках — на шее, в паховых складках, подмышечных впадинах, за ушной раковиной.

Дифтерия наружных половых органов встречается преимущественно у девочек дошкольного и школьного возраста.

Типичная локализованная пленчатая форма — гиперемия с цианотичным оттенком, фибринозные пленки, увеличение паховых лимфатических узлов.
Распространенная форма — воспалительный процесс переходит на промежность, кожу вокруг ануса.
Токсическая форма — отек половых губ (1-й степени), подкожной клетчатки паховых областей, лобка и бедер (2 -3-й степени).

Физикальное обследование:

Локализованные формы:
дифтерия ротоглотки:
· неяркая гиперемия слизистой ротоглотки;
· умеренный отек миндалин и небных дужек;
· пленчатые налеты на миндалинах;
· умеренно увеличенные и слабо болезненные региональные лимфоузлы;
· налеты однородно фибринозные, в начале формирования;
· рыхлые паутинообразные либо желеобразные (прозрачные или мутнеющие);
· легко снимаются;
· сформированные налеты плотные;
· снимаются с трудом и кровоточивостью.
дифтерия носоглотки:
· увеличение заднешейных лимфоузлов;
· обнаружение фибринозных налетов при задней риноскопии.
дифтерия носа:
· сукровичные выделения, чаще односторонние;
· катарально-язвенное воспаление или фибринозные пленки, изначально появляющиеся на перегородке носа.
дифтерия глаз:
· резкий отек век;
· обильное слизисто-гнойное отделяемое;
· гиперемия конъюнктивы;
· пленка на конъюнктиве одного или обоих век.
дифтерия гениталий:
· катарально-язвенный или фибринозно-некротический уретрит или вульвит.

Распространенные формы:
дифтерия ротоглотки:
· налеты распространяются на небные дужки, язычок, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенки глотки;
· региональный лимфаденит умеренный;
· токсического отека слизистых оболочек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи нет.
дифтерия носа:
· распространение налетов в придаточные пазухи носа.
дифтерия глаз:
· кератоконъюнктивит.
дифтерия гениталий:
· налеты за пределами вульвы и головки полового члена.

Токсические формы:
дифтерия ротоглотки:
· токсический отек слизистых ротоглотки с максимальным распространением на твердое небо и в гортаноглотку;
· цвет слизистых оболочек — от яркой гиперемии до резкой бледности, с цианозом и желтоватым оттенком;
· возможна обширная или ограниченная геморрагическая имбибиция, фибринозные налеты сначала формируются на миндалинах, затем на местах токсического отека за их пределами, при III степени и гипертоксической — с геморрагическим пропитыванием;
· тонзиллярные лимфоузлы увеличенные, болезненные и плотные;
· повышение температуры до 39-40 0 С;
· бледность;
· при токсической III степени и гипертоксической — делириозное возбуждение с гиперемией лица.

Таблица 1. Критерии определения случая дифтерии [3].

Определение	Клинические критерии
Подозрительный случай	а): острое начало болезни с повышения температуры, болей в горле; тонзиллит, назофарингит, либо ларингит с трудно снимающимися пленчатыми налетами на миндалинах, стенке глотки и/или в полости носа
Вероятный случай	а) + б): заболевание, по клинической картине соответствующее дифтерии
Подтвержденный случай	а) + б) + в): вероятный случай, подтвержденный лабораторными методами (с выделением токсигенного штамма из носа, ротоглотки и других мест, в которых могут быть налеты, возникающие при дифтерии) или эпидемиологически связанный с другим, лабораторно подтвержденным случаем дифтерии

Лабораторные исследования [1,3,4,9]:
· Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг.
· Общий анализ мочи: альбуминурия, цилиндрурия, повышение удельного веса.
· Бактериологическое исследование: является обязательным для подтверждения диагноза с выделением токсигенной C. diphtheriae. Результат бактериологического исследования с определением возбудителя и оценкой его токсигенных и биологических свойств может быть получен не ранее чем через 48-72 часа.
· Молекулярно-генетический метод (ПЦР): обнаружение гена токсигенности tox+ в ДНК выделенной культуры при клинически подозрительных поражениях.
· Серологические методы (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА): уточнение напряженности противодифтерийного иммунитета, определение дифтерийного токсина; диагноз может быть подтвержден четырехкратным и более увеличением уровня антитоксина в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели.
· Бактериологическое исследование аутопсийного материала.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ; ЭхоКГ –изменения свидетельствуют о поражении миокарда;
· Рентгенография органов грудной клетки;
· УЗИ органов брюшной полости, почек;
· Рентгенограмма придаточных пазух;
· Электронейромиография ;
· Ларингоскопия с использованием видеоэндоскопических технологий .

Показания для консультации специалистов:
· консультация инфекциониста, отоларинголога для установления предварительного диагноза дифтерии.

Алгоритм диагностики дифтерии [5]:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [3]

Таблица 2. Дифференциальная диагностика локализованной дифтерии ротоглотки [3]

источник

Схема введения ПДС при различных клинических формах дифтерии

Форма дифтерии

1-я доза

Путь введения

На курс

^ Локализованная дифтерия ротоглотки

30- 50

^ Распространенная дифтерия ротоглотки

50- 70

Субтоксическая дифтерия ротоглотки

60- 100

^ Гипертоксическая дифтерия ротоглотки

150- 250

В\м ,в\в

До 500

Локализованная дифтерия носоглотки

^ Распространенный круп

30-40

(до 120)

В\м

60-80

Локализованный дифтерия :

Кратность введения ПДС определяется формой дифтерии:

-при локализованной и распространенной дифтерии ротоглотки, носа, редких локализаций и ранних сроках начала лечения можно ограничиться однократным введением сыворотки

при задержке таяния налетов через 1 сутки сыворотку вводят повторно
при токсической дифтерии сыворотку вводят каждые 12 часов

— при гипертоксической — через 8 часов.

Лечение сывороткой при токсической форме должно быть энергичным:

— первая доза должна составлять 1/3 — 1/2 от курсовой

— в первые 2 суток больной получает около 3/4 всей дозы.

В процессе лечения необходима коррекция в соответствии с уточнением формы болезни.

Лечение крупа проводится в соответствии со стадией: начальные дозы при 1 стадии — 15-20 тыс МЕ, при 2-ой — 20-30 тыс, при 3-й — 30-40 тыс МЕ, через 24 часа дозу повторяют,

в последующие дни ежедневно следует вводить половинную дозу сыворотки. Дозы ПДС снижают после отчетливого клинического эффекта. Лечение сывороткой заканчивается с момента значительного уменьшения токсикоза, налетов, лимфаденита, отека ротоглотки и подкожной жировой клетчатки шеи. При адекватной терапии введение сыворотки проводится не более 3-4 дней.

Между тем, результаты исследования М.Х.Турьянова с соавт. (1991, 1994) озволили сделать вывод, что наиболее эффективным способом является однократное внутривенное введение ПДС, обеспечивающее быструю инактивацию токсина. Это заключение базируется на их данных, что даже однократное введение ПДС внутри венно при любой форме дифтерии уже в первые сутки приводит к наличию у больных высоких титров антитоксических антител, тогда как при внутримышечном введении максимальные концентрации антител обнаруживаются лишь на 2-3-й день, причем в гораздо более низких титрах. Осложнений от внутривенных введений сыворотки авторами не зарегистрировано. Исходя из изложенного, авторы рекомендуют следующие дозы препарата при разных формах дифтерии (таблица 2).

Всем больным назначаются антибиотики, способствующие элиминации возбудителя и уменьшению вероятности вторичных бактериальных осложнений. Препаратами выбора являются пенициллин, ампициллин, эритромицин, цефалоспорины. Продолжительность антибактериальной терапии при локализованных формах составляет 5-7 дней, при распространенных, токсических и комбинированных 7-10 дней и более.

^ Локализованная форма дифтерии .

Кроме ПДС и антибиотиков назначаются десенсибилизирующие препараты (тавегил, супрастин, фенкарол), аскорбиновую кислоту или аскорутин в течении 5-7 дней. Для полоскания можно применять раствор фурациллина или 2% р-р соды.

^ Распространенная и токсические формы 1 степени .

Одновременно с ПДС и антибиотиками назначается инфузионная терапия с целью дезинтоксикации. Объем инфузии составляет 30% от суточного количества жидкости. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:3, 1:2. В качестве коллоидных препаратов вводится реополиглюкин. Кристаллоиды — 5-10% глюкоза с дезагрегантами: тренталом (3-5 мг/кг), курантилом 1-2 мг/кг; препаратами калия (в дозе 1-2 мэкв/кг в сутки). Внутривенно струйно вводится аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, рибоксин. Назначаются кортикостероиды

(преднизолон 2-3 мг/кг или гидрокортизон 5-7 мг/кг в сутки) в/венно или в/мышечно.

^ Дозы ПДС, рекомендуемые при различных формах тяжести

2- 3 кратное введение через 6 часов

Комбинированная средней степени тяжести

2- 3 кратное введение через 6 часов

Форма дифтерии	Доза ПДС в МЕ	Способ введения	Кратность
Легкая : носа, миндалин, глотки	5 тыс.	В\в	Однократно
Средней тяжести : носа, миндалин, глотки, гортани, кожи, ран.	Однократно
Тяжелая: носа, миндалин, глотки, гортани.	Однократно, при позднем 2-х кратно через 8 часов.

При токсической дифтерии 2-3 степени . _и гипертоксической форме лечение начинают с внутривенной капельной инфузии ПДС в 100 мл физиологического раствора под прикрытием преднизолона, который вводится предварительно внутривенно (30-60 мг). Объем инфузионной терапии составляет 30% от необходимого суточного количества жидкости. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:2. Коллоидные препараты — реополиглюкин, альбумин, свежезамороженная плазма. Кристаллоиды — 5-10% глюкоза с дезагрегантами (трентал 3-5мг/кг, курантил 1-2 мг/кг), ингибиторами протеаз (контрикал 1-2 тыс ЕД), поляризующая смесь (КCl 7,5% — 1-2 мэкв/кг в сутки). Назначают глюкокортикоиды: преднизолон 3-5 мг/кг или гидрокортизона 7-10 мг/кг в сутки.

При токсической дифтерии 3 степени и гипертоксической, а также при тяжелых комбинированных формах в случае отсутствия миокардита и поступлении позже 3 суток заболевания наряду с ПДС, дезинтоксикационной, симптоматической терапией назначается плазмаферез (предпочтителен дискретный метод) с эксфузией плазмы от 70% до 100% объема циркулирующей плазмы. Целесообразно 2-3 кратное проведение плазмафереза. У детей раннего возраста — плазмофильтрация.

Антитоксическая сыворотка не является средством лечения осложнений дифтерии, более того, она может даже провоцировать и усугублять их течение. Цель введения ПДС — не допустить поступление токсина в клетки путем создания комплекса антиген — антитело.

На уже образовавшиеся комплексы и токсин, связанный с рецепторами, антитоксические антитела воздействия не оказывают. Исходя из вышеизложенного, стал актуальным вопрос поиска дополнительных путей детоксикации при токсической дифтерии. Наиболее целесообразным с этой точки зрения являются методы экстракорпоральной детоксикации, в частности, гемосорбция с использованием специфических и неспецифических сорбентов, которая предотвращает патогенетическое воздействие иммунных комплексов (ТУрьянов М.Х., Никитина Л.А., 1994; Шведов А.К., 1994). Патогенетически обосновано введение гипериммунной противодифтерийной плазмы (титры 1:2560 — 1:5120).

Лечебные мероприятия при дифтерии гортани должны быть направлены на уменьшение стеноза, что достигается интубацией, хорошей аэрацией палаты, отвлекающей терапией. Показаны теплое питье, паракислородные ингаляции с раствором преднизолона, эуфиллина,эфедрина, антигистаминные препараты с одновременным введением ПДС. Для уменьшения гипоксии используется увлажненный кислород через носовые катетеры, для улучшения дыхания — удаление пленок с помощью электроотсоса.

С целью размягчения пленок и более легкого их отторжения рекомендуются следующие растворы, которые применяются и для промывания трахеостомических трубок:

Растворы готовят ex tempore (срок хранения 1 сутки). Одним из вышеуказанных растворов после туалета трахеостомической трубки, иногда после манипуляций электроотсосом, вводят 2-3 капли в трахеостомическое отверстие, после возникновения кашля вводят медленно 1,0-1,5 мл раствора; при сильном кашле — 0,5-1,0 мл; при чрезмерном кашле с явлениеми удушья — по каплям.

Если тепловые и отвлекающие процедуры не оказывают терапевтического эффекта, назначают преднизолон 2-5 мг/кг массы в сутки до уменьшения стеноза. Показанием к оперативному вмешательству является конец стенотической фазы, признаки затрудненного внешнего дыхания.

При локализованном и распространенном крупе (дифтерия гортани и трахеи) возможна длительная интубация пластиковыми трубками.При нисходящем крупе и крупе в комбинации с наиболее тяжелыми формами дифтерии показана трахеостомия.

В лечении дифтерийных миокардитов большое значение имеет строго индивидуальный подход, с учетом сроков возникновения, тяжести, соблюдения строгого постельного режима. Объем инфузионной терапии уменьшается до 20% от необходимого суточного количества жидкости с введением мочегонных препаратов. Проводится строгий учет суточного баланса жидкости. Больным вводится аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, рибоксин в возрастных дозировках. Для стабилизации внутриклеточного обмена рекомендуется введения цитохрома С, цитомака, актовегина, токоферола ацетата, нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацина, вольтарена). Показано назначение кортикостероидных гормонов — преднизолона 2 мг/кг массы 2-4 раза в сутки в течение 10-14 дней. Назначаются десенсибилизирующие препараты, антибиотики. Противопоказано применение сердечных гликозидов в связи с ранним и тяжелым нарушением проводящей системы сердца.

Лечение больных должно проводиться совместно с кардиологами.Расширение постельного режима проводится постепенно и медленно, только в период выздоровления. ЭКГ повторяется в динамике через каждые 3-5 дней, при необходимости — ежедневно.

При появлении ранних бульбарных расстройств сохраняется строгий постельный режим, ребенок переводится на зондовое кормление негустой пищей, небольшими порциями. Назначаются витамины группы В (чередование В1, В12 в/м N10-15; В6 внутрь в сочетании с вазоактивными препаратами — тренталом, дибазолом, агапурином).

Для восстановления нервно-мышечной проводимости назначается бенфотиамин. Из физиотерапевтических мероприятий последовательно рекомендуются сеансы УВЧ, электрофорез с димексидом, тренталом и АТФ. В восстановительной фазе (2-3 неделя болезни) применяют стрихнин-нитрат (по 1 мл на год жизни в разведении 1:10000), антихолинэстеразные препараты, прозерин, галантамин, убретид, оксазил, а также антигипоксанты, витамин Е. Применение кортикостероидов при ранних бульбарных расстройствах дискутабельно.

При поздних бульбарных и краниальных расстройствах, сочетающихся с генерализацией процесса, показано применение кортикостероидных препаратов (гидрокортизона 2 мг/кг массы в сутки, солукортефа, до периода стабилизации процесса), а затем замена этих препаратов на преднизолон в дозе 2 мг/кг массы в сутки, в течение 3-5 недель с постепенным снижением дозы. Учитывая возможность аутоиммунного генеза поздних полинейропатий оправдано применение цитостатиков (азатиоприн из расчета 1,5 — 2 мг/кг массы в сутки в течение 2-3 дней). С целью удаления антимиелиновых антител, димиелинизирующих субстанций проводится 1-2, реже 3 сеанса плазмафереза. Для усиления регенеративных процессов используется препарат группы ганглиозидов — хроносиал в дозе 20-50 мг однократно в/м в течение 1,5 месяцев. ЛФК и массаж применяют с осторожностью.

^ Лечение дифтерийного бактерионосительства .

Санация носителей токсигенных коринебактерий дифтерии (ТКД) проводится после повторного выделения возбудителя. Базовая терапия включает бактериостатические препараты группы макролидов (эритромицин — 50 мг/кг массы в сутки в 4 приема в течение 7 дней; динабак-диритмицин 1 раз в сутки в первые 5 дней – 10 мг/кг, в последующие 4 дня — 5 мг/кг массы; декаметоксин-септифрил до 7 лет по 1 табл. 3 раза в день, от 7 до 14 лет — 2 табл. 3 раза в день в течение 5-7 дней). При отсутствии эффекта в качестве повторного курса антибиотикотерапии рекомендуется назначение рифампицина (по 10 мг/кг массы в сутки в 2-3 приема, курс 3-5 дней). Параллельно антибактериальной терапии включается лечебное воздействие в виде: полоскания полости рта водными растворами фурациллина, хемотрипсина, орошения слизистой ротоглотки и полости носа 0,01% раствором йодинола 2 раза в сутки; из физиотерапевтических средств показано УФО полости рта и носа N3-5.

При выявлении хронической патологии ЛОР-органов (хронический тонзиллит) проводится промывание крипт небных миндалин 0,01% раствором йодинола, ультразвуковое воздействие на область региональных лимфатических узлов (7-10 сеансов на курс лечения). Детям с длительным носительством ТКД при выявлении патологических сдвигов в иммунограмме назначается интраназально курс тимогена в виде 0,01% раствора по 2-3-5 капель, в зависимости от возраста, 3 раза в сутки в течение 5 дней, а также пентоксил, метилурацил, витамины А, Е, С, группы В. В отдельных случаях при нормальной иммунограмме и достаточно напряженном антитоксическом противодифтерийном иммунитете возможно проведение тонзиллэктомии и аденотомии.

Носители нетоксигенных коринебактерий дифтерии изоляции и лечению не подлежат.

^ Условия выписки больных дифтерией и носителей ТКД .

Сроки выписки больных из стационара варьируют в зависимости от клинической формы дифтерии и наличия осложнений. Дети с локализованной формой без осложнений выписываются из стационара на 12-14 день болезни; с распространенной формой — 20-25; с субтоксической и токсической I степени — 30-40; с токсической II-III степени — после 50-60 дня болезни. При появлении осложнений вопрос о выписке решается комиссионно индивидуально. Обязательным условием выписки является наличие двух отрицательных результатов бактериологического исследования (мазок из зева и носа) с интервалом в 2 дня, которые берутся через 2-3 дня после окончания антибиотикотерапии.

^ Диспансерное наблюдение с целью выявления поздних осложнений и проведения реабилитационных мероприятий проводится участковым педиатром с привлечением (по показаниям) кардиолога, невропатолога и отоларинголога. Сроки диспансеризации определяются тяжестью форм дифтерии и характером осложнений. Чаще всего диспансерное наблюдение варьирует при формах: локализованной, распространенной — до 3 месяцев, субтоксической и токсической I степени без осложнений — до 6, токсической II-III степени — не менее 1 года. Объем клинико-лабораторного обследования (анализ крови, мочи, ЭКГ, АСТ, СРБ и бактериолоические анализы) определяются состоянием реконвалесцента и активностью восстановительных процессов.

Домашний режим реконвалесцентов контролируется участковым педиатром и средним медперсоналом. При наличии клинико-лабораторного выздоровления обычно детям разрешают посещать детские учреждения: при локализованной форме через 2-3 недели, распространенной — 3-4 недели, субтоксической и токсической I степени – спустя 1-1,5 месяцев, токсической II-III степени — не менее 2 месяцев.

Вопросы расширения двигательного режима и занятий физкультурой решаются комиссионно с привлечением «узких специалистов».

В соответствии с характером перенесенных осложнений и резидуальных изменений может быть рекомендовано профильное санаторно-курортное лечение. Снятие реконвалесцентов дифтерии с диспансерного учета решается комиссионно.

^ Мероприятия в отношении источника инфекции (больные, носители ТКД) .

Больных дифтерией и лиц, подозрительных на это заболевание, должны выявлять врачи всех специальностей. В целях раннего выявления дифтерии участковые врачи обязаны активно наблюдать за больными ангиной в течение 3-х дней с обязательным бактериологическим обследованием на дифтерию (однократно мазок из зева и носа). С профилактической целью однократному бактериологическому обследованию на дифтерию (мазок из зева и носа) подлежат дети, поступающие в детские дома, школы интернаты, санатории, а также лица, госпитализируемые в детские и взрослые психоневрологические стационары.

При малейшем подозрении на дифтерию больной должен быть немедленно госпитализирован в соответствующие отделения инфекционных больниц. В день поступления больного и затем в течение 2 дней подряд независимо от назначения антибиотиков следует провести бактериологическое обследование (всего 3 мазка из зева и носа). У привитых больных дифтерией до начала лечения сывороткой необходимо взять кровь для серологического контроля уровня антител.

Возникновение характерных для дифтерии осложнений (миокардит, нефроз, парез мягкого неба, полинейропатия) у больных, перенесших ангину, является основанием для ретроспективной диагностики дифтерии. В день поступления носителя ТКД в стационар и затем в течение 2 дней подряд до назначения антибиотиков следует провести дополнительное бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии. В случае повторного положительного результата носителю назначается антибактериальная терапия. При получении 2 отрицательных результатов такого носителя выписывают, а при наличии хронической патологии носоглотки и слизистых рта назначают необходимое при них лечение.

Выписка носителей ТКД производится после 2-х кратного бакобследования с отрицательным результатом, проведенного с интервалом в 1-2 дня и не ранее 3 дней после отмены антибиотиков. После выписки из стационара больные и носители ТКД сразу допускаются к работе, учебе, в ДДУ и другие учреждения с постоянным пребыванием детей без дополнительного бакобследования.

Если носитель ТКД продолжает выделять возбудителя дифтерии несмотря на проведение 2 курсов антибактериальной терапии, его допускают на работу, учебу и в детские дошкольные учреждения. В этих коллективах все лица, ранее не привитые против дифтерии должны получить прививку согласно действующей схеме иммунизации.В данный коллектив принимают только привитых против дифтерии лиц.

У части реконвалесцентов после перенесенной дифтерии может наблюдаться более или менее стойкое бактериовыделение. Тактика в этих случаях в точности такая же, как и в отношении носителей. Носители нетоксигенных коринебактерий дифтерии не подлежат госпитализации и лечению антибиотиками. Они допускаются во все коллективы. Их консультируют ЛОР-врачи по месту жительства. Противоэпидемические мероприятия не проводятся.

В очаге после госпитализации больного или носителя ТКД . необходимо осуществить полную заключительную дезинфекцию прокипятить белье, посуду, игрушки, которыми они пользовались, и провести влажную уборку с применением дезинфецирующих средств.

За лицами, контактировавшими с больным или носителем ТКД в очагах дифтерийной инфекции устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней с момента изоляции источника с ежедневной термометрией. Контактные обследуются однократно бактериологически (мазок из зева и носа) в течение первых 48 часов и осматриваются ЛОР-врачом в течение первых 3-х дней. В случае выявления носителя ТКД среди контактировавших лиц бактериологическое обследование повторяют до прекращения выявления бактерионосителей в этом очаге.Серологическому обследованию в очагах дифтерийной инфекции подлежат только лица, имевшие непосредственный контакт с больным или носителем ТКД, при отсутствии документального подтверждения факта проведения им прививок против дифтерии.

На взятие крови у контактировавших лиц следует получить их согласие или согласие родителей (опекунов). Серологическое обследование должно проводиться не позднее 48 часов с момента выявления источника инфекции.

В очаге дифтерии необходимо привить непривитых против дифтерии детей и подростков, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации; взрослых, у которых после последней прививки прошло более 10 лет; лиц, у которых при серологическом обследовании обнаружены низкие титры дифтерийных антител в РПГА (менее 1:20) или содержание дифтерийного антитоксина менее 0,03 МЕ/мл.

^ Специфическая профилактика дифтерии проводится путем массовой ммунизации детского и взрослого населения согласно календаря прививок с охватом 95% детей в возрасте 12 и 24 мес. и 90% взрослого населения.

Для профилактики дифтерии имеется несколько препаратов. Ассоциированная АКДС-вакцина служит для одномоментной вакцинации против дифтерии, коклюша и столбняка. В 1 мл АКДС-вакцины содержится 20 млрд. убитых коклюшных микробов, а также очищенные дифтерийный (30 флокулирующих единиц) и столбнячный (10 антитоксинсвязывающих единиц) анатоксины.

Для прививок против дифтерии и столбняка применяется АДС-анатоксин, в 1 мл которого 60 флокулирующих единиц дифтерийного и 20 антитоксинсвязывающих единиц столбнячного анатоксина. В целях уменьшения антигенной нагрузки при ревакцинациях применяют АДС-М анатоксин (10 флокулирующих единиц дифтерийного и 10 антитоксинсвязывающих единиц столбнячного анатоксина в 1 мл) или АД-М анатоксин (10 флокулирующих единиц в 1 мл). Прививочная доза всех указанных препаратов составляет 0,5 мл.

Схема прививок против дифтерии приведена в таблице 3.

Болезни ребенка или неорганизованность родителей нередко приводит к нарушению графика прививок. При нарушении интервала между вакцинациями АКДС-вакциной прививка должна быть произведена после выздоровления ребенка в возможно более короткий срок. Если ребенок получил две прививки АКДС, и в срок до 4 лет не может получить третье введение вакцины и 1-ю ревакцинацию этим препаратом, то его следует считать привитым против дифтерии и столбняка и не привитым против коклюша. В таком случае первую ревакцинацию проводят АДС-анатоксином через 9-12 месяцев после последнего введения АКДС-вакцины и в дальнейшем применяют обычный график ревакцинаций. Если ребенок в течение первого года жизни получил одну прививку АКДС, а 2-ю — АДС-препаратом, то 1-ю ревакцинацию АДС-анатоксином проводят через 9-12 месяцев.

^ Схема прививок против дифтерии

Сроки ревакцинации

первая

вторая

последующие

Коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС)

С трех месяцев трехкратно с интервалом 45 дней

Через 12-18 мес. после законченной вакцинации

Дифтерии и столбняка (АДС- анатоксином)

С 3-х месяцев двухкратно с интервалом 45 дней

Через 9-12 мес. после законченной вакцинации

Дифтерии и столбняка (АДС-М-анатоксином)

6-7 лет (перед школой)

16-17 лет, далее каждые 10 лет

Дифтерии (АДМ-анатоксин)

Примечание:При иммунизации по индивидуальным графикам интервал между первой ивторой ревакцинацией должен быть не менее 4 лет, а между последующими он не должен превышать 5 лет.

11-12 лет

^ Иммунизация лиц, переболевших дифтерией .

Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков должно расцениваться как первая вакцинация, у получивших до заболевания одну прививку — как вторая вакцинация. Дальнейшие прививки проводят согласно действующему календарю прививок.

Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшие легкой формой дифтерии без осложнений не подлежат дополнительной прививке после заболевания. Очередная возрастная ревакцинация им проводится в соответствии с интервалами, предусмотренными действующим календарем прививок.

Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и перенесшие токсические формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от возраста и состояния здоровья — однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 мес после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации им следует проводить согласно действующему календарю прививок.

Взрослые, ранее привитые (получившие не менее 1 прививки) и переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной прививке против дифтерии не подлежат. Ревакцинацию им следует провести через 10 лет.

Взрослые, перенесшие токсические формы дифтерии, должны быть однократно привиты против дифтерии, но не ранее чем через 6 мес после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации проводятся каждые 10 лет.

^ Иммунизация против дифтерии детей с неизвестным прививочным анамнезом .

Лица с неизвестным прививочным анамнезом подлежат серологическому обследованию с целью определения у них состояния иммунитета, при этом сыворотка крови должна быть исследована одновременно на наличие специфических противодифтерийных и противостолбнячных антител. Для исключения технической ошибки все сыворотки с титром дифтерийного антитоксина 1:20 и менее должны быть повторно обследованы в РПГА.

Ребенок с неизвестным прививочным анамнезом, имеющий в сыворотке крови достаточное содержание дифтерийных и столбнячных антитоксических антител (титр дифтерийного и столбнячного антитоксина 1:20 и более), должен в последующем прививаться согласно календарю прививок.

При отсутствии защитных титров дифтерийного и столбнячного антитоксинов (титр менее 1:20) ребенку следует провести дополнительную прививку АКДС вакциной, АДС или АДС-М (в зависимости от возраста) анатоксинами и через 1,5 — 2 мес от момента ее проведе-ния следует проверить состояние иммунного ответа. Детей, у которых в ответ на дополнительную прививку не отмечалось выраженной продукции дифтерийного и столбнячного антитоксинов (титр 1:80 и менее), следует считать ранее непривитыми. им нужно начать прививки заново, считая сделанную прививку началом иммунизации.

1. Мазурова И.К. Комплексная система лабораторной диагностики и наблюдения за возбудителем дифтерийной инфекции. Автореф. дисс. докт. мед. наук. — М., 1993. — 19с.

2. Нисевич Н.И., Казарин В.С., Пашкевич Г.С. Круп у детей. — М., 1973. — 165с.

3 Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. — М., 1990. — С.179-196.

4. Общая патология человека / Под ред. Струкова А.И. — М.,1982.-С.30-38.

5. «О совершенствовании мероприятий по профилактике дифтерии». Приказ МЗ РФ N36 от 03.02.97.

6. Петрунин Ю.П., Нелюбых О.В., Коюденко Л.Т., Максимкина Е.В. Особенности распространения тканевых HLA антигенов при дифтерии // Клиническое значение лейкоцитарных антигенов. Л.,1984. — С.44-46.

7.Руководство по воздушно-капельным инфекциям / Под ред. Мусабаева И.К. — Ташкент,1982. — Ч.2. — 683 с.

8.Турьянов М.Х., Беляева Н.М., Царегородцев А.Д., Шапошников А.А., Турьянов А.Х. Дифтерия. — М., 1996. — 252с.

9.Титова А.И. Дифтерия. — 1958. — 157с.

10.Титова А.И., Флекснер С.Я. Диагностика дифтерии. — 1961. — 163с.

11.Фаворова Л.А., Астафьева Н.В., Корженкова М.П., Кузнецова Л.С., Максимова Н.М. Дифтерия. — 1988. — 208с.

источник

Лечение дифтерии у детей и взрослых будет эффективным, если оно начинается своевременно. Лечение должно быть комплексным и направленным на все звенья патологического процесса.

Принципы лечения дифтерии:

Введение антитоксической противодифтерийной сыворотки.
Этиотропная терапия.
Патогенетическое лечение.
Профилактика и лечение осложнений.

Рис. 1. На фото дифтерия зева.

Всем больным с подозрением на дифтерию предписана изоляция (госпитализация) и строгий постельный режим. Длительность постельного режима зависит от тяжести заболевания и формы дифтерии.

При локализованных формах дифтерии постельный режим назначается на весь период острого проявления заболевания, после чего больные могут вставать для приема пищи, дети — для неутомительных игр.

При тяжелых формах дифтерии назначается строгий постельный охранительный режим в течение 3-х недель. Данный вид лечебного режима предписывается больным, у которых развился миокардит и полиневрит. Избыточная физическая активность в данном случае может трагически закончиться для больного.

Длительность стационарного лечения зависит от формы и тяжести дифтерии.

При дифтерии зева 1 степени больные пребывают в стационаре 3 — 4 недели.
При токсической форме заболевания 2 степени больные пребывают в стационаре до 40 дней.
При дифтерии зева 3 степени больные пребывают в стационаре до 50 дней.

Выписка больного осуществляется после получения 2-х отрицательных результатов бактериологического исследования, проведенных после окончания антибиотикотерапии спустя 2 дня. Бактериологическое исследование проводится с интервалом в два дня.

За ребенком должен быть организован надлежащим образом. Закупорка дыхательных путей дифтерийными пленками может произойти совершенно внезапно. При ненадлежащем уходе риск смертельного исхода у них значительно возрастает.

При уходе за больным необходимо знать, что острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная инфекционно-токсическим шоком, острая недостаточность надпочечников и паралич сердечной мышцы являются причинами смерти больного на первой неделе заболевания, миокардит — на 2 — 3 неделе заболевания, паралич дыхательных мышц и диафрагмальных мышц — на 4 — 8 неделе заболевания.

Диета при дифтерии должна быть щадящей или полущадящей. В острый период при дифтерии зева пища должна быть жидкой или полужидкой, легкоусвояемой, богатой витаминами. Витамины группы С, В и никотиновая кислота особо важны для организма больного.

Рис. 2. На фото дифтерия гортани.

Антитоксическая противодифтерийная сыворотка (ПДС) и антибиотики являются основными лекарственными средствами при лечении заболевания. ПДС составляет основу специфического лечения дифтерии. Ее введение приводит к ликвидации специфической интоксикации, вызванной циркулирующими в крови токсинами. Введение антибиотиков приводит к уничтожению возбудителей заболевания.

Своевременная постановка диагноза и раннее введение антитоксической противодифтерийной сыворотки — залог успешного лечения дифтерии.

Раннее введение ПДС (с первых часов и не позже 2-го дня от начала заболевания) значительно снижает частоту развития токсических форм и осложнений при дифтерии.

В РФ применяется Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная жидкая. Для производства противодифтерийной сыворотки используется кровь предварительно гепериммунизированных дифтерийным анатоксином лошадей. Сыворотка содержит специфические иммуноглобулины.

Рис. 3. На фото противодифтерийная сыворотка.

Определение чувствительности организма к лошадиному (гетерогенному) белку противодифтерийной сыворотки (метод Безредки)

Прежде чем ввести ПДС, определяется чувствительность организма к препарату.

Для этих целей выпускается «Разведенная сыворотка для внутрикожной пробы». Сыворотка для пробы вводится в область сгибательной поверхности предплечья в дозе 0,1 мл.

Если реакция отрицательная (отсутствие папулы), то через 20 минут подкожно вводится 0,1 мл сыворотки. Остальная доза вводится через 1 — 1,5 часа.
Если реакция положительная (образовалась папула 1 см и более), противодифтерийная сыворотка вводится только по жизненным показаниям. При этом врач и медицинская сестра должны быть готовы к возможному развитию анафилактического шока и борьбы с ним.

Противодифтерийная сыворотка вводится внутримышечно в верхнюю треть передненаружной области бедра или в ягодицу.

Доза сыворотки устанавливается индивидуально. На ее уровень оказывает влияние распространенность дифтерийных пленок, степень интоксикации и срок, истекший от момента заболевания.

Эффективность применения противодифтерийной сыворотки зависит от сроков ее введения от начала заболевания и правильно подобранной (оптимальной) первой и курсовой доз.

При локализованной форме дифтерии курсовая доза составляет 10 — 15 тыс. АЕ.
При распространенной форме дифтерии курсовая доза составляет 15 — 20 тыс. АЕ.
При токсической форме дифтерии курсовая доза составляет 30 — 50 тыс. АЕ.

На кратность введения сыворотки оказывает влияние форма дифтерии.

При локальных формах заболевания ограничиваются однократным введением препарата.
В случае, когда дифтерийные налеты не исчезли в течение суток после введения противодифтерийной сыворотки, сыворотку применяют повторно.
В случае развития токсической формы заболевания, сыворотка вводится каждые 12 часов 2 — 3 суток подряд. ¾ курсовой дозы необходимо ввести в первые сутки заболевания. Продолжительность дальнейшего введения препарата зависит от динамики патологического процесса. При улучшении состояния больного и исчезновении фибринозных налетов введение сыворотки прекращается.

Сыворотка вводится не более 3-4-х дней.

Рис. 4. Противодифтерийная сыворотка вводится внутримышечно в верхнюю треть передненаружной области бедра или в ягодицу.

Ряд ученых (Г. Рамон, М. Мухамедов, Н. Кудрявцева и М. Залужная) при лечении дифтерии рекомендовали вводить больному одновременно с противодифтерийной сывороткой дифтерийный анатоксин. Введение анатоксина стимулирует активную продукцию анатоксина организмом больного по типу ревакцинации. У привитых больных при таком лечении быстро достигается положительный результат.

Дифтерийный анатоксин вводится в остром периоде заболевания в дозе 0,5 — 1,0 мл. Вначале вводится первая инъекция. Через 5 — 6 дней вводится вторая инъекция. Через месяц — третья.

Рис. 5. На фото дифтерийно-столбнячный анатоксин.

Антибиотики не заменяют собой антитоксическую противодифтерийную сыворотку. Они воздействуют только на дифтерийную палочку, вырабатывающую токсин.

Препаратами выбора при лечении дифтерии являются аминопенициллины, антибиотики группы макролидов (Эритромицин, Макропен, Рулид, Азитромицин, Вильпрафен), цефалоспорины 3-го поколения (Цефтриаксон, Цефтазидим, Цефотаксим и др.) и Клиндамицин.

Курс лечения антибиотиками при локализованных формах составляет 5 — 7 дней, при токсических формах — от 14 до 21 дня.

При легком течении дифтерии антибиотики принимаются внутрь, при тяжелых формах — в инъекциях.

Патогенез развития осложнений при дифтерии связан с воздействием на организм больного дифтерийного токсина. Осложнения дифтерии часто развиваются при токсической форме дифтерии, реже — при распространенных формах заболевания.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная инфекционно-токсическим шоком, острая недостаточность надпочечников и паралич сердечной мышцы являются причинами смерти больного на первой неделе заболевания, миокардит — на 2 — 3 неделе заболевания, паралич дыхательных мышц и диафрагмальных мышц — на 4 — 8 неделе заболевания.

Рис. 6. На фото ребенок, больной дифтерией. Наложена трахеостома по поводу развившегося крупа.

Комплексная патогенетическая терапия направлена на борьбу с интоксикацией, компенсацию гемодинамических нарушений, борьбу с отеком мозга и недостаточностью работы коры надпочечников.

Своевременная постановка диагноза, раннее введение антитоксической противодифтерийной сыворотки и применение комплексной патогенетической терапии — залог успешного лечения дифтерии

Повышают тонус сосудов и оказывают возбуждающее действие на сосудодвигательный и дыхательный центры кордиамин, коразол и стрихнин.
При развитии ДВС-синдрома назначается гепарин, ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал и трасилол), для активации фибринолиза назначается никотиновая кислота и плазмаферез.
Купируют шок кровезаменители, глюкокортикоиды и наркотические анальгетики.
При токсической форме дифтерии назначаются кортикостероиды внутривенно (преднизолон и гидрокортизон).
Проводится дезинтоксикационная терапия (глюкоза, реополиглюкин, полиионные растворы, альбумин).
При тяжелых гипертоксических формах и развившихся осложнениях показано проведение плазмафереза, гемосорбции и иммуносорбции.
Назначаются десенсибилизирующие препараты и мембранопротективные антиоксиданты.
Показана витаминотерапия (аскорбиновая и никотиновая кислота, витамин В₁, В₆ и В₁₂.
Орошение зева дезинфицирующими растворами
При дифтерийном крупе для предупреждения удушья производится трахеостомия или интубация.
При развитии миокардита и полиневропатии за больными устанавливается постоянное наблюдение соответствующих специалистов и назначается комплексное лечение.
При подозрении на развитие миокардита больной переводится на строгий постельный режим в течение 2 — 3 недель. Электрокардиограмма повторяется через день или 2 раза в неделю в течение 1 — 1,5 месяцев. Назначается аденозинтрифосфорная кислота (АТФ) и кокарбоксилаза, преднизолон, нестероидные противовоспалительные препараты, средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал), антиоксиданты и рибоксин.

Рис. 7. На фото трахеостомия. Классическая трахеостомия проводится в положении больного сидя или лежа.

При обращении больного за медицинской помощью еще на догоспитальном этапе врач должен:

установить диагноз,
определить локализацию патологического процесса,
указать форму дифтерии,
определить степень тяжести дифтерии,
выявить осложнения заболевания,
определить стадию дифтерии.

На догоспитальном этапе ведется борьба с гипертермией и инфекционно-токсическим шоком, вводятся бронхолитики (эфедрин, эуфиллин) и антигистаминные препараты (димедрол). В случае экстренной госпитализации противодифтерийная сыворотка и антибиотики не вводятся.

В условиях стационара начинается экстренное введение противодифтерийной сыворотки, антибиотиков, гормональных препаратов, проводится дезинтоксикационная терапия, вводятся мембранопротективные антиоксиданты, производится гемосорбция или плазмаферез, назначаются ингаляции с бронхолитиками и гормональными препаратами.

При нарастающем удушье решается вопрос о выборе метода оперативного вмешательства.

Безуспешная консервативная терапия при крупе является показанием к применению интубации или трахеотомии

При развитии дифтерийного крупа необходимо установить постоянное наблюдение за больным оперирующего отоларинголога. В случае стойкого стеноза, появления одышки, выраженного беспокойства больного и появления цианоза приступают к интубации.

В случае локализованного крупа показана длительная назофарингеальная интубация с помощью пластиковых трубок.
При нисходящем крупе производится трахеостомия и удаление электронасосом из дыхательных путей фибринозных пленок. Больной переводится на искусственную вентиляцию легких.

Рис. 8. На фото назофарингеальная интубация с помощью пластиковых трубок.

Рис. 9. Трахеостома у ребенка.

Для лечения носителей токсикогенных дифтерийных палочек применяются антибиотики. Длительность приема составляет 7 дней. Антибиотики группы тетрациклина, макролиды (эритромицин), цефалоспорины и рифампицин являются препаратами выбора. Тетрациклин применяется у детей старше 9-и лет. Если лечение эритромицином оказалось безрезультативным, назначается повторный курс.
Бактерионосительство токсикогенных дифтерийных палочек развивается вследствие несовершенного ответа иммунной системы. Положение усугубляется частыми заболеваниями ЛОР-органов и ОРВИ, что приводит к нарушению микробиоценоза в ротоглотке. Назначение бактериальной дифтерийной вакцины Кодивак значительно повышает иммунный ответ у носителей.
Одновременно с назначением антибиотиков рекомендуется прием аскорбиновой кислоты.
Рекомендовано смазывание глотки в течение 7-и дней йодинолом.
Обязательным условием излечения является устранение очагов хронической инфекции.

Рис. 10. На фото ребенок, больной дифтерией.

Диспансерное наблюдение за больными в стадии выздоровления (реконвалесцентами) и бактерионосителями осуществляет участковый врач и врач инфекционист.

Больные с осложнениями в виде миокардита или полирадикулоневрита наблюдаются после выписки из стационара соответствующими специалистами.
Снятие больного с учета производится комиссионно, не ранее, чем через 3 месяца после стационарного лечения и наличия 2-х отрицательных результатов бактериологического исследования.
Дети, не привитые от дифтерии, прививаются через полгода после выздоровления и далее подлежат ревакцинации в установленные сроки.
Взрослые, которые перенесли тяжелую форму дифтерии, вакцинируются анатоксином АД-М или АДС-М через полгода после выздоровления. Ревакцинация у них проводится через 45 дней. Повторные ревакцинации — каждые 10 лет.
Взрослые, которые перенесли дифтерию в легкой форме и не привитые, вакцинируются через полгода после выздоровления. Повторные ревакцинации проводятся каждые 10 лет.
Бактерионосители токсикогенных штаммов дифтерийных палочек подлежат ежемесячному осмотру врачей, бактериологическому обследованию и лечению.

источник