Дифтерия у детей заключение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Дифтерия у детей — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами коринебактерий, характеризующееся воспалительным процессом с образованием фибринозной плёнки на месте внедрения возбудителя, явлениями общей интоксикации в результате поступления в кровь экзотоксина, обусловливающего тяжёлые осложнения по типу инфекционно-токсического шока, миокардита, полиневрита и нефроза.

А36.0 Дифтерия глотки.
А36.2 Дифтерия носоглотки.
А36.2 Дифтерия гортани.
А36.3 Дифтерия кожи.
А36.8 Другая дифтерия.
А36.9 Дифтерия неуточнённая.

Истогником заражения дифтерией может быть только человек — больной или бактерионоситель токсигенной коринебактерии дифтерии.

В зависимости от продолжительности выделения возбудителя различают транзиторное носительство — до 7 дней; кратковременное — до 15 дней; средней продолжительности — до 30 дней и затяжное или рецидивирующее носительство — более 1 мес (иногда несколько лет).

Возбудитель передаётся воздушно-капельным путём: при непосредственном контакте, реже через инфицированные предметы обихода (посуда, бельё, игрушки, книги), возможна передача и через третьи лица. Индекс контагиозности относительно невелик — около 10-15%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Возбудитель болезни — Corynebacterium diphtheriae — тонкая, слегка изогнутая палочка с булавовидными утолщениями на концах, неподвижная; спор, капсул и жгутиков не образует, грамположительна. По способности образовывать токсин коринебактерии дифтерии подразделяют на токсигенные и нетоксигенные.

Кроме токсина, коринебактерии дифтерии в процессе жизнедеятельности продуцируют нейраминидазу, гиалуронидазу, гемолизин, некротизирующий и диффузный факторы, способные вызвать некроз и разжижение основного вещества соединительной ткани.

Дифтерийный токсин — сильнодействующий бактериальный экзотоксин — определяет как общие, так и местные клинические проявления болезни. Токсигенность генетически детерминирована. Нетоксигенные коринебактерии дифтерии заболевания не вызывают.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Наиболее часто при дифтерии поражается ротоглотка, реже — дыхательные пути, нос, гортань, трахея. Редко наблюдают дифтерийное поражение глаза, уха, половых органов, кожи. При одновременном поражении двух органов и более диагностируют комбинированную форму дифтерии.

Дифтерия ротоглотки. В зависимости от распространённости и тяжести местного процесса и общей интоксикации различают локализованную (лёгкую), распространённую (среднетяжёлую) и токсическую (тяжёлую) формы дифтерии ротоглотки.

Локализованная форма дифтерии ротоглотки бывает чаще у привитых детей. Налёты расположены на нёбных миндалинах и не распространяются за их пределы. Общее состояние нарушено умеренно, боли в горле при глотании незначительные. На миндалинах образуются налёты, в первые 1-2 дня нежные, тонкие, а в дальнейшем они имеют вид плёнок с гладкой, блестящей поверхностью и чётко очерченными краями беловато-желтоватого или беловато-сероватого цвета. В зависимости от размеров налёта различают островчатую форму, при которой налёты располагаются в виде островков между лакунами, и плёнчатую форму локализованной дифтерии, когда налёты сплошь или почти сплошь покрывают миндалины, но не выходят за их пределы. Налёты плотные, спаяны с подлежащей тканью, при попытке снять их слизистая оболочка кровоточит. На месте удалённых налётов образуются новые. Тонзиллярные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны.

источник

Дифтерийная палочка была открыта Клебсом в 1883 году. Спустя год была выделена чистая культура и описана Леффлером. Дифтерийная палочка представляет собой токсигенную коринебактерию прямой или слегка изогнутой формы с булавовидными утолщениями на концах. Палочка неподвижная, является относительным аэробом (в анаэробных условиях растет слабее). В мазках из культуры дифтерийные палочки располагаются весьма типично, обычно под острым углом друг к другу (в виде буквы V).

Особенности дифтерийной пленки:

Дифтерическое воспаление на слизистых оболочках дыхательных путей (гортань, трахея) бывает более поверхностным (крупозным), так как слизистая оболочка покрыта однослойным эпителием, а на слизистой пищеварительного тракта с многослойным эпителием (зев, глотка) — более глубоким (фибринозно-дифтерическим) и захватывает не только верхние слои эпителия, но и соединительно-тканную основу. Поэтому крупозные пленки из гортани, трахеи и бронхов легко отторгаются в виде слепков, а в зеве сидят плотно и при попытке их снять кровоточат. Крупозное воспаление и отек приводят к сужению (стенозу) дыхательных путей, вызывая затруднение дыхания. В механизме возникновения стеноза играет важную роль спазм мышц гортани. Дифтерийное поражение гортани и низлежащих дыхательных путей принято называть истинным крупом, в отличии от ложного крупа, наблюдающегося при ОРВИ и других инфекциях. Поступление токсина в ток крови вызывает общую интоксикацию различной степени. Токсин, разносясь по организму, связывается с клетками, вызывая в них процесс воспаления и перерождения, особенно чувствительны к токсину нервная, эндокринная системы (надпочечники), сердце, печень, почки.

Поражение сердца сводится к явлениям воспаления сердечной мышцы в виде отека, кровоизлияний, гибели клеточных элементов (миокардит). Исход таких миокардитов — образование соединительной ткани на месте погибших волокон.

Поражение нервной системы приводит к гибели клеточных элементов в вегетативной нервной системе, а в периферических нервах — к невриту. Патологический процесс в нервных стволах приводит к замедлению проведения нервных импульсов на поперечно-полосатые мышцы, возникают периферические параличи мягкого неба, мышц шеи, туловища, конечностей, диафрагмы и дыхательных мышц. При эффективной терапии удается добиться восстановления утраченных функций.

В раннем периоде заболевания токсином повреждаются надпочечники (в основном мозговое вещество, образующее адреналин), чем и объясняется иногда быстрая гибель больных при тяжелой форме дифтерии в результате развития острой сосудистой недостаточности.

Наиболее частые клинические формы:

дифтерия ротоглотки дифтерия дыхательных путей (гортань, трахея, нос)

Инкубационный период длится от 2 до 10 дней.

Признаки дифтерийного процесса

Специфическое для дифтерии фибринозное воспаление клинически проявляется образованием пленки серовато-белого (слоновой кости) цвета, возвышающейся над пораженной поверхностью. Пленка имеет довольно четкие границы, как бы »наползает» на неизмененные слизистые оболочки (участки кожи), может повторять форму небных миндалин, не только выстилая вогнутые их части, но и покрывая выступающие. Пленки снимаются с трудом, оставляя кровоточащую поверхность (симптом »кровавой росы»).

Дифтерия ротоглотки (зева) — наиболее часто встречающаяся форма (99%) случаев как до введения активной иммунизации, так и в последующие годы. В зависимости от распространенности, тяжести местного процесса и выраженности общей интоксикации различают следующие формы дифтерии ротоглотки:

локализованная: налеты не распространяются за пределы миндалин;

Клиника локализованной формы характеризуется умеренно выраженными симптомами интоксикации, чувством разбитости, головной болью, температурой до 38-39ºC, незначительными болями при глотании. На месте внедрения возбудителя уже на 1-2 сутки болезни образуются пленки: нежные, тонкие, беловато-серого цвета на одной или обеих миндалинах, гипертермия вокруг них небольшая, постепенно налеты становятся плотными с гладкой, блестящей поверхностью и четко очерченными краями. Умеренно увеличены регионарные лимфатические узлы. Процесс длится 3-5 дней, при своевременно начатом лечении налеты постепенно рассасываются. Осложнения в виде параличей и поражения сердечно-сосудистой системы (миокардит) могут развиться лишь в случаях позднего применения противодифтерийной сыворотки.

Клиника при распространенной форме

Общие явления интоксикации более выражены: вялость, адинамия, снижение аппетита, температура 39ºC и выше; отмечаются боли при глотании; налеты более массивные, захватывают не только миндалины, но переходят на дужки, язычок, боковую и задние стенки глотки, носоглотку, они серого цвета и более плотные. Шейные лимфатические железы поражаются сильнее, но отека шейной клетчатки не бывает. Присоединяются растройства со стороны сердечно-сосудистой системы (»инфекционное сердце») между 5 и 15 днями болезни: брадиаритмия, падение артериального давления, расширение границ сердца, ослабление тонов. Продолжительность этой формы составляет 1.5-3 недели. Могут позже присоединиться другие осложнения (парез мягкого неба и др.).

Клиника при токсической форме

Процесс в начале может напоминать предыдущие формы, а затем принимает бурное, тяжелое течение: температура высокая до 40ºC, держится 3-4 дня, выражены озноб, рвота, головная боль, слабость; отмечаются боли при глотании, быстро развиваются обширные плотные налеты, беловато-серые или грязно-серые, распространяющиеся по всему зеву, глотке и носоглотке, часто заходя на мягкое и твердое небо; слизистая ротоглотки темно-красного цвета, резко отечная, отек бывает выражен настолько резко, что язычок сдавливается и ущемляется миндалинами, а иногда подвертывается назад, тогда задняя стенка глотки становится невидна. Дыхание затруднено (стеноз глотки), голос сдавленный, с носовым оттенком, речь невнятная, рот полуоткрыт, губы сухие, язык обложен; отмечается своеобразный сладковатый, приторный, тошнотворный запах изо рта. Иногда наблюдаются сукровичные выделения из носа. Отек шейной клетчатки — наиболее типичный симптом токсической формы (с одной или обеих сторон), он имеет вид мягкой, пастозной опухоли, болезненной при пальпации; шея заметно утолщена, отек часто распространяется вниз, реже — вверх на лицо или назад, на шею.

Прогноз. При дифтерии ротоглотки главная опасность и причина осложнений — это воздействие дифтерийного токсина на организм, особенно на сердце и нервную систему, вследствие чего могут развиться миокардит и параличи.

Дифтерия дыхательных путей

Дифтерийный круп чаще встречается у маленьких детей с 1 года до 5 лет. Заболевание начинается постепенно, по своему началу иногда напоминает ОРВИ. Проявляется умеренным подъемом температуры и небольшим кашлем, бледностью кожных покровов, но в дальнейшем развиваются характерные симптомы дифтерийного (истинного) крупа.

Картина дифтерийного крупа:

период — катаральный (1-3 дня)

В катаральном периоде кашель становится более грубым, сухим, приобретает лающий характер. Голос изменяется от хриплого до сиплого и, наконец, совсем пропадает (афония).

В стенотическом периоде наиболее типичным признаком является шумное дыхание. Воздух проходит через суженную голосовую щель, сначала затрудняется вдох, а потом выдох. Дыхание становится слышимым на большом расстоянии. Ребенок беспокоен, мечется, выбирает себе положение, при котором ему легче дышать. В процесс постепенно вовлекается вспомогательная мускулатура. Постепенно кашель становится беззвучным, пульс во время глубокого вдоха ослабевает или исчезает, нарастает цианоз.

В асфиктическом периоде: дыхание учащено, становится поверхностным. Ребенок вялый, сонливый, перестает метаться. Пульс нитевидный, едва ощутимый, А/Д падает. Во время появления нового приступа удушья может наступить быстрая смерть от асфиксии.

Продолжительность II и III периодов составляет от нескольких часов до 2-4суток. Прогноз зависит от тяжести заболевания, возраста ребенка, времени введения сыворотки и от своевременно проведенного неотложного вмешательства. Дифтерийный круп может осложниться пневмонией.

Это относительно легкая форма, однако опасна тем, что ее легко можно просмотреть. Встречается у детей раннего возраста.

Симптомы интоксикации выражены умеренно, температура тела нормальная или субфебрильная. Вначале из одной половины носа появляются сукровичные, а затем обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения. На носовой перегородке — эрозии, язвочки, кровянистые корочки или фибринозные пленки беловато-серого цвета. Носовое дыхание затруднено вследствие отека слизистой оболочки. Выражена мацерация кожи под носом, кровянистые корочки у входа в нос и в области верхней губы.

Чаще развивается вторично при наличии дифтерии другой локализации. Различают 3 формы дифтерии глаза:

катаральная (поверхностная) форма

При катаральной форме интоксикация умеренно выражена. Появляются необильные, тягучие выделения из глаза на фоне воспаленной конъюнктивы. Региональный лимфаденит отсутствует.

При пленчатой форме — умеренная интоксикация, выражен отек век. На гипертермированной конъюнктиве — дифтерийные пленки. Из конъюнктивального мешка выделяется серозно-гнойное отделяемое.

При токсической форме — острое бурное начало, выражены симптомы интоксикации. Стремительно развивается отек век с распространением на периорбитальную область, щеки, нос, что деформирует лицо, делая его ассиметричным, веки смыкаются, из глаз вытекает обильный сукровично-гнойный секрет, склеивающий ресницы. Конъюнктивы покрыты характерным дифтерийным налетом, кожа вокруг глаз раздражена. В процесс вовлекаются регионарные лимфоузлы.

Развивается при ее повреждении. Также дифтерийный налет может появиться на любом месте кожи, лишенной эпидермиса (кожные складки за ушами, на шее, в паху, в местах опрелости).

Симптомы интоксикации выражены умеренно. На пораженном участке кожи или раны появляются грязноватого вида плотные налеты с неприятным запахом. Кожа вокруг раны отечна, но безболезненна. Увеличены регионарные лимфоузлы. Продолжительность процесса от 1 недели до 1 месяца.

Дифтерия наружных половых органов

Чаще возникает у девочек вторично, вслед за дифтерией другой локализации, заносится, в основном, грязными руками. При локализованной форме интоксикация выражена умеренно. Из влагалища вытекают серозно-кровянистые выделения с неприятным гнилостным запахом. Выражен отек и гипертермия влагалища, позже на слизистой оболочке появляются изъязвления, покрытые грязноватым дифтерийным налетом.

При распространенной форме: процесс может переходить и на промежность, и в область анального отверстия. Паховые лимфатические узлы умеренно увеличены. Развивается отек мягких тканей промежности, может сдавливаться мочеиспускательный канал. Мочеиспускание становится частым, затрудненным, болезненным.

При токсической форме: резко выражены симптомы интоксикации. Паховые лимфатические узлы увеличены и болезненны. Отмечаются обширные плотные налеты сероватого цвета на промежности. Появляется отек половых губ и подкожной клетчатки в области паха, бедер и лобка.

Осложнения при всех формах дифтерии развиваются по 3 направлениям:

Воздействие токсина на внутренние органы (миокардит, сердечная недостаточность, параличи, нефрит и др.)

Основные принципы лечения дифтерии

Все больные подлежат обязательной и немедленной госпитализации и лечению до полной санации от возбудителя Специфическая терапия — введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), является основным методом лечения дифтерии. Сыворотку, как правило, вводят однократно. В настоящее время используется высокоочищенная лошадиная сыворотка »Диаферм 3».

Неспецифическая терапия — десенсибилизирующие препараты (супрастин, димедрол, тавегин, фенкарол); антибиотики (пенициллин, ампициллин, препараты цефалоспоринового ряда — курс 7-10 дней). Дезинтоксикационная терапия; гемодез, раствор глюкозы, реополиглюкин и др.

Для лечения дифтерии используются плазмаферез, гемосорбция, кортикостероиды при крупе и токсических формах. Витаминотерапия, оксигенотерапия, диетическое питание, введение эуфиллина, паровые ингаляции, тепловые и отвлекающие процедуры. При неэффективности медикаментозного лечения крупа — интубация трахеи, а при нисходящем крупе — трахеотомия. П осиндромная терапия (лечение миокарда, нефрита, параличей и др.). Лечение бактерионосителей, санация хронических очагов инфекции.

Особенности лечения дифтерии у привитых

Если заболевание возникает у привитых, то процесс чаще развивается в ротоглотке в виде легких локализованных форм, которые по клиническим данным трудно отличить от ангины. Фибринозные пленки в виде »небольших островков» на поверхности миндалин могут быстро, через 3-4 дня исчезнуть без специальной терапии, после чего наступает клиническое выздоровление.

Эпидемическим очагом дифтерии является место пребывания источника инфекции (больного, носителя токсигенных коринебактерий дифтерии) с окружающей его территорией в пределах возможности реализации механизма передачи возбудителя. При обследовании очага дифтерии следует выявить источник инфекции, определить круг общавшихся, составить план мероприятий по ликвидации очага и добиться его выполнения.

источник

Этиология и эпидемиология дифтерии — острого инфекционного заболевания, характеризующегося особым воспалением оболочек рото- и носоглотки, гортани, а также явлениями общей интоксикации организма. Течение и осложнения. Лечебная тактика и профилактика.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

2. Эпидемиология. Источники инфекции

4. Диагностические критерии. Течение, осложнения, прогноз

Список использованной литературы

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, характеризующееся особым воспалением оболочек рото- и носоглотки, гортани (с образованием плотных налетов в виде пленок), а также явлениями общей интоксикации (отравления) организма и поражением сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем. Повреждающее действие на органы и ткани обусловлено токсином (ядом), выделяемым возбудителем заболевания (дифтерийной палочкой) в месте внедрения.

Упоминания об этой инфекции встречаются в трудах Гиппократа, Гомера, Галена. Врачи I-II в.в. н.э. описывали болезнь под названием «смертельная язва глотки», «удушающая болезнь», так как больные часто умирали от удушья. Название «дифтерия» было предложено в XIX веке французом Бретонно, так как отражает один из основных признаков этого заболевания. В 1892 году была впервые получена антитоксическая сыворотка, которая дала возможность эффективно проводить лечение этого тяжелого заболевания.

В изучении дифтерии можно выделить несколько этапов.

1. этап — с древности до создания антитоксической противодифтерийной сыворотки. Он характеризовался высокими показателями заболеваемости и летальности: летальность составляла 70-80%, а при токсической форме заболевания достигала 100%.

2. этап — со времени получения АПДС до открытия до открытия дифтерийного анатоксина (1923 г.), предложенного для активной иммунизации. В результате введения в практику специфической терапии наблюдалось значительное снижение летальности, но заболеваемость по-прежнему оставалась высокой, составляла 200-300 случаев на 100 000 населения.

3. этап — с момента введения активной иммунизации против дифтерии до настоящего времени. В 1930-1932 г.г. в СССР профессором П.Ф. Здродовским была впервые проведена массовая иммунизация против дифтерии.

Дифтерийные бактерии устойчивы во внешней среде, хорошо переносят высушивание и низкие температуры. В капельках слюны, на предметах домашнего ухода, на игрушках дифтерийные палочки могут сохраняться в течение 2-х недель, в пыли — до 2-х месяцев, в молоке и воде — до 20 дней. Возбудители дифтерии весьма чувствительны к воздействию солнечных лучей, высоких температур, дезинфектантов.

Основным признаком патогенности дифтерийных бактерий является способность вырабатывать токсин, подавляющий биосинтез клеточного белка. Дифтерийный токсин относится к сильнодействующим ядам, уступая лишь ботулиническому и столбнячному токсинам

Заболевания дифтерией встречаются в виде спорадических случаев, но иногда бывают вспышки эпидемий. В крупных городах эпидемические вспышки встречаются, главным образом, среди населения, живущего скученно, в плохих гигиенических условиях, с низким культурным уровнем. Эпидемии дифтерии всегда возникали периодически (через 10-15 лет). Максимальное количество заболеваний дифтерией у детей приходится на возраст 5-10 лет. После 10 лет восприимчивость к дифтерии уменьшается с каждым годом. Однако следует помнить, что дифтерией может заболеть человек любого возраста, в том числе и новорожденные, и пожилые люди. Вспышки дифтерии чаще наблюдаются в осенне-зимнее время.

Источники инфекции: больные люди и бактерионосители токсигенных коринебактерий (носительство может быть кратковременным — от 1 до 7 дней, и затяжным — до 1 месяца). Эпидемиологическое значение имеют больные при всех локализациях патологического процесса, но наилучшие условия для распространения заболевания создаются при дифтерии ротоглотки. Большую эпидемиологическую опасность также представляют носители токсигенных коринебактерий.

Механизм передачи: аэрозольный (капельный). Основной путь передачи — воздушно-капельный (заражение происходит при кашле, чихании, разговоре); возможен контактно-бытовой путь передачи (через игрушки, книги, белье, посуду); в редких случаях — пищевой путь (через инфицированные продукты, особенно молоко, сметану, кремы).

• Слизистые оболочки (зева, глотки, гортани, носа, глаз, половых органов)

• Кожа, если поврежден ее эпителий (раны, язвы, опрелости).

Иммунитет после перенесенной дифтерии нестойкий, возможны повторные случаи заболевания дифтерией.

Летальность составляет 3.8% (среди детей раннего возраста — до 20%).

дифтерия инфекционный заболевание воспаление

I. По локализации процесса.

3. Дифтерия редких локализаций:

а) носа; б) глаз; в) кожи; г) половых органов; д) пупочной ранки, е) слухового прохода.

4. Комбинированные формы дифтерии:

дифтерия ротоглотки и носа, дифтерия гортани и глаз и т. д.

II. По распространенности налетов

а) локализованная (легкая форма):

б) распространенная (среднетяжелая форма);

в) токсическая (тяжелая форма):

Б — гортань + трахея + бронхи.

В основу классификации дифтерии положена распространенность налетов и их связь с анатомическими образованиями, появление и степень выраженности отека клетчатки в области шеи и тяжесть течения заболевания. Дифтерия передается воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Источником инфекции в условиях массовой иммунизации являются бактерионосители дифтерийной палочки и больные дифтерией различных локализаций. В патогенезе решающее значение принадлежит экзотоксину дифтерийной палочки, который всасывается в кровь из места размножения возбудителя (миндалины, слизистые оболочки носа, гортани, половых органов, глаз и т. д.) и вызывает поражение сердечно-сосудистой, нервной систем, а также надпочечников и почек. В месте внедрения дифтерийных палочек развивается дифтеритическое или крупозное воспаление и в тяжелых случаях наблюдается отек окружающих тканей, что может приводить к механической асфиксии.

4. Диагностические критерии

появление плотных, серовато-белого цвета пленок, плотно спаянных с подлежащей тканью в месте размножения дифтерийных палочек. Если налет в пределах миндалин, это локализованная дифтерия ротоглотки (островчатая — в виде островков и пленчатая, когда покрыта налетом вся миндалина), если выходит за пределы миндалин — распространенная;

наличие отека подкожной сетчатки в области шеи при токсических формах (при субтоксической форме в подчелюстной области, токсической I ст. — до середины шеи, II ст. — до ключицы, III ст. — ниже ключицы);

увеличение регионарных лимфатических узлов (при пальпации — малоболезненны);

нарушение дыхания при поражении слизистой оболочки гортани с осиплостью голоса, вплоть до афонии, и грубым лающим кашлем;

повышение температуры тела до 38-39°С, не соответствующее тяжести клинических проявлений дифтерии и чаще всего кратковременное (2-3 дня).

симптомы интоксикации: бледность, вялость, повышенная утомляемость при небольшой физической нагрузке;

гиперемия зева с цианотичным оттенком на фоне отечности близлежащих тканей;

тахикардия, не соответствующая температурной реакции организма;

Лабораторные и инструментальные методы обследования

общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз с увеличением палочкоядерных клеток и повышением СОЭ до 20-30 мм/ч);

общий анализ мочи (возможно повышение содержания белка, эритроцитов, цилиндров);

посев на ВL с поверхности миндалин, носа и других очагов локализации дифтерийных пленок (забор производить из-под пленки);

ЭКГ при госпитализации и через каждые 2-3 дня;

забор крови до введения противодифтерийной сыворотки, для определения титра антитоксина и антибактериального иммунитета;

бактериоскопия пленок с окраской для выявления дифтерийных палочек.

биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатини, общий белок и белковые фракции, КОС);

определение токсикогенности выдевыделенных дифтерийных палочек;

для экспресс-диагностики дифтерии перспективно использование риботипирования, многоточечного энзимэлектрофореза (МЭЭ), а также полимеразной цепной реакции (ПЦР).

В кабинете семейного врача (дома): сбор эпиданамнеза; объективный осмотр (обратить особое внимание на зев, сердечно-сосудистую систему); посев на ВL с поверхности миндалин, носа и других очагов локализации дифтерийных пленок.

В поликлинике: общие анализы крови, мочи, ЭКГ, забор крови для определения титра антитоксина и антибактериального иммунитета, бактериоскопия пленок с окраскам для выявления палочек дифтерии, биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, общий белок и белковые фракции, КОС).

В клинике: ЭКГ в динамике (через 2-3 дня), определение токсичности выделенных дифтерийных палочек.

Течение, осложнения, прогноз

Варианты клинического течения. Определяются локализацией дифтерийного процесса. В целом клинические проявления во многом зависят от возраста ребенка, особенно важен возрастной фактор у грудных детей. У них дифтерийный процесс наиболее часто локализуется на слизистой оболочке носа, гортани, на коже, зеве. Токсическая дифтерия в первые 6 мес жизни не наблюдается, у детей от 6 мес до года она встречается значительно реже, чем у детей старшего возраста. При дифтерийном крупе у грудных детей симптом лающего кашля выражен слабо, а одышка напоминает одышку при пневмонии.

Своеобразно клиническое течение дифтерии у привитых детей. Часто дифтерия зева протекает у них как катаральная или лакунарная ангина. Осложнения у привитых возникают реже, чем у непривитых.

Течение дифтерии может искажаться или маскироваться предшествующими или одновременно протекающими инфекционными болезнями. В этих случаях болезнь зачастую принимает токсическую форму.

Критерии тяжести состояния: степень распространения налетов, их плотность и цвет (серовато-черный свидетельствует о тяжелом течении), наличие и выраженность отека шейной клетчатки, степень нарушения проходимости дыхательных путей, наличие геморрагического синдрома, клинические и электрокардиографические показатели деятельности сердечно-сосудистой системы.

Осложнения: миокардит (ранний — на 4-5-й день болезни при злокачественных формах дифтерии и поздний — на 2-3-й нед при остальных формах дифтерии), дифтерийные полирадикулоневриты с появлением вялых парезов с атрофией мышц, нарушением чувствительности и корешковыми болями (парез мягкого неба, параличи глазодвигательного нерва, неврит диафрагмального нерва и паралич диафрагмы, параличи мышц, туловища и конечностей), токсический нефрит, а также развитие асфиксии при дифтерии гортани.

Длительность заболевания. В зависимости от своевременного введения противодифтерийной сыворотки и формы дифтерии состояние ребенка через 1-5 сут улучшается. К 3-4-му дню в большинстве случаев налеты исчезают. В зависимости от реактивности организма быстрота ликвидации местного процесса у различных детей не одинакова. Длительность самой болезни составляет 1-3 мес.

Прогноз: при введении противодифтерийной сыворотки в течение первых суток летальность не превышает 1 %, после 4-го дня болезни 15-20 %. Смерть больных в основном наступает от миокардита вследствие нарушения проводимости и развития зловещей триады: боли в эпигастральной области, рвота, стойкий ритм галопа.

при дифтерии ротоглотки с бактериальными ангинами (фолликулярной, лакунарной, флегмонозной), ангиной Симановского-Венсана, грибковыми ангинами, герпетической инфекцией с поражением миндалин, некротическими ангинами при скарлатине, заболеваниями крови, инфекционным мононуклеозом, химическими и термическими ожогами слизистой оболочки полости рта;

при дифтерии гортани и трахеи — со стенозирующими ларинготрахеитами при ОРВИ (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция), инородными телами гортани, окологлоточными и заглоточными абсцессами, папилломами гортани, коревым крупом, грибковыми поражениями гортани при ВИЧ-инфекции, коклюшем;

при дифтерии носа — с инородными телами в носу, синуситом, аденоидитами и врожденным сифилисом, ринитами вирусной этиологии, озеной, склеромой;

при дифтерии глаз с аденовирусной инфекцией, герпетическими кератоконъюнктивитами.

Дифтерия ротоглотки (клинически, бактериологически), распространенная форма средней тяжести.

Дифтерия гортани (клинически, бактериологически), осложнение — асфиксия.

Дифтерия, комбинированная форма — зев, нос, гортань (клинически, бактериологически), тяжелое течение.

Дифтерия ротоглотки, токсическая форма II ст. (клинически, эпидемиологически), осложнение — парез мягкого неба.

При подозрении на дифтерию любой локализации больные после забора материала из зева и носа направляются в инфекционные больницы или отделения для обследования и лечения. В подозрительных и сомнительных случаях показано введение противодифтерийной сыворотки до получения результатов бактериологического исследования. Сыворотка вводится по методу Безредки с предварительным определением чувствительности. Доза сыворотки определяется тяжестью течения дифтерии и колеблется от 10 000 до 200 000 МЕ на курс лечения. Для подавления жизнедеятельности дифтерийной палочки и уменьшения продукции экзотоксина используют антибиотики (пенициллин, эритромицин) в течение 14дней. Показано также патогенетическое лечение, направленное на уменьшение симптомов интоксикации, предупреждение развития миокардита и полирадикулоневритов.

Все больные подлежат обязательной и немедленной госпитализации и лечению до полной санации от возбудителя.

Специфическая терапия — введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), является основным методом лечения дифтерии. Сыворотку, как правило, вводят однократно. В настоящее время используется высокоочищенная лошадиная сыворотка »Диаферм 3».

При неэффективности медикаментозного лечения крупа — интубация трахеи, а при нисходящем крупе — трахеотомия.

Посиндромная терапия (лечение миокарда, нефрита, параличей и др.).

Лечение бактерионосителей, санация хронических очагов инфекции.

Особенности лечения дифтерии у привитых

Критерии правильности лечения: исчезновение дифтерийных налетов, признаков интоксикации и предупреждение осложнений.

Больных дифтерией выписывают из стационара после полного клинического выздоровления и двух отрицательных результатов бактериологического исследования на дифтерию из зева и носа, проведенных с 2-дневным промежутком. Выписка при токсической дифтерии I ст. не ранее 28-го дня, II ст. — 40-го дня, III ст. — 50-го дня болезни.

Каждый ребенок, подросток и взрослый должен быть привит в соответствии с действующим календарем прививок

I. Вакцинация дифтерии проводится в 3 месяца (ассоциированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной АКДС)

II. Вакцинация дифтерии проводится в 4.5 месяца (АКДС)

III. Вакцинация дифтерии проводится в 6 месяцев (АКДС)

I. Rv дифтерии проводится в 18 месяцев (АКДС)

II. Rv дифтерии проводится в 6.5-7 лет (через 5 лет после I Rv дифтерии) АДС-М

III. Rv дифтерии проводится в 14 лет

Взрослые прививаются через каждые 10 лет от момента последней ревакцинации.

Всем переболевшим дифтерией проводится иммунизация согласно календарю прививок, но не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания.

Неспецифическая профилактика включает в себя:

1. Обучение медицинского персонала по вопросам профилактики дифтерии.

2. Гигиеническое воспитание и обучение граждан по вопросам профилактики дифтерии.

В очаге проводят заключительную дезинфекцию 1 % раствором хлорамина и однократное обследование бывших в контакте лиц на дифтерию. Выявленных бактерионосителей госпитализируют в стационар для санации. Дети, бывшие в тесном контакте с больным дифтерией, отстраняются от посещения детского коллектива на 7 дней до получения результатов бактериологического исследования. В течение этого времени их нужно ежедневно осматривать и измерять температуру тела.

К самым эффективным методам профилактики дифтерии относится проведение трехкратной вакцинации АКДС начиная с 3 мес с интервалом в 1,5 мес и последующими ревакцинациями детей (1,5 года, 6, 11, 16 лет) и взрослых (каждые 10 лет).

Первую ревакцинацию проводят однократно АКДС-вакциной. Если до начала вакцинации ребенок переболел коклюшем, то вакцинацию проводят АДС-анатоксином — две прививки с интервалом в 1,5 мес. Ревакцинацию в этом случае проводят через 9-12 мес после законченного курса вакцинации однократно.

Если ребенок, перенесший коклюш, ранее получил две или три прививки АКДС-вакцины, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным.

В современных условиях возможны вновь вспышки дифтерии. Чтобы это не происходило, необходимо усилить профилактические мероприятия, убедить население не отказываться от профилактических прививок. При любых подозрениях на дифтерию сразу проводить противоэпидемические мероприятия.

Список использованной литературы

1. «Сестринское дело в педиатрии. Часть II», Севастьянова И.Г.

2. «Дифтерия: эпидемиология и профилактика» методическая разработка к практическим занятиям для студентов заочного отделения по специальности: 040600 — сестринское дело, квалификация, менеджмент. Казань, 2003 г.

3. «Детские инфекционные болезни», Самарина В.Н., Сорокина О.А.

4. «Инфекционные болезни у детей», Тимченко В.Н.

5. Постановление Главного государственного санитарного врача от 6/III-02г. #8 «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил »Профилактика дифтерии СП 3.1.2.1108-02». Профилактика инфекционных заболеваний. Инфекции дыхательных путей. Профилактика дифтерии»

Понятие дифтерии как острого инфекционного заболевания. Симптомы, течение и классификации дифтерии. Диагностика и осложнения дифтерии. Распознавание катаральной дифтерии зева. Методы лечения и предупреждения. Профилактика и мероприятия в очаге болезни.

реферат [20,9 K], добавлен 26.08.2011

Дифтерия — острое инфекционное заболевание. Биологические свойства возбудителя: морфология, культуральные свойства, геном, факторы патогенности. Эпидемиология дифтерии, источник и путь передачи. Диагностика, симптомы и лечение заболевания, профилактика.

презентация [925,8 K], добавлен 29.04.2014

Аппендикулярный инфильтрат как осложнение острого аппендицита и как следствие поздней обращаемости и запоздалой диагностики, чему может способствовать атипическое течение острого процесса. Симптомы и развитие заболевания. Хирургическая тактика лечения.

презентация [976,0 K], добавлен 22.04.2014

Общая характеристика паратонзиллярного абсцесса, дифтерии, ларингоспазма: этиология и патогенез заболеваний, клиническая картина, неотложная помощь, возможные осложнения и принципы лечения. Неотложная помощь при инородных телах в трахее, гортани.

реферат [375,3 K], добавлен 22.09.2011

Характеристика, симптомы и пути распространения холеры — острого инфекционного заболевания. Этиология и эпидемиология заболевания. Пищеварительный тракт как «входные ворота» для инфекции. Клиническая картина, диагностика, профилактика и лечение холеры.

презентация [5,7 M], добавлен 07.03.2016

Клиническая анатомия и физиология гортани, трахеи и пищевода. Общая характеристика симптомов, а также принципов лечения и профилактики различных форм ларингита, хондроперихондрита, дифтерии гортани, а также инородных тел в гортани, трахее или пищеводе.

реферат [744,9 K], добавлен 23.11.2010

Острое течение и обратимое диффузное поражение слизистой оболочки при остром бронхите — воспалительном заболевание трахеи и бронхов. Клиническая картина и симптомы общей интоксикации. Симптомы поражения бронхов. Лечение, тактика фельдшера, осложнения.

презентация [2,6 M], добавлен 18.11.2013

Этиология, эпидемиология, патогенез и клиническая картина эпидемического паротита — острого вирусного заболевания, характеризующегося поражением слюнных желез и ЦНС. Диагностика и методы лечения заболевания. Мероприятия в очаге заражения и профилактика.

презентация [381,2 K], добавлен 22.11.2015

Общая характеристика воспалительных заболеваний гортани. Рассмотрение клинической картины острого ларингита, флегмонозного ларингита, хондроперихондрита гортани, острого отека гортани, стенозирующего ларингита. Осложнения заболеваний, способы лечения.

презентация [4,8 M], добавлен 26.05.2015

Этиология, патогенез, течение и основные симптомы папилломатоза гортани. Дифференциальная диагностика и методы лечения заболевания. Фотодинамическая терапия папилломатоза гортани. Восстановление голосовой функции. Устранение стеноза дыхательных путей.

презентация [354,0 K], добавлен 09.04.2015

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемоетоксигеннымикоринебактериями дифтерии (Corynebacteriumdiphtheriae), передающееся преимущественно воздушно-капельным путем, характеризующееся воспалительным процессом с образованием фибринозной пленки на месте внедрения возбудителя, явлениями общей интоксикации.

МКБ-10
Код	Название
А36	Дифтерия
A36.0	Дифтерия глотки
A36.1	Дифтерия носоглотки
A36.2	Дифтерия гортани
A36.3	Дифтерия кожи
A36.8	Другая дифтерия
A36.9	Дифтерия неуточненная

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

в/в	внутривенно
в/м	внутримышечно
анти-ВЭБ	антитела к антигенам вируса Эпштейн-Барр
АбКДС	адсорбированная бесклеточно-коклюшная, дифтерийно-столбнячная вакцина
АДС-М	адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин
АКДС	адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина
АПДС	антитоксическая противодифтерийная сыворотка
ВОЗ	Всемирная организация здравоохранения
ДВС-синдром	синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
ДНК	дезоксирибонуклеиновая кислота
ИТШ	инфекционно-токсический шок
ИФА	иммуноферментный анализ
ЛДГ	лактатдегидрогеназы
МНЭ	Министерство национальной экономики
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ОРВИ	острая респираторная вирусная инфекция
ПЦР	полимерная цепная реакция
ПДС	противодифтерийная сыворотка
РК	Республика Казахстан
РКИ	рандомизированные клинические исследования
РЛА	реакция лейкоцитарной агглютинации
РНК	рибонуклеиновая кислота
РНГА	реакция непрямой гемагглютинации
РПГА	реакция пассивной гемагглютинации
СОЭ	скорость оседания эритроцитов
УД	уровень доказательности
ЭКГ	электрокардиография
IgG	иммуноглобулин G
IgМ	иммуноглобулин М

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, врачи скорой медицинской помощи, детские оториноларингологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика

Классификация [1-4]

Классификация дифтерии по В03[4]:

№ п/п	Клиническая форма	Псевдомембраны	Отек шеи
1	Локализованная	Ограничены миндалинами и носом	нет
2	Промежуточная	Распространяется на глотку и гортань	нет
3	Тяжелая (токсическая)	Ограниченная или распространенная	от умеренного до выраженного

По форме	По тяжести процесса	По течению	По характеру осложнений
Дифтерия ротоглотки: 1) локализованная; 2)распространенная, 3)токсическая: • субтоксическая; • токсическая I, II, III степени; • комбинированная. 2)атипичные: • катаральная; • злокачественная (гипертоксическая, гангренозная, геморрагическая). Дифтерия дыхательных путей: • локализованный круп (ларингит); • распространенный круп (ларинготрахеит); • нисходящий круп (ларинготрахеобронхит). Дифтерия редких локализаций: • носа; • глаз; • кожи; • уха; • половых органов.	• легкая; • средне- тяжелая; • тяжелая.	• острое	• миокардит; • нефроз; • полиради-кулоневрит.

Стандартное определение случая дифтерии[4]:

Подозрительный случай –ларингит/назофарингит/тонзиллит+ (плюс) псевдомембраны (налеты).

Вероятный случай–подозрительный случай+один из следующих признаков:
· недавний (менее двух недель) контакт с подтвержденным случаем;
· текущая вспышка в данном регионе;
· стридор;
· припухание или отек шеи;
· подслизистые или кожные петехиальные кровоизлияния;
· токсический циркуляторный коллапс;
· острая почечная недостаточность;
· миокардит и/или общая нарастающая слабость (симптомы недостаточности кровообращения) в течение от одной до шести недель после начала заболевания;
· поражение черепно-мозговых нервов (гнусавость голоса);
· смерть.

Подтвержденный случай – вероятный случай + выделение токсигенного штамма Corynebacteriumdiphtheriae из типичного места (нос, ротоглотка, кожная язва, рана, конъюнктива, ухо, влагалище) или 4-кратное и более увеличение титра сывороточного антитоксина, при условии если обе пробы сыворотки были получены до назначения дифтерийного анатоксина и антитоксина.
NB! Выделение продукции токсина рекомендуется, но не является обязательным условием в типичном случае. Заболевание, вызванное Corynebacteriumulcerans или нетоксигеннойC.diphtheriae исключается из определения случаев дифтерии.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии[1—4,8]:

Дифтерия ротоглотки
Жалобы:	• боль в горле при глотании; • повышение температуры; • головная боль; • недомогание, вялость; • снижение аппетита; • При токсической дополнительно – повышение температуры до фебрильных цифрдо 39-40 0 С озноб при самостоятельном развитии; • выраженную слабость, отсутствие аппетита; • боли в животе иногда; • боли в области шеи; • повторную рвоту.
Анамнез:	• острое начало заболевания; • недавний (менее 2-х недель) контакт с подтвержденным случаем дифтерии; • текущая вспышка в данном регионе; • отсутствие вакцинацииАКДС, АбКДС, АДС-М, неполная вакцинация или нарушение ее сроков; • кратковременное повышение температуры до фебрильных цифр (38-39 0 С) не более 2-4 дней, • усиление болей в горле на вторые сутки болезни; • проявления умеренно выраженных симптомов интоксикации. • при токсической форме дополнительно: повышение температуры до фебрильных цифр (38-39- 40 0 С) с первых часов при самостоятельном развитии или постепенное нарастание при переходе из локализованной и промежуточной форм; • интенсивные боли в горле при глотании (иногда болевой тризм) с первых часов заболевания.
Физикальное обследование:
Дифтерия миндалин локализованная форма:	• умеренно выраженная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки; • умеренно выраженное увеличение и отек миндалин; • налеты преимущественно на выпуклой поверхности миндалин в начале болезни в виде студенистой полупрозрачной пленки, легко снимающиеся; затем к концу первых-вторых суток болезни налет плотный в виде сплошного покрывала (пленчатая) или островков округлых или неправильных очертаний (островчатая)белесоватой, бело-серой, грязно-серой окраски с четко очерченными краями; возвышающийся над слизистой оболочкой («+ткань»), плотно спаянный с подлежащими тканями, с трудом снимающийся, при снятии кровоточит, не тонущий в воде и не растирающийся между предметными стеклами; • отсутствие или умеренная реакция углочелюстных и подчелюстных лимфатических узлов; • умеренная интоксикация.
Дифтерия ротоглотки,промежуточная форма:	• выраженная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки; • умеренно выраженное увеличение и отек мягких тканей ротоглотки; • налеты распространяются за миндалины на дужки, язычок, заднюю стенку глотки; налеты плотные белесоватого, бело-серого, грязно-серого или серо-желтого цвета с четко очерченными краями, возвышающиеся над слизистой оболочкой («+ткань»), плотно спаянные с подлежащими тканями, с трудом снимающиеся; при снятии кровоточит, не тонущий в воде и не растирающиеся между предметными стеклами; • умеренная реакция увеличенных углочелюстных и подчелюстных лимфатических узлов.
Дифтерия ротоглотки,токсическая дифтерия:	• ярко выраженные симптомы интоксикации: больной лежит, бледность кожных покровов, выраженная тахикардия, снижение артериального давления; • характерна картина внешнего вида: рот полуоткрыт, губы сухие, дыхание хриплое на расстоянии, сукровичное отделяемое из носовых ходов, экскориации кожи вокруг носа, голос сдавленный, речь невнятная, кровоизлияния; • отек подкожной клетчатки тестообразной консистенции на передней поверхности шеи, распространяющийся вниз, иногда – вверх, на лицо, или назад, шею; отек с неизмененным фоном кожи, при надавливании безболезненный и не оставляет ямок – симптом «бычьей шеи»; • яркая гиперемия в ротоглотке, отек миндалин, язычка, мягкого неба с первых часов болезни, затем гиперемия приобретает цианотичный оттенок, сплошной отек достигает максимальной выраженности: миндалин, мягких тканей ротоглотки (небных дужек, мягкого неба, язычка), твердого неба; • налеты, появляющиеся через 10-12 часов от начала заболевания в виде нежной, студнеобразной или паутинообразной пленки, легко снимающейся, к концу первых суток она утолщается и распространяется за пределами миндалин; на 2-3 сутки налеты толстые, грязно-серого цвета с четко очерченными краями, полностью сплошь покрывающие миндалины, дужки, язычок, мягкое небо, заднюю стенки глотки, возвышающиеся над слизистой оболочкой («+ткань»), плотно спаянные с подлежащими тканями, с трудом снимающиеся, при снятии кровоточит, не тонущий в воде и не растирающиеся между предметными стеклами; • изо рта специфический сладковато-приторный запах; • регионарные лимфоузлы значительно увеличены, болезненны. • По распространенности отека шейной клетчатки по классификации Н.И.Нисевич,В.Ф.Учайкина и ВОЗразличают: • токсическую дифтерию I степени или умеренную – отек клетчатки до середины шеи; • токсическую дифтерию II степени или выраженную– отек шейной клетчатки до ключиц; • токсическую дифтерию III степени или выраженную – отек шейной клетчатки ниже ключиц.
Субтоксическая форма дифтерии ротоглотки	• отличается меньшей выраженностью всех характерных признаков токсической дифтерии: • отек менее выражен; • налеты, незначительно распространяющиеся на небные дужки или язычок или только на миндалинах; • слабая отечность или пастозность шейной клетчатки в области регионарныхлимфоузлов, иногда с одной стороны; • умеренно выраженная интоксикация.
Комбинированная форма	• сочетание развития фибринозного воспаления в нескольких органах.Токсическая дифтерия ротоглотки нередко сочетается с дифтерией носоглотки (0,9%) или с поражением гортани (3,4%).
Атипичные формы дифтерии ротоглотки:
Катаральная форма		может быть выставлена при выделении токсигенного штамма Corynebacteriumdiphtheriae при отсутствии налетов на миндалинах за время мониторирования пациента с первого дня контакта с больным дифтерией или с носителем токсигенныхкоринебактерий дифтерии; а так же при серологической верификации (рост титров антитоксинов через 2 недели в 4 раза и более.
Злокачественная:
Для гипертоксическойдифтерии характерно:		внезапное начало и бурноеразвитие заболевания; • повышение температуры тела до 40 0 С; • ярко выраженные симптомы интоксикации (многократная рвота, бред, нарушение сознания, судороги); • доминирование признаков токсикоза с опережением местного процесса – образования налетов, отека ротоглотки и подкожной шейной клетчатки; Появление отека подкожной клетчатки и его бурное прогрессирование совпадает с развитием инфекционно-токсического шока. Летальный исход наступает до развития осложнений в первые 2-3 дня болезни от быстро прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности.
Геморрагическая форма		характеризуется развитием инфекционно-токсического шока и ДВС-синдрома на фоне признаков токсической дифтерии ротоглотки II или III степени. На 4-5 день болезни фибринозные налеты пропитываются кровью (приобретают черную окраску), наблюдается кровоизлияния из мест инъекций, кровотечений из носа, десен, желудочно-кишечного тракта (рвота «кофейной гущей»). Характерен ранний миокардит на 4-5 день болезни, тяжело протекающий и являющийся причиной летального исхода.
Для гангренозной формы		свойствен распад налетов с выраженным гнилостным запахом. Обычно эта форма присоединяется к геморрагической.

Дифтерия дыхательных путей: локализованный круп:
Жалобы:	• сухой«лающий»кашель; • осиплость голоса; • повышение температуры тела; • недомогание, слабость; • снижение аппетита.
Анамнез:	• постепенное начало заболевания; • недавний (менее 2-х недель) контакт с подтвержденным случаем дифтерии; • текущая вспышка в данном регионе; • отсутствие вакцинацииАКДС, АбКДС, АДС-М, неполная вакцинация или нарушение ее сроков; • кратковременное повышение температуры до фебрильных цифр (38-39 0 С) не более 2-3 дней.
Физикальное обследование: Данные обследования зависят от стадии процесса, так как характерна цикличность течения. Различают стадии: катаральную (крупозного кашля), стенотическую и асфиксическую:
Признаки	Стадии
Признаки	Катаральная	Стенотическая	Асфиксическая
Состояние	тяжелое	очень тяжелое	крайне тяжелое
Изменения со стороны ЦНС	беспокойство	психомоторное возбуждение, страх	Патологический сон, нарушение сознания, расширение зрачков, отсутствие реакции на инъекции; судороги.
Температура тела	субфебрильная	субфебрильная	в пределах нормы
Кожа	Обычная, периоральный цианоз	акроцианоз	бледно-серый цвет
Кашель	сухой «лающий» теряющий впоследствии звучность	беззвучный	беззвучный
Голос	осиплый, течение 1-3 суток хриплый, нечистый	изменения голоса вплоть до афонии	афония
Изменения со стороны органов дыхания исердечно-сосудистой системы	незначительные	удлинение вдоха, нарастающая инспираторная одышка, дыхание шумное (стридор) с втяжением податливых мест грудной клетки и грудины	• частое поверхностное дыхание; • выраженная тахикардия, нитевидный пульс, падение артериального давления, холодные конечности

Дифтерия дыхательных путей: распространенный и нисходящий круп:
Распространенный (ларинготрахеит) и нисходящийкруп(ларинготрахеобронхит), когда крупозное воспаление захватывает нижележащие отделы респираторного тракта (трахею, бронхи – нисходящий круп), клинически не имеет отличий от типичного крупа. Это опасно в связи с внезапным отслоением налетов и возможной асфиксией. Диагностика их в некоторых случаях проще в виду развития экспираторной одышки.Темп развития дифтерии зависит от возраста. Чем младше возраст, тем быстрее развивается заболевание.

Дифтерия редкой локализации:
Дифтерия носа встречается в основном в очаге дифтерийной инфекции. Процесс локализуется на слизистой носа – может быть катаральным, катарально-язвенным или пленчатым. Заболевание начинается постепенно, при нормальной или субфебрильной температуре появляются выделения из носа, вначале серозные, затем серозно-гнойные или сукровичные. В носовых ходах кровянистые корочки, при осмотре полости носа – отечность слизистой, на носовой перегородке эрозии, язвочки, корочки. При пленчатой форме – белесоватый пленчатый налет, плотно сидящий на слизистой. При распространенной дифтерии носа процесс распространяется на придаточные пазухи носа, что встречается крайне редко.

Дифтерия глаз может быть локализованной (с поражением только слизистых век), распространенной (с поражением глазного яблока) и токсической (с отеком подкожной клетчатки вокруг глаз). По характеру воспалительного процесса различают крупозную, дифтеритическую формы. При крупозной форме – процесс односторонний, отек век, отделяемое из коньюнктивального мешка, наличие фибринозных пленок на фоне цианотичного оттенка слизистой конъюнктивы. При дифтеритической форме – резкое опухание и уплотнение век, отделяемое серозно-кровянистое, грязно-серые, плотно сидящие налеты на конъюнктиве глаз. В части случаев поражается роговая оболочка, что приводит к нарушению зрению.

Дифтерия кожи встречается у детей первого года жизни. Типичная (пленчатая) форма локализуется в кожных складках – на шее, в паховых складках, подмышечных впадинах, за ушной раковиной. У детей старшего возраста на поврежденной коже (поверхностная рана, ссадина) дифтерийный процесс может развиться по типу локализованной (без отека клетчатки) или по типу токсической дифтерии – с отеком окружающих тканей.

Дифтерия уха встречается крайне редко. Клинический признак – кровянистый характер скудного гнойного отделяемого. У детей с хроническим гноетечением из ушей возможно первичное поражение среднего уха C.diphtheriae с переходом в дальнейшем процесса на ротоглотку и нос, а также на антрум.

Дифтерия половых органов встречается преимущественно у девочек дошкольного и школьного возраста. На больших и малых половых губах видны фибринозные пленки, гиперемия с цианотичным оттенком, увеличением паховых лимфатических узлов.При распространенной форме воспалительный процесс переходит на промежность, кожу вокруг ануса. Токсическая форма дифтерии наружных половых органов сопровождается отеком половых губ (1-й степени), подкожной клетчатки паховых областей, лобка и бедер (2 -3-й степени).

Дифтерия у привитых детей. У правильно привитых детей преобладающей является локализованная дифтерия ротоглотки (94,7%). Как правило, отсутствует тенденция к распространению и утяжелению процесса; осложнения редки, доминирует самопроизвольное излечение. Наиболее постоянным симптомом является пленчатый или островчатый налет фибринозного характера на поверхности отечных небных миндалин.

Осложнения:
Миокардит–по срокам различают миокардит ранний – до 9 дней болезни и поздний, после 9 дней от начала заболевания.
Для тяжелого миокардита характерны:
· резкое ухудшение общего состояния, слабость, беспокойство, страх, нарастающая бледность кожных покровов, акроцианоз, расширениеграниц сердца, глухость сердечных тонов, ослабленный первый тони нарушение ритма (тахикардия или брадикардия, или экстрасистолия, или бигеминия), боли в животе, повторная рвота, увеличение печени;
· изменения на ЭКГ: снижение вольтажа зубцов Р и Т, нарушение проводимости, расширения желудочкового комплекса, удлинения интервалов Р–Q, предсердной или желудочковой экстрасистолии, конкордатного смещения интервала Р–Т, отрицательная направленность зубца Т;
· повышение уровня ЛДГ (лактатдегидрогеназы).

Полирадикулоневрит – периферические мягкие параличи и парезы мягкого неба, поражения других челюстно-мышечных нервов развиваются при повреждении периферического нейрона. Симптомы полиневрита могут появляться в разные сроки заболевания от 1 до 6 недель заболевания. В течение первых двух недель наиболее часто поражается мягкое небо, клинически проявляется:появление гнусавой речи, истечением жидкой пищи через нос, исчезновением рефлексов со стороны мягкого неба, ограничением движений небной занавески во время фонации.

Лабораторные исследования:
· ОАК:умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, незначительное ускорение СОЭ;
· ОАМ – протеинурия, цилиндрурия (при токсической форме);
· Бактериологический анализ мазка из клинически подозрительных поражениях слизистых оболочек ротоглотки, носоглотки, носа, гортани, глаз, гениталий и кожи:
– выделениетоксигенной C. diphtheriae при клинически подозрительныхпоражениях слизистых оболочек ротоглотки, носоглотки, носа и гортани, глаз, гениталий, а также кожи (рана, корочки и др.).
· Серологические методы (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА):
– определение напряженности противодифтерийного антитоксического иммунитета–диагноз может быть подтвержден 4-кратным и более увеличением титра антитоксина в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели, если больному не вводили антитоксин с лечебной целью, а его исходный уровень был низким (титр в РПГА 1/80).
· Молекулярно-генетический метод (ПЦР):
– с целью выделения токсигенной C.diphtheriae путем обнаружения гена токсигенностиtox+ в ДНК выделенной культуры при клинически подозрительных поражениях слизистых оболочек ротоглотки, носоглотки, носа и гортани, глаз, гениталий, а также кожи (рана, корочки и др.).

Инструментальные исследования:
· прямая ларингоскопия – больным с дифтерией гортани: обнаруживаются островчатые или сплошные налеты на надгортаннике, черпаловидных хрящах, голосовых связках; голосовая щель становится узкой, малоподвижной, черпаловидные хрящи вследствие фибринозных наложений сближаются между собой и также теряют подвижность;
· эхокардиография –для раннего выявления поражения сердца при любой форме дифтерии.

Показания для консультации специалистов:
· консультация оториноларинголога – при дифтерии гортани и ротоглотки;
· консультация кардиолога – при развитии миокардита;
· консультация невролога– при развитии полирадикулоневрита;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм:

Схема -1. Локализованной, промежуточной и токсических форм дифтерии

источник