Дифтерия у детей ситуационные задачи

В поликлинику на прием к врачу в пятницу привели ребенка 3 лет на 2-й день болезни. Общее состояние больного ближе к удовлетворительному, температу­ра 38,0 °С, аппетит сохранен. Нос, кожа чистые. В ротоглотке: миндалины умеренно гиперемированы, немного отечные, справа на верхнем полюсе отмечено единичное наложение, желтоватого цвета, (–) ткань, рыхлое. Тонзиллярные лимфатические узлы до 1 см, безболезненны. Внутренние органы без особенностей. Ребенок полностью привит против дифтерии.

2.Приведите обоснование диагноза.

3.Какова тактика ведения больного с данной патологией?

5.Как оформите диагноз и поступите с больным, если через 3 дня
придет ответ из лаборатории – из зева и носа выделена ТКБД mitis?

Девочка 8 лет обратилась к участковому врачу с жалобами на боль в горле при глотании и повышение температура тела до 37,5 о . Участковый врач диагностировал лакунарный тонзиллит, взял мазок на коринебактерии дифтерии, назначил лечение (полоскание горла раствором фурациллина, ампициллин по 200тыс. 4 раза в сутки внутрь). Наложения на миндалинах сохранялись в течение недели в виде островков, довольно легко снимались шпателем, но не полностью растирались между предметными стеклами. Температура тела снизилась до нормальных цифр. Из прививочного анамнеза известно, что в 3 месяца девочка была привита против дифтерии АКДС – вакциной. Сразу после вакцинации отмечался пронзительный крик в течение нескольких часов. Вторую вакцинацию ребенок получил в 5 месяцев АДС–М анатоксином, первую ревакцинацию — в 1 год 6 месяцев – АДСМ анатоксином. В 7 лет ревакцинация не проводилась.

В посеве слизи из зева и носа выделена коринебактерия дифтерии митис токсигенная.

Общий анализ крови: Hb — 156 г/л, Эр – 5,1 х 10 12 /л, Ц.п. – 1,0, Лейк – 9,6х 10 9 /л; п/я-4%, с/я- 65%, б – 1% л- %, м-12%, СОЭ- 16 мм/час

2.Дайте характеристику возбудителя.

3.Объясните патогенез заболевания.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

Ребенок 6 лет, накануне было переохлаждение. Заболел остро с повышения температуры до 38,5 0 С, появились боли в горле при глотании. Температура повысилась до 38,5 0 -39 0 С и сохранялась весь последующий день. Лечились самостоятельно (полоскание горла отваром ромашки, парацетамол), эффекта не наблюдалось. На третий день был вызван участковый врач. При осмотре: ребенок вялый, адинамичный, аппетит снижен, 37,8 0 С, румянец на щеках, увеличены тонзиллярные лимфоузлы до 1 см в диаметре, отека подкожной шейной клетчатки нет. В зеве яркая разлитая гиперемия, миндалины I-II степени, по лакунам желто-зеленоватого цвета наложения, рыхлые, «- +» ткань, легко снимаются шпателем, тонут в воде; справа на миндалине на верхнем полюсе поверхностный некроз до 0,5 см в диаметре, отека в зеве нет. По органам без особенностей.

2.Приведите его обоснование.

3.Ваша тактика ведения больного.

4.Что нужно выяснить из анамнеза для грамотного оформления направления в стационар?

5.Какие обследования и консультации необходимо провести в стационаре для постановки окончательного диагноза?

Ребенок 11 лет, возвратился из туристической поездки. Вечером повысилась температура до 37,8°С, стал жаловаться на головную боль. На следующий день температура 38-38,5°С, осмотрен участковым врачом. При осмотре: ребенок вяловат, снижен аппетит, температура до 38,3°С. Кожные покровы бледные, чистые, сыпи нет. Катаральной симптоматики нет. По внутренним органам без патологии.

St. localis: тонзиллярные лимфоузлы до 0,7-1 см, безболезненные. Рот открывает свободно. Отмечается небольшая отечность слизистой ротоглотки, в зеве умеренная гиперемия, налеты на обеих миндалинах, располагаются «+» ткань, серого цвета, грубые, плотные, не снимаются шпателем, не растираются, сплошь покрывают ткань миндалин. Отека подкожной шейной клетчатки нет.

Из анамнеза известно, что ребенок часто болеет ОРВИ, АКДС привит однократно в 3 мес, после чего отмечалась высокая температура и пронзительный крик. Мать отказалась от дальнейших вакцинаций. В поездке был в контакте с больным ангиной.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Приведите обоснование диагноза.

3. Где и как будете лечить больного?

4. Назначьте полное обследование.

5. Укажите возможный источник инфицирования.

Ребенку 7 лет. Страдает нейродермитом, повторными ОРВИ, ангинами. Заболел остро с повышения температуры до 38,5 0 -39 0 С, выраженной боли в горле, головной боли, рвоты, слабости. К врачу обратились на 2 день болезни При осмотре выявлена яркая гиперемия слизистой ротоглотки, миндалины П степени, покрыты толстыми серыми пленками, сплошь покрывающими миндалины, располагаются «+» ткань. Тонзиллярные лимфатические узлы до 2 см. Предложено лечение в стационаре. Но родители отказались от госпитализации. На следующий день (3 день болезни) состояние еще более ухудшилось, больной госпитализирован.

Состояние тяжелое, бледен, была двукратная рвота, температура 37,2 0 С. Гиперемия слизистой ротоглотки застойная, миндалины III степени, покрыты сплошными, серого цвета налетами, переходящими на дужки, мягкое небо, не снимаются. Отек слизистой ротоглотки выраженный. Тонзиллярные лимфоузлы до 4-5 см., плотные, болезненные. Отчетливо виден отек подкожной клетчатки до середины шеи справа и до ключицы — слева. Тоны сердца приглушены. Другой патологии не выявлено.

1. Укажите, были ли изначально показания для госпитализации этого больного.

2. Поставьте клинический диагноз.

4. Назначьте полное обследование в отделении

5. Назначьте специфическое и этиотропное лечение этому больному.

У больного, проходящего лечение в инфекционном стационаре с диагнозом: Дифтерия ротоглотки токсическая III степени на 4 день лечения в стационаре получен высев токсигенных коринебактерий дифтерии «гравис». С 6-7 дня болезни состояние больного ухудшилось: появился субфебрилитет, периодически отмечается повторная рвота, вялость, бледность, значительно приглушены тоны сердца, тахикардия, Ps – 118, снижено А/Д 80/45 мм.рт.ст., расширена на 1,5см левая граница сердца, увеличены размеры печени.

1.Поставьте окончательный клинический диагноз.

3.Назначьте дополнительное обследование и консультации.

4.Распишите специфическое лечение.

5.Каков прогноз у данного больного?

Девочка 11 лет заболела остро с повышения температуры тела до 38,6 0 С, появления боли в горле при глотании. На 2-й день болезни госпитализирована с диагнозом: перитонзилярный абсцесс. Из анамнеза жизни известно, что девочка привита двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имела отвод в связи с тем, что был диагностирован эписиндром.

При поступлении: состояние тяжелое, вялая, бледная, адинамичная. Голос сдавленный. Изо рта приторно сладковатый запах. Кожные покровы чистые. Отмечается отек подкожной жировой клетчатки шеи до ключиц. Зев резко отечен, миндалины смыкаются по средней линии, отек распространяется на дужки и мягкое небо. На миндалинах с обеих сторон сероватые плотные налеты, распространившиеся на небо и заднюю стенку глотки. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Мало мочится. Симптом XII ребра (-).

Клинический анализ крови: Hb — 120 г\л, Эр — 3,50 х 10 12 \л, Лейк — 12,0х 10 9 \л; п\я-10%, с\я- 60%, л- 27%, м-3%, СОЭ- 15 мм\час.

Общий анализ мочи: цвет — темный, удельный вес — 1021, белок — 0,063г/л, глюкоза — нет, лейкоциты -10-15 в п\з, эритр. измененные- 5-7 в п/з.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Проведите обоснование диагноза

3. Каков патогенез развития отека в области ротоглотки и шейной клетчатки?

4. Какие лабораторные исследования Вы назначите для уточнения этиологии заболевания?

Девочке 6 лет, из многодетной семьи, документа на ребенка нет. Заболела с подъема температуры до 39 0 С, жаловалась на боль в горле, головную боль. Обратились к врачу только на 5 день болезни. Немедленно ребенок был госпитализирован в стационар. Состояние при поступлении очень тяжелое: резко бледен, мраморность на туловище, конечностях, ладони и стопы холодные. Симптом «белого пятна» 12 сек., АД 80/40 мм.рт.ст , дыхание затрудненно, голос с носовым оттенком. В зеве выраженный отек, миндалины  степени, покрыты серыми плотными пластами, которые не снимаются с миндалин и переходят на дужки и мягкое небо. Тонзиллярные лимфатические узлы увеличены, резко болезненны. Отек от подчелюстной области спускается ниже ключиц с обеих сторон. Тоны сердца глухие. Олигурия. Из носовых ходов торчат корки и пленки. На лице корочки и эрозивная поверхность. На 7 день болезни состояние еще более ухудшилось. Повторяется рвота, резчайшая тахикардия, вновь стало снижаться АД 70/40 мм.рт.ст., границы сердца расширенны во все стороны, выслушиваются экстрасистолы, печень увеличилась до 3 см.

1. Поставьте клинический диагноз.

3. В каком отделении будете проводить лечение?

5. Следует ли прививать в дальнейшем ребенка от данного заболевания и как?

Мальчик 5 лет заболел остро с подъема температуры до 39°С, выраженных болей в горле, головной боли, озноба. Врач при осмотре находит яркую распространенную гиперемию в ротоглотке, миндалины II ст., наложения по лакунам желто-белого цвета, которые по краю легко снимаются и растираются. Тонзиллярные лимфоузлы до 1,5 см, болезненные. Другой патологии нет. Привит против дифтерии вакциной АКДС (в 2,5 года получил первичный иммунный комплекс). При активном наблюдении больного врач отмечает, что к 4 дню миндалины очистились от наложений, уменьшилась гиперемия слизистой ротоглотки, нормализовалась температура.

Из лаборатории сообщили о выделении токсигенной коринебактерии дифтерии qravis. Больной направлен в стационар с диагнозом дифтерия ротоглотки. В отделении состояние удовлетворительное. Температура нормальная. В ротоглотке умеренная гиперемия слизистой, миндалины II ст., свободные от налетов и наложений. Тонзиллярные лимфоузлы до 1 см., мягкие, б\болезненные. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. При изучении амбулаторной карты выяснено, что ребенок привит с соблюдением декретированных сроков. Имеет 1 гр. здоровья. При 3-хкратном бак.обследовании в отделении — результат на токсигенные коринебактерии отрицательный, РПГА на 4 день болезни 1:40.

1.Поставьте окончательный клинический диагноз.

2.Приведите обоснование диагноза.

3.Тактика ведения больного в стационаре.

4.Укажите показания для госпитализации в стационар больных с острыми тонзиллитами.

5.Какие противоэпидемические мероприятия будете проводить в очаге?

Ребенку 7 лет. Страдает частыми ОРВИ, ангинами. К 2 годам получил 4 прививки против дифтерии. Заболел с подъема температуры до 39°С, боли в горле, была рвота, головная боль. Через 2 дня вызван врач. При осмотре состояние тяжелое, бледный, вялый, в ротоглотке застойная с синюшным оттенком гиперемия слизистой, отек, налеты на миндалинах и дужках (+) ткань, серого цвета, не снимаются. Голос сдавлен с носовым оттенком. Тонзиллярные лимфоузлы до 3 см, плотные и болезненные, отек на шее, который распространяется до середины шеи. Тоны сердца приглушены, тахикардия (106 в мин.). Госпитализирован. На 3 день лечения получен высев токсигенной коринебактерии дифтерии mitis. На 7 день болезни состояние ухудшилось: появился гнусавый голос, стал поперхиваться, отсутствует рефлекс с мягкого неба и задней стенки глотки.

1. Клинический диагноз.
2. Обоснование диагноза.
3. Укажите, почему ребенок заболел этой инфекцией.
4. Назначьте специфическое лечение больному и укажите принципы этиопатогенетической терапии.
5. Укажите дальнейший план проведения прививок против дифтерии этому ребенку.

Задача № 33

Из инфекционного стационара выписан ребенок 3 лет, перенесший дифтерию ротоглотки локализованную, островчатую форму. Известно, что до заболевания ребенок получил первичный иммунный комплекс. Ревакцинация в 18 месяцев не проводилась.

1. Каким образом будет осуществляться дальнейшая иммунизация этого ребенка?

2. Сроки иммунизации против дифтерии.

3. Каким образом осуществляется иммунизация непривитого ребенка, заболевшего дифтерией?

4. Каким образом осуществляется иммунизация ребенка, получившего до заболевания дифтерией одну прививку?

5. Каким образом осуществляется иммунизация ребенка, получившего до заболевания дифтерией несколько ревакцинаций и перенесшего легкую форму дифтерии?

Девочка 1 года 9 месяцев, заболела за 3 дня до поступления в стационар. В 1-й день болезни температура повысилась до 37,4 С, к вечеру появился кашель, сначала обычный, а к утру следующего дня кашель стал суховатым, грубым, лающим. Мать отмечает, что вместе с появлением кашля голос у девочки стал менее звонким, хрипловатым. На 2-е сутки девочка стала беспокойной, просыпалась но­чью от частого кашля, голос стал еще более осипшим. На 3-й сутки температура оставалась субфебрильной, голос и кашель стали беззвучными, при кашле и вол­нении появлялся шумноватый вдох и небольшое втяжение эпигастральной обла­сти. Ребенок стал беспокойным, и врач направил его в больницу. При поступле­нии состояние тяжелое, температура 38,0 °С, девочка вялая, бледная, выражен цианоз носогубного треугольника. Афония, кашель сухой, беззвучный. Резко вы­ражено стенотическое дыхание с втяжением всех податливых мест грудной клет­ки. Пульс учащен до 148 уд/мин. Через 1,5 часа состояние ребенка ухудшилось, девочка стала крайне беспокойной, мечется, появился липкий пот на лбу и воло­систой части головы, цианоз губ и носогубного треугольника, отмечается выпаде­ние пульсовой волны на вдохе на 4 — 5 сердечном ударе.

1. Поставьте диагноз.
2. Приведите его обоснование.
3. С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз?
4. В каком стационаре и отделении должна лечиться больная?
5. Назначьте лечение больной и необходи­мые манипуляции.

Задача № 35

У ребенка, 1 год, повысилась температура, появился отек левого глаза. При осмотре участковым врачом на 2-й день болезни выявлено: ребенок вялый, темпе­ратура 37,5°, зев, нос, кожа чистые. Левое верхнее веко отечно, глаз открыть почти не удается. Отек плотный, у угла глаза гнойно-сукровичное отделяемое. На гиперемированной конъюнктиве нижнего века бело-серый, плотный, неснимаю-щийся налет. Другой патологии не выявлено.

2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать?

3. Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза?

5. Как следует в дальнейшем вакцинировать ребенка с учетом данного заболевания?

Девочка 8 лет, больна в течение недели, когда появилась заложенность носа, повысилась температура тела до 38 0 С, затем появились боли при глотании. Был диагностирован лакунарный тонзиллит, назначен эритромицин. Эффекта от проводимой терапии не было. Сохранялась высокая температура, наложения на миндалинах, появилась припухлость в области шеи с обеих сторон.

Госпитализирована в стационар с подозрением на дифтерию ротоглотки. При поступлении: состояние средней степени тяжести, температура 39 0 С, лицо одутловатое, носовое дыхание затруднено, голос с гнусавым оттенком, склеры субиктеричны. В области шеи с обеих сторон, больше слева, видны на глаз, увеличенные заднешейные и переднешейные лимфатические узлы, с отечностью тканей вокруг них. Размеры других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1 см. В ротоглотке — яркая гиперемия, на увеличенных небных миндалинах сплошные наложения беловато-желтого цвета. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везикулярное. Тахикардия, сердечные тоны звучные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка выступают из-под ребра на 3 см. Моча насыщенная.

Клинический анализ крови: Hb — 130 г\л, Эр — 3,8 х 10 12 \л, Ц.п — 0.89, Лейк — 10,0х 10 9 \л; п\я-8%, с\я-13%, э-1%, л- 40%, м-13%; атипичные мононуклеары -25%, СОЭ- 25 мм\час.

Положительный результат на ДНК ВЭБ (ПЦР), в реакции ИФА обнаружены EBV – VCA (капсульный) IgM и EBV – EA (ранний) – IgG.

1. Поставьте клинический диагноз согласно классификации.

2. На основании каких симптомов поставлен диагноз?

3. Какие лабораторные данные подтверждают диагноз?

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

источник

Ситуационная задача №1

Участковый врач вызван к больному А., 35 лет, повторно. У больного температура 40°С, слабость, озноб, головная боль. Заболевание началось 4 дня назад с лихорадки до 39°С, озноба, головной боли. На следующий день присоединились боли в мышцах ног, боли в горле при глотании, заложенность носа, слабость, снизился аппетит. При осмотре отмечена гиперемия слизистой задней стенки глотки. Поставлен диагноз «ОРЗ», назначена симптоматическая терапия. Состояние больного продолжало ухудшаться. Сохранялась лихорадка 39-40°С, ознобы, слабость, усилилась головная боль. На 6-ой день болезни присоединились боли в животе ноющего характера, жидкий стул до 4-5 раз в сутки без патологических примесей, урчание в животе, появилось чувство жжения ладоней и стоп, сыпь на теле и конечностях.

При осмотре на 7-ой день болезни – состояние средней степени тяжести. Лицо гиперемировано, сосуды склер инъецированы, гиперемия конъюнктив. Ладони и стопы гиперемированы. На туловище, в области верхних и нижних конечностей обильная пятнисто-папулезная сыпь с единичными геморрагиями. Слизистая глотки яркая. В легких хрипов нет. Пульс 100 уд/мин., ритмичный. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слегка болезненный в правой половине. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена на 2 см. Стул жидкий, 1-2 раза в день с небольшой примесью слизи. Моча темнее обычной. Менингеальных симптомов нет.

Больной работает в теплице.

1 Ваш диагноз? Псевдотуберкулез, генерализованная форма.

2 Какие данные эпидемиологического анамнеза имеют значение при постановке диагноза? Употребление в пищу корнеплодов, зелени и других продуктов, контаминированных выделениями грызунов. Водный путь.

3 Какие характерные симптомы найдены у больного? Симптом перчаток, носков, капюшона.

4 Назовите методы лабораторной диагностики: Клинические (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, бактериологический (посев нативного материала на питательные среды), серологический (РНГА, ИФА).

5 Составьте план лечения: этиотропная терапия (фторхинолоны, тетрациклины, левомицетин), десенсибилизирующая терапия, НПВС, иммуномодуляторы.

6 Противоэпидемические мероприятия: дератизационные мероприятия, термическая обработка продуктов питания.

Ситуационная задача №2

Больной О., 19 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на слабость, темную мочу, светлый кал. Болен 10 дней. Появились повышенная утомляемость, слабость. Через 6 дней потемнела моча, обесцветился кал. За день до обращения окружающие заметили пожелтение склер, кожи. Состояние оставалось прежним. В течение 3 месяцев больной употреблял наркотики внутривенно.

При осмотре – состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы, склеры слабо иктеричны. В легких – без патологии. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 68 уд/мин., АД – 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не увеличена. Моча темнее обычной. При исследовании: билирубин общий 44 ммоль/л; билирубин связанный 26 ммоль/л; билирубин свободный 18 ммоль/л; АсАТ 1,2 ммоль/л; АлАТ 2,0 ммоль/л; тимоловая проба 4 ЕД; ПТИ 98%; альбумин/глобулиновый коэффициент — 2,0.

1 Ваш диагноз? Вирусный гепатит С, легкое течение.

2 Какие данные эпидемиологического анамнеза имеют значение при постановке диагноза? Парентеральный анамнез в течение инкубационного периода (в течение 3 месяцев до заболевания больной употреблял внутривенно наркотики).

3 Назовите методы лабораторной диагностики: биохимический, ИФА (антитела к HCV), иммуноблот (структурные и неструктурные белки HCV), ПЦР (РНК HCV качественным и количественным методом).

4 С какими состояниями нужно дифференцировать данное заболевание? Другими вирусными гепатитами, желтухами другой этиологии (гемолитической, механической).

5 Определите терапевтическую тактику: Базисная терапия, при ремиссии наркомании решение вопроса о проведении противовирусной терапии рибавирином (доза 800-1200) и рекомбинантными интерферонами (3 мил через день).

Ситуационная задача №3

Больной Л., 32 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, утомляемость, сухость во рту, тошноту, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье, темную мочу, обесцвеченный кал. Из анамнеза: Заболевание началось постепенно в течение месяца — появилась повышенная утомляемость, слабость, тошнота, боли в коленных и голеностопных суставах. Три дня назад потемнела моча, обесцветился кал. За день до поступления пожелтели склеры, усилилась слабость, утомляемость, появились боли в правом подреберье. Утром появилась желтушность кожных покровов. Вызвал скорую помощь, был госпитализирован. Контакт с больным желтухой отрицает. В июле этого года лечил зубы, была проведена экстракция зуба.

Объективно – состояние средней степени тяжести. Кожные покровы, склеры иктеричны, сыпи нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 уд/мин., АД – 100/60 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край ее болезненный, закруглен. Селезенка не увеличена. Моча темнее обычной. Кал обесцвечен.

При обследовании: билирубин общий 180 ммоль/л; билирубин прямой 112 ммоль/л; билирубин непрямой 68 ммоль/л; АсАТ 1,2 ммоль/л; АлАТ 2,0 ммоль/л; тимоловая проба 4,8 ЕД; ПТИ 78%; альбумин/глобулиновый коэффициент – 0,8.

1. Ваш диагноз?Вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.
2. Какие данные эпидемиологического анамнеза имеют значение при постановке диагноза?Парентеральный анамнез в течение инкубационного периода (и июле этого года лечил зубы, была проведена экстракция зуба).
3. Назовите методы лабораторной диагностики:биохимический, ИФА (HBsAg, HBeAg, antiHBcor IgM), ПЦР (ДНК HBV).
4. С какими состояниями нужно дифференцировать данное заболевание?Другими вирусными гепатитами, токсическими гепатитами, желтухами другой этиологии (гемолитической, механической).
5. Определите терапевтическую тактику:Базисная терапия, дезинтоксикация, антиоксиданты, в восстановительный период метаболическая терапия.

Ситуационная задача №4

Больной К., 33 лет, при обследовании по поводу DS: паховая грыжа, для планового оперативного вмешательства — методом ИФА выявлены антитела к ВИЧ. Из анамнеза — холост, имеет несколько половых партнеров. В течение последнего года периодически беспокоили лихорадка, боли в грудной клетке, кашель со скудной мокротой, постоянная слабость. Госпитализирован в инфекционное отделение.

Объективно при поступлении в клинику: состояние средней степени тяжести, питание пониженное. На коже голени красные и фиолетовые бляшки и узелки, плотные, безболезненные. На слизистой оболочке щек и десен – «молочница». Шейные лимфатические узлы до 2-3 см в диаметре, подвижные, расположены гроздьям. В легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы, в базальных отделах – двухсторонняя крепитация.

1 Ваш диагноз? ВИЧ-инфекция. 4Б стадия вторичных проявлений.

2 Как расценить кожные проявления у больного? Саркома Капоши, локализованная форма.

3 Какой патологический процесс в легких наиболее вероятен? Пневмоцистная пневмония.

4 Лабораторные методы для подтверждения диагноза: ИФА, иммуноблот, биопсия пораженного участка кожи (бляшки и узелка), микроскопия мокроты и мазок из ротоглотки на грибы, иммунограмма.

5 Составьте план лечения больного: Противоретровирусная терапия — 2 ингибитора обратной транскриптазы (азидотимидин, зальцитабин) и ингибитор протеазы (саквинавир); лечение пневмоцистной пневмонии – бисептол; лечение Саркомы Капоши — интерфероны и цитостатики.

Ситуационная задача №5

Больная Б., 17 лет, заболела остро: появился озноб, повысилась температура, ощутила боль в горле. Лечилась самостоятельно тетрациклином. На 2-ой день болезни состояние резко ухудшилось, появилось чувство распирания в глотке, заметила отек шеи. При поступлении в стационар на 4-ый день болезни – температура тела 40,2°С, пульс 124 уд/мин, АД 95/70 мм.рт.ст., речь гнусавая, лицо бледное. Выражен отек подкожной клетчатки шеи до ключицы. Из носа обильные выделения слизисто-гнойного характера. Слизистая ротоглотки резко отечна, гиперемирована. Миндалины смыкаются по средней линии, покрыты блестящими грязно-серого цвета налетами, распространяющимися на небные дужки и язычок. Тоны сердца глухие, редкие экстрасистолы.

Ваш диагноз? Дифтерия ротоглотки, токсическая форма, 3 степени.

2 Наиболее характерные особенности местных проявлений при данном заболевании? Характерные налеты на миндалинах, отек подкожной клетчатки.

3 Какие специфические осложнения данной болезни развились у больной? Миокардит.

4 Методы лабораторной диагностики для подтверждения диагноза? Бактериоскопическое и бактериологическое исследование мазков из носа и ротоглотки с выявлением токсигенных штаммов палочки Лефлера, серологическое исследование крови (РПГА, ИФА).

5 Принципы лечения: Специфическая этиотропная терапия — введение противодифтерийной антитоксической сыворотки 60-80 тыс. МЕ внутривенно (в 2 приема через 12 часов) после проведения внутрикожной пробы.

6 Какие противоэпидемические мероприятии в данном случае нужно проводить в очаге? Обязательная госпитализация выявленной пациентки; однократное бактериологическое обследование всех контактных на BL; наблюдение контактных с осмотром зева в течение 7 дней, при патологии ЛОР-органов – консультация ЛОР; при отсутствии у привитых прививочного анамнеза – экстренная профилактика с введением противодифтерийной сыворотки; дезинфекция помещения, где находилась больная; при выявлении у контактных токсигенных коринебактерий обязательная госпитализация для санации.

Ситуационная задача №6

Больная К., студентка, обратилась к врачу медпункта с жалобами на повышение температуры тела до 39°С, озноб, головную боль в области лба и глазниц, ломоту в теле, общую слабость, сухой кашель, боль за грудиной при кашле, першение в горле, заложенность носа. Заболела остро. Повысилась температура тела до 39,5°С, появились ломота во всем теле, общая слабость, не смогла продолжить занятия. В группе были студенты с насморком и кашлем.

Объективно: гиперемия кожи лица, инъекция сосудов склер, конъюнктив. Кожа влажная. При осмотре ротоглотки выявлена гиперемия слизистой, мягкое небо отечно, «зернистость» в области дужек и язычка. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс 118 уд/мин, АД 100/80 мм.рт.ст. живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Менингеальные симптомы отсутствуют.

1 Поставьте диагноз: Грипп, средней степени тяжести.

2 Дайте оценку тяжести состояния и обоснование этого состояния? Средняя степень тяжести — на основании фебрильной температуры (до 39,5°С), выраженной интоксикации (слабость, ломота в теле), тахикардии и склонности к гипотензии.

3 Какие клинические данные свидетельствуют об интоксикационном синдроме? повышение температуры тела, озноб, головная боль в области лба и глазниц, ломота в теле, общая слабость, тахикардия, гипотония.

4 Назначьте обследование: общий анализ крови, мочи, серологическое исследование крови (РТГА, РСК, ИФА) на грипп.

5 Обоснуйте необходимость госпитализации больной: госпитализация по клиническим показания (тяжесть процесса) и по эпидемиологическим показаниям (невозможность изоляции на дому, если проживает в общежитии).

6 План лечения: этиотропная терапия – химиопрепараты (озельтамивир, ремантадин), интерфероны или индукторы интерферонов (амиксин, арбидол), дезинтоксикационная терапия (обильное питье с назначением мочегонных, потогонных средств – чай с малиной, брусникой, при необходимости дезинтоксикация парентерально), антиоксиданты (витамины А, Е и С), антигистаминные препараты, жаропонижающие при высокой температуре и при ее плохой переносимости).

Ситуационная задача №7

Больная Б., 42 года, поступила в клинику с жалобами на приступообразное повышение температуры тела, озноб, потливость, нарастающую слабость. Заболевание началось с небольшого озноба, повышения температуры до 37,7°С, были небольшая слабость, ломота в теле. К вечеру следующего дна появился потрясающий озноб, головную боль, температура повысилась до 40°С. Через несколько часов с обильной потливостью температура снизилась до нормы. В дальнейшем приступы трижды повторялись с интервалом в один день. В связи с этим обратилась в поликлинику, где был поставлен диагноз ОРЗ и назначено лечение бисептолом, после чего приступы прекратились. Через 10 дней снова с ознобом повысилась температура до 39°С, приступы с ознобами повторялись через день. Направлена на стационарное лечение. Из анамнеза установлено, что полгода назад была в гостях в Таджикистане.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, пульс 86 уд/мин, АД 115/75 мм.рт.ст. Гепатоспленомегалия. Анализ крови: гемоглобин – 100 г/л, лейкоциты – 3,6×10 9 , СОЭ – 33 мм/час.

1 Поставьте диагноз: Малярия трехдневная, рецидивное течение.

2 Составьте план обследования больной: микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови, общий анализ крови, биохимия крови (билирубин, АлАТ, АсАТ).

3 Отметьте характерные признаки данного заболевания? Наличие лихорадочного пароксизма (начало с озноба, затем период жара и заканчивающегося проливным потом) с наличием периода апирексии в течении суток, гепатоспленомегалии и нарастание анемии.

4 Объясните возникновение второй волны болезни? Связано с развитием рецидива болезни, так как бисептол обладает гематошизотропным действием (поэтому лихорадка прекратилась на короткое время) и не воздействует на тканевые шизонты, находящиеся в клетках печени.

5 Наметьте план лечения больной: гематошизотропные препараты (делагил, мефлохин) на 3 дня, затем гистиошизотропные препараты (примахин) на 10-14 дней.

Ситуационная задача №8

Больная Г., 26 лет, поступила в клинику с жалобами на значительную слабость, сухость во рту, затруднение глотания, ухудшение зрения. Заболела постепенно, появилась резкая слабость, сухость во рту. На 3-4 день болезни ощущение тумана перед глазами, стали раздваиваться предметы, не могла читать газету.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Зрачки умеренно расширены, не доводит правое глазное яблоко кнаружи, при взгляде вправо отмечает двоение предметов. АД 110/70 мм.рт.ст. живот мягкий, безболезненный. Язык сухой, глотание затруднено. Стула не было 4 дня. Мочеиспускание не нарушено.

Из анамнеза: За неделю до болезни ела консервированные грибы, купленные на рынке.

1 О каком заболевании можно подумать? Ботулизм, средней степени тяжести.

2 Чем обусловлены симптомы — сухость во рту, нарушение остроты зрения? Атропиноподобным действием ботулотоксина, угнетение холинергических структур.

3 Какими методами исследованиями можно подтвердить диагноз? Биологическая проба – реакция нейтрализации на белых мышах, бактериологическое исследование нативного материала (рвотных масс, испражнений, промывных вод желудка и кишечника).

4 Наметьте план лечения: промывание желудка и кишечника, адсорбенты, и в 1-3 сутки введение поливалентной противодифтерийной сыворотки (тип А, В и Е) внутривенно после проведения проб к компонентам сыворотки и внутрь доксициклин или левомицетин.

Ситуационная задача №9

Скорая медицинская помощь вызвана в медпункт железнодорожного вокзала к больному Г., 50 лет, возвратившегося из поездки в Среднюю Азию. У больного в поезде начался жидкий стул, обильный, водянистый, несколько раз была рвота. На вокзале был обморок. В медпункте заподозрена пищевая токсикоинфекция, так как по дороге ел колбасу, пирожки с мясом, купленные на вокзалах. АД 90/60 мм.рт.ст. В медпункте введен мезатон.

При осмотре врачом скорой помощи установлено тяжелое общее состояние. Отмечен акроцианоз, сухость слизистых и кожи, судороги в икроножных мышцах, сильная жажда, тахикардия. При пальпации живота – урчание по ходу кишечника. В машине скорой помощи начато введение глюкозы и гемодеза. Однако состояние не улучшалось. В приемном покое инфекционного отделения установлена анурия.

1 Поставьте диагноз: Холера, тяжелое течение. Гиповолемический шок.

2 Чем обусловлена тяжесть состояния? Развитием гиповолемического состояния до развития шока (шоковый индекс, анурия).

3 Укажите ошибки врачей на догоспитальном этапе: введение мезатона.

4 Укажите методы подтверждения диагноза: Бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс на холерный вибрион (посев на 1% водно-пептонный бульон) результат через 36-72 часа. Серологическая диагностика РМА.

5 Какая лечебная терапия является эффективной в данной ситуации? Регидратационная терапия: 1 этап: восполнение предшествующих потерь, борьба с шоком – введение растворов кристаллоидов (трисоль, дисоль, ацесоль, лактосоль и др.) внутривенно в дозе 100-120 мг/кг веса пациента в течение 6 часов, 2 этап – восполнение продолжающихся потерь (учет и восполнение всех продолжающихся потерь с испражнениями и рвотными массами).

6 Какие противоэпидемические мероприятия следует провести на вокзале? выявление и изоляция больных, лиц, контактировавших с больным холерой (вибриононосителем) направляют в изоляторы в сопровождении среднего мед. работника на специальном транспорте, выделенном дезинфекционной станцией или отделом (отделением) дезинфекции санитарно — эпидемиологической станции или станцией скорой медицинской помощи. Персонал бригад эвакуаторов должен быть одет в пижаму, хирургический халат, шапочку или косынку (противочумный костюм 4-го типа), персонал, обслуживающий эвакотранспорт, после окончания смены проходит санитарную обработку. После госпитализации больных или вибриононосителей и изоляции контактных проводится заключительная дезинфекция помещений и транспорта.

Ситуационная задача №10

Больной Ш., 42 года, по профессии шофер, поступил в клинику с жалобами на тошноту, рвоту, боли в животе, частый жидкий стул, общую резкую слабость. Заболел остро 10 декабря в 10 часов внезапно появился озноб, тошнота, а затем многократная рвота. В начале рвотные массы состояли из съеденной утром пищи, в дальнейшем — из слизи с примесью желчи. К вечеру повысилась температура до 38,2°С. За сутки стул был до 10 раз – обильный, жидкий, пенистый, зловонный. Дома принимал тетрациклин по 1 таб. 2 раза, но облегчения не отмечал. Днем 11 декабря появилась сильная слабость, головокружение. Вызвал скорую помощь – госпитализирован.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,9°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, горячие, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, пульс 110 уд/мин, АД 90/60 мм.рт.ст. язык покрыт сухим, серым налетом. Живот умеренно вздут, болезненный в эпигастрии, мезогастрии и правой подвздошной области.

Из эпиданамнеза: Вечером 9 сентября ел вареную колбасу и яичницу («глазунью»).

1 Поставьте диагноз: Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение.

2 Составьте план обследования больного: Общеклинические методы (общий анализ крови, мочи, биохимия крови (ферменты, электролиты, мочевина, креатинин)); Бактериологическое исследование испражнений на сальмонеллы, шигеллы, условно-патогенную микрофлору, при отрицательном результате на 5-7 день от начала болезни РНГА с антигенными диагностикумами.

3 Показания к госпитализации больного: В данном случае показания клинические – тяжесть процесса.

4 Наметьте план лечения больного: Режим при тяжелом течении постельный; Диета – стол №4;Патогенетическая терапия: а) регидратация с учетом внешних потерь и интоксикационного синдрома (при тяжелом течении 100-120 мг/кг веса) глюкозо-солевыми растворами с учетом продолжающихся потерь; б) дезинтоксикация (энтеросорбенты, цитопротекторы); в) борьба с секреторной диареей (антисекреторные препараты- препараты кальция, индометацин); г) профилактика дисбиоза (эубиотики, симбиотики). Этиотропная терапия при отсутствии колита и генерализации процесса не показана.

Ситуационная задача №11

Врач скорой помощи вызван к больному Н., 30 лет. Со слов родственников больной накануне приехал из республики Алтай, куда ездил в гости. На следующий день после прибытия домой он почувствовал себя плохо: появился сильный озноб, сменившийся жаром, резкая головная боль, боль в мышцах, температура повысилась до 39°С. Одновременно появилась боль в правой паховой области. Начал лечение анальгином и пенициллином, но боль усилилась; к вечеру состояние ухудшилось, присоединились тошнота, речь стала невнятной, походка шаткой, в связи, с чем была вызвана бригада скорой помощи.

При осмотре: Состояние тяжелое, больной возбужден, пытается встать, постоянно что-то невнятно бормочет. Температура 40,2°С, лицо яркое, гиперемировано, сосуды склер и конъюнктивы инъецированы, слизистые глотки гиперемированы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс 98 уд/мин, мягкий, АД 100/60 мм.рт.ст. Язык сухой, густо обложен белым налетом («меловый»), выражен его тремор. В правой паховой области определяется плотный, резко болезненный, размером 3×3 см лимфоузел, плохо контурирующийся, кожа над ним гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, но болезненны при пальпации. Симптом поколачивания отрицательный. Стула нет второй день. Менингиальных симптомов нет.

1 Поставьте диагноз: Учитывая скорость нарастания и тяжесть интоксикации и последующее быстрое формирование инфильтрата в правой паховой области следует заподозрить диагноз: Чума, бубонная форма, тяжелое течение.

2 Последовательность действия врача «скорой помощи»: Врач скорой помощи сообщает в диспетчерскую службу о выявлении больного чумой, в очаг выезжает бригада в составе врача-инфекциониста и эпидемиолога на спецтранспорте. Специалисты выезжают в защитных костюмах 1 типа, при подтверждении диагноза пациента на этом транспорте госпитализируют в госпиталь для больных с ООИ.

3 Какую помощь необходимо оказать больному на догоспитальном этапе? Учитывая быстропрогрессирующее течение заболевания, больному на догоспитальном этапе необходимо начать дезинтоксикационную терапию и после забора материала на бактериологическое исследование, этиотропную терапию стрептомицином по 1,0 в\м 2 раза в сутки с последующей комбинацией его с доксициклином.

4 Методы лабораторной диагностики, используемые для подтверждения диагноза. Для подтверждения диагноза следует провести бактериоскопическое, бактериологическое исследование крови, пунктата из бубона, а также поставить биологическую пробу на морских свинках. Кроме того, для объективной оценки степени тяжести необходимы исследования гемограммы, биохимических показателей, КЩС и газового состава крови, гемостаза, рентгенография грудной клетки.

5 Какие следует провести мероприятия в очаге? выявление, регистрация лиц, соприкасающихся с больным (оценка степени контакта); изоляция лиц, контактных с больным в — в обсерватор (при необходимости — экстренная профилактика); проведение текущей и заключительной дезинфекции в очаге; санитарно-просветительная работа среди контактных.

Ситуационная задача №12

Больная Т., 30 лет, учительница, поступила в клинику, на 10 день заболевания, с жалобами на общую слабость, головокружение, постоянную головную боль, бессонницу, плохой сон. Больна с 3 сентября, когда отметила появление слабости и головной боли. Температуру не измеряла. С 7 сентября самочувствие ухудшилось: усилились слабость и головная боль, повысилась к вечеру температура до 37,5°С, до 13 сентября самочувствие прогрессивно ухудшалось, температура достигла фебрильных цифр (40°С), на коже живота появилась редкая сыпь.

Из анамнеза: с 10 по 25 августа отдыхала в Крыму, жила в плохих санитарных условиях, имела контакт с большим количеством людей.

Объективно при поступлении: температура 39,8°С, состояние средней степени тяжести, вялая, адинамичная, в контакт вступает неохотно. Кожные покровы бледные, на коже живота в области эпигастрия и боковых поверхностях грудной клетки 10 розовых элементов сыпи с четкими контурами, до 3 мм в диаметре, исчезающие при надавливании. Лимфатические узлы не пальпируются. Границы относительной тупости в пределах нормы, тоны глухие, пульс 62 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 100/60 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен бурым налетом, края свободны, с отпечатками зубов. Живот умеренно вздут, мягкий, безболезненный, отмечается укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см, чувствительна при пальпации. Пальпируется край селезенки. Отмечает задержку стула в течение 3 дней.

1 Поставьте диагноз. Брюшной тиф, средней степени тяжести.

2 Составьте план обследования больного с выбором ведущих методов диагностики: Клинические (гемограмма), биохимия крови, бактериологическое исследование крови, кала, мочи; серологическое исследование крови (РНГА), реакция Видаля.

3 Наметьте план лечения больного: Обязательная госпитализация в инфекционный стационар, строгий постельный режим до нормализации температуры тела, диета №2-1, механическое и химическое щажение кищечника. Медикаментозная терапия: ведущее значение имеет этиотропная терапия – препаратом выбора является левомицетин по 0,5 3 раза в сутки до 8 дня нормальной температуры. Параллельно проводится дезинтоксикационная терапия в зависимости от степени тяжести состояния.

4 Показания к госпитализации. При постановке диагноза брюшной тиф – госпитализация обязательна.

Ситуационная задача №13

Больная Д., 50 лет, к 12 00 почувствовала недомогание (работает санитаркой в терапевтическом отделении) – закружилась голова, появилась резкая слабость, появилась тошнота, затем многократная рвота и жидкий водянистый стул. В отделении ей сделали промывание желудка, после чего больной стало легче. Однако жидкий стул продолжался, появились кратковременные судороги икроножных мышц. Через 2 часа – температура 38,5°С, состояние средней степени тяжести, больная бледная, цианоз губ, пульс 102 уд/мин. Слабого наполнения, АД 90/60 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. С утра больная не мочилась, поколачивание по пояснице безболезненно. Менингеальных явлений нет. Из анамнеза выяснилось, что утром больная съела бутерброд с колбасой, пролежавшей за окном 3 дня.

1 Поставьте диагноз. Пищевая токсикоинфекция, тяжелое течение.

2 Дайте оценку тяжести состояния больной и обоснуйте его: Состояние тяжелое, тяжесть состояния обусловлена развитием инфекционно-токсического шока на что указывает, внешний вид больного, снижение давления, нарастание тахикардии (шоковый индекс), анурия.

3 Составьте план обследования: Для подтверждения диагноза следует провести бактериологическое исследование кала, рвотных масс, промывных вод кишечника и желудка на УПФ. Кроме того, для объективной оценки степени тяжести необходимы исследования гемограммы, биохимических показателей (калий, натрий, мочевина, креатинин).

4 Назначьте лечение больной: Дезинтоксикационная и регидратационная терапия глюкозо-солевыми растворами (Трисоль, Дисоль, Рингер, Ацесоль, Лактосоль и др.) расчет вводимой жидкости при тяжелом течении составляет 100-120 мг/кг веса. Энтеросорбенты (полисорб, активированный уголь, полифепан и др.), мукоцитопротекторы (смекта), биопрепараты. В этиотропной терапии не нуждается.

5 Обоснуйте необходимость госпитализации больной. Тяжесть состояния больной.

Ситуационная задача №14

На дом к больной К., 59 лет, 26 февраля (на 6 день болезни) был повторно вызван участковый врач. Больная жаловалась на повышение температуры тела до 39°С и сильную головную боль, бессонницу, плохой сон. Заболела 19 февраля, к вечеру отметила появление слабости и головной боли, температура тела повысилась до 37,5°С. На следующий день температура достигла 39,8°С, усилились слабость и головная боль, больная вызвала на дом врача. С учетом имевшейся в этот период вспышки гриппа, был поставлен диагноз – грипп. Назначены жаропонижающие и болеутоляющие средства. Однако состояние больной продолжало ухудшаться, сильно болела голова, отмечает прерывистый сон с тревожными сновидениями (теряла детей на вокзале).

Объективно при осмотре: состояние средней степени тяжести, больная эйфорична, многословна, но быстро утомляется. Лицо гиперемировано, сосуды склер инъецированы, конъюнктивы гиперемированы. На туловище, особенно на боковых отделах грудной клетки и сгибательной поверхности рук обильная розеолезно-петехиальная сыпь. Пульс 98 уд/мин, мягкий, АД 130/70 мм.рт.ст. Язык покрыт сероватым налетом у корня, кончик языка заострен, высовывается толчкообразно (как бы цепляясь за зубы). Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см, чувствительна при пальпации. Пальпируется край селезенки.

Свое заболевание связывает с переохлаждением и контактом с «гриппозным» родственником. Среди перенесенных заболеваний вспомнила, что в детстве перенесла сыпной тиф.

Дата добавления: 2017-02-24 ; просмотров: 636 | Нарушение авторских прав

источник

Зав. кафедрой детских инфекционных болезней, профессор .

для преподавателя по теме:

(для студентов педиатрического и медико – профилактического факультетов)

1.Тема практического занятия: «Дифтерия у детей».

Наименование цикла: воздушно-капельные инфекции.

Контингент: студенты 6-го курса педиатрического факультета, 5 курса МПФ

Продолжительность практического занятия: 6 часов.

2.Цель занятия: изучение студентами этиологии, эпидемиологии, патогенеза, патоморфологии, классификации, диагностики дифтерии, клиники дифтерии ротоглотки, течения заболевания, осложнений, лечения.

3.Методика проведения теоретической части занятия.

3.2 Формулировка темы и цели занятия.

3.3 Обсуждение вопросов, возникших у студентов при подготовке к занятию.

3.5 Входной тестовый контроль знаний студентов.

1.Какие свойства из нижеперечисленных характерны для возбудителя дифтерии?

2.Укажите, от чего зависит восприимчивость к дифтерии:

а)от антибактериального иммунитета;

б)от антитоксического иммунитета.

З. Что является вероятным признаком дифтерии ротоглотки?

а)ангина (острый тонзиллит) с налетами;

б)плотные малоболезненные передне-шейные лимфоузлы; в)кратковременный подъем температуры;

д)выраженный катаральный синдром.

4.Признаки дифтерийного воспаления:

а)фибринозный налет, плотно спаянный с подлежащими тканями,

возвышающийся над поверхностью слизистой, кожи;

б)умеренная или слабая болезненность и гиперемия в месте входных

в)кратковременная температурная реакция; г)выраженная интоксикация;

д)прогрессирование воспаления на фоне антибактериального лечения.

5.Какие заболевания должны вызвать подозрение на дифтерию?

6.Отличие дифтерии ротоглотки от лакунарной ангины:

а)налеты на миндалинах островчатые или пленчатые, возвышаются, с трудом снимаются, выходят за пределы лакун;

б)налеты на миндалинах рыхлые гнойные по ходу лакун;

в)регионарные лимфоузлы плотные, малоболезненные или безболезненные;

г)регионарные лимфоузлы болезненные;

д)эффект от антибиотиков слабый или отсутствует.

7.Что необходимо для подтверждения диагноза дифтерии:

а)один или несколько типичных признаков дифтерии;

б)выделение из клинического материала токсигенного штамма

в)нарастание титра противодифтерийных антител в сыворотке крови

г)нарастание титров противовирусных антител;

д)выделение из клинического материала гемолитического стрептококка.

8.Назовите клинические формы локализованной дифтерии ротоглотки:

9.Какие осложнения наиболее характерны для дифтерии ротоглотки?

д)поражение черепно-мозговых нервов;

10.Что является вероятным признаком дифтерии в поздние сроки болезни?

в)паралич или парез черепно-мозговых нервов;

11 .Что является вероятным признаком дифтерии ротоглотки, токсической формы?

а)распространение налетов за пределы миндалин;

в)резкая болезненность в горле (тризм);

г)отек подкожной клетчатки шеи («бычья шея»);

д)токсический сосудистый коллапс.

12.Отличия дифтерии ротоглотки, токсической формы от флегмонозной ангины и паратонзиллярного абсцесса:

а)резко выраженная боль в горле, тризм;

в)налеты выходят за пределы миндалин;

г)отек подкожной клетчатки шеи («бычья шея»);

д)ассиметрия зева с односторонней резкой гипертрофией миндалины и выбуханием дужки.

13.Перечислите изменения в периферической крови, характерные для токсической дифтерии ротоглотки:

14.Назовите клинические признаки дифтерийного миокардита:

д)расширение границ сердца;

15.Перечислите изменения на ЭКГ, характерные для дифтерийного миокардита:

в)снижение вольтажа зубцов;

ж)блокада ветвей пучка Гиса;

з)расширение комплекса QRS.

16.Назовите показания для назначения сердечных гликозидов:

в)увеличение размеров печени;

17.Перечислите основные принципы лечения дифтерийного миокардита:

б)строгий постельный режим;

18.Назовите симптомы, свидетельствующие о параличе мягкого неба:

а)поперхивание во время еды;

д)провисание небной занавески на стороне поражения.

19.Определите симптомы, характерные для инфекционно-токсического шока II степени при токсической дифтерии ротоглотки:

в)цианоз носогубного треугольника;

3.6 Теоретический разбор материала.

· Этиология и эпидемиология дифтерии

· Клиническая картина дифтерии ротоглотки » Клиника токсической дифтерии ротоглотки

· Инфекционно-токсический шок при дифтерии

4.Методика проведения практической части занятия.

4.1 Работа в палате с тематическим больным под контролем преподавателя.

4.2 Обсуждение результатов, полученных при сборе анамнеза, эпиданамнеза, объективных данных, обоснование предварительного диагноза, назначение плана обследования и лечения.

4.3 Решение ситуационных задач.

Ребенок 5 лет. Заболевание началось остро с резкого повышения температуры до 39,5°С, неоднократной рвоты, резкой бледности, болей в горле. В течение 2 дней лечился по поводу ангины.

Поступил в инфекционную больницу на 3 день заболевания в крайне тяжелом состоянии. Температура 39,5°С, ребенок вялый, адинамичный, бледный. Кожные покровы бледные, в области шеи с обеих сторон имеется отек подкожно-жировой клетчатки. Отек имеет тестоватую консистенцию, кожа над ним не изменена. Отек занимает подкожно-жировую клетчатку всей шеи и переходит на грудную клетку. Тоны сердца глухие, тахикардия, пульс слабого наполнения. Картина зева: резкий отек слизистой зева, слизистая миндалин, дужек, малого язычка покрыта грубым белесоватым гребешковым налетом.

Девочка 8 лет находится в инфекционной больнице по поводу токсической дифтерии зева II степени. В результате проведенной комплексной терапии состояние ребенка улучшилось, исчез отек зева и подкожной клетчатки, рассосались пленки в зеве, исчезла интоксикация. Внезапно на 6-й день заболевания состояние ребенка значительно ухудшилось, появились сильные боли в правом подреберье, многократная рвота и икота. Ребенок резко побледнел, стонет.

При осмотре: кожные покровы бледные и влажные, акроцианоз, одышка до 65 дыхательных движений в 1 минуту, пульсация шейных сосудов. В легких в нижних долях с обеих сторон большое количество звучных влажных хрипов. Пульс 145 в минуту слабого наполнения, артериальное давление 80/50 мм. рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: справа — по правой средне-ключичной линии, сверху — II ребро, слева — на уровне передней аксиллярной линии. Тоны сердца очень глухие, ритм галопа, систолический шум. Печень пальпируется на 1,5 см из-под реберной дуги, пальпация резко болезненна. ЭКГ — снижение вольтажа зубцов, РО — 0,24 секунды, расширение желудочкового комплекса.

Девочка 6 лет заболела 3 дня назад, когда впервые повысилась температура до 38,5°С, появилась небольшая болезненность при глотании.

При осмотре состояние средней тяжести, в зеве отмечается умеренная гиперемия миндалин, налеты плотные с гладкой поверхностью и довольно хорошо очерченными краями. Они выглядят в виде небольших островков серовато-беловатого цвета. Отмечается приторно-сладкий запах изо рта и небольшое увеличение верхнешейных лимфатических узлов. Налеты снимаются с трудом, при снятии кровоточат, не растираются шпателем. Носовое дыхание не затруднено. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца чистые. Живот мягкий, безболезненный.

2.Наметить план обследования и лечения.

Ребенок 5 лет переболел лакунарной ангиной, лечился эритромицином. Привит по возрасту. На 12-й день болезни у ребенка появилась следующая неврологическая симптоматика: поперхивается при глотании, гнусавит, из носа вытекает вода и жидкая пища. Мать с ребенком обратилась к невропатологу, который после осмотра поставил диагноз: парез мягкого неба, направил ребенка на консультацию к врачу-инфекционисту.

1.Что случилось с ребенком?

2.С чем связано возникновение пареза мягкого неба?

4.Тактика ведения и лечения больного.

Ребенок Саша К., 8 лет с диагнозом дифтерия ротоглотки токсическая II степени получил назначение врача: 80 тыс. ПДС внутримышечно. Сыворотка была введена одномоментно. Через 30 минут после введения сыворотки :чувствие больного резко ухудшилось, ребенок потерял сознание, : побледнел, появилось аритмичное редкое дыхание, диффузный цианоз, АД 20/0 мм. рт. ст. Сердцебиения аритмичные, глухие. Появились тонико-клонические судороги. Через 10 минут произошла остановка дыхания, ребенок умер.

2.Какова причина смерти, объясните случившееся.

Мальчик 5 лет заболел остро: повысилась температура до 39,6°С, появились головная боль, общая разбитость, слабость, резкая болезненность кожных покровов, боль в горле. Давали жаропонижающее.

На следующий день был вызван врач. При осмотре обнаружено, что состояние ребенка тяжелое, лицо бледное, язык обложен белым налетом. В зеве: миндалины резко увеличены, почти соприкасаются друг с другом; слизистая оболочка мягкого неба, глотки отечна и относительно слабо гиперемирована, поверхность миндалин выстлана толстым налетом грязно-белого цвета, который выходит за пределы миндалин; ощущается приторно-сладкий запах. Одновременно в области лимфатических узлов определяется болезненный инфильтрат плотноватой консистенции с расплывчатыми краями. Над пораженными узлами и в окружении их до середины шеи отмечается отек мягких тканей.

1.Поставить предварительный диагноз.

3.Наметить план обследования и лечения больного.

Мальчик 7 лет заболел остро, повысилась температура до 38,7°С, отмечалось возбуждение, рвота, резкая болезненность при глотании.

Вызванный врач обнаружил: яркую гиперемию зева, на миндалинах налеты белого цвета, они рыхлые, имеют гнилостный запах, расположены в лакунах. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены, болезненны, эластичной консистенции. Со стороны внутренних органов без особенностей.

1 .Поставить предварительный диагноз.

3.Наметить план обследования и лечения больного.

5.Методика оценки знаний студентов.

Общая оценка знаний и умений каждого студента складывается из следующих оценок:

— исходный тестовый контроль;

— оценка за ответ на теоретической части занятия;

— оценка за ответ при клиническом разборе больного;

— оценка за самостоятельную работу с больным;

— оценка за решение ситуационных задач.

6.Методика организации самостоятельной работы студентов.

6.1Формы самостоятельной работы студентов во внеучебное время.

— Подготовка реферативного сообщения на практическом занятии.

1 .Гипертоксическая форма дифтерии.

2.Клиника, диагностика, лечение инфекционно-токсического шока у детей. 3.Характеристика клиники и особенностей течения дифтерийного миокардита. 4.Дифференциальный диагноз ангин.

5.Полирадикулоневриты Ландри как осложнение токсической дифтерии ротоглотки.

— Написание истории болезни.

— Приготовление учебных наглядных пособий (микротаблицы, слайды).

— Подготовка материала для участия в деловой игре.

— Работа в приемном покое инфекционной больницы.

— Работа с больными, оставленными под наблюдение дежурного врача.

6.2 Формы самостоятельной работы студентов в учебное время.

— Курация тематических больных.

— Работа в компьютерном классе.

— Решение ситуационных задач.

— Интерпретация результатов лабораторных исследований.

— Работа в процедурном кабинете.

7.1 План-хронокарта практического занятия по теме

источник