Дифтерия у детей книги

Даже когда рот закрыт, вопрос остается открытым.

Заражаются дифтерией воздушно-капельным путем. Дифтерийная палочка вызывает воспалительный процесс, который чаще всего (более 90% всех случаев дифтерии) локализуется в зеве[1].

Начинается болезнь с недомогания, повышения температуры, болей в горле. Вот тут-то и проявляется особая «подлость» дифтерийного токсина — поражая нервные окончания, он, во-первых, вызывает состояние, похожее на местную анестезию (т. е. вроде бы горло болит, но не очень-то и сильно), а во-вторых, воздействие экзотоксина на организм не сопровождается значительным повышением температуры (выше 38 °С — довольно редко[2]. Таким образом, начало дифтерии очень часто имитирует не просто обычное ОРЗ, а как бы легкое ОРЗ: и температура тела невысокая, и горло болит не сильно, и даже насморка нет (кстати, отсутствие насморка — один из наиболее типичных симптомов дифтерии). Все это и приводит к тому, что диагностировать болезнь в первые сутки после ее начала, как правило, никому не удается. Но уже на второй день в горле (обычно на миндалинах) начинают появляться налеты. Сначала они тонкие и светлые — как паутина, но постепенно сереют и становятся плотными, образуя пленки (по-латыни пленка — «diftera», отсюда и название болезни).

Нетрудно себе представить, насколько тяжело будет протекать болезнь, если пленки будут образовываться не на миндалинах, а в гортани. Поражение гортани сопровождается развитием дифтерийного крупа[3], который, в отличие от крупа вирусного, характеризуется:

медленным развитием симптомов и постепенным нарастанием тяжести состояния;
очень выраженными изменениями голоса;
отсутствием проявлений ОРВИ — насморка, высокой температуры тела.

Что необходимо знать:

Изменения в горле (воспаление, дифтерийные пленки, боль) представляют собой лишь временные трудности, которые, рано или поздно, но проходят сами по себе, даже без лечения. Однако токсин, который выделяет размножающийся микроб, очень быстро всасывается в кровь и оседает в сердце, почках и нервных стволах, вызывая специфические осложнения дифтерии (соответственно миокардит, нефроз, полиневрит). Следует знать, что именно осложнения чаще всего определяют тяжесть болезни и, как это ни печально, иногда становятся причиной смерти.
Противодифтерийная сыворотка может нейтрализовать только тот токсин, который циркулирует в крови, но совершенно не влияет на уже «связавшийся» с клетками сердца, почек, нервной системы. Приведенная информация логично объясняет тот факт, что успех лечения дифтерии зависит, прежде всего, от того, в какие сроки от начала заболевания введена сыворотка. Если, например, сыворотка вводится на пятый день болезни, а не на второй, вероятность очень серьезных последствий и даже гибели человека повышается в 20 раз! Отсюда следует, что благоразумные родители ни при каких обстоятельствах не должны проявлять особой смелости, и при любых (!) болях в горле, любых изменениях голоса, любом затруднении дыхания обязаны показать ребенка врачу. Нельзя забывать и о том, что дифтерия в настоящее время встречается не так уж часто — многие врачи ее просто никогда в глаза не видели. Поэтому если вашего участкового педиатра одолевают сомнения в диагнозе, которые могут быть вполне закономерными, то не следует игнорировать направление в стационар — не та это болезнь, дифтерия, чтобы рисковать.
Как уже вполне понятно, единственно реальным способом профилактики являются прививки. Дифтерийный анатоксин входит в состав знаменитой вакцины АКДС (против коклюша, дифтерии и столбняка). Стопроцентной гарантии не заболеть вакцина не дает, но практически полностью исключает возможность развития тяжелых форм дифтерии.
Легкие формы дифтерии достаточно трудны для диагностики, даже для очень опытного инфекциониста. Именно поэтому абсолютно всем больным с любой ангиной, с любым крупом медицинские работники в обязательном порядке берут из зева мазки. Выделить в этих мазках дифтерийную палочку совсем не трудно, а в связи с массовыми исследованиями нередко возникают две довольно типичные ситуации.

У ребенка заболело горло, на второй день болезни родители вызвали педиатра, который поставил диагноз «ангина», назначил лечение и взял мазок. Через 3—4 дня состояние ребенка просто замечательное, он хорошо себя чувствует, ни на что не жалуется. И на фоне этого благополучия раздается звонок в дверь, появляется педиатр и траурным голосом сообщает родителям «радостное» известие — в мазке обнаружена дифтерийная палочка. Описанная ситуация в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о том, что ребенок, скорее всего, правильно привитой, перенес легкую форму дифтерии. Введение противодифтерийной сыворотки при таких формах совсем не обязательно, а обязательно следующее: во-первых, тщательное наблюдение в течение 10—20 дней, для того чтобы своевременно выявить и пролечить возможные осложнения со стороны сердца, почек или нервной системы, и во-вторых, необходимо лечение антибиотиками, для того чтобы погубить дифтерийную палочку. И первое, и второе желательно делать в больнице, хотя бы потому, что наиболее эффективным способом профилактики осложнений является соблюдение строго постельного режима.
После того, как кому-нибудь врачи поставят диагноз «дифтерия», начнут активно работать санитарные службы — обследовать (брать мазки) у всех, кто контактировал с заболевшим, а это могут быть сотни людей — весь подъезд, весь класс, весь детский сад и т. д. Даром такая работа не проходит: на одного заболевшего дифтерией, как правило, обнаруживается 5—10 абсолютно (!) здоровых людей, у которых в горле или в носу «живет» дифтерийная палочка. Что же это за люди и почему они дифтерией не заболели? Дело том, что у правильно привитого человека, будь то взрослый или ребенок, в крови имеется достаточное количество антител, предохраняющих его от болезни: дифтерийная палочка в горле живет, но токсин, который она вырабатывает, своевременно нейтрализуется и болезни не возникает. Таких людей, абсолютно здоровых, но с бактерией в горле, называют носителями дифтерийной палочки. Именно носители, сами того не ведая, разносят инфекцию, подвергая постоянной угрозе тех, кто с ними контактирует. И именно поэтому носителей лечат и нередко изолируют в инфекционную больницу. Это как раз тот случай, когда человек страдает не ради себя, а ради общества. Но деваться тут некуда — все равно с этой палочкой ни вас, ни вашего ребенка никуда не пустят — ни в детский сад, ни в школу, ни на работу.

Как лечат дифтерию?

Прежде всего, разумеется, вводят сыворотку. Обязательно назначают антибиотики (чаще всего обычный эритромицин) — чем быстрее будет погублена дифтерийная палочка, тем меньше она успеет выработать токсина это, во-первых, и во-вторых, именно антибиотики делают больного дифтерией и носителей дифтерийной полочки безопасными для окружающих.

При дифтерийном крупе, если больной не в состоянии сам откашлять пленки, их убирают — под наркозом, с помощью специального прибора осматривают гортань и щипцами или электроотсосом удаляют пленки. В тяжелых случая приходится делать интубацию или трахеостомию[4].

При развитии осложнений способов помочь больному имеется множество, но, к сожалению, эффективность этой помощи оставляет желать лучшего. Лечить приходится довольно долго (несколько месяцев), однако утешает тот факт, что дифтерийные осложнения редко оставляют пожизненные следы — т. е. если уж дело пошло на поправку, выздоровление будет полным, без особых последствий и инвалидностей.

[1] Помимо дифтерии зева, встречаются и более редкие формы болезни — дифтерия носа, дифтерия глаза, дифтерия половых органов. Редкие формы обычно протекают легче, чем классическая дифтерия зева. Особый случай — дифтерия гортани, но об этом подробнее в тексте. [2] Эта особенность — отсутствие высокой температуры тела — является общей для всех экзотоксических инфекций — и для дифтерии, и для ботулизма, и для столбняка. Но если уж температура тела повысилась до высоких цифр (39 °С и выше), то это однозначно свидетельствует о значительной тяжести заболевания. [3] Дифтерийный круп еще называют «истинным крупом», а круп при ОРВИ — «ложным крупом». [4] Интубация — введение в гортань и трахею (через рот или через нос) специальной гибкой пластиковой трубки, через которую больной будет дышать. Трахеостомия — название операции. «Почти» то же самое, что интубация, только трубка, естественно, значительно более короткая, вводится непосредственно в трахею, после того, как будет произведен разрез на шее.

источник

Дифтерия – это острое инфекционное заболевание, которое вызывается токсигенными коринебактериями, характеризующееся фибринозным воспалением на миндалинах и токсическим поражением сердечно-сосудистой и нервной систем. Общие и местные признаки определены выработкой токсина, представляющего собой внеклеточный белковый продукт токсигенного штамма возбудителя. Заболевания вызывают как токсигенный, так и нетоксигенный штаммы дифтерийной палочки, но только первые из них ответственны за развитие таких осложнений, как миокардиты и невриты.

Возбудителем заболевания является палочка Леффлера. Дифтерия встречается во всем мире, но уровень заболеваемости ею значительно снизился после Второй мировой войны благодаря вакцинации. Пик заболеваемости дифтерией приходится на осенние и зимние месяцы. Восприимчивость к дифтерии зависит от уровня антитоксического иммунитета. В настоящее время в связи с активной вакцинопрофилактикой детей болеют преимущественно взрослые и дети старшего возраста, утратившие иммунитет.

Более 80 % заболевших составляют невакцинированные дети в возрасте до 15 лет. Заболевают в основном лица из малообеспеченных слоев населения, проживающие в условиях скученности и лишенные полноценной медицинской помощи. Возбудитель дифтерии устойчив к низким температурам, длительно сохраняется на поверхности сухих предметов. В присутствии влаги и света коринебактерии быстро инактивируются. При воздействии дезинфицирующих препаратов в рабочих концентрациях гибнут в течение 1–2 мин, а при кипячении – мгновенно.

Заражение происходит при контакте с больным или бактерионосителем. Больной является заразным с последнего дня инкубационного периода до полной санации организма, которая может происходить в различные сроки. Бактерии передаются воздушно-капельным путем при кашле, чиханье, разговоре. Различные предметы (игрушки, белье) и пыль могут служить средством переноса возбудителя, но роль этого пути заражения невелика. Не исключается пищевой путь передачи при инфицировании продуктов (молоко, крем и др.).

Клиника. Симптоматика дифтерии зависит от локализации инфекции, иммунологического статуса организма и степени выраженности токсинемии. Инкубационный период составляет 1–6 дней. Клинически дифтерию классифицируют на основании начальной локализации инфекции: дифтерия глотки, носа, гортани, дыхательных путей (трахеи, бронхов) и редких локализаций (глаза, кожи, раны, половых органов, уха); по характеру течения – типичные (пленчатые) и атипичные – катаральная, гипертоксическая и геморрагическая; по степени тяжести – легкая, средней степени тяжести и тяжелая. При поражении нескольких органов выделяют комбинированную форму болезни. Преобладающей является дифтерия глотки, которая составляет 90 % всех случаев болезни.

Дифтерия носа вначале напоминает обычную простуду и характеризуется незначительной ринореей при отсутствии общих нарушений. Постепенно отделяемое из носа становится серозно-кровянистого характера, а затем и слизисто-гнойным. Температура тела умеренно повышена или нормальная. Из носа, чаще из одной ноздри, появляются серозные, а затем серозно-гнойные выделения, которые вызывают мокнутие, образование трещин, корочек в преддверии носа и на верхней губе. Носовые ходы сужены из-за отечности слизистой оболочки. При осторожном осмотре на носовой перегородке можно увидеть белые пленки. Медленное всасывание токсина и слабая выраженность общих нарушений приводит к запоздалой диагностике. Эта форма дифтерии встречается преимущественно у маленьких детей. Течение дифтерии носа длительное, упорное. Своевременное введение антитоксической сыворотки приводит к быстрому выздоровлению.

Дифтерия миндалин и глотки представляет собой более тяжелую форму заболевания. Заболевание начинается, как правило, незаметно с постепенного повышения температуры тела, анорексии, недомогания и фарингита. Через 1–2 дня в зеве появляются пленки, распространенность которых зависит от иммунного статуса больного. При частичном иммунитете пленки могут не образовываться. В начале заболевания пленка тонкая, серого цвета, напоминает густую паутину, распространяющуюся с миндалин на мягкое и твердое небо. В последующем пленки утолщаются, могут распространяться не только на миндалины, но и на стенки глотки или гортань и трахею. Попытка удалить пленки вызывает кровотечение. Увеличиваются лимфатические узлы в области шеи. В некоторых случаях это сопровождается отеком мягких тканей шеи и может быть настолько выражено, что говорят о «бычьей шее». Отечные ткани мягкие и безболезненные, теплые на ощупь. Эти признаки обычно наблюдаются у детей в возрасте старше 6 лет. Течение дифтерии глотки зависит от распространенности пленок и количества продуцируемого токсина. В тяжелых случаях могут развиваться нарушения дыхания. Частота пульса увеличивается непропорционально температуре тела, которая обычно повышается незначительно или может оставаться в пределах нормы. Нередко наблюдается паралич мягкого неба. В случае одностороннего паралича небо отклоняется в здоровую сторону, а при двустороннем параличе появляются носовой оттенок голоса, забрасывание пищи и слюны в носоглотку и затруднения при глотании. Ребенок выздоравливает постепенно, нередко у него развивается миокардит или неврит. В легких случаях заболевания выздоровление наступает через 7-10 дней вскоре после отслаивания пленок.

Дифтерия гортани, или дифтерийный круп, обычно развивается при распространении пленок с миндалин и из носоглотки. Изолированная дифтерия гортани встречается редко и обычно протекает со слабовыраженными явлениями интоксикации. Клинические проявления характеризуются шумным затрудненным дыханием и сухим кашлем. Внезапная обструкция гортани может наступать даже при легкой дифтерии, когда частично отслоившиеся пленки закупоривают дыхательные пути. Тяжелые случаи дифтерии сопровождаются распространением пленок на все трахеобронхиальное дерево. Своевременное проведение специфического лечения предотвращает последовательное развитие всех стадий дифтерийного крупа. Через 18–24 ч после введения противодифтерийной сыворотки клинические проявления болезни начинают купироваться.

Описаны случаи дифтерии кожи, конъюнктивальной оболочки поражение ушей и кожи однако это наблюдается редко.

Дифтерия кожи развивается при повреждении эпителиального покрова кожи. Появляется язва с четкими краями, покрытая дифтерийной пленкой, в месте трещин, царапин, опрелостей, ран. Воспалительный процесс у девочек может располагаеться на слизистых оболочках наружных половых органов. Дифтерия пупочной раны может встречаться у новорожденных. Дифтерия конъюнктивальной оболочки обычно ограничивается местным процессом. При этом веки краснеют, отекают и покрываются пленками. Процесс чаще односторонний. Общее состояние больного нарушается незначительно. Дифтерия ушей характеризуется наружным отитом.

Клинические проявления дифтерии у привитых. Несоблюдение сроков прививания и ревакцинации, а также перенесенные другие заболевания, неблагоприятные природные и общественные факторы снижают напряженность противодифтерийного иммунитета. Течение дифтерии у привитых довольно гладкое, осложнений практически не встречается. Интоксикация уменьшается уже на 2-3-й день заболевания, отек незначительный, пленки небольших размеров, неплотно спаяны с подлежащей тканью, могут самопроизвольно расплавляться, глотка очищается к 3-5-му дню заболевания.

Диагностика. Дифтерия диагностируется на основании клинических данных, поскольку всякая задержка с началом лечения увеличивает опасность для жизни больных. Главным клиническим симптомом дифтерии является наличие фибриновых, плотных белесовато-сероватых налетов, располагающихся на поверхности слизистых оболочек или кожи. Диагноз подтверждается выделением возбудителя.

Дифференциальный диагноз. Легкие формы дифтерии носа у частично иммунных лиц могут проявляться симптомами обычной простуды. При выделении из носа значительного количества серозно-кровянистого или гнойного отделяемого дифтерию необходимо дифференцировать с инородными телами в носу, синуситом, аденоидитом и врожденным сифилисом. Дифтерию миндалин и глотки необходимо дифференцировать от стрептококкового фарингита, обычно сопровождающегося более сильными болями при глотании, высокой температурой тела и легко отделяемыми пленками, которые покрывают только миндалины. Дифтерию глотки также необходимо дифференцировать с инфекционным мононуклеозом.

Осложнения. У маленьких детей может наступить внезапная смерть вследствие закрытия просвета гортани или трахеи отслоившейся дифтерийной пленкой. Сужение дыхательных путей может быть вызвано значительным отеком тканей шеи. Миокардит может развиваться как после тяжелых, так и после легких форм дифтерии, но чаще он встречается при распространенных поражениях и запоздалой постановке диагноза. Обычно он выявляется на 2-й неделе заболевания, однако может обнаруживаться раньше (на 1-й неделе) или значительно позднее (до 6-й недели после начала дифтерии). Это наиболее тяжелое осложнение дифтерии, которое требует соблюдения строгого постельного режима, тщательного наблюдения и лечения. Неврологические осложнения при дифтерии проявляются чаще всего моторными, а не сенсорными нарушениями, бывают двусторонними и обычно проходят после выздоровления. Наиболее характерен для дифтерии паралич мягкого неба, развивающийся на 3-й неделе заболевания. Голос становится гнусавым, больные не могут задуть горящую свечу, при глотании жидкая пища выливается через нос. Иногда больные не могут читать и различать мелкие предметы. Параличи глазодвигательного нерва возникают преимущественно на 5-й неделе заболевания, но могут появляться уже в 1-ю неделю. При этом у больных отмечают нечеткость зрения, нарушения аккомодации, внутреннее косоглазие. Поздние вялые параличи протекают по типу полирадикулоневрита и возникают на 4-5-й неделе болезни. Выявляются снижение сухожильных рефлексов, мышечная слабость, расстройство координации, неуверенная походка. При поражении мышц шеи и туловища больной не в состоянии сидеть, держать голову. Могут возникать параличи гортани, глотки, диафрагмы, при этом голос и кашель становятся беззвучными, больной не способен проглотить пищу и даже слюну, втягивается живот. Полирадикулоневриты исчезают через 1–3 месяца с полным восстановлением структуры и функций мышц. Иногда через 2–3 недели после начала дифтерии у больных поражаются вазомоторные центры, что сопровождается гипотензией и сердечной недостаточностью. Могут развиваться гастрит, гепатит и нефрит.

Лечение. Проводится специфическая и антибактериальная терапия в условиях изоляции больного в инфекционный стационар с обеспечением должного санитарно-гигиенического, двигательного и диетического режимов. Основной задачей лечения является нейтрализация свободного дифтерийного токсина и уничтожение возбудителя с помощью антибиотиков. Единственным специфическим лечебным средством служит дифтерийный антитоксин, который получают из сыворотки гипериммунизированных лошадей. Антитоксин следует вводить как можно раньше. Перед введением антитоксина необходимо провести пробу на чувствительность к чужеродным белкам. Для этой цели 0,1 мл антитоксина, разведенного изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1: 1000, вводят внутрикожно или закапывают в конъюнктиву. Положительная реакция (эритема более 10 мм диаметром в месте инъекции через 20 мин или конъюнктивит со слезотечением) свидетельствует о необходимости проведения десенсибилизации. Если у больного проявляется чувствительность к лошадиной сыворотке, антитоксин вводят в постепенно увеличивающихся дозах с промежутками 20 мин. При отсутствии реакции оставшуюся дозу антитоксина вводят внутривенно медленно. Дозы антитоксина подбирают в зависимости от степени тяжести заболевания. К сожалению, при гипертоксических формах, а также при несвоевременном (на 3-и сутки болезни и позднее) лечении токсических форм дифтерии лечение антитоксином является малоэффективным.

Одновременно проводят антибактериальную терапию с использованием антибиотиков пенициллинового ряда в общепринятых дозах в течение 5-10 дней. Местно назначают полоскания растворами антисептических препаратов фурацилина, риванола и др. Проводится также дезинтоксикационная терапия. Больным необходимо соблюдать строгий постельный режим в течение 3–4 недель при токсических формах и 5–7 недель и более при развитии осложнений. Пищу назначают жидкую и высококалорийную. Особенность лечебных мероприятий при дифтерии гортани обусловлена необходимостью купировать явления стеноза. Это достигается хорошей аэрацией палаты, дачей теплого питья (чай, молоко с содой), паровыми ингаляциями с добавлением натрия гидрокарбоната, гидрокортизона. Применяют увлажненный кислород через носовой катетер. Для улучшения дыхания необходимо отсасывать отделяемое из носоглотки. Внимательно следят за изменением глотательного рефлекса и изменениями голоса. При прогрессировании явлений стеноза производится трахеотомия с удалением фибриновых пленок с помощью электроотсоса.

Профилактика. Главное место в профилактике дифтерии отводится иммунизации. Очень важно проводить вакцинацию в организованных коллективах (детских, студенческих, военнослужащих), поскольку именно они являются группами риска заражения и распространения инфекции. Противопоказания к проведению прививок против дифтерии ограничены и указаны в наставлении к вакцинным препаратам. Профилактика дифтерии также предусматривает изоляцию больных, пресечение путей распространения инфекции и наблюдение за контактами. Больных считают заразными до тех пор, пока у них обнаруживаются возбудители на месте инфекции. Изоляцию прекращают после получения трех отрицательных результатов бактериологического посева, который проводят не ранее 36 ч после отмены антибиотиков с интервалом в 2 суток между забором материала. Дифтерией заражаются преимущественно неиммунные лица, тесно контактирующие с больным, поэтому у всех контактирующих необходимо проводить бактериологическое исследование на дифтерию отделяемого из носоглотки. Бактерионосителям токсических форм возбудителя необходимо ввести повышенную дозу дифтерийного анатоксина и назначить антибактериальный курс лечения.

Прогноз. Уровень смертности от дифтерии до начала применения антитоксина и соответствующих антибиотиков составлял 30–50 %. Чаще всего умирали дети в возрасте до 4 лет вследствие закупорки дыхательных путей дифтерийными пленками. В настоящее время уровень смертности от дифтерии не превышает 5 %. В первые 2–5 дней смертельные исходы наступают в основном в случае токсических форм дифтерии от инфекционно-токсического шока и асфиксии (при распространенном крупе), на 2-3-й неделе заболевания – в случае тяжелых миокардитов. Закупорка гортани может развиться внезапно. Миокардит может быть связан с сердечной недостаточностью. Иногда дифтерийный миокардит осложняется необратимыми поражениями сердца. Паралич диафрагмального нерва может наступать в поздние сроки и вызывать паралич дыхательных мышц. В целом прогноз при дифтерии зависит от локализации и распространенности местных изменений, иммунного статуса организма, сроков установления диагноза, начала соответствующего лечения и адекватного ухода за больным. Перенесенная дифтерия оставляет иммунитет, сохраняющийся у 50 % больных в течение не менее 1 года. Повторные случаи заболевания наблюдаются редко, однако вакцинировать против дифтерии необходимо и лиц, перенесших это заболевание.

источник


купить	—	—	—	купить
Сравнить цены на издание / купить в интернет-магазинах

Издание «Дифтерия у детей», автором которого является Иванова В., изготовлено издательством «Политехника СПб». Выполнено оно в твердой бумажной обложке и напечатано тиражом 2000 экземпляров.


—	—	—	купить
Посмотреть стоимость и купить книгу в интернет-магазинах


купить	—	—	—	купить
Сравнить цены на издание / купить в интернет-магазинах


—	—	—	купить
Посмотреть стоимость и купить книгу в интернет-магазинах


купить	—	—	—	купить
Сравнить цены на издание / купить в интернет-магазинах

«Иванова В. Дифтерия у детей» можно найти в одном из онлайн-магазинов, представленных на нашем сайте (Читай-город, Лабиринт, Озон, Бук 24, Май-шоп). Вы легко можете сравнить цены на издание и наличие в магазинах, экономя время и выбирая наиболее дешевые варианты. Приобрести Иванова В. Дифтерия у детей и множество других книг о растениях и их использовании, можно в большинстве городов нашей страны, включая Москву, СПб, Новосибирск, Нижний Новгород, Омск, Екатеринбург, Челябинск, Тюмень и многие другие.

Статьи по медицине — в этот раздел включены статьи о методах исследования, лекарственных препаратах и других составляющих, связанных с медицинской тематикой.

Необычные статьи о необычных вещах — небольшой раздел сайта в котором собраны статьи об оригинальных вещах. Статьи разных тематик.

источник

Описаны случаи дифтерии кожи, конъюнктивальной оболочки поражение ушей и кожи однако это наблюдается редко.

источник

Возбудителем дифтерии является микроб, выделенный Ф. Леффлером (1884) в чистой культуре. Дифтерийные микробы под действием прямого солнечного света гибнут в течение немногих часов, а под действием рассеянного света — в течение нескольких дней.

Низкие температуры не убивают дифтерийные микробы длительное время. Следует отметить значительную устойчивость их на поверхности сухих предметов (детские игрушки, карандаши, ручки, книги и др.), бывших в употреблении у больных дифтерией или дифтерийных бактерионосителей. Дифтерийные микробы очень чувствительны к дезинфицирующим средствам.

Единственным источником дифтерийной инфекции в природе является человек — больной дифтерией, реконвалесцент, здоровый бациллоноситель.

В эпидемиологическом отношении наиболее опасен больной, особенно с легкой формой дифтерии. Здоровый носитель инфекции менее опасен по сравнению с больным и реконвалесцентом.

Носительство возбудителя обнаруживается в 1-10% случаев. Длительность носительства индивидуально различна и в среднем составляет 1-3 нед.

Передача инфекции в основном происходит через воздух, но возможно заражение также через предметы, которыми пользовался больной, и пищевые продукты (молоко).

Наибольшая заболеваемость дифтерией наблюдается в осенне-зимние месяцы, наименьшая — летом.

Наиболее восприимчивы к дифтерии дети от 1 года до 5 лет. Высокие показатели заболеваемости сохраняются у детей в возрасте 5-10 лет, значительно ниже они у старших школьников и резко падают после 15 лет.

В нашей стране благодаря изменению социальных условий жизни населения и широкому применению средств специфической профилактики заболеваемость дифтерией резко снизилась, а в некоторых городах практически отсутствует.

Клиника. Дифтерия характеризуется местным воспалительным процессом с образованием фибринозного налета и явлениями общей интоксикации, причем типичен параллелизм между выраженностью местного процесса и общей интоксикации.

В основу классификации дифтерии положены локализация процесса и его тяжесть. В зависимости от локализации различают: 1) дифтерию зева; 2) дифтерию носа; 3) дифтерийный круп; 4) редкие локализации дифтерии (кожи, глаза, уха, половых органов); 5) комбинированную форму (одновременное поражение различных органов).

Тяжесть каждой из этих форм определяется распространенностью воспалительного процесса и степенью специфической интоксикации.

Дифтерия зева. В настоящее время дифтерия зева составляет большинство (95-97%) всех случаев заболевания дифтерией, она делится на локализованную, распространенную, субтоксическую, токсическую I, II, III степени, гипертоксическую формы.

Локализованная форма дифтерии характеризуется незначительными проявлениями интоксикации, умеренным повышением температуры (чаще не выше 38,5°С) и образованием налетов только на миндалинах. Налеты плотные, блестящие, сероватого цвета, с трудом снимаются, располагаются на умеренно отечных миндалинах. Гиперемия зева умеренная (редко довольно яркая), болезненность при глотании небольшая, регионарные лимфатические узлы увеличены незначительно.

Локализованную дифтерию зева делят на пленчатую (налеты покрывают всю миндалину или ее значительную часть), островчатую и катаральную. Последняя проявляется только умеренным увеличением миндалин и слабой гиперемией их; температура тела бывает субфебрильной, симптомы общей интоксикации отсутствуют. Распознают эту форму лишь с помощью бактериологического исследования в очагах дифтерии.

Клиническая диагностика локализованной дифтерии зева в настоящее время вызывает большие трудности, в связи с тем что у привитых детей заболевание чаще проявляется недостаточно выраженной симптоматикой. Так, ведущим симптомом является фибринозный налет (выпот) на миндалинах, но он может быть тонким, недостаточно гомогенным, свободно и без кровотечения сниматься, однако при дифтерии сохраняется соответствие между степенью отечности миндалин и размером налета.

Стертая форма дифтерии зева может быть заподозрена тогда, когда обнаруживают единичные точечные налеты или тонкий штрих налета на фоне несколько увеличенных и гиперемированных миндалин; больные при этом не предъявляют никаких жалоб, температура тела остается нормальной или субфебрильной.

При локализованной дифтерии и в настоящее время сохраняется параллелизм между симптомами общей интоксикации и местным процессом, что должно учитываться при диагностике.

Необходимо подчеркнуть, что у привитых детей возможно расплавление налетов и очищение зева через 3-4 дня без специфического лечения. Иногда такую дифтерию ошибочно трактуют как ангина с сопутствующим бактерионосительством, в особенности если дифтерийные бактерии обнаруживают после очищения зева от налетов.

Необходимо учитывать фон, на котором возникает заболевание. Так, например, у детей с хроническим тонзиллитом при дифтерии налеты могут выглядеть нетипичными по расположению из-за изрытости миндалин, дольше держится гиперемия зева и лихорадка, больше увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

Распространенная дифтерия характеризуется тем, что общая интоксикация более выражена, чем при локализованной форме. Налеты располагаются не только на миндалинах, но и на дужках, язычке и задней стенке глотки. Миндалины отечны, но отеков мягкого неба и подкожной клетчатки шеи нет.

В настоящее время эта форма дифтерии встречается очень редко и распознают ее лучше, чем другие формы дифтерии зева.

Токсическая дифтерия зева характеризуется выраженными явлениями общей интоксикации, отеком зева и подкожной клетчатки. Возникает она в основном у непривитых или при нарушении сроков прививки.

Эта форма дифтерии начинается остро, температура тела 39-40°С, может быть повторная рвота, появляется возбуждение или адинамия, лимфатические узлы значительно увеличиваются, иногда очень болезненны, вокруг них появляется отек подкожной клетчатки. Отек зева — один из самых ранних и характерных признаков токсической дифтерии — в зависимости от тяжести заболевания может быть умеренным или очень резко выраженным. Гиперемия зева вначале может быть яркой, затем она чаще приобретает застойный характер. Налет быстро распространяется за пределы миндалин на мягкое, даже твердое небо и в тяжелых случаях на носоглотку. Изо рта ощущается приторно-сладкий запах.

Токсическую дифтерию зева в зависимости от распространенности отека подкожной клетчатки, обычно соответствующей силе интоксикации, делят по тяжести течения на субтоксическую — небольшой отек вокруг лимфатических узлов, токсическую дифтерию зева I степени — отек распространяется до второй шейной складки, II степени — до ключицы и III степени — ниже ключицы. Наиболее тяжелая форма — гипертоксическая — делится на молниеносную и геморрагическую, возникает почти исключительно у непривитых детей. При геморрагической форме налеты пропитываются кровью, появляются кровоизлияния под кожу, кровотечения из слизистых оболочек носа, десен, желудочно-кишечного тракта. Молниеносная форма характеризуется чрезвычайно бурными и резкими явлениями интоксикации, по сравнению с которыми местные изменения выглядят относительно умеренными.

Дифтерия носа. При дифтерии носа общая интоксикация, как правило, почти не выражена, температура тела нормальная или субфебрильная. В начале заболевания довольно часто процесс бывает односторонним. Отмечается сужение носового хода из-за отека слизистой оболочки, появляется небольшое количество сукровичных или серозно-гнойных выделений, раздражающих кожу входа в нос и верхней губы. На носовой перегородке располагаются эрозии, язвочки, покрытые кровянистыми корками (при катарально-язвенной форме дифтерии носа), или фибринозная пленка (при пленчатой форме).

Дифтерию носа нередко диагностируют поздно из-за легкого течения и неправильной методики осмотра. Очень важно обращать внимание на состояние перегородки носа, где наиболее выражен патологический процесс при дифтерии. Нужно учитывать, что сукровичные выделения при дифтерии носа скудны и заметны при осмотре отделяемого на платке или ватном фитильке, которым очищается нос ребенка.

Дифтерийный круп. В настоящее время дифтерийный круп встречается очень редко, почти исключительно у неиммунизированных детей или привитых с большими дефектами. Дифтерийный круп может протекать изолированно или в комбинации с дифтерией зева или носа. Общая интоксикация при дифтерийном крупе выражена нерезко. В зависимости от распространения процесса его делят на: 1) круп локализованный (дифтерия гортани); 2) круп распространенный А (дифтерия гортани и трахеи), круп распространенный Б (дифтерия гортани, трахеи и бронхов).

Диагноз дифтерийного крупа ставят на основании следующих признаков: 1) стойкая потеря звучности голоса; 2) последовательное развитие симптомов крупа — вначале изменяется голос и появляется грубый кашель, затем присоединяется стенотическое дыхание, которое возникает тем раньше, чем меньше ребенок (в раннем возрасте на 2-3-й день болезни, а у старших иногда даже в конце недели); 4) стенотическое дыхание, как правило, характеризуется неуклонным нарастанием, ему не свойственно ни монотонное, ни волнообразное течение; 5) самочувствие больного в начале болезни нарушается мало и температура невысокая.

Наиболее часто дифтерийный круп приходится дифференцировать с крупом при гриппе или при других острых респираторных вирусных инфекциях.

Редкие локализации дифтерии. К редким локализациям дифтерии относится дифтерия глаз, кожи, половых органов. Обычно дифтерия такой локализации бывает вторичной, присоединяется к дифтерии зева или носа. В настоящее время эти проявления дифтерии почти не встречаются. Иногда пленчатый конъюнктивит при аденовирусной инфекции ошибочно принимают за дифтерию глаза. Для аденовирусной инфекции характерны лихорадка, выраженный ринит, фарингит, сочность и гиперемия зева, бронхит, иногда желудочно-кишечные расстройства. В отличии от дифтерии отек век обычно бывает очень большим и не соответствует обширности пленчатого процесса на конъюнктиве век. Фибринозные пленки чаще отмечаются на конъюнктиве век одного глаза, никогда не переходят на конъюнктиву глазного яблока; нередко отмечается катаральный или фолликулярный конъюнктивит другого глаза.

Во многих случаях, главным образом при локализованной дифтерии зева, клинические симптомы, которые дают основание заподозрить дифтерию, оказываются недостаточными для установления окончательного диагноза, поэтому при дифтерии следует различать предварительный и окончательный диагноз. Предварительный диагноз основывается главным образом на клинических данных и определяет условия изоляции больного (бокс, диагностическая палата), необходимость введения противодифтерийной сыворотки или возможность наблюдения за больным без серотерапии.

Окончательный диагноз в большинстве случаев устанавливают в результате клинического наблюдения с учетом эпидемиологических, бактериологических и других доступных вспомогательных методов диагностики.

Бактериологическое исследование имеет очень большое значение в диагностике дифтерии. Метод прямого посева материала на чашку Петри с элективными средами практически обеспечивает почти 100% бактериологическое подтверждение диагноза дифтерии. Бактериологическое исследование рекомендуется производить до назначения антибиотиков тетрациклинового ряда и эритромицина, так как эти антибиотики оказывают быстрое бактериостатическое действие на дифтерийные микробы, что затрудняет исследование и искажает его результаты.

Реакция Шика имеет весьма ограниченное значение в диагностике. При обнаружении токсигенных дифтерийных микробов положительная реакция Шика свидетельствует в пользу дифтерии. Однако отрицательная реакция Шика не является доводом против дифтерии. Результаты реакции Шика могут быть приняты во внимание только у тех больных, которым не вводили противодифтерийную сыворотку. При выделении нетоксигенных дифтерийных бактерий результаты реакции не имеют никакого значения в диагностике.

Осложнения. Миокардит, нефроз, полирадикулоневрит являются последствиями дифтерийной интоксикации и возникают в настоящее время только при токсической дифтерии. При других формах дифтерии эти осложнения стали большой редкостью.

Лечение. Основным в лечении больных дифтерией является применение антитоксической противодифтерийной сыворотки, эффективность которой тем выше, чем раньше начато лечение. Дозировка сыворотки зависит от формы болезни (табл. 25).

Таблица 25. Дозы сыворотки при различных формах дифтерии

Сыворотку вводят внутримышечно в область верхней трети передней поверхности бедра или в верхний наружный квадрант ягодицы. Во избежание бурной анафилактической реакции сыворотку следует вводить по методу Безредки. В настоящее время используют модификацию этого классического метода. Для выявления повышенной чувствительности к лошадиному белку ставят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой, которую специально изготовляют для этой цели — «разведенная сыворотка для внутрикожной пробы».

Инъекцию производят в сгибательную поверхность предплечья, внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной сыворотки и наблюдают за реакцией 20 мин.

При отрицательной внутрикожной пробе неразведенную противодифтерийную сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл, при отсутствии реакции через 30 мин — 1 ч вводят всю назначенную дозу этой сыворотки внутримышечно.

Если ребенок в прошлом подвергался лечению сывороткой, то во избежание анафилактического шока следует вводить сыворотку в 3-4 приема по 0,5 мл с интервалами в 30-40 мин. После этого вводят всю лечебную дозу.

В большинстве случаев при локализованных формах дифтерии удается ограничиться однократным введением сыворотки. При задержке обратного развития налетов рекомендуется на следующий день или через 2 сут повторно ввести противодифтерийную сыворотку.

Количество вводимой сыворотки при локализованной форме дифтерии зева стоит в прямой зависимости от степени тяжести болезни и величины налетов.

При токсических формах дифтерии в большинстве случаев является необходимым повторное введение сыворотки. При токсической дифтерии I, II и III степени сыворотку вводят ежедневно; при гипертоксической и наиболее тяжело выраженной токсической дифтерии III степени сыворотку в первые 2 дня лечения вводят через каждые 12 ч.

Если первая доза, введенная на дому, меньше рекомендуемой, следует в стационаре дополнительно ввести сыворотку.

Лечение сывороткой прекращают к моменту исчезновения или резкого снижения общего токсикоза, значительного разрыхления и уменьшения налетов, уменьшения отека подкожной клетчатки и зева, а также других проявлений местного процесса.

При токсических формах дифтерии, когда имеются симптомы надпочечниковой недостаточности, проводят лечение кортикостероидами коротким курсом (7-8 дней) из расчета 1,0-1,5 мг/кг в 1-е сутки с последующим быстрым снижением дозы.

При токсической дифтерии III степени в первые дни заболевания целесообразно внутривенное введение плазмы и ее заменителей (полиглюкина, неокомпенсана) в количестве 40-60 мл ежедневно или через день 2-3 раза.

При всех формах токсической дифтерии показано применение глюкозы (10-20-30 мл 25% раствора в зависимости от возраста) и витаминов (аскорбиновая кислота — по 0,1-0,3 г 2 раза в день, никотиновая кислота — по 0,015-0,03 г 2 раза в день). Лечение глюкозой и витаминами при токсической дифтерии продолжают не менее 2-3 нед, причем внутривенное введение глюкозы рекомендуется лишь в течение первых дней болезни.

Больному крупом необходимо обеспечить спокойную обстановку, максимально оберегать его от психических травм и волнений, создать условия для более длительного и глубокого физиологического сна. Рекомендуется длительное пребывание ребенка в атмосфере прохладного свежего воздуха (во дворе, в саду, на террасе или в палате при открытых фрамугах и окнах). Применяют успокаивающие и снотворные средства (1-2% раствор брома по 1 чайной или десертной ложке 3-4 раза в день, 2% раствор хлоралгидрата в клизме по 30-50 мл в зависимости от возраста).

Облегчение приносят горячие ванны (38-39°С), горчичники, ножные ванны с горчицей.

Если перечисленные мероприятия не достигают цели, прибегают к оперативному вмешательству — интубации или трахеотомии.

Показанием к интубации является переход II стадии стеноза в III (втяжение яремной и надключичных ямок и других податливых мест грудной клетки, аритмия, цианоз, холодный пот, сильное беспокойство). Трахеостомию производят в случаях, когда больного привозят в состоянии асфиксии, с коллапсом или когда интубация вызывает сильные спазмы гортани и каждая попытка проведения этой операции сопровождается рвотой.

Послеоперационный уход за интубированными и трахеотомированными больными требует большого внимания. Необходимо следить за дыханием через трубку, не допускать закупорки ее слизью или пленкой, своевременно их удалять, следить за тем, чтобы трахеотомическая трубка была правильно фиксирована на шее тесемками, менять салфеточку, прикрывающую трубку, и систематически очищать последнюю от слизи. Интубированных и трахеотомированных больных лучше кормить не жидкой, а полужидкой пищей, так как они иногда захлебываются при глотании жидкости, что может повести к аспирационной пневмонии.

Интубационную трубку и трахеотомическую канюлю извлекают из гортани на 3-й сутки после операции; при наличии пневмонии приходится трубку оставлять в гортани на более длительные сроки.

Больным назначают строгий постельный режим: не разрешают подниматься в кровати, кормят в положении лежа; они должны пользоваться подкладным судном. В случаях, протекающих без осложнений, постельный режим назначают на 20-25 дней при субтоксической и токсической дифтерии I степени и до 30-40 дней при более тяжелых формах.

Больных с субтоксической и токсической формой дифтерии I степени необходимо даже при отсутствии осложнений содержать в больнице не менее 21-28 дней от начала заболевания, больных токсической дифтерией II степени — не менее 40дней и токсической дифтерией III степени — не менее 50 дней.

Дети, перенесшие токсическую форму дифтерии, после выписки из стационара должны быть взяты в поликлинике под особое наблюдение.

Лечение носителей дифтерийных палочек. Продолжительное носительство, как правило, отмечается среди ослабленных детей и в особенности среди страдающих хроническими поражениями носоглотки, поэтому необходимо обращать внимание на общеукрепляющую терапию и санацию носоглотки. Кратковременное носительство не требует особого лечения. При затяжном и стойком носительстве рекомендуется применение антибиотиков тетрациклинового ряда внутрь 3-4 раза в сутки в течение 6-7 дней в дозе 20000-30000 ЕД/кг в сутки. При возобновлении носительства после лечения можно провести повторный цикл лечения.

Профилактика. В борьбе с дифтерией решающая роль принадлежит специфической профилактике. Для активной иммунизации применяют адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину (АКДС), дифтерийно-коклюшную вакцину (ДК) и очищенный адсорбированный анатоксин.

АКДв прививают детей в возрасте от 3 мес до 6 лет, кроме детей, переболевших коклюшем. Первичный курс иммунизации АКДС-вакциной состоит из трех инъекций по 0,5 мл с интервалом в 30-40 дней. Допускается в отдельных случаях удлинение интервала до 2 1 /₂ мес.

Первую ревакцинацию АКДС-вакциной проводят однократно в дозе 0,5 мл через 1 1 /₂-2 года после законченной троекратной вакцинации. Вторую и третью ревакцинацию АДС-М-анатоксином проводят в возрасте 6 и 11 лет также в дозе 0,5 мл. Необходимо помнить, что вакцинация без последующей ревакцинации создает недостаточно прочный иммунитет. Вследствие этого удлинение интервала между вакцинацией и последующей ревакцинацией допускается только в тех случаях, когда по уважительным причинам ребенок не мог быть ревакцинирован своевременно.

Дети, получившие прививку против какой-либо инфекции, могут быть привиты против другой инфекции не ранее чем через 2 мес. Прививки против полиомиелита живой вакциной можно проводить одновременно с прививками против других инфекций, если они совпадают по срокам с плановыми прививками.

Во время карантина по поводу какой-либо инфекции, кроме дифтерии и коклюша, в детских учреждениях, коммунальных квартирах, общежитиях прививки детям, не перенесшим данную инфекцию, не проводят.

1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания. Прививки в таких случаях производят не ранее 1-го месяца после клинического выздоровления. Детей, перенесших инфекционный гепатит, прививают не ранее, чем через 6 мес после выздоровления.

2. Если ребенок в 1-й месяц после очередной прививки получал по клиническим показаниям стероидные препараты, то данная прививка не учитывается и возобновляется не ранее чем через 2 мес после полного выздоровления.

3. Туберкулез: локальные формы в активной фазе, выраженная ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация, «вираж» туберкулиновых проб, связанных с заражением ребенка туберкулезом.

4. Болезни крови: лейкозы, геморрагические диатезы, резко выраженная анемия и др.

5. Сахарный диабет, гипертиреоз.

6. Острые нефриты и периодически обостряющиеся хронические процессы в почках и мочевыводящих путях.

7. Органические поражения сердца в период нарушения компенсации.

8. Ревматизм в остром и подостром периоде.

9. Аллергические заболевания: бронхиальная астма, лекарственные и другие аллергии, экссудативный диатез с выраженными клиническими проявлениями.

10. Эпилепсия с частыми припадками.

11. Тяжелая форма рахита и гипотрофии.

12. Гидроцефалия в стадии декомпенсации и субкомпенсации.

13. Психические заболевания в острой стадии.

Категорически запрещается проводить прививки на дому.

В городах прививки делают в прививочных кабинетах при детских поликлиниках, в сельских населенных пунктах — в медицинских учреждениях, выделяя для этого определенные дни и часы. Детям, посещающим детские дошкольные учреждения и школы, прививки делают в этих учреждениях.

У детей после введения вакцины могут наблюдаться общие и местные реакции. Общая реакция проявляется в недомогании, повышении температуры тела (37,5-38,6°С и выше). Местные реакции выражаются в покраснении и небольшом уплотнении на месте введения, которые проходят через 2-5 дней.

В исключительно редких случаях прививки АКДС-вакциной сопровождаются необычными реакциями (шок, судороги, аллергические высыпания и др.). Ребенка, давшему подобную реакцию, ревакцинировать АКДС-вакциной нельзя.

Выявленных бактерионосителей, наиболее опасных в эпидемиологическом отношении (очаг дифтерии, посещающие детские учреждения, работающие на пищевых предприятиях, в хирургических и родильных отделениях и др.), изолируют и подвергают лечению. Их допускают вновь в коллектив только после двукратного исследования с отрицательным результатом, проведенного с 2-3-дневным промежутком.

В профилактике дифтерии имеют значение и общесанитарные мероприятия.

Больной или подозрительный на дифтерию подлежит госпитализации. До госпитализации ему немедленно вводят не менее 5000 АЕ противодифтерийной сыворотки.

Реконвалесцентов выписывают из больницы после исчезновения клинических явлений и двукратного с перерывом в 2-3 дня бактериологического исследования с отрицательным результатом.

У детей, а также у взрослых, работающих в детских учреждениях и на пищевых предприятиях, соприкасавшихся с больным, берут мазки для лабораторного исследования и за ними устанавливается наблюдение в течение 7 дней.

До госпитализации больного проводят текущую, а после госпитализации — заключительную дезинфекцию.

источник