А. П. Подаваленко
Оценка динамики формирования иммунитета к дифтерии и столбняку у лиц, привитых по принципу туровой иммунизации
Харьковский институт усовершенствования врачей, кафедра эпидемиологии и медпаразитологии
Расширенная Программа иммунизации /РПИ/ служит основным инструментом управления эпидемическим процессом дифтерии в глобальном масштабе. Для стран Европы ВОЗ установила 95%-й уровень охвата прививками детей, подростков и взрослых, относящихся к категории повышенного риска заражения [2]. Условно состояние иммунопрофилактики /ИП/ оценивают по записи о произведенных прививках и суммированным показателям охвата ими разных групп населения. Такая информация является формальной и не отражает фактической защищенности.
Уже с 60-х годов на территориях республик бывшего СССР проводили выборочные серологические исследования, которые помогли определить динамику формирования противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета населения. В дальнейшем были разработаны научно-исследовательские программы по слежению за состоянием коллективного иммунитета населения к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики. Мониторинг результатов выборочного серологического обследования показал, что доля незащищенных в разных группах взрослого населения колеблется в значительных пределах [1]. Выявление антител к дифтерийному и столбнячному компонентам ассоциированных вакцин в защитных и больших титрах должно определять целесообразность
освобождения значительной части населения от необоснованной иммунизации, которая может оказаться и вредной. Известно, что успех иммунопрофилактики дифтерии и столбняка зависит и от качества выполняемых прививок, т. е. вида вакцин, дозы, интервала и техники введения. Такое направление иммунопрофилактики отражено и в рекомендациях ВОЗ по контролю за выполнением РПИ в странах Европы и мира, поставившей задачу достичь 90%-ного уровня иммунности [2].
В период эпидемиологического благополучия по дифтерии серологическое наблюдение выборочного масштаба себя оправдало, отражая наиболее важную сторону эпиднадзора. Вероятно, и в период эпидемии результаты сероконтроля должны определять тактику иммунопрофилактики. Более того, в период эпидемии дифтерии иммунные и восприимчивые лица «перемешаны». У большинства населения данных о прививках нет, но даже если бы они и были, запись не гарантирует защищенности, что важно для принятия решений по изменению тактики ИП.
С 1991 года в Украине начали проводить «иммунокорригирующие» профилактические прививки взрослому населению и детям, которые имели нарушения в схеме календаря. В 1995—1996 гг. практически все регионы страны провели туровую массовую иммунизацию населения против дифтерии. Иммунизации подлежала возрастная группа от 16 до 59 лет.
В связи с вышеизложенным, целью настоящей работы явилось изучение состояния иммунитета к дифтерийному и столбнячному анатоксинам у студентов как одной из наиболее пораженной декретированной категории взрослого населения. Именно в силу повышенного риска заражения и была взята под наблюдение группа студентов в количестве 131 человека. Формирование группы для серологического обследования осуществлялось на основе кластерной выборки. При подборе репрезентативной и контрольной групп руководствовались данными о прививках, внесенных в ф. 63. Лица, не привитые против дифтерии и столбняка, к исследованию не привлекались. Антитоксический противодифтерийный и противостолбнячный иммунитет определяли в РПГА с активностью гемдиагностикума дифтерийного 1:6400, столбнячного 1:1280.
В группу обследованных входили студенты Харьковского авиационного института в возрасте 18—20 лет. Репрезентативную группу составили 90 студентов, которые были обследованы 4 раза. Первое обследование проводили перед туровой иммунизацией, второе — через один месяц после иммунизации АДС-М анатоксином в дозе 0,5 мл, третье — через шесть месяцев и четвертое — через один год. Контрольную группу (41 человек) обследовали один раз. Все студенты, входившие в контрольную группу, последнюю прививку против дифтерии и столбняка получили за 1,5—2 года до обследования (в период туровой иммунизации они не прививались).
Состояние антитоксического иммунитета против дифтерии оценивали по следующим критериям: 0 — отрицательный титр антител; 1:10, 1:20 — не защищены; 1:40 — минимальный защитный титр; 1:80,1:160 — низкие защитные титры; 1:320, 1:640 — средние защитные титры; 1:1280 — высокий защитный титр. Против столбняка: 0 — отрицательный титр антител; 1:10 — не защищены; 1:20, 1:40 — низкие защитные титры; 1:80 и выше — средние и высокие титры антител.
Обследование студентов до и после проведения прививок выявило достоверные различия между уровнями напряженности противодифтерийного иммунитета (табл. 1). Имело место выраженное изменение уровня антител на протяжении года. Так, незащищенных против дифтерии до иммунизации было 2,2%, через месяц после иммунизации — 10,0%, через шесть месяцев — 17,6% и через год — 21,1%. Различия между показателями до иммунизации и через год существенны (t > 2). В течение года несколько увеличилось число лиц с минимальными титрами антител с 10,0% до14,4% через год (t 2), через шесть месяцев — 37,8% (t 2). То есть за год число лиц с защитными титрами уменьшилось в два раза. Кроме того, через год после иммунизации появились лица с высокими титрами антител (3,3%), хотя прирост их был незначительным (t
| Периоды обследований | Титры противодифтерийных антител | |||||||||
| 0; 1:10; 1:20 | 1:40 | 1:80; 1:160 | 1:320; 1:640 | 1:1280 | ||||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| 1 | 2 | 2,2 | 9 | 10,0 | 41 | 45,5 | 38 | 42,2 | — | — |
| 2 | 9 | 10,0 | 9 | 10,0 | 57 | 63,3 | 15 | 16,7 | — | — |
| 3 | 16 | 17,8 | 20 | 22,2 | 20 | 22,2 | 34 | 37,8 | — | — |
| 4 | 19 | 21,1 | 13 | 14,4 | 36 | 40,0 | 19 | 21,2 | 3 | 3,3 |
| KК | 1 | 2,6 | 3 | 7,3 | 11 | 26,8 | 19 | 46,3 | 7 | 17,0 |
1 — обследования до иммунизации;
2 — через 1 месяц после иммунизации;
3 — через 6 месяцев после иммунизации;
4 — через 1 год после иммунизации;
K — контрольная группа.
Результаты исследования напряженности иммунитета против столбняка (табл. 2) свидетельствуют, что число лиц, у которых отмечено нарастание титров антител после иммунизации было незначительным — 2,2% до прививки и 3,3% через год. При этом, увеличилось число лиц с титрами 1:20, 1:40 с 1,1% до 9,0% через год. Существенные изменения отмечены также в группе наблюдаемых лиц с титрами 1:80 и выше — до иммунизации в группе их было 96,6%, а через год 87,7% (t > 2).
| Периоды обследований | Титры противодифтерийных антител | |||||
| 0; 1:10; | 1:20; 1:40 | 1:80; и выше | ||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| 1 | 2 | 2,2 | 1 | 1,1 | 87 | 96,6 |
| 2 | — | — | — | — | 90 | 100,0 |
| 3 | 4 | 4,4 | 12 | 13,4 | 74 | 82,2 |
| 4 | 3 | 3,3 | 8 | 9,0 | 79 | 87,7 |
| KК | — | — | 2 | 4,9 | 39 | 95,5 |
1 — обследования до иммунизации;
2 — через 1 месяц после иммунизации;
3 — через 6 месяцев после иммунизации;
4 — через 1 год после иммунизации;
K — контрольная группа.
- Проведение туровой иммунизации взрослого населения существенно не сказалось на улучшении показателей защищенности против дифтерии и столбняка студентов — лиц 18—20-летнего возраста.
- Если в межэпидемический период достаточно серологических наблюдений выборочного масштаба, то во время эпидемии, когда ставятся задачи проведения внеплановых профилактических прививок, необходим серологический скрининг, с целью выявления незащищенных к дифтерии и столбняку лиц, с последующей их иммунизацией.
- Басова Н. Н. Методические переориентации и выбор приоритетов в эпиднадзоре и управление некоторыми инфекциями/ 70 лет М. И. Леви: Науч. труды, посвящ. юбиляру.— М., 1997.— С. 28—40.
- Рур К. Расширенная программа иммунизации в Европе в 90-е годы//Совещание по эпидемии дифтерии в Европе.— С.-Петербург, 1993.— С. 3—12.
источник
Наиболее характерные колонии на среде Клауберга II с добавлением теллурита калия или натрия (элективная среда для выращивания С. diphtheriae). Они вырастают в виде почти черных колоний, выделяющихся на красном фоне среды. Цвет колоний обусловлен способностью С. diphtheriae в процессе роста восстанавливать теллуристый калий до элементарного теллура.
Микробы дифтерии не являются однородными по своим культурально- биохимическим свойствам и подразделяются на биовары gravis, mitis и intermedius. На среде Клауберга II через 48 часов бактерии биовара gravis вырастают в виде круглых (d 1,5- 2 мм) колоний с неровными краями, часто имеют приподнятый центр и радиальная исчерченность. Колонии серовато- черного цвета, напоминают маргаритки. Вариант mitis дает круглые выпуклые колонии черного цвета (d 1- 1,5 мм) с ровными краями. Вариант intermedius занимает промежуточное положение. Дает черные выпуклые с блестящей поверхностью колонии.
Антитела к С. diphtheriae определяют в крови больных, начиная с первых дней болезни и повторно через 10-14 дней. Обязательным условием является определение специфических антител в динамике болезни в парных сыворотках. Диагностическое значение имеют результаты серологических исследований при нарастании титра антител не менее чем в 3-4 раза.
Для определения уровня дифтерийного антитоксина в сыворотке человека применяют несколько реакций:
РПГА — двухкомпонентная реакция, предполагающая взаимодействие диагностикума эритроцитарного дифтерийного антигенного (представляет собой эритроциты с адсорбированным на них дифтерийным анатоксином) и антитоксических противодифтерийных антител, находящихся в сыворотке крови обследуемых. При наличии в исследуемой сыворотке антитоксина образуется специфический комплекс: антитоксин + сенсибилизированные анатоксином эритроциты. В результате формируется осадок в виде агглютината эритроцитов.
В нашей стране РПГА рекомендована в качестве основного метода для определения напряженности антитоксического иммунитета к С. diphtheriae, а также для оценки вакцинального иммунитета.
Оценка состояния коллективного иммунитета требует более детальной характеристики, чем только установление процента серонегативных. Для этого следует давать развернутые по каждому титру данные в РНГА т.е. с учетом степени напряженности. Отсутствие антител является безусловным показателем незащищенности; титры 1:10 и 1:20 можно считать индикатором пограничного иммунитета, не обеспечивающего безусловной защиты; однако заболевание при этом, как правило, протекает в легкой форме без летального исхода. Титры 1:80 и выше являются показателем защищенности группы.
Таким образом, процентное распределение показателей титров в каждом разведении дает качественную характеристику состояния иммунитета к дифтерии в обследованной группе. Например, выявление у 50% обследованных показателей пограничного иммунитета (титры 1:10, 1:20) свидетельствует о слабой защищенности группы, в которой с годами будет увеличиваться число лиц, не защищенных от дифтерии.
В настоящее время приняты следующие количественные критерии, характеризующие степень восприимчивости к дифтерии в зависимости от уровней антитоксических антител.
Содержание антитоксических антител
уровень антитоксина, обеспечивающий стойкую длительную невосприимчивость к дифтерии
ИФА предназначен для количественного определения антибактериальных и антитоксических иммуноглобулинов А, М, G человека в сыворотке крови больных дифтерией, бактерионосителей и здоровых людей. Принцип ИФА основан на образовании специфического комплекса антиген-антитело, выявляемого с помощью второго антитела, меченного пероксидазой хрена. При последующем добавлении субстратной смеси развивается ферментативная реакция, регистрируемая по появлению окрашенного продукта. Интенсивность реакции учитывается с помощью иммуноферментного анализатора или визуально.
3. Определение титра антител к дифтерийному токсину в сыворотке крови человека в реакции нейтрализации (РН) на культуре клеток.
Метод основан на том, что метаболическая активность и рост клеток культуры ингибируется дифтерийным токсином, который, в свою очередь, может быть нейтрализован антитоксином, содержащимся в сыворотке крови. Последовательное разведение сыворотки крови человека добавляют в лунки микропланшета, в которые затем вносят дифтерийный токсин в рабочей дозе и культуру клеток. Обнаружение по окончании инкубации (t 37 о С 5-6 суток) живых клеток культуры в лунках, содержащих определенные разведения сывороток, будет указывать на соответствующий титр антител к дифтерийному токсину в тестируемых сыворотках + проба на токсигенность.
источник
Анализ проводят методом РПГА (реакцией пассивной гемагглютинации) для выявления и определения количества противодифтерийных антител, для диагностирования дифтерии и оценивания напряженности иммунитета после проведенной вакцинации.
Серолог вносит исследуемую сыворотку на планшет, первую пробу разводят в 10 раз (1:10), последующие — с двукратным отличием (1:20, 1:40 и т.д.). К каждому образцу добавляют стандартный эритроцитарный диагностикум, связанный с антигеном возбудителя дифтерии. При наличии в исследуемых пробах антител, происходит их взаимодействие с патогеном — осаждение гемагглютининов. Позитивным считают результат, при котором осевшие эритроциты имеют форму «перевернутого зонтика», негативным — форму пуговки.
| Сроки выполнения | 7-10 дней |
| Синонимы (rus) | Антитоксические антитела к корино-бактерии |
| Cинонимы (eng) | Specific antibodies to the causative agent of diphtheria |
| Метод исследования | Полуколичественная реакция пассивной гемагглютинации |
| Подготовка к проведению анализа | Анализ проводится утром, натощак. С последнего приема пищи должно пройти не менее 8 часов. |
| Исключить прием алкоголя не менее чем за 24 часа до взятия биоматериала. | |
| Не рекомендуется сдавать кровь на серологию после флюорографии, рентгена, физиотерапевтических процедур. | |
| Биоматериал и способы его взятия | Кровь из вены. |
Дифтерия — одна из наиболее тяжелых инфекционных патологий, которую вызывает грамположительная бацилла Леффлера (названная в честь немецкого бактериолога) — Corynebacterium diphtheriae. Бактерия проникает в здоровый организм от больного человека или от бактерионосителя воздушно-капельным или бытовым путем.
Клинические проявления дифтерии характеризуются признаками общей интоксикации организма, воспалением слизистых органов дыхания, поражением кожных покровов. При тяжелом течении инфекции (токсическом) патологический процесс затрагивает центральную нервную систему и сердце.
В ответ на внедрение бациллы, иммунная система продуцирует антитела, которые появляются на второй день после заражения и сохраняются в организме в течение нескольких недель.
Норма: «отрицательный результат» — антитела к Corinebacterium diphtheriae не обнаружены, дифтерии нет.
Диагностическим титром считается результат — 1:80, свидетельствует о текущей или перенесенной дифтерийной инфекции, наличие напряженности иммунной защиты к противодифтерийной вакцине.
Слабый гуморальный ответ или его отсутствие характеризует давность вакцинации дифтерийным анатоксином или наличие нарушений иммунитета.
Про оказание услуг Вопрос: Добрый день. Интересует вопрос; мне нужна маммография. Интересует филиал -Сочи, Адлер, Старонасыпная, 22 Делается ли в этом филиале? Если да, то какая ЦЕНА? и какие условия для прохождения — нужно ли направление?
Ответ: Здравствуйте! В лаборатории «ОПТИМУМ» выполняются лабораторные исследования. Маммографию у нас не проводят.
Стоимость анализов Вопрос: Здравствуйте! Просьба, написать стоимость следующих анализов. Планирую сдавать в г.Сочи Старонасыпная ул., 22, микрорайон Адлер, БЦ Офис Плаза, эт. 2 Для женщины: 1.УЗИ органов малого таза на 5-8 день менструального цикла. 2.Определение группы крови( в том числе и резус фактора). 3.Клинический анализ крови, включая свертываемость крови 4.Биохимический анализ крови (в т.ч. глюкоза, общий белок, прямой и непрямой билирубин, мочевина) 5.Анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С 6.Коагулограмма (по показаниям) 7.Общий анализ мочи 8.Исследование состояния матки и маточных труб (лапароскопия, гистеросальпингография или гистеросальпингоскопия) — по показаниям. 9.Инфекционное обследование: — бактериологическое исследование отделяемого влагалища, цервикального канала из уретры (мазок на флору) — микроскопическое исследование отделяемого цервикального канала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, трихомонады, грибы рода Candida (посев из цервикального канала) — ПЦР (хламидии, уреа- и микоплазмы, вирус простого герпеса I-II типов, цитомегаловирус) (цервикальный канал) — определение антител класса М, G на токсоплазму, краснуху (кровь) 10.ЭКГ 11.Флюорография легких (действительна 12 месяцев). 12.Консультация терапевта 13.Кольпоскопия и цитологическое исследование шейки матки . 14.Маммография (женщинам старше 35 лет), УЗИ молочных желез (женщинам до 35 лет). 15.Хромосомный анализ супружеским парам старше 35 лет, женщинам, имеющим в анамнезе случаи врожденных пороков развития и хромосомных болезней, в том числе и у близких родственников; женщинам, страдающим первичной аменореей. 16.Гистероскопия и биопсия эндометрия (по показаниям). 17.Гормональное обследование: кровь на 2-5 дни менструального цикла: ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон (св., общ.), эстрадиол, прогестерон, кортизол (800-1700), Т3 св, Т4 св, ТТГ, СТГ, АМГ , 17-ОП, ДГА-S . кровь на 20-22 день цикла: прогестерон. 18. Консультация эндокринолога(по показаниям). 19. Заключение профильных специалистов при наличии экстрагенитальной патологии (по показаниям). 20.УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез, почек и надпочечников (по показаниям). Для мужчины: 1.Анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (анализы действительны 3 месяца). 2. Спермограмма и МАР-тест 3. Микроскопическое исследование эякулята на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, трихомонады, грибы рода Candida (посев эякулята) (анализы действительны 6 месяцев). 4.ПЦР (хламидии, уреа- и микоплазмы, вирус простого герпеса I-II типов, цитомегаловирус) (эякулят). 5.Консультация андролога/уролога .
источник
Одним из самых эффективных средств для вакцинации, отвечающим требованиям ВОЗ, является дифтерийный анатоксин. Препараты на его основе используются для формирования специфического иммунитета против дифтерии – опасного заболевания верхних дыхательных путей бактериальной природы с риском распространения на ткани нервной системы, сердца, почек.
Названия прививок складываются из обозначения действующего компонента вводимого средства, в некоторых случаях добавляется информация о их концентрации или форме.
Аббревиатура АД-М используется для обозначения противодифтерийной вакцины, побуквенная ее расшифровка – адсорбированный дифтерийный анатоксин малого (уменьшенного) содержания.
Анатоксин – это вещество, полученное из соответствующих болезнетворных бактерий, вводимое в организм для формирования специфического иммунитета.
Адсорбированным он называется из-за применяемого при изготовлении препарата процесса адсорбции, когда деактивированный токсин собирается на поверхности раздела двух фаз (в данном случае на гидроксиде алюминия).
Средство для вакцинации АД-М выпускается в виде раствора в ампулах для инъекции. Действующий компонент – анатоксин – полученное из бактерий (дифтерийной палочки Corynebacterium) токсическое вещество, обезвреженное для безопасного введения в организм.
Токсины, выделяемые микроорганизмами – это основной фактор патогенности, действие которого на ткани вызывает патологические сдвиги, приводящие к развитию определенного заболевания.
В то же время токсины вызывают запуск иммунных реакций, так как распознаются в качестве чужеродного соединения (антигена). При заражении бактерией токсин нарушает проницаемость тканей, белковый синтез и ряд важных клеточных реакций. Анатоксин, вводимый при вакцинации – это обезвреженный токсин, не способный оказывать губительное влияние на клетки, и, соответственно, вызывать развитие заболевания.
Кроме основного действующего соединения вакцина содержит вспомогательные компоненты, используемый для увеличения срока хранения средства, и гидроксид алюминия.
Инъекционным введением препарата создают депо анатоксина (подкожное или внутримышечное), который начинает действовать на иммунную систему. В месте введения возникает воспалительный процесс, активирующий иммунокомпетентные клетки, некоторые из которых способны поглощать анатоксин (фагоцитировать).
Это естественная реакция организма на внедрение генетически чужеродного агента, направленная на создание важнейших элементов специфического иммунитета – антитител. Антитела необходимы для распознавания в тканях и нейтрализации микроорганизмов и их токсинов, предотвращая этим развитие заболевания.
Под воздействием анатоксина дифтерии в ходе сложных иммунных реакций формируются антитела именно к данному виду токсина, поэтому попавшая в вакцинированный организм дифтерийная палочка и ее токсин (например, при контакте с носителем инфекции) сразу же распознается, нейтрализуется, и человек не заболевает.
На этом механизме воздействия основываются практически все виды вакцинирования при помощи анатоксинов, среди которых прививки против столбняка, ботулизма, коклюша.
После прививки АД-М формируется искусственный активный специфический иммунитет. Он называется активным, так как сформирован в результате активации каскада иммунных реакции с образованием собственных антител (пассивный тип формируется с введением готовых антител).
Искусственным он является, так как приобретается организмом в ходе вакцинации, а не по причине заражения и перенесения заболевания.
Дифтерийный анатоксин может использоваться для:
- профилактики дифтерии в виде плановой вакцинации у детей с 6-лет, привитых против столбняка;
- иммунизации взрослых (ревакцинация каждые 10 лет);
- экстренной профилактики дифтерии.
Препарат для вакцинации от дифтерии имеет сложное системное действие, поэтому имеет определенные ограничения применения.
Противопоказано использование в случае:
- гиперчувствительности к компонентам вакцины;
- злокачественных новообразований;
- выраженной реакции на предыдущее применение;
- иммунодефицита.
Существуют относительные противопоказания, которые, как правило, имеют временный характер – после нормализации состояния и одобрения процедуры врачом можно производить вакцинацию дифтерийным анатоксином.
Ограничениями являются:
- вирусные или инфекционные заболевания;
- обострившиеся хронические болезни;
- прием иммунодепрессивных средств;
- беременность;
- острые аллергические заболевания;
- химиотерапия.
В случае острых заболеваний инфекционного или вирусного генеза (например, ОРВИ) вакцинацию производят спустя 2-4 недели после выздоровления.
Инъекция препарата может производиться внутримышечно (в верхний квадрант ягодицы или переднюю область бедра), а также глубоко подкожно (в область под лопаткой). Перед вакцинацией ампулу необходимо тщательно встряхнуть. Необходимая дозировка – 0,5 мл однократно, если содержимое ампулы использовалось частично остатки препарата не подлежат хранению.
Определение антител (иммуноглобулина G) к анатоксину дифтерийной палочки используется чаще всего для оценки качества проведенной вакцинации или выявления лиц с отсутствием иммунитета к дифтерии. Целью процедуры также может быть микробиологическая и серологическая диагностика при подозрении у пациента признаков дифтерии.
В ходе анализа венозной крови определяют, присутствуют ли в организме антитела, способные распознать и нейтрализовать токсин дифтерийной палочки, измеряют его содержание. Для этого используют реакцию гемагглютинации – высокочувствительный серологический метод.
Результат анализа обозначается как положительный или отрицательный. Титр менее 1/200 (отрицательно) говорит об отсутствии дифтерии. Если перед анализом проводилась вакцинация, такой результат свидетельствует о ее неэффективности.
Также отрицательное значение выявляется у пациентов, никогда не получавших прививки от дифтерии или в случае, если после вакцинации прошло более 10 лет. Титр более 1/200 (положительно) при наличии клинических признаков подтверждает диагноз дифтерии.
Если анализ проводится после вакцинации такой результат говорит о ее эффективности: в организме в достаточном количестве образовались антитела, обеспечивающие стойкий иммунитет к дифтерии.
Также положительный результат на антитела может быть у людей, недавно перенесших дифтерию. Перед сдачей анализа рекомендуется проконсультироваться у специалиста.
Врачу необходимо сообщить о всех принимаемых препаратах, так как некоторые средства могут влиять на результат процедуры (например, антибиотики). В течении 30 минут перед забором крови следует воздержаться от курения.
В единичных случаях развивается реакция непереносимости или аллергия (отек Квинке, крапивница). У особо чувствительных лиц есть риск развития аллергических реакций немедленного типа на какой-либо из компонентов вакцины, поэтому места проведения прививок оснащаются средствами противошоковой терапии.
В течении 30 минут после инъекции за такими пациентами осуществляется наблюдение.
Препарат для прививок АД-М имеет частичные аналоги – средства, применяемые для формирования комплексного иммунитета против нескольких заболеваний.
В ветеринарии для иммунизации используется препарат Боприва, содержащий гонадолиберин (синтетический гормон), конъюгированный с дифтерийным анатоксином.
Средняя цена анатоксина АД-М – от 110 рублей за упаковку с 10 ампулами. Поставка из аптек осуществляется только в специализированные медицинские учреждения.
О вакцинации против дифтерии в видео:
источник
Дата введения — 1 января 2002 г.
3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ДИФТЕРИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
1. Разработаны Московским научно — исследовательским
институтом эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского
(Максимова Н.М., Маркина С.С.), Федеральным центром
госсанэпиднадзора Минздрава России (Беляев Е.Н., Ясинский А.А.,
Садовникова В.Н.), Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава
России (Лазикова Г.Ф.), Центром госсанэпиднадзора в г. Москве
2. Утверждены Главным государственным санитарным врачом
Российской Федерации 9 ноября 2001 г.
1.1. Методические указания «Эпидемиологический надзор за
дифтерийной инфекцией» разработаны в помощь специалистам
(эпидемиологам, бактериологам) госсанэпидслужбы Российской
Федерации для организации и проведения эпидемиологического надзора
1.2. Методические указания определяют требования и порядок
проведения эпидемиологического надзора за дифтерией.
1.3. Настоящие методические указания предназначены для
специалистов санэпидслужбы и лечебно — профилактических
Периодичность в развитии эпидемического процесса дифтерии,
характерная для этой инфекции, сохраняется и в условиях массовой
иммунизации. Подъем заболеваемости, как и в прежние годы,
обусловлен накоплением неиммунных лиц, сменой господствующего
биоварианта среди циркулирующих штаммов возбудителя, отсутствие
бактериального иммунитета к которому способствует большей
инфицированности населения, а также усилением миграционных
процессов в стране. В этих условиях особое значение приобретает
систематическое проведение эпидемиологического надзора за этой
Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией был
разработан в Московском НИИ эпидемиологии и микробиологии им.
Г.Н.Габричевского Министерства здравоохранения Российской
Федерации и внедрен на территории России в 1983 г. За прошедшие
годы в течение эпидемического процесса дифтерии произошли
изменения: сформировались новые группы риска, изменилась структура
клинических форм дифтерии и т.д. Возникла необходимость
усовершенствования системы эпидемиологического надзора в
соответствии с характером течения эпидемического процесса.
Разработаны дополнительные формы и схемы углубленного
эпидемиологического анализа, критерии оценки эпидемиологической
ситуации и прогнозирования.
Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией
представляет собой постоянное наблюдение за эпидемическим
— наблюдение за уровнем иммунизации;
— серологический контроль за состоянием антитоксического
— слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии;
— оценка эпидемиологической ситуации, эффективности проводимых
мероприятий и прогнозирование.
Целью эпидемиологического надзора является оценка
эпидемиологической ситуации и разработка эпидемиологически
обоснованных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости
и предупреждение формирования групповых заболеваний, тяжелых
токсических форм дифтерии и летальных исходов.
Эпидемиологический надзор осуществляется органами и
учреждениями здравоохранения и государственной санитарно —
3. МОНИТОРИНГ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
На каждый случай заболевания дифтерией или подозрения на это
заболевание, на носителя токсигенных коринебактерий дифтерии
составляется и представляется в центр госсанэпиднадзора экстренное
извещение по форме N 058/у (по телефону, электронная почта). Для
персонального учета больных дифтерией, контроля полноты и сроков
представления информации в центр госсанэпиднадзора сведения из
экстренных извещений вносятся в «Журнал учета инфекционных
заболеваний» (форма N 060/у) как в учреждениях здравоохранения,
так и в центрах госсанэпиднадзора.
Эпидемиологический анализ заболеваемости является составной
частью мониторинга дифтерийной инфекции. Он проводится в целом по
территории и по отдельным районам, а также раздельно по городам и
Для проведения углубленного анализа заболеваемости по данным
карт эпидемиологического обследования очагов дифтерии
рекомендуется использовать макеты таблиц (с 1 по 12), которые
В табл. 1 представлен анализ заболеваемости детей, подростков
и взрослых по возрастным группам, в т.ч. у привитых, с учетом
тяжести течения болезни и летальности. Материалы этой таблицы
позволяют выявить группы возрастного риска по частоте и тяжести
заболевания дифтерией и установить господствующий вариант
возбудителя на данной территории. Регистрация дифтерии у
непривитых, наличие тяжелых форм дифтерии, летальные исходы
свидетельствуют о недостаточной защищенности населения против нее.
Известно, что антитоксический иммунитет, создаваемый
современными вакцинами, не является абсолютным препятствием к
инфицированию токсигенными коринебактериями дифтерии. Привитые
против дифтерии защищены от действия дифтерийного токсина,
определяющего тяжесть течения болезни и возможность смертельного
исхода. Вместе с тем, привитые против дифтерии люди могут
перенести эту инфекцию в форме носительства токсигенных
коринебактерий дифтерии или легких (локализованных) форм. В редких
случаях у привитых могут развиться и токсические формы дифтерии
(субтоксические или токсические I степени), не представляющие
опасности для жизни, и доля их не должна превышать 5-6%.
Если тяжелые формы у привитых регистрируются в большем
проценте, то это указывает на фальсификацию прививок или ошибки в
диагностике. Поэтому при анализе тяжелого течения дифтерии у
привитых необходимо убедиться в истинности привитости заболевшего,
для чего при поступлении в больницу необходимо исследовать кровь
до введения противодифтерийной сыворотки на наличие дифтерийных и
столбнячных антител не позднее 5-го дня со дня заболевания. Если
же при поступлении в больницу в крови не определяли содержание
дифтерийных и столбнячных антител, то кровь нужно исследовать в
период реконвалесценции через 2-3 месяца после введения
противодифтерийной сыворотки. Отсутствие антител к столбняку
означает, что ребенок не был привит.
В табл. 2 представлена характеристика носительства токсигенных
коринебактерий дифтерии по возрастам, в т.ч. у привитых, и месту
выявления. Результаты анализа дают возможность определить
распространенность носителей возбудителя дифтерии.
Табл. 3 посвящается анализу привитости детей и подростков,
Детальный анализ заболевших привитых детей в зависимости от
полученного препарата и различных вариантов их применения (только
АКДС, АДС, АДС-М или их комбинаций) при первичном комплексе
прививок, позволяет дать ответ, в какие сроки от последней
прививки дети заболевают дифтерией и при каком варианте
использования дифтерийных препаратов.
В табл. 4 приводится анализ причин отсутствия прививок у
заболевших детей с целью выявления основной причины непривитости в
том или другом возрасте. У детей в возрасте трех лет и старше
медицинские отводы не могут быть причиной непривитости, т.к.
постоянных противопоказаний к проведению прививок против дифтерии
нет. Педиатр обязан подобрать соответствующий препарат и
подготовить пациента к прививке.
В табл. 5 анализируется прививочный статус взрослых,
В табл. 6 анализируется заболеваемость дифтерией по
профессиональному и социальному составу. Наличие непривитых среди
заболевших, тяжелые формы дифтерии и летальные исходы в той или
иной группе свидетельствуют о недостаточном охвате их прививками.
Зарегистрированные среди привитых заболевших тяжелые формы этой
инфекции, связанные с опасностью для жизни (токсическая II степени
и тяжелее), а тем более летальные исходы, свидетельствуют о
недостатках в проведенной работе по иммунизации этих групп
населения и требуют контроля за их фактической привитостью.
Табл. 7 представлена для анализа клинических форм дифтерии и
характеризует тяжесть течения дифтерии на территории. Для этого
необходимо среди всех заболевших, а также среди детей, подростков
и взрослых, вычислить удельный вес токсических форм дифтерии от
общего числа заболеваний, и удельный вес тяжелых форм, сопряженных
с опасностью для жизни (токсическая II, III, гипертоксическая,
комбинированные тяжелой степени) от общего числа заболевших
токсическими формами этой инфекции. Высокие показатели указывают
на низкую защищенность определенных контингентов на данной
Если дифтерия диагностирована клинически более чем в 8%
случаев (в графе «Всего») то это свидетельствует, с одной стороны,
о недостатках при сборе материала для бактериологического
исследования и, с другой стороны, указывает на возможность
Табл. 8 посвящена характеристике догоспитального периода и
отражает настороженность врачей в отношении дифтерии. Поздние
сроки обращения заболевших за медицинской помощью свидетельствуют
о недостатках в санпросветработе по профилактике дифтерии среди
населения. Поздние сроки госпитализации со дня обращения и ошибки
в первоначальном диагнозе у заболевших дифтерией, особенно
токсическими формами, указывают на недостатки в клинической
Табл. 9. Для оперативного слежения за заболеваемостью
дифтерией и выявления сезонных колебаний используют помесячную
заболеваемость в городах и районах. При анализе сезонности
необходимо вычислить удельный вес заболевших в каждом из времен
года от общего количества заболевших. Максимум сезонной
заболеваемости приходится на осенне — зимний период. Повышение
заболеваемости в весенние и летние месяцы являются плохим
прогностическим признаком. При спорадическом уровне заболеваемости
отмечается сглаженность сезонных колебаний.
Табл. 10. Материалы этой таблицы характеризуют интенсивность
распространения инфекции в семье, быту и коллективах разного типа.
Анализ очаговости проводят с разбивкой по числу случаев
заболевания дифтерией с выделением крупных очагов (начиная с 4
случаев) по каждому типу очага. Общее число заболеваний во всех
очагах показывает суммарную заболеваемость, которая принимается за
100%. Подсчитывают число очагов с 1, 2, 3 и т.д. числом случаев,
которые характеризуют качество проводимых противоэпидемических
Табл. 11-12 характеризуют своевременность и результативность
проведенных мероприятий в окружении больного дифтерией в очагах
4. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА УРОВНЕМ ИММУНИЗАЦИИ
Уровень коллективного иммунитета оценивают по охвату
прививками детей разного возраста, подростков и взрослых.
Материалы табл. 13 характеризуют охват прививками и иммунную
прослойку к дифтерии среди детей до 14 лет и подростков.
Необходимо обращать внимание на своевременность начала прививок,
охват законченной вакцинацией, первой и возрастными
ревакцинациями, а также на причины непривитости детей и
подростков. Следует считать удовлетворительными охват законченной
вакцинацией (три прививки АКДС-вакциной или две прививки
АДС-анатоксином) детей в возрасте 12 месяцев жизни, если к этому
возрасту ее получили 95% детей, и первой ревакцинацией в возрасте
24 месяцев, если ее имеют 9% детей этого возраста. Своевременное
начало прививок (с трех месяцев) должно быть не менее чем у 75%
детей, подлежащих прививкам. Процент охвата ревакцинациями в
декретированные сроки детей и подростков должен быть не менее
97-98%, а взрослых — не менее 90% в каждой возрастной группе (с 18
Достоверность официальных данных об иммунной прослойке среди
детей оценивают по результатам выборочного анализа состояния их
привитости по данным историй развития (ф. 112/у) и карт
профилактических прививок (ф. 063/у). Для этого в поликлинике
отбирается не менее 30 форм 112/у и форм 063/у на детей каждого
Оценка состояния уровня иммунизации подростков и взрослых
осуществляется по данным форм 025/у и 064/у — журнал учета
профилактических прививок у взрослых. Выборка должна быть не менее
50 человек каждого возраста как среди подростков, так и среди
5. СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ЗА СОСТОЯНИЕМ
Серологический (иммунологический) контроль осуществляется с
целью оценки иммунологической структуры населения, защищенности от
дифтерии отдельных возрастных групп, выявления территорий и групп
повышенного риска заболевания. Полученные результаты
серологического обследования необходимо сопоставить с данными
охвата прививками в разных возрастных группах, что позволит
выявить различия в охвате прививками или подтвердить официальные
данные об иммунизации населения. Это даст возможность оценить
качество прививочной работы.
Состояние антитоксического иммунитета определяют с помощью
реакции пассивной гемагглютинации (РПГА). Для оценки фактической
привитости детей и подростков против дифтерии сыворотку крови
исследуют параллельно с дифтерийным и столбнячным антигенными
диагностикумами, т.к. прививки проводят ассоциированными
препаратами. Проведение серологических обследований оформляется
приказом органов здравоохранения, которым определяются территории,
контингенты населения, подлежащие обследованию, численность групп
и время проведения обследования. Серологический контроль
целесообразно проводить в областном центре (крае, республике)
ежегодно, а в районах области — по графику, не менее 3 районов в
год. Обследование населения целесообразно совместить с проведением
ежегодных профилактических осмотров, диспансеризацией. Для
обследования следует выбирать коллективы (3 или более, не менее 30
человек в каждом), где в течение последнего года не
регистрировались случаи дифтерии.
В детских коллективах перед проведением обследования
медицинские работники проводят разъяснительную работу с
родителями. Результаты серологического обследования учитывают в
рабочих журналах регистрации серологических исследований. Оценка
напряженности антитоксического противодифтерийного иммунитета
населения и анализ результатов исследования проводят по
параметрам, отображенным в табл. 14.
Группы обследуемых лиц должны быть однородными по возрасту. С
этой целью в областном городе (ежегодно) и районе области (по
графику один раз в 5-6 лет) рекомендуется обследовать по 100
человек в каждой из трех основных возрастных групп, что
обеспечивает достоверность полученных данных и возможность их
сопоставления в динамике по районам и в целом по области:
— I группа — дети в возрасте 3-4 лет, получившие первичный
комплекс прививок (вакцинация и 1 ревакцинация);
— II группа — 16-17 лет (учащиеся колледжей, школ, техникумов
и других средних учебных заведений);
— III группа — взрослые старше 30 лет без учета привитости.
По результатам серологического обследования детей 3-4-летнего
возраста можно судить о формировании базисного иммунитета; в
возрасте 16-17 лет — о качестве прививок, проводимых в школе и
средних учебных заведениях; у взрослых — о фактическом уровне
охвата их прививками в сопоставлении с официальными данными их
В индикаторные группы детей и подростков нельзя включать
переболевших дифтерией, с отсутствием документации о прививках или
Среди контингентов I-II групп исследование проводится не
ранее, чем через 12 месяцев после последней прививки, т.е. на
оптимальном уровне сформировавшегося иммунитета.
Серологическое обследование может быть проведено и в других
возрастных группах по усмотрению эпидемиолога.
Защитным уровнем антител от дифтерии является титр 1:20 и
более. Все сыворотки крови с титром дифтерийного антитоксина 1:20
и менее целесообразно исследовать повторно в РПГА для уточнения
полученного результата. Выявление в каждой обследуемой группе
детей и подростков не более 10% и у взрослых не более 20% лиц с
титром дифтерийных антител менее 1:20 служит показателем
достаточной защищенности от дифтерии. При выявлении среди детей и
подростков более 10% лиц с титром антител ниже защитного уровня
следует дополнительно проверить состояние антитоксического
иммунитета у лиц данного возраста в других 2-3 учреждениях района
и провести анализ причин низкого уровня иммунитета (условия
хранения вакцин, анализ медицинской документации и др.). И если
вновь количество незащищенных будет превышать 10%, то следует
решить вопрос о тактике иммунопрофилактики в данных коллективах и
районе с учетом состояния иммунитета к столбняку. Высокий процент
привитых против дифтерии и столбняка в учетных документах детей и
подростков в сочетании с высоким процентом лиц с титром антител
менее 1:20 к столбнячному анатоксину может свидетельствовать о
недостоверности записей о прививках. Каждый подобный случай
требует специального квалифицированного расследования.
Высокий процент защищенных от дифтерии (по результатам РПГА) в
сочетании с высоким процентом лиц с отсутствием защитных титров к
столбнячному анатоксину является отражением напряженного
эпидемического процесса дифтерии. Отсутствие при этом
регистрируемой заболеваемости дифтерией может быть обусловлено
некачественной работой по активному выявлению больных, особенно с
легкими формами заболевания (недостаточный объем
бактериологических обследований больных с диагнозом «ангина»;
нарушение правил взятия и доставки материала для
бактериологического исследования; некачественная работа
бактериологической лаборатории — отсутствие высеваемости даже
нетоксигенных коринебактерий и др.).
Подход к иммунизации лиц с отрицательным результатом
серологического обследования должен быть индивидуальным. Следует
выяснить не перенес ли обследуемый какого-либо острого заболевания
в течение 1-1,5 месяцев до обследования, т.к. некоторые болезни
могут временно снизить уровень антител. В случае перенесения
острого заболевания необходимо повторное обследование, но не ранее
2-х месяцев со дня выздоровления.
При повторном подтверждении отрицательного результата
содержания дифтерийного антитоксина и наличии защитного уровня
столбнячных антител (1:20 и более) прививку проводят
АД-М-анатоксином, если срок до очередной ревакцинации составляет
более 1 года. В случае, если до очередной прививки срок составляет
менее года, то прививку можно отложить до декретированного
При отсутствии защитных титров дифтерийных и столбнячных
антител в сыворотке крови обследуемого, ему следует провести
дополнительную прививку: детям в возрасте до 6 лет —
АДС-анатоксином, детям старше 6 лет, подростку и взрослому —
Иммунный ответ проверяют через 1-1,5 месяца от момента ее
проведения. У лиц с достаточно высоким содержанием антитоксинов
(1:80 и более), что говорит о полученных ранее прививках, в
последующем прививки должны проводиться в соответствии с
возрастом. Лиц, у которых в ответ на дополнительную прививку не
отмечалось выраженной продукции дифтерийного и столбнячного
антитоксинов (первичный тип иммунного ответа), следует считать
непривитыми. Им нужно начать прививки заново, считая сделанную
прививку началом иммунизации. Профилактические прививки детям
проводят с согласия родителей, взрослым — с их согласия.
6. СЛЕЖЕНИЕ ЗА ЦИРКУЛЯЦИЕЙ ВОЗБУДИТЕЛЯ
С целью оценки эпидемиологической ситуации следует постоянно
осуществлять слежение за циркуляцией возбудителя, включающее
изучение его биологических свойств (биовар, уровень
токсинообразования, особенности генетической структуры). Знание
биологических свойств циркулирующих штаммов позволяет
устанавливать закономерности формирования популяции коринебактерий
дифтерии, определять продолжительность периода циркуляции
превалирующего биовара и время его смены.
Для наблюдения за распространением токсигенных коринебактерий
дифтерии бактериологическое обследование необходимо проводить:
— с диагностической целью — больных при подозрении на
дифтерийную этиологию заболевания (ларинготрахеит, ларингит,
круп); больных ангинами с патологическим выпотом на миндалинах, с
подозрением на заглоточный (паратонзиллярный) абсцесс;
инфекционный мононуклеоз; стенозирующий ларинготрахеит;
— по эпидемическим показаниям — всех лиц, бывших в общении с
— с профилактической целью — рекомендуется обследовать вновь
поступающих в психоневрологические интернаты и
Штаммы токсигенных коринебактерий дифтерии в количестве 30-50
штук из каждого региона, выделенные в очагах инфекции, следует
направлять в Федеральную референс лабораторию по диагностике
дифтерийной инфекции (125212, Москва, ул. Адмирала Макарова,
д. 10, тел. 459-21-46). В лаборатории проводится изучение
биоваров, уровня токсинообразования и молекулярно — генетическое
типирование С. diphtheriae. Штаммы следует накапливать и высылать
в пробирках на скошенном агаре или на полужидком сывороточном
агаре (столбике) поквартально или единовременно. В
сопроводительной документации необходимо указывать: а) Ф., И., О.
лица, от которого выделен штамм, возраст; б) место выделения
штамма; в) указать откуда выделен штамм (зев, кожа и др.); г) дата
выделения штамма; д) бактериологическое заключение о выделенном
штамме (токсигенность, биовар и др.).
7. ОЦЕНКА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ
Результаты проведенных мероприятий эпидемиологического надзора
оцениваются, исходя из эпидемиологических прогностических
признаков. При условии достижения уровня коллективного иммунитета
против дифтерии в соответствии с требованиями ВОЗ заболеваемость
должна носить спорадический характер. Ее показатели не должны
превышать 0,2-0,3 на 100 тыс. населения. Дифтерия в подавляющем
большинстве случаев должна протекать в виде легких локализованных
форм или носительства. Тяжелые формы инфекции не должны превышать
5-6% при условии регистрации только субтоксических или токсической
Неблагоприятными прогностическими признаками являются:
— повышенный уровень заболеваемости;
— низкий уровень охвата прививками (менее 80%) детей,
подростков и взрослых в каждой возрастной группе;
— летальные исходы, наличие тяжелых форм дифтерии;
— низкий уровень противодифтерийного иммунитета (число лиц с
титром антител 1:10 и менее у детей, подростков и взрослых более
20% от числа обследованных лиц).
По результатам эпидемиологического анализа должна быть оценена
эпидемиологическая обстановка на территории. В случае ее признания
эпидемически неблагополучной должен быть разработан план
мероприятий по предупреждению подъема заболеваемости.
8. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
Выполнение эпидемиологического надзора на каждой территории
Российской Федерации и реализация рекомендаций на основе его
данных гарантирует стабилизацию заболеваемости дифтерией на
спорадическом уровне, предупреждение летальных исходов и тяжелых
форм дифтерии как в отдельных субъектах федерации, так и в России
Заболеваемость дифтерией детей, подростков и взрослых
| Возраст |Зарегистрировано| Бак. |Зарегистрировано| Умерло |
| (лет) | заболеваний |подтверждение |токсических форм| |
| |всего,|в т.ч. у |гравис,|митис,|всего,|в т.ч. у |всего,|в т.ч. у |
| |абс. %|привитых,|абс. % |абс. %|абс. %|привитых,|абс. %|привитых,|
источник
4.2. ДИНАМИКА ТИТРОВ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АТ К ДИФТЕРИИ И СТОЛБНЯКУ ПРИ РЕВАКЦИНАЦИИ.
Ревакцинация АДС-М анатоксином была проведена 26 детям, имеющим в анамнезе солидные опухоли. Результаты исследований специфического иммунитета против дифтерии и столбняка методами РПГА и ИФА представлены в таблице 19.
Таблица 19. ДИНАМИКА ТИТРОВ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АТ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ И СТОЛБНЯКА В ПРОЦЕССЕ РЕВАКЦИНАЦИИ АДС-М АНАТОКСИНОМ.
УРОВЕНЬ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИТЕЛ
Из таблицы 19 следует, что через 1 месяц после ревакцинации происходит достоверное (p 0 С
ГЛАВА IV. ПЕРВИЧНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ И СТОЛБНЯКА ДЕТЕЙ, ИМЕЮЩИХ В АНАМНЕЗЕ СОЛИДНЫЕ ОПУХОЛИ.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ПЕРИОДА, ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО, ГУМОРАЛЬНОГО И СПЕЦИФИЧЕСКОГО ИММУНИТЕТА У ВАКЦИНИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ.
Большинство злокачественных опухолей детского возраста являются врожденными. У многих детей они диагностируются на первых месяцах жизни, еще до начала курса иммунизации.
Из 120 детей, обследованных нами, 14 детей до выявления онкологического заболевания не получали профилактических прививок. 5 из них редко болели респираторно-вирусными инфекциями и имели показатели клеточно-гуморального иммунитета в пределах возрастной нормы, именно им мы начали проводить первичный курс иммунизации. Клинические диагнозы у этих детей были следующие: 1) нейробластома без первичновыявленного очага с метастазами в лимфоузлы шеи (IV стадия злокачественного новообразования); 2) нейробластома шеи (III стадия); 3) нейробластома забрюшинная (II стадия); 4) гранулематозная опухоль правого яичника (II стадия); 5) рабдомиосаркома полости малого таза, с поражением забрюшинных лимфоузлов (III стадия), цистаденома правого яичника. Остальным 9 детям по разным причинам иммунизация не проводилась. В данной главе мы рассмотрим течение поствакцинального периода и реакцию иммунной системы на введение вакцинного препарата у привитых детей.
Юля Ч., 4 года, из Воронежа, находилась на лечении в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН по поводу нейробластомы без первичновыявленного очага с метастазами в лимфоузлы шеи. Во время лечения получила 9 курсов полихимиотерапии, оперативное удаление лимфоузлов шеи, специфическое лечение было закончено в августе 1992 года. После комплексного обследования в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН и исключения признаков рецидива и метастазирования девочке было рекомендовано проведение курса первичной иммунизации препаратом АДС-М по месту жительства с последующим исследованием показателей иммунного статуса через 1 месяц после каждой прививки с контрольным обследованием в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН через 6 месяцев после введения второй дозы вакцины. 27.02.95 на фоне гипосенсибилизирующей терапии по месту жительства девочка была вакцинирована (V1) АДС-М. Через 1 месяц было проведено контрольное исследование иммунного статуса и на основании полученных данных иммунолог по месту жительства отложил дальнейшее проведение иммунизации до консультации в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН. Контрольное обследование в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН в мае 1995 г. не выявило признаков рецидива и метастазирования, было рекомендовано продолжить иммунизацию. Вторая вакцинация (V2) АДС-М была сделана 25.07.95 по месту жительства. Поствакцинальный период после обеих прививок протекал без особенностей. В октябре 1995 года девочка проходила контрольное обследование в детской поликлинике НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН. Признаков рецидива и метастазирования выявлено не было. Дальнейшая иммунизация не проводилась в связи с выявленными изменениями в показателях иммунной системы, выраженное в снижении относительного числа Т-хелперов до 24%, Т-супрессоров до 16%, а также в связи с тем, что ребенок проходил лечение у врачей-иммунологов по месту жительства (получал нуклеинат натрия, витамины В6, В5, Е). Контрольное обследование в апреле 1997 года не выявило признаков рецидива и метастазирования.
Перед проведением иммунизации у девочки исследовались показатели клеточного и гуморального иммунитета, контрольные исследования проводились через 1 месяц после первой вакцинации, через 3, 6 и 19 месяцев после второй вакцинации. Динамика относительных показателей клеточного и гуморального иммунитета ребенка в процессе вакцинации представлена в таблице 21.
Таблица 21. ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА.
СРОКИ ИССЛЕДОВАНИЯ СЫВОРОТКИ КРОВИ ПРИ ВАКЦИНАЦИИ АДС-М АНАТОКСИНОМ
Из таблицы 21 видно, что через 1 месяц после первой вакцинации отмечаются неспецифические сдвиги в системе иммунокомпетентных клеток, выраженные в значительном повышении уровней лейкоцитов, лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, ИРИ, снижении уровня В-лимфоцитов. Через 3 месяца после второй вакцинации показатели Т-клеточного иммунитета регистрировались ниже возрастной нормы, это состояние иммунной системы отмечалось и через 19 месяцев после второй вакцинации. Однако нельзя рассматривать отклонения показателей клеточного иммунитета от возрастной нормы через 6 и, тем более, 19 месяцев после иммунизации как результат воздействия последней. Через 1 месяц после первой вакцинации регистрировалось значительное нарастание уровня IgM, уровни IgG и IgA снизились. Через 3, 6 и 19 месяцев после второй вакцинации содержание IgM, IgG и IgA было в пределах возрастной нормы.
Титры специфических антител против дифтерии и столбняка исследованные через 3 и 6 месяцев после второй вакцинации составляли 1:10 и 1:640; 1:10 и 1:320 соответственно. Возможно, введение 2-й дозы вакцины АДС-М вызвало увеличение уровня антител. Важно отметить, что уровень противостолбнячных антител достиг защитного. Данному ребенку показано проведение ревакцинации АДС-М или АД-М анатоксином для выработки напряженного специфического антитоксического иммунитета против дифтерии и столбняка.
Света М., 8 лет, из г.Чапаевска, лечилась в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН с диагнозом нейробластома шеи. Во время лечения получила 7 курсов полихимиотерапии, лучевую терапию, оперативное лечение. Специфическое противоопухолевое лечение было закончено в августе 1992 года. После комплексного обследования в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН через 2 года 5 месяцев после окончания лечения и исключения признаков рецидива и метастазирования девочке было рекомендовано проведение курса первичной иммунизации препаратом АДС-М по месту жительства с последующим исследованием показателей иммунного статуса и контрольным обследованием в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН через 6 месяцев. В августе 1995 года на фоне гипосенсибилизирующей терапии была сделана первая вакцинация АДС-М. Поствакцинальный период протекал без особенностей. Через 1 месяц контрольное исследование иммунного статуса по месту жительства не проводилось. Участковый врач от дальнейшего проведения иммунизации отказалась. Через 5 месяцев после прививки девочка прошла контрольное обследование в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН. Признаков рецидива и метастазирования выявлено не было. В показателях иммунного статуса было выявлено снижение относительного числа Т-хелперов с 31% до 25,3% и Т-супрессоров с 27% до 17,6%. Специфические антитела против дифтерии неопределялись, а против столбняка составляли 1:40. Ребенку была назначена иммуностимулирующая терапия (тимоген, витамины Е, В6, С, дибазол) , а после ее окончания было рекомендовано исследовать показатели клеточного и гуморального иммунитета, при их нормализации продолжить иммунизацию против дифтерии и столбняка. В связи с отсутствием возможности провести необходимые исследования после лечения дальнейшая вакцинация не проводилась. При контрольном обследовании через 16 месяцев после прививки признаков рецидива и метастазирования выявлено не было. В показателях клеточного иммунитета отмечалось снижение относительного числа Т-хелперов до 25%, повышение относительного числа В-лимфоцитов до 27,9%, снижение ИРИ до 0,86. Противодифтерийные антитела не определялись, титр противостолбнячных антител обнаружен в тех же значениях (1:40).
Андрей С., 14 лет, с диагнозом забрюшинной нейробластомы слева; было произведено оперативное удаление опухолевого образования. В состоянии ремиссии находится с декабря 1982 года. 29.06.95 была сделана первая вакцинация АДС-М. Поствакцинальный период протекал без особенностей. От дальнейшей иммунизации ребенок отказался. Через 3 месяца после прививки был перелом левого бедра, через 4.5 месяца мальчик перенес пневмонию. При контрольном обследовании в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН в марте 1996 года признаков рецидива и метастазирования выявлено не было, специфические противодифтерийные и противостолбнячных антитела не обнаружены в защитных титрах.
Таким образом, мы не добились эффективности вакцинации в этих 3 случаях, особенно в отношении дифтерии. Возможно, имели значение нарушение схемы иммунизации и отказ от ее продолжения. Наши наблюдения подтверждают данные зарубежных авторов о том, что введение АДС-М анатоксина не влечет за собой рецидива и метастазирования онкологического заболевания.
Аня С., 5 лет, находилась на лечении в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН с диагнозом гранулематозной опухоли правого яичника, было произведено оперативное удаление опухоли. Девочка находилась в состоянии ремиссии с июля 1990г. После комплексного обследования в НИИ ДОиГ РАМН и исключения признаков рецидива и метастазирования девочке было рекомендовано проведение курса первичной иммунизации АДС-М анатоксином. Первая вакцинация осуществлена — 21/02/95, вторая вакцинация — 4/04/95. Поствакцинальный период после обеих прививок протекал без особенностей. Через 5 месяцев после второй вакцинации ребенок был оперирован по поводу спаечной непроходимости кишечника. Признаков рецидива и метастазирования через 5 и 11 месяцев после прививки не выявлено. Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета до и после вакцинации АДС-М препаратом представлена в таблице 22.
Таблица 22. ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА.
СРОКИ ИССЛЕДОВАНИЯ СЫВОРОТКИ КРОВИ ПРИ ВАКЦИНАЦИИ АДС-М АНАТОКСИНОМ
Из таблицы 22 видно, что через 1 месяц после первой вакцинации отмечаются неспецифические сдвиги в системе иммунокомпетентных клеток, выраженные в значительном повышении уровней зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, снижении уровня В-лимфоцитов. Через 5 месяцев после второй вакцинации показатели клеточного иммунитета снизились. Отмечалось снижение числа Т-супрессоров, натуральных киллеров, В-лимфоцитов. Напомним, что в это время ребенок перенес операцию, что могло сказаться на изменении показателей иммунитета. Спустя 11 месяцев после второй вакцинации регистрировалось снижение числа Т-супрессоров до 19%, натуральных киллеров до 2.8%, В-лимфоцитов до 4.6%.
В показателях гуморального иммунитета через 1 месяц после первой вакцинации отмечалось нарастание уровней иммуноглобулинов классов М и G. Через 5 месяцев после второй вакцинации отмечался высокий уровень IgG и IgM. Через 11 месяцев показатели гуморального иммунитета регистрировались в пределах возрастной нормы.
При исследовании титров специфических антител через 1 месяц после первой вакцинации, были выявлены следующие уровни 1:10 противодифтерийных антител и 1:640 противостолбнячных антител; через 5 месяцев после второй вакцинации отмечалось нарастание уровней противодифтерийных и противостолбнячных антител до 1:640 и 1:1280 соответственно. Учитывая высокие титры специфических антител проведение ревакцинации было решено перенести на более поздние сроки. При исследовании через 11 месяцев отмечалось дальнейшее увеличение титров противодифтерийных и противостолбнячных антител до 1:5120 и 1:10240 соответственно. В связи с этим проведение ревакцинации признано нецелесообразным. В данном случае у ребенка был получен выраженный специфический ответ иммунной системы на введение вакцинного препарата; вторая вакцинация способствовала дальнейшему нарастанию титров столбнячного и дифтерийного антитоксинов.
Маша А., 13 лет, находилась на лечении в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН с диагнозом рабдомиосаркома полости малого таза с поражением забрюшинных лимфоузлов. Специфическое лечение в возрасте 2,5 лет включало в себя частичное удаление опухоли, лучевую терапию, полихимиотерапию — 5 курсов. Девочка находилась в состоянии ремиссии с сентября 1986 года. В 1990 году произведена операция удаления цистаденомы правого яичника. Профилактических прививок не получала. Нами был начат первичный курс иммунизации АДС-М анатоксином. Прививки были проведены 18.12.95 и 30.01.96, а также после исследования титров специфических титров противодифтерийных (1:10) и противостолбнячных (1:640) антител — (в связи со случаем дифтерии в школе) — 10.04. 96. Поствакцинальный период после всех прививок протекал без особенностей. При контрольном обследовании через 8 месяцев после третьей вакцинации признаков рецидива и метастазирования выявлено не было. При УЗ исследовании были выявлены кистозные изменения в яичнике, зависимые от менструального цикла, вероятнее всего связаны с пубертатным периодом и гормональной перестройкой организма. При рентгенологическом исследовании пояснично-крестцового отдела позвоночника были обнаружены постлучевые изменения, выраженные в деформации тел позвонков.
Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета до и после введения АДС-М анатоксина представлена в таблице 23.
Таблица 23. ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА.
СРОКИ ИССЛЕДОВАНИЯ СЫВОРОТКИ КРОВИ ПРИ ВАКЦИНАЦИИ АДС-М АНАТОКСИНОМ
Из таблицы 23 видно, что первое введение анатоксина вызвало снижение числа зрелых Т-лимфоцитов, Т-супрессоров, повышение количества Т-хелперов, натуральных киллеров, В-лимфоцитов, ИРИ. Через 1 месяц после второй вакцинации отмечалось некоторое увеличение числа зрелых Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов. Через 1 месяц после третьей вакцинации отмечалось более выраженное иммуностимулирующее действие вакцины на Т-клеточное звено иммунитета, выраженное в повышении числа зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, натуральных киллеров. Число В-лимфоцитов снизилось до 4,3%. Через 8 месяцев после третьей вакцинации показатели клеточного и гуморального иммунитета регистрировались в пределах возрастной нормы.
При исследовании показателей гуморального иммунитета через 1 месяц после первой вакцинации было выявлено повышение уровня IgG, уровень IgM снизился; через 1 месяц после второй вакцинации уровень IgM снизился еще больше, также снизился уровень IgG; через 1 месяц после третьей вакцинации отмечалось дальнейшее снижение уровня IgM, а уровень IgG повысился. После первой вакцинации не было нарастания титров противодифтерийных и противостолбнячных антител, через 1 месяц после второй вакцинации их уровень составлял 1:10 и 1:640 соответственно. Учитывая низкий прирост антител решено было сделать третью вакцинацию (через 3 месяца после второй вакцинации), через 1 месяц после третьей вакцинации отмечалось нарастание титров специфических антител против дифтерии и столбняка до 1:320 и 1:5120 соответственно. Контрольное исследование через 8 месяцев после третьей вакцинации выявило некоторое снижение специфического иммунитета до 1:160 — противодифтерийных и 1:1280 — противостолбнячных антител, значения были на достаточном уровне и в связи с обнаруженными изменениями в яичниках ревакцинацию решили отложить на 6 месяцев. В данном случае на фоне нормального количественного содержания иммунорегуляторных клеток, иммунный ответ на введение АДС-М анатоксина формировался замедленно, что может свидетельствовать о некоторой функциональной недостаточности иммунной системы; однако, следует отметить, что результатом иммунизации явилась выработка специфического иммунитета, достаточного для защиты ребенка от инфекций.
Результаты, полученные нами при первичной вакцинации детей против дифтерии и столбняка, свидетельствуют о следующем:
1. АДС-М анатоксин хорошо переносится детьми, имеющими в анамнезе солидные опухоли: ни у одного из 5 вакцинированных детей не наблюдалось сильных или необычных реакций на введение вакцинного препарата.
2. Иммунизация, проведенная в стадии длительной ремиссии (не менее 2 лет), не вызвала рецидива основного заболевания и метастазирования опухолевого процесса в течение периода наблюдения.
3. Не у всех детей после первой вакцинации удавалось обнаружить специфические антитела против дифтерии и столбняка. Однако, вторая вакцинация у детей, которым она была проведена, обеспечивала формирование антител.
Наблюдения показали, что иммунная система детей реагирует на антигенную стимуляцию, но иммунный ответ может иметь замедленный характер.
4. В наших малочисленных наблюдениях мы не смогли установить определенную закономерность изменений показателей клеточного иммунитета у первично вакцинированных детей. Возможно, эти изменения зависят непосредственно от индивидуальной реактивности иммунной системы каждого ребенка.
5. Учитывая безопасность введения вакцины АДС-М в условиях наших исследований, замедленный и не всегда достаточный иммунный ответ, по-видимому будет целесообразно рекомендовать детям проведение дополнительной вакцинации, после определения титров антител, в целях достижения надежной защиты от инфекций.
К сожалению, у 3-х наблюдавшихся нами первично привитых детей вакцинация не была продолжена по разным причинам: наличие отклонений показателей клеточного иммунитета; отказ от вакцинации по месту жительства ребенка в связи с невозможностью провести необходимые исследования показателей иммунитета; отказ от дальнейшей вакцинации 14-летнего подростка.
Во всех случаях вопрос о проведении дополнительной вакцинации должен решаться после клинического обследования ребенка, определения уровня специфических антител к дифтерии и столбняку и изучения иммунного статуса (желательно, чтобы показатели клеточного и гуморального иммунитета были близки к возрастной норме).
БЕЗОПАСНОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНИЗАЦИИ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ И СТОЛБНЯКА ДЕТЕЙ, ИМЕЮЩИХ В АНАМНЕЗЕ СОЛИДНЫЕ ОПУХОЛИ; ВЛИЯНИЕ ИММУНИЗАЦИИ НА ТЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Настоящая работа была проведена с целью определить возможность вакцинопрофилактики дифтерии и столбняка препаратом АДС-М (с уменьшенным содержанием антигенов) у детей, перенесших злокачественные новообразования и находящихся в состоянии длительной ремиссии (более 2 лет). Защита от инфекционных заболеваний таких детей тем более важна, что после перенесения тяжелого онкологического заболевания и полученного комплекса противоопухолевых мероприятий, которые включают курсы полихимиотерапии и лучевой терапии, обладающие иммуносупрессивным действием с преимущественным воздействием на Т-клеточное звено иммунной системы (5, 6, 7, 18, 19, 25, 26, 62, 71, 73. 105, 111, 116, 152), они могут оказаться более восприимчивыми к инфекции, чем здоровые дети. Известно, что даже непатогенные микроорганизмы могут стать причиной развития заболеваний, угрожающих жизни больного. в условиях иммунной недостаточности (63). Между тем, для выработки тактики в отношении иммунизации детей, имеющих в анамнезе онкологическое заболевание и получавших специфическое противоопухолевое лечение, принципиально важно знать следующее:
— переносимость такими детьми антигенного воздействия, их реакция на вакцинацию;
— безопасность введения детям вакцинных препаратов, в частности, их возможное влияние на возникновение рецидивов основного заболевания и метастазов;
— характерные черты процесса иммунизации, которые могут отличаться от такового у здоровых детей, так как логично предположить, что у детей, перенесших злокачественное заболевание, могут длительно сохраняться различные нарушения отдельных звеньев иммунной системы. Понятно, что иммунизация не должна вызывать выраженных изменений функциональной активности иммунной системы ребенка, которые выходят за пределы физиологических реакций;
— эффективность иммунизации, т.е. способность иммунной системы детей к выработке специфического иммунитета, к ревакцинаторному эффекту и сохранению специфических антител в течение продолжительного времени.
Для решения поставленных вопросов был использован метод ретроспективного анализа реакций 95 детей на вакцинацию, которая была проведена детям до выявления у них злокачественного новообразования (путем опроса родителей); были также проведены клинические наблюдения за детьми в возрасте от 4 до 15 лет, которые были ревакцинированы (26 детей) или привиты первично (5 детей) после излечения солидных опухолей, в стадии длительной ремиссии. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что поствакцинальный период у таких детей протекает благоприятно; сильных или необычных реакций на введение вакцины АДС-М мы не наблюдали. Необходимо отметить, что перед вакцинацией дети проходили контрольной обследование у специалиста-онколога, ряд клинико-лабораторных исследований, указанных в главе I; изучался иммунный и вакцинальный статус детей, учитывалась их предрасположенность к респираторным и другим заболеваниям.
Проведенные исследования показали, что у детей, перенесших онкологическое заболевание, при сравнении со здоровыми детьми имеются отклонения показателей клеточного иммунитета. В основном они выражены в уменьшении относительного числа зрелых Т-лимфоцитов, абсолютного и относительного числа субпопуляции Т-супрессоров, в уменьшенном количестве В-лимфоцитов. Недостаточность Т-клеточного иммунитета может быть следствием перенесенного опухолевого процесса и терапевтических мероприятий. Нельзя исключить также, что имевшийся у ребенка фон иммунной недостаточности мог способствовать возникновению опухоли.
В связи с тем, что введение вакцины связано с развитием временного вторичного иммунодефицита в результате нарушения дифференцировки и пролиферации иммунокомпетентных клеток. нами было обращено особое внимание на количественные изменения и функциональную активность иммунной системы детей, находящихся в стадии ремиссии злокачественного заболевания, в процессе вакцинации. Было показано, что несмотря на снижение абсолютного и относительного числа В-лимфоцитов через месяц после ревакцинации, их функциональная активность сохраняется и обеспечивает выработку защитных титров антител против дифтерии и столбняка. Возможно, уменьшение числа В-лимфоцитов связано с истощением их пула после антигенной нагрузки, который восстанавливается спустя 6-12 месяцев. Ряд других изменений ( увеличение абсолютного и относительного числа зрелых Т-лимфоцитов и Т-хелперов через месяц после ревакцинации) носит транзиторный, обратимый характер; показатели нормализуются спустя 6-12 месяцев. Стойким было снижение абсолютного и относительного числа натуральных киллеров, которое регистрировалось через 1, 6 и 12 месяцев после ревакцинации; причина этого снижения осталась неясной. Следует отметить, что динамика относительных показателей была более значима, чем абсолютных; в связи с этим мы считаем более правильным при оценке изменений в показателях клеточного иммунитета ориентироваться на относительные их значения.
У большинства детей через месяц после ревакцинации отмечено достоверное нарастание сывороточных иммуноглобулинов классов G и М по сравнению с исходным уровнем. Через 6 месяцев уровень иммуноглобулинов всех классов приближается к исходному. Введение АДС-М анатоксина не влияло на процессы ответственные за формирование IgE у детей с солидными опухолями в анамнезе.
Нами было отмечено, что дети, большинство из которых закончило первичный курс иммунизации до выявления онкологического заболевания, в течение 5 лет после прививки могут сохранять достаточные уровни специфических антител против дифтерии и столбняка, несмотря на перенесенное заболевание и полученное противоопухолевое лечение. Однако, в отдельных случаях возможна потеря имевшегося специфического иммунитета, очевидно в результате интенсивной иммуносупрессивной терапии, что наблюдали и другие авторы (3, 125). Тем не менее, существует мнение, что введение инактивированных вакцин таким контингентам детей безопасно, и они отвечают на вакцинацию также активно, как здоровые дети (110, 125).
Ревакцинация детей, несмотря на длительный интервал с момента первичной вакцинации, приводила к выработке напряженного специфического антитоксического иммунитета против дифтерии и столбняка, что указывает на сохранность у детей, перенесших онкологическое заболевание, иммунологической памяти в течение длительного времени.
Небольшое число наблюдений, проведенных нами по первичной вакцинации детей, имеющих в анамнезе солидные опухоли, свидетельствует о том, что минимальный защитный уровень антител против дифтерии и столбняка может быть достигнут после второго введения вакцины.
Нам не удалось установить определенную закономерность отклонений показателей клеточного иммунитета у первично вакцинированных детей. По-видимому характер этих изменений зависит непосредственно от индивидуальных особенностей реактивности иммунной системы каждого ребенка. Аналогично этому у вакцинированных детей может наблюдаться замедленный характер иммунного ответа с постепенным увеличением титров специфических антител.
Принципиально важным результатом наших исследований явилось то обстоятельство, что специалистом-онкологом у привитых детей не было обнаружено признаков рецидива основного заболевания или метастазирования опухолевого процесса в пределах периода наблюдения. Таким образом, наши исследования позволяют сделать вывод о безопасности вакцинопрофилактики для детей, имеющих в анамнезе солидные опухоли и привитых в условиях длительной ремиссии.
Проведенные исследования показали, что у детей, перенесших онкологическое заболевание, отсутствуют значительные нарушения функциональной активности иммунной системы: не утрачена способность к формированию специфического иммунитета; антитела вырабатываются и сохраняются на достаточном уровне в течение длительного времени.
Адекватный ответ на иммунизацию, отсутствие нежелательного побочного действия вакцинации и отрицательного влияния на течение основного заболевания позволяют рекомендовать детям, имеющим в анамнезе солидные опухоли, иммунизацию против дифтерии и столбняка. Непременным условием является комплексное обследование каждого ребенка специалистом-онкологом для исключения рецидива и метастазирования опухолевого процесса; проведение клинико-лабораторных и иммунологических исследований, в том числе изучения уровня специфических антител у детей, прививавшихся до выявления онкологического заболевания, — с целью выбора соответствующего профилактического препарата и тактики вакцинации. Необходима комплексная оценка состояния здоровья ребенка с учетом предрасположенности к заболеваниям, тяжести течения респираторных и других заболеваний.
При наличии существенных изменений в иммунном статусе ребенка, по-видимому, может оказаться полезным использование средств иммунокоррегирующей терапии.
1. У большинства детей, завершивших первичный курс иммунизации до выявления онкологического заболевания, на протяжении 5 лет и более сохраняются защитные уровни специфических антител против дифтерии (72%) и столбняка (87%).
2. У детей, находящихся в стадии ремиссии солидных опухолей, наблюдается снижение относительного числа зрелых Т-лимфоцитов, абсолютного и относительного числа Т-супрессоров, а также В-лимфоцитов.
3. Введение АДС-М анатоксина детям в стадии длительной ремиссии злокачественного новообразования, не вызывает рецидива онкологического заболевания и метастазирования опухолевого процесса в пределах периода наблюдения (1-2года).
4. Ревакцинация АДС-М анатоксином детей, имеющих в анамнезе солидные опухоли, вызывает формирование антител против дифтерии и столбняка в защитных титрах.
1. Дети, перенесшие солидные злокачественные заболевания подлежат вакцинации против дифтерии и столбняка препаратами АДС, АДС-М, АД, АС, АД-М, согласно имеющимся инструктивным документам.
2. Вакцинацию детей, имеющих в анамнезе солидные опухоли рекомендуется начинать через 2 года после окончания специфического противоопухолевого лечения. При неблагоприятной эпидемиологической ситуации возможно проведение иммунизации в более короткие сроки клинической ремиссии (6 месяцев).
3. Перед проведением иммунизации дети подлежат комплексному обследованию у врача-онколога для исключения рецидива и метастазирования злокачественного новообразования.
4. У детей, которые иммунизировались до выявления у них онкологического заболевания необходимо исследовать уровень специфических АТ против дифтерии и столбняка с целью выбора правильной тактики вакцинации.
а). При отсутствии защитных уровней специфических АТ (противодифтерийных — менее 1:40, противостолбнячных — менее 1:20 (РПГА)) рекомендуется однократная ревакцинация препаратами АДС или АДС-М (с учетом возраста ребенка).
б). Через 1-1,5 месяца после ревакцинации желательно повторно исследовать уровень специфических АТ для уточнения эффективности ревакцинации и решения вопроса о необходимости дополнительного введения вакцины.
5. Дети, начинающие первичный курс иммунизации прививаются по общепринятым схемам иммунизации АДС-М или АДС анатоксином: 2 прививки с интервалом 30-45 дней с последующей ревакцинацией через 6-9 месяцев для АДС-М или 9-12 месяцев для АДС анатоксинов.
6. В поствакцинальном периоде следует поддерживать постоянную связь с родителями в течение недели с последующим осмотром ребенка через 1, 6, 12 месяцев после каждого введения вакцины для исключения признаков рецидива и метастазирования основного заболевания.
7. Режим ребенка после вакцинации должен быть обычным, повседневным, обеспечивающим спокойствие и отсутствие напряжения у родителей и детей вследствие развития побочных реакций.
Желательно, чтобы привитые дети не контактировали с лицами, у которых имеются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей или сохраняются остаточные явления перенесенной ОРВИ, особенно нежелателен контакт с больными ОРВИ в разгар заболевания.
8. Вакцинация детей, имеющих в анамнезе солидные опухоли проводится в любое время года. У детей часто болеющих ОРВИ, вакцинацию желательно проводить в теплые месяцы года.
9. Для уменьшения риска развития аллергических реакций иммунизацию целесообразно проводить на фоне одного из антигистаминных препаратов (фенкарол, тавегил, диазолин) в возрастной дозе 1-2 раза в день в течение 3-4 дней до и после вакцинации.
10. При контрольном диспансерном наблюдении у онколога (через 6-12 месяцев) у детей с завершенным курсом вакцинации целесообразно исследовать уровень специфических АТ против дифтерии и столбняка для оценки индивидуальной эффективности проведенной иммунизации.
Проведенные исследования свидетельствуют о том, что:
1. Ревакцинация АДС-М анатоксином, проведенная в стадии длительной ремиссии онкологического заболевания, не вызывала рецидива и метастазирования основного заболевания в течение периода наблюдения.
2. Дети, перенесшие злокачественное новообразование и интенсивное противоопухолевое лечение и находящиеся в длительной ремиссии, способны адекватно реагировать на введение АДС-М анатоксина и вырабатывать специфический иммунитет в защитных титрах.
3. Ревакцинация вызывает достоверно значимые неспецифические изменения в системе иммунокомпетентных клеток через 1 месяц после прививки, выраженные в увеличении абсолютного и относительного числа зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, снижении относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов и натуральных киллеров.
4. Клеточный иммунный ответ на ревакцинацию может иметь замедленный характер.
5. Дети, закончившие курс первичной иммунизации до выявления у них онкологического заболевания, в течение 5 лет после ревакцинации сохраняют защитные уровни специфических антител против дифтерии и столбняка.
1. Брагинская В.П., Соколова А.Ф. Активная иммунизация детей. М., Медицина. -1990. -208 с.
2. Буковская С.Н. Влияние вирусных вакцин на систему иммунокомпетентных клеток (Методические принципы оценки иммунологической безопасности и имуногенности вирусных вакцин). Дис. . докт. мед. наук (03.00.06) М.-1989.-373 с.
3. Буковская С.Н., Карпович Л.Г., Воробьева М.С., Медуницин Н.В. К оценке иммунологической безопасности вакцин. — Поствакцинальные осложнения: патгенез, профилактика, лечение. (Матер. Всесоюзн. научн.-практ.конф. Л-д 19-21 ноября 1991г.) -М., 1991. с. -11
4. Буковская С.Н., Карпович Л.Г., Романов В.Н. Изменения популяционного состава лимфоцитов периферической крови и гуморального иммунного ответа у людей, привитых живыми гриппозными вакцинами. // Ж.Микробиол. — 1984. -№11. — С. 95-100.
5. Бухны А.Ф. Злокачественные опухоли у детей. — М. -1982.-63с. N3, с.16-22.
6. Гарклава Р.Р., Чемс Т.Р. Динамика изменений иммунореактивности организма у детей, больных злокачественными опухолями почек //Неспецифические стимуляторы в иммунотерапии опухолей. — Рига. — 1985. — С.158-165.
7. Городилова В.В. Изучение иммунологической компетентности у больных злокачественными новообразованиями //Иммунологический контроль у онкологических больных. — Томск. — 1978. — С.8-28.
8. Гриневич Ю.А. Нарушения иммунитета и его восстановление биологически активными факторами тимуса при канцерогенезе //Автореф. дис.докт.мед.наук. — Киев. — 1982. — 32 с.
9. Гурвич Э.Б., Лысенкова Н.В., Алексина С.Г., Шишацкая С.Н. Изменение уровня содержания общего иммуноглобулина Е после вакцинации против дифтерии, столбняка, кори. Поствакцинальные осложнения: патгенез, профилактика, лечение. (Матер. Всесоюзн. научн.-практ.конф. Л-д 19-21 ноября 1991г.) -М., 1991. с. — 25.
10. Дзагуров С.Г., Гурвич Э.Б., Озерецковский Н.А. Состояние иммунной системы и поствакцинальная патология у привитых живыми вирусными вакцинами.//Журн.микробиологии, эпидемиологии и иммунологии.-1984.-N9.-С.14-17.
11. Дурнов Л.А., Голдобенко Г.В., Сигел Ст.Э. Настольная книга детского онколога. М.»Параллель» 1994. 176 с.
12. Дурнов Л.А., Ахмедов Б., Бухны А.Ф. Педиатрическая онкология (Учебное пособие для студентов медицинских институтов). Душанбе, «Маориф». — 1986. — С.36-45.
13. Дурнов Л.А.,Камарли З.П. Поликлиническая онкология детского возраста. Бишкек: «Илим»,1991.
14. Заботина Т.Н. Получение и характеристика моноклональных антител против субпопуляций Т-лимфоцитов человека. //Дис. к.б.н. 14.00.14. -М. -1993. -129 с.
15. Зайцев Б. Методика биометрических расчетов.
16. Зайцева Г.А., Стражникова Г.А., Козьминых Л.Ф. и др. Анализ иммунологических показателей у доноров с различной силой иммунного ответа на вакцинацию стафилококковым анатоксином. // Ж.Микробиол. — 1987. -N10. С.122-123.
17. Закиряходжаев Д.З. Нефробластома и нейробластома у детей (Клиноко-иммунологические исследования). //Автореф. дис. докт. мед. наук. 14.00.14. -М.-1987. -40 с.
18. Закиряходжаев Д.З., Торубарова Д.А., Кадагидзе З.Г. и др. Клинико-иммунологические исследования у детей с нефробластомой и нейробластомой. //Актуальные вопросы детской онкологии. Труды. -Выпуск 4. — М., — 1988., С.56-64.
19. Закиряходжаев Д.З. Клинико-иммунологическая характеристика больных с нефробластомой и нейробластомой, находящихся в состоянии длительной клинической ремиссии (от 3 до 14 лет). //Детская онкология 1996. N 1-2. С.36-40.
20. Земсков А.М., Земсков В.М. Справочник оперативной информации по клиничесукой иммунологии и аллергологии.-Воронеж.-1993.-56 с.
21. Иванова Н.В., Лютая З.А., Ягудина Л.А., Докшина Р.С. Группа риска в возникновении осложнений у детей в поствакцинальном периоде. Поствакцинальные осложнения: патгенез, профилактика, лечение. (Матер. Всесоюзн. научн.-практ.конф. Л-д 19-21 ноября 1991г.) -М., 1991. с. -40.
22. Инструкция по применению адсорбированного дифтерийно-столбнячного анатоксина с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М анатоксина), утв МЗ РФ 15.12.93.
23. Инструкция по применению адсорбированного дифтерийного анатоксина с уменьшенным содержанием антигенов (АД-М анатоксина), утв МЗ РФ 27.04.94.
24. Йегер Л. Клиническая иммунология и аллергология. М. — 1986. — Т.2. — С.425-458.
25. Кадагидзе З.Г. Изучение иммунологического статуса у онкологических больных //Автореф. дис. . докт.мед.наук. — М. — 1977. — 28 с.
26. Кадагидзе З.Г., Махонова Л.А., Табагари Д.З. и др. Динамика иммунорегуляторных Т-лимфоцитов и ее значение при химиотерапии микропролиферативных заболеваний у детей. //Вопр. онкологии. 1982. — Т.28, N5. — С.104-109.
27. Каминский Л.С. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных — Л., Медицина 1964. — 252 с.
28. Карабаев Ж.Б. Медико-социальная адаптация и реабилитация детей, больных лимфогранулематозом. М. 1991. А/Р.
29. Карпович Л.Г., Дзагуров С.Г., Буковская С.Н. и др. Исследования клеточного и гуморального иммунитета после противогриппозной вакцинации.//Вопросы вирусологии.-1982.-N2.-С.162-166.
30. Кирзон С.С., Пушка Л.В., Алейникова Н.В. и др.//Иммунология.-1989.-N3.С.78-81.
31. Клюев Б.В. Ревакцинация БЦЖ-М детей с аллергическими заболеваниями. //Проблемы туберкулеза.-1988.-N3.-С.3-5.
32. Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н. Актуальные проблемы оценки иммунной системы человека на современном этапе. //Имунология. 1990, № 5. с. 4-5.
33. Конрад Патриция Н., Эртл Джон Е. Детская онкология. М.-Медицина 1981. -176 с.
34. Костинов М.П. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья (практическое руководство для врачей). М.-1996. -80 с.
35. Костинов М.П. Новое в клинике, диагностике и вакцинопрофилактике управляемых инфекций. М.-1997. -112 с.
36. Костинов М.П., Гурвич Э.Б. Защищайте детей от кори! М.-1996. -49 с.
37. Костинов М.П., Гурвич Э.Б. Дифтерия опасна для жизни детей и взрослых. М. -1996. -55 с.
38. Краскина Н.А., Бляхер М.С., Лопатина Т.К. и др. Перестройка иммунной системы, индуцированная введением бактериальных антигенов.//Клеточные и молекулярные механизмы противоинфекционного иммунитета: Сб.тр. МНИИЭМ им.Г.Н.Габричевского. -1983.-С.27-36.
39. Краскина Н.А., Зегер Э., Лопатина Т.К. и др. Неспецифические изменения в иммунной системе, возникающие в процессе формирования поствакцинального иммунитета.//Современные аспекты изучения иммунологической безвредности и эффективности вакцин. Сб.тр.МНИИЭМ им.Г.Н.Габричевского.- 1988.-М.-С.44-64.
40. Краскина Н.А., Зегер Э., Лопатина Т.К. и др. Иммуномодулирующие свойства вакциннных препаратов.//Тезисы первого всесоюзного иммунологического съезда. -Москва-Сочи-1989.
41. Краскина Н.А., Лопатина Т.К., Бляхер М.С. и др. Об иммунологической безопасности вакцин. Поствакцинальные осложнения: патгенез, профилактика, лечение. (Матер. Всесоюзн. научн.-практ.конф. Л-д 19-21 ноября 1991г.) -М., 1991. с. -55.
42. Максимова Н.М. Динамика напряженности иммунитета против дифтерии и столбняка при профилактических прививках у детей. // Автореф. Дисс. докт. мед. наук. -М. — 1991. -25с.
43. Морган Т. «Маяк в Лондоне». Вестник надежды 1/1992.
44. Николаенко В.Н. Сдвиги в системе иммунокомпетентных клеток у людей, иммунизированных различными вакцинными препаратами //Дисс. . канд.мед.наук 14.00.36. М.-1990. 179 с.
45. Новиков Д.К. Клиническая аллергология. Минск. 1991.
46. Овсянникова И.Г., Гервазиева В.Б., Першин Б.В. Разработка отечественной иммуноферментной тест-системы для количественного определения иммуноглобулина Е человека // Ж.Микробиол. — 1985. — №7. — С. 44-48.
47. Петров Р.В. Иммунология. М. Медицина, 1987, 416 с.
48. Поствакцинальные осложнения. Метод.рекомендации. Л. -1991.
49. Савинов В.А. Местный иммунитет против автономной опухоли — стратегия лечения рака. М. — 1994. — 56 с.
50. Cовременные аспекты изучения иммунной безвредности и эффективности вакцинации. Сб.тр. НИИЭМ им. Грабричевского. // -1988. С.44.- Краскина Н.А., Зегер Э., Лопатина Т.К. и др. Неспецифические изменения в иммунной системе, возникающие в процессе формирования поствакцинального иммунитета.
51. Cовременные аспекты изучения иммунной безвредности и эффективности вакцинации. Сб.тр. НИИЭМ им. Грабричевского. -1988. С.107. // Бляхер М.С., Щурина Г.В., Зегер Э.М. — Роль Т-супрессоров и поверхностных структур их мембран в регуляции поствакцинального процесса.
52. Стефани Д.В., Вельтищев. Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. М. -Медицина.-1996.-387с.
53. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. Вакцинопрофилактика. М. -1994. -180 с.
54. Тихонова Н.Т., Хромецкая Т.М., Мамаева Т.А. и др. Количественная характеристика популяций Т и В-лимфоцитов в переферической крови привитых живой коревой вакциной и больных корью. //Иммунология. -1981.-№ 4.- С. 50-54.
55. Унанов С.С., Юминова Н.В. Особенности иммунологического ответа детей на введение живой тканевой гриппозной вакцины. //Вопросы вирусологии.-1982.-N3.-С.301-305.
56. Учайкин В.Ф. Специфическая профилактика инфекционных заболеваний у детей. //Российский вестник перинатологии и педиатрии Лекция №22. М. — 1995. 72 с.
57. Федосеева В.Н., Порядин Г.В., Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н., Коган В.Ю. Руководство по иммунологическим и аллергологическим методам в гигиенических исследованиях. М.- ПРОМЕДЭК. 1993. — 320 с.
58. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Истамов Х.И. Экологическая иммунология. М. ВНИРО. 1995. -220 с.
59. Шуйская Э.Е., Тиерс И.Н., Чередеев А.Н. и др. Оценка иммунного статуса у привитых против зоонозного лейшманиоза. //Ж.Микробиол. -1986. -№6. -С.104-105.
60. Эпидемия дифтерии в Европе: актуальность и действия. — Европ. регион. бюро. (Задача 5 ЗДВ/ЕРБ ВОЗ). — 1994.
61. Ajjan N. //Vaccination/ Pasteur Merieux Serum a. Vaccins. 1992 -p.70-71.
62. Alvarado_CS; Findley_HW; Chan_WC; Hnath_RS; Abdel-Mageed_A; Pais_RC; Kutner_MH; Ragab_AH NATURAL KILLER CELLS IN CHILDREN WITH MALIGNANT SOLID TUMORS. EFFECT OF RECOMBINANT INTERFERON-ALPHA AND INTERLEUKIN-2 ON NATURAL KILLER CELL FUNCTION AGAINST TUMOR CELL LINES Cancer; 63(1):83-9 1989
63. Anonymous INFECTIONS IN IMMUNOCOMPROMISED INFANTS AND CHILDREN. Infections in Immunocompromised Infants and Children. Patrick CC, ed. New York, Churchill Livingstone, 977 p., 1992.
64. Arneborn P., Biberfeld G., Wasserman J. Immunosuppression and alteration of T-lymphocyte subpopulations after Rubella vaccination.//J.Infect.Immun.-1980.-V.29.-N1.-P.36-41.
65. Arneborn P., Biberfeld G., L.V. von Iteolingk. T-lymphocyte subpopulations defined by monoclonal antibodies and Fc-receptor binding in relation to immunosupression in vaccine — induced rubella infection. //Acta Pathol. Microbiol. Immunol. Scand. — 1982. C 90. P.163-170.
66. Astigarraga_Aguirre_I; Navajas_Gutierrez_A; Rivera_Aranda_A; Moya_Calderon_E; Bezanilla_Regato_JL SECOND SOLID TUMORS IN CHILDHOOD. REVIEW BASED ON THREE CASES An Esp Pediatr; 35(1):45-9 1991
67. Balcerska_A; Bohdan_Z; Drozynska_E; Kozielska_E; Szarszewski_A; Georgiades_JA EVALUATION OF THE EFFICACY OF NATURAL HUMAN INTERFERON ALPHA LOZENGES ON THE CLINICAL COURSE OF CHILDHOOD NEOPLASIA AND IN CHRONIC HEPATITIS B VIRUS INFECTION IN PATIENTS WHO WERE SUCCESSFULLY TREATED FOR PEDIATRIC MALIGNANCIES. Arch Immunol Ther Exp (Warsz); 41(3-4):221-7 1993
68. Bancillon_A; Leblanc_T; Baruchel_A; Schaison_G; Leverger_G; Mallarmey_D; Teuliere_L STUDY OF TOLERANCE AND EFFECTIVENESS OF A VARICELLA VACCINE IN LEUKEMIC CHILDREN Nouv Rev Fr Hematol; 33(6):555-6 1991
69. Benkerrou_M; Wara_DW; Elder_M; Dror_Y; Merino_A; Colombe_BW; Garovoy_M; Cowan_MJ. ANTI-TETANUS TOXOID ANTIBODY RODUCTION AFTER MISMATCHED T CELL-DEPLETED BONE MARROW TRANSPLANTATION. J Clin Immunol; 14(2):98-106 1994
70. Bernini_JC; Mustafa_MM; Winick_NJ; Nicholson_M; McHard_K; Buchanan_GR EVALUATION OF ATTENUATED LIVE VIRUS MEASLES VACCINE (ALVMV) IN CHILDREN WITH CANCER (MEETING ABSTRACT). Proc Annu Meet Am Soc Clin Oncol; 13:A1509 1994.
71. Bodey_B; Psenko_V; Siegel_SE; Lipsey_AI PRESENCE OF SOLUBLE INTERLEUKIN-2 RECEPTORS AND CD8 ANTIGEN RELEASED BY ACTIVATED T CYTOTOXIC LYMPHOCYTES IN THE SERA OF SOLID TUMOR-BEARING PATIENTS DURING CHILDHOOD (MEETING ABSTRACT) Proc Annu Meet Am Assoc Cancer Res; 33:A1837 1992
72. Buimovici-Klein E., Cooper L.L. IMMUNOSUPPRESSION AND ISOLATION OF RUBELLA VIRUS FROM HUMAN LYMPHOCITES AFTER VACCINATION WITH TWO RUBELLA VACCINES //J. Infect. Immun. -1979. v.25. N1. p 352-356.
73. Dallorso_S; Rivabella_L; Martinengo_M; Puzzo_A; Scarso_L; Dini_G; Lanino_E; Floris_R; Castagnola_E; Franchini_E; et_al [HIGH-DOSE CHEMOTHERAPY, G-CSF AND THE USE OF PERIPHERAL BLOOD PROGENITOR CELLS IN PATIENTS WITH POOR-PROGNOSIS NEUROBLASTOMA] Pediatr Med Chir; 16(3):235-40 1994
74. Diaz_PS; Au_D; Smith_S; Amylon_M; Link_M; Smith_S; Arvin_AM LACK OF TRANSMISSION OF THE LIVE ATTENUATED VARICELLA VACCINE VIRUS TO IMMUNOCOMPROMISED CHILDREN AFTER IMMUNIZATION OF THEIR SIBLINGS Pediatrics; 87(2):166-70 1991
75. Doherty_R HEPATITIS VIRUSES AND PROTECTION AGAINST INFECTION IN CHILDREN. Curr Opin Pediatr; 5(1):3-13 1993
76. Entacher-U, Jurgenssen-O, Thun-Hohenstein-L, et al. Hepatitis B vaccination and immune response in children with malignant diseases. Eur-J-Pediatr. 1985 Jul; 144(2): 160-3.
77. Ehrnst a., Lambert B., Fagraens A. DNA synthesis in subpopulations of blood mononuclear leucocytes in human subjects after vaccination against yellow fever //Scand. J. Immunol. -1978. v.8 p.339-346.
78. Exelby P.R. Solid tumors in children: Wilms tumor, neuroblastoma and soft tissue sarcomas //Cancer J.Clin. — 1978. — vol.28, N3. — p.146-163.
79. Exponded Programme on Immunisation. Outbreak of diphtheria, update // Wkly epid. rec. -1993.- v.68. N19. -p.134-138.
80. Exponded Programme on Immunisation. //Wkly epid. rec. -1993.- v.68. N36. -p.261-264.
81. Farhi_DC; Odell_CA; Shurin_SB MYELODYSPLASTIC SYNDROME AND ACUTE MYELOID LEUKEMIA AFTER TREATMENT FOR SOLID TUMORS OF CHILDHOOD.// Am. J. Clin. Pathol. -1993 v.100(3) p.270-275.
82. Fevrier M., Bona C., Eyonen A., Liacopoullos P. Inhibition of mixed lymphocyte reactions in human after immunisation with tetanus toxoid. //Transplantation. -1977. v. 23. N3. p.199-209.
83. Filton L.G., Saginur R., Szezerbak N. HUMORAL AND CELLULAR IMMUNE RESPONSE BY NORMAL INDIVIDUALS TO HEPATITIS B SURFACE ANTIGEN VACCINATION // J.Clin.Exp.Immunol. -1988. v.71. p.405-409.
84. Fink_FM; Hocker-Schulz_S; Mor_W; Puchhammer-Stockl_E; Hofmann_H; Zoubek_A; Pawlowsky_J; Hocker_P; Gadner_H ASSOCIATION OF HEPATITIS C VIRUS INFECTION WITH CHRONIC LIVER DISEASE IN PAEDIATRIC CANCER PATIENTS. Eur J Pediatr; 152(6):490-2 1993
85. Frank_AL; Six_HR; Marchini_A HUMAN MONOCLONAL ANTIBODIES TO INFLUENZA VIRUS: IGG SUBCLASS AND LIGHT CHAIN DISTRIBUTION Viral Immunol; 2(1):31-6 1989
86. Fuchs D. Курортное лечение,как часть программы реабилитации детей и подростков после злокачественных заболеваний. Kinderarzt Prax. — 1989. № 9.
87. Fujita_K HOSPITAL INFECTION IN PEDIATRIC PATIENTS. Hokkaido Igaku Zasshi; 69(2):161-5 1994
88. Gallego-Melcon_S; Espanol_Boren_T; Sanchez_de_Toledo_J; Prats_Vinas_J NATURAL KILLER CELL FUNCTION IN CHILDREN WITH MALIGNANT SOLID NEOPLASIAS Med Pediatr Oncol; 19(3):175-81 1991
89. Gershon_AA IMMUNIZATIONS FOR PEDIATRIC TRANSPLANT PATIENTS. Kidney Int Suppl; 43:S87-90 1993
90. Gershon_AA; Steinberg_SP PERSISTENCE OF IMMUNITY TO VARICELLA IN CHILDREN WITH LEUKEMIA IMMUNIZED WITH LIVE ATTENUATED VARICELLA VACCINE N Engl J Med; 320(14):892-7 1989
91. Gershon_AA HUMAN IMMUNE RESPONSES TO LIVE ATTENUATED VARICELLA VACCINE Rev Infect Dis; 13 Suppl 11:S957-9 1991
92. Gerritsen_EJ; Van_Tol_MJ; Van_’t_Veer_MB; Wels_JM; Khouw_IM; Touw_CR; Jol-Van_Der_Zijde_CM; Hermans_J; Rumke_HC; Radl_J; et_al CLONAL DYSREGULATION OF THE ANTIBODY RESPONSE TO TETANUS-TOXOID AFTER BONE MARROW TRANSPLANTATION. Blood; 84(12):4374-82 1994
93. Grill_J; Robert-Le_Deley_MC; Valteau-Couanet_D; Brugieres_L; Kalifa_C; Hartmann_O [HUMORAL IMMUNITY AND INFECTIONS DURING BONE MARROW TRANSPLANTATION IN CHILDREN: STUDY OF 127 TRANSPLANTED PATIENTS SUCCESSIVELY IN A SAME CENTER]. Arch Pediatr; 1(5):463-9 1994
94. Gross P.A., Lee H., Wolff J.A. et al. Influenza immunization in immuno-suppressed children. Pediatrics. 1978, 92, 30
95. Hardy_I; Gershon_AA; Steinberg_SP; LaRussa_P THE INCIDENCE OF ZOSTER AFTER IMMUNIZATION WITH LIVE ATTENUATED VARICELLA VACCINE. A STUDY IN CHILDREN WITH LEUKEMIA. VARICELLA VACCINE COLLABORATIVE STUDY GROUP [SEE COMMENTS] N Engl J Med; 325(22):1545-50 1991
96. Hayes_FA; Smith_EI PEDIATRIC ONCOLOGY: NEUROBLASTOMA 1989
97. Heidl_M; Scholz_H VARICELLA VACCINATION Padiatr Grenzgeb; 29(1):31-6 1990
98. Heilman C. Vaccination — induced activation of human blood T-cell supressing pneumococcal polisaccharide specific B-cells.//Acta Patol.Microbiol.Immunol.Scand. -1987. c.95. p.65-69.
99. Herberman R.B. Possible role of natural killer cells and other effects cells in immune surveillance against cancer //J.Invest.Dermatol. — 1984. — Vol.83. suppl.1.-p.1373-1403.
100. Herberman R.B., Holden H.T. Natural killer cells as antitumor effector cells //J.Natl.Cancer Inst. — 1979. — Vol.62. — p.441-445.
101. Hirsch R.L., Mokhtarian F., Griffin D.E. Measles virus Vaccination of measles seropositive individuals. Suppresses lymphocyte proliferation and chemotactic factor prodaction.//J.Clin.Immunol.immunopatol. -1981. v.21. N3. p.341-350.
102. Hughes_W.T. PREVENTION OF INFECTIONS IN PATIENTS WITH T CELL DEFECTS. Clin Infect Dis; 17 Suppl 2:S368-71 1993
103. Indolfi P., Casale F., Mazzei a. et al. RISPOSTA ALLA VACCINAZIONE ANTI EPATITE B IN BAMBINI AFFETTI DA PATOLOGIA ONCOLOGICA. Riv Ital Pediatr 1994; 20; 27-30.
104. Indolfi P. Casale F., Mazzei a. et al. RESPONSE TO HEPATITIS B VACCINE IN CHILDREN WITH CANCER. World Congress of Pediatrics 6-10 sept 1992 /Immunization, p.111.
105. International symposium on immunology of cancer and allied immune dysfunction. Copengagen, nov.4-7, 1985 //Abstr. Cancer Defect.Prev. — 1985. — Vol.8, N5. — p.541-605.
106. Jackson_SK; Parton_J; Shortland_G; Stark_JM; Thompson_EN SERUM IMMUNOGLOBULINS TO ENDOTOXIN CORE GLYCOLIPID: ACUTE LEUKAEMIA AND OTHER CANCERS Arch Dis Child; 65(7):771-3 1990
107. Kjellman N.I., Johansson S.G., Roth A. Serum IgE levels in healthy children quntified by a sandnich technique (PRIST) // Clin. Allergy. — 1976. — Vol.6, N 1. — P.51-59.
108. Klein E. Natural killer cells in cancer //Prog.Clin.Biol.Res. — 1983. — Vol.132, N B. — p.323-324.
109. Krasinski_K; Borkowsky_W MEASLES AND MEASLES IMMUNITY IN CHILDREN INFECTED WITH HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS //JAMA; 261(17):2512-6 1989
110. Kung F.H., Orgel H.A., Wallace W.W., Hamburger R.N. Antibody production following immunization with diphtheria and tetanus toxids in children reseiving chemiotherapy during remission of malignant disease. Pediatrics Vol.74 No.1 July 1984, 86-89.
111. Nordman E., Lehto I., Toivanen A. Immune functions and the prognosis of patients with solid tumors //Cancer Immunol., Immuther. — 1985. — Vol.20, N1. — p.38-41.
112. Lacut J.Y. Faut-il vacciner les cancereux? Conc. Medical 1980. 102. 3225.
113. Laws_HJ; Dilloo_D; Hanenberg_H; Schwamborn_D; Burdach_S; Gobel_U [IMMUNE STIMULATION WITH INTERLEUKIN-2 AFTER AUTOLOGOUS STEM CELL TRANSPLANTATION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH SOLID TUMORS] Klin Padiatr; 205(4):257-63 1993
114. Mancini G., Carbonara A.O., Heremans J.F. Immunochemical quantitation of atigens by single radial immunodiffusion, Immunochemistry, 2, 235-254 (1965).
115. Michiaki Takahashi, MD. Clinical overview of Varicella Vaccine: Development and early stadies. Pediatrics. 1986. 78(suppl) p.736-741.
116. Mustafa_M; Buchanan_G; Winick_N; Tkaczewski_I; Ansari_Q; Lipscomb_M IMMUNE RECOVERY IN CHILDREN WITH CANCER (CA) FOLLOWING CESSATION OF CHEMOTHERAPY (MEETING ABSTRACT). Proc Annu Meet Am Soc Clin Oncol; 13:A1580 1994
117. Ogra P.L., Sincs L.F., Karson D. Poliovirus antibody response in leukemia. J.Pediatr. 1971. 79. 90. 887.
118. Peirsol J.M., Frick O.L., Francisco S. Measles vaccination effect of immunoregulatory cells.//J.Allergy Clin.Immunol. -1983. v.71. N1. p139-142.
119. Phair J., Kaufman C.A., Bjornson A., Adams L. Failure to respond to influenza vaccine in the aged: correlation with B-cell namber and function. //J.Labor.Clin.Med. -1978. v.92. p.822-828.
120. Pistoia_V; Prigione_I; Facchetti_P; Corrias_MV RATIONAL BASES FOR NEW APPROACHES TO THE THERAPY OF PEDIATRIC SOLID TUMORS:IMMUNOTHERAPY AND GENE THERAPY Pediatr Med Chir; 16(3):219-25 1994
121. Pizzo P.A. Poplack D.G. Pediatric oncology. — Washington, 1993.
122. Prager_J; Baumert_A; Hermann_J; Fuchs_D; Zintl_F [KINETICS OF VACCINE ANTIBODIES TO TETANUS TOXOID, DIPHTHERIA TOXOID, MEASLES VIRUS, POLIOMYELITIS VIRUS AND PNEUMOCOCCI AFTER ALLOGENIC AND AUTOLOGOUS BONE MARROW TRANSPLANTATION AND BOOSTER IMMUNIZATION. 1: THE KINETICS OF VACCINE ANTIBODIES TO TETANUS TOXOID AFTER ALLOGENIC AND AUTOLOGOUS BONE MARROW TRANSPLANTATION] Kinderarztl Prax; 60(4-5):124-30 1992
123. Pui_CH; Hudson_M; Luo_X; Wilimas_J; Evans_W; Crist_WM SERUM INTERLEUKIN-2 RECEPTOR LEVELS IN HODGKIN DISEASE AND OTHER SOLID TUMORS OF CHILDHOOD. Leukemia; 7(8):1242-4 1993
124. Quinn_TC INTERACTIONS OF THE HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS AND TUBERCULOSIS AND THE IMPLICATIONS FOR BCG VACCINATION //Rev Infect Dis; 11 Suppl 2:S379-84 1989
125. Ridgway D., Wolff L.J. Active immunization of children with leukemia and other malignancies. Leuk-Lymphoma. 1993 Feb, 9(3), 177-92.
126. Rokicka-Milewska_R; Jackowska_T; Sopyo_B; Kacperska_E; Seyfried_H ACTIVE IMMUNIZATION OF CHILDREN WITH LEUKEMIAS AND LYMPHOMAS AGAINST INFECTION BY HEPATITIS B VIRUS. Acta Paediatr Jpn; 35(5):400-3 1993
127. Roma Rokicka-Milewska, T.Jackowska et al. Active immunisation of children with leukemias and lymphomas against infection by hepatitis B virus. Acta Paediatrica Japonica 1993.35. 400-403.
128. Rossi_AR; Pericle_F; Rashleigh_S; Janiec_J; Djeu_JY LYSIS OF NEUROBLASTOMA CELL LINES BY HUMAN NATURAL KILLER CELLS ACTIVATED BY INTERLEUKIN-2 AND INTERLEUKIN-12. Blood; 83(5):1323-8 1994
129. Ruben F.L., Jackson G.G., Gotoff J.D. Humoral and cellular response in humans after immunization with influenza vaccine.//J.Infect.Immun. -1974. v.7. N4. p.594-596.
130. Seyfried_H. ACTIVE IMMUNIZATION OF CHILDREN WITH LEUKEMIAS AND LYMPHOMAS AGAINST INFECTION BY HEPATITIS B VIRUS. Acta Paediatr Jpn; 35(5):400-3 1993
131. Schneider M., Schwarzenberg O., Amiel J.L. et al. Les responses immunitaires au cours de la maladie de Hodgkin. Presse Med. 1970. 78. 1769.
132. Shapiro_CN EPIDEMIOLOGY OF HEPATITIS B. Pediatr Infect Dis J; 12(5):433-7 1993
133. Shaw_NJ; Elton_R; Eden_OB PNEUMONIA AND PNEUMONITIS IN CHILDHOOD MALIGNANCY Acta Paediatr; 81(3):222-6 1992
134. Shenep_JL; Feldman_S; Gigliotti_F; Roberson_PK; Marina_N; Foreschle_JE; Fullen_GH; Lott_L; Brodkey_TO RESPONSE OF IMMUNOCOMPROMISED CHILDREN WITH SOLID TUMORS TO A CONJUGATE VACCINE FOR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TYPE B. J Pediatr; 125(4):581-4 1994
135. Siber_GR; Werner_BG; Halsey_NA; Reid_R; Almeido-Hill_J; Garrett_SC;
136. SinghV.K., Tingle A.J., Schulzer M. Rubella asociated artritis II Relationship betwin circulation immune complex levels and joint manifestation.//Ann.Rheum.Dis. -1986. v.45. N2. p.115-119.
137. Smithson W.A., Siem R.A., Ritts R.E. et al. Response to influenza virus vaccine in children receiving chemotherapy (for malignancy). J.Pediatr. 1978, 93. 632.
138. Spaner_D; Migita_K; Ochi_A; Shannon_J; Miller_RG; Pereira_P; Tonegawa_S; Phillips_RA GAMMA DELTA T CELLS DIFFERENTIATE INTO A FUNCTIONAL BUT NONPROLIFERATIVE STATE DURING A NORMAL IMMUNE RESPONSE. Proc Natl Acad Sci U S A; 90(18):8415-9 1993
139. Stallinger_H; Kolleritsch_H BCG-VACCINATION AND ITS COMPLICATIONS. HOW GREAT ARE THE BENEFITS OF VACCINATION TODAY? Klin Padiatr; 202(5):308-14 1990
140. Sumaya C.V., Williams T.E., Brunnell P.A. Bivalent influenza vaccine in children with cancer. Pediatrics 1982. 69. 226.
141. Tabor_E; Cairns_J; Gerety_RJ; Bayley_AC. NINE-YEAR FOLLOW-UP STUDY OF A PLASMA-DERIVED HEPATITIS B VACCINE IN A RURAL AFRICAN SETTING. J Med Virol; 40(3):204-9 1993
142. Thomas P.M., Mangi R.J., Dolan T., Kantor F.S. Depressed lymphocyte function after measles-mamps-rubella vaccination.//J/Infect.Dis. 1975. v.132. p.75-78.
143. Thompson_C; Santosham_M INTERFERENCE OF IMMUNE GLOBULIN WITH MEASLES AND RUBELLA IMMUNIZATION. J Pediatr; 122(2):204-11 1993
144. Tolone C., Benedetto N., Toraldo R. et al. Effetto della vaccinazione diftotetanica sulle cellule natural killer.//minerva Pediat. -1988. v.40. N7. p.401-402.
145. Update on Adult immunization //MMWR.-1991.-v.40.-N RR-12.
146. Vaccin. Mumps Vaccine.// Ariel FAB, 1992 — p.290-291.
147. Vaccin. Varicella Vaccine. // Ariel FAB, 1992 — p. 405-409.
148. Vaccin. Pneumococcal Vaccine. // Ariel FAB, 1992 — p. 538-539.
149.Vaccin. Haemophilus Influenzae Vaccines. // Ariel FAB, 1992 — p. 353.
150. Vaccin. Measles Vaccine .// Ariel FAB, 1992 — p.255-256.
151. Vesikari T. Suppression of lymphocyte PHA-responsivenness after rubella vaccinarion with andehill and RA 27/3 strains.//Scand.J.Infect>dis. -1980. v.12. p.711-715.
152. Yaniv_I; Danon_YL IMMUNE RECONSTITUTION AFTER CHEMOTHERAPY FOR MALIGNANT SOLID TUMORS IN CHILDREN [EDITORIAL] Pediatr Hematol Oncol; 11(1):1-3 1994
153. “General recomendations. ” MMRWR, 1994, 43, RR-1.
154. “Use of Vaccines in Persons with. ” MMWR, 1993, 42, RR-4.
источник