Бактерионосителям токсигенных коринебактерий дифтерии назначают

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 7 ноября 2005 г. N 427

Инструкция
«Санация бактерионосителей токсигенных коринебактерий дифтерии»

Бактерионосители возбудителя дифтерии — токсигенных коринебактерий дифтерии подлежат госпитализации в специализированное инфекционное отделение ИКБ N 1. В случае категорического отказа от госпитализации после согласования с эпидемиологом ТО ТУ Роспотребнадзора в городе Москве по административному округу санация носителей проводится под наблюдением поликлиники.

1. При выявлении бактерионосителей и/или их поступлении в стационар следует уточнить анамнестические данные о предшествующих острых заболеваниях с целью ретроспективной диагностики перенесенной дифтерии. Осмотр инфекциониста и отоларинголога должен уточнить диагноз заболевания или носительства. В первостепенную задачу отоларинголога входит диагностика и лечение хронической патологии ротоглотки и носа.

2. Бактерионосителям при их выявлении и/или поступлении в стационар назначается 2-х кратное бактериологическое обследование (ротоглотка, нос) с интервалом в один день. При получении отрицательных результатов обследования носитель подлежит выписке. Если установлена хроническая патология ротоглотки и носа, даются рекомендации для продолжения лечения по месту жительства.

3. При повторном высеве токсигенных коринебактерий дифтерии:

а) показано назначение антисептика широкого спектра действия «октенисепт» методом орошения или полоскания (у взрослых), смазывания миндалин (у детей), которое проводится 3 — 4 раза в день через 30 мин. после еды. При выделении возбудителя из носа одновременно проводится закапывание по 3 — 5 капель в нос. В течение часа не принимать воды, пищи, не полоскать рот. Длительность применения 5 — 7 дней. Больший срок (7 дней) целесообразен при хронической патологии ротоглотки. Меры предосторожности — не проглатывать, закрывать глаза при орошении ротоглотки (Инструкция по применению «октенисепта» в комплексном лечении больных дифтерией и для санации бактерионосителей. Департамент здравоохранения. Москва 1994 г.);

б) возможно назначение антибиотиков с учетом чувствительности к ним дифтерийного микроба. Дифтерийные микробы чувствительны к эритромицину, тетрациклину, левомицитину, пенициллину, рифампицину. Антибиотики назначают в возрастных дозах в течение 5 — 7 дней.

Кроме того, применяют полоскания горла, поливитамины, фитонциды.

Контрольные бактериологические исследования на дифтерию берут через 3 дня после отмены «октенисепта» или антибиотикотерапии — 2 посева из ротоглотки и носа с интервалом в один день.

С целью лечения хронического тонзиллита, фарингита, ринита или гайморита по назначению отоларинголога и физиотерапевта следует применять УВЧ, КУФ, лазеротерапию, аэрозоли, смазывание и др.

4. При повторном обнаружении возбудителя дифтерии у пациентов с хроническим декомпенсированным тонзиллитом — целесообразна тонзиллэктомия. Обнаружение токсигенных коринебактерий дифтерии у больных, оформляемых на тонзиллэктомию и аденотомию, не является препятствием для их оперативного лечения.

5. При повторном обнаружении возбудителя дифтерии после курса лечения антибактериальными препаратами допуск детей в организованные коллективы разрешается по согласованию с эпидемиологом ТО ТУ Роспотребнадзора в городе Москве по административному округу.

Заместитель руководителя
Департамента здравоохранения

Специальный помощник руководителя
Департамента здравоохранения по дифтерии

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

источник

«О мерах по предупреждению заболеваемости дифтерией в Москве» «Инструкцией «Санация бактерионосителей токсигенных Коринебактерий дифтерии», «Инструкцией «Стандартное определение случая заболевания дифтерией»)

Документ по состоянию на август 2014 г.

В Москве с 2003 г. отмечено поступательное снижение заболеваемости дифтерией после многолетней стабилизации показателя на уровне 1,7-1,5 на 100 тыс. населения. В 2003 г. заболеваемость снизилась в 1,5 раза, в 2004 г. — в 2 раза. В 2004 г. зарегистрировано 44 больных, показатель — 0,51. Сохранилось преобладание взрослых — 65,9%.

Впервые за 12 лет в 2004 г. не зарегистрирована гипертоксическая дифтерия. Уменьшилось в 2 раза число тяжелых больных. Вместе с тем наряду с токсической дифтерией ротоглотки продолжалась регистрация нисходящего крупа. Удельный вес тяжелых больных остался высоким — 27,3%, у взрослых — 37,9%. Умерли 2 больных в возрасте 17 и 53 лет.

В 2004 г. число бактерионосителей возбудителя дифтерии уменьшилось в 1,8 раза — 61 (показатель 0,71). Наиболее высокий показатель носительства отмечен в Южном административном округе — 2,92 в связи с выявлением очагов дифтерийной инфекции в психиатрических больницах и ДДУ.

В соответствии с календарем профилактических прививок у детей по состоянию на 01.01.2005 защищено от дифтерии: в возрасте от 6 до 12 мес. — 96,6%, в 3 года — 97,0% (1 ревакцинация), в 8 лет — 97,5% (2 ревакцинация), в 15 лет — 94,8% (3 ревакцинация). Результаты серологических исследований показали в 2004 г. полное соответствие фактической защищенности детей и сведений о состоянии их привитости. Защитные титры в индикаторных группах составили 96,0%. Положительная динамика эпидпроцесса дифтерии связана с продолжением иммунизации всего населения Москвы и проведением с лета 2002 г. плановой массовой ревакцинации взрослых с учетом возрастных групп риска. В ЛПУ города с 2002 по 2005 г. (6 мес.) было привито 1127 тысяч взрослых, получили ревакцинацию 794 тыс. — 70,4%. Среди ревакцинированных в эти годы 81,2% составили взрослые от 40 лет и старше, в том числе на возрастные группы риска от 50 лет и старше пришлось 51,8% ревакцинированных.

По результатам изучения антитоксического иммунитета у взрослого населения Москвы в 2004 г. в сравнении с данными 2001 г. уровень защиты взрослых увеличился с 79,7 до 87,9%. Иммунологические исследования 2005 г. показали еще более высокий уровень защиты у взрослых — 88,5%. Вместе с тем в возрастной группе от 50 лет и старше он более низкий — 72,9%.

В 2005 г. (9 мес.) зарегистрированы 8 больных дифтерией, все — взрослые. Половина из них — в возрасте от 51 г. до 65 лет не были привиты и болели тяжело, 3 — из группы риска по летальности. У заболевших в возрасте от 22 лет до 41 года диагностирована локализованная дифтерия ротоглотки.

В 2004-2005 гг. отмечены позднее обращение тяжелых больных и ошибки в диагностике дифтерии, что является результатом снижения настороженности к ней среди медицинских работников и населения. Об этом свидетельствует также уменьшение объема бактериологических обследований на дифтерию с диагностической целью (ангины, подозрение на дифтерию) по сравнению с 2000 г. в 1,8 раза, по сравнению с 1994 г. — в 3,3 раза. В городских поликлиниках ряда административных округов количество диагностических бактериологических обследований на дифтерию явно занижено (до 5-15 в месяц) — Центральный, Северо-Восточный, Северо-Западный и др.

Отмеченные в 2004 — начале 2005 г. положительные сдвиги позволяют прогнозировать дальнейшее улучшение ситуации по дифтерии при непременном условии — наращивании объема иммунизации взрослых и поддержании высокого охвата прививками детей.

В целях предупреждения заболеваемости дифтерией в Москве приказываю:

1.1. Инструкцию «Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами дифтерии и носителями токсигенных коринебактерий дифтерии» (приложение 1).

1.2. Инструкцию «Санация бактерионосителей токсигенных коринебактерий дифтерии» (приложение 2).

1.3. Инструкцию «Стандартное определение случая дифтерии» (приложение 3).

2. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, руководителям лечебно-профилактических учреждений городского подчинения обеспечить контроль за:

2.1. Организацией и проведением в лечебно-профилактических учреждениях профилактических прививок взрослому и детскому населению в строгом соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами МЗ РФ СП 3.1.2.1108-02 «Профилактика дифтерии» от 01.06.2002 и приказом Комитета здравоохранения и Центра госсанэпиднадзора в Москве от 22.11.2001 N 516/215 «О региональном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

2.2. Поддержанием 95% охвата профилактическими прививками против дифтерии детей и взрослых в декретированные сроки.

2.3. Завершением массовой ревакцинации взрослого населения в 2005-2006 гг.

2.4. Активным врачебным наблюдением больных ангинами с патологическими наложениями на миндалинах, паратонзиллярными абсцессами и стенозирующими ларинготрахеитами в течение не менее 3 дней с момента обращения и максимально ранним проведением бактериологического обследования на дифтерию.

2.5. Госпитализацией в первый день обращения за медицинской помощью больных дифтерией, с подозрением на дифтерию, а также больных ангинами, паратонзиллярными абсцессами и стенозирующими ларинготрахеитами — непривитых против дифтерии, одиноких пенсионеров, инвалидов и проживающих в учреждениях круглосуточного пребывания (дома ребенка, детские дома, социальные приюты, дома престарелых и инвалидов), общежитиях, социально неблагополучных и многодетных семьях.

2.6. Правильным оформлением направлений на госпитализацию этих больных (п. 2.5) с указанием сведений о прививках, результатах бактериологического обследования на дифтерию (дата взятия материала, дата ответа, токсигенность, биовариант) и динамике клинических симптомов.

2.7. Своевременным проведением противоэпидемических мероприятий в очагах больных дифтерией и бактерионосителей возбудителя дифтерии по месту проживания, посещения детского дошкольного учреждения, учебы и работы (бактериологическим обследованием контактных и их иммунизацией по показаниям, а также клиническим наблюдением в течение 7 дней) с обращением особого внимания на социально неблагополучный контингент и мигрирующее население.

2.8. Выяснением сведений о прививках и бактериологическим обследованием с профилактической целью на дифтерию лиц, поступающих на работу в детские дома, дома ребенка, интернаты психоневрологического профиля для детей и взрослых, противотуберкулезные детские санатории, а также детей и взрослых, направляемых в эти учреждения.

2.9. Проведением серологического контроля с целью оценки иммунологической защищенности населения от дифтерии с учетом показателей эпидемиологического неблагополучия в соответствии с Методическими указаниями Минздрава России МУ 3.1.1082-01 от 01.01.2002 «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией».

2.10. Проведением серологических исследований с целью реабилитации прививочного анамнеза у детей и взрослых, поступающих под наблюдение ЛПУ, у которых отсутствуют сведения о профилактических прививках.

2.11. За ежегодной подготовкой врачей лечебно-профилактических учреждений, городских больниц по вопросам клиники, ранней диагностики и профилактики дифтерии.

2.12. Направлением вновь принятых на работу врачей лечебно-профилактических учреждений и городских больниц (приемные и отоларингологические отделения) на семинарские занятия в городской учебно-методический центр по дифтерии и другим инфекциям, управляемым средствами массовой иммунизации, на базе инфекционной клинической больницы N 1.

2.13. Работой по информированию населения о профилактике, неблагоприятном течении дифтерии у непривитых детей и взрослых и необходимости своевременного обращения за медицинской помощью.

2.14. Завершением организации прививочных картотек на взрослое население и подготовкой к внедрению в лечебно-профилактических учреждениях автоматизированной информационной системы планирования и учета профилактических прививок населению Москвы (АИС «Иммунизация»).

2.15. Проведением в лечебно-профилактических учреждениях серологических исследований по определению напряженности иммунитета к дифтерии заболевших привитых детей и взрослых по 5-й день от начала заболевания включительно с целью верификации диагноза.

2.16. Направлением умерших от дифтерии в патолого-анатомическое отделение инфекционной клинической больницы N 1 (ИКБ N 1) для проведения вскрытия.

2.17. Направлением секционного материала от умерших (если при вскрытии возникло подозрение на дифтерию) в микробиологическую лабораторию ИКБ N 1 для проведения бактериологического исследования.

2.18. Направлением нетоксигенных штаммов коринебактерий дифтерии, выделенных от больных с подозрением на тяжелые формы и умерших при клиническом и морфологическом подозрении на дифтерию, в микробиологическую лабораторию ИКБ N 1 для уточнения их биологических характеристик.

2.19. Своевременной информацией начальника отдела медицинской помощи детям Прошина В.А. о регистрации тяжелых форм дифтерии у привитых детей.

2.20. Использованием в практической работе пособия для врачей «Особенности клиники дифтерии в условиях циркуляции возбудителя высокой степени токсигенности. Ранняя диагностика гипертоксической и токсической дифтерии», Москва, 2002 г., МЗ РФ, МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского: тел. 459-11-78, ИКБ N 1: тел. 490-14-14, 193-04-68.

3. Главным врачам стационаров психиатрического и психоневрологического профиля обеспечить:

3.1. Госпитализацию пациентов в плановом порядке только при наличии у них сведений о профилактических прививках против дифтерии в соответствии с действующим календарем и результата бактериологического обследования на дифтерию (не позднее 7 дней от даты взятия материала).

3.2. Проведение серологических исследований по определению напряженности антитоксического иммунитета к дифтерии у больных, поступающих на госпитализацию по экстренным показаниям и не имеющих сведений о профилактических прививках, для решения вопроса об их иммунизации, а также бактериологического обследования на дифтерию этих пациентов в соответствии с Методическими указаниями МЗ РФ «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией» МУ 3.1.1082-01 от 01.01.2002.

3.3. Направление на госпитализацию в ИКБ N 1 в первый день заболевания (выявления) больных дифтерией, с подозрением на дифтерию и бактерионосителей возбудителя дифтерии, больных ангинами, осложненными паратонзиллярным абсцессом.

4. Главному врачу СС и НМП Элькису И.С. и главному врачу инфекционной клинической больницы N 1 Малышеву Н.А. обеспечить госпитализацию больных дифтерией, с подозрением на дифтерию, ангинами и бактерионосителей токсигенных коринебактерий дифтерии детей и взрослых в инфекционную клиническую больницу N 1.

5. Начальнику отдела медицинской помощи детям Департамента здравоохранения Прошину В.А. совместно со специалистами ТО ТУ Роспотребнадзора в городе Москве по административным округам обеспечить проведение служебных расследований тяжелых форм дифтерии, сопряженных с риском летального исхода, у привитых детей.

6. Главному врачу Городского консультативно-диагностического центра по специфической иммунопрофилактике Фисенко В.А. обеспечить:

6.1. Диспансерное наблюдение за детьми и подростками с отягощенным соматическим анамнезом для решения вопроса об их иммунизации, в том числе против дифтерии.

6.2. Контроль за организацией, проведением и отчетностью по прививочной работе в лечебно-профилактических учреждениях, обслуживающих детское и взрослое население.

7. Начальнику бюро судебно-медицинской экспертизы Жарову В.В., главному патологоанатому Зайратьянцу О.В., главному детскому патологоанатому Талалаеву А.Г. обеспечить своевременную доставку по письменному запросу копий протоколов судебно-медицинских, патолого-анатомических и гистологических исследований умерших от дифтерии в патолого-анатомическое отделение ИКБ N 1.

8. Главному врачу ИКБ N 1 Малышеву Н.А. обеспечить проведение вскрытий умерших от дифтерии, прием секционного материала и нетоксигенных штаммов коринебактерий дифтерии, выделенных от больных тяжелыми формами и умерших от дифтерии, а также проведение бактериологического исследования материала.

9. Главному специалисту по отоларингологии Крюкову А.И., главному врачу Тушинской детской больницы Смирнову В.Ф. обеспечить оперативное лечение хронического тонзиллита длительным бактерионосителям возбудителя дифтерии по направлению ЛПУ.

10. Считать утратившим силу приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 18.04.2003 N 191 «О мерах по снижению заболеваемости дифтерией в Москве».

11. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Полякова С.В.

Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.П. Сельцовский

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 7 ноября 2005 г. N 427

1. Реконвалесценты дифтерии и носители токсигенных коринебактерий дифтерии подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение осуществляется участковым врачом и врачом кабинета инфекционных заболеваний.

2. Первичный осмотр реконвалесцента дифтерии проводится участковым врачом или врачом кабинета инфекционных заболеваний совместно с отоларингологом и кардиоревматологом. Составляется индивидуальный план наблюдения, включающий в себя ежемесячный осмотр и бактериологическое обследование на дифтерию, исследование мочи и крови, а также электрокардиографию через 7-10 дней после выписки из стационара, выявление и лечение заболеваний ротоглотки и носа. Кроме того, проводится лечение, рекомендованное при выписке из стационара. На реконвалесцента заводится карта диспансерного наблюдения (ф. 30).

3. В случае выписки реконвалесцентов с остаточными явлениями миокардита или полирадикулонейропатии лечение продолжается согласно рекомендации стационара под наблюдением кардиоревматолога или невропатолога. У части больных, выписанных преждевременно по их настоянию или самовольно покинувших стационар, возможно прогрессирование тяжести миокардита и полинейропатии. В этих случаях необходима повторная госпитализация больных в тот же стационар или соответствующее профильное отделение.

4. Диспансерное наблюдение носителей токсигенных коринебактерий дифтерии включает ежемесячный осмотр участковым врачом, врачом кабинета инфекционных заболеваний, бактериологическое обследование и осмотр отоларинголога с целью выявления и лечения хронической патологии ротоглотки и носа.

5. Снятие с учета реконвалесцента дифтерии проводится комиссионно с участием участкового врача, врача кабинета инфекционных заболеваний, заведующего отделением поликлиники — не ранее 3 месяцев после выписки из стационара и при наличии 2 отрицательных анализов на дифтерию. Комиссия оформляет эпикриз.

6. Непривитые дети, перенесшие дифтерию, подлежат 2-й вакцинации против дифтерии через 6 месяцев после выздоровления, при этом заболевание учитывается как первая вакцинация. Последующие ревакцинации проводятся согласно срокам, установленным для используемых препаратов.

Взрослые, перенесшие тяжелые формы дифтерии, подлежат вакцинации АД-М или АДС-М анатоксином через 6 месяцев после выздоровления и последующей ревакцинации через 30-45 дней. Затем ревакцинации повторяются каждые 10 лет.

Взрослые, ранее не прививавшиеся против дифтерии, преимущественно в возрасте старше 40 лет, перенесшие легкую или среднетяжелую форму дифтерии, подлежат дополнительно вакцинации через 6 месяцев после выздоровления. Последующие ревакцинации каждые 10 лет.

7. При повторном высеве токсигенных коринебактерий дифтерии после выписки из больницы вопрос о госпитализации решается комиссионно с участием эпидемиолога. В случае длительного выделения возбудителя дифтерии наблюдение продолжается до прекращения бактериовыделения. Санация проводится в соответствии с Инструкцией (приложение 2 к данному приказу).

8. Контроль за диспансеризацией реконвалесцентов дифтерии и носителей возбудителя дифтерии осуществляется заведующим отделением поликлиники.

Заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
Ф.М. Семенов

Специальный помощник
руководителя Департамента
здравоохранения по дифтерии
М.П. Корженкова

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 7 ноября 2005 г. N 427

2. Бактерионосителям при их выявлении и/или поступлении в стационар назначается 2-кратное бактериологическое обследование (ротоглотка, нос) с интервалом в один день. При получении отрицательных результатов обследования носитель подлежит выписке. Если установлена хроническая патология ротоглотки и носа, даются рекомендации для продолжения лечения по месту жительства.

3. При повторном высеве токсигенных коринебактерий дифтерии:

а) показано назначение антисептика широкого спектра действия «октенисепт» методом орошения или полоскания (у взрослых), смазывания миндалин (у детей), которое проводится 3-4 раза в день через 30 мин. после еды. При выделении возбудителя из носа одновременно проводится закапывание по 3-5 капель в нос. В течение часа не принимать воды, пищи, не полоскать рот. Длительность применения 5-7 дней. Больший срок (7 дней) целесообразен при хронической патологии ротоглотки. Меры предосторожности: не проглатывать, закрывать глаза при орошении ротоглотки (Инструкция по применению «октенисепта» в комплексном лечении больных дифтерией и для санации бактерионосителей. Департамент здравоохранения. Москва, 1994 г.);

б) возможно назначение антибиотиков с учетом чувствительности к ним дифтерийного микроба. Дифтерийные микробы чувствительны к эритромицину, тетрациклину, левомицетину, пенициллину, рифампицину. Антибиотики назначают в возрастных дозах в течение 5-7 дней.

Кроме того, применяют полоскания горла, поливитамины, фитонциды.

4. При повторном обнаружении возбудителя дифтерии у пациентов с хроническим декомпенсированным тонзиллитом целесообразна тонзиллэктомия. Обнаружение токсигенных коринебактерий дифтерии у больных, оформляемых на тонзиллэктомию и аденотомию, не является препятствием для их оперативного лечения.

Заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
Ф.М. Семенов

Специальный помощник
руководителя Департамента
здравоохранения по дифтерии
М.П. Корженкова

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 7 ноября 2005 г. N 427

Стандартное определение подтвержденного случая заболевания дифтерией включает:

— одно или несколько характерных проявлений дифтерии (см. ниже) плюс лабораторное подтверждение выделением токсигенных коринебактерий дифтерии; в редких случаях лабораторное подтверждение может быть получено четырехкратным и более увеличением антитоксина в парных сыворотках, если больному не вводили антитоксин с лечебной целью;

— выделение токсигенных коринебактерий дифтерии из типичных поражений кожи слизистых оболочек (язвочка, рана, конъюнктива, влагалище).

Характерные признаки дифтерии:

(а) местные — пленчатые налеты, фарингит, ларингит, тонзиллит, увеличение региональных лимфоузлов;

(в) прогрессирующие (распространенные) — стридор;

(с) злокачественные — плотный отек шеи (бычья шея), петехиальная сыпь и геморрагическое пропитывание слизистых оболочек и кожи, токсический сосудистый коллапс, острая почечная недостаточность, миокардит и (или) двигательный паралич через 1-6 недель от начала заболевания.

дифтерия ротоглотки — кратковременное (не более 2 дней) повышение температуры от субфебрильной до 38-39 град. C, боль при глотании не затрудняет прием пищи, неяркая гиперемия слизистой ротоглотки, умеренный отек миндалин и небных дужек, пленчатые налеты на миндалинах, умеренно увеличенные и слабо болезненные региональные лимфоузлы; при дифтерии налеты однородно фибринозные, в начале формирования — рыхлые паутинообразные либо желеобразные (прозрачные или мутнеющие), легко снимаются, сформированные налеты — плотные, снимаются с трудом и кровоточивостью;

дифтерия носоглотки — кратковременное повышение температуры, затруднение носового дыхания, увеличение заднешейных лимфоузлов, обнаружение фибринозных налетов при задней риноскопии;

дифтерия носа — затруднение носового дыхания и сукровичные выделения, чаще односторонние, катарально-язвенное воспаление или фибринозные пленки, изначально появляющиеся на перегородке носа;

дифтерия глаз — резкий отек век, обильное слизисто-гнойное отделяемое, гиперемия конъюнктивы, пленка на конъюнктиве одного или обоих век;

дифтерия гениталий — катарально-язвенный или фибринозно-некротический уретрит или вульвит.

дифтерия ротоглотки — интоксикация умеренная, боль при глотании не затрудняет прием пищи, налеты распространяются на небные дужки, язычок, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенки глотки, региональный лимфаденит умеренный, токсического отека слизистых оболочек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи нет;

дифтерия носа — распространение налетов в придаточные пазухи носа;

дифтерия глаз — кератоконъюнктивит;

дифтерия гениталий — налеты за пределами вульвы и головки полового члена.

дифтерия ротоглотки — повышение температуры до 39-40 град. C с ознобом, головной болью и ломотой (артралгии — при гипертоксической форме), слабость, снижение аппетита, бледность; при токсической III степени и гипертоксической — головокружение, повторная рвота или тошнота, боли в животе, делириозное возбуждение с гиперемией лица. Продолжительность высокой температуры 3-5 дней, при гипертоксической — возможно снижение ниже нормы на 2-е сутки; болевые симптомы появляются рано, их количество соответствует степени тяжести: боль при глотании, затрудняющая прием пищи, болезненность лимфоузла, болевой тризм, боль в области шеи; при гипертоксической форме возможна анестезия болевых ощущений. Токсический отек слизистых ротоглотки — с максимальным распространением на твердое небо и в гортаноглотку, при гипертоксической форме приводит к развитию фарингеального стеноза на 1-2 сутки. Цвет слизистых оболочек — от яркой гиперемии до резкой бледности, с цианозом и желтоватым оттенком, возможна обширная или ограниченная геморрагическая имбибиция. Фибринозные налеты сначала формируются на миндалинах, затем на местах токсического отека за их пределами, при III степени и гипертоксической — с геморрагическим пропитыванием. Тонзиллярные лимфоузлы увеличенные, болезненные и плотные; их размеры более 5 см — при гипертоксической дифтерии. Токсический отек подкожной клетчатки появляется над региональным лимфоузлом при гипертоксической форме через несколько часов, при III степени — с конца 1-х — начала 2-х суток, II степени — на 2-е сутки, I степени и субтоксической — на 2-3 сутки. В пользу наиболее тяжелых форм (III степень и гипертоксическая) свидетельствуют быстрое распространение отека не только вниз до ключицы и ниже, но и на лицо и спину, плотный выпуклый отек и геморрагические проявления на коже, а также резкий приторно-сладкий запах. Токсические осложнения: инфекционно-токсический шок и тромбогеморрагический синдром с наиболее тяжелым поражением «шоковых органов» — отек мозга, геморрагический отек легких, «шоковая почка» и острая почечная недостаточность, кровоизлияние в надпочечники; миокардит, токсический нефроз, полирадикулонейропатия.

Токсические формы других локализаций — интоксикация, отек подкожной клетчатки вокруг очага фибринозно-некротического воспаления, над региональным лимфаденитом и за его пределами; токсические осложнения.

Дифтерийный круп — у детей раннего возраста последовательное появление кашля и осиплости, их усиление (катаральная стадия в течение 1-3 дней), затем с появлением фибринозных налетов в гортани присоединяется стенотическое дыхание (затруднение вдоха) с постепенным усилением степени стеноза в течение 2-3 дней (стенотическая стадия), асфиксия через 5-6 дней от начала болезни; у детей старшего возраста и взрослых — кашель и осиплость в течение 6-8 дней, когда стенотическое дыхание отсутствует, несмотря на формирование фибринозных пленок в дыхательных путях. Дыхательная обструкция знаменует начало предасфиктической фазы, поначалу имеет приступообразный характер, затем становится постоянной. Длительность предасфиктической фазы 2 суток, в конце ее — асфиксия.

Дифтерия кожи (раны) — корки, плотный отек вокруг раны, флегмона с отсутствием гноя; обнаружение возбудителя дифтерии или появление токсических осложнений помогают установлению диагноза.

Окончательный диагноз дифтерии устанавливается при наличии налета, в том числе в анамнезе заболевания, и лабораторного подтверждения (выделение токсигенного штамма коринебактерии дифтерии) в мазках из глотки, носа и других поврежденных участков и (или) нескольких типичных клинических признаков и эпидемической ситуации.

Сочетание нескольких типичных признаков является показанием для начала специфической терапии. При подозрении на формы дифтерии, сопряженные с риском тяжелых осложнений, терапия начинается немедленно.

Отсутствие острого заболевания с патологическими наложениями (налетами), а также других типичных для дифтерии признаков, включая анамнестические данные, обнаружение в мазках токсигенных коринебактерий дифтерии позволяют установить диагноз «бактерионосительство возбудителя дифтерии».

Заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
Ф.М. Семенов

Специальный помощник
руководителя Департамента
здравоохранения по дифтерии
М.П. Корженкова

источник

Тесты ИГА по инфекционным болезням и детским инфекционным болезням

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1020. Симптомы, характерные для холеры:

в) стул обильный светлый без запаха

д) диарея предшествует рвоте

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1021. Звено патогенеза, обусловливающее тяжесть течения холеры:

б) изотоническая дегидратация

в) инвазия возбудителя в слизистую кишечника

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1022. Клинические симптомы, характерные для пищевой токсикоинфекции:

в) боли в эпигастральной области

г) боли в нижней части живота

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ: i

1023. Препараты, применяемые для оральной регидратаций при пищевой ток-сикоинфекции гастроэнтеритической формы 1 степени обезвоживания:

а) физиологический раствор

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1024. Антибактериальные препараты, используемые для лечения генерализованной формы сальмонеллеза:

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1025. Симптомы, отличающие генерализованную форму сальмонеллеза от локализованной:

в) увеличение печени и селезенки

д) диффузные боли в животе

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1026. Найдите наиболее информативные гастроинтестинальные симптомы острой дизентерии колитической формы:

а) схваткообразные боли внизу живота

б) схваткообразные боли в левой подвздошной области

г) обильный, водянистый стул

д) скудный стул с примесью слизи и прожилок крови

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1027. Наиболее характерные испражнения при острой дизентерии:

б) скудные слизистые с примесью прожилок крови

г) обильные водянистые без патологических примесей

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1028. Выберите наиболее характерные варианты продромального периода вирусного гепатита А:

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1029. Время существования эпидемического очага:

а) до момента госпитализации больного

б) до проведения заключительной дезинфекции в очаге

в) в течение срока максимальной инкубации у лиц, бывших в контакте, от даты проведения заключительной дезинфекции в очаге по поводу последнего больного

г) до выздоровления больного, если он лечился дома

д) до лабораторного подтверждения диагноза

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1030. Период морфологических изменений в кишечнике больных брюшным тифом, которому соответствует перфорации кишечника

а) период мозговидного набухания пейеровых бляшек и солитарных

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1031. Длительность инкубационного периода при брюшном тифе:

в) от 1 недели до 1 месяца

1032. Укажите первичную локализацию патологического процесса в кишечнике при амебиазе:

а) слепая и восходящая кишка

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1033. Симтомы, являющиеся наиболее информативными для лептоспироза:

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1034. Препараты, используемые для лечения лептоспироза:

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1035. Основные синдромы при ботулизме:

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1036. Структуры нервной системы, наиболее чувствительные к ботулотоксину:

б) мотонейроны спинного и продолговатого мозга

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1037. Клинические признаки сыпного тифа:

б) розеолезно-петехиальная сыпь с 4 — 5 дня болезни

в) увеличение печени и селезенки

д) симптом Говорова-Годелье, тремор языка

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1038. Болезнь Брилла является:

а) первичным эпидемическим сыпным тифом

б) повторным эпидемическим сыпным тифом

в) рецидивом эпидемического сыпного тифа

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1039. Период менингокковой инфекции, при котором больной наиболее эпидемиологически опасен:

а) продромальный при наличии катаральных явлений

в) период реконваленсценции

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1040. Цель помещения в коробку с ПСС ампулы с нормальной лошадиной сывороткой в разведении 1:100:

а) определение чувствительности к лошадиному белку

б) десенсибилизация организма

в) создание пассивного иммунитета

г) определение быстрой специфической иммунологической реактивности организма

д) ингибирующее действие на возбудителей инфекционных заболеваний

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1041. Врач, заподозривший инфекционное заболевание, обязан:

а) выяснить эпидемиологический анамнез

б) организовать текущую дезинфекцию в очаге

в) отправить экстренное извещение об инфекционном больном в центр гигиены и эпидемиологии

д) решить вопрос об изоляции больного в домашних условиях или в стационаре

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

42. Укажите этиотропное лечение гриппа:

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1043. Что характерно для бубона при туляремии

а) незначительная болезненность

в) гиперемия кожи над бубоном

г) отчетливая конфигурация бубона

д) кожа над бубоном нормальной окраски

1044. Возможные осложнения при парагриппе:

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1045. Клинические признаки парагриппа:

а) выраженный синдром интоксикации

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1046. Симптомы, характерные для острого орнитоза:

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1047. Выберите препараты для этиотропного лечения орнитоза у взрослых:

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1048. Симптомы, характерные для начального периода геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС):

а) инъекции сосудов склер и конъюнктив

б) гиперемия лица, одутловатость лица

в) бледность кожных покровов

1049. Больные, подлежащие обследованию на малярию:

а) все лихорадящие больные с неясным диагнозом

б) лихорадящие больные с лимфоаденопатией

в) лихорадящие больные, прибывшие из стран, неблагоприятных в эпидемиологическом отношении по малярии

г) лихорадящие больные, в анамнезе у которых имеются указания на перенесенную в прошлом малярию

д) больные с гепатоспленомегалией

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1050. Вид малярийного плазмодия, обусловливающий тяжелое течение малярии с развитием комы:

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1051. Антибактериальные препараты, применяемые для лечения туляремии:

1052. Клинические симптомы системного клещевого боррелиоза:

б) артралгия, артриты, миалгии

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1053. Сыпь, характерная для системного клещевого боррелиоза:

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1054. Антибактериальные средства, применяемые для лечения чумы:

1055. Патологические процессы, характерные для геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС):

б) повреждение слизистых оболочек дыхательных путей

в) поражение стенки кровеносных сосудов с повышением их проницаемости

д) поражение гипофиза, надпочечников

1056. Клинические симптомы, выявляемые у больных стобняком:

1057. Препараты, применяемые для лечения сибирской язвы:

г) иммуноглобулин специфический

1058. Симптомы, характерные для эритематозной формы рожи:

в) гиперемия, отечность с четкими границами воспалительного очага

г) геморрагии в области воспалительного очага

д) увеличение лимфатических узлов

1059. Наиболее характерные симптомы бешенства в стадии разгара:

б) дыхание в виде судорожных вздохов

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1956. Бактерионосителям токсигенных коринебактерий дифтерии целесообразно назначать:

а) антитоксическую противодифтерийную сыворотку

в) антибиотик широкого спектра действия

1957. При расчете дозы антитоксической сыворотки, вводимой больному дифтерией, учитывают:

б) клиническую форму болезни

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1958. При подозрении на дифтерию врач поликлиники обязан:

а) ввести больному противодифтерийную сыворотку

б) осуществить экстренную госпитализацию

в) подать экстренное извещение в СЭС

1959. При локализованной форме дифтерии ротоглотки:

б) резкая боль при глотании

г) налеты, не выходящие за пределы миндалин

1960. Типичными осложнениями токсической дифтерии являются:

1961. Вакцинация против дифтерии детей раннего возраста проводится:

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1963. Возбудителем скарлатины является:

а) бета-гемолитический стрептококк группы А

1964. Инкубационный период скарлатины:

1965. Для лечения больного скарлатиной назначают:

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1966. Пути передачи скарлатины:

1967. В начале скарлатины выявляются:

б) мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне коже

в) пятнистно-папулезная сыпь на неизмененном фоне кожи

1968. Наиболее типичными осложнениями при скарлатине являются:

1969. Для «скарлатинозного» сердца характерны:

1970. Скарлатина у детей первого года жизни протекает:

а) со слабо выраженным токсическим синдромом

б) в гипертоксической форме

в) с некротической ангиной

д) с осложнениями в виде отита, лимфаденита

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1971. Инкубационный период кори составляет:

1972. Активная иммунизация против кори проводится:

г) живой вирусной вакциной

д) инактивированной вирусной вакциной

1973. При кори антибактериальная терапия назначается:

а) в инкубационном периоде

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1974. Сыпь при кори характеризуют:

а) одномоментность высыпания

б) пятнистно-папулезный характер

в) гиперемированный фон кожи

д) тенденция к слиянию элементов сыпи

1975. Клинические признаки митигированной кори:

б) отсутствие симптомов интоксикации

г) мелкая сыпь без тенденции к слиянию

д) удлиненный продромальный период

1976. На слизистой оболочке полости рта при кори появляются:

г) пятна Филатова — Коплика

1977. Осложнениями кори могут быть:

1978. В начальном периоде кори выявляют:

а) выраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей

б) яркую отграниченную гиперемию зева

1979. Эпидемиологическими особенностями кори являются:

а) высокий контагиозный индекс

б) всеобщая восприимчивость

в) относительно медленное распространение вспышки

г) возможность передачи инфекции водным путем

д) стойкий иммунитет после перенесенного заболевания

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1980. Возбудителем коклюша является:

1981. Пути передачи коклюша:

1982. Кашель с репризами характерен для:

1983. Во время реприза при коклюше затруднен:

1984. Разобщение детей, контактировавших с больным коклюшем, предполагается на:

1985. При коклюше наиболее целесообразно назначение:

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1986. На тяжесть коклюша указывают:

а) рвота во время приступов кашля

б) частота приступов кашля

д) количество репризов во время приступа

1987. Осложнениями коклюша могут быть:

г) субарахноидальное кровоизлияние

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1988. Ветряная оспа передается:

б) воздушно-капельным путем

1989. Высыпания при ветряной оспе возникают:

а) в течение нескольких дней, толчкообразно

б) поэтапно: в 1-й день болезни — на лице, во 2-й день болезни -туловище, на 3-й день болезни — на конечностях

1990. Опоясывающий герпес возникает у человека, перенесшего:

в) инфекционный мононуклеоз

1991. Антибактериальная терапия при ветряной оспе проводится:

а) при появлении везикул на слизистых оболочках полости рта

б) при появлении гнойных осложнений

г) с целью профилактики осложнений

1992. При ветряной оспе назначение кортикостероидных гормонов показано:

б) при появлении гнойных осложнений

1993. Инкубационный период при ветряной оспе составляет:

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1994. Для типичной ветряной оспы характерны:

1995. Осложнениями ветряной оспы могут быть:

1996. При острой приобретенной цитомегалии выявляют:

1997. Пути заражения цитомегалией:

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1998. Сыпь при менингококкцемии:

б) геморрагическая звездчатая с некрозом в центре

1999. Профилактика менингококковой инфекции проводится:

в) полисахаридной вакциной

2000. Фульминантная форма менингококковой инфекции чаще возникает у детей:

2001. При менингококковой инфекции в периферической крови определяется:

а) лейкоцитоз + лимофоцитоз

б) лейкоцитоз + нейтрофилез

2002. Пути передачи менингококковой инфекции:

2003. При контакте с больным менингококковой инфекцией в семье проводится:

а) госпитализация детей этой семьи

б) двукратное бактериологическое обследование членов семьи

в) однократное бактериологическое обследование членов семьи

2004. При менингококковом менингите отменить антибиотик возможно при цитозе в ликворе менее:

2005. При менингококкцемии в ликворе определяется цитоз:

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

2006. Для подтверждения диагноза менингококкового менингита используют нижеперечисленные методы исследования цереброспинальной жидкости:

б) определение уровня глюкозы

в) выделение культуры вируса

2007. У детей грудного возраста, больных менингококковым менингитом, отмечаются:

д) выбухание большого родничка

2008. Причиной летального исхода при менингококкцемии может быть:

в) инфекционно-токсический шок

2009. Клиническими симптомами менингококкового менингита являются:

2010. Поражение слюнных желез при эпидемическом паротите характеризуется:

а) увеличением размеров железы

г) тестоватой консистенцией

2011. Для менингита паротитной этиологии характерны:

2012. Для орхита паротитной этиологии характерны:

а) увеличение размеров яичка

г) иррадиация болей в паховую область

д) острая задержка мочеиспускания

2013. Вакцинация против эпидемического паротита проводится:

б) полисахаридной вакциной

в) ассоциированной вакциной совместно с коревой и краснушной

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

2014. Возбудителями инфекционного мононуклеоза являются вирус семейства Herpesviridae:

2015. При инфекционном мононуклеозе выявляются в периферической крови:

а) нейтрофилез + лимфопения

б) лимфопения + атипичные мононуклеары

в) атипичные мононуклеары + лимфоцитоз

г) лимфоцитоз + эозинофилия

2016. При инфекционном мононуклеозе для лечения ангины ампициллин:

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

2017. Типичными симптомами инфекционного мононуклеоза являются:

в) увеличение шейных лимфоузлов

г) обильные выделения из носа

д) увеличение печени и селезенки

2018. Наиболее значимыми диагностическими лабораторными тестами инфекционного мононуклеоза являются:

а) обнаружение атипичных мононуклеаров

б) обнаружение антител к вирусу Эпштейна-Барр

в) изменение активности трансаминаз

г) реакции гетерогемагглютинации

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

2019. Вирус иммунодефицита человека отнесен к семейству:

2020. При СПИДе в периферической крови выявляются:

2021. При СПИДе показатели сывороточных иммуноглобулинов у ВИЧ-инфицированных:

2022. Определение специфических антител возможно через:

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

2023. Начальные симптомы ВИЧ-инфекции:

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

2024. Для экспресс-диагностики гриппа применяется реакция:

б) торможения гемагглютинации

2025. Степень стеноза гортани определяет:

а) наличие в легких влажных хрипов

б) степень дыхательной недостаточности

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

2026. Основные симптомы гриппа:

2027. Для крупа характерны:

2028. Симптомами аденовирусной инфекции являются:

а) катаральные явления в ротоглотке

в) увеличение шейных лимфоузлов

2029. Осложнениями гриппа являются:

в) микоплазменной инфекции

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

2031. Фарингоконъюнктивальная лихорадка наблюдается при:

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

2032. При энтеровирусной инфекции отмечаются:

д) энцефалит и миокардит новорожденных

2033. При паралитическом полиомиелите выявляются:

источник

– специфический сладковато-приторный запах изо рта;

– развитие токсических осложнений (инфекционно-токсический шок, нефроз, миокардит, полинейропатии).

Опорно-диагностические признаки дифтерии гортани:

– постепенное неуклонное нарастание симптомов дисфонии (кашля – до беззвучного, голоса – до афонии);

– температура тела субфебрильная или нормальная;

– симптомы интоксикации выражены слабо или отсутствуют;

– катаральный синдром отсутствует;

– характерна последовательная смена периодов: от дисфонического до стенотического (I – IV степень стеноза);

– постепенное и параллельное развитие симптомов.

Диагностика типичных форм дифтерии другой локализации (носа, глаз, половых органов, кожи) основана на общих, характерных для дифтерии признаках, ведущим из которых является фибринозная пленка. При токсических формах характерным является отек в месте локализации процесса и в области регионарных лимфатических узлов.

Лабораторная диагностика. Ведущим методом является бактериологический. Забор материала проводится с места локализации дифтерийного процесса, из носа и зева (границы пораженных и здоровых тканей с использованием шпателя, не касаясь языка). Материал с миндалин и носа забирают раздельными стерильными ватными сухими тампонами, натощак (или спустя 2 ч после еды), и доставляют в лабораторию не позднее 3 ч после взятия. Для выделения коринебактерий дифтерии используют кровяные теллуритовые среды. Предварительные результаты бактериологического исследования (по росту подозрительных колоний) можно получить через 24 ч. Окончательный ответ с указанием токсигенности и определением биовара (gravis, mitis, intremedius) выделенных коринебактерий получают только через 48 – 72 ч.

Для предварительной диагностики используют бактериоскопический метод, позволяющий выявить микроорганизмы, подозрительные на коринебактерии. Для ранней этиологической диагностики дифтерии используют реакцию латекс-агглютинации (экспресс-метод), позволяющую обнаружить дифтерийный токсин в сыворотке крови больного в течение 1 – 2 ч.

Серологическая диагностика дифтерии основана на выявлении специфических антитоксических антител. Используют следующие реакции: пассивной гемагглютинации, непрямой гемагглютинации и нейтрализации. Обязательным условием является определение специфических антител в динамике болезни в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10 – 14 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител в 4 раза и более.

Метод иммуноферментного анализа применяют для количественного и качественного определения антибактериальных и антитоксических иммуноглобулинов.

В клиническом анализе крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ (выраженность гематологических изменений коррелирует с тяжестью болезни).

Дифференциальная диагностика дифтерии проводится с учетом локализации патологического процесса и тяжести болезни.

Локализованную дифтерию зева чаще приходится дифференцировать с тонзиллитами другой этиологии (стрептококковой, стафилококковой, грибковой), ангиной Симановского – Раухфуса (язвенно-пленчатой), некротической ангиной.

Токсическую форму дифтерии зева необходимо дифференцировать с рядом заболеваний: флегмонозной ангиной (паратонзиллитом, паратонзиллярным абсцессом), заглоточным абсцессом, инфекционным мононуклеозом, эпидемическим паротитом, медиастинитом и др.

Инфекционный мононуклеоз протекает с изменением конфигурации шеи за счет увеличения размеров лимфатических узлов. Заболевание начинается с повышения температуры тела, которая сохраняется в течение длительного времени. Появляется «храпящее» дыхание (из-за развития аденоидита), отмечается прогрессирующее увеличение размеров лимфатических узлов, преимущественно тонзиллярных, передне- и заднешейных. Налеты могут быть толстыми и обширными, имеют желтоватый или желтовато-беловатый цвет, не распространяются за пределы нёбных миндалин, легко снимаются. Отек ротоглотки и шеи отсутствует. Наблюдается постоянное прогрессирование симптомов, достигающих максимальных проявлений к концу первой недели болезни. Выражена гепатоспленомегалия, в крови – лейкоцитоз, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары (более 10 %).

Эпидемический паротит характеризуется увеличением размеров околоушных слюнных желез, иногда подчелюстных и подъязычных. Увеличенные в размерах слюнные железы тестоватой консистенции, малоболезненные; выявляются болевые точки Филатова, симптом Мурсона. У больных с эпидемическим паротитом нёбные миндалины не изменены.

Иногда токсическую форму дифтерии зева приходится дифференцировать с медиастинитом (особенно передним), который возникает, как правило, у детей с поражением дыхательной системы (гортани, трахеи). Выражена и прогрессирует интоксикация, повышена температура тела; появляются затруднение дыхания, пульсирующая боль за грудиной, усиливающаяся при наклоне головы назад (симптом Герке). Выявляются расширение границ притупления и пастозность в области грудины, припухлость и болезненность мягких тканей боковой поверхности шеи, яремной области.

Дифтерию гортани необходимо дифференцировать с поражениями гортани другой этиологии (вирусной, вирусно-бактериальной), инородными телами в дыхательных путях, эпиглоттитом.

Дифтерию носа приходится дифференцировать с поражениями другой этиологии, чаще бактериальной (стрептококковой, стафилококковой).

Дифтерию глаз следует дифференцировать с другими конъюнктивитами, в первую очередь аденовирусной этиологии.

Лечение больных (независимо от тяжести дифтерии и локализации патологического процесса) необходимо проводить только в стационаре. Обязательной госпитализации подлежат также дети с подозрением на дифтерию, больные с ангинами и ларингитами, не привитые против данной инфекции. Госпитализация больных дифтерией, особенно с токсическими формами, должна быть щадящей (транспортировка – только лежа, исключая резкие движения).

Постельный режим при локализованной форме дифтерии зева следует соблюдать 5 – 7 сут, при токсической дифтерии зева – не менее 30 – 45 сут.

Питание больных в остром периоде дифтерии проводится жидкой или полужидкой пищей; после исчезновения налетов назначается пища, соответствующая возрасту ребенка.

Специфическая терапия. Основным специфическим средством в лечении больных дифтерией является антитоксическая противодифтерийная сыворотка (АПДС), которая нейтрализует циркулирующий дифтерийный экзотоксин. При установлении диагноза «дифтерия» АПДС следует вводить немедленно, не ожидая результатов бактериологического исследования. В тех случаях, когда больной поступает в стационар после исчезновения фибринозных налетов, а в посеве обнаруживают токсигенные коринебактерии, АПДС вводить не рекомендуется.

В целях выявления повышенной чувствительности больного к лошадиной сыворотке необходимо проводить пробу на чужеродный белок. Вначале вводят разведенную 1: 100 лошадиную сыворотку (ампула с разведенной сывороткой маркирована красным цветом) строго внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья в объеме 0,1 мл. Учет реакции проводят через 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр отека и/или гиперемии менее 1 см.

При отрицательной внутрикожной пробе неразведенную противодифтерийную сыворотку (ампула маркирована синим цветом) вводят в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча. При отсутствии реакции через 45 ± 15 мин вводят назначенную дозу АПДС, подогретую до температуры +36±1°С. В большинстве случаев АПДС вводят внутримышечно, а при токсических формах дифтерии – в сочетании с внутривенным введением. Больного, получившего АПДС, врач должен наблюдать в течение 1 ч. Первая и курсовая дозы сыворотки определяются тяжестью и формой дифтерии (табл. 4).

Дозы АПДС при различных клинических формах дифтерии (рекомендованы Приказом МЗ РФ № 05-16/42-16 от 01.11.93 г.)

Об эффективности действия АПДС свидетельствуют уменьшение интоксикации, разрыхление и «таяние» фибринозных налетов.

При локализованной дифтерии ротоглотки, носа, дифтерии редкой локализации и в ранние сроки болезни можно ограничиться однократным введением АПДС. При необходимости повторное введение АПДС проводят: при локализованной форме – через 24 ч, распространенной – 12 – 16 ч, токсических – 8 – 12 ч. Длительность сывороточной терапии не должна превышать 2 суток.

В качестве специфического средства для лечения больных дифтерией используют иммуноглобулин человека с повышенным содержанием дифтерийного антитоксина: при токсических формах – в сочетании с АПДС, локализованной – как основное средство специфической терапии. Патогенетически обосновано применение гипериммунной противодифтерийной плазмы.

Этиотропная терапия. Антибиотики назначают всем больным дифтерией.

Предпочтение отдается препаратам из группы макролидов: эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин и др. Используют цефалоспорины I – II поколения (цефалексин, цефазолин, цефуроксим). Продолжительность антибиотикотерапии при локализованной форме 7 дней, токсической – 10 дней.

Лечение больных с локализованными формами дифтерии ротоглотки может быть ограничено введением АПДС, назначением антибиотиков.

В лечении больных с токсическими формами дифтерии, наряду с АПДС, большое значение имеет рациональное проведение патогенетической терапии. В начальном периоде болезни (1 – 4-е сутки) комплекс мероприятий направлен на стабилизацию гемодинамики и детоксикацию. Назначают глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон) в дозе от 2 до 15 мг/кг/сут (по преднизолону). Курс глюкокортикоидной терапии – 5 – 10 дней.

Проводят инфузионную терапию. Объем вводимой жидкости не должен превышать физиологическую потребность (при отсутствии признаков недостаточности кровообращения), а при наличии сердечно-сосудистой недостаточности — 2 /₃ объема. Больным вводят альбумин, свежезамороженную плазму, 5 % раствор глюкозы с витамином С.

При присоединении ДВС-синдрома назначают ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол), гепарин (под контролем коагулограммы).

С целью снижения частоты и тяжести специфических осложнений в комплексную терапию тяжелых форм дифтерии в ранние сроки болезни включают рекомбинантные интерфероны (виферон и др.).

Патогенетическое лечение больных дифтерией гортани также должно быть комплексным (кислородотерапия, глюкокортикоиды, седативные средства, антигипоксанты, санация трахеобронхиального дерева и др.). При отсутствии эффекта от проводимой терапии и прогрессировании стеноза гортани применяют продленную эндотрахеальную интубацию или оперативное вмешательство (трахеостомию) с последующим переводом ребенка на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Лечение осложнений. При развитии дифтерийного миокардита назначают строгий постельный режим, проводят кардиомониторное наблюдение. Для стабилизации внутриклеточного обмена рекомендуется назначение цитохрома С, цитомака, актовегина, токоферола ацетата, рибоксина, препаратов калия, нестероидных противовоспалительных средств. Назначают кортикостероидную терапию (преднизолон – 2 мг/кг/сут), а также допамин, добутрамин, каптоприл, ренитек. С целью улучшения реологических свойств крови показано микроструйное введение трентала. Расширение постельного режима проводят постепенно, достигая физиологической нагрузки в периоде выздоровления.

При появлении ранних бульбарных расстройств сохраняется строгий постельный режим, ребенка переводят на зондовое кормление небольшими порциями. Назначают витамины группы В (В₁ ,В₆,В₁₂) в сочетании с вазодилятаторами (тренталом). Проводят физиотерапевтическое лечение – назначают УВЧ, электрофорез с тренталом и АТФ. Со 2 – 3-й нед. болезни применяют антихолинэстеразные препараты (прозерин), антигипоксанты, поливитамины.

По показаниям назначают антигистаминные препараты (кларитин, пипольфен, тавегил и др.).

Лечение бактерионосителей токсигенных штаммов коринебактерий включает, прежде всего, назначение антибиотиков. Препаратами выбора являются макролиды (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефазолин, цефалотин), рифампицин. Курс терапии – 5 – 7 дней. Одновременно с антибактериальной проводят местную терапию: полоскание зева раствором фурацилина, орошение слизистой оболочки ротоглотки и полости носа 0,01 % раствором йодинола, 1 % раствором химотрипсина, физиотерапевтическое лечение (КУФ на нёбные миндалины).

В терапии бактерионосителей используют кодивак (комплекс антигенов клеточной стенки нетоксигенных штаммов коринебактерий), при введении которого в организме ребенка формируется антибактериальный противодифтерийный иммунитет, обусловливающий элиминацию возбудителя. Кодивак также воздействует на систему гуморального и клеточного иммунитета, стимулирует неспецифическую резистентность макроорганизма.

Сроки выписки больных из стационара определяются тяжестью дифтерии и характером осложнений. После локализованной формы (при отсутствии осложнений) дети выписываются из стационара на 12 – 14-й день болезни, после распространенной – на 20 – 25-й день, субтоксической и токсической дифтерии зева I степени – 30 – 40-й день болезни, при токсической дифтерии зева II – III степени – после 50 – 60-го дня болезни.

Обязательным условием для выписки реконвалесцентов любой формы дифтерии является наличие двух отрицательных результатов бактериологического исследования с интервалом в 2 дня (обследование проводят через 2 – 3 дня после окончания антибактериальной терапии).

Диспансерное наблюдение проводит участковый врач-педиатр (инфекционист) детской поликлиники. По показаниям ребенка осматривают кардиолог, невропатолог и отоларинголог.

Сроки диспансерного наблюдения определяют с учетом тяжести дифтерии и характера осложнений. Диспансерное наблюдение после перенесения локализованной и распространенной формы дифтерии ротоглотки осуществляют в течение 3 мес.; субтоксической и токсической дифтерии ротоглотки I степени (без осложнений) – до 6 мес.; токсической II – III степени – не менее 1 года. Лабораторное обследование (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ, посев слизи из зева и носа) проводят по показаниям.

Профилактика. Неспецифическая профилактика дифтерии включает организацию и осуществление территориального эпиднадзора за дифтерийной инфекцией; локализацию и ликвидацию очага инфекции.

Мероприятия, проводимые в очаге в отношении источника инфекции, включают раннюю изоляцию (госпитализацию) больных дифтерией, детей с подозрением на дифтерию и бактерионосителей токсигенных коринебактерий.

С целью воздействия на пути передачи осуществляют заключительную дезинфекцию (после изоляции больного).

Мероприятия в отношении контактных:

– карантин на 7 дней с ежедневным медицинским наблюдением;

– осмотр ЛОР-врачом (однократно);

– бактериологическое обследование (однократный посев слизи из ротоглотки и носа на коринебактерии);

1. Экстренная активная иммунизация. Контактные подлежат немедленной иммунизации в зависимости от их вакцинального статуса:

– вакцинированным, получившим последнюю дозу анатоксина более 5 лет назад, вводят 1 дозу АДС-М (АД-М);

– непривитым, а также лицам с неизвестным прививочным анамнезом вводят АДС-анатоксин двукратно с интервалом в 45 дней;

– дети, правильно вакцинированные против дифтерии, получившие последнюю дозу анатоксина менее 5 лет назад, ревакцинации по контакту не подлежат.

2. Плановая активная иммунизация проводится детям с 3-месячного возраста. Охват вакцинацией в декретированные сроки 95 % детского населения предупреждает эпидемическое распространение дифтерии.

Для иммунизации против дифтерии применяют отечественные препараты: АКДС-вакцину, АДС-анатоксин, АДС-М-анатоксин, АД-М-анатоксин и зарубежные вакцины: «Д. Т. Вакс» – аналог АДС; «Имовакс Д. Т. – Адюльт» – аналог АДС-М; «Тетракок» – для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита; «Инфанрикс» – для профилактики коклюша (бесклеточный коклюшный компонент), дифтерии и столбняка.

источник