Анализ привитости против дифтерии детей и подростков

«Об анализе состояния привитости детского и взрослого населения г. Москвы против инфекций, управляемых средствами специфической профилактики, за 2008 год»

Документ по состоянию на август 2014 г.

Департамент здравоохранения направляет письмо Управления Роспотребнадзора по городу Москве «Анализ состояния привитости детского и взрослого населения г. Москвы против инфекций, управляемых средствами специфической профилактики, за 2008 г.» для сведения и руководства в работе.

Заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
В.Н. Галкин

Приложение
к письму Департамента
здравоохранения города Москвы
от 8 апреля 2009 г. N 31/107

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПРИВИТОСТИ ДЕТСКОГО И ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ Г. МОСКВЫ ПРОТИВ ИНФЕКЦИЙ, УПРАВЛЯЕМЫХ СРЕДСТВАМИ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ, ЗА 2008 ГОД

В 2008 году специалистами лечебно-профилактических учреждений здравоохранения, учреждений Роспотребнадзора по городу Москве осуществлялась большая работа по организации и проведению профилактических прививок детскому и взрослому населению в рамках национального и регионального календарей профилактических прививок.

С 2002 года в Москве поддерживается статус территории, свободной от полиомиелита. С 1986 года в городе не регистрируются случаи полиомиелита, вызванные диким полиовирусом, а с 2001 года — местные случаи полиомиелита, ассоциированные с вакциной.

В 2008 году в Москве был выявлен завозной случай паралитического полиомиелита неуточненной этиологии, «совместимый с полиомиелитом» у не привитого против полиомиелита ребенка. Ребенок в возрасте 1 г. 3 мес. прибыл в Москву из Чеченской Республики в период реконвалесценции, в результате позднего обследования диагноз вирусологически не подтвержден.

Законченную вакцинацию в возрастной группе 6-12 мес. получили 96,1% детей. По административным округам охват законченной вакцинацией составляет от 93,1% (Северо-Западный административный округ) до 97,6% (Юго-Восточный и Западный административные округа).

Своевременно по достижении возраста 12 мес. вакцинацию против полиомиелита имеют 97,2% детей. По административным округам своевременно получают вакцинацию от 95,3% (Северо-Западный административный округ) до 98,3% (Западный административный округ).

К 24 мес. вторую ревакцинацию против полиомиелита получили 97,4% детей. По административным округам — от 95,0% (Зеленоградский административный округ) до 98,8% (Западный административный округ). Третью ревакцинацию против полиомиелита в возрасте 14 лет получили 97,8% детей. По административным округам показатели охвата третьей ревакцинацией в 14 лет: от 92,3% (Западный административный округ) до 100,0% (Юго-Восточный административный округ) (таблица 1).

В 2008 году продолжалась иммунизация против полиомиелита инактивированной полиовакциной как в рамках приоритетного национального проекта, так и вакциной, приобретенной за счет средств Департамента здравоохранения города Москвы, законченную вакцинацию получили 23590 детей, в том числе 8077 детей в рамках Национального приоритетного проекта.

Однако, несмотря на применение инактивированной полиовакцины, все еще остается значительное количество детей, не незащищенных от полиомиелита. На 01.01.2009 5202 ребенка с 3 мес. до 15 лет не имеют ни одной прививки против полиомиелита. Основная причина непривитости, как и в прошлые годы, — отказы родителей от иммунизации своих детей, по этой причине не привит 3681 ребенок, в 2007 году по причине отказов было не привито 2955 детей. Меньше всего отказов от иммунизации в Западном административном округе — 100 человек, тогда как в Юго-Западном административном округе 633 ребенка не привито по этой причине. Из-за длительных медицинских отводов не привито 365 детей. Из-за временных медицинских противопоказаний не привито 1156 детей (таблица 2).

С 2005 года заболеваемость дифтерией в городе регистрируется на спорадическом уровне. Всего в 2008 г. было выявлено 5 больных, показатель составил 0,05 на 100 тысяч населения. По сравнению с 2004 г. заболеваемость снизилась в 10,2 раза (в 2004 г. — 44 случая, показатель — 0,51). Все случаи заболеваний зарегистрированы среди взрослого населения.

Как и в предыдущие годы, группами риска по дифтерии являются взрослые, в основном не привитые против этой инфекции или не имеющие сведений о прививках.

По состоянию на 01.01.2009 количество не защищенных против дифтерии детей составило 6816 человек в возрасте от 3 месяцев до 14 лет. Необходимо отметить, что в последние годы в Москве увеличивается количество детей, не привитых против дифтерии, в связи с отказами родителей от прививок; в 2008 году их число составило 4594 человека (в 1999-2000 гг. — 500-600 человек, в 2004 г. — 2525 человек, в 2005 г. — 3022 человека, в 2006 г. — 3276 человек, в 2007 г. — 3893 человека).

Показатель охвата детей законченной вакцинацией против дифтерии у детей в возрасте от 6 до 12 мес. составил 95,7%. По административным округам города охват детей раннего возраста составляет от 90,5% в Зеленограде до 97,1% в Западном административном округе. Охват 1-й ревакцинацией к 3 годам составил 97,4%, 2-й ревакцинацией в возрасте 7 лет — 96,4%, 3-й ревакцинацией в возрасте 14 лет — 96,4% детей. Охват прививками против дифтерии взрослого населения составил по городу 96,2% (таблица 3).

Своевременность иммунизации в декретированных возрастах в г. Москве составляет на 01.01.2009: вакцинация в 12 месяцев — 96,5%, ревакцинация в 24 месяца — 96,7%. Наиболее высокий процент вакцинированных в декретированные сроки в Восточном (97,1%), в Западном (97,1%), в Северном (97,0%) административных округах (таблица 4).

В 2008 году отмечалось снижение заболеваемости коклюшем на 44,8% по сравнению с 2007 годом, показатель составил 7,0 на 100 тысяч населения, из них 97,7% составляют дети до 14 лет, из них удельный вес школьников — 40,2%. Наиболее высокие показатели заболеваемости зарегистрированы у детей в возрасте до 1 года (111,2 на 100 тыс. населения) и в возрасте 3-6 лет (73,1 на 100 тыс. населения).

В 2008 году процент детей, получивших прививки против данной инфекции в декретированном возрасте, составил: вакцинация в 12 месяцев — 96,3%, ревакцинация в 24 месяца — 96,5%. Наиболее высокие показатели привитости против коклюша в декретированные сроки отмечены: вакцинацией в 12 месяцев в Западном (97,1%), Восточном (96,7%), Юго-Восточном (96,6%) административных округах, ревакцинацией в 24 месяца в Юго-Восточном (97,8%), Западном (97,5%), Центральном (97,0%) административных округах.

Охват вакцинацией против коклюша детского населения в возрасте от 6 до 12 месяцев по городу составил 95,7%, ревакцинацией к 3 годам — 97,4%. По административным округам показатель охвата законченной вакцинацией составляет от 90,0% в Зеленограде до 97,1% в Западном административном округе (таблица 5).

В 2008 г. отмечается снижение заболеваемости корью в Москве в 4,8 раза по сравнению с 2007 г., зарегистрировано 15 случаев кори, показатель заболеваемости составил 0,14 на 100 тыс. населения. При этом показатели заболеваемости снижаются как среди взрослого (в 4,9 раза), так и среди детского (в 4,7 раза) населения. Среди заболевших, как и в предыдущие годы, преобладало взрослое население, удельный вес которого в 2008 году составил 73,3% от общего количества выявленных больных.

Регистрация случаев кори в Москве является следствием в основном завоза инфекции в столицу из других стран и наличием в городе лиц, восприимчивых к вирусу кори среди взрослого населения. Среди больных корью 13,3% (2 чел.) — иностранные граждане (Республики Кыргызстан и Китайской Народной Республики), а 73,3% (11 чел.) — москвичи, по различным причинам выезжавшие за границу. При этом все они приехали в Москву в инкубационном периоде заболевания или уже будучи больными корью, что подтверждается выделением от них вируса кори генотипов D8, D9 и H1, неэндемичных для Российской Федерации.

Среди заболевших взрослых 72,7% были не привиты от кори (2 чел.) или не имели сведений о прививочном анамнезе (6 чел.), среди детей от 0 до 17 лет (4 больных) 75% также не были привиты против кори.

В 2008 г. в Москве заболеваемость эпидемическим паротитом остается на прежнем уровне. Всего было зарегистрирован 271 больной, показатель составил 2,61 на 100 тыс. населения, что лишь на 0,05% выше показателя заболеваемости за предыдущий год (в 2007 г. заболело 267 человек, показатель — 2,56). Незначительный подъем заболеваемости произошел за счет взрослого населения, среди которого показатель вырос на 0,5% (в 2007 г. показатель — 0,80, в 2008 г. — 1,29). Среди детей заболеваемость эпидемическим паротитом продолжает снижаться и составляет 10,33 на 100 тыс. населения (в 2007 г. — 12,63 на 100 тыс.).

После введения активной иммунизации детского населения в городе с 2003 г. отмечается тенденция к снижению заболеваемости краснухой, в 2008 году показатель составил 16,75 на 100 тыс. населения, что ниже показателя заболеваемости за 2007 г. в 2 раза. При этом среди детского населения (0-17 лет) заболеваемость снизилась в 2,2 раза (показатель — 94,0 на 100 тыс. населения), среди взрослого населения — на 31,6% (показатель — 3,6 на 100 тыс. населения).

Активность эпидемического процесса поддерживается, как и в предыдущие годы, преимущественно детскими возрастными группами населения, дети до 14 лет болеют в 32,2 раза чаще, чем взрослые. Но в отличие от предыдущих лет в 2008 году наибольшие показатели заболеваемости регистрируются среди детей до 1 года — 226,65 на 100 тыс. соответствующего возраста. Продолжается снижение заболеваемости среди детей всех возрастов и самыми высокими темпами среди школьников: в 2008 г. по сравнению с 2007 г. — в 3 раза (2008 г. — 54,47; 2007 г. — 163,9; 2006 г. — 369,2), что объясняется активной работой по иммунизации детского населения в рамках Национального приоритетного проекта в области здравоохранения.

В 2008 году показатели охвата детей профилактическими прививками против кори, эпидемического паротита и краснухи улучшились по сравнению с 2007 годом (таблицы 6, 7).

Охват вакцинацией против кори детей в возрасте 24 месяцев составил в 2008 г. 97,9%. Охват ревакцинацией в 6 лет составил 98,1%, учащихся 9 классов школ — 99,1%, учащихся 10 классов — 98,8%, учащихся средних специальных образовательных учреждений — 95,7%, студентов 1-2 курсов вузов — 96,9%. Охват прививками взрослого населения в возрасте с 18- до 35-летнего возраста составил 95,4%. Наиболее низкие показатели привитости взрослого населения против кори в Северо-Западном (86,6%), Северо-Восточном (93,8%), Южном (95,1%) административных округах.

С момента выхода постановления главного государственного санитарного врача по городу Москве от 14.01.2004 N 1 «Об усилении мероприятий по профилактике кори в г. Москве» за 2004-2008 гг. в городе привито 2 млн. человек в возрасте до 35 лет.

На 01.01.2009 своевременность охвата вакцинацией в 24 мес. против эпидемического паротита составила 97,9%, ревакцинацией в 6 лет охвачено 97,8% детей, охват ревакцинацией учащихся 10 классов — 98,1%, учащихся средних специальных образовательных учреждений — 93,6%, студентов 1-2 курсов вузов — 93,5%. На 01.01.2009 показатель охвата вакцинацией детей в возрасте 12 месяцев против краснухи составил 94,7%, в возрасте с 2 до 5 лет составил 97,3%. Наиболее низкие показатели охвата вакцинацией против краснухи в возрасте 12 месяцев зарегистрированы в Северо-Восточном (80,6%), Зеленоградском (92,8%) административных округах.

Своевременность охвата вакцинацией против краснухи в возрасте 24 мес. составила 96,5%. Показатель охвата ревакцинацией в возрасте 6 лет — 90,6%. Наиболее низкие показатели охвата ревакцинацией в возрасте 6 лет зарегистрированы в Северо-Восточном (78,4%), Северном (85,2%) и Южном (90,8%) административных округах.

В 2008 году на фоне активно проводимой работы по иммунизации населения города в Москве продолжается дальнейшее снижение заболеваемости острым вирусным гепатитом B (в 2008 г. — на 3,6% по сравнению с 2007 г.). По состоянию на 01.01.2009 охват прививками детей в возрасте от 0 до 1 года по городу составил 48,0% (на 01.01.2008 — 47,6%). Привитость детей к 24 месяцам (1 г. — 1 г. 11 мес. 29 дн.) на 01.01.2009 в городе выросла и составила 98,1% (на 01.01.2008 — 97,0%) (таблица 8).

Анализ состояния иммунизации детского населения против вирусного гепатита B в декретированные сроки показал, что в Москве возросло число детей, имеющих законченную вакцинацию в 12 месяцев, — 96,4% (на 01.01.2008 — 96,1%). Наименьший процент вакцинированных в декретированные сроки в Зеленоградском (95,3%) и Юго-Западном (95,3%) административных округах.

Законченную вакцинацию против ГВ по состоянию на 01.01.2009 в городе имеют 83,5% новорожденных, рожденных от матерей, больных гепатитом B, и носителей HB-вируса (на 01.01.2008 — 84,2%); 40,7% лиц из семейного окружения больных хроническим ГВ и носителей HB-вируса; 95,3% студентов медучилищ (на 01.01.2008 — 93,4%); 95,4% студентов средних специальных заведений (на 01.01.2008 — 88,8%); 81,2 и 89,4% детей и персонала домов ребенка и детских домов соответственно (на 01.01.2008 — 89,8 и 77,0% соответственно) (таблица 9).

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Москве остается неблагополучной. За 2008 год было зарегистрировано 5251 случай впервые выявленного туберкулеза, из них только 3130 заболевших (59,6%) среди постоянных жителей города (2007 — 2847 сл. — 59,1%).

В 2008 году было привито против туберкулеза 128351 человек, в т.ч. 103355 новорожденных (2007 г. — 126124 человека и 97639 новорожденных). Охват вакцинацией против туберкулеза детей первого года жизни составил 96,0% (на 01.01.2008 — 96,3%). Своевременно в возрасте до 30 дней прививаются только 92,9% (на 01.01.2008 — 92,6%) новорожденных (таблица 10).

Охват вакцинацией новорожденных в учреждениях родовспоможения остался на уровне прошлого года и составил 88,2% (на 01.01.2008 — 89,8%). В основном это связано с наличием значительного числа медицинских противопоказаний, в т.ч. у детей, рожденных в специализированных учреждениях родовспоможения (соматическая патология, ВИЧ-инфекция). Так, охват вакцинацией БЦЖ в таких учреждениях составил 80,6% (на 01.01.2008 — 80,5%), а в обычных родильных домах — 90,6% (на 01.01.2008 — 92,5%). Большое внимание в городе уделяется раннему выявлению туберкулеза среди детского населения. Охват детей туберкулинодиагностикой — основным методом раннего выявления туберкулеза у детей — в 2008 году составил 98% (на 01.01.2008 — 98,0%).

На основании изложенного выше и в целях повышения охвата профилактическими прививками населения Москвы прошу обязать начальников управлений здравоохранения и главных врачей лечебно-профилактических учреждений:

1. Заслушать вопрос о состоянии привитости детского и взрослого населения против инфекций, управляемых средствами специфической профилактики, в управлениях здравоохранения административных округов.

2. Обеспечить поддержание не менее 95% охвата профилактическими прививками детского и взрослого населения в разрезе каждого лечебно-профилактического учреждения, врачебного участка.

3. Обеспечить полный и достоверный учет взрослого населения, обратив особое внимание на учет организованного населения на всех объектах, расположенных на территории обслуживания поликлиник, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности.

4. Обеспечить выдачу прививочных сертификатов детскому и взрослому населению.

5. Шире проводить санитарно-просветительную работу среди населения об актуальности иммунизации детского и взрослого населения с использованием средств массовой информации.

источник

• у детей и подростков — карта профилактических прививок, истории развития ребенка, медицинская карта ребенка — для школьников, вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного;

у взрослых — амбулаторная карта больного, журнал учета про­филактических прививок;

у детей, подростков и взрослых — сертификат профилактичес­ких прививок.

В лечебно-профилактическом учреждении учетные формы профи­лактических прививок должны быть заведены на всех детей в возрасте до 14 лет (14 лет 11 мес 29 дней), проживающих в районе его обслужи­вания, а также на всех детей, посещающих детские дошкольные уч­реждения и школы в районе обслуживания поликлиники.

Сведения о всех прививках детям до 14 лет (13 лет 11 мес 29 дней) и подросткам независимо от места их проведения должны быть внесены в соответствующие учетные формы.

Профилактические прививки взрослым регистрируют в журнале учета профилактических прививок. Сведения о прививке вносят в амбулаторную карту взрослого.

Учет местных, общих, сильных, необычных реакций на привив­ки против дифтерии и поствакцинальньгх осложнений проводится в установленном порядке в лечебно-профилактических учреждени­ях и центрах Госсанэпиднадзора в соответствии с действующими нормативно-методическими документами Министерства здравоох­ранения Российской Федерации.

Постоянный эпидемиологический надзор за дифтерийной ин­фекцией включает в себя:

наблюдение за уровнем иммунизации:

серологический контроль антитоксического иммунитета;

слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии;

оценку эпидемиологической ситуации, эффективности про­водимых мероприятий и прогнозирование.

Целью эпидемиологического надзора является опенка эпидеми­ологической ситуации и разработка эпидемиологически обоснован­ных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и предупреждение формирования групповых заболеваний, тяжелых токсических форм дифтерии и летальных исходов.

Эпидемиологический надзор осуществляется органами и учреж­дениями здравоохранения и государственной санитарно-эпидемио­логической службы. На каждый случай заболевания дифтерией или подозрения на это заболевание, на носителя токсигенных корине­бактерий дифтерии составляется и представляется в центр Госсанэ­пиднадзора экстренное извещение по форме № 058/у (по телефону, электронной почтой). Для персонального учета больных дифтерией, контроля полноты и сроков представления информации в центр Госсанэпиднадзора сведения из экстренных извещений вносят в «Журнал учета инфекционных заболеваний» (форма № 060/у) как в учреждениях здравоохранения, так и в центрах Госсанэпиднадзора.

Эпидемиологический анализ заболеваемости дифтерийной ин­фекцией является составной частью мониторинга.

Анализ заболеваемости проводится в целом по территории и по отдельным районам на основании карт эпидемиологического обсле­дования очагов дифтерии. Выявляют группы возрастного риска по частоте и тяжести заболевания дифтерией, устанавливают ведущий вариант возбудителя. Детально анализируют заболеваемость приви­тых детей, изучают прививочный статус заболевших взрослых. Анали­зируют тяжесть дифтерии, догоспитальный период: поздние сроки обращения, ошибки в первоначальном диагнозе, поздние сроки гос­питализации. Выявляют сезонные колебания заболеваемости. Уровень коллективного иммунитета оценивают по охвату прививками детей разного возраста, подростков и взрослых. Охват законченной вакци­нацией (3 прививки АКДС-вакциной или 2 прививки АДС-анатоксином) детей в возрасте 12 мес жизни считают удовлетворительным, если к этому возрасту ее получили 95% детей, при удовлетворитель­ном охвате первой ревакцинацией в возрасте 24 мес ее имеют 95% детей этого возраста. Своевременное начало прививок (с 3 мес) долж­но быть не менее чем у 75% детей, подлежащих прививкам. Охват ревакцинациями в декретированные сроки детей и подростков дол­жен быть не менее 97-98%, а взрослых — не менее 90% в каждой возрастной группе (с 18 лет).

Достоверность официальных данных об иммунной прослойке сре­ди детей оценивают по результатам выборочного анализа состояния их привитости по данным историй развития (ф. 112/у) и карт про­филактических прививок (ф. 063/у). Для этого в поликлинике отби­рают не менее 30 форм 112/у и форм 063/у детей каждого возраста.

Оценка иммунизации подростков и взрослых осуществляется по данным форм 025/у и 064/у («Журнал учета профилактических при­вивок у взрослых»). Выборка должна включать не менее 50 как под­ростков, так и взрослых каждого возраста. Серологический (имму­нологический) контроль осуществляется с целью оценки иммунологической структуры населения, защищенности от дифте­рии отдельных возрастных групп, выявления территорий и групп повышенного риска заболевания. Результаты серологического об­следования необходимо сопоставить с данными охвата прививками разных возрастных групп, что позволит выявить различия в охвате прививками или подтвердить официальные данные об иммуниза­ции населения и в итоге оценить качество прививочной работы.

Состояние антитоксического иммунитета определяют с помощью реакции пассивной гемаплютинации (РПГА). Для оценки фактичес­кой привитости детей и подростков против дифтерии сыворотку кро­ви исследуют параллельно с дифтерийным и столбнячным антиген­ными диагностикумами, так как прививки проводят ассоциированными препаратами. Серологический контроль целесообразно проводить в областном центре (крае, республике) ежегодно, а в районах области -по графику, обследуя не менее 3 районов в год. Обследование населе­ния лучше совместить с ежегодными профилактическими осмотрами, диспансеризацией. Для обследования следует выбирать коллективы (3 или более, не менее 30 человек в каждом), где в течение последнего года не регистрировались случаи дифтерии.

Группы обследуемых должны быть однородными по возрасту. С этой целью в областном городе (ежегодно) и районе области (по графику раз в 5-6 лет) рекомендуется обследовать по 100 человек каждой из трех основных возрастных групп, что обеспечивает до­стоверность полученных данных и возможность их сопоставления в динамике по районам и в целом по области:

1-я группа — дети 3-4 лет, получившие первичный комплекс прививок (вакцинация и одна ревакцинация);

2-я группа — 16 — 17 лет (учащиеся колледжей, школ, техни­кумов и других средних учебных заведений);

•3-я группа — взрослые старше 30 лет без учета привитости.

По результатам серологического обследования детей 3 — 4-лет­него возраста можно судить о формировании базисного иммуните­та; подростков 16—17 лет — о качестве прививок, проводимых в школе и средних учебных заведениях; взрослых — о фактическом охвате их прививками в сопоставлении с официальными данными иммунизации.

В индикаторные группы детей и подростков нельзя включать переболевших дифтерией, лиц без документов о прививках или вообще непривитых.

В 1—2-й группах исследование проводится не ранее чем через 12 мес после последней прививки, т.е. при сформировавшемся опти­мальном иммунитете.

Серологическое обследование может быть проведено и в других возрастных группах по усмотрению эпидемиолога.

Защитным уровнем антител является титр 1:20 и более. Все сыво­ротки крови с титром дифтерийного антитоксина 1:20 и менее целе­сообразно исследовать повторно в РПГА для уточнения результата. Выявление в каждой обследуемой группе детей и подростков не более 10% и в каждой группе взрослых не более 20% лиц с титром дифте­рийных антител менее 1:20 служит показателем достаточной защи­щенности от дифтерии. При выявлении среди детей и подростков более 10% лиц с титром антител ниже защитного уровня следует до­полнительно проверить состояние антитоксического иммунитета в данном возрасте в 2—3 других учреждениях района и выявить причи­ны низкого уровня иммунитета (условия хранения вакцин, данные медицинской документации и др.). Если число незащищенных вновь будет превышать 10%, то следует решить вопрос о тактике иммуно­профилактики в данных коллективах и районе с учетом состояния иммунитета к столбняку. Высокий процент привитых против дифте­рии и столбняка детей и подростков в учетных документах в сочета­нии с высоким процентом лиц с титром антител менее 1:20 к столб­нячному анатоксину может свидетельствовать о недостоверности записей о прививках. Каждый подобный случай требует специального квалифицированного расследования.

Высокий процент защищенных от дифтерии (по результатам РПГА) в сочетании с высоким процентом лиц с отсутствием защит­ных титров к столбнячному анатоксину является отражением напря­женного эпидемического процесса дифтерии. Отсутствие при этом регистрируемой заболеваемости дифтерией может быть обусловлено плохим выявлением больных, особенно с легкими формами заболе­вания (недостаточный объем бактериологических обследований боль­ных с диагнозом «ангина»; неправильное взятие и доставка матери­ала для бактериологического исследования; некачественная работа бактериологической лаборатории — отсутствие высеваемости даже нетоксигенных коринебактерии и др.).

Подход к иммунизации лиц с отрицательным результатом серо­логического обследования должен быть индивидуальным. Следует выяснить, не перенес ли обследуемый какого-либо острого заболе­вания за 1—1,5 мес до обследования, так как некоторые болезни могут временно снизить уровень антител. В случае перенесения острого заболевания необходимо повторное обследование, но не ранее 2 мес со дня выздоровления.

При повторном отрицательном результате содержания дифте­рийного антитоксина и наличии защитного уровня столбнячных антител (1:20 и более) прививку проводят АД-М-анатоксином, если срок до очередной ревакцинации составляет более 1 года. Если до очередной прививки осталось менее 1 года, то прививку (АДС-М-анатоксином) можно отложить до декретированного возраста.

При отсутствии защитных титров дифтерийных и столбнячных антител в сыворотке крови следует провести дополнительную при­вивку: детям в возрасте до 6 лет — АДС-анатоксином, детям старше 6 лет, подросткам и взрослым — АДС-М- анатоксином.

Иммунный ответ проверяют через 1 — 1,5 мес после прививки. У лиц с достаточно высоким содержанием антитоксинов (1:80 и более), что говорит о полученных ранее прививках, в последующем прививки дол­жны проводиться в соответствии с возрастом. Лиц, у которых в ответ на дополнительную прививку не отмечалось выраженной продукции диф­терийного и столбнячного антитоксинов (первичный тип иммунного ответа), следует считать непривитыми. Им нужно начать прививки за­ново, считая сделанную прививку началом иммунизации. Профилак­тические прививки детям проводят с согласия родителей, взрослым — с их согласия.

С целью оценки эпидемиологической ситуации следует посто­янно наблюдать за циркуляцией возбудителя, в частности, изучать его биологические свойства (биовар, токсинообразование, особен­ности генетической структуры). Знание биологических свойств цир­кулирующих штаммов позволяет устанавливать закономерности формирования популяции коринебактерий дифтерии, определять продолжительность периода циркуляции преобладающего биовара и время его смены.

Для наблюдения за распространением токсигенных коринебак­терий дифтерии проводят бактериологическое обследование:

при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания с ди­агностической целью (ларинготрахеит, ларингит, круп); у боль­ных ангинами с патологическим выпотом на миндалинах; при подозрении на заглоточный (паратонзиллярный) абсцесс; ин­фекционный мононуклеоз; стенозирующий ларинготрахеит;

по эпидемическим показаниям — всем лицам, бывшим в об­щении с источником инфекции;

с профилактической целью — рекомендуется обследовать вновь поступающих в психоневрологические интернаты и психо­неврологические стационары.

Качество эпидемиологического надзора оценивается эпидемио­логическими прогностическими признаками:

• заболеваемость должна носить спорадический характер (не более 0,2 — 0,3 на 100 000 населения);

большинство случаев дифтерии должны протекать в виде лег­ких, локализованных форм или носительства;

тяжелые формы инфекции не должны превышать 5- 6% при условии регистрации только субтоксической или токсичес­кой I степени форм дифтерии.

Неблагоприятные прогностические признаки:

повышенный уровень заболеваемости;

неудовлетворительный охват прививками (менее 80%) детей, подростков и взрослых в каждой возрастной группе;

летальные исходы, тяжелые формы дифтерии;

низкий уровень противодифтерийного иммунитета (число лиц с титром антител 1 : 10 и менее у детей, подростков и взрос­лых более 20% от числа обследованных лиц).

По результатам эпидемиологического анализа должна быть оце­нена эпидемиологическая обстановка на территории. В случае при­знания ее эпидемически неблагополучной должен быть разработан план мероприятий по предупреждению подъема заболеваемости.

Эталоны ответов к заданию на самоподготовку: тестовые задания см. «Сборник тестовых заданий» (приложение к учебнику «Инфекци­онные болезни и эпидемиология»). М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003, С. 249.

Эталон решения ситуационной задачи. Необходимо обратить вни­мание на позднюю диагностику дифтерии в связи с поздним назначе­нием бактериологического исследования только при повторном ос­мотре больной. Не собран эпидемиологический анамнез и не выяснены сведения о последних прививках против дифтерии. Не указаны дан­ные о лицах, проживающих с больной в квартире: их возраст, профес­сия, прививочный анамнез. Нет сведений о жилищно-бытовых усло­виях больной. Отсутствуют сведения о заболевших по месту работы.

Все мероприятия в отношении больной необходимо проводить в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.2.11.08-02, «Профилактика дифтерии», М., МЗ России, 2002.

Вопросы, которые должны быть отработаны на практичес­ком занятии:

анализ проявлений эпидемического процесса дифтерии (за­дачи 1—4);

расследование вспышек дифтерии (задачи 5, 6, итоговое за­дание);

осуществление эпидемиологического надзора за дифтерией (итоговая задание);

Организация противоэпидемических мероприятий при дифтерии в локальных очагах и в организованных коллективах (задачи 5,6, итоговое задание)

Составление проблемно-тематического плана профилактики дифтерии в ЦГСЭН (итоговое задание).

Указанные вопросы отрабатываются при решении следующих ситуационных задач.

Изобразите графически многолетнюю динамику заболеваемости дифтерией в СССР- РФ в 1973-2003гг.;

Определите направления и нанесите линии тенденции на полученный график;

Рассчитайте доверительные границы первого и последнего года выделенных вами периодов;

Проведите анализ полученного материала;

Оцените тенденции заболеваемости;

Определите наличие или отсутствие цикличности;

При наличии цикличности оцените периодичность подъемов и спадов заболеваемости;

Выскажите предположение о причинах развития событий, связанных с выраженными изменениями заболеваемости дифтерией в РФ в 1973-2003гг.

источник

МУ 3.3.1252-03 Тактика иммунизации взрослого населения против дифтерии

Вид документа:
МУ (Методические указания)

Принявший орган: Главный государственный санитарный врач РФ

Тип документа: Нормативно-технический документ
Дата начала действия: 1 июня 2003 г.
Опубликован:

1. РАЗРАБОТАНЫ: Московским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского (Н.М.Максимова, С.С.Маркина), Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России (С.И.Иванов, Г.Ф.Лазикова), Федеральным центром госсанэпиднадзора Минздрава России (А.А.Ясинский, В.Н.Садовникова, В.П.Левкин), Центром госсанэпиднадзора в г.Москве (Г.Г.Чистякова).

2. РЕКОМЕНДОВАНЫ К УТВЕРЖДЕНИЮ Комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию при Минздраве России (протокол N 17 от 6 февраля 2003 г.)

3. УТВЕРЖДЕНЫ Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации, Первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г.Онищенко 30 марта 2003 г.

1.1. Методические указания «Тактика иммунизации взрослого населения против дифтерии» разработаны в помощь работникам практического здравоохранения и направлены на улучшение иммунопрофилактики дифтерии среди взрослого населения.

1.2. Методические указания определяют требования и порядок проведения профилактических прививок против дифтерии взрослому населению.

1.3. Настоящие методические указания предназначены для специалистов санитарно-эпидемиологической службы и лечебно-профилактических организаций, осуществляющих иммунопрофилактику населения.

В последней трети уходящего века Россия пережила два периодических подъема заболеваемости дифтерией. В течение этих лет в возрастной структуре заболевших лидирующее положение стали занимать взрослые, на долю которых в разные годы приходилось от 57,2 до 67,9% от числа больных этой инфекцией. С 2000 г. заболеваемость среди взрослого населения носит спорадический характер, по сравнению с пиком последнего подъема ее показатели снизились в 57 раз.

В то же время среди заболевших остается значительная доля людей, не привитых в последние 10 лет (41,3%). Их число увеличивается с возрастом, достигая 65,6% среди лиц 60 лет и старше, что определяет тяжесть течения дифтерии. Коэффициент тяжести у лиц в возрасте старше 50 лет достигает 36,1-43,7%, летальность — 9,3-11,1%.

У лиц молодого возраста заболевание дифтерией протекает в легкой степени в 75% случаев.

Такая ситуация подтверждается и результатами серологического обследования взрослого населения, проведенного в 2000-2001 гг., которое показало высокий уровень защиты от дифтерии среди лиц молодого возраста (85-90%) и недостаточный — в возрастной группе старше 40 лет (60-75%). Данные исследования не подтверждают официальные сведения о высоком уровне охвата многократными прививками взрослого населения России в 2000 г. (94,7%).

Группами высокого риска заражения дифтерией остаются: неработающее население трудоспособного возраста; лица, ведущие асоциальный образ жизни и злоупотребляющие алкоголем, а также мигранты. У этих контингентов в силу своего социального положения затруднено проведение профилактических прививок.

Таким образом, эпидемическое неблагополучие по дифтерии среди взрослого населения сохраняется и требует от медицинских работников продолжения работы по его иммунизации.

3.1. Препараты, применяемые для иммунизации взрослых против дифтерии

Для ревакцинации взрослых против дифтерии применяют АДС-М и АД-М анатоксины, содержащие в одной прививочной дозе (0,5 мл) 5 Lf дифтерийного анатоксина.

Выбор препарата определяют сроком, прошедшим с момента последней прививки против столбняка (т.к. взрослое население в течение длительного времени планово или по экстренным показаниям получало прививки АС-анатоксином), или результатом серологического исследования.

АДС-М анатоксин используют в случае, если с момента последней прививки против дифтерии и столбняка прошло 10 лет и более или содержание дифтерийного и столбнячного антитоксинов в сыворотке крови менее защитного уровня (в РПГА менее 1:20, в реакции нейтрализации токсина менее 0,01 МЕ/мл).

АД-М анатоксин применяют, если от момента последней прививки против столбняка прошло менее 10 лет, а против дифтерии — 10 лет и более или содержание дифтерийного антитоксина составляет менее 1:20, а столбнячный антитоксин содержится в титре 1:20 и выше.

При медицинском отборе взрослых на проведение профилактических прививок руководствуются действующими наставлениями по применению АДС-М и АД-М анатоксинов.

Плановой иммунизации подлежат лица в возрасте 25 лет и старше, не получившие ревакцинации в течение последних 10 лет. Прививку делают в дозе 0,5 мл. Повторные ревакцинации против дифтерии осуществляют каждые 10 лет. Охват ревакцинацией должен быть не менее 90% от численности взрослого населения, подлежащего ревакцинациям (с 25 лет и старше), что обеспечит стойкое эпидемическое благополучие.

Если взрослые лица ранее не были привиты против дифтерии, не болели дифтерией и не были носителями токсигенных коринебактерий дифтерии, то они должны получить полный курс прививок (2 вакцинации с интервалом 45 дней и через 6-9 месяцев — ревакцинацию). Последующие ревакцинации им также проводят каждые 10 лет.

3.3. Иммунизация взрослых с неизвестным прививочным анамнезом

У лиц с неизвестным прививочным анамнезом (в случае утери документов или если человек не помнит — получал ли он прививки против дифтерии) прививки проводят под серологическим контролем с целью реабилитации их прививочного анамнеза и определения графика индивидуальной защиты этих взрослых от дифтерии. Прививки делают только в случае отсутствия в сыворотке крови защитного уровня дифтерийных антител и через 1-1,5 месяца после вакцинации проверяют состояние иммунного ответа. Если уровень дифтерийных антител после первой прививки не превышает 1:80, то следует расценивать реализацию иммунного ответа по первичному типу как у лиц, ранее не получавших прививок. Данному лицу проводят вторую прививку и через 6-9 месяцев — ревакцинацию. Последующие ревакцинации проводят каждые 10 лет.

Если титр антител более 1:80, то вторую прививку против дифтерии не делают. Последующие ревакцинации проводят в декретированных возрастах.

В исключительных случаях, если нет возможности провести серологическое обследование, прививки делают в соответствии с наставлением к препарату.

3.4. Иммунизация лиц, переболевших дифтерией

Взрослым, привитым или не привитым, переболевшим дифтерией в легкой форме или носителям токсигенных коринебактерий, дополнительную прививку против дифтерии не делают. Ревакцинацию им следует провести через 10 лет после заболевания или выявленного носительства.

Взрослым, перенесшим токсические формы дифтерии независимо от полученных ранее прививок, прививку против дифтерии проводят не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания двукратно с интервалом 45 дней. Последующие ревакцинации делают каждые 10 лет.

3.5. Иммунизация по эпидемическим показаниям в очагах инфекции

При проведении противоэпидемических мероприятий в очаге дифтерии прививкам подлежат контактировавшие лица, не привитые или не имеющие защитного уровня дифтерийного антитоксина по результатам серологического обследования, а также лица, у которых с момента последней прививки против дифтерии прошло 10 лет и более.

4.1. Учет взрослого населения

Учет взрослого населения должен быть исчерпывающим. Учету подлежат все взрослые, проживающие на территории обслуживания лечебно-профилактического учреждения (далее — ЛПУ), с выделением организованного (работающие) и неорганизованного населения.

Учет населения проводят по полисам, выдаваемым страховыми компаниями обязательного медицинского страхования, или путем переписи при подворных обходах, или по журналам терапевтических участков.

Учет численности работающих в организациях, предприятиях, учреждениях, находящихся на территории обслуживания ЛПУ, проводят цеховые (участковые) терапевты. Списки работающих с указанием возраста и профессии ежегодно уточняют путем сверки их в организациях, предприятиях, учреждениях.

4.2. Планирование профилактических прививок

Планирование профилактических прививок против дифтерии проводят по терапевтическим участкам ЛПУ и по прикрепленным организациям, предприятиям, учреждениям на календарный год. В план включают всех лиц, не привитых в прошлом — на вакцинацию, лиц с 25-26 лет и старше, не получивших прививку в течение последних 10 лет — на ревакцинацию.

Абсолютные противопоказания к введению дифтерийного анатоксина отсутствуют (см. инструкции по применению АДС-М и АД-М анатоксинов). Выбор препарата, планируемого для иммунизации, осуществляют в соответствии с п.3.1 данных методических указаний.

На основании годовых планов профилактических прививок по терапевтическим участкам и прикрепленным предприятиям составляют сводный план по ЛПУ, который корректируют территориальные центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора (далее — центры госсанэпиднадзора). В дальнейшем, исходя из годовых планов, проводят помесячное планирование.

4.3. Условия проведения профилактических прививок

Перед проведением профилактической прививки проводят медицинский осмотр с термометрией для исключения острого заболевания. В медицинской документации делают соответствующую запись врача (фельдшера) о проведении прививки.

Профилактические прививки осуществляют в строгом соответствии с показаниями и противопоказаниями к их проведению согласно инструкции, прилагаемой к вакцинному препарату.

Профилактические прививки проводят в прививочном кабинете ЛПУ, здравпунктах организаций, предприятий, учреждений при строгом соблюдении санитарно-эпидемиологических требований.

В отдельных ситуациях управлениями здравоохранения и центрами госсанэпиднадзора на местах разрешается проведение прививок на дому или по месту работы. В этих случаях медицинские работники обязаны иметь средства противошоковой терапии.

Категорически запрещается проведение профилактических прививок в процедурных кабинетах и перевязочных.

Каждому прививаемому лицу инъекцию проводят отдельным шприцем и отдельной иглой.

Профилактические прививки проводят медицинские работники, обученные правилам организации и технике проведения прививок, а также приемам неотложной помощи в случае развития постпрививочных реакций и осложнений.

После проведения прививки за привитым устанавливают медицинское наблюдение в течение срока, определенного инструкцией по применению соответствующего вакцинного препарата.

Факт отказа от прививок с отметкой о том, что медицинским работником даны разъяснения о последствиях такого отказа, оформляют в медицинских документах с подписью гражданина и медицинского работника.

В прививочном кабинете должны быть инструкции по применению всех препаратов, которые используют для проведения прививок и противошоковой терапии.

4.4. Учет профилактических прививок и отчетность

Каждую профилактическую прививку регистрируют в журнале профилактических прививок (ф. 064/у). Для централизованного учета иммунизации взрослого населения в ЛПУ может использоваться карта профилактических прививок (ф. 063/у), применяемая в детских поликлиниках, или другая, разработанная по аналогичному принципу, рекомендуется также использовать компьютерные технологии. На основании этих карт в лечебно-профилактических учреждениях формируется картотека на неработающее население, а в организациях, предприятиях, учреждениях — на работающих. Она строится по территориально-участковому принципу в ЛПУ и территориально-производственному принципу — в прикрепленных организациях, предприятиях, учреждениях. Формы раскладываются по алфавиту. Прививочная картотека прикрепленных организаций, предприятий, учреждений дублируется в поликлиниках.

Сведения о выполненной прививке (дата введения, название препарата, номер серии, доза, контрольный номер, срок годности, характер реакции на введение) вносят в журнал учета прививок (ф. 064/у), в карту профилактических прививок, амбулаторную карту (ф. 025/у) и в компьютер, если используется компьютерный учет.

Сведения о местных, общих, тяжелых, необычных реакциях и поствакцинальных осложнениях на прививку против дифтерии в лечебно-профилактических учреждениях вносят в амбулаторную карту (ф. 025/у), в карту профилактических прививок, журнал учета инфекционных заболеваний (ф. 060/у).

Каждому взрослому на руки выдают сертификат профилактических прививок (ф. 157/у). При смене места жительства (работы) сертификат профилактических прививок представляют в ЛПУ по новому месту жительства (работы).

Отчеты о проведенных прививках составляют по форме N 5 «Сведения о профилактических прививках» и форме N 6 «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний».

Отчеты о регистрации поствакцинальных осложнений составляют по форме N 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях».

При анализе охвата прививками против дифтерии лиц старше 25 лет, полученными ими за последние 10 лет, используют таблицу приложения.

Включение в отчет сведений о прививках лицам с 25 лет связано с тем, что взрослые поликлиники отвечают за прививки взрослого населения лишь с данного возраста. Лица с 18 до 24 лет прививкам не подлежат (за исключением непривитых), т.к. они получили последнюю ревакцинацию в 16-17 лет или получат по новому календарю в 14 лет.

• на бесплатные профилактические прививки, включенные в национальный календарь профилактических прививок;
• на бесплатный медицинский осмотр, а при необходимости и медицинское обследование перед профилактическими прививками в государственных учреждениях здравоохранения;
• на бесплатное лечение в государственных учреждениях здравоохранения при возникновении поствакцинальных осложнений;
• на получение сертификата профилактических прививок (ф. 157/у).

Отсутствие профилактических прививок влечет:

• временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
• отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

При осуществлении иммунопрофилактики граждане обязаны:

• выполнять предписания медицинских работников;
• в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок.

6. Функциональные подразделения лечебно-профилактических организаций, обеспечивающих иммунопрофилактику взрослого населения

Ответственным за организацию и проведение профилактических прививок является руководитель лечебно-профилактической организации.

Порядок планирования и проведения профилактических прививок устанавливается приказом руководителя лечебно-профилактической организации с определением ответственных и функциональных обязанностей медицинских работников, участвующих в планировании, проведении и учете прививок. Они работают в тесной связи с участковыми, цеховыми терапевтами, медицинскими работниками здравпунктов организаций, предприятий, учреждений, находящихся на территории обслуживания ЛПУ.

6.1. Должностные обязанности медицинских работников, ответственных за планирование и проведение профилактических прививок:

• составляют годовые планы профилактических прививок по ЛПУ и организациям, предприятиям, учреждениям, находящимся на территории обслуживания ЛПУ;
• проводят медицинский осмотр перед прививкой в организациях, предприятиях, учреждениях, не имеющих здравпунктов;
• анализируют все случаи поствакцинальных осложнений и подают экстренные извещения (ф. 058/у) в территориальный центр госсанэпиднадзора;
• проводят анализ охвата прививками взрослых в ЛПУ и по организациям, предприятиям, учреждениям;
• осуществляют контроль за работой медицинских сестер прививочного кабинета, соблюдением условий хранения вакцин;
• формируют прививочную картотеку на лиц, проживающих на территории обслуживания ЛПУ, работающих в прикрепленных организациях, предприятиях, учреждениях, осуществляют контроль за качеством ее ведения;
• осуществляют забор материала для проведения иммунологического контроля за качеством иммунопрофилактики;
• проводят плановую учебу по повышению квалификации медицинских работников, осуществляющих иммунопрофилактику, по вопросам специфической профилактики с приемом зачетов 1 раз в 2 года;
• проводят санитарно-просветительную работу среди населения по вопросам специфической профилактики инфекционных болезней.

6.2. Должностные обязанности медицинской сестры прививочного кабинета:

• совместно с участковыми медицинскими работниками участвует в формировании прививочной картотеки взрослого населения, проживающего на территории обслуживания ЛПУ, и работающих в организациях, предприятиях, учреждениях;
• принимает участие в составлении планов профилактических прививок по терапевтическим участкам, а также по прикрепленным к ЛПУ организациям, предприятиям, учреждениям;
• проводит иммунизацию по назначению врачей ЛПУ и учитывает реакции на прививки; учет реакции на прививки проводит также участковая медицинская сестра;
• регистрирует каждую прививку в амбулаторной карте (ф. 025/у), карте профилактических прививок, прививочной картотеке, находящейся в ЛПУ;
• по назначению и под контролем врача оказывает неотложную помощь вакцинированным в случае необходимости;
• заказывает и получает необходимые вакцины, медикаменты, инструментарий, обеспечивает условия хранения вакцинных препаратов и проведения прививок в прививочном кабинете.

6.3. Должностные обязанности медицинского работника здравпункта:

• планирует проведение профилактических прививок (месячные и годовые планы);
• проводит медицинский осмотр перед прививкой, иммунизацию и учет реакций на прививку;
• регистрирует данные о прививке в журнале учета профилактических прививок (ф. 064/у) и карте профилактических прививок;
• ежемесячно сверяет прививки, проведенные на здравпунктах, и регистрирует их в карте профилактических прививок в кабинете иммунопрофилактики.

6.4. Должностные обязанности участкового (цехового) терапевта:

• осуществляет 1 раз в год учет взрослого населения, проживающего на территории обслуживания лечебно-профилактического учреждения, с выделением организованного (работающие) и неорганизованного населения, проводит сверку работающих на предприятиях, учреждениях, организациях;
• составляет ежемесячные и годовые планы профилактических прививок и отчеты по своему терапевтическому участку и предприятию, организации, учреждению;
• анализирует охват прививками взрослого населения на терапевтическом участке и по предприятиям, организациям, учреждениям;
• проводит медицинский осмотр лиц, подлежащих прививке, и направляет их в прививочный кабинет;
• решает вопросы обоснованности временных медицинских отводов;
• проводит санитарно-просветительную работу по вопросам специфической профилактики среди обслуживаемого населения.

6.5. Функции эпидемиолога территориального центра госсанэпиднадзора.

Осуществляет контроль за организацией и проведением прививочной работы в ЛПУ, организациях, предприятиях, учреждениях:

• корректирует и согласовывает планы профилактических прививок;
• осуществляет контроль за полнотой охвата прививками;
• проводит анализ эффективности проводимой иммунопрофилактики;
• осуществляет контроль за хранением, транспортированием и использованием медицинских иммунобиологических препаратов (далее — МИБП);
• проводит контроль за обоснованием годовой заявки на МИБП.

6.6. Размещение и оснащение прививочного кабинета осуществляется в соответствии с действующими нормативно-методическими документами.

источник

3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ДИФТЕРИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ МУ 3.1.1082-01

1. Разработаны Московским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского (Максимова Н.М., Маркина С.С.), Федеральным центром госсанэпиднадзора Минздрава России (Беляев Е.Н., Ясинский А.А., Садовникова В.Н.), Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России (Лазикова Г.Ф.), Центром госсанэпиднадзора в г. Москве (Чистякова Г.Г., Лыткина И.Н.).

2. Утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 9 ноября 2001 г.

1.1. Методические указания «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией» разработаны в помощь специалистам (эпидемиологам, бактериологам) госсанэпидслужбы Российской Федерации для организации и проведения эпидемиологического надзора за дифтерией.

1.2. Методические указания определяют требования и порядок проведения эпидемиологического надзора за дифтерией.

1.3. Настоящие методические указания предназначены для специалистов санэпидслужбы и лечебно-профилактических учреждений.

Периодичность в развитии эпидемического процесса дифтерии, характерная для этой инфекции, сохраняется и в условиях массовой иммунизации. Подъем заболеваемости, как и в прежние годы, обусловлен накоплением неиммунных лиц, сменой господствующего биоварианта среди циркулирующих штаммов возбудителя, отсутствие бактериального иммунитета к которому способствует большей инфицированности населения, а также усилением миграционных процессов в стране. В этих условиях особое значение приобретает систематическое проведение эпидемиологического надзора за этой инфекцией.

Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией был разработан в Московском НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Министерства здравоохранения Российской Федерации и внедрен на территории России в 1983 г. За прошедшие годы в течении эпидемического процесса дифтерии произошли изменения: сформировались новые группы риска, изменилась структура клинических форм дифтерии и т.д. Возникла необходимость усовершенствования системы эпидемиологического надзора в соответствии с характером течения эпидемического процесса.

Разработаны дополнительные формы и схемы углубленного эпидемиологического анализа, критерии оценки эпидемиологической ситуации и прогнозирования.

Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией представляет собой постоянное наблюдение за эпидемическим процессом, включая:

— наблюдение за уровнем иммунизации;

— серологический контроль за состоянием антитоксического иммунитета;

— слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии;

— оценка эпидемиологической ситуации, эффективности проводимых мероприятий и прогнозирование.

Целью эпидемиологического надзора является оценка эпидемиологической ситуации и разработка эпидемиологически обоснованных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и предупреждение формирования групповых заболеваний, тяжелых токсических форм дифтерии и летальных исходов.

Эпидемиологический надзор осуществляется органами и учреждениями здравоохранения и государственной санитарно-эпидемиологической службы.

На каждый случай заболевания дифтерией или подозрения на это заболевание, на носителя токсигенных коринебактерий дифтерии составляется и представляется в центр госсанэпиднадзора экстренное извещение по форме N 058/у (по телефону, электронной почте). Для персонального учета больных дифтерией, контроля полноты и сроков представления информации в центр госсанэпиднадзора сведения из экстренных извещений вносятся в «Журнал учета инфекционных заболеваний» (форма N 060/у) как в учреждениях здравоохранения, так и в центрах госсанэпиднадзора.

Эпидемиологический анализ заболеваемости является составной частью мониторинга дифтерийной инфекции. Он проводится в целом по территории и по отдельным районам, а также раздельно по городам и сельской местности.

Для проведения углубленного анализа заболеваемости по данным карт эпидемиологического обследования очагов дифтерии рекомендуется использовать макеты таблиц (с 1 по 12), которые приведены в Прилож. 1.

В табл. 1 представлен анализ заболеваемости детей, подростков и взрослых по возрастным группам, в т.ч. у привитых, с учетом тяжести течения болезни и летальности. Материалы этой таблицы позволяют выявить группы возрастного риска по частоте и тяжести заболевания дифтерией и установить господствующий вариант возбудителя на данной территории. Регистрация дифтерии у непривитых, наличие тяжелых форм дифтерии, летальные исходы свидетельствуют о недостаточной защищенности населения против нее.

Известно, что антитоксический иммунитет, создаваемый современными вакцинами, не является абсолютным препятствием к инфицированию токсигенными коринебактериями дифтерии. Привитые против дифтерии защищены от действия дифтерийного токсина, определяющего тяжесть течения болезни и возможность смертельного исхода. Вместе с тем, привитые против дифтерии люди могут перенести эту инфекцию в форме носительства токсигенных коринебактерий дифтерии или легких (локализованных) форм. В редких случаях у привитых могут развиться и токсические формы дифтерии (субтоксические или токсические I степени), не представляющие опасности для жизни, и доля их не должна превышать 5 — 6%.

Если тяжелые формы у привитых регистрируются в большем проценте, то это указывает на фальсификацию прививок или ошибки в диагностике. Поэтому при анализе тяжелого течения дифтерии у привитых необходимо убедиться в истинности привитости заболевшего, для чего при поступлении в больницу необходимо исследовать кровь до введения противодифтерийной сыворотки на наличие дифтерийных и столбнячных антител не позднее 5-го дня со дня заболевания. Если же при поступлении в больницу в крови не определяли содержание дифтерийных и столбнячных антител, то кровь нужно исследовать в период реконвалесценции через 2 — 3 месяца после введения противодифтерийной сыворотки. Отсутствие антител к столбняку означает, что ребенок не был привит.

В табл. 2 представлена характеристика носительства токсигенных коринебактерий дифтерии по возрастам, в т.ч. у привитых, и месту выявления. Результаты анализа дают возможность определить распространенность носителей возбудителя дифтерии.

Табл. 3 посвящается анализу привитости детей и подростков, заболевших дифтерией.

Детальный анализ заболевших привитых детей, в зависимости от полученного препарата и различных вариантов их применения (только АКДС, АДС, АДС-М или их комбинаций) при первичном комплексе прививок, позволяет дать ответ, в какие сроки от последней прививки дети заболевают дифтерией и при каком варианте использования дифтерийных препаратов.

В табл. 4 приводится анализ причин отсутствия прививок у заболевших детей с целью выявления основной причины непривитости в том или другом возрасте. У детей в возрасте трех лет и старше медицинские отводы не могут быть причиной непривитости, т.к. постоянных противопоказаний к проведению прививок против дифтерии нет. Педиатр обязан подобрать соответствующий препарат и подготовить пациента к прививке.

В табл. 5 анализируется прививочный статус взрослых, заболевших дифтерией.

В табл. 6 анализируется заболеваемость дифтерией по профессиональному и социальному составу. Наличие непривитых среди заболевших, тяжелые формы дифтерии и летальные исходы в той или иной группе свидетельствуют о недостаточном охвате их прививками. Зарегистрированные среди привитых заболевших тяжелые формы этой инфекции, связанные с опасностью для жизни (токсическая II степени и тяжелее), а тем более летальные исходы, свидетельствуют о недостатках в проведенной работе по иммунизации этих групп населения и требуют контроля за их фактической привитостью.

Табл. 7 представлена для анализа клинических форм дифтерии и характеризует тяжесть течения дифтерии на территории. Для этого необходимо среди всех заболевших, а также среди детей, подростков и взрослых, вычислить удельный вес токсических форм дифтерии от общего числа заболеваний, и удельный вес тяжелых форм, сопряженных с опасностью для жизни (токсическая II, III, гипертоксическая, комбинированные тяжелой степени) от общего числа заболевших токсическими формами этой инфекции. Высокие показатели указывают на низкую защищенность определенных контингентов на данной территории.

Если дифтерия диагностирована клинически более чем в 8% случаев (в графе «Всего»), то это свидетельствует, с одной стороны, о недостатках при сборе материала для бактериологического исследования и, с другой стороны, указывает на возможность гипердиагностики дифтерии.

Табл. 8 посвящена характеристике догоспитального периода и отражает настороженность врачей в отношении дифтерии. Поздние сроки обращения заболевших за медицинской помощью свидетельствуют о недостатках в санпросветработе по профилактике дифтерии среди населения. Поздние сроки госпитализации со дня обращения и ошибки в первоначальном диагнозе у заболевших дифтерией, особенно токсическими формами, указывают на недостатки в клинической диагностике.

Табл. 9. Для оперативного слежения за заболеваемостью дифтерией и выявления сезонных колебаний используют помесячную заболеваемость в городах и районах. При анализе сезонности необходимо вычислить удельный вес заболевших в каждом из времен года от общего количества заболевших. Максимум сезонной заболеваемости приходится на осенне-зимний период. Повышение заболеваемости в весенние и летние месяцы являются плохим прогностическим признаком. При спорадическом уровне заболеваемости отмечается сглаженность сезонных колебаний.

Табл. 10. Материалы этой таблицы характеризуют интенсивность распространения инфекции в семье, быту и коллективах разного типа. Анализ очаговости проводят с разбивкой по числу случаев заболевания дифтерией с выделением крупных очагов (начиная с 4 случаев) по каждому типу очага. Общее число заболеваний во всех очагах показывает суммарную заболеваемость, которая принимается за 100%. Подсчитывают число очагов с 1, 2, 3 и т.д. числом случаев, которые характеризуют качество проводимых противоэпидемических мероприятий.

Табл. 11 — 12 характеризуют своевременность и результативность проведенных мероприятий в окружении больного дифтерией в очагах инфекции.

Уровень коллективного иммунитета оценивают по охвату прививками детей разного возраста, подростков и взрослых. Материалы табл. 13 характеризуют охват прививками и иммунную прослойку к дифтерии среди детей до 14 лет и подростков. Необходимо обращать внимание на своевременность начала прививок, охват законченной вакцинацией, первой и возрастными ревакцинациями, а также на причины непривитости детей и подростков. Следует считать удовлетворительными охват законченной вакцинацией (три прививки АКДС-вакциной или две прививки АДС-анатоксином) детей в возрасте 12 месяцев жизни, если к этому возрасту ее получили 95% детей, и первой ревакцинацией в возрасте 24 месяцев, если ее имеют 95% детей этого возраста. Своевременное начало прививок (с трех месяцев) должно быть не менее чем у 75% детей, подлежащих прививкам. Процент охвата ревакцинациями в декретированные сроки детей и подростков должен быть не менее 97 — 98%, а взрослых — не менее 90% в каждой возрастной группе (с 18 лет).

Достоверность официальных данных об иммунной прослойке среди детей оценивают по результатам выборочного анализа состояния их привитости по данным историй развития (ф. 112/у) и карт профилактических прививок (ф. 063/у). Для этого в поликлинике отбирается не менее 30 форм 112/у и форм 063/у на детей каждого возраста.

Оценка состояния уровня иммунизации подростков и взрослых осуществляется по данным форм 025/у и 064/у — журнал учета профилактических прививок у взрослых. Выборка должна быть не менее 50 человек каждого возраста как среди подростков, так и среди взрослых.

Серологический (иммунологический) контроль осуществляется с целью оценки иммунологической структуры населения, защищенности от дифтерии отдельных возрастных групп, выявления территорий и групп повышенного риска заболевания. Полученные результаты серологического обследования необходимо сопоставить с данными охвата прививками в разных возрастных группах, что позволит выявить различия в охвате прививками или подтвердить официальные данные об иммунизации населения. Это даст возможность оценить качество прививочной работы.

Состояние антитоксического иммунитета определяют с помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА). Для оценки фактической привитости детей и подростков против дифтерии сыворотку крови исследуют параллельно с дифтерийным и столбнячным антигенными диагностикумами, т.к. прививки проводят ассоциированными препаратами. Проведение серологических обследований оформляется приказом органов здравоохранения, которым определяются территории, контингенты населения, подлежащие обследованию, численность групп и время проведения обследования. Серологический контроль целесообразно проводить в областном центре (крае, республике) ежегодно, а в районах области — по графику, не менее 3 районов в год. Обследование населения целесообразно совместить с проведением ежегодных профилактических осмотров, диспансеризацией. Для обследования следует выбирать коллективы (3 или более, не менее 30 человек в каждом), где в течение последнего года не регистрировались случаи дифтерии.

В детских коллективах перед проведением обследования медицинские работники проводят разъяснительную работу с родителями. Результаты серологического обследования учитывают в рабочих журналах регистрации серологических исследований. Оценка напряженности антитоксического противодифтерийного иммунитета населения и анализ результатов исследования проводят по параметрам, отображенным в табл. 14.

Группы обследуемых лиц должны быть однородными по возрасту. С этой целью в областном городе (ежегодно) и районе области (по графику один раз в 5 — 6 лет) рекомендуется обследовать по 100 человек в каждой из трех основных возрастных групп, что обеспечивает достоверность полученных данных и возможность их сопоставления в динамике по районам и в целом по области:

— I группа — дети в возрасте 3 — 4 лет, получившие первичный комплекс прививок (вакцинация и 1 ревакцинация);

— II группа — 16 — 17 лет (учащиеся колледжей, школ, техникумов и других средних учебных заведений);

— III группа — взрослые старше 30 лет без учета привитости.

По результатам серологического обследования детей 3 — 4- летнего возраста можно судить о формировании базисного иммунитета; в возрасте 16 — 17 лет — о качестве прививок, проводимых в школе и средних учебных заведениях; у взрослых — о фактическом уровне охвата их прививками в сопоставлении с официальными данными их иммунизации.

В индикаторные группы детей и подростков нельзя включать переболевших дифтерией, с отсутствием документации о прививках или непривитых вообще.

Среди контингентов I — II групп исследование проводится не ранее, чем через 12 месяцев после последней прививки, т.е. на оптимальном уровне сформировавшегося иммунитета.

Серологическое обследование может быть проведено и в других возрастных группах по усмотрению эпидемиолога.

Защитным уровнем антител от дифтерии является титр 1:20 и более. Все сыворотки крови с титром дифтерийного антитоксина 1:20 и менее целесообразно исследовать повторно в РПГА для уточнения полученного результата. Выявление в каждой обследуемой группе детей и подростков не более 10% и у взрослых не более 20% лиц с титром дифтерийных антител менее 1:20 служит показателем достаточной защищенности от дифтерии. При выявлении среди детей и подростков более 10% лиц с титром антител ниже защитного уровня следует дополнительно проверить состояние антитоксического иммунитета у лиц данного возраста в других 2 — 3 учреждениях района и провести анализ причин низкого уровня иммунитета (условия хранения вакцин, анализ медицинской документации и др.). И если вновь количество незащищенных будет превышать 10%, то следует решить вопрос о тактике иммунопрофилактики в данных коллективах и районе с учетом состояния иммунитета к столбняку. Высокий процент привитых против дифтерии и столбняка в учетных документах детей и подростков в сочетании с высоким процентом лиц с титром антител менее 1:20 к столбнячному анатоксину может свидетельствовать о недостоверности записей о прививках. Каждый подобный случай требует специального квалифицированного расследования.

Высокий процент защищенных от дифтерии (по результатам РПГА) в сочетании с высоким процентом лиц с отсутствием защитных титров к столбнячному анатоксину является отражением напряженного эпидемического процесса дифтерии. Отсутствие при этом регистрируемой заболеваемости дифтерией может быть обусловлено некачественной работой по активному выявлению больных, особенно с легкими формами заболевания (недостаточный объем бактериологических обследований больных с диагнозом «ангина»; нарушение правил взятия и доставки материала для бактериологического исследования; некачественная работа бактериологической лаборатории — отсутствие высеваемости даже нетоксигенных коринебактерий и др.).

Подход к иммунизации лиц с отрицательным результатом серологического обследования должен быть индивидуальным. Следует выяснить, не перенес ли обследуемый какого-либо острого заболевания в течение 1 — 1,5 месяцев до обследования, т.к. некоторые болезни могут временно снизить уровень антител. В случае перенесения острого заболевания необходимо повторное обследование, но не ранее 2-х месяцев со дня выздоровления.

При повторном подтверждении отрицательного результата содержания дифтерийного антитоксина и наличии защитного уровня столбнячных антител (1:20 и более) прививку проводят АД-М-анатоксином, если срок до очередной ревакцинации составляет более 1 года. В случае если до очередной прививки срок составляет менее года, то прививку можно отложить до декретированного возраста — АДС-М-анатоксином.

При отсутствии защитных титров дифтерийных и столбнячных антител в сыворотке крови обследуемого ему следует провести дополнительную прививку: детям в возрасте до 6 лет — АДС-анатоксином, детям старше 6 лет, подростку и взрослому — АДС-М-анатоксином.

Иммунный ответ проверяют через 1 — 1,5 месяца от момента ее проведения. У лиц с достаточно высоким содержанием антитоксинов (1:80 и более), что говорит о полученных ранее прививках, в последующем прививки должны проводиться в соответствии с возрастом. Лиц, у которых в ответ на дополнительную прививку не отмечалось выраженной продукции дифтерийного и столбнячного антитоксинов (первичный тип иммунного ответа), следует считать непривитыми. Им нужно начать прививки заново, считая сделанную прививку началом иммунизации. Профилактические прививки детям проводят с согласия родителей, взрослым — с их согласия.

С целью оценки эпидемиологической ситуации следует постоянно осуществлять слежение за циркуляцией возбудителя, включающее изучение его биологических свойств (биовар, уровень токсинообразования, особенности генетической структуры). Знание биологических свойств циркулирующих штаммов позволяет устанавливать закономерности формирования популяции коринебактерий дифтерии, определять продолжительность периода циркуляции превалирующего биовара и время его смены.

Для наблюдения за распространением токсигенных коринебактерий дифтерии бактериологическое обследование необходимо проводить:

— с диагностической целью — больных при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания (ларинготрахеит, ларингит, круп); больных ангинами с патологическим выпотом на миндалинах, с подозрением на заглоточный (паратонзиллярный) абсцесс; инфекционный мононуклеоз; стенозирующий ларинготрахеит;

— по эпидемическим показаниям — всех лиц, бывших в общении с источником инфекции;

— с профилактической целью — рекомендуется обследовать вновь поступающих в психоневрологические интернаты и психоневрологические стационары.

Штаммы токсигенных коринебактерий дифтерии в количестве 30 — 50 штук из каждого региона, выделенные в очагах инфекции, следует направлять в Федеральную референс-лабораторию по диагностике дифтерийной инфекции (125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, д. 10, тел. 459-21-46). В лаборатории проводится изучение биоваров, уровня токсинообразования и молекулярно-генетическое типирование С. diphtheriae. Штаммы следует накапливать и высылать в пробирках на скошенном агаре или на полужидком сывороточном агаре (столбике) поквартально или единовременно. В сопроводительной документации необходимо указывать: а) Ф.И.О. лица, от которого выделен штамм, возраст; б) место выделения штамма; в) указать, откуда выделен штамм (зев, кожа и др.); г) дату выделения штамма; д) бактериологическое заключение о выделенном штамме (токсигенность, биовар и др.).

Результаты проведенных мероприятий эпидемиологического надзора оцениваются исходя из эпидемиологических прогностических признаков. При условии достижения уровня коллективного иммунитета против дифтерии в соответствии с требованиями ВОЗ заболеваемость должна носить спорадический характер. Ее показатели не должны превышать 0,2 — 0,3 на 100 тыс. населения. Дифтерия в подавляющем большинстве случаев должна протекать в виде легких локализованных форм или носительства. Тяжелые формы инфекции не должны превышать 5 — 6% при условии регистрации только субтоксических или токсической I степени форм дифтерии.

Неблагоприятными прогностическими признаками являются:

— повышенный уровень заболеваемости;

— низкий уровень охвата прививками (менее 80%) детей, подростков и взрослых в каждой возрастной группе;

— летальные исходы, наличие тяжелых форм дифтерии;

— низкий уровень противодифтерийного иммунитета (число лиц с титром антител 1:10 и менее у детей, подростков и взрослых более 20% от числа обследованных лиц).

По результатам эпидемиологического анализа должна быть оценена эпидемиологическая обстановка на территории. В случае ее признания эпидемически неблагополучной должен быть разработан план мероприятий по предупреждению подъема заболеваемости.

Выполнение эпидемиологического надзора на каждой территории Российской Федерации и реализация рекомендаций на основе его данных гарантирует стабилизацию заболеваемости дифтерией на спорадическом уровне, предупреждение летальных исходов и тяжелых форм дифтерии как в отдельных субъектах федерации, так и в России в целом.

источник