Температурные кривые, характеризующие проявление лихорадки, особенно типичны для ряда инфекционных процессов.
По степени подъема температуры различают лихорадки: а) субфебрильную (не выше 38°), б) умеренную (до 39°), в) высокую (39 — 41°) и г) чрезмерно высокую — гиперпиретическую (41° и выше). Повышение температуры тела выше 41° встречается очень редко.
По характеру температурных кривых различают следующие основные лихорадки.
1. Лихорадка постоянного типа (febris continua, рис. 71) характеризуется тем, что температура, поднявшись, некоторое время держится на высоком уровне, причем разница между утренней и вечерней температурой не превышает 1°. Окончание лихорадки может быть внезапным (кризис) или постепенным (лизис). К этому типу относится брюшнотифозная лихорадка, устанавливающаяся в первой половине течения заболевания, лихорадка при крупозной пневмонии, сыпном тифе и некоторых других инфекционных заболеваниях.
Рис. 71. Febris continua (pneumonia cruposa)
2. Лихорадка ремиттирующего (послабляющего) типа (febris remittens, рис. 72) характеризуется тем, что разница между утренней и вечерней температурой более 1°. Сюда относятся температурные кривые, наблюдаемые во второй половине течения брюшного тифа, при сепсисе и катаральной пневмонии.
Рис. 72. Febris remittens (sepsis)
3. Лихорадка интермиттирующего (перемежающего) типа (febris intermittens, рис. 73) характеризуется правильным чередованием кратковременных приступов лихорадки (пароксизмов) с безлихорадочными периодами (апирексии). Высокая температура держится несколько часов, затем падает до нормы и снова повышается. Продолжительность безлихорадочных периодов может быть различной. Такой тип температурной кривой характерен для малярии. Отдельные приступы лихорадки могут наблюдаться каждый 3-й (febris quartana) или 2-й день (febris tertiana) или же повторяться ежедневно (febris quotidiana).
Рис. 73. Febris intermittens (malaria tertiana)
4. Лихорадка возвратного типа (febris recurrens, рис. 74) характеризуется по сравнению с интермиттирующей более длительными приступами повышения температуры (5 — 8 дней) между периодами нормальной температуры. Длительность таких апирексий соответствует длительности лихорадочных приступов. Такая кривая особенно характерна для возвратного тифа.
Рис. 74. Febris recurrens
Бывают лихорадки, протекающие сначала по типу febris continua, а затем переходящие в febris remittens (например, при брюшном тифе, рис. 75). Известны далее лихорадки: истощающая, или гектическая, которая продолжается длительное время со значительными суточными колебаниями температуры, например при тяжелом туберкулезе; кратковременная (эфемерная) неправильная, с неопределенным течением, а также лихорадка с извращенным течением, например подъемом температуры по утрам и падением к вечеру (при некоторых формах сепсиса и туберкулеза). Указанными типами температурных кривых не исчерпывается разнообразие их.
Рис. 75. Typhus abdominalis (в первом периоде заболевания febris continua, во втором — febris remittens)
Тип температурной кривой определяется не только характером инфекции, но и иммунологической реактивностью организма, в частности степенью сенсибилизации его к чужеродным белкам.
источник
Брюшной тиф — это острое инфекционное заболевание, характеризующееся циклическим течением, длительным повышением температуры, общей интоксикацией, наличием возбудителя в крови больного (бактериемией) и язвенным поражением лимфатического аппарата тонких кишок.
Этиология. Возбудитель брюшного тифа — Salmonella typhi — грамотрицательная палочка с большим количеством жгутиков; обладает средней степенью устойчивости во внешней среде и к дезинфицирующим средствам. Сохраняет жизнеспособность в воде и почве до 2 недель, на фруктах и овощах 5—10 дней, в мясе и масле до 1—3 месяца, в хлебе белом 25—30 дней, черном 1—2 месяца.
Эпидемиология. Брюшным тифом болеет только человек. Источниками инфекции являются больной человек, реконвалесцент и бактерионоситель. Возбудитель выделяется во внешнюю среду главным образом с испражнениями и отчасти с мочой. Заражение человека происходит только через рот при употреблении инфицированной воды (водный путь) или пищевых продуктов (пищевой путь), а также через руки, загрязненные частицами кала, содержащими возбудителя брюшного тифа (контактный путь). В летние месяцы в передаче инфекции большое значение имеют мухи, которые на лапках переносят частички испражнений, содержащие возбудителей брюшного тифа.
Заболеваемость брюшным тифом может наблюдаться в течение всего года, однако наибольшее число случаев обычно регистрируется в сентябре — октябре.
Патогенез и патологическая анатомия. Попав вместе с зараженной нишей (или водой) в желудочно-кишечный тракт, возбудитель брюшного тифа внедряется в лимфатический аппарат кишечника (пейеровы бляшки и одиночные лимфоидные фолликулы) и затем в мезентериальные лимфатические узлы, при этом развивается лимфаденит. В конце инкубационного периода возбудитель из лимфатических узлов попадает в ток крови и распространяется по всему организму.
В крови бактерии частично погибают, выделяется эндотоксин — наступает стадия интоксикации, проявляющаяся тифозным состоянием (адинамия, затуманенное сознание). Попав с током крови в печень, бактерии с желчью выделяются в кишечник. Сенсибилизация приводит к резкой аллергической воспалительной реакции в лимфатическом аппарате тонкого кишечника. С этого момента начинается формирование иммунитета.
Патологический процесс подразделяют на 5 периодов. На 1-й неделе болезни (первый период) наблюдается мозговидное набухание пейеровых бляшек и одиночных лимфоидных (солитарных) фолликулов, на 2-й неделе (второй период) в них развиваются некротические процессы, на 3-й неделе (третий период) происходит отторжение некротических масс с образованием тифозных язв, 4-я неделя болезни (четвертый период) характеризуется наличием чистых язв, на 5 —6-й неделе (пятый период), происходит заживление язв. На месте язв рубцов не образуется. В селезенке и печени обнаруживаются тифозные гранулемы (см. Гранулема).. Заболевание оставляет после себя длительный иммунитет (10—15 лет).
Клиническая картина (признаки и симптомы). Инкубационный период 7—25, но чаще 14 дней. Заболевание обычно начинается постепенно: появляются слабость, недомогание, понижение работоспособности, головная боль, бессонница, снижение аппетита, запоры, реже понос. Постепенно нарастает температура, которая к концу 1-й недели достигает 39—40° и держится на этом уровне 2—3 недели, иногда давая волны на высоте лихорадки — боткинский тип температурной кривой (рис. 1). В других случаях температура постепенно поднимается до высоких цифр и держится на этих цифрах 1,5 — 2 недели с небольшими (меньше 1°) колебаниями между утренней и вечерней температурой; снижение происходит медленно, с большими колебаниями между утренней и вечерней температурой (амфиболический период). Это так называемый вундерлиховский тип кривой (рис. 2).
Рис. 1. Боткинский тип температурной кривой (вверху) и кривая пульса (внизу) при брюшном тифе.
Рис. 2. Вундерлиховский тип температурной кривой при брюшном тифе.
Уже с первых дней заболевания отмечают безучастность больного, бледность, сухость кожных покровов. На 8—10-й день болезни на коже груди и живота появляетсярозеолезная сыпь, обычно необильная (рис), которая держится 4—5 дней, а иногда (в тяжелых случаях) — сыпь петехиальная. Свежие высыпания наблюдаются в течение всего лихорадочного периода.
С первых дней болезни может быть кашель, в легких прослушиваются сухие, а иногда и влажные хрипы. Развивается бронхит или нередко бронхопневмонии. В разгаре заболевания частота пульса отстает от температуры — относительная брадикардия (например, при t° 39—40° пульс 80—90 ударов в 1 мин.). Иногда определяется дикротия пульса (двухволновый пульс). Тоны сердца глухие. Кровяное давление снижено. Язык увеличен, с отпечатками зубов, покрыт грязно-серым налетом, края и кончик чистые. При тяжелом течении язык сухой, с трещинами, которые кровоточат, благодаря чему на языке образуются темного цвета корки. Живот вздут вследствие пареза кишечника и скопления большого количества газов, в правой подвздошной области — урчание и при пальпации болезненность. К концу 1-й недели прощупывается селезенка, а затем печень. Стул жидкий, часто имеет вид горохового супа.
В разгар болезни все симптомы нарастают: больные заторможены, отмечаются бессонница и головная боль, нередко бред. В крови при брюшном тифе наблюдаются лейкопения с относительным лимфоцитозом, нейтропения, анэозинофилия.
С падением температуры общее состояние обычно улучшается. Иногда на фоне начинающегося выздоровления (снижение температуры, уменьшение головной боли, улучшение аппетита и сна) вновь нарастает температура, ухудшается самочувствие, усиливается головная боль, бессонница, появляются свежие розеолы, и состояние вновь становится тяжелым. Это — обострение брюшного тифа, которое нужно отличать от рецидивов заболевания. Рецидивы, при которых повторяются все симптомы брюшного тифа, возникают после нескольких дней нормальной температуры, но протекают обычно легче и короче, чем основная волна заболевания. Признаком возможного возникновения рецидива могут служить субфебрильная температура, тахикардия, анэозинофилия, неуменьшающаяся селезенка. Наступают рецидивы чаще при нарушении режима, психической травме, погрешностях в диете.
Кроме описанного постепенного начала болезни, может наблюдаться острое, когда температура достигает максимума за 1—2 дня. Встречается и легкая (амбулаторная) форма брюшного тифа, протекающая в течение нескольких дней с невыраженными клиническими признаками.
Клиническая картина брюшного тифа у детей имеет ряд отличий. Начало болезни чаще острое, с ознобом, рвотой и быстрым подъемом температуры до 39— 40°. Нередко в начале заболевания бывает понос. Температурная кривая чаще неправильного типа, с большими размахами. Высыпания бывают лишь в 20—30% случаев; розеолы обычно крупные и в меньшем количестве, чем у взрослых. Петехии встречаются чаще, чем у взрослых, главным образом у ослабленных, истощенных детей. Уже на 1-й неделе заболевания увеличиваются печень и селезенка. Вместе с повышением температуры учащается пульс. Дикротии пульса, как правило, не отмечается.
Осложнения. Важнейшими осложнениями брюшного тифа являются кишечные кровотечения и перфорация кишечника, которые наблюдаются, как правило, на 3-й неделе болезни. При кровотечении больной бледнеет, черты лица заостряются, падает кровяное давление, появляется тахикардия, иногда развивается коллапс. В кале, выделившемся сразу после кровотечения, появляется неизмененная кровь или кал имеет дегтеобразный характер. При прободении стенки кишечника больные часто жалуются на небольшие боли в правой подвздошной области. Быстро появляется локальное напряжение мышц, больной щадит живот при дыхании, отмечается симптом Щеткина — Блюмберга (см. Острый живот), нарастает лейкоцитоз.
При брюшном тифе могут также наблюдаться и такие осложнения, как пневмонии, пролежни, паротиты, тромбофлебиты, отиты, циститы, холециститы, миокардиты и др.
Лабораторная диагностика. Самым ранним и наиболее точным подтверждением брюшного тифа является гемокультура (посев крови). Гемокультуру можно получить с первых дней лихорадочного периода до снижения температуры. Для этого из локтевой вены берут 5—10 мл крови и засевают ее на 50—100 мл бульона или другой среды, содержащей желчь (среда Рапопорта), и отправляют в лабораторию. Ответ получают через 4—5 дней. С 8—9-го дня болезни ставят реакцию Видаля (см. Видаля реакция). Положительной считается реакция в разведении 1:200 и выше в нарастающем титре. Возбудителя брюшного тифа можно обнаружить в желчи, кале, моче. С 3—4-го дня болезни применяют реакцию непрямой О-гемагглютинации. Для постановки реакции у больного берут из вены 1—2 мл крови. Положительной считается реакция при разведении сыворотки 1:640 и выше.
Прогноз. В связи с применением антибиотиков летальность при брюшном тифе снизилась. Временная нетрудоспособность при неосложненном течении брюшного тифа обычно длится 3-6 недель (после выписки из стационара).
Лечение. Одним из основных условий выздоровления больного является хороший уход. Палату следует проветривать несколько раз в день. Если больной не может чистить зубы, он должен после еды полоскать рот, у тяжелобольных рот обрабатывает сестра 2% раствором борной кислоты. Больного нужно чаще поворачивать во избежание развития застойных явлений и пролежней. При запорах делают очистительные клизмы, при резком вздутии кишечника ставят газоотводную трубку. Больной в течение 5—6 дней после установления нормальной температуры должен находиться на строгом постельном режиме, затем ему разрешают сидеть в постели и только с 10—12-го дня ходить. Выписывают больного на 18—21-й день нормальной температуры. Больным брюшным тифом назначают строгую диету, легко усвояемую насыщенную витаминами высококалорийную пищу (бульон, мясные фрикадельки, творог, кефир, жидкие каши, кроме пшенной, кофе, соки, протертые фрукты и т. д.).
Для лечения применяют антибиотики. Левомицетин взрослым назначают в дозе 2 г в сутки (0,5 г 4 раза в день) до 3—4-го дня нормальной температуры, в дозе 1,5 г в сутки —до 8—9-го дня, последние 2 дня — в дозе 0,25 г 4 раза в день. Детям в зависимости от возраста (но не ранее 6 мес.) назначают левомицетин в суточной дозе от 1 до 1,5—1,8 г.
При лечении левомицетином с Vi-моновакциной (вводят 800 мкг в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия подкожно два раза: во второй половине лихорадочного периода и на 12-й день нормальной температуры) процент рецидивов и бактерионосителей уменьшается в два раза.
Больным назначают также сердечно-сосудистые средства (кордиамин 1 мл под кожу), витамины (B1 2 мл 5% раствора под кожу, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты с 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно), при бессоннице — микстуру Бехтерева (по 1 столовой ложке 3 раза в день), этаминал-натрий 0,1 г за полчаса до сна. При выраженной интоксикации вводят по 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы внутривенно или подкожно капельным способом, при головных болях — амидопирин 0,25 г, анальгин 0,5 г.
Профилактика. Снабжение населения доброкачественной водой, канализация, строгий надзор за сбором, хранением и обезвреживанием нечистот и отбросов, санитарный надзор за предприятиями общественного питания, рынками, продовольственными магазинами и транспортом. Мытье фруктов и овощей кипяченой водой. Защита от мух пищевых объектов и продуктов, уничтожение мух. Санитарная пропаганда личной гигиены.
Ведущее значение имеет ранняя диагностика брюшного тифа и изоляция больных, выписка выздоравливающих только после двукратного бактериологического обследования с отрицательным результатом. Кроме того, бактериологически обследуют людей, поступающих на работу и работающих на предприятиях центрального водоснабжения, общественного питания, пищевой промышленности и торговли продовольственными товарами. Выявленных бактерионосителей отстраняют от работы и санируют.
В очаге заболевания проводят дезинфекцию. Выделения больного заливают на 2 часа 10% раствором хлорной извести. Дезинфекция выгребных ям 10% раствором хлорной извести из расчета 0,5—1 л раствора на 1 м 2 поверхности выгреба. Грязное белье замачивают на 2 часа в 5% растворе лизола или кипятят. Посуду кипятят. Руки обрабатывают 0,5% раствором хлорамина.
В порядке специфической профилактики используют тривакцину, поливакцину и др. (см. Иммунизация). В плановом порядке прививают работников железнодорожного и водного транспорта, водопроводных и канализационных сооружений, пищевой промышленности торговли, прачечных, а также население территорий с повышенной заболеваемостью.
источник
Поскольку температура тела здорового человека является величиной постоянной, с незначительными колебаниями в десятые доли градуса, то ее повышение в более значительных масштабах всегда указывает на наличие воспалительных процессов в организме, в том числе и инфекционного характера. Уровень теплоты человеческого организма в динамике называется температурной кривой, которую нередко отождествляют с лихорадкой (временным повышением температуры).
Графическое построение температурной кривой пациента играет важное значение в постановке диагноза и формировании прогнозов, а также необходимо для объективной оценки хода болезни. Температура тела измеряется как минимум два раза в сутки: в утренние и вечерние часы, а в разгар инфекционного заболевания — несколько раз в день.
Их различают зависимости от степени повышения. Существуют следующие типы температурных кривых: субфебрильные — не превышающие значения в 38 °С, средние или умеренные — 39 °С, пиретические — до 41 °С, сверхпиретические — свыше 41 °С (крайне редкое явление).
Типы температурных кривых при инфекционных заболеваниях определяют классификацию лихорадки в зависимости от степени суточных колебаний температуры. Перечислим эти виды лихорадки (типы температурных кривых): постоянная, послабляющая, перемежающаяся, истощающая, возвратная, волнообразная и инверсная.
Наблюдается при таких инфекционных заболеваниях, как брюшной и сыпной тиф, пневмококковая пневмония. Графически постоянная лихорадка отображается как трапециевидные типы температурных кривых, характерной особенностью которых является колебание температуры тела не больше чем на 1°, при этом температура тела долгое время остаётся на высоком уровне – в районе 39°. По мере отступания болезни температурная кривая может снижаться как резкими темпами, так и постепенно.
Послабляющие типы температурных кривых наблюдаются при гнойных заболеваниях, катаральной пневмонии, брюшном тифе, а также при туберкулёзе. Температура тела также держится на высоком уровне, однако, в отличие от постоянной лихорадки, в данном случае амплитуда колебаний утренней и вечерней температур доходит до 2 градусов, опускаясь, таким образом, до 38 °С, но не возвращаясь к нормальным значениям.
Интерметирующая, или послабляющая, лихорадка чаще всего выражает тип температурной кривой малярии. Сопровождается резкими повышениями температуры тела (фебрилитет), которые сменяются афебрильными периодами, то есть с нормальными температурными показателями. Промежутки времени между приступами фебрилитета могут длиться от одного до 3 дней, при этом больной чувствует озноб при подъёме температуры, а при её снижении наблюдается выраженное потоотделение.
Послабляющая лихорадка не может безоговорочно свидетельствовать о наличии малярии у больного, этот тип фебрилитета на самом деле присущ для множества инфекционных заболеваний, таких как возвратный эпидемический тиф, очаговые гнойные инфекции, содоку (инфекция, передаваемая человеку от укуса крыс), заболевания печени и другие.
Изнуряющий тип лихорадки сопровождается большими размахами между утренними и вечерними температурными значениями, амплитуда колебаний доходит до 3-5 °С. Период фебрилитета может длиться несколько дней, после чего наступает нормализация температурного режима вследствие ослабевания болезни. Истощающая лихорадка — верный признак септических, гнойных инфекций, также встречается при туберкулёзе.
Характеристика данного типа лихорадки кроется в её названии. Это значит, что период пирексии (повышенной температуры тела) с длительностью в несколько дней возвращается вновь после допределенного периода апорексии. Таким образом, у больного на протяжении нескольких дней наблюдается явная лихорадка с незначительными амплитудными колебаниями утренней и дневной температур, затем на несколько дней наступает затишье, температура тела нормализуется, однако потом картина вновь повторяется до 4-5 раз. Такая температурная кривая характерна для инфекционных заболеваний, возбудителями которых являются бактерии-спирохеты, пример такого рода заболевания — возвратный тиф.
Волнообразная температурная кривая является разновидностью возвратной лихорадки, поскольку тоже имеет периоды чередования фебрилитета с ремиссией. Однако волнообразная кривая отличается более плавными переходами, демонстрирующими постепенное нарастание температуры в течение нескольких дней, а затем несколько дней она так же постепенно снижается. Такой лихорадкой сопровождается течение бруцеллеза.
Инверсная, или извращённая, лихорадка отличается от других типов температурных кривых тем, что температурный апогей имеет место не в вечернее время, а, наоборот, в утренние часы. Такое течение фебрилитета характерно для продолжительного сепсиса и запущенных форм туберкулёза, а также вирусных болезней.
Неправильная лихорадка не имеет чёткого схематического проявления. Она включает в себя сразу все основные типы температурных кривых. Амплитуда колебания температурных значений может быть разнообразной, с разной периодичностью. Тем не менее атипичная форма температурной кривой встречается наиболее часто, сопровождая не только инфекционные заболевания, но и различные стадии ревматизма, гриппа, дизентерии, воспаления в лёгких и т.д.
Независимо от того, какие типы температурных кривых при лихорадке имели место у больного, лихорадка проходит три основных этапа:
- Этап повышения температуры. Под влиянием пирогенов (в случае инфекционных болезней – это внешний фактор, а именно различные патогенные бактерии и вирусы) смещается так называемая «установочная точка» в нейронах. Таким образом, нарушается режим теплоотдачи организма, и имеющаяся температура на данный момент считается ниже нужной, в результате чего организм активно повышает свою температуру.
- Температурный максимум (апогей). Температура тела продолжает увеличиваться до того уровня, на который сместилась «установочная точка», в этот момент достигается температурный максимум, устанавливается равновесие между выработкой и отдачей тепла.
- Ремиссия наступает, когда действие пирогенов ослабевает, и повышенная на тот момент температура тела воспринимается организмом как избыточная. Начинается процесс усиленной теплоотдачи и возвращение установочной точки на прежний уровень.
источник
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ С ЧАСТНОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЕЙ
Контрольные вопросы
1. Что такое эпидемиология как наука?
2. Что такое эпидемический процесс и его звенья?
3. Какие существуют источники инфекции?
4. Назовите механизмы и пути передачи инфекции.
5. Интенсивность эпидемического процесса.
6. Определение эпидемического очага.
7. На что направлены противоэпидемические мероприятия в очаге?
8. Показания к проведению прививок.
9. Какие препараты применяются для иммунизации населения?
10. Какие существуют виды дезинфекции?
11. Дезинфекция и её способы.
12. Дезинсекция и её способы.
13. Дератизация и её способы.
14. Что такое комплексность проведения противоэпидемических мероприятий?
15. Составьте алгоритм проведения противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.
16. Заполните «экстренное извещение об инфекционном заболевании» (форма № 058/у).
Брюшной тиф и паратифы А и В – острые инфекционные заболевания, характеризующиеся бактериемией, поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника и сопровождающиеся характерной лихорадкой, явлениями общей интоксикации, увеличением печени и селезёнки.
Этиология.Возбудитель брюшного тифа (Salmonella typhi) и паратифов А и В (S.paratyphi A et B) относятся к семейству кишечных бактерий, роду сальмонелл серологической группы Д.
Брюшнотифозные и паратифозные бактерии по морфологическим свойствам не отличаются между собой, за исключением биохимических свойств. Они имеют форму палочки, грамотрицательные, имеют жгутики, подвижные, содержат эндотоксин, хорошо растут на питательных средах, содержащих желчь. Тифо-паратифозные микробы содержат соматический термостабильный О-антиген, жгутиковый термолабильный Н-антиген и поверхностный соматический термолабильный Vi-антиген.
Во внешней среде брюшнотифозные бактерии относительно устойчивы. Так, в проточной воде они сохраняются 5-10 дней, в стоячей — более месяца, в продуктах питания (мясо, сыр, масло, хлеб) — 1-2 месяца. Возбудитель хорошо переносит низкие температуры – во льду сохраняется до 60 дней. Высокие температуры действуют на возбудителя губительно: при кипячении погибает мгновенно, при температуре 60ºС – через 4-5 мин. Прямые солнечные лучи и высушивание действуют губительно. Под воздействием дезинфицирующих средств в обычных концентрациях (сулема в разведении 1:1000, 3% лизол, 3% хлорамин) погибает в течение 2-3 минут.
Эпидемиология.Брюшной тиф, паратифы А и В являются антропонозами и источником инфекции является больной человек или бактерионоситель, которые выделяют возбудителя во внешнюю среду с калом и мочой, реже со слюной. Выделение возбудителя от больного начинается с конца инкубационного периода и максимально выражено в разгар болезни. Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении больные с легкими формами болезни, которые могут переносить заболевание на ногах, заражая здоровых окружающих лиц. В настоящее время чаще всего источником инфекции являются бактерионосители-реконвалесценты (острые, выделяющие возбудителя до 3 месяцев и хронические – свыше 3 месяцев) и здоровые (транзиторные) носители.
Механизм заражения – фекально-оральный, который реализуется пищевым (алиментарным), водным и контактно-бытовым путями передачи инфекции. В связи с этим различают пищевые (чаще молочные), водные и контактно-бытовые вспышки заболевания, которые имеют свои конкретные эпидемиологические характеристики (число заболевших, локализация, скорость распространения заболевания).
Наиболее высокая заболеваемость тифо-паратифозозными заболеваниями регистрируются в летне-осенний период, болеют лица преимущественно в возрасте 15-40 лет, постинфекционный иммунитет стойкий и продолжительный (15-20 лет), однако известны и повторные случаи заболевания.
Патогенез и патанатомия. Входными воротами инфекции является пищеварительный тракт. Попадая через рот вместе с пищей, возбудитель частично погибает в желудке под воздействием соляной кислоты желудочного сока, оставшаяся часть возбудителя попадает в тонкий кишечник и внедряется в лимфатические образования его (солитарные фолликулы и их скопления – пейеровы бляшки). Далее по лимфатическим путям кишечника он попадает в регионарные (мезентериальные) лимфатические узлы.
В связи с выраженным тропизмом возбудителя брюшного тифа к лимфоидной ткани происходит усиленное размножение его с развитием воспалительного процесса в ней (лимфаденит и лимфангоит).
После »прорыва» лимфатического барьера возбудитель проникает в кровяное русло с развитием бактериемии, что знаменует собой начало клинических проявлений заболевания. Под влиянием бактерицидных свойств крови микробы разрушаются с высвобождением эндотоксина и развитием интоксикации.
Током крови возбудитель заносится в различные органы и ткани (лимфатические узлы, печень, селезенку, костный мозг и др.), происходит паренхиматозная диффузия микробами с усиленным размножением в них микробов. В последующем возбудитель желчными ходами и либеркюновыми железами кишечника выделяется в кишечник. При повторном попадании микробов на уже сенсибилизированные ранее солитарные фолликулы и пейеровы бляшки развиваются аллергические реакции по типу феномена Артюса-Сахарова.
В дальнейшем происходит формирование иммунитета с последующим полным выздоровлением, возникновение рецидивов или формированием бактерионосительства.
Основные морфологические изменения при тифо-паратифозных заболеваниях наблюдаются в лимфатическом аппарате тонкого кишечника. Выделяют пять стадий изменений, каждая из которых соответствует неделе заболевания:
Клиника. Инкубационный период в среднем длится 10-14 дней, с пределами колебаний от 7 до 25 дней. Заболевание протекает с выраженной цикличностью.
Начальный период характеризуется постепенным появлением и развитием симптомов интоксикации (общее недомогание, головная боль, познабливание). Пациент расценивает такое состояние как простудное заболевание, но проводимое “домашнее” лечение эффекта не оказывает. Усиливаются общая слабость, головная боль, резко снижается аппетит, вплоть до анорексии, появляется бессонница. Температура тела постепенно, лестницеобразно в течение недели повышается и достигает 39-40ºС.
При осмотре больного в этот период: лицо бледное, кожа сухая, горячая на ощупь. Появляется относительная брадикардия (отставание частоты пульса от высоты температуры), дикротия пульса (двухволновый характер его), снижается артериальное давление. Язык обычно суховат, обложен серовато-белым налетом, кончик и края его свободные от налета, ярко-красного цвета (“тифозный язык”), в тяжелых случаях налет становится коричневым с черным оттенком (“фулигинозный язык”). Язык утолщен, на нем видны отпечатки зубов.
Живот умеренно вздут, при перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки), что связано с увеличением воспаленных мезентеральных лимфоузлов. При пальпации живота отмечается урчание и умеренная болезненность в илеоцекальной области. К концу первой недели увеличивается печень и селезенка. Отмечается запор.
Больные заторможены, адинамичны, на вопросы отвечают медленно, односложно.
Период разгара начинается с 7-8 дня заболевания: температура в пределах 39-41ºС, развивается тифозный статус, включающий гипертермию, симптомы интоксикации и нарушение сознания, вплоть до потери его. Отмечается вялость днем и бессонница ночью, адинамия, задержка психических реакций, безразличное отношение к окружающему, появляется бред, галлюцинации.
На 8-9 день болезни на коже живота и нижних отделах грудной клетки появляется розеолезная сыпь в количестве 4-5, реже 20-25 элементов, которая через 3-5 дней бледнеет и исчезает, не оставляя на коже следа.
В разгар заболевания со стороны периферической крови характерным для брюшного тифа является лейкопения с относительным лимфоцитозом, анэозинофилия и тромбоцитопения.
Длительность периода разгара болезни составляет 1-1,5 недели.
В период реконвалисценции температура литически снижается до нормы. Различают следующие типы температурных кривых при брюшном тифе: трапециевидную (типа Вундерлиха), волнообразную (ундулирующую, боткинскую), типа Кильдюшевского (укороченная трапециевидная) и неправильную. Помимо нормализации температуры в этот период исчезают явления интоксикации, нормализуется сон, аппетит и функциональное состояние организма.
С. П. Боткин писал о волнообразности течения тифо-паратифозных заболеваний с обострениями и рецидивами. Как правило, обострение развивается в период ранней реконвалесценции после уменьшения интенсивности патологического процесса, а рецидив (возврат болезни) – после клинического выздоровления. Основные клинические проявления при рецидиве выражены слабее по сравнению с основной волной заболевания, т.к. развиваются на фоне частично сформированного иммунитета.
Современный брюшной тиф имеет свои особенности: преобладание легких форм с укороченной лихорадкой до 4-5 дней, острое начало болезни, атипичное течение с признаками гастроэнтерита, возможное отсутствие сыпи, не всегда отмечается гепатоспленомегалия.
Особенности течения паратифов А и В.Клиническая картина брюшного тифа и паратифов трудно различима, это возможно лишь на основании бактериологических и серологических исследований. Но имеются и некоторые клинические особенности: более острое начало болезни при паратифах, неправильная ремиттирующая температурная кривая с ознобами, более ранее, на 4-7 день, появление сыпи. Сыпь при паратифах более обильная и отличается значительным разнообразием – розеолезная, розеолезно-папулезная, кореподобная. Рецидивы при паратифах развиваются реже, чем при брюшном тифе.
В гемограмме чаще, чем при брюшном тифе, отмечается нормоцитоз и даже лейкоцитоз с лимфоцитозом, анэозинофилия непостоянна.
Осложнения. При тифо-паратифозных заболеваниях осложнения делятся на неспецифические и специфические.
Неспецифические осложнения вызываются другой бактериальной флорой (пневмонии, паротиты, стоматиты, пиелиты) и в настоящее время на фоне антибиотикотерапии тифо-паратифозных заболеваний встречаются редко.
Специфические осложнения обусловлены воздействием на организм возбудителя брюшного тифа и его токсина, частота их составляет 7-9% и не зависит от тяжести болезни. К ним относятся кишечное кровотечение и прободение язв тонкого кишечника, инфекционно-токсический шок (ИТШ).
Кровотечение возникает в результате язвенных процессов в тонком кишечнике с нарушением целостности кровеносных сосудов и развивается на 2-3-й неделе заболевания. При большом кровотечении появляется резкая бледность кожных покровов, нарастает общая слабость, появляется головокружение. Температура на несколько часов падает до нормы, пульс учащается. На температурном листе происходит перекрест кривой температуры и пульса (так называемые ножницы или, по выражению старых авторов, “чертов крест”). Артериальное давление снижается, иногда развивается коллапс. На следующий день стул приобретает типичный дегтеобразный вид по типу мелены. Иногда из кишечника выделяется алая кровь или частично в виде сгустков (без сопутствующего геморроя). Это бывает в следующих случаях:
1) если кровотечение было слишком массивным;
2) если оно произошло в нижнем отделе тонкого кишечника;
3) если стул был вслед за кровотечением.
Прободение (перфорация) язв тонкого кишечника развивается на 3-4-й неделе болезни и по частоте составляет 1-8%. Ранними симптомами перфорации являются боль в животе и напряжение мышц передней стенки живота. В отличие от “хирургических” прободных язв при брюшном тифе “кинжальная” боль в животе встречается очень редко. Боль чаще всего бывает умеренной, в связи с чем медицинский персонал должен придать значение любым болевым ощущениям в животе при тифо-паратифозных заболеваниях.
Менее отчетливыми симптомами (помимо болей в животе и напряжением мышц передней брюшной стенки) являются следующие данные (Е.Л.Таль):
1) отставание движения брюшной стенки во время акта дыхания;
2) отсутствие кишечных шумов при аускультации живота;
3) симптом Щеткина-Блюмберга;
4) болезненность брюшины на дне таза при исследовании per rectum.
Спустя 4-6 часов после прободения появляются поздние симптомы перфорации: рвота, икота, вздутие живота, исчезновение печеночной тупости. Лицо бледное, черты его заостряются, появляется холодный пот.
Инфекционно-токсический шок связан с массивным поступлением в кровь токсинов в связи с разрушением микробов. При ИТШ состояние больного резко ухудшается, температура снижается, кожа становится еще бледнее, отмечаются акроцианоз, одышка. Пульс частый, нитевидный, АД резко снижается, уменьшается диурез вплоть до анурии.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше. 8763 — 
| 7151 — 
или читать все.
193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
«Клиническое течение и симптомы брюшного тифа»
Течение брюшного тифа принято подразделять на следующие периоды (стадии): I период, начальный, — нарастающих явлений; II период — полного развития болезни; III период — наивысшего напряжения болезненных процессов; IV период— ослабления клинических проявлений (; V период — выздоровления или реконвалесценции.
После инкубационного периода от 7 до 25, в среднем в 15 дней, заболевание в большинстве случаев начинает развиваться постепенно. В первые дни больной обычно остается на ногах, чувствуя лишь общее недомогание, познабливание, отсутствие аппетита, головную боль. Некоторые клиницисты это начальное проявление болезни относят к продромальным симптомам, после которых развертывается уже стадия нарастающих явлений. Самочувствие больного ухудшается, появляется значительная слабость, усиливается головная боль, присоединяется бессонница, и больной вынужден лечь в постель. Эта стадия длится примерно неделю. Температура поднимается постепенно, лестницеобразно и к 4—5 дню болезни достигает 39—40°. При объективном исследовании в начальном периоде отмечается обложенный язык, умеренный метеоризм, относительная брадикардия, увеличение селезенки. После небольшого (в первые 3—4 дня болезни) лейкоцитоза появляется лейкопения с относительным лимфоцитозом и анэозинофилией.
Период полного развития болезненного явления наступает на 5—7-й день заболевания. Головная боль и бессонница нередко становятся мучительными. В этом периоде уже выражен — адинамия, затемнение сознания, нередко оглушенное или ступорозное состояние, бред. Слизистые оболочки делаются сухими, налет на языке более выражен и в тяжелых случаях приобретает коричневый или черный оттенок (фулигинозный язык). В этом же периоде, который длится также около недели, на коже появляется сыпь. К выявившейся в первый период относительной брадикардии присоединяется дикротия пульса. Усиливается метеоризм, появляется бронхит, нередко бронхопневмония, и заболевание переходит в следующую фазу.
В период высшего напряжения болезненных процессов у больного под влиянием интоксикации, достигшей высоких степеней наряду с развившимися симптомами, появляются и различные осложнения. Вследствие поражения нервной системы больные иногда могут впасть в коматозное состояние. В тяжелых случаях они лежат как бы ничего не видя и ничего но сознавая. При этом нередко наблюдаются судорожные подергивания мимической мускулатуры, дрожание конечностей, непроизвольные движения пальцев рук, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Со стороны жнлудочно-кишечного тракта может наблюдаться стул в виде «горохового супа». Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются резкое падение кровяного давления и наклонность к коллапсам. В это время у больного могут развиться также специфические для Б. т. осложнения, как кишечное кровотечение и прободение кишок с последующим перитонитом. Возможны также отиты, паротиты, менингиты, миокардит, преждевременные роды, пролежни, психозы и др. Длительность этого периода непостоянна, но чаще около 2 недель, с теми или иными колебаниями.
В период ослабления клинических явлений температура, бывшая до этого типа, начинает давать все более выраженные утренние ремиссии и снижается по типу лизиса лестницеобразно. Все симптомы постепенно исчезают. Появляется нормальный сон. Слизистые оболочки увлажняются, налет на языке исчезает, появляется аппетит. Вследствие повышения диуреза из организма выводится задерживающаяся в нем вода, и обращает на себя внимание быстро наступающее похудание больного.
В периоде реконвалесценции нарушенные функции организма постепенно восстанавливаются, но слабость и повышенная раздражительность нервной системы могут сохраняться длительное время. Дегенеративные изменения в ряде паренхиматозных органов остаются значительно дольше клинических симптомов болезни. В этот период может выявиться ряд поздних осложнений (периоститы, остеомиелиты, холециститы, тромбофлебиты и др.). В части случаев кажущееся выздоровление больного может смениться рецидивом. Издавна типичной для брюшного тифа принято считать трапециевидную температурную кривую, отражающую патогенетические стадии болезни,— так называемая вундерлиховская кривая. «Типичная» температурная кривая брюшного тифа распадается на три, а в более тяжелых случаях — на четыре фазы. Первая фаза — нарастание температуры длится обычно 3—4 дня, реже дольше. Вторая фаза в большинстве случаев бывает непрерывной, т. е. менаду утренней и вечерней температурой отмечаются небольшие ремиссии; утром в случаях средней тяжести 1° 39—39,5°, вечером она доходит до 40—40,5°. Более глубокие утренние ремиссии являются благоприятным признаком, в то время как монотермическая кривая с 1° 40° и выше указывает на тяжелое течение. Продолжительность этой стадии бывает различной и зависит от ряда индивидуальных особенностей заболевшего; она может длиться 1,5—3 недели, а иногда и больше. Во многих легких и средней тяжести случаях разгар болезни непосредственно сменяется периодом спадения лихорадки—третья фаза температурной кривой. В тяжелых случаях спадению лихорадки нередко предшествует стадия, которую раньше называли амфиболической. Температурная кривая становится неправильной и обнаруживает колебания. Утренние ремиссии значительные и даже могут достигать нормы; вечерние повышения температуры велики. Последняя, четвертая, фаза температурной кривой обычно равняется приблизительно 5—8 дням, а нередко и больше. С.П. Боткин отметил, что температурной кривой при брюшном тифе свойственна волнообразность, которая выражается в чередовании периодов высокой температуры с периодами более низкой температуры. Это волнообразное течение температуры соответствует течению всего процесса, где параллельно колебанию температуры наблюдается то ослабление, то обострение симптомов.
Вторую существенную поправку в характеристику температурных кривых внес в 1896 г. И.С. Кильдюшевский, справедливо считая, что схема Вундерлиха для температурной кривой при брюшном тифе должна быть отвергнута, т. к. она не отражает действительного течения температуры. По его мнению, при брюшном тифе довольно часто встречается не постепенное, в течение 4—8 дней, повышение температуры, а сравнительно быстрое, длящееся не более 3 дней. Иногда кривая с первых дней болезни имеет большие размахи. В части случаев, главным образом у привитых и при абортивном течении болезни разогревание организма происходит быстро, и в температурной кривой в этих случаях отсутствует лестнпцеобразный отрезок; точно так же вместо литического падения может иногда наблюдаться и критическое.
У старых или очень ослабленных людей лихорадка даже при тяжело протекающем брюшном тифе бывает не очень высокой (37,5—38°).
Органы пищеварения. В разгаре болезни губы у больного сухие, часто покрыты корочками. Язык с начала болезни покрывается серовато-белым налетом, кроме краев и кончика, которые имеют ярко-красный цвет («тифозный язык»). В тяжелых случаях язык сухой и приобретает фулигпнозный вид, особенно при недостаточном уходе за полостью рта. В зеве нередко с первых дней заболевания наблюдаются набухание и покраснение миндалин, иногда настолько выраженное, что можно говорить о тифозной ангине. На второй неделе в отдельных случаях наблюдается язвенная ангина; небольшие изъязвления имеют плотное основание, без налетов на миндалинах и дужках. На третьей неделе может обнаружиться перепончатый фарингит. В воспалительный процесс может вовлекаться и щитовидная железа. В тяжелых случаях развивается паротит. Потеря аппетита при брюшном тифе — постоянное явление с начала заболевания. Улучшение состояния сопровождается очищением языка. Появляется аппетит и в периоде выздоровления у многих больных он становится «волчьим». Боли в животе в начале заболевания обычно не наблюдаются, но при пальпации живота в правой подвздошной области нередко обнаруживается болезненность и урчание. Довольно постоянный признак — метеоризм. Сильный метеоризм свидетельствует о наличии токсического паралича кишечной стенки. В 80—85% всех случаев в начале заболевания отмечается запор. Чаще он длится в течение всей болезни. Понос, наблюдавшийся раньше на второй и третьей неделе болезни, в последнее время встречается нечасто, это объясняется, очевидно, изменением питания больных (исключена жидкая пища с большим количеством молока). В связи с этим испражнения «цвета горохового супа» встречаются нечасто. В некоторых случаях в аппендиксе развиваются изменения, сходные с изменениями в Пейеровых бляшках и солитарных фолликулах. Они могут быть настолько глубокими, что вызывают картину острого аппендицита, проходящего обычно при консервативном лечении. Иногда вследствие язвенно-некротических изменений наблюдается прободение отростка.
Кожа. На коже на 8—10 день болезни (иногда позже) появляется сыпь (брюшнотифозная розеола), которая вначале имеет вид розовых пятен величиной с булавочную головку или несколько больше, исчезающих при надавливании. Элементы сыпи обычно слегка приподнимаются над поверхностью кожи. Сначала сыпь появляется на коже живота и боковых поверхностях грудной клетки, но может захватывать и другие места. Как правило, число розеол небольшое. Но иногда кожа больного покрывается таким обилием розеол, что в некоторых случаях принимает кореподобный вид (более характерно для паратифа В). Обычно розеола существует 3—5 дней, после чего подвергается обратному развитию, а на смену исчезающим розеолам появляются новые. Розеолы могут возникнуть и в период реконвалесценции, при нормальной температуре.
Механизм образования тифозных розеол представляется в следующем виде: тифозные бактерии, проникающие в кожу гематогенным путем, с появлением иммунных антител начинают разрушаться, а сенсибилизированный к этому времени организм отвечает аллергической реакцией на продукты распада бактерий, что и выражается гиперемией, аллергической экссудацией и инфильтрацией отдельных участков кожи. Процесс разрушения возбудителя в коже начинается с 7—9-го дня болезни и заканчивается после падения температуры. В части случаев брюшной тиф протекает без сыпи (от 10 до 40%). Наблюдающиеся иногда геморрагические высыпания отягощают прогноз.
источник
Тифопаратифозные заболевания. Лихорадка — постоянный и наиболее характерный симптом брюшного тифа и паратифов А и В. Подробную характеристику температурной кривой при брюшном тифе впервые дал немецкий врач Вундерлих в середине прошлого столетия. Согласно его описанию, схематически температурная кривая напоминает трапецию, в которой первая фаза (нарастание температуры) длится около недели, вторая фаза (разгара) — до двух недель и третья (падение температуры) — около недели. Нередко в третьей фазе перед нормализацией температура приобретает характер амфиболы. С. П. Боткин (1880) исходя из своих наблюдений показал, что так называемая «классическая» температурная кривая Вундерлиха встречается лишь в 6,1 % случаев. В основном же для брюшного тифа характерно волнообразное течение, при котором температурные волны как бы накатываются одна на другую. При брюшном тифе нередко происходит не постепенное, а быстрое «разогревание» организма. Уже в ближайшие 3 дня от начала болезни лихорадка достигает максимума, затем постепенно начинает снижаться, и температурная кривая приобретает вид наклонной плоскости.
Широкое применение антибиотиков как по назначению врача, так и самими больными приводит к уменьшению длительности температурной реакции. Обычно на 4-5й день от начала антибиотикотерапии температура снижается. В последние годы при брюшном тифе даже без применения антибиотиков продолжительность температурной реакции сократилась до 2-3 недель. Значительные изменения претерпела и интенсивность температурной реакции. Если в прошлом брюшной тиф, как правило, сопровождался температурой 40 °С и выше, то в настоящее время она колеблется от 38 до 39,5-40 °С и в отдельных случаях может быть субфебрильной . Наряду с постепенным «разогреванием» организма встречается быстрое нарастание лихорадочной реакции.
В настоящее время температурные кривые при брюшном тифе отличаются вариабельностью, редко регистрируются их классические варианты. Чаще всего развивается ремиттирующая или неправильно ремиттирующая лихорадка и лишь при тяжелых формах заболевания постоянного типа. Разрешение болезни все реже происходит постепенно, а если и наблюдается литическое падение температуры, то без амфиболических размахов. Более чем у половины больных лихорадка заканчивается укороченным лизисом. Таким образом, современный брюшной тиф характеризуется подъемом температуры, сравнительно небольшой продолжительностью периода высокой лихорадки и укороченным литическим снижением температуры.
Повышение температуры у больных тифопаратифозными заболеваниями сопровождается симптомами интоксикации (головная боль, заторможенность, отсутствие аппетита, нарушение сна), которые нарастают параллельно подъему температуры. Для разгара заболевания характерны гипотония, относительная брадикардия, иногда бывает дикротия пульса. Выражены симптомы поражения органов пищеварения: язык сухой, потрескавшийся, утолщен, с отпечатками зубов по краю, покрыт плотным грязнобурым или коричневым налетом (фулигинозный язык). Живот вздут вследствие метеоризма, возникают урчание и болезненность при пальпации в правой подвздошной области, симптом Падалки положителен, стул чаще всего задержан. К концу первой недели заболевания выявляется гепатолиенальный синдром. На 8-10й день болезни на коже появляется характерная розеолезная сыпь. На высоте болезни отмечаются лейкопения с относительным лимфоцитозом, нормальная или слегка повышенная СОЭ.
Сыпной тиф. Лихорадка — один из важных клинических проявлений сыпного тифа. Наиболее характерное начало лихорадки — повышение температуры до 39- 40 °С в течение 2-3 дней. Температура нарастает как вечером, так и утром при незначительном познабливании. Реже наблюдается быстрый подъем температуры до высоких цифр (39-40 °С), обычно после озноба, на протяжении одних суток. Еще реже встречается медленное, лестницеобразное повышение температуры в течение 3-4 дней с ремиссиями по утрам, без озноба. При разнообразии лихорадки в начальной фазе сыпного тифа последующая динамика ее одинакова почти у всех больных. Обычно с 4-5го дня болезни наблюдается постоянный тип лихорадки. Этим характеризуется разгар болезни у лиц, не получавших антибиотики. Лишь у некоторых больных бывает ремиттирующая температура. Известно, что чем меньше суточные колебания температуры, соответствующие постоянному типу температурной кривой, тем тяжелее течение болезни и хуже прогноз. При ремиттирующей температуре прогноз чаще всего благоприятный.
Иногда при сыпном тифе могут быть так называемые температурные «врезы». Первый из них имеет место на 3-4й день болезни, т.е. накануне появления сыпи. Температура при этом внезапно понижается на 1,5- 2 °С, но самочувствие больных не улучшается. С появлением сыпи температура вновь становится высокой, превышает прежние цифры, и остается такой определенное время, знаменуя разгар болезни. Этот «врез», хотя и не всегда встречается, считается границей между начальным периодом болезни и ее разгаром.
Второй температурный «врез» приходится примерно на 8-10й день болезни. В это время можно наблюдать ту же картину понижения температуры на 1,5 и даже 2 °С (но не до нормы). На следующий день температура вновь повышается почти до прежних цифр, а через 3-4 дня падает и вскоре нормализуется. Этот температурный «врез» при спорадической заболеваемости, особенно при лечении больных антибиотиками, по существу всегда отсутствует.
При неосложненном сыпном тифе температура падает обычно в течение 2-3 дней по типу укороченного лизиса. Редко лизис длится 4 дня и больше.
Острое начало сыпного тифа со значительным повышением температуры тела уже в первый день и нарастающими цифрами ее на протяжении последующих двух дней, жалобы на сильную и все усиливающуюся головную боль и слабость, бессонницу; легкая возбудимость больных, умеренная гиперемия кожи лица и одутловатость его («лицо человека, вышедшего из бани»), гиперемия конъюнктив и повышенный блеск глаз («кроличьи глаза»), выявляемые с 3го дня болезни положительные симптомы щипка, Киари — Авцына, РозенБерга, Адесмана, Говорова-Годелье, одышка, соответствие пульса температуре, гипотония, явление общего тремора — все это отличает его от брюшного тифа в первые 3-4 дня болезни. Больные брюшным тифом бледны, адинамичны, у них рано появляются брадикардия с возможной дикротией пульса, положительные симптомы Падалки, урчание в правой подвздошной области при пальпации.
Важное дифференциально-диагностическое значение имеет сыпь, которая при сыпном тифе возникает между 4м и 6м днем болезни, обильная и носит розеолезнопетехиальный характер. При брюшном тифе сыпь появляется на 8-10й день болезни, необильная, розеолезная и локализуется на животе и боковых поверхностях грудной клетки.
При болезни Брилла — Цинссера температура, как правило, не превышает 38-39 °С. Температурная кривая чаще бывает ремиттирующего, реже постоянного типа. Средняя продолжительность лихорадочного периода-8-10 дней. Температура снижается критически или в виде короткого лизиса. Симптомы поражения ЦНС выражены умеренно: головная боль, иногда сильная, бессонница, некоторая возбужденность и повышенная говорливость, сознание сохранено, положительный симптом Говорова — Годелье, менингеальные симптомы редки. Преобладает не петехиальная, как при эпидемическом сыпном тифе, а розеолезная сыпь, которая сохраняется в течение 5-7 дней и бесследно исчезает.
Грипп. Нередко больным сыпным и брюшным тифом в начальном периоде болезни ошибочно ставится диагноз гриппа или аденовирусной инфекции. Однако грипп начинается настолько остро, что больные обычно указывают не только день, но даже час начала болезни. Температура повышается и практически в первые двое суток заболевания достигает своего максимума — 39- 40 °С. В первые два дня уже имеется развернутая картина болезни, в которой преобладают явления общей интоксикации (сильная головная боль в области лба и надбровных дуг, разбитость, ломота в теле).Лихорадочный период при неосложненном течении гриппа длится 1-5 дней, после чего температура критически . или в виде короткого лизиса устанавливается нормальной, иногда с сильным потоотделением и даже с коллапсом. Для гриппа характерны симптомы поражения дыхательных путей: ринит, разлитая гиперемия слизистой зева, зернистость мягкого неба, трахеит лихорадка инфекционный аденовирусный антибиотик
Аденовирусная инфекция. У большинства больных начинается остро, температура ко 2-3му дню достигает 38-39 °С, редко 40 °С. В некоторых случаях заболевание начинается постепенно и высокая температура появляется лишь к 3-4му дню болезни. Лихорадка может сопровождаться ознобом и длится чаще всего около недели, иногда до 2-3 недель. Температурная кривая носит постоянный или ремиттирующий характер На высоте заболевания симптомы интоксикации выражены слабо или умеренно: незначительные общая слабость, головные, мышечные и суставные боли. Ранними симптомами аденовирусной инфекции в отличие от гриппа являются умеренная заложенность носа и насморк с обильными серозными или серозногнойными выделениями. Конъюнктивит чаще бывает катаральным, реже фолликулярным и пленчатым. При осмотре полости рта отмечаются гиперемия и зернистость мягкого неба, а также задней стенки глотки. Характерен тонзиллит с подчелюстным и шейным лимфаденитом, может выявляться гепатолиенальный синдром.
При развитии пневмонии резко ухудшается общее состояние, усиливается интоксикация, нарастает температура. Изменения в легких (притупление перкуторного звука, наличие сухих и разнокалиберных влажных хрипов) определяются с 3-4го дня болезни.
Аденовирусной инфекцией поражаются преимущественно лица молодого возраста и дети. Тяжелее заболевание протекает у детей.
В отличие от брюшного и сыпного тифа при аденовирусной инфекции на фоне лихорадки явления интоксикации выражены слабо, а преобладают симптомы острого респираторного заболевания в сочетании с конъюнктивитом, тонзиллитом и лимфаденитом. Менингококковая инфекция. К числу заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, относится менингококковая инфекция. При ней температура может варьировать от субфебрильной до чрезвычайно высокой (42 °С). Температурная кривая бывает постоянного типа, интермиттирущая и ремиттирующая. Одни авторы полагают, что постоянная лихорадка предвещает неблагоприятное течение заболевания, другие считают, что особенности температурной кривой не имеют прогностического значения. На фоне этиотропной терапии у большей части больных температура снижается до нормы уже через 1-3 дня после начала лечения, и лишь у некоторых больных еще в течение 1-2 дней продолжается субфебрилитет.
Для менингококкового менингита характерна очень сильная головная боль, которая быстро становится невыносимой и часто сопровождается повторной рвотой. Нередко можно наблюдать своеобразную для этой болезни позу, когда в положении на боку голова у больных запрокинута назад, а согнутые ноги приведены к животу. Голова обычно запрокинута назад и в положении больного на спине. Резко выражены ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинскбго. Значительны лейкоцитоз (до 20 25*109) и нейтрофилез. Диагноз устанавливается после люмбальной пункции. Высокое давление в спинномозговом канале, мутный или гнойный цвет жидкости, высокий цитоз (6000-10 000 клеток в 1 мкл и даже более) с преобладанием нейтрофилов и включениями в них грамотрицательных диплококков, повышенное количество белка (0,45-3 г/л), положительные реакции Панди и Нонне — Апельта говорят о заболевании менингитом.
Лихорадка при менингококцемии чаще всего интермиттирующая, но температурная кривая особым постоянством не отличается. В течение 1-2 суток болезни температура всегда высокая (39-41 °С), в дальнейшем она может быть постоянной, гектической, изредка субфебрильной, при шоке — нормальной. С первого дня болезни выражена интоксикация: бледность, сухость кожных покровов, обложенный язык, повышенная жажда, отсутствие аппетита. Основной клинический симптом, позволяющий распознать менингококцемию,- характерная геморрагическая сыпь. Элементы геморрагий у одного и того же больного бывают разной величины — от мелкоточечных петехий до обширных кровоизлияний.
Сочетание менингококцемии с менингитом помогает отдифференцировать менингококковый менингит от менингитов другой этиологии. Диагностика значительно осложняется при «чистой» менингококцемии. Менингококцемию приходится дифференцировать с гриппом, корью, скарлатиной, краснухой, сыпным тифом, геморрагическими лихорадками, септицемией и некоторыми другими заболеваниями (тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит).
источник
Учебно-методическое пособие
Второе издание, переработанное
УДК 616.9 (075)
Рецензенты: Зам. директора по научной работе ИЭГМ УрО РАН, д.м.н. В.А. Демаков.
Зам. генерального директора НПО «Биомед» по научной работе
Э.Э.Эйхнер, Н.Н. Воробьева, О.К. Мышкина, Т.К. Рысинская. Инфекционные болезни: Учеб.- метод. пособие., Пермь: Перм. гос. мед. академия, 2001. с.
В краткой форме изложены основные вопросы этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики заболеваний, составляющих программу обучения по циклу инфекционных болезней.
Предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов, иностранных студентов, интернов и ординаторов.
УДК 616.9 (075)
Ó Пермская государственная
медицинская академия, 2001
· Брюшной тиф, паратифы А и В 3
· Бактериальные пищевые отравления 16
· Вирусные гепатиты (А, В, С, D, E) 40
· Грипп и острые респираторные заболевания 51
· Герпесвирусные инфекции 55
· Инфекционные мононуклеозы 61
· Менингококковая инфекция 73
· Иксодовые клещевые боррелиозы 79
· Геморрагические лихорадки 86
Salmonella typhi — содержит О-антиген (соматический, термостабильный-эндотоксин), Н-антиген (жгутиковый, термолабильный), Vi-антиген (соматический, термолабильный).
Эпидемиология
• Источники — больные, реконвалесценты, бактерионосители (острые, хронические, транзиторные).
• Механизм заражения — фекально-оральный.
• Пути передачи — водный, алиментарный, контактно-бытовой.
Фазы патогенеза
2. Кишечная с развитием мезаденита.
3. Лимфо-гематогенная диссеминация.
4. Паренхиматозная диффузия.
5. Повторная лимфо-гематогенная диссеминация.
6. Иммунобиологическое и клиническое выздоровление.
Стадии патологоанатомических изменений в дистальном отделе тонкой кишки
• Мозговидное набухание – 1-я неделя.
• Образование язв – 3-я неделя.
• Заживление язв – 5-я неделя.
Классификация
• Форма – типичная, атипичная (стертая, абортивная, амбулаторная).
• Течение – острое, рецидивирующее.
• Тяжесть – легкая, среднетяжелая, тяжелая.
• Наличие осложнений – без осложнений, осложненный.
Клиника брюшного тифа
• Длительная лихорадка, слабость, недомогание, снижение аппетита, головная боль.
• Плеск, урчание и болезненность в илеоцекальной области.
• Положительный симптом Падалки.
• Сыпь скудная розеолезная (розеолезно-папулезная) на 8-10-й день болезни.
• Увеличение печени и селезенки.
Клиника паратифа А
• Острое начало, катаральные явления, лихорадка ремиттирующая с ознобами и потами.
• Сыпь обильная, розеолезная (розеолезно-папулезная) на 4-7-й день болезни.
• Инъекция сосудов склер, конъюнктив.
• Увеличение печени и селезенки.
• Тифозный статус не развивается.
Клиника паратифа В
• Острое начало, тошнота, рвота, жидкий стул, лихорадка невысокая и непродолжительная.
• Сыпь обильная, полиморфная на туловище и конечностях (4-6-й день болезни).
• Тифозный статус не развивается.
• Тяжесть — легкие и среднетяжелые формы.
• Осложнения — кишечное кровотечение и перитонит развиваются редко.
Типы температурных кривых
• Вундерлиха, Боткина, Кильдюшевского, ремиттирующий, гектический, неопределенный.
• Перфорация тонкого кишечника с развитием перитонита.
• Миокардит токсико-аллергического генеза.
Лабораторная диагностика
• Гемограмма – лейкопения, анэозинофилия, палочкоядерный сдвиг влево, нейтропения, лимфоцитоз.
• Бактериологические исследования — посев крови, кала, мочи, желчи (порция В и С), содержимого розеол, пунктата костного мозга (по показаниям).
• Серологические исследования — РНГА в динамике через 7-10 дней (диагностический титр 1:160 и более).
Лечение брюшного тифа
• Постельный режим — весь период лихорадки и 10 дней апирексии.
• Левомицетин внутрь весь лихорадочный период и 3 дня апирексии – 0,5 г х 4 раза в день, 4-8-й дни апирексии – 0,5 г х 3 раза в день, 9-10-й дни апирексии – 0,5 г х 2 раза в день.
• Ампициллин внутрь – 1,0-1,5 г х 4 раза в день до 10-го дня апирексии.
• Бисептол-480 внутрь 2,0 г х 2 раза в день до 10-го дня апирексии.
• Левомицетин-сукцинат натрия 20% р-р в/мышечно или в/венно (в тяжелых случаях) — лихорадочный период + 3 дня апирексии – 1,0 г х 2 раза в день, 4-8 дни апирексии – 0,5 г х 3 раза в день, 9-10-й дни апирексии – 0,5 г х 2 раза в день.
• В тяжелых случаях ампициллин в/мышечно — 8 г в сутки до 10-го дня апирексии в сочетании с гентамицином – 0,08 г х 3 раза в день в/мышечно.
• Фторхинолоны — при отсутствии эффекта.
Патогенетическая и симптоматическая терапия
• Дезинтоксикация – 5% раствор глюкозы, р-р Рингера, физиологический р-р – 500-1000 мл в/венно капельно. Низкомолекулярные коллоиды – гемодез, реополиглюкин 200-400 мл в/венно капельно. Высокомолекулярные коллоиды – плазма крови 100-200 мл в/венно капельно при тяжелом течении.
• Кортикостероиды при тяжелом течении не позднее 10-го дня болезни -преднизолон 2 дня — 20 мг, 2 дня – 15 мг, 2 дня — 10 мг внутрь.
• НПВС при длительной лихорадке — бутадион 0,15 г х 3 раза в день до 2-3-го дня апирексии.
• Специфические стимуляторы иммуногенеза — химическая сорбированная брюшнотифозная вакцина (первое введение 0,4 мл подкожно на 2-й день апирексии, второе и третье — по 0,75 мл через 7 дней).
• Неспецифические стимуляторы иммуногенеза — пентоксил 0,2 г х 3- 4 раза в день, метилурацил 1,0 г х 3 раза в день. Курс 2 недели.
• Симптоматические средства — сердечно-сосудистые препараты, седативные, поливитамины, жаропонижающие, ферментные комплексы (фестал, панзинорм, мезим-форте, солизим).
Кишечное кровотечение (явное)
• Чаще на 2-4-й неделе болезни.
• Температурный «врез», нарастающая слабость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
• Снижение АД (в тяжелых случаях — коллапс).
• Дегтеобразные каловые массы (мелена).
• Гемограмма — снижение гемоглобина и тромбоцитов.
Лечение кишечного кровотечения
• Пузырь со льдом на илеоцекальную область.
• Первые 10-12 часов — водно-чайная диета (500 мл).
• Аминокапроновая кислота 5%-ая 100,0 х 2-3 раза в сутки + внутрь по 1 г х 2-5 раз. В сутки до 25-30 г аминокапроновой кислоты.
• Викасол 1% -1,0 х 2-3 раза в день в/мышечно.
• Фибриноген до 6-8 г в сутки в/венно.
• Дицинон 2 мл х 2 раза в/мышечно.
• Криоплазма, викасольная плазма, тромбоцитарная масса.
• Дробное переливание гемостатических доз свежей крови. Общий объем крови для переливания составляет 75% объема жидких каловых масс (дробно по 150-200 мл), одновременно до 1 г аскорбиновой кислоты.
• При отсутствии эффекта от консервативной терапии — хирургическое вмешательство.
Диагностика перитонита
• Боль в животе умеренная или незначительная.
• Локальная мышечная защита в илеоцекальной области .
• Свободная жидкость в отлогих местах.
• Исчезновение (уменьшение) «печеночной тупости».
• Под диафрагмой — свободный газ (рентгенологически).
• При пальцевом исследовании per rectum — нависание и болезненность свода.
• Увеличение разницы между температурой в прямой кишке и подмышечной впадине (более 1°).
• Оперативное вмешательство в первые 6 часов (резекция, ушивание).
• Не ранее 21-го дня нормальной температуры на фоне антибиотикотерапии.
• Не ранее 14-го дня нормальной температуры лиц, без антибиотикотерапии.
• 3 отрицательных результата бактериологического исследования кала и мочи после отмены антибиотиков с интервалом 2-3 дня.
• Отрицательные результаты бактериологического исследования желчи, порции В и С (через 5 дней после отмены антибиотиков).
Диспансеризация декретированных групп
• Состоят на учете на протяжении всей трудовой деятельности.
• Реконвалесценты не допускаются к основной работе в течение 1 месяца (трудоустройство в местах, где не представляют эпидемиологической опасности). К концу 1 месяца — 5-кратное бактериологическое исследование кала и мочи.
• Если через 1 месяц продолжается выделение возбудителя брюшного тифа — перевод на работу, не связанную с непосредственным обслуживанием людей. По истечении 3 месяцев – анализы 5-кратно кал и моча (через 1-2 дня) и 1-кратно желчь. При отрицательных результатах допуск к работе, но в течение 2 лет ежеквартально однократно исследование кала и мочи. К концу 2-го года — РПГА с цистеином. Затем ежегодно двухкратно (кал и моча) на протяжении всей трудовой деятельности.
• Если через 1 месяц отрицательные результаты, то допуск к работе, но в течение последующих 2 мес исследуются ежемесячно (кал, моча), а к концу 3-х месяцев — однократно желчь. При отсутствии повторных высевов- обследование в течение 2 лет ежеквартально однократно (кал и моча), к концу 2-го года — РПГА с цистеином. Затем ежегодно 2-кратно (кал, моча) на протяжении всей трудовой деятельности.
Диспансеризация недекретированных групп
• В первый месяц термометрия 1 раз в неделю, во второй месяц — 1 раз в 2 недели. Ежемесячно однократно исследование кала и мочи. По истечении 3 месяцев посев желчи и постановка РПГА с цистеином.
Специфическая профилактика
• Вакцинация по эпидемиологическим показаниям, группам риска (работники очистных сооружений, бактериологических лабораторий, инфекционных больниц), туристам.
• Вакцины: брюшнотифозная спиртовая сухая; брюшнотифозная спиртовая, обогащенная Ви-антигеном; брюшнотифозная Ви-полисахаридная жидкая (Россия). Вакцинация п/кожно, ревакцинация через 2 года.
• Брюшнотифозная полисахаридная Ви вакцина Тифим Ви (Пастер Мерье Коннот, Франция), вводится подкожно .
Дата добавления: 2015-08-31 ; Просмотров: 558 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник