Тифоидная форма туберкулеза и брюшной тиф

Милиарный туберкулез легких: формы, описание, диагностика, исходы.

Милиарный туберкулез (miliary tuberculosis), сокращенно МТБ – одна из форм заболевания легких.

Имеются два основных вида — острый и хронический.

Обычно встречается генерализованая гематогенная патологическая форма недуга.

Болезнь тяжелая, по симптомам похожа на брюшной тиф.

Затрагивает разные органы – легкие, почки, кишечник, головной мозг, костную ткань.

Проявляется многочисленными маленькими бугорками, похожими на просяные зернышки.

Бугорки располагаются равномерно в основном в верней части легких (в 70% случаев).

Болезнь образуется за счет появления бугорков в органах и системах организма на фоне резкого спада общего сопротивления бактериям.

Милиарным туберкулезом чаще всего заболевают дети, подростки из-за развития первичного туберкулеза, а также из – за мощного заражения микобактериями туберкулеза.

Молодые и взрослые заболевают из-за повторной активации затухших очагов туберкулеза в организме.

Острый милиарный туберкулез выделен в отдельный класс из-за своих вариаций.

Сначала идет поражение самых мелких кровеносных сосудов в промежуточной ткани.

Далее, идет разрушение микрокровеносных сосудов и развитие болезни в ткани, образуются омертвевшие или очень маленькие нормальные бугорки.

Внешне они похожи на просо, поэтому болезнь называется – милиарным туберкулезом.

Классический тип — идет постепенное развитие болезни (несколько недель), сопровождаемое недомоганием, снижается вес.

У возникающей лихорадки нет особых проявлений, а по характеру она всегда разная.

Обследование сетчатки может показать присутствие изменений – желтых и округлых туберкул.

По ним виден их путь от ветвей главной артерии из зрительного канала.

Латентный тип – встречается у людей в возрасте. Возможна небольшая лихорадка, на протяжении нескольких месяцев.

Нередко развивается малокровие. В начале изменения на рентгене невидны, но могут появиться позже, через несколько недель.

Проба на Манту (Туберкулин) практически всегда отрицательная. Отсутствие терапии ухудшает состояние пациента и приводит к смерти.

Для выявления милиарного туберкулеза используют не пробу Манту, а другие виды диагностики: рентген, компьютерную томографию и др.

В зависимости от преобладания определенных признаков выделено несколько вариантов милиарного туберкулеза.

Милиарный сепсис. Наблюдается множество мелких очагов омертвения, вместо просовидных бугорков. Болезнь начинается лихорадкой похожей на тиф, поэтому носит название тифобацилеза. Это туберкулезное заражение с большим количеством бактерий, из-за нее идёт бурное развитие болезни, течение ареактивное (отсутствует реакция со стороны иммунитета). Очень плохое общее состояние пациента.
Анемия (малокровие) развивается быстро. Идет снижение лейкоцитов и нейтрофильных лейкоцитов, это приводит к снижению сопротивляемости организма болезни. Эту форму сложно отличить от заражения другой природы. Чаще всего больные умирают из-за того, что диагностика проведена слишком поздно. Сейчас такая форма болезни встречается редко. Озноб, сыпь и лейкоцитоз не характерны для этой формы болезни.
Менингеальный вариант. Изменения происходят в основном в мозговых оболочках. Данную форму можно определить по признакам менингита. Только через некоторое время происходит заражение остальных систем организма.
Тифоидный вариант. Бугорки появляются везде, общее состояние похоже на брюшной тиф. По этой причине выделили тифоидный вариант милиарного туберкулеза. В общем, он отличается сильным заражением организма и повышенным жаром.
Легочный вариант. С начала заболевания проявляют себя симптомы поражения легких – тяжелое дыхание, цианоз, отравление токсинами. Самый первый признак сухой и стойкий кашель на протяжении всей болезни. Температура – 39.2 — 40 °С, обильный неожиданный пот, короткое, быстрое дыхание. Прослушивание легких сначала может не выявить изменений. У пациентов может наблюдаться слабое или грубое дыхание с сухим и мелкопузырчатым хрипом. Из-за поражения промежуточной ткани развивается эмфизема легких, она дает барабанный звук в легких.

Вначале заболевания на рентгеновском снимке виден слишком четкий рисунок легких из-за того, что идет усиленное наполнение кровью сосудов.

Также проявилась сетка из мелких петелек из-за уплотнения промежуточной ткани.

Дальше проявляются маленькие, плавные тени очагов болезни.

В верхних частях легких очагов болезни больше всего. В средних и нижних частях легких таких очагов меньше.

Развитие милиарного туберкулеза крайне хорошо наблюдается на рентгеновских снимках и компьютерной томографии.

В некоторых случаях увеличиваются внутри грудные лимфатические узлы и печень.

Также может быть выявлено воспаление внешней оболочки легких. Это можно определить, проведя ультразвуковое обследование.

Для диагностики проводится томографическое исследование, анализ крови и мокроты на наличие микобактерий.

Лечение идет в среднем 12 месяцев, это зависит от состояния пациента и насколько болезнь запущена.

Терапия лекарственными препаратами включает применение антибактериальных и иммуностимулирующих препаратов.

Проводится индивидуальная физиотерапия и проводится упражнения для дыхания.

В случае тяжелой болезни в соответствии с результатами диагностики проводится резекция легких.

Устанавливается определенный порядок работы и отдыха, лечение витаминами, режим питания, климатотерапия и лечение светом являются вспомогательной терапией.

Это улучшает состояние пациента, и ускоряет процесс восстановления.

Для укрепления организма прописывается витамин D, постоянное применение молочных продуктов и препаратов с кальцием.

В случае малой эффективности витаминной терапии проводится лечение стрептомицином.

Лечение всех видов туберкулеза производится антибиотиками, специфичными к микобактериям.

На ранних стадиях болезни кроме химиотерапии, проводится выведение накопленных за время болезни токсинов из организма.

Во время болезни при проблемах с дыханием применяется лечение кислородом, кортикостероидами, препаратами для сердца.

Такое лечение дает снижение количества болезнетворных бактерий в организме, ликвидирует последствия интоксикации, восстанавливает нормальное дыхание.

Обычно под воздействием правильно подобранной терапии болезнь идет на спад.

Улучшение может наступить относительно быстро или идти медленно.

В каждом случае, все зависит от правильности лечения, точности диагноза и индивидуальных особенностей организма.

Нужно хорошо и регулярно кушать свежие и натуральные продукты, составлять индивидуальный график питания.

Заниматься физкультурой, но не перегружать организм. Можно проводить занятия дома, необязательно ходить в спортивный зал, обычные упражнения — работа с собственным телом, без тренажеров и гирь.

Желательно периодически выезжать на природу. Хотя бы один раз в неделю, лучше чаще. Совершать пешие прогулки, плавать.

Создавать хорошую психологическую атмосферу. Всё это способствует укреплению организма и сводит к минимуму риск заболеть.

источник

Милиарный туберкулез – острая гематогенная форма туберкулеза легких, отличительной чертой которого является равномерная густая диссеминация мелких бугорков (1-2 мм), напоминающих просяные зёрнышки. Отсюда и название «милиарный» – от латинского слова «milium», что означает «просо».

Второе наименование заболевания – диссеминированный туберкулез – обусловлено способностью возбудителя к распространению не только в пределах органа, но и по всему организму, по кровеносной и лимфатической системам. Поражаются преимущественно легкие, лимфатические узлы, почки, селезенка, серозные оболочки.

Возбудителем заболевания являются микобактерии туберкулеза (МБТ), которые на фоне ослабления защитных сил попадают в организм в большом количестве. Распространяются они с током крови:

Из первичного очага инфекции;
Из старых туберкулезных очагов при нарушении целостности стенки сосуда;
В результате хирургической операции на органе, поражённом туберкулезом.

Дети, не прошедшие вакцинацию БЦЖ;
Люди с иммунодефицитом;
Люди преклонного возраста, длительное время принимавшие иммунодепрессивные препараты.

В зависимости от преобладания клинических признаков милиарный туберкулез может быть:

Легочным. Легкие поражаются по всей поверхности, появляются симптомы дыхательной недостаточности на фоне интоксикации;
Тифоидным. Протекает с лихорадкой и общей интоксикацией организма. Клиническая картина схожа с брюшным тифом. Высыпания появляются во всех тканях и органах;
Менингиальным. Характеризуется наличием мелких очагов в мозговых оболочках. Диагностируется эта форма туберкулеза в основном по симптомам менингита.

Признаки милиарного туберкулеза не являются специфичными, а зависят от места локализации поражения.

К общим симптомам, на которые жалуются пациенты, относятся:

Лихорадка;
Слабость;
Резко выраженная интоксикация;
Потливость по ночам;
Потеря аппетита;
Цианоз губ и кончиков пальцев;
Затрудненное дыхание;
Сухой кашель;
Повышение температуры тела;
Значительное снижение веса, истощение.

Милиарный туберкулез может протекать в хронической, острой или острейшей форме.

Хроническая форма отличается волнообразным течением, когда периоды обострения сменяются периодами снижения симптоматики. В этом случае люди, как правило, обращаются к врачу с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, понижение работоспособности, эпизодические подъемы температуры, снижение аппетита и похудение. Иногда начинается лёгочное кровохарканье.

Острый милиарный туберкулез протекает в тяжелой форме, симптомы зависят преимущественно от локализации воспалительного процесса. У части пациентов отмечается выраженная легочная недостаточность на фоне интоксикации и высокой температуры тела. Легкие обычно поражаются по всей поверхности, но иногда высыпания происходят только в подключичных зонах и в верхушках – так называемый ограниченный милиарный туберкулез, характерный для периода первичной инфекции, может протекать практически бессимптомно, иногда появляется сухой кашель, нерезко выраженная слабость, субфебрильная температура.

Острейшую форму милиарного туберкулеза называют туберкулезным сепсисом. Характеризуется он очень быстрым течением и заканчивается летальным исходом уже через 2-3 недели после начала появления симптомов. Для него характерны высокая температура тела (до 40 градусов), диспепсические расстройства, стертая общемозговая симптоматика. С помощью рентгена в лёгких определяется только усиление легочного рисунка, анализ мокроты на МБТ отрицательный, отрицательна реакция и на пробу Манту – пассивная анергия. Уже при вскрытии во внутренних органах обнаруживают некротические очаги без признаков специфического воспаления, в мазках которых выявляют микобактерии туберкулеза.

Лечение милиарного туберкулеза проводится одновременно несколькими противотуберкулезными препаратами (обычно четырьмя – пятью). Обусловлено это тем, что каждый из них по-разному воздействует на палочку Коха, и окончательно уничтожить ее может только совместное их применение.

Одних противотуберкулезных медикаментов для эффективного излечения недостаточно, пациентам назначают физиотерапию, иммуномодулирующие средства, дыхательную гимнастику.

Большое внимание должно уделяться качественному, интенсивному и разнообразному питанию, коррекции гиповитаминозов, лейкопении, анемии.

Очень важное значение в лечении милиарного туберкулеза легких имеет санитарно-курортное лечение. Давно установлено, что микобактерии не любят оксигенации (насыщения кислородом), поэтому селятся в верхушечных сегментах долей легких – они сравнительно плохо оксигенируются. Улучшение оксигенации, в частности при дыхании разреженным воздухом горных курортов, способствует торможению размножения и роста микобактерий.

Довольно большому количеству пациентов с различными формами туберкулеза, в том числе и милиарной, назначают хирургическое вмешательство, подразумевающее удаление пораженной части легкого.

Показания к резекции легкого условно сведены в следующие группы:

Наличие открытых каверн (полостей): с угрожающим жизни кровотечением; с выделением содержащей бактерии мокроты (при отсутствии результата от медикаментозного лечения в течение 6 месяцев); с образованием толстостенных полостей, при которых рубцевание невозможно, а потому имеется угроза рецидива и инфекции;
Реактивация процесса;
Наличие очагов инфекции с атипичными кислотоустойчивыми палочками (что объясняется их устойчивостью к медикаментозному лечению);
Рубцовые стриктуры (органические сужения) бронхов вследствие туберкулезного поражения;
Обширные остаточные очаговые процессы без наличия в них болезнетворных бактерий (поскольку противотуберкулезные лекарства не могут проникнуть в эти очаги через фиброзную ткань);
Осложнение очагового поражения скоплением гнойного экссудата в полости плевры или коллапсом легкого;
Подозрение на развитие новообразования.

В некоторых случаях возможно применение и других хирургических методов лечения, в том числе комбинированных. В запущенных стадиях может потребоваться удаление доли или всего пораженного легкого, наложение искусственного пневмоторакса, дренирование каверны и др.

Тем не менее важнейшей стадией в лечении милиарного туберкулеза является химиотерапия противотуберкулезными медикаментами, которые обеспечивают бактериостатический и бактериолитический эффекты, поскольку без них достичь излечения невозможно. Важно понимать, что неправильное лечение превратит довольно легко излечимую форму туберкулеза в трудноизлечимую и, к тому же лекарственно-устойчивую форму.

При отсутствии лечения туберкулеза смертность составляет порядка 50% в течение 1-2 лет. В остальных случаях заболевание перетекает в хроническую форму.

источник

Милиарный туберкулез — это гематогенная, почти всегда генерализованная форма туберкулеза, характеризуется равномерной густой сыпью мелких, с просяное зерно, туберкулезных бугорков в легких. Возникает в результате обсеменения органов и систем организма МБТ при резко пониженной сопротивляемости.

Чаще милиарным туберкулезом болеют дети и подростки вследствие прогрессирования; первичного туберкулеза (чаще бронхоаденита). Также эта форма туберкулеза может развиваться вследствие массивного инфицирования вирулентными микобактериями ту туберкулез. У взрослых милиарный туберкулез развивается как вторичная форма в результате гематогенного распространения МБТ в результате реактивации очагов в легких, почках, печени, матке, селезенке, костях и т. Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез чрезвычайно разнообразен по своим клиническим проявлениям, поэтому он выделен в самостоятельную клиническую форму.

При милиарном туберкулезе поражаются преимущественно капилляры, находящиеся в интерстициальной ткани. После некроза стенки капилляров происходит размножение МБТ в интерстициальной ткани и образование казеозно-некротических или производительных (преимущественно) мелких бугорков. Эти бугорки симметричные, одинакового размера (1-2 мм), формы и интенсивности (малоинтенсивные). По форме бугорки напоминают просо, поэтому эта форма и называется милиарная.

Варианты течения милиарного туберкулеза:

1. Классический милиарный туберкулез.

2. Латентный милиарный туберкулез.

3. Ареактивный милиарный туберкулез.

Классический милиарный туберкулез. Из анамнеза становится известно о постепенном развитии (в течение нескольких недель) недомогание, снижение массы тела. Лихорадка не имеет каких-либо особенностей, разнообразная по характеру.

При обследовании сетчатки (офтальмоскопия) возможно наличие хориоидальных туберкул — желтоватые, округлые, несколько приподнятые над сетчаткой изменения, диаметром 1-3 мм. Эти туберкулом можно проследить за ходом основных ветвей центральной артерии, исходящей из зрительного диска.

Латентный милиарный туберкулез. Характерен для людей преклонного возраста. Отмечается незначительная и непостоянная лихорадка, которая может беспокоить больного в течение нескольких месяцев. Часто развивается анемия. Рентгенологические изменения в начале заболевания не проявляются. Они могут появляться через несколько недель. Туберкулиновая проба, как правило, отрицательная. Без лечения состояние больного ухудшается и заканчивается смертью.

Ареактивный милиарный туберкулез. Встречается редко. Много случаев, которые известны, зарегистрированные в Азии и Африке. Эта форма милиарного туберкулеза соответствует острому милиарному сепсису. Диагноз часто устанавливается неверно.
В зависимости от того, какие клинические признаки преобладают, выделяют следующие формы милиарного туберкулеза:

острый милиарный сепсис,
тифоидная форма,
легочная форма,
менингеальная форма.

Острый милиарный сепсис (болезнь Ландузи, тифобацилёз). Тяжелая форма милиарного туберкулеза. При этой форме имеются многочисленные мелкие очаги некроза, а не продуктивны просовидные бугорки. Начинается лихорадкой тифоидной типа, поэтому эту форму и называют тифобацилёзом. Представляет собой туберкулезный сепсис с массивной бактериемией, следствием которой является бурная картина заболевания, имеет ареактивное течение. Общее состояние больного чрезвычайно тяжелое. Быстро развивается анемия, а особенно — лейкопения и нейтропения, что может стимулировать агранулоцитоз. Заболевание трудно отдифференцировать от сепсиса другой этиологии. К сожалению, больные часто умирают вследствие несвоевременной диагностики. Сейчас острый милиарный сепсис встречается довольно редко.

Для дифференциальной диагностики можно использовать следующие моменты:

наличие семейного контакта с больным, который выделяет МБТ,
наличие туберкулезных изменений в легких или других органах у больного.

Для сепсиса туберкулезной этиологии не характерны выраженная озноб, высокий лейкоцитоз и сыпь. Для диагностики можно использовать посев крови. При этом следует учесть, что микобактерии туберкулеза на питательных средах растут медленно (в среднем 2-3 недели), а рост стафилококков оказывается на 2-3-й день. В неясных случаях можно назначить лечение изониазидом и другими специфическими препаратами.

При менингеальной форме острого диссеминированного туберкулеза морфологические изменения локализуются преимущественно в мозговых оболочках. Эта форма туберкулеза диагностируется, прежде всего, по симптомам менингита и только потом наблюдаются поражения других систем.

Тифоидная форма. Впервые ее описал Пирогов у истощенных и раненых солдат. Высыпания бугорков наблюдается во всех органах и тканях, а клиническая картина напоминает брюшной тиф. Это и стало причиной выделения тифоидной формы милиарного туберкулеза. В целом тифоидную форма характеризуется значительно выраженной интоксикацией и лихорадкой (табл).

Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза и брюшного тифа

источник

Туберкулиновая проба Манту, методика оценки

Результатов.

Для массовой туберкулинодиагностики используется внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ PPD-L.

Показания к проведению пробы Манту:

1. Своевременная диагностика туберкулеза и инфицированности у детей и подростков

2. Отбор контингента для ревакцинации ВСG

3. Дифференциальная диагностика туберкулеза со сходными заболеваниями

4. Изучение уровня инфицированности населения

Ежегодному обследованию подлежат практически здоровые дети, начиная с 12-месячного возраста, подростки и лица молодого возраста. Противопоказания:

1. Острые инфекционные заболевания

2. Хронические инфекционно-аллергические заболевания (ревматизм, бронхиальная астма)

Техника проведения пробы Манту.

Для проведения пробы Манту и оценки ее результатов требуются следующие материалы и инструменты:

1. Очищенный туберкулин PPD-L в стандартном разведении активностью в 2 ТЕ в 0.1 мл из расчета 1 флакон на 25 или 15 человек.

2. Туберкулиновые однограммовые шприцы и иглы

3. 70 % спирт, вата, миллиметровая линейка из прозрачной пластмассы.

При выполнении внутрикожной пробы Манту необходимо:

1. Снять центральную часть металлического колпачка резиновой пробки флакона и протереть ее спиртом.

2. Проколоть стерильной иглой резиновую пробку и набрать в шприц 0.2 мл туберкулина, оставив иглу во флаконе на время работы до полного расходования туберкулина.

3. Удалить из шприца пузырьки воздуха и избыток раствора, оставив точно 0.1 мл туберкулина

4. Надеть на шприц иглу так, чтобы ее срез и деления шкалы лежали в одной плоскости

5. Обработать среднюю треть предплечья спиртом и фиксируя кожу натяжением ввести конец иглы внутрикожно

6. Ввести 0.1 мл раствора туберкулина. При правильно выполненной внутрикожной пробе на месте введения туберкулина образуется папула с поверхностью в виде лимонной корочки размером 6-7 мм.

7. Через 72 часа после введения туберкулина измерить поперечный к оси руки диаметр инфильтрата с помощью линейки.

Реакция на туберкулин протекает по типу ГЗТ. При этом в ответ на введение туберкулина возникает 3 вида реакций:

1. Местная — возникает в месте введения. Характеризуется гиперемией и образованием папулы.

2. Общая реакция. Может проявляться ухудшением самочувствия, недомоганием, повышением температуры и тд.

3. Очаговая реакция. Проявляется изменениями в очаге туберкулеза у больного туберкулезом.

При оценке пробы Манту выделяют следующие виды реакций:

1. Отрицательная — на месте введения туберкулина только уколочная реакция

2. Сомнительная — только гиперемия или папула диаметром от 2 до 4 мм

3. Положительная — папула диаметром 5 мм и более

а) Слабоположительная (гипоергическая) — диаметр папулы 5-10 мм

б) Нормэргическая — папула диаметром от 10 до 17 мм у детей и от 10 до
21 мм у взрослых

в) Резкоположительная (гиперергическая) — папула более 17 мм у детей
и более 21 мм у взрослых, а также при появлении везикул, булл, лимфан-
гита, регионарного лимфаденита, независимо от диаметра папулы.

Положительная реакция на туберкулиновую пробу свидетельствует о сенсибилизации организма к туберкулину, что может наблюдаться при инфицированности (инфекционная аллергия), а также в течение 5-7 лет после вакцинации вакциной BCG (поствакцинальная аллергия).

Усиление реакции -Инфекционно-аллергические заболевания (бронхиальная астма, ревматизм) — Хронические инфекции — ОРВИ, грипп — Тиреотоксикоз

Существуют факторы, способствующие усилению или ослаблению реакции на туберкулин (феномен парааллергии):

— Терапия глюкокортикоидами и цитостатиками

Виражом туберкулиновой пробы называется

• Переход отрицательной в предшествующем году реакции в положительную у невакцинированных вакциной BCG

• Появление впервые положительной реакции у привитых через 2 и более лет после вакцинации и ревакцинации

• Нарастание размера реакции на 6 мм и более у вакцинированных.

Гиперергический характер реакции и вираж туберкулиновой пробы свидетельствуют о 100 % инфицированности ребенка и о возможном развитии заболевания. Такие дети Должны быть направлены на дообследование.

12. Методы определения активности туберкулеза легких.

Активными считают туберкулезные изменения, сопровождающиеся клинико-рентгенологическими признаками заболевания:

1. Очаговые и фиброзные образования в легких с перифокальной реакцией

2. Инфильтративныс изменения с деструкцией или без нее

4. Повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево
Решающее значение в установлении активности процесса имеет обна-
ружение микобактерий туберкулеза в мокроте. К бацилловыделшпелям
относят больных, у которых найдены микобактерий любым методом иссле-
дования, даже однократно, при наличии клинико-рентгенологических дан-
ных, свидетельствующих о явной активности туберкулезного процесса. При
отсутствии явных рентгенологических изменений туберкулезного характера
в легких или при наличии неактивного по клинико-рентгенологическим
данным туберкулезного процесса, необходимо двукратное обнаружение
микобактерий туберкулеза.

О методах обнаружения микобактерий туберкулеза — см. вопрос № 6.

13. Туберкулезная интоксикация; у детей и подростков, диагностика, клиника, лечение.

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков представляет собой комплекс функциональных нарушений в системах и органах, возникающих в период виража туберкулиновой реакции, то есть при первой регистрации у ребенка положительной туберкулиновой пробы.

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков является единственной безлокальной формой туберкулеза, т.е. морфологические изменения в легких отсутствуют. Причиной туберкулезной интоксикации является массивная бактериемия, вызывающая в различных органах и системах па-распецифические и токсико-аллергические реакции.

В клинической картине на первый план выступает неврологическая симптоматика: раздражительность, плаксивость, вялость, слабость, головные боли, расстройства сна, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность (частая смена настроения). Также характерна субфебрильная температура вечером (37.0-37.1°С), потливость. Отмечается увеличение лимфатических узлов — шейных, затылочных, подчелюстных.

Часто туберкулезная интоксикация может протекать под маской различных заболеваний: ОРВИ, гриппа, ревмокардита.

1. Клинические данные и данные анамнеза

2. Гиперергический характер туберкулиновой пробы и вираж туберкулиновой реакции

3. В клиническом анализе крови определяется повышение СОЭ, эозино-филия, лимфопения, при исследовании белковых фракций — уменьшение альбуминов и повышение а2-глобулинов (снижение альбумин-глобулинового коэффициента).

Лечение типичное для туберкулеза (см. соответствующие вопросы).

Исходы туберкулезной интоксикации:

2. Прогрессирование процесса и его переход в локальные формы туберкулеза (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс).

14. Первичный туберкулезный комплекс, диагностика, клиника, лечение.

Первичный туберкулезный комплекс является одной из форм первичного туберкулеза и включает в себя триаду изменений в легких:

1. Первичный аффект (первичный легочный очаг) — фокус казеозной пневмонии, окруженный зоной перифокального воспаления. Локализуется в основном субплеврально.

2. Лимфаденит с казеозным перерождением лимфатических узлов и явлениями периаденита.

3. Лимфангит — воспаление лимфатических сосудов.

Клинические проявления первичного туберкулезного комплекса весьма разнообразны. Он может протекать с остро выраженными клиническими симптомами, нередко симптомы бывают мало выражены, возможно и бессимптомное течение.

При обширном поражении легкого наблюдается чаще острое течение с клиническими симптомами, характерными для пневмонии. Больного беспокоят повышенная температура в течение 1-2 недель, сильный кашель, неприятные ощущения в грудной клетке. При физикальном исследовании отмечают влажные хрипы, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания над пораженным участком при аускультации.

По клинической картине заболевание напоминает пневмонию, однако существует ряд признаков, не характерных для пневмонии и позволяющих провести дифференциальную диагностику:

1. Медленное начало заболевания (пневмония начинается остро)

2. Нормальное количество лейкоцитов в анализе крови (при пневмонии наблюдается значительный лейкоцитоз)

3. При туберкулезе на рентгенограмме затемнение локализуется в средней доле или в III сегменте верхней доли, в то время как при пневмонии чаще поражаются нижние отделы легкого. Кроме того, при туберкулезе характерна тесная связь инфильтрата с корнем.

4. Обычная антибактериальная терапия при туберкулезе не приносит результата.

Рентгенологически в развитии первичного туберкулезного комплекса выделяют 3 стадии:

1. Пневмоническая стадия — выявляется интенсивное затемнение в легком, сливающееся с тенью корня. Корень расширен, в нем намечаются контуры увеличенных лимфатических узлов. Для этого периода характерна выраженная клиническая картина (см. выше).

2. Стадия организации и уплотнения (стадия биполярности) -размеры затемнения начинают уменьшаться за счет рассасывания перифокального воспаления. Появляется «симптом биполярности»: четко виден фокус в легочной ткани и фокус в лимфатических узлах корня легкого, связанные дорожкой лимфангита.

3. Стадия петрификации — на месте фокуса пневмонии формируется кальцинат в легком (очаг Гона) и кальцинат в лимфатических узлах, которые остаются на всю жизнь и свидетельствуют о перенесенном туберкулезе. Петрификация начинается обычно через 10-12 месяцев от начала заболевания, при интенсивной химиотерапии -значительно раньше. Формирование обызвествленных очагов заканчивается обычно через 2-2.S года. Клинические симптомы в этой стадии отсутствуют.

Диагностика основывается на:

1. Данных анамнеза и клинической картине

2. Результатах туберкулиновой пробы

3. Рентгенологической картине (см. выше)

4. Типичных изменениях в анализе крови (незначительный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, незначительное повышение СОЭ и др.)

Описанные выше три стадии характерны для благоприятного течения. При прогрессировании первичного туберкулезного комплекса возникают различные осложнения:

1. Туберкулез бронха — от инфильтративной до свищевой формы

2. Бронхогенная диссеминация в нижележащие отделы легких (при свищевой форме туберкулеза бронхов)

3. Лимфогематогенная диссеминация. в легкие и другие органы.

4. Поражение серозных оболочек — чаще всего экссудативный плеврит на стороне поражения.

5. Формирование каверны на месте первичного очага.

6. Образование первичной железистой каверны на месте лимфатических узлов.

7. При выраженном увеличении лимфатических узлов возможно сдавление бронхов с развитием ателектаза.

8. Хронизация процесса и течение его по принципу первичного хронического туберкулеза с частыми обострениями.

Лечение первичного туберкулезного комплекса так же как и других форм туберкулеза проводится противотуберкулезными химиопрепаратами, средствами патогенетической терапии и другими методами (см. соответствующие вопросы).

1S. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, диагностика, клиника, лечение.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов является наиболее часто встречающейся формой первичного туберкулеза. Он отмечается преимущественно у детей и характеризуется поражением внутригрудных лимфатических узлов. Легочные изменения обычно отсутствуют.

При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов поражаются па-ратрахеальные, трахеобронхиальные, бронхопульмональные и бифуркационные лимфатические узлы. *

Специфические изменения при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов могут быть ограниченными и не выходить за пределы лимфатического узла. В таких случаях туберкулезный процесс проявляется лишь увеличением соответствующих узлов. Часто в процесс вовлекается бронх, возможно развитие ателектаза, пневмонии, лимфогематогенной диссеми нации.

Симптомы при туберкулезе внутри фудных лимфатических узлов можно разделить на перкуторные, аускультативные и симптомы, вызванные сдавлением бронхов увеличенными лимфатическими узлами.

1. Симптом Кораньи — укорочение перкуторного звука над I, П, Ш, а иногда и IV грудными позвонками. Характерен для увеличения бифуркационных лимфатических узлов.

2. Симптом Филатова — укорочение перкуторного тона спереди в I и П межреберьях по краю грудины и паравертебрально на уровне 1-Ш грудных позвонков.

3. Симптом де ла Кампа — притупление в области V-VT позвонков

4. Симптом Философова («симптом чащи») — парастернальное притупление с обеих сторон, область которых суживается книзу

Из аускультативных симптомов известен симптом д’Эспина — брон-хофония при произнесении шипящих звуков шепотом, которая выслушивается над позвоночником на уровне VH шейного — I грудного позвонков.

К симптомам сдавления относится появление звонкого (битонального) кашля, который уменьшается при уменьшении лимфатических узлов. Возможен шумный удлиненный выдох.

Описанные симптомы характерны для тяжелых и распространенных поражений внутригрудных лимфатических узлов. В настоящее время встречаются в основном так называемые малые формы, при которых симптомы слабо выражены или вообще отсутствуют.

Клинические появления многообразны. Возможно повышение температуры тела (температура может быть и нормальной), симптомы интоксикации (слабость, повышенная потливость, расстройства сна, снижение массы тела и тд.) и др.

По характеру воспалительного процесса и величине измененных лимфатических узлов выделяют следующие формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов:

1. Туморозная (опухолевидная) форма — характеризуется значительным увеличением лимфатических узлов с четкими Наружными границами воспаления. Протекает длительно.

2. Инфильтративная форма — наблюдается незначительное увеличение лимфатических узлов с перифокальным воспалением. Протекает менее длительно.

3. Малая форма — в настоящее время встречается наиболее часто и характеризуется незначительным (до 1 см) увеличением одной группы лимфатических узлов.

Диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов:

1. Данные анамнеза и клиническая картина (при распространенном процессе)

2. Рентгенологические данные. На рентгенограмме обнаруживается расширение корней легких (до 2-2.5 см) за счет увеличения лимфатических узлов, выявляется перифокальное воспаление. Корень деформируется, исчезает его обычная тень, отсутствует проекция главного бронха справа.

3. Положительные туберкулиновые пробы

4. Типичные для туберкулеза изменения в анализе крови

16. Диссеминированный туберкулез легких.

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется наличием множественных туберкулезных очагов, образующихся в результате рассеивания МБТ в легких.

Среди впервые выявленных больных туберкулезом диссеминированный туберкулез легких диагностируют в 5-9 % случаев, среди состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах — до 18 %.

Диссеминированный туберкулез легких встречается у детей и взрослых.

Множественные очаги в легких образуются за счет рассеивания микобактерий. Диссеминация происходит следующими путями:

Источником микобактерий обычно являются внутригрудные лимфатические узлы, а также кости, почки, гениталии и др. МБТ из внутригрудных лимфоузлов через лимфатические сосуды попадают в подключичную вену, а оттуда — в правое сердце и по легочной вене — в легкие. Из внелегочных очагов МБТ попадают в сосуды легкого в результате бактериемии.

При гематогенной диссеминации туберкулезные очаги имеются в обоих легких симметрично на всем протяжении или в верхних отделах.

Попадания МБТ в кровь и лимфу еще недостаточно для возникновения диссеминированного туберкулеза легких. Для этого необходимо присутствие ряда факторов:

1. Снижение иммунитета и общей сопротивляемости организма, лечение иммунодепрессантами

2. Нарушение обмена веществ, авитаминозы

3. Инфекционные заболевания

4. Экзогенная суперинфекция

7. Острая лучевая болезнь, лучевая терапия и др.

У детей диссеминированный туберкулез легких чаще всего возникает в том случае, если не была проведена вакцинация BCG.

Диссеминированный туберкулез легких может протекать в виде следующих форм:

1. Острый диссеминированный туберкулез легких (милпарный)

2. Подострый диссеминированный туберкулез легких

3. Хронический диссеминированный туберкулез легких

4. Острый туберкулезный сепсис

5. Милиарный туберкулез — см. следующий вопрос.

6. Подострый диссеминированный туберкулез легких нередко своевременно не диагностируется и больному ставится диагноз гриппа или какого-либо другого инфекционного заболевания. Клиническая картина часто напоминает пневмонию, в ряде случаев возможно бессимптомное течение. Чаще всего отмечается кашель с мокротой, хрипы при аускульта-ции, более крупные чем при милиарном туберкулезе очаги на рентгенограмме. Очаги могут сливаться, образуя инфильтрат.

7. При подостром диссеминированном туберкулезе имеется склонность к образованию каверн. Инфильтрат вокруг каверн отсутствует, стенки тонкие (так называемые «штампованные каверны»).

8. Возможна внелегочная локализация подострого диссеминированного туберкулеза, экссудативный плеврит, поражение гортани.

9. Диагностическое значение имеет положительная проба Манту, наличие микобактерий в мокроте, данные бронхоскопии (бугорки на слизистой оболочке бронхов), результаты рентгенологического исследования, клинического анализа крови и др.

10. Своевременно начатая терапия в большинстве случаев позволяет добиться излечения больных.

11. Хронический диссеминированный туберкулез легких встречается чаще всего среди форм диссеминированного туберкулеза. Очаги располагаются преимущественно в верхних отделах легких, обладают полиморфностью (в отличие от милиарного туберкулеза).

12. Клиническая картина определяется активностью специфического поражения, наличием симптомов поражения эндокринной и вегетативной нервной системы Во многих случаях характерно незаметное начало. Нередко туберкулез выявляется случайно при профилактических осмотрах. Однако, несмотря на кажущуюся бессимптомность болезни, при тщательном опросе больных выявляется ряд характерных жалоб на слабость, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, понижение иммунитета и похудание, эпизодические подъемы температуры тела, постепенно нарастающую одышку. Весьма характерна выраженная психическая лабильность, выражающаяся в частых истериках, конфликтах с другими больными и врачами.

13. Симптомы хронического диссеминированного туберкулеза могут исчезать, а затем снова появляться после перенапряжения, волнения и тд.

Для данной формы диссеминированного туберкулеза характерно волнообразное течение: периоды обострения, в ряде случаев сопровождающиеся деструктивными изменениями и распадом легочной ткани, сменяются периодами ремиссии.

В период обострения при аускультацш может выслушиваться шум трения плевры, влажные и сухие хрипы, перкуторно определяются признаки эмфиземы, в мокроте обнаруживают МБТ (БК+), эластические волокна. В анализе крови при обострении выявляются типичные изменения (увеличение СОЭ, моноцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Реакция Манту нормергическая.

При хроническом диссеминированном туберкулезе возможно поражение гортани, туберкулез кишечника, туберкулезные парапроктиты, явления сердечно-легочной недостаточности.

При рентгенологическом исследовании выявляется ограниченная ми-лиарная или крупноочаговая диссеминация. При длительном течении туберкулеза вследствие пневмосклероза над- и подключичные отделы грудной клетки западают. Нижние отделы вследствие эмфиземы расширяются. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука над верхними отделами и тимпанит над нижними. При аускультации дыхание везикулярное, в раде случаев — жесткое.

Острый туберкулезный сепсис встречается крайне редко, является разновидностью гематогенного диссеминированного туберкулеза. Заболевание начинается с лихорадки тифоподобного типа. При жизни диагноз практически не ставится, на вскрытии обнаруживают множественные бугорки в легких и других тканях.

Исходы диссеминированного туберкулеза (по Рабухину):

1. Ограниченный легочный фиброз или отсутствие патологических изменений

2. Единичные кальцинаты в легких и внутри грудных лимфатических узлах

3. Единичные уплотненные мелкие очаги с ограниченным фиброзом

4. Многочисленные уплотненные очаги с распространенным фиброзом

5. Единичные крупные, осумкованные очаги и уплотненные фокусного типа туберкулемы с ограниченными фиброзно-склеротическими изменениями

6. Такого же характера но многочисленные очаги и фокусы на фоне выраженного пневмо- или плевросклероза.

7. Остаточные деструктивные полости

8. Метатуберкулезные реконструктивные легочные и плевральные изменения

17. Милиарный туберкулез диагностика, клиника

Милиарный туберкулез (острый диссеминированный туберкулез) встречается в основном у детей, в последнее время чаще. В связи с увеличением числа случаев заболевания милиарным туберкулезом в 1994 году он был вновь включен в классификацию туберкулеза.

Диссеминация при милиарном туберкулезе происходит преимущественно гематогенным путем. При этом имеют значение факторы, способствующие развитию диссеминированного туберкулеза (см. предыдущий вопрос).

Характерно массивное обсеменение легких мелкими просовидными однотипными (мономорфными бугорками), располагающимися по ходу сосудов в интерстициальной ткани легкого и перибронхиально. Высыпание бугорков может наблюдаться и в других органах: почках, селезенке, печени.

Клинически выделяют 3 формы мил и арного туберкулеза:

1. Тифоидная (абдоминальная)

Тифоидная форма милиарного туберкулеза

Характерно острое начало: у больного появляется слабость, адинамия, повышение температуры, озноб, выраженная интоксикация. В клинической картине преобладает тошнота, рвота, отсутствие аппетита. Быстро развивается помутнение сознания, бред.

Заболевание напоминает брюшной тиф (тем более, что рентгенологически обсеменение легких в первые 7-10 дней не выявляется), часто такие больные попадают в инфекционные больницы.

Отличить тифоидную форму туберкулеза от брюшного тифа позволяет ряд признаков:

1. Острое начало (тиф начинается постепенно)

2. Лихорадка с температурной кривой неправильного типа (при тифе температура постоянная, без резких колебаний)

3. Для туберкулеза характерна тахикардия (при тифе — брадикардия)

4. В анализе крови нормальное количество лейкоцитов, возможна лимфопения (при тифе — лейкопения, лимфоцитоз)

5. Реакция Видаля (серологическая реакция для выявления антител к сальмонеллам — возбшштелями тифа) при туберкулезе отрицательна

При общем осмотре выявляется одышка, цианоз. Печень и селезенка увеличены. Со стороны сердца наблюдается расширение границ вправо, приглушение тонов сердца, акцент второго тона на легочной артерии.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 654 | Нарушение авторских прав

источник

Клинически выделяют 3 формы мил и арного туберкулеза:

Тифоидная форма милиарного туберкулеза

Заболевание напоминает брюшной тиф (тем более, что рентгенологически обсеменение легких в первые 7-10 дней не выявляется), часто такие больные попадают в инфекционные больницы.

Отличить тифоидную форму туберкулеза от брюшного тифа позволяет ряд признаков:

Острое начало (тиф начинается постепенно)

Лихорадка с температурной кривой неправильного типа (при тифе температура постоянная, без резких колебаний)

Для туберкулеза характерна тахикардия (при тифе — брадикардия)

В анализе крови нормальное количество лейкоцитов, возможна лимфопения (при тифе — лейкопения, лимфоцитоз)

Реакция Видаля (серологическая реакция для выявления антител к сальмонеллам — возбшштелями тифа) при туберкулезе отрицательна

Легочная форма милиарного туберкулеза.

При данной форме туберкулеза наиболее ранним симптомом является упорный сухой кашель, а также высокая температура тела (39-40 °С) с выраженными колебаниями в течение дня. Имеется тяжелая одышка, цианоз, дыхание поверхностное, учащенное.

Объективные изменения в легких на начальных этапах отсутствуют, затем появляется нежный шум трения плевры, обусловленный обсеменением плевры. Дыхание частое (до 50-60 в минуту). Так же как и при тифоидной форме выявляется тахикардия (до 130-140 ударов в минуту).

Если раньше менингиальной формой милиарного туберкулеза болели в основном дети, то в настоящее время она чаще встречается у взрослых. На первый план в клинической картине выходят явления интоксикации, проявляющиеся головными болями, тошнотой, рвотой. При выраженной интоксикации возможен отек мозговых оболочек. Позже на мозговых оболочках появляются туберкулезные бугорки, развивается собственно менингит.

В отличие от менингитов другой этиологии туберкулезный менингит начинается постепенно, характеризуется длительным продромальным периодом (от одной до нескольких недель). Затем температура тела повышается до 39-40 °С и характеризуется неправильным типом лихорадки. Появляются признаки менингита: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, адинамия, безразличие, отсутствие реакции на внешние раздражители. Больной принимает «позу легавой собаки»: лежит на боку, прижав ноги к животу.

В ряде случаев туберкулез может протекать в виде менингоэнцефали-та. В этом случае отмечаются парезы, параличи, гемиплегии. Возможны поражения лицевого, глазодвигательного и других нервов. При распространении процесса на корешки спинномозговых нервов, появляются опоясывающие боли в области грудины и живота, нарушения со стороны органов таза, недержание мочи, запоры и др.

В диагностике милиарного туберкулеза решающее значение имеет рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина появляется только на 2-3 неделе после начала заболевания (т.е. появления клинических симптомов). На всем протяжении легочных полей обнаруживаются мелкоочаговые (1-2 мм) однотипные высыпания с четкими контурами, легочный рисунок не прослеживается.

При отсутствии деструктивных процессов в легких бацилловыделение отсутствует. Реакция Манту отрицательная. В анализе крови обнаруживаются типичные изменения.

При менингиальной форме большое значение имеет исследование спинномозговой жидкости, при котором выявляются характерные для менингита изменения (см. вопрос № 8).

Прогноз при милиарном туберкулезе зависит от своевременной диагностики и начала терапии. В прошлом заболевание заканчивалось летально, в настоящее время излечение возможно.

источник

Клинически острый милиарный туберкулез и подострый диссеминированный туберкулез легких, как указывалось выше, могут походить на острое инфекционное заболевание, в частности на брюшной тиф. Еще не так давно больные с такими нераспознанными формами туберкулеза составляли до 20% всех лечившихся в инфекционных отделениях больниц. Между тем при внимательном учете ряда клинических и рентгенологических признаков правильный диагноз у подавляющего большинства больных может быть установлен уже в начале заболевания.

В пользу туберкулеза и против брюшного тифа свидетельствуют, например, такие симптомы, как одышка, цианоз, ускоренный без лризнаков дикротии пульс, иногда неправильного типа лихорадка, отсутствие диспепсических расстройств, чистый и влажный язык, незначительное увеличение или нормальные размеры селезенки, положительные туберкулиновые реакции.

Важное дифференциально-диагностическое значение приобретает гемограмма, которая при брюшном тифе характеризуется лейкопенией, относительным лимфоцитозом (на 3—4-й неделе), а при остром милиарном и подостром диссеминированном туберкулезе легких — умеренным лейкоцитозом или нормальным содержанием лейкоцитов с небольшим сдвигом нейтрофилов влево и моноцитозом.

Различны рентгенологические изменения при этих заболеваниях. При брюшном тифе, если он осложнился поражением легких, определяются на фоне избыточного рисунка крупные, одинаковые по величине, часто сливающиеся очаги преимущественно в средних и нижних отделах легких. Подобные изменения возникают обычно при тяжелых формах брюшного тифа, иногда одновременно с такими осложнениями, как прободение кишечных язв и кровотечение, гепатит.

По мере улучшения общего состояния брюшнотифозная пневмония сравнительно быстро ликвидируется. При остром и подостром гематогенно-диссеминированном туберкулезе очаги меньших размеров, более однотипные, множественные и располагаются на всем протяжении или преимущественно в верхних и средних отделах легких с вовлечением их кортикальных зон. Даже при интенсивном лечении антибактериальными средствами они рассасываются в течение нескольких месяцев, т. е. значительно медленнее, чем брюшнотифозная пневмония.

Подострый диссеминированиый туберкулез может напоминать двустороннюю очаговую пневмонию различной этиологии, которая иногда приобретает характер острого диффузного альвеолита. Однако следует учесть, что такого типа вирусные или микоплазменные пневмонии начинаются обычно остро, с повышением темлературы до 39—40°С, которая длится 6—10 дней, головными болями и болями в груди и суставах, значительной одышкой, кашлем с выделением слизистой мокроты, иногда с примесью крови. При этом в легких выслушиваются в большем или меньшем количестве не только влажные, но и сухие хрипы.

Гематологические сдвиги характеризуются выраженным лейкоцитозом, относительной лимфопенией, сдвигом нейтрофилов влево, моноцитозом, реже эозинофилией и нерезко ускоренной РОЭ (15—20 мм/ч).

Рентгенологически при распространенной очаговой пневмонии в одном или обоих легких, преимущественно в средних и нижних отделах, определяются рассеянные средние или более крупные нерезко очерченные лобулярные очаги на фоне резко выраженных интерстициальных воспалительных изменений. Корни легких расширены. Нередко наблюдается реакция плевры. При благоприятном течении болезни очаги в течение 10—12 дней рассасываются. Медленнее восстанавливается нормальный рисунок легких и их корней. Только у отдельных больных заболевание принимает затяжное или рецидивирующее течение с образованием новых очагов.

источник

Патоморфология

Варианты течения милиарного туберкулеза:

1. Классический милиарный туберкулез.

2. Латентный милиарный туберкулез.

3. Ареактивный милиарный туберкулез.

Классический милиарный туберкулез. Из анамнеза становится известно о постепенном развитии (в течение нескольких недель) недомогание, снижение массы тела. Лихорадка не имеет каких-либо особенностей, разнообразная по характеру.

Латентный милиарный туберкулез. Характерен для людей преклонного возраста. Отмечается незначительная и непостоянная лихорадка, которая может беспокоить больного в течение нескольких месяцев. Часто развивается анемия. Рентгенологические изменения в начале заболевания не проявляются. Они могут появляться через несколько недель. Туберкулиновая проба, как правило, отрицательная. Без лечения состояние больного ухудшается и заканчивается смертью.

Ареактивный милиарный туберкулез. Встречается редко. Много случаев, которые известны, зарегистрированные в Азии и Африке. Эта форма милиарного туберкулеза соответствует острому милиарному сепсису. Диагноз часто устанавливается неверно.
В зависимости от того, какие клинические признаки преобладают, выделяют следующие формы милиарного туберкулеза:

Острый милиарный сепсис (болезнь Ландузи, тифобацилёз). Тяжелая форма милиарного туберкулеза. При этой форме имеются многочисленные мелкие очаги некроза, а не продуктивны просовидные бугорки. Начинается лихорадкой тифоидной типа, поэтому эту форму и называют тифобацилёзом. Представляет собой туберкулезный сепсис с массивной бактериемией, следствием которой является бурная картина заболевания, имеет ареактивное течение. Общее состояние больного чрезвычайно тяжелое. Быстро развивается анемия, а особенно — лейкопения и нейтропения, что может стимулировать агранулоцитоз. Заболевание трудно отдифференцировать от сепсиса другой этиологии. К сожалению, больные часто умирают вследствие несвоевременной диагностики. Сейчас острый милиарный сепсис встречается довольно редко.

Для дифференциальной диагностики можно использовать следующие моменты:

· наличие семейного контакта с больным, который выделяет МБТ,

· наличие туберкулезных изменений в легких или других органах у больного.

При менингеальной форме острого диссеминированного туберкулеза морфологические изменения локализуются преимущественно в мозговых оболочках. Эта форма туберкулеза диагностируется, прежде всего, по симптомам менингита и только потом наблюдаются поражения других систем.

Тифоидная форма. Впервые ее описал Пирогов у истощенных и раненых солдат. Высыпания бугорков наблюдается во всех органах и тканях, а клиническая картина напоминает брюшной тиф. Это и стало причиной выделения тифоидной формы милиарного туберкулеза. В целом тифоидную форма характеризуется значительно выраженной интоксикацией и лихорадкой (табл).

Виды туберкулеза (классификация утверждена Министерством здравоохранения)

В Украине применяется классификация туберкулеза (приказ МОЗ Украины № 499 от 28 октября 2003), согласно которой учитывают:

1) тип туберкулезного процесса;

2) клинические формы туберкулеза;

3) характеристику туберкулезного процесса;

5) клиническую и диспансерную категорию учета больного;

6) эффективность лечения больных туберкулезом;

7) последствия туберкулеза.

Эта клиническая классификация туберкулеза адаптирована к международной. Она позволяет соблюдать единых взглядов, понятий и взаимопонимания между специалистами мирового сообщества. Классификация вмещает весь цикл наблюдения за больным «диагностирования туберкулеза с указанием его подтверждение — выбор категории лечения — выбор диспансерной категории — оценка эффективности и результатов лечения», что составит полное впечатление о больном.

І. Тип туберкулезного процесса:

1. Впервые диагностированный туберкулез — ВДТБ (дата диагностирования). После названия типа туберкулезного процесса в скобках указать дату его установления. Впервые диагностированным туберкулезом у больного определяют, если он никогда не лечился от туберкулеза или принимал противотуберкулезные препараты менее 1 месяца.

2. Рецидив туберкулеза — РТВ (дата диагностирования). Рецидив туберкулеза — это активация течения туберкулеза у лиц, ранее болевших туберкулезом, которые завершили основной курс антимикобактериальной терапии и считались вылеченными или у которых лечение было успешным, то есть было эффективно или завершено лечение. Рецидив ТВ может быть с (МБТ +) и с (МБТ-), с (гиста +) и с (ГИСТ-), а также диагностирован по результатам клинико-рентгенологического исследования.

3. Хронический туберкулез — ХТБ (дата диагностирования). Хронический туберкулез диагностируют:

· у больных, у которых не достигнут клинико-рентгенологической стабилизации или есть клинико-рентгенологическое ухудшение (сохраняются каверны с МБТ + или МБТ-) в течение не менее 2-летнего наблюдения и лечения;

· у больных после основного и повторного курсов антимикобактериальной терапии, через 2 года после начала лечения, зарегистрировали неэффективное лечение (неудач: лечение, перерыв в лечении, продолжает лечение более 2 лет).

Итак, хронический туберкулез (ХТБ) — это туберкулез у больного 1-й, 2-й или 3-й категории, с неэффективным повторным лечением больного за 2-й категории, что возникает через 2 года от начала антимикобактериальной терапии.

II. Клинические формы туберкулеза:

· А15-А16 Туберкулез легких (ТБЛ) (с факультативным указанием форме поражения):

· А15-А16 Первичный туберкулезный комплекс

· А15-А 16 Диссеминированный туберкулез легких

· А15-А 16 Очаговый туберкулез легких

· А15-А 16 Инфильтративный туберкулез легких

· А15-А16 Казеозная пневмония

· А15-А16 Туберкулема легких

· А15-А 16 Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

· А15-А16 Цирротический туберкулез легких

· А15-А 16 Туберкулез легких, совмещенный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулёз)

· А15-А 18 Внелегочный туберкулез (ПТБ) (с указанием локализации):

· А15-А 16 Туберкулез бронхов, трахеи, гортани и других верхних дыхательных путей

· А15-А 16 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

· А15-А16 Туберкулезный плеврит (в т. ч. эмпиема)

· А17 Туберкулез нервной системы и мозговых оболочек

· А18.0 Туберкулез костей и суставов

· А18.1 Туберкулез мочеполовой системы

· А18.2 Туберкулез периферических лимфатических узлов

· А18.3 Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

· А18.4 Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

· А18.7 Туберкулез надпочечников

· А18.8 Туберкулез других уточненных органов и систем

· А18 Туберкулез неустановленной локализации

IV. Осложнения туберкулеза

Осложнения являются дополнением к основному диагнозу. Под осложнением туберкулеза различной локализации следует понимать и такие патологические процессы, которые не возникают самостоятельно, а связаны с туберкулезом непосредственно или через другие осложнения, как имели место. Так, если у больного течение заболевания осложнилось легочным кровотечением, а затем ателектазом средней доли, которая в свою очередь привела к пневмонии, тс легочное кровотечение является осложнением 1-го порядка, ателектаз — 2-го, а пневмония — 3-го. Нужно перечислить осложнения и привести в скобках дату их диагностирования.

Осложнениятуберкулеза легких:

· хроническое легочное сердце,

· ателектаз амилоидоз и т. д.

Осложнениявнелегочного туберкулеза:

· эмпиема плевры свищ (бронхиальная, торакальная),

· почечная (надпочечниковая) недостаточность,

Милиарный туберкулез

Милиарный туберкулез – это гематогенная, почти всегда генерализованная форма туберкулеза, характеризующаяся равномерным густым высыпанием мелких с просяное зерно туберкулезных бугорков в легких и, как правило, в других органах.

Патогенез. Милиарный туберкулез обусловлен распространением значительного числа МБТ с током крови на фоне ослабления защитных сил организма: из свежего очага первичной инфекции; при реактивации старых туберкулезных очагов с аррозией стенки сосуда; при хирургической операции на органе, пораженном туберкулезом.

Преимущественно поражаются легкие, серозные оболочки, лимфатические узлы, селезенка, почки.

Патоморфология. Очаги, как правило, продуктивные, однако встречаются и казеозно-некротические изменения. Появлению очагов предшествует гиперергическая реакция капилляров, развиваются васкулит и лимфангит.

Клиническая картина. Различают острейший туберкулезный сепсис и острый милиарный туберкулез.

Острейший туберкулезный сепсис характеризуется крайне злокачественным течением и летальным исходом в первые 2-3 недели заболевания. Для него характерны высокая температура тела, диспептические расстройства и стертая общемозговая симптоматика. Рентгенологически в легких определяется лишь усиление легочного рисунка. В мокроте МБТ не находят. Характерна отрицательная реакция на пробу Манту — пассивная анергия. На вскрытии находят во внутренних органах некротические очаги без признаков специфического воспаления; в мазках из очагов некроза обнаруживают МБТ.

Острый милиарный туберкулез тоже протекает тяжело, клиническая картина пестрая, симптомы заболевания зависят, в основном, от преимущественной локализации процесса.

У части больных милиарным туберкулезом отмечаются выраженные признаки легочной недостаточности с выступлением на первый план в клинической картине одышки, цианоза на фоне высокой температуры тела и тяжелой интоксикации. Такой вариант милиарного туберкулеза называют легочной формой.

Большей частью легкие при милиарном туберкулезе поражаются на всем протяжении, но иногда процесс ограничивается высыпанием бугорков только в верхушках и в подключичных зонах – это вариант ограниченного милиарного туберкулеза. Он характерен для периода первичной инфекции.

Ограниченный милиарный туберкулезможет протекать бессимптомно или проявляется сухим кашлем, нерезко выраженной слабостью, понижением аппетита, субфебрильной температурой тела. Физикальные изменения скудные.

Рентгенологическая картина характеризуется наличием мелких очагов одинаковой величины, расположенных симметрично в над- и подключичных зонах, преимущественно в кортикальных слоях легких.

Микобактериив мокроте обычно отсутствуют.

Реакция на пробу Манту нормергическая или гиперергическая.

Изменения в гемограмме незначительные.

Возможно спонтанное излечение.

У отдельных больных развивается обширный острый милиарный туберкулез легких. Такие больные вначале жалуются на недомогание, головную боль, диспепсические расстройства, субфебрильную температуру тела. Затем их состояние быстро ухудшается – нарастает одышка, тахикардия, температура тела повышается до 39-40 О С, иногда появляется желтушность кожных покровов. Кашель у большей части больных надсадный сухой или с выделением скудной слизистой мокроты. Над легкими тимпанит, жесткое или ослабленное дыхание с небольшим количеством сухих и мелких влажных хрипов.

Рентгенологическая картина острого милиарного туберкулеза легких в первые дни заболевания характеризуется диффузным понижением прозрачности легочных полей, а затем появляются симметрично множественные округлой формы нерезко очерченные очаги, величиной до просяного зерна.

Милиарный туберкулез. Прямая рентгенограмма органов грудной клетки

В мокроте нередко находят МБТ.

Реакция на пробу Манту вначале нормергическая или гиперергическая, по мере прогрессирования заболевания становится отрицательной.

В гемограмме лейкоцитоз (15 – 18·10 9 /л), который по мере прогрессирования сменяется лейкопенией (4 – 5·10 9 /л), моноцитоз, эозинопения, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренное СОЭ.

В моче иногда определяется белок.

При запоздалой диагностике и не своевременно начатого лечения быстро наступает летальный исход.

При обсеменении мозговых оболочек развивается менингит (менингоэнцефалит) – менингеальная форма острого милиарного туберкулеза. У таких больных возникает резкая головная боль, рвота, рано наступает оглушенность, потеря сознания, психические нарушения. Оболочечные симптомы у части больных слабо выражены и могут даже отсутствовать. Возможны эпизоды кратковременных речевых нарушений, периодическое онемение языка, слабость нижних конечностей. В спинномозговой жидкости всегда повышен уровень белка при смешанном либо с преобладанием нейтрофилов плеоцитозе; у больных с тяжелым течением заболевания отмечается низкое содержание сахара. Примерно у 20% больных в ликворе находят МБТ. Летальность высокая.

Н.И. Пирогов в 1842-1848 гг. описал клиническую картину туберкулеза с генерализованным поражением внутренних органов и тяжелейшей интоксикацией, во многом сходной с таковой у больных брюшным тифом, что послужило основанием назвать его тифоидной формой милиарного туберкулеза.

Заболевание обычно начинается с недомогания, диспепсии, головной боли, познабливания, субфебрильной температуры. В течение 7-10 дней симптомы нарастают – на высоте заболевания резко выражены слабость, недомогание, адинамия, у большинства больных появляется сухой, надсадный кашель, диспепсические расстройства, постоянная лихорадка 38-40 О С. Возможен диффузный теплый цианоз, иногда появляется желтушное окрашивание кожных покровов или розеолезная сыпь на животе.

Одним из вариантов острого милиарного туберкулеза может быть генерализованный туберкулезный полисерозит.

Диагностика. Многообразие форм милиарного туберкулеза, пестрая клиническая симптоматика, нередко тяжелое состояние больного значительно затрудняют своевременную постановку диагноза. Следует тщательно изучать анамнез, целенаправленно искать как внутрилегочные, так и внелегочные очаги туберкулеза. Целесообразно исследовать глазное дно. Однако облегчает постановку диагноза лишь появление характерной рентгенологической картины — густой однотипной мелкоочаговой диссеминации в легких. Исследование мокроты на МБТ и туберкулинодиагностика малоинформативны. В сомнительных случаях следует назначить пробную химиотерапию.

Лечение. Больные милиарным туберкулезом требуют индивидуального подхода к лечению; по группировке ВОЗ они относятся к категории 1.

Патоморфология

Варианты течения милиарного туберкулеза:

1. Классический милиарный туберкулез.

2. Латентный милиарный туберкулез.

3. Ареактивный милиарный туберкулез.

Для дифференциальной диагностики можно использовать следующие моменты:

· наличие семейного контакта с больным, который выделяет МБТ,

· наличие туберкулезных изменений в легких или других органах у больного.

Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза и брюшного тифа

№ п/п	Признаки	Милиарний туберкулез	Брюшной тиф
1.	Начало	Острое (озноб)	Постепенный, характерный продромальный период — 10-14 дней
2.	Температура	Повышается до 39-40 ° С в течение 1-2 дней, неправильная, ремитирующий характер	Повышается постепенно в течение 6-7 дней, затем удерживается на одном уровне, затем постепенно снижается
3.	Пульс	Тахикардия, иногда 140-150 за 1 мин.	Относительная брадикардия, т.е. частота пульса не соответствует температуре тела
4.	Общее состояние	Выраженные симптомы интоксикации: фебрильная температура, слабость, потливость ночью, потеря аппетита, снижение массы тела, головная боль	Развивается «тифоидной состояние»: резко выраженная общая слабость, апатия, адинамия, безразличие ко всему вследствие угнетения нервной системы
5.	Сыпь (розеолы)	Иногда	На 7-8 день появляются розеолы, преимущественно на коже живота
6.	Бронхо-пульмональные симптомы	Частота дыхания до 40 в 1 мин., возникает одышка, явления цианоза (нарушается диффузия газов вследствие локализации бугорков в интерстициальной ткани)	Не выражены
7.	Диспепсические расстройства	Нет	Метеоризм, сначала задержка стула, а затем понос. Экскременты имеют вид «горохового супа»
8.	Перкуссия живота	Без изменений	Притупление в илеоцекальной области (симптом Падалки)
9.	Рентгенологические изменения	Мелкоочаговое симметричное обсеменение	Нет
10.	Кровь	Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, повышение СОЭ	Лейкопения, лимфоцитоз, повышение СОЭ
11.	Серологические реакции	Негативные	Положительная реакция Видаля

Легочная форма. С самого начала доминируют признаки поражения легких. В клинике преобладают симптомы дыхательной недостаточности (одышка, цианоз) на фоне интоксикации.

Наиболее ранним симптомом является сухой устойчивый кашель, который длится на протяжении всего заболевания. Температура в пределах 39-40 ° С, отмечается профузный пот. Выражена тяжелая одышка, цианоз. Дыхание поверхностное, учащенное. Изменения перкуссии и аускультации у больных незначительные, а сначала и вообще могут отсутствовать. У больных может выслушиваться ослабленное или жесткое дыхание с наличием сухих и мелкопузырчатых хрипов. Это несоответствие между выраженной одышкой, цианозом и отсутствием объективных изменений в легких всегда должно вызывать подозрение на милиарный туберкулез. Вследствие поражения интерстиция развивается эмфизема легких, которая вызывает тимпанический оттенок легочного звука.

Рентгенологическая диагностика. В первые дни заболевания на рентгенограмме отмечается усиление легочного рисунка (увеличение кровенаполнения сосудов) мелкопетлистая сетка (уплотнения интерстициальной ткани). Затем на этом фон появляются симметричные, мелкие (1-2 мм), нерезко очерченные очаговые тени. В верхних отделах легких этих очагов больше, чем в средних и нижних. Корни легких не расширены.

Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза проводится с милиарным карциноматозом, застойными явлениями в легких.

Согласно классификации МСКХ (Международная статистическая классификация болезней и проблем здоровья X пересмотра) туберкулез относят к классу инфекционных и паразитарных болезней и выделяют 5 рубрик: туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически или гистологически; туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически; туберкулез нервной системы; туберкулез других органов; милиарный туберкулез.

· Тип туберкулезного процесса

· Клинические формы туберкулеза

· Характеристика туберкулезного процесса

· Клиническая и диспансерная категория учета больного

· Эффективность лечения больных туберкулезом

· Формулировка диагноза туберкулеза

Виды туберкулеза (классификация утверждена Министерством здравоохранения)

1) тип туберкулезного процесса;

2) клинические формы туберкулеза;

3) характеристику туберкулезного процесса;

5) клиническую и диспансерную категорию учета больного;

6) эффективность лечения больных туберкулезом;

7) последствия туберкулеза.

І. Тип туберкулезного процесса:

3. Хронический туберкулез — ХТБ (дата диагностирования). Хронический туберкулез диагностируют:

II. Клинические формы туберкулеза:

· А15-А16 Туберкулез легких (ТБЛ) (с факультативным указанием форме поражения):

· А15-А16 Первичный туберкулезный комплекс

· А15-А 16 Диссеминированный туберкулез легких

· А15-А 16 Очаговый туберкулез легких

· А15-А 16 Инфильтративный туберкулез легких

· А15-А16 Казеозная пневмония

· А15-А16 Туберкулема легких

· А15-А 16 Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

· А15-А16 Цирротический туберкулез легких

· А15-А 16 Туберкулез легких, совмещенный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулёз)

· А15-А 18 Внелегочный туберкулез (ПТБ) (с указанием локализации):

· А15-А 16 Туберкулез бронхов, трахеи, гортани и других верхних дыхательных путей

· А15-А 16 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

· А15-А16 Туберкулезный плеврит (в т. ч. эмпиема)

· А17 Туберкулез нервной системы и мозговых оболочек

· А18.0 Туберкулез костей и суставов

· А18.1 Туберкулез мочеполовой системы

· А18.2 Туберкулез периферических лимфатических узлов

· А18.3 Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

· А18.4 Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

· А18.7 Туберкулез надпочечников

· А18.8 Туберкулез других уточненных органов и систем

· А18 Туберкулез неустановленной локализации

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

источник