Рекомендации при брюшного тифа

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Основным антибиотиком, используемым в лечении брюшного тифа, является левомицетин. Вместо него также может использоваться триметоприм, ампициллин и сульфаметоксазол. Однако препаратом выбора все же является левомицетин. Если после 4 – 5 дней лечения этим медикаментом состояние пациента не улучшается, то подбирается другой препарат. Если же на фоне лечения левомицетином видна положительная динамика, то лечение продолжается до нормализации температуры. После того как температура стабилизовалась, дозу препарата снижают на 30 – 40 процентов от изначальной дозы, и продолжают лечение еще 10 дней.

Антибиотики, назначаемые в лечении брюшного тифа

Необходимо помнить, что антибиотики оказывают такое побочное действие как нарушение естественной кишечной и влагалищной флоры. Поэтому их назначение должно сопровождаться приемом противогрибковых средств (таких как, например, флуконазол).

Основным направлением в симптоматическом лечении является дезинтоксикация. Она направлена на выведение из организма как самих бактерий, так и их токсинов. Параллельно проводится коррекция и стабилизация гемодинамики — артериального давления, пульса. С этой целью назначаются средства, улучшающие циркуляцию крови, и кардиотоники. Важным моментом в лечении брюшного тифа является купирование почечной недостаточности и предотвращение развития синдрома шоковой почки. С этой целью проводится внутривенно капельное вливание (то есть посредством капельницы) изотонических растворов глюкозы, солевых растворов, растворов альбуминов. Так, назначается 5-процентный раствор глюкозы, 10-процентный раствор альбумина, энтеродез и другие растворы. Параллельно назначаются сорбенты (вещества, впитывающие на своей поверхности токсины и бактерии), средства, улучшающие реологические свойства крови.

В тяжелых случаях брюшного тифа назначаются инъекции преднизолона. Этот препарат оказывает выраженное противошоковое и противоаллергическое действие. Назначается он в дозе 1 миллиграмм на килограмм веса, что в среднем равняется 60 миллиграммам на пациента в сутки. Лечение проводится коротким курсом – от 5 до 7 дней под постоянным контролем врача. Также при тяжелых интоксикациях проводятся курсы оксигенотерапии ежедневно по 2 сеанса в течение 60 минут.

Тактика лечения брюшного тифа в случае кишечного кровотечения включает абсолютный покой, холодный компресс на живот, прекращение кормления пациента. Для остановки кровотечения назначают 5-процентный раствор аминокапроновой кислоты (по 100 миллилитров два раза в сутки), 1-процентный раствор викасола (по 1 миллилитру внутримышечно два раза в сутки) и 10-процентный раствор кальция хлорида (внутривенно по 10 миллилитров два раза в сутки). После остановки кровотечения пациент не должен кушать еще 12 часов.

Профилактика брюшного тифа подразумевает проведение мероприятий и соблюдение ряда рекомендаций, позволяющих уменьшить риск инфицирования здорового населения.

К мерам, направленным на предотвращение брюшного тифа, относятся:

• индивидуальная профилактика;
• дезинфекция (при заражении брюшным тифом);
• экстренные меры при эпидемии брюшного тифа.

Индивидуальная профилактика брюшного тифа направлена на ограничение контактов с возбудителями этого заболевания. Входными воротами для проникновения тифозной палочки в организм человека является ротовая полость. Попасть в рот бактерия может пищевым, контактно-бытовым или водным путем. Поэтому в целях предотвращения этого заболевания нужно соблюдать личную гигиену и гигиену питания, а также выполнять все необходимые санитарные требования по отношению к условиям проживания.

Мерами индивидуальной профилактики являются:

• контроль качества потребляемых продуктов и питьевой воды;
• соблюдение стандартов личной гигиены;
• организация действенной борьбы с мухами.

Контроль качества потребляемых продуктов и питьевой воды
Источниками заражения брюшного тифа могут стать фрукты и овощи, на которых тифозная палочка сохраняется на протяжении 10 дней. Нередко причиной инфицирования являются мясные продукты, на которых бактерии сохраняют свою жизнеспособность в течение 2 месяцев.

Распространенной причиной брюшного тифа является вода из зараженных источников. Заразиться можно не только употребляя воду для питья, но и используя ее для мытья посуды, продуктов.

Бактерия, которая провоцирует брюшной тиф, моментально гибнет при кипячении. Поэтому чтобы предотвратить это заболевание следует блюсти осторожность при употреблении продуктов, которые не проходят термическую обработку. Большую опасность заражения представляет пастеризованное молоко, которое употребляется в сыром виде. Попадая в молоко, бактерия начинает быстро размножаться, так как не встречает конкуренцию со стороны других микроорганизмов.

Мерами профилактики против алиментарного и водного заражения брюшным тифом являются:

• для питья применяется только кипяченая или бутилированная вода;
• все продукты (особенно скоропортящиеся) следует хранить в закрывающейся таре;
• контакт между сырыми продуктами и готовой пищей нужно ограничивать;
• не следует приобретать продукты в местах стихийной торговли (несанкционированные рынки, торговые палатки у обочин дорог);
• молоко следует кипятить, а творог, приготовленный из сырого молока, подвергать термической обработке;
• фрукты и овощи, употребляемые в сыром виде, нужно ошпаривать кипятком.

Соблюдение стандартов личной гигиены
Брюшной тиф часто называют болезнью грязных рук, поэтому в профилактике играет важную роль личная гигиена. После контакта с потенциальной зоной скопления бактерий (туалеты, общественный транспорт, животные, грязные предметы) обязательно нужно мыть руки с мылом. При посещении туалетов общественного пользования рекомендуется пользоваться специальными антисептическими средствами.
Особую бдительность следует соблюдать при контакте с канализацией и другими местами скопления нечистот. В таких местах тифозная палочка сохраняет свою жизнедеятельность на протяжении нескольких месяцев. Поэтому при авариях или проведении очистительных работ следует пользоваться защитной одеждой, которую впоследствии нужно подвергать кипячению.

Организация действенной борьбы с мухами

Мухи представляют собой большую опасность, так как на своих лапках переносят большое количество бактерий, обсеменяя ими продукты питания и предметы быта. В профилактике брюшного тифа борьба с мухами должна проводиться в двух направлениях – против насекомых в преимагинальных стадиях (яиц, куколок, личинок) и против взрослых мух.

Мерами борьбы с мухами являются:

• правильное хранение (в закрывающихся емкостях) и регулярный сбор пищевых отходов;
• обработка мусорных ведер дезинфицирующими средствами;
• при наличии на участках возле дома выгребных ям – обеспечение должного содержания в соответствии с санитарными нормами;
• установление специальных ловушек в местах большого скопления мух;
• предотвращение проникновения насекомых в помещение (установка на двери и окна защитных сеток);
• поддержка чистоты на кухне.

Дезинфекция при брюшном тифе представляет собой комплекс мер, целью которых является уничтожение потенциальных возбудителей болезни в зонах, где высока вероятность их присутствия. Различают 2 типа дезинфекции – текущая и заключительная. Основной мерой дезинфекции является обработка предметов, которыми пользуется больной, различными обеззараживающими средствами.

Текущая дезинфекция
Текущая дезинфекция начинается сразу после установления факта заболевания и до тех пор, пока пациента не госпитализируют. После выписки в помещениях, где проживает выздоравливающий (реконвалесцент) пациент, меры текущей дезинфекции проводятся на протяжении последующих 3 месяцев. В домах или квартирах, где проживают хронические бациллоносители, текущая дезинфекция проводится постоянно.

Мерами текущей дезинфекции являются:

• Предметы личного пользования (посуда, постельное белье, полотенца). Пациенту предоставляется отдельная посуда, полотенца и белье. Грязное белье и полотенца складируются в отдельную закрытую тару и стираются отдельно. Эффективным методом дезинфекции текстильных изделий является кипячение в растворе из соды и мыла (на 10 литров воды берется 100 грамм мыла и 30 грамм кальцинированной соды). Кипятить нужно минимум 2 часа. Посуду после использования кипятят в течение 15 минут, добавляя в воду любое моющее средство.
• Борьба с мухами. Систематически проводится дезинсекция (уничтожение мух химическими препаратами). Особое внимание уделяется местам, где мухи откладывают потомство (туалетам, мусоросборникам). На окна в помещениях, где проживает носитель бактерий, устанавливаются защитные сетки. Также рекомендуется использование липких лент, отравленных приманок и других средств борьбы с мухами.
• Выделения больного. Если пациент проживает в условиях, где отсутствует канализация, продукты его жизнедеятельности (кал, моча) засыпают порошком хлорной извести и только через час сливают в выгребную яму. Предметы, используемые для туалета (горшки, ведра), после каждого раза применения погружают в раствор хлорамина или хлорной извести на 30 минут, после чего подвергают кипячению.
• Стены, пол и другие поверхности. В комнате, где находится пациент, каждый день делают влажную уборку, используя горячую воду, в которую добавлено хозяйственное мыло (натертое на терке) или любой хозяйственный порошок. В туалете после посещения обрабатывают унитаз, пол и стены на высоте 2 метров раствором хлорамина или лизолом.

Заключительная дезинфекция
Заключительная дезинфекция начинается после госпитализации больного. Сначала проводится уничтожение мух и других насекомых путем распыления быстродействующих инсектицидов. Всех павших насекомых необходимо собрать и сжечь. Затем начинается последовательная обработка помещений – от самых дальних комнат и по направлению к выходу. Пол, стены (по возможности) и другие поверхности обрызгивают раствором хлорамина или лизола. Через 2 часа обработанные поверхности протирают салфеткой из ветоши, смоченной дезинфицирующим средством. Таким же образом дезинфицируется деревянная мебель и другие бытовые предметы. Для обработки мягкой мебели рекомендуется воспользоваться услугами специализированных служб.

Все текстильные изделия (полотенца, простыни), а также одеяло, подушки, матрасы отправляют в специальные камеры для дезинфекции. Посуду подвергают кипячению.
Все мероприятия заключительной дезинфекции проводятся под контролем врача (инфекциониста или эпидемиолога). Проверку качества выполненных мероприятий осуществляют представители санэпидстанции.

Экстренные меры (противоэпидемические) проводятся при вспышках брюшного тифа или при возникновении потенциальной угрозы. Относятся такие действия к мерам общей профилактики и играют важную роль в борьбе с брюшным тифом. Экстренные меры направлены на уничтожение источников инфекции и предупреждение их распространения. Ответственность за своевременное выполнение противоэпидемических мероприятий несет государство в лице органов санитарно-эпидемиологического надзора. В то же время, большое значение имеет и участие населения в таких действиях.

К противоэпидемическим мероприятиям относятся:

• повышенное внимание к лицам, которые могут быть больны брюшным тифом;
• учет и регистрация всех случаев заражения с предоставлением информации в соответствующие органы;
• обследование зон, в которых были выявлены случаи заболевания (выявление источника инфекции, путей передачи, условий, способствующих заражению);
• проверка лиц, с которыми контактировал больной (членов семьи, коллег по работе, одноклассников или одногруппников);
• своевременная госпитализация больных;
• выписка пациентов в соответствии с существующими правилами (не ранее, чем через 3 недели, после трехкратного исследования мочи и кала);
• наблюдение выписавшихся пациентов (на протяжении 3 месяцев они должны сдавать анализ на брюшной тиф);
• проведение санитарно-просветительной работы с населением.

Предпосылкой для проведения вакцинации в плановом порядке является высокий уровень заболеваемости в регионе. Иммунизации в таком случае подвергаются лица, проживающие в условиях, которые способствуют заражению брюшным тифом. Также прививаются люди, чей род деятельности связан с высоким риском инфицирования.

Лицами, которые проходят плановую вакцинацию против брюшного тифа, являются:

• сотрудники инфекционных больниц и бактериологических лабораторий;
• работники сетей общественного питания и пунктов торговли пищевыми продуктами;
• персонал служб, занимающихся транспортировкой и утилизацией бытовых отходов;
• персонал служб, обслуживающих канализационные сети;
• отдельные группы населения, подверженные высокому риску инфицирования.

Плановая иммунизация проводится перед началом сезонного всплеска заболеваемости, чаще всего в период с марта по апрель.

Существует несколько известных и широко используемых сегодня вакцин против брюшного тифа. Выбор препарата зависит от условий, которые спровоцировали необходимость вакцинирования и возраста пациента. Все препараты изготавливаются из живых возбудителей этого заболевания, которые проходят специальную очистку.

Видами вакцин против брюшного тифа являются:

• полисахаридные жидкие вакцины;
• сухая спиртовая вакцина;
• ослабленная живая вакцина.

Полисахаридные жидкие вакцины
Этот тип вакцин против брюшного тифа представлен на рынке 2 марками – вианвак (Россия) и тифим ви (Франция). Выпускаются препараты в форме прозрачной жидкости. Вакцина вводится один раз подкожно, в верхнюю часть плеча. После введения препарата начинает увеличиваться количество антител в крови. В результате этого через 1 – 2 недели после прививки у человека формируется стойкий иммунитет к брюшному тифу, который сохраняется на протяжении 3 лет. Спустя 2 года (для вианвак) и 3 года (для тифим ви) проводится ревакцинация (повторная вакцинация).

В большинстве случаев люди хорошо переносят полисахаридные жидкие вакцины. Реакция на введение препарата может проявляться покраснением в месте инъекции и небольшой болезненностью. Также возможна невысокая температура (не выше 37,5 градусов), которая может продолжаться 1 – 2 дня.

Минимальный возраст для вакцинирования этими препаратами – 3 года для вианвак и 5 лет для тифим ви. Но медики отмечают, что дети до 5 лет редко болеют брюшным тифом, поэтому ставить прививки раньше этого возраста не рекомендуется. И одна и другая полисахаридная вакцина обладает некоторыми противопоказаниями.

Противопоказаниями для использования препаратов вианвак и тифим ви являются:

• различные инфекционные и неинфекционные заболевания в острой форме;
• обострившиеся хронические заболевания;
• любые сроки беременности;
• плохая переносимость препарата (по факту прошлых прививок).

Сухая спиртовая вакцина
Этот тип вакцины выпускается в виде сухого белого порошка, который перед инъекцией разбавляется изотонической жидкостью. Существует один вид сухой вакцины – тифивак. Вводится препарат дважды с интервалом в 25 – 35 суток. Зона инъекции – подлопаточная область. Ревакцинацию проводят через 2 года. Минимальный возраст пациента для этого препарата – 15 лет.

После введения препарата у человека могут развиться как местные, так и общие реакции. На протяжении 2 дней после вакцинирования у человека может болеть голова, наблюдаться общая слабость, подниматься температура до 38,5 градусов. На месте инъекции краснеет кожа и формируется инфильтрат (уплотнение).

Сухая спиртовая вакцина обладает достаточным количеством противопоказаний.

Противопоказаниями для препарата тифивак являются:

• патологии печени и желчевыводящих путей;
• болезни почек;
• расстройства эндокринной системы;
• болезни сердца и пороки сердца;
• аллергические заболевания;
• заболевания нервной системы;
• болезни крови;
• беременность.

Ослабленная живая вакцина
Этот тип вакцины выпускается под названием ty21a (по названию штамма бактерии) в форме капсул, покрытых желатиновой оболочкой. В РФ этот препарат не зарегистрирован, но активно применяется для вакцинации в других странах. Принимается вакцина орально, по одной штуке через день (всего 4 капсулы). Повторный прием препарата осуществляется через 5 лет.

источник

3. РА (используется редко и имеет вспомогательное значение в связи с меньшей чувствительностью и специфичностью по сравнению с РПГА). Позволяют выявить антитела к Н-d антигену S.Typhi, что позволяет дифференцировать брюшной тиф от других сальмонеллезов, обусловленных сальмонеллами серогруппы D, клинически протекающих в генерализованной форме по тифоподобному варианту.

В РФ зарегистрированы Диагностикум Ви-антигенный эритроцитарный сальмонелезный жидкий для РПГА («Био-Диагностика»), Диагностикум Ви-антигенный эритроцитарный сальмонеллезный жидкий для РПГА (НИИЭиМ им. Пастера), Диагностикум Ви-антигенный эритроцитарный сальмонелезный жидкий для РПГА («Микроген»), Диагностикум О-антигенный эритроцитарный сальмонеллезный жидкий комплексный. («Микроген»), Диагностикум О-антигенный эритроцитарный сальмонеллезный жидкий комплексный («Био-Диагностика»), Диагностикум О- антигенный (Д гр. 1,9,12) эритроцитарный сальмонеллезный жидкий («Био-диагностика»); Диагностикум S.Typhi жидкий для РА (ФГУП СПбНИИВС ФМБА России); ПЕТСАЛ®. Сыворотки диагностические сальмонеллезные адсорбированные для РА (ФГУП СПбНИИВС ФМБА России); ДИАБАК Диагностикумы из бактерий семейства кишечных для РА (ФГУП СПбНИИВС ФМБА России); САЛГОН. Диагностикумы сальмонеллёзные О-, Н- и Vi для РА (ФГУП СПбНИИВС ФМБА России) и др.

4.11 Показания к консультации других специалистов

Консультация хирурга при развитии кишечного кровотечения или перфорации кишечника.

4.12 Обоснование и формулировка диагноза брюшного тифа

В формулировке диагноза «Брюшной тиф» указывают нозологическую форму болезни, вид выделенного возбудителя, тяжесть течения, длительность и характер течения. При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

— Сопутствующее заболевание: Например,

А01.0. брюшной тиф, вызванный S.Typhi, тяжелое течение. Осложнение: перфорация кишечника.

Сопутствующее заболевание: хронический панкреатит вне обострения

При формулировании диагноза бактерионосительства указывается характер и фаза бактерионосительства. Например, хроническое бактерионосительство брюшного тифа , фаза декомпенсации.

В обосновании указывают эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден брюшной тиф.

Заболевание различной степени тяжести, протекающее с лихорадкой, выраженной интоксикацией, гепатолиенальным синдромом, запорами или жидким стулом типа «горохового супа (пюре)», язвенным поражением тонкой кишки.

Выделение S.Typhi из материала, взятого от больного (кровь, моча, желчь, костный мозг) и либо наличие антител к O9 и Vi-антигену S.Typhi в диагностических титрах.

Вероятный — клинически похожее заболевание, имеющее эпидемическую связь с

Подтвержденный — лабораторно подтвержденный случай.

4.14 Лечение брюшного тифа 4.14.1 Общие подходы к лечению больных брюшным тифом

Все больные брюшным тифом подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар по клиническим и эпидемическим показаниям.

Госпитализацию больных осуществляют в течение первых трех часов, в сельской местности в течение 6 часов после получения экстренного извещения.

На территориях с эндемичной заболеваемостью брюшным тифом провизорной госпитализации подлежат лица с лихорадочным состоянием невыясненного происхождения, продолжающимся более трех дней, с обязательным исследованием крови на гемокультуру.

Вновь поступивших больных размещают отдельно от реконвалесцентов. Лечение зависит от тяжести течения болезни и от сроков болезни.

Лечение больных брюшным тифом должно быть комплексным и проводиться в нескольких направлениях:

— тщательный гигиенический уход со стороны медицинского персонала за больными, находящимися в тяжелом состоянии;

— воздействие на возбудителя;

— дезинтоксикация и восстановление гомеостаза;

— контроль водно-электролитного баланса (при необходимости);

— ликвидация структурно-функциональных изменений желудочно-кишечного тракта;

— восстановление нормальной микрофлоры кишечника.

Методы медикаментозного лечения:

— средства этиотропной терапии;

— средства патогенетической терапии;

— средства симптоматической терапии.

Важным условием успешного лечения является соблюдение больными на всем протяжении острого периода постельного режима (при осложнениях — строго постельного режима) и диеты. Постельный режим должен соблюдаться в период лихорадки и в первые 7 дней нормальной температуры. С 6-7-го дня нормальной температуры разрешается сидеть, а с 10-12-го дня — ходить. Больному запрещены резкие движения, подъем тяжести и натуживание во время дефекации.

Врачу з апрещается грубая глубокая пальпация брюшной полости, особенно на 2-3 недели болезни!

Расширение режима проводится очень осторожно, постепенно, под тщательным контролем общего состояния больного и показателей функции желудочно-кишечного тракта (клинических, лабораторных и инструментальных).

Диета должна быть разнообразной и легкоусвояемой. Пищу готовят на пару, в полужидком протертом виде (слизистые супы, полужидкие каши, яйца всмятку, омлет, картофельное пюре, белые сухари, печеные яблоки). Исключаются блюда с грубой клетчаткой. На весь период постельного режима назначают комбинированный стол на основе диеты 4 и 13. Количество жидкости составляет до 1,5-2 литров в сутки (чай, морс, настой шиповника). С 11-го дня нормальной температуры больного переводят на диету в

пределах стола 2 по Певзнеру, которая рекомендуется больному в течение месяца после выписки.

Важное значение имеет уход за больным (ежедневный туалет полости рта, слизистой губ, профилактика образования пролежней) и контроль за состоянием стула.

Общие принципы этиотропной терапии

1. Этиотропное лечение больных назначается после установления клиникоэпидемиологического диагноза.

2. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности S.Typhi к АМП.

3. Комбинированная антибактериальная терапия применяется только для лечения больных с тяжелым течением (фторхинолоны и аминогликозиды; цефалоспорины и аминогликозиды, ципрофлоксацин и амоксициллин/или триметоприм).

4. Длительность курса антибактериальной терапии при брюшном тифе определяется фенотипом S.Typhi, видом АМП и тяжестью течения болезни.

5. Лечение брюшного тифа у беременных проводится амоксицилином и препаратами из группы цефалоспоринов 3-ого поколения.

6. Лечение рецидивов АБП проводится с учетом результатов определения чувствительности штаммов S.Typhi к АМП , выделенных от больных.

Перечень лекарственных препаратов для лечения больных брюшным тифом, зарегистрированных на территории Российской Федерации

Кремния диоксид коллоидный

4.15 Критерии выписки из стационара

1. Выписка больного из стационара проводится после исчезновения клинических симптомов и отрицательного трехкратного исследования кала и мочи и однократного исследования желчи. Первое исследование проводят спустя 5 дней после установления нормальной температуры, последующие — с пятидневным интервалом. Желчь исследуется на 10 день нормальной температуры.

2. Реконвалесцентов, получавших антибиотики, выписывают из стационара не ранее 21 дня. Лиц, не получавших антибиотики, — не ранее 14 дня после начала

3. Обнаружение S.Тyphi в процессе контрольного (перед выпиской из стационара) лабораторного обследования при отсутствии у больного, не относящегося к категории работников отдельных профессий, производств и организаций, признаков болезни не является противопоказанием к выписке из стационара.

4. Обнаружение S.Тyphi в процессе контрольного лабораторного обследования при отсутствии у больного, относящегося к категории работников отдельных профессий, производств и организаций, признаков болезни является основанием для проведения повторного курса лечения. В случае продолжающегося выделения S.Тyphi такой больной подлежит выписке из стационара с последующей постановкой на диспансерный учет с указанием на бактерионосительство S.Typhi и отстраняется от работы.

5. Реконвалесцентов, не относящихся к «декретированной группе», у которых в процессе контрольного лабораторного обследования диагностируется выделение S.Typhi, задерживают в больнице и проводят дополнительный комплекс лечения. Если возбудитель продолжает регистрироваться через 1,5-3 месяц после клинического выздоровления, реконвалесцента выписывают домой с указанием на бактерионосительство S.Typhi. От работы не отстраняют.

6. При выписке из больницы реконвалесцентов брюшного тифа врач стационара оформляет и передает в поликлинику выписку из истории болезни, включающую клинический и этиологический диагнозы заболевания, данные о проведенном лечении, результаты обследования больного на бактерионосительство, рекомендации по его диспансеризации. При выписке из стационара больничный лист продлевается на 10 дней, при необходимости врач КИЗ может продлить его еще на 5 дней.

7. Учитывая существующую вероятность формирования хронического бактерионосительства, каждому переболевшему брюшным тифом вручается специальная санитарно-просветительная памятка. Кроме того, переболевшему и повседневно общающимся с ним лицам (членам семьи) дополнительно разъясняется опасность заражения, необходимость строгого соблюдения правил личной гигиены и порядок проведения текущей дезинфекции.

4.16 Реабилитация больных брюшным тифом

Основные принципы реабилитации:

1. реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;

2. необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;

3. комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;

4. адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий, постепенное возрастание дозированных физических и умственных нагрузок.

5. мониторинг эффективности проводимых мероприятий. Косвенными и прямыми методами учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших.

4.17 Диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими брюшной тиф,

регламентируется СП 3.1.1.2137-06

Частота обязательных контрольных обследований врачом-инфекционистом КИЗ

1. В течение первых двух месяцев после выписки 1 раз в неделю с термометрией;

2. В третий месяц 1 раз в две недели с термометрией.

Перечень и периодичность лабораторных и других специальных исследований:

1. Бактериологическое исследование кала и мочи с интервалом 2 дня (через 10 дней после выписки) 5-кратно;

2. Бактериологическое исследование кала и мочи ежемесячно -3 месяца;

3. Бактериологическое исследование желчи и РПГА с О9 и Vi диагностикумом на 4-ом месяце после выписки;

4. Бактериологическое исследование кала и мочи и серологическое исследование крови однократно через год после выписки.

Консультации специалистов в период диспансерного наблюдения

Для решения вопроса о переводе на другую работу лиц декретированной группы при стойком бактерионосительстве (3 и более месяца) — консилиум терапевта, инфекциониста и эпидемиолога.

В процессе диспансеризации во время контрольных ежемесячных осмотров обращают внимание на самочувствие больного (общая слабость, повышенная утомляемость, нарушения аппетита, наличие явлений дискомфорта или болей в животе), характер стула (оформленный или неоформленный), наличие субфебрилитета и нормализации размеров печени и селезенки.

Категорически запрещается употребление любых спиртных напитков, жирной и острой пищи в течение полугода.

Показано ограничение физических нагрузок в течение полугода.

4.18 Общие подходы к профилактике брюшного тифа регламентируются СП

4.19 Специфическая профилактика брюшного тифа

Вакцинация населения против брюшного тифа проводится по эпидемиологическим показаниям, при этом учитываются эпидемиологическая обстановка, уровни заболеваемости и санитарно-коммунального благоустройства населенных пунктов.

Профилактическая иммунизация населения проводится:

1. на территориях, где уровень заболеваемости превышает 25 случаев на 100 тыс. населения;

2. среди взрослых из групп риска:

работники, занятые в сфере коммунального благоустройства (работники, обслуживающие канализационные сети, сооружения и оборудование), а также предприятий по санитарной очистке населенных мест, сбору, транспортировки и утилизации бытовых отходов;

лица, работающие с живыми культурами брюшного тифа; работники инфекционных больниц и отделений (для больных кишечными

инфекциями; военные и лица (туристы), выезжающих в тропические страны Азии, Африки и

Латинской Америки; члены семей хронических бактерионосителей, находящихся с последними в

постоянном общении в гигиенически неблагоприятных условиях, способствующих заражению.

Масштабность массовой иммунизации ограничивается экстремальными условиями военных конфликтов, землетрясений, наводнений и т.п., влекущими за собой интенсивную миграцию населения и его размещение в лагерях для переселенцев (беженцев) и временных жилищах.

По эпидемиологическим показаниям прививки проводят также при угрозе

возникновения эпидемий и вспышек (стихийные бедствия, крупные аварии на водопроводных и канализационных сетях и т.п.).

Вакцинацию населения на гиперэндемичных по брюшному тифу территориях следует проводить за 1-2 месяца до начала сезонного подъема заболеваемости.

Вакцина брюшнотифозная ВИ-ПОЛИСАХАРИДНАЯ ЖИДКАЯ (ВИАНВАК)

(Предприятие по производству бактерийных и вирусных препаратов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова (Россия) представляет собой раствор капсульного полисахарида, извлеченного из супернатанта культуры S. Typhi. Используется для активной иммунизации против брюшного тифа взрослых и детей с 3 лет. Однократное подкожное введение вакцины в дозе 0,5 мл обеспечивает через 1-2 недели невосприимчивость к инфекции. Ревакцинация проводятся по показаниям через каждые 3 года.

Брюшнотифозная полисахаридная ВИ вакцина Тифим Ви ( ViCPS , Typhim Vi,

Pasteur Merieux Connaught, Франция) на основе очищенного капсулярного Viполисахарида S. Typhi, используется преимущественно для вакцинации взрослых, детям от 2 до 5 лет — только после консультации врача-специалиста. Специфический иммунитет развивается через 2–3 нед после однократной инъекции (п/к или в/м) вакцины и сохраняется в течение 2-3 лет. Бустерная вакцинация показана каждые 2 года.

Сухая спиртовая брюшно-тифозная вакцина (Тифивак) (СПб НИИВС, Россия) —

порошок лиофилизированный для приготовления раствора подкожных инъекций. Вводится подкожно двухкратно с интервалом 4 недели для профилактики брюшного тифа

у взрослых. Ревакцинация проводится по показаниям через каждые 2 года.

В мире и в США для профилактики брюшного тифа используют аттенуированную живую оральную вакцину VIVOTIF ( TY-21A , Swiss Serum and Vaccine Institute,

Швейцария) на основе авирулентного мутантного штамма брюшнотифозной бактерии Ту21а. На территории РФ не зарегистрирована.

Выпускается в сухой и жидкой формах и в виде капсул. VIVOTIF в виде капсул применяют внутрь по 1 капсуле в 1-е, 3-и, 5-е и 7-е сутки. Невосприимчивость формируется через 1 неделю.

Жидкую форму VIVOTIF , включающую пакетик с бактериями и пакетик с компонентами буфера (натрия бикарбонат, кислота аскорбиновая и лактоза), готовят ex tempore в 100 мл воды и вводят троекратно с интервалом 1 сут.

Бустерная вакцинация показана через 5 лет. Рекомендуется взрослым и детям с 6- летнего возраста. В течение 20 лет применена более чем у 60 млн. человек по всему миру.

Препарат нельзя применять на фоне лечения АМП и ВИЧ-инфицированных. Перспективными считаются исследования по созданию живых брюшнотифозных

вакцин нового поколения на основе штамма CVD-908-htr А.

4.20 Критерии качества оказания медицинской помощи взрослым больным брюшным тифом

источник

I. Отбор больных. В протокол лечения включаются больные с подтвержденным лабораторными методами клиническим диагнозом и все больные, подозрительные на брюшной тиф, с учетом наличия характерных клинико-эпидемиологических критериев диагностики и особенностей брюшного тифа у детей раннего возраста.

1.1. Клинические критерии диагностики типичных форм брюшного тифа у детей старшего возраста: длительная лихорадка и выраженная интоксикация с тенденцией к нарастанию в динамике заболевания (вялость, адинамия, анорексия, головная боль и др.); нарушение сознания (сонливость, заторможенность, оглушенность, вплоть до потери сознания, бреда и галлюцинаций – «тифозный статус»); бледность и отечность лица на фоне гипертермического синдрома, появление на коже живота и боковых отделах грудной клетки розеолезной сыпи с тенденцией к «подсыпанию»; «тифозный язык», гепатоспленомегалия; желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв (симптом Филипповича); тенденция к запорам и метеоризму; брадикардия, гипотония и дикротия пульса.

1.2. Клинические критерии диагностики брюшного тифа у детей раннего возраста:может иметь место острое, бурное начало заболевания с гипертермического и судорожного синдромов, повторной рвоты и диарейного синдрома; «тифозный статус» с первых дней болезни; выраженная гепатоспленомегалия, отсутствие или скудный характер розеолезной сыпи, тахикардия, клинические проявления бронхита или пневмонии, пареза кишечника, характерны беспокойство, сонливость, инверсия сна, симптомы эксикоза – при наличии частой рвоты и жидкого (энтеритного или энтероколитического характера) стула.

1.3. Эпидемиологические критерии: наличие контакта с больным брюшным тифом, хроническим бактериовыделителем, длительно лихорадящим больным с неясным диагнозом, выезд в эндемичные зоны, употребление в пищу некипяченого молока, воды из открытых водоемов, немытых овощей, фруктов и др.

1.4. Лабораторные критерии диагностики брюшного тифа:

А. В начальном периоде заболевания (до 5-7 дня болезни).

Гемограмма – лейкопения (возможен лейкоцитоз), анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, нормальная или незначительно ускоренная СОЭ.

Гемокультура – рост сальмонеллы тифи при посеве крови в количестве 5-10 мл в стерильный флакон (на 50-100 мл с 10-20% желчным бульоном или средой Раппопорт).

Обнаружение брюшнотифозного антигена в сыворотке крови больного одним из методов экспресс-диагностики (иммунофлюоресцентный, реакция нарастания титра фага (РНФ), иммуноферментный метод (ИФА), иммунорадиометрический).

Б. В периоде разгара болезни (начиная со 2-й недели болезни).

Рост сальмонелла тифи в копро-, уро-, или биликультуре.

Обнаружение брюшнотифозного антигена одним из методов экспресс-диагностики в крови, моче, кале больного.

Наличие диагностических титров специфических О-, или О- и Н-антител-агглютининов в сыворотке крови больного при постановке реакции Видаля (1:200) или РНГА с эритроцитарными О-, Н- и Vi-диагностикумами (1:160), а также нарастание титров специфических О-антител в динамике заболевания (парные сыворотки) в 2-4 и более раза. Наличие в РНГА специфических антител только к Н — или Vi — антигену свидетельствует о ранее перенесенном брюшном тифе или бактерионосительстве.

Для исключения возможности при постановке реакции Видаля перекрестных реакций с сальмонеллами других серогрупп ставится реакция Видаля с О- (IX и XII) и Н — монодиагностикумами, но более достоверным методом является иммуноферментный (ИФА) для раздельного определения брюшнотифозных иммуноглобулинов класса М и G. Выявление иммуноглобулинов класса М указывает на текущий инфекционный процесс, тогда как изолированное обнаружение иммуноглобулинов G – о вакцинальной природе антител или перенесенном ранее брюшном тифе.

· Общий анализ крови, мочи, кал на яйца глист.

· Исследование крови на малярию (мазок и толстая капля).

· Бактериологическое исследование (гемокультура, копрокультура, урокультура, по показаниям – посев желчи и костного мозга на тифо-паратифозную группу).

· Серологические исследования на обнаружение специфических антител в крови больного (реакция Видаля, РНГА, ИФА, реакция Vi-гемагглютинации и др.).

· Серологическое исследование на обнаружение антигена палочек брюшного тифа (экспресс-диагностика) в крови, моче и другом биоматериале.

· При необходимости – биохимия крови, коагулограмма, гематокрит, КОС, электролиты крови, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ и др.

III. Диагностика.

Клинический диагноз брюшного тифа устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных, с обязательным лабораторным подтверждением. Тип (типичный, атипичный) и тяжесть заболевания (легкая, среднетяжелая, тяжелая форма) устанавливаются с учетом наличия и выраженности ведущих клинических симптомов брюшного тифа на высоте заболевания, течение – при выписке из стационара. В клиническом диагнозе при выписке из стационара должны быть указаны сопутствующие заболевания (рахит, анемия и др.) и клинические синдромы, угрожавшие жизни больного (острая почечная недостаточность, ИТШ и др.).

· Всем больным при подозрении на брюшной тиф, в качестве средств этиотропной терапии, назначаются антибиотики или химиопрепараты, к которым чувствительна палочка брюшного тифа:

Примечание: При легких формах и для санации бактерионосителей палочек брюшного тифа используются оральные препараты «стартовой» этиотропной терапии, при среднетяжелых формах – парентеральные. При тяжелых формах, а также – при неэффективности препаратов «стартовой» терапии и при наличии осложнений (пневмония и др.) назначаются препараты «резерва».

· Антибактериальные препараты назначаются в возрастных дозировках непрерывным курсом. При выборе антибактериального препарата учитывается тяжесть заболевания, возраст ребенка, наличие сопутствующей патологии и осложнений.

· При легких и среднетяжелых формах брюшного тифа назначается один из «стартовых» антибактериальных препаратов через рот. При отсутствии клинического эффекта в первые 3-5 дней, а также при тяжелых формах и специфических осложнениях – назначаются антибиотики «резерва».

V. Интенсификация.

· В тяжелых случаях брюшного тифа, а также при развитии специфических осложнений (пневмонии и др.) на фоне проводимой антибактериальной терапии решается вопрос о замене или о сочетанном применении двух антибактериальных препаратов.

· Начиная со второй недели болезни для сорбции возбудителя из просвета кишечника, особенно при наличии диарейного синдрома, следует назначать энтеросорбенты (смекта, полифепан, энтеросгель, фильтрум и др.).

· Для ускорения санации организма от возбудителя и выздоровления детям со сниженной реактивностью и иммунодефицитным состоянием назначаются лекарственные средства, повышающие реактивность организма (пентоксил, метацил, витамин С, витамины группы В, лизоцим, продигиозан и др.), а для стимуляции клеточного и гуморального звена иммунитета – иммунал, тимоген, тимоптин, гепон и др.

Гипертермический синдром. При стойком повышении температуры тела выше 39° С или при наличии судорог в анамнезе на высокую температуру – назначаются жаропонижающие средства, содержащие парацетамол (адол, панадол, альдолор, калпол, лекадол, саридон, эффералган и др.);

· проводятся физические методы охлаждения (холод на крупные сосуды, растирания кожи смесью спирта, воды, уксуса в равных соотношениях, раздевание ребенка, использование вентилятора и др.);

· при белой гипертермии – дополнительно назначаются спазмолитики, физические методы охлаждения противопоказаны!

· при наличии гипертермического синдрома (40-41°С) и судорожной готовности (дрожание кончиков пальцев, подбородка) показано в/м или в/в введение литической смеси (50% р-р анальгина + 2% р-р димедрола (или другого антигистаминного препарата) + 0,25% р-р новокаина в возрастных дозировках);

· при резком беспокойстве ребенка в литическую смесь добавляют дроперидол (0,15%) или седуксен в возрастных дозировках;

· показано также в/в введение 10% р-ра глюкозы с лидокаином (по 2-4 мг/кг) или ксантинолом (по 5 мг/кг);

· в коматозном состоянии вводится пентамин или бензогексоний.

Судорожный синдром. Помимо жаропонижающих мероприятий в/м или в/в вводится реланиум (седуксен) по 0,3 – 0,5 – 1 мл 0,5% р-ра, при отсутствии эффекта показано повторное введение через 15-20 минут или в/м вводится ГОМК 2-% р-р (в разовой дозе 100 мг/кг);

· одновременно проводится инфузионная терапия, направленная на борьбу с отеком мозга: вводятся мочегонные (лазикс, 15-20% р-р маннитола, диакарб), а также коллоидные растворы (10-20% альбумин, плазма, реополиглюкин и др), 10% глюкоза с инсулином, кокарбоксилазой и др.

· назначаются сердечные: строфантин 0,05% р-р или корглюкон 0,06% или дигоксин 0,05% р-р. Доза насыщения дигоксина составляет 0,05 – 0,075 мг/кг (вводится в три приема с интервалом 6-8 час);

· в/в капельно вводится реополиглюкин (по 15-20 мл/кг), или 5-10% р-р альбумина (5-8 мл/кг). Одновременно капельно вводится допамин, а затем – лазикс и начинается коррекция водно – электролитного обмена путем введения полиионных солевых р-ров (лактасоль, трисоль и др.), поляризующей смеси и др.;

· объем инфузионной терапии – 50-100 мл/кг/сутки, отношение коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1:2;

· назначаются также ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол), дезаггреганты (курантил), ангиопротекторы (трентал и др.), проводится коррекция КОС и реологических свойств крови.

Примечание: в фазе декомпенсации ИТШ из антибактериальных препаратов следует назначать только бактериостатики (левомицетина сукцинат, и др.), бактериолитики (ампициллин, амоксиклав и др.) следует применять только после выведения больного из фазы декомпенсации ИТШ.

При развитии ДВС-синдрома в комплексную терапию включаются антикоагулянты и активаторы фибринолиза (гепарин в фазе гиперкоагуляции), дезаггреганты и ангиопротекторы (курантил, трентал, эуфиллин, дроперидол и др.);

· проводится заместительная терапия (в/венно вводится свежезамороженная или нативная плазма, тромбоцитарная масса, проводятся гемотрансфузии, введение фибриногена), назначаются ингибиторы протеиназ (гордокс, контрикал и др.), препараты, улучшающие функцию тромбоцитов (дицинон 12,5% р-р по 0,1 мл/кг).

При сильном возбуждении, бреде, галлюцинациях показано назначение антипсихотических средств (галоперидол, зипрекс, мажептил, галопер и др.).

При развитии пареза кишечника дополнительные мероприятия включают назначение очистительной клизмы, гипертонической клизмы с 0,5% р-ром хлорида калия или натрия, одновременно вводится 0,05% р-р прозерина (по 0,1 мл/год);

· клизма по Огневу (5% р-р хлорида натрия + 3% р-р перекиси водорода + глицерин в равных соотношениях) однократно (детям в возрасте до 1 г по 13-15 мл, старше – 20 мл);

· в/в вводятся гипертонические растворы (10% глюкоза, 10% раствор хлорида натрия, глюконата кальция);

· проводится коррекция калия, постоянная оксигенация, электронейростимуляция.

При развитии токсикоза с эксикозом 1-2 ст. проводится оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами (регидрон, глюкосолан и др.), при эксикозе 2-3 ст. – инфузионная регидратационная терапия (по общим правилам).

VII. Симптоматическая терапия.

· _{— ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАЗНАЧАЮТСЯ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОБЛАДАЮЩИ}При анорексии – назначаются средства, улучшающие аппетит (апилак, алталекс, видайлин М, витабекс, мультитабс и др).

· При атонии кишечника, тенденции к запорам и метеоризму назначаются ферментные препараты (мезим-форте, панкурмен и др.), препараты, нормализующие моторику кишечника (регулакс, перистал, координакс, порталак, алталекс, лактулоза).

· При наличии диарейного синдрома – антидиарейные препараты (лоперамида гидрохлорид), энтеросорбенты (смекта, энтеродез и др.), ферменты (абомин, мезим, ликреаза), настои трав (зверобой, мята перечная, укроп и др.).

· Симптоматическое лечение синдрома интоксикации (алталекс, вибуркол, энтеросгель, витабекс, мультитабс).

VIII. Сопроводительная терапия.

Режим – строгий постельный в течение всего лихорадочного периода и еще 5-7 дней с момента нормализации температуры тела, затем разрешается садиться в кровати, а с 10-12 дня ходить.

Диета – больной ребенок должен получать разнообразную, адаптированную к возрасту, легко усвояемую и витаминизированную пищу;

· из питания исключаются продукты, содержащие грубую клетчатку, усиливающие газообразование и перистальтику кишечника (черный хлеб, бобовые, цитрусовые, квашеная капуста и др.);

· при наличии рвоты и жидкого частого стула проводится разгрузка в питании (как при кишечных инфекциях) и дозированное кормление низколактозными продуктами или смесями (нутрилон, низколактозное молоко, кефир 3-дневный, алактозит, творог и др.), коротким курсом;

· для предупреждения развития дисбактериоза кишечника, стимуляции клеточного

звена иммунитета целесообразно включать «Бифидок» (в оптимальной суточной дозе 200 мл) и пищевую добавку – дрожжевой экстракт «Фаворит» по 1 ч. л. 2-3 раза в день (или по 1-2 табл. 3 раза);

· расширение диеты проводится с улучшением аппетита и общего состояния больного (но не ранее 5-6 дня нормальной температуры тела) с исключением продуктов питания, усиливающих перистальтику кишечника и газообразования (опасность развития кишечного кровотечения и перфорации кишечника).

Лечение осложнений брюшного тифа проводится по общим правилам, в зависимости от характера осложнения:

· при кишечном кровотечении – абсолютный покой (лежать на спине), холод на область живота, голод 10-12 часов (разрешается только прием воды в небольших количествах), назначаются также викасол, хлорид кальция, аминокапроновая кислота, при необходимости – проводят дробное переливание крови и др.;

· при перфорации кишечника – срочное хирургическое вмешательство;

· при наличии бронхита (или пневмонии) – решается вопрос о замене или назначении второго антибактериального препарата, при наличии сухого кашля и болях за грудиной – глаувент, тусупрекс, либексин, глауцин и др., при влажном кашле и хрипах в легких – отхаркивающие и муколитические средства (препараты: АЦЦ, бронхикум, амброгексал, мукалтин, бромгексин и др.), физиотерапиевтические процедуры.

IX. Дополнительные условия.

· Для исключения супер — или реинфицирования все больные брюшным тифом лечатся в условиях боксированного отделения или для них выделяется отдельная палата.

· При необходимости организуются посты индивидуального обслуживания больного, для чего могут быть привлечены матери больных детей. Правильный уход, гигиеническое содержание кожи и слизистых полости рта (смена белья, гигиенические ванны, умывание, полоскание рта после каждого кормления и др.), предупреждение пролежней имеют немаловажное значение в быстрейшем выздоровлении больного.

· При задержке стула и метеоризме слабительные не назначаются, а следует ставить клизмы на ночь (очистительные или масляные) или включать в питание ребенка продукты, оказывающие послабляющее действие.

· Этиотропное лечение проводится одним из антибактериальных препаратов (при среднетяжелых и тяжелых формах в максимальной возрастной дозировке) на протяжении всего лихорадочного периода, начиная с 3-го по 10-й день нормальной температуры суточная доза препарата может быть снижена. Общая продолжительность курса антибактериальной терапии – до 7-10 дня нормальной температуры тела больного;

· при рецидиве заболевания – повторно назначается один из антибактериальных препаратов (на 5-7 дней) с учетом чувствительности к нему выделенного штамма палочки брюшного тифа;

· синдромальная терапия проводится до ликвидации жизнеугрожающего синдрома;

· сопроводительная терапия регламентируется тяжестью общего состояния, наличия аппетита и функциональным состоянием ЖКТ;

· на фоне антибактериальной терапии каждые 5-7 дней проводится общий анализ крови и мочи;

· контрольное бактериологическое исследование кала и мочи на тифопаратифозную группу – проводится по окончании антибиотикотерапии (через 2-3 дня) и 2-х кратно перед выпиской из стационара;

· выписка из стационара детей, перенесших брюшной тиф, проводится после клинического выздоровления, но не ранее 21-23 дня с момента нормализации температуры тела и при наличии 2-х отрицательных анализов копро – и урокультуры;

· все переболевшие брюшным тифом подлежат диспансеризации в течение 3-х месяцев, во время которой ведется медицинское наблюдение, ежемесячно проводятся исследования копро — и урокультуры на наличие палочек брюшного тифа; на 4-м месяце медицинского наблюдения проводится исследование желчи (биликультура) и ставится РПГА с цистеином с сывороткой крови реконвалесцента; при отрицательных результатах всех исследований реконвалесцент может быть снят с учета.

Дата добавления: 2014-12-07 ; Просмотров: 1124 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Инструктивно-методические рекомендации подготовлены кафедрой инфекционных болезней Второго Московского государственного ордена Ленина медицинского института имени Н.И. Пирогова.

Брюшной тиф и паратифы A и B — острые кишечные инфекционные болезни, вызываемые salmonella typhi и paratyphi A и B, характеризующиеся бактериемией, интоксикацией, лихорадкой, язвенным поражением лимфатического аппарата преимущественно тонкой кишки.

Источником инфекции при брюшном тифе и паратифах A и B являются больные, реконвалесценты, острые и хронические носители после перенесенной болезни, выделяющие сальмонеллы брюшного тифа и паратифов с испражнениями и мочой.

Передача возбудителей болезни от источника здоровому человеку происходит водным, пищевым и контактно-бытовым путем.

Больной брюшным тифом и паратифами A и B заразен для окружающих в течение всей болезни — с последних дней инкубационного периода и особенно с конца второй недели, когда возбудитель интенсивно выделяется из организма.

С началом периода выздоровления выделение брюшнотифозных и паратифозных сальмонелл прекращается не всегда, у части переболевших оно может затянуться на длительный срок. У 3 — 10% реконвалесцентов брюшного тифа формируется хроническое бактерионосительство.

Патогенез. В патогенезе тифо-паратифозных заболеваний выделяют ряд фаз развития патологического процесса. Попав в желудочно-кишечный тракт, бактерии внедряются в лимфатические образования кишечника (солитарные фолликулы, пейеровы бляшки), захватываются макро- и микрофагами и лимфатическими путями достигают мезентериальных лимфатических узлов. Размножение возбудителя в лимфатических образованиях сопровождается воспалительной реакцией с гиперплазией клеток ретикулоэндотелия, формированием специфических брюшнотифозных гранулем.

В результате распада сальмонелл освобождаются эндотоксины, выделяются вещества их жизнедеятельности, которые фиксируются в тканях и частично проникают в кровь.

В последующем значительно размножившиеся в лимфатических узлах тифо-паратифозные сальмонеллы проникают в кровяное русло, возникает бактериемия. Наряду с размножением происходит массовая гибель возбудителей в организме больного с попаданием в кровь большого количества эндотоксина и развитием клинических проявлений интоксикации.

Вследствие бактериемии происходит гематогенный занос сальмонелл в различные органы и ткани: печень, селезенку, костный мозг и др., где они также интенсивно размножаются (паренхиматозная диффузия микробами). Из этих очагов микроорганизмы поступают в ток крови, обуславливая волнообразный характер болезни и аллергические реакции. Возбудитель из организма выделяется печенью, почками и слюнными, потовыми, молочными, либеркюновыми железами. Бактерии вместе с испражнениями выбрасываются наружу, а часть из них вновь внедряется в лимфатические образования, ранее сенсибилизированные специфическими антигенами, что приводит к развитию гиперергического воспаления в них с последующими некрозами и образованием язв.

Организм больного реагирует рядом процессов, способствующих развитию иммунитета и выздоровлению, очищению от возбудителя.

Однако у некоторых больных формируется хроническое бактерионосительство. В этих случаях в результате генетически обусловленной дефектности мононуклеарной фагоцитарной системы, полной элиминации возбудителя из организма не происходит. Бактерии под влиянием клеточных ферментов и других факторов трансформируются в L-формы, утрачивая антигенную силу раздражения, накапливая преимущественно Vi-антиген. Это обстоятельство приводит в последующем к нарастанию Vi-антител у бактерионосителей. Концентрируясь в клетках ретикулоэндотелиальной системы, тифо-паратифозные сальмонеллы размножаются, поддерживая старые воспалительные очаги или образуя новые, и периодически выделяются во внешнюю среду.

Длительный хронический процесс протекает в виде сменяющих друг друга фаз: 1) постоянного выделения микроба из организма (в типичной форме); 2) латенции (возбудитель в типичной форме не регистрируется).

Различают следующие виды носительства возбудителей брюшного тифа и паратифов:

1. Острое бактерионосительство: выделение микробов продолжается более 40 дней и в течение первых 3-х месяцев после перенесенного тифо-паратифозного заболевания.

2. Хроническое бактерионосительство (более 3-х месяцев). Фазы: выделения и латенции.

3. Транзиторное бактерионосительство, которое встречается крайне редко. Его существование можно признать лишь в иммунном организме ранее привитых при условии:

1) контакта с больным брюшным тифом и паратифами A и B;

2) однократного обнаружения только копрокультуры;

3) отсутствия перенесенного брюшного тифа или паратифов в анамнезе и какого-либо лихорадочного заболевания в ближайшие три месяца;

4) отрицательных результатов бактериологического исследования мочи, крови, желчи, костного мозга.

Инкубационный период длится 7 — 25 дней (более короткий при пищевом пути заражения). В течение болезни различают следующие стадии: нарастания симптомов, полной и наивысшей выраженности, ослабления клинических проявлений, выздоровления.

Принято считать, что начало болезни при брюшном тифе постепенное. Однако у 50% и более больных в настоящее время наблюдается быстрое повышение температуры тела до высоких цифр.

При постепенном развитии брюшного тифа медленно нарастают температура тела и общая интоксикация. У больного появляются недомогание, слабость, усталость, познабливание, головная боль, снижение аппетита, нарушение сна. Обычно в течение 4 — 7 дней температура достигает высоких цифр (39 — 40°), головная боль становится сильной, а бессонница — упорной. В то же время может быть сухой кашель. При осмотре отмечается бледность и сухость кожных покровов, катаральная ангина. Язык утолщенный, обложенный, белый налет располагается у корня и на спинке, с отпечатками зубов по краям, кончик чистый («тифозный язык»). Имеет место стойкая относительная брадикардия (отставание частоты пульса от температуры). Живот умеренно вздут, при пальпации определяется урчание, чувствительность и притупление перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки). Иногда бывают выраженные боли в животе, симулирующие аппендицит. Стул с наклонностью к запорам.

Увеличение селезенки перкуторно выявляется с 3 — 4 дня болезни, к 5 — 7 дню она пальпируется в положении больного на правом боку. Отмечается также увеличение печени.

В случаях острого начала болезни первый период укорачивается, температура за 1 — 2 дня поднимается до высоких цифр, с ознобом, и быстро нарастает общая интоксикация.

Реже брюшной тиф начинается в виде острого гастроэнтерита или энтерита, когда в первые дни беспокоят тошнота, рвота, жидкий учащенный до 3 — 5 раз стул без примеси, разлитые боли в животе, а в последующем появляются характерные симптомы болезни.

В стадию полной выраженности симптомов, к 5 — 7 дню болезни, интоксикация уже значительная. Лихорадка держится постоянно на высоких цифрах или носит волнообразный характер с чередованием периодов более и менее высокой температуры. Развивается тифозный статус, который характеризуется упорной мучительной головной болью, бессонницей, адинамией, оглушенностью больного, бредом, изредка затемнением сознания. Выраженный тифозный статус последние годы регистрируется у 32 — 46% больных, но его эквиваленты в виде сильной головной боли, нарушения сна и адинамии отмечаются наиболее постоянно. Больной бледен. Кожа ладоней и стоп желтушно окрашена (симптом Филипповича). С 8 — 9 дня болезни появляется сыпь, розеолезная или в виде папул (возвышающиеся розеолы) небольшой величины, обычно скудная, в отдельных случаях — обильная. Единичные розеолы чаще всего располагаются на коже нижних отделов грудной клетки, спины, живота, редко — на конечностях. Для обнаружения сыпи необходим очень тщательный осмотр кожи больного, иначе высыпания можно не заметить. Розеолы исчезают через 3 — 5 дней, на смену им часто появляются свежие (характерный для брюшного тифа феномен «подсыпания»). Высыпания могут наблюдаться в течение всего лихорадочного периода болезни, а иногда и при нормальной температуре. При тяжелых формах брюшного тифа сыпь становится геморрагической, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Сыпь — опорный симптом при брюшном тифе, однако в последние годы она обнаруживается только у 50 — 60% больных.

Аппетит обычно снижен, вплоть до анорексии. Слизистые оболочки ротовой полости сухие, серый налет на языке при тяжелом течении принимает коричневый оттенок (фулигинозный язык). Выражены метеоризм, а также урчание в правой подвздошной области. Чаще в этот период наблюдаются запоры. Печень и селезенка отчетливо увеличены, средней плотности. Гипотония, тоны сердца глухие, наряду с брадикардией у многих больных выявляется дикротия пульса. Изменения со стороны органов дыхания характеризуются явлениями бронхита, возможны пневмонии.

К концу второй недели наступает стадия наивысшего напряжения болезни, которая длится около двух недель и имеет место лишь при средне-тяжелом и тяжелом течении болезни. Интоксикация в этом периоде значительная: высокая лихорадка, при тяжелом течении — затемненное сознание, бред, дрожание рук, судорожное подергивание мимической мускулатуры, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, падение артериального давления, иногда вплоть до коллапса. У части больных появляется жидкий стул. Уменьшается количество мочи.

В этом периоде болезни чаще всего возможны осложнения: носовые и кишечные кровотечения, перфорация стенки тонкой кишки, пневмонии, отиты, паротиты, миокардит, пиэлит, менингит, психозы и др.

В случаях нетяжелого течения брюшного тифа, а также если рациональное лечение начато на первой и в начале второй недели, симптомы интоксикации, в частности, нарушения со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем, не достигают столь выраженного развития.

В стадии ослабления клинических симптомов постепенно убывают и исчезают проявления болезни. Температура литически снижается своеобразными ремиттирующими колебаниями (амфиболическая), затем нормализуется. Также улучшается самочувствие, аппетит, исчезают вялость, головная боль, метеоризм, очищается язык, повышается диурез, уменьшаются размеры печени и селезенки.

Период выздоровления начинается при нормализации температуры, когда восстанавливаются нарушенные функции организма. Длится он две-три недели в зависимости от тяжести болезни. Могут оставаться слабость, раздражительность, вегетососудистая дистония. В эти сроки бывают поздние осложнения в виде миокардита, тромбофлебита, остеомиэлита, холецистита и других.

Длительная субфебрильная температура, тахикардия, остающееся увеличение размеров печени и селезенки в периоде реконвалесценции наблюдаются перед наступлением рецидива болезни или свидетельствуют об активизации эндогенной вторичной микрофлоры.

Частота рецидивов брюшного тифа в разные годы колеблется от 8 до 14%. Рецидивы появляются на 8 — 21 день нормальной температуры, а иногда и в более поздние сроки. Они возникают однократно или двукратно и значительно реже — многократно.

Как правило, при рецидиве повторяется клиническая картина основной волны болезни, но имеются и особенности. Они характеризуются в большинстве своем легким течением, менее выраженной интоксикацией, быстрым повышением температуры, появлением сыпи, увеличением размеров печени и селезенки и редкостью осложнений. Однако возможно и тяжелое течение рецидивов.

Осложнения. Циклическое течение брюшного тифа нарушается также различными осложнениями, которые могут быть причиной летальных исходов. Осложнения обусловлены как специфическим процессом, так и неспецифической эндогенной микрофлорой. Опыт однако показывает, что своевременная и адекватная терапия с включением левомицетина снижает их частоту.

К самым тяжелым специфическим осложнениям брюшного тифа относятся перфорация брюшнотифозных язв и кишечные кровотечения. В последние 20 лет кишечные кровотечения встречаются в 0,7 — 0,9%, а перфорация язв кишечника — в 0,1 — 0,5% случаев. Наблюдаются они на второй и третьей неделе болезни, а также на любой день рецидива, чаще при тяжелом течении брюшного тифа, позднем поступлении больных в стационар, нарушении режима, диеты, при резких движениях, грубой пальпации живота.

Интенсивность кровотечения зависит от калибра поврежденного сосуда, оно может быть от скрытого до массивного. В случае небольшого кровотечения состояние больного не изменяется, и диагностируют его на основании наличия дегтеобразного кала или же лишь с помощью реакции Грегерсена. Поэтому очень важен постоянный контроль характера испражнений больных брюшным тифом.

При интенсивном кровотечении у больного внезапно снижается температура, усиливается слабость и бледность кожных покровов, выступает холодный пот, учащается пульс, снижается артериальное давление, иногда вплоть до коллапса, обнаруживается кровь в каловых массах. Повторные кровотечения могут предшествовать перфорации кишечника. Перед кровотечением и перфорацией кишечника нередко появляется жидкий стул.

Клиника прободения язв кишечника при брюшном тифе имеет ряд особенностей, обусловленных специфической интоксикацией, наличием тифозного статуса, что затрудняет своевременную диагностику. У больных брюшным тифом при перфорации кишечника, как правило, отсутствует характерная внезапная резкая боль в животе, и лишь при пальпации отмечается умеренная болезненность и локальное напряжение мышц в правой подвздошной области. Важные, но не постоянные признаки перфорации кишечника: симптом Щеткина и исчезновение печеночной тупости. Нарастание интоксикации, метеоризма, сухости языка, тахикардии, количества лейкоцитов с палочкоядерным сдвигом обычно характеризует развивающийся перитонит, что наблюдается спустя 4 — 6 часов после перфорации кишечника. Рвота, упорная икота, парез кишечника, разлитая болезненность при пальпации живота относятся к симптомам выраженной клинической картины перитонита.

В различные периоды болезни могут быть такие осложнения как пневмония, миокардит, отит, паротит, цистит, пиелонефрит, холецистит, панкреатит, остеомиелит, тромбофлебит, неврит, менингит, менингоэнцефалит, инфекционный психоз, иногда инфаркт селезенки и др. В последние годы наиболее частыми осложнениями являются токсико-аллергические миокардиты и пневмонии. Пневмонии обусловлены чаще вторичной микрофлорой, хотя могут быть связаны с диссеминацией специфического возбудителя в легкие. Активация и возможная генерализация вторичной инфекции (стафилококковой, энтерококковой, грибковой и др.) вызывает отклонения в клиническом течении брюшного тифа. Появляются ознобы, потливость, удлиняется лихорадочный период, становится неправильным характер температурной кривой, обнаруживаются вторичные очаги, нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, при посеве крови регистрируется неспецифическая бактериемия. Активация вторичной микрофлоры связана как с основным патологическим процессом, так и с развитием дисбактериоза в результате лечения антибиотиками.

Особенности течения брюшного тифа. Кроме вышеописанной типичной формы брюшной тиф может протекать абортивно и стерто.

К абортивным формам относят такое течение болезни, когда имеет место начальная характерная для брюшного тифа клиническая симптоматика, но держится она кратковременно, лихорадка не более 2 — 4 дней, температура критически снижается и быстро наступает реконвалесценция.

Стертые формы — это те случаи брюшного тифа, когда часть характерных симптомов отсутствует или слабо выражена. Так, температура на протяжении всей болезни держится на субфебрильных цифрах или очень кратковременна (1 — 3 дня), незначительная интоксикация, нет брадикардии, метеоризма, не обнаруживается сыпь. Эти формы трудны для клинического распознавания, они диагностируются в условиях эпидемических вспышек, как правило, с помощью лабораторных методов.

Среди типичных форм брюшного тифа различают легкие, средне-тяжелые, тяжелые и очень тяжелые. Тяжесть течения болезни оценивается по степени выраженности интоксикации и наличию осложнений.

Легкое течение характеризуется незначительными явлениями общей интоксикации, температура обычно не превышает 38°, длительностью до 7 — 10 дней.

Тифозное состояние отсутствует, головная боль умеренная. Адинамия, слабость мало выражены, осложнения, как правило, не встречаются. Рецидивы редки.

Средне-тяжелое течение соответствует течению болезни со всеми умеренно выраженными вышеописанными симптомами брюшного тифа. Лихорадочный период длится 2 — 3 недели, температура тела достигает 39°. Отмечаются интенсивная головная боль, бессонница, адинамия, бледность кожных покровов, гипотония, брадикардия, метеоризм. Возникают осложнения и рецидивы.

Тяжелое течение сопровождается значительной интоксикацией, тифозным состоянием. Лихорадка длительностью 3 — 4 недели, температура тела выше 39°. Выражены гипотония, глухость тонов сердца, метеоризм, «фулигинозный» язык, носовые кровотечения, сыпь может быть геморрагической. Имеют место различные осложнения, рецидивы.

При брюшном тифе могут быть очень тяжелые формы болезни с картиной эндотоксического шока и летальным исходом. В этих случаях наблюдается гипертермия, постоянная без колебаний температура тела в пределах 40° и выше, выраженный тифозный статус, тахикардия, гипотония, значительная глухость тонов сердца, геморрагический характер сыпи. Клиническая картина эндотоксинового шока меняется в зависимости от его фазы. В начальной компенсированной фазе больные возбуждены, сознание сохранено, зрачки несколько сужены, тахикардия, температура остается высокой. В субкомпенсированной фазе шока возбуждение сменяется заторможенностью, снижается диурез, падает сердечно-сосудистая деятельность и температура, АД обычно в пределах 60 — 80 мм рт. ст., появляются цианоз, диапедезные кровотечения (носовые, желудочные, маточные и др.). Декомпенсированная фаза характеризуется выраженными расстройствами гемодинамики, значительной одышкой (до 60 в 1′), тотальным цианозом кожи, АД ниже 60 мм рт. ст., гипотермия (36 — 35°). Больные находятся в бессознательном состоянии, зрачки расширены, анурия, смерть наступает при глубоком расстройстве гемодинамики, отеке легких и мозга, надпочечниковой недостаточности.

Особенности течения паратифов A и B. Течение паратифов A и B несколько отличается от клиники брюшного тифа как своими начальными симптомами, так и дальнейшими проявлениями. Однако достоверное их распознавание возможно лишь на основе данных бактериологических и серологических исследований.

Паратиф A чаще развивается быстро с появления катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. У больных наблюдается гиперемия лица, инъекция сосудов склер, герпес на губах. Лихорадка имеет неправильный характер или ремиттирующая, сопровождается ознобами и потами. Сыпь возникает с 4 — 7 дня болезни, нередко обильная, она может быть розеолезной, папулезной, кореподобной или петехиальной. Иногда отмечается рвота, жидкий стул. Течение болезни чаще средне-тяжелое, тифозный статус обычно отсутствует. Встречаются случаи длительного тяжелого течения с осложнениями и рецидивами.

Паратиф B также характеризуется острым началом с симптомов гастроэнтерита или катара верхних дыхательных путей, коротким лихорадочным периодом, отсутствием тифозного статуса, более ранним появлением обильной, полиморфной сыпи на туловище и конечностях. Тяжелое течение болезни, рецидивы и некоторые осложнения, в частности кровотечения, редки.

Особенности течения брюшного тифа и паратифов у детей. У детей старше 8 — 10-летнего возраста брюшной тиф существенно не отличается от клинического течения у взрослых. В возрасте от 2-х до 8 лет преимущественно бывает более легкое и укороченное течение болезни, осложнения наблюдаются редко.

У детей в возрасте до 2-х лет брюшной тиф имеет ряд особенностей. Начало болезни, как правило, острое, уже на 2 — 4 день лихорадка достигает своего максимума. Температурная кривая неправильная, интоксикация очень выражена. Чаще чем у взрослых развиваются явления менингизма, серозного менингита или менингоэнцефалита. Характерны изменения со стороны желудочно-кишечного тракта: рвота, понос, метеоризм, иногда колитический синдром (особенно при паратифе B). У детей раннего возраста отсутствуют такие типичные симптомы, как брадикардия, не выявляется дикротия пульса, лейкопения. Серологические реакции нередко имеют низкий титр и появляются поздно. Кишечные кровотечения и перфорации не наблюдаются. Частым осложнением являются пневмонии, которые играют существенную роль в исходе болезни. Летальность выше, чем у детей старшего возраста.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Брюшной тиф и паратифы A и B диагностируют на основании характерных клинических признаков болезни, эпидемиологических данных и учета результатов лабораторных исследований, наиболее важными из которых являются бактериологические и серологические методы.

Для обнаружения возбудителя необходимо производить посевы крови, испражнений, мочи, желчи и по показаниям пунктата костного мозга.

Посев крови делают с первого дня болезни в течение всего лихорадочного периода, а в случае возникновения рецидива и даже при нормальной температуре тела. Но чем раньше взята кровь на исследование, тем выше частота положительных результатов. Кровь для посева берут стерильно из вены 5 — 10 мл и помещают во флаконы с 50 — 100 мл 10 — 20% желчного бульона или среды Раппопорт. Параллельно делают посевы крови и на сахарный бульон для возможного обнаружения вторичной микрофлоры.

Посевы кала, мочи, пунктата костного мозга можно производить на протяжении всей болезни, а в период реконвалесценции больным показано также дуоденальное зондирование с бактериологическим исследованием желчи. При наличии противопоказаний к зондированию назначают желчегонные средства с последующим посевом испражнений. Кал из судна в количестве 2 — 3 г забирают в стерильную посуду с консервантом (глицерин + физиологический раствор), мочу в количестве 20 — 30 мл собирают в стерильную посуду и отправляют в лабораторию, где производят посевы на питательные среды.

Большая частота положительных результатов бактериологических исследований кала, мочи отмечается в периоды ослабления клинических симптомов болезни и реконвалесценции.

В настоящее время бактериологическое подтверждение диагноза у больных брюшным тифом суммарно составляет примерно 60%, преимущественно за счет гемокультур.

Из серологических тестов используют реакцию Видаля и реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА), которые можно применять с первых дней болезни с обязательным повторным исследованием через 7 — 10 дней для установления динамики нарастания специфических антител, что является особенно важным для постановки диагноза. Реакция Видаля нередко бывает отрицательной при брюшном тифе и положительной при других лихорадочных болезнях, а также у привитых и перенесших брюшной тиф. Специфические антитела по результатам реакции Видаля регистрируются в диагностических титрах (1:200 и выше) у 35 — 40% больных, а в титре 1/800 — лишь у 17%.

В настоящее время наибольшее распространение получила РНГА, которая бывает положительной уже на 4 — 5 день болезни. Для подтверждения диагноза брюшного тифа применяют эритроцитарные O-, H- и Vi-, а для паратифов — групповые A- и B-сальмонеллезные диагностикумы. При других лихорадочных процессах РНГА положительна в небольшом проценте и в низких титрах. РНГА обеспечивает подтверждение диагноза у 80 — 92% больных при диагностических титрах 1:160 и выше. Наблюдаются серонегативные случаи брюшного тифа и паратифов, когда на протяжении всей болезни антитела не обнаруживаются.

Для выявления тифо-паратифозного носительства может применяться Vi-эритроцитарный диагностикум. При этом Vi-антитела определяются с большим постоянством, чем O-антитела. Положительными считаются титры 1/80 — 1/160.

Помогает разграничить острый процесс и хроническое бактерионосительство, а также носителей брюшного тифа от вакцинированных, раздельное определение антител, принадлежавших к определенным классам иммуноглобулинов (IgM и IgG), в РНГА с использованием цистеина.

Анамнестические и прививочные антитела к O-антигенам тифозных и паратифозных бактерий принадлежат в основном к IgM-антителам. Эти же антитела появляются первыми, на самой ранней стадии заболевания и лишь к концу первой недели болезни, а в ряде случаев позже заметно нарастают IgG-антитела.

В случае формирования острого и особенно хронического бактерионосительства происходит выраженное нарастание IgG-антител, титр которых при обработке сыворотки цистеином не снижается, либо снижается незначительно.

К клиническому симптомокомплексу, имеющему наибольшее диагностическое значение в первые 5 — 7 дней брюшного тифа, относят нарастание температуры до высоких постоянных цифр, головную боль, ухудшение сна, снижение аппетита, адинамию, бледность кожных покровов, относительную брадикардию, гипотонию «тифозный язык», метеоризм, урчание при пальпации в правой подвздошной области, положительный симптом Падалки, увеличение селезенки и печени. К 4 — 5 дню становиться характерной гемограмма: тромбоцитопения, лейкопения, относительный лимфоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, эозинопения, ускоренная СОЭ. Очень важно на раннем этапе болезни до начала применения антибактериальной терапии производить бактериологические исследования крови. Кроме того, назначают посевы кала, мочи и реакцию Видаля, РНГА в динамике.

В более поздние сроки (2 неделя) в пользу диагноза говорит появление характерной сыпи, дикротии пульса, тифозного состояния. В разгаре болезни (2 — 3 неделя) нарастают лейкопения, относительный лимфоцитоз, эозинопения, тромбоцитопения, нейтропения со сдвигом в сторону палочкоядерных форм. СОЭ умеренно повышена. Лейкопения отсутствует у детей, а при паратифах часто наблюдаются нормоцитоз и лейкоцитоз. При осложнениях характер гемограммы изменяется, теряя свои типичные особенности. Во все периоды болезни для подтверждения диагноза проводят посевы крови и кала, мочи и серологические исследования. Из эпидемиологических данных следует учитывать контакт с больными, бактерионосителями и ранее болевшими брюшным тифом, пребывание в местностях с повышенной заболеваемостью брюшным тифом и паратифами, употребление воды из случайных источников, несоблюдение гигиенических правил.

Дифференциальный диагноз. Разнообразие клинических проявлений брюшного тифа и паратифов требует своевременного и тщательного проведения дифференциального диагноза.

На первой неделе болезни врачи могут встретиться с наибольшими трудностями, т.к. в этот период приходится исключать многие заболевания, которые сопровождаются лихорадкой и явлениями интоксикации. Чаще всего это грипп, пневмония, сыпной тиф и ряд других.

Так, в первые дни болезни, особенно до выявления гепатолиенального синдрома и высыпаний, при остром начале, брюшной тиф и особенно паратиф A, может напоминать клиническую картину гриппа: лихорадка, выраженная головная боль, катаральные явления, гиперемия лица, герпес на губах. Однако динамическое наблюдение за больным, нарастание интоксикации, сопровождающиеся адинамией, нарушением сна, аппетита, длительная лихорадка (более 4 — 5 дней) с относительной брадикардией, вздутие живота, урчание или крепитация в правой подвздошной области, дисфункция кишечника, гепатолиенальный синдром помогают правильно поставить диагноз. В этом случае особенно важно уже при раннем обращении больного к врачу провести бактериологическое исследование крови на гемокультуру, а начиная с 4 — 5 дня — серологические реакции.

Брюшной тиф и паратифы необходимо дифференцировать с сыпным тифом, учитывая, что может быть быстрое развитие болезни при брюшном, и более медленное — при сыпном. К общим симптомам относятся лихорадка, чаще постоянного типа и сопровождающаяся упорной головной болью, бессонницей, потерей аппетита, увеличением печени и селезенки, появлением сыпи. Однако при сыпном тифе селезенка определяется увеличенной с 3 дня болезни, при брюшном — с 5 — 7 дня. Характерен внешний вид больного: одутловатое, гиперемированное лицо с инъекцией сосудов склер, пятнами Киари-Авцына. Экзантема в отличие от брюшного тифа появляется раньше, на 4 — 5 день. Высыпания обычно обильные, локализуются на туловище и конечностях, захватывая даже ладони. Сыпь полиморфная, розеолезно-петехиального характера, подсыпания не характерны. Обращает на себя внимание быстрое развитие процесса у сыпнотифозных больных. Так, температура достигает максимума к 2 — 4 дню, сопровождается тахикардией. Тяжелое состояние развивается к концу 1 недели, характеризуется эйфорией, бессонницей, с тревожными сновидениями, зрительными галлюцинациями, симптомом Говорова-Годелье. Кроме того, при сыпном тифе не бывает характерного для брюшного тифа «тифозного языка», метеоризма, признаков илеита, симптома Падалки. И тем не менее нередко окончательно исключить сыпной тиф позволяют только лабораторные исследования.

В некоторых случаях в первые дни болезни очаговая пневмония может иметь сходство с клинической картиной брюшного тифа: острое начало, длительная высокая лихорадка с выраженной интоксикацией, отсутствие физикальных данных со стороны легких, язык обложенный по типу «тифозного», бледность кожных покровов. Но в отличие от брюшного тифа пневмония сопровождается одышкой, тахикардией, болями в грудной клетке при дыхании: селезенка не увеличивается в размерах, отсутствует тифозный статус, в анализе крови — лейкоцитоз с нейтрофилезом.

В более поздние сроки дифференциальный диагноз брюшного тифа и паратифов следует проводить с теми болезнями, которые сопровождаются длительной лихорадкой и выраженной интоксикацией. При этом надо иметь в виду генерализованные формы сальмонеллеза, инфекционный мононуклеоз, туберкулез, бруцеллез, малярию, сепсис и ряд других.

Генерализованная форма сальмонеллеза напоминает клиническую картину брюшного тифа или паратифов A и B: длительная лихорадка, головная боль, слабость, обложенный язык, бледность кожных покровов, относительная брадикардия, вздутие живота, дисфункция кишечника (жидкий стул чаще в начале болезни), увеличение печени и селезенки, сыпь, которая появляется иногда на коже живота и груди, трахеит, бронхит, в общем анализе крови — в первые дни лейкоцитоз, затем лейкопения с относительным лимфомоноцитозом. Надежных отличительных клинических критериев нет. Правильно поставить диагноз помогает выделение сальмонелл брюшного тифа и паратифов при бактериологическом исследовании, положительная реакция Видаля, РНГА с брюшнотифозными антигенами.

Инфекционный мононуклеоз сопровождается длительной лихорадкой, часто постоянного типа, головной болью, болями в горле при глотании, гиперемией зева, наличием сыпи, увеличением печени и селезенки, иногда дисфункцией кишечника. Особенно напоминают клиническую картину брюшного тифа те случаи, которые протекают без увеличения периферических лимфоузлов. Однако при инфекционном мононуклеозе, как правило, не наблюдается выраженного прогрессирования интоксикации вплоть до развития «тифозного состояния», упорная бессонница, отсутствие аппетита, слабость, адинамия, бледность кожных покровов, относительная брадикардия, «тифозный» язык. В общем анализе крови — лейкоцитоз либо нормоцитоз, но с абсолютным лимфоцитозом, в периферической крови определяются атипичные мононуклеары. Подтверждает диагноз также положительная реакция Томчика, Пауль-Буннеля.

Наибольшую трудность представляет дифференциальный диагноз брюшного тифа и туберкулеза. В частности, туберкулезный менингит характеризуется постепенным началом, бессонницей, головной болью, появлением менингеальных симптомов. Окончательный диагноз ставят по результатам спинно-мозговой пункции, в которой при туберкулезном менингите отмечается повышенное содержание белка, умеренный плеоцитоз, фибринная пленка, положительные глобулиновые реакции, снижение сахара, хлоридов, а также бактериологических, серологических исследований на тифо-паратифозные заболевания.

Милиарный туберкулез в настоящее время встречается редко. Но надо иметь в виду, что он, как правило, сопровождается выраженной интоксикацией по типу «тифозного статуса», увеличением селезенки, длительной лихорадкой, иногда розеолезной сыпью, отсутствием физикальных и рентгенологических изменений со стороны легких и даже таких симптомов, как одышка и цианоз в начале заболевания. При постановке окончательного диагноза учитывается характер гемограммы: при милиарном туберкулезе на фоне лейкопении сохраняется относительный нейтрофилез, эозинофилия, отсутствует тромбоцитопения. Необходимо проводить рентгенографию легких в динамике, исследование глазного дна, повторные бактериологические и серологические исследования на брюшной тиф.

Острая форма бруцеллеза по своему течению может напоминать брюшной тиф волнообразной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, наклонностью к рецидивам, явлениями бронхита и наличием в анализе крови — лейкопении с относительным лимфоцитозом. Исключить брюшной тиф помогают характерные для бруцеллеза поражения опорно-двигательного аппарата, обычно удовлетворительное состояние при высокой температуре, проливной пот, данные эпиданамнеза. Важным дифференциально-диагностическим признаком является отсутствие «тифозного состояния» у бруцеллезных больных. Помогают в распознавании лабораторные методы.

Реже приходится иметь в виду другие болезни, которые также могут иметь сходные клинические симптомы с брюшным тифом. Это коллагенозы, лимфопролиферативные болезни, ревматизм, эндокартиды, сепсис.

Госпитализация больных брюшным тифом и паратифами обязательна.

Лечение их зависит от тяжести течения болезни, при этом необходимо учитывать не только ведущие звенья инфекционного процесса, но и факторы, способствующие формированию осложнений и усилению интоксикации.

Важными условиями успешного лечения является соблюдение щадящего режима и диеты.

Больные должны соблюдать строгий постельный режим весь период лихорадки и в первые 6 — 7 дней нормальной температуры. С 6 — 7 дня нормальной температуры разрешается сидеть, а с 10 — 12 дня — ходить.

В течение всего периода постельного режима назначается комбинированный стол на основе столов 4 и 13. Пища готовится на пару, полужидкая, протертая, должна содержать достаточное количество витаминов, полноценных белков, составляя 2000 — 3000 калорий. Хлеб заменяется белыми сухарями. Разрешается слизистые супы, полужидкие каши, яйца всмятку, омлет, печеные яблоки, мясные суфле. Количество жидкости в виде чая, морсов, настоя шиповника, осветленных соков (кроме виноградного), 5% раствора глюкозы рекомендуется до 1,5 — 2,5 литров в сутки. С 11 дня нормальной температуры переводят на стол 2, который рекомендуют больному соблюдать еще в течение месяца после выписки.

Важное значение имеет уход за больными: ежедневный туалет полости рта (чистка зубов, полоскание рта, смазывание сухих губ, трещин слизистой оболочки борным глицерином, метиленовым синим со сливочным маслом), протирание кожи камфарным спиртом. Необходимо следить за регулярностью стула, при запорах применяют клизмы.

Из этиотропных средств лечения больных брюшным тифом и паратифами левомицетин (хлорамфеникол) остается главным препаратом. Лечебный эффект левомицетина связан с бактериостатическим действием на возбудителей. Как правило, на 3 — 5 сутки лечения уменьшается интоксикация, снижается температура, улучшается общее самочувствие больного, сокращаются размеры печени и селезенки.

Левомицетин хорошо всасывается в кишечнике, назначают его обычно внутрь. Левомицетин применяют непрерывным курсом по схеме, в максимальной суточной дозе 2,0 г, левомицетин пролонгированного действия — 1,95 г в сутки (см. таблицу N 1). Более высокие дозы могут привести к развитию грозного осложнения — эндотоксинового шока. В случаях тяжелого течения болезни, сопровождающегося упорной рвотой, развитием симптомов, дисбактериоза, лекарственного афтозного стоматита, осложнениями брюшного тифа (кишечным кровотечением, перфорацией язв), затрудняется прием таблеток, в связи с чем необходимо парентеральное введение левомицетина. С этой целью используется водный раствор левомицетина сукцинат натрия. Терапия левомицетином снижает частоту осложнений, но не предупреждает рецидивы и формирование бактерионосительства, отрицательно действует на кроветворные органы. В ряде случаев лечебный эффект его неполный или отсутствует, что может быть связано с устойчивостью возбудителя к этим препаратам либо с активацией у больных вторичной микробной флоры. Поэтому в качестве средств выбора рекомендуется применение и других антибактериальных препаратов: полусинтетических пенициллинов (ампициллина), комплекс триметоприма и сульфаметоксазола (аналоги: бисептол, бактрим, септрин), производные нитрофурана (фуразолидон).

¦ Препарат ¦ Лихорадочный период ¦ 4 — 8 день ¦ 9 — 10 день ¦

¦ и способ ¦ + 2 дня нормальной ¦ нормальной ¦ нормальной ¦

¦ применения ¦ температуры ¦ температуры ¦ температуры ¦

¦ ¦ суточная ¦ разовая ¦ суточная ¦ разовая ¦ суточная ¦ разовая ¦

¦ ¦ доза ¦ доза ¦ доза ¦ доза ¦ доза ¦ доза ¦

¦ ¦ ¦ x число ¦ ¦ x число ¦ ¦ x число ¦

¦ ¦ ¦ раз в день ¦ ¦ раз в день ¦ ¦ раз в день ¦

¦ Левомицетин ¦ 2,0 г ¦ 0,5 г x 4 ¦ 1,5 г ¦ 0,5 г x 3 ¦ 1,0 г ¦ 0,5 г x 2 ¦

¦ Левомицетин ¦ 1,95 г ¦ 0,65 г x 3 ¦ 1,3 г ¦ 0,65 г x 2 ¦ 0,65 г ¦ 0,65 г x 1 ¦

¦ Левомицетина ¦ 2,0 г ¦ 1,0 г x 2 ¦ 1,5 г ¦ 0,5 г x 3 ¦ 1,0 г ¦ 0,5 г x 2 ¦

При улучшении состояния назначают левомицетин в таблетках.

Все препараты назначаются в лихорадочный период и еще в течение 10 дней нормальной температуры (таблица N 2).

¦ Препарат ¦ Суточная доза ¦ Разовая доза ¦ Длительность применения ¦

¦ Ампициллин ¦ 2,0 г — 4,0 г ¦ 0,5 г — 1,0 г x 4 ¦ До 10 дня нормальной ¦

¦ тригидрат внутрь ¦ ¦ ¦ температуры ¦

¦ Ампициллина ¦ 2,0 г — 4,0 г ¦ 0,5 г x 4 — 6 ¦ ¦

¦ Бисептол ¦ 4,0 г ¦ 2,0 г x 2 ¦ До 7 — 10 дня нормальной ¦

¦ Фуразолидон ¦ 0,6 г — 0,8 г ¦ 0,2 г x 4 ¦ 0,6 г — 0,8 г весь ¦

¦ внутрь ¦ ¦ ¦ лихорадочный период ¦

Основным свойством ампициллина является бактерицидная активность с широким антибактериальным спектром действия (как на грамотрицательные, так и на грамположительные микроорганизмы). При назначении рекомендуемых максимальных доз ампициллина возможно ухудшение общего состояния, нарастание интоксикации, что обязывает к одновременному применению массивной дезинтоксикационной терапии. Ампициллин можно назначать на основной волне и рецидиве, а также в случае бактериовыделения в период поздней реконвалесценции.

Бактерицидный эффект бисептола, септрина, бактрима, обеспечивается двойным блокирующим действием препарата на метаболизм бактерий. Сульфаметаксозол нарушает биосинтез дигидрофолиевой кислоты, а триметоприм потенцирует влияние первого на микробную клетку, блокируя следующую стадию метаболизма — синтез тетрагидрофолиевой кислоты за счет подавления активности фермента редуктазы дигидрофолиевой кислоты.

В случаях нормализации температуры до начала лечения от назначения этиотропной терапии можно воздержаться.

Больным с длительной лихорадкой на фоне применения антибактериальных препаратов можно назначить дополнительно для ускорения нормализации температуры коротким курсом бутадион по 0,15 x 3 раза в сутки до 2 — 3-го дня апирексин с учетом его противовоспалительного и десенсибилизирующего действия.

При брюшном тифе наряду с этиотропной применяется патогенетическая терапия. С целью дезинтоксикации используется раствор Рингера-Локка, 0,9% раствор хлорида натрия, лактасол, 5% раствор глюкозы 500 — 1000 мл, а также коллоидные растворы: гемодез, реополиглюкин 400 — 800 мл в сутки внутривенно капельно. Из вышепредставленных препаратов предпочтительнее гемодез, который обладает способностью к образованию комплексов с токсинами, усиливает почечный кровоток, ликвидирует стаз эритроцитов в капиллярах, быстро выводится почками.

При выраженной интоксикации в случаях тяжелого течения болезни, присоединения аллергических реакций показано дополнительное назначение стероидных гормонов коротким курсом (5 — 7 дней): преднизолон — 30 мг, гидрокортизон — 200 — 150 — 100 мг внутримышечно в сутки с последующим снижением дозы. К использованию стероидных гормонов при брюшном тифе нужно относиться с осторожностью, учитывая, что их применение позже 2-ой недели, особенно длительное, увеличивает риск появления таких осложнений, как кровотечение и перфорация кишечника.

С целью уменьшения частоты рецидивов и бактерионосительства можно проводить вакцинотерапию в комплексе с антибиотиками. Назначение вакцины должно быть индивидуальным, лучше на рецидиве болезни или при наличии предвестников его, одновременно или раньше антибактериальных средств. Тифо-паратифозная B вакцина или брюшнотифозная моновакцина вводится дробными дозами 0,1 — 0,1 — 0,2 — 0,2 — 0,2 — 0,3 — 0,3 — 0,4 мл в область плеча с интервалом 1 — 2 дня, с учетом ответных реакций организма. Вакцинотерапия дает десенсибилизирующий эффект и стимулирует иммуногенез. Применять вакцину в тяжелых гипертоксических формах не следует. Кроме того, должны строго учитываться обычные противопоказания для введения вакцины.

Вместо вакцины можно использовать Vi-антиген, который вводится внутримышечно в дозе 400 мкг трехкратно с 5 — 7-дневными интервалами или 800 мкг двухкратно с интервалом в 10 дней.

При наличии выраженной пирогенной реакции на вакцину или Vi-антиген нужно ввести 2 мл 1%-ного раствора димедрола или других антигистаминных препаратов, а при тяжелой — 30 — 60 мг преднизолона внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы.

Для повышения неспецифической резистентности организма в острый период и в случае рецидива, с целью предупреждения формирования бактерионосительства, необходимо назначать средства, стимулирующие лейкопоэз, внутриклеточный синтез белка, фагоцитарную активность лейкоцитов и выработку антител.

К таким препаратам относятся: пентоксил, метилурацил, лизоцим. Пентоксил назначается в дозе 0,2 x 3 раза, метилурацил — 1,0 x 3 раза в течение 2 недель. Лизоцим применяется внутримышечно. Первая доза — 50 мг, последующие — 100 — 150 мг в сутки. Курс лечения — 7 — 10 дней. Желателен контроль содержания сывороточного и лейкоцитарного лизоцима.

Препараты неспецифической защиты можно использовать в комплексном лечении в острый период, на рецидивах и с целью предупреждения формирования бактерионосительства.

Стимулирующее действие на организм оказывают также введение препаратов крови, в частности, плазмы (по 100 — 150 мл) 2 — 3 раза с 3 — 4-дневным интервалом.

По показаниям применяются сердечно-сосудистые средства: кордиамин, сульфокамфокаин, корглюкон, кофеин бензонат натрия, стрихнин.

При бессоннице назначают микстуру Бехтерева, снотворные, а при возбуждении (в случае развития психоза) — под контролем артериального давления вводят аминазин, ноксирон, седуксен.

С целью компенсации нарушений пищеварения при тяжелой и средне-тяжелой формах брюшного тифа следует использовать ферменты и ферментные комплексы (пепсин, абомин, панкреатин, панзинорм-форте, фестал и др.). Для профилактики дисбактериоза используется витаминотерапия (поливитамины, рибофлавин, фолиевая кислота).

Лечение рецидивов болезни проводится по тем же принципам, что и в острый период, этиотропная терапия повторяется.

Присоединение осложнений требует назначения дополнительных лечебных мероприятий.

При кишечном кровотечении необходима следующая терапия: создание полного абсолютного покоя, положение — лежа на спине, показан холод на живот. В первые 10 — 12 часов назначают прием жидкости малыми порциями до 500 мл, затем разрешается 5% манная каша, а через сутки после начала кровотечения добавляют фруктовые кисели, желе, сливочное масло, яйцо всмятку, печеные фрукты. К пятому дню при отсутствии повторного кровотечения больного переводят на диету, рекомендуемую при брюшном тифе. Кроме того, применяют викасол, эпсилон-аминокапроновую кислоту, фибриноген, медицинский желатин, хлорид кальция, аскорбиновую кислоту. Сердечно-сосудистые средства ограничиваются и строго контролируются, так как повышение тонуса сосудов способствует кровотечению. Если кишечное кровотечение развивается на фоне эндотоксинового шока, то дополнительно обязательным и неотложным является назначение больших доз кортикостероидов (см. ниже).

При перфорации стенки кишечника необходимо немедленное хирургическое вмешательство.

В случаях возникновения осложнений смешанного генеза (пневмоний, пиелоциститов, паратитов и др.) необходимо проводить комбинированное лечение с использованием препаратов, воздействующих на вторичную микрофлору.

Лечение эндотоксинового шока. Основными направлениями комплексной терапии шока должны быть: дезинтоксикация, восстановление центральной гемодинамики и микроциркуляции, нормализация метаболических процессов, коррекция нарушенного гомеостаза.

Необходимо учитывать, что при шоке в условиях нарушения микроциркуляции все вещества вводятся внутривенно.

Для восстановления гемодинамики, микроциркуляции и тканевого метаболизма назначают реополиглюкин, поляризующую смесь, кортикостероиды, сердечные гликозиды, а с целью дезинтоксикации — гемодез, плазму, альбумин.

Кортикостероиды — гидрокортизон и преднизолон применяются в дозе не менее 15 — 30 мг/кг веса больного (в пересчете на преднизолон) в течение 3 — 6 часов внутривенно капельно. В дальнейшем при наличии показаний преднизолон назначают в обычных дозах 1 — 5 мг/кг в сутки. Отмена стероидных препаратов производится без уменьшения дозы на 1 — 3 день лечения.

Коррекция ацидоза и электролитных нарушений проводится 4% раствором бикарбоната натрия, полионными растворами трисоль, ацесоль, лактасоль и др.

Параллельно вливанию жидкостей необходимо проводить форсированный диурез, лучше средствами группы фуросемида (лазикс — 100 — 300 мг). Мочевина, маннитол при анурии противопоказаны.

В ранние сроки шока рекомендуется назначение антиферментных препаратов: трасиллол 200000 ЕД или контрикал 100000 ЕД.

Следует избегать введения прессорных аминов (мезатон, норадреналин, эфедрин), так как они способны вызывать спазм сосудов почек.

Коррекция гипоксемии проводится путем ингаляции увлажненного кислорода.

Лечение детей с тифо-паратифозными болезнями должно проводиться по тому же принципу, что и у взрослых, а дозы препаратов назначаются с учетом возраста и веса ребенка.

В период реконвалесценции после отмены антибактериальной терапии назначают не менее трех бактериологических исследований кала, мочи и однократное исследование желчи (дуоденальное зондирование проводится при отсутствии противопоказаний не ранее 12 дня нормальной температуры).

Больные, лечившиеся левомицетином или другими этиотропными средствами, могут быть выписаны после клинического выздоровления не ранее 21 дня нормальной температуры, а не получавшие их — не ранее 14 дня апирексии при наличии отрицательных результатов контрольных бактериологических исследований.

При обнаружении возбудителя в кале, моче или желчи реконвалесцентов задерживают в стационаре и подвергают повторному лечению (см. лечение хронических бактерионосителей).

Лечение хронического тифо-паратифозного бактерионосительства на современном этапе может быть направлено лишь на перевод активного процесса (постоянное выделение) в стадию латенции. Поэтому основным показанием для терапии хронических бактерионосителей является постоянное длительное выделение возбудителя во внешнюю среду.

С этой целью для лечения пациентов рекомендуется комбинация средств, оказывающих на возбудителя бактерицидное действие и усиливающих фагоцитарную и ферментативную клеточную активность. Наличие внутриклеточных форм возбудителя обязывает к более длительному лечению, не менее 21 дня (см. табл. N 3). Комбинированные схемы лечения применяются при отсутствии противопоказаний к входящим в них препаратам.

¦ Препараты и их ¦ Доза разовая x число раз ¦ Длительность ¦

¦ комбинации ¦ ¦ применения препарата ¦

¦ I. Ампициллин ¦ 2,0 г x 4 ¦ 21 день ¦

¦ Брюшнотифозная или ¦ По схеме ¦ ¦

¦ Пентоксил или ¦ 0,2 г x 3 ¦ 7 — 10 дней ¦

¦ Лизоцим ¦ 1-я доза 50 мг, последующие ¦ 7 — 10 дней ¦

¦ II. Ампициллин ¦ 2,0 г x 4 ¦ 21 день ¦

¦ Продигнозан ¦ По схеме ¦ Вводится внутримышечно ¦

¦ ¦ I инъекция 25 мг (0,5 мл) ¦ 2 раза в неделю с ¦

¦ ¦ II -«- 50 мкг ¦ интервалом в 3 дня ¦

¦ Неграм (невиграмон) ¦ 2,0 x 3 ¦ 21 день ¦

¦ Бисептол (септрин, ¦ 2,0 x 3 ¦ 21 день ¦

В результате проведенного лечения ампициллином в сочетании с вакциной и средствами, стимулирующими неспецифическую резистентность, бактериовыделение прекращается у значительного числа лиц на более длительное время (от 2 до 5 лет), а значит снижается их эпидемиологическая опасность.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами проводится на основании инструкции МЗ СССР по выявлению, учету и наблюдению за носителями бактерий брюшного тифа и паратифов, утвержденной 02.02.1981 N 04-23/1.

Все переболевшие брюшным тифом и паратифами независимо от профессии и занятости после выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению 2 месяца с проведением термометрии 1 раз в неделю в течение первого месяца и в последующем не реже одного раза в две недели. В случае повышения температуры или ухудшения общего состояния (снижение аппетита, нарушение сна, появление слабости, головной боли) проводится общий анализ крови, посевы мочи, кала и крови на выявление тифо-паратифозных бактерий, а при установлении рецидива брюшного тифа больные вновь госпитализируются.

Реконвалесцентов брюшного тифа и паратифов из числа работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, не допускают к работе по специальности на протяжении месяца после выписки из больницы. В течение этого времени у данной группы производят 5-кратное бактериологическое исследование кала и мочи. При отрицательных данных исследований эти лица допускаются к работе в пищевые и приравненные к ним учреждения, но на протяжении последующих 2-х месяцев они обследуются 1 раз (посевы кала и мочи), а к концу третьего месяца кроме бактериологического обследования кала и мочи однократно исследуют желчь и сыворотку крови в РПГА с цистеином. В случае отсутствия высевов культур тифо-паратифозных микробов, эти же лица обследуются в течение 2-х лет ежеквартально (с посева кала и мочи) однократно, а в последующем на протяжении всей трудовой деятельности у них ежегодно двукратно исследуют кал и мочу.

Все переболевшие брюшным тифом и паратифами (кроме работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных), после выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению в течение 3-х месяцев, во время которых ежемесячно подвергаются однократному бактериологическому исследованию кала и мочи. На 4-м месяце проводят исследование желчи и сыворотка крови испытывается в РПГА с цистеином.

При положительном результате приведенных выше исследований к таким лицам применяются мероприятия в соответствии с Инструкцией МЗ СССР N 04-23/1 от 02.02.81.

Ассоциация содействует в оказании услуги в продаже лесоматериалов: брус брус клееный бревно по выгодным ценам на постоянной основе. Лесопродукция отличного качества.

источник