Протокол бактериологического исследования при брюшном тифе

Показания. Бактериологическое исследование проводится при по­дозрении на паратифозное заболевание (наличие лихорадки постоян­ного, ремиттирующего или неправильно ремиттирующего типа); нарас­тание симптомов интоксикации параллельно подъему температуры; наличии гипотонии; относительной брадикардии (у детей раннего воз­раста — тахикардия); дикротии пульса; симптомов поражения органов пищеварения (сухой язык, трещины, утолщения его, отпечатки зубов по его краю, грязно-бурый или коричневый налет); вздутия (метеоризм) живота; урчании и болезненности в правой подвздошной области; по­ложительном симптоме Падалки; задержке стула; гепато­лиенальном синдроме на первой неделе заболевания; розеолезной сыпи на 8-10 день болезни; лейкопении с относительным лимфоцито­зом или слегка повышенной СОЭ; у всех лихорадящих больных с не­установленным диагнозом, если высокая температура сохраняется бо­лее 3 дней.

Посев крови (гемокультура) проводится при наличии подозрения на паратифозное заболевание в любой день болезни; повторно, и осо­бенно в ранние сроки лихорадочного периода до назначения этиотроп­ного лечения.

Розеолокультура (содержимое розеол) берется с 8-10 дня болезни, в периоде реконвалесценции; при стертых формах паратифозных забо­леваний, когда возбудители находятся в крови в небольшом количе­стве.

Посев костного мозга (миелокультура) проводится в атипичных случаях тифопаратифозных заболеваний при отрицательных результа­тах других лабораторных исследований и посевах крови.

Посев кала (копрокультура) и мочи (уринокультура) проводятся со второй недели болезни.

Посев желчи (биликультура) может проводится в течение всего пе­риода заболевания. Посев желчи противопоказан в лихорадочном пе­риоде.

Для посева крови используют 10% желчный бульон и среду Раппо­порта. Можно производить посев в мясопептонный бульон с добавле­нием 1% глюкозы. Стерильным шприцом из локтевой вены берут кровь на первой неделе заболевания в количестве 10 мл, а в более поздние сроки -15-20 мл крови и засевают во флаконы с теплым буль­оном у постели больного в соотношении 1:10 (при меньшем объеме питательной среды кровь может оказать бактерицидное действие на возбудителя). Если посев у постели больного провести нельзя, то в лабораторию посылается цитратная кровь. Во флакончики с 1 мл 40% стерильного раствора вводят 9 мл крови путем прокола пробки пред­варительно обработанной спиртом.

Для получения содержимого из розеолы кожу над ней обрабаты­вают этиловым спиртом и скарифицируют. На место скарификации наносят каплю желчного или простого бульона, а затем с помощью пипетки ее переносят во флакон с 50 мл желчного бульона.

Костный мозг получают путем стернальной пункции. Посев про­водят во флакон с 50 мл желчного бульона.

Для посева кала стерильной стеклянной палочкой или шпателем бе­рут 2-3 грамма испражнений. Если своевременно провести посев кала нельзя, то можно использовать консервант (глицериновая смесь), со­ставляющий 2/3 общего объема. Посев производят прямым способом на чашку Петри со средами Плоскирева, Левина, с висмут-агаром или на среды обогащения (селенитовая, среда Мюллера) с последующим пересевом на вышеперечисленные среды.

Посев мочи проводят в стерильную посуду (собирают 20-30 мл мочи с соблюдением условий, исключающих ее инфицирование). Затем проводят посев мочи прямым способом на чашки Петри со средой Плоскирева и др.

Посев желчи, полученной при дуоденальном зондировании (не ра­нее 8-10 дня нормальной температуры) с соблюдением стерильности засевают на чашки Петри по 0,5 мл или на среды обогащения по 1-2 мл или на простой бульон.

Ожидаемые результаты. Предварительные результаты посевов крови — выделение S. Typhi — получают через 2-3 дня, а окончательные — через 5-10 дней. Окончательные результаты бактериологического ана­лиза кала и мочи получают на 4-5 день, а желчи — на 7 день.

Трактовка результатов. Выделение гемокультуры является глав­ным подтверждением диагноза паратифозного заболевания. На ранних стадиях заболевания возбудители выявляются у 40% больных в крови. В некоторых случаях обнаружение паратифозных микроорганизмов в крови не является признаком заболевания. Речь идет о бактерионоси­телях, у которых любое заболевание может сочетаться с выделением возбудителей брюшного тифа. Выделение возбудителей из мочи обла­дает повышенной диагностической ценностью в связи с тем, что по­чечные носители встречаются редко. Копро- урино- биликультуры чаще всего используют для подтверждения бактериологического вы­здоровления от брюшного тифа и паратифа.

Метод выделения розеолокультуры применяется ограниченно, по­скольку экзантема встречается не у всех больных.

Положительные результаты копрокультуры характерны для 2-3 не­дели болезни, в период вторичной бактериемии, что ограничивает воз­можности метода.

При отрицательных результатах бактериологического исследования диагноз паратифозного заболевания может основываться на клинико-эпидемиологических данных.

Перед выпиской больных из стационара проводятся трехкратные посевы кала и мочи после отмены антибиотиков с интервалами 1-2 дня и однократным посевом желчи на 10 день нормальной температуры.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Брюшной тиф –острое инфекционное заболевание человека, вызванное Salmonellatyphi, характеризующееся длительной лихорадкой, интоксикацией, розеолезной сыпью, поражением лимфоидного аппарата кишечника и образованием язв в тонкой кишке.
Паратифы – инфекции тифо-паратифозной группы, протекающие с температурной реакцией, интоксикационным синдромом, кожными высыпаниями, диспепсическими расстройствами различной степени выраженности.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Дата разработки: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи, хирурги.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Брюшной тиф
По типу:
· типичные;
· атипичные: стертая и субклиническая формы; протекающие с преимущественным поражением отдельных органов –пневмотиф, нефротиф, колотиф, менинготиф, холанготиф.

По форме тяжести:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.

По характеру течения:
· гладкое;
· негладкое (обострения, рецидивы, формирование хронического носительства, осложнения: специфические -кишечное кровотечение, перфорация кишечника и неспецифические–пневмония, ИТШ, паротит, холецистит, тромбофлебит и др.).

Паратифы:
· по этиологии – А,В,С;

по типу:
· типичные;
· атипичные.

типичные формы:
· гастроинтестинальная;
· тифоподобная;
· септическая.

по тяжести:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1,2,3,6]

Жалобы:
· повышение температуры тела;
· вялость, адинамия, анорексия;
· упорная головная боль, бессонница;
· бред, галлюцинации, потеря сознания;
· запоры;
· вздутие живота;
· судороги;
· рвота.

Анамнез:
У детей раннего возраста и новорожденных:
· острое начало заболевания;
· более короткий лихорадочный период;
· возможны катаральные явления;
· возможны менингеальный и энцефалитический
· синдромы при нормальном составе ликвора;
· реже наблюдается экзантема;
· не наблюдается относительная брадикардия, дикротия пульса;
· чем моложе ребенок, тем чаще регистрируется диарейный синдром;
· ангина Дюге не встречается;
· реже регистрируется лейкопения;
· редко наблюдаются кишечные кровотечения и перфорации;
· часто развиваются неспецифические осложнения;
· более тяжелое течение;
· возможен летальный исход.

NB! У детей старшего возраста:
· заболевание начинается с упорной головной боли, бессонницы, нарастающего повышения температуры тела, усиливающейся интоксикации;
· после возникает угнетение психической деятельности, а при тяжелых формах –тифозный статус. Последний проявляется оглушенностью больных, бредом, галлюцинациями, потерей сознания;
· периоды заболевания: нарастания клинических симптомов (5–7 дней), разгара (7–14 дней), угасания (14–21 день) и реконвалесценции (после 21 дня болезни);
· средняя продолжительность лихорадочного периода при брюшном тифе в современных условиях составляет 13–15 дней. В остром периоде у большинства заболевших температура тела повышается до 39–40 0 C;При тяжелых формах брюшного тифа лихорадка имеет постоянный характер. Следует отметить, что чем меньше суточные температурные размахи, тем тяжелее протекает заболевание. При легких и среднетяжелых формах наблюдается ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка. В современных условиях преобладает лихорадка неправильного, или ремиттирующего, типа, что затрудняет клиническую диагностику инфекции. Изменения со стороны органов пищеварения

Физикальное обследование [1,2,3,6]:
· стойкая лихорадка до 39–40 о С;
· сухие, потрескавшиеся (фулигинозные) губы, могут определяться герпетические высыпания на губах;
· фулигинозный язык – увеличенный, обложенный густым, коричневым (или грязно серым) налетом;
· ангина Дюге;
· метеоризм;
· гепатоспленомегалия;
· запоры (редко диарея в виде «горохового пюре»);
· увеличение мезентериальных лимфатических узлов (симптом Падалки – урчание и укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области живота);
· относительная брадикардия, дикротия пульса, снижение АД, приглушенность или глухость сердечных тонов;
· на 8 — 11 день появление на коже живота и боковых отделах грудной клетки скудной розеолезной сыпи (2-3 мм в диаметре) с тенденцией к «подсыпанию»; исключительно редко – на лице;
· желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв (симптом Филипповича);
· при тяжелых формах «тифозный статус», который проявляется оглушенностью, бредом, галлюцинациями, потерей сознания.

Атипичные формы брюшного тифа:
стертая форма брюшного тифа: выраженные симптомы интоксикации отсутствуют, температура тела повышается до субфебрильных цифр, может наблюдаться кратковременное разжижение стула. Диагностика возможна только на основании бактериологического и серологического исследований, а также при развитии специфических осложнений.

субклиническая форма брюшного тифа манифестных проявлений не имеет и обычно выявляется в очагах после проведения дополнительных обследований.
· пневмотиф;
· нефротиф;
· менинготиф;
· энцефалотиф;
· колотиф;
· тифозный гастроэнтерит;
· холанготиф.
NB!При перечисленных разновидностях заболевания в клинической картине на первый план выступают поражения отдельных органов.

Бактерионосители брюшного тифа подразделяются на категории:
1) транзиторные бактерионосители – лица, не болевшие брюшным тифом и паратифами, но выделяющие возбудителей брюшного тифа или паратифов;
2) острые бактерионосители – лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, у которых отмечается бактерионосительство в течение первых трех месяцев после выписки из больницы;
3) хронические бактерионосители – лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, у которых отмечается бактерионосительство в течение трех и более месяцев после выписки из больницы.

Паратиф А – инкубационный период составляет в среднем 6-10 суток. Характерно острое начало заболевания с быстрым повышением температуры тела и наличием в начальном периоде катаральных явлений – насморка, кашля. Лицо больных гиперемировано, сосуды склер инъецированы. Температурная реакция не столь постоянна, как при брюшном тифе, часто принимает неправильный характер, а длительность её меньше. Экзантема появляется рано (4-7-й день болезни). Она более обильная и располагается не только на коже живота и груди, но и на конечностях. Характерны полиморфизм высыпаний и «подсыпания» в динамике заболевания. Чаще заболевание протекает в среднетяжёлой форме, интоксикация выражена умеренно, а её продолжительность меньше, чем при брюшном тифе. Так же, как и брюшной тиф, заболевание может принять рецидивирующее течение.

Паратиф В – инкубационный период составляет 5-10 дней. Заболевание начинается остро, характерно развитие гастроэнтерита с абдоминальными болями и повышением температуры тела. Температурная реакция носит неправильный характер и относительно укорочена по времени. Так же, как при паратифе А, сыпь может носить разнообразный характер, быть обильной и располагаться не только на туловище, но и на конечностях. Чаще заболевание протекает в среднетяжёлой форме, однако известны случаи тяжёлого течения паратифа В с развитием менингита, менингоэнцефалита и септикопиемии.

Паратиф C – в отличие от паратифа A или B протекает в следующих формах:
· в гастроэнтеритической форме, которая возникает при пищевом пути инфицирования, характеризуется коротким инкубационным периодом, который при массивной инвазии может продолжаться всего в течение нескольких часов. Для начала заболевания характерны многократная рвота, боли в животе и диарейный синдром. Испражнения жидкие, обильные, имеют резкий запах, нередко может отмечаться наличие мутной слизи, зелени, напоминающих болотную тину;
· в тифоподобной форме, не отличающейся клиническими проявлениями от таковых при брюшном тифе;
· в септической форме, которая характеризуется ремитирующей лихорадкой (суточные колебания температуры тела в пределах 1,5-2 С, но при этом температура не снижается до нормальных значений), тяжелым общим состоянием, а также высыпаниями на кожных покровах и наличием гнойных очагов во внутренних органах с частым развитием паренхиматозного гепатита, гнойного менингита, остеомиелита и др.

Лабораторные исследования[1-6]:
В начальном периоде заболевания (до 5-7 дня болезни):
· гемограмма – лейкопения (первые 2-3 дня возможен лейкоцитоз), анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, незначительное ускорение СОЭ;
· выделение гемокультуры Salmonellatyphi – возможен положительный результат на протяжении всего лихорадочного периода при посеве крови в количестве 5-10 мл в стерильный флакон (на 50-100 мл с 10-20% желчным бульоном или средой Раппопорта);
· реакция Видаля с О- и Н – антигенами – антитела к О- антигенам появляются на 4-5 сутки, их уровень снижается в период реконвалесценции. Положительным считается титр 1:200 и его нарастание в динамике;
· метод РНГА – обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonellatyphi, «диагностический» титр 1:200 и выше; имеет диагностическое значение 2, 3, 4-х и более кратная динамика титра в парных сыворотках: первая сыворотка при поступлении (на 4 -5 день заболевания), вторая — через 10-14 дней и позднее после взятия первой пробы крови). Нарастание титров специфических антител в серологических реакциях свидетельствует об остро протекающем инфекционном процессе;
· ИФА– обнаружение вкрови специфическихIgM – указывает на текущий инфекционный процесс иIgG свидетельствует о вакцинальной природе антител или перенесенном раннее брюшном тифе;
· ПЦР кала и крови– обнаружение ДНК Salmonellatyphi.
В периоде разгара болезни (начиная со 2-й недели болезни)
· дополнительно – выделение копро-, уро- и биликультуры Salmonellatyphi;
· метод РНГА – обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonellatyphi, «диагностический» титр 1:200 и выше; через 10-14 дней и позднее после взятия первой пробы крови;
· реакция Видаляс Н – антигенами. Антитела к Н — антигенам появляются на 8-10 сутки и сохраняются 2-3 месяца после выздоровления. Положительным считается титр 1:200 и при его нарастании в динамике.
По показаниям:
· посев скарификата розеол, мокроты, СМЖ с выделением возбудителя.
Критерии диагностической значимости:
· положительная реакция РНГА с Н-антигеном свидетельствует о перенесенном раннее заболевании; с Vi-антигеном о хроническом брюшнотифозном носительстве;

Инструментальные исследования:
Рентгенологические методы исследования грудной клетки (возможен пневмотиф) по показаниям;
· ЭКГ – для исключения миокардита при тяжелых формах брюшного тифа.

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга при подозрении или развитии кишечного кровотечения, или перфорации кишечника;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм [10]:

источник

• Микробиологическая диагностика брюшного тифа и пара­тифов

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: исходя из особеннос­тей патогенеза брюшного тифа, на 1-й неделе заболевания, в период бактериемии, возбудителей выделяют из крови (полу­чение гемокультуры), со 2-й недели заболевания — из испраж­нений (получение копрокультуры), мочи или желчи.

Бактериологическое исследование(схема 13.2.1).

Получение гемокультуры. В 1-й день из локтевой вены больного берут 5—10 мл крови и засевают в колбу с 50—100 мл селективной среды Раппопорт, содержащей желчный бульон (для подавления роста других бактерий), глюкозу, индикатор Андреде и поплавок для обнаружения газа. Указанные соотно­шения крови и среды необходимы для подавления бактерицид­ного действия белков крови. Посевы инкубируют при 37 «С в течение 18—20 ч. На 2-й день при росте сальмонелл наблюда­ется помутнение и изменение цвета среды. При росте парати­фозных бактерий (биовары paratyphi А, Си schottmuelleri) наряду с указанными изменениями появляются пузырьки газа в по­плавке. Для ускорения ответа из среды Раппопорт делают маз­ки и препараты «висячая» капля. При наличии чистой культу­ры грамотрицательных подвижных палочек и изменении цвета среды (или наличии газа) дают первый предварительный ответ. Затем культуру из среды Раппопорт пересевают в пробирку со средой Ресселя, полагая при этом, что из крови выделена чистая культура и можно сразу приступить к ее идентифика­ции. Одновременно со среды Раппопорт делают посевы на среду Эндо для получения изолированных колоний с целью проверки чистоты выделенной культуры.

На 3-й день отмечают ферментацию глюкозы на среде Рес­селя и ставят ориентировочную реакцию агглютинации на сте­кле. На основании полученных данных дают второй предвари­тельный ответ. Для дальнейшего исследования отбирают не­сколько бесцветных колоний со среды Эндо и пересевают их в среду Ресселя или скошенный питательный агар (для кон­троля полученных результатов). Чистую культуру пересевают на среды «пестрого» ряда и серотипируют в реакции агглюти­нации на стекле со смесью групповых сывороток, а затем с

адсорбированными монорецепторными О- и Н-сальмонеллез-ными сыворотками. Окончательный диагноз устанавливают на основании биохимических (табл. 13.2.1) и антигенных свойств.

Таблица 13.2.1. Биохимические свойства сальмонелл — возбудителей брюшного тифа и паратифов

Paratyphi А — КГ КГ — КГ — —
Schottmuelleri — КГ КГ — КГ + +

Условные обозначения: К — образование кислоты; КГ — образо­вание кислоты и газа; (+) — обнаружение признака; (—) — отсутствие признака.

Биохимические признаки (развернутый «пестрый» ряд) по­зволяют дифференцировать сальмонеллы от схожих сними энтеробактерий: Citrobacter, Hafnia (табл. 13.2.2).

Таблица 13.2.2. Дифференциация сальмонелл и других энтеробакте рий по биохимическим признакам

Citrobacter — К(-) К К К К(±) К(±) К
Hafnia + — — К К К(+) — К

Условные обозначения: (+) — положительная реакция; (—) — от­рицательная реакция; ± — вариабельная реакция; К — образование кисло­ты; К(—) — образование кислоты (редко); К(±) — образование кислоты (вариабельно).

Выделенную чистую культуру бактерий используют для оп­ределения чувствительности к антимикробным препаратам.

Фаготипирование. С помощью набора стандартных Vi-фагов определяют до 78 фаготипов S.enterica биовара typhi. При этом необходимым условием является наличие в культуре FZ-антигена. Культуры S.enterica биовара paratyphi В (schottmuel­leri) дифференцируются на11 фаготипов и подтипов.

Получение копрокультуры. Испражнения засевают на одну из дифференциально-диагностических сред (Эндо или Левина) или элективные среды обогащения (Мюллера, селени-

товая или висмут-сульфит агар). Для посева петлю фекалий вносят в пробирку с изотоническим раствором хлорида натрия и готовят суспензию. После оседания крупных комочков сус­пензию петлей наносят на поверхность агаровой среды — на одну половину чашки. Материал тщательно растирают шпате­лем по одной, а затем по другой половине чашки для получе­ния изолированных колоний. Посевы инкубируют при 37 °С в течение 18—20 ч. На 2-й день изучают характер колоний, выросших на чашках (рис. 13.2.1; на вклейке), пересевают 2—3 бесцветные колонии (со среды Эндо или Левина) или колонии черного цвета (висмут-сульфит агар) на среду Ресселя и в пробирки со скошенным питательным агаром. При отсутствии подозрительных колоний на чашках делают высевы из среды Мюллера или селенитовой среды на чашки со средой Эндо для получения изолированных колоний. Для ускорения ответа ста­вят ориентировочную реакцию агглютинации на стекле с ма­териалом, взятым из бесцветной колонии. Далее поступают так же, как и при идентификации гемокультуры.

Экспресс-методы диагностики: иммунохимические, биохими­ческие и молекулярно-биологические исследования.Молеку-лярно-биологические исследования. Исследуемый мате­риал, полученный из очага инфекции, используют для обнару­жения ДНК возбудителя с помощью ПЦР. В случае обнаруже­ния соответствующих молекул можно поставить предваритель­ный диагноз.

Серодиагностика. Влабораторной практике широко приме­няют развернутую реакцию агглютинации Видаля, основанную на обнаружении в сыворотке крови людей антител — агглюти­нинов, которые появляются в конце 1-й — начале 2-й недели заболевания. Реакцию ставят одновременно с четырьмя анти­генами: О- и Н-брюшнотифозными, А- и В-паратифозными диагностикумами. Брюшнотифозные монодиагностикумы при­меняют для установления стадии болезни, так как содержание О- и Н-антител в разные ее периоды неодинаково. О-антитела появляются на 1-й неделе, накапливаются в разгар заболевания и исчезают к моменту выздоровления. Н-антитела появляются в разгар заболевания, накапливаются к концу заболевания и сохраняются у переболевших в течение длительного времени. У людей, вакцинированных против брюшного тифа и парати-фов, также наблюдается положительная реакция Видаля, при­чем в довольно высоком титре, поэтому «инфекционный Ви-даль» удается отличить от «прививочного» только по нараста­нию титра агглютининов у больных в процессе заболевания. Реакцию Видаля ставят в четырех рядах пробирок по 7 проби­рок в каждом ряду, из которых 5 опытных и 2 контрольные. Для контроля каждого диагностикума в пробирки вносят по 1 мл изотонического раствора хлорида натрия, в который до­бавляют 2 капли диагностикума. В контрольной пробирке с

1 мл сыворотки (без диагностикума) не должно быть хлопьев. При спонтанной агглютинации реакция не учитывается. Диа­гностический титр реакции Видаля равен 1:200. Для серологи­ческого исследования реконвалесцентов и выявления бакте­рионосителей широко используют реакцию непрямой И-гемаг-глютинации, с помощью которой в сыворотке крови людей определяют присутствие антител к К/-антигену. В качестве антигена используют эритроцитарный Р?-диагностикум, пред­ставляющий собой взвесь эритроцитов человека 1(0) группы, обработанных формалином и сенсибилизированных Fz’-антиге-ном S.enterica биовара typhi. Готовят разведения испытуемой сыворотки от 1:10 до 1:1280. При положительной реакции эритроциты покрывают дно пробирки в виде диска с зазубрен­ными краями, а надосадочная жидкость остается прозрачной. При отрицательной реакции, так же как и в контроле, эрит­роциты осаждаются на дно пробирки и имеют виддиска с ровными краями («пуговки»). Диагностическое значение имеет титр пассивной Й-гемагглютинации, начиная с 1:40 и выше. Всех лиц, сыворотка крови у которых дает положительный результат в РНГА с эритроцитарным F/f-диагностикумом, рас­сматривают как подозрительных на носительство S.enterica биовара typhi и подвергают многократному бактериологическо­му обследованию.

• Микробиологическая диагностика сальмонеллезов

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: испражнения, при генерализованной форме — кровь.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ: микробиологическая диагнос­тика сальмонеллезов принципиально не отличается от диа­гностики брюшного тифа и паратифов. Серодиагностика не применяется по причине большого числа сероваров возбуди­телей.

• Микробиологическая диагностика кишечного иерсиниоза

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: испражнения, при генерализованной форме — кровь, моча, спинномозговая жид­кость.

МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ:

Бактериологическое исследование.Посев материала на диф­ференциально-диагностические (среда Эндо, Мак-Конки, СБТС-агар с желчью и бромтимоловым синим) и селективные (CIN-arap с антибиотиками цефсулодином и новобиоцином) плотные среды или жидкие среды обогащения (буферно-казе-иново-дрожжевой бульон, 1 %, пептонная вода с рН 7,6—7,8). Посевы инкубируют при 25 «С в течение 24—48 ч. Идентифи­кация чистой культуры осуществляется на основании морфо­логии, подвижности, тинкториальных свойств (грамотрица-

тельные палочки с закругленными концами и характерным биполярным окрашиванием, неспорообразующие, перитрихи), культуральных, биохимических признаков.

Экспресс-методы диагностики: иммунохимические, биохими­ческие и молекулярно-биологические исследования.Молеку-лярно-биологические исследования. Исследуемый материал, полученный из очага инфекции, используют для обнаружения ДНК возбудителя с помощью ПЦР.В случае обнаружения соответствующих молекул можно поставить пред­варительный диагноз.

Серодиагностика.Диагностическое значение имеет обнару­жение антител к поверхностным антигенам возбудителей наи­более распространенных серотипов (03, 04, 05, 06, 08, 09) в РА. Положительной считается РА в титре не менее 1:160. Разработаны также ИФА-тесты.

• Микробиологическая диагностика кишечного дисбактериоза

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: фекалии. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

Бактериоскопическое исследование.Имеет ориентировочное значение. При резко выраженном дисбактериозе в мазках пре­обладают микроорганизмы определенных видов (например, дрожжеподобные грибы, стафилококки и др.) на фоне сущест­венного уменьшения грамотрицательной микрофлоры.

Бактериологическое исследование.Проводится количествен­ное исследование состава микрофлоры кишечника. Для этого из исследуемого материала готовят разведения Ю -2 , 10 -4 , Ю -6 и т.д. Первичные посевы по 0,1 мл каждого разведения про­изводят параллельно на несколько питательных сред (Эндо, кровяной агар, ЖСА, агар Сабуро и др.) и инкубируют при 37 °С. Подсчитывают число выросших колоний и определяют число КОЕ в 1 г материала. Проводят отсев 2—3 колоний каждого вида для выделения и идентификации чистых культур микроорганизмов.

Дляобнаружения анаэробных Bifidobacterium spp. делают мерные посевы материала в разведениях 10″ 7 и выше в про­бирки с 13—15 мл модифицированной среды Блаурокка, в со­став которой входит печеночный бульон, пептон — 1 %, лакто­за — 1 %, хлорид натрия — 0,5 %, цистин — 0,01 %, агар-агар — 0,75%, твин-80 — 0,1 %. При росте Bifidobacterium spp. через 24—48 ч происходит помутнение всей среды с образованием тяжей или отдельных колоний. Готовят мазки и окрашивают по методу Грама. Выделение чистых культур Bifidobacterium spp. является весьма трудоемким и практически необязатель­ным. При необходимости идентификацию представителей рода осуществляют по биохимическим свойствам.

Для оценки результатов бактериологического исследования

сопоставляют полученные данные с количественным содержа­нием микроорганизмов в норме. Ориентировочные критерии нормальной микрофлоры толстой кишки представлены в табл. 13.2.3.

Таблица 13.2.3. Критерии нормы кишечной флоры

Патогенные микробы сем. Enterobacteriaceae О

Общее количество E.coli, млн/г 300—400

E.coli со слабовыраженными ферментативными
свойствами, % До 10

E.coli с гемолитическими свойствами, % Нет

Энтеробактерии (лактозоотрицательные и лактозополо­
жительные): Hafnia, Aerobacter, Citrobacter, Klebsiella,
Serratia, % До 5

Гемолитический стафилококк по отношению ко
всем кокковым формам, % Нет

Bifidobacterium spp. (рост при посеве разведения) 10 и выше

Бактерии рода Proteus Нет

При кишечном дисбактериозе происходит значительное снижение облигатной анаэробной микрофлоры, и в первую очередь Bifidobacterium spp., а также увеличение аэробных видов, в частности E.coli, содержание которых может превы­шать 10 11 микробных клеток в 1 г испражнений. Увеличивается частота обнаружения штаммов E.coli со слабой ферментацией лактозы и имеющих гемолитические свойства (до 30—40 %), гемолитических и негемолитических стафилококков, бактерий рода Proteus, грибов рода Candida (до 15—16 %). У лиц с дис-бактериозами более часто обнаруживают лактозоотрицатель­ные и лактозоположительные энтеробактерии, относящиеся к родам Hafnia, Aerobacter, Citrobacter. Для микроорганизмов, в норме отсутствующих в испражнениях или имеющихся в не­большом количестве, показателем дисбактериоза будет содер­жание их 10 5 —10 6 и выше КОЕ в 1 г материала (Proteus spp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus au­reus, Candida spp.). Для окончательного заключения о кишеч­ном дисбактериозе важное значение имеет повторное его вы­явление в динамике обследования больного.

• Диагностические, профилактические и лечебные препараты

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9181 — | 7343 — или читать все.

193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Цель. Провести бактериологический и серологический методы диагностики дизентерии. Оценить их диагностическую ценность. Ознакомиться с ИБМП для лабораторной диагностики дизентерии.

Задача. В инфекционной больнице в течение 6 дней лечиться больной с диагнозом: «Острая дизентерия». Жалобы при поступлении на высокую температуру, частый жидкий стул со слизью и кровью, боли в животе. Для подтверждения диагноза проведено бактериологическое исследование парными сыворотками на 3-й и 6-й дни болезни. Учтите результаты бактериологического и серологические исследования.

Бактериологический метод диагностики: выделение и идентификация чистой культуры.

1-й этап. Посев нативного материала. Или взятого с помощью петли из прямой кишки. Материал засевают на среду Плокирева или Левина или висмут-сульфит агар и помещается в термостат при температуре 37°С и инкубируется в течение 24-48 часов, петлю заливаем средой накопления ( селенитовый или желчный бульоны).

2-й этап. Выделение чистой культуры. Через 24 часа инкубации в термостате с помощью петли отвить типичную для дизентерийных бактерий бесцветную колонию на скошенный МПА или среду Олькеницкого для выделения чистой культуры и поместить в термостат на сутки. Из сред накопления произвести высев на среды Плоскирева, Левина или висмут-сульфит агар.

3-й этап. Идентификация выделенной культуры: а) морфология; б) биохимические свойства; в) антигенная структура;

4-й этап: учесть чувствительность выделенной культуры к антибиотикам и бактериофагу.

Серологический метод диагностики.

Для серологического исследования при постановке РПГА берется: а) сыворотка больного; б) эритроцитарный диагностикум; в) физиологический раствор.

Цель. Изучить специфические препараты для диагностики дизентерии.

Используя аннотации к диагностическим препаратам по теме «микробиология дизентерии», изучите препараты, применяемые при диагностике этой инфекции.

Аннотация лечебно-профилактических и диагностическим препаратов по теме «Микробиология дизентерии»

Бактериофаг дизентерийный поливалентный жидкий или в таблетках – стерильный фильтрат фаголизатов возбудителей бактериальной дизентерии: шигелл Флекснера 1,2,3,4,6- типов и шигелл Зонне

Интести-бактериофаг жидки – смесь стерильных фильтратов фаголизатов шигелл Флекснера 1,2,3,4,6-го серовариантов, шигелл Зоне; сальмонелл паратифа А, паратифа В, тифимуриум, инфантис, холерасуис, ораниенбург, энтеритидис; наиболее распространенных серовариантов кишечной палочки, протеус вульгарис и мирабилис, энтерококков, стафилококков, псевдомонас аеругиноза. Применяется для лечения кишечных инфекций.

Адсорбированные агглютинирующие сыворотки для идентификации шигелл. Получены из крови животных, иммунизированных определенными видами шигелл. Используются в бактериологическом методе для идентификации чистых культур.

Дизентерийный диагностикум. Состоит из взвеси убитых бактерий Флекснера и Зоне. Используется в серологическом методе.

Дизентерийный эритроцитарный диагностикум состоит из взвеси эритроцитов, нагруженных антигенами Флекснера, Зоне и др. используются для постановки РПГА в серологическом методе.

Цель. Изучить этиологию, эпидемиологию и патогенез брюшного тифа, паратифов и ПТИ. Овладеть основными методами лабораторной диагностики брюшного тифа, паратифов, и оценки результатов исследований. Научиться практически решать вопросы по специфической профилактике брюшного тифа.

По последней классификации отмечают два вида сальмонелл: 1)Salmonella bogori содержит 10 очень редких сероваров; 2)Salmonella choleraesuis включает 2500 сероваров. Диагностическим лабораториям рекомендовано внутри рода Salmonella использовать названия сероваров, например: Salmonella typhi или Salmonella typhimurium. Природный резервуар сальмонелл – человек, животные и птицы. Основной путь передачи – водный и пищевой. Сальмонеллы высокоустойчивы в окружающей среде: в питьевой воде – до 120 суток, в комнатной пыли – до 560 суток, в замороженном мясе – до 13 месяцев. Сальмонеллы имеют сложную антигеннюую структуру: в соответствии с содержанием тех или иных О-АГ сальмонеллы разделяют на серологические группы, обозначаемые арабскими цифрами. По Н-АГ микроорганизмы делят на серовары, Vi-АГ – фактор вирулентности. При идентификации сальмонелл принимают во внимание 3 антигена: О, Н и Vi. Этот принцип положен в основу диагностической антигенной схемы Кауфмана-Уайта. Типичную клиническую картину брюшного тифа и характерные патологоанатомические изменения вызывают как брюшнотифозные бактерии, так и бактерии паратифа А и В. Остальные сальмонеллы вызывают заболевания с синдромом гастроэнтероколита.

Для лабораторной диагностики сальмонеллезов используют оба принципа:

1) обнаружение возбудителя – метод бактериологический;

2) обнаружение специфических изменений – метод серологический;

Самостоятельная практическая работа

Цель. Провести бактериологический и серологический методы диагностики брюшного тифа, паратифов.

Задача. В инфекционную больницу поступила женщина на 6-й день болезни. для подтверждения диагноза был сделан посев крови, мочи, испражнений больной для выделения чистой культуры. Поставлена серологическая реакция с сывороткой больной. Учтите результаты исследований, оформите протокол.

Бактериологический метод диагностики

Выделение и идентификация чистой культуры.

1-й этап. Посев материала. Материал для исследования в зависимости от условий задачи может быть различным: кровь, испражнения, моча. Кровь больного берется на первой неделе болезни в количестве 5-10 мл стерильно из локтевой вены и засевается у постели больного во флаконы с 50-100 мл 10-20% желчного бульона. Испражнения и мочу засевают на среду Плоскирева, висмут-сульфит агар и залить средами обогащения: магниевую среду и селенитовый бульон.

2-й этап. Выделение чистой культуры. Через сутки делается посев петлей с желчного бульона на среды Плоскирева и висмут-сульфит агар для выделения чистой культуры. Из чашки со средой Плоскирева петлей откалывают типичную для сальмонеллезных палочек бесцветную колонию на трехсахарный (Олькеницкого, Клиглера) агар. Посевы помещают в термостат при температуре 37°С на сутки.

3-й этап идентификация чистой культуры:

а) морфологические свойства;

Положительная реакция агглютинации с одной из О-сывороток позволит определить групповую принадлежность выделенной культуры сальмонелл по таблице Кауфмана, после чего с соответствующими данной группе Н-монорецепторными сыворотками определяется серовар культуры.

Исследование выделенной культуры заканчивается определением фаготипа микроорганизмов. С этой целью выделенную культуру сеют на питательную среду и наносят петлей на засеянную поверхность брюшнотифозные фаги различных типов. Лизис культуры вызывается определенным фагом, что соответствует фаготипу культуры.

Серологический метод диагностики брюшного тифа. РНГА.

Ставиться по стандартной схеме в плашках или пробирках.

Выделение чистой культуры и её идентификация

Цель. Провести исследования для диагностики брюшнотифозного бактерионосительства.

Задача. Больной перенес брюшной тиф. Перед выпиской из стационара он был обследован для выявления бактерионосительства: возбудитель обнаружен в испражнениях, из мочи и желчи микроорганизмы не выделены. Проведен серологический метод диагностики: поставлена реакция Vi-гемагглютинации. Учтите результат. Оформите протокол.

Для серологического метода использованы ингредиенты: сыворотка больного, эритроцитарный Vi-диагностикум, физиологический раствор.

Цель. Изучить специфические препараты для диагностики сальмонеллезных инфекций.

Из аннотации по теме «Микробиология брюшного тифа » внести в протокол перечень специфических диагностических препаратов.

Аннотация К лечебно-профилактическим и диагностическим препаратам по теме «Микробиология брюшного тифа».

Вакцина брюшнотифозная спиртовая, обогащенная Vi-антигеном.

Вакцина брюшнотифозная Vi-полисахаридная.

Интести бактериофаг жидкий.

Люминисцирующаю брюшнотифозная сыворотка.

Адсорбированные агглютинирующие сыворотки.

Эритроцитарный сальмонеллезный диагностикум

Тема:Микробиологическая диагностика пищевых токсикоинфекций.

Цель. Изучить этиологию, эпидемиологию и патогенез пищевых токсикоинфекций (далее ПТИ). Овладеть основными методами лабораторной диагностики ПТИ и оценки результатов исследований.

Теоретическая справка. К пищевым отравлениям микробной природы относятся острые системные заболевания, возникающие в результате употребления пищевых продуктов, массивно обсемененных некоторыми микроорганизмами или зараженных микробными экзотоксинами. Это определение позволило подразделить все пищевые отравления, связанные с микроорганизмами, на пищевые токсикоинфекции и интоксикации. Первые вызывают преимущественно грамотрицательные бактерии, среди которых энтеробактерии занимают первое место. При этом название токсикоинфекции определяется поступлением в кровь бактериального эндотоксина (ЛПС), освобождающегося в большом количестве после массивного разрушения бактерий. Пищевые продукты, содержащие экзотоксины бактерий, вызывают пищевые интоксикации, а токсины грибов микотоксикозы.

Наиболее распространенными возбудителями пищевых токсикоинфекций являются сальмонеллы, реже E.coli, P.vulgaris, P.morganii, Bacillus cereus.

Патогенез и клиническая картина ПТИ определяются проникновением в желудочно-кишечный тракт большого количества соответствующих бактерий с зараженными пищевыми продуктами (мясо, рыба), подвергшимися недостаточной термической обработке. При этом сохранившие жизнеспособность бактериальные клетки быстро размножаются в благоприятных условиях. Одновременное проникновение в кишечник человека массивной дозы возбудителя, его последующее размножение и разрушение бактериальных клеток приводит к освобождению большого количества эндотоксина, оказывающего воздействие на интрамуральный нейрорецепторный аппарат тонкой кишки, периферические сосуды брюшной полости. Это сопровождается нейродистрофическими изменениями в стенке тонкой кишки и поражением клеток других органов. При ПТИ освобождение желудочно-кишечного тракта от возбудителей во многих случаях происходит достаточно быстро, иногда через несколько часов после начала заболевания. Бактериемия при этих заболеваниях как правило не наступает..

Лабораторная диагностика проводится бактериологическим методом, Материалом для исследования являются испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка больных людей и остатки пищи и продуктов, из которых лона была приготовлена.

Пищевые интоксикации бактериальной природы возникают также при попадании с пищей в желудочно-кишечный тракт бактериальных токсинов, из которых наибольшую опасность представляют энтеротоксины Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens и особенно ботулонейротоксин C. Botulinum. Для возникновения пищевой интоксикации не обязательно присутствие в продукте живых возбудителей.

Микробиологическая диагностика пищевых отравлений проводится методом выявления токсинов, а также выделения чистых культур возбудителя – продуцентов токсинов в остатках пищи и в материале, взятом от больного.

Бактериологическая диагностика токсикоинфекций, вызванных сальмонеллами, эшерихиями и протеем.

Материалом для исследования являются испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, остатки пищевых продуктов – возможные факторы передачи инфекции.

1этап Производится посев материала на дифференциально-диагностические среды (Эндо, Плоскирева, Левина, висмут-сульфит агар) для выделения чистой культуры сальмонелл или эшерихий, а также в конденсационную воду в пробирке со скошенным агаром.

2 этап. После инкубации посевов при температуре 37°С в течение 20 – 24 ч. отмечают цвет колоний на чашках с дифференциальной средой и наличие «ползучего» роста, характерного для протея, в пробирке со скошенным агаром. Подозрительные колонии пересевают на трехсахарный агар для получения чистой культуры и одновременно ставят с ними реакцию агглютинации на стекле, используя смесь диагностических сывороток к разным сероварам сальмонелл.

3 этап. С выросшей культуры на трехсахарном агаре делают мазок и определяют чистоту выделенной культуры, ставят реакции агглютинации с групповыми О сыворотками и монорецепторными Н- сыворотками и делают посев на среды «пестрого» ряда. При выделении одного и того же серовара сальмонелл из организма больного и пищевого продукта делают окончательное заключение об этиологии пищевой токсикоинфекции- факторе передачи инфекции.

На условно-патогенную микрофлоруфлору

2этап При наличии «ползучего» роста на скошенном питательном агаре из конденсационной воды петлей берут материал для приготовления препарата «висячая» капля с целью установления подвижности и для мазка, который окрашивают по Граму и микроскопируют.

3 этап Производят пересев на трехсахарный агар (Клиглера, Олькеницкого) и выделяют чистую культуру протея,

4 этап определяют биохимические и другие признаки и устанавливают вид: P. vulgaris, P. mirabilis.

Оценка роли условно-патогенных микроорганизмов в этиологии пищевых токсикоинфекций должна быть строго аргументирована:

а) бактериологическим, серологическим, эпидемиологическим и клиническим исключением сальмонеллезов, дизентерии, холеры;

б) выделением идентичных штаммов условно-патогенных бактерий из рвотных масс, промывных вод желудка, испражнений, продуктов;

в) нарастанием титров реакции агглютинации с аутоштаммами возбудителей в динамике заболевания.

Лабораторная диагностика пищевых интоксикаций бактериальной природы

1. Материалом для определения стафилококкового энтеротоксина являются рвотные массы, промывные воды желудка больных, остатки пищи (чаще кремы, сметана, мороженое, а также мясные продукты, в которых хорошо размножаются стафилококки).

С целью выделения чистой культуры стафилококка исследуемые материалы, которые могут содержать жизнеспособные бактерии, засевают в чашки с ЖСА.

Для эпидемиологического анализа массовых стафилококковых интоксикаций проводят фаготипирование выделенных культур с помощью набора стафилококковых фагов.

2. Материалом для выявления энтеротоксина клостридий С. perfringens являются мясные, рыбные консервы и другие продукты, из которых экстрагируют токсин изотоническим раствором хлорида натрия. Экстракт центрифугируют и надосадочную жидкость вводят внутрибрюшинно белым мышам или внутрикожном морским свинкам. Гибель животных в течение первых 3-4 дней появление некроза на месте внутрикожных инъекций свидетельствует о наличии токсина. Для его идентификации ставят реакцию нейтрализации с антитоксическими сыворотками С. perfringens.

Выделение чистой культуры С. perfringens и С. botulinum производят, используя методы выделения анаэробных бактерий.

3. Материалом для выявления ботулотоксина служат сыворотка крови, моча, испражнения, промывные воды желудка больного, остатки пищи или подозреваемые продукты (колбасы, мясные, рыбные, фруктовые, овощные консервы и др.). Для обнаружения ботулотоксина в сыворотке крови больного ставят реакцию нейтрализации таксина антитоскической сывороткой в биопробе на белых мышах. (с , моновалентными антитоксическими противоботулиническими сыворотками типов А, В, Е. F,C В качестве контроля берут нормальную сыворотку крови. При нейтрализации токсина гомологичной антитоксической сывороткой мыши остаются живыми.

Дата добавления: 2013-12-13 ; Просмотров: 2650 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

1 ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ У ДЕТЕЙ 1. ОДНАЯ ЧАСТЬ 1.1 Код(ы) МКБ-10: Код А01.0. Брюшной тиф A01.1 Паратиф А A01.2 Паратиф МКБ-10 Название A01.3 Паратиф С A01.4 Паратиф неуточненный 1.2 Дата разработки: 2017 год. 1.3 Сокращения, используемые в протоколе: АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза АД артериальное давление ОП врач общей практики ЭБ вирус Эпштейна Барр ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ желудочно-кишечный тракт ИФА иммуноферментный анализ ИТШ инфекционно-токсический шок МКБ международная классификация болезней ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ПЦР полимеразная цепная реакция РНГА реакция непрямой гемагглютинации СМЖ спинномозговая жидкость ССС сердечно-сосудистая система. СОЭ скорость оседания эритроцитов УЗИ ультразвуковое исследование в/в внутривенно IgG иммуноглобулины класса G IgM иммуноглобулины класса М 1.4 Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи, хирурги. 1

2 1.5 Категория пациентов: дети. 1.6 Шкала уровня доказательности: А ысококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. ысококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. GPP Наилучшая фармацевтическая практика. 1.7 Определение 1,2 : Брюшной тиф острое инфекционное заболевание человека, вызванное Salmonella typhi, характеризующееся длительной лихорадкой, интоксикацией, розеолезной сыпью, поражением лимфоидного аппарата кишечника и образованием язв в тонкой кишке. Паратифы инфекции тифо-паратифозной группы, протекающие с температурной реакцией, интоксикационным синдромом, кожными высыпаниями, диспепсическими расстройствами различной степени выраженности. 1.8 Классификация 1,2 : Брюшной тиф По типу: типичные; атипичные: стертая и субклиническая формы; протекающие с преимущественным поражением отдельных органов пневмотиф, нефротиф, колотиф, менинготиф, холанготиф. По форме тяжести: легкая; среднетяжелая; тяжелая. По характеру течения: 2

3 гладкое; негладкое (обострения, рецидивы, формирование хронического носительства, осложнения: специфические — кишечное кровотечение, перфорация кишечника и неспецифические — пневмония, ИТШ, паротит, холецистит, тромбофлебит и др.). Паратифы: по этиологии А,, С; по типу: типичные; атипичные. типичные формы: гастроинтестинальная; тифоподобная; септическая. по тяжести: легкая; среднетяжелая; тяжелая. 2. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 1,2,3,6 : Жалобы: повышение температуры тела; вялость, адинамия, анорексия; упорная головная боль, бессонница; бред, галлюцинации, потеря сознания; запоры; вздутие живота; судороги; рвота. Анамнез: У детей раннего возраста и новорожденных: острое начало заболевания; более короткий лихорадочный период; возможны катаральные явления; возможны менингеальный и энцефалитический синдромы при нормальном составе ликвора; реже наблюдается экзантема; не наблюдается относительная брадикардия, дикротия пульса; чем моложе ребенок, тем чаще регистрируется диарейный синдром; ангина Дюге не встречается; реже регистрируется лейкопения; редко наблюдаются кишечные кровотечения и перфорации; часто развиваются неспецифические осложнения; более тяжелое течение; возможен летальный исход. 3

4 NB! У детей старшего возраста: заболевание начинается с упорной головной боли, бессонницы, нарастающего повышения температуры тела, усиливающейся интоксикации; затем возникает угнетение психической деятельности, а при тяжелых формах тифозный статус. Последний проявляется оглушенностью больных, бредом, галлюцинациями, потерей сознания; периоды заболевания: нарастания клинических симптомов (5 7 дней), разгара (7 14 дней), угасания (14 21 день) и реконвалесценции (после 21 дня болезни); средняя продолжительность лихорадочного периода при брюшном тифе в современных условиях составляет дней. остром периоде у большинства заболевших температура тела повышается до C; При тяжелых формах брюшного тифа лихорадка имеет постоянный характер. Следует отметить, что чем меньше суточные температурные размахи, тем тяжелее протекает заболевание. При легких и среднетяжелых формах наблюдается ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка. современных условиях преобладает лихорадка неправильного, или ремиттирующего, типа, что затрудняет клиническую диагностику инфекции. Изменения со стороны органов пищеварения Физикальное обследование [1,2,3,6]: стойкая лихорадка до о С; сухие, потрескавшиеся (фулигинозные) губы, могут определяться герпетические высыпания на губах; фулигинозный язык увеличенный, обложенный густым, коричневым (или грязно серым) налетом; ангина Дюге; метеоризм; гепатоспленомегалия; запоры (редко диарея в виде «горохового пюре»); увеличение мезентериальных лимфатических узлов (симптом Падалки урчание и укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области живота); относительная брадикардия, дикротия пульса, снижение АД, приглушенность или глухость сердечных тонов; на 8-11 день появление на коже живота и боковых отделах грудной клетки скудной розеолезной сыпи (2-3 мм в диаметре) с тенденцией к «подсыпанию»; исключительно редко — на лице; желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв (симптом Филипповича); при тяжелых формах «тифозный статус», который проявляется оглушенностью, бредом, галлюцинациями, потерей сознания. Атипичные формы брюшного тифа: стертая форма брюшного тифа: выраженные симптомы интоксикации отсутствуют, температура тела повышается до субфебрильных цифр, может наблюдаться кратковременное разжижение стула. Диагностика возможна только на основании бактериологического и серологического исследований, а также при развитии специфических осложнений. субклиническая форма брюшного тифа манифестных проявлений не имеет и обычно выявляется в очагах после проведения дополнительных обследований. 4

5 пневмотиф; нефротиф; менинготиф; энцефалотиф; колотиф; тифозный гастроэнтерит; холанготиф. NB! При перечисленных разновидностях заболевания в клинической картине на первый план выступают поражения отдельных органов. Бактерионосители брюшного тифа подразделяются на категории: 1) транзиторные бактерионосители лица, не болевшие брюшным тифом и паратифами, но выделяющие возбудителей брюшного тифа или паратифов; 2) острые бактерионосители лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, у которых отмечается бактерионосительство в течение первых трех месяцев после выписки из больницы; 3) хронические бактерионосители лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, у которых отмечается бактерионосительство в течение трех и более месяцев после выписки из больницы. Паратиф А инкубационный период составляет в среднем 6-10 суток. Характерно острое начало заболевания с быстрым повышением температуры тела и наличием в начальном периоде катаральных явлений насморка, кашля. Лицо больных гиперемировано, сосуды склер инъецированы. Температурная реакция не столь постоянна, как при брюшном тифе, часто принимает неправильный характер, а длительность еѐ меньше. Экзантема появляется рано (4-7-й день болезни). Она более обильная и располагается не только на коже живота и груди, но и на конечностях. Характерны полиморфизм высыпаний и «подсыпания» в динамике заболевания. Чаще заболевание протекает в среднетяжѐлой форме, интоксикация выражена умеренно, а еѐ продолжительность меньше, чем при брюшном тифе. Так же, как и брюшной тиф, заболевание может принять рецидивирующее течение. Паратиф инкубационный период составляет 5-10 дней. Заболевание начинается остро, характерно развитие гастроэнтерита с абдоминальными болями и повышением температуры тела. Температурная реакция носит неправильный характер и относительно укорочена по времени. Так же, как при паратифе А, сыпь может носить разнообразный характер, быть обильной и располагаться не только на туловище, но и на конечностях. Чаще заболевание протекает в среднетяжѐлой форме, однако известны случаи тяжѐлого течения паратифа с развитием менингита, менингоэнцефалита и септикопиемии. Паратиф C в отличие от паратифа A или B протекает в следующих формах: в гастроэнтеритической форме, которая возникает при пищевом пути инфицирования, характеризуется коротким инкубационным периодом, который при массивной инвазии может продолжаться всего в течение нескольких часов. Для начала заболевания характерны многократная рвота, боли в животе и диарейный синдром. Испражнения жидкие, обильные, имеют резкий запах, нередко может отмечаться наличие мутной слизи, зелени, напоминающих болотную тину; в тифоподобной форме, не отличающейся клиническими проявлениями от таковых при брюшном тифе; 5

6 в септической форме, которая характеризуется ремитирующей лихорадкой (суточные колебания температуры тела в пределах 1,5-2 С, но при этом температура не снижается до нормальных значений), тяжелым общим состоянием, а также высыпаниями на кожных покровах и наличием гнойных очагов во внутренних органах с частым развитием паренхиматозного гепатита, гнойного менингита, остеомиелита и др. Лабораторные исследования 1-6 : начальном периоде заболевания (до 5-7 дня болезни): гемограмма лейкопения (первые 2-3 дня возможен лейкоцитоз), анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, незначительное ускорение СОЭ; выделение гемокультуры Salmonella typhi возможен положительный результат на протяжении всего лихорадочного периода при посеве крови в количестве 5-10 мл в стерильный флакон (на мл с 10-20% желчным бульоном или средой Раппопорта); реакция идаля с О- и Н антигенами антитела к О- антигенам появляются на 4-5 сутки, их уровень снижается в период реконвалесценции. Положительным считается титр 1:200 и его нарастание в динамике; метод РНГА обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonella typhi, «диагностический» титр 1:200 и выше; имеет диагностическое значение 2, 3, 4- х и более кратная динамика титра в парных сыворотках: первая сыворотка при поступлении (на 4-5 день заболевания), вторая — через дней и позднее после взятия первой пробы крови). Нарастание титров специфических антител в серологических реакциях свидетельствует об остро протекающем инфекционном процессе; ИФА обнаружение в крови специфических Ig M указывает на текущий инфекционный процесс и Ig G свидетельствует о вакцинальной природе антител или перенесенном раннее брюшном тифе; ПЦР кала и крови — обнаружение ДНК Salmonella typhi. периоде разгара болезни (начиная со 2-й недели болезни) дополнительно выделение копро-, уро- и биликультуры Salmonella typhi; метод РНГА — обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonella typhi, «диагностический» титр 1:200 и выше; через дней и позднее после взятия первой пробы крови; реакция идаля с Н антигенами. Антитела к Н — антигенам появляются на 8-10 сутки и сохраняются 2-3 месяца после выздоровления. Положительным считается титр 1:200 и при его нарастании в динамике. По показаниям: посев скарификата розеол, мокроты, СМЖ с выделением возбудителя. Критерии диагностической значимости: положительная реакция РНГА с Н-антигеном свидетельствует о перенесенном раннее заболевании; с Vi-антигеном о хроническом брюшнотифозном носительстве; Инструментальные исследования: Рентгенологические методы исследования грудной клетки (возможен пневмотиф) по показаниям; 6

7 ЭКГ для исключения миокардита при тяжелых формах брюшного тифа. Показания для консультации специалистов: консультация хирурга при подозрении или развитии кишечного кровотечения, или перфорации кишечника; консультация других узких специалистов по показаниям. 2.1 Диагностический алгоритм 10 : Лихорадка более трех дней; головная боль, бред, спутанное сознание, галлюцинации; рвота, анорексия, запор или понос. Необходимо провести Дополнительное физикальное обследование: сухость кожи, симптом Филипповича, единичные розеолы; брадикардия, дикротия пульса, глухость тонов сердца; увеличенный, обложенный густым, коричневым (или грязно серым) налетом язык с отпечатками зубов; вздутие живота, симптом Падалки; увеличение размеров печени и селезенки. Дифференциальный диагноз: Сальмонеллез тифоподобная форма Грипп Инфекционный мононуклеоз Иерсиниоз Малярия Лептоспироз Сыпной тиф Милиарный туберкулез Энтеровирусная инфекция лейкоз Общий анализ крови: лейкопения (первые 2-3 дня возможен лейкоцитоз), анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ Диагноз вероятен Титр специфических антител к О-антигену Salmonella typhi 1:200 Эпидемиологический анамнез: Контакт с бактерионосителями брюшного тифа и паратифов или в очаге брюшного тифа и паратифов Диагноз подтвержден ПЦР обнаружение ДНК Salmonella typhi ИФА обнаружение в крови специфических Ig M выделение культуры Salmonella typhi 7

8 2.2 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований 1-4 : Диагноз Обоснование для Обследования Критерии исключения диагноза дифференциальной диагностики Сальмонеллез тифоподобная форма Лихорадка, диарея Бактериологическое исследование кала и серологическое Начало по типу острого гастроэнтерита, лихорадка неправильного характера, «тифозный статус» отсутствует, гепатолиенальный синдром встречается не всегда Инфекционный мононуклеоз Иерсиниоз Лихорадка, гепатоспленомегалия Лихорадка, интоксикация, гепатоспленомегалия, диарея, полиморфная сыпь исследование крови наличие атипичных мононуклеар более 10%, ИФА анти ЭБ Ig M Бактериологическое исследование кала и серологическое исследование крови Малярия Лихорадка Толстая капля крови на присутствие малярийных плазмодиев Грипп Лихорадка Мазок из носа на иммунофлюоресцентн ый анализ Лептоспироз Лихорадка Бактериологическое и серологическое исследование Ангина, лимфоаденопатия (особенно шейных лимфоузлов) Полиморфизм клинических симптомов (поражение суставов, скарлатиноподобная, реже пятнисто-папулезная сыпь на коже, симптом капюшона, перчаток и носков, шелушение кожи, желтуха, гиперемия, припухание ладоней и стоп) Типичные приступы, сопровождающиеся ознобом, жаром и потом. Рост заболеваемости в холодное время года, резкая головная боль, кратковременная лихорадка (4-5 дней), гиперемия лица, боли в глазных яблоках, мышцах, Характерный эпиданамнез, бурное, внезапное начало заболевания, боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при ходьбе, гиперемия, одутловатость лица, склерит, полиморфная экзантема на 3-6 день болезни, артрит, желтуха, менингеальные знаки положительны, поражения 8

9 Аденовирусная инфекция Лихорадка, лимфоаденопатия Паратифы А и Лихорадка, интоксикация, гепатоспленомегалия, диарея, сыпь Сыпной тиф Лихорадка, интоксикация, спленомегалия, сыпь Энтеровирусная инфекция Милиарный туберкулез Острый лейкоз Лихорадка, интоксикация, сыпь диарея, Лихорадка, лимфоаденопатия, интоксикация Лихорадка, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, интоксикация Мазок из носа на иммунофлюоресцентн ый анализ Бактериологическое и серологическое исследование Бактериологическое и серологическое исследование Кал на энтеровирусы методом ПЦР Бактериологическое исследование Биопсия костного мозга (стернальная пункция) почек (олиго- или анурия, положительный симптом Пастернацкого), в ОАМ протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия. Осенне-зимняя сезонность, слабая головная боль, слабая или умеренно выраженная интоксикация, выраженный и длительно сохраняющийся катаральный синдром, сухой, продуктивный кашель, конъюнктивит, жесткое дыхание, сухие хрипы. Лицо гиперемировано, конъюнктивит, герпетические высыпания на губах, лихорадка преимущественно неправильного типа, розеолезная сыпь обильная, появляется в первые 2-3 дня болезни Острое начало с резкой головной боли, гиперемия лица, инъекция сосудов склер, «меловой язык», раннее увеличение селезенки, сыпь обильная, розеолезнопетехиальная (на сгибательной поверхности рук, груди и животе), тахикардия, нервно-психическое возбуждение Нет выраженной интоксикации, отсутствует фулигинозный язык, не всегда встречается гепатоспленомегалия, в зависимости от формы заболевания могут встречаться герпетическая ангина, миалгия и другие симптомы. Сезонность отсутствует, характерен озноб, умеренная головная боль, полиаденпатия, в легких жесткое дыхание, единичные сухие и влажные хрипы, тахикардия Кровоточивость, слабость, утомляемость, склонность к инфекциям, в ОАК- анемия, резкое снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, могут присутствовать патологические бластные клетки. 9

10 3. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОНЕ: нет. 4. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: 4.1 Показания для плановой госпитализации: нет 4.2 Показания для экстренной госпитализации: наличие характерного эпидемиологического анамнеза и клинических симптомов брюшного тифа. 5. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОНЕ 1,2,6 : 5.1 маршрутизация пациента: Экстренная служба вызов скорой медицинской помощи Пациент с подозрением на тифопаратифозную инфекцию Транспортировка в приемный покой детской инфекционной больницы или приемный покой инфекционного отделения многопрофильной больницы Обращение в амбулаторию, или в кабинет инфекционных заболеваний Госпитализация в боксовое отделение инфекционной больницы или в боксовое отделение многопрофильной больницы Гемокультура реакция идаля РНГА ИФА ПЦР кала и крови Подтверждение диагноза Строгий постельный режим со второй недели заболевания Щадящая диета, постельный режим Начало эмпирического лечения антибактериальными препаратами озникновение кишечного кровотечения озникновение перфорации кишечника озникновение пневмонии Абсолютный покой, холод на область живота, викасол, аминокапроновая кислота, СЗП по показаниям Срочное хирургическое вмешательство Замена или назначение второго антибактериального препарата. ыписка осуществляется после исчезновения общетоксического синдрома и отрицательных бактериологических исследований Диспансеризация в течение одного года 10 Наблюдение за бактерионосителями

11 5.2 Немедикаментозное лечение: Режим строгий постельный в течение всего лихорадочного периода и еще 5-7 дней с момента нормализации температуры тела, затем разрешается садиться на кровать, а вставать с постели и ходить с дня (не ранее 21 дня болезни). Диета стол 4 (разнообразная, адаптированная к возрасту, легко усвояемая и витаминизированная пищ); из питания исключаются продукты, содержащие грубую клетчатку, усиливающие газообразование и перистальтику кишечника (черный хлеб, бобовые, цитрусовые, квашеная капуста, картофель, цельное молоко и др.); при наличии рвоты и жидкого частого стула проводится разгрузка в питании (как при кишечных инфекциях) и дозированное кормление низколактозными продуктами или смесями (низколактозное молоко, 3-дневный кефир, творог и др.), коротким курсом; расширение диеты проводится с улучшением аппетита и общего состояния больного (но не ранее 5-6 дня нормальной температуры тела) с исключением продуктов питания, усиливающих перистальтику кишечника и газообразования. NB! При кишечном кровотечении не кормить в течение суток, через часов можно поить холодным чаем, через 24 часа небольшое количество желе, а затем в течение 3-4 дней диету постепенно расширяют и к концу недели переводят на обычный для брюшнотифозных больных стол. 5.3 Медикаментозное лечение: Лечение брюшного тифа и паратифов А,, С проводится только в стационаре инфекционной больницы (инфекционном отделении) и включает в себя: антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую терапию и симптоматическое лечение. Лечение направлено на купирование бактериемии и интоксикационного синдрома. Лечение паратифов А, и С такое же, как и при брюшном тифе. ыписка больных осуществляется не ранее двадцати одного календарного дня после установления нормальной температуры после трехкратного бактериологического исследования кала и мочи. Бактериологического исследования кала и мочи проводится через пять календарных дней после отмены антибиотиков и затем с интервалом пять календарных дней. Кроме того, проводится посев дуоденального содержимого за семь-десять календарных дней до выписки. Этиотропная антибактериальная терапия: 4-9 Лечение неосложненного брюшного тифа и паратифов чувствительность Оральная терапия первой линии Антибиотик Суточная доза (mg/kg) Дни Оральная терапия второй линии Суточная Антибиотик доза Дни (mg/kg) 11

12 Полная чувствительность Cefixim Chloramphenicol Amoxicillin мультирезистентность Cefixim Azithromycin 10 7 ciprofloxacin Лечение тяжелых форм брюшного тифа и паратифов Парентеральная терапия первой линии Парентеральная терапия второй линии Чувствительность Антибиотик Суточная доза (mg/kg) Дни Антибиотик Суточная Дни доза (mg/kg) Полная чувствительность Ceftriaxon Chloramphenicol Мультирезистетность Cefotaxim Ceftriaxon Cefotaxime Ampicillin Антибактериальные препараты назначаются в возрастных дозировках непрерывным курсом. При выборе антибактериального препарата учитывается тяжесть заболевания, возраст ребенка, наличие сопутствующей патологии и осложнений. Если температура у пациента с подтвержденным брюшным тифом или паратифом не снижается в течение 5 дней, следует рассмотреть альтернативные методы антимикробных препаратов. При легких и среднетяжелых формах и для санации бактерионосителей палочек брюшного тифа и паратифов используются оральные препараты этиотропной терапии с учетом чувствительности в данном регионе (цефиксим мг / кг в сутки, в один или два приема в течение 14 дней; азитромицин в дозе 10 мг/кг один раз в день в течение семи дней). При тяжелых формах и наличии осложнений (пневмония и др.) назначаются парентеральные антибиотики. Цефтриаксон мг/кг в сутки в/м или в/в, до одного грамма один раз в сутки, более одного грамма- два раза в сутки. Курс лечения до 14 дней. Цефотаксим мг/кг в сутки в/м или в/в, в два или три приема. Курс лечения до 14 дней. Ципрофлоксацин (детям старше шести лет) внутрь мг/кг в 2 приема (максимальная суточная доза 1,5 г) или внутривенно капельно 7,5-10 мг/кг в 2 приема (максимум 800 мг/сут) при непереносимости препаратов первой линии. Противогрибковая терапия: Флуконазол, капсулы 50 мг, 150 мг. Детям с 6 лет назначают 3-6 мг/кг/сутки 1 раз в день (не более 150 мг в сутки), длительность терапии зависит от клинической картины и лабораторных исследований. Симптоматическая терапия: для купирования гипертермического синдрома выше 38,5 о С назначается парацетамол мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот (УД А); с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5-7 дней (УД ); 12

13 с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета мл /кг с включением растворов: 5% или 10% декстрозы (10-15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг) (УД С); при судорогах диазепам 0,5% — по 0,1 мл на кг (0,2-0,5 мг/кг в/м; или в/в; или ректально). Лечение осложнений брюшного тифа проводится по общим правилам, в зависимости от характера осложнения: при кишечном кровотечении абсолютный покой (лежать на спине), холод на область живота голод на часов (разрешается только прием воды в небольших количествах), назначаются также викасол (детям до 1 года 0,4 мг/кг/сутки; 1-2 года 6 мг/кг/сутки; 3-4 года 8 мг/кг/сутки; 5-9 лет 10 мг/кг/сутки; лет 15мг/кг/сутки; частота применения 3-4 раза в сутки), аминокапроновая кислота (детям до 1 года 5 мл разовая доза, суточная 15 мл; от 2 до 4 лет 5-7,5 мл разовая доза, суточная мл; от 5 до 8 лет 7,5-10 мл разовая доза, суточная мл; от 9 до 10 лет 15 мл разовая доза, суточная 90 мл; с 11 до 14 лет 20 мл разовая доза, суточная 120 мл; с 15 до 18 лет 28 мл разовая доза, суточная 160 мл; курс 3-14 дней) по показаниям переливание компонентов крови согласно приказа МЗРК от «О внесении изменений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» 15 ; при перфорации кишечника срочное хирургическое вмешательство; при наличии пневмонии решается вопрос о замене или назначении второго антибактериального препарата. Перечень основных лекарственных средств: 4,6, 7.10,12-14 п/п Лекарственные средства Показания УД Антибактериальный препарат группа амфениколов 1. Хлорамфеникол флакон 0,5; 1,0 г (в/в, в/м) Хлорамфеникол таблетки 0,25 г и 0,5 г, капсула 0,25 (перорально) Антибактериальный препарат-цефалоспориновый ряд Инфекционновоспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами (брюшной тиф, сальмонеллез и др.) 2. Цефтриаксон- порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г Инфекционновоспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами (брюшной тиф, сальмонеллез, 13

14 3. Цефиксим- таблетки, покрытые оболочкой 200 мг, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 100 мг/5 мл 4. Цефотаксим- порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г Пенициллины широкого спектра действия 5. Ампициллин порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг 6. Амоксициллин таблетки и капсулы 250 мг, 500 мг; порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 250 мг/5 мл пневмонии и др.) Инфекционновоспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами (брюшной тиф, сальмонеллез, пневмонии и др.) Инфекционновоспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами (брюшной тиф, сальмонеллез, пневмонии и др.) Инфекционновоспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами (брюшной тиф, сальмонеллез, пневмонии и др.) Инфекционновоспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами (брюшной тиф, сальмонеллез, пневмонии и др.) Антибактериальный препарат группа фторированные хинолоны 7. Ципрофлоксацин таблетки 0,25 г и 0,5 г; во флаконах для инфузии по 50 мл (100 мг) и 100 мл (200мг) Инфекционновоспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами (брюшной тиф, сальмонеллез, пневмонии и др.) Антибактериальный препарат азитромицин 8. Азитромицин порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 100 мг/5 мл, 200 мг/5мл; таблетки 125 мг, 250 мг, 500 мг; Инфекционновоспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами 14

15 капсулы 250 мг, 500 мг. (брюшной тиф, сальмонеллез, пневмонии и др.) Противогрибковый препарат — производные триазола 9. Флуконазол, капсулы 50 мг, 150 мг Кандидозы или при наличии факторов, предрасполагающих к развитию кандидоза Антигистаминный препарат 10. Хлоропирамин таблетки 0,025, ампулы Профилактика и лечение 2% раствор по 1 мл аллергических заболеваний. Нестероидные противовоспалительные средства 11. Парацетамол сироп 60 мл и 100мл, в 5 мл 125 мг; таблетки по 0,2 г и 0,5 г; Анальгезирующее, противовоспалительное, жаропонижающее. А Перечень дополнительных лекарственных средств: Лекарственные средства Показания УД итамин К и другие гемостатики 1. Менадиона натрия бисульфит ампула 1 мл (10 мг) Для лечения и профилактики кровотечений. Антигеморрогическое средство. Ингибитор фибринолиза. 2. Аминокапроновая кислота, флакон по При фибринолитической 100 мл 5 % раствор активности крови и тканей Гормоны (глюкокортикостероиды) 3. Преднизолон ампулы 30 мг 1,0 мл Шок, коллапс, аллергические реакции Производные бензодиазепина 4. Диазепам раствор для внутримышечных При судорогах и внутривенных инъекций 5 мг/мл по 2 мл Солевые растворы 5. Натрия хлорид раствор для инфузий С целью дезинтоксикации 0,9% 100 мл, 250 мл, 400 мл Прочие ирригационные растворы 6 Декстроза раствор для инфузий 5 % 200 С целью дезинтоксикации мл, 400 мл; 10% 200 мл, 400 мл С С А А С С 5.4 Хирургическое вмешательство: при развитии перфорации кишечника проводят резекцию перфорированного участка кишки. 15

16 Перфорированный участок кишки изолируют мягкими жомами и продолжают ревизию, чтобы установить, нет ли еще одной прободной или готовой к перфорации язвы вблизи от первой. таком случае может оказаться, что проще и быстрее не ушивать отверстия, а резецировать пораженную петлю кишки. К резекции приходится прибегать и при больших размерах перфорационного дефекта, когда ушивание его грозит нарушением проходимости кишки. Тщательно осушив брюшную полость и введя в нее антибиотики, зашивают рану брюшной стенки, оставляя между швами тоненькую трубку-дренаж для введения в брюшную полость раствора антибиотиков. 5.5 Дальнейшее ведение 3 : все переболевшие брюшным тифом после выписки из стационара подлежат медицинскому наблюдению с термометрией один раз в две недели. Через десять календарных дней после выписки из стационара начинается обследование реконвалесцентов на бактерионосительство, для чего пятикратно исследуются кал и моча с интервалом не менее двух календарных дней. На протяжении трех месяцев ежемесячно проводится бактериологическое однократное исследование кала и мочи. при положительном результате бактериологического исследования в течение трех месяцев после выписки из стационара обследуемый расценивается как острый носитель. на четвертом месяце наблюдения проводится бактериологическое исследование желчи и сыворотки крови в реакции прямой гемагглютинации с цистеином. При отрицательных результатах всех исследований переболевшего снимают с диспансерного наблюдения. при положительном результате серологического исследования проводят пятикратное бактериологическое исследование кала и мочи. случае отрицательных результатов оставляют под наблюдением в течение одного года. через один год после выписки из стационара однократно исследуют бактериологическим методом кал, мочу и сыворотку крови в реакции прямой гемагглютинации с цистеином. При отрицательных результатах исследования переболевшего снимают с диспансерного наблюдения. Среди бактерионосителей брюшного тифа проводятся мероприятия: 1) у транзиторных бактерионосителей в течение трех месяцев проводят пятикратное бактериологическое исследование кала и мочи. При отрицательном результате однократно исследуют желчь. конце наблюдения однократно исследуют сыворотку крови в реакции прямой гемагглютинации с цистеином. При отрицательном результате всех исследований к концу третьего месяца наблюдения их снимают с учета. При положительных результатах бактериологического и серологического исследований расцениваются как острые бактерионосители; 2) за острыми бактерионосителями в течение двух месяцев после выявления проводится медицинское наблюдение с термометрией и в течение трех месяцев ежемесячно однократно проводится бактериологическое исследование кала и мочи. конце третьего месяца проводят бактериологическое исследование кала и мочи пятикратно, желчи однократно и серологическое исследование сыворотки крови в реакции прямой гемагглютинации с цистеином. При отрицательных результатах бактериологических и серологических исследований обследуемого снимают с 16

17 диспансерного наблюдения. При положительном результате серологического исследования и отрицательных результатах бактериологического исследования кала и мочи продолжают наблюдение в течение одного года. Через один год однократное исследование сыворотки крови в реакции прямой гемагглютинации с цистеином, кал и мочу бактериологическое исследование, однократно. При положительном результате серологического исследования исследуются кал и моча пятикратно, желчь однократно. При отрицательных результатах исследований обследуемого снимают с диспансерного наблюдения. При положительном результате обследуемого расценивают как хронического бактерионосителя; 3) хронические бактерионосители состоят на учете в территориальном подразделении ведомства государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, порядок их обследования в течение жизни определяется эпидемиологом. Хронических бактерионосителей обучают приготовлению дезинфицирующих растворов, текущей дезинфекции, правильного гигиенического поведения. 6. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения 1,2,6 : купирование общетоксического синдрома; уменьшение гепатоспленомегалии; отрицательные результаты бактериологических исследований; отсутствие осложнений. 7. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА: 7.1 Список разработчиков протокола: 1) Девдариани Хатуна Георгиевна кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней РГП на ПХ «Карагандинский государственный медицинский университет». 2) Эфендиев Имдат Муса оглы кандидат медицинских наук, РГП на ПХ «Государственный медицинский университет города Семей», заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии. 3) Баешева Динагуль Аяпбековна доктор медицинских наук, доцент, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, главный внештатный детский инфекционист МЗ РК. 4) Куттыкужанова Галия Габдуллаевна доктор медицинских наук, РГП на ПХ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова» профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней. 5) Умешева Кумискул Абдуллаевна кандидат медицинских наук, РГП на ПХ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», доцент кафедры детских инфекционных болезней. 6) Мажитов Талгат Мансурович доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана» 7) Жумагалиева Галина Даутовна кандидат медицинских наук, доцент РГП на ПХ «Западно-Казахстанский государственный университет им. Марата Оспанова», руководитель курса детских инфекций. 17

18 8) Алшынбекова Гульшарбат Канагатовна кандидат медицинских наук, и.о.профессора кафедры детских инфекционных болезней РГП на ПХ «Карагандинский государственный медицинский университет». 7.2 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет. 7.3 Рецензенты: 1) Кошерова Бахыт Нургалиевна доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХ «Карагандинский государственный медицинский университет» проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, профессор кафедры инфекционных болезней, главный внештатный инфекционист МЗ РК. 7.4 Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 7.5 Список использованной литературы: 1).Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, О.. Шамшева. Инфекционные болезни у детей; учебник М.: ГЭОТАР Медиа, с.: ил. 2) Симованьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей. «Справочник в вопросах и ответах», издательство «Феникс» Ростов н/д, с. 3) Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний». Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан 194, 12 марта 2015 г. 4) Rahman M, Siddique AK, Shoma S, Rashid, H, Salam MA, Ahmed QS, Nair GB, Brieman RF. Emergence of multidrug-resistant Salmonella enterica serotype Typhi with decreased ciprofloxacin susceptibility in Bangladesh. Epidemiol Infect 2005; 134: ) Crump JA, Mintz ED. Global trends in typhoid and paratyphoid fever. Clin Infect Dis Jan 15;50(2): ) World Health Organization Department of Vaccines and Biologicals. Background document: the diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever. 2003: ) Effa EE, Bukirwa H. Azithromycin for treating uncomplicated typhoid and paratyphoid fever (enteric fever). Cochrane Database Syst Rev. 2008(4):CD ) American Academy of Pediatrics. Salmonella Infections. In: Pickering LK ed. Redbook 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2009; ) Centers for Disease Control and Prevention. Chapter 3 Typhoid and Paratyphoid Fever. The Yellow Book, Available at: 10) Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases [Text] / D. W. Kimberlin [et al.]; Committee on Infectious Diseases. — 30th ed. — [S. l.]: American Academy of Pediatrics, p. 18

19 11) Netter’s Infectious Diseases [Text]: textbook / E. Jong, D. Stevens. — Philadelphia: Elsevіer, p. 12) Dutta P, Mitra U, Dutta S, De A, Chatterjee MK, Bhattacharya SK. Ceftriaxone therapy in ciprofloxacin treatment failure typhoid fever in children. The Indian Journal of Medical Research 2001; 113: ) Большой справочник лекарственных средств / под ред. Л. Е. Зиганшиной,. К. Лепахина,. И. Петрова, Р. У. Хабриева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, с. 14) BNF for children ) Приказ МЗ РК от «О внесении изменений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов». 19

источник