Перекрестный симптом штернберга при брюшном тифе

Что такое брюшной тиф? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александров П. А., инфекциониста со стажем в 11 лет.

Брюшной тиф (Typhys abdominalis typhoid fever) — инфекционная патология острого характера, вызываемая бактерией Salmonella typhy, которая поражает эндотелиальную выстилку сосудов и лимфоидные формирования тонкого кишечника. Клинически характеризуется специфическим синдромом общей инфекционной интоксикации, синдромом поражения желудочно-кишечного тракта (энтерит), розеолёзной экзантемой (сыпью), увеличением печени, селезёнки и внутрибрюшных лимфоузлов, а также бронхитом.

Термин «Typhy» (от греч. τῦφος) означает дым, туман.

Данные бактерии являются грамм-отрицательными палочками, не образующими спор. В своей структуре содержат от 8 до 14 жгутиков, мобильны, произрастают на простых питательных средах с примесью желчи.

Их антигенная структура весьма непростая. Она состоит из:

О-антигена (лежит на поверхности микроорганизма, представляет липидно-полисахаридный комплекс, термолабильный, кипячение около двух часов не приводит к деструкции; отвечает за видовую специфичность — серогруппы);
Н-антигена (жгутиковый, термолабильный);
Vi-антигена (включен в О-антиген, термолабилен, является антигеном вирулентности, который способствует к заражению организма);
К-антигена (белково-полисахаридные комплексы, отвечающие за способность бактерий к внедрению в макрофаги и дальнейшему размножению в них).

Способны к L-трансформации — частичному или полному исчезновения клеточной стенки, в результате чего бактерия обретает способность переносить неблагоприятные для себя условия.

Устойчивы во внешней среде, на белье сохраняются до 80 суток, в испражнениях — до 30 суток, в туалетах — до 50 суток, в воде водопроводов (без достаточного хлорирования) — до 4 месяцев, в почве — до 9 месяцев, в молоке — до 3 месяцев, в овощах — до 10 суток. В воде при нагревании до 50°С живут 1 час, до 60°С — 30 минут, в кипячённой воде погибают мгновенно. При замораживании живут до 60 суток, в 0,4% хлорной извести и современных дезинфектантах сохраняют жизнеспособность до 10 минут. [1] [2] [5]

Антропоноз. Убиквитарная (повсеместная) инфекция, но преимущественно распространённая в тёплых странах. Ежегодная заболеваемость брюшным тифом составляет более 20 млн человек, из которых погибает до 200 тысяч заболевших.

Первоисточник инфекции — люди (больные и носители). Ненамеренным источником брюшнотифозной бактерии иногда становятся улитки, устрицы, инфицирующиеся в контаминированной (загрязнённой вирусом) воде.

Механизм передачи — фекально-оральный (водный, пищевой, контактно-бытовой пути).

Индекс восприимчивости организма (его способность реагировать на внедрение возбудителя развитием заболевания или носительства) составляет 40-50%.

Сезонность летне-осенняя (в жарких странах круглогодично).

Иммунитет типоспецифичный, продолжительный, однако не исключается вторичное заболевание через длительное время. [2] [4]

Инкубационный период длится от 7 до 25 дней. Заболевание начинается постепенно, при этом лихорадка имеет постоянный характер.

специфической общей инфекционной интоксикации;
розеолёзной экзантемы — ведущий синдром;
синдром поражения желудочно-кишечного тракта (воспаления тонкой кишки (энтерита) или запора — парез кишечника);
увеличения печени и селезёнки (гепатолиенальный синдром);
воспаления лимфоузлов брыжейки кишечника (мезаденита);
брюшнотифозного бронхита.

Преимущественно заболевание начинается с медленно нарастающей квёлости, малоподвижности, головной боли нечёткой локализации, появляется озноб, скачок температуры тела до 39-40°С, снижение аппетита, инверсия сна (бессонница ночью и сонливость днём). Через пару дней присоединяется кашель, метеоризм, урчание в животе, диарея (впоследствии сменяющаяся запором), появляются кошмарные сновидения.

Объективные данные выявляют оглушенность, больные мало двигаются, лежат в прострации с закрытыми глазами, на вопросы дают малоинформативные ответы после некоторого раздумья. Лицо больного бледное, покровные ткани суховатые и горячие на ощупь. На 7-8 день от начала заболевания появляется розеолёзная сыпь в виде единичных элементов, отграниченных от здоровых покровов и несколько выступающих над ней, исчезают при нажатии, после себя оставляет пигментацию, иногда происходит пропитывание кровью, редко возникают новые подсыпания. Локализация сыпи — на животе, внизу груди.

Достаточно редким является окрашивание ладоней и стоп в желтый цвет — эндогенная каротиновая гиперхромия (симптом Филипповича).

Иногда увеличиваются и делаются болезненными заднешейные и подмышечные лимфоузлы.

Со стороны сердечно-сосудистых органов намечается брадикардия, снижение артериального давления, общее аускультативное ослабление сердечных тонов.

При аускультации лёгких выслушиваются суховатые хрипы рассеянной локализации, при переходе в пневмонию хрипы становятся влажными.

Во время осмотра живота отмечается его вздутие, глубокое урчание, и восприимчивость к пальпации слепой кишки, возможно возникновение симптома Падалки — укорочение перкуторного звука в правой подвздошной зоне, обусловленное воспалением внутрибрюшных лимфоузлов. С 3-5 дня отмечается увеличение селезёнки, а к концу первой недели — и печени. Появляется симптом Штернберга — лёгкая болезненность при надавливании живота по оси брыжейки в результате воспаления в брыжеечных лимфоузлах. Наблюдается отсутствие стула (обстипация) или умеренный энтерит.

При фарингоскопии виден язык с трещинами, без влаги, со следами зубов, закрытый толстым бурым или грязно-коричневым налётом (фулигинозный язык), но с чистыми краями и кончиком. Ротоглотка умеренно красная.

В последнее десятилетие приобретают значение достаточно видоизмененные формы заболевания, зачастую включающие лишь значительное повышение температуры тела без явных кишечных расстройств и сыпи, с отсутствием выраженной интоксикации, что нередко ставит в тупик даже опытных докторов.

Необходимо дифференцировать брюшной тиф, отличительным симптомом которого является длительная высокая лихорадка при отсутствии органных поражений, с другими заболеваниями:

гнойно-воспалительные заболевания почек (дискомфорт и боли в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, нарушения мочеиспускания, изменения в общих анализах мочи);
острые респираторные заболевания (при брюшном тифе нет синдрома поражения верхних дыхательных путей, а при ОРЗ нет мезаденита);
пневмония;
малярия (пароксизмы (резкое увеличение) температуры, повышенное потоотделение, колебания температуры более 1°С);
ку-лихорадка (острое начало, гиперемия лица (приток крови), острая потливость);
лептоспироз (внезапное начало, боли в мышцах икр, лицо и шея красные, желтуха, нейтрофильный лейкоцитоз);
бруцеллёз (неплохое самочувствие при высокой температуре, резкая потливость, нет вздутия живота, специфические симптомы). [1]

Заражающая доза — от 10 млн до 1 млрд микробов (находится только лишь в 0,001-0,01 г фекалий больного). Входные ворота — рот. Далее микроорганизмы переходят в желудок (часть их гибнет), затем в тонкий кишечник и его слизистую оболочку, где захватываются макрофагами, в которых тифозные бациллы не только не погибают, но живут и даже множатся.

После этого сальмонеллы мигрируют в лимфоидные органы тонкого кишечника (одиночные лимфатические узлы и бляшки Пейера), а оттуда в умеренном количестве попадают в кровь.

Начинается развитие бактерий в брыжеечных и забрюшинных лимфоузлах, а после посредством грудного протока происходит высвобождение их в системный кровоток — начинается бактериемия (часть их гибнет с высвобождением эндотоксина), вызывая интоксикацию: происходит токсинный удар по нервным центрам с преобладжанием процессов торможения (status typhosus).

Угнетение диэнцефальных структур ведёт к инверсии сна, нарушению аппетита, нарушению вегетативной функции. Эндотоксин воздействует и на чувствительные нервные волокна, что ведёт к питательным нарушениям кожи, нарушению кровоснабжения в слизистой оболочке и лимфоидных структур — механизм возникновения язв тонкого кишечника. Наблюдается токсическое поражение миокарда, возможно возникновение инфекционно-токсического шока. Нарушается тонус периферических сосудов, выход части плазмы в экстравазальное пространство, что ведёт к развитию гиповолемии и циркуляторному коллапсу. В процессе заболевания возбудитель повторно попадает в кишечник с желчью. Происходит патологический процесс в красном костном мозге (нарушение кроветворения).

Значительная роль в патогенезе болезни принадлежит и самостоятельной роли микроорганизма: при бактериемии паренхиматозные органы нашпиговываются болезнетворными агентами, где попадают в захват элементами мононуклеарно-фагоцитарной системы и из-за несостоятельности работы последних образуют гнойные очаговые поражения (менингиты, остеомиелиты, пневмонии и другое). Также при жизни бактерии выделяют энтеротоксин, приводящий к диарее.

В дальнейшем при борьбе организма и микроба начинается освобождение человеческого тела от сальмонелл посредством органов выделения (преимущественно в печени): большая часть их погибает, а некоторые поступают с желчью в просвет кишечника и выделяются в окружающую среду, а оставшиеся снова проникают в лимфоидные образования кишечника. Отдача брюшнотифозной бактерии идёт различными путями с различными секретами организма (кал, моча, пот, материнским молоком).

Приблизительно на пятый день заболевания появляются антитела IgM к возбудителю, а к концу второй недели специфические антитела Ig G. Под влиянием иммунных факторов может происходит L-трансформация бактерий, приводящая к длительному неинфекционному процессу (для иммунитета) и возникновению рецидивов.

Периоды патологических изменений в тонком кишечнике:

первая неделя — набухание групповых лимфатических фолликулов;
вторая неделя — их некроз;
третья неделя — отторжение некротических масс и образование язв;
третья-четвёртая неделя — период чистых язв;
пятая-шестая неделя — заживление язв.

В любой период может развиться кровотечение и перфорация язв. [2] [3] [6]

По клинической форме заболевание делится на:

— атипичная форма — подразделяется на абортивную (быстрое обратное развитие) и стёртую (все признаки выражены слабо);

— первичное (при длительной персистенции возбудителя в гранулёмах);

— вторичное (возникает при проникновении возбудителя в патологически измененные органы — желчный пузырь, костный мозг — на любом этапе инфекционного процесса). [5]

Факторами риска развития осложнений являются:

тяжёлое течение при отсутствии улучшения в течении 3-4 суток;
поздняя госпитализация;
микст-инфекция;
комбинированные поражения;
появление лейкоцитоза.

К осложнениям заболевания относятся:

перфорация кишечника — сопросвождается болями в животе, симптомами раздражения брюшины, например симптом Щёткина-Блюмберга, повышением частоты дыхательных движений, напряжением мышц брюшной стенки и способно привести к перитониту;

Важно: при брюшном тифе исключаются любые явные болевые ощущения в животе, поэтому их появление у больного тифопаратифозными заболеваниями расценивается как риск осложнения и требует внимания и возможного перевода в профильное отделение.

кишечное кровотечение — происходит снижение температуры тела, прояснение сознания, временное улучшение самочувствия, затем больной бледнеет, заостряются черты лица, он покрывается холодным липким потом, снижается артериальное давление, увеличивается пульс;
инфекционно-токсический шок — снижается температура тела и артериальное давление, возникает состояние прострации, бледность с сероватым оттенком;
пневмония, миокардит, холецистохолангит, тромбофлебит, менингит, паротит, артриты, пиелонефрит;
инфекционный психоз. [3][5]

общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой (лейкопения, так как поражается красный костный мозг, анэозинофилия, нейтропения, относительная лимфопения, тромбоцитопения, анемия, СОЭ в норме);
общеклинический анализ мочи (показатели острой токсической почки);
биохимический анализ крови (повышение АЛТ, АСТ, нарушения электролитного баланса);
копрограмма (нарушение переваривания, жир, крахмал);
серологическая диагностика (РНГА, в том числе с Унитиолом, РПГА, ИФА различных классов);
бактериологический метод (посев крови, кала на среды с желчью — желчный бульон или среда Раппопорта, на стерильную дистиллированную воду — метод Клодницкого, на стерильную водопроводную воду — метод Самсонова: предварительные результаты через 4-5 суток, окончательный — через 10 дней). [1][4]

Место лечения — инфекционное отделение больницы.

Режим — бокс, строго постельный до 10 дня нормальной температуры тела. В этот период недопустимо натуживание.

Показана диета № 4 по Певзнеру (калорийная, с повышенным содержанием белка, механически и химически щадящая).

Этиотропная терапия проводится до 10 дня нормальной температуры тела при любой степени тяжести (перекрывается естественный цикл возбудителя). Назначаются препараты выбора — фторхинолоны, цефалоспорины.

Патогенетически осуществляется комплекс мероприятий по восполнению ОЦК, энтеросорбции, повышения регенеративных процессов в кишечнике, а также показана антиоксидантная терапия, насыщение витаминами, восстановление нормальной микрофлоры кишечника.

Проводится постоянный мониторинг больных для исключения осложнений, появление которых требует перевода пациентов в реанимационное отделение.

Выписка осуществляется при нормализации клинического состояния и лабораторных показателей, трёхкратного отрицательного посева кала и мочи, но не ранее 21 дня нормальной температуры тела.

За переболевшими устанавливается диспансерное наблюдение сроком на три месяца с обязательным посевом крови и мочи в конце периода наблюдения. [1] [2]

К методам неспецифической профилактики относятся:

поддержание на достаточном уровне санитарного состояния источников водоснабжения, очистных сооружений;
борьба с источниками загрязнения окружающей среды, очистка и обеззараживание сточных вод, выгребных ям;
соблюдение санитарных норм и правил при сборе, обработке, хранении и приготовлении пищевых продуктов;
соблюдение людьми правил санитарно-гигиенической культуры;
своевременное выявление бактерионосителей (особенно среди лиц декретированного контингента, в частности работников сферы питания и обслуживания населения).

В течение трёх месяцев переболевшие из лиц декретированного контингента не допускаются на объекты общепита и водоснабжения.

Специфической профилактикой является вакцинация (полисахаридные вакцины, основанные на очищенном Vi-антигене для лиц с двухлетнего возраста — инъекционно и живая аттенуированная вакцина с 5 лет — орально). [6]

источник

Брюшной тиф имеет инкубационный период, который составляет от 3 до 21, чаще 9-14 дней, что зависит от дозы проникшего инфекта, его вирулентности, пути заражения (более короткий при пищевом и более длительный при заражении через воду и при прямом контакте) и состояния макроорганизма, после чего появляются симптомы брюшного тифа.

Начальный период брюшного тифа характеризуется постепенным или острым развитием интоксикационного синдрома. При современном течении почти одинаково часто встречают оба варианта.

В первые дни симптомы брюшного тифа постепенно нарастают и больные отмечают повышенную утомляемость, нарастающую слабость, познабливание, усиливающуюся головную боль, ухудшение или отсутствие аппетита.

Температура тела ступенеобразно повышается и к 5-7-му дню болезни достигает 39-40 °С. При остром начале уже в первые 2-3 дня все симптомы брюшного тифа и интоксикации достигают полного развития, т.е. сокращается продолжительность начального периода, следствием чего становятся диагностические ошибки и поздняя госпитализация.

При обследовании больных в начальном периоде болезни обращают на себя внимание некоторая заторможенность и адинамия. Пациенты безучастны к окружающему, на вопросы отвечают односложно, не сразу. Лицо бледное или слегка гиперемированное, иногда немного пастозное. При более короткой инкубации чаще отмечают и более бурное начало болезни.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в начальном периоде характеризуются относительной брадикардией, артериальной гипотензией. У части больных отмечают кашель или заложенность носа. Аускультативно над лёгкими нередко выслушивают жёсткое дыхание и рассеянные сухие хрипы, что свидетельствует о развитии диффузного бронхита.

Язык обычно утолщён, с отпечатками зубов на боковых поверхностях. Спинка языка покрыта массивным серовато-белым налётом, края и кончик свободны от налёта, имеют насыщенно-розовый или красный цвет. Зев слегка гиперемирован. иногда наблюдают увеличение и гиперемию миндалин. Живот умеренно вздут. Пальпаторно в правой подвздошной области определяют грубое, крупнокалиберное урчание в слепой кишке и мелкокалиберное урчание и болезненность по ходу терминального отдела подвздошной кишки, свидетельствующие о наличии илеита. Определяют укорочение перкуторного звука в илеоцекальной области (симптом Падалки), что обусловлено гиперплазией, наличием мезаденита. Об этом же свидетельствует и положительный «перекрёстный» симптом Штернберга. Стул с наклонностью к запору. К концу 1-й недели болезни увеличиваются и становятся доступными пальпации печень и селезёнка.

Гемограмма в первые 2-3 дня характеризуется умеренным лейкоцитозом, а с 4-5-го дня болезни определяют лейкопению со сдвигом влево; их степень зависит от тяжести заболевания. Кроме того, наблюдают анэозинофилию, относительный лимфоцитоз и тромбоцитопениию. СОЭ умеренно увеличена. Эти изменения в гемограмме — закономерное следствие специфического воздействия токсинов брюшнотифозных сальмонелл на костный мозг и скопления лейкоцитов в лимфатических образованиях брюшной полости. Отмечают олигурию. Определяют изменения в урограмме: протеинурию, микрогематурию, цилиндрурию, которые укладываются в синдром «инфекционно-гоксической почки».

Все симптомы брюшного тифа достигают максимального развития к концу первой — началу второй недели, когда наступает период разгара болезни. Этот период продолжается от нескольких дней до 2-3 нед и является самым тяжёлым для больного. При современном течении этот период болезни значительно короче и легче, его характеризуют нарастание интоксикации и высокая лихорадка, изменения со стороны ЦНС. Больные находятся в состоянии ступора. В тяжёлых случаях они не ориентируются в месте и времени, плохо узнают окружающих, сонливы днём и не спят ночью, ни на что не жалуются, иногда бредят. Эти изменения нервно-психического состояния характеризуют тифозный статус, который при современном течении встречают редко.

У отдельных больных на второй неделе заболевания возникают небольшие изъязвления на передних нёбных дужках — ангина Дюге. Температура тела в этот период повышена до 39-40 °С и в дальнейшем может иметь постоянный или волнообразный характер.

У 55-70% заболевших брюшным тифом на 8-10-й день болезни на коже возникает характерная экзантема — розовато-красные розеолы диаметром 2-3 мм, расположенные преимущественно на коже живота и нижней части груди, а в случаях обильного высыпания охватывающие и конечности. Сыпь мономорфная; как правило, скудная: число элементов редко превышает 6-8. Розеолы нередко слегка возвышаются над уровнем кожи (roseola elevata) и хорошо заметны на её бледном фоне. При надавливании или растяжении кожи по краям от розеол они исчезают, после чего возникают вновь, что указывает на их воспалительный характер. При тяжёлых формах сыпь может приобретать петехиальный характер. Длительность существования розеол от 1 до 5 дней, чаще 3-4 дня. После исчезновения сыпи остаётся едва заметная пигментация кожи. Характерен феномен подсыпания, что связано с волнообразным течением бактериемии. Розеолы могут появиться и в первые дни периода реконвалесценции при нормальной температуре.

У части больных обнаруживают симптом Филипповича — желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв стоп — эндогенную каротиновую гиперхромию кожи, возникающую вследствие того, что нарушается превращение каротина в витамин А как результат поражения печени.

В разгар болезни брюшного тифа сохраняется относительная брадикардия, возникает дикротия пульса, ещё более снижается артериальное и венозное давление, аускультативно — глухость тонов сердца, на верхушке и основании сердца выслушивают негрубый систолический шум.

У больных брюшным тифом наблюдают снижение сосудистого тонуса, а у 1,4% больных — острую сосудистую недостаточность. Внезапная тахикардия может свидетельствовать об осложнениях: кишечном кровотечении, прободении кишечника, коллапсе — и имеет плохое прогностическое значение.

Изменения со стороны органов дыхания в этом периоде выражены явлениями бронхита. Возможна и пневмония, обусловленная как самим возбудителем брюшного тифа, так и сопутствующей микрофлорой.

Изменения со стороны органов пищеварения в разгар заболевания достигают максимальной выраженности. Губы сухие, нередко покрыты корочками, с трещинами. Язык утолщён, густо обложен серо-коричневатым налётом, края и кончик его ярко-красного цвета с отпечатками зубов («тифозный», «поджаренный» язык). В тяжёлых случаях язык становится сухим и принимает фулигинозный вид в связи с появлением кровоточащих поперечных трещин. Сухость языка — признак поражения вегетативной нервной системы. Живот вздут. Отмечают задержку стула, в некоторых случаях он жидкий, зеленоватого цвета, иногда в виде «горохового супа». Отчётливыми становятся урчание и болезненность при пальпации илеоцекального отдела кишечника, положительный симптом Падалки. Печень и селезёнка увеличены. Иногда возникает холецистит, причём у женщин он бывает чаще.

В разгар болезни отмечаются такие симптомы брюшного тифа: уменьшается количество мочи, определяют протеинурию, микрогематурию, цилиндрурию. Возникает бактериурия, которая иногда приводит к пиелиту и циститу. В отдельных случаях могут развиваться мастит, орхит, эпидидимит, дисменорея, у беременных — преждевременные роды или аборт.

В период разгара болезни могут возникать такие опасные осложнения, как перфорация брюшнотифозных язв и кишечное кровотечение, которые встречают соответственно у 1-8% и 0,5-8% больных брюшным тифом.

Период разрешения болезни не превышает одной недели и характеризуется снижением температуры, которая нередко перед нормализацией приобретает амфиболический характер, т.е. суточные колебания достигают 2,0-3,0 °С. Исчезает головная боль, нормализуется сон, улучшается аппетит, очищается и увлажняется язык, увеличивается диурез.

При современном течении брюшного тифа температура чаще снижается коротким лизисом без амфиболической стадии. Однако нормальную температуру не следует воспринимать как признак выздоровления. Длительно сохраняются слабость, повышенная раздражительность, лабильность психики, снижение массы тела. Возможна субфебрильная температура как результат вегетативно-эндокринных расстройств. В этом периоде могут быть поздние осложнения: тромбофлебит, холецистит.

В последующем нарушенные функции восстанавливаются, организм освобождается от возбудителей. Это период выздоровления, для которого характерен астеновегетативный синдром в течение 2-4 нед. В периоде выздоровления среди перенёсших брюшной тиф 3-5% становятся хроническими бактерионосителями.

источник

По ходу брыжейки тонкой кишки; признак мезаденита.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982-1984 гг .

1) (А. Я. Штернберг, 1873 1927, сов. фтизиатр) небольшая ригидность и болезненность мышц плечевого пояса с одной стороны; ранний симптом туберкулеза легких; 2) (К. Sternberg, 1872 1935, нем. патолог) болезненность по ходу брыжейки тонкой кишки;… … Большой медицинский словарь

Симптом зеркала Штернберга — (Штернберг, 1978) утрата способности узнавать своё настоящее отражение в зеркале (на фотографии, видеозаписях, рисунках и др.) у пациентов с прогрессирующей амнезией (при сенильной деменции и других абиотрофических процессах). Аналогичный симптом … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

ПНЕВМОТОРАКС — (от греч. pneuma воздух и thorax грудь), скопление воздуха или другого газа в полости плевры. Пневмоторакс спонтанный в отличие от П. искусственного (см. ниже) наступает самопроизвольно в связи: 1) с повреждением легкого при нарушении целости… …

I Мезаденит (анат. mes брыжейка + греч. aden железа + itis; синоним: мезентеральный лимфаденит, мезентерит) воспаление лимфатических узлов брыжейки кишечника. Мезаденит подразделяют на неспецифический (простой и гнойный), туберкулезный … Медицинская энциклопедия

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ — (син.: lympho matosis granulomatosa, болезнь Paltauf Sternberg а), своеобразное заболевание лимф. узлов, охватывающее иногда множество лимф, желез, причисляется в наст, время к воспалительным процессам. История этого заболевания начинается с 1832 … Большая медицинская энциклопедия

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ — ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. Содержание: I. Патологическая анатомия. 110 II. Классификация легочного туберкулеза. 124 III. Клиника. 128 IV. Диагностика. 160 V. Прогноз. 190 VІ. Лечение … Большая медицинская энциклопедия

I Плеврит (pleuritis; Плевра + itis) воспаление плевры, сопровождающееся образованием экссудата различного характера в плевральной полости. Как правило, П. не является самостоятельной нозологической формой, а осложняет течение патологических… … Медицинская энциклопедия

Среди вирусных детских инфекций особое значение имеют корь, полиомиелит, эпидемический паротит, ветряная оспа и инфекционный мононуклеоз. Первые три относятся к РНК вирусным заболеваниям; ветряную оспу и инфекционный мононуклеоз вызывают ДНК… … Википедия

На спаде болезни, но ещё до нормализации температуры возможны обострения, характеризующиеся задержкой инфекционного процесса: нарастают лихорадка и интоксикация, появляются свежие розеолы, увеличивается селезёнка. Обострения чаще бывают однократными, а при неправильном лечении и повторными. В условиях антибиотикотерапии и при современном течении болезни обострения наблюдают редко.

Рецидивы, или возврат болезни, наступают уже при нормальной температуре и исчезнувшей интоксикации. В современных условиях частота рецидивов увеличилась, что, по-видимому, можно связать с использованием хлорамфеникола, обладающего бактериостатическим действием, и особенно — глюкокортикоидов. Предшественники рецидива — субфебрилитет, сохранение гепатоспленомегалии, анэозинофилии, низкий уровень антител. Клиническую картину рецидива, повторяющую картину брюшного тифа, всё же отличают более лёгкое течение, более быстрый подъём температуры, раннее появление сыпи, менее выраженные симптомы брюшного тифа и общей интоксикации. Их продолжительность — от одного дня до нескольких недель; возможны два, три рецидива и более.

По характеру течения:
- типичный;
- атипичный (стёртый, абортивный, амбулаторный; редко встречающиеся формы: пневмотиф, менинготиф, нефротиф, колотиф, тифозный гастроэнтерит).
По длительности:
- острый;
- с обострениями и рецидивами.
По тяжести течения:
- лёгкий;
- средней тяжести;
- тяжёлый.
По наличию осложнений:
- неосложнённый;
- осложнённый:
  - специфические осложнения (кишечное кровотечение, перфорация кишечника, ИТШ),
  - неспецифические (пневмония, эпидемический паротит, холецистит, тромбофлебит, отиты и др.).

Кишечное кровотечение чаще возникает в конце второй и на третьей неделе болезни. Оно может быть профузным и незначительным в зависимости от величины ульцерированного кровеносного сосуда, состояния свёртываемости крови, тромбообразования, величины артериального давления и т.д. В ряде случаев имеет характер капиллярного кровотечения из кишечных язв.

Некоторые авторы указывают, что преходящее повышение артериального давления, исчезновение дикротии пульса, учащение пульса, критическое снижение температуры, понос заставляют опасаться кишечного кровотечения. Кровотечению способствуют метеоризм и усиленная перистальтика кишечника.

Прямой признак кровотечения — мелена (дёгтеобразный стул). Иногда в испражнениях отмечают наличие алой крови. Общие симптомы внутреннего кровотечения — бледность кожных покровов, падение артериального давления, учащение пульса, критическое снижение температуры тела, что сопровождается прояснением сознания, активизацией больного и создаёт иллюзию, что его состояние улучшилось. При массивных кровотечениях может развиться геморрагический шок, что имеет серьёзный прогноз. Вследствие уменьшения объёма циркулирующей крови за счёт депонирования крови в чревных сосудах больные очень чувствительны к кровопотере и общие симптомы кровотечения могут появиться при кровопотерях значительно меньших, чем у здоровых. Наиболее опасны кровотечения из толстой кишки. Кровотечения могут быть однократными и повторными — до шести раз и более, из-за нарушений свёртываемости крови могут длиться по несколько часов.

Более грозное осложнение — прободение кишки, которое встречают у 0,5-8% больных. Наблюдения свидетельствуют, что зависимость между анатомическими изменениями и тяжестью интоксикации отсутствует, поэтому затрудняется возможность предсказать развитие перфорации. Чаще она возникает в терминальном отделе подвздошной кишки на расстоянии примерно 20-40 см от илеоцекального клапана. Обычно возникает одно (реже два или три и более) перфоративное отверстие размерами до двухрублёвой монеты. Изредка прободение возникает в толстой кишке, жёлчном пузыре, червеобразном отростке, лимфатический аппарат которого активно вовлекается в воспалительный процесс. Перфорации обычно бывают однократными, но встречают трёх- и пятикратные, и возникают они чаще у мужчин.

Клинические проявления перфорации — острая боль в животе, локализующаяся в эпигастральной области несколько правее от срединной линии, мышечное напряжение брюшного пресса, положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Пульс частый, слабого наполнения, лицо бледнеет, кожа покрыта холодным потом, дыхание учащено, в ряде случаев отмечают тяжёлый коллапс. Наиболее важные клинические признаки прободения кишки — боль, мышечная защита, метеоризм, исчезновение перистальтики. Боль, особенно «кинжальная», не всегда выражена, особенно при наличии тифозного статуса, из-за чего врачи зачастую совершают ошибки при постановке диагноза.

Важные симптомы брюшного тифа — метеоризм в сочетании с икотой, рвотой, дизурией и отсутствием печёночной тупости. Независимо от интенсивности боли у больных определяют местную ригидность мышц в правой подвздошной области, но по мере прогрессирования процесса напряжение мышц живота становится более распространённым и выраженным.

Перфорации кишки способствуют метеоризм, повышенная перистальтика, травмы живота. Развитие перитонита возможно и при глубокой пенетрации брюшнотифозных язв, при некрозе мезентериальных лимфатических узлов, нагноении инфаркта селезёнки, тифозного сальпингита. Способствуют развитию кишечных кровотечений и перфораций поздняя госпитализация и поздно начатая специфическая терапия.

Картина перфорации и перитонита на фоне антибиотикотерапии часто бывает стёртой, поэтому даже нерезкие боли в животе должны привлечь внимание врача, а нарастание лихорадки, интоксикации, метеоризма, тахикардия, лейкоцитоз крови даже при отсутствии локальных симптомов указывают на развитие перитонита.

У 0,5-0,7% больных, как правило, в периоде разгара болезни развивается ИТШ. Клиническую картину ИТШ характеризуют внезапное резкое ухудшение состояния, озноб, гипертермия, спутанность сознания, артериальная гипотензия, лейко- и нейтропения. Кожа становится бледной, влажной, холодной, нарастают цианоз, тахикардия, развиваются дихательная недостаточность («шоковое лёгкое»), олигурия. В крови отмечают азотемию (повышается концентрация мочевины и креатинина).

1) (А.Я. Штернберг, 1873-1927, советский фтизиатр) — небольшая ригидность и болезненность мышц плечевого пояса с одной стороны; ранний симптом туберкулеза легких;
2) (К. Sternberg, 1872-1935, немецкий патолог) — болезненность по ходу брыжейки тонкой кишки; признак мезаденита.

Симптом — м. греч. явленье, оказательство, внешний признак; в болезнях, припадок, знак, признак. атическое леченье, по одним внешним признакам, явленьям, противопол. рациональное.
Толковый словарь Даля

Симптом — симптома, м. (греч. symptoma — совпадение) (книжн.). Проявление, Внешний признак болезни. Жар и ломота являются симптомами многих инфекционных болезней. || перен. Внешний признак.
Толковый словарь Ушакова

Симптом М. — 1. Характерное проявление или признак какого-л. заболевания. 2. перен. Внешний признак чего-л., какого-л. явления.
Толковый словарь Ефремовой

Симптом — -а; м. [от греч. symptōma — совпадение, признак]1. Характерное проявление или внешний признак какой-л. болезни. Симптомы гриппа, ангины. Симптомы отравления. Озноб, температура.
Толковый словарь Кузнецова

Аарона Симптом — (Ch. D. Aaron, 1866-1951, амер. врач) боль в надчревной или левой подреберной области при надавливании в точке Мак-Бернея; признак аппендицита.
Большой медицинский словарь

Абади Симптом — (J. A. Abadie, 1873-1932, франц. невропатолог) отсутствие болезненности при сдавливании пяточного (ахиллова) сухожилия; наблюдается при tabes dorsalis.
Большой медицинский словарь

Авситидийского-игуменакиса Симптом — (истор.; И. Т. Авситидийский, отеч. дерматовенеролог конца 19 начала 20 в.; Higoumenakis, греч. врач) — утолщение грудинного конца правой ключицы; вероятный признак позднего врожденного сифилиса.
Большой медицинский словарь

Адамюка-рельмана-гвиста Симптом — (Е. В. Адамюк, 1839-1906, отеч. офтальмолог; G. Guist, род. в 1892 г., австрийский офтальмолог) см. Г виста симптом.
Большой медицинский словарь

Адесмана Симптом — (И. Адесман; син. симптом шейно-корешковый) резкая болезненность при надавливании в области выхода шейных корешков спинномозговых нервов при тяжелых формах сыпного тифа.
Большой медицинский словарь

Акопджаняна Симптом — (А. Т. Акопджанян, совр. сов. невропатолог) разгибание ранее согнутой руки в локтевом суставе при форсированном пассивном выдвижении вперед нижней челюсти; наблюдается.
Большой медицинский словарь

Алажуанина-тюреля Симптом — (Т. Alajouanine, род. в 1890 г., франц. невропатолог; R. Thurel, род. в 1899 г., франц. невропатолог) невозможность ходить на пятках и свисание стопы при поражении пятого поясничного корешка.
Большой медицинский словарь

Александрова Симптом — (Л. П. Александров, 1857-1929, отеч. хирург) утолщение и медленное расправление захватываемой пальцами кожной складки в области сустава при туберкулезном артрите; ранний диагностический признак.
Большой медицинский словарь

Алексеева-шрамма Симптом — (С. М. Алексеев, 1886-1936, сов. уролог; С. Schramm, нем. уролог начала 20 в.) зияние шейки мочевого пузыря и задней уретры, видимое при цистоскопии; наблюдается при ослаблении тонуса.
Большой медицинский словарь

Амиджина Симптом — (С. Амиджин, совр. болгарский невропатолог) постепенное уменьшение отведения первого и разгибания остальных пальцев при попеременном сжимании в кулак и разгибании.
Большой медицинский словарь

Амосса Симптом — (Н. L. Amoss, 1886-1957, амер. врач) неспособность больного перейти из положения лежа в положение сидя без опоры руками сзади; наблюдается при миопатии и полиомиелите вследствие.
Большой медицинский словарь

Ангелеску Симптом — (С. Anghelescu, 1869-1948, румынский хирург) невозможность для больного лежа на спине согнуться или прогнуться, опираясь на затылок и пятки; признак туберкулезного спондилита.
Большой медицинский словарь

Антона Симптом — (G. Anton, 1858-1933, нем. психоневролог) см. Анозогнозия.
Большой медицинский словарь

Арди-горчакова Симптом — (L. Ph. A. Hardy, 1811-1893, франц. дерматолог; И. А. Горчаков, сов. дерматолог) импетигинозные или эктиматозные высыпания, покрытые точечными корочками, на коже разгибательной поверхности.
Большой медицинский словарь

Ароновича Симптом — (Г. Д. Аронович, совр. сов. невропатолог) см. Симптом кукольных глаз.
Большой медицинский словарь

Аррегера Симптом — (Arreger) уменьшение расстояния между симфизом и большим вертелом на стороне перелома вертлужной впадины, сочетающегося с центральным вывихом бедра.
Большой медицинский словарь

Асбо-хансена Симптом — (G. Asboe-Hansen, род. в 1917 г., амер. дерматолог) признак истинной пузырчатки: увеличение пузыря по периферии при надавливании сверху.
Большой медицинский словарь

Атанассио Симптом — (A. Athanassio; син. глаз меланхолика) положительная реакция зрачков на свет при отрицательной реакции на аккомодацию; симптом выраженной депрессии.
Большой медицинский словарь

Ауспитца Симптом — (Н. Auspitz, 1835-1886, нем. врач) см. Феномен точечного кровотечения.
Большой медицинский словарь

Ашаффенбурга Симптом — (G. Aschaffenburg, род. в 1866 г., нем. психиатр) разновидность слуховых галлюцинаций: «разговор» больного через предмет, похожий на телефонную трубку, или по не включенному в сеть.
Большой медицинский словарь

Бабеша Симптом — (Babes) ригидность брюшной стенки с болезненностью при пальпации в области проекции селезеночной артерии; может наблюдаться при аневризме брюшной аорты.
Большой медицинский словарь

Бабинского Лучевой Симптом — (J. F. F. Babinski) сгибание руки и пальцев без одновременной пронации предплечья при ударе молоточком по лучевой кости; наблюдается при поражении V шейного сегмента спинного мозга.
Большой медицинский словарь

Бабинского Сгибательный Симптом — (J. F. F. Babinski) сгибание парализованной ноги с отрывом пятки от постели при попытке лежащего больного сесть без помощи рук; наблюдается при гемипарезах.
Большой медицинский словарь

Бабинского Симптом Автоматической Пронации — (J. F. F. Babinski) пронация парализованной руки при вытягивании обеих рук вперед в положении супинации; наблюдается при гемипарезах.
Большой медицинский словарь

Байера Симптом — (Н. Ваеуег, род. в 1875 г., нем. врач) неспособность больного определить с закрытыми глазами направление смещения врачом кожной складки на ногах или животе; наблюдается при tabes dorsalis.
Большой медицинский словарь

Байкова Симптом — (Н. И. Байков, сов. хирург) прощупывание края мениска в суставной щели при пассивном разгибании коленного сустава в виде эластичного валика, исчезающего в момент сгибания.
Большой медицинский словарь

Хронический энтерит — это хронический энтероколит с преобладанием поражения тонкой кишки.

Клинические симптомы болезни разделяются на местные кишечные и общие.

При заболевании с легким течением (I степень тяжести) клинические проявления выражены нерезко, преобладают местные кишечные симптомы.

При заболевании средней тяжести (II степень) кишечные проявления значительны, появляются общие расстройства, которые еще нерезко выражены.

При тяжелом течении (III степень) значительно страдает общее состояние больных, в клинической картине доминируют общие симптомы.

Местные кишечные симптомы: расстройства стула, чаще поносы; нарушения стула могут отсутствовать. Характерно увеличение количества кала (полифекалия), часто видимы невооруженным глазом остатки непереваренной пищи, стул мажет унитаз (стеаторея). При поносах стул не очень частый, обычно 4-6 раз в сутки. Метеоризм, нередко вздутие живота сопровождается неприятным вкусом во рту, отсутствием аппетита, различными болевыми ощущениями в области сердца, одышкой, головными болями, расстройствами сна и т. п. Урчание в животе, которое, как и метеоризм, наиболее выражено во второй половине дня. Боли в животе, главным образом в области пупка, иногда не локализованные по всему животу. При осложнении болезни мезентериальным лимфаденитом боли становятся постоянными и локализованными, усиливаются при физической нагрузке. Иногда больных беспокоит ощущение полноты и распирания сразу после еды.

При осмотре обращает на себя внимание вздутый живот. При пальпации болезненность по ходу толстой кишки, болезненность в так называемой точке Поргеса, слева и несколько выше пупка (у 44% больных). При сопутствующем мезадените выявляется «перекрестный» симптом Штернберга. При пальпации слепой или сигмовидной кишок определяется громкое урчание, а иногда и «шум плеска», (симптом Образцова). При поражении конечных отделов подвздошной, а также слепой кишок нередко развивается синдром недостаточности илеоцекального сфинктера, зияние илеоцекальной заслонки в связи с растяжением ее клапанов газами, кишечным содержимым. При этом могут наблюдаться боли в правой подвздошной области, там же вздутие, урчание, появляются поносы. При пальпации болезненность в области восходящей кишки, если ощупывание производится сверху вниз, в направлении к слепой кишке; при пальпации в противоположном направлении болей нет. В результате недостаточности илеоцекального сфинктера может развиться «рефлюкс-энтерит» в связи с забрасыванием содержимого слепой кишки в конечные отделы подвздошной.

Общие проявления болезни в значительной степени определяются нарушением кишечной абсорбции. В патологический процесс, как правило, вовлекаются другие звенья системы пищеварения. Имеется тенденция к угнетению секреторно-кислотной функции желудка, отмечаются боли в эпигастрии, диспепсические расстройства; гастробиопсия выявляет гастритические изменения, в части случаев — атрофический гастрит. Ряд симптомов свидетельствует о поражении поджелудочной железы (пальпаторная болезненность, функциональные нарушения). Печень в части случаев увеличена, нарушаются ее функции, биопсия выявляет дистрофические изменения гепатоцитов. Из общих симптомов обращают на себя внимание признаки, напоминающие демпинг-синдром, которые могут соответствовать симптоматике гипергликемии (сразу после еды — слабость, внезапный жар в голове, ощущение прилива крови к голове, сердцебиение, головокружение, горячий пот, покраснение лица, обильное отделение густой слюны, тошнота) или гипогликемии (возникновение через несколько часов после еды резкой слабости, головокружения, апатии, бледности, холодного пота, озноба, иногда мелькания в глазах, шума в ушах). Повышена утомляемость, снижены работоспособность, аппетит. Похудание отмечается при энтерите в 65-75%, иногда оно довольно значительно.

Тщательный осмотр больных позволяет выявить ряд трофических расстройств: сухость кожи, выпадение волос, повышенную ломкость ногтей. Нарушается обмен веществ. О расстройствах белкового обмена свидетельствуют гипопротеинемия, диспротеинемия, сдвиги в составе аминокислот крови, гипераминоацидурия. Нарушения жиролипоидного обмена подтверждаются снижением липидов и их фракций в сыворотке крови. Нередко наблюдаются клинические признаки недостаточности витамина B1 (парестезии в конечностях, боли в ногах, расстройства сна), В2 (хейлит, ангулярный стоматит), никотиновой кислоты (глоссит, пеллагроидные изменения кожи), аскорбиновой кислоты (кровоточивость десен), витамина D (нарушения в структуре костей) и др.

Ряд клинических симптомов обусловлен нарушением обмена электролитов: гипонатриемией (артериальная гипотония, тахикардия, сухость кожи, языка, жажда), гипокалиемией (мышечная слабость, боли в мышцах, ослабление сухожильных рефлексов, снижение кишечной моторики, экстрасистолия и т. д.), гипокальциемией (чувство онемения губ, пальцев, повышенная нервно-мышечная возбудимость, остеопороз). В ротовой полости отмечаются атрофические процессы, десквамативные изменения на языке; хронический энтероколит может стать одной из причин парадонтопатии. Могут возникать В-фолиево-дефицитные или железодефицитные анемии. Кожа нередко становится атрофичной, сухой, складчатой, приобретает грязно-серый цвет, появляется пигментация. Вокруг рта, ануса, глаз возникают трещины, в тяжелых случаях заболевание осложняется экземой, нейродермитом. Со стороны психики могут наблюдаться ипохондрические расстройства, невротические состояния. У больных страдает эндокринная система, появляются признаки гипокортицизма, расстройства половой деятельности и др. При развитии экссудативной энтеропатии могут быть отеки. Клиническая картина энтероколита более ярка в районах с тропическим и субтропическим климатом; в условиях умеренного климата болезнь обычно протекает со стертой симптоматикой.

источник

Перекрестный симптом штернберга при брюшном тифе. Значение штернберга симптом в медицинских терминах. Смотреть значение Ште́рнберга Симпто́м в других словарях

Настоящий этап развития инфектологии характеризуется в первую очередь большим количеством новых нозологических форм заболеваний. Только за последние два десятилетия их описано более тридцати. Значительно увеличился удельный вес инфекционных болезней в Х международной классификации по сравнению с предыдущей. В ряде стран, не выделявших специальность «инфекционист», таковая введена в 80-90 годы. Во всех крупных клиниках мира, имеющих реанимационные, хирургические, гинекологические отделения консультируют или инфекционисты или клинические микробиологи, формирующие политику этиотропной терапии в медицинских учреждениях.

Наиболее важным положением, определяющим место инфектологии в современной медицине, является осознание значительных изменений в этой дисциплине. Инфекционные болезни не исчезли, а изменились. Нозологические формы, актуальные для современной медицины, могут быть разделены на 3 группы. В отношении первой, куда входят брюшной и сыпной тиф, полиомиелит, паратифы, можно считать, что ситуация изменилась коренным образом, и эти болезни уже не определяют «лицо» инфекционной заболеваемости в Республике.

Вторая группа – это инфекции, которые, по-прежнему остаются актуальными. Здесь на первое место выдвигаются гепатиты и острые кишечные заболевания. Причинами, которые приводят к сохранению заболеваемости кишечными инфекциями, является недостаточный санитарный и культурный уровень, а также контроль за состоянием пищевых продуктов. Хотя именно по этому вопросу в последние годы сделано исключительно много. Снижение заболеваемости кишечными инфекциями является одной из самых насущных задач ряда медицинских служб. В отношении гепатитов просматривается 2 основные задачи. Первая из них – вакцинация населения. Проведение вакцинации против вирусного гепатита В привело к коренным изменениям – резкому снижению острых форм данной инфекции. Вторая задача – грамотная терапия данного контингента пациентов. Лечение хронических форм гепатитов является важным направлением работы инфекционистов.

Третья группа, причем, довольно многочисленная – это инфекции, которые были описаны или стали широко диагностироваться за последние 40 лет. Это, прежде всего, нейроинфекционные заболевания – менингококковая инфекция, бактериальные гнойные менингиты другой природы (пневмококк, палочка Пффейфера, листерия), лихорадка Западного Нила, энтеровирусные менингиты, герпетическая инфекция. Суммарно это внушительная группа пациентов, относящаяся не только к инфектологии, требующая самых современных диагностических и лечебных мероприятий. Остается актуальным и клещевой энцефалит, а также Лайм- боррелиоз.

В Республике Беларусь актуальна проблема ВИЧ/СПИД. Число ВИЧ-инфицированных достигает 13000 человек. Данные мировой статистики свидетельствуют о том, что от 10 до 25% ВИЧ-инфицированных находится в стадии СПИД.

ВИЧ-инфекция занимает совершенно уникальное место в инфекционной патологии. С одной стороны это проблема как никакая другая, объединила в себе медико-санитарные, социальные, правовые аспекты современной жизни. Она заставила по-новому осознать роль оппортунистических заболеваний при иммунодепрессиях, позволила определить этиологию многих неясных состояний. С другой стороны, именно при ВИЧ-инфекции наиболее ярко прослеживается правильность проспективно высказанных суждений классиков инфектологии. Так, преимущественное распределение в разных регионах M. tuberculosis и M.avium у больных СПИДом ярко иллюстрирует заполнение образовавшихся биологических ниш близкими по свойствам микроорганизмами.

Работа с этим контингентом больных – трудная и долговременная задача инфекционной службы.

Хламидиозы, их роль в сердечной и легочной патологии, геморрагические лихорадки, Лайм-боррелиоз, прионовые болезни, хеликобактериозы – это далеко не полный перечень «новых» инфекций, с которыми длительное время придется сталкиваться специалистам.

Сепсис актуален для врачей всех специальностей. Уникальность этого состояния в том, что не существует международно признанной дефиниции ни самого сепсиса, ни септического шока. Современным авторам проще описать данное заболевание, чем определить. Известно только полиэтиологичность сепсиса и его широкое распространение. Бытующий ранее тезис о необходимости знаний инфекционистом прежде всего брюшного тифа, в настоящее время оправдано заменен на «знание сепсиса».

Основные потоки больных, с которыми приходится сталкиваться в инфекционных больницах, могут быть объединены в несколько групп: острые диарейные заболевания, лихорадки с лимфоаденопатией и без нее, желтухи, сыпи, подозрения на менингит, сепсис, тропические заболевания. Широта повседневной патологии определила первое требование для современного инфекционного стационара — возможность обследования больных не менее полно и всесторонне, чем в многопрофильной больнице, плюс обязательное наличие полноценной бактериологической и вирусологической лаборатории.

Особое место занимают вопросы биотерроризма и распространения высоко контагиозных инфекций. Этим проблемам на самых разных уровнях уделяется пристальное внимание, что вполне понятно. Именно работники инфекционных отделений будут первыми, кто вступит в контакт с больным и кроме оказания адекватной помощи пострадавшему, в их задачи входит срочная локализация инфекции.

Вопросы обеспечения медицинской безопасности выезда за границу требуют самого серьезного отношения. Невнимание здесь оборачивается трагедией.

Основными особенностями инфекционных заболеваний как предмета для изучения является наличие четкого этиологического фактора (например, брюшной тиф) или несколько этиологических агентов (например, сепсис). Это очень важно, т.к. создает своеобразный стереотип мышления врача, имеющего дело с инфекционными заболеваниями. Инфекционисты, как правило, настроены на поиск основного этиологического агента, вызвавшего заболевание. В инфектологии редко встречается понятие «инфекционно-аллергическая природа заболевания». Особенно это важно на современном этапе познания, когда имеется возможность использования эффективной этиотропной терапии.

Второй особенностью инфекционных заболеваний является их склонность к распространению. Примером могут служить ежегодные сезонные подъемы гриппа, а также появляющиеся время от времени пандемии заболевания. Само выделение инфекционных болезней в отдельную группу тесно связано с этой особенностью.

Для инфекционных болезней также характерно циклическое течение. Исключение составляет сепсис, для которого характерно постоянное прогрессирование. А вот другие инфекционные болезни отличаются чередованием периодов инкубационного (бессимптомного), продромального (неспецифического), периода разгара клинической симптоматики, периода реконвалесценции. Принципиально отметить, что после перенесенного заболевания развивается иммунитет, иногда стойкий, определяющий устойчивость к этой инфекции всю последующую жизнь пациента.

Еще одной важной чертой инфекционных болезней является роль иммунитета, формирование окончательного исхода и течения инфекционных заболеваний. Наличие у больного сниженного иммунитета самым существенным образом влияет на дальнейшее течение и исход инфекции. Следует подчеркнуть и ведущую роль этиотропной терапии в лечении данного контингента пациентов.

Госпитализация в инфекционные стационары осуществляется по двум основным принципам: в зависимости от тяжести состояния пациента и по эпидемиологическим показаниям. Например, тяжелый больной с гриппом, естественно, будет курироваться стационарно, так же как и нетяжелый пациент с брюшным тифом также будет госпитализирован в стационар.

Лихорадки неясного генеза первоначально и обоснованно были названы «продолжительными и непонятными лихорадками» Кифером и Лирдом. Продолжительные и непонятные лихорадки это сложные для диагностики лихорадочные состояния, точно называющиеся ЛНГ. Для удобства ЛНГ можно разделить по этиологии на 4 основные группы: (1) инфекционные, (2) ревматические, (3) неопластические и (4) прочие расстройства. Впервые определение ЛНГ с учетом временного критерия дали Петерсдорф и Бисон в 1961 г. С тех пор оно стало классическим: ЛНГ это гипертермия выше 38,3С продолжительностью более 3 недель, генез которой не был установлен в течение 7 дней при надлежащем обследовании в стационарных условиях. На сегодняшний день, учитывая обновленный спектр заболеваний и доступность специальных методов обследования в амбулаторно-поликлинических условиях, классические причины ЛНГ были пересмотрены.

Основной трудностью в выявлении причины ЛНГ является выработка рационального диагностического подхода. Для точной постановки диагноза, клиницистам рекомендуют проводить всестороннее обследование. К сожалению, часто это приводит к избыточным диагностическим исследованиям, чтобы подтвердить или исключить все возможные причины ЛНГ. Такой подход приводит только к необоснованным расходам, неудобству пациентов, затягиванию и затруднению поиска диагностического решения. Нежелательный эффект «полного охвата» — недостаточное использование диагностических возможностей для наиболее вероятных групп причин ЛНГ и чрезмерное для наименее вероятных.

Диагностический подход к пациенту с ЛНГ должен быть сфокусированным и соответствующим имеющимся у него синдромам и симптомам. Поскольку у всех пациентов с ЛНГ уже по определению имеется лихорадка, клиницисту необходимо выявить преобладающие симптомы в клинической картине для отнесения данного случая к той или иной группе ЛНГ. При инфекционных ЛНГ, лихорадка часто сочетается с ознобами или повышенной ночной потливостью. Потеря веса без потери аппетита также может указывать на инфекционную природу заболевания. В клинической картине у пациентов с ревматическими заболеваниями будут преобладать артралгии, миалгии, мигрирующие боли в грудной клетке и брюшной полости. Основными симптомами у пациентов с неопластическими ЛНГ будут слабость и потеря веса вместе с ранним и значительным снижением аппетита. Повышенная ночная потливость также может быть проявлением неопластических заболеваний. Случаи ЛНГ с клинической картиной, не характерной для инфекционных, системных воспалительных или неопластических заболеваний, принято относить к группе других причин ЛНГ.

Не стоит проводить обследование на тиреоидит каждому пациенту с ЛНГ, если в анамнезе нет указаний на заболевание щитовидной железы или аутоиммунное заболевание или если данные объективного осмотра не позволяют заподозрить подострый тиреоидит. Аналогично, не нужно проводить трансторакальную (ТТЭ) или чрезпищеводную эхокардиографию (ЧПЭ) каждому пациенту с неясной лихорадкой только потому, что подострый бактериальный эндокардит является распространенной причиной ЛНГ. Обоснованным является проведение данного иследования только пациентам, у которых выслушиваются сердечные шумы. У таких пациентов вегетации на ТТЭ-ЧПЭ могут указывать на подострый бактериальный эндокардит (с бактериологическим высевом и без него), системную красную волчанку (вегетации Либмана-Сакса) или токсический (абактериальный) эндокардит.

Используя сфокусированный подход, клиницист может провести исследования для выявления наиболее вероятных для имеющегося клинического синдрома причин ЛНГ. Проведение таких исследований будет более рационально для правильной диагностики ЛНГ. Предлагается трехэтапчатый подход к диагностике ЛНГ. Первый этап включает сбор анамнеза, проведение объективного осмотра и оценку общеклинических анализов. На этом этапе клиницист уже может определить с достаточно высокой степенью вероятности, к какой группе ЛНГ (инфекционные, системные воспалительные или неопластические) относится данное заболевание. На втором этапе проводят углубленный опрос и осмотр пациента, применительно к выбранной группе ЛНГ, а также дополнительные общеклинические и специфические лабораторные исследования. Сфокусированный подход сужает круг диагностического поиска и исключает заведомо ошибочные варианты при проведении дифференциальной диагностики ЛНГ.

Предварительная оценка общих анализов помогает увеличить диагностическую вероятность одних заболеваний, и в то же время снизить или исключить вероятность других. Данные общих лабораторных исследований, так же как и другие клинические данные, имеют большую диагностическую ценность, когда оцениваются в совокупности, чем когда каждое исследование оценивается отдельно. К примеру, сочетание результатов нескольких общих неспецифических анализов, каждый из которых сам по себе не имеет диагностической ценности, может свидетельствовать об определенной нозологии (увеличенный уровень ЛДГ, атипичные лимфоциты в мазке капиллярной крови и тромбоцитопения указывают на вероятность малярии у пациентов с соответствующим эпидемиолгоическим анамнезом). Пациенты, проживающие в очагах малярии, также подвержены заболеванию брюшным тифом. Малярия и брюшной тиф имеют некоторые сходные клинические признаки, и ни одно из этих заболеваний не имеет местных проявлений. Такая схожесть усложняет дифференциальую диагностику этих заболеваний, если не принимать в расчет эпиданамнез и данные общеклинических анализов. Обозначенные выше три неспецифических лабораторных признака свидетельствуют против брюшного тифа и указывают на высокую вероятность малярии как причины ЛНГ.

Перечень обследований, которые необходимо выполнить пациенту с диагнозом «Лихорадка неясного генеза»:

1. Измерение температуры каждые 3 часа под контролем медицинского персонала.

2. Посев крови на гемокультуру и стерильность.

5. Посев кала и мочи на тифо/паратифозную группу.

6. РСК с Rickettsia prowazekii.

7. РПГА с иерсиниозным диагностикумом.

8. Толстая капля и тонкий мазок для диагностики малярии.

9. Реакция Райта-Хеддлсона для диагностики бруцеллеза.

10. ИФА для выявления антител к вирусам, входящим в герпетическую группу (ВПГ-1,2, ВЭБ, ВЗВ, ЦМВ, ВГЧ-6,7,8).

Этиология. Брюшной тиф – острое инфекционное заболевание, которое вызывается Salmonella Typhi. Является антропонозом, характеризуется выраженной лихорадкой, симптомами общей интоксикации, гепатолиенальным синдромом, а также специфическими изменениями в кишечнике. Грамотрицательная палочка, относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonelle, виду S.enterica, серотип Typhi (S.Typhi). Факультативный анаэроб, ферментирует глюкозу с образованием кислоты и расщеплением нитратов. Хорошо растет на обычных питательных средах. Возбудитель имеет липополисахаридный О –антиген, капсульный антиген Vi, а также белковый жгутиковый Н.

Эпидемиология. Источником инфекции чаще всего являются бактерионосители, а также больные легкими и стертыми формами заболевания, особенно когда вышеуказанные лица работают на вакансиях, связанных с питанием или водоснабжением.

Механизм передачи – фекально-оральный. В детских коллективах возможен контактно-бытовой путь передачи. При загрязнении водных источников, нарушении системы очистки воды могут иметь место водные вспышки брюшного тифа. При этом водные вспышки характеризуются большим инкубационным периодом и относительно более легкой клинической картиной заболевания, что, в первую очередь, связывают с различной концентрацией возбудителя в патогенном продукте.

Заболевание встречается повсеместно в мире, однако больше характерно для регионов с теплым климатом, низкой санитарной культурой населения, а также отсутствием или несовершенством системы водоснабжения и канализации. Ежегодно в мире отмечается не менее 16 миллионов случаев заболевания брюшным тифом, в том числе около 600 тысяч смертей обусловлены данным возбудителем.

Патогенез. Пероральное проникновение в организм (при этом достаточно важным с точки вероятности развития заболевания является кислотность желудочного сока), попадание в нижний отдел тонкой кишки, прикрепление к клеткам слизистой оболочки, а затем внедрение в слизистую (М-клетки, покрывающие пейеровы бляшки, являются предпочтительным местом внедрения). Затем бактерии мигрируют в лимфоидные фолликулы кишечника и мезентериальные лимфатические узлы. Возбудитель способен размножаться внутри макрофагов лимфоузлов, печени и селезенки. В дальнейшем возбудитель поступает в кровеносное русло с развитием бактериемии. Происходит массивное распространение по всему организму с возникновением вторичных очагов инфекции (чаще всего печень, селезенка, костный мозг, желчный пузырь и пейеровы бляшки подвздошной части кишечника). Сальмонеллы через желчевыводящие пути повторно внедряются в стенку кишечника, а также выделяются с калом. При тяжелом течении возможен иммунноопосредованный некроз пейеровых бляшек.

Симптомы и течение. Инкубационный период обычно около 7-14 суток, однако может варьировать от 3 до 60 дней. В типичных случаях постепенное начало. Сначала картина заболевания неспецифична: гриппоподобные симптомы, лихорадка, признаки интоксикации. Температура тела повышается постепенно, с максимумом к началу второй недели заболевания (до 40° С) и появлением температурного «плато» в виде фебрильной лихорадки. У пациентов нарушается сон и аппетит, появляется тошнота, метеоризм, вздутие в животе, миалгии. Для взрослых больше характерен запор, нежели диарея (чаще у детей и ВИЧ-инфицированных). При обращении за медицинской помощью у пациентов имеются признаки общей интоксикации, язык обложен, при пальпации живота выявляется болезненность, гепато-, спленомегалия. Характерен симптом Падалки (болезненность и притупление перкуторного звука в правой подвздошной области), а также перекрестный симптом Штернберга (болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки). Со стороны сердечно-сосудистой системы характерна относительная брадикардия. До 30% пациентов имеют специфическую экзантему, которая чаще представлена розеолами, около 2-4 мм в диаметре, бледнеющими при надавливании, с преимущественной локализацией на груди и верхней части живота, количество форменных элементов небольшое, чаще до десяти. При выраженной клинической картине возможно развитие специфического «тифозного статуса», который отражает проявления инфекционно-токсической энцефалопатии. В общем анализе крови характерен кратковременный (до 2-3 дня) лейкоцитоз, который в дальнейшем трансформируется в лейкопению с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилией, относительным лимфоцитозом. В биохимическом анализе отмечается 2-3 кратное повышение ферментов печени.

У некоторых пациентов могут отмечаться абортивные (быстрое, через 2-7 дней, нередко критическое снижение температуры, исчезновение клинической симптоматики и переход в стадию выздоровления) и стертые формы болезни (кратковременный субфебрилитет, небольшие признаки интоксикации и отсутствие характерных признаков заболевания).

Осложнения брюшного тифа (10-15%), развиваются чаще на третьей неделе заболевания, когда классическая клиническая симптоматика начинает уменьшаться. Специфические осложнения: желудочно-кишечное кровотечение, перфорация кишечника и инфекционно-токсическая энцефалопатия (шок). Неспецифические осложнения обычно связаны с попаданием микроорганизма в различные органы и ткани.

Рецидивы (5-10%), обычно через 2-3 недели после нормализации температуры тела, протекают легче, чем первые клинические проявления.

Носительство: острое (до 10%) — в течение 3 мес после выздоровления, хроническое (до 5%) – более года, а иногда на протяжении всей жизни. Около четверти хронических бактерионосителей не имеют в анамнезе перенесенного брюшного тифа, а также какой-либо клинической симптоматики.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В случаях, когда пациент с лихорадкой более 7 дней был в эндемичном по брюшному тифу регионе, диагноз наиболее вероятен, и должен быть выставлен до тех пор, пока не будет найдена другая причина заболевания. Стандартный метод микробиологической диагностики – культуральное исследование крови (наиболее высокая чувствительность в течение 1 недели заболевания, в среднем 60-80%). Возможно культуральное исследование костного мозга (чувствительность 80-95%). Используют посевы желчи, полученной в результате дуоденального зондирования, посевы мочи и кала (чувствительность копрокультуры около 30%). До сих пор представляет актуальность реакция агглютинации Видаля, основанная на выявлении антител к антигенам S.enterica серотип Typhi, однако чувствительность и специфичность ее различна в зависимости от географического региона, поэтому клиническое значение этого исследования некоторыми авторами оспаривается. Новые серологические методы: иммуноферментный анализ, реакция встречного иммуноэлектрофореза, радиоиммунологический анализ и др. Возможно использование ПЦР.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с малярией, амебным абсцессом печени, энцефалитом, гриппом, лихорадкой Денге, лептоспирозом, бруцеллезом, иерсинеозом, инфекционным мононуклеозом, сыпным тифом, сепсисом, туберкулезом, гематологическими и ревматологическими заболеваниями.

Лечение. Раннее назначение адекватной антибактериальной терапии позволяет в некоторых случаях предотвратить неблагоприятный исход заболевания. В настоящее время самыми эффективными являются антибиотики фторхинолоновой группы (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, пефлоксацин). Норфлоксацин вследствие низкой биодостпности при пероральном применении не должен использоваться для лечения брюшного тифа. Длительность терапии – 5-7 дней. При лечении хинолонрезистентных штаммов рекомендуется использовать фторхинолоны в максимальных дозах (20 мг/кг в сутки) курсами до 14 дней. Возможно использование цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) в стандартных дозировках. Достаточно эффективен при брюшном тифе 7 дневный курс азитромицина. Применение хлорамфеникола (а также в еще меньшей степени амоксициллина и ко-тримоксазола) возможно только в регионах, где сохраняется чувствительность возбудителя к данным противомикробным средствам. Курс лечения хлорамфениколом продолжается до 11 дня после нормализации температуры тела. При тяжелых формах брюшного тифа рекомендовано парентеральное введение фторхинолонов как минимум в течение 10 суток.

У пациентов с выраженным тифозным статусом и инфекционно-токсическим шоком показано раннее назначение ГКС (дексаметазон, 3мг/кг в качестве стартовой дозы, затем 1 мг/кг 4 р/сут в течение первых двух суток).

Лечение реконвалесцентов-бактерионосителей: амоксициллин 1г 3р/сут — 3 мес (эффективность до 80%). Возможны схемы с использованием ко-тримоксазола (0,96г 2р/сут – 3 мес) или ципрофлоксацина (0,75 г 2р/сут – 1 мес). Возможна необходимость холецистэктомии. Однако получить 100% эффект санации хронических бактерионосителей невозможно ни одной из схем.

Критерии выписки. Клиническое выздоровление; не ранее 21 дня нормализации температуры тела; трехкратное бактериологическое исследование мочи и кала в течение трех дней подряд не ранее чем через 3 дня после отмены антибактериальной терапии.

Прогноз. Летальность в настоящее время – менее 1%, однако в некоторых регионах (Папуа Новой Гвинеи, Индонезия) может доходить до 50%. Основным фактором, влияющим на летальность, является своевременное назначение этиотропной терапии.

Профилактика. Благоустройство источников водоснабжения, обеспечение чистой питьевой водой, создание системы канализации, обеззараживание сточных вод, соблюдение санитарно-гигиенических требований при приготовлении и реализации пищи и питьевых продуктов. Очень важным является выявление хронических бактерионосителей.

В качестве специфической профилактики при выезде в эндемичные регионы, а также для населения, проживающего на территориях с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом, рекомендована иммунизация с помощью брюшнотифозных вакцин. Эффективность вакцинации – 50-80%.

Протекает преимущественно в виде форм средней тяжести, встречается реже, чем брюшной тиф и паратиф В. В начальном периоде напоминает ОРВИ – гиперемия лица, инъекция сосудов склер, герпетическая сыпь на губах, насморк, кашель. Сыпь с 4-5 дня, полиморфная.

Протекает легче, чем брюшной тиф, но могут встречаться тяжелые формы с септическими осложнениями. В начальном периоде напоминает острый гастроэнтерит. Температурная кривая чаще волнообразная, с большим суточным размахом. Сыпь с 4-5 дня, розеолезная, но более обильная, чем при брюшном тифе.

Паратиф С, как самостоятельное заболевание, встречается редко. Чаще всего у пациентов, ослабленных другими заболеваниями, обычно протекает виде гастроэнтерита.

Дизентерия (шигеллезы) — инфекционное заболевание, характеризующееся синдромом общей инфекционной интоксикации и синдром ом поражения желудочно-кишечного тракта, преимущественно дистального отдела толстой кишки.

Этиология. Дизентерию вызывают бактерии рода Shigella, включающие более 40 серологически и биохимически дифференцируемых вариантов.

Шигеллы хорошо растут на обычных питательных средах; при разрушении микробных клеток выделяется эндотоксин, который играет большую роль в патогенезе болезни и обусловливает клинические проявления. Кроме того, шигеллы продуцируют несколько видов экзотоксина:

цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных клеток;

энтеротоксины, усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишки; нейротоксин, обнаруживаемый в основном у бактерий Григорьева -Шига (Sh. dysenteriae серовара 1).

В современных условиях наибольшее распространение имеют шигеллы Флекснера и Зонне. Патогенность шигелл определяется 4 основными факторами: способностью к адгезии, инвазии, токсинообразованию и внутриклеточному размножению. Она наиболее выражена у бактерий Григорьева-Шига (Sh. dysenteriae серовара 1), несколько менее — у шигелл Флекснера и еще меньше у других видов.

Летальность в эпидемический период может достигать 2-7% .

Дизентерия относится к антропонозам с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, реализующимся пищевым, водным и контактно — бытовым путями.

Ведущим фактором в патогенезе болезни является токсинемия за счет поступления шигеллезных ядов, а также экзо — и эндотоксинов других кишечных бактерий, продуктов воспаления и некроза из пораженных отделов толстой кишки. В первую очередь поражается центральная и периферическая нервная система, а также сердечно — сосудистая система, надпочечники и органы пищеварения. У лиц с иммунодефицитом и трофической недостаточностью характерно распространенное и длительное поражение кишечника. Шигеллы могут находиться в желудке от нескольких часов до нескольких суток (в редких случаях). При этом некоторые из них уже здесь распадаются, освобождая эндотоксин. Преодолев кислотный барьер желудка, шигеллы попадают в кишечник. В тонкой кишке они прикрепляются к энтероцитам и выделяют энтеротоксический экзотоксин, который вызывает повышенную секрецию жидкости и солей в просвет кишки. Панкреатические ферменты, содержащиеся в тонкой кишке, на время инактивируют гемолизин наружной мембраны шигелл, обеспечивающий их инвазию в эпителиальные клетки, и этим защищают последние. Однако часть бактерий проникает в энтероциты, преимущественно подвздошной кишки, и размножается в них. Под действием гемолизина разрушаются фагоцитарные вакуоли и развиваются цитопатические изменения в энтероцитах. Шигеллы активно перемещаются в цитоплазме и переходят в соседние энтероциты, вызывая воспалительный процесс в тонкой кишке, который поддерживается и усугубляется действием продуцируемого шигеллами цитотоксического экзотоксина, подавляющего синтез белков. Однако межклеточное распространение возбудителя в тонкой кишке, как правило, быстро обрывается из — за киллерного действия лимфоцитов. Эндотоксин, образующийся в результате разрушения шигелл в очагах начальной инвазии в эпителии тонкой кишки, попа дает в кровь и обусловливает развитие интоксикации.

По ходу брыжейки тонкой кишки; признак мезаденита.

Хронический энтерит — это хронический энтероколит с преобладанием поражения тонкой кишки.

Клинические симптомы болезни разделяются на местные кишечные и общие.

Антона Симптом — (G. Anton, 1858-1933, нем. психоневролог) см. Анозогнозия.
Большой медицинский словарь

1) (А. Я. Штернберг, 1873-1927, сов. фтизиатр) — небольшая ригидность и болезненность мышц плечевого пояса с одной стороны; ранний симптом туберкулеза легких; 2) (К. Sternberg, 1872-1935, нем. патолог) — болезненность по ходу брыжейки тонкой кишки; признак мезаденита.

источник