Клинический протокол брюшной тиф

I. Отбор больных. В протокол лечения включаются больные с подтвержденным лабораторными методами клиническим диагнозом и все больные, подозрительные на брюшной тиф, с учетом наличия характерных клинико-эпидемиологических критериев диагностики и особенностей брюшного тифа у детей раннего возраста.

1.1. Клинические критерии диагностики типичных форм брюшного тифа у детей старшего возраста: длительная лихорадка и выраженная интоксикация с тенденцией к нарастанию в динамике заболевания (вялость, адинамия, анорексия, головная боль и др.); нарушение сознания (сонливость, заторможенность, оглушенность, вплоть до потери сознания, бреда и галлюцинаций – «тифозный статус»); бледность и отечность лица на фоне гипертермического синдрома, появление на коже живота и боковых отделах грудной клетки розеолезной сыпи с тенденцией к «подсыпанию»; «тифозный язык», гепатоспленомегалия; желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв (симптом Филипповича); тенденция к запорам и метеоризму; брадикардия, гипотония и дикротия пульса.

1.2. Клинические критерии диагностики брюшного тифа у детей раннего возраста:может иметь место острое, бурное начало заболевания с гипертермического и судорожного синдромов, повторной рвоты и диарейного синдрома; «тифозный статус» с первых дней болезни; выраженная гепатоспленомегалия, отсутствие или скудный характер розеолезной сыпи, тахикардия, клинические проявления бронхита или пневмонии, пареза кишечника, характерны беспокойство, сонливость, инверсия сна, симптомы эксикоза – при наличии частой рвоты и жидкого (энтеритного или энтероколитического характера) стула.

1.3. Эпидемиологические критерии: наличие контакта с больным брюшным тифом, хроническим бактериовыделителем, длительно лихорадящим больным с неясным диагнозом, выезд в эндемичные зоны, употребление в пищу некипяченого молока, воды из открытых водоемов, немытых овощей, фруктов и др.

1.4. Лабораторные критерии диагностики брюшного тифа:

А. В начальном периоде заболевания (до 5-7 дня болезни).

Гемограмма – лейкопения (возможен лейкоцитоз), анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, нормальная или незначительно ускоренная СОЭ.

Гемокультура – рост сальмонеллы тифи при посеве крови в количестве 5-10 мл в стерильный флакон (на 50-100 мл с 10-20% желчным бульоном или средой Раппопорт).

Обнаружение брюшнотифозного антигена в сыворотке крови больного одним из методов экспресс-диагностики (иммунофлюоресцентный, реакция нарастания титра фага (РНФ), иммуноферментный метод (ИФА), иммунорадиометрический).

Б. В периоде разгара болезни (начиная со 2-й недели болезни).

Рост сальмонелла тифи в копро-, уро-, или биликультуре.

Обнаружение брюшнотифозного антигена одним из методов экспресс-диагностики в крови, моче, кале больного.

Наличие диагностических титров специфических О-, или О- и Н-антител-агглютининов в сыворотке крови больного при постановке реакции Видаля (1:200) или РНГА с эритроцитарными О-, Н- и Vi-диагностикумами (1:160), а также нарастание титров специфических О-антител в динамике заболевания (парные сыворотки) в 2-4 и более раза. Наличие в РНГА специфических антител только к Н — или Vi — антигену свидетельствует о ранее перенесенном брюшном тифе или бактерионосительстве.

Для исключения возможности при постановке реакции Видаля перекрестных реакций с сальмонеллами других серогрупп ставится реакция Видаля с О- (IX и XII) и Н — монодиагностикумами, но более достоверным методом является иммуноферментный (ИФА) для раздельного определения брюшнотифозных иммуноглобулинов класса М и G. Выявление иммуноглобулинов класса М указывает на текущий инфекционный процесс, тогда как изолированное обнаружение иммуноглобулинов G – о вакцинальной природе антител или перенесенном ранее брюшном тифе.

· Общий анализ крови, мочи, кал на яйца глист.

· Исследование крови на малярию (мазок и толстая капля).

· Бактериологическое исследование (гемокультура, копрокультура, урокультура, по показаниям – посев желчи и костного мозга на тифо-паратифозную группу).

· Серологические исследования на обнаружение специфических антител в крови больного (реакция Видаля, РНГА, ИФА, реакция Vi-гемагглютинации и др.).

· Серологическое исследование на обнаружение антигена палочек брюшного тифа (экспресс-диагностика) в крови, моче и другом биоматериале.

· При необходимости – биохимия крови, коагулограмма, гематокрит, КОС, электролиты крови, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ и др.

III. Диагностика.

Клинический диагноз брюшного тифа устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных, с обязательным лабораторным подтверждением. Тип (типичный, атипичный) и тяжесть заболевания (легкая, среднетяжелая, тяжелая форма) устанавливаются с учетом наличия и выраженности ведущих клинических симптомов брюшного тифа на высоте заболевания, течение – при выписке из стационара. В клиническом диагнозе при выписке из стационара должны быть указаны сопутствующие заболевания (рахит, анемия и др.) и клинические синдромы, угрожавшие жизни больного (острая почечная недостаточность, ИТШ и др.).

· Всем больным при подозрении на брюшной тиф, в качестве средств этиотропной терапии, назначаются антибиотики или химиопрепараты, к которым чувствительна палочка брюшного тифа:

Примечание: При легких формах и для санации бактерионосителей палочек брюшного тифа используются оральные препараты «стартовой» этиотропной терапии, при среднетяжелых формах – парентеральные. При тяжелых формах, а также – при неэффективности препаратов «стартовой» терапии и при наличии осложнений (пневмония и др.) назначаются препараты «резерва».

· Антибактериальные препараты назначаются в возрастных дозировках непрерывным курсом. При выборе антибактериального препарата учитывается тяжесть заболевания, возраст ребенка, наличие сопутствующей патологии и осложнений.

· При легких и среднетяжелых формах брюшного тифа назначается один из «стартовых» антибактериальных препаратов через рот. При отсутствии клинического эффекта в первые 3-5 дней, а также при тяжелых формах и специфических осложнениях – назначаются антибиотики «резерва».

V. Интенсификация.

· В тяжелых случаях брюшного тифа, а также при развитии специфических осложнений (пневмонии и др.) на фоне проводимой антибактериальной терапии решается вопрос о замене или о сочетанном применении двух антибактериальных препаратов.

· Начиная со второй недели болезни для сорбции возбудителя из просвета кишечника, особенно при наличии диарейного синдрома, следует назначать энтеросорбенты (смекта, полифепан, энтеросгель, фильтрум и др.).

· Для ускорения санации организма от возбудителя и выздоровления детям со сниженной реактивностью и иммунодефицитным состоянием назначаются лекарственные средства, повышающие реактивность организма (пентоксил, метацил, витамин С, витамины группы В, лизоцим, продигиозан и др.), а для стимуляции клеточного и гуморального звена иммунитета – иммунал, тимоген, тимоптин, гепон и др.

Гипертермический синдром. При стойком повышении температуры тела выше 39° С или при наличии судорог в анамнезе на высокую температуру – назначаются жаропонижающие средства, содержащие парацетамол (адол, панадол, альдолор, калпол, лекадол, саридон, эффералган и др.);

· проводятся физические методы охлаждения (холод на крупные сосуды, растирания кожи смесью спирта, воды, уксуса в равных соотношениях, раздевание ребенка, использование вентилятора и др.);

· при белой гипертермии – дополнительно назначаются спазмолитики, физические методы охлаждения противопоказаны!

· при наличии гипертермического синдрома (40-41°С) и судорожной готовности (дрожание кончиков пальцев, подбородка) показано в/м или в/в введение литической смеси (50% р-р анальгина + 2% р-р димедрола (или другого антигистаминного препарата) + 0,25% р-р новокаина в возрастных дозировках);

· при резком беспокойстве ребенка в литическую смесь добавляют дроперидол (0,15%) или седуксен в возрастных дозировках;

· показано также в/в введение 10% р-ра глюкозы с лидокаином (по 2-4 мг/кг) или ксантинолом (по 5 мг/кг);

· в коматозном состоянии вводится пентамин или бензогексоний.

Судорожный синдром. Помимо жаропонижающих мероприятий в/м или в/в вводится реланиум (седуксен) по 0,3 – 0,5 – 1 мл 0,5% р-ра, при отсутствии эффекта показано повторное введение через 15-20 минут или в/м вводится ГОМК 2-% р-р (в разовой дозе 100 мг/кг);

· одновременно проводится инфузионная терапия, направленная на борьбу с отеком мозга: вводятся мочегонные (лазикс, 15-20% р-р маннитола, диакарб), а также коллоидные растворы (10-20% альбумин, плазма, реополиглюкин и др), 10% глюкоза с инсулином, кокарбоксилазой и др.

· назначаются сердечные: строфантин 0,05% р-р или корглюкон 0,06% или дигоксин 0,05% р-р. Доза насыщения дигоксина составляет 0,05 – 0,075 мг/кг (вводится в три приема с интервалом 6-8 час);

· в/в капельно вводится реополиглюкин (по 15-20 мл/кг), или 5-10% р-р альбумина (5-8 мл/кг). Одновременно капельно вводится допамин, а затем – лазикс и начинается коррекция водно – электролитного обмена путем введения полиионных солевых р-ров (лактасоль, трисоль и др.), поляризующей смеси и др.;

· объем инфузионной терапии – 50-100 мл/кг/сутки, отношение коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1:2;

· назначаются также ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол), дезаггреганты (курантил), ангиопротекторы (трентал и др.), проводится коррекция КОС и реологических свойств крови.

Примечание: в фазе декомпенсации ИТШ из антибактериальных препаратов следует назначать только бактериостатики (левомицетина сукцинат, и др.), бактериолитики (ампициллин, амоксиклав и др.) следует применять только после выведения больного из фазы декомпенсации ИТШ.

При развитии ДВС-синдрома в комплексную терапию включаются антикоагулянты и активаторы фибринолиза (гепарин в фазе гиперкоагуляции), дезаггреганты и ангиопротекторы (курантил, трентал, эуфиллин, дроперидол и др.);

· проводится заместительная терапия (в/венно вводится свежезамороженная или нативная плазма, тромбоцитарная масса, проводятся гемотрансфузии, введение фибриногена), назначаются ингибиторы протеиназ (гордокс, контрикал и др.), препараты, улучшающие функцию тромбоцитов (дицинон 12,5% р-р по 0,1 мл/кг).

При сильном возбуждении, бреде, галлюцинациях показано назначение антипсихотических средств (галоперидол, зипрекс, мажептил, галопер и др.).

При развитии пареза кишечника дополнительные мероприятия включают назначение очистительной клизмы, гипертонической клизмы с 0,5% р-ром хлорида калия или натрия, одновременно вводится 0,05% р-р прозерина (по 0,1 мл/год);

· клизма по Огневу (5% р-р хлорида натрия + 3% р-р перекиси водорода + глицерин в равных соотношениях) однократно (детям в возрасте до 1 г по 13-15 мл, старше – 20 мл);

· в/в вводятся гипертонические растворы (10% глюкоза, 10% раствор хлорида натрия, глюконата кальция);

· проводится коррекция калия, постоянная оксигенация, электронейростимуляция.

При развитии токсикоза с эксикозом 1-2 ст. проводится оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами (регидрон, глюкосолан и др.), при эксикозе 2-3 ст. – инфузионная регидратационная терапия (по общим правилам).

VII. Симптоматическая терапия.

· _{— ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАЗНАЧАЮТСЯ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОБЛАДАЮЩИ}При анорексии – назначаются средства, улучшающие аппетит (апилак, алталекс, видайлин М, витабекс, мультитабс и др).

· При атонии кишечника, тенденции к запорам и метеоризму назначаются ферментные препараты (мезим-форте, панкурмен и др.), препараты, нормализующие моторику кишечника (регулакс, перистал, координакс, порталак, алталекс, лактулоза).

· При наличии диарейного синдрома – антидиарейные препараты (лоперамида гидрохлорид), энтеросорбенты (смекта, энтеродез и др.), ферменты (абомин, мезим, ликреаза), настои трав (зверобой, мята перечная, укроп и др.).

· Симптоматическое лечение синдрома интоксикации (алталекс, вибуркол, энтеросгель, витабекс, мультитабс).

VIII. Сопроводительная терапия.

Режим – строгий постельный в течение всего лихорадочного периода и еще 5-7 дней с момента нормализации температуры тела, затем разрешается садиться в кровати, а с 10-12 дня ходить.

Диета – больной ребенок должен получать разнообразную, адаптированную к возрасту, легко усвояемую и витаминизированную пищу;

· из питания исключаются продукты, содержащие грубую клетчатку, усиливающие газообразование и перистальтику кишечника (черный хлеб, бобовые, цитрусовые, квашеная капуста и др.);

· при наличии рвоты и жидкого частого стула проводится разгрузка в питании (как при кишечных инфекциях) и дозированное кормление низколактозными продуктами или смесями (нутрилон, низколактозное молоко, кефир 3-дневный, алактозит, творог и др.), коротким курсом;

· для предупреждения развития дисбактериоза кишечника, стимуляции клеточного

звена иммунитета целесообразно включать «Бифидок» (в оптимальной суточной дозе 200 мл) и пищевую добавку – дрожжевой экстракт «Фаворит» по 1 ч. л. 2-3 раза в день (или по 1-2 табл. 3 раза);

· расширение диеты проводится с улучшением аппетита и общего состояния больного (но не ранее 5-6 дня нормальной температуры тела) с исключением продуктов питания, усиливающих перистальтику кишечника и газообразования (опасность развития кишечного кровотечения и перфорации кишечника).

Лечение осложнений брюшного тифа проводится по общим правилам, в зависимости от характера осложнения:

· при кишечном кровотечении – абсолютный покой (лежать на спине), холод на область живота, голод 10-12 часов (разрешается только прием воды в небольших количествах), назначаются также викасол, хлорид кальция, аминокапроновая кислота, при необходимости – проводят дробное переливание крови и др.;

· при перфорации кишечника – срочное хирургическое вмешательство;

· при наличии бронхита (или пневмонии) – решается вопрос о замене или назначении второго антибактериального препарата, при наличии сухого кашля и болях за грудиной – глаувент, тусупрекс, либексин, глауцин и др., при влажном кашле и хрипах в легких – отхаркивающие и муколитические средства (препараты: АЦЦ, бронхикум, амброгексал, мукалтин, бромгексин и др.), физиотерапиевтические процедуры.

IX. Дополнительные условия.

· Для исключения супер — или реинфицирования все больные брюшным тифом лечатся в условиях боксированного отделения или для них выделяется отдельная палата.

· При необходимости организуются посты индивидуального обслуживания больного, для чего могут быть привлечены матери больных детей. Правильный уход, гигиеническое содержание кожи и слизистых полости рта (смена белья, гигиенические ванны, умывание, полоскание рта после каждого кормления и др.), предупреждение пролежней имеют немаловажное значение в быстрейшем выздоровлении больного.

· При задержке стула и метеоризме слабительные не назначаются, а следует ставить клизмы на ночь (очистительные или масляные) или включать в питание ребенка продукты, оказывающие послабляющее действие.

· Этиотропное лечение проводится одним из антибактериальных препаратов (при среднетяжелых и тяжелых формах в максимальной возрастной дозировке) на протяжении всего лихорадочного периода, начиная с 3-го по 10-й день нормальной температуры суточная доза препарата может быть снижена. Общая продолжительность курса антибактериальной терапии – до 7-10 дня нормальной температуры тела больного;

· при рецидиве заболевания – повторно назначается один из антибактериальных препаратов (на 5-7 дней) с учетом чувствительности к нему выделенного штамма палочки брюшного тифа;

· синдромальная терапия проводится до ликвидации жизнеугрожающего синдрома;

· сопроводительная терапия регламентируется тяжестью общего состояния, наличия аппетита и функциональным состоянием ЖКТ;

· на фоне антибактериальной терапии каждые 5-7 дней проводится общий анализ крови и мочи;

· контрольное бактериологическое исследование кала и мочи на тифопаратифозную группу – проводится по окончании антибиотикотерапии (через 2-3 дня) и 2-х кратно перед выпиской из стационара;

· выписка из стационара детей, перенесших брюшной тиф, проводится после клинического выздоровления, но не ранее 21-23 дня с момента нормализации температуры тела и при наличии 2-х отрицательных анализов копро – и урокультуры;

· все переболевшие брюшным тифом подлежат диспансеризации в течение 3-х месяцев, во время которой ведется медицинское наблюдение, ежемесячно проводятся исследования копро — и урокультуры на наличие палочек брюшного тифа; на 4-м месяце медицинского наблюдения проводится исследование желчи (биликультура) и ставится РПГА с цистеином с сывороткой крови реконвалесцента; при отрицательных результатах всех исследований реконвалесцент может быть снят с учета.

Дата добавления: 2014-12-07 ; Просмотров: 1119 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Диспансеризация реконвалесцентов брюшного тифа

Организация медицинской помощи

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ОМС — Обязательное медицинское страхование граждан

МКБ-10 — Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ПМУ — Простая медицинская услуга

МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации

ОКОНХ — Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

*3* — входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения

*3** — перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций

*3*** — минимальный ассортимент лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи.

ПТИ — Пищевая токсикоинфекция

ИТШ – Инфекционно-токсический шок

КИЗ — Кабинет инфекционных заболеваний

УЗИ — Ультразвуковое исследование

ИФА — Иммуноферментный анализ

ПЦР-РВ — Полимеразная цепная реакция в реальном времени

РКоА — Реакция коагглютинации

РИФ — Реакция иммунофлуоресценции

АМП — Антимикробные препараты

ЛПУ — Лечебно-профилактическое учреждение

МПК — Минимальная подавляющая концентрация

МР — Методические рекомендации

МУ — Методические указания

ОКЗ — Острое кишечное заболевание

РПГА — Реакция пассивной гемагглютинации

СП — Санитарно-эпидемиологические правила

Ig M — Иммуноглобулины класса M

Ig G — Иммуноглобулины класса G

MDR — Множественная устойчивость к антибиотикам

МФС — Моноцитарно-макрофагальная система

В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины и определения.

Клинические рекомендации (протокол ведения) — нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Модель пациента — сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи.

Нозологическая форма — совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Заболевание — возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;

Основное заболевание — заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Сопутствующее заболевание — заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния — критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Исходы заболеваний — медицинские и биологические последствия заболевания.

Последствия (результаты) — исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Осложнение заболевания — присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; — нарушение целостности органа или его стенки; — кровотечение; — развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи

Клиническая ситуация — случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Синдром — состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Симптом — любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся

Пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;

Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Физиологический процесс — взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток — составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

Формулярные статьи на лекарственные препараты — фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.

Острое бактерионосительство — сохранение и выделение возбудителя у лиц до 3 месяцев после перенесенного заболевания. Острыми носителями становится около 20% переболевших брюшным тифом.

Хроническое бактерионосительство — форма инфекционного процесса, при которой выделение возбудителя продолжается более 3 месяцев после перенесенного тифозного заболевания. Фазы хронического бактерионосительства: выделения (декомпенсации) и латенции (компенсации).

Фаза декомпенсации — период инфекционного процесса, при котором наблюдается постоянное или перемежающееся выделение возбудителя с калом, мочой или желчью.

Фаза компенсации (или латенции) — период инфекционного процесса, при котором временно прекращается выделение возбудителя в типичной форме с калом, мочой или желчью, сроком от нескольких месяцев до 5 лет.

Транзиторное бактерионосительство — форма носительства, возникающая при попадании возбудителя в кишечник невосприимчивого к инфекции человека (вследствие перенесенной болезни, прививок и др.), либо при заражении малой (субинфекционной) дозой возбудителя, который не проникает в кровь и внутренние органы, выделяется из кишечника лишь в течение нескольких дней, обычно однократно. Наличие бактерий в дуоденальном содержимом (желчи) или моче исключает транзиторный характер носительства. В отличие от хронических эпидемическая роль транзиторных носителей незначительна.

Брюшной тиф (typhus abdominalis) — острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое S. Enterica серотип Typhi, характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, язвенным поражением лимфатического аппарата преимущественно тонкой кишки, гепатолиенальным синдромом.

Брюшной тиф имеет убиквитарное распространение, однако заболеваемость преобладает на территориях с неблагополучными водоснабжением и канализацией. Высокая активность водного пути передачи, являющаяся следствием потребления населением недоброкачественной в эпидемическом отношении питьевой воды при неудовлетворительном или недостаточном канализовании территории, обусловливает возникновение острых и хронических водных вспышек/эпидемий и широкое распространение брюшного тифа. Нейтрализация активности водного пути передачи приводит к закономерному снижению заболеваемости до спорадического уровня и даже к полному ее отсутствию на ряде территорий.

Высокий уровень заболеваемости брюшным тифом (более 100 случаев на 100 000 населения) отмечается в странах Южной, Центральной и Юго-Восточной Азии, а также Южной Африки. Средний уровень заболеваемости (от 10 до 100 случаев на 100 000 населения) характерен для других регионов Азии, Африки, Латинской Америки, Карибских островов и Океании. Низкий уровень заболеваемости (менее 10 случаев на 100 000 населения) — в Европе, Северной Америке, Австралии и Новой Зеландии. В развитых странах заболевание регистрируется, как правило, среди туристов, вернувшихся из регионов с высоким уровнем заболеваемости, чаще (более 60%) из Индии, Непала и Пакистана. Согласно данным ВОЗ (2015/03/14), треть населения мира подвергается риску заболевания брюшным тифом. Ежегодно брюшным тифом в мире переболевает более 20 млн. человек, из них около 1 % с летальным исходом. Из-за ограниченной эффективности доступных вакцин и появления резистентных штаммов возбудителя к АМП, число случаев заболевания брюшным тифом среди туристов будет продолжать расти, а лечение станет сложнее.

Россия относится к странам с низким уровнем заболеваемости и низким риском инфицирования S. Typhi при посещении туристами. Согласно официальной статистике заболеваемость брюшным тифом в РФ на протяжении многих десятилетий неуклонно снижается и отличается спорадическим характером. В XXI в. показатель заболеваемости брюшным тифом составил 0,03-0,1 на 100 тыс. населения.

В 2011-2013 гг. зарегистрировано 107 случаев , возникших в 22 субъектах РФ (в 2011 г. — 41 случай на 15 территориях; в 2012 г. 30 случаев на 14 территориях; в 2013 г. – 36 случаев на 6 территориях). В 2012-2013 гг., показатель не превышал 0,02 на 100 тыс. населения. В шести субъектах РФ брюшной тиф регистрировался ежегодно: Санкт-Петербург, Москва, Республика Дагестан, ХМАО, Кемеровская и Новосибирская области. Доля детей в структуре заболевших составила 11,5% с колебаниями от 17,6% в 2007 г. до 6,1% в 2010 г. По суммарным данным а 2011-2013 гг. 31,8% случаев были зарегистрированы в СЗФО; 28% — в ЦФО; 23,4% — в ПрФО; 10,3% — в СФО; по 2,8% в ЮФО и ДВФО; 0,9% — в УФО. На протяжении последнего десятилетия более 50% случаев ежегодно регистрировались в двух федеральных округах — Центральном и Северо-Западном (в основном, в Москве и Санкт-Петербурге).

В январе-июле 2015 г. в РФ зарегистрировано 18 случаев брюшного тифа (8 случаев в Иркутской области, 4 случая в Астраханской области, по 2 случая в Свердловской области и г. Москве, и по 1 случаю в Кировской и Тверской областях) против 5 случаев в 2014 году.

Завезенные случаи отмечались из Азербайджана, Таджикистана, Абхазии, Кыргызстана, Узбекистана, Индии, Бангладеш, Камбоджи, Египта, ОАЭ, Пакистана, Непала и других стран.

Современная эпидемиологическая особенность заключается в наличии контингента высокого эпидемического риска, представленный лицами без определенного места жительства, ведущими асоциальный образ жизни, среди которых постоянно регистрируется заболеваемость брюшным тифом.

Возбудитель относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella, виду enterica, подвиду I (enterica). Полное название возбудителя — Salmonella enterica serotype Typhi. В обычной практике возможно использование сокращенных вариантов названий: Salmonella ser. Typhi или Salmonella Typhi, или S. Typhi;

Биологические свойства возбудителя: Популяция штаммов Salmonella enterica serotype Typhi включает подвижные грамотрицательные палочки, не образующие споры. Относятся к факультативным анаэробам, хорошо растут на обычных питательных средах. Вариабельно ферментируют ксилозу и арабинозу и по этой характеристике выделяют четыре ферментативных варианта S.Typhi (I-IV), которые служат эпидемиологическими маркерами штаммов.

В практической работе при идентификации серологического варианта во внимание принимаются три основных антигенных комплекса: О-, Н-, Vi-. S.Typhi принадлежит к серологической группе D, антигенная структура: О антигенный комплекс 9, 12; антиген Vi; Н антиген d;

Наиболее важной является идентификация Vi-антигена. По содержанию Vi-антигена штаммы S.Typhi на три группы: V-форма — содержат хорошо выраженный Vi-антиген в большом количестве и являются О-инагглютинабельными; W-форма — не имеют Vi-антигена, О-агглютинабельны; VW-форма — промежуточная, содержит умеренное количество Vi-антигена, О-агглютинабельны. Большинство штаммов S.Typhi, особенно свежевыделенные, содержит Vi-антиген. Очень редко штаммы могут обладать «R-фазой» Н-антигена. В практических лабораториях такие штаммы не могут быть идентифицированы до уровня серологического варианта, но ферментативные особенности позволяют идентифицировать возбудителя.

В организме человека бактерии, проникнув в клетки, под влиянием клеточных ферментов и других факторов трансформируются в L-формы. L-формы S.Typhi персистируют преимущественно в клетках костного мозга и ретикулоэндотелии. Иммуногенность L-форм резко снижена, что способствует пожизненному сохранению их в организме и формированию бактерионосительства.

S.Typhi устойчива во внешней среде, хорошо сохраняется при низких температурах (в почве, фекальных массах и воде — до 3 месяцев, на овощах, фруктах — 5-10 суток). При температуре 56?С погибает в течение 45-56 минут, при кипячении — за несколько секунд. При высушивании на предметах сохраняется несколько дней. Под воздействием дезинфектантов (сулемы 1:1000, 5% фенола, 3% хлорамина) бактерии гибнут в течение 2-3 минут, в смеси фекалий и хлорной извести (1:1) — не раньше чем через час. Присутствие в воде активного хлора в дозе 0,5-1 мг/л обеспечивает надежное обеззараживание воды в отношении брюшнотифозных сальмонелл.

Единственным истинным резервуаром и источником S.Typhi в естественных условиях является человек (больной, реконвалесцент или бактерионоситель). Ведущая роль в распространении S.Typhi принадлежит хроническим бактерионосителям, особенно, когда они попадают на предприятия и учреждения общественного питания и торговли, водообеспечения, детские учреждения и другие эпидемически значимые объекты.

Инфекционная доза возбудителя S.Typhi, вызывающая заболевание у 25% искусственно зараженных взрослых добровольцев, составляет 10 или 100 000 микробных клеток (содержится всего лишь в 0,001-0,01 г фекалий брюшнотифозного больного и хронического бактериовыделителя. Доза в 10 или 1000 микробных клеток заболеваний не вызывала.

Инфицированный человек выделяет миллионы жизнеспособных брюшнотифозных палочек с фекалиями, мочой и желчью. Наибольшее выделение S.Typhi с фекалиями наблюдается в течение 1-5 нед заболевания с максимумом на 3-й неделе, с мочой — в течение 2-4 недель. Реконвалесценты нередко выделяют возбудителя во внешнюю среду в течение 14 дней (транзиторное носительство), у 10 % переболевших этот процесс продолжается до 3 месяцев (острое носительство), а 3-5 % становятся хроническими носителями, выделяя S.Typhi в течение ряда лет.

У хронических бактериовыделителей возможно так называемое перемежающее носительство, когда выделение S.Typhi дискретное (не постоянное, а лишь время от времени), что, повышает их эпидемиологическую опасность.

Случайным источником S.Typhi могут быть устрицы или другие моллюски, которые инфицируются в загрязненной воде. Мухи вызывают контаминацию продуктов, в которых микроорганизмы способны размножаться и достигать заражающей дозы.

Механизм заражения — фекально-оральный.

водный (возбудитель попадает в организм человека в результате употребления инфицированной воды);

пищевой (возбудитель попадает в организм человека в результате употребления контаминированной пищи, молока);

контактно-бытовой (факторами передачи возбудителя служат загрязненные руки и предметы бытовой обстановки. Является ведущим в учреждениях круглосуточного пребывания пациента (стационар, психоневрологический интернат).

Подъем заболевания брюшным тифом наблюдается чаще всего летом и осенью. Сезонности спорадической заболеваемости нет.

Естественная восприимчивость населения высокая, в эпидемических очагах может заболеть до 40-50% людей.

Иммунитет при брюшном тифе типоспецифический, длительный и нестерильный. Возможно повторное заболевание брюшным тифом через длительный срок после первичного заболевания и при попадании в организм высокой инфицирующей дозы S.Typhi. Кроме того, описаны повторные случаи брюшного тифа через сравнительно короткий промежуток времени (1,5-2 года), что связывают с нарушением иммуногенеза на фоне антибиотикотерапии.

Особенностью инфекционного процесса при брюшном тифе являются выраженный лимфотропизм S.Typhi, гиперергический характер воспаления в интестинальных очагах инфекции и высокая токсичность эндотоксина.

По данным исследований на добровольцах, инфицирующая доза S.Typhi составляет от 1000 до 1 миллиона микробных клеток. Установлено, что Vi-негативные штаммы S.Typhi характеризуются более низкой контагиозностью и вирулентностью, чем Vi-позитивные штаммы.

Входными ворогами при брюшном тифе является ротовая полость. Поступление микробов происходит с пищей или водой. В ротовой полости S.Typhi внедряется в лимфатические образования глотки и размножается, что может в последующем привести к развитию ангины Дюге.

В тонкой кишке S.Typhi перемещаются по эпителиальным клеткам тонкой кишки, достигая М-клеток, покрывающих пейеровые бляшки. После контакта с М-клетками бактерии распознаются группой ангиген-презентирующих клеток, частично фагоцитируются и нейтрализуются. Внедрение возбудителя в стенку тонкой кишки происходит преимущественно в участках скопления лимфатических фолликулов (пейеровые бляшки), расположенных в дистальном отделе тонкой кишки на 25-30 см выше баугиниевой заслонки.

Бактерии в составе макрофагов достигают мезентеральных лимфатических узлов. Размножение возбудителя в лимфатических образованиях сопровождается воспалительной реакцией с гиперплазией клеток ретикулоэндотелиальной системы, формированием специфических брюшнотифозных гранулем. Происходит контакт иммунокомпетентных клеток кишечника с антигенами возбудителя и эндотоксином, образующимся в результате распада сальмонелл в макрофагах. Наблюдаются местные иммунологические сдвиги. Уже в ранние стадии заболевания макрофагальные клетки концентрируются среди скоплений субэпителиальных лимфоцитов ткани, основная часть которых представлена Т-лимфоцитами. Под действием антигенов и токсинов усиливается фагоцитарная и бактерицидная активность макрофагов в отношении брюшнотифозных бактерий, что направлено на процесс дезинтеграции микробов и элиминацию продуктов их распада, а также дегенерированных клеток хозяина. В макрофагах образуются суперантигенные фрагменты возбудителя, с которыми взаимодействуют клетки иммунной системы, запускаются механизмы иммунного ответа, приводящие к формированию местного иммунитета (секреции IgA). Антигены возбудителя попадают в кровь — развивается первичная антигенемия.

Из стенки кишечника по лимфатическим путям бактерии в составе макрофагов проникают в мезентеральные лимфоузлы и интенсивно размножаются. Эти процессы сопровождаются воспалением лимфоидных элементов тонкой, а не редко и проксимального отдела толстой кишки, лимфангитом и лимфаденитом. В макрофагах дезинтегрированные антигены S.Typhi экспрессируются на его поверхность и через Fc-фрагмент взаимодействуют с многочисленными субпопуляциями Т-лимфоцитов. Последние передают информацию об антигене субпопуляции В-клеток для образования специфических антител. Микробы проникают из мезентеральных лимфоузлов в кровь — развивается бактериемия. Под действием бактерицидных систем крови происходит массовая гибель S.Typhi, сопровождающаяся освобождением эндотоксина, развитием эндотоксинемии — вторичной антигенемии.

Так как токсин S.Typhi оказывает многоплановое повреждающее действие на организм (токсигенное, нейротропное, пирогенное и др.), появляются первые клинические симптомы заболевания. ЛПС (эндотоксин) является главным фактором, определяющим развитие патологического процесса при брюшном тифе, ЛПС стимулирует выработку иммунокомпетентными клетками провоспалительных цитокинов и других биологически активных субстанций, которые, обладая вазоактивным действием, приводят к развитию микроциркуляторных нарушений. Вследствие бактериемии происходит гематогенный занос (диссеминация) S.Typhi в различные органы и ткани: печень, селезенку, костный мозг (паренхиматозная диффузия), где они интенсивно размножаются. Далее S.Typhi поступают в кровоток, что и обусловливает волнообразное течение и аллергические реакции. S.Typhi выделяется печенью, почками, слюнными, потовыми, молочными, либеркюновыми железами. Бактерии, повторно попадая в кишечник, внедряется в сенсибилизированные лимфатические образования, что приводит к усилению реакции воспаления с последующими некрозами и образованием язв.

На третье неделе брюшного тифа наблюдается тенденция к снижению интенсивности бактериемии, однако органные поражение сохраняется. В кишечнике происходит отторжение некротических масс и образуются язвы, что в ряде случаев может приводит к перфорации и кровотечению. На четвертой неделе происходит очищение язв в кишечнике и регенерации эпителии.

Формирование специфического иммунитета (2-3 неделя) обеспечивает элиминацию бактерий из крови и выздоровление. Однако у ряда больных имеют место нарушения в МФС (снижена способность мононуклеарных фагоцитов поглощать и переваривать бактерии). Связи с этим полной элиминации возбудителя не происходит, нарушается межклеточное взаимодействие иммунокомпетентных клеток. В этих условиях S.Typhi, находящиеся в макрофагальных элементах МФС, сохраняют способность к выживанию и размножению, что способствует формированию бактерионосительства. Микроорганизмы под влиянием клеточной среды (ферментов, бактерицидных факторов), компонентов гуморального иммунитета (комплемента, антител и др.), а также антибактериальных препаратов (в случае их применения), трансформируются в L-формы и утрачивают иммуногенность.

Напряженный специфический гуморальный иммунитет, особенно его антитоксический компонент, обусловленный высоким уровнем IgG, предотвращает генерализацию инфекционного процесса у бактерионосителей и, следовательно, развитие повторных заболеваний или отдаленных рецидивов. S.Typhi, концентрируясь в клетках МФС, выделяется во внешнюю среду гепатобиллиарной и мочеполовой системами, что способствует поддержанию старых или образованию новых вторичных воспалительных очагов. В части случаев устанавливается длительное биологическое равновесие между макро- и микроорганизмами. Создаются условия, которые подавляют бурное размножение и реверсию внутриклеточных форм возбудителя. Возможно с этим связано прекращение регистрации его типичных форм, что обуславливает наступление короткой или длительной фазы латенции.

При неблагоприятных условиях, особенно при изменении обменных процессов в клетке, латентная фаза переходит в состояние декомпенсации — постоянного выделения бактерий. К факторам, способствующим декомпенсации, относятся интеркуррентные инфекции, сопутствующие заболевания, дисбактериоз, авитаминоз, психические и физические травмы и другие стрессовые ситуации, длительное лечение антибиотиками и химиопрепаратами и др.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Брюшной тиф –острое инфекционное заболевание человека, вызванное Salmonellatyphi, характеризующееся длительной лихорадкой, интоксикацией, розеолезной сыпью, поражением лимфоидного аппарата кишечника и образованием язв в тонкой кишке.
Паратифы – инфекции тифо-паратифозной группы, протекающие с температурной реакцией, интоксикационным синдромом, кожными высыпаниями, диспепсическими расстройствами различной степени выраженности.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Дата разработки: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи, хирурги.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Брюшной тиф
По типу:
· типичные;
· атипичные: стертая и субклиническая формы; протекающие с преимущественным поражением отдельных органов –пневмотиф, нефротиф, колотиф, менинготиф, холанготиф.

По форме тяжести:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.

По характеру течения:
· гладкое;
· негладкое (обострения, рецидивы, формирование хронического носительства, осложнения: специфические -кишечное кровотечение, перфорация кишечника и неспецифические–пневмония, ИТШ, паротит, холецистит, тромбофлебит и др.).

Паратифы:
· по этиологии – А,В,С;

по типу:
· типичные;
· атипичные.

типичные формы:
· гастроинтестинальная;
· тифоподобная;
· септическая.

по тяжести:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1,2,3,6]

Жалобы:
· повышение температуры тела;
· вялость, адинамия, анорексия;
· упорная головная боль, бессонница;
· бред, галлюцинации, потеря сознания;
· запоры;
· вздутие живота;
· судороги;
· рвота.

Анамнез:
У детей раннего возраста и новорожденных:
· острое начало заболевания;
· более короткий лихорадочный период;
· возможны катаральные явления;
· возможны менингеальный и энцефалитический
· синдромы при нормальном составе ликвора;
· реже наблюдается экзантема;
· не наблюдается относительная брадикардия, дикротия пульса;
· чем моложе ребенок, тем чаще регистрируется диарейный синдром;
· ангина Дюге не встречается;
· реже регистрируется лейкопения;
· редко наблюдаются кишечные кровотечения и перфорации;
· часто развиваются неспецифические осложнения;
· более тяжелое течение;
· возможен летальный исход.

NB! У детей старшего возраста:
· заболевание начинается с упорной головной боли, бессонницы, нарастающего повышения температуры тела, усиливающейся интоксикации;
· после возникает угнетение психической деятельности, а при тяжелых формах –тифозный статус. Последний проявляется оглушенностью больных, бредом, галлюцинациями, потерей сознания;
· периоды заболевания: нарастания клинических симптомов (5–7 дней), разгара (7–14 дней), угасания (14–21 день) и реконвалесценции (после 21 дня болезни);
· средняя продолжительность лихорадочного периода при брюшном тифе в современных условиях составляет 13–15 дней. В остром периоде у большинства заболевших температура тела повышается до 39–40 0 C;При тяжелых формах брюшного тифа лихорадка имеет постоянный характер. Следует отметить, что чем меньше суточные температурные размахи, тем тяжелее протекает заболевание. При легких и среднетяжелых формах наблюдается ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка. В современных условиях преобладает лихорадка неправильного, или ремиттирующего, типа, что затрудняет клиническую диагностику инфекции. Изменения со стороны органов пищеварения

Физикальное обследование [1,2,3,6]:
· стойкая лихорадка до 39–40 о С;
· сухие, потрескавшиеся (фулигинозные) губы, могут определяться герпетические высыпания на губах;
· фулигинозный язык – увеличенный, обложенный густым, коричневым (или грязно серым) налетом;
· ангина Дюге;
· метеоризм;
· гепатоспленомегалия;
· запоры (редко диарея в виде «горохового пюре»);
· увеличение мезентериальных лимфатических узлов (симптом Падалки – урчание и укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области живота);
· относительная брадикардия, дикротия пульса, снижение АД, приглушенность или глухость сердечных тонов;
· на 8 — 11 день появление на коже живота и боковых отделах грудной клетки скудной розеолезной сыпи (2-3 мм в диаметре) с тенденцией к «подсыпанию»; исключительно редко – на лице;
· желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв (симптом Филипповича);
· при тяжелых формах «тифозный статус», который проявляется оглушенностью, бредом, галлюцинациями, потерей сознания.

Атипичные формы брюшного тифа:
стертая форма брюшного тифа: выраженные симптомы интоксикации отсутствуют, температура тела повышается до субфебрильных цифр, может наблюдаться кратковременное разжижение стула. Диагностика возможна только на основании бактериологического и серологического исследований, а также при развитии специфических осложнений.

субклиническая форма брюшного тифа манифестных проявлений не имеет и обычно выявляется в очагах после проведения дополнительных обследований.
· пневмотиф;
· нефротиф;
· менинготиф;
· энцефалотиф;
· колотиф;
· тифозный гастроэнтерит;
· холанготиф.
NB!При перечисленных разновидностях заболевания в клинической картине на первый план выступают поражения отдельных органов.

Бактерионосители брюшного тифа подразделяются на категории:
1) транзиторные бактерионосители – лица, не болевшие брюшным тифом и паратифами, но выделяющие возбудителей брюшного тифа или паратифов;
2) острые бактерионосители – лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, у которых отмечается бактерионосительство в течение первых трех месяцев после выписки из больницы;
3) хронические бактерионосители – лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, у которых отмечается бактерионосительство в течение трех и более месяцев после выписки из больницы.

Паратиф А – инкубационный период составляет в среднем 6-10 суток. Характерно острое начало заболевания с быстрым повышением температуры тела и наличием в начальном периоде катаральных явлений – насморка, кашля. Лицо больных гиперемировано, сосуды склер инъецированы. Температурная реакция не столь постоянна, как при брюшном тифе, часто принимает неправильный характер, а длительность её меньше. Экзантема появляется рано (4-7-й день болезни). Она более обильная и располагается не только на коже живота и груди, но и на конечностях. Характерны полиморфизм высыпаний и «подсыпания» в динамике заболевания. Чаще заболевание протекает в среднетяжёлой форме, интоксикация выражена умеренно, а её продолжительность меньше, чем при брюшном тифе. Так же, как и брюшной тиф, заболевание может принять рецидивирующее течение.

Паратиф В – инкубационный период составляет 5-10 дней. Заболевание начинается остро, характерно развитие гастроэнтерита с абдоминальными болями и повышением температуры тела. Температурная реакция носит неправильный характер и относительно укорочена по времени. Так же, как при паратифе А, сыпь может носить разнообразный характер, быть обильной и располагаться не только на туловище, но и на конечностях. Чаще заболевание протекает в среднетяжёлой форме, однако известны случаи тяжёлого течения паратифа В с развитием менингита, менингоэнцефалита и септикопиемии.

Паратиф C – в отличие от паратифа A или B протекает в следующих формах:
· в гастроэнтеритической форме, которая возникает при пищевом пути инфицирования, характеризуется коротким инкубационным периодом, который при массивной инвазии может продолжаться всего в течение нескольких часов. Для начала заболевания характерны многократная рвота, боли в животе и диарейный синдром. Испражнения жидкие, обильные, имеют резкий запах, нередко может отмечаться наличие мутной слизи, зелени, напоминающих болотную тину;
· в тифоподобной форме, не отличающейся клиническими проявлениями от таковых при брюшном тифе;
· в септической форме, которая характеризуется ремитирующей лихорадкой (суточные колебания температуры тела в пределах 1,5-2 С, но при этом температура не снижается до нормальных значений), тяжелым общим состоянием, а также высыпаниями на кожных покровах и наличием гнойных очагов во внутренних органах с частым развитием паренхиматозного гепатита, гнойного менингита, остеомиелита и др.

Лабораторные исследования[1-6]:
В начальном периоде заболевания (до 5-7 дня болезни):
· гемограмма – лейкопения (первые 2-3 дня возможен лейкоцитоз), анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, незначительное ускорение СОЭ;
· выделение гемокультуры Salmonellatyphi – возможен положительный результат на протяжении всего лихорадочного периода при посеве крови в количестве 5-10 мл в стерильный флакон (на 50-100 мл с 10-20% желчным бульоном или средой Раппопорта);
· реакция Видаля с О- и Н – антигенами – антитела к О- антигенам появляются на 4-5 сутки, их уровень снижается в период реконвалесценции. Положительным считается титр 1:200 и его нарастание в динамике;
· метод РНГА – обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonellatyphi, «диагностический» титр 1:200 и выше; имеет диагностическое значение 2, 3, 4-х и более кратная динамика титра в парных сыворотках: первая сыворотка при поступлении (на 4 -5 день заболевания), вторая — через 10-14 дней и позднее после взятия первой пробы крови). Нарастание титров специфических антител в серологических реакциях свидетельствует об остро протекающем инфекционном процессе;
· ИФА– обнаружение вкрови специфическихIgM – указывает на текущий инфекционный процесс иIgG свидетельствует о вакцинальной природе антител или перенесенном раннее брюшном тифе;
· ПЦР кала и крови– обнаружение ДНК Salmonellatyphi.
В периоде разгара болезни (начиная со 2-й недели болезни)
· дополнительно – выделение копро-, уро- и биликультуры Salmonellatyphi;
· метод РНГА – обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonellatyphi, «диагностический» титр 1:200 и выше; через 10-14 дней и позднее после взятия первой пробы крови;
· реакция Видаляс Н – антигенами. Антитела к Н — антигенам появляются на 8-10 сутки и сохраняются 2-3 месяца после выздоровления. Положительным считается титр 1:200 и при его нарастании в динамике.
По показаниям:
· посев скарификата розеол, мокроты, СМЖ с выделением возбудителя.
Критерии диагностической значимости:
· положительная реакция РНГА с Н-антигеном свидетельствует о перенесенном раннее заболевании; с Vi-антигеном о хроническом брюшнотифозном носительстве;

Инструментальные исследования:
Рентгенологические методы исследования грудной клетки (возможен пневмотиф) по показаниям;
· ЭКГ – для исключения миокардита при тяжелых формах брюшного тифа.

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга при подозрении или развитии кишечного кровотечения, или перфорации кишечника;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм [10]:

источник

1 ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ У ДЕТЕЙ 1. ОДНАЯ ЧАСТЬ 1.1 Код(ы) МКБ-10: Код А01.0. Брюшной тиф A01.1 Паратиф А A01.2 Паратиф МКБ-10 Название A01.3 Паратиф С A01.4 Паратиф неуточненный 1.2 Дата разработки: 2017 год. 1.3 Сокращения, используемые в протоколе: АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза АД артериальное давление ОП врач общей практики ЭБ вирус Эпштейна Барр ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ желудочно-кишечный тракт ИФА иммуноферментный анализ ИТШ инфекционно-токсический шок МКБ международная классификация болезней ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ПЦР полимеразная цепная реакция РНГА реакция непрямой гемагглютинации СМЖ спинномозговая жидкость ССС сердечно-сосудистая система. СОЭ скорость оседания эритроцитов УЗИ ультразвуковое исследование в/в внутривенно IgG иммуноглобулины класса G IgM иммуноглобулины класса М 1.4 Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи, хирурги. 1

2 1.5 Категория пациентов: дети. 1.6 Шкала уровня доказательности: А ысококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. ысококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. GPP Наилучшая фармацевтическая практика. 1.7 Определение 1,2 : Брюшной тиф острое инфекционное заболевание человека, вызванное Salmonella typhi, характеризующееся длительной лихорадкой, интоксикацией, розеолезной сыпью, поражением лимфоидного аппарата кишечника и образованием язв в тонкой кишке. Паратифы инфекции тифо-паратифозной группы, протекающие с температурной реакцией, интоксикационным синдромом, кожными высыпаниями, диспепсическими расстройствами различной степени выраженности. 1.8 Классификация 1,2 : Брюшной тиф По типу: типичные; атипичные: стертая и субклиническая формы; протекающие с преимущественным поражением отдельных органов пневмотиф, нефротиф, колотиф, менинготиф, холанготиф. По форме тяжести: легкая; среднетяжелая; тяжелая. По характеру течения: 2

3 гладкое; негладкое (обострения, рецидивы, формирование хронического носительства, осложнения: специфические — кишечное кровотечение, перфорация кишечника и неспецифические — пневмония, ИТШ, паротит, холецистит, тромбофлебит и др.). Паратифы: по этиологии А,, С; по типу: типичные; атипичные. типичные формы: гастроинтестинальная; тифоподобная; септическая. по тяжести: легкая; среднетяжелая; тяжелая. 2. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 1,2,3,6 : Жалобы: повышение температуры тела; вялость, адинамия, анорексия; упорная головная боль, бессонница; бред, галлюцинации, потеря сознания; запоры; вздутие живота; судороги; рвота. Анамнез: У детей раннего возраста и новорожденных: острое начало заболевания; более короткий лихорадочный период; возможны катаральные явления; возможны менингеальный и энцефалитический синдромы при нормальном составе ликвора; реже наблюдается экзантема; не наблюдается относительная брадикардия, дикротия пульса; чем моложе ребенок, тем чаще регистрируется диарейный синдром; ангина Дюге не встречается; реже регистрируется лейкопения; редко наблюдаются кишечные кровотечения и перфорации; часто развиваются неспецифические осложнения; более тяжелое течение; возможен летальный исход. 3

4 NB! У детей старшего возраста: заболевание начинается с упорной головной боли, бессонницы, нарастающего повышения температуры тела, усиливающейся интоксикации; затем возникает угнетение психической деятельности, а при тяжелых формах тифозный статус. Последний проявляется оглушенностью больных, бредом, галлюцинациями, потерей сознания; периоды заболевания: нарастания клинических симптомов (5 7 дней), разгара (7 14 дней), угасания (14 21 день) и реконвалесценции (после 21 дня болезни); средняя продолжительность лихорадочного периода при брюшном тифе в современных условиях составляет дней. остром периоде у большинства заболевших температура тела повышается до C; При тяжелых формах брюшного тифа лихорадка имеет постоянный характер. Следует отметить, что чем меньше суточные температурные размахи, тем тяжелее протекает заболевание. При легких и среднетяжелых формах наблюдается ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка. современных условиях преобладает лихорадка неправильного, или ремиттирующего, типа, что затрудняет клиническую диагностику инфекции. Изменения со стороны органов пищеварения Физикальное обследование [1,2,3,6]: стойкая лихорадка до о С; сухие, потрескавшиеся (фулигинозные) губы, могут определяться герпетические высыпания на губах; фулигинозный язык увеличенный, обложенный густым, коричневым (или грязно серым) налетом; ангина Дюге; метеоризм; гепатоспленомегалия; запоры (редко диарея в виде «горохового пюре»); увеличение мезентериальных лимфатических узлов (симптом Падалки урчание и укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области живота); относительная брадикардия, дикротия пульса, снижение АД, приглушенность или глухость сердечных тонов; на 8-11 день появление на коже живота и боковых отделах грудной клетки скудной розеолезной сыпи (2-3 мм в диаметре) с тенденцией к «подсыпанию»; исключительно редко — на лице; желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв (симптом Филипповича); при тяжелых формах «тифозный статус», который проявляется оглушенностью, бредом, галлюцинациями, потерей сознания. Атипичные формы брюшного тифа: стертая форма брюшного тифа: выраженные симптомы интоксикации отсутствуют, температура тела повышается до субфебрильных цифр, может наблюдаться кратковременное разжижение стула. Диагностика возможна только на основании бактериологического и серологического исследований, а также при развитии специфических осложнений. субклиническая форма брюшного тифа манифестных проявлений не имеет и обычно выявляется в очагах после проведения дополнительных обследований. 4

5 пневмотиф; нефротиф; менинготиф; энцефалотиф; колотиф; тифозный гастроэнтерит; холанготиф. NB! При перечисленных разновидностях заболевания в клинической картине на первый план выступают поражения отдельных органов. Бактерионосители брюшного тифа подразделяются на категории: 1) транзиторные бактерионосители лица, не болевшие брюшным тифом и паратифами, но выделяющие возбудителей брюшного тифа или паратифов; 2) острые бактерионосители лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, у которых отмечается бактерионосительство в течение первых трех месяцев после выписки из больницы; 3) хронические бактерионосители лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, у которых отмечается бактерионосительство в течение трех и более месяцев после выписки из больницы. Паратиф А инкубационный период составляет в среднем 6-10 суток. Характерно острое начало заболевания с быстрым повышением температуры тела и наличием в начальном периоде катаральных явлений насморка, кашля. Лицо больных гиперемировано, сосуды склер инъецированы. Температурная реакция не столь постоянна, как при брюшном тифе, часто принимает неправильный характер, а длительность еѐ меньше. Экзантема появляется рано (4-7-й день болезни). Она более обильная и располагается не только на коже живота и груди, но и на конечностях. Характерны полиморфизм высыпаний и «подсыпания» в динамике заболевания. Чаще заболевание протекает в среднетяжѐлой форме, интоксикация выражена умеренно, а еѐ продолжительность меньше, чем при брюшном тифе. Так же, как и брюшной тиф, заболевание может принять рецидивирующее течение. Паратиф инкубационный период составляет 5-10 дней. Заболевание начинается остро, характерно развитие гастроэнтерита с абдоминальными болями и повышением температуры тела. Температурная реакция носит неправильный характер и относительно укорочена по времени. Так же, как при паратифе А, сыпь может носить разнообразный характер, быть обильной и располагаться не только на туловище, но и на конечностях. Чаще заболевание протекает в среднетяжѐлой форме, однако известны случаи тяжѐлого течения паратифа с развитием менингита, менингоэнцефалита и септикопиемии. Паратиф C в отличие от паратифа A или B протекает в следующих формах: в гастроэнтеритической форме, которая возникает при пищевом пути инфицирования, характеризуется коротким инкубационным периодом, который при массивной инвазии может продолжаться всего в течение нескольких часов. Для начала заболевания характерны многократная рвота, боли в животе и диарейный синдром. Испражнения жидкие, обильные, имеют резкий запах, нередко может отмечаться наличие мутной слизи, зелени, напоминающих болотную тину; в тифоподобной форме, не отличающейся клиническими проявлениями от таковых при брюшном тифе; 5

6 в септической форме, которая характеризуется ремитирующей лихорадкой (суточные колебания температуры тела в пределах 1,5-2 С, но при этом температура не снижается до нормальных значений), тяжелым общим состоянием, а также высыпаниями на кожных покровах и наличием гнойных очагов во внутренних органах с частым развитием паренхиматозного гепатита, гнойного менингита, остеомиелита и др. Лабораторные исследования 1-6 : начальном периоде заболевания (до 5-7 дня болезни): гемограмма лейкопения (первые 2-3 дня возможен лейкоцитоз), анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, незначительное ускорение СОЭ; выделение гемокультуры Salmonella typhi возможен положительный результат на протяжении всего лихорадочного периода при посеве крови в количестве 5-10 мл в стерильный флакон (на мл с 10-20% желчным бульоном или средой Раппопорта); реакция идаля с О- и Н антигенами антитела к О- антигенам появляются на 4-5 сутки, их уровень снижается в период реконвалесценции. Положительным считается титр 1:200 и его нарастание в динамике; метод РНГА обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonella typhi, «диагностический» титр 1:200 и выше; имеет диагностическое значение 2, 3, 4- х и более кратная динамика титра в парных сыворотках: первая сыворотка при поступлении (на 4-5 день заболевания), вторая — через дней и позднее после взятия первой пробы крови). Нарастание титров специфических антител в серологических реакциях свидетельствует об остро протекающем инфекционном процессе; ИФА обнаружение в крови специфических Ig M указывает на текущий инфекционный процесс и Ig G свидетельствует о вакцинальной природе антител или перенесенном раннее брюшном тифе; ПЦР кала и крови — обнаружение ДНК Salmonella typhi. периоде разгара болезни (начиная со 2-й недели болезни) дополнительно выделение копро-, уро- и биликультуры Salmonella typhi; метод РНГА — обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonella typhi, «диагностический» титр 1:200 и выше; через дней и позднее после взятия первой пробы крови; реакция идаля с Н антигенами. Антитела к Н — антигенам появляются на 8-10 сутки и сохраняются 2-3 месяца после выздоровления. Положительным считается титр 1:200 и при его нарастании в динамике. По показаниям: посев скарификата розеол, мокроты, СМЖ с выделением возбудителя. Критерии диагностической значимости: положительная реакция РНГА с Н-антигеном свидетельствует о перенесенном раннее заболевании; с Vi-антигеном о хроническом брюшнотифозном носительстве; Инструментальные исследования: Рентгенологические методы исследования грудной клетки (возможен пневмотиф) по показаниям; 6

7 ЭКГ для исключения миокардита при тяжелых формах брюшного тифа. Показания для консультации специалистов: консультация хирурга при подозрении или развитии кишечного кровотечения, или перфорации кишечника; консультация других узких специалистов по показаниям. 2.1 Диагностический алгоритм 10 : Лихорадка более трех дней; головная боль, бред, спутанное сознание, галлюцинации; рвота, анорексия, запор или понос. Необходимо провести Дополнительное физикальное обследование: сухость кожи, симптом Филипповича, единичные розеолы; брадикардия, дикротия пульса, глухость тонов сердца; увеличенный, обложенный густым, коричневым (или грязно серым) налетом язык с отпечатками зубов; вздутие живота, симптом Падалки; увеличение размеров печени и селезенки. Дифференциальный диагноз: Сальмонеллез тифоподобная форма Грипп Инфекционный мононуклеоз Иерсиниоз Малярия Лептоспироз Сыпной тиф Милиарный туберкулез Энтеровирусная инфекция лейкоз Общий анализ крови: лейкопения (первые 2-3 дня возможен лейкоцитоз), анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ Диагноз вероятен Титр специфических антител к О-антигену Salmonella typhi 1:200 Эпидемиологический анамнез: Контакт с бактерионосителями брюшного тифа и паратифов или в очаге брюшного тифа и паратифов Диагноз подтвержден ПЦР обнаружение ДНК Salmonella typhi ИФА обнаружение в крови специфических Ig M выделение культуры Salmonella typhi 7

8 2.2 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований 1-4 : Диагноз Обоснование для Обследования Критерии исключения диагноза дифференциальной диагностики Сальмонеллез тифоподобная форма Лихорадка, диарея Бактериологическое исследование кала и серологическое Начало по типу острого гастроэнтерита, лихорадка неправильного характера, «тифозный статус» отсутствует, гепатолиенальный синдром встречается не всегда Инфекционный мононуклеоз Иерсиниоз Лихорадка, гепатоспленомегалия Лихорадка, интоксикация, гепатоспленомегалия, диарея, полиморфная сыпь исследование крови наличие атипичных мононуклеар более 10%, ИФА анти ЭБ Ig M Бактериологическое исследование кала и серологическое исследование крови Малярия Лихорадка Толстая капля крови на присутствие малярийных плазмодиев Грипп Лихорадка Мазок из носа на иммунофлюоресцентн ый анализ Лептоспироз Лихорадка Бактериологическое и серологическое исследование Ангина, лимфоаденопатия (особенно шейных лимфоузлов) Полиморфизм клинических симптомов (поражение суставов, скарлатиноподобная, реже пятнисто-папулезная сыпь на коже, симптом капюшона, перчаток и носков, шелушение кожи, желтуха, гиперемия, припухание ладоней и стоп) Типичные приступы, сопровождающиеся ознобом, жаром и потом. Рост заболеваемости в холодное время года, резкая головная боль, кратковременная лихорадка (4-5 дней), гиперемия лица, боли в глазных яблоках, мышцах, Характерный эпиданамнез, бурное, внезапное начало заболевания, боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при ходьбе, гиперемия, одутловатость лица, склерит, полиморфная экзантема на 3-6 день болезни, артрит, желтуха, менингеальные знаки положительны, поражения 8

9 Аденовирусная инфекция Лихорадка, лимфоаденопатия Паратифы А и Лихорадка, интоксикация, гепатоспленомегалия, диарея, сыпь Сыпной тиф Лихорадка, интоксикация, спленомегалия, сыпь Энтеровирусная инфекция Милиарный туберкулез Острый лейкоз Лихорадка, интоксикация, сыпь диарея, Лихорадка, лимфоаденопатия, интоксикация Лихорадка, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, интоксикация Мазок из носа на иммунофлюоресцентн ый анализ Бактериологическое и серологическое исследование Бактериологическое и серологическое исследование Кал на энтеровирусы методом ПЦР Бактериологическое исследование Биопсия костного мозга (стернальная пункция) почек (олиго- или анурия, положительный симптом Пастернацкого), в ОАМ протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия. Осенне-зимняя сезонность, слабая головная боль, слабая или умеренно выраженная интоксикация, выраженный и длительно сохраняющийся катаральный синдром, сухой, продуктивный кашель, конъюнктивит, жесткое дыхание, сухие хрипы. Лицо гиперемировано, конъюнктивит, герпетические высыпания на губах, лихорадка преимущественно неправильного типа, розеолезная сыпь обильная, появляется в первые 2-3 дня болезни Острое начало с резкой головной боли, гиперемия лица, инъекция сосудов склер, «меловой язык», раннее увеличение селезенки, сыпь обильная, розеолезнопетехиальная (на сгибательной поверхности рук, груди и животе), тахикардия, нервно-психическое возбуждение Нет выраженной интоксикации, отсутствует фулигинозный язык, не всегда встречается гепатоспленомегалия, в зависимости от формы заболевания могут встречаться герпетическая ангина, миалгия и другие симптомы. Сезонность отсутствует, характерен озноб, умеренная головная боль, полиаденпатия, в легких жесткое дыхание, единичные сухие и влажные хрипы, тахикардия Кровоточивость, слабость, утомляемость, склонность к инфекциям, в ОАК- анемия, резкое снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, могут присутствовать патологические бластные клетки. 9

10 3. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОНЕ: нет. 4. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: 4.1 Показания для плановой госпитализации: нет 4.2 Показания для экстренной госпитализации: наличие характерного эпидемиологического анамнеза и клинических симптомов брюшного тифа. 5. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОНЕ 1,2,6 : 5.1 маршрутизация пациента: Экстренная служба вызов скорой медицинской помощи Пациент с подозрением на тифопаратифозную инфекцию Транспортировка в приемный покой детской инфекционной больницы или приемный покой инфекционного отделения многопрофильной больницы Обращение в амбулаторию, или в кабинет инфекционных заболеваний Госпитализация в боксовое отделение инфекционной больницы или в боксовое отделение многопрофильной больницы Гемокультура реакция идаля РНГА ИФА ПЦР кала и крови Подтверждение диагноза Строгий постельный режим со второй недели заболевания Щадящая диета, постельный режим Начало эмпирического лечения антибактериальными препаратами озникновение кишечного кровотечения озникновение перфорации кишечника озникновение пневмонии Абсолютный покой, холод на область живота, викасол, аминокапроновая кислота, СЗП по показаниям Срочное хирургическое вмешательство Замена или назначение второго антибактериального препарата. ыписка осуществляется после исчезновения общетоксического синдрома и отрицательных бактериологических исследований Диспансеризация в течение одного года 10 Наблюдение за бактерионосителями

11 5.2 Немедикаментозное лечение: Режим строгий постельный в течение всего лихорадочного периода и еще 5-7 дней с момента нормализации температуры тела, затем разрешается садиться на кровать, а вставать с постели и ходить с дня (не ранее 21 дня болезни). Диета стол 4 (разнообразная, адаптированная к возрасту, легко усвояемая и витаминизированная пищ); из питания исключаются продукты, содержащие грубую клетчатку, усиливающие газообразование и перистальтику кишечника (черный хлеб, бобовые, цитрусовые, квашеная капуста, картофель, цельное молоко и др.); при наличии рвоты и жидкого частого стула проводится разгрузка в питании (как при кишечных инфекциях) и дозированное кормление низколактозными продуктами или смесями (низколактозное молоко, 3-дневный кефир, творог и др.), коротким курсом; расширение диеты проводится с улучшением аппетита и общего состояния больного (но не ранее 5-6 дня нормальной температуры тела) с исключением продуктов питания, усиливающих перистальтику кишечника и газообразования. NB! При кишечном кровотечении не кормить в течение суток, через часов можно поить холодным чаем, через 24 часа небольшое количество желе, а затем в течение 3-4 дней диету постепенно расширяют и к концу недели переводят на обычный для брюшнотифозных больных стол. 5.3 Медикаментозное лечение: Лечение брюшного тифа и паратифов А,, С проводится только в стационаре инфекционной больницы (инфекционном отделении) и включает в себя: антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую терапию и симптоматическое лечение. Лечение направлено на купирование бактериемии и интоксикационного синдрома. Лечение паратифов А, и С такое же, как и при брюшном тифе. ыписка больных осуществляется не ранее двадцати одного календарного дня после установления нормальной температуры после трехкратного бактериологического исследования кала и мочи. Бактериологического исследования кала и мочи проводится через пять календарных дней после отмены антибиотиков и затем с интервалом пять календарных дней. Кроме того, проводится посев дуоденального содержимого за семь-десять календарных дней до выписки. Этиотропная антибактериальная терапия: 4-9 Лечение неосложненного брюшного тифа и паратифов чувствительность Оральная терапия первой линии Антибиотик Суточная доза (mg/kg) Дни Оральная терапия второй линии Суточная Антибиотик доза Дни (mg/kg) 11

12 Полная чувствительность Cefixim Chloramphenicol Amoxicillin мультирезистентность Cefixim Azithromycin 10 7 ciprofloxacin Лечение тяжелых форм брюшного тифа и паратифов Парентеральная терапия первой линии Парентеральная терапия второй линии Чувствительность Антибиотик Суточная доза (mg/kg) Дни Антибиотик Суточная Дни доза (mg/kg) Полная чувствительность Ceftriaxon Chloramphenicol Мультирезистетность Cefotaxim Ceftriaxon Cefotaxime Ampicillin Антибактериальные препараты назначаются в возрастных дозировках непрерывным курсом. При выборе антибактериального препарата учитывается тяжесть заболевания, возраст ребенка, наличие сопутствующей патологии и осложнений. Если температура у пациента с подтвержденным брюшным тифом или паратифом не снижается в течение 5 дней, следует рассмотреть альтернативные методы антимикробных препаратов. При легких и среднетяжелых формах и для санации бактерионосителей палочек брюшного тифа и паратифов используются оральные препараты этиотропной терапии с учетом чувствительности в данном регионе (цефиксим мг / кг в сутки, в один или два приема в течение 14 дней; азитромицин в дозе 10 мг/кг один раз в день в течение семи дней). При тяжелых формах и наличии осложнений (пневмония и др.) назначаются парентеральные антибиотики. Цефтриаксон мг/кг в сутки в/м или в/в, до одного грамма один раз в сутки, более одного грамма- два раза в сутки. Курс лечения до 14 дней. Цефотаксим мг/кг в сутки в/м или в/в, в два или три приема. Курс лечения до 14 дней. Ципрофлоксацин (детям старше шести лет) внутрь мг/кг в 2 приема (максимальная суточная доза 1,5 г) или внутривенно капельно 7,5-10 мг/кг в 2 приема (максимум 800 мг/сут) при непереносимости препаратов первой линии. Противогрибковая терапия: Флуконазол, капсулы 50 мг, 150 мг. Детям с 6 лет назначают 3-6 мг/кг/сутки 1 раз в день (не более 150 мг в сутки), длительность терапии зависит от клинической картины и лабораторных исследований. Симптоматическая терапия: для купирования гипертермического синдрома выше 38,5 о С назначается парацетамол мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот (УД А); с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5-7 дней (УД ); 12

13 с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета мл /кг с включением растворов: 5% или 10% декстрозы (10-15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг) (УД С); при судорогах диазепам 0,5% — по 0,1 мл на кг (0,2-0,5 мг/кг в/м; или в/в; или ректально). Лечение осложнений брюшного тифа проводится по общим правилам, в зависимости от характера осложнения: при кишечном кровотечении абсолютный покой (лежать на спине), холод на область живота голод на часов (разрешается только прием воды в небольших количествах), назначаются также викасол (детям до 1 года 0,4 мг/кг/сутки; 1-2 года 6 мг/кг/сутки; 3-4 года 8 мг/кг/сутки; 5-9 лет 10 мг/кг/сутки; лет 15мг/кг/сутки; частота применения 3-4 раза в сутки), аминокапроновая кислота (детям до 1 года 5 мл разовая доза, суточная 15 мл; от 2 до 4 лет 5-7,5 мл разовая доза, суточная мл; от 5 до 8 лет 7,5-10 мл разовая доза, суточная мл; от 9 до 10 лет 15 мл разовая доза, суточная 90 мл; с 11 до 14 лет 20 мл разовая доза, суточная 120 мл; с 15 до 18 лет 28 мл разовая доза, суточная 160 мл; курс 3-14 дней) по показаниям переливание компонентов крови согласно приказа МЗРК от «О внесении изменений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» 15 ; при перфорации кишечника срочное хирургическое вмешательство; при наличии пневмонии решается вопрос о замене или назначении второго антибактериального препарата. Перечень основных лекарственных средств: 4,6, 7.10,12-14 п/п Лекарственные средства Показания УД Антибактериальный препарат группа амфениколов 1. Хлорамфеникол флакон 0,5; 1,0 г (в/в, в/м) Хлорамфеникол таблетки 0,25 г и 0,5 г, капсула 0,25 (перорально) Антибактериальный препарат-цефалоспориновый ряд Инфекционновоспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами (брюшной тиф, сальмонеллез и др.) 2. Цефтриаксон- порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г Инфекционновоспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами (брюшной тиф, сальмонеллез, 13

14 3. Цефиксим- таблетки, покрытые оболочкой 200 мг, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 100 мг/5 мл 4. Цефотаксим- порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г Пенициллины широкого спектра действия 5. Ампициллин порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг 6. Амоксициллин таблетки и капсулы 250 мг, 500 мг; порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 250 мг/5 мл пневмонии и др.) Инфекционновоспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами (брюшной тиф, сальмонеллез, пневмонии и др.) Инфекционновоспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами (брюшной тиф, сальмонеллез, пневмонии и др.) Инфекционновоспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами (брюшной тиф, сальмонеллез, пневмонии и др.) Инфекционновоспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами (брюшной тиф, сальмонеллез, пневмонии и др.) Антибактериальный препарат группа фторированные хинолоны 7. Ципрофлоксацин таблетки 0,25 г и 0,5 г; во флаконах для инфузии по 50 мл (100 мг) и 100 мл (200мг) Инфекционновоспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами (брюшной тиф, сальмонеллез, пневмонии и др.) Антибактериальный препарат азитромицин 8. Азитромицин порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 100 мг/5 мл, 200 мг/5мл; таблетки 125 мг, 250 мг, 500 мг; Инфекционновоспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами 14

15 капсулы 250 мг, 500 мг. (брюшной тиф, сальмонеллез, пневмонии и др.) Противогрибковый препарат — производные триазола 9. Флуконазол, капсулы 50 мг, 150 мг Кандидозы или при наличии факторов, предрасполагающих к развитию кандидоза Антигистаминный препарат 10. Хлоропирамин таблетки 0,025, ампулы Профилактика и лечение 2% раствор по 1 мл аллергических заболеваний. Нестероидные противовоспалительные средства 11. Парацетамол сироп 60 мл и 100мл, в 5 мл 125 мг; таблетки по 0,2 г и 0,5 г; Анальгезирующее, противовоспалительное, жаропонижающее. А Перечень дополнительных лекарственных средств: Лекарственные средства Показания УД итамин К и другие гемостатики 1. Менадиона натрия бисульфит ампула 1 мл (10 мг) Для лечения и профилактики кровотечений. Антигеморрогическое средство. Ингибитор фибринолиза. 2. Аминокапроновая кислота, флакон по При фибринолитической 100 мл 5 % раствор активности крови и тканей Гормоны (глюкокортикостероиды) 3. Преднизолон ампулы 30 мг 1,0 мл Шок, коллапс, аллергические реакции Производные бензодиазепина 4. Диазепам раствор для внутримышечных При судорогах и внутривенных инъекций 5 мг/мл по 2 мл Солевые растворы 5. Натрия хлорид раствор для инфузий С целью дезинтоксикации 0,9% 100 мл, 250 мл, 400 мл Прочие ирригационные растворы 6 Декстроза раствор для инфузий 5 % 200 С целью дезинтоксикации мл, 400 мл; 10% 200 мл, 400 мл С С А А С С 5.4 Хирургическое вмешательство: при развитии перфорации кишечника проводят резекцию перфорированного участка кишки. 15

16 Перфорированный участок кишки изолируют мягкими жомами и продолжают ревизию, чтобы установить, нет ли еще одной прободной или готовой к перфорации язвы вблизи от первой. таком случае может оказаться, что проще и быстрее не ушивать отверстия, а резецировать пораженную петлю кишки. К резекции приходится прибегать и при больших размерах перфорационного дефекта, когда ушивание его грозит нарушением проходимости кишки. Тщательно осушив брюшную полость и введя в нее антибиотики, зашивают рану брюшной стенки, оставляя между швами тоненькую трубку-дренаж для введения в брюшную полость раствора антибиотиков. 5.5 Дальнейшее ведение 3 : все переболевшие брюшным тифом после выписки из стационара подлежат медицинскому наблюдению с термометрией один раз в две недели. Через десять календарных дней после выписки из стационара начинается обследование реконвалесцентов на бактерионосительство, для чего пятикратно исследуются кал и моча с интервалом не менее двух календарных дней. На протяжении трех месяцев ежемесячно проводится бактериологическое однократное исследование кала и мочи. при положительном результате бактериологического исследования в течение трех месяцев после выписки из стационара обследуемый расценивается как острый носитель. на четвертом месяце наблюдения проводится бактериологическое исследование желчи и сыворотки крови в реакции прямой гемагглютинации с цистеином. При отрицательных результатах всех исследований переболевшего снимают с диспансерного наблюдения. при положительном результате серологического исследования проводят пятикратное бактериологическое исследование кала и мочи. случае отрицательных результатов оставляют под наблюдением в течение одного года. через один год после выписки из стационара однократно исследуют бактериологическим методом кал, мочу и сыворотку крови в реакции прямой гемагглютинации с цистеином. При отрицательных результатах исследования переболевшего снимают с диспансерного наблюдения. Среди бактерионосителей брюшного тифа проводятся мероприятия: 1) у транзиторных бактерионосителей в течение трех месяцев проводят пятикратное бактериологическое исследование кала и мочи. При отрицательном результате однократно исследуют желчь. конце наблюдения однократно исследуют сыворотку крови в реакции прямой гемагглютинации с цистеином. При отрицательном результате всех исследований к концу третьего месяца наблюдения их снимают с учета. При положительных результатах бактериологического и серологического исследований расцениваются как острые бактерионосители; 2) за острыми бактерионосителями в течение двух месяцев после выявления проводится медицинское наблюдение с термометрией и в течение трех месяцев ежемесячно однократно проводится бактериологическое исследование кала и мочи. конце третьего месяца проводят бактериологическое исследование кала и мочи пятикратно, желчи однократно и серологическое исследование сыворотки крови в реакции прямой гемагглютинации с цистеином. При отрицательных результатах бактериологических и серологических исследований обследуемого снимают с 16

17 диспансерного наблюдения. При положительном результате серологического исследования и отрицательных результатах бактериологического исследования кала и мочи продолжают наблюдение в течение одного года. Через один год однократное исследование сыворотки крови в реакции прямой гемагглютинации с цистеином, кал и мочу бактериологическое исследование, однократно. При положительном результате серологического исследования исследуются кал и моча пятикратно, желчь однократно. При отрицательных результатах исследований обследуемого снимают с диспансерного наблюдения. При положительном результате обследуемого расценивают как хронического бактерионосителя; 3) хронические бактерионосители состоят на учете в территориальном подразделении ведомства государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, порядок их обследования в течение жизни определяется эпидемиологом. Хронических бактерионосителей обучают приготовлению дезинфицирующих растворов, текущей дезинфекции, правильного гигиенического поведения. 6. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения 1,2,6 : купирование общетоксического синдрома; уменьшение гепатоспленомегалии; отрицательные результаты бактериологических исследований; отсутствие осложнений. 7. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА: 7.1 Список разработчиков протокола: 1) Девдариани Хатуна Георгиевна кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней РГП на ПХ «Карагандинский государственный медицинский университет». 2) Эфендиев Имдат Муса оглы кандидат медицинских наук, РГП на ПХ «Государственный медицинский университет города Семей», заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии. 3) Баешева Динагуль Аяпбековна доктор медицинских наук, доцент, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, главный внештатный детский инфекционист МЗ РК. 4) Куттыкужанова Галия Габдуллаевна доктор медицинских наук, РГП на ПХ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова» профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней. 5) Умешева Кумискул Абдуллаевна кандидат медицинских наук, РГП на ПХ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», доцент кафедры детских инфекционных болезней. 6) Мажитов Талгат Мансурович доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана» 7) Жумагалиева Галина Даутовна кандидат медицинских наук, доцент РГП на ПХ «Западно-Казахстанский государственный университет им. Марата Оспанова», руководитель курса детских инфекций. 17

18 8) Алшынбекова Гульшарбат Канагатовна кандидат медицинских наук, и.о.профессора кафедры детских инфекционных болезней РГП на ПХ «Карагандинский государственный медицинский университет». 7.2 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет. 7.3 Рецензенты: 1) Кошерова Бахыт Нургалиевна доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХ «Карагандинский государственный медицинский университет» проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, профессор кафедры инфекционных болезней, главный внештатный инфекционист МЗ РК. 7.4 Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 7.5 Список использованной литературы: 1).Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, О.. Шамшева. Инфекционные болезни у детей; учебник М.: ГЭОТАР Медиа, с.: ил. 2) Симованьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей. «Справочник в вопросах и ответах», издательство «Феникс» Ростов н/д, с. 3) Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний». Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан 194, 12 марта 2015 г. 4) Rahman M, Siddique AK, Shoma S, Rashid, H, Salam MA, Ahmed QS, Nair GB, Brieman RF. Emergence of multidrug-resistant Salmonella enterica serotype Typhi with decreased ciprofloxacin susceptibility in Bangladesh. Epidemiol Infect 2005; 134: ) Crump JA, Mintz ED. Global trends in typhoid and paratyphoid fever. Clin Infect Dis Jan 15;50(2): ) World Health Organization Department of Vaccines and Biologicals. Background document: the diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever. 2003: ) Effa EE, Bukirwa H. Azithromycin for treating uncomplicated typhoid and paratyphoid fever (enteric fever). Cochrane Database Syst Rev. 2008(4):CD ) American Academy of Pediatrics. Salmonella Infections. In: Pickering LK ed. Redbook 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2009; ) Centers for Disease Control and Prevention. Chapter 3 Typhoid and Paratyphoid Fever. The Yellow Book, Available at: 10) Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases [Text] / D. W. Kimberlin [et al.]; Committee on Infectious Diseases. — 30th ed. — [S. l.]: American Academy of Pediatrics, p. 18

19 11) Netter’s Infectious Diseases [Text]: textbook / E. Jong, D. Stevens. — Philadelphia: Elsevіer, p. 12) Dutta P, Mitra U, Dutta S, De A, Chatterjee MK, Bhattacharya SK. Ceftriaxone therapy in ciprofloxacin treatment failure typhoid fever in children. The Indian Journal of Medical Research 2001; 113: ) Большой справочник лекарственных средств / под ред. Л. Е. Зиганшиной,. К. Лепахина,. И. Петрова, Р. У. Хабриева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, с. 14) BNF for children ) Приказ МЗ РК от «О внесении изменений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов». 19

источник