• Микробиологическая диагностика брюшного тифа и паратифов
МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: исходя из особенностей патогенеза брюшного тифа, на 1-й неделе заболевания, в период бактериемии, возбудителей выделяют из крови (получение гемокультуры), со 2-й недели заболевания — из испражнений (получение копрокультуры), мочи или желчи.
Бактериологическое исследование(схема 13.2.1).
Получение гемокультуры. В 1-й день из локтевой вены больного берут 5—10 мл крови и засевают в колбу с 50—100 мл селективной среды Раппопорт, содержащей желчный бульон (для подавления роста других бактерий), глюкозу, индикатор Андреде и поплавок для обнаружения газа. Указанные соотношения крови и среды необходимы для подавления бактерицидного действия белков крови. Посевы инкубируют при 37 «С в течение 18—20 ч. На 2-й день при росте сальмонелл наблюдается помутнение и изменение цвета среды. При росте паратифозных бактерий (биовары paratyphi А, Си schottmuelleri) наряду с указанными изменениями появляются пузырьки газа в поплавке. Для ускорения ответа из среды Раппопорт делают мазки и препараты «висячая» капля. При наличии чистой культуры грамотрицательных подвижных палочек и изменении цвета среды (или наличии газа) дают первый предварительный ответ. Затем культуру из среды Раппопорт пересевают в пробирку со средой Ресселя, полагая при этом, что из крови выделена чистая культура и можно сразу приступить к ее идентификации. Одновременно со среды Раппопорт делают посевы на среду Эндо для получения изолированных колоний с целью проверки чистоты выделенной культуры.
На 3-й день отмечают ферментацию глюкозы на среде Ресселя и ставят ориентировочную реакцию агглютинации на стекле. На основании полученных данных дают второй предварительный ответ. Для дальнейшего исследования отбирают несколько бесцветных колоний со среды Эндо и пересевают их в среду Ресселя или скошенный питательный агар (для контроля полученных результатов). Чистую культуру пересевают на среды «пестрого» ряда и серотипируют в реакции агглютинации на стекле со смесью групповых сывороток, а затем с
адсорбированными монорецепторными О- и Н-сальмонеллез-ными сыворотками. Окончательный диагноз устанавливают на основании биохимических (табл. 13.2.1) и антигенных свойств.
Таблица 13.2.1. Биохимические свойства сальмонелл — возбудителей брюшного тифа и паратифов
Биовар S.enterica | Ферментация | Образование | |||||
лактозы | глюкозы | мальтозы | сахарозы | ман-нита | H2S | NH3 | индола |
Paratyphi А — КГ КГ — КГ — —
Schottmuelleri — КГ КГ — КГ + +
Условные обозначения: К — образование кислоты; КГ — образование кислоты и газа; (+) — обнаружение признака; (—) — отсутствие признака.
Биохимические признаки (развернутый «пестрый» ряд) позволяют дифференцировать сальмонеллы от схожих сними энтеробактерий: Citrobacter, Hafnia (табл. 13.2.2).
Таблица 13.2.2. Дифференциация сальмонелл и других энтеробакте рий по биохимическим признакам
Род | Лизин- декар- бокси- лаза | Ферментация углеводов | р- Галак-този-даза | ||
дуль-цита | сорбита | ксилозы | рам-нозы | салицина | 4% лактозы |
Citrobacter — К(-) К К К К(±) К(±) К
Hafnia + — — К К К(+) — К
Условные обозначения: (+) — положительная реакция; (—) — отрицательная реакция; ± — вариабельная реакция; К — образование кислоты; К(—) — образование кислоты (редко); К(±) — образование кислоты (вариабельно).
Выделенную чистую культуру бактерий используют для определения чувствительности к антимикробным препаратам.
Фаготипирование. С помощью набора стандартных Vi-фагов определяют до 78 фаготипов S.enterica биовара typhi. При этом необходимым условием является наличие в культуре FZ-антигена. Культуры S.enterica биовара paratyphi В (schottmuelleri) дифференцируются на11 фаготипов и подтипов.
Получение копрокультуры. Испражнения засевают на одну из дифференциально-диагностических сред (Эндо или Левина) или элективные среды обогащения (Мюллера, селени-
товая или висмут-сульфит агар). Для посева петлю фекалий вносят в пробирку с изотоническим раствором хлорида натрия и готовят суспензию. После оседания крупных комочков суспензию петлей наносят на поверхность агаровой среды — на одну половину чашки. Материал тщательно растирают шпателем по одной, а затем по другой половине чашки для получения изолированных колоний. Посевы инкубируют при 37 °С в течение 18—20 ч. На 2-й день изучают характер колоний, выросших на чашках (рис. 13.2.1; на вклейке), пересевают 2—3 бесцветные колонии (со среды Эндо или Левина) или колонии черного цвета (висмут-сульфит агар) на среду Ресселя и в пробирки со скошенным питательным агаром. При отсутствии подозрительных колоний на чашках делают высевы из среды Мюллера или селенитовой среды на чашки со средой Эндо для получения изолированных колоний. Для ускорения ответа ставят ориентировочную реакцию агглютинации на стекле с материалом, взятым из бесцветной колонии. Далее поступают так же, как и при идентификации гемокультуры.
Экспресс-методы диагностики: иммунохимические, биохимические и молекулярно-биологические исследования.Молеку-лярно-биологические исследования. Исследуемый материал, полученный из очага инфекции, используют для обнаружения ДНК возбудителя с помощью ПЦР. В случае обнаружения соответствующих молекул можно поставить предварительный диагноз.
Серодиагностика. Влабораторной практике широко применяют развернутую реакцию агглютинации Видаля, основанную на обнаружении в сыворотке крови людей антител — агглютининов, которые появляются в конце 1-й — начале 2-й недели заболевания. Реакцию ставят одновременно с четырьмя антигенами: О- и Н-брюшнотифозными, А- и В-паратифозными диагностикумами. Брюшнотифозные монодиагностикумы применяют для установления стадии болезни, так как содержание О- и Н-антител в разные ее периоды неодинаково. О-антитела появляются на 1-й неделе, накапливаются в разгар заболевания и исчезают к моменту выздоровления. Н-антитела появляются в разгар заболевания, накапливаются к концу заболевания и сохраняются у переболевших в течение длительного времени. У людей, вакцинированных против брюшного тифа и парати-фов, также наблюдается положительная реакция Видаля, причем в довольно высоком титре, поэтому «инфекционный Ви-даль» удается отличить от «прививочного» только по нарастанию титра агглютининов у больных в процессе заболевания. Реакцию Видаля ставят в четырех рядах пробирок по 7 пробирок в каждом ряду, из которых 5 опытных и 2 контрольные. Для контроля каждого диагностикума в пробирки вносят по 1 мл изотонического раствора хлорида натрия, в который добавляют 2 капли диагностикума. В контрольной пробирке с
1 мл сыворотки (без диагностикума) не должно быть хлопьев. При спонтанной агглютинации реакция не учитывается. Диагностический титр реакции Видаля равен 1:200. Для серологического исследования реконвалесцентов и выявления бактерионосителей широко используют реакцию непрямой И-гемаг-глютинации, с помощью которой в сыворотке крови людей определяют присутствие антител к К/-антигену. В качестве антигена используют эритроцитарный Р?-диагностикум, представляющий собой взвесь эритроцитов человека 1(0) группы, обработанных формалином и сенсибилизированных Fz’-антиге-ном S.enterica биовара typhi. Готовят разведения испытуемой сыворотки от 1:10 до 1:1280. При положительной реакции эритроциты покрывают дно пробирки в виде диска с зазубренными краями, а надосадочная жидкость остается прозрачной. При отрицательной реакции, так же как и в контроле, эритроциты осаждаются на дно пробирки и имеют виддиска с ровными краями («пуговки»). Диагностическое значение имеет титр пассивной Й-гемагглютинации, начиная с 1:40 и выше. Всех лиц, сыворотка крови у которых дает положительный результат в РНГА с эритроцитарным F/f-диагностикумом, рассматривают как подозрительных на носительство S.enterica биовара typhi и подвергают многократному бактериологическому обследованию.
• Микробиологическая диагностика сальмонеллезов
МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: испражнения, при генерализованной форме — кровь.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ: микробиологическая диагностика сальмонеллезов принципиально не отличается от диагностики брюшного тифа и паратифов. Серодиагностика не применяется по причине большого числа сероваров возбудителей.
• Микробиологическая диагностика кишечного иерсиниоза
МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: испражнения, при генерализованной форме — кровь, моча, спинномозговая жидкость.
МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ:
Бактериологическое исследование.Посев материала на дифференциально-диагностические (среда Эндо, Мак-Конки, СБТС-агар с желчью и бромтимоловым синим) и селективные (CIN-arap с антибиотиками цефсулодином и новобиоцином) плотные среды или жидкие среды обогащения (буферно-казе-иново-дрожжевой бульон, 1 %, пептонная вода с рН 7,6—7,8). Посевы инкубируют при 25 «С в течение 24—48 ч. Идентификация чистой культуры осуществляется на основании морфологии, подвижности, тинкториальных свойств (грамотрица-
тельные палочки с закругленными концами и характерным биполярным окрашиванием, неспорообразующие, перитрихи), культуральных, биохимических признаков.
Экспресс-методы диагностики: иммунохимические, биохимические и молекулярно-биологические исследования.Молеку-лярно-биологические исследования. Исследуемый материал, полученный из очага инфекции, используют для обнаружения ДНК возбудителя с помощью ПЦР.В случае обнаружения соответствующих молекул можно поставить предварительный диагноз.
Серодиагностика.Диагностическое значение имеет обнаружение антител к поверхностным антигенам возбудителей наиболее распространенных серотипов (03, 04, 05, 06, 08, 09) в РА. Положительной считается РА в титре не менее 1:160. Разработаны также ИФА-тесты.
• Микробиологическая диагностика кишечного дисбактериоза
МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: фекалии. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:
Бактериоскопическое исследование.Имеет ориентировочное значение. При резко выраженном дисбактериозе в мазках преобладают микроорганизмы определенных видов (например, дрожжеподобные грибы, стафилококки и др.) на фоне существенного уменьшения грамотрицательной микрофлоры.
Бактериологическое исследование.Проводится количественное исследование состава микрофлоры кишечника. Для этого из исследуемого материала готовят разведения Ю -2 , 10 -4 , Ю -6 и т.д. Первичные посевы по 0,1 мл каждого разведения производят параллельно на несколько питательных сред (Эндо, кровяной агар, ЖСА, агар Сабуро и др.) и инкубируют при 37 °С. Подсчитывают число выросших колоний и определяют число КОЕ в 1 г материала. Проводят отсев 2—3 колоний каждого вида для выделения и идентификации чистых культур микроорганизмов.
Дляобнаружения анаэробных Bifidobacterium spp. делают мерные посевы материала в разведениях 10″ 7 и выше в пробирки с 13—15 мл модифицированной среды Блаурокка, в состав которой входит печеночный бульон, пептон — 1 %, лактоза — 1 %, хлорид натрия — 0,5 %, цистин — 0,01 %, агар-агар — 0,75%, твин-80 — 0,1 %. При росте Bifidobacterium spp. через 24—48 ч происходит помутнение всей среды с образованием тяжей или отдельных колоний. Готовят мазки и окрашивают по методу Грама. Выделение чистых культур Bifidobacterium spp. является весьма трудоемким и практически необязательным. При необходимости идентификацию представителей рода осуществляют по биохимическим свойствам.
Для оценки результатов бактериологического исследования
сопоставляют полученные данные с количественным содержанием микроорганизмов в норме. Ориентировочные критерии нормальной микрофлоры толстой кишки представлены в табл. 13.2.3.
Таблица 13.2.3. Критерии нормы кишечной флоры
Патогенные микробы сем. Enterobacteriaceae О
Общее количество E.coli, млн/г 300—400
E.coli со слабовыраженными ферментативными
свойствами, % До 10
E.coli с гемолитическими свойствами, % Нет
Энтеробактерии (лактозоотрицательные и лактозополо
жительные): Hafnia, Aerobacter, Citrobacter, Klebsiella,
Serratia, % До 5
Гемолитический стафилококк по отношению ко
всем кокковым формам, % Нет
Bifidobacterium spp. (рост при посеве разведения) 10 и выше
Бактерии рода Proteus Нет
При кишечном дисбактериозе происходит значительное снижение облигатной анаэробной микрофлоры, и в первую очередь Bifidobacterium spp., а также увеличение аэробных видов, в частности E.coli, содержание которых может превышать 10 11 микробных клеток в 1 г испражнений. Увеличивается частота обнаружения штаммов E.coli со слабой ферментацией лактозы и имеющих гемолитические свойства (до 30—40 %), гемолитических и негемолитических стафилококков, бактерий рода Proteus, грибов рода Candida (до 15—16 %). У лиц с дис-бактериозами более часто обнаруживают лактозоотрицательные и лактозоположительные энтеробактерии, относящиеся к родам Hafnia, Aerobacter, Citrobacter. Для микроорганизмов, в норме отсутствующих в испражнениях или имеющихся в небольшом количестве, показателем дисбактериоза будет содержание их 10 5 —10 6 и выше КОЕ в 1 г материала (Proteus spp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Candida spp.). Для окончательного заключения о кишечном дисбактериозе важное значение имеет повторное его выявление в динамике обследования больного.
• Диагностические, профилактические и лечебные препараты
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8271 — | 7231 — или читать все.
193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Брюшной тиф — тяжелое острое инфекционное заболевание, характеризующееся глубокой общей интоксикацией, бактериемией и специфическим поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника. Интоксикация проявляется сильной головной болью, помрачением сознания, бредом (тиф от греч. typhos — туман). Брюшной тиф как самостоятельную нозологическую единицу впервые попытался выделить русский врач А. Г. Пятницкий еще в 1804 г., но окончательно это сделал в 1822 г. Р. Бретонно, который дифференцировал эту болезнь от туберкулеза кишечника и высказал предположение о контагиозной природе брюшного тифа.
Возбудитель брюшного тифа — Salmonella typhi — был обнаружен в 1880 г. К. Эбертом, а выделен в чистой культуре в 1884 г. К. Гаффки. Вскоре были выделены и изучены возбудители паратифов А и В — S. paratyphi А и S. paratyphi В. Род Salmonella включает в себя большую группу бактерий, но только три из них — S. typhi, S. paratyphi А и S. paratyphi В — вызывают заболевание у человека с клинической картиной брюшного тифа. Морфологически они неразличимы — короткие грамотрицательные палочки с закругленными концами, длиной 1-3,5 мкм, диаметром 0,5-0,8 мкм; спор и капсул не образуют, обладают активной подвижностью (перитрихи). Содержание Г + Ц в ДНК составляет 50-52 мол %.
Возбудители брюшного тифа и паратифов — факультативные анаэробы, температурный оптимум для роста 37 °С (но могут расти в диапазоне от 10 до 41 °С), рН 6,8-7,2; не требовательны к питательным средам. Рост на бульоне сопровождается помутнением, на МПА образуются нежные круглые, гладкие, полупрозрачные колонии диаметром 2-4 мм. Однако колонии S. typhi, имеющие Vi-антиген, мутные. Колонии S. paratyphi В более грубые, через несколько дней у них по периферии формируются своеобразные валики. На средах Эндо колонии всех трех сальмонелл бесцветны, на висмут-сульфитагаре — черного цвета. В случае диссоциации на плотных средах вырастают колонии R-формы. Избирательной средой для возбудителей брюшного тифа и паратифов является желчь или желчный бульон.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Возбудители брюшного тифа и паратифов дают положительную реакцию с MR, не образуют индола, не разжижают желатин, восстанавливают нитраты в нитриты, не образуют ацетоина. S. typhi не растет на голодном агаре с цитратом. Основные биохимические различия между возбудителями брюшного тифа и паратифов заключаются в том, что S. typhi ферментирует глюкозу и некоторые другие углеводы с образованием только кислоты, a S. paratyphi А и S. paratyphi В — с образованием и кислоты, и газа.
S. typhi по способности ферментировать ксилозу и арабинозу подразделяют на четыре биохимических типа: I, II, III, IV.
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]
Сальмонеллы имеют О- и Н-антигены. По О-антигенам они разделяются на большое количество серогрупп, а по Н-антигенам — на серотипы (подробнее о серологической классификации сальмонелл см. в следующем разделе). S. typhi, S. paratyphi А и S. paratyphi В отличаются друг от друга как по О-антигенам (относятся к разным серогруппам), так и по Н-антигенам..
В 1934 г. А. Феликс и Р. Питт установили, что S. typhi помимо О- и Н-антигенов имеет еще один поверхностный антиген, который они назвали антигеном вирулентности (Vi-антигеном). По химической природе Vi-антиген отличается от О- и Н-антигенов, он состоит из трех различных фракций, но его основу составляет сложный полимер N-ацетилгалактозаминоуроновая кислота с м. м. 10 МД. Vi-антиген, как правило, обнаруживается у свежевыделенных культур, но он легко утрачивается под влиянием различных факторов (в частности, при выращивании при температуре выше 40 °С и ниже 20 °С, на средах с карболовой кислотой и т. п.), при длительном хранении культур, разрушается при температуре 100 °С в течение 10 мин. Поскольку он располагается более поверхностно, чем О-антиген, его наличие препятствует агглютинации культуры S. typhi О-специфической сывороткой, поэтому такую культуру обязательно проверяют в реакции агглютинации с Vi-сывороткой. Напротив, утрата Vi-антигена ведет к освобождению О-антигена и восстановлению О-агглютинации, но при этом утрачивается Vi-агглютинация. Количественное содержание Vi-антигена у S. typhi может сильно варьировать, поэтому Ф. Кауффманн предложил классифицировать S. typhi по содержанию Vi-антигена на три группы:
- чистые v-формы (нем. viel — много);
- чистые w-формы (нем. wenig — мало);
- промежуточные vw-формы.
Обнаружены 3 необычных мутанта S. typhi: Vi-I — R-форма, клетки лишены Н- и О-антигенов, но стойко сохраняют Vi-антиген; О-901 — лишен Н- и Vi-антигенов; Н-901 — содержит О- и Н-антигены, но лишен Vi-антигена. Все три антигена: О-, Н- и Vi- имеют выраженные иммуногенные свойства. Наличие Vi-антигенов позволяет подвергать культуры S. typhi фаготипированию. Есть 2 типа фагов, лизирующих только те культуры, которые содержат Vi-антиген: Vi-I — универсальный фаг, лизирует большинство Vi-содержащих культур S. typhi; и набор Vi-II-фагов, лизирующих избирательно культуры S. typhi. Впервые это было показано в 1938 г. Дж. Крейджем и К. Иеном. С помощью Vi-фагов II типа они разделили S. typhi на 11 фаготипов. К 1987 г. было выявлено уже 106 различных Vi-фаготипов S. typhi. Чувствительность их к соответствующим фагам является стабильным признаком, поэтому фаготипирование имеет важное эпидемиологическое значение.
Разработаны также схемы фаготипирования S. paratyphi А и S. paratyphi В, по которым они разделяются на десятки фаготипов. Существенно, что фаготипы сальмонелл могут ни по каким другим признакам не отличаться друг от друга.
[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]
Возбудители брюшного тифа и паратифов во внешней среде (вода, почва, пыль) сохраняются, в зависимости от условий, от нескольких дней до нескольких месяцев. В проточной воде могут выживать до 10 дней, в застойной — до 4 нед., на овощах и фруктах — 5-10 дней, на посуде — до 2 нед., в масле, сыре — до 3 мес, во льду — до 3 мес. и больше; нагревание при температуре 60 °С убивает через 30 мин, а кипячение — мгновенно. Обычные химические дезинфектанты убивают их через несколько минут. Содержание в водопроводной воде активного хлора в дозе 0,5-1,0 мг/л или озонирование воды обеспечивают ее надежное обеззараживание как от сальмонелл, так и от других патогенных кишечных бактерий.
Важнейшей биологической особенностью возбудителей брюшного тифа и паратифов А и В является их способность противостоять фагоцитозу и размножаться в клетках лимфоидной системы. Экзотоксинов они не образуют. Основным фактором патогенности их, помимо Vi-антигена, является эндотоксин, отличающийся необычно высокой токсичностью. Такие факторы патогенности, как фибринолизин, плазмокоагулаза, гиалуронидаза, лецитиназа и т. п., обнаруживаются у возбудителей брюшного тифа и паратифов очень редко. С наибольшей частотой встречается ДНК-аза (у 75-85 % изученных культур S. typhi и S. paratyphi В). Установлено, что штаммы S. typhi, имеющие плазмиду с м. м. 6 МД, обладают более высокой вирулентностью. Поэтому вопрос о факторах патогенности этих сальмонелл остается еще мало изученным.
[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]
Прочный, продолжительный, повторные заболевания брюшным тифом и паратифами бывают редко. Иммунитет обусловлен появлением антител к Vi-, О- и Н-антигенам, клеток иммунной памяти и повышением активности фагоцитов. Поствакцинальный иммунитет, в отличие от постинфекционного, непродолжителен (около 12 мес).
Источником брюшного тифа и паратифа А является только человек, больной или бактерионоситель. Источником паратифа В, кроме человека, могут быть и животные, в том числе птицы. Механизм заражения — фекально-оральный. Заражающая доза S. typhi 105 клеток (вызывает заболевание 50 % добровольцев), заражающие дозы сальмонелл паратифов А и В значительно выше. Заражение происходит главным образом в результате прямого или непрямого контакта, а также через воду или пищу, особенно молоко. Наиболее крупные эпидемии вызывало инфицирование возбудителями водопроводной воды (водные эпидемии).
[34], [35], [36], [37], [38], [39]
Инкубационный период при брюшном тифе 15 дней, но он может варьировать от 7 до 25 дней. Это зависит от заражающей дозы, вирулентности возбудителя и иммунного статуса больного. Патогенез и клиническая картина брюшного тифа и паратифов А и В очень сходны. В развитии болезни четко выявляются следующие стадии:
- стадия вторжения. Возбудитель через рот проникает в тонкий кишечник;
- через лимфатические пути сальмонеллы проникают в лимфоидные образования подслизистой оболочки тонкого кишечника (пейеровы бляшки и солитарные фолликулы) и, размножаясь в них, вызывают лимфангоит и лимфаденит (своеобразные брюшно-тифозные гранулы);
- бактериемия — выход возбудителя в большом количестве в кровь. Стадия бактериемии начинается в конце инкубационного периода и может (в отсутствие эффективного лечения) продолжаться в течение всей болезни;
- стадия интоксикации наступает вследствие распада бактерий под действием бактерицидных свойств крови и высвобождения эндотоксинов;
- стадия паренхиматозной диффузии. Из крови сальмонеллы поглощаются макрофагами костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, печени и других органов. В большом количестве возбудитель брюшного тифа накапливается в желчных ходах печени и в желчном пузыре, где он находит благоприятные условия для своего размножения и где бактерицидные свойства крови ослаблены влиянием желчи;
- выделительно-аллергическая стадия. По мере формирования иммунитета начинается процесс освобождения от возбудителя. Этот процесс осуществляют все железы: слюнные, кишечника, потовые, молочные (во время кормления ребенка), мочевыделительная система и особенно активно — печень и желчный пузырь. Выделяющиеся из желчного пузыря сальмонеллы опять поступают в тонкий кишечник, откуда часть их выделяется с испражнениями, а часть вторгается вновь в лимфатические узлы. Вторичное внедрение в уже сенсибилизированные узлы вызывает в них гиперергическую реакцию, которая проявляется в виде некроза и образования язв. Эта стадия опасна возможностью прободения стенки кишечника (язв), внутреннего кровотечения и развития перитонита;
- стадия выздоровления. Процесс заживления язв происходит без возникновения обезображивающих рубцов на местах, очистившихся от некротических налетов.
В свою очередь, в клинической картине болезни различают следующие периоды:
- I начальная стадия — stadium incrementi (1-я неделя): постепенное повышение температуры до 40-42 °С, нарастание интоксикации и других проявлений болезни.
- II — стадия максимального развития всех симптомов — stadium acme (2-3-я недели болезни): температура держится на высоком уровне;
- III — стадия спада болезни — stadium decrementi (4-я неделя болезни): постепенное снижение температуры и ослабление проявления других симптомов;
- IV — стадия выздоровления.
На 8-9-й день болезни, а иногда и позднее, у многих больных появляется розеолезная сыпь на коже живота, груди и спины. Появление сыпи (мелких красных пятен) является следствием местных продуктивно-воспалительных процессов аллергической природы в поверхностных слоях кожи около лимфатических сосудов, которые в изобилии содержат возбудителя болезни. Клиническое выздоровление не всегда совпадает с бактериологическим. Примерно 5 % переболевших становятся хроническими носителями сальмонелл тифа или паратифов. Причины, лежащие в основе длительного (более 3 мес, а иногда многие годы) носительства сальмонелл, остаются неясными. Известное значение в формировании носительства играют местные воспалительные процессы в желчевыводящих (иногда в мочевыводящих) путях, которые часто возникают в связи с тифо-паратифозными инфекциями или обостряются в результате этих инфекций. Однако не менее важную роль в формировании длительного носительства сальмонелл брюшного тифа и паратифов А и В играет L-трансформация их. L-формы сальмонелл утрачивают Н-, частично 0-и Vi-антигены, располагаются, как правило, внутриклеточно (внутри макрофагов костного мозга), поэтому становятся не доступными ни для химиопрепаратов, ни для антител и могут длительно персистировать в организме переболевшего человека. Возвращаясь в исходные формы и полностью восстанавливая свою антигенную структуру, сальмонеллы вновь становятся вирулентными, вновь проникают в желчные ходы, вызывают обострение процесса бактерионосительства, выделяются с испражнениями, а такой носитель становится источником заражения для окружающих. Не исключено также, что формирование бактерионосительства зависит от какого-то дефицита иммунной системы.
Самым ранним и основным методом диагностики брюшного тифа и паратифов является бактериологический — получение гемокультуры или миелокультуры. С этой целью исследуют кровь или пунктат костного мозга. Кровь лучше засевать на среду Рапопорт (желчный бульон с добавлением глюкозы, индикатора и стеклянного поплавка) в соотношении 1:10 (на 10 мл среды 1 мл крови). Посев следует инкубировать при температуре 37 С не менее 8 дней, а с учетом возможного наличия L-форм — до 3-4 нед. Для идентификации выделенной культуры сальмонелл используют (с учетом их биохимических свойств) диагностические адсорбированные сыворотки, содержащие антитела к антигенам 02 (S. paratyphi А), 04 (S. paratyphi В) и 09 (S. typhi). Если выделенная культура S. typhi не агглютинируется 09-сывороткой, ее необходимо проверить с Vi-сывороткой.
Для выделения S. typhi можно использовать экссудат, полученный путем скарификации розеол — вырастают розеолокультуры.
Бактериологическое исследование испражнений, мочи и желчи проводят для подтверждения диагностики, контроля бактериологического выздоровления при выписке реконвалесцентов и для диагностики бактерионосительства. В этом случае материал предварительно засевают на среды обогащения (среды, содержащие химические вещества, например селенит, которые угнетают рост Е. coli и других представителей микрофлоры кишечника, но не угнетают роста сальмонелл), а затем со среды обогащения — на дифференциально-диагностические среды (Эндо, висмутсульфитагар) с целью выделения изолированных колоний и получения из них чистых культур, идентифицируемых по указанной выше схеме. Для обнаружения О- и Vi-антигенов в сыворотке крови и испражнениях больных могут быть использованы РСК, РПГА с антительным диагностикумом, реакции коагглютинации, агрегат-гемагглютинации, ИФМ. Для ускоренной идентификации S. typhi перспективно применение в качестве зонда фрагмента ДНК, несущего ген Vi-антигена (время идентификации 3-4 ч).
С конца 1-й недели болезни в сыворотке больных появляются антитела, поэтому для диагностики брюшного тифа в 1896 г. Ф. Видалем была предложена реакция развернутой пробирочной агглютинации. Динамика содержания антител к S. typhi своеобразна: раньше всего появляются антитела к О-антигену, но титр их быстро снижается после выздоровления; Н-антитела появляются позднее, но зато сохраняются после болезни и прививок годами. С учетом этого обстоятельства реакцию Видаля ставят одновременно с раздельными О- и Н-диагностикумами (а также с паратифозными А- и В-диагностикумами) для исключения возможных ошибок, связанных с прививками или ранее перенесенным заболеванием. Однако специфичность реакции Видаля недостаточно высока, поэтому более предпочтительным оказалось применение РПГА, в которой эритроцитарный диагностикум сенсибилизирован либо О- (для обнаружения О-антител), либо Vi-антигеном (для обнаружения Vi-анти-тел). Наиболее надежной и специфической является последняя реакция (Vi-гемагглютинации).
Единственным доказательством бактерионосительства является выделение от носителя культур S. typhi, S. paratyphi А, S. paratyphi В. Материалом для исследования являются дуоденальное содержимое, испражнения и моча. Сложность проблемы заключается в том, что у носителей возбудитель не всегда выделяется с этими субстратами, бывают паузы, и довольно продолжительные. В качестве вспомогательных методов, которые позволяют сузить круг обследуемых лиц, используют серологические реакции (одновременное обнаружение О-, Н-, Vi- или О-, Vi-антител говорит о возможном присутствии возбудителя в организме) и аллергическую кожную пробу с Vi-тифином. Последний содержит Vi-антиген, который при взаимодействии с Vi-антителами дает местную аллергическую реакцию в виде покраснения и припухлости в течение 20-30 мин. Положительная реакция с Vi-тифином свидетельствует о наличии в организме Vi-антител и о возможном присутствии S. typhi. Для идентификации L-форм S. typhi предложены специальные иммунофлуоресцирующие антитела (к антигенам L-форм возбудителя). Оригинальный метод выявления бактерионосителей был предложен В. Муром. Он заключается в исследовании тампонов, одновременно забрасываемых в канализационные люки на всем протяжении канализационной сети населенного пункта.
[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]
Лечение брюшного тифа основано на применении различных антибиотиков, к которым возбудители проявляют высокую чувствительность (левомицетин, ампициллин, тетрациклины и др.). Антибиотики снижают тяжесть течения болезни и сокращают ее продолжительность. Однако перенос R-плазмид сальмонеллам от Е. coli или других энтеробактерий может привести к появлению среди них опасных эпидемических клонов.
Вместо семи различных брюшно-тифозных вакцин, применявшихся ранее, с 1978 г. в нашей стране выпускается только одна — химическая сорбированная брюшно-тифозная моновакцина. Однако в связи с тем, что брюшной тиф из эпидемического заболевания перешел в разряд спорадических (а это стало возможным, прежде всего, благодаря улучшению систем водоснабжения и канализации и повышению санитарной культуры населения), необходимость массовой иммунизации против него отпала. Поэтому прививка от брюшного тифа проводится только в случае эпидемических показаний.
источник
Определение. Сап — это тяжелая инфекция лошадей, вызываемая Pseiidomonas mallei. Иногда она передается другим домашним животным и человеку.
Этиология. Р. mallei маленькая, тонкая, неподвижная грамотрицательная палочка. При окраске метиленовым синим характерна неравномерность окраски, Возбудитель растет на большинстве питательных сред, в состав которых входит мясная вытяжка, но для оптимального роста требует присутствия глицерина.
Эпидемиология. Одно время сап был широко распространен в Европе, но с введением мер по борьбе с ним заболеваемость в большинстве стран стойко снизилась, однако он все еще встречается в Азии, Африке и Южной Америке, но не выявляется в США и в западной Европе. Сап никогда не был распространенной болезнью человека; однако единичные случаи заболевания могут иметь весьма тяжелое течение. В США с 1938 г. не было зарегистрировано естественного заражения сапом.
Сап — болезнь, поражающая главным образом лошадей, мулов и ослов, хотя козы, овцы, кошки и собаки иногда заражаются ею. Описана инфекция львов в заповедном парке в Италии, возникшая в результате использования для кормления этих животных импортированного мяса лошадей. Свиньи и крупный рогатый скот резистентны к инфекции. У лошадей болезнь может носить системный характер с преобладающим поражением легких (сап) или может проявляться образованием подкожных изъязвляющихся очагов и лимфоидным отеком с узелковыми образованиями (сапный отек). Заражение животных может осуществляться при ингаляции, заглатывании или внедрении возбудителя через дефекты кожных покровов. Среди людей заболевание развивается главным образом у лиц, имеющих тесный контакт с лошадьми, мулами или ослами, при внедрении возбудителя через поврежденные участки кожи или соприкосновении слизистых оболочек носовой полости с контаминированными выделениями больного животного. Описан целый ряд примеров аэрогенного заражения лабораторных работников.
Патологические изменения. Очаг острого воспаления характеризуется наличием узелков, состоящих из полиморфно-ядерных лейкоцитов, окруженных зоной Гиперемии. Характерной гистологической особенностью является специфическая дегенерация ядер, известная как хромототексис. Эта реакция развивается рано и бывает интенсивной. В результате ее в глубине абсцессов формируются мелкие фокусы интенсивно окрашенного детрита. В более старых очагах картина характеризуется наличием центрального некроза, окруженного эпителиоидными клетками. Могут также присутствовать гигантские клетки. Возможно вовлечение в процесс любого органа.
Клинические проявления. Клинические проявления заболевания, которые нередко бывают сочетанными, можно подразделить на четыре наиболее характерных: острая локализованная гнойная инфекция; острая легочная инфекция; острая септицемическая инфекция; хроническая гнойная инфекция. Почти 60% больных составляют лица в возрасте 20—40 лет. Болезнь редко поражает женщин, вероятно вследствие того, что они имеют меньше возможностей для контакта с возбудителем.
При попадании возбудителя через поврежденную кожу на месте внедрения обычно развивается узел с острым лимфангитом. Инкубационный период, по всей вероятности, продолжается от 1 до 5 дней. При всех типах острых проявлений сапа обычно наблюдаются повышение температуры тела, общая слабость, состояние прострации.
Инфекционное поражение слизистых оболочек может привести к слизисто-гнойным заболеванием глаз, носа или губ, сопровождающимся выраженным изъязвлением гранулематозных очагов, что может сочетаться или не сочетаться с системными реакциями. При системном заболевании часто наблюдаются генерализованные пустулезные высыпания, которые могут превратиться в пустулы. Такая септицемическая форма заболевания, как правило, приводит к фатальному исходу в течение 7—10 дней.
Заражение ингаляционным путем обычно сопровождается инкубационным периодом продолжительностью от 10 до 14 дней. Наиболее распространенные симптомы включают лихорадку, иногда сочетающуюся с ознобом, генерализованные миалгии, усталость, головные и плевральные боли. К другим симптомам относятся фотофобия, слезотечение и диарея. Физикальное исследование обычно не выявляет патологии, за исключением лихорадки, иногда лимфаденопатии (особенно шейных лимфоузлов) и спленомегалии. При лабораторных исследованиях обнаруживается небольшой лейкоцитоз с 60—80% нейтрофильных лейкоцитов, но зарегистрирована также лейкопения с относительным лимфоцитозом. При острых легочных формах процесса на рентгенограммах органов грудной клетки выявляются характерные ограниченные затемнения, позволяющие предположить формирование ранних абсцессов легких. Могут обнаруживаться также долевые пневмонии или бронхопневмонии. При хронической гнойной форме заболевания наиболее часто обнаруживаются множественные подкожные и внутримышечные абсцессы, чаще всего развивающиеся в области верхних и нижних конечностей. Приблизительно у половины больных наблюдаются сопутствующие лихорадка, лимфаденопатия, выделения из носа или изъязвления. У некоторых больных отмечается вовлечение в процесс легких или плевры, глаз, костей скелета, печени, селезенки, мозговых оболочек или внутричерепных структур.
Диагностика. Микроскопическое исследование экссудата может выявить мелкие грамотрицательные палочки, неравномерно окрашивающиеся метиленовым синим; однако количество микробов обычно бывает очень скудным. Р. mallei и Р. pseudomallei не отличимы по морфологии. Культуральное исследование проводить не рекомендуется из-за опасности заражения лабораторного персонала. Однако, если посев произведен, рост наблюдается на большинстве питательных сред, в состав которых входят мясные вытяжки. Материал, подлежащий исследованию, часто бывает загрязнен другими микроорганизмами; в этом случае весьма полной может быть преинкубация материала с пенициллином G (100 ЕД на 1 мл). Подкожное введение исследуемого материала морским свинкам или хомякам является альтернативным методом выделения возбудителя. Посевы крови обычно дают отрицательный результат, за исключением посевов, производимых в терминальной стадии болезни. Серологические исследования выявляют быстрое нарастание агглютинационного титра, который в течение 2 нед достигает 1:640. У здоровых лиц агглютинационные титры не превышают 1:320. Реакция связывания комплемента менее чувствительна, но более специфична и обычно становится положительной в течение 3-й недели заболевания. Она расценивается как положительная при титре 1:20 и выше.
Лечение. При свежих заболеваниях человека большинство антибактериальных агентов может предотвратить прогрессирование болезни у ограниченного числа заболевших. В экспериментах на животных и в наблюдениях за больными людьми установлена эффективность сульфазина. Используемая доза составляет -приблизительно 100 мг/кг и применяется в дробных дозировках. По экспериментальным данным, лечение в течение 3 нед дает лучшие результаты, чем в течение 1 нед. Пенициллин неэффективен. Лечебное действие тетрациклина, левомицетина, противопсевдомонадных аминогликозидов, карбенициллина, противопсевдомонадных цефалоспоринов третьего поколения и триметоприма — сульфаметоксазола не оценивали. При отсутствии клинического опыта и неоконченных исследованиях лекарственной чувствительности возбудителя in vitro наиболее рационально использование лекарственных режимов, применяемых при мелиоидозе человека. В случае острых инфекций важны соответствующие вспомогательные мероприятия, а при хронических гнойных инфекциях следует применять обычные принципы хирургического дренирования.
Прогноз. Прогноз зависит от типа инфекции. Острая септицемическая форма обычно имеет фатальный исход. Прогноз локализованных и хронических форм значительно лучше.
Профилактика. Наиболее частым источником заражения человека служит больная сапом лошадь. Следующим по частоте источником заражения является больной человек, поэтому изоляция всех больных обязательна.
ГЛАВА 107. САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ
Ричард Л. Гуэррант (Richard G. Guerrant)
Род Salmonella состоит из трех видов, которые включают более 2000 различных серологических типов. Серотииы значительно различаются между собой по степени патогенности, однако почти все они патогенны для животных и человека. Строгая специфичность в выборе хозяев, характерна для определенных серотипов, таких так S. typhi, который в естественных условиях передачи вызывает заболевание только у людей. Известны следующие клинические синдромы сальмонеллезной инфекции, которые иногда наслаиваются один на другой: кишечная лихорадка (брюшной тиф или паратиф), острый гастроэнтерит, бактериемия и локализованная инфекция. Кроме того, часто отмечаются такие состояния, как бессимптомные кишечные инфекции и транзиторное кишечное носительство у реконвалссцентов. Иногда отмечается персистирующая очаговая инфекция желчного пузыря или мочевых путей, ведущая к формированию состояния хронического носительства.
Этиология. Сальмонеллы — подвижные грамотрицательные бактерии, ферментирующие глюкозу и не ферментирующие лактозу или сахарозу. С помощью биохимических методов можно отдифференцировать S. typhi и S. cholerae suis от большинства других серотипов. S. typhi не образует газа и орнитинотрицательна, что отличает ее почти от всех других типов сальмонелл. S. cholerae-suis часто является дульцитолотрицательной и обладает почти уникальной трехалозотрицательной характеристикой. Многие серотипы идентифицируются посредством высокоспецифичных О (соматических) и Н (жгутиковых) антигенов. Каждый ссротип содержит специфическую комбинацию множества О- и Н-антигенов. Идентификация серотипов обычно проводится только в крупных лабораториях по типированию сальмонелл, имеющих в своем распоряжении необходимые наборы антисывороток, требующихся для выполнения таких исследований. Сальмонеллы разделяют также на группы, отличающиеся по составу О-антигена. Большинство изолятов из естественных источников относятся к пяти группам, от А до Е.
Виды S. typhi и S. cholerae-suis состоят только из одного серотипа каждый (в группах D и С соответственно). Значительное сходство антигенного состава лежит в основе перекрестных реакций, которые часто отмечаются при постановке серологических реакций с сальмонеллами.
В то время как в США количество случаев выделения S. typhi снизилось до примерно 500 в год (большинство из них завезены из-за рубежа), количество других (нетифозных) форм сальмонеллезов, по-видимому, стойко увеличивается, особенно у больных с нарушениями иммунной системы или у лиц, принимающих антибиотики.
Несмотря на пассивную, основанную на лабораторных данных систему учета, Центр по контролю за болезнями регистрирует стойкое ежегодное увеличение числа выделений сальмонелл у людей в США от менее 20 000 случаев в 1968 г. до примерно 40000 в 1983 г. Это почти двукратное увеличение частоты случаев контрастирует с редкой встречаемостью сальмонеллезов в развивающихся странах и свидетельствует о том, что по мере возрастания устойчивости к антимикробным препаратам увеличивается число случаев сальмонеллезов у людей, возможно, также в связи с особенностями сельскохозяйственного производства в промышленно развитых странах. В США, по оценочным данным, ежегодно возникает более 2 млн случаев сальмонеллезов у людей.
В 1983 г. чаще всего выделялись следующие, в порядке убывания, виды сальмонелл: S. typhimurium, S. heidelberg, S. entertitidis, S. newport, S. agona, S. infantis, S. saint-paul, S. montevideo, S. oranienburg, S. typhi. Более 70% случаев выделения сальмонелл у людей связаны с десятью чаще всего встречающимися серотипами. Ежегодно 20—35% изолятов приходится на S. typhirrmrium. Продолжается рост числа случаев инфекций, вызываемых S. agona, возбудителем, который, очевидно, был занесен непрямым путем через животных, которым давали в 1971 г. корм из перуанской рыбы. В настоящее время все большее значение придается связи сальмонеллезов, особенно вызываемых S. dublin, с употреблением сырого молока и применением антибиотиков у людей.
Брюшной тиф, классический пример кишечной лихорадки, рассматривается отдельно от других сальмонеллезов, ввиду его исторического значения, строгой специфичности возбудителя по отношению к хозяину и огромного материала по клинике этого заболевания.
Определение. Брюшной тиф — это острое системное заболевание, вызываемое S. typhi. Встречается только у людей. Основные симптомы — недомогание, лихорадка, нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта, кратковременная сыпь, спленомегалия, а также лейкопения. Важнейшими осложнениями являются кишечное кровотечение и перфорация кишечника. Это заболевание можно рассматривать как классический пример кишечной лихорадки, вызываемой сальмонеллами. Кишечные лихорадки, сходные с брюшным тифом и вызываемые сальмонеллами других серотипов, называют паратифами.
Эпидемиология. Возбудитель брюшного тифа попадает в организм человека оральным путем почти во всех случаях в результате употребления инфицированной пищи, воды или молока. Человек служит единственным истинным резервуаром возбудителя болезни в естественных условиях, причем источниками инфекции обычно являются больные, реконвалесценты или хронические носители возбудителя. Инфицированные лица могут выделять миллионы жизнеспособных брюшнотифозных палочек с фекалиями, которые обычно служат причиной загрязнения пищи или продуктов. В период острой фазы болезни брюшнотифозные палочки могут также иногда выделяться из организма с мокротой, рвотными массами или другими жидкостями. Мухи или другие насекомые переносят возбудителей инфекции из фекалий или другого инфицированного материала на пищевые продукты или напитки, роль этого фактора отмечалась при анализе некоторых вспышек. Способность брюшнотифозной палочки выдерживать замораживание или высушивание обусловливает возможность ее распространения посредством инфицированного льда, пыли, пищевых продуктов, а также сточных вод. Устрицы или другие моллюски иногда инфицируются в загрязненной воде и могут служить случайным источником заражения брюшным тифом.
В США, начиная с прошлого века, заболеваемость брюшным тифом неуклонно снижалась и в настоящее время находится на относительно низком уровне, не превышающем 600 случаев в год. Указанное снижение заболеваемости происходило одновременно с улучшением социально-экономических условий и определенно связано с организацией безопасного водоснабжения, эффективной системы удаления сточных вод, пастеризации молока, а также с применением эффективных методов обнаружения возбудителя и мероприятий по предупреждению его распространения от больных или бактерионосителей. Высокая заболеваемость брюшным тифом продолжает регистрироваться в странах с низким уровнем санитарии. Более 60% больных брюшным тифом в США заразились во время посещения эндемичных по этой инфекции стран, при этом 65% из них побывали в Мексике и Индии. Однако летальные исходы чаще отмечаются у лиц, не выезжавших за рубеж, вероятно, ввиду поздней диагностики заболевания. В США примерно у 4% больных заражение происходит внутрилабораторно.
Брюшной тиф может быть полностью ликвидирован, поскольку возбудитель его встречается только у людей, а для лечения как острых форм болезни, так и состояний бактерионосительства имеются соответствующие лекарственные препараты. Значение удаления сточных вод, обеспечения чистой водой и лечения бактерионосителей. многократно подтверждалось тем, что вспышки брюшного тифа происходят при грубых нарушениях санитарного режима, например, недостаточное хлорирование воды, или в результате природных бедствий, таких как наводнение.
В США существенной разницы в распределении больных брюшным тифом по полу не отмечается. В последние годы примерно 75% случаев приходится на лиц в возрасте моложе 30 лет. Напротив, состояние хронического бактерионосительства намного чаще отмечается у женщин, чем у мужчин (соотношение женщин и мужчин составляет 3:1), и у лиц более старшего возраста (88% лиц старше 50 лет).
В США не наблюдается сезонных колебаний заболеваемости. Однако в странах, эндемичных по брюшному тифу, заболеваемость возрастает в летние месяцы.
Патогенез. Исход взаимодействия между брюшнотифозными палочками и организмом человека определяется в первые часы после заражения. Вскоре после заглатывания возбудитель инфекции попадает в тонкую кишку и размножается там. Далее с минимальным повреждением эпителия он проникает в слизистую оболочку и, возможно, через пейеровы бляшки, в лимфатические сосуды, а по ним в кровоток. Эта первичная бактериемия отмечается, по-видимому, в интервале 24—72 ч после заражения и редко диагностируется на практике, поскольку на этой ранней стадии инфекции какие-либо симптомы отсутствуют. Бактериемия бывает транзиторной и быстро прекращается посредством фагоцитоза возбудителя клетками ретикулоэндотелиальной системы. Тем не менее жизнеспособные бактерии разносятся по всему организму и, по-видимому, выживают внутри ретикулоэндотелиальных клеток. После внутриклеточного размножения брюшнотифозные палочки снова попадают в кровоток, вызывая продолжающуюся в течение нескольких дней или недель бактериемию. Появление повторной бактериемии соответствует началу клинических проявлений болезни. В конечном счете расположенные внутриклеточно брюшнотифозные палочки уничтожаются, а клинические проявления болезни угасают и наступает выздоровление. Повышенная гибель возбудителя инфекции и выздоровление, по-видимому, связаны с развитием реакции гиперчувствительности замедленного типа. Выздоровление не зависит от появления даже в высоких титрах агглютининов против соматических, жгутиковых или Vi-антигенов брюшнотифозной палочки.
Величина инфицирующей дозы является важным фактором, определяющим возможность развития клинически выраженного заболевания при попадании брюшнотифозной палочки в организм человека. Эксперименты на добровольцах показали, что клиническая картина болезни развивается у 50% здоровых добровольцев при приеме внутрь примерно 10 7 брюшнотифозных палочек штамма Куэйл. Величина инфицирующей дозы влияет также на продолжительность инкубационного периода, и в целом, чем короче инкубационный период, тем больше величина этой дозы. Исследования на добровольцах свидетельствуют также о том, что штаммы брюшнотифозных палочек значительно различаются по способности вызывать заболевания у людей.
Нормальная флора верхних отделов кишечника служит важным защитным механизмом против инфицирования брюшнотифозными палочками. Исследования на добровольцах показали, что назначение антимикробных препаратов за сутки или более до момента введения возбудителя заметно уменьшает величину инфицирующей дозы, вызывающей заболевание. Возможно, что определенные факторы, такие как недостаточность питания, которым придается значение при вспышках брюшного тифа, повышают восприимчивость к этой инфекции путем нарушения состава кишечной флоры или других защитных механизмов хозяина.
В период персистирующей бактериемии брюшнотифозные палочки неоднократно попадают во все органы. Возможно образование абсцессов, однако это нетипично. Вместе с тем почти во всех случаях происходит инфицирование желчного пузыря. Не вызывая клинически выраженного холецистита, брюшнотифозные палочки размножаются в большом количестве в желчи, с которой и выделяются в просвет кишечника. Обычно отрицательные в инкубационном периоде и на ранних стадиях болезни посевы фекалий становятся положительными во многих случаях на 3-й или 4-й неделе заболевания, когда выделение возбудителей с желчью достигает пика.
Недостаточно изучены факторы, вызывающие лихорадку, лейкопению и другие характерные признаки брюшного тифа. Возбудители инфекции содержат биологически активные липополисахариды или эндотоксины, вызывающие лихорадку, лейкопению, тромбоцитопению и гиперплазию ретикулоэидотелиальных клеток при введении их животным или людям. Полагают, что эндотоксины играют важную роль в патогенезе признаков и симптомов брюшного тифа. Вместе с тем нет полной ясности в вопросе о том, каковы механизмы, посредством которых эндотоксин вызывает клинические проявления болезни. Например, в период реконвалесцеиции можно отметить повышение толерантности к пирогенному воздействию эндотоксинов, что свидетельствует о выделении эндотоксинов в процессе болезни. В то время как у больных с брюшным тифом при лабораторном исследовании можно часто обнаружить признаки нерезкого, субклинического диссеминированного внутрисосудистого свертывания, выявить наличие у них эндотоксемии обычно не удается. Согласно другим исследованиям, брюшной тиф имеет типичное течение у добровольцев с предварительно (до заражения) выработанной толерантностью к эндотоксинам, что свидетельствует о том, что в развитии длительной лихорадки и токсемии играют роль наряду с эндотоксемией и более сложные механизмы. Полагают, что лихорадка при брюшном тифе может длительно поддерживаться эндогенными пирогениыми веществами, образующимися в участках местного воспалении под воздействием брюшнотифозного эндотоксина.
Патологические изменения. При микроскопическом исследовании наиболее характерным признаком брюшного тифа является пролиферация во многих органах крупных мононуклсарных клеток. Мононуклеарная гиперплазия ведет к лимфаденопатии, спленомегалии, а также к выраженному увеличению лимфоидной ткани в кишечнике, особенно в терминальном отделе подвздошной кишки (пейеровы бляшки). Пролиферацию мононуклеарных клеток можно также наблюдать в костном мозге, печени и легких. Исследования на добровольцах с использованием меченного 131 I агрегированного альбумина показали повышенную фагоцитарную активность ретикулоэндотелиальной системы на 3—5-й день от начала заболевания. На пораженных участках кишечного тракта некроз гиперплазированных пейеровых бляшек, возможно, связан с эрозией кровеносных сосудов, что приводит к небольшой потере крови или массированным кровотечениям. Патологический процесс может распространяться в глубь кишечной стенки и вызывать ее перфорацию обычно в конечной части подвздошной кишки. Характерно, что это осложнение отмечается на поздних стадиях болезни, чаще всего на 3-й неделе лихорадочного периода.
На всем протяжении болезни желчный пузырь и желчные протоки инфицированы. Как правило, инфекция желчных путей протекает бессимптомно, хотя иногда возможно развитие острого холецистита. В период выздоровления у подавляющего большинства больных инфекция желчных протоков прекращается спонтанно в пределах 12 мес, однако примерно у 3% взрослых лиц она сохраняется и переходит в состояние хронического носительства.
Клинические проявления. Инкубационный период составляет в среднем около 10 дней, однако может варьировать в зависимости от величины инфицирующей дозы от 3 до 10 дней.
Клинические проявления и длительность заболевания неодинаковы у разных больных. При среднетяжелых формах болезни клинические проявления, главным образом лихорадка, могут продолжаться в течение 1 нед, в случае отсутствия лечения заболевание может затянуться до 8 нед или более.
В типичных случаях, если не проводится лечение антибиотиками, заболевание длится около 4 нед, начинаясь постепенно с головной боли, недомогания, потери аппетита и повышения температуры тела. Головная боль— первый симптом заболевания — обычно бывает разлитая и сильная. Часто отмечается познабливание или выраженный озноб. Лихорадка носит послабляющий характер, и по мере развития заболевания температура тела день ото дня ступенеобразно повышается. На ранней стадии болезни часто отмечается нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта — вздутие живота и запоры. Примерно у 60% больных начинается сухой кашель, причем иногда он бывает настолько выражен, что уводит внимание от системного характера проявлений инфекции. На ранней стадии болезни возможны носовые кровотечения.
В течение 5—7 дней температура тела постепенно повышается, достигает плато в виде постоянной или умеренно послабляющей лихорадки на уровне 39—40°С и может держаться на этих цифрах с небольшими колебаниями в течение 2—3 нед. У 30—40% больных отмечается относительная брадикардия. Длительная упорная лихорадка изнуряет больных, они слабеют, теряют аппетит. Часто отмечается психическая подавленность, иногда может развиться делирий. Нередко наблюдаются боли в животе и выраженный метеоризм. Запоры на ранней стадии болезни могут позднее смениться жидким стулом.
Характерная сыпь (розеолы) чаще всего наблюдается на 2-й неделе болезни. Элементы сыпи небольшого размера, 2—4 мм, в виде эритематозных пятен, локализующихся в небольшом количестве, на верхней части живота и передней стенке грудной клетки. Розеолы при надавливании на них бледнеют; исчезают через 2—3 дня. Розеолы встречаются, по одним данным, у 90% больных, в то время как по другим — лишь у 10% или менее. Причиной таких резких различий опубликованных данных, вероятно, является быстропреходящий характер сыпи и трудности ее обнаружения у людей с очень пигментированной кожей.
После 1-й недели заболевания часто отмечается пальпаторно выявляемое увеличение печени и селезенки. Селезенку удается пальпировать примерно у 75% больных. Печень может быть болезненной, и иногда в области селезенки удается прослушать шум трения.
Нередко отмечаются боли в области живота, и в большинстве случаев живот вздут. При выраженных болях в области живота и признаках перитонита следует думать о возможности перфорации кишечника.
После 3-й недели симптомы болезни постепенно угасают, температура нормализуется в течение нескольких дней.
Редким осложнением брюшного тифа является желтуха вследствие обширной инфильтрации печени мононуклеарными клетками и некроза печеночных клеток. Также редко отмечается острая почечная недостаточность; патогенез этого так называемого брюшнотифозного нефрита выяснен недостаточно. При тяжелом брюшном тифе может развиться диссеминированное внутрисосудистое свертывание, ведущее к появлению дополнительных клинических признаков в результате тромбозов или геморрагии.
Осложнения. До внедрения в медицинскую практику левомицетина длительная брюшнотифозная лихорадка часто приводила к тяжелой астении, потере массы тела и множественным нарушениям питания. Кишечное кровотечение и перфорация кишечника, самые грозные осложнения инфекции, чаще всего приводили к смерти больного в 12—32% случаев. Широкое использование эффективной химиотерапии снизило частоту осложнений при брюшном тифе до 2%.
Кишечное кровотечение. Эрозия кровеносных сосудов в гипертрофированных и некротизированных пейеровых бляшках или в других местах скопления мононуклеарных клеток в стенке кишечника приводит к кровотечению в просвет кишечника. В течение болезни весьма часто, примерно у 20% или более больных, в фекалиях обнаруживается скрытая кровь. Явная примесь крови в фекалиях наблюдается примерно у 10% больных, реже встречается массивное кровотечение. Обильные кровотечения являются обычно поздними осложнениями, которые чаще всего наблюдаются на 2-й или 3-й неделе заболевания. Первым клиническим признаком кровотечения служит внезапное падение кровяного давления или температуры тела.
Перфорация кишечника. Патологический процесс в лимфоидной ткани кишечника может распространиться на мышечный и серозный слои стенки кишки и привести к ее перфорации. До применения левомицетина перфорация кишечника отмечалась примерно у 3% больных. Благодаря лечению антимикробными препаратами частота этого осложнения снизилась примерно до 1%. Обычно перфорация отмечается в области дистального отрезка подвздошной кишки длиной 60см, причем это происходит чаше всего на 3-й неделе заболевания. Перфорация может начаться совершенно неожиданно на фоне внешне благоприятного процесса выздоровления. Воли в правом нижнем квадранте живота являются самым частым ранним клиническим признаком перфорации, затем очень быстро развиваются признаки локализованного или генерализованного перитонита.
Прочие осложнения. Брюшнотифозные палочки могут локализоваться в любом органе, вызывая местный гнойный процесс. В качестве примеров такого рода возможных иногда осложнений можно рассматривать менингит, хондрит, периостит, остеомиелит, артрит и пиелонефрит. Нередко встречается пневмония, которая, возможно, вызывается самими брюшнотифозными палочками или вторичной бактериальной инфекцией, например, пневмококками. В лихорадочном периоде может отмечаться тяжелый глубокий тромбофлебит. К числу поздних осложнений относятся также периферический неврит, глухота и алопеция. Может наблюдаться гемолитическая анемия, особенно при инфекции у лиц с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Рецидивы. Через некоторое время, чаще примерно через 2 нед после выздоровления, все характерные для начальной стадии клинические проявления инфекции могут повториться. Посевы крови, отрицательные в период реконвалесценции, вновь могут стать положительными на наличие возбудителя. Хотя рецидивы инфекции могут быть весьма тяжелыми, но сравнению с началом болезни они протекают в более легкой форме и менее продолжительны. До применения эффективной химиотерапии частота рецидивов составляла примерно 5—10%. Лечение левомицетином не снизило частоту рецидивов; более того, показатель частоты рецидивов у больных, получавших лечение левомицетином выше, чем у больных, не получавших этого препарата. Назначение антимикробных препаратов свыше 2 нед, по-видимому, не влияет на частоту рецидивов. Не удалось выявить корреляции между вероятностью рецидивов и уровнем титров агглютининов против жгутиковых, соматических, или Vi-антигенов брюшнотифозных палочек.
Хроническое носительство. Хотя в период реконвалесценцни у подавляющего большинства больных брюшным тифом происходит искоренение локализованной в желчном пузыре инфекции, примерно у 3% взрослых этот процесс не завершается до конца, и они становятся хроническими носителями палочек брюшного тифа и выделяют их с фекалиями в течение многих лет, обычно пожизненно. По принятому определению, хроническим носителем является человек, который, по данным лабораторных анализов, выделяет брюшнотифозные палочки с фекалиями в течение по меньшей мере 1 года. В США почти у всех хронических носителей возбудители инфекции локализуются в желчном пузыре, откуда они с желчью попадают в кишечный тракт. Хронические носители могут быть выявлены при контрольном наблюдении за лицами, перенесшими брюшной тиф, однако у многих носителей указаний на заболевание в прошлом нет. Полагают, что у этих лиц первичное заболевание протекало настолько легко, что прошло незаметно или не было диагностировано правильно. Маловероятно, что у лиц, у которых в течение года в фекалиях обнаруживаются брюшнотифозные палочки, очаг инфекции в желчном пузыре ликвидируется спонтанно. У детей состояние хронического носительства встречается редко, по с возрастом частога его увеличивается; при этом оно примерно в 3 раза чаще отмечается у женщин, чем у мужчин. Возможно, что указанные возрастные и половые особенности связаны с тем, что частота заболеваний желчного пузыря у женщин с возрастом повышается, и этот фактор, вероятно, благоприятствует персистснции возбудителей брюшного тифа в желчных протоках.
Как правило, хроническое брюшнотифозное носительство в желчных протоках протекает бессимптомно. Несмотря на то что миллионы брюшнотифозных палочек попадают в кишечник с каждым миллилитром желчи, у пациентов не отмечается системных клинических проявлений. У большой части хронических носителей на холецистограммах можно обнаружить желчные камни и признаки дисфункции желчного пузыря, причем в некоторых случаях у них развивается клиническая картина острого холецистита.
В эндемичных по мочеполовому шистосомозу районах мира хроническое носительство брюшнотифозных палочек или сальмонелл других серотипов в мочеполовых органах формируется вследствие обструктивных или других патологических изменений в последних в результате шистосомоза. У лиц с такого рода носительством отмечается не только выделение сальмонелл с мочой, но возможны также перемежающиеся эпизоды бактериемии, которые не обязательно сопровождаются повышением температуры тела.
Лабораторные исследования. Характерным признаком лихорадочного периода брюшного тифа является лейкопения с количеством клеток 3,0—4,0 • io’/a. При внезапном повышении числа лейкоцитов до 10-10»/л или выше следует подумать о возможности перфорации кишечника, кишечного кровотечения или гнойных осложнений, однако эти осложнения могут развиться и без повышения количества лейкоцитов. По ходу болезни возможно развитие нормоцитарной нормохромной анемии, которая может усиливаться в результате кровопотерь из пораженных мест кишечника. Со 2-й недели болезни часто отмечается наличие в фекалиях скрытой крови и повышенного количества мононуклеарных лейкоцитов. Анализы мочи обычно нормальные, но во время лихорадочного периода появляется транзиторная альбуминурия.
Самым надежным методом для установления окончательного диагноза брюшного тифа является посев крови. На 1-й неделе болезни возбудители инфекции могут быть обнаружены при посевах крови у 70—90% больных. Бактериемия при этой инфекции непрерывная и длительная. Положительные посевы крови обнаруживаются на 3-й неделе заболевания у 30 40% больных, однако после этого срока частота выявления возбудителя в крови резко снижается. Весьма часто посевы крови бывают положительными во время рецидивов. Недавние исследования показали, что в посевах костного мозга можно обнаружить брюшнотифозные палочки при отрицательных посевах других биологических материалов, особенно после назначения антибиотиков.
На 1-й неделе заболевания только у 10—15% больных посевы фекалий положительные. Однако по мере развития инфекции частота положительных посевов фекалий возрастает, достигая на 3-й или 4-й неделе болезни 75%. Затем частота положительных результатов начинает снижаться таким образом, что после 8-й недели заболевания положительные посевы фекалий обнаруживаются примерно только у 10% больных. У большинства этих больных посевы становятся отрицательными в течение последующих нескольких недель или месяцев, однако примерно 3% взрослых продолжают выделять брюшнотифозные палочки даже спустя год после болезни. Упорное выделение возбудителей инфекции при хроническом носительстве является результатом их локализации в желчном пузыре и желчных протоках.
При брюшном тифе частота положительных посевов мочи заметно варьирует и прямо связана с частотой положительных посевов фекалий. Некоторые положительные посевы являются результатом загрязнения мочи фекалиями, содержащими брюшнотифозные палочки.
По мере развития заболевания у большинства, но, разумеется, не у всех больных отмечается 4-кратное или более увеличение уровня сывороточных агглютининов против соматических, или О-антигенов брюшнотифозных палочек. Более чувствительным методом может оказаться обнаружение Vi-, D- или d-антигенов возбудителя инфекции в моче больных с брюшным тифом. В отсутствие свежей иммунизации увеличение сывороточных титров в 4 раза или больше сопоставимо с наличием брюшнотифозной инфекции, однако ни в коем случае не является строго специфичным. Все относящиеся к группе D бактерии, в том числе и брюшнотифозная палочка, равно как и представители групп А и В, имеют ряд общих антигенов, которые могут вызывать образование антител, реагирующих с О-антигенами, используемыми в реакции Видаля. Встречаются также агглютинины против жгутиковых или Н-антигенов, причем часто в более высоких титрах, чем агглютинины против О-антигенов. Однако Н-агглютинины менее специфичны, чем О-агглютинины, и непригодны для диагностики. Агглютинины начинают появляться со 2-й недели заболевании, и пик их концентрации отмечается на 5-й или 6-й неделе. Ранняя антимикробная терапия может уменьшить иммунный ответ у больных брюшным тифом. Наступление рецидивов не связано с уровнем агглютининов. У многих больных с тифо-паратифозными заболеваниями возможно обнаружение в высоких титрах активности ревматоидного фактора.
Дифференциальная диагностика. Клиническая картина, брюшного тифа довольно характерна, вместе с тем ни один из симптомов и признаков инфекции не является патогномоничным. Клинические проявления многих инфекций могут напоминать брюшной тиф; к ним относятся риккетсиозы, брюцеллез, туляремия, лептоспироз, пситтакоз, инфекционный гепатит, инфекционный мононуклеоз, первичная атипичная пневмония, милиарный туберкулез, малярия, лимфома и ревматизм. Брюшной тиф следует заподозрить у каждого больного с лихорадкой неясной этиологии, особенно при наличии сведений о недавних поездках в эндемичные по этой инфекции страны.
Лечение. Антимикробная терапия. Левомицетин — препарат выбора для лечения брюшного тифа, вызванного чувствительными к нему возбудителями. Несмотря на то что ряд антимикробных препаратов обладает высокой активностью против брюшнотифозных палочек, левомицетин. неизменно отличается тем, что он более эффективен в купировании лихорадочного токсического течения болезни у большинства больных в более короткие сроки. Тем не менее клинический эффект при назначении левомицетина проявляется не столь резко или быстро. Самочувствие больных начинает улучшаться в течение 48 ч после начала лечения, однако на протяжении 2—5 дней после начала лечения температура остается еще повышенной. Бактериемия обычно прекращается в течение ближайших часов после начала лечения, однако иногда бактерии могут быть выделены из крови через 24—48 ч. Левомицетин следует назначать внутрь в суточной дозе 50 мг/кг, разделенной на 3—4 равные дозы, с интервалом 6—8 ч. После нормализации температуры суточная доза может быть снижена до 30 мг/кг. Лечение следует продолжать в течение 2 нед. Если нет возможности назначать препарат внутрь, соответствующие дозы его следует вводить парентерально.
Ампициллин парентерально в суточной дозе 80 мк/кг или 6 г для взрослых, разделенной на 4 или 6 доз, или комбинация триметоприма и сульфаметоксазола достаточно эффективны при лечении брюшного тифа, однако по сравнению с левомицетином результаты лечения не столь предсказуемы или быстрые. При наличии противопоказаний к левомицетину рекомендуется проводить лечение ампициллином, амоксициллином или триметопримом—сульфаметоксазолом (бисептол).
В редких случаях у больных с брюшным тифом без гнойных осложнений клиническое улучшение не отмечается даже после 4-го или 5-го дня антимикробной терапии, несмотря на то что посевы крови становятся отрицательными. Такого рода замедленный клинический эффект встречается примерно у 1% больных при лечении левомицетином по сравнению с 5—10% больных при лечении ампициллином.
Штаммы, устойчивые к левомицетину, стали регистрироваться с 1972 г. во многих странах мира, преимущественно в Мексике, Юго-Восточной Азии, а также в Индии. Устойчивость обусловлена наличием переносимого R-фактора, кодирующего также устойчивость к сульфаниламидам, тетрациклину и стрептомицину. У небольшого числа больных были выделены брюшнотифозные палочки, устойчивые как к левомицетину, так и к ампициллину, наряду с этим сообщалась о приобретении устойчивости к левомицетину и сульфаниламидам — триметоприму у больных при лечении этими препаратами. Если наблюдается устойчивость к левомицетину, лечение следует проводить ампициллином, амоксициллином или триметопримом — сульфаметоксазолом.
Стероидные препараты. Лихорадка с тяжелыми токсическими проявлениями может быть купирована у некоторых больных в течение нескольких часов при назначении дексаметазона, предпизолона или других стероидных препаратов с аналогичным действием. Поскольку клиническое улучшение при лечении антимикробными препаратами наступает не сразу, больным с угрожающей жизни токсемией, гипотонией или с помраченным сознанием следует наряду с левомицетином назначать короткий курс кортикостероидов. В то время как хороший эффект отмечается уже при назначении 300 мг кортизона (или 60 мг преднизона), при введении более высоких доз дексаметазона (3 мг/кг), по имеющимся данным, удается снизить летальность при очень тяжелом течении брюшного тифа. В любом случае курс лечения стероидами в снижающихся дозах проводят в течение 24—48 ч. В ряде случаев в ближайшие часы после начала лечения стероидами отмечаются гипотермия и гипотензия.
Поддерживающая терапия. Весьма важно обеспечить больным необходимый уход и питание. Несмотря на нарушение деятельности кишечного тракта (запор), следует избегать назначение больным слабительных и клизм, ввиду угрозы развития кровотечения или перфорации. Не следует применять салицилаты, поскольку наряду с их влиянием на тромбоциты и раздражающим действием на кишечник эти препараты могут вызывать резкие колебания температуры с очень неприятными для больного ознобом и потоотделением. После назначения салицилатов у некоторых больных отмечаются гипотермия и гипотония.
Кровотечение и перфорация. Для своевременного выявления этих осложнений больные должны находиться под тщательным наблюдением. Непосредственно после установления диагноза брюшного тифа следует определить группу крови больного и подобрать соответствующую донорскую кровь, так как при наличии значительного кровотечения показана гемотрансфузия. Хирургическое вмешательство у больных брюшным тифом связано с большим риском. При подозрении на перфорацию особое внимание следует уделить профилактике шока и декомпрессии кишечника. Для борьбы с перитонитом целесообразно назначить дополнительные антимикробные препараты. При наличии мелких локализованных перфораций лечение следует проводить без хирургического вмешательства. Однако, если нет признаков локализованности патологического процесса, может потребоваться срочная операция.
Рецидивы. При рецидивах лечение проводится так же, как и при первичных проявлениях инфекции.
Хроническое носительство. Хронических носителей необходимо обследовать на наличие конкрементов в желчном пузыре или нефункционирующего желчного пузыря. Носители, у которых при холецистографии или при ультразвуковом исследовании не обнаружено признаков желчнокаменной болезни или холецистита, могут быть излечены путем длительного приема ампициллина. Один из вариантов эффективной программы лечения состоит в назначении внутрь ампициллина в суточной дозе 6 г, разделенных на 4 равные дозы, ежедневно в сочетании с пробенецидом. При наличии конкрементов или нефункционирующего желчного пузыря маловероятно, что лечение антимикробными препаратами прекратит состояние носительства. В этих случаях следует провести холецистэктомию, которая способствует излечению хронического носительства примерно у 85% больных. Лечение ампициллином может быть проведено в комплексе с холецнстэктомией. Прием ампициллина при этом следует начать за несколько дней до операции и продолжать в течение 2—3 нед. По данным одного исследования, хроническое носительство сальмонелл было успешно излечено при назначении сульфаметоксазола — триметоприма и рифампицина.
Профилактика. Борьба с брюшным тифом включает мероприятия по улучшению санитарного состояния, удалению сточных вод, водоснабжению, а также выявлению и лечению хронических носителей или контролю за ними. Хотя иммунизация брюшнотифозной вакциной обеспечивает существенную защиту против заболевания, степень иммунитета при этом не столь велика, и он может быть легко прерван при заражении большой дозой возбудителя. Тем не менее иммунизацию рекомендуется проводить лицам, проживающим или путешествующим в эндемичных по брюшному тифу районах, равно как и лицам, работающим с возбудителями инфекции в лабораториях. Взрослым вакцину следует вводить дважды по 0,5мл с интервалом 1—2 нед. Для поддержания иммунитета следует через каждые 3 года проводить ревакцинацию. Иммунизация брюшнотифозной вакциной вызывает транзиторное повышение в течение нескольких месяцев титров агглютининов против брюшнотифозного О-антигена и длительное повышение — против Н-антигена. Разрабатывается живая аттенуированная вакцина, первые полевые испытания которой дали обнадеживающие результаты.
Информацию о каждом больном с брюшным тифом следует направлять в местные органы здравоохранения, в период реконвалесценцин следует проверять посевы фекалий. Получение трех последовательных с недельным интервалом отрицательных посевов фекалий свидетельствует о полном, без формирования носительства, излечении больного.
Следует соблюдать меры предосторожности по предупреждению распространения инфекции от больных или носителей. Не следует допускать к работе с пищевыми продуктами хронических носителей или реконвалесцентов до тех пор, пока не будут представлены три отрицательных посева фекалий на брюшнотифозные палочки. Носителей следует предупредить о соблюдении ими элементарных правил гигиены.
Прогноз. До применения левомицетина летальность при брюшном тифе достигала примерно 12%. Смерть наступала в результате токсемии, истощения, пневмонии, перфорации кишечника и кишечного кровотечения. В настоящее время летальность все еще составляет около 2%; смертельные исходы наблюдаются главным образом у детей, у пожилых или у лиц с недостаточностью питания или другими фоновыми заболеваниями, а также с несвоевременно установленным диагнозом.
Дата добавления: 2014-11-20 ; Просмотров: 502 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник