Исследование брюшного тифа на 1 неделе

• Микробиологическая диагностика брюшного тифа и пара­тифов

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: исходя из особеннос­тей патогенеза брюшного тифа, на 1-й неделе заболевания, в период бактериемии, возбудителей выделяют из крови (полу­чение гемокультуры), со 2-й недели заболевания — из испраж­нений (получение копрокультуры), мочи или желчи.

Бактериологическое исследование(схема 13.2.1).

Получение гемокультуры. В 1-й день из локтевой вены больного берут 5—10 мл крови и засевают в колбу с 50—100 мл селективной среды Раппопорт, содержащей желчный бульон (для подавления роста других бактерий), глюкозу, индикатор Андреде и поплавок для обнаружения газа. Указанные соотно­шения крови и среды необходимы для подавления бактерицид­ного действия белков крови. Посевы инкубируют при 37 «С в течение 18—20 ч. На 2-й день при росте сальмонелл наблюда­ется помутнение и изменение цвета среды. При росте парати­фозных бактерий (биовары paratyphi А, Си schottmuelleri) наряду с указанными изменениями появляются пузырьки газа в по­плавке. Для ускорения ответа из среды Раппопорт делают маз­ки и препараты «висячая» капля. При наличии чистой культу­ры грамотрицательных подвижных палочек и изменении цвета среды (или наличии газа) дают первый предварительный ответ. Затем культуру из среды Раппопорт пересевают в пробирку со средой Ресселя, полагая при этом, что из крови выделена чистая культура и можно сразу приступить к ее идентифика­ции. Одновременно со среды Раппопорт делают посевы на среду Эндо для получения изолированных колоний с целью проверки чистоты выделенной культуры.

На 3-й день отмечают ферментацию глюкозы на среде Рес­селя и ставят ориентировочную реакцию агглютинации на сте­кле. На основании полученных данных дают второй предвари­тельный ответ. Для дальнейшего исследования отбирают не­сколько бесцветных колоний со среды Эндо и пересевают их в среду Ресселя или скошенный питательный агар (для кон­троля полученных результатов). Чистую культуру пересевают на среды «пестрого» ряда и серотипируют в реакции агглюти­нации на стекле со смесью групповых сывороток, а затем с

адсорбированными монорецепторными О- и Н-сальмонеллез-ными сыворотками. Окончательный диагноз устанавливают на основании биохимических (табл. 13.2.1) и антигенных свойств.

Таблица 13.2.1. Биохимические свойства сальмонелл — возбудителей брюшного тифа и паратифов

Paratyphi А — КГ КГ — КГ — —
Schottmuelleri — КГ КГ — КГ + +

Условные обозначения: К — образование кислоты; КГ — образо­вание кислоты и газа; (+) — обнаружение признака; (—) — отсутствие признака.

Биохимические признаки (развернутый «пестрый» ряд) по­зволяют дифференцировать сальмонеллы от схожих сними энтеробактерий: Citrobacter, Hafnia (табл. 13.2.2).

Таблица 13.2.2. Дифференциация сальмонелл и других энтеробакте рий по биохимическим признакам

Citrobacter — К(-) К К К К(±) К(±) К
Hafnia + — — К К К(+) — К

Условные обозначения: (+) — положительная реакция; (—) — от­рицательная реакция; ± — вариабельная реакция; К — образование кисло­ты; К(—) — образование кислоты (редко); К(±) — образование кислоты (вариабельно).

Выделенную чистую культуру бактерий используют для оп­ределения чувствительности к антимикробным препаратам.

Фаготипирование. С помощью набора стандартных Vi-фагов определяют до 78 фаготипов S.enterica биовара typhi. При этом необходимым условием является наличие в культуре FZ-антигена. Культуры S.enterica биовара paratyphi В (schottmuel­leri) дифференцируются на11 фаготипов и подтипов.

Получение копрокультуры. Испражнения засевают на одну из дифференциально-диагностических сред (Эндо или Левина) или элективные среды обогащения (Мюллера, селени-

товая или висмут-сульфит агар). Для посева петлю фекалий вносят в пробирку с изотоническим раствором хлорида натрия и готовят суспензию. После оседания крупных комочков сус­пензию петлей наносят на поверхность агаровой среды — на одну половину чашки. Материал тщательно растирают шпате­лем по одной, а затем по другой половине чашки для получе­ния изолированных колоний. Посевы инкубируют при 37 °С в течение 18—20 ч. На 2-й день изучают характер колоний, выросших на чашках (рис. 13.2.1; на вклейке), пересевают 2—3 бесцветные колонии (со среды Эндо или Левина) или колонии черного цвета (висмут-сульфит агар) на среду Ресселя и в пробирки со скошенным питательным агаром. При отсутствии подозрительных колоний на чашках делают высевы из среды Мюллера или селенитовой среды на чашки со средой Эндо для получения изолированных колоний. Для ускорения ответа ста­вят ориентировочную реакцию агглютинации на стекле с ма­териалом, взятым из бесцветной колонии. Далее поступают так же, как и при идентификации гемокультуры.

Экспресс-методы диагностики: иммунохимические, биохими­ческие и молекулярно-биологические исследования.Молеку-лярно-биологические исследования. Исследуемый мате­риал, полученный из очага инфекции, используют для обнару­жения ДНК возбудителя с помощью ПЦР. В случае обнаруже­ния соответствующих молекул можно поставить предваритель­ный диагноз.

Серодиагностика. Влабораторной практике широко приме­няют развернутую реакцию агглютинации Видаля, основанную на обнаружении в сыворотке крови людей антител — агглюти­нинов, которые появляются в конце 1-й — начале 2-й недели заболевания. Реакцию ставят одновременно с четырьмя анти­генами: О- и Н-брюшнотифозными, А- и В-паратифозными диагностикумами. Брюшнотифозные монодиагностикумы при­меняют для установления стадии болезни, так как содержание О- и Н-антител в разные ее периоды неодинаково. О-антитела появляются на 1-й неделе, накапливаются в разгар заболевания и исчезают к моменту выздоровления. Н-антитела появляются в разгар заболевания, накапливаются к концу заболевания и сохраняются у переболевших в течение длительного времени. У людей, вакцинированных против брюшного тифа и парати-фов, также наблюдается положительная реакция Видаля, при­чем в довольно высоком титре, поэтому «инфекционный Ви-даль» удается отличить от «прививочного» только по нараста­нию титра агглютининов у больных в процессе заболевания. Реакцию Видаля ставят в четырех рядах пробирок по 7 проби­рок в каждом ряду, из которых 5 опытных и 2 контрольные. Для контроля каждого диагностикума в пробирки вносят по 1 мл изотонического раствора хлорида натрия, в который до­бавляют 2 капли диагностикума. В контрольной пробирке с

1 мл сыворотки (без диагностикума) не должно быть хлопьев. При спонтанной агглютинации реакция не учитывается. Диа­гностический титр реакции Видаля равен 1:200. Для серологи­ческого исследования реконвалесцентов и выявления бакте­рионосителей широко используют реакцию непрямой И-гемаг-глютинации, с помощью которой в сыворотке крови людей определяют присутствие антител к К/-антигену. В качестве антигена используют эритроцитарный Р?-диагностикум, пред­ставляющий собой взвесь эритроцитов человека 1(0) группы, обработанных формалином и сенсибилизированных Fz’-антиге-ном S.enterica биовара typhi. Готовят разведения испытуемой сыворотки от 1:10 до 1:1280. При положительной реакции эритроциты покрывают дно пробирки в виде диска с зазубрен­ными краями, а надосадочная жидкость остается прозрачной. При отрицательной реакции, так же как и в контроле, эрит­роциты осаждаются на дно пробирки и имеют виддиска с ровными краями («пуговки»). Диагностическое значение имеет титр пассивной Й-гемагглютинации, начиная с 1:40 и выше. Всех лиц, сыворотка крови у которых дает положительный результат в РНГА с эритроцитарным F/f-диагностикумом, рас­сматривают как подозрительных на носительство S.enterica биовара typhi и подвергают многократному бактериологическо­му обследованию.

• Микробиологическая диагностика сальмонеллезов

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: испражнения, при генерализованной форме — кровь.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ: микробиологическая диагнос­тика сальмонеллезов принципиально не отличается от диа­гностики брюшного тифа и паратифов. Серодиагностика не применяется по причине большого числа сероваров возбуди­телей.

• Микробиологическая диагностика кишечного иерсиниоза

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: испражнения, при генерализованной форме — кровь, моча, спинномозговая жид­кость.

МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ:

Бактериологическое исследование.Посев материала на диф­ференциально-диагностические (среда Эндо, Мак-Конки, СБТС-агар с желчью и бромтимоловым синим) и селективные (CIN-arap с антибиотиками цефсулодином и новобиоцином) плотные среды или жидкие среды обогащения (буферно-казе-иново-дрожжевой бульон, 1 %, пептонная вода с рН 7,6—7,8). Посевы инкубируют при 25 «С в течение 24—48 ч. Идентифи­кация чистой культуры осуществляется на основании морфо­логии, подвижности, тинкториальных свойств (грамотрица-

тельные палочки с закругленными концами и характерным биполярным окрашиванием, неспорообразующие, перитрихи), культуральных, биохимических признаков.

Экспресс-методы диагностики: иммунохимические, биохими­ческие и молекулярно-биологические исследования.Молеку-лярно-биологические исследования. Исследуемый материал, полученный из очага инфекции, используют для обнаружения ДНК возбудителя с помощью ПЦР.В случае обнаружения соответствующих молекул можно поставить пред­варительный диагноз.

Серодиагностика.Диагностическое значение имеет обнару­жение антител к поверхностным антигенам возбудителей наи­более распространенных серотипов (03, 04, 05, 06, 08, 09) в РА. Положительной считается РА в титре не менее 1:160. Разработаны также ИФА-тесты.

• Микробиологическая диагностика кишечного дисбактериоза

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: фекалии. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

Бактериоскопическое исследование.Имеет ориентировочное значение. При резко выраженном дисбактериозе в мазках пре­обладают микроорганизмы определенных видов (например, дрожжеподобные грибы, стафилококки и др.) на фоне сущест­венного уменьшения грамотрицательной микрофлоры.

Бактериологическое исследование.Проводится количествен­ное исследование состава микрофлоры кишечника. Для этого из исследуемого материала готовят разведения Ю -2 , 10 -4 , Ю -6 и т.д. Первичные посевы по 0,1 мл каждого разведения про­изводят параллельно на несколько питательных сред (Эндо, кровяной агар, ЖСА, агар Сабуро и др.) и инкубируют при 37 °С. Подсчитывают число выросших колоний и определяют число КОЕ в 1 г материала. Проводят отсев 2—3 колоний каждого вида для выделения и идентификации чистых культур микроорганизмов.

Дляобнаружения анаэробных Bifidobacterium spp. делают мерные посевы материала в разведениях 10″ 7 и выше в про­бирки с 13—15 мл модифицированной среды Блаурокка, в со­став которой входит печеночный бульон, пептон — 1 %, лакто­за — 1 %, хлорид натрия — 0,5 %, цистин — 0,01 %, агар-агар — 0,75%, твин-80 — 0,1 %. При росте Bifidobacterium spp. через 24—48 ч происходит помутнение всей среды с образованием тяжей или отдельных колоний. Готовят мазки и окрашивают по методу Грама. Выделение чистых культур Bifidobacterium spp. является весьма трудоемким и практически необязатель­ным. При необходимости идентификацию представителей рода осуществляют по биохимическим свойствам.

Для оценки результатов бактериологического исследования

сопоставляют полученные данные с количественным содержа­нием микроорганизмов в норме. Ориентировочные критерии нормальной микрофлоры толстой кишки представлены в табл. 13.2.3.

Таблица 13.2.3. Критерии нормы кишечной флоры

Патогенные микробы сем. Enterobacteriaceae О

Общее количество E.coli, млн/г 300—400

E.coli со слабовыраженными ферментативными
свойствами, % До 10

E.coli с гемолитическими свойствами, % Нет

Энтеробактерии (лактозоотрицательные и лактозополо­
жительные): Hafnia, Aerobacter, Citrobacter, Klebsiella,
Serratia, % До 5

Гемолитический стафилококк по отношению ко
всем кокковым формам, % Нет

Bifidobacterium spp. (рост при посеве разведения) 10 и выше

Бактерии рода Proteus Нет

При кишечном дисбактериозе происходит значительное снижение облигатной анаэробной микрофлоры, и в первую очередь Bifidobacterium spp., а также увеличение аэробных видов, в частности E.coli, содержание которых может превы­шать 10 11 микробных клеток в 1 г испражнений. Увеличивается частота обнаружения штаммов E.coli со слабой ферментацией лактозы и имеющих гемолитические свойства (до 30—40 %), гемолитических и негемолитических стафилококков, бактерий рода Proteus, грибов рода Candida (до 15—16 %). У лиц с дис-бактериозами более часто обнаруживают лактозоотрицатель­ные и лактозоположительные энтеробактерии, относящиеся к родам Hafnia, Aerobacter, Citrobacter. Для микроорганизмов, в норме отсутствующих в испражнениях или имеющихся в не­большом количестве, показателем дисбактериоза будет содер­жание их 10 5 —10 6 и выше КОЕ в 1 г материала (Proteus spp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus au­reus, Candida spp.). Для окончательного заключения о кишеч­ном дисбактериозе важное значение имеет повторное его вы­явление в динамике обследования больного.

• Диагностические, профилактические и лечебные препараты

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 9538 — | 7542 — или читать все.

193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Циркуляция микробов в крови вследствие бактерицидных свойств последней сопровождается частичной гибелью их и освобождением эндотоксина. Общее действие эндотоксина выражается теми клиническими симптомами, которые с давних пор связывают с интоксикацией: нарастание тифозного состояния, нарушение терморегуляции, расстройства центральной и вегетативное нервней системы, нарушение сердечно-сосудистой деятельности и т.д.

Микробы из очагов размножения разносятся током крови по всему организму и оседает в различных органах и тканях. Особенно много их фиксируется в лимфатических узлах, селезенке, костном мозгу, печени и вообще там, где есть элементы системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ). Во внутренних органах образуются брюшно-тифозные гранулемы. Возникновение экзантемы в результате заноса возбудителя в сосуды дермы и развития в ней продуктивно- воспалительных изменений.

Этот процесс в основном связан с функцией печени. Система желчных ходов и либеркюновы железы кишечника — это основной путь удаления микробов. Кроме того, они выделяются с мочой (около 25%), потом слюной, с молоком кормящей матери.

Из желчных ходов, а также из либеркюновых желез в просвет кишечника выбрасывается большое количество бактерий. Часть из них механически вместе с испражнениями выделяется наружу, другая часть снова вторгается в пейеровы бляшки и солитарные фолликулы, уже сенсибилизированные первичным вторжением. Вследствие сенсибилизации воспалительный процесс приобретает характер гиперергического с развитием некроза и язв по типу феномена Артюса.

Нарастание антителопродукции, фагоцитарной активности макрофагов. Очищение язв от некротических масс- период «чистых язв». Нормализация МЦ и восстановление нарушенных f-й внутренних органов.

Основные морфологические изменения при тифо-паратифозных заболеваниях наблюдаются в лимфатическом аппарате подвздошной кишки, на участке, непосредственно переходящем в слепую кишку (ileotyphus).

Развитие патологических изменений при брюшном тифе принято делить на пять периодов.

Пейеровы бляшки и солитарные фолликулы в этот период набухают, увеличиваются в объеме и выступает в виде грядок в просвет кишки. На разрезе эти образования имеют серо-красный цвет, напоминающий вещество мозга ребенка, отсюда и термин.

Припухшие бляшки начинают некротизироваться. Поверхность их становится грязно-серой и желтовато-зеленой.

3. Стадия образования язв при «классическом» течении брюшного тифа соответствует концу 2-й и началу 3-й недели болезни.

4. К концу 3-й началу 4-й недели болезни отторжение некротизированных масс заканчивается и наступает четвертый период — стадия чистых язв.

5.Пятый период (пятая и шестая недели) характеризуется процессами заживления язв. На месте язв остается незначительная аспидно-серая пигментация.

Специфические тифозные гранулемы, помимо подвздошной кишки, развиваются в регионарных лимфатических узлах брюшной полости (брыжейки) и нередко в забрюшинных узлах. Кроме лимфатических узлов брюшной полости поражаются и другие лимфоузлы — бронхиальные, трахеальные, паратрахеальные, медиастинальные. Большие изменения при брюшном тифе находят в селезенке, костном мозгу (кровоизлияния, мелкие некротические узелки и тифозные гранулемы). В печени отмечаются явления белковой и жировой дистрофии различной степени.

Со стороны нервней системы отмечается гиперемия и отек мозговых оболочек, а в веществе мозга поражение мелких сосудов и узелки из размножившихся элементов глии. Описаны дегенеративные изменения со стороны вегетативной нервной системы, поражается симпатические узлы и система солнечного сплетения. Наблюдающиеся при брюшном тифе сердечно­сосудистые расстройства являются результатом действия эндотоксинов и микробов на центры регуляции функций органов кровообращения в центральной и вегетативной нервной системе. Такие сердечно-сосудистые симптомы, как относительная брадикардия, дикротия пульса, гипотония объясняются дегенеративным поражением ганглиозных клеток узлов симпатической нервной системы. В мышце сердца выявляются дегенеративные изменения.

Классификация брюшного тифа.

Наиболее развернутой и общепринятой классификацией клинических форм брюшного тифа является классификация, предложенная Б.Я.Падалка (1947). Брюшной тиф разделяется на:

стертые («легчайший» и амбулаторный тиф)

невыявленные (афебрильные или с субфебрилитетом)

замаскированные, подразделяющиеся по принципу преимущественного поражения отдельных органов и систем: пневмотиф, менинготиф, колотиф, нефротиф, септическая форма (брюшнотифозный сепсис) и др.

Клиника типичной формы брюшного тифа.

Инкубационный период (время от момента заражения до начала заболевания) продолжается в среднем от 10 до 14 дней, но он может укорачиваться до 7 и удлиняться до 23 дней. Длительность инкубационного периода обуславливается главным образом индивидуальными особенностями организма больного. Она зависит также от количества инфекционного начала, попавшего в организм при заражении.

Клиническая картина брюшного тифа характеризуется четко выраженной цикличностью и стадийностью течения. Различают следующие периоды (стадии):

первый, начальный период — период нарастающих явлений (Stadium incrementi);

второй период — период полного развития болезни (St.fastigii);

третий период — период наивысшего напряжения болезненных процессов (St. acme)

четвертый период — период ослабления клинических проявлений (St. decrementi)

пятый период — период выздоровления или реконвапесценции (St reconvalescentiae).

Как правило, заболевание начинается постепенно. В первые дни больной обычно остается на ногах, чувствуя лишь общее недомогание, повышенную утомляемость, раздражительность, познабливание, снижение аппетита, головную боль. Некоторые клиницисты эти начальные проявления болезни относят к продромальным симптомам, которые наблюдаются у большинства больных.

В дальнейшем развертывается 1. стадия нарастающих явлений (длится примерно наделю).

Самочувствие больного ухудшается, появляется значительная слабость, усиливается головная боль, присоединяется бессонница и больной вынужден лечь в постель. Температура постепенно поднимается лестницеобразно и к 4-5-му дню болезни достигает 39-40*. У некоторых больных брюшной тиф может начинаться не постепенно, а остро.

При объективном исследовании в начальном периоде отмечается обложенный язык, умеренный метеоризм, увеличение селезенки, относительная брадикардия.

В периферической крови в первые 3-4 дня заболевания отмечается лейкоцитоз, в дальнейшем сменяющийся лейкопенией с относительным лимфоцитозом и анэозинофилией.

С 5-7-го дня от начала заболевания наступает 2. период полного развития болезненных явлений.

В этот период уже выражен status typhosus — адинамия, затеменение сознания, нередко оглушенное или ступорозное сознание, бред обычно при наличии высокой температуры. Головная боль и бессонница нередко становятся мучительными. Температура держится на высоких цифрах, имея постоянный характер.

Объективном исследовании: лицо бледное и несколько одутловатое, губы сухие, потрескавшиеся, взгляд сонный, безучастный, мимика бедная и вялая. Обычно больной не проявляет никакого интереса к окружающему, он как будто «уходит в свой внутренний мир».

Отмечается сухость слизистых оболочек полости рта. Язык покрыт серовато-белым налетом, кроме краев и кончика, которые имеют ярко-красный цвет («тифозный язык»). В тяжелых случаях язык делается сухим и покрывается коричневым налетом («фулигинозный язык»), особенно при недостаточном уходе за полостью рта. Язык утолщен, на нем отпечатки зубов, выдвигание его затруднено (« поджаренный язык»), и он начинает дрожать при высовывании. В период реконвалесценции он постепенно освобождается от налета, становится красным с гипертрофированными сосочками, напоминая скарлатинозный язык.

Укорочение перкуторного звука в илеоцикальной области –симптом Падалки/ Штенберга..( => гиперплазии воспалительноизмененных л/у.).

Стул, как правило, задержан, в некоторых случаях может наблюдаться стул в виде горохового супа. В зеве нередко с первых дней заболевания отмечается гиперемия и увеличение миндалин. Воспалительные изменения в зеве бывают настолько выраженными, что можно говорить о тифозной ангине (так называемая ангина Дюге).

Температура тела – до 39-40˚.

Постоянный характер- вундерлиховский тип.

Многоволновой х-р – боткинский тип.

Одна волна- типа « наклонной плоскости» — по Кильдюшевскому.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается относительная брадикардия, гипотония, дикротия пульса. В этот же период (на 8-10-й день болезни) появляется типичный симптом брюшного тифа — розеолезная сыпь. Розеолезная сыпь имеет вид розовых пятнышек, округлой формы, величиной 2-2,5 мм в диаметре, резко ограниченных от здоровой неизмененной кожи. При растяжении кожи или надавливании на нее в области розеолы сыпь исчезает, после прекращения растяжения или давления сыпь появляется вновь. Сыпь появляется обычно на коже живота и боковых поверхностях грудной клетки. Количество розеол на коже обычно невелико: она не превышает 20-25 элементов, а в большинстве случаев ограничивается 4-6 отдельными элементами. После исчезновения сыпи остается едва заметная пигментация кожи. Могут появляться новые на фоне старых –феномен подсыпания. Симптом Филипповича –желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв- каротиновая гиперхромия кожи.

3. Фазу наивысшего напряжения болезненных процессов. Вследствие токсического поражения нервной системы, больные в этой периоде могут впасть в сопорозное или коматозное состояние. При этом нередко наблюдаются судорожные подергивания мимической мускулатуры, дрожание конечностей, непроизвольное движение пальцев рук, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Стадия полного развития болезни продолжается около двух недель, а затем все симптомы начинают постепенно ослабевать и исчезать – развивается 4. период ослабления клинических явлений . Температура, бывшая до этого постоянной, начинает давать все более выраженные утренние ремиссии и снижается по типу лизиса. Все симптомы постепенно исчезают. Проясняется сознание, восстанавливается сон, появляется аппетит. Селезенка и печень уменьшаются в размерах, слизистые оболочки увлажняются, язык очищается от налета.

Общая продолжительность лихорадочного периода при брюшном тифе составляет около 4 недель.

С нормализацией температуры больной переходит в последний, заключительный период болезни –

5. период реконвалесценции. Нарушенные функции организма постепенно восстанавливаются, но слабость и повышенная раздражительность нервной системы могут сохраняться длительное время.

Дегенеративные изменения в ряде паренхиматозных органов остаются значительно дольше клинических симптомов болезни. В этот период может выявиться ряд поздних осложнений (периоститы, остеомиелиты, холециститы, тромбофлебиты и др.). При отсутствии осложнений следует иметь в виду, что иногда за кажущимся выздоровлением больного может последовать возврат болезни — рецидив.

Температурная кривая хорошо отражает течение болезни, ее тяжесть и продолжительность. Издавна типичной для брюшного тифа принято считать трапециевидную температурную кривую, отражающую патогенетические стадии болезни (так называемая вундерлиховская кривая).

С.П.Боткин считал наиболее характерной особенностью брюшнотифозной лихорадки ее волнообразность, чередование многодневных подъемов или волн лихорадки с их затуханием.

По мнению И.С.Кильдюшевского (1896), при брюшном тифе довольно часто встречается не постепенное в течение 4-8 дней повышение температуры, а сравнительно быстрое, длящееся не более 3 дней.

Осложнения брюшного тифа (причины, клиника, лечебная тактика).

Осложнения при тифопаратифозных заболеваниях подразделяются на

специфические, обусловленные патогенным влиянием возбудителя и его токсина

неспецифические, вызванные сопутствующей микрофлорой.

1. Кровотечения возникают в результате язвенных процессов в пейеровых бляшках кишечника, когда нарушается целостность сосудов, особенно в период отторжения некротических масс (чаще на 3-й неделе заболевания, но иногда и позже). При большом кровотечении появляется резкая бледность кожных покровов, черты лица заостряются. Нарастает общая слабость, появляется головокружение. Температура обычно падает до нормы или даже ниже. Пульс учащается, становится малым, исчезает дикротия. Происходит перекрест кривой температуры и пульса (так называемые ножницы). Артериальное давление снижается. Иногда развивается коллапс. Во время кровотечения сознание может проясняться, что связано с уменьшением токсемии вследствие потери крови. Создается мнимое улучшение состояния.

На следующий день (реже в день наступления кровотечения) стул приобретает типичный дегтеобразный вид в виде мелены. Иногда из кишечника выделяется алая кровь или частично в виде сгустков.

Это бывает в следующих случаях: 1) если стул был вслед за кровотечением;

2) если кровотечение было слишком массивным;

3) если кровотечение произошло в нижнем отрезке тонкого кишечника.

2. Самым тяжелым осложнением брюшного тифа является прободение язвы кишечника с последующим развитием перитонита. Летальность при прободении очень высокая и зависит как от быстроты распознавания этого грозного осложнения, так и от срока произведенного хирургического вмешательства. Около 1/4-1/3 смертельных исходов при брюшном тифе обусловлены прободением кишечника. Операция, произведенная не позднее 6-12 часов после прободения, резко повышает шансы на выздоровление. Прободение большей частью наступает в разгар болезни, на 3-4-й недели и гораздо чаще — в тяжелых случаях, сопровождающихся высоким метеоризмом, поносом и кровотечением. Однако перфорация может иметь место и в очень легких случаях и притом наступить совершенно неожиданно.

Эти особенности прежде всего состоят в том, что брюшнотифозные перитониты сравнительно редко повторяют типичную картину «острого живота», столь обычную для перфорации язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и червеобразного отростка. Во многих случаях течение брюшнотифозного перитонита настолько маскируется основными тифозными явлениями, что характерные симптомы его отсутствуют. При перфорации кишок у больных брюшным тифом внезапная и сильная боль; которую клиницисты сравнивают с болью «удара кинжалом», часто не отмечается. Поэтому по­явление хотя бы небольших болей в животе у больного брюшным тифом должно обратить на себя особое внимание. Интенсивность этих болей может быть различной — от резко выраженных до едва улавливаемых в момент исследования.

Вторым кардинальным признаком перитонита является местное сокращение мышц передней стенки живота. У тяжелобольных с помрачнением сознания этот признак может бить единственным. Местное сокращение мышц, мышечная защита, всегда появляется над участком начинающегося перитонита; оно характеризует состояние преперфорации. Менее отчетливыми, по также весьма важными симптомами перфоративного перитонита являются следующие данные (Е.Л.Таль):

симптом отставания движения брюшной стенки во время дыхания, особенно тогда, когда у больного к моменту обследования нет пневмонии;

отсутствие кишечных шумов при аускультации живота; однако следует подчеркнуть, что наличие шумов не исключает возможность наличия перитонита;

болезненность брюшины на дне таза при исследовании;

Спустя 4-6 часов после прободения живот начинает вздуваться, появляется рвота, икота. Печеночная тупость исчезает вследствие подъема вверх поперечной части толстой кишки. Диафрагма поднимается вверх, дыхание учащается, становится поверхностным и у мужчин приобретает грудной тип. Лицо бледное, черты его заостряются, выражение лица маскообразное. Появляется холодный пот. Если температура вследствие коллапса упала, то она начинает подниматься. В крови появляется лейкоцитоз с нейтрофилезом. Больной лежит на спине с согнутыми норами в коленях и бедрах. При разлитом перитоните, если не последовало в первые 6-12 часов хирургического вмешательства больные погибают на третьи-четвертые сутки.

Следовательно, такие классические признаки прободного перитонита, как уменьшение печеночной тупости, метеоризм, гипо- или гипертермия, лейкоцитоз, рвота, икота, цианоз, появляются часто слишком поздно. В этих случаях целесообразность хирургического вмешательства становится весьма проблематичной.

источник

Брюшной тиф – острое инфекционное заболевание, которое поражает кишечник и его лимфатические узлы. Болезнь сопровождается увеличением печени и селезенки, сильной интоксикацией высокой температурой и помутнением сознания.

Хотя за последние сто лет частота заболевания снизилась, но проблема все равно остается очень актуальной. Ежегодно в мире брюшным тифом заражаются около 20 млн человек, а 800 тысяч погибают от этой болезни. Чаще болеют люди в развивающихся странах, где не хватает питьевой воды, низкая санитарная культура и процветает уличная торговля едой. Поэтому туристам, которые отправляются в Среднюю Азию, Африку или Южную Америку стоит быть предельно осторожными.

Особенно опасно купаться в водоемах, которые могут быть заражены сточными водами и покупать готовые блюда на рынках. Самый высокий риск связан с молочными и мясными продуктами, в них бактерия при температуре +18 С начинает активно размножаться.

В России, благодаря санитарному контролю, удалось почти полностью победить брюшной тиф. Но в последние годы возникла новая опасность. Мигранты, которые приезжают на заработки и наши туристы привозят сальмонеллу брюшного тифа из других стран. Один заболевший может стать причиной заражения многих людей, особенно если он работает в сфере питания.

Заразиться брюшным тифом можно от больного человека и от бактерионосителя, который чувствует себя полностью здоровым. Путь передачи фекально-оральный. Это означает, что бактерия выделяется из кишечника больного человека и через продукты, питьевую воду, грязные руки или предметы быта попадает в рот здоровому.

Крупные вспышки и эпидемии случаются в летне-осенний период. При высокой температуре палочка брюшного тифа быстро размножается. Кроме того, ее распространению способствуют мухи.

Чувствительность к бактерии, вызывающей брюшной тиф, высокая и заразиться могут люди любого возраста. Но по статистике чаще болеют дети и молодые люди до 30 лет. Это связано с тем, что они более активны: чаше путешествуют и питаются не дома.

Возбудитель этой опасной болезни – сальмонелла брюшного тифа, которая относится к семейству энтеробактерий. По внешнему виду она напоминает короткую палочку с закругленными концами. Ее оболочка густо покрыта жгутиками, которые дают бактерии возможность активно двигаться.

Важная особенность бактерии – это ее свойство вырабатывать эндотоксин. По сути, это яд, который находится внутри сальмонеллы. Но когда она погибает, то этот токсин выливается и попадает в кровь. Он то и вызывает сильную интоксикацию или отравление организма. Именно с этим веществом связаны проявления болезни: температура, слабость, спутанность сознания.

Сальмонелла брюшного тифа не образует спор и капсул, но, несмотря на это, довольно долго сохраняется в окружающей среде. Например, палочка может прожить в грунте до 5 месяцев, в испражнениях 1 месяц, на белье 2 недели, в еде до нескольких недель. Особенно любит бактерия молочные продукты, блюда из мясного фарша и заправленные салаты. В них она не только хорошо сохраняется, но и успешно размножается.

Если возбудитель тифа попадает в организм с сильным иммунитетом, то бактерия может превращаться в L-форму или говорят, происходит L-трансформация. Это умение помогает ей не погибнуть, а пережить трудные времена. Бактерия выводится через кишечник и в чувствительном организме вновь приобретает болезнетворные свойства. Погубить ее окончательно может нагревание и дезинфицирующие растворы.

Бактерии страдают от особых вирусов – бактериофагов. По чувствительности к разным видам вирусов, сальмонелла брюшного тифа делится на 78 групп. Их принято называть фаговарами. Некоторые разновидности сальмонеллы не чувствительны к лечению антибиотиками. Они вызывают многочисленные и тяжелые вспышки заболевания.

Бактерия попадает в рот человека с пищей или водой. Она проходит через желудок и спускается в тонкий кишечник. В его слизистой оболочке есть маленькие лимфатические фолликулы, там и поселяется сальмонелла.

Возбудитель брюшного тифа размножается в лимфатических узлах кишечника 7-23 дня, чаще 2 недели. Первый этап болезни называется инкубационным периодом. В это время признаков заражения еще не заметно.

После того, как бактерий стало много, они выходят в кровь и разносятся по телу. Состояние, когда в крови обнаруживаются бактерии, называется бактериемией. После того, как некоторые сальмонеллы гибнут, и в кровь попадает токсин, состояние человека резко ухудшается.

Первая неделя болезни – начальный период. Кровь разносит возбудителя в разные органы: лимфатические узлы, печень, селезёнку, костный мозг. В них образуются брюшнотифозные гранулёмы – маленькие узелки, состоящие из особых крупных светлых клеток. В таких очагах сальмонеллы размножаются и выходят в кровь новыми партиями. Когда это происходит, то состояние больного ухудшается.

Вторая неделя болезни или период разгара. На следующем этапе развития болезни сальмонеллы из очагов в желчном пузыре во второй раз попадают в кишечник. Клетки лимфатических фолликулов и пейеровых бляшек уже аллергизированы и раздражены после первого знакомства с бактериями. Поэтому в этот раз они встречают «врагов» очень бурно. Возникает воспалительная реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Клетки лимфатических узелков гибнут в этом бою, и внутренняя поверхность тонкого кишечника покрывается бляшками из мертвой ткани (участки некроза).

Третья неделя болезни. На стенках кишечника образуются многочисленные язвочки. Они могут сливаться. Тогда тонкий кишечник представляет собой сплошную рану. У некоторых больных поражается и толстый кишечник.

Четвертая неделя или период разрешения. Мертвая ткань отторгается, язвы очищаются и становятся глубже. Они почти насквозь пронизывают стенку кишечника.

Пятая и шестая недели или период выздоровления. Температура падает и язвы начинают заживать. Рубцов при этом не остается. Причем восстановление слизистой оболочки кишечника не происходит быстрее, даже если болезнь протекала легко и температура держалась лишь несколько дней. В этом периоде состояние постепенно улучшается, но продолжают мучить быстрая утомляемость и проблемы с сосудами.

Выведение бактерий из организма

Сальмонелла брюшного тифа начинает выделяться с калом с первых дней болезни. С этого момента человек считается опасным для окружающих и может заразить их.

На 3-4 неделе болезни организм пытается очиститься от бактерий. Поэтому выделяет их всеми возможными путями, через почки, кишечник, печень, потовые и слюнные железы.

После выздоровления выделение бактерий обычно прекращается. Но в небольшом проценте случаев в кале уже здорового человека продолжают находить брюшнотифозную палочку. Тогда говорят, что из больного он превратился в бактерионосителя. Носительство может быть кратковременным или продлиться всю жизнь.

В нашей стране это тяжелое заболевание встречается не часто. Поэтому диагностика брюшного тифа может вызвать трудности даже у опытного врача. Важно его от других болезней, которые сопровождаются сильной интоксикацией и высокой температурой. Похожие симптомы возникают при туберкулезе, малярии, сыпном тифе, лимфогранулематозе, пневмонии.

Брюшной тиф от других болезней отличают такие симптомы:

• высокая температура
• кожа бледная и сухая
• увеличенный сухой язык, покрытый в центре налетом и чистый по краям
• болезненность и урчание под правым ребром
• незначительная сыпь в виде красных пятен в верхней части живота и в нижней части груди (появляются на 8-9 день)
• снижение частоты ударов сердца при высокой температуре
• признаки интоксикации: слабость, вялость, угнетенное состояние, заторможенность, головная боль

Если эти симптомы длятся более 5 дней, то врач назначит ряд лабораторных анализов, которые помогут выявить возбудителя болезни.

Общеклинические анализы

1. Гемограмма или клинический (общий) анализ крови. Определяет количество всех элементов, из которых состоит кровь. При брюшном тифе появляются такие изменения:
   • умеренный лейкоцитоз – в первые дни болезни незначительно повышается количество лейкоцитов и меняется соотношение их видов. но на протяжении недели их количество резко снижается.
   • лейкопения – низкое число лейкоцитов
   • анэозинофилия – отсутствие эозинофилов в крови
   • относительный лимфоцитоз – увеличение процента лимфоцитов по сравнению со всеми остальными лейкоцитами.
   • повышение СОЭ – скорость оседания эритроцитов повышается, но не значительно
2. Общий анализ мочи. Исследование мочи в лаборатории. Лаборант изучает физико-химические характеристики и рассматривает осадок под микроскопом. При брюшном тифе в моче обнаруживаются:
   • эритроциты
   • цилиндры
   • белок

Методы бактериологического исследования

Для лабораторной диагностики берут кровь, мочу, желчь и кал. Их засевают на питательные среды и ставят в термостат, где постоянно поддерживается температура 37 С. Если в анализах есть бактерии брюшного тифа, то они образуют колонии, которые можно исследовать под микроскопом. Бактерии в крови можно найти только у больных людей, а в кале и моче сальмонелла может быть и у больного человека, и у бактерионосителя.

1. Гемокультура – выделение сальмонеллы брюшного тифа из крови. Это самый ранний и точный метод диагностики. Бактерии появляются в крови в инкубационном периоде и остаются до конца болезни. Чтобы их обнаружить берут кровь (10 мл) из локтевой вены и засевают на жидкую питательную среду Раппопорта. Предварительный результат можно получить на вторые сутки, но полностью исследование продолжается 4 дня.
2. Копрокультура – выделение бактерий брюшного тифа из кала. Сальмонеллы в содержимом кишечника находят с 8-10 дня болезни. В этом случае используют плотные питательные среды.
3. Уринокультура – определение бактерий брюшного тифа в моче. Ее исследуют не раньше, чем на 7-10 день болезни.
4. Посев желчи – для исследования желчи вводят зонд в тонкий кишечник. Желчь набирают в стерильные пробирки и делают посев. Это исследование проводят после выздоровления.
5. Посев костного мозга – образец берут во время пункции на второй третьей неделе болезни. Его проводят, если есть подозрение, что брюшной тиф сильно повредил костный мозг.

Методы серологического исследования

Начиная со второй недели, в крови появляются специальные антигены. Это частички оболочки и жгутиков сальмонелл брюшного тифа. Их можно выявить с помощью исследований, основанных на реакциях иммунитета. Для анализа берут кровь из пальца и отделяют из нее сыворотку.

1. Реакция Видаля – определяет есть ли в сыворотке венозной крови О- и Н- антигены. После взаимодействия со специальными веществами клетки, в которых есть частицы бактерий брюшного тифа, склеиваются и выпадают в осадок. Положительный результат может быть не только у больного, но и у переболевшего человека, носителя или после прививки. Чтобы точно знать, что в крови размножаются бактерии, реакцию проводят несколько раз. При болезни титр (уровень) антител составляет 1:200 и постоянно увеличивается.
2. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА с цистеином) – сыворотка крови больного человека склеивает (аглютенирут) эритроциты покрытые антигенами. Это исследование тоже необходимо проводить несколько раз, чтобы посмотреть увеличивается ли титр антител. У больного человека он составляет 1:40 и может возрастать в 3 раза. Первый анализ берут на 5 день, а потом по мере необходимости с интервалом в 5 дней. Vi- и Н- антитела могут быть повышены у выздоравливающих и у носителей.

Больного брюшным тифом госпитализируют в инфекционное отделение. В больнице придется провести больше месяца. Во время лечения необходимо соблюдать строгий постельный режим. Это поможет избежать разрыва кишечника и внутренних кровотечений. Очень важно не поднимать тяжелые предметы и не напрягаться даже во время посещения туалета.

Лечение брюшного тифа идет сразу в нескольких направлениях.

Для того чтобы уничтожить сальмонеллы брюшного тифа применяют антибиотики. Назначают Левомицетин или Ампициллин в виде таблеток или внутримышечно 4 раза в сутки на протяжении месяца.

При тяжелых формах применяют комбинацию антибиотиков Ампициллина и Гентамицина. Или препараты нового поколения Азитромицин, Ципрофлоксацин.

Если антибиотики не действуют или плохо переносятся, то назначают противомикробные препараты других групп: Бисептол, Бактрим, Септрим, Котримоксазол. Их принимают по 2 таблетки 2 раза в день. Курс 3-4 недели.

Нужно больше пить чтобы «вымыть» токсин из организма, или как говорят врачи «провести дезинтоксикацию». Количество выпитой жидкости должно быть не меньше 2,5-3 л в сутки. Если этого будет недостаточно, то назначают энтеросорбенты. Эти препараты адсорбируют (вбирают) токсины и газы в кишечнике. С этой целью принимают Энтеродез, Полифепан, Белый уголь, Смекту.

При среднетяжелом состоянии необходимо очистить не только кишечник, но и кровь. Для этого внутривенно вводят глюкозо-солевые растворы, чтобы токсины быстрее выводились почками. Используют препараты: Лактасол, Квартасол, Ацесоль, 5% раствор глюкозы. Их назначают до 1,5литра в течение суток.

Если, несмотря на все усилия, интоксикация усиливается, то назначают Преднизолон в таблетках на 5 дней.
Хорошо помогает бороться с интоксикацией кислородная терапия. Кислород вводят с помощью катетеров в нос или используют специальную кислородную барокамеру.

Если лекарства не помогают, а состояние продолжает ухудшаться на протяжении трех дней, то делают переливание крови.

Во врмя болезни костный мозг производит недостаточно лейкоцитов, которые обеспечивают иммунитет. Чтобы усилить их выработку и ускорить процесс заживления язв в кишечнике, назначают препараты Метилурацил и Пентоксил. Их принимают в таблетках после еды.

Улучшить работу мелких капилляров, привести в норму обмен веществ и кровообращение помогает ангиопротектор Аскорутин.

Настойка женьшеня, лимонника китайского или элеутерококка улучшает общее состояние, придает сил и повышает тонус нервной системы. Натуральные растительные препараты применяют вместе с комплексом витаминов: А, В, С, Е.

При брюшном тифе необходимо щадящее питание – диета №4. Еда не должна задерживаться в кишечнике, раздражать его, вызывать обильное отделение желчи. Врачи рекомендуют блюда, приготовленные на пару, протертые через сито или измельченные на блендере. Пища должна быть теплой 20-50 С, запивать ее нужно большим количеством воды.

Принимать пищу нужно 5-6 раз в сутки, небольшими порциями. Нельзя передать или подолгу испытывать чувство голода.

После выписки из больницы (6-7 неделя болезни) меню можно постепенно расширить. Не стоит сразу налегать на запрещенные копченные и жирные блюда. На протяжении 7-10 дней пробуйте небольшие порции новых продуктов.

Некоторые растения обладают сильными бактерицидными свойствами. Поэтому в народной медицине их использовали для профилактики, чтобы не заразиться брюшным тифом. Лучше всего себя зарекомендовали чеснок и аир обыкновенный. Чеснок употребляли в пищу и постоянно носили при себе. Корневища аира мыли, чистили и жевали в сыром виде.

Для лечения брюшного тифа во время эпидемий часто использовали отвары черной смородины или шиповника, а также кофе с добавлением лимона.

Настои лекарственных трав помогают ускорить заживление язв в кишечнике и очистить кровь от токсинов. 1 столовую ложку корней кровохлебки залить стаканом горячей воды и проварить полчаса. Принимать каждые 2-3 часа по столовой ложке.

1 столовую ложку травы зверобоя залить стаканом кипятка и настоять в термосе 1 час. Пить небольшими глотками в течение дня.

Приготовить смесь из трав золототысячника, шалфея и аптечной ромашки. 1 столовую ложку сбора залить стаканом кипятка, настоять 30 минут и процедить. Пить 7-8 раз в день по чайной ложке.

Народные средства могут быть дополнением к лечению, которое назначит врач-инфекционист. Но помните, не стоит пытаться победить болезнь самостоятельно. Во время лечения брюшного тифа без антибиотиков не обойтись.

Диспансерное наблюдение

Выписать из больницы могут не раньше, чем через месяц после начала заболевания или через 21 день после того, как температура опустится ниже 37 С. Перед выпиской 3 раза берут анализ кала и мочи. В том случае, если сальмонелл брюшного тифа в выделениях не обнаружено, отпускают домой.

Брюшной тиф имеет коварную особенность «возвращаться». Такое повторное развитие болезни называется рецидив. Чтобы не пропустить нового развития бактерий в организме и носительства, после выписки больному придется часто общаться с врачами и сдавать анализы.

Первые два месяца осмотр проводят раз в неделю. Через 10 дней после выписки нужно будет 5 раз сдать кал и мочу с интервалом 1-2 дня. В будущем посещать поликлинику можно будет значительно реже. Через 4 месяца необходимо сдать анализ желчи и крови на реакцию РПГА с цистеином. Если результат будет отрицательным и следов бактерий не выявят, то человека снимут с учета.

В последнее время антибиотики не убивают некоторые разновидности бактерии брюшного тифа. Лечить болезнь стало сложнее и дороже. Поэтому тем, кто попадает в группу риска желательно сделать прививку, которая обеспечит иммунитет.
Вакцинация поможет не заразиться, когда в организм попадут брюшнотифозные сальмонеллы. Если человек все-таки заболеет, то болезнь будет протекать легко. Выздоровление наступит через 7-14 дней, а не через 4-6 недель.

Кому необходимо делать прививку?

Поскольку дети заражаются чаще, то прививка им нужнее. Поэтому в районах, где часто возникают случаи болезни (25 больных на 100 000 населения) прививают детей 5-19 лет. Также вакцинацию рекомендуют делать людям из группы риска. Например, членам семей, где есть больной и медицинским работникам, которые встречаются с этой инфекцией.
У нас в стране общая обязательная вакцинация проводится только во время эпидемий. В остальных случаях врачи рекомендуют, но не заставляют делать прививку от брюшного тифа.

В последние годы туристам, которые собираются посетить Азию, Южную Америку и Африку тоже делают прививку от брюшного тифа. В страны, опасные в отношении брюшного тифа без справки о вакцинации могут не пустить. Уточнить этот вопрос можно у туроператоров. Прививку необходимо сделать не позднее, чем за 1-2 недели до выезда, чтобы успел сформироваться иммунитет. Она помогает защитить путешественников и членов их семей, а также не допустить распространения этой болезни в России.

Насколько эффективны прививки от брюшного тифа?

Эффективность у разных производителей немного отличается, но примерно одинакова. Она составляет 60-75%. Это не означает, что на оставшихся 25-40 % людей прививка не действует совсем. Если они и болеют, то в более легкой форме.
Помните, что вакцина не гарантирует от заражения. Поэтому даже если перед поездкой вы сделали прививку, то все равно придется соблюдать меры осторожности.

Профилактика брюшного тифа сводится к тому, чтобы выявлять и пролечить людей, которые являются носителями сальмонелл. Второе направление – исключить пути передачи инфекции. Санэпидстанция для этого контролирует чистоту питьевой воды и канализационных стоков. Работников, которые имеют отношение к приготовлению пищи, проверяют на носительство бактерий брюшного тифа.

Но каждый из нас должен самостоятельно заботиться о своем здоровье. Особенно в странах, где брюшной тиф явление привычное. Соблюдайте элементарные правила безопасности:

• пейте только покупную воду
• не покупайте продукты на улицах
• если нет другого выхода, покупайте блюда, которые были проварены/прожарены, а не салаты или десерты с кремом
• мойте руки после посещения туалета и перед едой
• не купайтесь в открытых водоемах, куда могут попасть стоки из канализации

Соблюдение простых правил гигиены способно защитить вас и ваших близких от такого тяжелого заболевания, как брюшной тиф.

источник