| Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра эпидемиологии
ЛЕКЦИЯ Для курсантов ФПО по специальности – эпидемиология
Тема: «Эпидемиология и профилактика брюшного тифа»
Цель: «Изучение эпидемиологического процесса при брюшном тифе и методов профилактических и противоэпидемических мероприятий»
Время лекции: 2 часа Основные вопросы: - Характеристика возбудителя брюшного тифа
- Источник инфекции, механизм и пути передачи
- Факторы риска возникновения брюшного тифа
- Восприимчивость населения
- Интенсивность, динамика и структура эпидемического процесса
- Эпидемиологический надзор
- Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Брюшной тиф — острая кишечная инфекционная болезнь, вызываемая брюшнотифозными микробами, характеризующаяся язвенным поражением лимфатической системы тонкой кишки, бактериемией, циклическим течением с явлениями интоксикации, лихорадкой, розеоллезной сыпью на коже, увеличением печени и селезенки. Является чисто человеческим заболеванием, несет в себе элементы социального плана. Говорить о ликвидации, по-видимому, не приходится и он еще долгие годы будет спутником человека. Брюшной тиф сегодня не может считаться изученной инфекцией и является лакмусовой бумажкой клинической зрелости врача. Распространенность- встречается на всех континентах и во всех климатических зонах. В Европе наиболее высокая заболеваемость регистрируется на юге. В странах Сев. Европы на фоне спорадической заболеваемости значительную долю составляют завозные случаи (от 30% в Бельгии, Финляндии, Швеции до 80-90% в Великобритании и Норвегии). В развивающихся странах сохраняется высокая заболеваемость брюшным тифом. В Азии брюшным тифом наиболее поражены Индия, Пакистан, Бангладеш, Бирша, Таиланд, Южная Корея, Малайзия, Шри-Ланке; на Американском континенте – Мексика, Чили, Эквадор, Перу, страны Карибского моря. По данным ВОЗ, реальный риск заражения брюшным тифом, особенно в сельской местности имеется во всех странах Африки, Океании, Азии (за исключением КНДР, МНР, Японией), в странах расположенных в Юго-западной части Европы, а также в Америке (в Аргентине, Мексике, Никарагуа, Уругвае, Чили и др.) Выделение брюшного тифа из группы «тифов», «лихорадок», «горячек» в самостоятельную нозологическую единицу произошло только в середине 19 века. В России благодаря работам С.П. Боткина, Г.Н. Минха и О.О. Могутковского стали клинически размножать брюшной, сыпной и возвратный тифы. В 1880г. Эберт при микроскопическом исследовании срезов селезенки, мезентериальных лимфатических узлов и пейеровых бляшек людей, умерших от брюшного тифа, обнаружил возбудителя этой инфекционной болезни. Причем в то же время его данные были подтверждены Кохом. В 1884г., Гаффки получил микроб в чистой культуре. Возбудитель брюшного тифа – salm. typhi относится к группе Д обширного класса сальмонелл. По морфологии они не отличаются от других сальмонелл – имеют форму палочек с закругленными концами длиной 1-4 мкм, шириной -0,5-0,8 мкм. Бактерии подвижны благодаря наличию на их поверхности перетрихиально расположенных жгутиков спор и капсул не образуют, экзотоксина не выделяют, содержат эндотоксин, патогенный только для человека, хорошо красятся анилиновыми красками, грамотрицательны. Брюшнотифозная палочка содержит соматический (термостабильный) О антиген и жгутиковый (термолабильный) Н-антиген. Эти антигены различают также по устойчивости к химическим веществам О антиген подавляется при продолжительном воздействии формалина и не изменяется под влиянием слабых (1:1000) концентраций карболовой кислоты и спирта Н-антиген не подавляется при обработке формалином. В составе соматического антигена s. typhi содержатся IX и XII антигенные факторы и Vi- антиген, или антиген вирулентности, характерный в основном для свежевыделенных штаммов. Н-антиген содержится только в специфической фазе I. Антигенная структура не остается постоянной, а изменяется под влиянием иммунитета, бактериофагов, химических и физических агентов. Брюшнотифозная палочка лизируется специфическими vi-фагами, насчитывающими в настоящее время почти 100 типов. фаготипаж возбудителя является важным инструментом для эпид. анализа. Бактерии брюшного типа устойчивы во внешней среде. Они сохраняются в пресной воде водоемов от 5 до 30 дней (в иле — несколько месяцев), в точных водах и почве полей орошения – до 2 нед. (в выгребных ямах-до 1 мес.), на овощах и фруктах – до 10 дней, в соленной воде – до 4-х мес., во льду могут перезимовать, в молоке, кефире, сметане, твороге, мясных блюдах и винегретах могут размножаться и накапливаться. При t 50 0 С бактерии брюшного тифа выживают в течение часа, при 58-60 0 С погибают через 30 мин., при t 100 0 С – мгновенно. При высушивании на предметах сохраняются несколько дней. Под воздействием дезинфектантов – сулемы 1:1000, 5% фенола, 3% хлорамина-бактерии гибнут в течение 2-3 минут, в смеси фекалий и хлорной извести (1:1)- не раньше, чем через час. В последние годы во многих странах выявляются штаммы s. typhi резистентные к химиотерапевтическим препаратам. Штаммы с множественной резистентностью получили распространение в Америке, Юго-Восточной Азии и на Ближнем Востоке, что затрудняет проведение эффективной химиотерапии. На этом фоне продолжающееся применение традиционных схем лечения способствует дальнейшему распространению резистентных штаммов. Источник возбудителя инфекции. Единственным источником возбудителя брюшного тифа является человек (больной или носитель). Наибольшее выделение возбудителя с калом происходит в течение 1-5 недели болезни, с максимумом на 3-й неделе, а с мочой – в течение 2-4 недель. В период бактериемии важную роль в очищении организма играют пищеварительные железы кишечника, почки и особенно печень. Из желчных ходов и желез в просвет кишечника выделяется большое количество бактерий, часть которых механически выводится наружу вместе с испражнениями. Опасность заражения от больного уменьшается, если он находится в лечебном учреждении или в постели дома. От такого больного могут заразиться только лица, ухаживающие за ним или пользующиеся общим санитарным узлом. Значительную опасность представляет бактерионоситель. В ряде случаев ни носитель, ни окружающие не знают, что он является выделителем возбудителя брюшного тифа и может быть причиной заражения других людей. Носительство при брюшном тифе протекает в острой и хронической формах. Заболеваемость брюшным тифом чаще спорадическая (8-10% — вспышки) А спорадические случаи заболеваемости – это результат наличия среди нас бактерионосителей. На сей день мы не достаточно знаем механизма бактерионосительства и бактериовыделительства при брюшном тифе, т.к. еще не полностью изучен патогенез. Знаем, что возбудитель попадает в лимфоузел, забрасывается в регионарные лимфоузлы. Воспалительный процесс в лимфатической системе поначалу ничего не представляет. Тяжелые дистрофические процессы, начиная с момента внедрения возбудителя, где наблюдается выраженный интерстинальный отек. (На разрезе эти лимфоузлы выворачиваются). Здесь идет вымирание возбудителя, поступление эндотоксина и развитие общих инфекционных проявлений. Возбудитель практически без всякой задержки прорывается и с первых дней мы видим бактериемию. Все фазы накладываются друг на друга. Развитие некротического процесса заложено в стенке кишки. Возбудитель заносится во все органы и ткани, фиксируется неподвижными макрофагами и в большинстве случаев завершенного фагоцитоза нет. В зоне захвата – локальная инфильтрация, возбудитель – как бы замурован. Здесь происходит трансформация в эль-форму и здесь он может находиться всю жизнь (т.е. формирование бактерионосительства). Другая ветвь патогенеза – возбудитель должен попасть во внешнюю среду и как дальше происходит попадание возбудителя в кровь и т.д. мы не знаем. Бактерионосительство связано с внутриклеточным паразитированием возбудителя и поэтому санация таких лиц практически невозможна. Переболевшие часто выделяют возбудителя во внешнюю среду в течение 14 дней реконвалесценции. У 10% переболевших этот процесс продолжается до 3-х месяцев (острые носители), а 3-5 % становится хроническими носителями, периодически или постоянно выделяя микроб на протяжении ряда лет. Как правило, у хронических носителей выделение микроба происходит с желчью. Однако на территориях, где распространен мочеполовой шистосомоз, увеличение частота носителей, выделяющих возбудителя с мочой. Особое значение носители приобретают, когда имеют доступ к приготовлению пищи. Механизм передачи возбудителя инфекции фекально-оральный, хотя в отдельных случаях заражение происходит через инфильтративную мочу носителей. Факторами передачи возбудителя служат продукты питания, вода, загрязненные руки, предметы бытовой обстановки. Мухи могут вызывать контаминацию продуктов, в которых микроорганизмы могут размножаться и достигать заражающей дозы. Особое место в эпидемиологии брюшного тифа занимает вода. С одной стороны, она может служить фактором передачи возбудителя, причиной контаминации пищевых продуктов, с другой стороны, при недостатке воды ограничивается возможность проведения гигиенических мероприятий и это повышает активность других факторов передачи возбудителя. Инфицирование воды открытых водоемов происходит за счет недостаточно очищенных фекальных стоков. К возникновению водных вспышек приводят аварии на водопроводных сетях, сопровождающиеся подсосом инфицированных грунтовых вод через негерметичные отрезки сетей. Частой причиной заболевания служит использование для хозяйственных целей воды технических водопроводов. Меньшее значение имеют продукты питания. Факторами передачи могут служить холодные закуски, овощи, кремы, мороженное, вторично контаминированные компоты. Передача возбудителя брюшного тифа бытовым путем встречается редко. Восприимчивость населения. Считалось, что все люди в равной мере восприимчивы к брюшному тифу, однако во время эпидемических вспышек большинство людей не заболевает. Переболевшие брюшным тифом приобретают относительную устойчивость к повторному заражению, которая, однако, не предотвращает повторных заболеваний при заражении большой дозы возбудителя. Случаи повторных заболеваний редки, что послужило предпосылкой для разработки противобрюшнотифозной вакцины. Часто иммунитет после перенесенного брюшного тифа сохраняется на протяжении многих лет. Первые эксперименты по иммунизации живыми культурами возбудителя брюшного тифа были проведены на животных в 1886-1887гг. Но уже в 1888г. Н.Ф. Гамалея обосновал целесообразность применения вакцины из убитых микробов брюшного тифа. В СССР до 1978г. для иммунизации против брюшного тифа можно было применять 7 препаратов, которые были ил изучены в контролируемых опытах или внедрены на основании результатов авторской оценки: гретую брюшнотифозную жидкую моновакцину, гретую сухую сорбированную брюшнотифозную вакцину, спиртовую брюшнотифозную сухую вакцину, химическую тифопаратифозную, столбнячную вакцину, брюшнотифозную вакцину vi- антигеном брюшнотифозных микробов.
Характеристика эпидемического процесса При анализе динамики заболеваемости различными инфекциями за многолетний период, как правило, выявляются 2 типа периодичности: сезонные колебания и циклические изменения, охватывающие несколько лет. Оба типа периодически наблюдаются одновременно. При этом сезонная периодичность (с большой амплитудой) в значительной мере затушевывает многолетнюю, особенно при кратковременных наблюдениях. Последний выраженный подъем заболеваемости тифопаратифозными инфекциями в СССР произошел в 1928-1932гг. В 1933г. советское здравоохранение выдвинуло задачу ликвидации «эпидемичности» брюшного тифа. С этого времени началось прогрессирующее снижение заболеваемости. В 1964-1968гг. в СССР отсутствовал очередной периодический контроль заболеваемости, который должен был отмечаться в эти годы, если бы характер распространения во времени этой группы инфекций оставался бы неизменным. Наблюдаемое нарушение цикличности в характере заболеваемости тифопаратифозными инфекциями в СССР, по – видимому, является результатом качественных изменений условий распространения этой группы инфекций, связанных в первую очередь с улучшением санитарного состояния городов, массовым строительством водопроводов, грандиозными коммунально-строительными мероприятиями, возросшей санитарной культурой населения. Для оценки изменений, произошедших в 60-е годы в республиках следует привести несколько примеров. В результате выполнения большой работы в Туркменской СССР в 1968г. функционировало 25 коммунальных и 148 ведомственных водопроводов, тогда как в 1959г. их было 14 и 60 соответственно. За этот период заболеваемость тифопаратифозными инфекциями снизилась в республике с 142,5 до 21,0 на 100 тыс. населения. Введение в 60-егоды в эксплуатацию водопроводы в г. Мары привело к тому, что в этом еще недавно интенсивном очаге брюшного тифа полностью прекратилась вспышечная заболеваемость с водным путем передачи. Снижение заболеваемости отмечалось и в других республиках – Белоруссии, Украине, Литве, Латвии, Эстонии, где уровень заболеваемости имеет линейный характер в течение всего периода наблюдений. По стране в целом заболеваемость брюшным тифом населения, проживающею в сельской местности, устойчивостью превосходим заболеваемость городских жителей. В конце 19, начале 20-х веков брюшным тифом болели преимущественно лица 15-30 летнего возраста. В последующие годы, особенно в конце 40-х годов и в 50-е годы, среди заболевших заметно увеличилась доля детей. Большинство исследователей сходятся во мнении, что заболеваемость брюшным тифом, прежде всего, зависит от вероятности заражения, т.е. от характера эпидемического процесса, доминирующих путей передачи возбудителя инфекции и условий жизни населения. На различных территориях брюшным тифом могут поражаться лица как старшего, так и младшего возраста.
Клиническая и лабораторная диагностика Инкубационный период — от 3 дней до 3 недель, в среднем около 2 недель. Брюшной тиф характеризуется цикличностью и стадийностью, что позволило разделить течение болезни на 5 периодов. I период – период нарастающих симптомов – относится к первой неделе болезни и характеризуется нарастающей слабостью, недомоганием, прогрессирующим повышением температуры тела к концу недели до 39-40 0 С. В настоящее время нередко брюшной тиф начинается остро. II период-период полного развития болезни — обычно продолжается неделю. В это время выражена интоксикация, затемнено сознание, слизистые оболочки делаются сухими, позволяется сыпь – брюшнотифозные розеолы, к относительной брадикардии присоединяется дикротия пульса. Заболевание переходит в III период – период наивысшего напряжения болезненных процессов, — продолжается 1-2 нед. В этот период наряду с полностью развивающимися симптомами появляются различные осложнения – кишечное кровотечение (2-8%), перфорация и др. IV- период ослабленных клинических проявлений, V- реконвалесценции. В этот период может возникнуть рецидив. Применение антибиотиков широкого спектра приводит к изменению течения заболевания. Таким образом, заболевание с постепенным повышением температуры, лихорадочным периодом более недели, сопровождающееся розеолезной сыпью, брадикардией, увеличением печени и селезенки позволяет заподозрить брюшной тиф. Лабораторная диагностика. Одним из ранних и достоверных методов бактериологической диагностики брюшного тифа является посев крови. Для этого 5-10 мл. крови из Локтев вены засевают в соотношении 1:10 на 10-20% желчной бульон, среду Раппопорт, мясо – пептон. Бульон с 1% глюкозы и другие среды. Наилучшие результаты дает исследование крови на первой недели болезни. Одна гемокультуру можно получить на протяжении почти всего лихорадочного периода. Исследование испражнений может дать положительный результат даже на первой недели заболевания, но как правило, наибольший процент выделений культуры возбудителя из кала больных, не получавших антибактериальной терапии, наблюдается на 2-4-й неделе. Для исследования 2-5г. испражнений помещают в чистую стерильную баночку или стаканчик. Если на транспортировку образца в лабораторию требуется более часа, испражнения помещают в консервант (чаще глицериновую смесь). Исследования мочи целесообразно начинать с конца второй – начала третьей недели. Для этого 30-50 мл. мочи собирают в стерильную посуду. В лаборатории мочу центрифугируют и осадок засевают на питательную среду. Для выявления бактерионосительства исследуют мочу, кал и дуоденальное содержание. Предварительный результат бактериальных исследований можно получить к концу вторых суток, а окончательный – через 4-5 дней. Для эпидемиологических целей определяют фаготип выделенной культуры возбудителя. При брюшном тифе широкое применение получило серологическое исследование крови. Наиболее часто используют реакцию Видаля или РПГА (выявление специфических агглютининов). Для этой цели готовят серийные разведения исследуемой сыворотки и добавляют в нее брюшнотифозные О-и Н – антитела. Для клинической диагностики делают повторные исследования начиная с 7-го для болезни (начало выработки агглютининов). Главным диагностическим критерием является нарастание титров. Профилактика и мероприятия по борьбе с брюшным тифом. В научном плане эта проблема решена. Гарантированное снабжение населения доброкачественной питьевой водой является важнейшим санитарным и п/э мероприятием. Существующие в этой области недочеты являются следствием отставания темпов реализации гигиенических требований, особенно относящихся к строительству водопроводов, канализации и системы очистки хозяйственно – фекальных сточных вод, недостаточно санитарно – гигиенического уровня деятельности предприятий по сбору, переработке и реализации пищевых, в том. числе молочных продуктов. Комплекс профилактических мер включает: 1) приведение источников воды снабжения в соответствие с санитарными нормами и правилами, поддержание водопроводных сооружений в надлежащем санитарно – техническом состоянии; проведение очистки и обеззараживания питьевой воды; 2) очистку и обеззараживание сточных вод перед сбросом в водоемы, регулярную очистку и дезинфекцию помойных ям, надворных уборных, ликвидацию неорганизованных свалок; 3) соблюдение санитарных правил и п/э норм и правил при сборе, обработке, приготовлении, транспортировке, хранении и реализации и реализации продуктов питания; 4) создание условий для выполнения правил личной гигиены в местах общественного питания; сосредоточении народа (вокзалы, аэропорты, школа), массового отдыха населения (культурно – зрелищные учреждения); 5) выявление бактерионосителей в первую очередь среди работников пищевых предприятий и учреждений, обслуживающих детей учет носителей и гигиеническое воспитание этих контингентов; 6) санитарное — просвещение 7) профилактическую иммунизацию населения, проживающего на территориях, где уровень заболеваемости превышает 25 случаев на 100 тыс. населения, лиц, выезжающих в тропические страны, членов семей б/ носителей. Наибольшее внимание при осуществлении эпид. надзора за брюшным тифом уделяют объектам водоснабжения и молокоперерабатывающим предприятиям. При возникновении эпидемиологических осложнений по брюшному тифу проводится: поиск источника возбудителя инфекции, путей и факторов его передачи; гиперхлорирование водопроводной воды, обеззараживание питьевой воды путем хлорирования, йодирования или кипячения; исключение из реализации подозреваемого продукта питания; выявления заболевших или подозрительных на заболевание, своевременная их госпитализация и лечение; текущая и заключительная дезинфекция очага. При выявлении источника и главного фактора передачи возбудителя инфекции принимают адекватные меры по прекращению его передачи. - Эпидемиология брюшного тифа
- Источник инфекции
- Механизм и пути передачи
- Восприимчивость населения
- Факторы риска возникновения брюшного тифа
- Эпидемиологический надзор
- Мероприятия по профилактике заболевания
! Имеют черты и антропонозов, и сапронозов ! Зооантропонозы с чертами сапронозов ! В отдельные годы не регистрируются ! Более высокая у больных преклонного возраста ! Более высокая у подростков ! Лица с гипоацидным гастритом ! Ослабленные интеркуррентными заболеваниями ! Восприимчивость всеобщая, но не абсолютная ! Лица с заболеваниями желчного пузыря ! Иммунитет возможен, но не во всех случаях ! Иммунитет кратковременный до 6 мес. ! Гарантирован от заболевания сальмонеллезами ! Не гарантирован от заболевания брюшным тифом ! Гарантирован от заболевания паратифом А ! Гарантирован от заболевания паратифом В ! Гарантирован от заболевания паратифом В ! Гарантирован от заболевания сальмонеллезами ! Гарантирован от заболевания брюшным тифом ! Не гарантирован от заболевания брюшным тифом - Появление антител с первых дней болезни
- Появление антител к концу первой недели болезни
- Максимум антител к 15-20 дню болезни
- Возможно обнаружение антител только в конце заболевания
- Длительное сохранение антител в сыворотке переболевшего (в течение нескольких лет)
Из перечисленного выше правильно: Может обусловить высокий уровень заболеваемости Не может обусловить высокий уровень заболеваемости Не может реализоваться вообще Из перечисленного выше правильно: ! Реализуется лишь в детских учреждениях ! Реализуется в семейных очагах Реализуется через молочные продукты Реализуется через мясные продукты Реализуются в организованных коллективах Реализуются через сырые морепродукты источник Брюшной тиф входит в группу острых кишечных инфекций, отличается циклическим течением и поражает лимфоидную ткань тонкого кишечника. В название заболевания входит слово тиф (в переводе туман или дым), которым в древние времена обозначали болезни, протекающие с помутнением рассудка, галлюцинациями и бредом. На территории России заболевания, сопровождающиеся поражением головного мозга, именовались горячкой. В 19-ом – начале 20 века брюшной тиф был одной из распространенных и тяжело протекающих инфекций во всем мире, особенно в городах (скученность населения, отсутствие санитарно-гигиенических норм). Эпидемии брюшного тифа приходились на периоды войн, природных катаклизмов, голода. На сегодняшний день высокая заболеваемость населения брюшным тифом зарегистрирована в развивающихся странах (30 – 70 случаев болезни на 100 тыс. населения). Источником брюшного тифа является человек (антропонозная инфекция), заразиться можно от больного или бактериовыделителя. Инфицированный человек выделяет бактерии в окружающую среду с мочой и фекалиями, реже со слюной или молоком. - До седьмого дня болезни возбудитель инфекции выделяется в небольшом количестве.
- Массивное выделение бактерий начинается в конце первой недели,
- а максимума достигает в разгар клинических проявлений.
- Бактериовыделение продолжается не больше трех месяцев, но в 3 – 5% переходит в хроническое либо с калом (чаще) либо с мочой (наиболее опасное в эпидемиологическом плане).
Механизм передачи брюшного типа – фекально-оральный. Заразится инфекцией (пути передачи) человек может через: - потребление инфицированной пищи, воды
- или контактно-бытовым путем.
Вспышки и эпидемии брюшного тифа обусловлены использованием воды из загрязненного водоема. Брюшной тиф относится к достаточно контагиозным инфекциям, болеют им люди в возрасте от 15 до 40 лет, но младенцы также имеют риск инфицироваться от матери через грудное молоко. Брюшной тиф относится к сезонным инфекциям, максимальное количество заболевших регистрируется в летне-осенний период, что связано с: - активизацией путей передачи (водный, пищевой);
- оптимальными условиями в окружающей среде, где возбудитель отлично сохраняется и размножается;
- сезонными изменениями в человеческом организме (снижение реактивности под действием ультрафиолета, снижение кислотности желудочного содержимого, большое потребление растительной клетчатки, что приводит к подщелачиванию слизистой желудочно-кишечного тракт и ее раздражению).
После перенесенной болезни формируется стойкий и чаще пожизненный иммунитет. Но в связи с широким использованием антибиотиков для лечения больных брюшным тифом, которые подавляют иммунитет, приобретенный иммунитет стал менее напряженным и длительным. Поэтому увеличилась частота повторного заражения данной инфекцией. Возбудителем брюшного тифа является бактерия Salmonella typhi, которая входит в семейство кишечных рода сальмонелл. Бактерия не окрашивается по Грамму (грамотрицательная), но подвижная за счет множества жгутиков. Палочка брюшного тифа хорошо растет на питательных средах, в состав которых входит желчь. При гибели и разрушении бактерий высвобождается эндотоксин, действие которого обуславливает симптоматику болезни. Брюшнотифозная палочка отличается высокой устойчивостью при попадании во внешнюю среду. Возбудитель инфекции остается жизнеспособен в почве от 1 до 9 месяцев, в воде до месяца, в человеческих испражнениях до года. В молочных продуктах бактерии тифа не только сохраняются, но и размножаются (от 1 до 3 месяцев), на фруктах/овощах до 10 дней, а в мясе, масле и сыре до 120 дней. Брюшнотифозная палочка легко переносит замораживание, но при кипячении и обработке химическими дезинфектантами (хлорамин, сулема, фенол, лизол) погибают в течение нескольких минут. Заражение данной болезнью происходит при попадании микроорганизмов в ротовую полость, а затем в пищеварительный тракт. Возбудитель, минуя первые физиологические барьеры (соляная кислота в желудке, неповрежденная слизистая кишечника), проходит несколько этапов циркуляции по организму, которые и составляют механизм развития заболевания: Начало инкубационного периода. Часть попавших в кишечник бактерий выделяется наружу с фекалиями, а остальная часть начинает внедряться в лимфатические образования тонкого кишечника, откуда по лимфососудам попадает в регионарные (брыжеечные) лимфоузлы, а затем и в забрюшинные. - Фаза лимфангоита и лимфаденита
Продолжается 7 – 21 день и соответствует завершению инкубационного периода. Проникнув в лимфатическую систему и лимфоузлы, бактерии начинают активно размножаться, а накопление их в лимфоидной ткани тонкой кишки вызывает развитие воспалительного процесса (лимфаденит и лимфангоит). Соответствует первым семи дням болезни и совпадает с концом инкубационного периода. После развития воспаления в лимфоузлах кишечника размножившиеся бактерии выходят в общий лимфатический грудной проток, а из него в кровоток. Часть проникших в кровоток микробов погибает, что ведет к высвобождению эндотоксина, который оказывает на организм токсическое действие: расстройство терморегуляции, нарушения центральной и вегетативной нервной системы (угнетение сознания, ступор, бред), работы сердца и других жизненно важных органах. - Фаза паренхиматозной диссеминации бактерий
Возбудители брюшного тифа с кровотоком разносятся в различные органы и ткани, но большая часть микробов оседает в лимфоузлах, костном мозге, селезенке и печени, где формируются брюшнотифозные гранулемы. Появление экзантемы (кожных высыпаний) обусловлено заносом бактерий в сосуды кожи и развитием в них воспалительных реакций. - Фаза выделения брюшнотифозной палочки во внешнюю среду
Главную роль в выделении микробов играет желчно-печеночная система. Из желчных путей с током желчи возбудитель попадает в кишечник, а затем с фекалиями в окружающую среду. - Фаза аллергических реакций
Не все микроорганизмы, попавшие снова в кишечник, с желчью выводятся наружу. Оставшаяся часть снова внедряется в лимфоидную ткань кишечника, которая уже сенсибилизировалась при первичном вторжении. Ввиду имеющейся сенсибилизации воспалительная реакция приобретает характер гиперергической и протекает с развитием некроза и изъязвлений. - Фаза формирования иммунитета
Одновременно активизируется иммунобиологическая защита, направленная на выведение микробов из организма и формирование иммунитета. В клиническом течении болезни эта фаза соответствует выздоровлению. Классифицируют брюшной тип по следующим критериям: - типичный;
- атипичный (может протекать в стертой, абортивной (укороченной) или амбулаторной формах);
- редко встречающиеся варианты (пневмотиф – поражение легких, менинготиф – поражение головного мозга, нефротиф – почки, колотиф – толстый кишечник и тифозный гастроэнтерит).
- неосложненный вариант;
- осложненный:
- специфические (кровотечение из кишечника или его перфорация, инфекционно-токсический шок);
- неспецифические (воспаление легких, слюнных желез, желчного пузыря и прочие).
Инкубационный период при данной инфекции в среднем продолжается 10 – 14 суток, но может сокращаться до 7 дней и растягиваться до 23. Как долго будет продолжаться инкубационный период, зависит от выраженности иммунитета и количества микробов, поступивших в организм. Клинические проявления брюшного тифа проявляются циклично в зависимости от периода болезни. Выделяют 4 периода брюшного тифа: После окончания периода инкубации, который может сопровождаться продромальными явлениями (недомогание, чувство разбитости, головная боль, нарушение сна, потеря аппетита, легкий субфебрилитет), следует начальный период, продолжающийся около недели. Характеризуется данная стадия болезни признаками интоксикации, которые могут постепенно нарастать или появиться резко, в течение 1 – 2 суток. Значительно повышается температура, до 30 градусов, усиливаются слабость и разбитость, пропадает аппетит. Возможны постоянные головные боли, нарушения сна (бессонница по ночам, сонливость днем), задержка стула. В ряде случаев больные отмечают диарею по типу «горохового стула», что свидетельствует о поражении тонкого кишечника. Общий осмотр: больной заторможен и адинамичен., кожные покровы бледные, пастозность лица, кровяное давление снижено, в легких выслушивается жесткое дыхание с непостоянными сухими хрипами. Язык утолщен, обложен серо-белым налетом, по краям и на кончике язык малинового цвета с отпечатками зубом (тифозный язык). Отмечается умеренная гиперемия и утолщение миндалин. Живот мягкий, вздутый (метеоризм). К концу периода начальных проявлений пальпируется увеличенная печень и иногда селезенка (гепатоспленомегалия). Продолжается 7 – 14 дней. В эту стадию нарастают явления интоксикации, температура поднимается до 40 – 41 градуса, носит постоянный характер. Ярко выражена энцефалопатия (за счет действия эндотоксина): больной вялый, сознание нарушено (оглушение или ступор), начинает бредить на фоне высокой температуры. Головные боли и бессонница мучительны. Язык обложен коричневым налетом и сухой (фулингинозный язык). Лицо очень бледное и пастозное, губы сухие, с трещинами, взгляд сонный, практически полное отсутствие мимики, сам больной безучастен. Также уменьшается суточный диурез и появляются запоры (характерный признак брюшного тифа), что связано с токсическим парезом кишечника. Примерно на 10 сутки у большей части больных появляется экзантема. Высыпания локализуются в нижней части груди и в верхней половине живота. Формируются розеолы диаметром 2 – 3 мм по 5 – 6 штук. Высыпания хорошо видны на бледной коже и существуют не более 3 – 4 суток, после исчезновения оставляют легкую пигментацию. После разрешения первых розеол возможно появление новых – феномен «подсыпания». У ряда пациентов наблюдается каротиновая гиперхромия кожи ладоней и стоп – желтушное окрашивание. Продолжается около недели. В эту стадию исчезают такие симптомы брюшного тифа, как: головные боли и расстройства сна, анорексия и сниженный диурез. Происходит нормализация температуры, но сначала она становится амбфиболического характера, то есть разница между показателями в разное время суток составляет 2 – 3 градуса. Лечение антибиотиками в настоящее время отображается на снижении температуры – ее лизис происходит быстро и минует амфиболическую стадию. Признаки интоксикации сохраняются длительное время (слабость, раздражительность, неустойчивость психики). В эту стадию могут развиться поздние осложнения болезни: тромбофлебит или холецистит. Завершается болезнь выздоровлением, период которого ранее, до эры антибиотиков, продолжался 4 – 6 недель. В 7 – 9% случаях возможен рецидив заболевания, который возникает на фоне нормальной температуры и исчезновения симптомов интоксикации. Предшествуют рецидиву субфебрилитет, не исчезающая гепатоспленомегалия, отсутствие эозинофилов в крови и небольшое содержание в ней антител. Клинически рецидив болезни отличается более легким течением, быстрым нарастанием температуры и ранним появлением экзантемы, менее выраженными интоксикационными симптомами. Рецидив длится один день – несколько недель, может возникать неоднократно. Течение брюшного тифа может быть тяжелым, с развитием следующих осложнений: Обусловлены воздействием микроорганизмов и их токсинов: кишечное кровотечение, прободение кишечника, развитие ИТШ (инфекционно-токсического шока). Обусловлены присоединением вторичной инфекции: воспаление легких, головного мозга, почек, ротовой полости и прочих органов. Диагностика брюшного тифа основана на сборе эпидемиологических данных, изучении жалоб, анамнеза и данных физикального осмотра с подключением лабораторных исследований: Выясняется наличие контактов с лихорадящими людьми, потребление сомнительной чистоты воды и немытых овощей/фруктов, молока и молочных продуктов, не прошедших пастеризацию (приобретенные с рук), напряженная эпидемиологическая обстановка по кишечным инфекциям в месте нахождения больного, прием пищи в местах общественного питания. Высокая температура, розеолезные высыпания, вялость больного, «тифозный язык», отсутствие аппетита, спутанность сознания, расстройства сна и выраженные головные боли, гепатоспленомегалия, задержка стула и повышенное газообразование. - Общие анализы крови и мочи
В крови лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. На 4 – 5 день заболевания снижение лейкоцитов до лейкопении, анэозинофилия, снижение тромбоцитов, относительный лимфоцитоз. В моче обнаруживаются белок, цилиндры и эритроциты. Позднее брюшнотифозные бактерии. - Выделение гемокультуры брюшнотифозной палочки
Решающим методом в диагностике болезни является анализ на брюшной тиф – посев крови на желчный бульон или среду Раппопорта. Производится забор венозной крови (15 мл), которую засевают на питательную среду. С 8-го дня болезни возможно выделение возбудителя из элементов сыпи, кала, мочи и дуоденального содержимого (выделение розеокультуры, копро-, урино- и прочих). Подтвердить диагноз помогают серологические реакции крови на брюшной тиф. Самые распространенные – реакция агглютинации (реакция Видаля) и реакция непрямой агглютинации (РНГА). У инфицированного человека в крови появляются специфические агглютинины (антитела) к брюшнотифозной палочке. РНГА проводится с использованием Н-, О- и Vi-антигеном в день поступления и через неделю. Подтверждает диагноз брюшного тифа увеличение титра О-антител в 4 раза либо показатели титра 1:200. В случае положительной реакции с Н-антигеном говорят о перенесенном ранее брюшном тифе либо вакцинации, а с Vi-антигеном свидетельствует о хроническом носительстве возбудителя. Сравнительную диагностику брюшного тифа проводят с гриппом, малярией, бруцеллезом, сыпным тифом, аденовирусной инфекцией, туберкулезом, лептоспирозом, сепсисом и прочими инфекционными болезнями. Лечение брюшного тифа в обязательном порядке проводится в стационаре. Госпитализации подлежат все лихорадящие больные с подозрением на данную инфекцию. Лечение проводится комплексно и сочетает этиотропную и патогенетическую терапию: Больному назначается строгий постельный режим для предупреждения напряжения мышц брюшного пресса, что может спровоцировать перфорацию кишечника или кишечное кровотечение. Садиться разрешается на 7 – 8 сутки при условии нормализации температуры, а ходить с 10 – 11 дня. Важно соблюдать тщательную гигиену ротовой полости и следить за регулярным опорожнением кишечника. Постановка очистительных клизм запрещается. Назначается щадящая диета, сначала стол 4А, расширение диеты производят при нормализации температуры и ослаблении признаков интоксикации (столы 4, затем 2, позднее 13). Еда должна быть отварная или протертая, прием пищи дробный и небольшими порциями, питьевой режим свободный – потребление большого количества жидкости. Препаратами выбора при брюшном тифе являются фторхинолоны ввиду распространения штаммов бактерий, которые устойчивы к ампициллину, левомицетину. Лечения антибиотиками назначается на весь лихорадочный период и первые 10 дней после нормализации температуры (ципрофлоксацин, цефлоксацин, офлоксацин). Проводится по показаниям (длительное выделение возбудителя, обострения и рецидивы болезни). Назначаются иммуномодуляторы (пентоксил, тимоген) и брюшнотифозная вакцина. Внутривенно капельно вводятся солевые растворы, гемодез, реополиглюкин, глюкоза. Витамины С и Е, цитохром С, унитиол и аевит. При возникновении кишечного кровотечения больному назначается абсолютный покой (лежа на спине), голод и холод на живот, ограничение потребления жидкости (не более полулитра и по чайной ложке) на период от 12 до 24 часов. С целью гемостаза вводят аминокапроновую кислоту, заменители крови, гемостатики (дицинон). При прободении стенки кишки показано проведение экстренной операции. Меры профилактики брюшного тифа делятся на 2 категории: Специфическая профилактика проводится по эпидемиологическим показаниям (высокая заболеваемость: 25 больных на 100 тыс. населения, посещение страны, где высокий уровень заболеваемости, продолжительный контакт с бактериовыделителем). С этой целью проводится вакцинация всех лиц от 15 до 55 лет. Первая прививка от брюшного тифа вводится подкожно (0,5 мл), вторая выполняется через месяц (1 мл), ревакцинацию осуществляют через 24 месяца (1 мл). Детей с 3 лет вакцинируют брюшнотифозной Vi-полисахаридной вакциной (вианвак) однократно (0,5 мл). Ревакцинация выполняется через 3 года. К ним относятся: налаживание должного водоснабжения и канализации, контроль над работой предприятий общественного питания (соблюдение правил приготовления пищи, сроков хранения и реализации продуктов), санитарно-просветительная работа среди населения, пропаганда и соблюдение личной гигиены. Также неспецифическая профилактика включает: дезинфекцию сточных вод, осуществление санитарно-технической поддержки водопроводных и канализационных структур, прием на работу на пищевые объекты с допуском (отсутствие титра антител с О- и Vi-диагностикумами, отрицательный результат бак. исследования кала). Сроки выписки зависят от степени тяжести болезни, показателей температуры и получения отрицательных результатов бак. исследования кала и мочи (проводится двукратно) и дуоденального содержимого (однократно). Выписка переболевшего осуществляется не ранее 21 – 23 дня. Пациент с легким течением болезни в среднем находится в больнице 25 дней, со среднетяжелым течением до 30 дней, а с тяжелой степенью до 45 дней. В доантибиотическую эру смерть от брюшного тифа составляла от 3 до 20%. В последние годы летальность снизилась и находится в пределах 0,2 – 0,3%. Вероятность неблагоприятного прогноза до сих пор существует даже при легком течении болезни ввиду возможного появления тяжелых осложнений (кишечное кровотечение или перфорация кишки). Лечение бактериовыделительства на сегодняшний день не разработано. Важно пролечить сопутствующие заболевания. В ряде случаев удается прекратить выделение брюшнотифозных бактерий приемом ампициллина, иммуностимуляторов и введением специфической моновакцины. Да, таких людей ставят на пожизненный учет в органах сан-эпид надзора и дважды в год они должны проходить бактериологическое исследование кала, мочи, дуоденального содержимого и клиническое обследование. Хроническое бактериовыделение является противопоказанием к работе в пищевой промышленности, в учреждениях общественного питания, в санаториях, больницах, поликлиниках, аптеках и к торговле продуктами. источник Понравилась статья? Поделись с друзьями! 37 |