Эпид анамнез при брюшном тифе

Этот раздел является специфическим для больного, у ко­торого подозревается инфекционное заболевание. Несмотря на то, что в ходе беседы с больным о течении болезни у фельдшера обычно уже появляются предположения о характере инфек­ции и возникает направленная детализация выяснения воз­можных источников и путей передачи болезни, существуют основные вопросы эпидемиологического анамнеза. К ним от­носятся:

Возможность контакта с заразными больными в семье, квартире, общежитии, на работе и сроках его. Одновременное или последующее возникновение забо­леваний среди окружающих.

Возможность контактов с больными животными (при подозрении на бешенство — укус боль­ным животным).

Проживание на территории, неблагополучной по како­му-нибудь инфекционному заболеванию.

Поездки за пределы страны, области, города; их сроки, характер занятий, жилья и питания.

Сведения об условиях и образе жизни больного. Определенное значение имеют сведения о санитарном состоянии жилья, соблюдении личной гигиены, наличии педи­кулеза.

Профессия больного (ветеринарный персонал, доярки, чабаны, работники мясокомбинатов чаще болеют бруцелле­зом, сельскохозяйственные работники – лептоспирозом, ГЛПС).

Отмечаются перенесенные раньше инфекци­онные болезни. Исключительная редкость ряда повторных заболеваний, например, натуральной оспой и корью, и, на­оборот, предрасположенность к повторным заболеваниям пос­ле перенесенной рожи.

Выясняются профилактические прививки (какие, ког­да) с учетом возможностей изменения клиники болезни у при­витых против этого заболевания.

При кишечных инфекциях особой детализации подверга­ются сведения о питании и пищевых продуктах, водоснаб­жении, (при подозрении на ботулизм — употребление домашних консер­вов, грибов, вяленой рыбы).

Особая эпидемиологическая ситуация характерна для таких инфекций, как вирусный гепатит В, С, ВИЧ-инфекция (гемотрансфузии, операции, инъекции, случайные половые связи).

Все собранные сведения оцениваются с учетом продолжительности инкубационного периода того инфекционного забо­левания, которое предполагается у больного. Необходимо помнить о возможности изменения инкубационного периода, а также клиники, при использовании некоторых профилакти­ческих препаратов (гаммаглобулинов, сывороток).

Определяет фон, на котором появилось настоящее заболе­вание. Выясняется патология наследственности, перенесен­ные в прошлом инфекционные заболевания, травмы, ранения, операции, наличие хронических заболеваний различной при­роды, вредные привычки и т. д. Уже на этом этапе работы необходимо уточнить моменты, указывающие на наличие иммунодефицита (чистые «простудные заболевания», герпес, повторные пневмонии и т. д.), сенсибилизации (повторные ангины, грибковые заболе­вания, стрептококковые инфекции и т. д.). Перечисленные выше моменты могут обусловить изменение клиники и тече­ния инфекционного заболевания. В некоторых случаях обо­стрение хронического заболевания может имитировать острую инфекцию.

Весьма важен для выбора терапевтических средств ввиду участившихся случаев аллергии. В этом разделе должны быть получены следующие основные сведения:

1. Аллергические заболевания в семье (у отца, матери, братьев, сестер).

2. Выявление микробной аллергии у самого больного

а) выявление хронических заболеваний, которые могут аллергизировать организм (хронический тонзиллит, хроничес­кий холецистит, микробная экзема, кожные грибковые за­болевания и др.);

б) сведения о переносимости профилактических прививок и о реакциях на них.

3. Сведения о реакциях на введение антибиотиков, пере­носимость других лекарств.

4. Выявление непереносимости отдельных пищевых про­дуктов.

источник

Острое инфкционное заболевание, типичный антропоноз с энтеральным механизмом заражния. Заболевание характеризуется преимущественным поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника и клинически проявляется высокой и длительной лихорадкой, выраженной интоксикацией и бактериемией («тифозный статус»), гепатоспленомегалией, розеолезной сыпью. Нередко имеет волнообразное течении и сопровождается развитием специфических (пневмония, кишечное кровотечение, перфорация кишечника) и неспецифических (ИТШ, развитие коллапса, присоединение вторичной инфекции) осложнений.

ПАРАТИФЫ — острые кишечные инфекционные заболевания, вызываемые паратифозными бактериями А, В и С, по эпидемиологичской характеристике, патоморфологии и клиническим проявлениям сходные с брюшным тифом.

Классификация брюшного тифа

По типу: типичные, атипичные формы (стертая, субклиническая, а также редкие локализации: пневмотиф, менинготиф, нефротиф и др.)

По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Критерии оценки тяжести заболевания: выраженность симптомов интоксикации, степень поражения ЖКТ, органов дыхания, сердечнососудистой и нервной систем.

По длительности течения: абортивное, острое, затяжное, волнообразное, рецидивирующее

По характеру теччения:гладкое, негладкое (с осложнениями, рецидивами, наслоением вторичной инфекции, обострением хронических заболеваний)

Паратифы подразделяются по этиологии (А, В, С), типу (типичные, атипичные). Типичные формы кроме подразделения по тяжести патологического процесса, делятся на гастроинтестинальную, тифоподобную и септическую формы.

Опорно-диагностические признаки брюшного тифа в начальном периоде:

• · характерный эпиданамнез
• · прогрессирующая лихорадка
• · нарастающая интоксикация (головная боль, бессонница, слабость, вялость, снижение аппетита, бледность кожи)
• · симптом Падалки
• · увеличние размеров печени, иногда селезенки.

Опорно-диагностические признаки брюшного тифа в периоде разгара:

• · характерный эпиданамнез
• · стойкая лихорадка
• · усиление симптомов интоксикации
• · развитие тифозного статуса
• · розеолезная сыпь на бледном фоне кожи
• · стул, как правило, задержан (возможна диарея)
• · гепатоспленомегалия
• · симптом Филипповича
• · симптом Падалки

Клинико-диагностические особенности брюшного тифа в зависимости от возраста больных.

У детей старшего возраста: длительная лихорадка и выраженная интоксикация с тенденцией к нарастанию в динамике заболевания (вялость, адинамия, анорексия, головная боль и др.), нарушении сознания (сонливость, заторможенность, оглушенность вплоть до потери сознания, бреда и галлюцинаций — «тифозный статус»), бледность и отечность лица на фоне гипертермического синдрома, появление на коже живота и боковых отделах грудной клетки розеолезной сыпи с тенденцией к «подсыпанию», «тифозный язык», гепатоспленомегалия, симптом Филипповича (желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв за счет эндогенной киперкератинемии), тенденция к запорам и метеоризму, брадикардия, гипотония и дикротия пульса.

У детей раннего возраста: может иметь место острое, бурное начало заболевания с гипертермического и судорожного синдромов, повторной рвоты и диарейного синдрома, «тифозный статус» с первых дней болезни, выраженная гепатоспленомегалия, отсутствие или скудный характер розеолезной сыпи, тахикардия, клиничские проявления бронхита или пневмонии, пареза кишечника, характерны беспокойство, сонливость, инверсия сна, симптомы эксикоза — при наличии частой рвоты и жидкого (энтеритного или энтероколитного) стула.

Дифференциально-диагностические критерии паратифов:

5-10 сут. (min 2 сут — max 21сут.)

5-7 сут (min несколько час. — max 21сут.)

Выраженность катаральных явлений (першение в горле, насморк, кашель, гиперемия слизистой ротоглотки, инъекция склер, конъюнктивит)

умеренные катаральные явления

Характер и длительность лихорадки

Неправильный или волнообразный характер, длительностью 4-30 сут.

Стойкая, длительность 10-14 дней

Время появления и выраженность местных симптомов (со стороны ЖКТ)

С начального периода имеет место учащение стула, боли в животе, метеоризм

При гастроинтестинальной форме выражены симптомы гастроэнтерита или гастроэнтероколита

При гастроинтестинальной форме выражены симптомы гастроэнтерита или гастроэнтероко-

Время появления высыпаний

Полиморфная, нередко обильная

Время появления гепатоспленомега-лии

В конце начального периода

Так же, как при брюшном тифе

Нормоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ

Лейкоцитоз, пя сдвиг, повышенная СОЭ

Лейкопения, нейтропения, повышенная СОЭ

Бактериологический метод. Материалом являются кровь, фекалии, моча, желчь, соскобы с розеол, ликвор, пунктат костного мозга.

Наибольшая частота выделения гемокультуры (селективная среда — 10% желчный бульон, среда Раппопорта) наблюдается на 1-2 неделе заболевания. Предварительный ответ получают на 3-4, окончательный — на 10 день исследования.

Выделение копрокультуры с использованием висмут-сульфитного агара, сред Плоскирева, Эндо, ЭМС, а также сред обогащения (Мюллера, Кауфмана и др.), а также урино- и биликультуры — с 5 суток болезни.

Выделение миелокультуры — на любой стадии заболевания.

Серологические методы диагностики (реакция Видаля, РА, РНГА) применяют с 5-7 дня заболевания. Диагностический титр 1:200 и выше.

Наиболее высокоинформативными и чувствительными являются иммунологические методы выявления антител и антигенов возбудителя: ИФА, РИА, РКА, ВИЭФ.

Изменения в гемограмме (при брюшном тифе): в первые 2-3 сут. болезни характерен нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз, в периоде разгара — лейкопения, нейтропения, со сдвигом формулы вплоть до миелоцитов, анэозинофилия, лимфоцитоз, повышенная СОЭ.

Схема написания истории болезни

Жалобы. При выяснении жалоб обратить внимание на стойкое повышение температуры до высоких цифр, слабость, адинамию, бессонницу, снижение аппетита, боли в животе, задержку стула или диарейный синдром, сыпь.

Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания, сроки появления и последовательность развития симптомов, их интенсивность по дням болезни (острое начало болезни, повышение температуры тела, слабость, головная боль, нарушение сна, аппетита, боли в животе, метеоризм, задержка стула или диарея, сыпь). Необходимо указать дату обращения за медицинской помощью, предполагаемый диагноз, результаты проведенного обследования, эффект от амбулаторного лечения.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакт с больным брюшным тифом и паратифом, бактериовыделителями, а также с длительно температурящими больными в семье, детском коллективе; отметить наличие кишечной дисфункции у контактных. В истории болезни указать дату контакта с больным, его паспортные данные. Выяснить, не купался ли ребенок в загрязненном водоеме, не употреблял ли инфицированные молочные продукты, не мытые овощи и фрукты, не посещал ли эндемичные районы (страны Средней Азии, Чечня, Ингушетия и др.).

Анамнез жизни. При заполнении анамнеза жизни обратить внимание на преморбидный фон ребенка, частоту, давность, длительность перенесенных соматических и инфекционных заболеваний. Отметить аллергологический, прививочный анамнез, материально-бытовые условия, уровень культуры семьи.

Объективный статус. При осмотре необходимо оценить общее состояние (удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое) и самочувствие больного. Указать выраженность симптомов интоксикации — гипертермия, общая слабость, апатия, адинамия, головная боль, бессонница, анорексия; наличие тифозного статуса — оглушенность, сонливость, заторможенность, галлюцинации, бред, потеря сознания.

При описании кожного покрова отметить его бледность, сухость, желтушное окрашивание стоп и ладоней (симптом Филипповича), наличие и локализацию сыпи (скудная розеолезная сыпь, которая имеет вид отдельных круглых пятнышек розового цвета диаметром около 3 мм, располагается на бледном фоне кожи и локализуется обычно на животе, реже на груди и плечах).

При осмотре слизистых оболочек обратить внимание на гиперемию, сухость слизистой полости рта, сухие потрескавшиеся губы, герпетические высыпания на губах.

Состояние подкожно-жирового слоя, костно-мышечной и лимфатической систем описывается по общепринятой схеме.

Описывая органы дыхания, отметить частоту дыхания, характер одышки, перкуторные и аускультативные данные (учитывая возможность развития пневмонии, главным образом, за счет присоединения вторичной бактериальной инфекции).

При осмотре сердечно-сосудистой системы отметить частоту и характер пульса, его соответствие температуре, артериальное давление, границы относительной сердечной тупости, звучность сердечных тонов и наличие аускультативных шумов (изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются приглушением или глухостью сердечных тонов, снижением артериального давления и брадикардией, в отдельных случаях возможно развитие миокардита).

При описании желудочно-кишечного тракта необходимо определить степень нарушения аппетита, сухость слизистой оболочки полости рта, обложенность, отечность языка и отпечатки зубов на нем. Отметить явления метеоризма, болезненности живота, симптом Падалки (укорочение перкуторного звука и болезненность в правой подвздошной области), размеры, консистенцию, болезненность печени и селезенки. Указать имеющиеся диспептические явления (задержка стула или, наоборот, диарейный синдром).

Необходимо выяснить, имеют ли место дизурические явления.

Описывая нервную систему, обратить внимание на степень нарушения сознания (заторможенность, оглушенность или полное отсутствие сознания, сонливость, бред, галлюцинации), оценить менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского), выявить очаговую симптоматику, описать характер судорог (тонические, клонические, тонико-клонические).

Предварительный диагноз и его обоснование. Диагноз брюшного тифа выставляется на основании данных эпидемиологического анамнеза (контакт с больным, бактериовыделителем, купание в загрязненных водоемах, употребление инфицированных молочных продуктов, случаи заболевания брюшным тифом в данном населенном пункте), характерных жалоб (лихорадка, слабость, вялость, отсутствие аппетита, нарушение сна, экзантема, боли в животе, диспепсические расстройства), постепенного развития заболевания и нарастания клинических симптомов, данных объективного обследования (выраженность симптомов интоксикации, нарушение сознания, бледность, сухость кожи, наличие розеолезной сыпи, сухости слизистой полости рта, губ, изменения языка, положительные симптомы Филипповича и Падалки, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: приглушенность или глухость сердечных тонов, снижение артериального давления, брадикардия на фоне высокой температуры; увеличение паренхиматозных органов).

Пример предварительного диагноза: «Тифопаратифозное заболевание».

План обследования больного.

1. Бактериологическая диагностика: исследуется гемокультура в первые дни болезни и весь период лихорадки; копро — урино — и биликультура — со второй недели болезни.

Бактериологическое исследование содержимого розеол, мокроты, гноя, ликвора проводится по показаниям.

• 2. Серологическая диагностика: реакция Видаля, РПГА с использованием эритроцитарных О- Н -и Vi антигенов, паратифозных диагностикумов с 8 — 9 дня болезни (в динамике с интервалом 4-6 дней). Кроме того, для серологической диагностики применяется ИФА (иммуноферментный анализ для определения специфических IgM и IgG), РИФ (реакция иммунофлюоресценции для обнаружения антигенов в фекалиях, моче и других субстратах), РНА (реакция нейтрализации антител).
• 3. Контрольное бактериологическое обследование копро — урино — биликультуры проводится трехкратно: на 5, 10, 15 день нормальной температуры.
• 4. Общий анализ крови.
• 5. Общий анализ мочи.
• 6. Анализ кала на скрытую кровь при подозрении на кишечное кровотечение.
• 7. ЭКГ
• 8. Рентгенография органов грудной клетки по показаниям.
• 9. СМЖ (по показаниям).
• 10. Для дифференциальной диагностики с малярией — толстая капля крови и тонкий мазок на наличие малярийных плазмодиев 2-кратно (по показаниям).

Клинический диагноз и его обоснование.

Обоснование клинического диагноза проводится по тем же принципам, что и предварительного, с учетом динамики клинических симптомов, результатов гемограммы, бактериологического (положительная гемокультура, высев сальмонеллы тифи из испражнений) и серологического (наличие диагностического титра антител в РПГА — 1:200 и его нарастание в динамике, обнаружение IgM в ИФА) исследований. В клиническом диагнозе указывается тип, тяжесть, течение брюшного тифа; фоновые заболевания, наслоение сопутствующих инфекций.

Пример постановки клинического диагноза: «Брюшной тиф (Salm. typhi), типичный, среднетяжелая форма».

Характер течения (гладкое, с обострениями, рецидивами, осложнениями) определяется при выписке больного из стационара.

Дневник. Указывается день болезни и день госпитализации, на полях отмечается температура, пульс, артериальное давление, частота дыхания. Оценивается выраженность и динамика симптомов интоксикации, изменения со стороны кожных покровов и слизистых оболочек, органов дыхания, сердечнососудистой системы, динамика размеров печени и селезенки, выраженность диспепсических расстройств, изменения со стороны неврологического статуса.

В конце дневника оцениваются полученные лабораторные анализы, обосновываются изменения в лечении, отражается развитие осложнений, присоединение интеркуррентных заболеваний.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.

источник

Брюшной тиф – острая кишечная инфекция, отличающаяся циклическим течением с преимущественным поражением лимфатической системы кишечника, сопровождающимся общей интоксикацией и экзантемой. Брюшной тиф имеет алиментарный путь заражения. Инкубационный период длится в среднем 2 недели. Клиника брюшного тифа характеризует интоксикационным синдромом, лихорадкой, высыпаниями мелких красных пятен (экзантемой), гепатоспленомегалией, в тяжелых случаях — галлюцинациями, заторможенностью. Брюшной тиф диагностируют при выявлении возбудителя в крови, кале или моче. Серологические реакции имеют лишь вспомагательное значение.

Брюшной тиф – острая кишечная инфекция, отличающаяся циклическим течением с преимущественным поражением лимфатической системы кишечника, сопровождающимся общей интоксикацией и экзантемой.

Брюшной тиф вызывается бактерией Salmonella typhi – подвижной грамотрицательной палочкой с множеством жгутиков. Брюшнотифозная палочка способна сохранять жизнеспособность в окружающей среде до нескольких месяцев, некоторые пищевые продукты являются благоприятной средой для ее размножения (молоко, творог, мясо, фарш). Микроорганизмы легко переносят замораживание, кипячение и химические дезинфектанты действуют на них губительно.

Резервуаром и источником брюшного тифа является больной человек и носитель инфекции. Уже в конце инкубационного периода начинается выделение возбудителя в окружающую среду, которое продолжается на протяжении всего периода клинических проявлений и иногда некоторое время после выздоровления (острое носительство). В случае формирования хронического носительства человек может выделять возбудителя на протяжении всей жизни, представляя наибольшую эпидемиологическую опасность для окружающих.

Выделение возбудителя происходит с мочой и калом. Путь заражения – водный и пищевой. Инфицирование происходит при употреблении воды из загрязненных фекалиями источников, пищевых продуктов, недостаточно обработанных термически. В распространении брюшного тифа принимают участие мухи, переносящие на лапках микрочастицы фекалий. Пик заболеваемости отмечается в летне-осенний период.

Инкубационный период брюшного тифа в среднем составляет 10-14 дней, но может колебаться в пределах 3-25 дней. Начало заболевания чаще постепенное, но может быть и острым. Постепенно развивающийся брюшной тиф проявляется медленным подъемом температуры тела, достигающей высоких значений к 4-6 дню. Лихорадка сопровождается нарастающей интоксикацией (слабость, разбитость, головная и мышечная боль, нарушения сна, аппетита).

Лихорадочный период составляет 2-3 недели, при этом отмечаются значительные колебания температуры тела в суточной динамике. Одним из первых симптомов, развивающихся в первые дни, является побледнение и сухость кожи. Высыпания появляются, начиная с 8-9 дня болезни, и представляют собой небольшие красные пятна до 3 мм в диаметре, при надавливании кратковременно бледнеющие. Высыпания сохраняются в течение 3-5 дней, в случае тяжелого течения приобретают геморрагический характер. На протяжении всего периода лихорадки и даже при ее отсутствии возможно появление новых элементов сыпи.

При физикальном обследовании отмечается утолщение языка, на котором четко отпечатываются внутренние поверхности зубов. Язык в центре и у корня покрыт белым налетом. При пальпации живота отмечается вздутие вследствие пареза кишечника, урчание в правом подвздошье. Больные отмечают склонность к затруднению дефекации. С 5-7 дня заболевания может отмечаться увеличение размеров печени и селезенки (гепатоспленомегалия).

Начало заболевания может сопровождаться кашлем, при аускультации легких отмечаются сухие (в некоторых случаях влажные) хрипы. На пике заболевания наблюдается относительная брадикардия при выраженной лихорадке – несоответствие частоты пульса температуре тела. Может фиксироваться двухволновой пульс (дикротия). Отмечается приглушение сердечных тонов, гипотония.

Разгар заболевания характеризуется интенсивным нарастанием симптоматики, выраженной интоксикацией, токсическими поражением ЦНС (заторможенность, бред, галлюцинации). При снижении температуры тела больные отмечают общее улучшение состояния. В некоторых случаях вскоре после начала регресса клинической симптоматики вновь возникает лихорадка и интоксикация, появляется розеолезная экзантема. Это так называемое обострение брюшного тифа.

Рецидив инфекции отличается тем, что развивается спустя несколько дней, иногда недель, после стихания симптоматики и нормализации температуры. Течение рецидивов обычно более легкое, температура колеблется в пределах субфебрильных значений. Иногда клиника рецидива брюшного тифа ограничивается анэозинофилией в общем анализе крови и умеренным увеличением селезенки. Развитию рецидива обычно предшествует нарушения распорядка жизни, режима питания, психологический стресс, несвоевременная отмена антибиотиков.

Абортивная форма брюшного тифа характеризуется типичным началом заболевания, кратковременной лихорадкой и быстрым регрессом симптоматики. Клинические признаки при стертой форме выражены слабо, интоксикация незначительная, течение кратковременное.

Брюшной тиф может осложняться кишечным кровотечением (проявляется в виде прогрессирующей симптоматики острой геморрагической анемии, кал приобретает дегтеобразный характер (мелена)). Грозным осложнением брюшного тифа может стать перфорация кишечной стенки и последующий перитонит.

Помимо этого, брюшной тиф может способствовать развитию пневмонии, тромбофлебитов, холецистита, миокардита, а также паротита и отита. Длительный постельный режим может способствовать возникновению пролежней.

Брюшной тиф диагностируют на основании клинический проявлений и эпидемиологического анамнеза и подтверждают диагноз с помощью бактериологического и серологического исследований. Уже на ранних сроках заболевания возможно выделение возбудителя из крови и посев на питательную среду. Результат обычно становится известен через 4-5 дней.

Бактериологическому исследованию в обязательном порядке подвергаются кал и моча обследуемых, а в период реконвалесценции – содержимое двенадцатиперстной кишки, взятое во время дуоденального зондирования. Серологическая диагностика носит вспомогательный характер и производится с помощью РНГА. Положительная реакция наблюдается, начиная с 405 суток заболевания, диагностически значимый титр антител – 1:160 и более.

Все больные брюшным тифом подлежат обязательной госпитализации, поскольку значимым фактором успешного выздоровления является качественный уход. Постельный режим прописан на весь лихорадочный период и последующие за нормализацией температуры тела 6-7 дней. После этого больным разрешается сидеть и только на 10-12 день нормальной температуры – вставать. Диета при брюшном тифе высококалорийная, легкоусвояемая, преимущественно полужидкая (мясные бульоны, супы, паровые котлеты, кефир, творог, жидкие каши за исключением пшенной, натуральные соки и т. п.). Рекомендовано обильное питье (сладкий теплый чай).

Этиотропная терапия заключается в назначении курса антибиотиков (хлорамфеникол, ампициллина). Совместно с антибиотикотерапией с целью профилактики рецидивирования заболевания и формирования бактерионосительства нередко проводят вакцинацию. При тяжелой интоксикации дезинтоксикационные смеси (коллоидные и кристаллоидные растворы) назначают внутривенно инфузионно. Терапию при необходимости дополняют симптоматическими средствами: сердечно-сосудистыми, седативными препаратами, витаминными комплексами. Выписка больных производится после полного клинического выздоровления и отрицательных бактериологических пробах, но не ранее 23 дня с момента нормализации температуры тела.

При современном уровне медицинской помощи прогноз при брюшном тифе благополучный, заболевание заканчивается полным выздоровлением. Ухудшение прогноза отмечается при развитии опасных для жизни осложнений: прободения кишечной стенки и массированного кровотечения.

Общая профилактика брюшного тифа заключается в соблюдении санитарно-гигиенических нормативов в отношении забора воды для использования в быту и орошения сельскохозяйственных угодий, контроле над санитарным режимом предприятий пищевой промышленности и общественного питания, над условиями транспортировки и хранения пищевых продуктов. Индивидуальная профилактика подразумевает соблюдение личной гигиены и гигиены питания, тщательное мытье употребляемых в сыром виде фруктов и овощей, достаточная термическая обработка мясных продуктов, пастеризация молока.

Сотрудники предприятий, имеющие контакт с продуктами питания на предприятиях пищевой промышленности, и другие декретированные группы подлежат регулярному обследованию на носительство и выделение возбудителя брюшного тифа, в случае выявления выделения – подлежат отстранению от работы до полного бактериологического излечения. В отношении больных применяются карантинные меры: выписка не ранее 23 дня после стихания лихорадки, после чего больные находятся на диспансерном учете на протяжении трех месяцев, ежемесячно проходя полное обследование на предмет носительства брюшнотифозной палочки. Работники пищевой промышленности, переболевшие брюшным тифом, допускаются к работе не ранее, чем спустя месяц после выписки, при условии пятикратного отрицательного теста на выделение бактерий.

Контактные лица подлежат наблюдению в течение 21 дня с момента контакта, либо с момента выявления больного. С профилактической целью им назначается брюшнотифозный бактериофаг. Не относящимся к декретным группам контактным лицам производится однократный анализ мочи и кала на выделение возбудителя. Вакцинация населения производится по эпидемиологическим показаниям при помощи однократного подкожного введения жидкой сорбированной противобрюшнотифозной вакцины.

источник

БРЮШНОЙ ТИФ, ПАРАТИФЫ А, В, С

Жалобы больных. Больные, как правило, отмечают общую слабость, головную боль, нарушение сна, ухудшение аппетита, метеоризм, запор, повышение температуры тела.

Развитие болезни. После инкубационного периода продолжительностью от 1 до 4 недель (в среднем 2—3) появляются первые признаки болезни: слабость, повышение температуры, познабливание, отсутствие аппетита, головная боль. С 5—7-го дня болезни усиливается головная боль, возникают бессонница, запор. День начала заболевания не всегда легко выяснить в связи с тем, что больные, сохраняя работоспособность, не замечают появления недомогания и продолжают работать. Состояние здоровья их постепенно ухудшается, и они вынуждены обратиться за врачебной помощью. К 7—8-му дню болезни температура тела обычно достигает 39°С и более, явления интоксикации нарастают. К этому времени часто появляются характерные для данной болезни признаки: бледность кожи, налет на слизистой оболочке языка, замедление пульса, увеличение печени, метеоризм, запор, розеолезная сыпь на коже живота (на 8—10-й день).

Анамнез жизни. Перенесенные в прошлом и сопутствующие заболевания могут отрицательно сказываться на сопротивляемости организма, тем самым способствуя более продолжительному течению процесса возникновению обострений, рецидивов,- осложнений. Известно, например, что лица, страдающие хроническим холециститом, холангитом, после брюшного тифа и паратифов часто становятся бактерионосителями.

Эпидемиологический анамнез. Источником инфекции является больной брюшным тифом, паратифами, выздоравливающий после болезни, а также хронический бактерионоситель. При паратифах В и С источником заражения, кроме человека, могут быть и животные.

Возбудитель из организма человека во внешнюю среду выделяется с испражнениями и слюной. Больной заразен для окружающих, начиная с последних дней инкубации, весь лихорадочный период и, в части случаев, различное время после перенесенного тифа (от нескольких недель до ряда лет).

Механизм передачи при тифо-паратифозных заболеваниях — фекально-оральный. Факторами передачи служат различные пищевые продукты и вода. Осуществлению механизма заражения способствует загрязнение этих продуктов выделениями больных брюшным тифом и последующее употребление их здоровыми лицами. Важное значение в этом отношении имеют мухи, как механические переносчики (на их лапках и в кишках брюшнотифозные палочки живут в течение 3—4 дней), несоблюдение личной гигиены, скученность, антисанитарные условия в населенном пункте, отсутствие надлежащего контроля на предприятиях общественного питания и другие факторы.

У больных выясняют дату и характер общения с предполагаемым источником заражения, состояние пищевого блока, где питается больной, источника водоснабжения, санитарного узла, соблюдение больным и окружающими его лицами личной гигиены.

Необходимо также установить, прививали ли больных в последние годы против брюшного тифа и паратифов. Так, прививки могут способствовать более легкому течению болезни и затруднять оценку результатов проведенных серологических исследований.

Симптоматология, течение и исходы. Лихорадка при брюшном тифе в прошлом была волнообразной, трапециевидной, гектической, ремиттирующей, интермиттирующей, обратной и других типов. Наиболее часто наблюдали волнообразный и трапециевидный типы. В среднем лихорадка продолжалась 4—6 недель. Встречалась, однако, и более короткая (несколько дней) и чрезвычайно длительная (месяцами) лихорадка (рис. 1).

В настоящее время нередко трудно определить тип лихорадки, так как вскоре после применения антибиотиков температура снижается (рис. 2).

Встречается постоянного, ремиттирующего, обратного, а иногда и субфебрильного характера повышение температуры, которое является признаком бактериемии и наличия в крови эндотоксина.

Кожа бледная, сухая, в области живота, груди (боковых частях) и спины, начиная с 8—9-го дня болезни, появляются контурированные розеолы. В основе механизма развития розеолезной сыпи лежит гематогенноераспространение палочек брюшного тифа в кожу и последующая аллергическая реакция ее отдельных участков на продукты распада этих бактерий. Нередко отмечаются повторные высыпания розеол. Кожа ладоней и стоп желтого цвета, что обусловлено эндогенной каротинемией (симптом Филипповича). При тяжелом течении тифа и плохом гигиеническом уходе за кожей возникают пролежни, а также гнойники. Язык обложен больше у корня, края и кончик его свободны от налета. Слизистая оболочка рта вследствие недостаточного отделения слюны сухая, что способствует развитию стоматитов.

Нередко развиваются бронхиты и пневмонии, чему способствует нарушение легочного кровообращения и вентиляции, гипостазы. Пневмонии могут быть вызваны пневмококком, стрептококком, а также палочкой брюшного тифа, паратифов.

Пульс обычно мягкий, среднего наполнения, иногда дикротичен. У взрослых больных отмечают отставание его от уровня температуры — относительная брадикардия. Нередко наблюдается абсолютная брадикардия, когда частота ударов менее 60 в 1 мин. Артериальное давление понижено. При тяжелых формах болезни нередко развиваются коллаптоидные состояния. Отмечают глухость тонов сердца, увеличение его поперечных размеров, изменения на электрокардиограмме (уплощение зубцов, увеличение продолжительности электрической систолы, нарушение ритма).

В механизме развития сосудистых расстройств важное значение имеет повышение тонуса парасимпатического отдела автономной нервной системы, отток крови из периферии к сосудам непарных органов брюшной полости. Приток крови к сердцу в этих условиях уменьшается, что способствует его поражению. Развиваются диффузные дистрофические изменения миокарда, воспалительные (миокардиты) бывают редко.

Живот равномерно вздут, можно прощупать печень средней плотности, с гладкой передней поверхностью. Размеры печени нормализуются с уменьшением температуры, У некоторых больных (примерно у 1/3) удается прощупать увеличенную селезенку. При пальпации живота в правой паховой области нередко определяют урчание, небольшую болезненность и притупление перкуторного звука, по сравнению с таковыми в левой паховой области (симптом Падалки). Указанное явление обусловлено увеличением брыжеечных лимфатических узлов.

Изменения нервной системы при брюшном тифе и па-ратифах характеризуются вялостью, сонливостью, адинамией, заторможенностью больных. В разгар болезни отмечается тревожный сон, при тяжелых формах — прострация, расстройство функции органов таза. У некоторых больных развиваются менингиты, энцефалиты, иногда невриты, возникают психозы, которые могут появиться и во время выздоровления.

Изменения костно-мышечной системы могут проявляться в виде мышечной слабости, атрофии мышц, оститов и периоститов, характеризующихся поздним возникновением.

В крови больных в начале тифа отмечается лейкоцитоз, а в последующем — лейкопения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия, увеличение количества палочкоядерных, нейтрофильных гранулоцитов, тромбоци топения, а при возникновении осложнений — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, явления анемии.

Количество мочи в разгар болезни уменьшается, содержание в ней белка увеличивается, появляются эритроциты, что можно объяснить повышением проницаемости эпителия почек.

Во время развития болезни усиливается метеоризм, нередко способствующий развитию осложнений, отмечается сухость слизистой оболочки рта, присоединяются явления бронхита либо очаговой пневмонии. Температура тела остается постоянно высокой. Эта стадия через 5—6 дней сменяется фазой наивысшего напряжения болезненного процесса, у больных в это время может развиваться коматозное состояние: возникает подергивание мимической мускулатуры, дрожание конечностей, недержание мочи и кала.

Длительность стадии наивысшего напряжения болезни бывает разной, чаще до 2 недель. Эта фаза сменяется периодом ослабления клинических симптомов. Температура тела при этом снижается, язык становится влажным, нормализуется сон, улучшается аппетит, увеличивается диурез.

В стадии реконвалесценции температура становится нормальной, возникшие нарушения постепенно исчезают, однако продолжительное время наблюдается слабость. Размеры печени и селезенки во время выздоровления нормализуются.

В том случае, если селезенка остается увеличенной, следует предполагать возможность рецидива брюшного тифа. Рецидивам заболевания способствуют разнообразные причины: нарушение диеты, режима, психические травмы, авитаминозы, истощение, интеркуррентные заболевания. Течение рецидива обычно бывает менее тяжелым, длительность лихорадочной волны короче. В ряде случаев рецидивы протекают тяжело, возникают грозные осложнения брюшного тифа и паратифов (перитониты, кровотечения), ухудшающие прогноз. Рецидивы могут возникнуть через 2—5 и более дней нормальной температуры. Описаны случаи рецидивов, возникших через 50 дней после снижения температуры тела. Количество рецидивов также может быть различным (1—3).

Рецидивы заболевания обусловлены, по-видимому, недостаточным антигенным раздражением и слабостью иммунного ответа организма. Этими же причинами вызвана различная длительность течения болезни.

По тяжести различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. При определении степени тяжести учитывают высоту лихорадки, выраженность интоксикации, интенсивность клинических признаков и наличие осложнений.

В последние годы, в связи с изменившейся сопротивляемостью организма, ранним лечением, «классическое» течение брюшного тифа и паратифов встречается сравнительно редко. Чаще наблюдают случаи относительно острого возникновения заболевания с резким подъемом температуры тела в первые 3 дня, у части больных при этом отмечают озноб. Продолжительность лихорадки, в связи с применением антибиотиков, сократилась в среднем до 2 недель. Снижение температуры тела протекает часто по типу укороченного лизиса или критически. Нередко после этого отмечается субфебрилитет. Бледность и сухость кожи в настоящее время — нечастое явление, иногда даже отмечается гиперемия лица. Типичная для классического течения брюшного тифа розеолезная сыпь возникает менее чем у половины больных и появляется несколько раньше.

У больных менее выражены общая интоксикация, головная боль, бессонница, адинамия; аппетит часто сохранен, изменения сердечно-сосудистой и других систем встречаются относительно редко. Типичное тифозное состояние отмечается примерно у 1/4—1/5 больных. Наиболее частым осложнением в прошлом были бронхиты и пневмонии, в настоящее время они встречаются лишь у некоторых больных. Изредка у больных обнаруживают увеличение размеров печени, селезенки, изменения крови и мочи. Однако это не означает, что и в настоящее время не могут встречаться тяжелые формы брюшного тифа с различными осложнениями, в том числе перитонитами, кишечным кровотечением и др.

У детей клиника брюшного тифа характеризуется некоторыми особенностями. Начало болезни часто сопровождается рвотой, поносом, нередко розеолезная сыпь не выражена. У больных в возрасте до 2 лет нет брадикардии, гипотонии, не встречается перфорация кишок в связи с особенностями строения лимфоидных элементов. У некоторых больных брюшной тиф сопровождается преимущественным поражением легких, оболочек мозга, печени и желчного пузыря, почек.

Осложнениями брюшного тифа могут быть: кишечное кровотечение, прободение стенки тонкой кишки и желчного пузыря с последующим перитонитом, холецистит, пиелоцистит, очаговая пневмония, паротит, стоматит, пролежни, тромбофлебит, артриты и другие.

Кишечное кровотечение возникает чаще на третьей неделе заболевания и позже. Развитию его способствует нарушение проницаемости стенок сосудов из-за язвенных процессов в области групповых лимфатических фолликулов, понижение свертывания крови и вследствие этого замедление тромбообразования, погрешности в диете, усиленная перистальтика кишок, метеоризм, гиповитаминоз С. Кишечное кровотечение сопровождается

кратковременным снижением температуры тела, учащением пульса (рис. 3), бледностью кожи, появлением холодного пота, временным ослаблением симптомов интоксикации, усилением перистальтики, появлением крови в кале в виде сгустков либо примесей (дегтеобразный стул).

Раньше кишечные кровотечения развивались у 5—6% больных, в настоящее время — примерно у 2%.

В результате глубокого язвенного процесса (рис. 4) возможно прободение язвы кишки с последующим развитием перитонита.

Чаще место прободения локализуется в подвздошной кишке на 25—50см выше подвздошно-слепокишечной заслонки. Особенность брюшнотифозного перитонита состоит в том, что его симптомы маскируются тяжелыми проявлениями брюшнотифозной интоксикации, в результате чего может и не быть «кинжальной» боли. Боль в животе нерезкая, напряжение мышц передней брюшной стенки слабо выражено. Осложнению предшествует развитие коллапса, сопровождающегося снижением температуры тела и появлением тахикардии («ножницы»). Позднее усиливается метеоризм, исчезает или уменьшается печеночная тупость; появляются тошнота, рвота, гипертермия, заостряются черты лица. Перитонит может возникнуть также вследствие перфорации стенки желчного пузыря. В настоящее время прободения встречаются почти с такой же частотой, как и в прошлом.

В процессе паренхиматозной диффузии палочка брюшного тифа может попасть в легкие и вызвать специфические изменения в легочной ткани, подобные таковым в лимфатическом аппарате тонкой кишки (пролиферация местных ретикулоэндотелиальных клеток). Помимо специфических, возможны и вторичные очаговые пневмонии, развитию которых способствуют гипостазы, недостаточное выделение мокроты, расстройство легочного кровообращения и вентиляции легких. Частота пневмоний и плевритов уменьшилась сейчас примерно в 6 раз — с 30 до 5%.

Осложнения могут возникнуть в области желчного пузыря и желчных путей, так как вследствие анатомических особенностей возбудители находят там оптимальные условия для жизни и размножения. Частота этих осложнений в настоящее время несколько снизилась.

В конце третьей недели болезни у некоторых больных появляется боль в сердце, отмечается глухость сердечных тонов, расщепление первого тона, нарушение ритма, тахикардия, увеличение поперечных размеров сердца, изменения на электрокардиограмме. Все это свидетельствует о развитии инфекционно-токсического поражения миокарда. В настоящее время такое осложнение уменьшилось с 10—17 до 2,5%.

Иногда возникают и другие осложнения: тромбофлебиты, паротиты, артриты. При своевременном и рациональном лечении они являются редкими.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Брюшной тиф –острое инфекционное заболевание человека, вызванное Salmonellatyphi, характеризующееся длительной лихорадкой, интоксикацией, розеолезной сыпью, поражением лимфоидного аппарата кишечника и образованием язв в тонкой кишке.
Паратифы – инфекции тифо-паратифозной группы, протекающие с температурной реакцией, интоксикационным синдромом, кожными высыпаниями, диспепсическими расстройствами различной степени выраженности.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Дата разработки: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи, хирурги.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Брюшной тиф
По типу:
· типичные;
· атипичные: стертая и субклиническая формы; протекающие с преимущественным поражением отдельных органов –пневмотиф, нефротиф, колотиф, менинготиф, холанготиф.

По форме тяжести:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.

По характеру течения:
· гладкое;
· негладкое (обострения, рецидивы, формирование хронического носительства, осложнения: специфические -кишечное кровотечение, перфорация кишечника и неспецифические–пневмония, ИТШ, паротит, холецистит, тромбофлебит и др.).

Паратифы:
· по этиологии – А,В,С;

по типу:
· типичные;
· атипичные.

типичные формы:
· гастроинтестинальная;
· тифоподобная;
· септическая.

по тяжести:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1,2,3,6]

Жалобы:
· повышение температуры тела;
· вялость, адинамия, анорексия;
· упорная головная боль, бессонница;
· бред, галлюцинации, потеря сознания;
· запоры;
· вздутие живота;
· судороги;
· рвота.

Анамнез:
У детей раннего возраста и новорожденных:
· острое начало заболевания;
· более короткий лихорадочный период;
· возможны катаральные явления;
· возможны менингеальный и энцефалитический
· синдромы при нормальном составе ликвора;
· реже наблюдается экзантема;
· не наблюдается относительная брадикардия, дикротия пульса;
· чем моложе ребенок, тем чаще регистрируется диарейный синдром;
· ангина Дюге не встречается;
· реже регистрируется лейкопения;
· редко наблюдаются кишечные кровотечения и перфорации;
· часто развиваются неспецифические осложнения;
· более тяжелое течение;
· возможен летальный исход.

NB! У детей старшего возраста:
· заболевание начинается с упорной головной боли, бессонницы, нарастающего повышения температуры тела, усиливающейся интоксикации;
· после возникает угнетение психической деятельности, а при тяжелых формах –тифозный статус. Последний проявляется оглушенностью больных, бредом, галлюцинациями, потерей сознания;
· периоды заболевания: нарастания клинических симптомов (5–7 дней), разгара (7–14 дней), угасания (14–21 день) и реконвалесценции (после 21 дня болезни);
· средняя продолжительность лихорадочного периода при брюшном тифе в современных условиях составляет 13–15 дней. В остром периоде у большинства заболевших температура тела повышается до 39–40 0 C;При тяжелых формах брюшного тифа лихорадка имеет постоянный характер. Следует отметить, что чем меньше суточные температурные размахи, тем тяжелее протекает заболевание. При легких и среднетяжелых формах наблюдается ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка. В современных условиях преобладает лихорадка неправильного, или ремиттирующего, типа, что затрудняет клиническую диагностику инфекции. Изменения со стороны органов пищеварения

Физикальное обследование [1,2,3,6]:
· стойкая лихорадка до 39–40 о С;
· сухие, потрескавшиеся (фулигинозные) губы, могут определяться герпетические высыпания на губах;
· фулигинозный язык – увеличенный, обложенный густым, коричневым (или грязно серым) налетом;
· ангина Дюге;
· метеоризм;
· гепатоспленомегалия;
· запоры (редко диарея в виде «горохового пюре»);
· увеличение мезентериальных лимфатических узлов (симптом Падалки – урчание и укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области живота);
· относительная брадикардия, дикротия пульса, снижение АД, приглушенность или глухость сердечных тонов;
· на 8 — 11 день появление на коже живота и боковых отделах грудной клетки скудной розеолезной сыпи (2-3 мм в диаметре) с тенденцией к «подсыпанию»; исключительно редко – на лице;
· желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв (симптом Филипповича);
· при тяжелых формах «тифозный статус», который проявляется оглушенностью, бредом, галлюцинациями, потерей сознания.

Атипичные формы брюшного тифа:
стертая форма брюшного тифа: выраженные симптомы интоксикации отсутствуют, температура тела повышается до субфебрильных цифр, может наблюдаться кратковременное разжижение стула. Диагностика возможна только на основании бактериологического и серологического исследований, а также при развитии специфических осложнений.

субклиническая форма брюшного тифа манифестных проявлений не имеет и обычно выявляется в очагах после проведения дополнительных обследований.
· пневмотиф;
· нефротиф;
· менинготиф;
· энцефалотиф;
· колотиф;
· тифозный гастроэнтерит;
· холанготиф.
NB!При перечисленных разновидностях заболевания в клинической картине на первый план выступают поражения отдельных органов.

Бактерионосители брюшного тифа подразделяются на категории:
1) транзиторные бактерионосители – лица, не болевшие брюшным тифом и паратифами, но выделяющие возбудителей брюшного тифа или паратифов;
2) острые бактерионосители – лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, у которых отмечается бактерионосительство в течение первых трех месяцев после выписки из больницы;
3) хронические бактерионосители – лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, у которых отмечается бактерионосительство в течение трех и более месяцев после выписки из больницы.

Паратиф А – инкубационный период составляет в среднем 6-10 суток. Характерно острое начало заболевания с быстрым повышением температуры тела и наличием в начальном периоде катаральных явлений – насморка, кашля. Лицо больных гиперемировано, сосуды склер инъецированы. Температурная реакция не столь постоянна, как при брюшном тифе, часто принимает неправильный характер, а длительность её меньше. Экзантема появляется рано (4-7-й день болезни). Она более обильная и располагается не только на коже живота и груди, но и на конечностях. Характерны полиморфизм высыпаний и «подсыпания» в динамике заболевания. Чаще заболевание протекает в среднетяжёлой форме, интоксикация выражена умеренно, а её продолжительность меньше, чем при брюшном тифе. Так же, как и брюшной тиф, заболевание может принять рецидивирующее течение.

Паратиф В – инкубационный период составляет 5-10 дней. Заболевание начинается остро, характерно развитие гастроэнтерита с абдоминальными болями и повышением температуры тела. Температурная реакция носит неправильный характер и относительно укорочена по времени. Так же, как при паратифе А, сыпь может носить разнообразный характер, быть обильной и располагаться не только на туловище, но и на конечностях. Чаще заболевание протекает в среднетяжёлой форме, однако известны случаи тяжёлого течения паратифа В с развитием менингита, менингоэнцефалита и септикопиемии.

Паратиф C – в отличие от паратифа A или B протекает в следующих формах:
· в гастроэнтеритической форме, которая возникает при пищевом пути инфицирования, характеризуется коротким инкубационным периодом, который при массивной инвазии может продолжаться всего в течение нескольких часов. Для начала заболевания характерны многократная рвота, боли в животе и диарейный синдром. Испражнения жидкие, обильные, имеют резкий запах, нередко может отмечаться наличие мутной слизи, зелени, напоминающих болотную тину;
· в тифоподобной форме, не отличающейся клиническими проявлениями от таковых при брюшном тифе;
· в септической форме, которая характеризуется ремитирующей лихорадкой (суточные колебания температуры тела в пределах 1,5-2 С, но при этом температура не снижается до нормальных значений), тяжелым общим состоянием, а также высыпаниями на кожных покровах и наличием гнойных очагов во внутренних органах с частым развитием паренхиматозного гепатита, гнойного менингита, остеомиелита и др.

Лабораторные исследования[1-6]:
В начальном периоде заболевания (до 5-7 дня болезни):
· гемограмма – лейкопения (первые 2-3 дня возможен лейкоцитоз), анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, незначительное ускорение СОЭ;
· выделение гемокультуры Salmonellatyphi – возможен положительный результат на протяжении всего лихорадочного периода при посеве крови в количестве 5-10 мл в стерильный флакон (на 50-100 мл с 10-20% желчным бульоном или средой Раппопорта);
· реакция Видаля с О- и Н – антигенами – антитела к О- антигенам появляются на 4-5 сутки, их уровень снижается в период реконвалесценции. Положительным считается титр 1:200 и его нарастание в динамике;
· метод РНГА – обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonellatyphi, «диагностический» титр 1:200 и выше; имеет диагностическое значение 2, 3, 4-х и более кратная динамика титра в парных сыворотках: первая сыворотка при поступлении (на 4 -5 день заболевания), вторая — через 10-14 дней и позднее после взятия первой пробы крови). Нарастание титров специфических антител в серологических реакциях свидетельствует об остро протекающем инфекционном процессе;
· ИФА– обнаружение вкрови специфическихIgM – указывает на текущий инфекционный процесс иIgG свидетельствует о вакцинальной природе антител или перенесенном раннее брюшном тифе;
· ПЦР кала и крови– обнаружение ДНК Salmonellatyphi.
В периоде разгара болезни (начиная со 2-й недели болезни)
· дополнительно – выделение копро-, уро- и биликультуры Salmonellatyphi;
· метод РНГА – обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonellatyphi, «диагностический» титр 1:200 и выше; через 10-14 дней и позднее после взятия первой пробы крови;
· реакция Видаляс Н – антигенами. Антитела к Н — антигенам появляются на 8-10 сутки и сохраняются 2-3 месяца после выздоровления. Положительным считается титр 1:200 и при его нарастании в динамике.
По показаниям:
· посев скарификата розеол, мокроты, СМЖ с выделением возбудителя.
Критерии диагностической значимости:
· положительная реакция РНГА с Н-антигеном свидетельствует о перенесенном раннее заболевании; с Vi-антигеном о хроническом брюшнотифозном носительстве;

Инструментальные исследования:
Рентгенологические методы исследования грудной клетки (возможен пневмотиф) по показаниям;
· ЭКГ – для исключения миокардита при тяжелых формах брюшного тифа.

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга при подозрении или развитии кишечного кровотечения, или перфорации кишечника;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм [10]:

источник

Эпидемиологический анамнез (ЭА) является специфической частью ИБ инфекционного больного. Он позволяет получить существенную дополнительную информацию для диагностики инфекционного забо­левания, основываясь на клинико-эпидемиологических данных. Пос­ледние особенно значимы при эпидемических вспышках инфекцион­ных заболеваний. Кроме того, по данным ЭА становится возможным провести комплекс противоэпидемических мероприятий.

Целью ЭА является: установление вероятных источников инфек­ции, путей ее передачи, механизмов заражения и факторов им спо­собствующих. Для этого необходимо выяснить:

· контакт с инфекционными больными, особенно синдромосходными с заболевшим;

· перенесенные в прошлом подобные заболевания;

· нахождение в очаге инфекции;

· возникновение заболевания в период эпидемической вспышки;

· пребывание больного в природном очаге инфекции или в небла­гополучных по отдельным инфекциям регионах;

· возможность заражения при контакте с больнымиживотными,при пользовании инфицированными предметами, одеждой, при употреблении инфицированных (контаминированных) пищевых продуктовили недоброкачественной воды;

· укусы животных, кро­вососущих насекомых, которые могут быть источниками или пере­носчиками трансмиссивных и некоторых контактных инфекций;

· возможность внутриутробного или перинатального заражения;

· вероятность инфицирования во время переливаний крови или ее компонентов, при проведении операций, инвазивных диагнос­тических или лечебных манипуляций.

Эпидемиологический анамнез должен быть всегда конкретизиро­ван, исходя из предполагаемого заболевания у пациента. Необходимо учитывать продолжительность инкубационного периода, возмож­ность латентно протекающей болезни, хроническое или рецидивирующее течение некоторых инфекций. Следовательно, при выясне­нии ЭА обязателен учет особенностей эпидемиологии той или иной инфекционной болезни и вариантов ее клинического течения.

Своеобразный алгоритм эпидемиологической диагностики во мно­гом облегчается группированием инфекционных заболеваний, в зави­симости от путей их передачи и механизмов заражения с учетом про­должительности инкубационного периода.

Кишечным инфекциям свойственны алиментарный, водный или кон­тактный пути передачи. При этом учитываются санитарно-гигиенические условия питания и водоснабжения. Обращается внимание на вид блюд, условия их термической обработки, давность их приготов­ления, возможность контаминации их возбудителями болезни через мух, работниками питания и водоснабжения. Определенное значениеиме­ют органолептические свойства употребляемых накануне заболева­ния блюд. Характер принимаемой пищи в некоторых случаях по­зволяет предположить определенную нозологическую форму: яйца, мясо, особенно водоплавающей птицы, мясные продукты без по­вторной термической обработки — сальмонеллез; пирожные, кисели — стафилококковую интоксикацию; салаты, овощи, фрукты, просроченное пастери­зованное молоко — иерсиниозы; консервированные, копченые или вяленые продукты — ботулизм; сырое козье молоко — весенне-летний энцефалит, сырое овечье молоко или брынза — бруцеллез. Брюшной тиф, паратифы, дизентерия могут передаваться бактерионосителями, особенно при их участии в работе на пищеблоках, при раздаче пищи. В таких случаях необходимо уточнять контакт не только с больными, но и переболевшими вышеуказанными инфекциями.

Аэрогенный, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, аэро­зольный пути передачи характерны для инфекций с преимуще­ственным поражением органов дыхания. Заразное начало, как правило, локализуется и выделяется через дыхательные пути, осо­бенно при кашле, чихании. При этом определяется степень контак­та с больными, проживание и нахождение с ними в одном помеще­нии. Во время эпидемической вспышки гриппа все больные, посту­пающие из очага с признаками острого респираторного заболева­ния, на основании клинико-эпидемиологических данных расцени­ваются как больные гриппом. Необходимо учитывать, что для не­которых инфекций (Ку-лихорадка, орнитоз, ГЛПС, туляремия) характерен воздушно-пылевой путь передачи. При легионеллезе заражение происходит при вдыхании водяного аэрозоля с возбу­дителями, накапливающимися в душевых, кондиционерах и т.п.

Эпидемиологический анамнез имеет особое значение при поступле­нии больных во вновь сформированные детские коллективы в связи с возможным заносом возбудителей детских воздушно-капельных инфекций, менингококковой инфекции, анги­ны, дифтерии, туберкулеза больными с субклиническими формами этих заболеваний. Многие инфекции передаются через кровососущих насе­комых (комары, клещи, вши, москиты). Источниками инфекции могут быть больные люди (сыпной и возвратный тифы, малярия и др.) или животные (бруцеллез, ГЛПС, чума, туляремия). В этих случаях важ­ными элементами эпиданамнеза являются как установление возможно­го источника заражения (больные люди или животные, особенно гры­зуны), так и путей заражения (переносчиков инфекции). При трансмиссивных зоонозах особое диагностическое значение приобретает пре­бывание в природных очагах инфекции, особенно в случаях раз­мещения личного состава в полевых условиях, при проведении зем­ляных работ. Медицинская служба должна владеть исчерпываю­щей информацией о природных очагах определенных инфекцион­ных заболеваний в районах дислокации воинских частей, пребы­вания в командировках или отпусках, в случаях посещения кораб­лями и судами иностранных портов, особенно субтропических и тропических стран. Необходимо иметь в виду, что многие трансмиссивные инфекции (чума, туляремия, Ку-лихорадка, геморраги­ческие лихорадки, крысиный сыпной тиф и др.) могут передавать­ся и контактным, и алиментарным, и воздушно-пылевым путем. Последний путь передачи особенно актуален в случаях лагерного размещения туристических групп в полевых условиях.

При уточнении ЭА необходимо иметь в виду группу инфекций, при которых передача возбудителей происходит через кровь без участия кровососущих насекомых. К ним относится, в первую оче­редь, группа вирусных гепатитов(В, Си Д), ВИЧ-инфекция, хламидиозы, цитомегаловирусная, герпетическая инфекции и др. Они могут передаваться как естественным, так и искусственным путем. К естественным относятся половой, трансплацентарный и перинатальный способы заражения. Искусственный или артифициальный путь передачи инфекции возможен при переливании крови или ее компонентов (кроме альбумина), при различных медицинских ма­нипуляциях, операциях с использованием недостаточно продезин­фицированных инструментов, в случаях проведения некоторых косметических процедур, нанесения татуировок, совместного пользования бритвенными принадлежностями, полотенцем, зубной щеткой и др. Заражение с использованием нестерильных шприцов особенно типично среди наркоманов. Половой путь передачи ха­рактерен в среде гомосексуалистов, при частых и неразборчивых сменахполовых партнеров.

Некоторые инфекции передаются через поврежденную кожу (бешен­ство, ящур, сибирская язва, сап).Заражение столбняком может про­изойти при травмах (в том числе огнестрельных), в результате попада­ния в раныземли или кусочков тканей из одежды. Следует иметь в виду возможность различных путей передачи инфекции и при отдельных нозологических формах.Например, при дифтерии, кроме основного воздушно-капельного заражения, возможно заболевание в результате инфицированных ран и т.п.

При необходимости опрос проводится с учетом всех возможных источников инфекции, путей ее передачи и механизмов заражения. В истории болезни чаще отмечается лишь положительная информация, которая эпидемиологически является дополнительным фактором под­тверждения предполагаемого диагноза. Отсутствие типичных для каж­дого конкретного заболевания эпидпредпосылок не может быть ис­пользовано для исключения установленного предварительного диагноза.

Аллергологический анамнез

Изменения экологии окружающей среды, лавинообразные нараста­ния количества синтетических веществ, в том числе медикаментов и пи­щевых компонентов существенно расширило контингент населения, стра­дающего аллергическими заболеваниями. Аллергизации населения в значительной мере способствует неконтролируемое применение меди­цинских препаратов с целью самолечения.Поэтому существенно значи­мой частью истории болезни стал аллергологический анамнез (АА).

Основными целями АА являются выяснение возможных реакций на применение лекарственных препаратов, изменений клинических проявлений инфекции сопутствующими аллергическими реакция­ми, а также проведение дифференциальной диагностики аллерги­ческих болезней с синдромосходными инфекционными заболевани­ями, особенно сопровождающихся экзантемами.

В первую очередь подлежат уяснению факты непереносимости ан­тибиотиков и других медикаментов, наличие в прошлом реакций на прививки, непереносимость отдельных пищевых продуктов (молока, шоколада, цитрусовых и т.п.). Особое внимание уделяется примене­нию ранее препаратов, обладающих повышенными свойствами сенси­билизации организма (гетерогенные сыворотки, антибиотики, в част­ности ампициллин и др.). Учитываются различные клинические формы аллергических заболеваний (поллинозы, бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница, болезнь Лайма и др.), так как этих пациен­тов необходимо отнести в группу повышенного риска тяжелых ал­лергических реакций.

При оценке аллергического анамнеза следует учитывать тот факт, что некоторые болезни (бруцеллез, кишечный иерсиниоз, псевдоту­беркулез, трихинеллез и некоторые другие глистные инвазии) проте­кают иногда с выраженным аллергическим компонентом, а очаговые инфекции (одонтогенная, тонзиллогенная) способствуют аллергизации организма.

В случаях благополучного аллергологического анамнеза допусти­мо ограничиться записью «Аллергических заболеваний и реакций, непереносимости пищевых продуктов и лекарств в прошлом не было».

Анамнез жизни

Этот раздел истории болезни должен дать своеобразную социаль­но-биологическую характеристику больного, как субъекта обследо­вания, результатом которого должен быть диагноз заболевания, пред­положение о возможном его прогнозе. По сути дела он отражает изве­стное положение о роли социальных факторов в заболеваемости.

Анамнез жизни включает сведения об условиях жизни, характере и особенностях работы больного. Проживание или служба в прошлом в неблагополучных в санитарно-гигиеническом отношении местностях или в природных очагах инфекций может навести на мысль об определенной группе болезней (капельные, вирусный гепатит А, малярия, энцефалиты, геморрагическая ли­хорадка и др.) Служба в неблагоприятных климатических усло­виях, на подводных лодках способствует снижению резистентности организма.

Для распространения некоторых болезней имеют значение условия размещения и проживания людей — общежития. казармы (заболевания менингококковой инфекци­ей, дифтерией при большой скученности, вспышки острых кишечных инфекций в случаях необеспечения санитарно-гигиенических ус­ловий в соответствии с эпидтребованием).

Уточнение особенностей условий служебной деятельности, харак­тера прфессионального труда могут выявить влияние неблагоприятных специфических факторов (химические, радиационные, СВЧ-воздействия, хронические профессиональный и экологический стрессы и др.) на вос­приимчивость к той или иной инфекции, а также на тяжесть ее те­чения.

Перенесенные болезни

В этом разделе в хронологическом порядке указываются все пере­несенные в течение жизни заболевания. Целесообразно отметить атипичность течения заболеваний. Указания на перенесенные инфек­ции могут способствовать исключению некоторых заболеваний у обследуемого больного, например, кори, краснухи, ветряной оспы, т.к. эти болезни в связи со стойким постинфекционным иммуните­том практически не повторяются. При некоторых нозологических формах такая невосприимчивость непродолжительная (грипп, брюшной тиф и др.). Поэтому необходимо принимать во внимание давность перенесенных болезней. Анализируя перенесенные инфек­ционные заболевания, необходимо иметь в виду их возможный ре­цидив (малярия, сыпной тиф), хроническое или латентное течение (вирусные гепатиты, боррелиоз, бруцеллез, токсоплазмоз, ВИЧ-инфскция и др). Частые острые респираторные заболевания, герпетическая инфекция могут быть косвенным признаком иммунодефи-цитного состояния.

Неинфекционные перенесенные заболевания представляют интерес как фактор риска тяжелого или осложненного течения инфекции у данного больного. Кроме того, возможно обострение некоторых хро­нических заболеваний у инфекционного больного (хронического нефрита приГЛПС, хронической пневмонии при гриппе и других острых респираторных заболеваниях и т.п.). Хронические сопут­ствующие заболевания сердечно-сосудистой системы требуют осо­бой осторожности выбора средств и темпа инфузионной терапии. Таким образом, полученные сведения используются для диагнос­тики, дифференциальной диагностики, прогноза течения, выбора средств и методов патогенетической терапии каждого конкретного инфекционного больного.

Обычно в этом разделе отмечается отношение больного к приему алкогольных напитков, курению, употреблению наркотических ве­ществ. Эти, так называемые, вредные привычки, подавляя иммунную систему, отражаются на тяжести заболевания. Лица, склонные к алко­голизму, более подвержены исходу вирусных гепатитов в острую пе­ченочную недостаточностьили переходу этих болезней в хроническое течение. Для злостных курильщиков опасность представляют грипп и другие острые респираторные заболевания.

Наследственность

Наследственность может в значительной мере повлиять на тече­ние и исходы инфекционных заболеваний. Это относится в первую очередь к больным, родители которых страдают приобретенным им­мунодефицитом под влиянием употребления алкоголя, токсико- или наркоманией и другими пороками. Следует учитывать, что неко­торые патологические состояния, передающиеся по наследству, тре­буют дифференциальной диагностики с различными инфекциями (пигментные гепатозы с вирусными гепатитами, ферментопатии с кишечными инфекциями и т.п.).

Наследственные заболевания следует рассматривать как возмож­ную скрытую сопутствующую патологию, которая требует дополни­тельного обследования и лечения инфекционного больного.

Сведения о прививках нужны для ориентировочной оценки защиты против определенных инфекционных заболеваний. Необходимо при­вести перечень всех проведенных прививок больного до заболевания и выписать проведенные прививки из медицинской книжки (для управляемых инфекций). При этом недопустимы записи типа «прививки по плану» и т.п. В случае отсутствия точных сведений следует указать, освобождался по медицинским показаниям или уклонялся больной от прививок. В этом разделе целесообразно отметить возможные реакции на прививки. Следу­ет учитывать, что факт проведения предохранительной прививки не исключает возможности заболевания, а в некоторых случаях они могут изменить клиническую картину болезни, способствовать стер­тому или абортивному ее течению.

Важно указать, проводилась ли ревакцинация, в том числе по эпид-показаниям (клещевой энцефалит, дифтерия и др.).

Дата добавления: 2017-02-25 ; просмотров: 840 | Нарушение авторских прав

источник