Брюшной тиф имеет инкубационный период, который составляет от 3 до 21, чаще 9-14 дней, что зависит от дозы проникшего инфекта, его вирулентности, пути заражения (более короткий при пищевом и более длительный при заражении через воду и при прямом контакте) и состояния макроорганизма, после чего появляются симптомы брюшного тифа.
Начальный период брюшного тифа характеризуется постепенным или острым развитием интоксикационного синдрома. При современном течении почти одинаково часто встречают оба варианта.
В первые дни симптомы брюшного тифа постепенно нарастают и больные отмечают повышенную утомляемость, нарастающую слабость, познабливание, усиливающуюся головную боль, ухудшение или отсутствие аппетита.
Температура тела ступенеобразно повышается и к 5-7-му дню болезни достигает 39-40 °С. При остром начале уже в первые 2-3 дня все симптомы брюшного тифа и интоксикации достигают полного развития, т.е. сокращается продолжительность начального периода, следствием чего становятся диагностические ошибки и поздняя госпитализация.
При обследовании больных в начальном периоде болезни обращают на себя внимание некоторая заторможенность и адинамия. Пациенты безучастны к окружающему, на вопросы отвечают односложно, не сразу. Лицо бледное или слегка гиперемированное, иногда немного пастозное. При более короткой инкубации чаще отмечают и более бурное начало болезни.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в начальном периоде характеризуются относительной брадикардией, артериальной гипотензией. У части больных отмечают кашель или заложенность носа. Аускультативно над лёгкими нередко выслушивают жёсткое дыхание и рассеянные сухие хрипы, что свидетельствует о развитии диффузного бронхита.
Язык обычно утолщён, с отпечатками зубов на боковых поверхностях. Спинка языка покрыта массивным серовато-белым налётом, края и кончик свободны от налёта, имеют насыщенно-розовый или красный цвет. Зев слегка гиперемирован. иногда наблюдают увеличение и гиперемию миндалин. Живот умеренно вздут. Пальпаторно в правой подвздошной области определяют грубое, крупнокалиберное урчание в слепой кишке и мелкокалиберное урчание и болезненность по ходу терминального отдела подвздошной кишки, свидетельствующие о наличии илеита. Определяют укорочение перкуторного звука в илеоцекальной области (симптом Падалки), что обусловлено гиперплазией, наличием мезаденита. Об этом же свидетельствует и положительный «перекрёстный» симптом Штернберга. Стул с наклонностью к запору. К концу 1-й недели болезни увеличиваются и становятся доступными пальпации печень и селезёнка.
Гемограмма в первые 2-3 дня характеризуется умеренным лейкоцитозом, а с 4-5-го дня болезни определяют лейкопению со сдвигом влево; их степень зависит от тяжести заболевания. Кроме того, наблюдают анэозинофилию, относительный лимфоцитоз и тромбоцитопениию. СОЭ умеренно увеличена. Эти изменения в гемограмме — закономерное следствие специфического воздействия токсинов брюшнотифозных сальмонелл на костный мозг и скопления лейкоцитов в лимфатических образованиях брюшной полости. Отмечают олигурию. Определяют изменения в урограмме: протеинурию, микрогематурию, цилиндрурию, которые укладываются в синдром «инфекционно-гоксической почки».
Все симптомы брюшного тифа достигают максимального развития к концу первой — началу второй недели, когда наступает период разгара болезни. Этот период продолжается от нескольких дней до 2-3 нед и является самым тяжёлым для больного. При современном течении этот период болезни значительно короче и легче, его характеризуют нарастание интоксикации и высокая лихорадка, изменения со стороны ЦНС. Больные находятся в состоянии ступора. В тяжёлых случаях они не ориентируются в месте и времени, плохо узнают окружающих, сонливы днём и не спят ночью, ни на что не жалуются, иногда бредят. Эти изменения нервно-психического состояния характеризуют тифозный статус, который при современном течении встречают редко.
У отдельных больных на второй неделе заболевания возникают небольшие изъязвления на передних нёбных дужках — ангина Дюге. Температура тела в этот период повышена до 39-40 °С и в дальнейшем может иметь постоянный или волнообразный характер.
У 55-70% заболевших брюшным тифом на 8-10-й день болезни на коже возникает характерная экзантема — розовато-красные розеолы диаметром 2-3 мм, расположенные преимущественно на коже живота и нижней части груди, а в случаях обильного высыпания охватывающие и конечности. Сыпь мономорфная; как правило, скудная: число элементов редко превышает 6-8. Розеолы нередко слегка возвышаются над уровнем кожи (roseola elevata) и хорошо заметны на её бледном фоне. При надавливании или растяжении кожи по краям от розеол они исчезают, после чего возникают вновь, что указывает на их воспалительный характер. При тяжёлых формах сыпь может приобретать петехиальный характер. Длительность существования розеол от 1 до 5 дней, чаще 3-4 дня. После исчезновения сыпи остаётся едва заметная пигментация кожи. Характерен феномен подсыпания, что связано с волнообразным течением бактериемии. Розеолы могут появиться и в первые дни периода реконвалесценции при нормальной температуре.
У части больных обнаруживают симптом Филипповича — желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв стоп — эндогенную каротиновую гиперхромию кожи, возникающую вследствие того, что нарушается превращение каротина в витамин А как результат поражения печени.
В разгар болезни брюшного тифа сохраняется относительная брадикардия, возникает дикротия пульса, ещё более снижается артериальное и венозное давление, аускультативно — глухость тонов сердца, на верхушке и основании сердца выслушивают негрубый систолический шум.
У больных брюшным тифом наблюдают снижение сосудистого тонуса, а у 1,4% больных — острую сосудистую недостаточность. Внезапная тахикардия может свидетельствовать об осложнениях: кишечном кровотечении, прободении кишечника, коллапсе — и имеет плохое прогностическое значение.
Изменения со стороны органов дыхания в этом периоде выражены явлениями бронхита. Возможна и пневмония, обусловленная как самим возбудителем брюшного тифа, так и сопутствующей микрофлорой.
Изменения со стороны органов пищеварения в разгар заболевания достигают максимальной выраженности. Губы сухие, нередко покрыты корочками, с трещинами. Язык утолщён, густо обложен серо-коричневатым налётом, края и кончик его ярко-красного цвета с отпечатками зубов («тифозный», «поджаренный» язык). В тяжёлых случаях язык становится сухим и принимает фулигинозный вид в связи с появлением кровоточащих поперечных трещин. Сухость языка — признак поражения вегетативной нервной системы. Живот вздут. Отмечают задержку стула, в некоторых случаях он жидкий, зеленоватого цвета, иногда в виде «горохового супа». Отчётливыми становятся урчание и болезненность при пальпации илеоцекального отдела кишечника, положительный симптом Падалки. Печень и селезёнка увеличены. Иногда возникает холецистит, причём у женщин он бывает чаще.
В разгар болезни отмечаются такие симптомы брюшного тифа: уменьшается количество мочи, определяют протеинурию, микрогематурию, цилиндрурию. Возникает бактериурия, которая иногда приводит к пиелиту и циститу. В отдельных случаях могут развиваться мастит, орхит, эпидидимит, дисменорея, у беременных — преждевременные роды или аборт.
В период разгара болезни могут возникать такие опасные осложнения, как перфорация брюшнотифозных язв и кишечное кровотечение, которые встречают соответственно у 1-8% и 0,5-8% больных брюшным тифом.
Период разрешения болезни не превышает одной недели и характеризуется снижением температуры, которая нередко перед нормализацией приобретает амфиболический характер, т.е. суточные колебания достигают 2,0-3,0 °С. Исчезает головная боль, нормализуется сон, улучшается аппетит, очищается и увлажняется язык, увеличивается диурез.
При современном течении брюшного тифа температура чаще снижается коротким лизисом без амфиболической стадии. Однако нормальную температуру не следует воспринимать как признак выздоровления. Длительно сохраняются слабость, повышенная раздражительность, лабильность психики, снижение массы тела. Возможна субфебрильная температура как результат вегетативно-эндокринных расстройств. В этом периоде могут быть поздние осложнения: тромбофлебит, холецистит.
В последующем нарушенные функции восстанавливаются, организм освобождается от возбудителей. Это период выздоровления, для которого характерен астеновегетативный синдром в течение 2-4 нед. В периоде выздоровления среди перенёсших брюшной тиф 3-5% становятся хроническими бактерионосителями.
источник
Циркуляция микробов в крови вследствие бактерицидных свойств последней сопровождается частичной гибелью их и освобождением эндотоксина. Общее действие эндотоксина выражается теми клиническими симптомами, которые с давних пор связывают с интоксикацией: нарастание тифозного состояния, нарушение терморегуляции, расстройства центральной и вегетативное нервней системы, нарушение сердечно-сосудистой деятельности и т.д.
Микробы из очагов размножения разносятся током крови по всему организму и оседает в различных органах и тканях. Особенно много их фиксируется в лимфатических узлах, селезенке, костном мозгу, печени и вообще там, где есть элементы системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ). Во внутренних органах образуются брюшно-тифозные гранулемы. Возникновение экзантемы в результате заноса возбудителя в сосуды дермы и развития в ней продуктивно- воспалительных изменений.
Этот процесс в основном связан с функцией печени. Система желчных ходов и либеркюновы железы кишечника — это основной путь удаления микробов. Кроме того, они выделяются с мочой (около 25%), потом слюной, с молоком кормящей матери.
Из желчных ходов, а также из либеркюновых желез в просвет кишечника выбрасывается большое количество бактерий. Часть из них механически вместе с испражнениями выделяется наружу, другая часть снова вторгается в пейеровы бляшки и солитарные фолликулы, уже сенсибилизированные первичным вторжением. Вследствие сенсибилизации воспалительный процесс приобретает характер гиперергического с развитием некроза и язв по типу феномена Артюса.
Нарастание антителопродукции, фагоцитарной активности макрофагов. Очищение язв от некротических масс- период «чистых язв». Нормализация МЦ и восстановление нарушенных f-й внутренних органов.
Основные морфологические изменения при тифо-паратифозных заболеваниях наблюдаются в лимфатическом аппарате подвздошной кишки, на участке, непосредственно переходящем в слепую кишку (ileotyphus).
Развитие патологических изменений при брюшном тифе принято делить на пять периодов.
Пейеровы бляшки и солитарные фолликулы в этот период набухают, увеличиваются в объеме и выступает в виде грядок в просвет кишки. На разрезе эти образования имеют серо-красный цвет, напоминающий вещество мозга ребенка, отсюда и термин.
Припухшие бляшки начинают некротизироваться. Поверхность их становится грязно-серой и желтовато-зеленой.
3. Стадия образования язв при «классическом» течении брюшного тифа соответствует концу 2-й и началу 3-й недели болезни.
4. К концу 3-й началу 4-й недели болезни отторжение некротизированных масс заканчивается и наступает четвертый период — стадия чистых язв.
5.Пятый период (пятая и шестая недели) характеризуется процессами заживления язв. На месте язв остается незначительная аспидно-серая пигментация.
Специфические тифозные гранулемы, помимо подвздошной кишки, развиваются в регионарных лимфатических узлах брюшной полости (брыжейки) и нередко в забрюшинных узлах. Кроме лимфатических узлов брюшной полости поражаются и другие лимфоузлы — бронхиальные, трахеальные, паратрахеальные, медиастинальные. Большие изменения при брюшном тифе находят в селезенке, костном мозгу (кровоизлияния, мелкие некротические узелки и тифозные гранулемы). В печени отмечаются явления белковой и жировой дистрофии различной степени.
Со стороны нервней системы отмечается гиперемия и отек мозговых оболочек, а в веществе мозга поражение мелких сосудов и узелки из размножившихся элементов глии. Описаны дегенеративные изменения со стороны вегетативной нервной системы, поражается симпатические узлы и система солнечного сплетения. Наблюдающиеся при брюшном тифе сердечнососудистые расстройства являются результатом действия эндотоксинов и микробов на центры регуляции функций органов кровообращения в центральной и вегетативной нервной системе. Такие сердечно-сосудистые симптомы, как относительная брадикардия, дикротия пульса, гипотония объясняются дегенеративным поражением ганглиозных клеток узлов симпатической нервной системы. В мышце сердца выявляются дегенеративные изменения.
Классификация брюшного тифа.
Наиболее развернутой и общепринятой классификацией клинических форм брюшного тифа является классификация, предложенная Б.Я.Падалка (1947). Брюшной тиф разделяется на:
стертые («легчайший» и амбулаторный тиф)
невыявленные (афебрильные или с субфебрилитетом)
замаскированные, подразделяющиеся по принципу преимущественного поражения отдельных органов и систем: пневмотиф, менинготиф, колотиф, нефротиф, септическая форма (брюшнотифозный сепсис) и др.
Клиника типичной формы брюшного тифа.
Инкубационный период (время от момента заражения до начала заболевания) продолжается в среднем от 10 до 14 дней, но он может укорачиваться до 7 и удлиняться до 23 дней. Длительность инкубационного периода обуславливается главным образом индивидуальными особенностями организма больного. Она зависит также от количества инфекционного начала, попавшего в организм при заражении.
Клиническая картина брюшного тифа характеризуется четко выраженной цикличностью и стадийностью течения. Различают следующие периоды (стадии):
первый, начальный период — период нарастающих явлений (Stadium incrementi);
второй период — период полного развития болезни (St.fastigii);
третий период — период наивысшего напряжения болезненных процессов (St. acme)
четвертый период — период ослабления клинических проявлений (St. decrementi)
пятый период — период выздоровления или реконвапесценции (St reconvalescentiae).
Как правило, заболевание начинается постепенно. В первые дни больной обычно остается на ногах, чувствуя лишь общее недомогание, повышенную утомляемость, раздражительность, познабливание, снижение аппетита, головную боль. Некоторые клиницисты эти начальные проявления болезни относят к продромальным симптомам, которые наблюдаются у большинства больных.
В дальнейшем развертывается 1. стадия нарастающих явлений (длится примерно наделю).
Самочувствие больного ухудшается, появляется значительная слабость, усиливается головная боль, присоединяется бессонница и больной вынужден лечь в постель. Температура постепенно поднимается лестницеобразно и к 4-5-му дню болезни достигает 39-40*. У некоторых больных брюшной тиф может начинаться не постепенно, а остро.
При объективном исследовании в начальном периоде отмечается обложенный язык, умеренный метеоризм, увеличение селезенки, относительная брадикардия.
В периферической крови в первые 3-4 дня заболевания отмечается лейкоцитоз, в дальнейшем сменяющийся лейкопенией с относительным лимфоцитозом и анэозинофилией.
С 5-7-го дня от начала заболевания наступает 2. период полного развития болезненных явлений.
В этот период уже выражен status typhosus — адинамия, затеменение сознания, нередко оглушенное или ступорозное сознание, бред обычно при наличии высокой температуры. Головная боль и бессонница нередко становятся мучительными. Температура держится на высоких цифрах, имея постоянный характер.
Объективном исследовании: лицо бледное и несколько одутловатое, губы сухие, потрескавшиеся, взгляд сонный, безучастный, мимика бедная и вялая. Обычно больной не проявляет никакого интереса к окружающему, он как будто «уходит в свой внутренний мир».
Отмечается сухость слизистых оболочек полости рта. Язык покрыт серовато-белым налетом, кроме краев и кончика, которые имеют ярко-красный цвет («тифозный язык»). В тяжелых случаях язык делается сухим и покрывается коричневым налетом («фулигинозный язык»), особенно при недостаточном уходе за полостью рта. Язык утолщен, на нем отпечатки зубов, выдвигание его затруднено (« поджаренный язык»), и он начинает дрожать при высовывании. В период реконвалесценции он постепенно освобождается от налета, становится красным с гипертрофированными сосочками, напоминая скарлатинозный язык.
Укорочение перкуторного звука в илеоцикальной области –симптом Падалки/ Штенберга..( => гиперплазии воспалительноизмененных л/у.).
Стул, как правило, задержан, в некоторых случаях может наблюдаться стул в виде горохового супа. В зеве нередко с первых дней заболевания отмечается гиперемия и увеличение миндалин. Воспалительные изменения в зеве бывают настолько выраженными, что можно говорить о тифозной ангине (так называемая ангина Дюге).
Температура тела – до 39-40˚.
Постоянный характер- вундерлиховский тип.
Многоволновой х-р – боткинский тип.
Одна волна- типа « наклонной плоскости» — по Кильдюшевскому.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается относительная брадикардия, гипотония, дикротия пульса. В этот же период (на 8-10-й день болезни) появляется типичный симптом брюшного тифа — розеолезная сыпь. Розеолезная сыпь имеет вид розовых пятнышек, округлой формы, величиной 2-2,5 мм в диаметре, резко ограниченных от здоровой неизмененной кожи. При растяжении кожи или надавливании на нее в области розеолы сыпь исчезает, после прекращения растяжения или давления сыпь появляется вновь. Сыпь появляется обычно на коже живота и боковых поверхностях грудной клетки. Количество розеол на коже обычно невелико: она не превышает 20-25 элементов, а в большинстве случаев ограничивается 4-6 отдельными элементами. После исчезновения сыпи остается едва заметная пигментация кожи. Могут появляться новые на фоне старых –феномен подсыпания. Симптом Филипповича –желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв- каротиновая гиперхромия кожи.
3. Фазу наивысшего напряжения болезненных процессов. Вследствие токсического поражения нервной системы, больные в этой периоде могут впасть в сопорозное или коматозное состояние. При этом нередко наблюдаются судорожные подергивания мимической мускулатуры, дрожание конечностей, непроизвольное движение пальцев рук, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Стадия полного развития болезни продолжается около двух недель, а затем все симптомы начинают постепенно ослабевать и исчезать – развивается 4. период ослабления клинических явлений . Температура, бывшая до этого постоянной, начинает давать все более выраженные утренние ремиссии и снижается по типу лизиса. Все симптомы постепенно исчезают. Проясняется сознание, восстанавливается сон, появляется аппетит. Селезенка и печень уменьшаются в размерах, слизистые оболочки увлажняются, язык очищается от налета.
Общая продолжительность лихорадочного периода при брюшном тифе составляет около 4 недель.
С нормализацией температуры больной переходит в последний, заключительный период болезни –
5. период реконвалесценции. Нарушенные функции организма постепенно восстанавливаются, но слабость и повышенная раздражительность нервной системы могут сохраняться длительное время.
Дегенеративные изменения в ряде паренхиматозных органов остаются значительно дольше клинических симптомов болезни. В этот период может выявиться ряд поздних осложнений (периоститы, остеомиелиты, холециститы, тромбофлебиты и др.). При отсутствии осложнений следует иметь в виду, что иногда за кажущимся выздоровлением больного может последовать возврат болезни — рецидив.
Температурная кривая хорошо отражает течение болезни, ее тяжесть и продолжительность. Издавна типичной для брюшного тифа принято считать трапециевидную температурную кривую, отражающую патогенетические стадии болезни (так называемая вундерлиховская кривая).
С.П.Боткин считал наиболее характерной особенностью брюшнотифозной лихорадки ее волнообразность, чередование многодневных подъемов или волн лихорадки с их затуханием.
По мнению И.С.Кильдюшевского (1896), при брюшном тифе довольно часто встречается не постепенное в течение 4-8 дней повышение температуры, а сравнительно быстрое, длящееся не более 3 дней.
Осложнения брюшного тифа (причины, клиника, лечебная тактика).
Осложнения при тифопаратифозных заболеваниях подразделяются на
специфические, обусловленные патогенным влиянием возбудителя и его токсина
неспецифические, вызванные сопутствующей микрофлорой.
1. Кровотечения возникают в результате язвенных процессов в пейеровых бляшках кишечника, когда нарушается целостность сосудов, особенно в период отторжения некротических масс (чаще на 3-й неделе заболевания, но иногда и позже). При большом кровотечении появляется резкая бледность кожных покровов, черты лица заостряются. Нарастает общая слабость, появляется головокружение. Температура обычно падает до нормы или даже ниже. Пульс учащается, становится малым, исчезает дикротия. Происходит перекрест кривой температуры и пульса (так называемые ножницы). Артериальное давление снижается. Иногда развивается коллапс. Во время кровотечения сознание может проясняться, что связано с уменьшением токсемии вследствие потери крови. Создается мнимое улучшение состояния.
На следующий день (реже в день наступления кровотечения) стул приобретает типичный дегтеобразный вид в виде мелены. Иногда из кишечника выделяется алая кровь или частично в виде сгустков.
Это бывает в следующих случаях: 1) если стул был вслед за кровотечением;
2) если кровотечение было слишком массивным;
3) если кровотечение произошло в нижнем отрезке тонкого кишечника.
2. Самым тяжелым осложнением брюшного тифа является прободение язвы кишечника с последующим развитием перитонита. Летальность при прободении очень высокая и зависит как от быстроты распознавания этого грозного осложнения, так и от срока произведенного хирургического вмешательства. Около 1/4-1/3 смертельных исходов при брюшном тифе обусловлены прободением кишечника. Операция, произведенная не позднее 6-12 часов после прободения, резко повышает шансы на выздоровление. Прободение большей частью наступает в разгар болезни, на 3-4-й недели и гораздо чаще — в тяжелых случаях, сопровождающихся высоким метеоризмом, поносом и кровотечением. Однако перфорация может иметь место и в очень легких случаях и притом наступить совершенно неожиданно.
Эти особенности прежде всего состоят в том, что брюшнотифозные перитониты сравнительно редко повторяют типичную картину «острого живота», столь обычную для перфорации язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и червеобразного отростка. Во многих случаях течение брюшнотифозного перитонита настолько маскируется основными тифозными явлениями, что характерные симптомы его отсутствуют. При перфорации кишок у больных брюшным тифом внезапная и сильная боль; которую клиницисты сравнивают с болью «удара кинжалом», часто не отмечается. Поэтому появление хотя бы небольших болей в животе у больного брюшным тифом должно обратить на себя особое внимание. Интенсивность этих болей может быть различной — от резко выраженных до едва улавливаемых в момент исследования.
Вторым кардинальным признаком перитонита является местное сокращение мышц передней стенки живота. У тяжелобольных с помрачнением сознания этот признак может бить единственным. Местное сокращение мышц, мышечная защита, всегда появляется над участком начинающегося перитонита; оно характеризует состояние преперфорации. Менее отчетливыми, по также весьма важными симптомами перфоративного перитонита являются следующие данные (Е.Л.Таль):
симптом отставания движения брюшной стенки во время дыхания, особенно тогда, когда у больного к моменту обследования нет пневмонии;
отсутствие кишечных шумов при аускультации живота; однако следует подчеркнуть, что наличие шумов не исключает возможность наличия перитонита;
болезненность брюшины на дне таза при исследовании;
Спустя 4-6 часов после прободения живот начинает вздуваться, появляется рвота, икота. Печеночная тупость исчезает вследствие подъема вверх поперечной части толстой кишки. Диафрагма поднимается вверх, дыхание учащается, становится поверхностным и у мужчин приобретает грудной тип. Лицо бледное, черты его заостряются, выражение лица маскообразное. Появляется холодный пот. Если температура вследствие коллапса упала, то она начинает подниматься. В крови появляется лейкоцитоз с нейтрофилезом. Больной лежит на спине с согнутыми норами в коленях и бедрах. При разлитом перитоните, если не последовало в первые 6-12 часов хирургического вмешательства больные погибают на третьи-четвертые сутки.
Следовательно, такие классические признаки прободного перитонита, как уменьшение печеночной тупости, метеоризм, гипо- или гипертермия, лейкоцитоз, рвота, икота, цианоз, появляются часто слишком поздно. В этих случаях целесообразность хирургического вмешательства становится весьма проблематичной.
источник
Дикротия пульса может возникать при лихорадочных состояниях, патологиях инфекционного происхождения и других проблемах. Чтобы привести этот показатель частоты сокращений сердца в пределы нормы, следует устранить основной провоцирующий фактор, ставший причиной нарушений.
Показатели пульса говорят о том, насколько эффективно работает сердце и свидетельствует о состоянии сосудов. Для его определения обычно прощупывают артерии или используют пульсометры. Чтобы прощупать этот показатель с тыльной стороны предплечья, нужно расположить запястье. В этом участке лучше проступает лучевая артерия.
Зарегистрировать объективные показатели пульса могут с применением сфигмограммы.
Здоровые люди обладают высокой пульсовой волной, которая круто поднимается вверх и медленно спадает.
В некоторых случаях может происходить изменение пульсовой волны. Наблюдают также дикротию.
В греческом языке этот термин означает два удара. Из чего следует, что дикротия пульса – это состояние, при котором повторяется пульсовая волна два раза, когда сердце сокращается один раз.
Размеры повторной волны гораздо меньше первой. Ее развитие связано с обратным движением крови по сосудам, которая отражает после закрытия аортального клапана.
Данное состояние связано с тем, что тонус периферических сосудов снизился, но стенки их по-прежнему эластичны, а сердечная мышца сокращается с нормальной силой.
Диагностируют подобные отклонения у людей молодого возраста, а также у пациентов после 45 лет. Это связано с тем, что жесткость стенок сосудов к среднему возрасту повышается.
Развитие вторичной пульсовой волны не происходит, если сосуды находятся в тонусе. Это состояние характерно, если человек страдает от высокого артериального давления в хронической форме.
При двойной пульсовой волне, которая ярко проявляется. Врачи подозревают, что насосные функции сердца больного значительно снизились или произошла тампонада.
Такие показатели сердцебиения обнаруживаются на сцинтиграфии у людей с низким давлением крови в артериях, во время тяжелых лихорадочных заболеваний, при поражении внутренних органов инфекционными заболеваниями, а также в результате заражения брюшным тифом.
В последнем случае от дикротии страдает практически половина больных.
Дикротический пульс может встречаться в качестве симптома различных патологий. Его проверяют с помощью сфигмографа. Применение этого прибора позволяет получить графическое изображение пульса.
Во время удара сердца наблюдают систолу, когда миокард напрягается, и диастолу период его расслабления.
На результатах сфигмограммы первое отображается в виде восходящей линии, отражающей приток крови и увеличение артерии, а второе – нисходящей линией, когда происходит отток крови и сужение сосудов.
Если у пациента дикротия, то фаза диастолы на сфигмограмме показана в виде еще одного небольшого зубца. Со снижением тонуса сосудов этот зубец все больше приближается к восходящей линии.
Определение второго толчка можно провести вручную, пальпируя наружную сонную артерию, но давить пальцем нужно легко, так как повторную волну можно не ощутить. Этот удар следует сразу за основным.
источник
Форма волны пульса, визуализируемая на диагностике, определяется заболевания сердца. Дикротический пульс отличается двойной пульсацией при одном ударе сердца. На сфигмографии это проявляется двугорбой формой волны. Это отклонение наблюдается при инфекционном поражении организма, пониженном артериальном давлении, лихорадке. Дикротию пульса диагностируют у пациентов с тяжелой формой сердечной недостаточности.
ВАЖНО ЗНАТЬ! Табаков О.: «Я могу порекомендовать лишь одно средство для быстрой нормализации давления» читать далее.
Дикротическая форма пульса отличается от двойной невозможностью определить нарушение посредством пальпации. Исключение составляет обструкция выносящего тракта.
При дикротическом пульсе на один сердечный удар приходится две пульсовые волны. Возникновение повторной пульсации объясняется тем, что кровь движется в обратном направлении и бьется о закрытые створки аортального клапана. Чтобы последовала отдача, кровеносные сосуды должны быть эластичными. Поэтому патологию не выявляют у людей младше 45-ти лет. Ее развитие возникает при необходимости снизить сердечный выброс и повысить системное сопротивление в сосудах.
Пульс удваивается, если снижается тонус сосудов на периферии, при нормальной эластичности и силе сокращения сердечной мышцы. На изменение пульсации влияют следующие патологии:
Такая патология нередко развивается на фоне сердечной тампонады.
- сердечная недостаточность;
- застойная кардиомиопатия;
- тампонада сердца;
- гиповолемический шок;
- гипотония;
- анемия.
Изменение пульса не всегда свидетельствуют о болезнях сердечно-сосудистой системы. Дикротия пульса возникает при инфекционном поражении организма, например, на фоне брюшного тифа. Изменение пульсовой волны происходит из-за сужения отдельных частей крупных сосудов по причине воздействия на них токсинов, выделяемых патогенными микроорганизмами. Лихорадка сопровождается дикротическим пульсом в результате снижения тонуса сосудов.
Дополнительную пульсацию редко можно обнаружить посредством пальпации. Обычно в рамках диагностики применяется сфигмограмма. Используемые прибор предоставляет графическое изображение волн пульсации. Сердечный удар имеет 2 фазы. Во время первой происходит напряжение миокарда, называемое систолой, а вторая обеспечивает расслабление сердца ― диастолу. Сфигмограмма отображает эти фазы следующим образом:
- Анакрота ― восходящая линия, отражающая приток крови и расширение артерий.
- Катакрота ― падение волны, указывающее на кровяной отток и уменьшение диаметра сосудов.
Пульсовая патология хорошо визуализируется на сфигмограмме.
Вторичная пульсовая волна не возникает при повышении тонуса сосудов, характерном для гипертонии.
Если у пациента дикротия, во время диастолы на сфигмограмме появляется еще один маленький зубец повторной волны (дикротический), указывающий на непродолжительное изменение диаметра артерии. Чем хуже тонус сосудов, тем ближе повторный зубец к анакроте. В этом случае патология может быть определена посредством прощупывания сонной артерии. Наблюдается повторное биение, сразу после главного удара. Надавливать на сосуд нужно мягко. Сильное пережатие артерии сглаживает признаки дикротической пульсации.
Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с давлением пока не на вашей стороне.
Последствия высокого давления известны всем: это необратимые поражения различных органов (сердца, мозга, почек, сосудов, глазного дна). На более поздних стадиях нарушается координация, появляется слабость в руках и ногах, ухудшается зрение, значительно снижаются память и интеллект, может быть спровоцирован инсульт.
Чтобы не доводить до осложнений и операций, Табаков Олег рекомендует проверенный способ. Читать полностью про способ >>
источник
Брюшной тиф – это эндемическое инфекционное заболевание, протекающее с бактериемическими явлениями и специфической реакцией со стороны лимфатического аппарата кишечника и брыжеечных лимфожелез.
Типичная картина заболевания может существенно видоизменяться в зависимости от возникающих поражений внутренних органов и индивидуальной интенсивности реакций организма на заражение. Возбудителем брюшного тифа является брюшнотифозная палочка Эберта (Salmonella typhi).
Заболевание возникает при заражении тифозной палочкой, проникшей через пищеварительные пути.
У человека тифозные палочки обнаруживаются в крови ещё до проявления основных симптомов тифозного заболевания. Со времени их появления в кровеносном русле они остаются в нем до 3-й, а иногда и 4-й недели заболевания. Палочки свободно проходят неповреждёнными через желудок даже на высоте пищеварения: соляная кислота не убивает их при обычной длительности пребывания пищи в желудке. Палочки проникают в тонкие кишки, передвигаясь механически вместе с пищевыми массами. Проникнув в кишечник, они из поверхностных слоёв слизистой оболочки проникают в наиболее богатые лимфатической тканью отделы кишечника, где энергичнее всего идет всасывание, т.е. в области подвздошной кишки. Отсюда по лимфатическим путям палочки попадают в брыжеечные железы и в цистерну грудного протока, проникают в кровь и выселяются из кровеносного русла в печень. Процесс проникновения палочек в кровь носит в течение этого периода характер бактериемии и поэтому клиническая реакция в это время ещё не выражена.
Во время прохождения через лимфатические пути кишечника часть палочек распадается и погибает. Распад палочек вызывает местную сенсибилизацию тех элементов лимфатического аппарата кишечника, где была резче всего выражена фагоцитарная реакция. Когда накопление палочек в печени, селезёнке, костном мозгу достигает такой степени, что начинается реакция организма и образуются очаги выделения, палочки вновь проникают в кровяное русло и из крови начинают поступать обратно в кишечник.
Первая стадия . В первой стадии наблюдается набухание Пейеровых бляшек и солитарных фолликулов, сосредоточивающееся в нижнем отделе подвздошной кишки, у перехода её в слепую кишку. Изменения часто захватывают начальную часть толстой кишки и даже червеобразный отросток. Набухание Пейеровых бляшек сопровождается изменением не только их формы, но и цвета, поверхность их выступает в просвет кишки в виде беловато-красноватого складчатого образования овальной или кругловатой неправильной формы. Изменения выражены преимущественно в нижнем отделе подвздошной кишки, в верхних отделах они обычно выражены меньше. Количество таких измененных бляшек в среднем – от 20 до 50. В нижнем отделе подвздошной кишки бляшки в большинстве случаев более изменены, чем в верхнем. Изменения в бляшках и фолликулах ясно выражены уже с 4-го дня первой недели; катаральные изменения в слизистой оболочке, начинаются с первых дней заболевания, гистологически в это время можно установить шелушение эпителия, расширение кровеносных сосудов и размножение лимфатических элементов.
1) Твёрдую консистенцию, резко ограниченные контуры и почти гладкую поверхность;
2) Часто встречаются бляшки с сетчатой поверхностью;
3) Бляшки с расплывающимися контурами, мягкой консистенции.
Соответственно положению поражённых бляшек на серозной оболочке рассматриваются мелкие сероватые зернистые образования и расширенные лимфатические сосуды.
Гистологически устанавливается в этом периоде образование так называемых тифозных узелков, составным элементом которых являются крупные клетки, исходящие из эндотелиальных и адвентициальных клеток, гистиоцитарного характера; к ним присоединяются гистиоцитарные клетки из ретикуло-эндотелия лимфатических узелков. Эти клетки обладают свойствами макрофагов. Узелок пронизан более или менее резко выраженной сеткой фибрина. Часть этих узелков подвергается обратному развитию, часть некротизируется путём центрального омертвения.
Вторая стадия . В конце 2-й или в начале 3-й недели заболевания на выпуклостях Пейеровых бляшек появляются зачатки сухих корок, постепенно сливающихся и выравнивающих поверхность бляшки или, наоборот, вся бляшка покрывается мелкими отверстиями, ведущими в омертвевшие лимфатические узелки. Первое изменение свойственно твёрдым бляшкам, второе – мягким. Солитарные фолликулы обыкновенно приобретают в это время характер, внешне напоминающий вид оспенных пустул. Образующиеся на Пейеровых бляшках корки приобретают грязно-желтый или грязно-зеленый оттенок от пропитывания желчью. Корка распространяется в глубину, быстро делается дряблой и размягчается. Гистологически в этом периоде наблюдается в пределах бляшек полное омертвение слизистой и подслизистой оболочек. Проходящие в веществе бляшки сосуды некротизируются без образования тромбов. По периферии корки имеется лейкоцитарная инфильтрация. В этом периоде число тифозных палочек в веществе корки резко уменьшается, наоборот, возрастает число грамположительных палочек и кокков.
Третья стадия . Она заключается в отслоении корок путём образования демаркационной зоны, очерченной лейкоцитарной инфильтрацией по периферии корки. Отслойка начинается с периферии. Корка сморщивается и подвергается аутолизу или отслаивается вследствие перистальтики целиком. Вследствие неравномерной отслойки корки дно получающейся язвы приобретает неровный вид.
Четвёртая стадия . Эта стадия соответствует 4-й неделе заболевания. После отторжения корки образуется язва, дно которой составляет мышечная оболочка, а края – слизистая, и подслизистая. Из остатков крупноклеточной ткани образуется грануляционная ткань. Круто обрезанные края язвы становятся покатыми и уплощаются, переходя на дно язвы; нарастает эпителий. Если параллельно с некрозом наблюдается экссудация, то заживление происходит вследствие размножения эпителия выделительных желез, уцелевших в области Пейеровой бляшки.
Тифозная палочка, распространённая во время болезни во всем организме больного человека, концентрируется преимущественно в лимфатических образованиях кишечника и брюшной полости, в селезёнке, костном мозгу и, главным образом, в печени. Кровь также наводняется ей в значительной степени. Количество палочек в кишечнике нарастает, начиная с 3-го дня болезни, до конца 1-й недели; в последующем это количество начинает медленно уменьшаться, причем после 4-й недели число палочек в испражнениях уменьшается до минимума. Однако, во многих случаях палочка сохраняется в кишечнике долгое время, что обыкновенно зависит от сохранения палочек в желчных протоках печени и в желчном пузыре.
Клиническая картина изменяется от ряда внешних моментов, сопровождавших заражение, конституции и возраста. Тем не менее, брюшной тиф в типической своей форме представляет заболевание, протекающее при определённой схематической реакции организма.
При брюшном тифе инкубационный период зависит и от индивидуальных свойств макроорганизма и от способа инфицирования. При пищевой инфекции инкубационный период значительно укорачивается, доходя до 3 дней, причём средний срок равен 9-12 дням; при лабораторных заражениях минимум срока инкубации – 5 дней, в среднем – 15 дней; при контактных заражениях минимум 6 дней, в среднем – 13 дней, при водных инфекциях минимум 7 дней, в среднем 22 (+/- 6 дней). На продолжительность срока инкубации, несомненно, влияет (кроме свойств макроорганизма) количество поступившей в пищеварительный тракт брюшнотифозной палочки, и то состояние, в котором она находилась в момент инфицирования.
Период инкубации – далеко не инертный период болезни. В последние дни перед началом типического развития болезни наблюдаются головокружения, головные боли, усталость, общая слабость, отсутствие аппетита и бессонница. Часто в этом периоде присутствуют явления невралгий в области шеи. Одновременно наблюдаются покраснение и набухание миндалин, слизистой оболочки зёва и катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Иногда в этом периоде наблюдается настоящая лихорадочная волна, напоминающая в связи с явлениями поражения верхних дыхательных путей гриппозную волну.
Температура быстро достигает 39°С и выше, причём разогревание часто сопровождается познабливанием. В дальнейшем температура держится по типу постоянной или послабляющей лихорадки и заканчивается спустя 5-6 дней быстрым или распределённым на 2 дня критическим падением. Наблюдаются головные боли, «тянущие» ощущения в нижних конечностях и в пояснице. Обращают на себя внимание типичные явления: обложенный язык, увеличенная и болезненная печень, замедленный сравнительно с температурой, пульс, запор. По прошествии такой (инициальной) волны болезненных явлений больные часто выходят на работу, несмотря на слабость, усталость, одышку, сердцебиение при ходьбе, отсутствие аппетита и вялость кишечника. Спустя несколько дней наступает новый взрыв температуры, открывающий начало главной волны, носящей все типические особенности болезни.
Начало брюшного тифа можно разделить на 4 формы:
1) Наиболее частая – медленное начало, когда явления изо дня в день нарастают постепенно, в течение 1-ой недели;
2) Острое начало, характеризующееся наступающим сразу высоким подъёмом температуры, ознобами и гастрическими расстройствами – эта форма чаще наблюдается при пищевых инфекциях;
3) Начало замаскированное, вследствие симптомов поражения одного какого-либо органа (пневмотиф, менинготиф, ренотиф и т. п.);
4) Тиф развивается при наличии инициальной волны, представляющей сходство с гриппом.
При медленном начале температура постепенно нарастает в течение первой недели, поднимаясь ступенеобразно каждый день на 0,6-0,8 градуса, аппетит исчезает, язык постепенно покрывается налётом; усталость, тяжесть в голове, иногда головная боль затрудняют работу больного, обычно держащегося до 3-5-го дня и продолжающего свои обычные занятия. Аппетит утрачивается по мере того, как больной приобретает всё более дурной привкус во рту; нередко при приёме пищи, а иногда и натощак появляется тошнота; сон становится беспокойным. Зачастую в этом периоде наблюдается потливость, не улучшающая состояния больного. Головная боль, обычно сосредоточенная в лобной части, постепенно усиливается; при сильных головных болях часто появляются носовые кровотечения. Живот вздувается, правая подвздошная область становится чувствительной к давлению, пульс первые дни идет параллельно температуре, но к концу первой недели часто отмечается его отставание от неё. Температурная реакция на первой неделе может изменять свою обычную форму и может наблюдаться ремиттирующий тип подъёма. Последний тип часто сопровождается потливостью. В лёгких в течение первых же дней появляются сухие хрипы. Веки припухают, соединительная и слизистая оболочки зёва гиперемируются.
К концу первых пяти дней язык весь обложен налётом беловатого цвета, начинает утолщаться, кончик и края его красного цвета. На языке отпечатываются следы зубов, выдвигание его затруднено, он начинает дрожать при высовывании. По ночам сон прерывается бредовыми идеями, но больной ещё в сознании и легко от них отрывается; к концу первой декады бред по ночам составляет правило, а днём появляется при значительной интоксикации.
Печень также начинает увеличиваться в течение первых пяти дней. Перкуссия четырьмя согнутыми пальцами по правому подреберью в момент максимального вдоха вызывает резкую болезненность. Количество мочи уменьшается, удельный вес повышен, в моче обнаруживаются следы белка и диазореакция. В осадке часто наблюдаются гиалиновые цилиндры; при тифах алиментарного происхождения – небольшое количество выщелоченных эритроцитов.
Стул в первые дни заболевания обычно задержан или дефекация остается нормальной. К концу первой пятидневки притупляется слух, появляется дрожание вытянутых пальцев и иногда во время сна можно наблюдать непроизвольное подёргивание сухожилий сгибателей пальцев кости. Положение в постели активное, но преимущественно на спине. Говорят больные неохотно и мало, становятся раздражительными и равнодушными к близким людям. Дети, несмотря на высокую температуру, сохраняют в этом периоде хорошее настроение. К 5-му дню во многих случаях изменяется внешний вид языка: из утолщенного и сочного он становится сухим, покрывается коричневатым налетом. Десны и зубы покрываются таким же налетом; губы сухи, сморщены, покрыты корочками, трескаются и легко кровоточат, в особенности в уголках. Густая слюна, если больной лежит с открытым ртом, засыхает на языке и слизистой твердого нёба; если она плотно спаивается со слизистой оболочкой, то создает затруднения при глотании.
Могут наблюдаться поносы. Испражнения при поносе, который обычно не превышает 2-4 раз в сутки, имеют специфический вид горохового супа, своеобразный кисловатый запах, щелочную реакцию. Часто диарея появляется лишь после слабительного. Она становится опасной сама по себе, когда частота испражнений достигает 10-20 в сутки, благодаря чему нарушается водный баланс и наступает обезвоживание со всеми его последствиями: коллапсом, при явлениях резкого ослабления сердечной деятельности, анемии кожи, похолодания её, появлении холодного клейкого пота. Наступающие поносы такого рода между третьей четвертой пятидневками указывают на наличие глубоких язвенных и катаральных изменений в кишечнике. Диарея этого рода не обеспечивают надлежащего опорожнения кишечника, стенки которого могут быть покрыты плотной массой испражнений, в виде трубки наслоенных на слизистую оболочку и оставляющих свободный просвет для прохождения жидких масс. Хотя дефекация безболезненна и не сопровождается тенезмами, отхождение испражнений может быть непроизвольным вследствие ослабления наружного сфинктера.
Со стороны крови наблюдается в конце первых пяти дней уменьшение общего числа лейкоцитов; число их доходит до 3000-4000 в 1 мм куб. Морфологически к концу первой декады наблюдается увеличение числа нейтрофилов и исчезновение эозинофилов, затем число нейтрофилов уменьшается, а число лимфоцитов нарастает. Число эритроцитов в течение первых 5-ти дней не подвергается существенным изменениям, содержание гемоглобина несколько понижается к 5-му дню заболевания.
При обычном течении брюшного тифа уже к концу первой пятидневки у больного появляются белый дермографизм, особенно резко выраженный в области живота.
На 2-й пятидневке, в особенности в конце её, состояние больного существенно меняется, и он производит впечатление тяжело больного. Предоставленный самому себе, больной днем большей частью находится в забытье. Это состояние сменяется ночью возбуждением, иногда доходящим до бурного бреда. К концу второй пятидневки больной хотя и узнает окружающих, но остаётся совершенно безучастным к их присутствию. Чтобы добиться ответов от больного приходится настойчиво повторять вопросы. Процесс сосредоточения внимания на внешнем мире у больного резко подавлен. В этом периоде утоление жажды становится уже не результатом желания, а ухода за ним. Лицо обыкновенно гиперемируется; отсутствие этой гиперемии и возрастающая бледность к концу второй пятидневки являются дурными признаками; пульс замедляется и часто становится дикротичным.
Дикротия пульса при брюшном тифе является результатом диссоциации между силой деятельности сердца, степенью эластичности сосудистой стенки и размещения крови в теле. Дикротия исчезает при учащении пульса, чем бы это учащение ни было вызвано (редко наблюдается у детей до 10 лет и у женщин моложе 40-45 лет). Начало дикротии совпадает с тем периодом брюшного тифа, когда большая часть крови отливает в брюшные сосуды; в силу этого падает давление в периферических сосудах и напряжение сосудистой стенки снижается.
Добавочный толчок от закрытия аортальных клапанов выступает резче и появляется большее восхождение добавочной волны, улавливаемое при обыкновенном состоянии сердца лишь сфигмограммой и выступающее резко (даже для ощупывающего пальца) в конце второй пятидневки брюшного тифа. У детей, благодаря отсутствию значительных изменений в кишечнике, отлив крови в брюшную полость выражен меньше и поэтому дикротия или вовсе не выражена или выражена слабо. У женщин, имеющих привычные кровопотери в связи с отливом крови в брюшную полость (менструации), приспособляемость сердца к этим отливам настолько совершенствуется, что и во время брюшного тифа патологический отлив крови уже не приводит к дикротии. Замедление пульса можно объяснить раздражением окончаний блуждающего нерва в кишечнике.
Следующим симптомом является нарастание глухости сердечных тонов и уменьшение акцентуации вторых тонов. Часто в этом периоде у верхушки сердца появляется пресистолический шум.
К концу второй пятидневки (8-10-й день) высыпает розеола. Она является таким же типичным симптомом для брюшного тифа, как лихорадочная температура, замедление пульса, увеличение селезёнки. При типическом высыпании, она, в виде нескольких пятен, появляется па коже мезогастрия и на пояснице. Часто высыпание ограничивается появлением нескольких пятнышек. В других случаях розеолезные пятнышки высыпают толчками, такое высыпание продолжается до 12-15-го дня. Продолжительность существования каждого пятна от 3 до 5 дней.
Пятно розового цвета, правильной круглой или несколько многоугольной формы, меняется в оттенках, прежде чем отцвести, и оставляет на своем месте небольшое, едва заметное отрубевидное поверхностное шелушение. На месте пятнышка розеолы, после отцветания его, некоторое время держится слабо-желтоватая или коричневатая окраска. Иногда наблюдается высыпание розеол и на верхних конечностях, преимущественно на сгибательной стороне и на боковых частях туловища, груди, бедрах и на спине. В этих случаях сыпь приобретает сходство с сыпью при сыпном тифе. Когда розеолезные пятна приобретают грязноватую пигментацию, то сходство с сыпнотифозной сыпью настолько велико, что часто приводит к ошибочному диагнозу сыпного тифа. Если образование розеолезных пятен сопровождается экссудативной реакцией, то они приподнимаются над поверхностью кожи, и сыпь приобретает розеолезно-папулезный характер.
К отличительным свойствам розеолы принадлежит её появление не ранее 4-5-го дня болезни (при пищевой инфекции), однако чаще всего между 8-10-м днём. У неё будет кругловатая форма, расположение преимущественно на коже верхних двух третей живота, и величина от 2 до 3 мм в диаметре, исчезновение при растяжении кожи пальцами или давлении пальцем. Гистологически розеола представляет местную гиперемию и слабо выраженный экссудативно-серозный процесс в живой зоне кожи. В поверхностных слоях кориума имеется околососудистая инфильтрация. Гиперемия и воспаление наступают вследствие проникновения в лимфатические щели кожи тифозных палочек.
Появление розеолы, дикротия и окончание разогревания составляют пограничные вехи II периода – периода высокого стояния температуры на постоянных цифрах, отличающихся в своих дневных размахах приблизительно на 1 градус. Начало этого периода совпадает с последними днями 2-й пятидневки, продолжительность его обычно не превышает 5 дней. По прошествии этих 5 дней, т. е. с 10-12 дня болезни, температура начинает несколько снижаться, переходя на более низкие цифры, но ещё сохраняя разницу между утренними и вечерними колебаниями в пределах градуса или немного более. С 15-17-го дня болезни температура начинает совершать большие размахи вследствие утренних ремиссий, вечерние же температуры остаются высокими. С 18-20-го дня температура или крупными ремиссиями, или неправильными размахами, то большими, то меньшими, начинает спускаться вниз.
Анатомически период с 10-го по 15-й день характеризуется образованием корок на месте бывшего мозговидного превращения Пейеровых бляшек. С 15-го дня начинается отпадение корок, продолжающееся до конца 4-й пятидневки. И, наконец, стадия очищения и заживления язв занимает 5-ю и 6-ю пятидневки.
В течение 2-й декады со времени начала болезни слабость больного возрастает. С закрытыми глазами, полуоткрытым ртом, покрасневшим и несколько цианотичный лицом, больной лежит на спине, с головой, глубоко ушедшей в подушку. Для того, чтобы вывести больного из состояния пассивности, необходимо окликнуть его. Приходя в себя, больной глухим голосом отвечает на вопрос, с трудом собирая свои мысли, и затем снова впадает в забытье. Многие больные в этом периоде тихо бредят. Руки бессильно покоятся вдоль туловища; согнутые пальцы у многих больных или ритмически подёргиваются, или как бы совершают перебирающие движения. В тяжёлых случаях больного нельзя заставить прийти в сознание и прекратить автоматически повторяемые им движения. Очень тяжёлое впечатление производят больные, когда они начинают «ловить паутинку в воздухе», плавно поводя руками по воздуху, над своим лицом или над туловищем. В других случаях, под влиянием бредовых идей, больными овладевает двигательное беспокойство, доходящее до энергичных физических действий. Среди ночи или рано утром больной вскакивает с постели, с ловкостью, непонятной для его тяжелого состояния, перебрасывает ноги и туловище через оградительные решетки кровати и уходит из палаты или выскакивает в окно. Иногда бред у некоторых невропатических субъектов достигает такой степени, что они начинают буйствовать. Бред часто принимает характер астенической спутанности; в других случаях он протекает как маниакально-депрессивный психоз, отражая мысли, мучившие больного до заболевания. Несмотря на адинамию, больные сплошь и рядом обнаруживают недюжинную физическую силу, защищая себя от воображаемых врагов.
В период разгара температуры больные не проявляют склонности к еде. Жажду они часто могут утолять лишь с помощью окружающих. Чувство жажды – единственное, что приводит больного к сознательным действиям. С закрытыми глазами больные ищут на столике сосуд с питьём и, расплёскивая жидкость, стараются напиться. Несмотря на густую слюну и процессы высыхания в полости рта, язык начинает очищаться с 10-12-го дня болезни. Очищение идет с кончика, в виде треугольника, разделенного средней ложбинкой, долго сохраняющей на себе налёт. К концу 2-й декады язык очищается весь, за исключением части, ближайшей к его корню.
Температурная кривая при брюшном тифе обладает типичным течением. В период бактериемии, охватывающий обычно 1-ю пятидневку болезни, температура ступенеобразно поднимается вверх, повышаясь ежедневно на 0,7-0,8 градуса. Достигнув определённой высоты, в среднем 39,5°С утром и около 40°С вечером, она остаётся в этих пределам в течение следующей пятидневки, а затем несколько понижается, но сохраняет постоянный тип следующие 5 дней. Далее температура начинает снижаться, иногда ступенеобразно, иногда большими размахами (в последнем случае утренние температуры значительно ниже вечерних), и доходит до нормы в течение остальных 10-15 дней.
При обычном течении состояние больного с 15-го до 20-го дня начинает улучшаться. Сознание постепенно проясняется. Бред появляется реже, преимущественно в ночные часы, сон делается продолжительнее и спокойнее. Появляются желания, выражаемые больным с большей ясностью: дело обычно касается питья, положения в постели и т. п. Если до этого была непроизвольная дефекация, то теперь больной уже выражает беспокойство, – появляется стремление к чистоплотности. Начинает восстанавливаться вкус, иногда появляются в этом периоде первые проблески аппетита, пьют больные больше и охотнее. Количество мочи начинает увеличиваться. Живот немного вздувается, часто появляется в течение нескольких дней учащенный жидкий стул. Тоны сердца становятся яснее, пульс замедлен по-прежнему, дикротия начинает исчезать. Селезёнка, печень и брыжеечные железы увеличены по-прежнему.
С 20-го по 25-30-й день температура снижается и, параллельно с её снижением, начинается период уменьшения всех основных патологических явлений. Количество мочи быстро увеличивается, и больной, в виду большой потери жидкости, производит впечатление похудевшего. Сон становится спокойным, продолжительным и крепким, прерываясь иногда обильным потом. Рот и язык совершенно очищаются, слюна появляется в достаточном количестве, аппетит быстро нарастает, тоны сердца становятся звучнее, частота пульса начинает соответствовать температуре. Глаза приобретают прежний блеск. Больной уже сам меняет положение в постели, хотя мышцы ещё слабы и каждое усиленное движение вызывает учащение сердечной деятельности, а при попытке садиться в постели – головокружение. Кровяное давление держится пониженным. Больной бледен, истощен, кожа лица, кистей рук морщиниста. На подошвах и ладонях часто отделяются слои эпидермиса. Ногти ломкие, на них имеются поперечные и продольные борозды.
Дифференциальная диагностика возможна только при помощи бактериологического исследования и серологических реакций. Клинически приходится дифференцировать брюшной тиф от милиарного туберкулеза, сепсиса, гриппа, менингита, центральной пневмонии и сыпного тифа.
Имеют значение симптомы, говорящие в пользу милиарного туберкулеза – диспное, частый пульс, цианоз, неправильный ход кривой температуры, наличие поражения верхних долей лёгких, отсутствие типично расположенных розеол, сухой, необложенный и неутолщённый язык.
Бактериологическое, рентгеновское и серологическое исследования решают окончательно вопрос в сомнительных случаях так же, как часто сопутствующее милиарному туберкулезу присоединение менингита, с соответствующими изменениями спинномозговой жидкости. Офтальмоскопия даёт в некоторых случаях возможность видеть бугорки в сосудистой оболочке. Как о курьёзе можно упомянуть о редких находках в крови у больных милиарным туберкулезом тифозных палочек на почве бациллоносительства. Лейкоцитоз и лейкоцитарная формула при милиарном туберкулезе решают вопрос (наличие эозинофилов).
Криптогенные сепсисы затруднительны для дифференциального диагноза. Температурные кривые в этих случаях могут напоминать кривые при брюшном тифе. Частый пульс, ознобы, потливость, суставные боли, сухой язык, иктеричность склер, эмболические явления (эндокардит), лейкоцитоз с нейтрофилезом, отсутствие тифозных палочек в крови и реакции Видаля говорят в пользу сепсиса.
При менингитах дифференциальный диагноз основывается на остром начале, разнице в самочувствии утром и вечером, потливости, наличии симптома Кернига. Исследования крови и спинномозговой жидкости решают окончательно данный вопрос. Очень важны для диагностики упорные рвоты, без тошноты.
Центральная пневмония у детей начинается часто без явного озноба при рецидивирующих повышениях температуры; вместо озноба наблюдаются цианоз и коллапс. Резкое учащение дыхания, стонущий выдох, герпес на губах, судороги существенно отличают центральную пневмонию у детей от брюшного тифа. Наличие лейкоцитоза и эозинофилов решает вопрос, не говоря уже о бактериологическом исследовании.
В эпидемическое время трудно отличить грипп от начала брюшного тифа. В этих случаях поверхность языка не имеет типичного тифозного характера, наблюдается наличие герпеса, частые явления катара верхних дыхательных путей, болевая поясничная и супраорбитальная точка. При гриппе часто встречаются увеличенная селезенка, замедление пульса, дикротия, лейкопения, но эозинофилы не исчезают. Диагноз облегчается тем, что грипп без осложнений продолжается 6-8 дней. Инициальная волна брюшного тифа часто просматривается благодаря сходству её с гриппом.
Разнообразие сыпи брюшного тифа часто дает повод к смешениям. Чаще принимают брюшной тиф с обильной сыпью за сыпной, чем наоборот. Важно раннее появление сыпи при сыпном тифе, отсутствие увеличения селезёнки в это время, сухой утончённый язык, энантема в зеве, гиперестезия кожи, частота пульса. К признакам можно отнести старинную примету, что при брюшном тифе живот вздут и брюшные органы велики, а при сыпном живот впалый и брюшные органы малы. Бактериологическое, серологическое и гематологическое исследования решают вопрос в сомнительных случаях.
Лечение брюшного тифа производится стационарно. Показан постельный режим, диета, обильное питьё.
Из лекарств применяют: Левомицетин, Триметоприм, Сульфаметоксазол, Бисептол, Бактрим, Септрин, Котримоксазол.
Назначаются стимуляторы лейкопоэза и репаративных процессов, ангиопротекторы.
В осложненных случаях применяется Ампициллин, Гентамицин, Энтеросорбенты (для проведения дезинтоксикационной терапии), ингаляции кислорода (посредством носовых катетеров).
При нарастании интоксикации назначается Преднизолон.
При отсутствии положительных результатов в течение трёх суток производят гемосорбцию и переливание крови.
Брюшной тиф может оставлять иногда на долгое время изменения интеллекта (астеническая спутанность и т. п.) и даже анатомические органические поражения центральной нервной системы. Первые формы, как правило, проходят бесследно.
В сердечно-сосудистой системе также могут иметь место тяжёлые изменения: миокардиты, артерииты, флебиты, склерозы; восстановление функции в этих случаях идёт медленно и часто бывает неполным.
Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются хронические воспаления слизистой, катары желудка с ахилией или кислотные, иногда даже с образованием язв.
Двигательные функции конечностей страдают после брюшного тифа в небольшом проценте случаев.
Лёгочная и почечная системы остаются без изменений.
В зависимости от тяжести перенесенного заболевания, функции восстанавливаются медленно и больной должен долго находиться под строгим врачебным контролем. Осложнения, наблюдающиеся при брюшном тифе, могут резко сказываться в периоде восстановления. Оститы, периоститы, остеомиелиты, облитерирующие артерииты, хронические катары желудочно-кишечного тракта, аппендициты, склерозы слухового аппарата, невриты зрительного нерва и ретиниты часто составляют отдаленные последствия перенесенного брюшного тифа. Нередки и декомпенсации сердечной деятельности на почве миокардита.
При прочих равных условиях восстановление функций после брюшного тифа, даже протекавшего без осложнений, наступает лишь спустя 12 недель, если считаться с патолого-анатомическими данными. Определение такого срока весьма относительно ввиду различной способности тканей к регенерации в зависимости от ряда прямых и побочных причин.
источник