Чертов крест при брюшном тифе

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ С ЧАСТНОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЕЙ

Контрольные вопросы

1. Что такое эпидемиология как наука?

2. Что такое эпидемический процесс и его звенья?

3. Какие существуют источники инфекции?

4. Назовите механизмы и пути передачи инфекции.

5. Интенсивность эпидемического процесса.

6. Определение эпидемического очага.

7. На что направлены противоэпидемические мероприятия в очаге?

8. Показания к проведению прививок.

9. Какие препараты применяются для иммунизации населения?

10. Какие существуют виды дезинфекции?

11. Дезинфекция и её способы.

12. Дезинсекция и её способы.

13. Дератизация и её способы.

14. Что такое комплексность проведения противоэпидемических мероприятий?

15. Составьте алгоритм проведения противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.

16. Заполните «экстренное извещение об инфекционном заболевании» (форма № 058/у).

Брюшной тиф и паратифы А и В – острые инфекционные заболевания, характеризующиеся бактериемией, поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника и сопровождающиеся характерной лихорадкой, явлениями общей интоксикации, увеличением печени и селезёнки.

Этиология.Возбудитель брюшного тифа (Salmonella typhi) и паратифов А и В (S.paratyphi A et B) относятся к семейству кишечных бактерий, роду сальмонелл серологической группы Д.

Брюшнотифозные и паратифозные бактерии по морфологическим свойствам не отличаются между собой, за исключением биохимических свойств. Они имеют форму палочки, грамотрицательные, имеют жгутики, подвижные, содержат эндотоксин, хорошо растут на питательных средах, содержащих желчь. Тифо-паратифозные микробы содержат соматический термостабильный О-антиген, жгутиковый термолабильный Н-антиген и поверхностный соматический термолабильный Vi-антиген.

Во внешней среде брюшнотифозные бактерии относительно устойчивы. Так, в проточной воде они сохраняются 5-10 дней, в стоячей — более месяца, в продуктах питания (мясо, сыр, масло, хлеб) — 1-2 месяца. Возбудитель хорошо переносит низкие температуры – во льду сохраняется до 60 дней. Высокие температуры действуют на возбудителя губительно: при кипячении погибает мгновенно, при температуре 60ºС – через 4-5 мин. Прямые солнечные лучи и высушивание действуют губительно. Под воздействием дезинфицирующих средств в обычных концентрациях (сулема в разведении 1:1000, 3% лизол, 3% хлорамин) погибает в течение 2-3 минут.

Эпидемиология.Брюшной тиф, паратифы А и В являются антропонозами и источником инфекции является больной человек или бактерионоситель, которые выделяют возбудителя во внешнюю среду с калом и мочой, реже со слюной. Выделение возбудителя от больного начинается с конца инкубационного периода и максимально выражено в разгар болезни. Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении больные с легкими формами болезни, которые могут переносить заболевание на ногах, заражая здоровых окружающих лиц. В настоящее время чаще всего источником инфекции являются бактерионосители-реконвалесценты (острые, выделяющие возбудителя до 3 месяцев и хронические – свыше 3 месяцев) и здоровые (транзиторные) носители.

Механизм заражения – фекально-оральный, который реализуется пищевым (алиментарным), водным и контактно-бытовым путями передачи инфекции. В связи с этим различают пищевые (чаще молочные), водные и контактно-бытовые вспышки заболевания, которые имеют свои конкретные эпидемиологические характеристики (число заболевших, локализация, скорость распространения заболевания).

Наиболее высокая заболеваемость тифо-паратифозозными заболеваниями регистрируются в летне-осенний период, болеют лица преимущественно в возрасте 15-40 лет, постинфекционный иммунитет стойкий и продолжительный (15-20 лет), однако известны и повторные случаи заболевания.

Патогенез и патанатомия. Входными воротами инфекции является пищеварительный тракт. Попадая через рот вместе с пищей, возбудитель частично погибает в желудке под воздействием соляной кислоты желудочного сока, оставшаяся часть возбудителя попадает в тонкий кишечник и внедряется в лимфатические образования его (солитарные фолликулы и их скопления – пейеровы бляшки). Далее по лимфатическим путям кишечника он попадает в регионарные (мезентериальные) лимфатические узлы.

В связи с выраженным тропизмом возбудителя брюшного тифа к лимфоидной ткани происходит усиленное размножение его с развитием воспалительного процесса в ней (лимфаденит и лимфангоит).

После »прорыва» лимфатического барьера возбудитель проникает в кровяное русло с развитием бактериемии, что знаменует собой начало клинических проявлений заболевания. Под влиянием бактерицидных свойств крови микробы разрушаются с высвобождением эндотоксина и развитием интоксикации.

Током крови возбудитель заносится в различные органы и ткани (лимфатические узлы, печень, селезенку, костный мозг и др.), происходит паренхиматозная диффузия микробами с усиленным размножением в них микробов. В последующем возбудитель желчными ходами и либеркюновыми железами кишечника выделяется в кишечник. При повторном попадании микробов на уже сенсибилизированные ранее солитарные фолликулы и пейеровы бляшки развиваются аллергические реакции по типу феномена Артюса-Сахарова.

В дальнейшем происходит формирование иммунитета с последующим полным выздоровлением, возникновение рецидивов или формированием бактерионосительства.

Основные морфологические изменения при тифо-паратифозных заболеваниях наблюдаются в лимфатическом аппарате тонкого кишечника. Выделяют пять стадий изменений, каждая из которых соответствует неделе заболевания:

Клиника. Инкубационный период в среднем длится 10-14 дней, с пределами колебаний от 7 до 25 дней. Заболевание протекает с выраженной цикличностью.

Начальный период характеризуется постепенным появлением и развитием симптомов интоксикации (общее недомогание, головная боль, познабливание). Пациент расценивает такое состояние как простудное заболевание, но проводимое “домашнее” лечение эффекта не оказывает. Усиливаются общая слабость, головная боль, резко снижается аппетит, вплоть до анорексии, появляется бессонница. Температура тела постепенно, лестницеобразно в течение недели повышается и достигает 39-40ºС.

При осмотре больного в этот период: лицо бледное, кожа сухая, горячая на ощупь. Появляется относительная брадикардия (отставание частоты пульса от высоты температуры), дикротия пульса (двухволновый характер его), снижается артериальное давление. Язык обычно суховат, обложен серовато-белым налетом, кончик и края его свободные от налета, ярко-красного цвета (“тифозный язык”), в тяжелых случаях налет становится коричневым с черным оттенком (“фулигинозный язык”). Язык утолщен, на нем видны отпечатки зубов.

Живот умеренно вздут, при перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки), что связано с увеличением воспаленных мезентеральных лимфоузлов. При пальпации живота отмечается урчание и умеренная болезненность в илеоцекальной области. К концу первой недели увеличивается печень и селезенка. Отмечается запор.

Больные заторможены, адинамичны, на вопросы отвечают медленно, односложно.

Период разгара начинается с 7-8 дня заболевания: температура в пределах 39-41ºС, развивается тифозный статус, включающий гипертермию, симптомы интоксикации и нарушение сознания, вплоть до потери его. Отмечается вялость днем и бессонница ночью, адинамия, задержка психических реакций, безразличное отношение к окружающему, появляется бред, галлюцинации.

На 8-9 день болезни на коже живота и нижних отделах грудной клетки появляется розеолезная сыпь в количестве 4-5, реже 20-25 элементов, которая через 3-5 дней бледнеет и исчезает, не оставляя на коже следа.

В разгар заболевания со стороны периферической крови характерным для брюшного тифа является лейкопения с относительным лимфоцитозом, анэозинофилия и тромбоцитопения.

Длительность периода разгара болезни составляет 1-1,5 недели.

В период реконвалисценции температура литически снижается до нормы. Различают следующие типы температурных кривых при брюшном тифе: трапециевидную (типа Вундерлиха), волнообразную (ундулирующую, боткинскую), типа Кильдюшевского (укороченная трапециевидная) и неправильную. Помимо нормализации температуры в этот период исчезают явления интоксикации, нормализуется сон, аппетит и функциональное состояние организма.

С. П. Боткин писал о волнообразности течения тифо-паратифозных заболеваний с обострениями и рецидивами. Как правило, обострение развивается в период ранней реконвалесценции после уменьшения интенсивности патологического процесса, а рецидив (возврат болезни) – после клинического выздоровления. Основные клинические проявления при рецидиве выражены слабее по сравнению с основной волной заболевания, т.к. развиваются на фоне частично сформированного иммунитета.

Современный брюшной тиф имеет свои особенности: преобладание легких форм с укороченной лихорадкой до 4-5 дней, острое начало болезни, атипичное течение с признаками гастроэнтерита, возможное отсутствие сыпи, не всегда отмечается гепатоспленомегалия.

Особенности течения паратифов А и В.Клиническая картина брюшного тифа и паратифов трудно различима, это возможно лишь на основании бактериологических и серологических исследований. Но имеются и некоторые клинические особенности: более острое начало болезни при паратифах, неправильная ремиттирующая температурная кривая с ознобами, более ранее, на 4-7 день, появление сыпи. Сыпь при паратифах более обильная и отличается значительным разнообразием – розеолезная, розеолезно-папулезная, кореподобная. Рецидивы при паратифах развиваются реже, чем при брюшном тифе.

В гемограмме чаще, чем при брюшном тифе, отмечается нормоцитоз и даже лейкоцитоз с лимфоцитозом, анэозинофилия непостоянна.

Осложнения. При тифо-паратифозных заболеваниях осложнения делятся на неспецифические и специфические.

Неспецифические осложнения вызываются другой бактериальной флорой (пневмонии, паротиты, стоматиты, пиелиты) и в настоящее время на фоне антибиотикотерапии тифо-паратифозных заболеваний встречаются редко.

Специфические осложнения обусловлены воздействием на организм возбудителя брюшного тифа и его токсина, частота их составляет 7-9% и не зависит от тяжести болезни. К ним относятся кишечное кровотечение и прободение язв тонкого кишечника, инфекционно-токсический шок (ИТШ).

Кровотечение возникает в результате язвенных процессов в тонком кишечнике с нарушением целостности кровеносных сосудов и развивается на 2-3-й неделе заболевания. При большом кровотечении появляется резкая бледность кожных покровов, нарастает общая слабость, появляется головокружение. Температура на несколько часов падает до нормы, пульс учащается. На температурном листе происходит перекрест кривой температуры и пульса (так называемые ножницы или, по выражению старых авторов, “чертов крест”). Артериальное давление снижается, иногда развивается коллапс. На следующий день стул приобретает типичный дегтеобразный вид по типу мелены. Иногда из кишечника выделяется алая кровь или частично в виде сгустков (без сопутствующего геморроя). Это бывает в следующих случаях:

1) если кровотечение было слишком массивным;

2) если оно произошло в нижнем отделе тонкого кишечника;

3) если стул был вслед за кровотечением.

Прободение (перфорация) язв тонкого кишечника развивается на 3-4-й неделе болезни и по частоте составляет 1-8%. Ранними симптомами перфорации являются боль в животе и напряжение мышц передней стенки живота. В отличие от “хирургических” прободных язв при брюшном тифе “кинжальная” боль в животе встречается очень редко. Боль чаще всего бывает умеренной, в связи с чем медицинский персонал должен придать значение любым болевым ощущениям в животе при тифо-паратифозных заболеваниях.

Менее отчетливыми симптомами (помимо болей в животе и напряжением мышц передней брюшной стенки) являются следующие данные (Е.Л.Таль):

1) отставание движения брюшной стенки во время акта дыхания;

2) отсутствие кишечных шумов при аускультации живота;

3) симптом Щеткина-Блюмберга;

4) болезненность брюшины на дне таза при исследовании per rectum.

Спустя 4-6 часов после прободения появляются поздние симптомы перфорации: рвота, икота, вздутие живота, исчезновение печеночной тупости. Лицо бледное, черты его заостряются, появляется холодный пот.

Инфекционно-токсический шок связан с массивным поступлением в кровь токсинов в связи с разрушением микробов. При ИТШ состояние больного резко ухудшается, температура снижается, кожа становится еще бледнее, отмечаются акроцианоз, одышка. Пульс частый, нитевидный, АД резко снижается, уменьшается диурез вплоть до анурии.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9181 — | 7343 — или читать все.

193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

А. Наличие источника инфекции,

В. Осуществление механизма передачи,

С. Восприимчивость населения к данной инфекции,

1. Кто более опасен для распространения инфекционного процесса?:

В. Больные средней степени тяжести,

С. Больные легкой степени тяжести,

1. Тяжесть течения инфекционного процесса у заразившегося человека зависит от:

А. Дозы попавшего в организм возбудителя,

В. Вирулентности возбудителя,

С. Исходной резистентности организма,

А. Возбудитель находится в организме очень короткий срок,

В. Отсутствие патологических изменений,

С. Отсутствие иммунологического ответа,

1. Сколько существует механизмов передачи возбудителей инфекции?:

1. Кто является наиболее опасным в распространении инфекции брюшного тифа?

В. Больные с легким течением заболевания,

С. Больные атипичной формой,

1. Сезонность при эпидемическом распространении брюшного тифа:

1. Какие пути передачи возбудителя при брюшном тифе:

1. Какие вспышки возможны при брюшном тифе?

1. Какие пищевые продукты чаще всего являются причиной передачи при брюшном тифе?

D*. Молоко и молочные продукты.

1. Необходимость госпитализации больного брюшным тифом:

А. По эпидемиологическим показаниям,

С. В зависимости от тяжести течения заболевания,

1. Назовите возбудителя брюшного тифа:

1. Под воздействием чего Salmonella typhi превращается в L-формы?

1. К какой серологической группе сальмонелл относится возбудитель паратифа А?

1. Какие из ферментов, имеющихся у возбудителя брюшного тифа, повышают его агрессивность?

1. При какой температуре лучше сохраняется возбудитель брюшного тифа?

1. На каких питательных средах растет Salmonella typhi?

А. Обычных с добавкой крахмала,

В. Обычных с добавкой белка,

С*. Обычных с добавкой желчи,

D. Обычных с добавкой куриного бульона.

1. Оптимальная t◦ для роста Salmonella typhi:

1. Инкубационный период при брюшном тифе:

1. Типичные клинические проявления брюшного тифа в разгар болезни:

1. Какие симптомы со стороны ССС характерны для средне тяжелого течения брюшного тифа?

В*. Относительна брадикардия,

D. Относительная тахикардия.

1. Вследствие чего наблюдается сухость кожи при брюшном тифе?

D. Задержки калия в организме.

1. Метеоризм и запоры у больных брюшным тифом возникают вследствие:

В. Повышения температуры тела,

1. Назовите хирургические осложнения брюшного тифа:

А. Перфорация тонкой кишки,

1. Основные симптомы брюшного тифа в разгар болезни:

С. Гепатолиенальный синдром,

1. Антибактериальную терапию при брюшном тифе отменяют:

А. Сразу после нормализации температуры,

В. На 7-й день нормальной температуры,

С. На 2-й день нормальной температуры,

D*. Через 10 дней после нормализации температуры.

1. Морфологические изменения в стенке кишечника при брюшном тифе локализуются в основном:

В*. Тонкой кишке по всей длине,

С. Дистальном отделе тонкой кишки,

D. Дистальном отделе толстой кишки.

1. Status tiphosus патогенетично обусловлен:

D. Воспалением мозговых оболочек.

1. Тахикардия при брюшном тифе вследствие:

А. Повышения температуры тела,

С*. Компенсаторная реакция при кровотечении,

1. «Чертов крест» при брюшном тифе это:

А. Тахикардия с повышением температуры тела

В. Брадикардия с повышением температуры тела

С*. Снижение температуры тела и тахикардия.

1. Симптомы перфорации кишечника при брюшном тифе:

В. Отсутствие дыхательной экскурсии стенки живота

D. Отсутствие печеночной тупости при перкуссии,

1. Основные методы диагностики брюшного тифа:

D. РНГА с Vi —диагностикумом.

1. При выписке реконвалисцента брюшного тифа необходимо провести обследования:

1. Для экзантемы при брюшном тифе характерно:

А. Единичные элементы на животе

В. Имеет розеолезный характер

С. Появляется не раньше 7-8 дня болезни

1. Укажите клинические проявления брюшного тифа:

1. Симптомом, какого осложнения является «Чертов крест» при брюшном тифе?

D*. Увеличение лимфоузлов в илеоцекальной области

Е. Урчание и болезненность при пальпации илеоцекальной области.

1. При перфорации кишечника у больного с брюшным тифом летальности можно избежать, если оперативное вмешательство будет проведено:

1. Методы диагностики брюшнотифозного носительства:

С. РНГА с Vi — диагностикумом

1. Материал для бактериологического исследования при подозрении на брюшной тиф:

1. После перенесенного брюшного тифа вырабатывается иммунитет:

В. Нестойкий, не продолжительный

1. Носовое кровотечение при брюшном тифе в результате:

1. Выписка реконвалисцентов из стационара осуществляется:

1. Биликультура при брюшном тифе назначается:

1. Наиболее характерные изменения в гемограмме характерны для разгара брюшного тифа?

1. Фунгинозный язык при брюшном тифе вследствии:

С*. Размножения гнилостной микрофлоры в ротовой полости + нарушение саливации,

1. Какие прямые клинические признаки появляются при кишечном кровотечении?

D. Повышенная температура тела.

1. Относительная брадикардия при брюшном тифе возникает вследствие: А. Повышения температуры тела

D*. Действия эндотоксина на блуждающий нерв.

1. Реконвалисценты брюшного тифа подлежат диспансерному наблюдению на протяжении:

1. Типичные изменения в гемограмме в разгар брюшного тифа:

1. Больному с брюшным тифом необходимо назначить:

В*. Дезинтоксикационную терапию + Левомицетин

С. Реаферон + дезинтоксикационную терапию

1. При объективном обследовании живота у больных с брюшным тифом выявляют:

В. Урчание в илеоцикальной области

1. Непрямые признаки кишечного кровотечения при брюшном тифе:

С. Бледность кожных покровов

1. Колебания t◦ тела у больных с брюшным тифом вследствие:

D*. Неравномерного поступления возбудителя в кровь.

1. Препарат выбора в этиотропной терапии больных с брюшным тифом при наличии у них левомицетинрезистентного штамма Salmonella typhi:

1. Возбудитель брюшного тифа относится к семейству Enterobacteriacea роду:

1. Пациент госпитализирован в стационар в связи с лихорадкой неясного генеза. Подозревая диагноз «Брюшной тиф» для бактериологического исследования была взята кровь на 6й, 7й и 8й день лихорадки. Результаты от 6-го и 8-го дня — отрицательный, от 7-го дня — положительный. Подтвержден ли предполагаемый диагноз или необходимо провести дополнительные исследования?

А. Бактериологическое исследования кала, мочи и желчи

D. Кровь на стерильность до повторного положительного результата

1. Посев крови для выделения возбудителя брюшного тифа проводят на среды:

В. Эндо, С. Висмут-сульфатный агар

1. Какие клинические признаки характерны для брюшного тифа?:

А. Заторможенность больного, бледность кожных покровов, гипертермия, брадикардия, гипертония, энантема

В. Возбужденность больного, бледность кожных покровов, гипертермия, брадикардия, гипотония, энантема, гепатоспленомегалия, С. Заторможенность больного, гиперемия кожных покровов, гипотермия, тахикардия, гипотония, экзантема, гепатоспленомегалия, D*. Заторможенность больного, бледность кожных покровов, гипертермия, брадикардия, гипотония, экзантема, гепатоспленомегалия

Е. Возбужденность больного, бледность кожных покровов, гипертермия, тахикардия, гипертония, экзантема, гепатоспленомегалия

1. У больного брюшным тифом на 4й день болезни взята кровь для общего клинического анализа. Что будет характерно для данной гемограммы?:

А. Лейкоцитоз со сдвигом влево, абсолютный лимфоцитоз, увеличение СОЭ

В. Лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, увеличение СОЭ

С. Лейкопения со сдвигом влево, гиперэозинофилия, абсолютный лимфоцитоз, увеличение СОЭ

D. Лейкопения со сдвигом влево, гиперэозинофилия, лимфопения, снижение СОЭ

Е*. Лейкопения со сдвигом влево, гипоэозинофилия, относительный лимфоцитоз, увеличение СОЭ.

1. Возбудитель брюшного тифа может быть обнаружен в крови:

А. В первые 3 дня лихорадки

В*. На протяжении всего лихорадочного периода

С. Только в первый день лихорадки

D. С 1-го по 5й день лихорадки

Е. С 7-го по 14й день лихорадки.

1. У больного брюшным тифом на 15й день болезни отмечено резкое снижение температуры тела с 39,7◦С до 36,9◦С, учащение пульса до 130 ударов в минуту, снижение артериального давления, появилась резкая слабость. Кожные покровы бледные. Реакция Грегерсена положительная. Какое осложнение возникло?:

Е. Инфекционно — токсический шок.

1. Какой период патогенеза совпадает с первыми клиническими признаками брюшного тифа?:

А. Внедрение возбудителя в организм

D. Паренхиматозная диффузия

Е. Выделение возбудителя из организма.

1. Инкубационный период при брюшном тифе составляет:

А. От нескольких часов до 2-3 дней

1. Длительность инкубационного периода при брюшном тифе прежде всего зависит от:

А. Температура окружающей среды

С. Соблюдение санитарно-гигиенического режима

D*. Количества возбудителя попавшего в организм

Е. Не зависит от указанных факторов.

1. Какая локализация характерна для сыпи при брюшном тифе?:

В*. Верхние отделы живота, боковые и передние отделы грудной клетки

С. Боковые поверхности туловища, сгибательные поверхности рук, реже — живот

D. Верхняя половина туловища, лицо, шея

Е. Нижние конечности, ягодицы.

1. Какой патогенетический процесс лежит в основе развития симптома Падалки?:

А*. Увеличение мезентериальных лимфатических узлов

В. Проявление эндогенной каротинемии

С. Токсическое действие на n.vagus

1. Что лежит в основе развития status typhosus при брюшном тифе?:

А. Нейротропное действие эндотоксина с развитием менингита

В. Поражение экзотоксином вещества головного мозга с развитием энцефалита

С. Поражение эндо- и экзотоксином ССС с развитием инфекционно — токсического шока

D*. Воздействие эндотоксина на нервные центры с развитием в них процесса торможения

Е. Воздействие эндотоксина на нервные центры с развитием в них процессов возбуждения.

1. При постановке реакции Видаля диагностическим считается титр:

1. Больной ребенок был госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом «Брюшной тиф». У одного из членов семьи, обследованных по контакту, при бактериологическом исследовании кала получен положительный результат (при отрицательном результате бактериологического исследования мочи и отсутствия клинических признаков заболевания). Какой метод диагностики необходимо использовать для разграничения хронического и транзиторного бактерионосительства?:

А. Бактериологическое исследование желчи

D. Бактерио-логическое исследование крови

1. Какой метод НЕ используется для ранней диагностики брюшного тифа?:

А. Бактериологическое исследование крови

1. Выписка из стационара больных, перенесших брюшной тиф, осуществляется при условии полного клинического выздоровления:

А. После 2-х кратного отрицательного посева кала и мочи, но не ранее 14-го дня нормальной температуры

В. После 2-х кратного отрицательного посева кала и мочи, но не ранее 21-го дня нормальной температуры

С. После однократного отрицательного посева кала, мочи и желчи, но не ранее 14-го дня нормальной температуры

D. После 3-х кратного отрицательного посева кала и мочи, но не ранее 14-го дня нормальной температуры

Е*. После 3-х кратного отрицательного посева кала, мочи и однократно — желчи, но не ранее 21-го дня нормальной температуры.

1. Мероприятия с контактными по брюшному тифу включают:

А. Наблюдение с термометрией 7 дней, 1 бактериологический посев кала и мочи

В. Наблюдение с термометрией 14 дней, 1 бактериологи-ческий посев кала и мочи, реакция Видаля

С. Наблюдение с термометрией 21 день, 2-х кратный бактериологический посев крови и кала, реакция Видаля

D. Наблюдение с термометрией 14 дней, 2-х кратный бактериологический посев кала и мочи

Е*. Наблюдение с термометрией 21 день, 1 бактериологический посев кала и мочи.

1. Возбудитель брюшного тифа может быть обнаружен в крови:

А. В Первые 3 дня лихорадки

В*. На протяжении всего лихорадочного периода

С. Только в первый день лихорадки

D. С 1-го по 5й день лихорадки

Е. С 7-го по 14й день лихорадки.

1. Возбудитель брюшного тифа в неблагоприятных условиях способен образовывать:

1. Источником брюшного тифа являются:

1. Какой фактор патогенности является ведущим для возбудителей брюшного тифа и паратифов?

1. В инкубационный период возбудитель брюшного тифа накапливается в:

В*. Мезентериальных лимфатических узлах

С. Бронхолегочных лимфатических узлах

1. Какая лихорадка есть характерной для типичного течения брюшного тифа?

1. Какой антибиотик НЕ применяют для лечения брюшного тифа и паратифов?:

1. На какой день болезни можно обнаружить возбудителей брюшного тифа в крови больного?:

А. В течении 2-й недели лихорадки

В. В первые 3 дня лихорадки

С*. На протяжении всего лихорадочного периода

D. Только в 1-й день лихорадки.

1. Какая ангина может быть проявлением брюшного тифа?:

1. К не специфическим осложнениям брюшного тифа можно отнести:

1. К специфическим осложнениям брюшного тифа можно отнести:

А. Инфекционно-токсический шок

1. На какой день болезни появляется характерная сыпь при брюшном тифе?:

D. Через 2 недели от начала заболевания.

1. Какой метод диагностики является наиболее достоверным для подтверждения диагноза «Брюшной тиф»?:

А. Бактериологическое исследование кала и мочи,

1. Какому периоду патогенеза соответствуют первые признаки брюшного тифа?:

А. Внедрение возбудителя в организм

D. Паренхиматозная диффузия.

1. Пациент госпитализирован с диагнозом «лихорадка неясного генеза». Для бактериологического исследования необходим забор крови на:

С. Стерильность и чувствительность к антибиотикам

1. Кто является источником паратифа А?:

1. Паратиф В чаще всего протекает в виде:

D*. Диспептического синдрома.

1. Инкубационный период при паратифе В:

1. Какой механизм передачи тифопаратифозных инфекций?:

1. Salmonella paratyphi – А и Salmonella paratyphi – В имеют антигены:

1. Паратиф А относится к группе:

1. Паратиф В в типичных случаях начинается:

1. Какой характер сыпи при паратифозных инфекциях?:

1. Наилучшим для специфической диагностики тифо-паратифозных инфекций является посев:

1250. У хворого, 45 рокiв, впродовж 10 днiв температура 38,5—39,5 °С, ЧСС — 56 /хв. Блiдий, на шкiрi живо та 2 розеоли. Язик потовщений. Живiт :здутий, укорочений перкуторно звук в Iравi й здухВиннiй дiлянцi. Гепатоме галiя. у кровi: Л— З,0х10 п/я 8%, с/я 48 %, л — 36 %, м — 8 %, ШОЕ — 8 мм/год. Вiрогiдний дiагноз:А. СепсисВ. Висипний тиф*С. Черевний тифD. МалярiяЕ. Бруцельоз

1274. дiагноз “черевний тиф” було встановлено чолоВiку ВiКОМ 50 рокiв, який працюс слюсарем i мешкас в iзо льованiй квартирi з усiма зручностями. В сiм крiм нього, двое дорослих. Якi заходи проводяться щодо осiб, якi спiлкуВалисъ з хворим?А. Антибiотикопрофiлактика*В. Бактерiологiчне дослiдженняС. IзоляцiяD. Диспансерний наглядЕ. Вакцинацiя

1289. На консультацiю направлений хворий з дiагнозом “лихоманка неяс ного генезу”. Хворiс 8 днiв. Захворю вания розвивалося поступово, нарос тав головний бiль, безсоння, адинамiя. Температура 39,5 °С, блiдий, млявий. Пульс — 88/хв. Язик по центру обкла дений густим сiрим нальотом. Живiт роздутий, гурчить у правiй клубовiй областi. Печiнка i селезiнка збiльше нi на 2 см. Виоорожнення затриманi. Якой оайб iмовiрний дiагноз?

1477. у населеному пунктi зарес стровано кiлька випадкiв захворюван ня черевним тифом у осiб, що користу ються одним джерелом водопостачан ня (колодязем). Якi протиепiдемiчНi заходи можуть запобiгги виникненню захворюваностi в майбутньому?

А. Бактерiологiчне обстеження

*С. Санiтарний контроль за водо постачанням

Е. диспансерне спостереженвя

161. При профилактическом осмотре у гражданина Н. из крови выделена сальмонелла тифи. Ваш диагноз?: А) брюшной тиф, В) бациллоношение брюшнотифозной сальмонеллы, *С) транзиторное носительство, Д) локализованная форма сальмонеллеза, Е) ничего из перечисленного.

286. Больной 45 лет заболел постепенно с повышения температуры до 37°С, слабости, головной боли, к концу первой недели температура 39,9°С. Кожа бледная, дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы. Пульс 54/мин., АД 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен в центре коричневым налетом. Живот вздут, безболезненный, печенка и селезенка увеличены. Запоры. Предположительный диагноз: *А – брюшной тиф, В – сыпной тиф, С – сепсис, D – иерсиниоз, Е – энтеровирусная инфекция.

1.1. У больного брюшным тифом на 18 день болезни ухудшилось общее состояние: внезапно появилась резкая слабость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, температура критически снизилась с 40°С до 36,3°С. Пульс участился до 140 в мин, холодный пот. Диагноз: А — миокардит, В — пневмония, С — рецидив брюшного тифа, D — перфорация кишечника, *Е — кишечное кровотечение

1.8. У больного в течение 10 дней температура 38°С, выражена бледность, адинамия, гепатоспленомегалия, на коже живота три розеолы. Диагноз: А – скарлатина, *В — брюшной тиф; С — сыпной тиф; D — менингококцемия; Е — корь.

1.99. К средствам этиотропной терапии брюшного тифа относятся; А — ацикловир; В — пенициллин; *С — левомицетин; D — интерферон; Е — контрикал.

1.102. У больного 30 лет, проживающего в отдельной квартире, диагностировано легкое течение брюшного тифа. Что следует предпринять: *А — госпитализировать больного в инфекционный стационар; В — изолировать больного на дому и назначить лечение; С — отправить экстренное извещение в СЭС; D — организовать проведение текущей дезинфекции; Е — провести заключительную дезинфекцию.

1.110. У больного брюшным тифом на 18 день болезни внезапно отмечено снижение температуры тела до 37,0°С, появилась жажда, учащение пульса, снижение артериального давления. Реакция Грегерсена положительна: А — инфекционно-токсический шок, В — анемия, *С — кровотечение, D — перфоративный перитонит, Е — присоединилась вторичная флора.

1.115. На какой день нормальной температуры больные с брюшным тифом могут быть выписаны из стационара: А — 5 день, В — 11 день, *С — 21 день, D — 28 день, Е — 35 день.

2.8. У высоколихорадящего больного выявляется относительная брадикардия с дикротией пульса в течение 9 дней. В крови: лейкопения, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз. Предварительный диагноз: А — сыпной тиф; В — меиингококцемня; С — аденовирусная инфекция; *D — брюшной тиф, Е — вирусный гепатит.

2.14. Больной 23 лет жалуется на слабость, головную боль, отсутствие аппетита, лихорадку в течение 10 дней в пределах 39°С. Адинамичен. Лицо бледное, на коже грудной клетки единичные розеолы. Язык утолщен, обложен серым налетом. Положительный симптом Падалки, печень +2 см, селезенка +1 см: А — сепсис, В — сыпной тиф, *С — брюшной тиф, D — менингококкцемия, Е — лептоспироз.

2.102. У больного брюшным тифом на 21 день болезни ухудшилось состояние — усилился метеоризм, возникла нерезкая боль в животе. При пальпации в илеоцекальной области четко выражена болезненность, ригидность мышц живота. Чем вызвано ухудшение состояния больного: А — непроходимость кишечника, В — развился гепатит, С — кишечное кровотечение, *D — перфорация кишечника, Е — развился панкреатит.

2.107. У больного брюшным тифом на 21 сутки болезни появилась внезапная боль в животе, сопровождающаяся коллаптоидным состоянием, через час присоединилась рвота, упорная икота, вздутие и разлитая болезненность живота. Какое, осложнение развилось у больного: *А — перфорация; В — кишечное кровотечение; С — инфекционно-токсический шок; D — пневмония; Е — менингит.

2.148. Укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области при брюшном тифе называется симптом: А — Розенберга, *В — Падалки, С — Киари-Авцына, D — поколачивания, Е — Воскресенского.

3.3. У больного брюшным тифом развилось кишечное кровотечение. Ваша тактика: А — дезннтоксикационная терапия; В — увеличение дозы антибиотиков; С — назначение кортикостероидов; D — гемостатическая терапия (хлористый кальций, аминокапроновая кислота), переливание крови; *Е — срочное оперативное вмешательство.

3.106. У больного 30 лет, проживающего в отдельной 2-х комнатной квартире, диагностирован брюшной тиф, легкое течение. Что следует предпринять: А — отправить экстренное извещение и изолировать больного на дому, *В — госпитализировать больного, С — организовать проведение текущей дезинфекции, D — назначить брюшнотифозный бактериофаг, Е — верно А, С, D.

1.24. Посев крови для выделения брюшнотифозной палочки проводят на среды: А — Плоскирева, В – Эндо, *С — 20% желчный бульон, D — 10% пептонную воду, Е — Хоттингера.

2.142. Посев крови для выделения брюшнотифозных бактерий можно осуществлять только: А — в первые 5 дней болезни, В — с 7 по 14 день, С — с 15 по 21 день, D — с первого по 21 день болезни, *Е — на протяжении всего лихорадочного периода.

3.31. Основным методом для подтверждения диагноза «брюшной тиф» является: А — биологический, В — микроскопический, С — бактериологический, *В — серологический, Е — аллергический.

3.110. У высоко лихорадящего больного проведены посевы крови на гемокультуру на 7, 8 и 9 день лихорадки. На 7 и 9 день — получены отрицательные результаты, на 8 — положительный. Диагноз брюшного тифа подтвержден или необходимы дополнительные исследования? *А — диагноз подтвержден, В — исследовать копрокультру, С — исследовать уринокультуру, D — РПГА с брюшнотифозным диагностикумом, Е — реакцию Видаля.

3.142. Для выявления бактерионосителей брюшного тифа используют методы: А — гемокультуры, В — РНГА с О антигеном, *С — РНГА с Vi-антигеном, D — миелокультуры, Е — розеолокультуры.

источник

ных симптомов. Уже в этот период отчетливо проявлены бледность ко321 жи, вздутие живота, брадикардия, снижение АД, симптом Падалки, уже можно обнаружить при пальпации увеличение печени, реже — се 123 лезенки. Стул задержан.

II стадия — stadium fastigii (разгар болезни) по времени соответству 123 ет 2—4-й неделе болезни. На 2-й неделе болезни температура достигает своего максимума и обычно держится на высоких постоянных показате 123 лях в течение всей стадии. Вторая неделя характеризуется появлением дополнительных симптомов — уже отчетливо пальпируют печень и се 123 лезенку, появляется сыпь, становится фулигинозным язык, интоксика 123 ционный синдром может проявляться уже в виде status typhosus.

На 3—4-й неделе возможны осложнения в виде перфорации, крово 123 течения. На фоне этих осложнений обычно возникает тахикардия — иногда первый их клинический предвестник.

Кожа к этому времени становится сухой, стопы и ладони приобрета 123 ют желтоватый цвет (симптом Филипповича).

При тяжелом течении в этой стадии возможны коллапс, бред, психоз, а также метастатические пневмония, менингит, отит, нефрит (т.е. специ 123 фические брюшнотифозные поражения различных органов с четкой ор 123 ганной симптоматикой). Запор иногда сменяется профузным поносом.

III стадия — stadium decrementi (постепенное обратное развитие бо 123 лезни) по срокам соответствует примерно 5-й неделе болезни. Первым клиническим признаком начинающегося выздоровления является по 123 степенное снижение температуры тела. Это совпадает с уменьшением интоксикации — ослабевает, а затем и полностью исчезает головная боль, улучшается сон, появляется аппетит, больной начинает проявлять интерес к окружающему.

Далеко не всегда все вышеописанные стадии отчетливо прослежива 123 ются. Раннее применение антибиотиков в большинстве случаев значи 123 тельно сокращает длительность течения брюшного тифа, иногда бук 123 вально «обрывает» его. Но отсутствие настороженности, а иногда и просто знаний о брюшном тифе способствует все же тому, что и в на 123 стоящее время начало (то есть 1-я неделя) болезни часто просматрива 123 ется участковыми врачами, хотя клинические проявления болезни бы 123 вают достаточно типичными.

Больной брюшным тифом может обратиться к врачу в самые разли 123 чные сроки болезни. А поэтому, чтобы поставить диагноз при таком циклическом заболевании, каким является брюшной тиф, необходимо знать динамику симптомов во времени , их не только диагностичес 123

кое, но и прогностическое значение.

Лихорадка — постоянный симптом брюшного тифа. Наиболее типи 123 чной для брюшного тифа является температурная кривая Вундерлиха: для нее характерны постепенное (в течение 4—6 дней) нарастание тем 123 пературы тела, затем в течение 1—3 нед температура постоянно дер­

жится высокой с перепадами между утренней и вечерней менее 1 °С, а затем происходит постепенное (в течение недели) ее снижение до нор 123 мы (рис. 16). Такая температурная кривая характерна для среднетяже 123 лого течения болезни. Под влиянием своевременно (не позднее 6—7-го дня) начатой антибактериальной терапии сроки лихорадки могут зна 123 чительно укорачиваться.

Нередко встречается Боткинская (волнообразная) температурная кривая, которая отражает неравномерность поступления возбудителя из очага. При этом в пределах первой волны температура тела может при 123 нимать характер continua, затем снижаться на 1,5—2 °С на 1—3 дня, не достигая нормы, а затем снова повышается, формируя очередную волну. При этом на фоне второй волны лихорадки она может оставаться посто 123 янной или приобретает ремиттирующий характер (рис. 17).

В настоящее время на фоне широко применяющихся антибиотиков Боткинская температурная кривая практически не встречается. Но если она все же вырисовывается у какого-либо больного, следует еще раз тща 123 тельно проанализировать всю лечебную тактику: своевременность прие 123 ма антибиотика, правильный его выбор, достаточность дозы и т.д. Неэф 123 фективность антибактериальной терапии позволит «вырисоваться» Бот 123 кинской температурной кривой за счет более длительной лихорадки.

Иногда при массивной заражающей дозе возбудителя период нарас 123 тания лихорадки может сократиться до 2—3 дней. В том случае, если реактивность организма хорошая либо имеется определенный уровень исходного иммунитета (например, при рецидиве), в начальный период температура может принимать амфиболический (amfibola) характер. Такая же температура нередко наблюдается и в stadium decrements при обратном развитии клинических симптомов (см. рис. 16).

В начальный период заболевания температурная кривая характери 123 зуется постепенным уменьшением ее перепадов (утренней и вечер 123 ней) с неуклонным ростом, в период выздоровления — увеличением перепадов и снижением до нормы. Таким образом, падение температу 123 ры при брюшном тифе (особенно нелеченом) идет чаще не ступенеоб 123 разно, а по амфиболическому типу.

При хорошей реактивности организма в stadium fastigii лихорадка может приобретать ремиттирующий характер. Обычно это бывает при достаточной реактивности, тогда и быстрее наступает выздоровление.

И вообще следует помнить, что чем меньше перепады между утрен 123 ней и вечерней температурой, тем тяжелее течение.

Пульс обычно отстает от температуры (относительная брадикардия). Но в том случае, когда начинается кровотечение, возникает компенса 123 торная тахикардия, что на температурном листе отражается в виде «чертова креста» (см. перекрест температуры и пульса на рис. 18). Обычно это бывает на 3-й неделе болезни.

В период реконвал.есценции возможно появление тахикардии и

Брюшной тиф. Лихорадка постоянного типа (Вундерлиха)

аритмии за счет развития позднего миокардита. Эти явления бывают редко, но помнить о них следует.

Длительный субфебрилитет в период реконвалесценции — часто предвестник обострения заболевания.

Брюшной тиф. Волнообразная лихорадка (Боткина) 1-я волна — постоянная Т °С 2-я волна — ремиттирующая Т °С

Сыпь при брюшном тифе появляется не ранее 7—8-го дня болезни, что доказывает участие в ее возникновении иммунных механизмов. Обычно сыпь скудная, и чтобы обнаружить розеолезные элементы, не 123 обходим очень внимательный осмотр, особенно трудно ее заметить на загорелой коже. Сыпь локализуется главным образом на коже живота

(эпигастральная область), боковых и передних отделах грудной клетки, реже — на спине. На лице сыпи нет. Высыпаний обычно немного, их легко можно сосчитать. Представляют они собой розовато-красные или бледно-розовые пятна с четкими границами, слегка выступающие над поверхностью кожи (roseola elevata), исчезающие при надавлива 123 нии, но тут же появляющиеся снова. Розеолы сохраняются 3—4 дня, затем исчезают, не оставляя после себя следа. В течение всего лихора 123 дочного периода розеолы «подсыпают», то есть появляются новые эле 123 менты. Располагаются розеолы на бледной коже. Сыпь с геморрагичес 123 ким компонентом — признак тяжелого течения тифа. Розеолы могут отсутствовать у маленьких детей, стариков, у лиц с ослабленной им 123 мунной системой, а также при раннем назначении антибиотиков.

Периферические лимфатические узлы при брюшном тифе не увели 123

чены. Но иногда описывают увеличение миндалин и даже поверхност 123 ные язвочки на передней поверхности нёбных дужек (ангина Дюге) как проявление поражения лимфоидной ткани полости рта (2—3-я не 123 деля болезни).

Головная боль — постоянный признак при брюшном тифе, наиболее

выраженный в первые дни болезни. Она упорная, разлитая, в боль321 шинстве случаев не сопровождается менингеальными знаками. Однако в разгар болезни может выявляться ригидность затылочных мышц в результате как менингизма, так и истинного брюшнотифозного менин 123 гита (при этом спинномозговая жидкость приобретает гнойный харак 123 тер). Выраженное токсическое действие на ЦНС помимо головной бо 123 ли может быть причиной развития истинного энцефалита, что прояв 123 ляется амимией, оглушенностью, спутанностью сознания, бредом. Воз 123 можно, за счет того, что на фоне status typhosus больные меньше фик 123 сируют свое внимание на головной боли, создается впечатление, что в разгар болезни (2—4-я неделя) интенсивность головной боли становит 123 ся меньше. Обычно в этот период (2—4-я неделя) возникает и психоз, но иногда он появляется уже в первые дни болезни (инициальный пси 123 хоз), что может послужить причиной ошибочного направления больно 123 го в психиатрическую больницу. Иногда наблюдают расстройство чув 123 ствительности. Есть сообщения о развитии преходящих моноили ге 123 миплегий в разгар болезни за счет очаговых кровоизлияний и эмболий на высоте токсикоза. На фоне тифозного статуса иногда резко снижа 123 ется слух. Все эти явления проходят в период реконвалесценции.

Ваготропное влияние эндотоксина — брадикардия, нарушение функции кишечника — особенно отчетливо проявляется в разгар бо 123 лезни. При тяжелом течении может наблюдаться непроизвольное мо 123 чеиспускание или, наоборот, рефлекторная задержка мочи. Поэтому наблюдение за диурезом в разгар болезни обязательно, тем более, что больной мочится в это время редко, количество мочи уменьшается, так как жидкость задерживается в организме (несоответствие количеств введенной жидкости и выделенной мочи). В таком случае парадоксаль 123 ную ишурию можно своевременно не диагностировать. В период ре 123 конвалесценции при снижении температуры на 1—2 °С значительно увеличивается количество мочи (мочевой криз), при этом в течение не 123 скольких дней больной выделяет ее значительно больше, чем получает жидкости.

Стул в первые дни болезни задержан. На высоте заболевания мо 123 жет появляться понос, при этом стул принимает вид «горохового супа». Дополнительных лечебных мер такой симптом не требует за исключе 123 нием коррекции водно-электролитного баланса. Обычно диарея быва 123 ет кратковременной, но раннее ее появление (с начала 2-й недели) и тем более появление крови в кале — свидетельство-тяжелого брюшно 123 тифозного энтерита и даже энтероколита.

Несмотря на то что желчный пузырь закономерно вовлекается в па 123 тологический процесс (там идет активное размножение возбудителей), клинических признаков холецистита практически никогда не бывает. Увеличение печени обычно не сопровождается желтухой, ее появле 123 ние -— грозный прогностический признак.

Начиная со 2-й недели, в патологический процесс могут вовлекаться не только ЦНС, но и другие системы и органы, при этом клиника пора 123 жения этих органов может быть настолько яркой, что такие варианты клинического течения получили свое название — «нефротиф», «пнев 123 мотиф» и т.д. Безусловно, в каждом конкретном случае следует убе 123 диться, проявление ли это брюшного тифа или следствие присоедине 123 ния вторичной инфекции.

Особенности течения брюшного тифа в зависимости от тя123 жести.

Легкое течение брюшного тифа характеризуется слабо выраженны 123 ми явлениями общей интоксикации, непродолжительной умеренной лихорадкой, отсутствием тифозного статуса.

При среднетяжелом течении имеют место все типичные симптомы болезни — высокая лихорадка, интоксикация с адинамией, затормо 123 женностью, нарушением сна. Но отсутствуют тяжелые гемодинамические расстройства, коллапс, бред, психоз. Длительность лихорадочного периода 2 нед и более.

Тяжелое течение отличается ранней и выраженной интоксикацией с длительным тифозным статусом, бредом, психозом, циркуляторными нарушениями, коллапсом, нарушением мочеиспускания, диареей, вы 123 сокой постоянной температурой.

Особенно тяжело протекает брюшной тиф, если возникают гиперпирексия, геморрагический синдром, ИТШ.

Атипичные формы брюшного тифа имеют такие варианты течения:

— абортивный тиф, который вначале протекает в соответствии со всеми характерными для брюшного тифа закономерностями, а затем внезапно наступает перелом в ходе болезни, и больной быстро выздо 123 равливает. Чаще это бывает при раннем назначении антибактериаль 123

ной терапии и у вакцинированных;

— тиф легчайшего течения, носивший в прошлом название «амбу 123 латорный». Для него характерны субфебрильная кратковременная (не 123 сколько дней) температура, незначительная интоксикация, при кото 123 рой больные к врачу не обращаются. Эти случаи обычно своевременно не распознают, диагноз устанавливают либо ретроспективно (сероло 123 гические исследования), либо на основании случайно произведенных бактериологических исследований, а также при появлении таких осло 123 жнений, как кишечное кровотечение или перфорация кишечника.

У детей раннего возраста брюшной тиф начинается бурно, с быст 123 рого подъема температуры тела, гиперпирексия может сопровождать 123 ся судорогами, потерей сознания, рвотой. Отказ ребенка от пищи в со 123 четании с высокой температурой, рвотой, диареей быстро приводит к эксикозу. Обычно появляется тахикардия, часто поражаются легкие. Типичные розеолезные высыпания отсутствуют. Кишечное кровотече­

ние, перфорация не характерны, тем не менее летальность у этих де321 тей выше, чем у детей других возрастных групп.

У детей старшего возраста клиника сходна с таковой у взрослых, но чаще (почти у половины детей) в начальный период бывает диарея, ино 123 гда — носовое кровотечение, сильнее выражена общая интоксикация (депрессия, бред, ступорозное состояние), реже регистрируется относи 123 тельная брадикардия. В легких часто выслушивают сухие и влажные хрипы, что может служить причиной диагностических ошибок.

У лиц старческого возраста брюшной тиф, как правило, начинается постепенно (очень медленное «разогревание»), характерно длительное течение, реже бывают сыпь и диарея, но нередко вместо брадикардии возникает тахикардия. Редко бывает перфорация (инволюция лимфо 123 идной ткани), но чаще формируется бактерионосительство.

У лиц, проживающих в странах с жарким климатом, брюшной тиф нередко протекает как микст-патология (чаще в сочетании с ВГА, шигеллезом, амебиазом, глистной инвазией, малярией), что существенно утяжеляет его течение и искажает клиническую картину. Микст-пато 123 логия дает гораздо чаще (в 3—3,5 раза) рецидивы, осложнения, чаще формируется бактерионосительство.

Брюшной тиф может протекать с обострениями и рецидивами. О склонности этой инфекции к обострениям свидетельствует патогенез заболевания (периодически возникает очередной «выброс» возбудите 123 лей в кровь из очагов, где они накапливаются).

При обострениях после снижения температуры на несколько дней до субфебрильной и существенного улучшения самочувствия у больно 123 го снова поднимается температура до высоких показателей с последу 123 ющим появлением всех ведущих клинических симптомов. В настоящее время причиной обострений чаще всего является ранняя отмена анти 123 биотика или уменьшение его дозы.

Рецидивы могут наступить в любые сроки после нормализации тем 123 пературы, но чаще на 2—3-й неделе нормальной температуры, то есть вскоре после отмены антибиотика. Однако описаны и более поздние, спустя 1—2 мес после нормализации температуры, рецидивы.

Наиболее частыми причинами возникновения рецидивов являются генетические особенности, иммунная недостаточность, ошибки в ле 123 чебной тактике (неправильный выбор антибиотика, его дозы, ранняя отмена препарата), образование в процессе лечения L-форм.

Иногда вероятность возникновения рецидива можно предвидеть, ес 123 ли в период реконвалесценции обратить внимание на следующие при 123 знаки:

— длительный субфебрилитет после снижения температуры тела; иногда «подсыпания» на этом фоне;

— медленное сокращение размеров печени и селезенки;

источник

(эпигастральная область), боковых и передних отделах грудной клетки, реже — на спине. На лице сыпи нет. Высыпаний обычно немного, их легко можно сосчитать. Представляют они собой розовато-красные или бледно-розовые пятна с четкими границами, слегка выступающие над поверхностью кожи (roseola elevata), исчезающие при надавлива­нии, но тут же появляющиеся снова. Розеолы сохраняются 3—4 дня, затем исчезают, не оставляя после себя следа. В течение всего лихора­дочного периода розеолы «подсыпают», то есть появляются новые эле­менты. Располагаются розеолы на бледной коже. Сыпь с геморрагичес­ким компонентом — признак тяжелого течения тифа. Розеолы могут отсутствовать у маленьких детей, стариков, у лиц с ослабленной им­мунной системой, а также при раннем назначении антибиотиков.

Периферические лимфатические узлы при брюшном тифе не увели­чены. Но иногда описывают увеличение миндалин и даже поверхност­ные язвочки на передней поверхности нёбных дужек (ангина Дюге) как проявление поражения лимфоидной ткани полости рта (2—3-я не­деля болезни).

Головная боль — постоянный признак при брюшном тифе, наиболее

выраженный в первые дни болезни. Она упорная, разлитая, в боль­шинстве случаев не сопровождается менингеальными знаками. Однако в разгар болезни может выявляться ригидность затылочных мышц в результате как менингизма, так и истинного брюшнотифозного менин­гита (при этом спинномозговая жидкость приобретает гнойный харак­тер). Выраженное токсическое действие на ЦНС помимо головной бо­ли может быть причиной развития истинного энцефалита, что прояв­ляется амимией, оглушенностью, спутанностью сознания, бредом. Воз­можно, за счет того, что на фоне status typhosus больные меньше фик­сируют свое внимание на головной боли, создается впечатление, что в разгар болезни (2—4-я неделя) интенсивность головной боли становит­ся меньше. Обычно в этот период (2—4-я неделя) возникает и психоз, но иногда он появляется уже в первые дни болезни (инициальный пси­хоз), что может послужить причиной ошибочного направления больно­го в психиатрическую больницу. Иногда наблюдают расстройство чув­ствительности. Есть сообщения о развитии преходящих моно- или ге-миплегий в разгар болезни за счет очаговых кровоизлияний и эмболии на высоте токсикоза. На фоне тифозного статуса иногда резко снижа­ется слух. Все эти явления проходят в период реконвалесценции.

Ваготропное влияние эндотоксина — брадикардия, нарушение функции кишечника — особенно отчетливо проявляется в разгар бо­лезни. При тяжелом течении может наблюдаться непроизвольное мо­чеиспускание или, наоборот, рефлекторная задержка мочи. Поэтому наблюдение за диурезом в разгар болезни обязательно, тем более, что больной мочится в это время редко, количество мочи уменьшается, так как жидкость задерживается в организме (несоответствие количеств введенной жидкости и выделенной мочи). В таком случае парадоксаль­ную ишурию можно своевременно не диагностировать. В период ре­конвалесценции при снижении температуры на 1—2 °С значительно увеличивается количество мочи (мочевой криз), при этом в течение не­скольких дней больной выделяет ее значительно больше, чем получает жидкости.

Стул в первые дни болезни задержан. На высоте заболевания мо­жет появляться понос, при этом стул принимает вид «горохового супа». Дополнительных лечебных мер такой симптом не требует за исключе­нием коррекции водно-электролитного баланса. Обычно диарея быва­ет кратковременной, но раннее ее появление (с начала 2-й недели) и тем более появление крови в кале — свидетельство-тяжелого брюшно­тифозного энтерита и даже энтероколита.

Несмотря на то что желчный пузырь закономерно вовлекается в па­тологический процесс (там идет активное размножение возбудителей), клинических признаков холецистита практически никогда не бывает. Увеличение печени обычно не сопровождается желтухой, ее появле­ние -— грозный прогностический признак.

Начиная со 2-й недели, в патологический процесс могут вовлекаться не только ЦНС, но и другие системы и органы, при этом клиника пора­жения этих органов может быть настолько яркой, что такие варианты клинического течения получили свое название — «нефротиф», «пнев-мотиф» и т.д. Безусловно, в каждом конкретном случае следует убе­диться, проявление ли это брюшного тифа или следствие присоедине­ния вторичной инфекции.

Легкое течение брюшного тифа характеризуется слабо выраженны­ми явлениями общей интоксикации, непродолжительной умеренной лихорадкой, отсутствием тифозного статуса.

При среднетяжелом течении имеют место все типичные симптомы болезни — высокая лихорадка, интоксикация с адинамией, затормо­женностью, нарушением сна. Но отсутствуют тяжелые гемодинамиче-ские расстройства, коллапс, бред, психоз. Длительность лихорадочного периода 2 нед и более.

Тяжелое течение отличается ранней и выраженной интоксикацией с длительным тифозным статусом, бредом, психозом, циркуляторными нарушениями, коллапсом, нарушением мочеиспускания, диареей, вы­сокой постоянной температурой.

Особенно тяжело протекает брюшной тиф, если возникают гипер-пирексия, геморрагический синдром, ИТШ.

Атипичныеформы брюшного тифа имеют такие варианты течения:

• абортивный тиф, который вначале протекает в соответствии со всеми характерными для брюшного тифа закономерностями, а затем внезапно наступает перелом в ходе болезни, и больной быстро выздо­равливает. Чаще это бывает при раннем назначении антибактериаль­ной терапии и у вакцинированных;
• тиф легчайшего течения, носивший в прошлом название «амбу­латорный». Для него характерны субфебрильная кратковременная (не­сколько дней) температура, незначительная интоксикация, при кото­рой больные к врачу не обращаются. Эти случаи обычно своевременно не распознают, диагноз устанавливают либо ретроспективно (сероло­гические исследования), либо на основании случайно произведенных бактериологических исследований, а также при появлении таких осло­жнений, как кишечное кровотечение или перфорация кишечника.

У детей раннего возраста брюшной тиф начинается бурно, с быст­рого подъема температуры тела, гиперпирексия может сопровождать­ся судорогами, потерей сознания, рвотой. Отказ ребенка от пищи в со­четании с высокой температурой, рвотой, диареей быстро приводит к эксикозу. Обычно появляется тахикардия, часто поражаются легкие. Типичные розеолезные высыпания отсутствуют. Кишечное кровотече­ние, перфорация не характерны, тем не менее летальность у этих де­тей выше, чем у детей других возрастных групп.

У детей старшего возраста клиника сходна с таковой у взрослых, но чаще (почти у половины детей) в начальный период бывает диарея, ино­гда — носовое кровотечение, сильнее выражена общая интоксикация (депрессия, бред, ступорозное состояние), реже регистрируется относи­тельная брадикардия. В легких часто выслушивают сухие и влажные хрипы, что может служить причиной диагностических ошибок.

У лиц старческого возраста брюшной тиф, как правило, начинается постепенно (очень медленное «разогревание»), характерно длительное течение, реже бывают сыпь и диарея, но нередко вместо брадикардии возникает тахикардия. Редко бывает перфорация (инволюция лимфо-идной ткани), но чаще формируется бактерионосительство.

У лиц, проживающих в странах с жарким климатом, брюшной тиф нередко протекает как микст-патология (чаще в сочетании с ВГА, ши-геллезом, амебиазом, глистной инвазией, малярией), что существенно утяжеляет его течение и искажает клиническую картину. Микст-пато­логия дает гораздо чаще (в 3—3,5 раза) рецидивы, осложнения, чаще формируется бактерионосительство.

Брюшной тиф может протекать с обострениями и рецидивами. О склонности этой инфекции к обострениям свидетельствует патогенез заболевания (периодически возникает очередной «выброс» возбудите­лей в кровь из очагов, где они накапливаются).

При обострениях после снижения температуры на несколько дней до субфебрильной и существенного улучшения самочувствия у больно­го снова поднимается температура до высоких показателей с последу­ющим появлением всех ведущих клинических симптомов. В настоящее время причиной обострений чаще всего является ранняя отмена анти­биотика или уменьшение его дозы.

Рецидивы могут наступить в любые сроки после нормализации тем­пературы, но чаще на 2—3-й неделе нормальной температуры, то есть вскоре после отмены антибиотика. Однако описаны и более поздние, спустя 1—2 мес после нормализации температуры, рецидивы.

Наиболее частыми причинами возникновения рецидивов являются генетические особенности, иммунная недостаточность, ошибки в ле­чебной тактике (неправильный выбор антибиотика, его дозы, ранняя отмена препарата), образование в процессе лечения L-форм.

Иногда вероятность возникновения рецидива можно предвидеть, ес­ли в период реконвалесценции обратить внимание на следующие при­знаки:

— длительный субфебрилитет после снижения температуры тела; иногда «подсыпания» на этом фоне;

• медленное сокращение размеров печени и селезенки;
• стойкий метеоризм;

• низкие титры антител в сыворотке крови;
• отсутствие эозинофилов.

Брюшнотифозное бактерионосительство.Особым вариантом брюшнотифозной инфекции является носительство. Связь выявленно­го брюшнотифозного носительства с перенесенным брюшным тифом удается установить далеко не всегда, так как брюшной тиф мог проте­кать очень легко и даже субклинически, он мог быть не распознан и зафиксирован в истории болезни под другим диагнозом и наконец, как любое другое инфекционное заболевание, мог «оборваться» на любой фазе патогенеза, даже в инкубационный период, не дав клинических проявлений.

К формированию носительства предрасполагают способность воз­будителя к внутриклеточному паразитированию и образованию L-форм, несостоятельность клеточного иммунитета, хронические забо­левания (особенно желчевыводящих путей и печени), нерациональная антибактериальная терапия, пол (в 3 раза чаще носительство формиру­ется у женщин), возраст (чаще у пожилых, чем у молодых), генетичес­кие факторы (например, группа крови А(П).

При установлении факта носительства давность его удается устано­вить лишь в том случае, если имеются достоверные сведения о предше­ствовавшем заболевании брюшным тифом. При наличии таких данных можно говорить об остром носительстве (до 3 мес) и хроническом (бо­лее 3 мес), которое чаще носит перемежающийся характер. Возбуди­тель может задерживаться в лимфатических узлах, костном мозге, пе­чени, селезенке, желчном пузыре, почках, а выделение его идет либо с мочой, либо с калом. Носительство может в течение всей жизни боль­ного ничем клинически не проявляться, но при определенных услови­ях, прежде всего оказывающих угнетающее воздействие на иммунную систему, возможно возникновение заболевания.

Осложнения могут развиться в любой период болезни. Уже на 1 — 2-й неделе болезни возможны коллапс, тяжелая интоксикация вплоть до ИТШ, а также психоз, у маленьких детей — выраженная дегидрата­ция, судороги.

Занос возбудителей в различные органы может привести к развитию местных очагов размножения возбудителей и некрозов с нарушением функции этих органов — пневмотиф, менинготиф, нефротиф и т.д., что чаще расценивается не как осложнения, а как особые формы брюшного тифа.

Может наступить тромбоз сосудов мозга с появлением очаговых симптомов. Поражение костного мозга сопровождается панцитопени-ей. Иногда развивается гемолитическая анемия.

В настоящее время сравнительно редко встречаются такие осложне­ния, как эндокардит, гнойный брюшнотифозный артрит, перифериче­ский неврит, поражение межпозвоночных хрящей, ценкеровский нек­роз — восковидное перерождение мышц, паротит, повреждение зри­тельного нерва.

Значительно чаще регистрируют различные осложнения на 3—4-й неделе болезни. К уже перечисленным ранее добавляются кровотече­ние, перфорация кишки, перитонит, аппендицит.

Кровотечение возникает чаще в период образования и очищения язв. Оно может быть незначительным и даже пройти незамеченным, а может сопровождаться массивной кровопотерей, тем более, что одно­временно могут кровоточить несколько язв, а образование сгустка на­рушено из-за наличия ДВС-синдрома, хотя и слабо выраженного. Хара­ктерно, что такое кровотечение может сопровождаться даже кратко­временным снижением температуры, что врач расценивает как начи­нающееся выздоровление. Однако почти одновременно возникает та­хикардия, а спустя сутки появляется мелена. В зависимости от локали­зации кровоточащих язв обнаруживают не только мелену, но иногда и алую кровь в кале. Кровотечения могут быть повторными, что сущест­венно ухудшает прогноз.

Небольшое носовое кровотечение, кровоточивость десен могут поя­вляться уже в начальный период болезни как проявление нарушения свертываемости крови.

Еще более грозным осложнением является перфорация кишечника, которая тоже наступает на 3—4-й неделе. Даже в том случае, когда перфоративное отверстие велико, боль редко бывает сильной, а «кин­жальная» боль практически не встречается. Не всегда перфорация со­четается с кровотечением. Перфоративные отверстия могут быть еди­ничными и множественными (3—4), локализуются они преимущест­венно в дистальных отделах подвздошной кишки. Размер дефекта мо­жет достигать 1 см. Заподозрить наличие перфорации позволяют такие симптомы:

• защитное напряжение мышц живота;
• отсутствие дыхательной экскурсии брюшной стенки;

— боль в животе (нерезкая, но более интенсивная по сравнению с той, которая наблюдалась в предыдущие дни);

• исчезновение печеночной тупости при перкуссии;
• тахикардия.

Следующее за перфорацией развитие перитонита сопровождается появлением положительного симптома Щеткина (не всегда отчетлив!), еще большим снижением АД, лейкоцитозом.

Перитонит может возникать и при наличии микроперфораций (до 1 мм в диаметре). В этих случаях боль вообще отсутствует, симптомы перитонита нарастают постепенно. S.typhi могут вызывать перитонит и без повреждения кишечной стенки, проникая в брюшную полость per diapedesem или в результате некроза мезентериальных лимфатических узлов. В связи с тем что желчный пузырь является местом размноже-

При брюшном тифе в процесс вовлекается червеобразный отрос­ток, особенно богатый солитарными фолликулами. Это может сопро­вождаться появлением столь резко выраженных клинических призна­ков острого аппендицита, что больной попадает на операционный стол. Не исключается возможность и перфорации червеобразного от­ростка, наступающей, как и при перфорации другой локализации, на 3—4-й неделе болезни.

Безусловно, распознать катастрофу в брюшной полости у больного брюшным тифом, особенно находящегося в status typhosus, бывает не­просто, многие симптомы острого живота могут быть смазаны. Поэто­му при малейшем подозрении на перфорацию, перитонит, аппендицит необходимо обеспечить тщательное наблюдение за больным, особое внимание уделив такому симптому, как напряжение мышц живота. Этот признак наблюдается практически всегда, недаром Гаукес окре­стил его «сверхпризнаком всех абдоминальных катастроф».

В любой период болезни возможно присоединение вторичной ин­фекции, особенно резистентной к применяемому антибиотику, обост­рение хронических заболеваний. Может развиться тромбофлебит вен нижних конечностей.

Длительное применение антибиотиков способствует развитию раз­личных вариантов лекарственной болезни, дисбактериоза.

В период реконвалесценции, как уже указывалось, могут возникать поздний психоз, миокардит, длительно сохраняется астенизация.

Исходы. В большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением с формированием длительного стойкого иммунитета. Повторные заболевания редки, но возможны.

Основной причиной смерти являются осложнения: кровотечение, перитонит, у маленьких детей — легочные осложнения, эксикоз, пора­жение ЦНС. В доантибиотиковый период летальность при брюшном тифе достигала 20 %. В настоящее время она не превышает 0,1—1,2 %.

У 2—4 % перенесших брюшной тиф формируется брюшнотифозное бактерионосительство.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. При исследовании крови с 3—4-го дня болезни выявляют лейкопению, лимфоцитоз, анэозинофилию, тромбоцитопению. Но следует помнить, что в 1—2-й день болезни возможен даже небольшой лейкоцитоз или нормоцитоз. Для тяжелого и длительного течения характерна панцито-пения. В период реконвалесценции в крови появляются эозинофилы

(«заря выздоровления»). В разгар болезни может уменьшаться количе­ство тромбоцитов. СОЭ умеренно увеличена.

В моче выявляется незначительная альбуминурия, появляются еди­ничные эритроциты, лейкоциты. Число лейкоцитов значительно увели­чивается при развитии специфического брюшнотифозного пиелонеф­рита или суперинфицировании.

При микроскопии кала обнаруживают иногда эритроциты. Даже при отсутствии признаков кровотечения у 20—25 % больных реакция на скрытую кровь с 3-й недели становится положительной (чаще — слабоположительной).

Биохимические методы могут оказать помощь в уточнении харак­тера и степени электролитных и метаболических нарушений, выявить скрытый ДВС-синдром, определить степень функциональных наруше­ний при поражении почек.

Специфическая диагностика. Материалом для исследования слу­жат кровь, моча, кал, желчь, можно выделить S.typhi и из розеол. Необ­ходимо помнить о том, что диагностические возможности каждого ме­тода различны в разные периоды болезни.

Кровь для исследования (гемокультура — ГК) берут с первого дня лихорадки до последнего, так как возбудитель может обнаруживаться в крови в течение всего лихорадочного периода. Наиболее часто S.typhi можно выделить в 1-ю неделю болезни, в дальнейшем вероят­ность обнаружения возбудителя в крови уменьшается, поэтому для по­сева берут большее количество крови. Положительная ГК — наиболее надежное подтверждение диагноза. Имеются данные, свидетельствую­щие о возникновении бактериемии у хронических бактерионосителей, умирающих от тяжелых заболеваний, сопровождающихся иммуноде­фицитом. Но обсуждается вопрос, не является ли бактериемия в этом случае проявлением активации брюшнотифозной инфекции, то есть речь идет о патологии-микст.

Копрокультуру и уринокультуру (КУК) можно выделить уже на 1-й неделе болезни, но вероятность подтверждения диагноза в эти сроки этим методом еще невелика. Гораздо чаще результаты этих исследова­ний становятся положительными со 2-й недели болезни. Эти методы ис­пользуют как для подтверждения диагноза в разгар болезни, так и для контроля за эффективностью лечения (при выписке из стационара), а также с целью выявления бактерионосительства. В отличие от положи­тельной ГК выделение возбудителя из кала и мочи (положительная КУК) у лихорадящего больного не дает права безоговорочно ставить диагноз «брюшной тиф». Необходима тщательная оценка всех других методов исследования, в том числе серологических, чтобы исключить возмож­ность бактерионосительства у больного с другим заболеванием.

В кишечник брюшнотифозная палочка попадает из желчного пузы­ря, где имеются наиболее благоприятные условия для ее размножения и накопления. Именно желчное — наиболее частый вариант носитель­ства. Поэтому дуоденальное зондирование с последующим посевом желчи — обязательный компонент обследования брюшнотифозного реконвалесцента. Это исследование можно проводить только в период реконвалесценции, после стойкой нормализации температуры тела, от­мены антибиотиков. Даже если рано наступила нормализация темпера­туры, зондировать больного не следует ранее 5-й недели болезни (на 3—4-й неделе всегда имеется угроза перфорации и кровотечения).

Материалом для бактериологического исследования могут быть спинномозговая жидкость (при менинготифе), пунктат костного мозга, содержимое розеол, мокрота (при пневмотифе), материал из язвочек на нёбных дужках (при ангине Дюге).

Существуют различные среды, позволяющие выделять S.typhi, но наиболее часто посев крови производят на среду Раппопорта или 10—20 % желчный бульон. Соотношение объема взятой крови и среды 1:10. В 1-ю неделю для исследования достаточно взять 10 мл крови из вены, во 2-ю — 20, в 3-ю — 30. Материал как можно быстрее доставля­ют в лабораторию, помня о бактерицидных свойствах крови.

Испражнения также необходимо доставлять в лабораторию не позд­нее чем через 2 ч после забора их в стерильную посуду. Если это не­возможно, применяют консерванты (чаще глицериновую смесь), соот­ношение объема испражнений и консерванта 1:3.

Для выделения возбудителя из мочи и желчи в лабораторию для ис­следования направляют взятый в стерильную посуду материал. В лабо­ратории производят посевы на среды Плоскирева, Эндо, Мюллера и др.

Процесс выделения и идентификации возбудителя довольно длите­лен. Окончательный результат можно получить не позднее 10-го дня с момента забора материала.

Отсутствие возбудителей в кале, моче, желчи, крови не противоре­чит диагнозу «брюшной тиф». Сроки назначения антибиотиков и по­ступления больного в стационар, правильность забора материала и его доставки в лабораторию — все это сказывается на результатах бакте­риологических исследований. Что касается копрокультуры, то отрица­тельные результаты могут быть связаны и с неравномерным выделени­ем возбудителя из кишечника.

Для ускоренного выявления возбудителя в исследуемом материале можно использовать РФА в различных модификациях. Этот метод ис­пользуют иногда и для определения чувствительности возбудителей к антибиотикам (С.И.Дьяков, 1982).

Серологические методы могут применяться для подтверждения ди­агноза со 2-й недели болезни, исследование обязательно проводят в ди­намике с интервалами 7—10 дней.

К настоящему времени предложено большое количество серологи­ческих методик, позволяющих определять антитела к S.typhi, к отдель­ным ее антигенам, различные классы антител к отдельным антигенам и т.д.

Наиболее старой и традиционной является РА (реакция Видаля). Она становится положительной со 2-й недели болезни, диагностические тит­ры — 1:200, в дальнейшем происходит нарастание титров антител. Но реакция не является строго специфичной для брюшного тифа: за счет общности О-антигена для нескольких групп сальмонелл она может быть положительной при других сальмонеллезах. Возможны ложноположи-тельные реакции и при некоторых тяжелых септических и онкологичес­ких заболеваниях. Почти закономерно повышаются титры антител в ре­акции Видаля у привитых против брюшного тифа при развитии у них любых воспалительных заболеваний, что может привести к диагности­ческим ошибкам.

РНГА специфичнее, она становится положительной в более ранние (6—7-й день) сроки. Реакцию можно ставить с эритроцитарными моно-рецепторными диагностикумами (О, Vi).

Все шире используют РФА, который в 100 раз чувствительнее реак­ции Видаля. Он позволяет определить антитела различных классов (А, G, М) и таким образом прогнозировать вероятность исходов, в том чис­ле и формирование бактерионосительства.

Vi-антитела появляются поздно, с конца 2—3-й недели, в невысоких титрах. Определение титров Vi-агглютининов используют для диагно­стики бактерионосительства. Диагностический титр 1:100 и выше.

На высоту титров в серологических реакциях помимо сроков иссле­дования оказывает влияние лечение: рано начатое снижает активность иммунного ответа. Поэтому отрицательные серологические реакции при положительных ГК и КУК возможны.

Все серологические методы, независимо от исходного уровня анти­тел, можно оценивать лишь при проведении соответствующих иссле­дований в динамике. Четырехкратное нарастание титров антител — надежный критерий достоверности диагноза. Интервал между иссле­дованиями — 10—12 дней.

Дополнительные методы диагностики. При необходимости боль­ным производят рентгенографию легких (очаговые изменения при брюшнотифозной пневмонии), обзорную рентгенографию брюшной полости (при перфорации). ЭКГ позволяет контролировать деятель­ность сердца, выявлять миокардит.

При соответствующих показаниях делают спинномозговую пунк­цию (при менинготифе результаты исследования спинномозговой жид­кости соответствуют критериям гнойного менингита).

УЗИ позволяет четче определить размеры печени и селезенки, что бывает затруднено при выраженном метеоризме.

Критерии диагноза. При установлении диагноза эпидемиологичес­кий анамнез помогает не всегда, особенно если это спорадический слу­чай с длительным инкубационным периодом. Тем большее значение приобретает детальный опрос больного, изучение динамики и очеред­ности возникновения клинических симптомов. Необходимо ориенти­роваться на следующие признаки:

• постепенное начало заболевания;
• длительную лихорадку, преимущественно постоянного типа;

• наличие триады ведущих клинических симптомов в начальный период — лихорадки, бессонницы, головной боли; следует помнить слова Г.Ф.Вогралика: «Плохой сон, вскоре переходящий в бессонницу, является постоянным ранним спутником брюшнотифозных заболева­ний. Нужно сказать, что ни при одной болезни бессонница не развива­ется так рано и не держится так упорно, как при брюшном тифе»;
• адинамию, загруженность, в дальнейшем — развитие status typhosus;

• бледность кожи;
• брадикардию, иногда — дикротию пульса;

• появление скудной мономорфной розеолезной сыпи не ранее 2-й недели болезни с характерной ее локализацией (кожа живота, груди);
• характерные изменения языка (на 1-й неделе видны отпечатки зубов и белый налет, со 2-й — типичный «фулигинозный» язык);

• увеличение печени и селезенки (отчетливое с конца 1-й недели);
• метеоризм, задержку стула;
• положительный симптом Падалки;

• возможность развития метастатических специфических процес­сов в различных органах (пневмония, нефрит и др.) не ранее 2-й неде­ли;
• возможность возникновения кишечного кровотечения, перфора­ции (не ранее 3-й недели);
• лейкопению, анэозинофилию, тромбоцитопению, в дальней­шем — анемию, анэозинофилию.

Когда речь идет об оценке выявленных у брюшнотифозного больно­го клинических симптомов, следует вспомнить слова Вундерлиха: «Да­же при такой типичной болезни, как брюшной тиф, нельзя установить ни одного правила, которое не допускало бы исключения, но если в данном случае и встретится какое-нибудь отклонение от существую­щего правила, зато все другие, или по крайней мере, большинство все-таки вполне будут соответствовать типическому течению».

Абсолютным доказательством брюшного тифа является выделение возбудителя из крови (ГК +), тогда как положительная КУК может сви­детельствовать не только о брюшном тифе, но и о носительстве. Одна­ко при наличии убедительной клинической картины положительная КУК подтверждает наличие брюшного тифа у больного. Чтобы исклю­чить возможность носительства брюшнотифозной палочки при неяс­ном диагнозе, следует ставить реакцию с Vi-антигеном.

Брюшной тиф путем проведения комплекса соответствующих ис­следований следует исключать в каждом случае, когда у лихорадящего 5 дней больного диагноз остается неясным.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика брюшного тифа может быть достаточно сложной, при ее проведении необходимо учитывать период болезни, очередность возникновения клинических симптомов, помня о том, что для брюшного тифа, как и для многих других инфекционных заболеваний, характерна строгая цикличность. Так как при брюшном тифе могут поражаться легкие (пневмотиф), нередко приходится проводить дифференциальную диаг­ностику с заболеваниями, сопровождающимися респираторным син­дромом. И хотя брюшной тиф никогда не начинается с катаральных явлений, ошибки при постановке диагноза достаточно часты.

Иногда на 1-й неделе болезни больным брюшным тифом ставят ди­агноз «грипп», при этом ориентируются лишь на такие симптомы, как лихорадка и головная боль.

Однако в отличие от брюшного тифа:

— грипп начинается остро, иногда внезапно:

• катаральный синдром (кашель, насморк) имеется с первых дней болезни;
• лицо гиперемировано, склеры инъецированы, носовое дыхание затруднено;

• головная боль локализуется преимущественно в лобной области;
• в первые дни чаще бывает тахикардия;
• печень и селезенка не увеличены;
• заболевание длится не более 4—6 дней.

Аденовирусное заболевание,как и брюшной тиф, может проте­кать с длительной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, диспепсическим синдромом.

Но для аденовирусного заболевания характерны:

— острое начало;

• катаральные явления (насморк, першение или боль в горле) с пер­вых дней болезни;
• увеличение подчелюстных (иногда и шейных) лимфатических уз­лов;

— конъюнктивит (нередко односторонний), сопровождающийся жжением в глазах, слезотечением;

• отсутствие сыпи;
• нормоцитоз или даже умеренный лейкоцитоз. Инфекционный мононуклеозсходен с брюшным тифом наличием

лихорадки (иногда длительной), гепатолиенального синдрома, ино­гда — сыпи.

Но для инфекционного мононуклеоза характерны:

— преимущественно острое начало;

— умеренно выраженный интоксикационный синдром (не бывает тифозного статуса);

— генерализованная лимфаденопатия;

• катаральные изменения в ротоглотке с первых дней (гиперемия, гиперплазия фолликулов, миндалин, иногда наличие ангины);
• разные, четко не определенные сроки появления сыпи, чаще ее появление бывает обусловлено приемом ампициллина; сыпь поли­морфная, нередко обильная, может сопровождаться кожным зудом;

— нередко появление субиктеричности склер и даже кожи;

— появление в крови атипичных мононуклеаров (более 10 %), Головная боль, длительная лихорадка, бледность кожи, увеличение

печени и селезенки, брадикардия, лейкопения могут наблюдаться и при орнитозе. Но:

— орнитоз начинается обычно остро;

— рано, уже в первые дни, появляются кашель, одышка, колющая боль в грудной клетке;

— пневмония носит интерстициальный, а не очаговый характер;

• отсутствуют признаки поражения пищеварительного тракта (за­пор, метеоризм);
• рано (уже в 1-ю неделю болезни) бывает значительно увеличена СОЭ.

Тяжелая пневмония(крупозная, центральная) может протекать длительно, с упорной лихорадкой, интоксикацией. Отличают пневмонию от брюшного тифа:

— раннее (на 1-й неделе, а иногда и с первых дней) появление кашля;

— рано появляющиеся признаки дыхательной недостаточности (одышка, иногда цианоз);

• тахикардия;
• отсутствие признаков поражения пищеварительного тракта;
• отсутствие гепатолиенального синдрома;
• гиперемия лица, отсутствие сыпи;
• нейтрофильный лейкоцитоз.

При милиарном туберкулезе,как и при брюшном тифе, могут на­блюдаться длительная постоянная температура, тифозный статус, ме­теоризм, лейкопения.

Однако для туберкулеза характерны:

• острое начало;
• рано возникающая одышка;
• потливость;
• тахикардия;
• в крови — эозинофилия (нередко значительная) с 1-й недели бо­лезни;

— туберкулезные очаги в легких, обнаруживаемые на рентгено­граммах;

— кашель с мокротой, нередко — кровь в мокроте.

Ку-лихорадка (пневмориккетсиоз) напоминает брюшной тиф нали­чием интоксикации, гепатолиенального синдрома, длительной лихорад­ки, а иногда и лейкопении.

• острое начало;
• гиперемия лица, инъекция сосудов склер;
• потливость;
• кашель, возникающий рано (не позднее 3—4-го дня);
• нередко — боль в грудной клетке при дыхании;
• отсутствие сыпи;
• отсутствие метеоризма;

— при рентгенологическом исследовании, кроме очаговых измене­ний в легких, нередко обнаруживают увеличенные лимфатические уз­лы средостения.

Болезнь легионеров может напоминать брюшной тиф длительным упорным течением, выраженной интоксикацией, высокой температу­рой тела, полисистемностью поражения (в том числе печени, селезен­ки, пищеварительного тракта). Однако:

— болезнь легионеров начинается обычно остро, внезапно;

• часто с первых дней наблюдаются тошнота, рвота, боль в животе, водянистый стул;
• рано (со 2-го дня) появляется сильный сухой, не приносящий об­легчения кашель;
• в крови —• лейкоцитоз (иногда гиперлейкоцитоз), значительно увеличена СОЭ.

С выраженной интоксикацией, лихорадкой (иногда длительной) без респираторного синдрома могут протекать многие инфекционные и неинфекционные заболевания. Наиболее часто в различные периоды болезни (с 1-го дня и на протяжении всего лихорадочного периода) приходится проводить дифференциальную диагностику с такими забо­леваниями, как сепсис, бруцеллез, иерсиниоз, малярия, сыпной тиф, сальмонеллез, лимфогранулематоз, злокачественные опухоли.

При сепсисе, как и при брюшном тифе, наблюдаются увеличение печени и селезенки, метастатическое поражение различных органов, бледность кожи, анемия. Особенности течения сепсиса в значительной мере определяются локализацией первичного септического очага, ха­рактером процесса (септицемия, септикопиемия), реактивностью орга­низма.

Однако наиболее постоянными признаками, отличающими сепсис от брюшного тифа, являются:

• лихорадка интермиттирующего или гектического характера;
• ознобы;
• потливость;
• тахикардия;
• лейкоцитоз, нейтрофилез;
• значительно увеличенная СОЭ.

Острый бруцеллез, как и тиф, может протекать с длительной вол­нообразной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, лейкопени­ей.

Отличают бруцеллез от брюшного тифа:

• повторные ознобы, проливные поты;
• длительная интермиттирующая лихорадка (иногда она сохраняет­ся в течение нескольких месяцев);
• удовлетворительное самочувствие больных, не соответствующее высоте и длительности лихорадки;
• нередко наличие выраженного полиаденита;
• отсутствие брадикардии (пульс соответствует температуре);
• боль в суставах;
• сыпь не характерна, но если она и появляется, то высыпания по­лиморфные, возникают без определенной закономерности.

Кишечный иерсиниоз может напоминать брюшной тиф длительной лихорадкой, головной болью, наличием высыпаний, увеличением пече­ни и селезенки, возможными нарушениями функции кишечника.

• начало обычно острое;
• часто наблюдаются тошнота и рвота;
• стул водянистый, иногда со слизью;
• нередко бывает фарингит с первых дней болезни;
• возникает гиперемия и припухлость ладоней и стоп (симптом «перчаток и носков»);
• возможно появление полиморфной сыпи;
• иногда бывает умеренная желтуха;
• при исследовании крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз и значительно увеличенную СОЭ.

При первичной малярии бывают лихорадка постоянного типа в пер­вые дни, интоксикация, выявляют увеличение печени и селезенки. Но уже в это время имеются существенные отличия от брюшного тифа:

• заболевание начинается остро, внезапно;
• даже относительно небольшие перепады температуры в первые дни сопровождаются потрясающим ознобом и потом, а уже через не­сколько дней вырисовывается типичный малярийный приступ;
• раньше, чем печень, и значительнее увеличивается селезенка;
• нередко бывают герпетические высыпания;

• с первых дней появляются иктеричность склер, тахикардия;
• отсутствуют боль в животе, симптом Падалки;

— в крови повышается уровень непрямого билирубина, быстро на­растает анемия;

— при исследовании мазка крови выявляют малярийных паразитов. Не следует забывать, что в эндемичных районах малярия нередко

сочетается с брюшным тифом.

Лихорадка, тяжелая интоксикация с бредом и галлюцинациями, ге­патолиенальный синдром, сыпь характерны как для брюшного, так и для сыпного тифа.

Но сыпной тиф отличают:

• острое начало;
• относительно кратковременное (не более 2—2,5 нед) течение;
• тахикардия;
• аритмия;
• поведение больного (активность, агрессивность);

• внешний вид (гиперемия лица, инъекция сосудов склер — «кро­личьи глаза», симптом Киари—Авцына);
• тремор языка, симптом Говорова—Годелье;
• одномоментное появление сыпи, без подсыпаний, на фоне крат­ковременного снижения температуры на 4—5-й день болезни;
• сыпь часто бывает петехиальной;
• отсутствие рецидивов и обострений;
• лейкоцитоз.

Сальмонеллезс тифоподобным течением бывает иногда очень тру­дно отличить от брюшного тифа без специальных исследований. Помогают иногда такие признаки:

• острое начало, обычно с рвоты, боли в животе, диареи (эти явле­ния обычно кратковременные, держатся 2—3 дня);
• рано (на 4—6-й день) появляется сыпь, она более обильная и яр­кая, чем при брюшном тифе;
• лейкоцитоз.

Но эти симптомы не всегда четко выражены.

Имеются и неинфекционные заболевания, клиника которых может напоминать брюшной тиф.

Так, для лимфогранулематоза характерны длительная волнооб­разная лихорадка, бледность кожи, увеличение печени и селезенки, лейкопения.

Но отличают лимфогранулематоз:

• отсутствие тифозного статуса;
• соответствие пульса температуре;
• потливость;
• кожный зуд (часто);

источник