Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Учебник.- М.: Медицина, 2003.- 544 с.
Покровский В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология: учеб. для вузов / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 816 с.
Ющук Н.Д. Лекции по инфекционным болезням: учеб. для вузов / Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров. – М., 1999.
Приказ Минздрава СССР № 475 от 16.08.1989 «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране»
Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2137-06 «Профилактика брюшного тифа и паратифов».
Постовит В.А. Брюшной тиф и паратифы А и В / В.А. Постовит — Л., 1988.
Руководство по инфекционным болезням / под ред. Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 1996.
Тропические болезни: учеб. для вузов / под ред.Е.П. Шуваловой.- 4-е изд.- М., 1996.
Шувалова Е.П. Ошибки в диагностике инфекционных болезней / Е.П. Шувалова, Г.И. Осипова, Е.И. Змушко. – Изд. 4-е, перераб. и доп.- М.: Медицина, 2001.
Эпидемиологические особенности брюшного тифа.
Фазы патогенеза брюшного тифа. Патоморфологические изменения при брюшном тифе.
Клиническая классификация брюшного тифа.
Особенности клинической картины брюшного тифа в разные периоды течения заболевания.
Специфические и неспецифические осложнения при брюшном тифе.
Дифференциальная диагностика брюшного тифа.
Лабораторная диагностика брюшного тифа.
Лечение брюшного тифа и его осложнений.
Профилактика брюшного тифа.
Особенности противоэпидемических мероприятий при брюшном тифе.
ОАК (нормоцитоз или лейкопения, анэозинофилия и относительный лимфоцитоз).
ОАМ (альбуминурия, цилиндрурия)
По показаниям: электролиты, креатинин, мочевина, острофазовые реакции, КЩР, ЭКГ и др.
2. Бактериологический метод – основной.
Материал для исследования: кровь (многократно, несколько дней, на высоте пирексии), испражнения, моча, жёлчь, костный мозг, соскоб с розеол, трупный материал.
Бактериологическое подтверждение брюшного тифа обычно не превышает 70-80%. Абсолютно верифицирующим диагноз методом является гемокультура. Необходимо проводить раннее бактериологическое исследование крови. Выделение копро-, урино- и биликультуры чаще удается на спаде клинических проявлений и в первые 2-3 недели апирексии.
3. Серологические методы (имеют меньшую диагностическую ценность):
РНГА с эритроцитарными диагностикумами (О, Н, Vi-антигены)
Антитела к О-, Н- и Vi-антигенам выявляются в сыворотке крови пациентов с 6-8 дня болезни с помощью РНГА. Важны не столько диагностические титры (1:200), сколько их 4-х кратное нарастание в динамике. Для выявления бактерионосителей используют РНГА с Vi-эритроцитарным диагностикумом.
РА (Реакция Видаля). В этой реакции используют 4 ряда разведений сывороток: с О-, Н-брюшнотифозными диагностикумами, с антигенами паратифа А и В. Возможно перекрестное реагирование с антигенами паратифов А и В за счет общности Аг-строения. Диагностический титр – 1/200 и выше; в парных сыворотках нарастание титра в 4 раза и более.
У вакцинированных при постановке реакции Видаля выявляются антитела ко всем диагностикумам в титрах ниже диагностического.
В последние годы предложены новые высокочувствительные и специфичные иммунологические методы выявления антител и антигенов брюшнотифозных микробов: иммуноферментный анализ (ИФА), реакция встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), радиоиммунный анализ (РИА), реакция коагглютинации (РКА), реакция О-агрегатгемагглютина-ции (О-АГА). Чувствительность этих методов составляет 90—95%, что позволяет использовать их для ранней диагностики.
источник
В Древнем Риме, если хотели унизить человека,
говорили: он не умеет ни плавать, ни читать.
При общении с современными студентами вызывает тревогу невысокий уровень общей культуры. В группе обычно 3-4 человека читали такие произведения, без которых немыслим врач, как «Записки юного врача» М.А.Булгакова, «Записки врача» В.В.Вересаева, рассказы А.П.Чехова и т.п. Студенты мало знакомы с историей медицины, в частности с историей изучения инфекционных болезней. Впервые слышат такие названия, как «Охотники за микробами», «Драматическая медицина». Откровением являются судьбы Мудрова, Захарьина, Боткина, Заболотного, Провачека и т.д. Открывают для себя ученого по названию микроба, для открытия которого этот врач отдал жизнь.
Одна из инфекций, оставивших глубочайший след как в драматической истории исследования инфекционных болезней, истории человечества вообще, так и в литературе, — это сыпной тиф. Потрясают мастерством описания и в то же время лаконичностью, меткостью слова клинические картины этого заболевания, оставленные нам как писателями-врачами, так и литераторами, к медицине отношения не имеющими. В современных руководствах и монографиях с обилием цифр, сносок и процентов взгляду и сердцу не на чем задержаться, и мы проходим мимо собственно больного — человека, его переживаний. Этот пробел как раз и восполняется при чтении лучших образцов классической литературы. В произведениях А.П.Чехова, Л.Н.Толстого, М.А.Булгакова, Б.Л.Пастернака именно это главное для писателя. Именно это должно быть главным и для врача — сострадание к больному, внимание к малейшим нюансам: как мозаично вкладывающимся, так и выпадающим из стройной клинической картины болезни.
Чего стоит, например, описание сыпного тифа А.П.Чеховым в рассказе «Тиф»! Здесь отражены и описаны с великолепным пониманием больного, именно через его ощущения, эмоции, его глазами расстройства психики больного мозга. Невольно на память приходит сцена сумасшествия из булгаковской «Дьяволиады».
«. Вообще офицер чувствовал себя ненормально. Руки и ноги его как-то не укладывались на диване, хотя весь диван был к его услугам, во рту было сухо и липко, в голове стоял тяжелый туман; мысли его, казалось, бродили не только в голове, но и вне черепа, меж диванов и людей, окутанных в ночную мглу. Сквозь головную муть, как сквозь сон, слышал он бормотанье голосов, стук колес, хлопанье дверей. Звонки, свистки, кондуктора, беготня публики по платформе слышались чаще, чем обыкновенно. Казалось, что слишком часто истопник входил и поглядывал на термометр, что шум встречного поезда и грохот колес по мосту слышались без перерыва. Шум, свистки, чухонец, табачный дым — все это, мешаясь с угрозами и миганьем туманных образов, форму и характер которых не может припомнить здоровый человек, давило Климова невыносимым кошмаром. В страшной тоске он поднимал тяжелую голову, взглядывал на фонарь, в лучах которого кружились тени и туманные пятна, хотел просить воды, но высохший язык едва шевелился, и едва хватало силы ответить на вопросы чухонца.
В Спирове он вышел на станцию, чтобы выпить воды. Он видел, как за столом сидели люди и спешили есть.
«И как они могут есть!» — думал он, стараясь не нюхать воздуха, пахнущего жареным мясом, и не глядеть на жующие рты, — то и другое казалось ему противным до тошноты.
Какая-то красивая дама громко беседовала с военным в красной фуражке и, улыбаясь, показывала великолепные белые зубы; и улыбка, и зубы, и сама дама произвели на Климова такое же отвратительное впечатление, как окорок и жареные котлеты. Он не мог понять, как это военному в красной фуражке не жутко сидеть возле нее и глядеть на ее здоровое, улыбающееся лицо.
. Время летело быстро, скачками, и казалось, что звонкам, свисткам и остановкам не будет конца. Климов в отчаянии уткнулся лицом в угол дивана. Его горячее дыхание, отражаясь от спинки дивана, жгло ему лицо, ноги лежали неудобно, в спину дуло от окна, но как ни мучительно было, ему уж не хотелось переменять свое положение. Тяжелая, кошмарная лень мало-помалу овладела им и сковала его члены.
. Машинально он получил багаж и нанял извозчика. Извозчик запросил с него до Поварской рубль с четвертью, но он не торговался, а беспрекословно, послушно сел в сани. Разницу в числах он еще понимал, но деньги для него уже не имели никакой цены.
Чухонец, красная фуражка, дама с белыми зубами, запах жареного мяса, мигающие пятна заняли его сознание, и уже он не знал, где он, и не слышал встревоженных голосов. Ноги и руки по-прежнему не укладывались, язык прилипал к небу и слышалось всхлипывание чухонской трубки. Через спальную непрерывно тянулся ряд лиц. Тут были: Павел, чухонец, штабс-капитан Ярошевич, фельдфебель Максименко, красная фуражка, дама с белыми зубами, доктор. Все они говорили, махали руками, курили, ели. Все время пахло жареным мясом и трубкой чухонца, но раз Климов почувствовал резкий запах ладана.»
Причудливая смесь реального и вымышленного, случившегося накануне заболевания и врезавшегося в больной мозг доминантным очагом, скачка времени, блуждание мыслей «не только в голове, но и вне черепа»; зрительные, слуховые, тактильные и обонятельные галлюцинации. Такое описание невозможно забыть, и становится понятной сухая фраза монографии «бред со слуховыми и зрительными галлюцинациями». Не знаю, болел ли Чехов сыпным тифом, но кажется, что так нельзя написать, не пройдя через это самому. Или это стопроцентное перевоплощение, доступное лишь великому художнику и врачу? Близки к галлюцинациям при сыпном тифе сны. Из учебника мы знаем, что они «устрашающего содержания». А у Б.Л.Пастернака мы читаем сон заболевающего доктора Живаго, сотканный из такой причудливой смеси яви и вымысла, которую каждый из нас ассоциирует со своим самым тяжелым забытьем.
«Он находился в Москве, в комнате перед запертою на ключ стеклянною дверью, которую он еще для верности притягивал на себя, ухватившись за дверную ручку. За дверью бился, плакал и просился внутрь его мальчик Шурочка в детском пальто, матросских брюках и шапочке, хорошенький и несчастный. Позади ребенка, обдавая его и дверь брызгами, с грохотом и гулом обрушивался водопад испорченного ли водопровода или канализации, бытового явления той эпохи, или, может быть, в самом деле здесь кончалась и упиралась в дверь какая-то дикая горная теснина, с бешено мчащимся по ней потоком и веками скопившимися в ущелье холодом и темнотою.
Обвал и грохот низвергающейся воды пугали мальчика до смерти. Не было слышно, что кричал он, гул заглушал крики мальчика. Но Юрий Андреевич видел, что губами он складывал слова: «Папочка, папочка!».
У Юрия Андреевича разрывалось сердце. Всем существом своим он хотел схватить мальчика на руки, прижать к груди и бежать с ним без оглядки куда глаза глядят.
Но обливаясь слезами, он тянул на себя ручку запертой двери и не пускал мальчика, принося его в жертву ложно понятым чувствам чести и долга перед другой женщиной, которая не была матерью мальчика и с минуты на минуту могла войти с другой стороны в комнату.»
У И.С.Тургенева (не врача), в сцене описания заражения Базарова, мы вдруг натыкаемся на фразу «болезнь приняла быстрый ход, что обыкновенно случается при хирургических отравах». А сколько раз даже опытные врачи не стыковывали для себя последовательность развертывания клинической картины, предавая забвению нестандартный путь проникновения микроба в организм? Например, вспоминается случай септической формы сальмонеллеза, когда больной заразился при вдыхании пыли от голубиного помета.
Во всех перечисленных произведениях затрагиваются и вопросы дифференциального диагноза. У Булгакова это нагноившаяся «сквозная рана у подмышки левой руки» — какая явная, вроде бы не вызывающая сомнений причина лихорадки!
«. Турбин стал умирать днем двадцать второго декабря. Искусство седого профессора открыло ему и турбинской семье нерадостные вести сразу — он сказал, что у Турбина сыпной тиф. И сразу как-то сквозная рана у подмышки левой руки отошла на второй план.»
Как тяжело врачу отвлечься от лежащего на поверхности, заглянуть глубже, взвесить все симптомы и как трудно отказаться от первого своего скоропалительного мнения!
У Пастернака дифференциальный диагноз звучит несколько иначе. Это трудность в вычленении главного из рассказа больного или его родственника, искусство пройти мимо навязываемого больным предположения (у него же есть свое мнение о своей болезни!), какой бы заманчивой ни казалась лежащая на поверхности связь.
«Доктора встретил хозяин квартиры, вежливый молодой человек с матовым смуглым лицом и темными меланхолическими глазами. Он был взволнован многими обстоятельствами: болезнью жены, нависавшим обыском и сверхъестественным уважением, которое он питал к медицине и ее представителям.
Чтобы сократить доктору труд и время, хозяин старался говорить как можно короче, но именно эта торопливость делала его речь длинной и сбивчивой.
Хозяин квартиры считал, что у его жены какая-то болезнь нервов от перепуга. Со многими не идущими к делу околичностями он рассказывал, что им продали за бесценок старинные испорченные куранты с музыкой, давно уже не шедшие. Они купили их только как достопримечательность часового мастерства, как редкость (муж больной повел доктора в соседнюю комнату, показывать их). Сомневались даже, можно ли их починить. И вдруг часы, годами не знавшие завода, пошли сами собой, пошли, вызвонили на колокольчиках свой сложный менуэт и остановились. Жена пришла в ужас, рассказывал молодой человек, решив, что это пробил ее последний час, и вот теперь лежит, бредит, не ест, не пьет, не узнает его.
— Так вы думаете, что это нервное потрясение? — с сомнением в голосе спросил Юрий Андреевич. — Проводите меня к больной.»
Как тяжело из массы деталей эпиданамнеза, анамнеза болезни выделить нужную и пренебречь остальными. Среди всех купающихся в летний сезон, среди живущих в частном секторе и не отрицающих наличия мышей не все болеют лептоспирозом, но нужно помнить о его возможности и, заподозрив клинически, выявить.
У классиков нужно учиться и мелочам, деталям, которые определяют диагноз.
Если Тургенев прямо «закатывает» рукав Базарову, показывая отцу «зловещие красные пятна» сыпнотифозной сыпи, то у Пастернака на первый взгляд непонятно, как это доктор Живаго так быстро ставит диагноз «сыпняка», не осматривая больную по всем правилам врачебного искусства (из-за её крайнего негативизма).
«. На краю широкой двухспальной кровати, натянув одеяло выше подбородка, лежала маленькая женщина с большими черными глазами. При виде вошедших она погнала их прочь взмахом выпростанной из-под одеяла руки, с которой соскользнул к подмышке широкий рукав халата. Она не узнавала мужа и, словно никого не было в комнате, тихим голосом запела начало какой-то грустной песенки, которая так её разжалобила, что она расплакалась и, всхлипывая по-детски, стала проситься куда-то домой. С какого бока не заходил к ней доктор, она противилась осмотру, каждый раз поворачиваясь к нему спиной.»
Не понятно, если не обратить внимания на взмах «выпростанной из-под одеяла руки, с которой соскользнул к подмышке широкий рукав халата», тем самым открывая взору сыпь. Не знаю, был ли у «не врача» Пастернака врач-консультант, с которым он советовался во время написания романа. Если нет, то эта деталь восхищает.
Когда булгаковский Турбин вначале «лежал, задрав кверху острый подбородок», а потом на пороге выздоровления «свел голову книзу, уперся подбородком в грудину» — что это, как не классическое описание динамики менингеальных знаков? И между современным врачом, по-врачебному читающим роман, возникает ниточка с его далеким коллегой, насмотревшимся сыпняка в смоленской глуши и на просторах гражданской войны и описавшим его гениально просто в силу отпущенного ему Дара.
«. Доктор Алексей Турбин, восковой, как ломанная, мятая в потных руках свеча, выбросив из-под одеяла костистые руки с нестрижеными ногтями, лежал, задрав кверху острый подбородок. Тело его оплывало липким потом, а высохшая скользкая грудь вздымалась в прорезях рубахи. Он свел голову книзу, уперся подбородком в грудину, расцепил пожелтевшие зубы, приоткрыл глаза. В них еще колыхалась рваная завеса тумана и бреда, но уже в клочьях черного глянул свет. Очень слабым голосом, сиплым и тонким, он сказал: Кризис, Бродович. Что. выживу. А-га.»
«Липкий пот», которым «оплывало тело» Алексея Турбина, тоже доктором Булгаковым упомянут не просто так. Можно прочесть целую лекцию о поражении вегетативной нервной системы при разных инфекциях или о ее реакциях при терминальных состояниях. А кто из вас задумывался над глупой на первый взгляд поговоркой: «Покойник перед смертью потел? Хороший признак!» Потливость как раз один из прогностически благоприятных признаков при тяжелом течении инфекций, и упоминание об этой детали дало возможность Михаилу Афанасьевичу дать шанс своему герою на выздоровление.
Эти мелочи, проскальзывающие между строк у читателя-неврача, так же проскальзывают мимо взора врача-нечитателя, врача, которого не научили или который не научился этим деталям, не обладает «взглядом сокола» (по Авиценне).
Еще об одной трудности упоминает «неврач» Пастернак в картине заболевания доктора Живаго — о трудности диагностирования самого себя, когда совсем по-другому предстают известные со школьной скамьи симптомы, воспаленный мозг совсем иначе их трактует и оценивает. Если «безмерно увеличившаяся слабость» пугала Юрия Андреевича, «казалась ему признаком грозящего близкого заболевания», то сменившие ее «возбуждение и суетливость» успокоили его. «Страхи развеялись, он уже не думал, что заболеет». Хотя на самом деле «это оживление было более верным симптомом начинающейся болезни, чем недавняя слабость». Дальше: насмотревшись тех самых снов «угрожающего содержания», уже находясь в забытьи, в минуты просветления доктор считает, что это не тиф. Это какая-то тяжкая, опасная, форму нездоровья принявшая усталость, какая-то болезнь с кризисом, как при всех серьезных инфекциях. » (кстати, как верен этот взгляд на общность инфекционных процессов, их цикличность, о которой мы иногда забываем!). Позже доктор все же склоняется к мысли, что у него тиф, но «не описанный в руководствах, которого мы не проходили на медицинском факультете». Абсолютно разные вещи — лечить других или себя, своих родственников или коллег. О последнем (лечении сына-врача) — у Тургенева. Помните неуклюжие трогательные попытки отца-медика утешить сына, который с беспощадной ясностью указывал на симптомы грозной болезни?
«. Он вдруг повернулся на диване, пристально и тупо посмотрел на отца и попросил напиться.
— Старина, — начал Базаров сиплым и медленным голосом, — дело мое дрянное. Я заражен, и через несколько дней ты меня хоронить будешь. Все признаки заражения, ты сам знаешь.
— Где же признаки. заражения, Евгений. помилуй!
— А это что? — промолвил Базаров и, приподняв рукав рубашки, показал отцу выступившие зловещие красные пятна.
Василий Иванович дрогнул и похолодел от страха.
— Положим, — сказал он наконец, — положим. если. даже что-нибудь вроде. заражения.
— Пиэмии, — подсказал сын.
— Ну да. вроде. эпидемии.
— Пиэмии, — сурово и отчетливо повторил Базаров. — Аль уж позабыл свои тетрадки?
— Ну да, да, как тебе будет угодно. А все-таки мы тебя вылечим!
— Ну это дудки.
Базарову становилось хуже с каждым часом; болезнь приняла быстрый ход, что обыкновенно случается при хирургических отравах. Он еще не потерял памяти и понимал, что ему говорили, он еще боролся. «Не хочу бредить, — шептал он, сжимая кулаки, — что за вздор!» И тут же говорил: «Ну, из восьми вычесть десять, сколько выйдет?»
Базарову уже не суждено было просыпаться. К вечеру он впал в совершенное беспамятство, а на следующий день умер.»
Каждый, кто сталкивался с лечением своего коллеги, знает, как тяжело найти доводы, убедить в благоприятном течении и исходе, как прячешь книги и проклинаешь их за те места, где говорится о процентах развития цирроза, рака и т.д., зная, что врач все равно их найдет и прочтет. Хорошо сказано об этой стороне искусства врача в рассказе Чехова «Волк», который уже не о сыпном тифе, а о бешенстве. Сильный, добродушный, полный оптимизма человек после схватки с бешеным волком превращается в живой труп, тщетно мечущийся в поисках выхода, раздавленный безнадежным ожиданием смерти.
«— Доктор! — начал он, задыхаясь и вытирая рукавом пот с бледного, похудевшего лица. — Григорий Иваныч! Делайте со мной, что хотите, но дальше оставаться я так не могу! Или лечите меня, или отравите, а так не оставляйте! Бога ради! Я сошел с ума!
— Вам нужно лечь в постель, — сказал Овчинников.
— Ах, подите вы с вашим лежаньем! Я вас спрашиваю толком, русским языком: что мне делать? Вы врач и должны мне помочь! Я страдаю! Каждую минуту мне кажется, что я начинаю беситься. Я не сплю, не ем, дело валится у меня из рук! У меня вот револьвер в кармане. Я каждую минуту его вынимаю, чтобы пустить себе пулю в лоб! Григорий Иванович, ну да займись же мною, бога ради! Что мне делать? Вот что, не поехать ли мне к профессорам?
— Это все равно. Поезжайте, если хотите.
— Послушайте, а если я, положим, объявлю конкурс, что если кто вылечит, то получит пятьдесят тысяч? Как вы думаете, а? Впрочем, пока напечатаешь, пока. то успеешь раз десять взбеситься. Я готов теперь все состояние отдать! Вылечите меня, и я дам вам пятьдесят тысяч! Займитесь же, ради бога! Не понимаю этого возмутительного равнодушия! Поймите, что я теперь каждой мухе завидую. я несчастлив! Семья моя несчастна!
У Нилова затряслись плечи, и он заплакал.
— Послушайте, — начал утешать его Овчинников. — Я отчасти не понимаю этого вашего возбужденного состояния. Что вы плачете? И зачем так преувеличивать опасность? Поймите, ведь у вас гораздо больше шансов не заболеть, чем заболеть. Во-первых, из ста укушенных заболевают только тридцать. Потом, что очень важно, волк кусал вас через одежду, значит, яд остался на одежде. Если же в рану и попал яд, то он должен был вытечь с кровью, так как у вас было сильное кровотечение. Относительно водобоязни я совершенно покоен, а если меня и беспокоит что-нибудь, так это только рана. При вашей небрежности легко может приключиться рожа или что-нибудь вроде.
— Вы думаете? Утешаете вы или серьезно?
— Честное слово, серьезно. Возьмите-ка, почитайте!
Овчинников взял с полки книгу и, пропуская страшные места, стал читать Нилову главу о водобоязни.
— Стало быть, вы напрасно беспокоитесь, — сказал он, кончив чтение. — Ко всему этому прибавьте еще, что нам с вами неизвестно, был ли то бешеный волк, или здоровый.
— М-да. — согласился Нилов улыбаясь. — Теперь понятно, конечно. Стало быть, все это чепуха?
— Разумеется, чепуха.
— Ну, спасибо, родной. — засмеялся Нилов, весело потирая руки. — Теперь, умница вы этакий, я покоен. Я доволен и даже счастлив, ей-богу. Нет, честное слово. даже.
Нилов обнял Овчинникова и поцеловал его три раза. Потом на него напал мальчишеский задор, к которому так склонны добродушные, физически сильные люди. Он схватил со стола подкову и хотел ее разогнуть, но, обессилев от радости и от боли в плече, он ничего не мог сделать; ограничился только тем, что обнял доктора левой рукой ниже талии, поднял его и пронес на плече из кабинета в столовую. Вышел он от Овчинникова веселый, радостный, и казалось даже, что с ним радовались и слезинки, блестевшие на его широкой черной бороде. »
Только с коллегой все намного сложнее. О том же — о деонтологии — у Булгакова:
«— Безнадежен, — очень тихо сказал на ухо бритому профессор, — Вы, доктор Бродович, оставайтесь возле него. — Такие слова он шептал очень осторожно, чтобы Турбин даже сквозь завесу бреда и тумана не воспринял их.»
И не раз, когда мы, споря у постели менингитного больного, находящегося без сознания, забываясь, говорили о неблагоприятном прогнозе, Зиновий Иосифович Красовицкий, наш учитель, предостерегающе поднимал палец.
Хорошо сказано о Профессоре у Булгакова: «Очень, очень опытный и всех потому жалеющий человек». Врач и должен быть таким. Он должен читать, и не только литературу по специальности. «Специалист подобен флюсу» — сказал Козьма Прутков. Через литературу врач научается владеть словом, а это ох как важно! Недаром слово врач произошло от слова «врать». В некоторых ситуациях только от интуиции врача, его врожденного такта, умения владеть словом, умения поймать настроение больного, догадаться о его невысказанных жалобах и истинных причинах болезни, дара убеждения зависит вера больного, а значит, исход заболевания — как это описано у Антона Павловича. «Если больному после разговора с врачом не стало легче, это не врач» — вдумайтесь в эти слова Бехтерева! Какую ответственность накладывают они на доктора, не давая отойти от кровати больного, не увидев его улыбки.
Но есть еще один аспект проблемы. Должен ли врач быть писателем? Случайна ли такая масса врачей среди писателей? Конан-Дойль, Чехов, Кронин, Булгаков, Вересаев, Глязер, Даль, Дюамель, Корчак, Лебон, Горин. Больше, наверное, только философов — но опять! — врач не может не стать философом.
Врач должен быть писателем — пусть только в истории болезни. Да, из этого делают тяжкую повинность приказы Минздрава. Или мы сами делаем из этого тяжкую повинность, превращая все в шаблон и одинаковую серость? С шаблона надо начинать, чтобы потом, привыкнув, не пропускать и не делать ошибок из-за того, что в мозгу нет этого само собой разумеющегося штампа. Но дальше, когда врач начинает ощущать себя личностью, он не может ограничиваться этими рамками, ведь не зря раньше историю болезни называли «скорбным листком». Действительно много скорби на этих листках, и у каждого эта скорбь своя, не похожая на другую. И каждый дневник должен быть индивидуальным. Пусть коротким, в два слова, но отражающим суть происшедших перемен. И в нем не должно быть грамматических ошибок, потому что врач испокон веков — носитель нравственности, интеллигентности и грамотности — не мог Антон Павлович писать с ошибками! И в нем (в дневнике) место словам больного, взятым в кавычки, место рассуждению, интерпретации исследований и, конечно, выводам.
И этому мы должны учиться у классиков и Учителей.
В эпиграфе говорилось о не умеющих «ни плавать, ни читать». Читать — мы надеемся, что вы научитесь, несмотря на иммунитет (т.е. невосприимчивость) к классической литературе, привитый нашим не совсем идеальным школьным образованием. Плавать — мы надеемся, что вы научитесь, невзирая на наше не совсем идеальное обучение.
Сэр Уильям Ослер писал: «Цель медицинского образования — дать человеку направление, указать путь и снабдить картой, весьма неполной с точки зрения затеваемого путешествия». С годами на эту карту наносятся новые города и все больше дорог, ведущих зачастую в никуда. Наша цель — помочь проложить верный маршрут среди тупиковых магистралей и, если возможно, вдали от них.
В конце концов, каждый научается плавать сам, и у каждого это получается по-своему.
Надо только, чтобы кто-то бросил в воду и постоял рядом.
P.S. Статья написана 15 лет назад, но с каждым годом — всё актуальнее.
опубликовано 31/05/2018 16:40
обновлено 02/05/2019
— Публицистика
источник
Название: Литература — Инфекционные болезни (БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ)
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат Добавлен 08:25:27 12 октября 2005 Похожие работы
Просмотров: 404 Комментариев: 10 Оценило: 4 человек Средний балл: 5 Оценка: неизвестно Скачать |
Брюшной тиф и паратифы называют тифопаратифозными заболеваниями. Тифопаратифозные заболевания — это бактериальные заболевания, как правило, антропонозной природы, вызываемые бактериями рода Salmonella с фекально-оральным механизмом передачи, с четко выраженной цикличностью, лихорадкой, бактериемией, симптомами общей интоксикации и специфическим поражением лимфатического аппарата тонкой кишки.
ЭТИОЛОГИЯ: Salmonella typhi, по схеме Кауфмана-Уайта относится к серологической подгруппе D, т.к. обладает антигенами: О-антиген (соматический, термостабильный антиген) 9,12 фракции; Н-антиген (жгутиковый антиген) фракция d (по которому и идет название подгруппы). Возбудители тифа и паратифа нередко имеют еще термолабильную фракцию соматического антигена, которая обозначается как Vi-антиген (антиген вирулентности). Часто используется определение антител к этому антигену, для решения вопроса является ли данный человек бактерионосителем или нет. Сальмонелла — подвижная, грамотрицательная палочка, которая прекрасно растет на простых средах: например, среда Плоскирева. Избирательной средой для сальмонелл является висмут-сульфит агар, среди жидких сред самой применяемой и популярной средой, позволяющей рано дифференцировать Salmonella typhi от паратифозной палочки — среда Рапопорт (работала на кафедре инфекционных болезней нашего института, затем работала в бактериологической лаборатории больницы Боткина). Эта среда содержит желчь, подавляющую рост других микроорганизмов. Кровь сеют в эту среду в соотношении 1/10. S.typhi при росте на этой среде дает помутнение, паратифозная палочка дает газ. Можно использовать менее сложную питательную среду — желчный бульон. Оптимальная температура роста сальмонелл 37 градусов. Эти микробы способны вырабатывать лекарственную устойчивость ко многим препаратам, способны видоизменяться (переходить в L-формы) и таким образом жить десятилетиями в организме человека, не поддаваясь лечению. Сальмонеллы по биохимической активности неоднородны: по отношению к расщеплению углеводов их делят на 4 биохимических типа (обозначаются римскими буквами). По отношению к фагу эти микробы делятся на 2 типа: группоспецифические и специфический фаговар. Это необходимо знать, для того чтобы быть компетентным в вопросах эпидемиологии, например, когда надо разобраться кто кого заразил инфекцией и т.д. Вирулентность брюшнотифозных и паратифозных микробов колеблется в различных пределах: снижается при спорадическом заболевании и повышается при эпидемических вспышках. Устойчивость во внешней среде относительно неплохая: например, они прекрасно сохраняются при низких температурах и способны сохраняться в воде способны размножаться в пищевых продуктах, в воде при температуре 18 градусов и выше. Прямой солнечный свет и высокие температуры губительны для микроба. Кипячение моментально убивает микроб, температуру 60 градусов сальмонеллы выдерживают в течение 30 минут. Дезинфицирующие средства в обычных концентрациях губительны для сальмонелл (хлорамин, хлорная известь и т.д.)
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТИФОПАРАТИФОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
1. Заболеваемость по России колеблется в пределах 0.2 — 0.5 на 100 тыс. населения, для сравнения дизентерия — 25 на 100 тыс. населения. Т.е. заболеваемость не велика. Актуальность проблемы состоит в том, что существуют хронические бактериовыделители брюшного тифа (кто предложит метод из радикального излечения получит нобелевскую премию).
2. Специфические осложнения, которые встречаются до сих пор и часто приводят к летальным исходам (кишечные кровотечения, перфорация язв двенадцатиперстной кишки).
3. Механизм передачи: фекально-оральный
· водный (сейчас стал встречаться гораздо реже)
· пищевой (особенно часто встречается в городах)
· контактно-бытовой существует благодаря тому что у бактериовыделетелей в 1 мл мочи содержится более 100 млн. микробных тел, хотя для заражения достаточно 10. Т.о. поддерживаются неблагоприятные эпидемиологические условия.
5. Источник инфекции: носители и больной.
6. Крупные вспышки для нас к счастью не характерны, но зато в Таджикистане, Узбекистане это характерно. В настоящее время ситуация изменилась так, что брюшного тифа стало встречаться немного меньше в удельном соотношении по сравнению с паратифами.
7. Сезонность, как и при всех кишечных инфекциях летне-весенняя — потому что легче реализуется фекально-оральный путь передачи: больше употребляется жидкости что ведет к снижению кислотности желудочного сока в результате более легкое проникновение микроба.
8. Восприимчивость примерно 50%.
Основная группа, наиболее поражаемая это молодой возраст и дети. Иммунитет стойкий и продолжительный (но у тех, кто лечился антибиотиками возможно повторное заболевание.
Механизм передачи — это путь движения патогенного начала от источника к восприимчивому организму. В схематической цепочке т.о. получается 3 звена: источник инфекции, пути и факторы передачи и восприимчивый организм. Поэтому с целью профилактики надо действовать на все три звена:
1. источник инфекции (изоляция и обучение человека как себя вести)
2. пути и факторы передачи (надлежащий санитарно-гигиенический режим в квартире, отделении и т.д.)
3. восприимчивый организм: (этим занимаются те, кто посылает контингент в районы с повышенным риском заражения) прививка от брюшного тифа.
ПАТОГЕНЕЗ БРЮШНОГО ТИФА И ПАРАТИФА:
Практически патогенез брюшного тифа и паратифа идентичны. Возбудитель попадает через рот. Фазы патогенеза:
· фаза внедрения включает в себя попадание микроба в рот, где уже возможно внедрение в лимфатические образования (т.к. сальмонеллы тропны к лимфатической системе). В тонзиллярной ткани может быть катаральное воспаление, а затем в разгар заболевания может быть язвенно-некротическое воспаление. Далее микроб попадает в желудок, частично гибнет и проходит в тонкую кишку, где есть все благоприятные условия для развития сальмонеллы (щелочная среда и др.)
· фаза лимфангита и лимфаденита: микробы проникают в лимфатические образования тонкой кишки (пейеровы бляшки и солитарные фолликулы) где размножаются. На этом процесс может прерваться. Микробы накапливаются в достаточном количестве и лимфогенно попадают на следующий барьер — в мезентериальные лимфатические узлы. Один из симптомов отражает реакцию мезентериальных узлов: при перкуссии отмечается притупление в правой подвздошной области. Все это происходит в инкубационном периоде (от 10-14 дней до 3 недель), клинических проявлений нет. Но уловить это можно, допустим исследуя контактных на циркулирующий антиген данного возбудителя. В результате происходит гиперплазия, образование гранулем с крупными тифозными клетками в лимфоузлах, а в последующем и других органах.
· Фаза прорыва микробов в ток крови и бактериемия. С этого момента появляются клинические признаки заболевания. Посев крови является самым ранним абсолютно достоверным методом диагностики болезни, ибо ни у одного носителя и больного другим заболеванием не будет в крови брюшнотифозного или паратифозного микроба. В крови под действием факторов крови микроб частично погибает и освобождает эндотоксины. Эндотоксинемия клинически проявляется симптомами интоксикации, лихорадкой, со стороны ЦНС наблюдается адинамия, угнетенность, сонливость, при тяжелом состоянии развивается status typhosus . Токсическое действие захватывает ауэрбаховское сплетение, солнечное сплетение, что проявляется болевым синдромом, метеоризмом, могут быть запоры (что более характерно) или диарея. Запоры боле характерны, так как преобладает тонус парасимпатической нервной системы. Эндотоксины влияют на сосуды приводя к микроциркуляторным нарушениям, перераспределению крови, действуют на миокард (гипотония, изменения ЭКГ, тахикардия, миокардит инфекционно-токсический). Одновременно идет паренхиматозная диффузия — микроб разносится в различные ткани: поражается печень (наиболее часто), селезенка, костный мозг и кожа. В этих органах образуются вторичные очаги воспаления и также образуются брюшнотифозные гранулемы. Особенностью гранулем является наличие крупных клеток со светлым ядром. Из этих очагов и из мест первичной локализации периодически микробы поступают в кровь, таким образом, поддерживая бактериемию, которая может продолжаться от 2-3 дней до 4 недель и больше. В эту фазу отмечается увеличение печени, селезенки, нарушения функции костного мозга (характерно своеобразное нарушение гемограммы) и конечно на определенном этапе, когда защита становится достаточно мощной начинается:
· фаза выведения возбудителя из организма. Начинается примерно со 2 недели. Микроб выделяется через почки, печень и желчевыводящие пути в кишечник, при этом у некоторых могут развиваться воспалительные явления в желчных путях (иногда заболевание может маскироваться под клинику холецистита, холангита). Далее микробы снова попадая в кишечник, встречаются с лимфоидными образованиями, что приводит к аллергической реакции тонкой кишки и феномену Артюса, который имеет определенную последовательность и тяжесть. И бывает так, что у больного абортивная форма, температура через неделю упала до нормы и наступило клиническое выздоровление, а в кишечнике за счет аллергической реакции идут тяжелейшие изменения и в любой момент может быть перфорация язвы. Результатом аллергической реакции является также появление папулезно-розеолезной сыпи.
· Фаза формирования иммунитета — фаза выделена искусственно. Имеет значение как клеточный, так и гуморальный иммунитет (является ведущим), у некоторых лиц из-за неполноценности иммунной системы организма клиническое выздоровление наступает, но возбудитель сохраняется (бактерионосительство, некоторые называют это хронической формой брюшнотифозной инфекции, хотя клиники никакой нет). У хронических бактерионосителей наиболее частая локализация — клетки костного мозга. Такие лица составляют 3-6 % от заболевших. Закономерно при циркуляции токсинов поражается вегетативная нервная система, страдает функция пищеварительных желез, в том числе поджелудочной, поэтому важна в лечении диетотерапия. При тяжелом течении может быть ацидоз. Дисбактериоз кишечника сам по себе может давать осложнение, ухудшает интоксикацию. Дисбактериоз очень часто может играть большую роль в исходах заболевания. С одной стороны он поддерживает патологический процесс, может давать неспецифическую бактеремию и приводить к осложнениям хирургического характера, на его фоне может развиться язвенный энтерит.
· на первой неделе в кишечнике наблюдается стадия мозговидного набухания пейеровых бляшек и солитарных фолликулов, аналогичные явления могут быть в ротоглотке. Также могут увеличиваться паратрахеальные, трахеальные узлы, подкожные лимфатические узлы.
· На второй неделе отмечается стадия некроза. Это очень опасный период, так как может быть кишечное кровотечение, если некроз глубокий (приводит к аррозии сосудов). Применять надо химически и термически щадящую диету.
· На третьей неделе некротические массы отторгаются и образуются чистые язвы, может быть перфорация и кровотечение.
· На четвертой неделе наблюдается стадия чистых язв.
· На пятой неделе идет рубцевание язв, и практически следов инфекции не остается.
Эти процессы не связаны с лихорадкой, поэтому больных не выписывают раньше чем через 3 недели после нормализации температуры. В эти сроки может наблюдаться рецидив. Надо четко различать понятия рецидив и обострение.
Обострение это острый возврат болезни, когда симптомы болезни еще не исчезли полностью.
Рецидив — возвращение симптомов заболевания, после выздоровления в течение 3 недель.
Паталогоанатомически выявляются дегенеративные и дистрофические изменения в вегетативной нервной системе, головном мозге (в лобных долях в частности). Известный патологоанатом Давыдовский говорил, что больной брюшным тифом приходит к анатомическому выздоровлению не раньше чем через 12 недель после начала заболевания.
Инкубационный период составляет от 10-14 дней до 3 нед. В течение заболевания выделяют несколько периодов:
1. Начальный период заканчивается, когда температура достигает максимума, длится 4-7 дней. Начало может быть острым, развиваться в 2-3 дня или постепенным и в конце концов, больной становится вялым, адинамичным. В этом периоде у больного характерный внешний вид: бледность кожи, при высокой температуре, нарушение аппетита вплоть до анорексии. Нарушается сон, иногда могут быть зрительные и слуховые галлюцинации (редко).
При осмотре выявляется брадикардия, повышенная температура, расщепление пульсовой волны, гипотония. Язык утолщен, обложен белым налетом. Иногда наблюдается ангина Дюге (катаральная ангина). Может быть сухой кашель, за счет раздражения дыхательных путей воспаленными лимфатическими узлами. К концу этого периода увеличивается печень и селезенка, определяется метеоризм, притупление в правой подвздошной области. В крови: лейкопения, анэозинфилия, лимфо и моноцитоз. В моче может быть белок, иногда цилиндры (поражение токсического генеза). В этот период нелегко заподозрить брюшной тиф, но есть старое правило: если больной лихорадит 4-5 дней и вы не можете выяснить причину, то надо думать о брюшном тифе или паратифе — следовательно, надо сделать посев крови. Часто в этом периоде ставят грипп и т.п.
2. Период разгара (длится 2-3 недели). Диагноз может быть и должен быть поставлен клинически: температура приобретает постоянный характер, колебания не превышают 1 градуса в сутки. Интоксикация выражена вплоть до инфекционно-токсического шока, который сегодня наблюдается реже, так как больные рано начинают лечится антибиотиками. Внешний вид типичный: больной вялый, адинамичный; со стороны кожи начиная с 7-8 дня болезни или чуть раньше появляется сыпь с типичной локализацией: боковые поверхности живота, нижняя часть грудной клетки. Элементов немного, элемент живет 3-5 дней. Пока есть бактериемия, до тех пор могут появляться новые элементы.
Иногда может быть небольшое увеличение подмышечных узлов. Со стороны сердечно-сосудистой системы те же самые изменения, но более выраженные, а при шоке наблюдается резкое падение АД, может быть миокардит. В основном идут изменения по типу миокардиодистрофии, что выявляется на ЭКГ. Относительная брадикардия, иногда бывает пневмония смешанного генеза (пневмококк и брюшнотифозная палочка). Язык сухой, обложен коричневым налетом, может быть некроз миндалин. Закономерный метеоризм, увеличение печени и селезенки. Запоры типичны, но может быть диарея (энтеритный стул 3-5 раз в день). В крови: лейкопения, снижение эритроцитов, тромбоцитов (что отражает поражение костного мозга).
3. Период обратного развития болезни и реконвалесценция. Температура падает с большими размахами, как литически, так и критически, симптомы постепенно исчезают, еще остается увеличенная печень, нормализуется стул. Исчезает брадикардия, и сменяется на тахикардию. Может развиться рецидив.
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РЕЦИДИВА:
· сохранение возбудителя в организме
· недостаточная иммунная реакция
Способствуют возникновению рецидива:
1. Нервно-психическая травма
2. Переохлаждение и перегревание
5. Наслоение интеркурентных заболеваний
В целом рецидив протекает легче, короче. Сыпь появляется раньше. Патологоанатомические изменения возобновляются, но проходят несколько быстрее. Частота рецидива 5-30%. У тех, кого не лечили антибиотиками рецидив встречается в 11% случаев, кого лечили антибиотиками (левомицетином и др.) рецидив встречается в 26% случаев, если при терапии использовали кортикостероиды, то рецидив встречается в 30% случаев. Если терапию брюшного тифа сочетать с иммуномодулирующей терапией, то рецидив встречается в 14% случаев. При современном типе течения наблюдается не постоянный тип лихорадки, а волнообразное течение. Бывают самые разные типы лихорадок: может быть только субфебрилитет, а может быть сепсис. Любая лихорадка должна быть подозрительна на тифы и паратифы.
1. Шок (за счет действия эндотоксина).
2. Перфорация язвы тонкой кишки (до 8%), не характерны резкие боли в животе: просто появление болезненности, тахикардии и резкого падения температуры до нормы. Необходимо срочное оперативное лечение при любой тяжести, так как другое лечение не поможет. Кишечное кровотечение проявляется: выраженной бледностью тахикардия, снижение АД, вздутие живота, усиление перистальтики кишечника и может быть темный стул или стул с кровью.
3. Пневмония, вторичный менингит
4. Вторичная менингеальная инфекция.
Хороший признак в диагностике брюшного тифа это эозинофилия, а также снижение температуры.
ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ:
1. короче лихорадочный период
2. редко возникает status typhosus
3. чаще возникают рецидивы
4. реже возникают неспецифические осложнения
5. меньшая выраженность клинических симптомов
6. чаще стертые и абортивные формы
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ У ПРИВИТЫХ
1. чаще острое начало, в результате чего короткий начальный период
2. более чем у половины — легкое течение, в 5 раз реже тяжелое течение
3. у многих лихорадочный период не более 1 недели
4. чаще температура носит субфебрильный характер
5. в периферической крови: лейкоцитоз, анэозинфилия.
ПАРАТИФ А: инкубационный период не превышает 14 дней, почти у 80% больных начало острое. У более 50% отмечается повышение температуры сопровождается ознобами. В 3 раза чаще ремитирующая температура (размах более 1 градуса в сутки), редко возникает status typhosus, реже осложнения, чаще рецидивы. Носительство в 13% случаев среди переболевших. У каждого 4-го проявляется симптомами гастроэнтерита.
ПАРАТИФ В: напоминает легкую форму брюшного тифа, острое начало, редко возникает status typhosus. В несколько раз чаще встречаются расстройства желудочно-кишечного тракта. Лихорадочный период не более 1 недели. Реже гепатолиенальный синдром, редко сыпь. Реже рецидивы и осложнения.
2. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ: бактериологическое исследование мочи, кала, желчи, реакция Видаля положительна со 2-й недели, диагностический титр 1/200, титр также надо оценивать в динамике: должно быть нарастание титра антител.
2. Режим строгий постельный во время лихорадки, и 10 дней при нормальной температуре (т.к. температура нормализуется раньше, чем изменения в кишечнике).
3. Дезинтоксикационная терапия: применяются растворы глюкозы, полионные растворы и т.д.
4. Этиотропная терапия: при легкой форме необязательна, при средней и тяжелой применяют левомицетин (препарат выбора) по 0.5 4 раза в сутки во весь период лихорадки и 12 дней нормальной температуры. Можно также применять ампициллин.
Выписка реконвалесцентов не ранее 21 дня нормальной температуры, при наличии отрицательного результата бактериологического исследования мочи (2-х кратное как минимум), одного анализа желчи, и 2-х анализов кала. Диспансеризация продолжается 3 месяца (в этот срок возможно развитие рецидива. В СЭС на учет ставят на 2 года.
источник
Абдурахманов X. Ф. Вопросы раннего выявления и диагностики брюшного тифа. — Сов. мед., 1969, № 6, с. 60—63.
Акбарова Ш. А. Иммунологическая эффективность и реактогенность сухих сорбированных вакцин брюшнотифозной и паратифозной Б, столбнячной. Автореф. дисс. канд. Ташкент, 1970.
Алисов П. А., Казанцев А. П. Особенности клинического течения современного брюшного тифа и вопросы ранней диагностики тифо-паратифозных заболеваний. — Воен.-мед. журн., 1966, № 4, с. 25—30.
Андриевский В. М., Нечаев В. В., Шаргородская В. А. Иммунитет и вопросы специфической профилактики инфекционных заболеваний. Л., 1975.
Аркелов Р. А., Будагян Н. Г. Состояние некоторых показателей гемокоагуляции и их клиническая ценность при тифо-паратифозных заболеваниях. — Клин, мед., 1973, № 1, с. 105—109.
Баранова А. А. Иммунологическая эффективность прививок против брюшного тифа в условиях широкого распространения описторхоза. Сообщ. I. Эффективность спиртовой брюшнотифозной моновакцины, обогащенной Ви-антигеном у взрослых. — В кн.: Вопросы краевой инфекционной патологии. Тюмень, 1970, с. 139.
Белозеров Е. С., Тимофеева Л. М., Ибрагимов А. С. Некоторые вопросы клиники современного брюшного тифа.`—-В кн.: Актуальные вопросы кишечных инфекций. Семипалатинск, 1976, с. 10—13.
Белозеров Е. С., Барановский Л. М. Случай самозаражения брюшным тифом. — В кн.: Актуальные вопросы кишечных инфекций. Семипалатинск, 1976, с. 13—15.
Белозеров Е. С., Чигрин И. А. Интенсивная терапия при кишечных кровотечениях у больных тифо-паратифами. — В кн.: Патология желудочно-кишечного тракта. Кустанай, 1977, с. 68—70.
Белозеров Е. С., Чигрин. И. А. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных при брюшном тифе и паратифе В. — В кн.: Патология желудочно-кишечного тракта. Кустанай, 1977, с. 71—72.
Бердников Э. С., Козина М. И. Фаготипаж брюшнотифозных культур и его роль в расшифровке эпидемиологических связей. — В кн.: Некоторые вопросы эпидемиологии, клиники и лабораторной диагностики кишечных инфекций. Горький, 1972, с. 83-85.
Билибин А. Ф. Клиническая химиотерапия. М., 1962.
Билибин А. Ф., Хунданов Л. Л. Итоги и перспективы изучения бактерионосительства при брюшном тифе. — Вестн. АМН СССР, 1975, № 2, с. 53—59.
Бирковский Ю. В., Зарицкий А. М. Достижения в борьбе с заболеваемостью брюшным тифом и паратифами в Украинской ССР.— Журн. микробиол., 1972, № 12, с.9—12.
Блюгер А. Ф., Новицкий И. М., Теребкова 3. Ф. Сальмонеллез. Рига, 1975.
Боголицин Ю. Г. О гемморагических проявлениях и их генезе у больных брюшным тифом. — В кн.: Некоторые вопросы эпидемиологии, клиники и лабораторной диагностики кишечных инфекций. Горький, 1972, с. 99—101.
Борисова М. А. Лечебное применение витаминов в профилактике побочного действия антибиотиков у больных брюшным тифом.— В кн.: Кишечные инфекции. Киев, 1969, с. 117.
Борисова М. А. Сравнительная характеристика клинических особенностей паратифов А и В. — В кн.: Кишечные инфекции. Л., 1972. Ч. I, с. 37—39.
Бунин К. В. Сердечно-сосудистая система при инфекционных болезнях. М., 1957.
Бунин К. В. Ранняя дифференциальная диагностика инфекционных болезней. М., 1960.
Бунин К. В. Иммунитет и рациональная иммуноантибиотикотерапия. М., 1962.
Бунин К. В. Иммунологические основы формирования носительства брюшнотифозных бактерий и методы его профилактики.— Журн. микробиол., 1970, № 9, с. 5—8.
Бунин К. В. Клиническая иммунология инфекционных болезней.— Вести. АМН СССР, 1974, № 2, с. 3—8.
Бунин К. В. Брюшной тиф. — БМЭ. М., 1976. Т. 3, с. 493— 509.
Венкиевич Б. К. Сравнительная характеристика содержания сывороточных Ви-антител на различных этапах реконвалесценции после брюшного тифа. — Труды 1-го Моск. мед. института, 1972, т. 79, с. 45—47.
Ветлугина К. Ф., Сиротская Ф. Л., Николаева Л. И. О гастроэнтеритической форме брюшного тифа. — Клин, мед., 1969, № 5, с. 91.
Ветлугина К. Ф., Вострикова Э. П., Умнова Е. П. Сравнительная эффективность различных методов лечения больных брюшным тифом. — В кн.: Кишечные инфекции. Л., 1972. Ч. I, с. 53—55.
Виноградов-Волжинский Д. В. (ред.). Эпидемиология. М., 1973.
Воробьев А. А., Лебединский В. А. Итоги и перспективы разработки массовых способов вакцинации. — Вестн. АМН СССР,
№ 4, с. 45—54.
Выговский О. А. Диагностическое и прогностическое значение морфологического состава крови при современном течении брюшного тифа. — Сов. мед., 1969, № 6, с. 67—70.
Гагаева Н. Н., Смолина Н. И., Воронова Р. П. Диагностическое значение реакции Ви-гемагглютинации. — В кн.: Некоторые вопросы эпидемиологии, клиники и лабораторной диагностики кишечных инфекций. Горький, 1972, с. 95—97,
Гальперин Э. А., Эволюция брюшного тифа и ее причины.— Журн. микробиол., 1970, № 1, с. 21—25.
Гильман В. А. К обнаружению возбудителя брюшного тифа в трупах людей, страдавших описторхозом. — В кн.: Вопросы краевой инфекционной патологии. Тюмень, 1973, с. 53—54.
Голубчикова Т. Н. Материалы о функциональном состоянии лечения при тифо-паратифозном бактерионосительстве. Автореф. дисс. канд. Свердловск, 1967.
Громашевский Л. В. Общая эпидемиология, М., 1965.
Гуслиц С. В. Брюшной тиф и паратифы А и В. М., 1960.
Гуревич Е. С. Изменчивость клинического течения инфекционных болезней. Л., 1977.
Давыдовский И. В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. М., 1938.
Далматов Д. М. К проблеме лечения хронического брюшнотифозного бактерионосительства в сочетании с описторхозом.— В кн.: Кишечные инфекции. Л., 1972. Ч. I, с. 83—85.
Дерягин Ю. П. Клинические особенности случаев брюшного тифа наблюдающихся на современном этапе в Красноярском крае (с учетом проводимой иммунотерапии). — Б кн.: Современная инфекционная патология человека. М., 1972, с. 203—205.
Джексенбаев О. ЯЛ, Логинова В. Т. Изучение стимуляции иммуногенеза липополисахаридом пирогеналом методом Шварца — Брауна. — Бюлл. экспер. биол. и мед., 1972, № 6, с 59—61.
Дмитриева Н. В. Брюшной тиф у детей. М., 1962.
Жданов В. М., Бароян О. В. Современные взгляды на эволюцию микроорганизмов и болезней человека. — В кн.: Междунар. и национальные аспекты современной эпидемиологии и микробиологии. М., 1975, с, 52—70.
Замотин Б. А. Некоторые аспекты изучения краевой эпидемиологии брюшного тифа Западной Сибири. — В кн.: Вопросы краевой инфекционной патологии. Тюмень, 1973, с. 3—6.
Замотин Б. А. и др. Эпидемиологические аспекты изучения брюшнотифозного бактерионосительства Тюменской области. — В кн.: Вопросы краевой инфекционной патологии. Тюмень, 1970, с. 82—86.
Захаров Л. В. Диагностика перфорации тонкой кишки при брюшном тифе. — Хирургия, 1973, № 1, с. 65.
Зверев Е. И. Тифо-паратифозные заболевания в прошлом и настоящем. М., 1967.
Здродовский П. Ф. Проблемы инфекции, иммунитета и аллергии. М., 1963.
Зубкова М. А., Молчанова Э. И., Туманский М. В. К вопросу о методах серологической диагностики тифо-паратифозных заболеваний. — Труды Саратовск. мед. ии-та. 1973, т. 85, с. 179—186.
Иванова Л. В., Воронин В. М., Пикарский М. И. Изменение костного мозга у больных брюшным тифом и хронических бактерионосителей. — Сов. мед., 1969, № 6, с. 75—79.
Йоо И. Современное состояние и перспективы специфической профилактики брюшного тифа. — Вестн. АМН СССР, 1975, № 4, с. 73—84.
Исаева Н. П. Реакция бласттрансформации лимфоцитов у больных с различными формами брюшнотифозной инфекции —
В кн.: Патогенез и патогенетическая терапия инфекционных больных. Ростов-на-Дону, 1976, с. 36—37.
Казанцев А. П., Жук Л. Н., Ивановская К. Н. Повторные заболевания брюшным тифом. — Сов. мед., 1969, № 3, с. 76—79.
Казанцев А. П. Использование вакцин в патогенетической терапии инфекционных болезней. — В кн.: Патогенез и патогенетическая терапия инфекционных больных. Ростов-на-Дону, 1976, с. 4—5.
Каримов 3. К., Абдусаматов А. Г. О роли некоторых сельскохозяйственных животных и птиц как источников инфекции при паратифе В. — Журн. микробиол., 1972, № 10, с. 14—16.
Карманов М. И. Особенности образования Ви-антител у больных брюшным тифом и у хронических брюшнотифозных бактерионосителей.— Сов. мед., 1973, JV° 5, с. 149—150.
Карпухин Т. И. и др. Испытание новой химической сорбированной брюшнотифозной моновакцины П в строго контролируемом опыте. — Жури, микробиол., 1976, № 3, с. 81—86.
Карюк С. Е. К вопросу о влиянии левомицетинотерапии брюшного тифа на острое реконвалесцентное бактерионосительство.— В кн.: Кишечные инфекции. Л., 1972. Ч. I, с. 143— 145.
Килессо В. А. Брюшной тиф и паратифозные заболевания. Лабораторный диагноз. — Руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней. М., 1964. Т. VI, с. 100.
Константинов В. Н., Зайкова Э. Ф. Особенности клинического течения тифо-паратифозных заболеваний у лиц в возрасте старше 50 лет. — В кн.: Ранняя диагностика и лечение инфекционных больных. Л., 1969. Т. 1, с. 79—80.
Крылов Б. А. Сравнительная эпидемиологическая характеристика брюшного тифа и паратифа А и В.—-Труды Саратовск. мед. института, 1975, т. 85, с. 140—152.
Крриова О. С. Влияние антибиотиков на клиническую выраженность тифо-паратифозных заболеваний. Автореф. дисс. канд. Л,, 1960.
Кулиев М. М. Эффективность применения комплексной иммуноантибиотикотерапии у больных брюшном тифом. — Сов. мед., 1969, № 6, с. 80—83.
Кулиев М. М. Клиническая характеристика и динамика иммунологических показателей у больных брюшным тифом с рецидивирующим течением в условиях иммуноантибиотикотерапии. — Труды 1-го Моск. мед. института, 1972, т. 79, с. 210— 213.
Левина Л. Д. Комбинированное лечение больных брюшным тифом кортизоном и левомицетином. — В кн.: Вопросы кишечных инфекций. Свердловск, 1963, с. 249—260.
Лепехин А. В. Гемограмма у больных брюшным тифом в сочетании с описторхозом. — Труды Томского научно-исследовательского института вакцин и сывороток, 1973, т. 23, с. 133—134.
Лиходед В. Г. и др. Экспериментальное обоснование брюшнотифозной вакцины. — Журн. микробиол., 1973, № 6, с. 66—72.
Лозовой В. П. Иммунологические аспекты хронических заболеваний.— Вестн. АМН СССР, 1975, № 10, с. 23—29.
Лунякова Г. Н., Алмазова Ю. В. Клиническая характеристика осложнений брюшного тифа за последние 11 лет. — Научные труды Рязанск. мед. института, 1973, т. 47, с. 3—5.
Маргорина Л. М. Атипические формы бактерий и диагностика дизентерии и тифо-паратифозных заболеваний. М., 1973.
Мартынов С. В. Динамика функциональных проб печени у больных брюшным тифом под влиянием лечебного комплекса левомицетин-преднизолон-бутадион. — Материалы IV Всесоюзн. конф. по клинической биохимии и клинической морфологии инфекционных болезней. Рига, 1973, с. 49—50.
Махмудов О. С. Клинико-иммунологическая характеристика брюшного тифа у детей в свете возрастной реактивности. Авт.ореф. дисс. канд. Ташкент, 1966.
Меликова Е. Н. Иммунология брюшного тифа. М., 1963.
Мефодьев В. Д. и др. Материалы обследования коренного населения Крайнего Севера Тюменской области по носительству S. typhi. — Журн. микробиол., 1972, № 5, с. 21—24.
Мефодьев В. В. Материалы по эпидемиологии брюшнотифозного бактерионосительства, сочетанного с описторхозной инвазией. — В кн.: Вопросы краеврй инфекционной патологии. Тюмень, 1973, с. 31.
Мун Н. В., Денисенко Н. М. Повторная перфорация брюшнотифозных язв тонкой кишки. — Сов. мед., 1975, № 8, с. 146— 147.
Мусабаев И. К., Амбарцумов С. М., Леренман М. Я. Сочетание брюшного тифа и паратифа у одних и тех же больных.— Сов. мед., 1969, № 6, с. 71—74.
Невский М. В. и др. Группы крови АВО у хронических носителей брюшнотифозных бактерий и больных брюшным тифом в Узбекистане. — Журн. микробиол., 1976, № 8, с. 66—69.
Падалка Б. Я. Брюшной тиф. Киев, 1947.
Пекло Г. Н. и др. Иммунологическая эффективность прививок против брюшного тифа в условиях широкого распространения описторхозной инвазии. Сообщ. 2. Эффективность Ви-антигена брюшнотифозных бактерий у детей при первичной иммунизации. — В кн.: Вопросы краевой инфекционной патологии. Тюмень, 1970, с. 143.
Петров Р. В. Иммунология и иммуногенетика. М., 1976.
Пиотрович А. К. Об изменениях в системе свертывания крови при брюшном тифе и паратифе В у детей. — Вопр. охр. материнства и детства, 1972, № 9, с. 84—85.
Плаксина А. Н. Влияние тетраолеана и олеандомицина на иммуногенез при брюшнотифозной вакцинации- — Труды Пермск. мед. института, 1974, т. 128, с. 50—52.
Подлевский А. Ф. Некоторые клинические особенности и клиникоиммунологическая характеристика различных методов лечения современного брюшного тифа. Автореф. дисс. докт. Л., 1968.
Подлевский А. Ф. Брюшной тиф. Л., 1972.
Покровский В. И. Клиническое течение брюшного тифа и состояние некоторых защитных функций организма при лечении синтомицином. Автореф. дисс. канд. М., 1955.
Покровский В. И. Новое в патогенезе острых кишечных инфекций. В кн.: Кишечные инфекции. Л., 1972. Ч. II, с. 89—92.
Поставит В. А , Трохименко М. 3. О современном течении брюшного тифа. — Клин, мед., 1969, № 5, с. 86—90.
Постовит В. А. и др. О клинико-лабораторной диагностике современного брюшного тифа. — Материалы XV Всесоюзного съезда эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов М., 1970. Ч. 1, с. 271—272.
Постовит В. А. и др. Некоторые данные о патогенезе и лечеиии хронического тифо-паратифозного бактерионосительства. — В кн.: Кишечные инфекции. Л., 1972. Ч. II, с. 92—94.
Раюшкин Б. В., Кузнецова В. X. Некоторые вопросы организации диагностики тифо-паратифозных заболеваний. — Здравоохр. Казахстана, 1974, № 4, с. 73—75.
Родин Г. Д. Тонус артериальных сосудов и артериальное давление при брюшном тифе. — В кн.: Актуальные вопросы кишечных инфекций. Семипалатинск, 1976, с. 24—28.
Россова О. Ф., Дмитровская Т. И., Румянцева Л. Л. Особенности течения брюшного тифа и паратифов у лиц пожилого и старческого возраста. — Здравоохр. Казахстана, 1970, № 11, с. 64—67. ч
Селезнева Д. А., Агафонов В. М. К вопросу патогенеза брюшного тифа (некоторые показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных брюшным тифом и паратифами).— В кн.: Патогенез и патогенетическая терапия инфекционных больных. Ростов-на-Дону, 1976, с. 56—57.
Серова Л. А. Клинические особенности легких форм брюшного тифа и паратифа В. Автореф. дисс. канд. Свердловск, 1959.
Сидорова Ж. П. Некоторые показатели патогенетического обоснования кортикостероидной терапии при брюшном тифе. — В кн.: Кишечные инфекции. Л., 1972. Ч. II, с. 106—108.
Смирнов В. М. Антибиотикотерапия и иммунитет при паратифозной инфекции. Л., 1966.
Соринсон С. Н., Бунин К. В. Интернозологические принципы интенсивной патогенетической терапии тяжелых форм кишечных инфекций. — В кн.: Патогенез и патогенетическая терапия инфекционных больных. Ростов-на-Дону, 1976, с. 13—14.
Старкова Т. Г., Кроткова М. Р., Киселева Г. И. Изучение фагоцитарных и цитохимических свойств макрофагов в инфицированной брюшнотифозными бактериями культуре тканей. — В кн.: Кишечные инфекции. Л., 1972. Ч. II, с. 116—118.
Стрелов П. И., Подлевский А. Ф. Вопросы ранней клинико-иммунологической диагностики современного брюшного тифа. — В кн.: Кишечные инфекции. Л., 1969. Ч. I, с. 142—144.
Сумароков и др. Достижения и очередные задачи советской эпидемиологии, микробиологии и иммунологии. — «Журн. микробиологии», 1974, № 5, с. 3—10.
Тищенко К• Т., Старикова К. И. К патогенезу и лечению рецидивов при тифо-паратифозных заболеваниях. — В кн.: Кишечные инфекции, ч. II. Л., 1972. Ч. II, с. 129—131.
Фаворский М. С., Сурис Е. А. К вопросу о диагностике брюшного тифа. — В кн.: Кишечные инфекции. Л., 1972. Ч. II, с. 136— 138.
Хейфец Л. Б. Теоретические и методические основы оценки эффективности специфической профилактики. М., 1968.
Чернохвостова Е. В., Люксембург К. И. Определение брюшнотифозных О и Vi-антител типа 7S для выявления хронических бактерионосителей среди вакцинированных против брюшного тифа. — Журн. микробиол., 1971, № 4, с. 140— 145.
Чернохвостова Е. В., Старшинова В. С. Продукция специфических антител 19S (JgM) и 7S (JgG)-THna при неосложненном течении брюшного тифа. — Труды 1-го Моск. мед. института, 1972, т. 79, с. 68—72.
Чернохвостова Е. В. Система секреторных иммуноглобулинов.— Вестн. АМН СССР, 1974, № 3, с. 81—92.
Чигрин И. А., Белозеров Е. С. Система крови АВО при паратифе В. — В кн.: Патология желудочно-кишечного тракта. Кустанай, 1977, с. 32—34.
Чумаченко Н. В., Татевосян Л. В., Гончарова С. А. Обнаружение антител к L-формам сальмонелл брюшного тифа в сыворотке крови больных и бактерионосителей. — Вестн. АМН СССР,
№ 5, с. 25—28.
Шатров И. И. и др. Брюшной тиф на современном этапе.— Материалы XV Всесоюзного съезда эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов. М., 1970. Т. I, с. 262—268.
Шувалова Е. П. Перспективы клинико-экспериментального изучения вопросов патогенеза и диагностики кишечных инфекций.— В кн.: Кишечные инфекции. Л., 1972. Ч. II, с. 163—165.
Шувалова Е. П., Кроткова М. Р. Экспериментальное изучение вопросов иммунитета и терапии при кишечных инфекциях с применением клеточной культуры. — В кн.: Кишечные инфекции. Л., 1972. Ч. II, с. 165—167.
Шувалова Е. П. Инфекционные болезни. М., 1976.
Цека Ю. С. Повышенная чувствительность замедленного типа у брюшнотифозных больных с различным клиническим течением заболевания. — Труды Саратовск. мед. института, 1973, т. 85, с. 162—170.
Юнусова X. А., Логинова Н. С., Максудов О. С. Брюшной тиф и паратифы у детей. Ташкент, 1962.
(Bals М.) Балш М. Введение в учение об инфекционных болезнях. Бухарест, 1961.
(Burnet F.). Бернет Ф. Целостность организма и иммунитет. Пер. с англ. М., 1964.
Mithal М. М. The Bacteriology of Enterobacteriaceae. Baltimore. 1966.
(Voiculescu М.) Войкулеску М. Инфекционные болезни. Бухарест, 1964.
источник
Понравилась статья? Поделись с друзьями!
34