Рис. 3.
Температурная кривая у больного брюшным тифом, осложнённым кишечным кровотечением и рецидивом.
Чаще перфорация брюшнотифозных язв возникает в терминальном отделе тонкой кишки на расстоянии 10—40 сантиметров от илео-цекального клапана, реже в толстой кишке (слепая, сигмовидная). Крайне редко встречаются перфорации брюшнотифозных язв желчного пузыря, хотя поражения желчных путей при Брюшной тиф составляют около 2,5%.
Прободения при Брюшной тиф чаще встречаются у мужчин старшего возраста при среднетяжёлых или тяжёлых формах болезни. Отмечена прямая зависимость между глубиной поражения групповых лимф, фолликулов и частотой кишечных осложнений. Как правило, отмечаются однократные перфорации, но описаны прободения по 3, 5 и более раз у одного и того же больного за время болезни.
Перфорация влечёт за собой развитие разлитого перитонита (смотри). В части случаев перфорационное отверстие в стенке кишки может быть прикрыто сальником, и тогда у больного устанавливают явления ограниченного (местного) перитонита.
Развитие перитонита возможно и в случаях глубокой пенетрации брюшнотифозной язвы. Некроз брыжеечных лимф, узлов, нагноившийся инфаркт селезёнки, тифозный сальпингит также могут служить причиной брюшнотифозного перитонита.
Перфорация стенки желчного пузыря сопровождается развитием желчного перитонита; при этом и в желчи, и в гнойном выпоте находят брюшнотифозные палочки.
Симптомов, патогномоничных для прободений брюшнотифозных язв, не существует. Клиника таких осложнений складывается из симптомов Брюшной тиф и перитонита. Такие симптомы, как «кинжальные» боли в животе, резкое изменение общего состояния больного, заострение черт лица, частый пульс малого наполнения, встречаются редко, в основном при стёртых, так наз. амбулаторных формах Брюшной тиф. Симптомы перитонита маскируются тяжёлым общим состоянием больного, обусловленным угнетением центральной нервной системы. Учитывая тяжесть состояния, бред, спутанное сознание, жалобы таких больных надо воспринимать весьма критически. Отсутствие печёночной тупости при перкуссии или наличие свободного газа в брюшной полости, определяемое рентгенологически, признаки свободной жидкости в брюшной полости, напряжение мышц передней брюшной стенки служат достаточным основанием для диагноза перфорации брюшнотифозной язвы.
Прободение брюшнотифозной язвы в случаях лёгкой формы Брюшной тиф диагностируется легче, чем при тяжёлой форме. В условиях спорадического распространения Брюшной тиф перфорации часто своевременно не распознаются, а у некоторых больных до появления таких осложнений и ревизии брюшной полости не диагностируют Брюшной тиф.
Момент перфорации у ряда больных сопровождается острыми болями в животе, симптомами коллапса. Черты лица заостряются, на лбу появляются капельки пота, пульс становится частым, его напряжение и наполнение ослабевают, артериальное давление падает. Температура тела больного снижается, может стать нормальной или субнормальной. Иногда наблюдаются позывы на рвоту. Язык за 2—3 часа, прошедших с момента развития этой катастрофы, становится сухим, имевшаяся до этого лейкопения сменяется нормо- или лейкоцитозом. Перистальтика кишок ослабляется, исчезает печёночная тупость. Симптомы раздражения брюшины могут развиваться постепенно: напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина — Блюмберга нередко выявляются лишь спустя 2—4 часа с момента перфорации. Вместе с тем по прошествии 6 — 8 часов с момента перфорации может наступить паралитическое расслабление мышц передней стенки живота.
В некоторых случаях течение Брюшной тиф может осложниться в разные сроки от начала болезни очаговой пневмонией, вызванной брюшнотифозными бактериями или кокковой флорой. Редким осложнением болезни является поражение периферической нервной системы, главным образом локтевого нерва и плечевого нервного сплетения.
После 1949—1953 годы, когда в терапевтическую практику вошли антибиотики, значительно реже стали наблюдаться тромбофлебиты, а также миокардиты. Последние возникают преимущественно в позднем периоде болезни, характеризуются тахикардией, смещением кнаружи границ сердца, значительным приглушением тонов сердца, появлением систолического шума на верхушке. Электрокардиограмма выявляет значительное уплощение зубца Т, становящегося иногда отрицательным в грудных отведениях, возможно понижение сегмента S—Т. Обследование выявляет ослабление сократительной способности миокарда.
С введением в терапевтическую практику антибиотиков практически исчезли при Брюшной тиф гнойные поражения различных органов и тканей (паротиты, отиты, мастоидиты, пансинуситы, остеомиелиты).
Для обоснования диагноза Брюшной тиф требуется тщательный анализ клинической картины и течения болезни с проведением дифференциальной диагностики, эпидемиологический и лабораторные данные. Необходимость своевременного и правильного лечения больных, а также осуществления комплекса противоэпидемические мероприятий требует от врачей ранней диагностики болезни. К клиническим данным, имеющим наибольшее значение для диагноза в первые 5— 6 дней от начала заболевания Брюшной тиф, относится следующее: постепенное (у 70% больных) начало болезни с нарастанием температуры, головные боли, ухудшение сна и аппетита, апатия, адинамия, бледность кожных покровов, относительная брадикардия, иногда дикротия пульса, отечный, утолщённый, с отпечатками зубов на боковых поверхностях, сухой, обложенный грязновато-белым налётом язык, значительный метеоризм, урчание при пальпации живота в правой подвздошной области, положительный симптом Падалки, запоры. С 4—5-го дня появляются описанные выше изменения гемограммы.
Лабораторная диагностика Брюшной тиф основана на выделении из организма возбудителя и обнаружении специфических антител. Возбудитель может быть выделен из крови, испражнений, мочи, дуоденального содержимого, костного мозга (пунктата грудины), розеол, спинномозговой жидкости, гноя или экссудата (при осложнениях). В целях ретроспективной диагностики при летальном исходе исследуют секционный материал.
Исследование крови является самым ранним и наиболее достоверным методом бактериологических диагностики Брюшной тиф. Кровь берут шприцем из локтевой вены в количестве 5—10 мл и непосредственно у постели больного засевают во флакон с 50—100 мл 10—20% желчного бульона или среды Рапопорт. При отсутствии желчи кровь можно засеять в обычный мясо-пептонный бульон. В том случае, если кровь от больного получена в более поздние сроки (на 2—3-й неделе заболевания), исследованию подвергается большее её количество (20—25 миллилитров). Флаконы с посевами крови доставляют в лабораторию для исследования. Если кровь не может быть засеяна в питательную среду у постели больного, её доставляют в пробирке в лабораторию, где отделяют сыворотку от сгустка, последний тщательно измельчают (стеклянной палочкой или трубкой) и засевают в питательную среду в том же соотношении, как и цельную кровь (1 : 10). Посевы крови помещают в термостат при t° 37°. В последующие дни (3—5—7-й дни) делаются пересевы из жидкой среды на плотные дифференциально-диагностические среды (Эндо или Левина).
Испражнения подвергают бактериологических исследованию с целью диагностики заболевания, перед выпиской реконвалесцента, а также при обследовании на бактерионосительство. Исследование испражнений проводят многократно, начиная с 1-й недели заболевания и вплоть до выписки больного из стационара. Наиболее полноценным материалом для исследования являются испражнения, собранные непосредственно после дефекации. Сбор проб производится стерильным деревянным шпателем или стеклянной палочкой из судна, горшка, специального лотка, бумажной тарелки или пелёнки. В судне или горшке не должно оставаться следов дезинфицирующего раствора, к-рым они обрабатывались, для чего их необходимо после дезинфекции тщательно промыть горячей водой. Испражнения можно получить и непосредственно из прямой кишки, с помощью ректальной трубки (трубка Циманна). Помещённые в пробирки (баночки) испражнения доставляют в лабораторию. При отсутствии возможности немедленного посева собранный материал (или ректальные трубки) помещают в пробирки с консервирующим раствором (глицериновая смесь или буферный раствор фосфорнокислых солей, рН 8,0), при этом количество исследуемого ма¬териала должно составлять около 1/3 объёма консерванта. В лаборатории испражнения засевают в чашки Петри с плотными дифференциально-диагностическими средами (висмут-сульфит-агар, среда Плоскирева и Эндо) и одновременно в среду обогащения (селенитовый бульон, среды Мюллера или Кауффманна и другие). При посеве испражнений в среды обогащения соотношение посевного материала и среды должно составлять не менее чем 1:5. Если испражнения доставлены в консерванте, их тщательно перемешивая и каплю взвеси наносят (палочкой, вмонтированной в пробку, пастеровской пипеткой или петлёй) на поверхность плотной среды и растирают стеклянным или алюминиевым шпателем по всей поверхности среды. В случае если испражнения получены с помощью ректальной трубки, её содержимое после перемешивания с консервантом наносят той же трубкой на плотную среду и растирают по её поверхности. Посевы испражнений на жидкие и плотные среды помещают в термостат при t° 37° на 18—20 часов.
Исследование мочи производят многократно вплоть до выписки больного из стационара, однако наибольший процент положительных результатов наблюдается на 2—3-й неделе заболевания. Мочу в количестве 20—30 миллилитров собирают в стерильную посуду (банки, флаконы) с соблюдением условий, исключающих внесение посторонней флоры. Перед посевом е` центрифугируют и осадок засевают в среду обогащения и на плотные дифференциально-диагностические среды. При посеве мочи в селенитовый бульон последний готовят двойной концентрации и разводят пополам засеваемой мочой.
Исследование желчи (дуоденального содержимого) может производиться у больного в период конвалесценции (для исключения бактерионосительства) и у здоровых лиц — для выявления хронический бактерионосительства. Желчь, полученную при помощи дуоденального зонда, доставляют в лабораторию в пробирках (все три порции — А, В и С — раздельно или вместе), где её засевают в мясо-пептонный бульон и помещают в термостат при t° 37° на 18—20—48 часов.
Исследование содержимого розеол нередко оказывается единственным способом выделения культуры у больного. Для этого кожу над розеолой протирают тампоном, смоченным спиртом, затем стерильным сухим тампоном, после чего слегка скарифицируют. Это место протирают маленьким стерильным ватным тампоном, смоченным бульоном или физиол. раствором, и опускают тампон в пробирку с желчным или селенитовым Бульоном. Посевы помещают в термостат при t° 37° на 18—20—48 часов.
К исследованию спинно мозговой жидкости прибегают в тяжёлых случаях заболевания, сопровождающихся менингеальными явлениями. Полученную при пункции жидкость собирают в стерильную пробирку и доставляют в лабораторию, где её засевают в желчный бульон и помещают в термостат при t 37° на 18—20—48 часов.
Исследование пунктата воспалительных очагов (гноя) производят в тех случаях, когда заболевание сопровождается соответствующими осложнениями, и преследует цель выявления их этиологии. Пунктат собирают в стерильные пробирки, доставляют в лабораторию, где его засевают в желчный бульон и помещают в термостат при t° 37° на 18-20—48 часов.
Исследование секционного материала проводят для уточнения или ретроспективной постановки диагноза. Для бактериологических исследования в лабораторию отправляют в стерильной посуде (банки, чашки Петри и др.) кусочки паренхиматозных органов (печени, селезёнки, почки), кровь из сердца, мезентериальные лимф, узлы, костный мозг, отрезки тонкой кишки с содержимым. В лаборатории кусочки присланного материала измельчают в фарфоровых ступках, в которые добавляют 1—2 миллилитров физиол. раствора; из верхней части взвеси отсасывают пипеткой 0,1 миллилитров и засевают на плотные дифференциально — диагностические среды, а оставшуюся взвесь целиком переносят в среду обогащения. Содержимое кишечника сеют так же, как испражнения. Кровь засевают в желчный бульон. Все посевы помещают в термостат при t° 37,9 на 18—20 часов.
После термостатирования посевов указанных материалов (кровь, испражнения, моча и другие) изучают их рост на плотных дифференциальных средах. На 2-й день подозрительные колонии (3—5 или более) снимают и пересевают на среду Расселла или на так наз. короткий пестрый ряд, включающий скошенный агар, среды Гисса с лактозой и глюкозой.
Со сред обогащения (в том числе и с желчного бульона) делают пересевы на плотные дифференциальные среды. Все посевы помещают в термостат до следующего дня. Посевы в желчный бульон крови, спинномозговой жидкости, содержимого розеол и некоторых других материалов выдерживают в термостате после первого высева ещё несколько дней, и высевы на плотные среды повторяют. На 3-й день просматривают все пересевы со сред обогащения на плотные среды и проводят выделение подозрительных колоний для последующего изучения. Идентификацию выделенных культур начинают с учёта их ферментативной активности; культуры, ферментирующие глюкозу с образованием кислоты без газа, не ферментирующие лактозу и не расщепляющие мочевину, подвергают дальнейшему изучению. Они дополнительно пересеваются на скошенный агар, среды Гисса с маннитом и сахарозой, в бульон Хоттингера (для определения образования индола) и в полужидкий (0,2—0,5%) агар (для определения подвижности). Сероводород определяют на средах, содержащих соль Мора, или на железо-хлористой желатине по Кауффманну (F. Kaufimann).no культурально-ерментативным свойствам необходимо убедиться в принадлежности выделенной культуры бактерий к роду Salmonella. В этот же день может быть начато изучение антигенной структуры выделенных культур, которая устанавливается в реакции агглютинации с монорецепторными сальмонеллезными сыворотками. Прежде всего их испытывают в отношении смеси О-сывороток, а затем в отношении отдельных О-сывороток. После установления принадлежности выделенной культуры к группе Д (агглютинабельность сывороткой 0-9) её испытывают с H-(d) и Vi-сыворотками, агглютинабельность в присутствии к-рых свидетельствует о принадлежности культуры к бактериям Б. т. На 4-й день производится окончательный учёт результатов изучения выделенных культур и выдаётся ответ о результатах исследования. Принимая во внимание, что решающим в определении принадлежности культуры к определённому серотипу (в данном случае к S. typhi) является их антигенная структура, при наличии чётких результатов агглютинации с монорецепторными сыворотками, ответ о положительном результате исследования может быть дан и на 3-й день от начала исследования. В заключении исследования выделенные культуры подвергают фаготипированию (смотри), которое проводят на месте или в специальной региональной лаборатории, куда культуры пересылаются по мере их выделения.
Серологические исследования крови принадлежат к числу вспомогательных методов диагностики Брюшной тиф. Из них наибольшее применение имеет реакция агглютинации с комплексными или монорецепторными диагностикумами (смотри Видаля реакция), а также реакция непрямой гемагглютинации (смотри), при которой в качестве антигенов используют эритроцитарные диагностикумы (О, Н и Vi). Применяют и другие иммунологические методы исследования сыворотки крови: а) определение антител различной физико-химические природы, относящихся к различным классам иммуноглобулинов — IgM (19?) и IgG (IS), которые выявляются с помощью обработки сывороток редуцирующими веществами (2-меркаптоэтанол, цистеин и другие). Исследование проводится по методике, предложенной Дейчем и Мортоном (Н. F. Deutsch, J. J. Morton, 1957) и E. В. Чернохвостовой (1965); б) определение общей бактерицидности сыворотки крови проводится по методу Уордло—Пиллемера (А.С. Wardlaw, L. Pillemer, 1956) в модификации Карольчека (J. Karolcek) с соавторами (1959), а также определение титра бактерицидных антител сыворотки [Кауффманн (F. Kauffrnann); Ланди (М. Landy) с соавторами, 1962, и другие].
С помощью всех упомянутых иммунологических (серологических) тестов удается не только подтвердить клинический диагноз заболевания в том случае, когда возбудитель не выделен, но и подтвердить этиологическую роль выделенного микроба, выявить скрытое состояние хрон. бактерионосительства, а также определить характер выявленного бактерионосительства (острое, транзиторное, хроническое). Достоверность результатов серологического исследования крови повышается при повторном её исследовании в динамике заболевания или бактерионосительства .
Дифференциальный диагноз должен проводиться с теми инфекционными болезнями, которые схожи с Брюшной тиф в своих симптомах и течении. При этом обязательно должен учитываться период болезни, поскольку симптомы имеют определённую динамику. Большое сходство с Брюшной тиф имеют паратифы А и В. Однако от Брюшной тиф эти заболевания отличаются тем, что при паратифах А и В чаще наблюдают повторные ознобы, поты, гиперемию лица, конъюнктивит, насморк, иногда высыпания герпетических пузырьков на слизистой оболочке губ; селезенка увеличивается с 3—4-го дня от начала болезни, розеолезная сыпь на коше может быть обильной (см. Паратифы). В первые 2—3 дня от начала болезни Брюшной тиф следует дифференцировать с гриппом и аденовирусными инфекциями. Для гриппа (смотри) характерно острое повышение температуры, кратковременность (2—3 дня) лихорадочного периода болезни, гиперемия лица, конъюнктивит, боли в области надбровных дуг и глазных яблок, ощущение «заложенности» за грудиной (трахеит), нередко насморк и кашель. В первые 3—5 дней от начала болезни следует Брюшной тиф дифференцировать с сыпным тифом и болезнью Брилла. В указанные сроки сыпнотифозным больным свойственна та или иная степень нервнопсихического возбуждения, гиперемия и одутловатость лица, довольно раннее увеличение селезёнки, тахикардия, болезненность при надавливании на корешки шейных нервов, точечные кровоизлияния у основания язычка, сухой, равномерно обложенный язык; гемограмма характеризуется нормоцитозом или умеренно выраженным лейкоцитозом. У больных сыпным тифом отсутствуют такие важные симптомы Брюшной тиф, как значительная бледность кожных покровов (в т. ч. лица), характерный вид языка, метеоризм. При сыпном тифе раньше, уже на 4—6-й день от начала болезни, появляются характерные высыпания на коже — обильная розеолезная или розеолезно-петехиальная сыпь с её излюбленной локализацией на боковых поверхностях грудной клетки, на спине и на сгибательной поверхности рук. Обнаруживаются симптомы Киари— Авцына (смотри Киари — Авцыпа симптом), Говорова — Годелье (смотри Сыпной тиф эпидемический).
В первые 6—10 дней от начала заболевания Брюшной тиф в ряде случаев, при наличии соответствующих эпидемиологический данных, возникает необходимость проводить дифференциальный диагноз с бруцеллёзом (смотри). При этом за бруцеллёз будут свидетельствовать: познабливание, частые поты, боли в мышцах шеи и пояснично-крестцовой области, в крупных суставах, наличие фиброзитов, бурситов, полиаденита. Диагноз бруцеллёза подтверждается положительными результатами серологических исследований и кожной аллергической пробы. Важнейшие дифференциально — диагностические признаки Брюшной тиф, сыпного тифа и бруцеллёза представлены на рисунке 4.
В ряде случаев необходимо проведение дифференциального диагноза с тифоидной формой пищевой токсикоинфекции — сальмонеллёзом (смотри) и малярией (смотри).
| | |
Рис. 4.
Температурные листы больных брюшным и сыпным тифами и бруцеллёзом. Отражены важнейшие дифференциально-диагностические признаки.
На протяжении первых 4—6 дней клиническая картина Брюшной тиф может напоминать заболевание инфекционным мононуклеозом, особенно когда слабо выражен полиаденит и отсутствуют симптомы ангины. Уточнению диагноза способствует исследование динамики гемограммы: при инфекционном мононуклеозе обнаруживается нарастающий до 15— 18 тысяч в 1 микролитров. лейкоцитоз с увеличением процента клеток лимфоцитарного ряда; позднее можно обнаружить в мазках периферической крови характерные для данного заболевания широкоплазменные одноядерные клетки. Используются данные серологических исследований (смотри Мононуклеоз инфекционный).
На протяжении первых 6—8 дней от начала заболевания следует проводить дифференциальный диагноз с милиарным туберкулёзом. В этом раннем периоде развития милиарного туберкулёза отмечается температурная кривая неправильного типа (со значительными колебаниями между утренней и вечерней температурой), отчётливо выраженная потливость, цианоз губ, одышка; на рентгенограмме лёгких, выполненной с дозированной жёсткостью, видна «сетка» и множественные просовидные очажки уплотнения лёгочной ткани.
В связи с успешным применением антибиотиков, главным образом левомицетина (хлорамфеникола), в сочетании с патогенетической терапией, соблюдением диеты, постельного режима и при условии тщательного ухода за больным прогноз благоприятен. Однако он может стать сомнительным при развитии таких грозных осложнений, как прободение язвы кишечника с последующими явлениями перитонита, кишечного кровотечения, коллапса.
Прогноз при брюшнотифозных перитонитах зависит от своевременности диагноза и операции, тяжести основного заболевания, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и тому подобное. При рациональном и своевременном лечении прогноз в отношении жизни и трудоспособности благоприятный. Временная нетрудоспособность после выписки из стационара длится в таких случаях 1—3 месяцев. Промедление с операцией делает прогноз весьма сомнительным. Изредка возможны поздние (хотя и редко встречающиеся) осложнения, например посттифозный миокардит, имеющий иногда тенденцию к прогрессированию. В периоде выздоровления физ. силы больного, как и функциональное состояние его органов и систем, восстанавливаются медленно. После выписки из стационара лица, перенёсшие брюшной тиф, должны оставаться на домашнем режиме с освобождением от физ. и умственного труда в течение 10—15 дней. В том случае, если и по истечении этого срока не наступило достаточного восстановления трудоспособности, реконвалесцентов после Брюшной тиф переводят на облегчённый режим труда в течение последующего месяца. Все переболевшие Брюшной тиф подлежат в пределах того же периода времени тщательному наблюдению в кабинетах инфекционных болезней.
Госпитализация всех больных Брюшной тиф является обязательной. Все больные должны находиться на строгом постельном режиме ещё 8—12 дней с момента нормализации у них температуры. Лишь после этого срока им разрешается садиться в постели, а по прошествии ещё 4—5 дней — ходить в палате. Соблюдение этих требований, своевременное выявление всех перемен в состоянии больного, угрожающих ему нередко весьма серьёзными осложнениями, составляют важные условия успешного лечения больных Брюшной тиф, особенно при тяжёлых формах этого заболевания. Необходимо следить за гигиеной полости рта, регулярностью стула (при запорах применяются клизмы), у ослабленных больных при наличии общего истощения принимать меры, направленные на предупреждение пролежней.
Поскольку заболевание Брюшной тиф ведёт к резкому истощению организма больного, особое внимание должно быть уделено рациональному питанию. Диета должна учитывать период заболевания и быть наиболее щадящей после 10—12-го дня от начала болезни, учитывая возможность развития ряда серьёзных осложнений именно в эти и в более поздние сроки. При выборе блюд для питания больного Брюшной тиф важно обеспечить разнообразную и легкоусвояемую пищу, подвергнутую правильной кулинарной обработке (преимущественно полужидкие блюда), обеспечивающую больного достаточным количеством белка при суточной калорийности 2500— 3000 килокалорий.
Примерный суточный рацион больных Брюшной тиф должен включать простоквашу, кефир или ацидофилин (до 500 грамм одного из этих молочных продуктов), свежие сливочное масло (20—30 грамм), творог (до 200 грамм) и сметану (75 грамм, белые сухари (75 грамм), хлеб белый получерствый (150—200 грамм), желтки куриного яйца (2 штуки в день). Рекомендуются супы из овсянки, риса или манной крупы с мясными фрикаделями, бульон из нежирной говядины или курицы, паровые котлеты с картофельным пюре, к к-рому добавлено 10 грамм свежего сливочного масла, пюре из хорошо проваренных овощей, не содержащих большого количества клетчатки, хорошо проваренную полужидкую рисовую кашу, свежую отварную рыбу с вермишелью. Назначают также фруктово-ягодные кисели, желе, муссы, кремы, натуральные фруктовые и ягодные соки (из чёрной смородины, апельсинов или лимонов), настой шиповника, чай, в небольшом количестве натуральный кофе; при начавшемся выздоровлении к указанным продуктам следует добавить запечённые яблоки, мясной рулет (из нежирной говядины). Больные должны принимать пищу не менее 4 раз в день; если ослабленный тяжелобольной не в состоянии принимать пищу самостоятельно, его настойчиво должны кормить медсестры.
После 10—12-го дня с момента нормализации температуры у больного его диета может быть постепенно расширена, а к моменту выписки из стационара (то есть к 23-му дню от установления нормальной температуры) выздоравливающий может быть переведён на общий стол, однако с исключением из пищевого рациона острых, механически и химически раздражающих блюд.
Эффективными препаратами, используемыми для лечения больных Брюшной тиф, являются антибиотики. Наибольшее применение получил левомицетин, обладающий выраженным бактериостатическим действием на брюшнотифозные бактерии. Левомицетин назначают для приёма внутрь в виде таблеток или в желатиновых капсулах (последние прокалывают иглой непосредственно перед приёмом, чтобы облегчить переход препарата в содержимое тонкой кишки).
Растворимый препарат левомицетина — сукцинат натрия левомицетина используется в 30% водном растворе для внутримышечных инъекций: его применение показано главным образом в тех случаях, когда больной не может принимать левомицетин внутрь из-за упорной рвоты; дозы рассчитывают по количеству чистого вещества левомицетина.
Левомицетин в таблетках назначают вплоть до 2-го (включительно) дня с момента нормализации температуры по 0,5 грамм 6 раз в сутки (с ночным перерывом), затем по 0,5 грамм 4 раза в сутки до 10—12-го дня с момента нормализации температуры. При таком длительном непрерывном курсе лечения левомицетином в средних терапевтических дозах достигаются наилучшие результаты.
Одновременно с приёмом внутрь левомицетина по показаниям назначают противогрибковые (нистатин в таблетках для предупреждения кандидоза) и антигистаминные препараты (диазолин, супрастин, пипольфен, димедрол). Под действием левомицетина в течение 2—5 дней резко снижается интоксикация, нормализуется температура (рисунок 5), задерживается развитие ряда симптомов болезни. Однако лечение левомицетином не устраняет опасности рецидивов и формирования бактерионосительства. Вследствие этого для предупреждения рецидивов и бактерионосительства (для стимуляции специфического иммунитета) рекомендуется сочетать проведение полного курса лечения левомицетином с однократным (возможно более ранним) введением под кожу 400 микрограмм химически очищенного препарата Vi-антигена брюшнотифозных бактерий.
Лечение детей, больных Брюшной тиф, так же как и взрослых, проводится с учётом возрастных дозировок лекарственных препаратов.
При развитии кишечного кровотечения необходимы строгий постельный режим, ограничение питья и прекращение приёма пищи на 10— 12 часов (с последующим очень щадящим пищевым рационом), переливание 125—150 миллилитров одногруппной или I (0) группы крови (гемостатическая доза) и 10% раствора глюконата кальция (может вводиться и внутримышечно); кроме того, внутрь назначают викасол.
При резко выраженной интоксикации, а также в случаях развития коллапса применяют сначала струйное (в объеме 400—500 миллилитров), а затем капельное внутривенное вливание инфузионных жидкостей (0,9% раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы в отношениях их объемов 1:1; полиионных растворов, содержащих хлориды натрия и калия, бикарбонат натрия). Больным, находящимся в состоянии коллапса, вводят мезатон, норадреналин, эфедрина гидрохлорид.
В случаях перфорации язвы кишки необходимо срочное хирургическое вмешательство.
Выписка из стационара лиц, перенёсших брюшной тиф, производится после полного клинического выздоровления, но не ранее 23-го дня с момента установления нормальной температуры и после проведения бактериологического исследования (двукратного) кала и мочи.
Лечение прободений. Лечение только хирургическое. Операция должна проводиться в возможно ранние сроки и может выполняться как под местной анестезией, так и под наркозом. Наиболее удобным доступом является нижне-срединная лапаротомия (смотри).
| | |
Рис. 5.
Температурная кривая больного брюшным тифом (лечение левомицетином).
Ревизию начинают с осмотра терминального отдела тонкой кишки. В любом случае следует произвести полную ревизию кишки, т. к. могут быть множественные перфорации. При единичной перфорации тонкой кишки отверстие ушивают двумя рядами шёлковых швов в поперечном направлении. В случаях нескольких перфоративных отверстий, расположенных близко одно от другого, целесообразно произвести резекцию поражённого участка кишки. Резекция кишки показана также при большом размере прободного отверстия, когда создаётся опасность резкого сужения кишки после её ушивания.
При деструктивном или перфоративном брюшнотифозном холецистите показана холецистэктомия (смотри). Нагноившийся инфаркт селезёнки требует спленэктомии (смотри). Брюшнотифозный аппендицит требует аппендэктомии (смотри).
После операции такие больные должны находиться в инфекционном отделении под обязательным совместным наблюдением инфекциониста и хирурга: необходимо сочетать мероприятия, направленные на ликвидацию явлений перитонита с продолжающимся противотифозным лечением. Назначают ингаляции кислорода, витамины, сердечные, со-судистые препараты, внутривенное введение жидкостей, переливание крови, кровезаменителей, продолжают антибактериальное лечение.
При парезе кишечника, в случаях, когда заживление язв может запаздывать, борьба с этим осложнением требует определённой осторожности — нельзя резко стимулировать перистальтику, так как это может способствовать повторному прободению. Целесообразно использовать введение тонкого зонда через нос в желудок или двенадцатиперстную кишку, что не только способствует борьбе с парезом, но и позволяет вводить лекарства, пищу и прочее.
Иногда в послеоперационном периоде возникают повторные прободения, что значительно труднее распознается и отягощает течение болезни.
В условиях эпидемиологическом очага ведущими мерами являются нейтрализация источников возбудителей инфекции, пресечение путей их передачи. Это реализуется в форме широкого комплекса санитарно-гигиенических мероприятий в области водоснабжения, строительства канализации в населённых пунктах, очистки территорий, соблюдения режима сбора, транспортировки, переработки и реализации пищевых продуктов, санитарно-просветительская, работы.
Общеизвестно, что улучшение водоснабжения в населённых пунктах с относительно высокими и стабильно регистрируемыми показателями заболеваемости Брюшной тиф очень скоро приводит к значительному снижению заболеваемости. Благоустройство водоисточников централизованного водоснабжения осуществляется установлением охранных зон, правильным выбором места забора воды, соблюдением режима эксплуатации водопроводных сооружений, плановым лабораторным контролем за очисткой и обеззараживанием воды и прочее.
При децентрализованном водоснабжении основное внимание должно быть уделено санитарно-техническое состоянию колодцев и других источников водопользования. Колодцы должны иметь герметичный сруб, плотно закрывающуюся крышку и общественное ведро. При использовании для питьевых целей речной воды места забора должны располагаться по течению реки выше населённого пункта, вода не должна потребляться без предварительного обеззараживания или кипячения. Полностью исключается потребление воды из технических водопроводов.
Строительство канализации, обеспечение правильного и своевременного удаления мусора и отбросов из населённых пунктов, благоустройство жилищ, хлорирование уборных, помоек, мусоросборников, особенно в летнее время, уничтожение мух — важнейшие мероприятия в профилактике тифопаратифозных заболеваний.
В пищевой промышленности и на предприятиях общественного питания необходимо соблюдать санитарно-гигиенических режим эксплуатации предприятий, постоянно следить за сан. состоянием объектов по сбору, хранению, транспортировке и реализации пищевых продуктов, полуфабрикатов и готовых пищевых изделий; проводить санитарно-бактериологическое исследования по ходу технологического процесса «сырье — полуфабрикат — продукция — торговая сеть»; соблюдать нормы и правила по предупреждению загрязнения молока и молочных продуктов на всех этапах сбора, транспортировки, переработки и реализации. Большое значение в профилактике брюшной тиф имеет соблюдение правил личной гигиены как работниками пищевых предприятий, так и всем населением в целом.
Наряду с широким комплексом санитарно-профессиональных мер весьма важным является своевременное выявление и изоляция (госпитализация) больных брюшной тиф и бактерионосителей.
Больных и подозрительных на брюшной тиф обязательно госпитализируют в диагностические отделения (палаты) при инфекционных больницах (в городах не позднее 3 часов в сельской местности — не позднее 6 часов с момента их выявления) и обследуют на гемокультуру. Чем раньше взята на посев кровь из локтевой вены, тем вероятнее и скорее может быть установлен диагноз брюшной тиф. За очагом, откуда госпитализирован больной брюшной тиф или с подозрением на это заболевание, устанавливается наблюдение в течение 21 дня с ежедневным термометрированием всех лиц, контактировавших с заболевшим. С момента выявления больного брюшной тиф или подозрительного на это заболевание и вплоть до его госпитализации в очаге проводят текущую дезинфекцию, а после госпитализации больного — заключительную дезинфекцию. При этом обеззараживанию подвергаются выделения больного, предметы окружающей обстановки, жилые помещения, уборные, мусороприёмники; при наличии мух их истребляют до начала дезинфекции.
В оформленные фекалии больного добавляют воду, затем сухую хлорную известь в соотношении 1:5 к объёму содержимого или 1:10 ДТСГК (дветретиосновная соль гипохлорита кальция), размешивают и выдерживают не менее 60 минут. В мочу добавляют 10 грамм хлорной извести или 5 грамм ДТСГК на 1 л, перемешивают и выдерживают 15 минут. Белье кипятят в 1 — 2% растворе соды или любого стирального порошка в течение 15 минут с момента закипания. При невозможности кипячения белье без следов фекального загрязнения замачивают в 0,2% растворе хлорамина на 60 минут (на 1 килограмм сухого белья 4 литров дезинфицирующего раствора). Посуду больного (бактерионосителя, реконвалесцента) обеззараживают после каждого пользования ею кипячением в 1—2% растворе соды или мыла в течение 15 минут с момента закипания.
Одной из важнейших профилактических мер является предупреждение формирования бактерионосительства. Установлено, что применение тифопаратифозной дивакцины или Vi-антигена уменьшает частоту формирования бактерионосительства соответственно более чем в 3 и 2 раза. У лиц, которые до заболевания были привиты против брюшной тиф, острое носительство возникало в 1½, а хронический — в 9 раз реже, чем у заболевших из числа не привитых.
Мероприятия в отношении бактерионосителей сводятся к их выявлению и устранению из объектов, где они могут угрожать здоровью населения, проведению санитарно-просветительская, и профилактической работы по месту их жительства и работы. Объем и характер проводимых мероприятий зависят от эпидемиологический значимости носителей, которая определяется их профессией, условиями быта, сан. состоянием населённого пункта, характером носительства (острое, хронический, транзиторное).
Выявление бактерионосителей производится с профилактической целью и по эпидемиологическом показаниям.
Профилактическому бактериологических обследованию подвергаются все выписавшиеся из больниц переболевшие брюшной тиф. Не позже 10-го дня после выписки из больницы проводят пятикратное исследование кала и мочи с интервалом в 1—2 дня (в случае отрицательных результатов работники пищевых и приравненных к ним объектов допускаются к работе). В последующие 3 месяцев исследование кала и мочи проводится 1 раз в месяц; к концу 3-го месяца однократно исследуется желчь; затем на протяжении двух лет 1 раз в квартал проводят трёхкратное исследование кала и мочи; через 2 года после выздоровления однократно бактериологически исследуют желчь и определяют наличие Vi-гемагглютининов в сыворотке крови; в случае отрицательных результатов переболевших (кроме работников пищевых предприятий и приравненных к ним объектов) снимают с учёта в санитарно-эпидемические станции брюшной тиф
Особенностью обследования переболевших, допущенных к работе в пищевых предприятиях и приравненных к ним объектах, является ежемесячное однократное исследование кала и мочи на протяжении первого года после выздоровления, а в последующем — на протяжении всей трудов вой деятельности один раз в квартал; в случае положительных результатов бактериол. исследования их отстраняют от работы и помещают в стационар сроком на 1 месяцев.
Лица, впервые поступающие на работу в пищевые и приравненные к ним предприятия, обследуются двукратно (кал и моча) с интервалом в 1—2 дня; сыворотка крови однократно исследуется в реакции Vi-гемагглютинации. При положительных результатах серологического исследования (титры 1 : 100 и выше) проводится пятикратное исследование кала и мочи и однократное — желчи.
По эпидемиологическом показаниям обследуются лица, общавшиеся с больным брюшной тиф в очаге, работники пищевых и приравненных к ним предприятий (работники водопроводных станций, предприятий по коммунальному обслуживанию населения, лечебно профилактические учреждений и другие) при подозрении, что они являются источником инфекции.
Бактерионосительство является установленным при выделении культуры возбудителя; серологическое исследование сыворотки крови с помощью реакции пассивной Vi-гемагглютинации служит вспомогательным (сигнальным) методом выявления носителей.
Всех выявленных бактерионосителей берут на постоянный учёт в СЭС. Бактерионосители, обнаруженные среди лиц, поступающих на работу на пищевые и приравненные к ним предприятия, на работу не принимаются. Носители, выявленные среди уже работающих на таких предприятиях, к работе не допускаются и направляются в стационар. Если в стационаре установлен транзиторный характер носительства (отсутствие роста микробов при повторных посевах), работники пищевых и приравненных к ним предприятий допускаются к работе, но ежеквартально обследуются на протяжении всей трудовой деятельности; хронический носители к работе не допускаются и должны переменить профессию. Острые носители в случае, если они после лечения в стационаре в течение 1 месяцев продолжают выделять возбудителя, переводятся на работу, не связанную с непосредственным их участием в процессе сбора, переработки, транспортировки и реализации пищевых продуктов.
В случае выявления носительства у детей они допускаются в организованные детские коллективы, но за ними устанавливается наблюдение. С состоящими на учёте в СЭС бактерионосителями ведётся санитарно-просветительская, работа; по месту жительства проводится текущая дезинфекция, а членам семьи делают прививки.
Подлежит определению фаготип микробов, выделенных у хронический бактерионосителя, который заносится в его учётную карточку. Это в последующем облегчает проведение эпидемиологический анализа в очагах брюшной тиф. Порядок выявления, учёта и наблюдения за носителями возбудителей брюшной тиф определён действующей инструкцией МЗ СССР.
Проблема санации бактерионосителей, невзирая на большой опыт применения различных антибиотиков, бактериофагов, специфических сывороток, вакцин, остаётся нерешённой. Специфическая профилактика (вакцинация) является вспомогательной мерой в системе противоэпидемические мероприятий при брюшной тиф. В нашей стране массовая иммунизация не оправдана, так как заболеваемость брюшной тиф у нас носит спорадический характер, а существующие вакцины малоэффективны при их значительной реактогенности.
Иммунизацию против брюшной тиф проводят как в плановом порядке, так и по эпидемиологическом показаниям. Плановые прививки на различных предприятиях и в учреждениях, в учебных заведениях, совхозах, колхозах и отдельным группам «неорганизованного» населения проводятся при высоких показателях заболеваемости брюшной тиф в предыдущие несколько лет, а также в случае, если система водоснабжения не исключает опасности заражения населения брюшной тиф.
На территории с повышенной заболеваемостью брюшной тиф среди детей школьного возраста особое внимание обращают на проведение прививок в пределах этой возрастной группы.
Прививки по эпидемиологическом показаниям проводят при высокой вероятности заражения брюшной тиф.
Вопрос об иммунизации в условиях эпидемиологическом вспышки решается каждый раз в зависимости от конкретной обстановки.
В 1955—1964 гг. по рекомендации ВОЗ проведён ряд строго контролируемых полевых опытов по оценке профилактической эффективности ряда корпускулярных и химических брюшнотифозных вакцин, изготовленных в различных странах. Наиболее эффективными из испытанных препаратов оказались ацетоновая агаровая корпускулярная вакцина (зарубежного производства) и гретая бульонная корпускулярная вакцина (СССР), которые характеризовались примерно равным (соответственно 79% и 81%) коэффициентом профилактической эффективности.
В нашей стране для вакцинации населения в основном применяются спиртовая и хим. брюшнотифозные вакцины. Выпускается и применяется также хим. сорбированная тифозно-паратифозно-столбнячная вакцина, технология производства которой в последнее время усовершенствована, а количество компонентов по сравнению с поливакциной НИИСИ уменьшено; вакцинируют ею однократно подкожно, через 9—12 мес. проводят ревакцинацию. Прививают взрослых и детей с 15-летнего возраста. Детям от 7 до 14 лет вводят брюшнотифозную моновакцину.
С 1967 по 1973 гг. в отдельных районах СССР для вакцинации детей 3—7 лет применяли Vi-антиген брюшнотифозных бактерий, который используется как компонент комплексного препарата — сухой спиртовой брюшнотифозной вакцины, обогащенной Vi-антигеном брюшнотифозных бактерий.
В качестве средства экспресс-профилактики в очагах брюшной тиф применяется бактериофаг. Есть указания, что заболеваемость брюшной тиф среди контактировавших с больными в очагах и подвергшихся фагопрофилактике ниже, чем среди не принимавших фаг (смотри Vi-брюшнотифозные фаги).
Особенности эпидемиологии и профилактики брюшного тифа в войсках брюшной тиф в прошлом представлял большую эпидемиологическом опасность для войск не только в военное, но и в мирное время. Недаром его относили к так называемый военным, или солдатским, инфекциям. На заболеваемость брюшной тиф в войсках различных армий (таблица) всегда оказывал влияние общий уровень санитарный состояния войск, который резко ухудшался в периоды войн.
Таблица. Заболеваемость брюшным тифом в войсках во время войн
| | |
Общность питания и водоснабжения является основным фактором, который может при заносе инфекции в коллектив способствовать быстрому и широкому распространению брюшной тиф.
В русской армии наиболее высокий уровень заболеваемости отмечен в 1915 год, а начиная с 1916 год, после введения нового метода обеззараживания воды хлором и прививок против брюшной тиф, он значительно снизился почти повсеместно. В течение всей Великой Отечественной войны 1941 — 1945 годы заболеваемость брюшной тиф в Советской Армии носила спорадический характер. Лишь в 1945 год, в период боевых действий наших войск на территории Польши и Германии, заболеваемость брюшной тиф несколько увеличилась в связи со значительными эпидемиями этой инфекции среди местного населения. Суммарный показатель заболеваемости в Советской Армии за годы Великой Отечественной войны был самым низким из всех, которые отмечались когда-либо в русской армии в прошлые войны.
В СССР основой эпидемиологическом благополучия по войск и страны в целом являются большие успехи коммунистического строительства во всех сферах народного хозяйства, здравоохранения, возросший уровень общей и санитарный культуры населения, приведшие практически к прекращению заболеваемости этой инфекцией в войсках. Последнее стало возможным благодаря реализации широкого комплекса санитарно-гигиенических и противоэпидемические мероприятий, проводимых военно-медицинской службой на базе мощной ее противоэпидемические организации.
В наст, время отсутствие массовых заболеваний Брюшной тиф в стране уменьшает опасность заноса их в войска, однако особенности эпидемиологии этой инфекции не умаляют значения профилактических мероприятий.
Профилактика Брюшной тиф в войсках осуществляется с учётом особенностей эпидемиологии и клиники Брюшной тиф.
В целях предупреждения возникновения заболеваний Брюшной тиф в войсках проводится строгий санитарный надзор за содержанием территории расположений частей, систематической её очисткой и дезинфекцией, за организацией и состоянием питания личного состава, перевозкой и хранением пищевых продуктов, приготовлением и раздачей пищи. Все эти мероприятия регламентированы Уставом внутренней службы и другими руководящими документами МО СССР.
Во всех войсковых частях и на кораблях осуществляется систематический медицинский контроль за состоянием здоровья работников кухонь, столовых, продовольственных складов, хлебозаводов, лиц, ежедневно выделяемых в наряд на кухню и в столовую, а также работников водоснабжения части (корабля) и продовольственных магазинов системы военторга. Медицинский осмотру всех указанных лиц подвергают еженедельно, наряд на кухню и в столовую ежедневно, а бактериологических обследованию в летне-осенний период — ежемесячно, в остальное время года — не менее одного раза в квартал.
Служащие Советской Армии, вновь поступающие на работу в систему питания и водоснабжения, не имеющие в анамнезе заболеваний Брюшной тиф, допускаются к выполнению служебных обязанностей после медицинский обследования и трёх отрицательных бактериологических исследований испражнений. При эпидемиологический показаниях исследованию подвергают также и дуоденальное содержимое.
В каждой войсковой части ведётся строгий учёт всех лиц, переболевших в прошлом Брюшной тиф, и периодическая проверка их на бактерионосительство. Выявленных носителей изолируют и направляют на госпитальное лечение.
Выписка переболевших и санированных носителей производится после трехкратного бактериологических обследования с отрицательным результатом. Допуск реконвалесцентов к работе на объектах питания и водоснабжения разрешается по истечении 3 месяцев после выписки и трёхкратного бактериологических обследования с отрицательным результатом (не считая произведённых в госпитале перед выпиской).
В предупреждении заноса Брюшной тиф в войска важная роль принадлежит обсервации (карантину) прибывающего пополнения, во время которой производится медосмотр всех прибывших и бактериологических обследование по показаниям. Большое значение для своевременного выявления больных и подозрительных на заболевание Брюшной тиф лиц имеет активное выявление их в процессе ежедневных опросов на построениях личного состава. Наличие в каждой войсковой части изоляторов позволяет своевременно изолировать лиц, подозрительных на заболевание Брюшной тиф, и больных.
Плановые прививки против Брюшной тиф в войсках проводятся комплексной вакциной, содержащей брюшнотифозный, паратифозные А и Б антигены и столбнячный анатоксин. Для прививок по эпидемиологическом показаниям применяют брюшнотифозную моновакцину (гретую). Иммунизация войск против тифопаратифозных инфекций является важным вспомогательным способом предупреждения этих заболеваний, особенно в военное время.
В случае появления в части заболеваний Брюшной тиф больного немедленно госпитализируют, докладывают командиру части и старшему медицинский начальнику, затем проводят эпидемиологический обследование с целью установления источника заражения внутри или вне части. Внутри части выявляют возможный фактор передачи возбудителей (пища или вода), усиливают контроль за питанием и водоснабжением. Лиц, подвергавшихся опасности заражения, обсервируют и ежедневно термометрируют с целью раннего выявления заболевших. Находящиеся на учёте носители проходят внеочередное обследование. После госпитализации больного (носителя) в части проводят заключительную дезинфекцию и принимают меры по усилению санитарно-гигиенических режима, особенно в области питания и водоснабжения.
В целях предупреждения заноса Брюшной тиф в войска при полевом размещении их в учебных центрах, на полигонах, а также при совершении марша проводится сан.-эпидемиологический разведка этих районов; особое внимание обращают на наличие заболеваний среди населения, состояние водоисточников и качество воды (смотри Медицинская разведка). В зависимости от результатов санитарный-эпидемиологическом разведки в войсках проводятся со ответствующие профилактические мероприятия. Во всех случаях усиливается санитарный контроль за организацией питания, водоснабжения и систематической уборкой территории.
Смотри также Дезинфекция, Иммунизация, Изоляция инфекционных больных.
Агафонов В.И.; Бунин К.В.; Войно-Ясенецкий М.В.; Катковский Г.Б.; Килессо В.А.; Никитюк Н.М.; Сумароков А.А.; Сухарева М.Е.
источник
Понравилась статья? Поделись с друзьями!
45