Методические указания
«Эпидемиология и профилактика брюшного тифа и паратифов»
См. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2137-06 «Профилактика брюшного тифа и паратифов», утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 16 ноября 2006 г. N 31 и введенные в действие с 1 февраля 2007 г.
Брюшной тиф и паратифы относятся к числу кишечных инфекционных болезней, распространенных во всех странах мира и все еще представляющих серьезную проблему здравоохранения.
Источником инфекции при брюшном тифе и паратифе «А» является только человек (больной, бактерионоситель). В значительной степени это относится и к паратифу «В», хотя в отличие от первых двух нозологических форм источником инфекции при паратифе «В» могут быть и некоторые животные и птицы (молодняк крупного рогатого скота, цыплята).
Заражение брюшным тифом и паратифами происходит всегда фекально-оральным путем, т. е. возбудитель проникает в желудочно-кишечный тракт. Распространение возбудителей может осуществляться через самые разнообразные объекты внешней среды, однако, ведущим фактором передачи возбудителей брюшного тифа и паратифов является водный во всем многообразии его проявлений. Действие этого фактора может приводить к возникновению локальных очагов, крупных вспышек или обуславливать длительное неблагополучие на отдельных территориях.
Планирование и проведение мероприятий, направленных на снижение заболеваемости брюшным тифом и паратифами, прежде всего, должно базироваться на данных тщательного эпидемиологического анализа заболеваемости этими инфекциями с учетом сведений о санитарно-гигиенической характеристике конкретной территории и особо значимых объектов.
При планировании всего комплекса мероприятий необходимо, в первую очередь, сосредоточить внимание на территориях, особо неблагополучных по заболеваемости.
В борьбе за снижение заболеваемости брюшным тифом и паратифами определенная роль принадлежит мероприятиям в отношении источников инфекции — больных и бактерионосителей.
1. Мероприятия в отношении больных
Все выявленные больные брюшным тифом и паратифами подлежат обязательной госпитализации. Госпитализацию больных осуществляют в течение первых трех часов, в сельской местности — шести часов после получения извещения о заболевшем специальным медицинским транспортом, который затем обязательно обеззараживают. Порядок приема, санитарной обработки больных, распределения их по отделениям, личная гигиена больных, мероприятия по уходу за ними, а также приготовление, доставка и прием пищи, организация и проведение дезинфекции и стерилизации в инфекционных стационарах (отделениях), требования к устройству прачечных, дезотделений при стационарах, порядок общения больных с родственниками и их выписка из инфекционного стационара осуществляется согласно приложению 1 к приказу Минздрава СССР N 916 от 04.08.83 г. «Об утверждении инструкции по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений)».
Принимая во внимание трудность постановки клинического диагноза этих заболеваний, а также наблюдающееся нередко легкое, атипичное течение заболеваний, все больные с лихорадочным состоянием невыясненного происхождения, продолжающимся более трех дней, должны в амбулаторных условиях обследоваться методом гемокультуры (бактериологического исследования крови). Такие больные на территориях с повышенной заболеваемостью подлежат провизорной госпитализации.
С этой же целью выявления источников инфекции бактериологическому и серологическому (с целью ретроспективного установления диагноза или выявления носителей) обследованию подвергают всех общавшихся с больным в очаге по месту жительства, при необходимости контингенты лиц, подвергающиеся обследованию, могут быть расширены.
На территориях (микроучастках), неблагополучных по брюшному тифу и паратифам, оправданно проводить подворные обходы для раннего выявления лиц, подозрительных на заболевание, не только в период возникновения вспышек, но и в период сезонного подъема заболеваемости. Эпидемиологическое обследование очага, как правило, осуществляется врачом-эпидемиологом, в отдельных случаях допускается проведение обследования помощником эпидемиолога. За лицами, контактировавшими с больным, устанавливается медицинское наблюдение на протяжении 3 недель при брюшном тифе, 2 недель при паратифах с целью раннего выявления повторных заболеваний. В очаге проводится фагопрофилактика. Расследование причин возникновения заболевания осуществляется с использованием лабораторных методов.
В условиях острого эпидемического неблагополучия, обусловленного действием массового фактора распространения инфекции, обследование контактных лиц в очагах на выявление бактерионосителей не проводится. Ведется наблюдение и обследование с целью диагностики новых случаев заболеваний.
При групповых заболеваниях и вспышках обследованию на бактерионосительство подвергаются в первую очередь лица, подозреваемые в качестве источника массового заражения — работники водопроводных сооружений, общественного питания, торговли и др., занимающиеся разными видами обслуживания населения.
Изоляция больного прекращается после исчезновения клинических симптомов и трехкратного исследования кала и мочи. Первое исследование проводят спустя 5 дней после установления нормальной температуры, последующие с пятидневным интервалом.
Реконвалесцентов, получавших антибиотики, выписывают из стационара не ранее 21 дня нормальной температуры, а лица, не получавшие антибиотики, могут быть выписаны не ранее, чем на 14 день после установления нормальной температуры.
Обнаружение у больного при контрольно-выписном обследовании возбудителей брюшного тифа или паратифов не является противопоказанием к выписке из стационара.
Все переболевшие брюшным тифом и паратифом независимо от профессии и занятости после выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению в течение двух месяцев с проведением термометрии 1 раз в неделю в течение первого месяца и в последующем — не реже одного раза в две недели. В случае повышения температуры или ухудшения общего состояния проводится обследование больного (включая бактериологическое исследование крови, кала и мочи) и при установлении рецидива больные вновь госпитализируются.
Реконвалесцентов брюшного тифа и паратифов из числа работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, не допускают к работе по своей специальности на протяжении месяца после выписки из больницы и проводят мероприятия в соответствии с требованиями Инструкции по выявлению, учету и наблюдению за носителями бактерий брюшного тифа и паратифов (приложение 2).
Все переболевшие брюшным тифом и паратифами (за исключением работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных) после выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению, по истечении 3-х месяцев проводится бактериологическое исследование проб кала, мочи, желчи для установления хронического носительства.
Рекомендуется информацию о всех переболевших брюшным тифом и паратифами учитывать в санэпидстанциях и использовать ее при проведении эпиданализа.
2. Специфическая профилактика брюшного тифа. Вакцинопрофилактика
Известно, что применяемые в настоящее время вакцины против брюшного тифа при правильном их использовании способны защитить до 80% привитых и облегчить клиническое течение заболеваний. Однако, иммунизация против этой инфекции должна расцениваться только как дополнительное средство в системе всего комплекса проводимых профилактических мероприятий.
Прививки, будучи средством индивидуальной защиты, в современных условиях относительно низкой заболеваемости брюшным тифом на большинстве территорий не могут оказать существенного влияния на ход эпидемического процесса. Прививки проводятся как в плановом порядке, так и по эпидемиологическим показаниям, при этом следует учитывать уровень коммунального благоустройства населенных пунктов.
На таких территориях в плановом порядке прививаются отдельные «эпидемиологически значимые» группы населения и лица, которые по роду своей деятельности подвергаются наибольшему риску заражения. К их числу относятся работники инфекционных больниц и отделений (для больных кишечными инфекциями), бактериологических лабораторий, лица, занятые сбором, транспортировкой и утилизацией бытовых отходов, работники по обслуживанию канализационных сетей и сооружений. Кроме того, в плановом порядке прививаются лица, проживающие во временных неблагоустроенных общежитиях, до окончания коммунального благоустройства.
Для выявления лиц, имеющих противопоказания, каждый прививаемый непосредственно перед вакцинацией должен быть осмотрен врачом.
По эпидемическим показаниям прививки против брюшного тифа проводят: при угрозе возникновения эпидемии или вспышки (стихийные бедствия, крупные аварии на водопроводной и канализационной сети), при этом в угрожаемом районе проводят массовую иммунизацию населения.
В случае, если вспышка брюшного тифа уже началась, вакцинацию проводить не следует. С учетом времени, необходимого для выработки иммунитета, вакцинацию проводят за 3-4 недели до наступления сезонного подъема заболеваемости.
Все привитые регистрируются в учетных формах N 063/у и 064/у с обязательным указанием даты вакцинации, дозы и сетии вакцины. Для иммунизации против брюшного тифа в настоящее время применяются два вакцинных препарата: химическая сорбированная брюшнотифозная вакцина (для иммунизации взрослого населения) и спиртовая, обогащенная Ви-антигеном, брюшнотифозная вакцина (для иммунизации детей). Дозировка и кратность введения вакцин должны соответствовать наставлению по применению препарата.
Наряду с вакцинацией, для профилактики брюшного тифа и паратифов могут быть использованы бактериофаги: брюшнотифозный или поливалентный сальмонеллезный (для профилактики паратифов). Противопоказаний к применению бактериофага нет.
Бактериофаг применяется для предохранения от заболевания брюшным тифом и паратифами лиц, общавшихся с больными или реконвалесцентами в очаге, которые получают бактериофаг трехкратно с интервалом в 3-4 дня, при этом первое назначение фага должно быть после забора у фагируемых материала для бактериологического обследования. В случае возникновения вспышки, наряду со всем комплексом противоэпидемических мероприятий проводят фагирование населения, подвергавшегося риску заражения на данной территории, населенном пункте, микроучастке. Продолжительность применения бактериофага определяется врачом-эпидемиологом, но не менее трех недель с момента госпитализации последнего больного. Схема применения бактериофага та же, что и при применении его в очаге.
При угрозе возникновения вспышки брюшного тифа и паратифов лицам, не подлежащим вакцинации (дети в возрасте до 7 лет, лица, имеющие противопоказания) с профилактической целью назначается бактериофаг.
На территориях с устойчиво высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом на протяжении сезонного подъема целесообразно проводить фагирование хронических бактерионосителей с целью уменьшения их эпидемической опасности.
При неблагоприятной эпидемической ситуации в отдельном учреждении (психиатрическая больница, интернат для престарелых и др.) или в коллективе людей, находящихся в неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях, для предупреждения возникновения повторных заболеваний показано проведение сплошного фагирования.
Организационно-методическое руководство фагопрофилактикой и обеспечение бактериофагом возлагается на санитарно-эпидемиологическую службу, непосредственное проведение фагирования осуществляет участковый медицинский персонал или санитарные активисты. В отдельных случаях фагирование может быть доверено самому населению.
4. Санитарно-гигиеническая оценка хозяйственно-питьевого и рекреационного водопользования и бактериологический контроль воды
При подозрении на действие водного пути передачи брюшного тифа и паратифов, с целью выяснения источника загрязнения воды проводится детальный анализ санитарно-гигиенических условий хозяйственно-питьевого и рекреационного водопользования.
В санэпидстанции должны быть систематизированы материалы, характеризующие систему водоснабжения, рекреационного водопользования и коммунального благоустройства населенных мест. Этот анализ позволит оценить степень потенциальной эпидемической опасности в населенном пункте, установить удельный вес каждого оцениваемого гигиенического фактора в эпидпроцессе и тем самым улучшить организацию контроля и обосновать профилактические мероприятия.
Учитывая активное действие водного пути передачи инфекции при брюшном тифе, контроль качества воды учащают по тем объектам, в отношении которых установлена высокая степень потенциальной опасности. При этом в указанных в таблице случаях увеличивают кратность определения санитарно-бактериологических показателей.
При повышенной заболеваемости брюшным тифом исследования воды проводят не только на коли-индекс и общее число микроорганизмов, но и на наличие возбудителей брюшного тифа.
Лабораторный контроль качества воды, используемой населением для различных нужд, и организация профилактических мероприятий проводится в соответствии с документами водно-санитарного законодательства и указаниями Минздрава СССР;
ГОСТ 2874-82 «Вода питьевая. Гигиенические требования и контроль за качеством»;
ГОСТ 17.1.5.02-80 «Охрана природы. Гидросфера. Гигиенические требования к зонам рекреации водных объектов»;
ГОСТ 2761-84 «Источники централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения. Гигиенические, технические требования и правила выбора»;
санитарные правила и нормы охраны поверхностных вод от загрязнения N 4630-88 от 04.07.88 г.;
санитарные правила по устройству и содержанию колодцев и кантажей родников, используемых для децентрализованного хозяйственно-питьевого водоснабжения N 1226-75 от 20.02.75 г.;
нормативы проведения основных санитарно-бактериологических исследований СЭС N 2671-83 от 24.02.83 г.;
методические указания по санитарно-микробиологическому анализу воды поверхностных водоемов N 2285-81 от 19.01.81 г.;
методические указания по обнаружению возбудителей кишечных инфекций бактериальной природы в воде от 28.05.80 г.;
санитарные правила и нормы охраны прибрежных вод морей в местах водопользования населения N 4631-88 от 06.07.88 г.;
методические указания по эпидемиологической оценке санитарно-гигиенических условий в целях профилактики кишечных инфекций N 28-6/20 от 06.06.86 г.
Установление бактериального загрязнения воды по коли-индексу свыше допустимых норм, регламентированных для каждого вида водопользования соответствующими документами (вода питьевая централизованного водоснабжения — не более 3, нецентрализованного — не более 10), следует рассматривать как показатель потенциальной возможности распространения водным путем возбудителей кишечных инфекций.
Установление бактериального загрязнения свыше допустимых норм при повторном исследовании питьевой воды, обнаружение коли-индекса в питьевой воде свыше 20, следует рассматривать как эпидемически опасное и требует принятия неотложных мер по выявлению источника бактериального загрязнения и его устранения.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
источник
Инструктивно-методические рекомендации подготовлены кафедрой инфекционных болезней Второго Московского государственного ордена Ленина медицинского института имени Н.И. Пирогова.
Брюшной тиф и паратифы A и B — острые кишечные инфекционные болезни, вызываемые salmonella typhi и paratyphi A и B, характеризующиеся бактериемией, интоксикацией, лихорадкой, язвенным поражением лимфатического аппарата преимущественно тонкой кишки.
Источником инфекции при брюшном тифе и паратифах A и B являются больные, реконвалесценты, острые и хронические носители после перенесенной болезни, выделяющие сальмонеллы брюшного тифа и паратифов с испражнениями и мочой.
Передача возбудителей болезни от источника здоровому человеку происходит водным, пищевым и контактно-бытовым путем.
Больной брюшным тифом и паратифами A и B заразен для окружающих в течение всей болезни — с последних дней инкубационного периода и особенно с конца второй недели, когда возбудитель интенсивно выделяется из организма.
С началом периода выздоровления выделение брюшнотифозных и паратифозных сальмонелл прекращается не всегда, у части переболевших оно может затянуться на длительный срок. У 3 — 10% реконвалесцентов брюшного тифа формируется хроническое бактерионосительство.
Патогенез. В патогенезе тифо-паратифозных заболеваний выделяют ряд фаз развития патологического процесса. Попав в желудочно-кишечный тракт, бактерии внедряются в лимфатические образования кишечника (солитарные фолликулы, пейеровы бляшки), захватываются макро- и микрофагами и лимфатическими путями достигают мезентериальных лимфатических узлов. Размножение возбудителя в лимфатических образованиях сопровождается воспалительной реакцией с гиперплазией клеток ретикулоэндотелия, формированием специфических брюшнотифозных гранулем.
В результате распада сальмонелл освобождаются эндотоксины, выделяются вещества их жизнедеятельности, которые фиксируются в тканях и частично проникают в кровь.
В последующем значительно размножившиеся в лимфатических узлах тифо-паратифозные сальмонеллы проникают в кровяное русло, возникает бактериемия. Наряду с размножением происходит массовая гибель возбудителей в организме больного с попаданием в кровь большого количества эндотоксина и развитием клинических проявлений интоксикации.
Вследствие бактериемии происходит гематогенный занос сальмонелл в различные органы и ткани: печень, селезенку, костный мозг и др., где они также интенсивно размножаются (паренхиматозная диффузия микробами). Из этих очагов микроорганизмы поступают в ток крови, обуславливая волнообразный характер болезни и аллергические реакции. Возбудитель из организма выделяется печенью, почками и слюнными, потовыми, молочными, либеркюновыми железами. Бактерии вместе с испражнениями выбрасываются наружу, а часть из них вновь внедряется в лимфатические образования, ранее сенсибилизированные специфическими антигенами, что приводит к развитию гиперергического воспаления в них с последующими некрозами и образованием язв.
Организм больного реагирует рядом процессов, способствующих развитию иммунитета и выздоровлению, очищению от возбудителя.
Однако у некоторых больных формируется хроническое бактерионосительство. В этих случаях в результате генетически обусловленной дефектности мононуклеарной фагоцитарной системы, полной элиминации возбудителя из организма не происходит. Бактерии под влиянием клеточных ферментов и других факторов трансформируются в L-формы, утрачивая антигенную силу раздражения, накапливая преимущественно Vi-антиген. Это обстоятельство приводит в последующем к нарастанию Vi-антител у бактерионосителей. Концентрируясь в клетках ретикулоэндотелиальной системы, тифо-паратифозные сальмонеллы размножаются, поддерживая старые воспалительные очаги или образуя новые, и периодически выделяются во внешнюю среду.
Длительный хронический процесс протекает в виде сменяющих друг друга фаз: 1) постоянного выделения микроба из организма (в типичной форме); 2) латенции (возбудитель в типичной форме не регистрируется).
Различают следующие виды носительства возбудителей брюшного тифа и паратифов:
1. Острое бактерионосительство: выделение микробов продолжается более 40 дней и в течение первых 3-х месяцев после перенесенного тифо-паратифозного заболевания.
2. Хроническое бактерионосительство (более 3-х месяцев). Фазы: выделения и латенции.
3. Транзиторное бактерионосительство, которое встречается крайне редко. Его существование можно признать лишь в иммунном организме ранее привитых при условии:
1) контакта с больным брюшным тифом и паратифами A и B;
2) однократного обнаружения только копрокультуры;
3) отсутствия перенесенного брюшного тифа или паратифов в анамнезе и какого-либо лихорадочного заболевания в ближайшие три месяца;
4) отрицательных результатов бактериологического исследования мочи, крови, желчи, костного мозга.
Инкубационный период длится 7 — 25 дней (более короткий при пищевом пути заражения). В течение болезни различают следующие стадии: нарастания симптомов, полной и наивысшей выраженности, ослабления клинических проявлений, выздоровления.
Принято считать, что начало болезни при брюшном тифе постепенное. Однако у 50% и более больных в настоящее время наблюдается быстрое повышение температуры тела до высоких цифр.
При постепенном развитии брюшного тифа медленно нарастают температура тела и общая интоксикация. У больного появляются недомогание, слабость, усталость, познабливание, головная боль, снижение аппетита, нарушение сна. Обычно в течение 4 — 7 дней температура достигает высоких цифр (39 — 40°), головная боль становится сильной, а бессонница — упорной. В то же время может быть сухой кашель. При осмотре отмечается бледность и сухость кожных покровов, катаральная ангина. Язык утолщенный, обложенный, белый налет располагается у корня и на спинке, с отпечатками зубов по краям, кончик чистый («тифозный язык»). Имеет место стойкая относительная брадикардия (отставание частоты пульса от температуры). Живот умеренно вздут, при пальпации определяется урчание, чувствительность и притупление перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки). Иногда бывают выраженные боли в животе, симулирующие аппендицит. Стул с наклонностью к запорам.
Увеличение селезенки перкуторно выявляется с 3 — 4 дня болезни, к 5 — 7 дню она пальпируется в положении больного на правом боку. Отмечается также увеличение печени.
В случаях острого начала болезни первый период укорачивается, температура за 1 — 2 дня поднимается до высоких цифр, с ознобом, и быстро нарастает общая интоксикация.
Реже брюшной тиф начинается в виде острого гастроэнтерита или энтерита, когда в первые дни беспокоят тошнота, рвота, жидкий учащенный до 3 — 5 раз стул без примеси, разлитые боли в животе, а в последующем появляются характерные симптомы болезни.
В стадию полной выраженности симптомов, к 5 — 7 дню болезни, интоксикация уже значительная. Лихорадка держится постоянно на высоких цифрах или носит волнообразный характер с чередованием периодов более и менее высокой температуры. Развивается тифозный статус, который характеризуется упорной мучительной головной болью, бессонницей, адинамией, оглушенностью больного, бредом, изредка затемнением сознания. Выраженный тифозный статус последние годы регистрируется у 32 — 46% больных, но его эквиваленты в виде сильной головной боли, нарушения сна и адинамии отмечаются наиболее постоянно. Больной бледен. Кожа ладоней и стоп желтушно окрашена (симптом Филипповича). С 8 — 9 дня болезни появляется сыпь, розеолезная или в виде папул (возвышающиеся розеолы) небольшой величины, обычно скудная, в отдельных случаях — обильная. Единичные розеолы чаще всего располагаются на коже нижних отделов грудной клетки, спины, живота, редко — на конечностях. Для обнаружения сыпи необходим очень тщательный осмотр кожи больного, иначе высыпания можно не заметить. Розеолы исчезают через 3 — 5 дней, на смену им часто появляются свежие (характерный для брюшного тифа феномен «подсыпания»). Высыпания могут наблюдаться в течение всего лихорадочного периода болезни, а иногда и при нормальной температуре. При тяжелых формах брюшного тифа сыпь становится геморрагической, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Сыпь — опорный симптом при брюшном тифе, однако в последние годы она обнаруживается только у 50 — 60% больных.
Аппетит обычно снижен, вплоть до анорексии. Слизистые оболочки ротовой полости сухие, серый налет на языке при тяжелом течении принимает коричневый оттенок (фулигинозный язык). Выражены метеоризм, а также урчание в правой подвздошной области. Чаще в этот период наблюдаются запоры. Печень и селезенка отчетливо увеличены, средней плотности. Гипотония, тоны сердца глухие, наряду с брадикардией у многих больных выявляется дикротия пульса. Изменения со стороны органов дыхания характеризуются явлениями бронхита, возможны пневмонии.
К концу второй недели наступает стадия наивысшего напряжения болезни, которая длится около двух недель и имеет место лишь при средне-тяжелом и тяжелом течении болезни. Интоксикация в этом периоде значительная: высокая лихорадка, при тяжелом течении — затемненное сознание, бред, дрожание рук, судорожное подергивание мимической мускулатуры, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, падение артериального давления, иногда вплоть до коллапса. У части больных появляется жидкий стул. Уменьшается количество мочи.
В этом периоде болезни чаще всего возможны осложнения: носовые и кишечные кровотечения, перфорация стенки тонкой кишки, пневмонии, отиты, паротиты, миокардит, пиэлит, менингит, психозы и др.
В случаях нетяжелого течения брюшного тифа, а также если рациональное лечение начато на первой и в начале второй недели, симптомы интоксикации, в частности, нарушения со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем, не достигают столь выраженного развития.
В стадии ослабления клинических симптомов постепенно убывают и исчезают проявления болезни. Температура литически снижается своеобразными ремиттирующими колебаниями (амфиболическая), затем нормализуется. Также улучшается самочувствие, аппетит, исчезают вялость, головная боль, метеоризм, очищается язык, повышается диурез, уменьшаются размеры печени и селезенки.
Период выздоровления начинается при нормализации температуры, когда восстанавливаются нарушенные функции организма. Длится он две-три недели в зависимости от тяжести болезни. Могут оставаться слабость, раздражительность, вегетососудистая дистония. В эти сроки бывают поздние осложнения в виде миокардита, тромбофлебита, остеомиэлита, холецистита и других.
Длительная субфебрильная температура, тахикардия, остающееся увеличение размеров печени и селезенки в периоде реконвалесценции наблюдаются перед наступлением рецидива болезни или свидетельствуют об активизации эндогенной вторичной микрофлоры.
Частота рецидивов брюшного тифа в разные годы колеблется от 8 до 14%. Рецидивы появляются на 8 — 21 день нормальной температуры, а иногда и в более поздние сроки. Они возникают однократно или двукратно и значительно реже — многократно.
Как правило, при рецидиве повторяется клиническая картина основной волны болезни, но имеются и особенности. Они характеризуются в большинстве своем легким течением, менее выраженной интоксикацией, быстрым повышением температуры, появлением сыпи, увеличением размеров печени и селезенки и редкостью осложнений. Однако возможно и тяжелое течение рецидивов.
Осложнения. Циклическое течение брюшного тифа нарушается также различными осложнениями, которые могут быть причиной летальных исходов. Осложнения обусловлены как специфическим процессом, так и неспецифической эндогенной микрофлорой. Опыт однако показывает, что своевременная и адекватная терапия с включением левомицетина снижает их частоту.
К самым тяжелым специфическим осложнениям брюшного тифа относятся перфорация брюшнотифозных язв и кишечные кровотечения. В последние 20 лет кишечные кровотечения встречаются в 0,7 — 0,9%, а перфорация язв кишечника — в 0,1 — 0,5% случаев. Наблюдаются они на второй и третьей неделе болезни, а также на любой день рецидива, чаще при тяжелом течении брюшного тифа, позднем поступлении больных в стационар, нарушении режима, диеты, при резких движениях, грубой пальпации живота.
Интенсивность кровотечения зависит от калибра поврежденного сосуда, оно может быть от скрытого до массивного. В случае небольшого кровотечения состояние больного не изменяется, и диагностируют его на основании наличия дегтеобразного кала или же лишь с помощью реакции Грегерсена. Поэтому очень важен постоянный контроль характера испражнений больных брюшным тифом.
При интенсивном кровотечении у больного внезапно снижается температура, усиливается слабость и бледность кожных покровов, выступает холодный пот, учащается пульс, снижается артериальное давление, иногда вплоть до коллапса, обнаруживается кровь в каловых массах. Повторные кровотечения могут предшествовать перфорации кишечника. Перед кровотечением и перфорацией кишечника нередко появляется жидкий стул.
Клиника прободения язв кишечника при брюшном тифе имеет ряд особенностей, обусловленных специфической интоксикацией, наличием тифозного статуса, что затрудняет своевременную диагностику. У больных брюшным тифом при перфорации кишечника, как правило, отсутствует характерная внезапная резкая боль в животе, и лишь при пальпации отмечается умеренная болезненность и локальное напряжение мышц в правой подвздошной области. Важные, но не постоянные признаки перфорации кишечника: симптом Щеткина и исчезновение печеночной тупости. Нарастание интоксикации, метеоризма, сухости языка, тахикардии, количества лейкоцитов с палочкоядерным сдвигом обычно характеризует развивающийся перитонит, что наблюдается спустя 4 — 6 часов после перфорации кишечника. Рвота, упорная икота, парез кишечника, разлитая болезненность при пальпации живота относятся к симптомам выраженной клинической картины перитонита.
В различные периоды болезни могут быть такие осложнения как пневмония, миокардит, отит, паротит, цистит, пиелонефрит, холецистит, панкреатит, остеомиелит, тромбофлебит, неврит, менингит, менингоэнцефалит, инфекционный психоз, иногда инфаркт селезенки и др. В последние годы наиболее частыми осложнениями являются токсико-аллергические миокардиты и пневмонии. Пневмонии обусловлены чаще вторичной микрофлорой, хотя могут быть связаны с диссеминацией специфического возбудителя в легкие. Активация и возможная генерализация вторичной инфекции (стафилококковой, энтерококковой, грибковой и др.) вызывает отклонения в клиническом течении брюшного тифа. Появляются ознобы, потливость, удлиняется лихорадочный период, становится неправильным характер температурной кривой, обнаруживаются вторичные очаги, нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, при посеве крови регистрируется неспецифическая бактериемия. Активация вторичной микрофлоры связана как с основным патологическим процессом, так и с развитием дисбактериоза в результате лечения антибиотиками.
Особенности течения брюшного тифа. Кроме вышеописанной типичной формы брюшной тиф может протекать абортивно и стерто.
К абортивным формам относят такое течение болезни, когда имеет место начальная характерная для брюшного тифа клиническая симптоматика, но держится она кратковременно, лихорадка не более 2 — 4 дней, температура критически снижается и быстро наступает реконвалесценция.
Стертые формы — это те случаи брюшного тифа, когда часть характерных симптомов отсутствует или слабо выражена. Так, температура на протяжении всей болезни держится на субфебрильных цифрах или очень кратковременна (1 — 3 дня), незначительная интоксикация, нет брадикардии, метеоризма, не обнаруживается сыпь. Эти формы трудны для клинического распознавания, они диагностируются в условиях эпидемических вспышек, как правило, с помощью лабораторных методов.
Среди типичных форм брюшного тифа различают легкие, средне-тяжелые, тяжелые и очень тяжелые. Тяжесть течения болезни оценивается по степени выраженности интоксикации и наличию осложнений.
Легкое течение характеризуется незначительными явлениями общей интоксикации, температура обычно не превышает 38°, длительностью до 7 — 10 дней.
Тифозное состояние отсутствует, головная боль умеренная. Адинамия, слабость мало выражены, осложнения, как правило, не встречаются. Рецидивы редки.
Средне-тяжелое течение соответствует течению болезни со всеми умеренно выраженными вышеописанными симптомами брюшного тифа. Лихорадочный период длится 2 — 3 недели, температура тела достигает 39°. Отмечаются интенсивная головная боль, бессонница, адинамия, бледность кожных покровов, гипотония, брадикардия, метеоризм. Возникают осложнения и рецидивы.
Тяжелое течение сопровождается значительной интоксикацией, тифозным состоянием. Лихорадка длительностью 3 — 4 недели, температура тела выше 39°. Выражены гипотония, глухость тонов сердца, метеоризм, «фулигинозный» язык, носовые кровотечения, сыпь может быть геморрагической. Имеют место различные осложнения, рецидивы.
При брюшном тифе могут быть очень тяжелые формы болезни с картиной эндотоксического шока и летальным исходом. В этих случаях наблюдается гипертермия, постоянная без колебаний температура тела в пределах 40° и выше, выраженный тифозный статус, тахикардия, гипотония, значительная глухость тонов сердца, геморрагический характер сыпи. Клиническая картина эндотоксинового шока меняется в зависимости от его фазы. В начальной компенсированной фазе больные возбуждены, сознание сохранено, зрачки несколько сужены, тахикардия, температура остается высокой. В субкомпенсированной фазе шока возбуждение сменяется заторможенностью, снижается диурез, падает сердечно-сосудистая деятельность и температура, АД обычно в пределах 60 — 80 мм рт. ст., появляются цианоз, диапедезные кровотечения (носовые, желудочные, маточные и др.). Декомпенсированная фаза характеризуется выраженными расстройствами гемодинамики, значительной одышкой (до 60 в 1′), тотальным цианозом кожи, АД ниже 60 мм рт. ст., гипотермия (36 — 35°). Больные находятся в бессознательном состоянии, зрачки расширены, анурия, смерть наступает при глубоком расстройстве гемодинамики, отеке легких и мозга, надпочечниковой недостаточности.
Особенности течения паратифов A и B. Течение паратифов A и B несколько отличается от клиники брюшного тифа как своими начальными симптомами, так и дальнейшими проявлениями. Однако достоверное их распознавание возможно лишь на основе данных бактериологических и серологических исследований.
Паратиф A чаще развивается быстро с появления катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. У больных наблюдается гиперемия лица, инъекция сосудов склер, герпес на губах. Лихорадка имеет неправильный характер или ремиттирующая, сопровождается ознобами и потами. Сыпь возникает с 4 — 7 дня болезни, нередко обильная, она может быть розеолезной, папулезной, кореподобной или петехиальной. Иногда отмечается рвота, жидкий стул. Течение болезни чаще средне-тяжелое, тифозный статус обычно отсутствует. Встречаются случаи длительного тяжелого течения с осложнениями и рецидивами.
Паратиф B также характеризуется острым началом с симптомов гастроэнтерита или катара верхних дыхательных путей, коротким лихорадочным периодом, отсутствием тифозного статуса, более ранним появлением обильной, полиморфной сыпи на туловище и конечностях. Тяжелое течение болезни, рецидивы и некоторые осложнения, в частности кровотечения, редки.
Особенности течения брюшного тифа и паратифов у детей. У детей старше 8 — 10-летнего возраста брюшной тиф существенно не отличается от клинического течения у взрослых. В возрасте от 2-х до 8 лет преимущественно бывает более легкое и укороченное течение болезни, осложнения наблюдаются редко.
У детей в возрасте до 2-х лет брюшной тиф имеет ряд особенностей. Начало болезни, как правило, острое, уже на 2 — 4 день лихорадка достигает своего максимума. Температурная кривая неправильная, интоксикация очень выражена. Чаще чем у взрослых развиваются явления менингизма, серозного менингита или менингоэнцефалита. Характерны изменения со стороны желудочно-кишечного тракта: рвота, понос, метеоризм, иногда колитический синдром (особенно при паратифе B). У детей раннего возраста отсутствуют такие типичные симптомы, как брадикардия, не выявляется дикротия пульса, лейкопения. Серологические реакции нередко имеют низкий титр и появляются поздно. Кишечные кровотечения и перфорации не наблюдаются. Частым осложнением являются пневмонии, которые играют существенную роль в исходе болезни. Летальность выше, чем у детей старшего возраста.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Брюшной тиф и паратифы A и B диагностируют на основании характерных клинических признаков болезни, эпидемиологических данных и учета результатов лабораторных исследований, наиболее важными из которых являются бактериологические и серологические методы.
Для обнаружения возбудителя необходимо производить посевы крови, испражнений, мочи, желчи и по показаниям пунктата костного мозга.
Посев крови делают с первого дня болезни в течение всего лихорадочного периода, а в случае возникновения рецидива и даже при нормальной температуре тела. Но чем раньше взята кровь на исследование, тем выше частота положительных результатов. Кровь для посева берут стерильно из вены 5 — 10 мл и помещают во флаконы с 50 — 100 мл 10 — 20% желчного бульона или среды Раппопорт. Параллельно делают посевы крови и на сахарный бульон для возможного обнаружения вторичной микрофлоры.
Посевы кала, мочи, пунктата костного мозга можно производить на протяжении всей болезни, а в период реконвалесценции больным показано также дуоденальное зондирование с бактериологическим исследованием желчи. При наличии противопоказаний к зондированию назначают желчегонные средства с последующим посевом испражнений. Кал из судна в количестве 2 — 3 г забирают в стерильную посуду с консервантом (глицерин + физиологический раствор), мочу в количестве 20 — 30 мл собирают в стерильную посуду и отправляют в лабораторию, где производят посевы на питательные среды.
Большая частота положительных результатов бактериологических исследований кала, мочи отмечается в периоды ослабления клинических симптомов болезни и реконвалесценции.
В настоящее время бактериологическое подтверждение диагноза у больных брюшным тифом суммарно составляет примерно 60%, преимущественно за счет гемокультур.
Из серологических тестов используют реакцию Видаля и реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА), которые можно применять с первых дней болезни с обязательным повторным исследованием через 7 — 10 дней для установления динамики нарастания специфических антител, что является особенно важным для постановки диагноза. Реакция Видаля нередко бывает отрицательной при брюшном тифе и положительной при других лихорадочных болезнях, а также у привитых и перенесших брюшной тиф. Специфические антитела по результатам реакции Видаля регистрируются в диагностических титрах (1:200 и выше) у 35 — 40% больных, а в титре 1/800 — лишь у 17%.
В настоящее время наибольшее распространение получила РНГА, которая бывает положительной уже на 4 — 5 день болезни. Для подтверждения диагноза брюшного тифа применяют эритроцитарные O-, H- и Vi-, а для паратифов — групповые A- и B-сальмонеллезные диагностикумы. При других лихорадочных процессах РНГА положительна в небольшом проценте и в низких титрах. РНГА обеспечивает подтверждение диагноза у 80 — 92% больных при диагностических титрах 1:160 и выше. Наблюдаются серонегативные случаи брюшного тифа и паратифов, когда на протяжении всей болезни антитела не обнаруживаются.
Для выявления тифо-паратифозного носительства может применяться Vi-эритроцитарный диагностикум. При этом Vi-антитела определяются с большим постоянством, чем O-антитела. Положительными считаются титры 1/80 — 1/160.
Помогает разграничить острый процесс и хроническое бактерионосительство, а также носителей брюшного тифа от вакцинированных, раздельное определение антител, принадлежавших к определенным классам иммуноглобулинов (IgM и IgG), в РНГА с использованием цистеина.
Анамнестические и прививочные антитела к O-антигенам тифозных и паратифозных бактерий принадлежат в основном к IgM-антителам. Эти же антитела появляются первыми, на самой ранней стадии заболевания и лишь к концу первой недели болезни, а в ряде случаев позже заметно нарастают IgG-антитела.
В случае формирования острого и особенно хронического бактерионосительства происходит выраженное нарастание IgG-антител, титр которых при обработке сыворотки цистеином не снижается, либо снижается незначительно.
К клиническому симптомокомплексу, имеющему наибольшее диагностическое значение в первые 5 — 7 дней брюшного тифа, относят нарастание температуры до высоких постоянных цифр, головную боль, ухудшение сна, снижение аппетита, адинамию, бледность кожных покровов, относительную брадикардию, гипотонию «тифозный язык», метеоризм, урчание при пальпации в правой подвздошной области, положительный симптом Падалки, увеличение селезенки и печени. К 4 — 5 дню становиться характерной гемограмма: тромбоцитопения, лейкопения, относительный лимфоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, эозинопения, ускоренная СОЭ. Очень важно на раннем этапе болезни до начала применения антибактериальной терапии производить бактериологические исследования крови. Кроме того, назначают посевы кала, мочи и реакцию Видаля, РНГА в динамике.
В более поздние сроки (2 неделя) в пользу диагноза говорит появление характерной сыпи, дикротии пульса, тифозного состояния. В разгаре болезни (2 — 3 неделя) нарастают лейкопения, относительный лимфоцитоз, эозинопения, тромбоцитопения, нейтропения со сдвигом в сторону палочкоядерных форм. СОЭ умеренно повышена. Лейкопения отсутствует у детей, а при паратифах часто наблюдаются нормоцитоз и лейкоцитоз. При осложнениях характер гемограммы изменяется, теряя свои типичные особенности. Во все периоды болезни для подтверждения диагноза проводят посевы крови и кала, мочи и серологические исследования. Из эпидемиологических данных следует учитывать контакт с больными, бактерионосителями и ранее болевшими брюшным тифом, пребывание в местностях с повышенной заболеваемостью брюшным тифом и паратифами, употребление воды из случайных источников, несоблюдение гигиенических правил.
Дифференциальный диагноз. Разнообразие клинических проявлений брюшного тифа и паратифов требует своевременного и тщательного проведения дифференциального диагноза.
На первой неделе болезни врачи могут встретиться с наибольшими трудностями, т.к. в этот период приходится исключать многие заболевания, которые сопровождаются лихорадкой и явлениями интоксикации. Чаще всего это грипп, пневмония, сыпной тиф и ряд других.
Так, в первые дни болезни, особенно до выявления гепатолиенального синдрома и высыпаний, при остром начале, брюшной тиф и особенно паратиф A, может напоминать клиническую картину гриппа: лихорадка, выраженная головная боль, катаральные явления, гиперемия лица, герпес на губах. Однако динамическое наблюдение за больным, нарастание интоксикации, сопровождающиеся адинамией, нарушением сна, аппетита, длительная лихорадка (более 4 — 5 дней) с относительной брадикардией, вздутие живота, урчание или крепитация в правой подвздошной области, дисфункция кишечника, гепатолиенальный синдром помогают правильно поставить диагноз. В этом случае особенно важно уже при раннем обращении больного к врачу провести бактериологическое исследование крови на гемокультуру, а начиная с 4 — 5 дня — серологические реакции.
Брюшной тиф и паратифы необходимо дифференцировать с сыпным тифом, учитывая, что может быть быстрое развитие болезни при брюшном, и более медленное — при сыпном. К общим симптомам относятся лихорадка, чаще постоянного типа и сопровождающаяся упорной головной болью, бессонницей, потерей аппетита, увеличением печени и селезенки, появлением сыпи. Однако при сыпном тифе селезенка определяется увеличенной с 3 дня болезни, при брюшном — с 5 — 7 дня. Характерен внешний вид больного: одутловатое, гиперемированное лицо с инъекцией сосудов склер, пятнами Киари-Авцына. Экзантема в отличие от брюшного тифа появляется раньше, на 4 — 5 день. Высыпания обычно обильные, локализуются на туловище и конечностях, захватывая даже ладони. Сыпь полиморфная, розеолезно-петехиального характера, подсыпания не характерны. Обращает на себя внимание быстрое развитие процесса у сыпнотифозных больных. Так, температура достигает максимума к 2 — 4 дню, сопровождается тахикардией. Тяжелое состояние развивается к концу 1 недели, характеризуется эйфорией, бессонницей, с тревожными сновидениями, зрительными галлюцинациями, симптомом Говорова-Годелье. Кроме того, при сыпном тифе не бывает характерного для брюшного тифа «тифозного языка», метеоризма, признаков илеита, симптома Падалки. И тем не менее нередко окончательно исключить сыпной тиф позволяют только лабораторные исследования.
В некоторых случаях в первые дни болезни очаговая пневмония может иметь сходство с клинической картиной брюшного тифа: острое начало, длительная высокая лихорадка с выраженной интоксикацией, отсутствие физикальных данных со стороны легких, язык обложенный по типу «тифозного», бледность кожных покровов. Но в отличие от брюшного тифа пневмония сопровождается одышкой, тахикардией, болями в грудной клетке при дыхании: селезенка не увеличивается в размерах, отсутствует тифозный статус, в анализе крови — лейкоцитоз с нейтрофилезом.
В более поздние сроки дифференциальный диагноз брюшного тифа и паратифов следует проводить с теми болезнями, которые сопровождаются длительной лихорадкой и выраженной интоксикацией. При этом надо иметь в виду генерализованные формы сальмонеллеза, инфекционный мононуклеоз, туберкулез, бруцеллез, малярию, сепсис и ряд других.
Генерализованная форма сальмонеллеза напоминает клиническую картину брюшного тифа или паратифов A и B: длительная лихорадка, головная боль, слабость, обложенный язык, бледность кожных покровов, относительная брадикардия, вздутие живота, дисфункция кишечника (жидкий стул чаще в начале болезни), увеличение печени и селезенки, сыпь, которая появляется иногда на коже живота и груди, трахеит, бронхит, в общем анализе крови — в первые дни лейкоцитоз, затем лейкопения с относительным лимфомоноцитозом. Надежных отличительных клинических критериев нет. Правильно поставить диагноз помогает выделение сальмонелл брюшного тифа и паратифов при бактериологическом исследовании, положительная реакция Видаля, РНГА с брюшнотифозными антигенами.
Инфекционный мононуклеоз сопровождается длительной лихорадкой, часто постоянного типа, головной болью, болями в горле при глотании, гиперемией зева, наличием сыпи, увеличением печени и селезенки, иногда дисфункцией кишечника. Особенно напоминают клиническую картину брюшного тифа те случаи, которые протекают без увеличения периферических лимфоузлов. Однако при инфекционном мононуклеозе, как правило, не наблюдается выраженного прогрессирования интоксикации вплоть до развития «тифозного состояния», упорная бессонница, отсутствие аппетита, слабость, адинамия, бледность кожных покровов, относительная брадикардия, «тифозный» язык. В общем анализе крови — лейкоцитоз либо нормоцитоз, но с абсолютным лимфоцитозом, в периферической крови определяются атипичные мононуклеары. Подтверждает диагноз также положительная реакция Томчика, Пауль-Буннеля.
Наибольшую трудность представляет дифференциальный диагноз брюшного тифа и туберкулеза. В частности, туберкулезный менингит характеризуется постепенным началом, бессонницей, головной болью, появлением менингеальных симптомов. Окончательный диагноз ставят по результатам спинно-мозговой пункции, в которой при туберкулезном менингите отмечается повышенное содержание белка, умеренный плеоцитоз, фибринная пленка, положительные глобулиновые реакции, снижение сахара, хлоридов, а также бактериологических, серологических исследований на тифо-паратифозные заболевания.
Милиарный туберкулез в настоящее время встречается редко. Но надо иметь в виду, что он, как правило, сопровождается выраженной интоксикацией по типу «тифозного статуса», увеличением селезенки, длительной лихорадкой, иногда розеолезной сыпью, отсутствием физикальных и рентгенологических изменений со стороны легких и даже таких симптомов, как одышка и цианоз в начале заболевания. При постановке окончательного диагноза учитывается характер гемограммы: при милиарном туберкулезе на фоне лейкопении сохраняется относительный нейтрофилез, эозинофилия, отсутствует тромбоцитопения. Необходимо проводить рентгенографию легких в динамике, исследование глазного дна, повторные бактериологические и серологические исследования на брюшной тиф.
Острая форма бруцеллеза по своему течению может напоминать брюшной тиф волнообразной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, наклонностью к рецидивам, явлениями бронхита и наличием в анализе крови — лейкопении с относительным лимфоцитозом. Исключить брюшной тиф помогают характерные для бруцеллеза поражения опорно-двигательного аппарата, обычно удовлетворительное состояние при высокой температуре, проливной пот, данные эпиданамнеза. Важным дифференциально-диагностическим признаком является отсутствие «тифозного состояния» у бруцеллезных больных. Помогают в распознавании лабораторные методы.
Реже приходится иметь в виду другие болезни, которые также могут иметь сходные клинические симптомы с брюшным тифом. Это коллагенозы, лимфопролиферативные болезни, ревматизм, эндокартиды, сепсис.
Госпитализация больных брюшным тифом и паратифами обязательна.
Лечение их зависит от тяжести течения болезни, при этом необходимо учитывать не только ведущие звенья инфекционного процесса, но и факторы, способствующие формированию осложнений и усилению интоксикации.
Важными условиями успешного лечения является соблюдение щадящего режима и диеты.
Больные должны соблюдать строгий постельный режим весь период лихорадки и в первые 6 — 7 дней нормальной температуры. С 6 — 7 дня нормальной температуры разрешается сидеть, а с 10 — 12 дня — ходить.
В течение всего периода постельного режима назначается комбинированный стол на основе столов 4 и 13. Пища готовится на пару, полужидкая, протертая, должна содержать достаточное количество витаминов, полноценных белков, составляя 2000 — 3000 калорий. Хлеб заменяется белыми сухарями. Разрешается слизистые супы, полужидкие каши, яйца всмятку, омлет, печеные яблоки, мясные суфле. Количество жидкости в виде чая, морсов, настоя шиповника, осветленных соков (кроме виноградного), 5% раствора глюкозы рекомендуется до 1,5 — 2,5 литров в сутки. С 11 дня нормальной температуры переводят на стол 2, который рекомендуют больному соблюдать еще в течение месяца после выписки.
Важное значение имеет уход за больными: ежедневный туалет полости рта (чистка зубов, полоскание рта, смазывание сухих губ, трещин слизистой оболочки борным глицерином, метиленовым синим со сливочным маслом), протирание кожи камфарным спиртом. Необходимо следить за регулярностью стула, при запорах применяют клизмы.
Из этиотропных средств лечения больных брюшным тифом и паратифами левомицетин (хлорамфеникол) остается главным препаратом. Лечебный эффект левомицетина связан с бактериостатическим действием на возбудителей. Как правило, на 3 — 5 сутки лечения уменьшается интоксикация, снижается температура, улучшается общее самочувствие больного, сокращаются размеры печени и селезенки.
Левомицетин хорошо всасывается в кишечнике, назначают его обычно внутрь. Левомицетин применяют непрерывным курсом по схеме, в максимальной суточной дозе 2,0 г, левомицетин пролонгированного действия — 1,95 г в сутки (см. таблицу N 1). Более высокие дозы могут привести к развитию грозного осложнения — эндотоксинового шока. В случаях тяжелого течения болезни, сопровождающегося упорной рвотой, развитием симптомов, дисбактериоза, лекарственного афтозного стоматита, осложнениями брюшного тифа (кишечным кровотечением, перфорацией язв), затрудняется прием таблеток, в связи с чем необходимо парентеральное введение левомицетина. С этой целью используется водный раствор левомицетина сукцинат натрия. Терапия левомицетином снижает частоту осложнений, но не предупреждает рецидивы и формирование бактерионосительства, отрицательно действует на кроветворные органы. В ряде случаев лечебный эффект его неполный или отсутствует, что может быть связано с устойчивостью возбудителя к этим препаратам либо с активацией у больных вторичной микробной флоры. Поэтому в качестве средств выбора рекомендуется применение и других антибактериальных препаратов: полусинтетических пенициллинов (ампициллина), комплекс триметоприма и сульфаметоксазола (аналоги: бисептол, бактрим, септрин), производные нитрофурана (фуразолидон).
¦ Препарат ¦ Лихорадочный период ¦ 4 — 8 день ¦ 9 — 10 день ¦
¦ и способ ¦ + 2 дня нормальной ¦ нормальной ¦ нормальной ¦
¦ применения ¦ температуры ¦ температуры ¦ температуры ¦
¦ ¦ суточная ¦ разовая ¦ суточная ¦ разовая ¦ суточная ¦ разовая ¦
¦ ¦ доза ¦ доза ¦ доза ¦ доза ¦ доза ¦ доза ¦
¦ ¦ ¦ x число ¦ ¦ x число ¦ ¦ x число ¦
¦ ¦ ¦ раз в день ¦ ¦ раз в день ¦ ¦ раз в день ¦
¦ Левомицетин ¦ 2,0 г ¦ 0,5 г x 4 ¦ 1,5 г ¦ 0,5 г x 3 ¦ 1,0 г ¦ 0,5 г x 2 ¦
¦ Левомицетин ¦ 1,95 г ¦ 0,65 г x 3 ¦ 1,3 г ¦ 0,65 г x 2 ¦ 0,65 г ¦ 0,65 г x 1 ¦
¦ Левомицетина ¦ 2,0 г ¦ 1,0 г x 2 ¦ 1,5 г ¦ 0,5 г x 3 ¦ 1,0 г ¦ 0,5 г x 2 ¦
При улучшении состояния назначают левомицетин в таблетках.
Все препараты назначаются в лихорадочный период и еще в течение 10 дней нормальной температуры (таблица N 2).
¦ Препарат ¦ Суточная доза ¦ Разовая доза ¦ Длительность применения ¦
¦ Ампициллин ¦ 2,0 г — 4,0 г ¦ 0,5 г — 1,0 г x 4 ¦ До 10 дня нормальной ¦
¦ тригидрат внутрь ¦ ¦ ¦ температуры ¦
¦ Ампициллина ¦ 2,0 г — 4,0 г ¦ 0,5 г x 4 — 6 ¦ ¦
¦ Бисептол ¦ 4,0 г ¦ 2,0 г x 2 ¦ До 7 — 10 дня нормальной ¦
¦ Фуразолидон ¦ 0,6 г — 0,8 г ¦ 0,2 г x 4 ¦ 0,6 г — 0,8 г весь ¦
¦ внутрь ¦ ¦ ¦ лихорадочный период ¦
Основным свойством ампициллина является бактерицидная активность с широким антибактериальным спектром действия (как на грамотрицательные, так и на грамположительные микроорганизмы). При назначении рекомендуемых максимальных доз ампициллина возможно ухудшение общего состояния, нарастание интоксикации, что обязывает к одновременному применению массивной дезинтоксикационной терапии. Ампициллин можно назначать на основной волне и рецидиве, а также в случае бактериовыделения в период поздней реконвалесценции.
Бактерицидный эффект бисептола, септрина, бактрима, обеспечивается двойным блокирующим действием препарата на метаболизм бактерий. Сульфаметаксозол нарушает биосинтез дигидрофолиевой кислоты, а триметоприм потенцирует влияние первого на микробную клетку, блокируя следующую стадию метаболизма — синтез тетрагидрофолиевой кислоты за счет подавления активности фермента редуктазы дигидрофолиевой кислоты.
В случаях нормализации температуры до начала лечения от назначения этиотропной терапии можно воздержаться.
Больным с длительной лихорадкой на фоне применения антибактериальных препаратов можно назначить дополнительно для ускорения нормализации температуры коротким курсом бутадион по 0,15 x 3 раза в сутки до 2 — 3-го дня апирексин с учетом его противовоспалительного и десенсибилизирующего действия.
При брюшном тифе наряду с этиотропной применяется патогенетическая терапия. С целью дезинтоксикации используется раствор Рингера-Локка, 0,9% раствор хлорида натрия, лактасол, 5% раствор глюкозы 500 — 1000 мл, а также коллоидные растворы: гемодез, реополиглюкин 400 — 800 мл в сутки внутривенно капельно. Из вышепредставленных препаратов предпочтительнее гемодез, который обладает способностью к образованию комплексов с токсинами, усиливает почечный кровоток, ликвидирует стаз эритроцитов в капиллярах, быстро выводится почками.
При выраженной интоксикации в случаях тяжелого течения болезни, присоединения аллергических реакций показано дополнительное назначение стероидных гормонов коротким курсом (5 — 7 дней): преднизолон — 30 мг, гидрокортизон — 200 — 150 — 100 мг внутримышечно в сутки с последующим снижением дозы. К использованию стероидных гормонов при брюшном тифе нужно относиться с осторожностью, учитывая, что их применение позже 2-ой недели, особенно длительное, увеличивает риск появления таких осложнений, как кровотечение и перфорация кишечника.
С целью уменьшения частоты рецидивов и бактерионосительства можно проводить вакцинотерапию в комплексе с антибиотиками. Назначение вакцины должно быть индивидуальным, лучше на рецидиве болезни или при наличии предвестников его, одновременно или раньше антибактериальных средств. Тифо-паратифозная B вакцина или брюшнотифозная моновакцина вводится дробными дозами 0,1 — 0,1 — 0,2 — 0,2 — 0,2 — 0,3 — 0,3 — 0,4 мл в область плеча с интервалом 1 — 2 дня, с учетом ответных реакций организма. Вакцинотерапия дает десенсибилизирующий эффект и стимулирует иммуногенез. Применять вакцину в тяжелых гипертоксических формах не следует. Кроме того, должны строго учитываться обычные противопоказания для введения вакцины.
Вместо вакцины можно использовать Vi-антиген, который вводится внутримышечно в дозе 400 мкг трехкратно с 5 — 7-дневными интервалами или 800 мкг двухкратно с интервалом в 10 дней.
При наличии выраженной пирогенной реакции на вакцину или Vi-антиген нужно ввести 2 мл 1%-ного раствора димедрола или других антигистаминных препаратов, а при тяжелой — 30 — 60 мг преднизолона внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы.
Для повышения неспецифической резистентности организма в острый период и в случае рецидива, с целью предупреждения формирования бактерионосительства, необходимо назначать средства, стимулирующие лейкопоэз, внутриклеточный синтез белка, фагоцитарную активность лейкоцитов и выработку антител.
К таким препаратам относятся: пентоксил, метилурацил, лизоцим. Пентоксил назначается в дозе 0,2 x 3 раза, метилурацил — 1,0 x 3 раза в течение 2 недель. Лизоцим применяется внутримышечно. Первая доза — 50 мг, последующие — 100 — 150 мг в сутки. Курс лечения — 7 — 10 дней. Желателен контроль содержания сывороточного и лейкоцитарного лизоцима.
Препараты неспецифической защиты можно использовать в комплексном лечении в острый период, на рецидивах и с целью предупреждения формирования бактерионосительства.
Стимулирующее действие на организм оказывают также введение препаратов крови, в частности, плазмы (по 100 — 150 мл) 2 — 3 раза с 3 — 4-дневным интервалом.
По показаниям применяются сердечно-сосудистые средства: кордиамин, сульфокамфокаин, корглюкон, кофеин бензонат натрия, стрихнин.
При бессоннице назначают микстуру Бехтерева, снотворные, а при возбуждении (в случае развития психоза) — под контролем артериального давления вводят аминазин, ноксирон, седуксен.
С целью компенсации нарушений пищеварения при тяжелой и средне-тяжелой формах брюшного тифа следует использовать ферменты и ферментные комплексы (пепсин, абомин, панкреатин, панзинорм-форте, фестал и др.). Для профилактики дисбактериоза используется витаминотерапия (поливитамины, рибофлавин, фолиевая кислота).
Лечение рецидивов болезни проводится по тем же принципам, что и в острый период, этиотропная терапия повторяется.
Присоединение осложнений требует назначения дополнительных лечебных мероприятий.
При кишечном кровотечении необходима следующая терапия: создание полного абсолютного покоя, положение — лежа на спине, показан холод на живот. В первые 10 — 12 часов назначают прием жидкости малыми порциями до 500 мл, затем разрешается 5% манная каша, а через сутки после начала кровотечения добавляют фруктовые кисели, желе, сливочное масло, яйцо всмятку, печеные фрукты. К пятому дню при отсутствии повторного кровотечения больного переводят на диету, рекомендуемую при брюшном тифе. Кроме того, применяют викасол, эпсилон-аминокапроновую кислоту, фибриноген, медицинский желатин, хлорид кальция, аскорбиновую кислоту. Сердечно-сосудистые средства ограничиваются и строго контролируются, так как повышение тонуса сосудов способствует кровотечению. Если кишечное кровотечение развивается на фоне эндотоксинового шока, то дополнительно обязательным и неотложным является назначение больших доз кортикостероидов (см. ниже).
При перфорации стенки кишечника необходимо немедленное хирургическое вмешательство.
В случаях возникновения осложнений смешанного генеза (пневмоний, пиелоциститов, паратитов и др.) необходимо проводить комбинированное лечение с использованием препаратов, воздействующих на вторичную микрофлору.
Лечение эндотоксинового шока. Основными направлениями комплексной терапии шока должны быть: дезинтоксикация, восстановление центральной гемодинамики и микроциркуляции, нормализация метаболических процессов, коррекция нарушенного гомеостаза.
Необходимо учитывать, что при шоке в условиях нарушения микроциркуляции все вещества вводятся внутривенно.
Для восстановления гемодинамики, микроциркуляции и тканевого метаболизма назначают реополиглюкин, поляризующую смесь, кортикостероиды, сердечные гликозиды, а с целью дезинтоксикации — гемодез, плазму, альбумин.
Кортикостероиды — гидрокортизон и преднизолон применяются в дозе не менее 15 — 30 мг/кг веса больного (в пересчете на преднизолон) в течение 3 — 6 часов внутривенно капельно. В дальнейшем при наличии показаний преднизолон назначают в обычных дозах 1 — 5 мг/кг в сутки. Отмена стероидных препаратов производится без уменьшения дозы на 1 — 3 день лечения.
Коррекция ацидоза и электролитных нарушений проводится 4% раствором бикарбоната натрия, полионными растворами трисоль, ацесоль, лактасоль и др.
Параллельно вливанию жидкостей необходимо проводить форсированный диурез, лучше средствами группы фуросемида (лазикс — 100 — 300 мг). Мочевина, маннитол при анурии противопоказаны.
В ранние сроки шока рекомендуется назначение антиферментных препаратов: трасиллол 200000 ЕД или контрикал 100000 ЕД.
Следует избегать введения прессорных аминов (мезатон, норадреналин, эфедрин), так как они способны вызывать спазм сосудов почек.
Коррекция гипоксемии проводится путем ингаляции увлажненного кислорода.
Лечение детей с тифо-паратифозными болезнями должно проводиться по тому же принципу, что и у взрослых, а дозы препаратов назначаются с учетом возраста и веса ребенка.
В период реконвалесценции после отмены антибактериальной терапии назначают не менее трех бактериологических исследований кала, мочи и однократное исследование желчи (дуоденальное зондирование проводится при отсутствии противопоказаний не ранее 12 дня нормальной температуры).
Больные, лечившиеся левомицетином или другими этиотропными средствами, могут быть выписаны после клинического выздоровления не ранее 21 дня нормальной температуры, а не получавшие их — не ранее 14 дня апирексии при наличии отрицательных результатов контрольных бактериологических исследований.
При обнаружении возбудителя в кале, моче или желчи реконвалесцентов задерживают в стационаре и подвергают повторному лечению (см. лечение хронических бактерионосителей).
Лечение хронического тифо-паратифозного бактерионосительства на современном этапе может быть направлено лишь на перевод активного процесса (постоянное выделение) в стадию латенции. Поэтому основным показанием для терапии хронических бактерионосителей является постоянное длительное выделение возбудителя во внешнюю среду.
С этой целью для лечения пациентов рекомендуется комбинация средств, оказывающих на возбудителя бактерицидное действие и усиливающих фагоцитарную и ферментативную клеточную активность. Наличие внутриклеточных форм возбудителя обязывает к более длительному лечению, не менее 21 дня (см. табл. N 3). Комбинированные схемы лечения применяются при отсутствии противопоказаний к входящим в них препаратам.
¦ Препараты и их ¦ Доза разовая x число раз ¦ Длительность ¦
¦ комбинации ¦ ¦ применения препарата ¦
¦ I. Ампициллин ¦ 2,0 г x 4 ¦ 21 день ¦
¦ Брюшнотифозная или ¦ По схеме ¦ ¦
¦ Пентоксил или ¦ 0,2 г x 3 ¦ 7 — 10 дней ¦
¦ Лизоцим ¦ 1-я доза 50 мг, последующие ¦ 7 — 10 дней ¦
¦ II. Ампициллин ¦ 2,0 г x 4 ¦ 21 день ¦
¦ Продигнозан ¦ По схеме ¦ Вводится внутримышечно ¦
¦ ¦ I инъекция 25 мг (0,5 мл) ¦ 2 раза в неделю с ¦
¦ ¦ II -«- 50 мкг ¦ интервалом в 3 дня ¦
¦ Неграм (невиграмон) ¦ 2,0 x 3 ¦ 21 день ¦
¦ Бисептол (септрин, ¦ 2,0 x 3 ¦ 21 день ¦
В результате проведенного лечения ампициллином в сочетании с вакциной и средствами, стимулирующими неспецифическую резистентность, бактериовыделение прекращается у значительного числа лиц на более длительное время (от 2 до 5 лет), а значит снижается их эпидемиологическая опасность.
Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами проводится на основании инструкции МЗ СССР по выявлению, учету и наблюдению за носителями бактерий брюшного тифа и паратифов, утвержденной 02.02.1981 N 04-23/1.
Все переболевшие брюшным тифом и паратифами независимо от профессии и занятости после выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению 2 месяца с проведением термометрии 1 раз в неделю в течение первого месяца и в последующем не реже одного раза в две недели. В случае повышения температуры или ухудшения общего состояния (снижение аппетита, нарушение сна, появление слабости, головной боли) проводится общий анализ крови, посевы мочи, кала и крови на выявление тифо-паратифозных бактерий, а при установлении рецидива брюшного тифа больные вновь госпитализируются.
Реконвалесцентов брюшного тифа и паратифов из числа работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, не допускают к работе по специальности на протяжении месяца после выписки из больницы. В течение этого времени у данной группы производят 5-кратное бактериологическое исследование кала и мочи. При отрицательных данных исследований эти лица допускаются к работе в пищевые и приравненные к ним учреждения, но на протяжении последующих 2-х месяцев они обследуются 1 раз (посевы кала и мочи), а к концу третьего месяца кроме бактериологического обследования кала и мочи однократно исследуют желчь и сыворотку крови в РПГА с цистеином. В случае отсутствия высевов культур тифо-паратифозных микробов, эти же лица обследуются в течение 2-х лет ежеквартально (с посева кала и мочи) однократно, а в последующем на протяжении всей трудовой деятельности у них ежегодно двукратно исследуют кал и мочу.
Все переболевшие брюшным тифом и паратифами (кроме работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных), после выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению в течение 3-х месяцев, во время которых ежемесячно подвергаются однократному бактериологическому исследованию кала и мочи. На 4-м месяце проводят исследование желчи и сыворотка крови испытывается в РПГА с цистеином.
При положительном результате приведенных выше исследований к таким лицам применяются мероприятия в соответствии с Инструкцией МЗ СССР N 04-23/1 от 02.02.81.
Ассоциация содействует в оказании услуги в продаже лесоматериалов: брус брус клееный бревно по выгодным ценам на постоянной основе. Лесопродукция отличного качества.
источник