Брюшной тиф и паратифы клинические рекомендации

( Ампициллин ), цефалоспорины 3-4 поколения ( Цефтазидим, Цефотаксим, Цефепим ), карбапенемы ( Меропенем ), хинолоны ( Налидиксовая кислота, Ципрофлоксацин, Пефлоксацин ), Хлорамфеникол , Сульфаметоксазол+Триметоприм , аминогликозиды ( Гентамицин, Тобрамицин, Амикацин ), Азитромицин) . Доля в популяции составляет

характеризующиеся множественной резистентностью к пяти

Сульфаметоксазол+Триметоприм(у), Хинолонам . Доля в популяции — 2-3%.

чувствительные к другим группам

АМП. МПК ципрофлоксацина > 0,06 мг/л (доля в популяции — 84,4-87,8%). Большая часть штаммов S.Typhi (77,6 — 82,2%) имеют относительно невысокую МПК ципрофлоксацина — 0,12-0,25 мг/л. До 2014 г. такие штаммы относили к фенотипу «S.Typhi с резистентностью низкого уровня к фторхинолонам», а выявляли по резистентности к налидиксовой кислоте.

Штаммы, характеризующиеся устойчивостью высокого уровня к ципрофлоксацину (МИК выше 6,0 мг/л). Доля в популяции — 2,2-10,2%.

2. По данным ВОЗ, большинство штаммов S.Typhi обладает множественной устойчивостью к Ампициллину, Сульфаметоксазол+Триметоприм(у), Хлорамфениколу и резистентны к фторхинолонам.

3 . Применение Налидиксовой кислоты повышает вероятность развития резистентности к ципрофлоксацину из-за перекрестной антибиотикорезистентности.

4. Эффективно использование Азитромицина или цефалоспоринов третьего поколения.

5. Фторхинолоны и Цефиксим являются препаратом выбора для лечения больных брюшным тифом.

6. Азитромицин и Цефиксим — альтернативный препарат, применяемый при развитии резистентности к фторхинолонам.

7. В случае отсутствия данных о чувствительности S.Typhi к АМП препаратами выбора являются Азитромицин и Гатифлоксацин .

8. Замена АМП необходима, если в течение 48 часов от начала этиотропного лечения не наблюдается улучшение состояния больного брюшным тифом (снижение температуры тела, уменьшение симптомов интоксикации, улучшение аппетита).

6.9 Тактика ведения больных при остром и хроническом носительстве S. Typhi

Лечение больных с острым и хроническим бактерионосительством должно быть

направлено не столько на элиминацию возбудителя, сколько на перевод активного, декомпенсированного процесса в стадию компенсации (латенции).

При остром бактерионосительстве после определения чувствительности S. Typhi к антибиотикам, производится назначение АМП на 2–3 недели. При выборе средств лечения должны учитываться сопутствующие заболевания, чувствительность к антибактериальным препаратам, переносимость препаратов и противопоказания к ним. В условиях стационара следует провести курс максимально активной комплексной терапии (антибактериальной, иммуномодулирующей, антиоксидантной (витамины группы Е, В, С), а также обследовать больных на наличие сопутствующих заболеваний (описторхоз, холецистит, панкреатит и т.д.) с последующим лечением.

Лечения острых и хронических бактерионосителей должно быть комплексным и включать лекарственные препараты, обладающие способностью:

1) в достаточной концентрации проникать внутрь макрофага и оказывать на находящиеся в нем S. Typhi бактерицидное действие. Эффективным является Ампициллин по 2,0 г 4 раза от 2 недель при остром и до 4 недель при хроническом бактерионосительстве) при условии чувствительности к выделенному штамму.

Учитывая, что при хроническом бактерионосительстве происходит трансформация

S. Typhi в L-формы, теряющие способность к реверсии лишь после трехнедельного воздействия антибиотиков, лечение должно продолжаться более 3-х недель. В случаях непереносимости ампициллина назначаются Фторхинолоны, Цефалоспорины 3-его поколения или Сульфаметоксазол + Триметоприм с той же длительностью. В результате лечения бактериовыделение прекращается у значительного числа носителей на разные сроки (от 2-х до 5 и более лет), снижается их эпидемиологическая опасность как источника инфекции.

2) усиливать фагоцитарную и ферментативную клеточную активность;

3) оказывать иммуномодулирующее действие;

4) усилить антиоксидантное действие.

Обнаружение тифо-паратифозных микробов у больных в период поздней реконвалесценции в кале, моче или желчи является прямым показанием к проведению двухнедельного курса терапии антибиотиками и иммуномодуляторами ( Азоксимера бромид, Аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин, Альфа-глутамил- триптофан, Тимуса экстракт и др.).

Учитывая значительные изменения микрофлоры кишечника, нарушение синтеза витаминов группы В у бактерионосителей, при всех схемах лечения необходимо назначение фолиевой кислоты и витаминов группы В в течение 2-х недель. Для восстановления нормальной микрофлоры кишечника по показаниям нужно применять

пре- и пробиотические препараты (вид препарата, доза и длительность

7. Мониторинг протокола лечения больных

Мониторинг клинических рекомендаций (анализ использования, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение изменений и дополнений осуществляет ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России при взаимодействии со всеми заинтересованными организациями. Обновление версии клинических рекомендаций осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в 3 года.

8. Экспертиза проекта протокола ведения больных

Экспертизу проекта протокола ведения больных проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке протокола. Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения протокола. В экспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя, отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными положениями протокола эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта протокола. По результатам экспертизы разработчики составляют сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме, приведенной в приложении В, оформляют окончательную редакцию протокола.

# Примечание: при формировании перечней медицинских услуг указываются:

— в графах «Код» и «Наименование» — медицинские услуги и их коды согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;

— в графе «Частота предоставления» — частота предоставления медицинской услуги в группе пациентов, подлежащих ведению по данной модели пациента: отражает вероятность выполнения медицинской услуги и

принимает значение от 0 до 1. Частота предоставления, равная 1, означает, что всем пациентам необходимо оказать данную медицинскую услугу, менее 1 — означает, что медицинская услуга оказывается не всем пациентам, а лишь при наличии показаний;

— в графе «Кратность выполнения» указывается среднее число медицинских услуг в случае их назначения. Каждой модели пациента соответствуют определенные перечни медицинских услуг двух уровней:

— основной перечень — минимальный набор медицинских услуг, оказываемых пациенту независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);

— дополнительный (рекомендуемый) перечень — перечень медицинских услуг, выполнение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывается частота предоставления менее 1).

## Примечание: Каждой модели пациента соответствуют перечни групп лекарственных средств двух уровней:

1) основной перечень — минимальный набор групп лекарственных средств, применяемых у пациента независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);

2) дополнительный (рекомендуемый) перечень — перечень групп лекарственных средств, назначение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывается частота предоставления менее 1).

* — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра

** — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в

случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо- химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, № 48, ст. 6724; 25.06.2012, № 26, ст. 3442).

Оформление сводной таблицы предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований

1. Ахмедова М.Д. Современные тенденции изменчивости / М.Д. Ахмедова, Д.Б. Мирзажанова // Инфекция, иммунитет и фармакол. – 2005. — № 1.- С. 20-23.

2. Бобин А.Н. Брюшной тиф у военнослужащих советских войск в Афганистане: осложнения и причины летальных исходов / Бобин А.Н., Пархоменко Ю.Г. // Воен.-мед. журн. – 2005. – Т. 324. № 2. – С. 46.

3. Брюшной тиф, паратифы А и В. Методические указания по диагностике, лечению и профилактике в вооруженных силах Российской Федерации /Ю.В. Лобзин, В.М Волжанин, В.В. Фисун, М.А. Золочевский, А.Ю. Ковеленов, А.А. Кучерявцев, А.В. Москалев/. М., 1998:72с.

4. Волжанин В.М. Брюшной тиф, паратифы А и В. / Волжанин В.М., Коваленко А.Н. // Руководство по инфекционным болезням. Под ред. Ю.В. Лобзина. – 3-е изд. – СПб.: Фолиант, 2003. – С. 21-38.

5. Кафтырева Л.А., Егорова С.А., Козырева В.К., Макарова М.А., Войтенкова Е.В., Матвеева З.Н., Забровская А.В., Сужаева Л.В. Особенности в Российской Федерации // Дальневосточный Журнал Инфекционной Патологии. – 2012. — № 21. – С. 101-108.

6. Кафтырева Л.А., Егорова С.А., Макарова М.А., и др. Характеристика биологических свойств возбудителя , зарегистрированного на ряде территорий Российской Федерации в 2005-2007 гг. // Эпидемиология и инфекц. болезни. – 2009. — №

7. Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам. Клинические рекомендации 2014:154с.

8. Коваленко А. Н., Иванов А. М., Одинаев Н. С., Рахманов М. И., Мурачев А. А. Брюшной тиф: Опыт последнего десятилетия // Журнал инфектологии. – 2009. — Т.1. — №2/3. — С. 69-72.

9. Коваленко А.Н., Колкутин В.В., Ковалев А.В., Цинзерлинг В.А., Мурачев А.А. Абсцесс селезенки при брюшном тифе: клинико-морфологическая трактовка осложнения. // Журнал инфектологии. — 2009. — Т. 1. — № 4. — С. 49-54.

10. Коваленко А.Н., Лобзин Ю.В., Цинзерлинг В.А. Патогенез : Взгляд с современных позиций. // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11: Медицина. — 2008. — №

11. Коваленко А.Н., Рахманов М.И., Волжанин В.М. Терапия современного брюшного тифа // Сибирский медицинский журнал. – 2008. — № 7. — С. 125-128.

12. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Лекции по инфекционным болезням: учебное пособие для студентов медицинских вузов // Изд. 3-е.- М.: Медицина. — 2007. – 1032с.

13. Лобзин Ю.В. Брюшной тиф у военнослужащих / Ю.В. Лобзин, В.М. Волжанин, А.Н. Коваленко, М.И. Рахманов //Эпидем. и инфекц. бол.- 2009. -№1. –С. 45-49.

14. Лобзин Ю.В., Волжанин В.М., Коваленко А.Н. Брюшной тиф: Современное состояние проблемы // Клиническая микробиология антимикробная химиотерапия – 2005, том 7 № 1. – С. 47-67.

15. Логинова М.А., Кибирев Я.А., Парамонов И.В., и др. Исследование молекулярногенетических и фенотипических характеристик клинических изолятов возбудителя , выделенных в Санкт-Петербурге и Ленинградской области в 2005-2006 гг. // Эпидемиология и инфекц. болезни. – 2009. — № 6. – С. 33-38.

16. Лучшев В.И., Бурова С.В., Корнилова И.И. Онухова М.П. Антибактериальная терапия . // Эпидемиол. и инфекц. бол. – 2006. — № 4. – С. 57-62.

17. Методические рекомендации. 4.2. Биологические и микробиологические факторы. Бактериологическая диагностика брюшного тифа и паратифов А, В и С(МР №0100/13745- 07-34 от 29.12.2007).

18. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратом. МУК 4.12.1890-04 / Минздрав России. – М.:2004.

19. Мирзжанова Д.Б. Особенности динамики клинико-лабораторных показателей у больных брюшным тифом с исходом в бактерионосительство // Журнал инфектологии. — 2013. – Т. 5. — № 3. – С. 39-42.

20. Ниязматов Б.И. и др. Эпидемиологический мониторинг и паратифов в Республике Узбекистан // Инфекция иммунитет и фармакол. – 2005. — № 1.- С. 111-114.

21. Рахманов М.И. Клиническая характеристика, оптимизация этиотропной и патогенетической терапии брюшного тифа в эндемичном регионе у лиц молодого возраста: автореф. дис. … канд. мед. наук / М.И. Рахманов. – СПб., 2008. – 20с.

22. Рахманов Э.Р. Особенности эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики брюшного тифа в экстремальных условиях: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Э.Р. Рахманов– Душанбе. — 2004. – 37с.

23. Рахманов Э.Р. Сочетанное течение брюшного тифа с амёбиазом кишечника // Эпидемиология и инфекционные болезни. – М. – 2009. — № 5. – С. 47-48.

24. Рахманов Э.Р., Камардинов Х.К., Матинов Ш.К., Меликов З.М., Гулямова Н.М. Лечение больных брюшным тифом в зависимости от антибиотикочувствительности выделенных штаммов Sal.Typhi // Научно-медицинский журнал «Вестник Авиценны». — 2012. — № 2. — С. 134-136.

25. Худайбердыев Я.К. Острые кишечные инфекции в общей практике : учебное пособие / Я.К. Худайбердыев, И.А. Касымов, Г.А. Ибадова. – Ташкент, 2011. – 162с.

26. Цинзерлинг В.А. Анализ летальных исходов / Цинзерлинг В.А., Коваленко А.Н., Байков В.В. // Архив патологии. – 2007. — № 1. – С. 36-40.

27. Яковлев А.А., Котлярова С.И., Черенкова Г.Ю., и др. Клинико-лабораторная картина в мегаполисе // Эпидемиология и инфекц. болезни. – 2010. — № 2. – С. 27-31.

28. Kinikar Anagha, Bhalerao Deepika, Roushani Shahriar, Kulkarni Sanjeev The Easy and Early Diagnosis of Typhoid Fever. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2012 April, Vol-6(2): 198-199.

29. Bhan M.K. Typhoid and paratyphoid fever / M.K. Bhan, R. Bahl, S. Bhatnagar // Lancet.- 2005.- Vol. 366.-P.749-762.

30. Chau, TT, Campbell JI, Galindo CM, et al. Antimicrobial drug resistance of Salmonella enterica serovar typhi in asia and molecular mechanism of reduced susceptibility to the fluoroquinolones // Antimicrob. Agents Chemother. – 2007. – Vol. 51, N 12. – P. 4315-4323.

31. Cooke FJ, Day M, Wain J, et al. Cases of typhoid fever imported into England, Scotland and Wales (2000-2003) // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. – 2007. – Vol. 101. – P. 398-404.

32. Crump JA, Kretsinger K, Gay K, et al. Clinical response and outcome of infection with S.Typhi with decreased susceptibility to fluoroquinolones: a United States foodnet multicenter retrospective cohort study // Antimicrob. Agents Chemother. – 2008. – Vol. 52. – P. 1278-1284.

33. Crump JA, Luby SP, Mintz Crump ED. The global burden of typhoid fever // Bull. World Health Organ. – 2004. – Vol. 82. – P. 346-353.

34. Fisk D.T., Bradley S.F. Rhabdomyolysis induced by Salmonella enterica serovar Typhi bacteraemia // Clin. Microbiol. Infect. 2004. N 10. P. 595-597.

35. Frenck R.W. Jr., Mansour A., Nakhla I., Sultan Y., Putnam S., Wierzba T., et al. Shortcourse azithromycin for the treatment of uncomplicated typhoid fever in children and adolescents. Clin Infect Dis 2004; 38:951-7.

36. Gatifloxacin for treating enteric fever Submission to the 18th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines. WHO 21-25.03.2011 http://www.who.int/selection_medicines/committees/expert/18/en/.

37. Kariuki, S, Revathi G, Muyodi J, et al. Characterization of multidrug-resistant typhoid outbreaks in Kenya // J. Clin. Micribiol. – 2004. – Vol. 42, N 4. – P. 1477-1482.

38. Karen H Keddy, Arvinda Sooka, Maupi E Letsoalo, Greta Hoyland, Claire Lise Chaignat, Anne B Morrissey,John A Crump Sensitivity and specificity of typhoid fever rapid antibody tests for laboratory diagnosis at two sub-Saharan African sites. Bulletin of the World Health Organization 2011;89:640-647 .

39. Kothari A, Pruthi A, Chugh TD. The burden of enteric fever // J. Infect. Dev. Ctries. – 2008. – Vol. 2, N 4. – P. 253-259.

40. Kubota K, Barrett TJ, Ackers ML, et al. Analysis of S.Typhi pulsedfield gel electrophoresis patterns associated with international travel // J. Clin. Microbiol. – 2005.- Vol. 43, N 3. – P. 1205-1209.

41. Kumar R., Gupta N.S. Multidrug-resistant typhoid fever. – Indian J. Pediatr.- 2007. — Vol.74.- P.39-42.

42. Kumar Y, Sharma A, Mani Kumar KR. High level of resistance to nalidixic acid in Salmonella enteric serovar typhi in Central India // J. Infect. Dev. Ctries. – 2009. – Vol. 6, N 3. – P. 467-469.

43. Lewis MD, Serichantalergs O, Pitarangsi C, et al. Typhoid fever: a massive, single-point source, multidrug-resistant outbreak in Nepal // Clin. Infect. Dis. – 2005. – Vol. 40. – P. 554-

44. Mandal S., Mandal M.D., Pal N.K. Synergism of ciprofloxacin and trimethoprim against Salmonella enterica serovar typhi isolates showing reduced susceptibility to ciprofloxacin. Chemotherapy 2004; 50:152-4.

45. Mehta L.K. Infarction of spleen in typhoid fever / Mehta L.K., Arya S.C., Mathai G. // Saudi Med. J. – 2007. – Vol. 28, № 2. – P. 271-272.

46. Morita, M. Salmonella enterica serovar typhi in Japan, 2001-2006: emergence of high level fluoroquinolone-resistant strains // Epidemiol. Infect. – 2009. – N 27. – P. 1-4

47. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Fourteenth Informational Supplement. NCCLS document M100-S14. 2004; 24(1):96-9.

48. Ochiai RL, Acosta CJ, Danovaro-Holliday MC, et al. A study of typhoid fever in five Asian countries: disease burden and implications for controls // Bull. World Health Organ. – 2008. – Vol. 86, N 4. – P. 260-268.

49. Octavia S, Lan R. Multiple-locus variable—number tandem-repeat analysis of Salmonella enterica serovar typhi // J. Clin. Microbiol. – 2009. – Vol. 47, N 8. – P. 2369-2376.

50. Olsen S.J., Pruckler J., Bibb W., Nguyen T.M., Tran M.T., et al. Evaluation of rapid diagnostic tests for typhoid fever. J. Clin Microbiol 2004; 42:1885-9

51. Papadimitropoulos V., Vergidis P.I., Bliziotis I., Falagas M.E. Vaccination against typhoid fever in travelers: a cost-effectiveness approach. Clin Microbiol Infect 2004; 10:681-3.

52. Pegues D.A., Ohl M.E., Miller S.I. Salmonella species, including Salmonella Typhi / Principles and practice of infectious diseases. Ed., G.L. Mandell, J.E. Bennet, R. Dolin. 6 th ed. – New York, 2004. – P. 2636-2654.

53. Renuka K., Kapil A., Kabra S. K. et al. Reduced susceptibility to ciprofloxacin and gyra gene mutation in North Indian strains of S.Typhi and serotype Paratyphi A // Microb. Drug. Resist. 2004. Vol. 10. P. 146-153.

54. Rupali P., Abraham O.C., Jesudason M.V., John T.J., Zachariah A., Sivaram S., et al. Treatment failure in typhoid fever with ciprofloxacin susceptible S.Typhi. Diagn Microbiol Infect Dis 2004; 49:1-3.

55. Sanchez-Jimenez M.M., Cardona-Castro N. Validation of a PCR for diagnosis of typhoid fever and salmonellosis by amplification of the hil A gene in clinical samples from Colombian patients. J. Med Microbiol 2004; 53(Pt 9):875-8.

56. Sathiyasekaran M. Splenic abscess in typhoid fever / Sathiyasekaran M., Shivbalan S. // Trop. Doct. – 2005. – Vol. 35, № 4. – P. 241.

57. Steinberg E.B., Bishop R., Haber P., Dempsey A.F., Hoekstra R.M., Nelson J.M., et al. Typhoid fever in travelers: who would be targeted for prevention? Clin Infect Dis 2004; 39:186-

58. Vazquez-Torres A., Vallance B.A., Bergman M.A. et al. Toll-like receptor 4 dependence of innate and adaptive immunity to Salmonella: importance of the Kupffer cell network // J. Immunol. 2004. Vol. 172. P. 6202-6208.

59. Weill F. – X. La fievre typhoide n’est plus aussi simple a soigner // Med. Sci. – 2010. – Vol.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Брюшной тиф –острое инфекционное заболевание человека, вызванное Salmonellatyphi, характеризующееся длительной лихорадкой, интоксикацией, розеолезной сыпью, поражением лимфоидного аппарата кишечника и образованием язв в тонкой кишке.
Паратифы – инфекции тифо-паратифозной группы, протекающие с температурной реакцией, интоксикационным синдромом, кожными высыпаниями, диспепсическими расстройствами различной степени выраженности.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Дата разработки: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи, хирурги.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Брюшной тиф
По типу:
· типичные;
· атипичные: стертая и субклиническая формы; протекающие с преимущественным поражением отдельных органов –пневмотиф, нефротиф, колотиф, менинготиф, холанготиф.

По форме тяжести:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.

По характеру течения:
· гладкое;
· негладкое (обострения, рецидивы, формирование хронического носительства, осложнения: специфические -кишечное кровотечение, перфорация кишечника и неспецифические–пневмония, ИТШ, паротит, холецистит, тромбофлебит и др.).

Паратифы:
· по этиологии – А,В,С;

по типу:
· типичные;
· атипичные.

типичные формы:
· гастроинтестинальная;
· тифоподобная;
· септическая.

по тяжести:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1,2,3,6]

Жалобы:
· повышение температуры тела;
· вялость, адинамия, анорексия;
· упорная головная боль, бессонница;
· бред, галлюцинации, потеря сознания;
· запоры;
· вздутие живота;
· судороги;
· рвота.

Анамнез:
У детей раннего возраста и новорожденных:
· острое начало заболевания;
· более короткий лихорадочный период;
· возможны катаральные явления;
· возможны менингеальный и энцефалитический
· синдромы при нормальном составе ликвора;
· реже наблюдается экзантема;
· не наблюдается относительная брадикардия, дикротия пульса;
· чем моложе ребенок, тем чаще регистрируется диарейный синдром;
· ангина Дюге не встречается;
· реже регистрируется лейкопения;
· редко наблюдаются кишечные кровотечения и перфорации;
· часто развиваются неспецифические осложнения;
· более тяжелое течение;
· возможен летальный исход.

NB! У детей старшего возраста:
· заболевание начинается с упорной головной боли, бессонницы, нарастающего повышения температуры тела, усиливающейся интоксикации;
· после возникает угнетение психической деятельности, а при тяжелых формах –тифозный статус. Последний проявляется оглушенностью больных, бредом, галлюцинациями, потерей сознания;
· периоды заболевания: нарастания клинических симптомов (5–7 дней), разгара (7–14 дней), угасания (14–21 день) и реконвалесценции (после 21 дня болезни);
· средняя продолжительность лихорадочного периода при брюшном тифе в современных условиях составляет 13–15 дней. В остром периоде у большинства заболевших температура тела повышается до 39–40 0 C;При тяжелых формах брюшного тифа лихорадка имеет постоянный характер. Следует отметить, что чем меньше суточные температурные размахи, тем тяжелее протекает заболевание. При легких и среднетяжелых формах наблюдается ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка. В современных условиях преобладает лихорадка неправильного, или ремиттирующего, типа, что затрудняет клиническую диагностику инфекции. Изменения со стороны органов пищеварения

Физикальное обследование [1,2,3,6]:
· стойкая лихорадка до 39–40 о С;
· сухие, потрескавшиеся (фулигинозные) губы, могут определяться герпетические высыпания на губах;
· фулигинозный язык – увеличенный, обложенный густым, коричневым (или грязно серым) налетом;
· ангина Дюге;
· метеоризм;
· гепатоспленомегалия;
· запоры (редко диарея в виде «горохового пюре»);
· увеличение мезентериальных лимфатических узлов (симптом Падалки – урчание и укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области живота);
· относительная брадикардия, дикротия пульса, снижение АД, приглушенность или глухость сердечных тонов;
· на 8 — 11 день появление на коже живота и боковых отделах грудной клетки скудной розеолезной сыпи (2-3 мм в диаметре) с тенденцией к «подсыпанию»; исключительно редко – на лице;
· желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв (симптом Филипповича);
· при тяжелых формах «тифозный статус», который проявляется оглушенностью, бредом, галлюцинациями, потерей сознания.

Атипичные формы брюшного тифа:
стертая форма брюшного тифа: выраженные симптомы интоксикации отсутствуют, температура тела повышается до субфебрильных цифр, может наблюдаться кратковременное разжижение стула. Диагностика возможна только на основании бактериологического и серологического исследований, а также при развитии специфических осложнений.

субклиническая форма брюшного тифа манифестных проявлений не имеет и обычно выявляется в очагах после проведения дополнительных обследований.
· пневмотиф;
· нефротиф;
· менинготиф;
· энцефалотиф;
· колотиф;
· тифозный гастроэнтерит;
· холанготиф.
NB!При перечисленных разновидностях заболевания в клинической картине на первый план выступают поражения отдельных органов.

Бактерионосители брюшного тифа подразделяются на категории:
1) транзиторные бактерионосители – лица, не болевшие брюшным тифом и паратифами, но выделяющие возбудителей брюшного тифа или паратифов;
2) острые бактерионосители – лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, у которых отмечается бактерионосительство в течение первых трех месяцев после выписки из больницы;
3) хронические бактерионосители – лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, у которых отмечается бактерионосительство в течение трех и более месяцев после выписки из больницы.

Паратиф А – инкубационный период составляет в среднем 6-10 суток. Характерно острое начало заболевания с быстрым повышением температуры тела и наличием в начальном периоде катаральных явлений – насморка, кашля. Лицо больных гиперемировано, сосуды склер инъецированы. Температурная реакция не столь постоянна, как при брюшном тифе, часто принимает неправильный характер, а длительность её меньше. Экзантема появляется рано (4-7-й день болезни). Она более обильная и располагается не только на коже живота и груди, но и на конечностях. Характерны полиморфизм высыпаний и «подсыпания» в динамике заболевания. Чаще заболевание протекает в среднетяжёлой форме, интоксикация выражена умеренно, а её продолжительность меньше, чем при брюшном тифе. Так же, как и брюшной тиф, заболевание может принять рецидивирующее течение.

Паратиф В – инкубационный период составляет 5-10 дней. Заболевание начинается остро, характерно развитие гастроэнтерита с абдоминальными болями и повышением температуры тела. Температурная реакция носит неправильный характер и относительно укорочена по времени. Так же, как при паратифе А, сыпь может носить разнообразный характер, быть обильной и располагаться не только на туловище, но и на конечностях. Чаще заболевание протекает в среднетяжёлой форме, однако известны случаи тяжёлого течения паратифа В с развитием менингита, менингоэнцефалита и септикопиемии.

Паратиф C – в отличие от паратифа A или B протекает в следующих формах:
· в гастроэнтеритической форме, которая возникает при пищевом пути инфицирования, характеризуется коротким инкубационным периодом, который при массивной инвазии может продолжаться всего в течение нескольких часов. Для начала заболевания характерны многократная рвота, боли в животе и диарейный синдром. Испражнения жидкие, обильные, имеют резкий запах, нередко может отмечаться наличие мутной слизи, зелени, напоминающих болотную тину;
· в тифоподобной форме, не отличающейся клиническими проявлениями от таковых при брюшном тифе;
· в септической форме, которая характеризуется ремитирующей лихорадкой (суточные колебания температуры тела в пределах 1,5-2 С, но при этом температура не снижается до нормальных значений), тяжелым общим состоянием, а также высыпаниями на кожных покровах и наличием гнойных очагов во внутренних органах с частым развитием паренхиматозного гепатита, гнойного менингита, остеомиелита и др.

Лабораторные исследования[1-6]:
В начальном периоде заболевания (до 5-7 дня болезни):
· гемограмма – лейкопения (первые 2-3 дня возможен лейкоцитоз), анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, незначительное ускорение СОЭ;
· выделение гемокультуры Salmonellatyphi – возможен положительный результат на протяжении всего лихорадочного периода при посеве крови в количестве 5-10 мл в стерильный флакон (на 50-100 мл с 10-20% желчным бульоном или средой Раппопорта);
· реакция Видаля с О- и Н – антигенами – антитела к О- антигенам появляются на 4-5 сутки, их уровень снижается в период реконвалесценции. Положительным считается титр 1:200 и его нарастание в динамике;
· метод РНГА – обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonellatyphi, «диагностический» титр 1:200 и выше; имеет диагностическое значение 2, 3, 4-х и более кратная динамика титра в парных сыворотках: первая сыворотка при поступлении (на 4 -5 день заболевания), вторая — через 10-14 дней и позднее после взятия первой пробы крови). Нарастание титров специфических антител в серологических реакциях свидетельствует об остро протекающем инфекционном процессе;
· ИФА– обнаружение вкрови специфическихIgM – указывает на текущий инфекционный процесс иIgG свидетельствует о вакцинальной природе антител или перенесенном раннее брюшном тифе;
· ПЦР кала и крови– обнаружение ДНК Salmonellatyphi.
В периоде разгара болезни (начиная со 2-й недели болезни)
· дополнительно – выделение копро-, уро- и биликультуры Salmonellatyphi;
· метод РНГА – обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonellatyphi, «диагностический» титр 1:200 и выше; через 10-14 дней и позднее после взятия первой пробы крови;
· реакция Видаляс Н – антигенами. Антитела к Н — антигенам появляются на 8-10 сутки и сохраняются 2-3 месяца после выздоровления. Положительным считается титр 1:200 и при его нарастании в динамике.
По показаниям:
· посев скарификата розеол, мокроты, СМЖ с выделением возбудителя.
Критерии диагностической значимости:
· положительная реакция РНГА с Н-антигеном свидетельствует о перенесенном раннее заболевании; с Vi-антигеном о хроническом брюшнотифозном носительстве;

Инструментальные исследования:
Рентгенологические методы исследования грудной клетки (возможен пневмотиф) по показаниям;
· ЭКГ – для исключения миокардита при тяжелых формах брюшного тифа.

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга при подозрении или развитии кишечного кровотечения, или перфорации кишечника;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм [10]:

источник

Диспансеризация реконвалесцентов брюшного тифа

Организация медицинской помощи

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ОМС — Обязательное медицинское страхование граждан

МКБ-10 — Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ПМУ — Простая медицинская услуга

МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации

ОКОНХ — Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

*3* — входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения

*3** — перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций

*3*** — минимальный ассортимент лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи.

ПТИ — Пищевая токсикоинфекция

ИТШ – Инфекционно-токсический шок

КИЗ — Кабинет инфекционных заболеваний

УЗИ — Ультразвуковое исследование

ИФА — Иммуноферментный анализ

ПЦР-РВ — Полимеразная цепная реакция в реальном времени

РКоА — Реакция коагглютинации

РИФ — Реакция иммунофлуоресценции

АМП — Антимикробные препараты

ЛПУ — Лечебно-профилактическое учреждение

МПК — Минимальная подавляющая концентрация

МР — Методические рекомендации

МУ — Методические указания

ОКЗ — Острое кишечное заболевание

РПГА — Реакция пассивной гемагглютинации

СП — Санитарно-эпидемиологические правила

Ig M — Иммуноглобулины класса M

Ig G — Иммуноглобулины класса G

MDR — Множественная устойчивость к антибиотикам

МФС — Моноцитарно-макрофагальная система

В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины и определения.

Клинические рекомендации (протокол ведения) — нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Модель пациента — сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи.

Нозологическая форма — совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Заболевание — возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;

Основное заболевание — заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Сопутствующее заболевание — заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния — критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Исходы заболеваний — медицинские и биологические последствия заболевания.

Последствия (результаты) — исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Осложнение заболевания — присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; — нарушение целостности органа или его стенки; — кровотечение; — развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи

Клиническая ситуация — случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Синдром — состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Симптом — любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся

Пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;

Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Физиологический процесс — взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток — составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

Формулярные статьи на лекарственные препараты — фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.

Острое бактерионосительство — сохранение и выделение возбудителя у лиц до 3 месяцев после перенесенного заболевания. Острыми носителями становится около 20% переболевших брюшным тифом.

Хроническое бактерионосительство — форма инфекционного процесса, при которой выделение возбудителя продолжается более 3 месяцев после перенесенного тифозного заболевания. Фазы хронического бактерионосительства: выделения (декомпенсации) и латенции (компенсации).

Фаза декомпенсации — период инфекционного процесса, при котором наблюдается постоянное или перемежающееся выделение возбудителя с калом, мочой или желчью.

Фаза компенсации (или латенции) — период инфекционного процесса, при котором временно прекращается выделение возбудителя в типичной форме с калом, мочой или желчью, сроком от нескольких месяцев до 5 лет.

Транзиторное бактерионосительство — форма носительства, возникающая при попадании возбудителя в кишечник невосприимчивого к инфекции человека (вследствие перенесенной болезни, прививок и др.), либо при заражении малой (субинфекционной) дозой возбудителя, который не проникает в кровь и внутренние органы, выделяется из кишечника лишь в течение нескольких дней, обычно однократно. Наличие бактерий в дуоденальном содержимом (желчи) или моче исключает транзиторный характер носительства. В отличие от хронических эпидемическая роль транзиторных носителей незначительна.

Брюшной тиф (typhus abdominalis) — острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое S. Enterica серотип Typhi, характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, язвенным поражением лимфатического аппарата преимущественно тонкой кишки, гепатолиенальным синдромом.

Брюшной тиф имеет убиквитарное распространение, однако заболеваемость преобладает на территориях с неблагополучными водоснабжением и канализацией. Высокая активность водного пути передачи, являющаяся следствием потребления населением недоброкачественной в эпидемическом отношении питьевой воды при неудовлетворительном или недостаточном канализовании территории, обусловливает возникновение острых и хронических водных вспышек/эпидемий и широкое распространение брюшного тифа. Нейтрализация активности водного пути передачи приводит к закономерному снижению заболеваемости до спорадического уровня и даже к полному ее отсутствию на ряде территорий.

Высокий уровень заболеваемости брюшным тифом (более 100 случаев на 100 000 населения) отмечается в странах Южной, Центральной и Юго-Восточной Азии, а также Южной Африки. Средний уровень заболеваемости (от 10 до 100 случаев на 100 000 населения) характерен для других регионов Азии, Африки, Латинской Америки, Карибских островов и Океании. Низкий уровень заболеваемости (менее 10 случаев на 100 000 населения) — в Европе, Северной Америке, Австралии и Новой Зеландии. В развитых странах заболевание регистрируется, как правило, среди туристов, вернувшихся из регионов с высоким уровнем заболеваемости, чаще (более 60%) из Индии, Непала и Пакистана. Согласно данным ВОЗ (2015/03/14), треть населения мира подвергается риску заболевания брюшным тифом. Ежегодно брюшным тифом в мире переболевает более 20 млн. человек, из них около 1 % с летальным исходом. Из-за ограниченной эффективности доступных вакцин и появления резистентных штаммов возбудителя к АМП, число случаев заболевания брюшным тифом среди туристов будет продолжать расти, а лечение станет сложнее.

Россия относится к странам с низким уровнем заболеваемости и низким риском инфицирования S. Typhi при посещении туристами. Согласно официальной статистике заболеваемость брюшным тифом в РФ на протяжении многих десятилетий неуклонно снижается и отличается спорадическим характером. В XXI в. показатель заболеваемости брюшным тифом составил 0,03-0,1 на 100 тыс. населения.

В 2011-2013 гг. зарегистрировано 107 случаев , возникших в 22 субъектах РФ (в 2011 г. — 41 случай на 15 территориях; в 2012 г. 30 случаев на 14 территориях; в 2013 г. – 36 случаев на 6 территориях). В 2012-2013 гг., показатель не превышал 0,02 на 100 тыс. населения. В шести субъектах РФ брюшной тиф регистрировался ежегодно: Санкт-Петербург, Москва, Республика Дагестан, ХМАО, Кемеровская и Новосибирская области. Доля детей в структуре заболевших составила 11,5% с колебаниями от 17,6% в 2007 г. до 6,1% в 2010 г. По суммарным данным а 2011-2013 гг. 31,8% случаев были зарегистрированы в СЗФО; 28% — в ЦФО; 23,4% — в ПрФО; 10,3% — в СФО; по 2,8% в ЮФО и ДВФО; 0,9% — в УФО. На протяжении последнего десятилетия более 50% случаев ежегодно регистрировались в двух федеральных округах — Центральном и Северо-Западном (в основном, в Москве и Санкт-Петербурге).

В январе-июле 2015 г. в РФ зарегистрировано 18 случаев брюшного тифа (8 случаев в Иркутской области, 4 случая в Астраханской области, по 2 случая в Свердловской области и г. Москве, и по 1 случаю в Кировской и Тверской областях) против 5 случаев в 2014 году.

Завезенные случаи отмечались из Азербайджана, Таджикистана, Абхазии, Кыргызстана, Узбекистана, Индии, Бангладеш, Камбоджи, Египта, ОАЭ, Пакистана, Непала и других стран.

Современная эпидемиологическая особенность заключается в наличии контингента высокого эпидемического риска, представленный лицами без определенного места жительства, ведущими асоциальный образ жизни, среди которых постоянно регистрируется заболеваемость брюшным тифом.

Возбудитель относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella, виду enterica, подвиду I (enterica). Полное название возбудителя — Salmonella enterica serotype Typhi. В обычной практике возможно использование сокращенных вариантов названий: Salmonella ser. Typhi или Salmonella Typhi, или S. Typhi;

Биологические свойства возбудителя: Популяция штаммов Salmonella enterica serotype Typhi включает подвижные грамотрицательные палочки, не образующие споры. Относятся к факультативным анаэробам, хорошо растут на обычных питательных средах. Вариабельно ферментируют ксилозу и арабинозу и по этой характеристике выделяют четыре ферментативных варианта S.Typhi (I-IV), которые служат эпидемиологическими маркерами штаммов.

В практической работе при идентификации серологического варианта во внимание принимаются три основных антигенных комплекса: О-, Н-, Vi-. S.Typhi принадлежит к серологической группе D, антигенная структура: О антигенный комплекс 9, 12; антиген Vi; Н антиген d;

Наиболее важной является идентификация Vi-антигена. По содержанию Vi-антигена штаммы S.Typhi на три группы: V-форма — содержат хорошо выраженный Vi-антиген в большом количестве и являются О-инагглютинабельными; W-форма — не имеют Vi-антигена, О-агглютинабельны; VW-форма — промежуточная, содержит умеренное количество Vi-антигена, О-агглютинабельны. Большинство штаммов S.Typhi, особенно свежевыделенные, содержит Vi-антиген. Очень редко штаммы могут обладать «R-фазой» Н-антигена. В практических лабораториях такие штаммы не могут быть идентифицированы до уровня серологического варианта, но ферментативные особенности позволяют идентифицировать возбудителя.

В организме человека бактерии, проникнув в клетки, под влиянием клеточных ферментов и других факторов трансформируются в L-формы. L-формы S.Typhi персистируют преимущественно в клетках костного мозга и ретикулоэндотелии. Иммуногенность L-форм резко снижена, что способствует пожизненному сохранению их в организме и формированию бактерионосительства.

S.Typhi устойчива во внешней среде, хорошо сохраняется при низких температурах (в почве, фекальных массах и воде — до 3 месяцев, на овощах, фруктах — 5-10 суток). При температуре 56?С погибает в течение 45-56 минут, при кипячении — за несколько секунд. При высушивании на предметах сохраняется несколько дней. Под воздействием дезинфектантов (сулемы 1:1000, 5% фенола, 3% хлорамина) бактерии гибнут в течение 2-3 минут, в смеси фекалий и хлорной извести (1:1) — не раньше чем через час. Присутствие в воде активного хлора в дозе 0,5-1 мг/л обеспечивает надежное обеззараживание воды в отношении брюшнотифозных сальмонелл.

Единственным истинным резервуаром и источником S.Typhi в естественных условиях является человек (больной, реконвалесцент или бактерионоситель). Ведущая роль в распространении S.Typhi принадлежит хроническим бактерионосителям, особенно, когда они попадают на предприятия и учреждения общественного питания и торговли, водообеспечения, детские учреждения и другие эпидемически значимые объекты.

Инфекционная доза возбудителя S.Typhi, вызывающая заболевание у 25% искусственно зараженных взрослых добровольцев, составляет 10 или 100 000 микробных клеток (содержится всего лишь в 0,001-0,01 г фекалий брюшнотифозного больного и хронического бактериовыделителя. Доза в 10 или 1000 микробных клеток заболеваний не вызывала.

Инфицированный человек выделяет миллионы жизнеспособных брюшнотифозных палочек с фекалиями, мочой и желчью. Наибольшее выделение S.Typhi с фекалиями наблюдается в течение 1-5 нед заболевания с максимумом на 3-й неделе, с мочой — в течение 2-4 недель. Реконвалесценты нередко выделяют возбудителя во внешнюю среду в течение 14 дней (транзиторное носительство), у 10 % переболевших этот процесс продолжается до 3 месяцев (острое носительство), а 3-5 % становятся хроническими носителями, выделяя S.Typhi в течение ряда лет.

У хронических бактериовыделителей возможно так называемое перемежающее носительство, когда выделение S.Typhi дискретное (не постоянное, а лишь время от времени), что, повышает их эпидемиологическую опасность.

Случайным источником S.Typhi могут быть устрицы или другие моллюски, которые инфицируются в загрязненной воде. Мухи вызывают контаминацию продуктов, в которых микроорганизмы способны размножаться и достигать заражающей дозы.

Механизм заражения — фекально-оральный.

водный (возбудитель попадает в организм человека в результате употребления инфицированной воды);

пищевой (возбудитель попадает в организм человека в результате употребления контаминированной пищи, молока);

контактно-бытовой (факторами передачи возбудителя служат загрязненные руки и предметы бытовой обстановки. Является ведущим в учреждениях круглосуточного пребывания пациента (стационар, психоневрологический интернат).

Подъем заболевания брюшным тифом наблюдается чаще всего летом и осенью. Сезонности спорадической заболеваемости нет.

Естественная восприимчивость населения высокая, в эпидемических очагах может заболеть до 40-50% людей.

Иммунитет при брюшном тифе типоспецифический, длительный и нестерильный. Возможно повторное заболевание брюшным тифом через длительный срок после первичного заболевания и при попадании в организм высокой инфицирующей дозы S.Typhi. Кроме того, описаны повторные случаи брюшного тифа через сравнительно короткий промежуток времени (1,5-2 года), что связывают с нарушением иммуногенеза на фоне антибиотикотерапии.

Особенностью инфекционного процесса при брюшном тифе являются выраженный лимфотропизм S.Typhi, гиперергический характер воспаления в интестинальных очагах инфекции и высокая токсичность эндотоксина.

По данным исследований на добровольцах, инфицирующая доза S.Typhi составляет от 1000 до 1 миллиона микробных клеток. Установлено, что Vi-негативные штаммы S.Typhi характеризуются более низкой контагиозностью и вирулентностью, чем Vi-позитивные штаммы.

Входными ворогами при брюшном тифе является ротовая полость. Поступление микробов происходит с пищей или водой. В ротовой полости S.Typhi внедряется в лимфатические образования глотки и размножается, что может в последующем привести к развитию ангины Дюге.

В тонкой кишке S.Typhi перемещаются по эпителиальным клеткам тонкой кишки, достигая М-клеток, покрывающих пейеровые бляшки. После контакта с М-клетками бактерии распознаются группой ангиген-презентирующих клеток, частично фагоцитируются и нейтрализуются. Внедрение возбудителя в стенку тонкой кишки происходит преимущественно в участках скопления лимфатических фолликулов (пейеровые бляшки), расположенных в дистальном отделе тонкой кишки на 25-30 см выше баугиниевой заслонки.

Бактерии в составе макрофагов достигают мезентеральных лимфатических узлов. Размножение возбудителя в лимфатических образованиях сопровождается воспалительной реакцией с гиперплазией клеток ретикулоэндотелиальной системы, формированием специфических брюшнотифозных гранулем. Происходит контакт иммунокомпетентных клеток кишечника с антигенами возбудителя и эндотоксином, образующимся в результате распада сальмонелл в макрофагах. Наблюдаются местные иммунологические сдвиги. Уже в ранние стадии заболевания макрофагальные клетки концентрируются среди скоплений субэпителиальных лимфоцитов ткани, основная часть которых представлена Т-лимфоцитами. Под действием антигенов и токсинов усиливается фагоцитарная и бактерицидная активность макрофагов в отношении брюшнотифозных бактерий, что направлено на процесс дезинтеграции микробов и элиминацию продуктов их распада, а также дегенерированных клеток хозяина. В макрофагах образуются суперантигенные фрагменты возбудителя, с которыми взаимодействуют клетки иммунной системы, запускаются механизмы иммунного ответа, приводящие к формированию местного иммунитета (секреции IgA). Антигены возбудителя попадают в кровь — развивается первичная антигенемия.

Из стенки кишечника по лимфатическим путям бактерии в составе макрофагов проникают в мезентеральные лимфоузлы и интенсивно размножаются. Эти процессы сопровождаются воспалением лимфоидных элементов тонкой, а не редко и проксимального отдела толстой кишки, лимфангитом и лимфаденитом. В макрофагах дезинтегрированные антигены S.Typhi экспрессируются на его поверхность и через Fc-фрагмент взаимодействуют с многочисленными субпопуляциями Т-лимфоцитов. Последние передают информацию об антигене субпопуляции В-клеток для образования специфических антител. Микробы проникают из мезентеральных лимфоузлов в кровь — развивается бактериемия. Под действием бактерицидных систем крови происходит массовая гибель S.Typhi, сопровождающаяся освобождением эндотоксина, развитием эндотоксинемии — вторичной антигенемии.

Так как токсин S.Typhi оказывает многоплановое повреждающее действие на организм (токсигенное, нейротропное, пирогенное и др.), появляются первые клинические симптомы заболевания. ЛПС (эндотоксин) является главным фактором, определяющим развитие патологического процесса при брюшном тифе, ЛПС стимулирует выработку иммунокомпетентными клетками провоспалительных цитокинов и других биологически активных субстанций, которые, обладая вазоактивным действием, приводят к развитию микроциркуляторных нарушений. Вследствие бактериемии происходит гематогенный занос (диссеминация) S.Typhi в различные органы и ткани: печень, селезенку, костный мозг (паренхиматозная диффузия), где они интенсивно размножаются. Далее S.Typhi поступают в кровоток, что и обусловливает волнообразное течение и аллергические реакции. S.Typhi выделяется печенью, почками, слюнными, потовыми, молочными, либеркюновыми железами. Бактерии, повторно попадая в кишечник, внедряется в сенсибилизированные лимфатические образования, что приводит к усилению реакции воспаления с последующими некрозами и образованием язв.

На третье неделе брюшного тифа наблюдается тенденция к снижению интенсивности бактериемии, однако органные поражение сохраняется. В кишечнике происходит отторжение некротических масс и образуются язвы, что в ряде случаев может приводит к перфорации и кровотечению. На четвертой неделе происходит очищение язв в кишечнике и регенерации эпителии.

Формирование специфического иммунитета (2-3 неделя) обеспечивает элиминацию бактерий из крови и выздоровление. Однако у ряда больных имеют место нарушения в МФС (снижена способность мононуклеарных фагоцитов поглощать и переваривать бактерии). Связи с этим полной элиминации возбудителя не происходит, нарушается межклеточное взаимодействие иммунокомпетентных клеток. В этих условиях S.Typhi, находящиеся в макрофагальных элементах МФС, сохраняют способность к выживанию и размножению, что способствует формированию бактерионосительства. Микроорганизмы под влиянием клеточной среды (ферментов, бактерицидных факторов), компонентов гуморального иммунитета (комплемента, антител и др.), а также антибактериальных препаратов (в случае их применения), трансформируются в L-формы и утрачивают иммуногенность.

Напряженный специфический гуморальный иммунитет, особенно его антитоксический компонент, обусловленный высоким уровнем IgG, предотвращает генерализацию инфекционного процесса у бактерионосителей и, следовательно, развитие повторных заболеваний или отдаленных рецидивов. S.Typhi, концентрируясь в клетках МФС, выделяется во внешнюю среду гепатобиллиарной и мочеполовой системами, что способствует поддержанию старых или образованию новых вторичных воспалительных очагов. В части случаев устанавливается длительное биологическое равновесие между макро- и микроорганизмами. Создаются условия, которые подавляют бурное размножение и реверсию внутриклеточных форм возбудителя. Возможно с этим связано прекращение регистрации его типичных форм, что обуславливает наступление короткой или длительной фазы латенции.

При неблагоприятных условиях, особенно при изменении обменных процессов в клетке, латентная фаза переходит в состояние декомпенсации — постоянного выделения бактерий. К факторам, способствующим декомпенсации, относятся интеркуррентные инфекции, сопутствующие заболевания, дисбактериоз, авитаминоз, психические и физические травмы и другие стрессовые ситуации, длительное лечение антибиотиками и химиопрепаратами и др.

источник