Брюшной тиф дифференциальный диагноз с сальмонеллезом

Легкая форма: температура тела субфебрильная, рвота однократная, стул жидкий водянистый до 5 раз/сутки, длительность поноса 1 — 3 дня, потеря жидкости не более 3% массы тела.

Среднетяжелая форма: температура до 38-39 o С, длительность лихорадки до 4 дней, поноса — до 7 дней, повторная рвота, стул до 10, тахикардия, понижение АД, потеря жидкости до 6% массы тела.

Тяжелая форма: температура выше 39 o С, которая длится 5 более дней, интоксикация, рвота многократная (несколько дней), стул более 10 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, может быть с примесью слизи, понос 7 дней и более, увеличение печени и селезенки, иктеричность кожи и склер, цианоз кожи, тахикардия, снижение АД. Страдают почки: олигурия, альбуминурия, эритроциты и цилиндры в моче. М.б. острая почечная недостаточность. Нарушается водно-солевой обмен: сухость кожи, цианоз, афония, судороги. Потеря жидкости 7 — 10% массы тела. В крови повышается уровень Hb, эритроцитов, умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Гастроэнтероколитические и колитические варианты заболевания должны диагностироваться на основании клинической картины, а также бактериологического или серологического исследований, так как они сходны по течению с острой дизентерией.

Классификация:

1. острое бактерионосительство — у реконвалесцентов после манифестных форм заболевания (выделение сальмонелл 15 д — 3 мес);
2. хроническое носительство (выделение сальмонелл более 3 мес);
3. транзиторное носительство (отсутствуют клинические проявления сальмонеллеза в момент обследования и в предыдущие 3 мес, когда положительные результаты бактериологического исследования отмечались 1 — 2 раза с интервалом в 1 день при последующих отрицательных исследованиях + отрицательная РНГА с сальмонеллезным диагностикумом в динамике).

1. Гастроинтестинальные формы — от острых гастроэнтеритов бактериальной и вирусной природы, пищевых отравлений ядовитыми продуктами растительного и животного происхождения, органическими и неорганическими веществами, некоторыми заболеваниями (острый аппендицит, инфаркт миокарда, субарахноидальное кровоизлияние).
2. Тифоподобные формы — от брюшного тифа.
3. Септические формы — от эндокардита, остеомиелита, холецистита, острого аппендицита другой этиологии.
4. Формы сальмонеллеза с поражением толстой кишки — от дизентерии (при сальмонеллезе более выражена лихорадка, поражена не только сигмовидная кишка, но и другие отделы толстой кишки, печень и селезенка увеличены).

Диагноз сальмонеллеза подтверждается бактериологическими и серологическими исследованиями (реакция агглютинации и РНГА). Антитела выявляются с 4 — 6 дня, достигая максимума на 2 — 3 неделе. Диагностический титр 1: 160 и выше.

источник

Острая кишечная зоонозная инфекция, вызываемая сероварами сальмонелл, характеризующаяся поражением ЖКТ.

Морфологические свойства: подвижные, грам «-» палочки, капсулы нет. Хорошо растут на простых питательных и желчесодержащих средах. На плотных – образуют колонии в R-и S-формах, на жидких – помутнение. На лактозособержащих средах образуют бесцветные колонии.

Биохимическая активность: ферментация глк. до кислоты и газа, отсутствие ферментации лактозы, продукция сероводорода, отсутствие индолообразования.

Антигенная структура: соматический О-антиген, жгутиковый Н-антиген, Некоторые – К-антиген. Род Salmonella состоит из двух видов — вида S. enterica, в который включены все сальмонеллы, являющиеся возбудителями человека и теплокровных животных, и вида S. bongori, который подразделяется на 10 сероваров.

Вид S. enterica разделен на 6 подвидов, которые подразделены на серовары. Некоторые серовары сальмонелл, в частности S. Typhi, имеют полисахаридный Vi-антиген, являющийся разновидностью К-антигена.

Эпидемиология. Возбудителями сальмонеллеза является большая группа сальмонелл, входящая в подвид enterica. Наиболее часто возбудителями сальмонеллезов у человека являются серовары S. Typhimurium, S. Dublin, S. Choleraesuis. Основные факторы передачи — мясо, молоко, яйца, вода.

Патогенез и клиника. Заболевание протекает в локальной форме гастроэнтерита, ведущий синдром — диарейный. Инвазировав слизистую тонкого кишечника через М-клетки и проникнув в подслизистую, сальмонеллы захватываются макрофагами, переносясь ими в пейеровы бляшки, где формируют первичный очаг инфекции. При этом выделяются эндотоксин и белковый энтеротоксин. Энтеротоксин активирует поступление в просвет кишечника большого количества жидкости, К,Na. Понос, рвота.

Иммунитет: Ненапряженный, серовароспецифический, опосредован секреторным IgA, который предотвращает процесс пенетрации сальмонеллами слизистой тонкого кишечника. В крови могут определяться антитела.

Микробиологическая диагностика. Бактериологическому исследованию подвергают рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, желчь, мочу, кровь. При идентификации выделенных культур необходим широкий набор диагностических О- и Н- сывороток.

Для серологического исследования применяют РНГА, ИФА. Важное диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания.

Лечение. Применяется патогенетическая терапия, направленная на нормализацию водно-солевого обмена. При генерализованных формах — этиотропная антибиотикотерапия.

Сальмонеллезные групповые, адсорбированные О- и Н-агглютинирующие сыворотки. Применяются для установления серогрупп и сероваров сальмонелл в реакции агглютинации.

Сальмонеллезные О- и Н-монодиагностикумы представляют собой взвеси сальмонелл, убитых нагреванием (О-диагностикумы) или обработкой формалином (Н-диагностикумы). Применяются для серодиагностики брюшного тифа.

Профилактика. Специфическая профилактика сальмонеллеза у с/х животных и птиц. Неспецифичес-кая профилактика — проведение ветеринарно-санитарных мероприятий

Брюшной тиф и паратифы А и В — острые кишечные инфекции, характеризующиеся поражением лимфатического аппарата кишечника, выраженной интоксикацией. Их возбудителями являются соответственно Salmonella typhi, Salmonella paratyphi А и Salmonella schottmuelleri.

Таксономическое положение. Возбудители брюшного тифа и паратифов А и В относятся к отделу Gracilicutes, семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella.

Морфологические и тинкториальные свойства. Сальмонеллы — мелкие грамотрицательные палочки с закругленными концами. В мазках располагаются беспорядочно. Не образуют спор, имеют микрокапсулу, перитрихи.

Культуральные свойства. Сальмонеллы — факультативные анаэробы. Оптимальными для роста являются температура 37С. Растут на простых питательных средах. Элективной средой для сальмонелл является желчный бульон.

Биохимическая активность сальмонелл достаточно высока, но они не сбраживают лактозу. S.typhi менее активна, чем возбудители паратифов.

Антигенные свойства и классификация. Сальмонеллы имеют О- и H-антигены, состоящие из ряда фракций. Каждый вид обладает определенным набором антигенов. Все виды сальмонелл, имеющие общую так называемую групповую фракцию 0-антигена, объединены в одну группу. Таких групп в настоящее время насчитывается около 65. S.typhi и некоторые другие сальмонеллы имеют Vi-антиген (разновидность К-антигена), с этим антигеном связывают вирулентность бактерий, их устойчивость к фагоцитозу.

Факторы патогенности. Сальмонеллы образуют эндотоксин, обладающий энтеротропным, нейротропным и пирогенным действием. С белками наружной мембраны связаны адгезивные свойства, наличие микрокапсулы обусловливает устойчивость к фагоцитозу.

Резистентность. Сальмонеллы довольно устойчивы к низкой т-ре. Очень чувствительны к дезинфицирующим веществам, высокой температуре, ультрафиолетовым лучам. В пищевых продуктах (мясе, молоке) сальмонеллы могут не только долго сохраняться, но и размножаться.

Эпидемиология. Брюшной тиф и паратиф А — антропонозные инфекции; источником заболевания являются больные люди и бактерионосители. Источником паратифа В могут быть также сельскохозяйственные животные. Механизм заражения фекально-оральный. Среди путей передачи преобладает водный.

Патогенез. Возбудители попадают в организм через рот, достигают тонкой кишки, где в ее лимфатических образованиях размножаются и затем попадают в кровь (стадия бактериемии). С током крови они разносятся по всему организму, внедряясь в паренхиматозные органы (селезенку, печень, почки, костный мозг). При гибели бактерий освобождается эндотоксин, вызывающий интоксикацию. Из желчного пузыря, где С. могут длительно сохраняться, они вновь попадают в те же лимфатические образования тонкой кишки. В результате повторного поступления С. может развиться аллергическая реакция, проявляющаяся в виде воспаления, а затем некроза лимфатических образований. Сальмонеллы выводятся из организма с мочой и калом.

Клиника. Клинически брюшной тиф и паратифы неразличимы. Инкубационный период составляет 12 дней. Болезнь начинается остро: с повышения температуры тела, появления слабости, утомляемости; нарушаются сон и аппетит. Для брюшного тифа характерны помутнение сознания, бред, галлюцинации, сыпь. Очень тяжелыми осложнениями являются прободение стенки кишки, перитонит, кишечное кровотечение, возникающие в результате некроза лимфатических образований тонкой кишки.

Иммунитет. После перенесенной болезни иммунитет прочный и продолжительный.

Микробиологическая диагностика. Основной метод диагностики — бактериологический: посев и выделение S. typhi из крови (гемокультура), фекалий (копрокультура), мочи (урино-культура), желчи, костного мозга. РИФ для обнаружения антигена возбудителя в биологических жидкостях. Серологический метод обнаружения 0- и Н- антител в РПГА. Бактерионосителей выявляют по обнаружению Vi-антител в сыворотке крови с помощью РПГА и положительному результату бактериологического; выделения возбудителя. Для внутривидовой идентификации применяют фаготипирование.

Лечение. Антибиотики. Иммуноантибиотикотерапия.

Профилактика. Санитарно-гигиенические мероприятия. Вакцинация — брюшнотифозная химическая и брюшно-тифозная спиртовая вакцина, обогащенная Vi-антигеном. Для экстренной профилактики — брюшнотифозный бактериофаг.

источник

Сальмонеллез — дифференциальный диагноз

С А ЛЬМОНЕЛЛЕЗ. Ряд заболеваний может протекать с типичными для сальмонеллеза симптомами.

Колибактериальные и протейные пищевые токсикоинфекции характеризуются коротким инкубационным периодом, острым началом, явлениями гастроэнтерита. В отличие от сальмонеллеза у большинства больных отсутствуют симптомы общей интоксикации, не увеличиваются размеры печени, преобладают признаки энтерита. Характерно бурное кратковременное течение болезни. Решающую роль в диагностике играет обнаружение возбудителя при нарастании в крови титра антител к выделенному микробу.

Острое начало, тошнота, рвота, резкая боль в животе, жидкий стул, головная боль, головокружение, склонность к коллапсам присущим стафилококковым пищевым интоксикациям. В отличии от сальмонеллеза у половины больных отсутствует жидкий стул, размеры печени не увеличены, заболевание характеризуется коротким течением. Стафилококковые интоксикации значительно чаще, чем сальмонеллез, возникают после употребления молочных продуктов и кондитерских изделий с кремом.

Представляет затруднение разграничение сальмонеллеза с острой дизентерией, чаще всего вызванной шигеллами Зонне , которая может протекать по типу пищевой токсикоинфекции, не редко в виде групповых вспышек. Симптомами. сближающими эти две инфекции , являются острое начало с рвоты и боли в животе без четкой локализации, обильный энтеритический стул. выраженные признаки интоксикации с падением артериального давления, судорогами. цианозом. Особую трудность вызывают те случаи, когда сальмонеллез протекает с политическим синдромом. Но при сальмонеллезе спазм сигмовидной кишки, стул с примесью слизи и крови, тенезмы, эрозии в дистальном отделе толстой кишки отмечаются реже. не редко увеличиваются размеры печени и селезенки.

Острое начало, гастроэнтерит, приводящий к обезвоживанию и обессоливанию организма, могут явится основанием для дифференцирования с холерой. В отличии от сальмонеллеза холера начинается симптомами энтерита и только при нарастании тяжести болезни присоединяется рвота. Холере не свойственны такие признаки , как гипертермия, озноб, боль в животе, увеличение размеров печени , метеоризм, зловонный стул, окрашенные испражнения, наличие слизи в каловых массах. Даже при тяжелом течении сальмонеллеза деригидратация редко достигает такой степени как при холере. Для сальмонеллеза не характерны такие симптомы, как афония, анурия, нарушение дыхания, наблюдаемая у больных холерой при 3-5 степени обезвоживания. решающее значение имеют бактериологические исследования и данные эпидемиологического анамнеза.

Сальмонеллез имеет сходные признаки с отравлением мышьяком и ядовитыми грибами. При отравлении мышьяком наблюдаются головная боль, миалгии, судороги, упорная рвота, жидкий стул с примесью слизи, боль в животе. В отличии от сальмонеллеза ощущается саднение, сухости и жжение в полости рта, металлический привкус, рвота с запахом чеснока, отек лица, конъюнктивит; в длительно протекающих случаях- порезы , параличи. Для отравления ядовитыми грибами характерны короткий инкубационный период (1-3 ч.), бурное начало без продромальных явлений, сильнейшая коликообразная боль в животе, тошнота, рвота (при отравлении бледной поганкой рвота неукротимая), водянистый стул. возможен гемоколит ( чаще при отравлении бледной поганкой), сильная головная боль, головокружение. слабость, коллапс. Однако клиническая картина отравления ядовитыми грибами характеризуется не только желудочно-кишечными расстройствами ( они могут даже отсутствовать). Характерны потливость, слюнотечение, быстрое появление нервно-психических расстройств, бред, глюцинаций, спутанного сознания, почечные недостаточности, желтухи, гемолиза.

Сложен дифференциальный диагноз с иерсиниозом, при котором отмечаются сходность с сальмонеллезом симптомы: острое начало, озноб, повышение температуры. явление общей интоксикации, тошнота, многократная рвота, схваткообразная боль в животе. диарея. Постановки диагноза большую роль играет бактериологические исследования кала и постановка РНГА с сальмонеллезными и иерсиниозными диагностикумами в динамики.

Вирусные гастроэнтериты ( Коксаки, ЭСНО), также как и сальмонеллез, характеризуется острым началом. болью в животе. рвотой, диареей. Но обычно они не связаны с употреблением пищевых продуктов и развиваются в течение 1-2 нед. Отмечаются гиперемия и отек слизистой оболочки зева и глотки, реже — пузырьковые высыпания на мягком небе и дужках.

Могут возникнуть трудности при дифференциальной диагностики сальмонеллеза и абдоминальных форм инфаркта миокарда. В ранний период его отмечаются боль в надчревной области, тошнота, рвота. Но для инфаркта миокарда не характерны озноб, начальная лихорадка, головная боль, диарея. Ведущий признак болевой синдром. сердечно- сосудистая недостаточность. В этих случаях необходимо провести ЭКГ исследования. Промывание желудка, являющееся неотложной терапевтической мерой при сальмонеллезе, противопоказана при инфарктах миокарда.

Острое начало, тошнота. рвота. боль в животе, иногда жидкий стул затрудняют дифференцирование сальмонеллеза и панкреатита. Отличительными признаками могут быть отсутствие связи сальмонеллеза с холециститом, употреблением алкоголя и жирной пищи. Полное соответствие при нем субъективных жалоб и объективных симптомов. Для сальмонеллеза характерна многократная облегчающая состояние рвота. Схваткообразный характер боли в животе, отсутствие пореза кишечника и напряжения мышц передней брюшной стенки. Промывание желудка и водно-солевая терапия при сальмонеллезе в отличие от панкреатита оказывают выраженный терапевтический эффект.

Значительные трудности могут возникнуть при дифференцировании сальмонеллеза с некоторыми хирургическими заболеваниями. Острое начало, тошнота, рвота, понос, боль в правой области присущи как сальмонеллезу, так и острому аппендициту. При сальмонеллезе рвота, понос. температурная реакция более выражены, боль в животе редко достигает значительной силы, в то время как при аппендиците она нарастает. В течение первых часов наблюдение удается проследить динамику основных симптомов и дать им правильную оценку.

В ряде случаев сальмонеллез приходится дифференцировать с кишечной непроходимостью. Общие симптомы с сальмонеллезом — острое начало рвота, боль в животе. Ведущим в заболевании является болевой синдром. Боль в животе очень сильная, не снимается медикаментами. Живот резко вздут, газы не отходят, стул отсутствует. Рвота частая, может быть с запахом кала. Температура нормальная.

Возникают трудности при разграничении сальмонеллеза и тромбоза сосудов брыжейки. тахикардия, нередко коллапсы, сухость и обложенность интенсивная боль в нем, жидкий стул с примесью крови на фоне субнормальной температуры свидетельствуют прежде всего о хирургической патологии, тогда как при сальмонеллезе тяжесть обусловлена инфекционной интоксикацией, одним из признаков которой является лихорадка. При постановки диагноза на котором развивалось заболевание. Большое значение придается сопутствующим болезням, прежде всего атеросклерозу и гипертонической болезни. Чаще тромбоз сосудов брыжейки у пожелых, но может развиться и у лиц более молодого возраста, страдающих пороком сердца, облетерирующим эндартермитом и др.

Проведение дифференциального диагноза при тифоидном и септической форме на основании клинических проявлений практически невозможно, так как при этом ни отдельные симптомы, ни их сочетания не являются типичными только для сальмонеллеза. В диагностики решающую роль играет положительная гемокультура и обнаружение сальмонелл в гное вторично пораженных сепсисов очагов.

источник

Сальмонеллёзы — группа инфекционных болезней человека и животных, возбудители которых — бактерии семейства Enterobacteriaceae, рода Salmonella, представленного двумя видами — S. enterica и S. bongori, среди которых выделяют семь подвидов.

Сальмонеллы имеют три основных антигена:
· О-соматический (термостабильный);
· Н-жгутиковый (термолабильный);
· К-поверхностный (капсульный).
Кроме того, у некоторых серотипов сальмонелл описаны и другие антигены:
· Vi-антиген (один из компонентов О-антигена);
· М-антиген (слизистый).

В настоящее время известно более 2,5 тыс. серологических вариантов сальмонелл. Серо- и фаготипирование сальмонелл осуществляют в национальных центрах по сальмонеллам, предоставляющих до 60 раз в год информацию о выделении новых серотипов сальмонелл и их эпидемиологии. Идентификацию новых сероваров сальмонелл подтверждает Референс-центр ВОЗ по исследованию сальмонелл (Институт Пастера, Париж), который рекомендует для серотипирования и эпидемиологического надзора за сальмонеллёзами применять диагностическую антигенную схему Кауфмана–Уайта (2001), основанную на серологической идентификации сальмонелл с учётом их антигенной структуры (О, Н, Vi).

Сальмонеллы — грамотрицательные палочки 2–4×0,5 мкм; они подвижны, хорошо растут на простых питательных средах при температуре от 6 до 46 °С (оптимум роста 37 °С). Большинство сальмонелл патогенны как для человека, так и для животных и птиц, но в эпидемиологическом отношении наиболее значимы для человека лишь несколько серотипов, которые вызывают 85–91% сальмонеллёзов человека на всех континентах мира: S. typhimurium, S. enteritidis, S. раnаmа, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S. london и др.

В настоящее время сальмонеллёзы принадлежат к числу наиболее распространённых зоонозов в развитых странах с повсеместной тенденцией к росту заболеваемости. Особенно это касается крупных городов с централизованной системой продовольственного снабжения.

Вспышки сальмонеллёза, обусловленные антибиотикоустойчивыми штаммами сальмонелл и характеризующиеся высокой летальностью, регулярно регистрируют в лечебных учреждениях, особенно в родильных, педиатрических, психиатрических и гериатрических отделениях. Этот вид сальмонеллёза приобрёл черты
госпитальной инфекции с контактно-бытовым путём передачи возбудителя.

Основные факторы патогенности сальмонелл — холероподобный энтеротоксин и ЛПС-эндотоксин. Некоторые штаммы обладают способностью к инвазии в эпителий толстой кишки (S. enteritidis).

Клинические проявления болезни, вызванной различными серотипами сальмонелл, существенно не отличаются друг от друга, поэтому в настоящее время в диагнозе указывают лишь клиническую форму болезни и серотип выделенной сальмонеллы, что имеет эпидемиологическое значение.

Брюшной тиф рассматривают отдельно от других сальмонеллёзов ввиду строгой специфичности его возбудителя по отношению к хозяину (антропоноз) и наличию клинических особенностей течения.

Сальмонеллёз — острая зоонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением ЖКТ, развитием интоксикации и обезвоживания.

Коды по МКБ -10
A02. Другие сальмонеллёзные инфекции.
A02.0. Сальмонеллёзный энтерит.
A02.1. Сальмонеллёзная септицемия.
A02.2. Локализованная сальмонеллёзная инфекция.
A02.8. Другая уточнённая сальмонеллёзная инфекция.
A02.9. Сальмонеллёзная инфекция неуточнённая.

Сальмонеллы — грамотрицательные палочки рода Salmonella семейства Enterobacteriaceae.

Выделяют два вида сальмонелл — S. enterica и S. bongori, не патогенный для человека. Существует 2324 серовара, разделённых по набору соматических О-антигенов на 46 серогрупп. Кроме соматического термостабильного О-антигена, сальмонеллы обладают жгутиковым термолабильным Н-антигеном. У многих штаммов выявляют поверхностный Vi-антиген. Основные факторы патогенности — холероподобный энтеротоксин и эндотоксин липополисахаридной природы. Некоторые штаммы S. enteritidis способны инвазировать эпителий толстой кишки. Сальмонеллы длительно сохраняются в окружающей среде: в воде — до 5 мес, в почве — до 18 мес, в мясе — до 6 мес, в тушках птиц — больше года, на яичной скорлупе — до 24 дней. Низкую температуру переносят хорошо, при 100 °С гибнут мгновенно.

Резервуар и источник возбудителя инфекции — больные животные: крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, лошади, домашние птицы. У них болезнь протекает остро или в виде бактерионосительства. Человек (больной или бактерионоситель) может быть также источником S. typhimurium. Механизм передачи — фекально-оральный. Основной путь передачи — пищевой, через продукты животного происхождения. Инфицирование мяса происходит эндогенно при жизни животного, а также экзогенно в процессе транспортировки, переработки, хранения. В последние годы отмечен значительный рост заболеваемости (S. enteritidis), связанный с распространением возбудителя через мясо птицы и яйца. Водный путь передачи в основном играет роль в заражении животных. Контактно-бытовым путём (через руки и инструментарий), как правило, происходит передача возбудителя в лечебных учреждениях. Наибольший риск заражения сальмонеллёзом — у детей первого года жизни и лиц с иммунодефицитом. Воздушно-пылевой путь играет большую роль в распространении инфекции среди диких птиц. Высок уровень заболеваемости сальмонеллёзом в крупных городах. Случаи болезни регистрируют в течение всего года, но чаще — в летние месяцы в связи с худшими условиями хранения продуктов.

Наблюдают спорадическую и групповую заболеваемость. Восприимчивость людей к возбудителю высока. Постинфекционный иммунитет сохраняется менее года.

Специфическая профилактика отсутствует.

Неспецифическиемеры профилактики

Ветеринарно-санитарный надзор за убоем скота и птицы, технологией обработки туш, приготовлением и хранением мясных блюд. Соблюдение санитарно-гигиенических и противоэпидемических норм на предприятиях торговли и общественного питания.

В просвете тонкой кишки сальмонеллы прикрепляются к мембранам энтероцитов, достигают собственной пластинки слизистой оболочки. Это приводит к дегенеративным изменениям энтероцитов и развитию энтерита. В собственной пластинке слизистой макрофаги поглощают сальмонеллы, однако фагоцитоз является незавершённым и возможна генерализация инфекции. При разрушении бактерий высвобождается липополисахаридный комплекс (эндотоксин), который играет основную роль в развитии синдрома интоксикации. Кроме того, он активирует синтез простаноидов (тромбоксанов, простагландинов), запускающих агрегацию тромбоцитов в мелких капиллярах. Простагландины стимулируют секрецию электролитов и жидкости в просвет кишечника, вызывают сокращение гладкой мускулатуры и усиливают перистальтику. Основную роль в развитии диареи и обезвоживания играет энтеротоксин, активирующий синтез цАМФ аденилатциклазой энтероцитов, благодаря чему усиливается секреция ионов Na+ , Cl– и воды в просвет кишки. Следствием дегидратации и интоксикации является нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, что выражается тахикардией и снижением АД.

Инкубационный период от 6 ч до 3 сут (чаще 12–24 ч); при внутрибольничных вспышках удлиняется до 3–8 дней.

Классификация сальмонеллеза

• Гастроинтестинальная (локализованная) форма:
— гастритический вариант;
— гастроэнтеритический вариант;
— гастроэнтероколитический вариант.
• Генерализованная форма:
— тифоподобный вариант;
— септический вариант.
• Бактериовыделение:
— острое;
— хроническое;
— транзиторное.

Для гастритического варианта характерны острое начало, повторная рвота и боль в эпигастрии. Синдром интоксикации выражен слабо. Небольшая продолжительность заболевания.

Гастроэнтеритический вариант наиболее распространён. Болезнь начинается остро, с симптомов интоксикации: повышения температуры тела, головной боли, озноба, чувства ломоты в мышцах, схваткообразной боли в животе.

Присоединяются тошнота, рвота, диарея. Испражнения вначале носят каловый характер, но быстро становятся водянистыми, пенистыми зловонными, иногда с зеленоватым оттенком и имеют вид «болотной тины». Отмечают бледность кожного покрова, в более тяжёлых случаях — цианоз. Язык сухой, обложен налётом.

Живот вздут, при пальпации болезнен во всех отделах, больше в эпигастрии и в правой подвздошной области, урчит под рукой. Тоны сердца приглушены, тахикардия, АД снижено. Уменьшено выделение мочи. Возможны судороги.

При гастроэнтероколитическом варианте клиническая картина та же, но уже на 2–3-й день болезни уменьшается объём испражнений. В них появляется примесь слизи, иногда крови. При пальпации живота отмечают спазм и болезненность сигмовидной кишки. Возможны тенезмы.

Генерализованной форме болезни, как правило, предшествуют гастроинтестинальные расстройства. При тифоподобном варианте температурная кривая приобретает постоянный или волнообразный характер. Усиливаются головная боль, слабость, бессонница. Кожа бледная, к 6–7-му дню болезни на коже живота появляется розеолёзная сыпь. Наблюдают небольшую брадикардию. Над лёгкими выслушивают сухие рассеянные хрипы. Живот вздут. К концу первой недели болезни отмечают увеличение печени и селезёнки. Длительность лихорадки составляет 1–3 нед. Рецидивы возникают редко. В первые дни болезни клинические проявления септического и тифоподобного вариантов схожи. В дальнейшем состояние больных ухудшается. Колебания температуры тела становятся неправильными, с большими суточными перепадами, повторным ознобом и обильным потоотделением, тахикардией, миалгией. Отмечают формирование гнойных очагов в лёгких, сердце, почках, печени и других органах. Болезнь протекает длительно и может закончиться летально. После перенесённого заболевания часть больных становятся бактерионосителями. При остром бактериовыделении выделение сальмонелл заканчивается в течение 3 мес; если оно продолжается более 3 мес, его расценивают как хроническое. При транзиторном бактериовыделении однократный или двукратный высев сальмонелл из испражнений не сопровождается клиническими проявлениями и образованием антител.

Дегидратационный и ИТШ, нарушение кровообращения в коронарных, мезентериальных и мозговых сосудах, ОПН, септические осложнения.

Летальность составляет 0,2–0,6%. Причиной смерти может быть одно из приведённых выше осложнений.

Клиническая

Характерно острое начало с повышением температуры тела, тошнотой, рвотой,диареей, болью в животе.

Эпидемиологическая

Приём пищи, приготовленной и хранившейся с нарушением санитарных норм, употребление сырых яиц, групповые вспышки. В мегаполисах выявление групповых случаев заболевания представляет большие трудности, если контаминированный сальмонеллами продукт реализуется через торговую сеть или предприятия общественного питания. Без подтверждения диагноза лабораторными тестами дифференциальная диагностика сальмонеллёза с ПТИ представляет большие трудности.

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика

Бактериологическое исследование кала (одно- или двукратно), рвотных масс, крови, мочи, жёлчи, промывных вод желудка, остатков подозрительных продуктов.

Антигены сальмонелл могут быть обнаружены в крови и моче при помощи ИФА и РГА. Для ретроспективной диагностики используют определение специфических антител (РНГА и ИФА). Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 5–7 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титров в четыре раза и более.

Дифференциальная диагностика

Проводят с инфекционными и неинфекционными болезнями (табл. 17-3, 17-4).

Таблица 17-3. Дифференциальная диагностика сальмонеллёза, дизентерии, холеры

Таблица 17-4. Дифференциальная диагностика сальмонеллёза, острого аппендицита, тромбоза мезентериальных сосудов

Консультация хирурга необходима при подозрении на аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечную непроходимость.

Консультацию гинеколога назначают при подозрении на внематочную беременность, апоплексию яичника, сальпингоофорит.

Консультация кардиолога — для исключения инфаркта миокарда, гипертонического криза, коррекции терапии при сопутствующей ИБС, гипертонической болезни.

А02.0. Сальмонеллёз. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтеритический вариант. Среднетяжёлое течение.

Тяжёлое течение болезни, наличие осложнений; эпидемиологические показания.

Постельный режим назначают при выраженной интоксикации и потере жидкости. Палатный — при среднетяжёлом и лёгком течении. Диета — стол № 4. Из рациона исключают пищевые продукты, раздражающие желудок и кишечник, молочные продукты, а также тугоплавкие жиры.

Этиотропная терапия

Среднетяжёлая и тяжёлая локализованная форма заболевания — энтерикс♠ по две капсулы три раза в день 5–6 дней; хлорхинальдол 0,2 г 3 раза в день 3–5 дней.
Генерализованная форма — ципрофлоксацин по 500 мг два раза в день; цефтриаксон 2 г один раз в день внутримышечно или внутривенно 7–14 дней. При всех формах бактерионосительства и декретированной категории лиц — бактериофаг сальмонеллёзный по две таблетки три раза в сутки или по 50 мл два раза в сутки за 30 мин до еды в течение 5–7 дней; сангвиритрин♠ по две таблетки 3–4 раза в день 7–14 дней.

Патогенетические средства

Регидратационная терапия. Пероральная (при дегидратации I–II степени и отсутствии рвоты): глюкосолан♠, цитроглюкосолан, регидрон♠. Регидратацию проводят в два этапа, длительность 1-го этапа — до 2 ч, 2-го — до 3 сут. Объём 30–70 мл/кг, скорость 0,5–1,5 л/ч, температура 37–40 °С. Парентеральная: хлосоль♠, трисоль♠. Регидратацию проводят в два этапа, длительность 1-го этапа — до 3 ч, 2-го — по показаниям (возможен переход на пероральное введение жидкости). Объём 55–120 мл/кг, средняя скорость 60–120 мл/мин.

Дезинтоксикационная терапия. Только при лечении обезвоживания. Глюкоза♠, реополиглюкин♠ 200–400 мл внутривенно капельно.

Эубиотики и биопрепараты: бактисубтил♠ по одной капсуле 3–6 раз в день за 1 ч до еды, линекс♠ по две капсулы три раза в день 2 нед; лактобактерии ацидофильные + грибки кефирные (аципол♠) по одной таблетке три раза в день; бифидобактерии бифидум (бифидумбактерин♠) по пять доз три раза в день 1–2 мес. Хилак форте♠ по 40–60 капель три раза в день 2–4 нед.

Сорбенты: лигнин гидролизный (полифепан♠) по одной столовой ложке 3–4 раза в день 5–7 дней; активированный уголь (карболонг♠) по 5–10 г три раза в день 3–15 дней; смектит диоктаэдрический (неосмектин♠) по одному порошку три раза в день на протяжении 5–7 дней.

Ферментотерапия: панкреатин по одному порошку три раза в день 2–3 мес; мезим форте♠ по одному драже три раза в день 1 мес; ораза♠ по одной чайной ложке три раза в день 2–4 нед во время еды.

Антидиарейные препараты: глюконат кальция по 1–3 г 2–3 раза в день, индометацин по 50 мг три раза в день через 3 ч в течение 1–2 дней, порошки Кассирского по одному порошку три раза в день.

Спазмолитики: дротаверин (но-шпа♠) по 0,04 г три раза в день, папаверин по 0,04 г три раза в день.

Дополнительные методы лечения (хирургические, физиотерапевтические, санаторно-курортные)

Необходимо промывание желудка беззондовым методом, если позволяет состояние больного.

Длительность пребывания в стационаре при локализованной форме составляет до 14 дней, при генерализованной — 28–30 дней. Выписку осуществляют после клинического выздоровления и отрицательного результата бактериологического исследования кала, которое проводят через 2 дня после окончания лечения.

Больных декретированной группы выписывают после двух контрольных исследований кала (первое — не ранее 3-го дня после окончания лечения, второе — через 1–2 дня). Пациентов, не выделяющих возбудителя, допускают к работе.

Работники пищевой промышленности и предприятий общественного питания подлежат диспансеризации в течение 3 мес с ежемесячным однократным исследованием кала. Лиц, выделяющих сальмонеллы, не допускают к основной работе в течение 15 дней и устраивают на другую работу. В этот период им проводят 5-кратное исследование кала и однократное — жёлчи. Если бактериовыделение продолжается более 3 мес, их переводят на другую работу на срок не менее 1 года и обследуют один раз в 6 мес. По истечении этого срока проводят 5-кратное исследование кала и однократное жёлчи с интервалом 1–2 дня. При отрицательных результатах таких больных снимают с учёта и допускают к основной работе; при положительных — отстраняют от работы.

Соблюдение режима питания на протяжении 2–3 мес с исключением острой пищи, алкоголя, тугоплавких животных жиров, молока. После генерализованных форм необходимо ограничение физической нагрузки на 6 мес.

источник

У мужчины, 46 лет, кадрового донора станции переливания крови в течение 2-х месяцев отмечались слабость, снижение работоспособности, нарушение сна. Последние 2 недели принимал снотворное, а иногда и алкоголь перед сном. При обследовании выявлена гипертрансаминаземия: АЛТ до 3N, ACT до 2N. Уровень билирубина в пределах нормы. Ранее подобного повышения ферментных тестов не регистрировалось.

При осмотре отмечено небольшое увеличение печени. Эпидемиологический анамнез: питается в столовой по месту работы, повышение аминотрансфераз выявлено ещё у 2 доноров этой станции.

1. Ваш предварительный диагноз. Гепатит, острый период

2. Каковы возможные причины синдрома цитолиза?

3. Перечислите специфические маркеры вирусных гепатитов (при

скрининговом исследовании). ИФА – HbsAg, anti- HBs, antiHBcorIgM, antiHBcorIgG, HbeAg, antiHCVсумм, antiHCVcorIgM, antiHCVcorIgG, antiHCV NS3,4,5, antiHDV. ПЦР-ДНК вируса ВГВ в сыворотке и клет кр, РНК ВГС, ВГD, ВГG в сыворотке и кл кр.

4. Предложите дополнительные методы обследования для уточнения диагноза. Билирубин сыворотки и фракции, АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, общ белок, ПТИ, фибриноген

5. Оцените представленные на фотографии результаты обследования.

Больная, 50 лет, санитарка терапевтического отделения, жаловалась на головокружение, слабость, тошноту, рвоту и многократный жидкий водянистый стул.

Из эпиданамнеза: позавтракала бутербродами с колбасой, пролежавшими за окном 2 дня. В отделении больной сделали промывание желудка. Общее состояние улучшилось. Однако жидкий стул продолжался, появились кратковременные судороги икроножных мышц, через 2 часа -температура 38,5°С.

При осмотре — состояние средней тяжести. Больная бледная, цианоз губ, пульс 102 в минуту, слабого наполнения, АД-90/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налётом, сухой, жажда. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул обильный, зеленый. С утра не мочилась. Поколачивание по пояснице безболезненное. Менингеальных симптомов нет.

1. Ваш предварительный диагноз. Пищев токсикоинф, диф DS с сальмонеллезом, ИТШ II степ

2. Ведущие синдромы заболевания. Интоксикационный, гастроэнтерит, гиповолем, ОПН

3. Оцените тяжесть заболевания, наметьте план лабораторной диагностики. Состоян тяж, т.к. есть есть признаки ИТШ, гиповолемии, ОПН. Критерии тяжести – уровни АД, PS (шоков индекс), фибриноген, протромбинов индекс, мочевина, креатинин крови

4. В каких неотложных лечебных мероприятиях нуждается больная? Регидратация, дезинтоксикация, промыв желудка и кишечника

5. Охарактеризуйте представленные фотографии.

Больная, 32-х лет, продавец в магазине «Молоко», заболела остро 22 августа вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем чувство жара. Одновременно появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. Приняла 2 таблетки левомицетина. К утру 23 августа боли усилились и локализовались преимущественно в левой половине живота. Стул за ночь был около 15 раз скудный с частыми болезненными позывами. В испражнениях заметила примесь слизи и крови. Температура утром 39,4°С. Вызван на дом врач поликлиники. Больная проживает в отдельной квартире с семьёй из 3 человек. Члены семьи здоровы, заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамнезе не было.

Объективно: больная вялая, температура тела 38,8°С. Тургор кожи не снижен. Пульс 96 в минуту. АД 115/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен коричневым налётом. Живот мягкий, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Испражнения имеют вид небольшой лужицы слизи с прожилками крови.

1. Ваш предположительный диагноз. Дизентерия (киш инф). Мех-зм зараж – фекальнооральн Колитический с-м, интоксикац

2. Оцените степень тяжести болезни. Тяж степен

3. План лабораторных исследований. Кал на диз группу (3-х кратно), копрограмма, РНГА.

4. Критерии выписки из стационара данной больной. Отриц 2-х кратный бак посев ч/з 2 дня после леч.

5. Охарактеризуйте представленные фотографии.

Больной 32-х лет, военнослужащий. Жалуется на повышение температуры, озноб, боль в горле. Госпитализирован через 10 часов от начала болезни в ЛОР-отделение госпиталя с диагнозом «паратонзиллярный абсцесс». При попытке вскрыть абсцесс, гноя не было получено. Через сутки от начала болезни появилось шумное дыхание с глубоким вдохом. Состояние оценено как тяжёлое. Бледен, цианоз губ, температура тела 37,8°С, положение в постели вынужденное — сидит с запрокинутой головой. Голос сиплый. Кашля нет. Отёк подкожной клетчатки шеи до ключиц. Слизистая переднего отдела ротоглотки резко отёчна, ярко гиперемирована. Миндалины смыкаются по передней линии. Вся поверхность миндалин, нёбных дужек, мягкого нёба и язычка покрыты сплошным блестящим плотным налётом грязно-серого цвета. ЧД-28 в минуту. Пульс 100 в минуту, ритмичный. АД 90/60 мм рт. ст.

1. Сформулируйте предварительный диагноз? Токсичя дифтерия ротоглотки II ст

2. Проведите дифференциальную диагностику с паратонзиллярным абсцессом. Оцените тактику ЛОР — врача. Паратонзиллярный абсцесс обчно сочет с лакунарной ангиной. Ассиметрич болезненное выбух паратонзиллярной клетчатки, выраж токсикоз. ЛОР-врач не оценил хар-р налета

3. Напишите план лабораторного обследования. Мазок из носоглотки на токсигенные BL, клинич min

4. Напишите план неотложных лечебных мероприятий 100 тыс МЕ протии водифтерийной сыворотки.

5. Охарактеризуйте представленные фотографии.

Больной 19 лет. Жалобы на сильную головную боль, боли в мышцах, чувство жара. Заболел 5 дней тому назад, внезапно повысилась температура до 39,0° С, болела голова, с трудом передвигался из-за сильных болей в мышцах ног. Принимал жаропонижающее средства, сохранялась слабость, повышенная температура, боль в икроножных мышцах. При осмотре: выявлена гиперемия лица, конъюнктивит, желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых. Пульс — 102 в минуту, АД 90/75 мм рт. ст. Язык густо обложен у корня, печень увеличена, нижний край чувствительный при пальпации, пальпируется нижний полюс селезёнки. Мышцы, особенно икроножные, болезненны при пальпации. Моча более тёмного, чем обычно, цвета, количество её уменьшено. Менингеальных симптомов нет. Своё заболевание связывает с переохлаждением, работал на даче, строил сарай, мыл руки в яме с водой.

1.Ваш предполагаемый диагноз. Лептоспироз Зооноз, природно-очаговая гр.

2. Оцените тяжесть заболевания. Общеинтоксикац с-м, остр печеночн недост, ОЦН, лихорадка

3. План лабораторного исследования. Клинич min, специф серолог исследов (РМА, РНИФ, РСК)

4. Напишите план лечения больного. Этиотропное – пенициллин 6-20 млн. в сут, доксициклин 0,1 2 р/с, специф противолептоспирозный иммуноглобулин, дезинтоксик терап

5. Оцените представленные фотографии.

Больная, 25 лет. Заболела остро в ночь с 15 на 16 января через 6 часов после приёма в пищу солёных грибов домашнего приготовления, которые хранились в эмалированном ведре под гнётом. В 2 часа ночи появилась схваткообразная боль в животе. Жидкий стул. Температура тела оставалась нормальной. На следующий день чувствовала себя удовлетворительно: диспепсические явления исчезли, стул нормализовался. Вечером 18 января стала отмечать ухудшение зрения, невозможность чтения мелкого шрифта (двоение).

При осмотре: выявлены затруднение при глотании пищи, сухость слизистых рта, анизокория, опущение век, снижение конвергенции, амимия лица, осиплость голоса, мышечная слабость.

1. Обоснование предварительного диагноза. ботуллизм

2. Назовите ведущие синдромы. Оцените неврологическую и глазную симптоматику. С-м гастроинтерита в начальном периоде, офтальмоплягия, фарингоглосо-неврастенические наруш, миастения. III, IV, XII пары ЧМТ Параличи жизненно важных центров (асфиксия, остановка дыхания и СС денчт

3. Лабораторная диагностика заболевания. Биологич метод (р-ция нейтрализации на белых мышах), бак исследов (материал – кал,моча

4. План лечения. Обеспеч проход-ти верх дых путей (при необх ИВЛ), специф сыворотка (поливалентная, 1 лечебная доза по 10 тыс. типа А, Е, 5 тыс типа В)

5. Охарактеризуйте представленные фотографии.

Больной, 40 лет. Заболевание началось 5 дней назад с познабливания, головной боли. Быстро повысилась температура до 39,0°С, дважды была рвота. По совету знакомого врача, предположившего грипп, принимал ремантадин, после чего на следующий день температура снизилась до 37,5°С, но к вечеру вновь повысилась до 40,5°С, при этом чувствовал сильную головную боль, тошноту, слабость. В последующие дни температура оставалась повышенной, повторялась рвота, были неприятные ощущения в эпигастральной области. Сегодня при высокой температуре появился бред.

При осмотре: состояние тяжёлое. Бледен, лежит с полузакрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Зрачки узкие, пульс 106 в минуту, АД-90/60 мм рт. ст. Печень и селезёнка увеличены, живот мягкий. Нерезко выражены ригидность мышц затылка, симптом Кернига с двух сторон.

Эпидемиологический анамнез: вернулся из Бенина (Африка), где работал в течение года. С целью профилактики тропической болезни принимал делагил, после возвращения препарат принимать перестал.

1.Какое заболевание можно предположить? Тропическая малярия

2. Ведущие синдромы болезни. Оцените неврологическую симптоматику. Лихорадочный (пароксизма), гепато-лиенальный, анимический, желтушный, диспепсический, интоксикационный

3. План лабораторного исследования. Клинич ан кр, биохим кр (билирубин, АлАТ, АсАТ, мочевина, креатинин), микроскопия толстой капли

4. План неотложных лечебных мероприятий. Лечен в ОРИТ. Этитропное – хинина гидрохлорид по 30мг/кг/сут в три приема (3дня) в/в, кап; дезинтоксикац терап; Преднизолон 120 мг в/в; дегидратационная терап.

5. Охарактеризуйте представленные фотографии.

Женщина, 36 лет. Больна 2 недели, появились: субфебрильная температура, одышка при ходьбе, сухой кашель. Лечилась самостоятельно эритромицином, бромгексином, ингаляциями. Состояние не улучшалось, температура держалась в пределах 37,5-38,2°С.

Из анамнеза жизни: в детстве ангины, скарлатина, ОРЗ. Опоясывающий лишай 3 года назад. В течение последнего года трижды была интерстициальная пневмония, лечилась в стационаре. Последние 5-6 месяцев часто бывает жидкий стул по 2-3 раза в день. Похудела на 4 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребёнка, который часто болел и умер в 5-месячном возрасте 3 года тому назад от пневмонии. 4 года тому назад работала по контракту вместе с мужем в Африке, где чувствовала себя хорошо.

При осмотре: пониженного питания, бледная, небольшой цианоз губ. Лимфатические узлы шейные и подмышечные размером 0,6-0,8 см, болезненные. На задней стенке глотки, языке налет белого творожистого вида, легко снимается шпателем. Частота дыхания до 30 в минуту, в лёгких ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс 96 в минуту, АД 110/70 мм. рт.ст. Печень и селезёнка не увеличены.

1. Ваш предполагаемый диагноз. ВИЧ-инфекция. 4 стадия обострение

2. Обобщите синдромы болезни. Рецидивир диарейный с-м,астенический (потеря веса), лимфоаденопатия, иммунопосупрес-сия (частые пневмонии)

3. Наметьте план обследования. Кровь на а/т к ВИЧ-инф (ИФА, иммуноблот), клин и биохим кров, иммунограмма.

4. Тактика врача — терапевта. Назначается нтиретровирусная терап, вклю сочетание 2-х нуклеозодных аналогов обратной транскрипции и 1-н ингибитор протеазы ВИЧ (прим: сакви нар+азидотимезин+ламивудин), а так же стандартная терап пневмонии. Санитарно-просветит раб с освещением вопросов наркомании, безопасного секса; противоэпид меропр: использоводнораз инструм, контроль донор кр, использов перчаток при парентеральн манипуляц

Больной 29 лет, обратился в поликлинику с жалобами на припухлость в области угла нижней челюсти, слабость, повышение температуры тела, ноющие боли в правом яичке, паховой области, боли в эпигастрии.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,7°С. Незначительный тризм жевательной мускулатуры. В правой околоушной области отмечается припухлость, слегка болезненная при пальпации, 6*6 см, округлой формы, тестоватой консистенции, не связана с подлежащими тканями, кожа над ней натянута и лоснится. Слизистая глотки чистая, не гиперемирована. Пульс 86 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Болезненность при пальпации эпигастрия, больше слева. Язык суховат, густо обложен белым налётом. Правое яичко увеличено в размере по сравнению с левым в 2 раза, плотное, болезненное, кожа мошонки гиперемирована.

1.Ваш предполагаемый диагноз Эпидемический паротит

2. Какие клинические формы болезни известны? Типичные (паротит, орхит, панкреатит, серозный менингит, менинго-энцефалит), атипичные (стертые, бессимптом) формы;осложненные и неосложнен

3. Возможные осложнения. Орхит, бесплодие

4. План лечения. Постель режим; жидкая или полужид пища; обильн питье; местно- сух, теплая повязка; физиотерапия – лампа – соллюкс. Симптомат терап: анальгетики, жаропониж, мочегонные преп. Этиотропной терап не сущ

5. Охарактеризуйте представленные фотографии.

Больной, 18 лет, отметил появление кашля и насморка, повышение температуры тела до 37,6°С. В последующие 2 дня самочувствие продолжало ухудшаться. У больного исчез аппетит, после приёма пищи была рвота, стал ощущать тошноту, тяжесть в верхнем отделе живота. Температура тела сохранялась до 38,0°С. С диагнозом «пищевая токсикоинфекция » был госпитализирован.

Объективно: желтушность кожи и слизистых, цвет мочи тёмный. Печень выступала из-под края рёберной дуги на 2-3 см., чувствительная при пальпации. Также пальпировалась селезёнка. Пульс 52 в минуту, АД 100/60 мм рт. ст.

1. Ваш предварительный диагноз. Обоснуйте. Вир геп А, остр желтуш форма, сред степ тяж.Острое развит заболевания указ на инфекцион

природу заболев; наличие желтуш с-ма, холурии, гепатоспленомегалии, а так же цикличное развит процесса с последовательным развитием преджелтушной и желтушной фаз заставляет предположить вир геп с фекал-орал мех-ом передачи (случаи

2. План лабораторного исследования для уточнения диагноза. Биохим (билируб, АлАТ, АсАТ, тимоловая, сулемовая пробы, щелочная фосфатаза); ИФА маркерограмма к геп А (A-HAV Ig M, A-HAV Ig G), парентеральным гепатитам.

3. Проведите дифференциальный диагноз заболевания. Грипп, ОРВИ, энтеровирусная инфекция, тифопаратифы, кишечн инфек (преджелтуш период), лептоспироз, ГЛПС, ДСЛ, инфекц мононуклеоз, внепеченочные желтухи, токсические гепатиты

4. План лечения больного. Диета № 5 (по Пвзнеру), исключ тугоплавкие жиры, с частым (5-6 р/сут) приемом пищи малыми порциями. Базисная (диета, режим) + дезинтоксика + вит С, сорбенты, щелочное промыв желудка и

5. Оцените представленные фотографии.

Больной Н., 30 лет обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на затруднение открывания рта в связи с судорожным сокращением жевательных мышц, затрудненное болезненное глотание. Заболевание началось вчера, когда появились тянущие боли в левой голени в области рубца на месте раны, полученной 2 недели назад в туристическом походе. Утром появились указанные выше жалобы. При осмотре: определяются напряжение жевательных мышц, судороги мимической мускулатуры, придающие лицу своеобразное выражение -морщинистый лоб, суженные глазные щели, растянутые губы и опущенные уголки рта. Кроме того, имеется ригидность мышц затылка. Во время осмотра возникли в течение нескольких секунд судороги мышц туловища и конечностей. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы чистые, влажные. А/Д 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезнен.

1. Ваш предварительный диагноз. Столбняк

2. Тактика врача общей практики. Используется противостолбнячная сыворотка в дозе 100000 ME внутримышечно с предварительной десенсибилизацией. В тяжелых случаях возможно эндолюмбальное введение сыворотки. Параллельно вводят противостолбнячный анатоксин по 0,5 — 1 мл.Санация раны — первичная хирургическая обработка, широкое открытие лоскутов ткани для улучшения аэрации, швы ни в коем случае не накладываются.

Купирование судорожных приступов — вводят миорелаксанты. Перевод больного на искусственную вентиляцию легких (коррекция гипоксии), контроль работы сердечно-сосудистой системы.

Борьба с осложнениями.Питание высококалорийное, зондовое или парентеральное

Определить необходимость в консультациях врачей других специальностей. Невролог, травматолог

3. Назовите возможные осложнения.сепсис, переломы, мышечные контрактуры

4. Принципы лечения заболевания. (см.выше)

5. Оцените представленные фотографии. Сардоническая улыбка.

Больной 32 лет предъявляет жалобы на головную боль, боль в глазных яблоках, «ломоту» в теле, повышение температуры до 3 7,6-3 8,6°С_? сухой кашель, заложенность носа. Заболел остро накануне вечером. Живёт с женой в отдельной квартире. Ранее ничем не болел.

Объективно: состояние удовлетворительное. Лицо гиперемировано. Склеры инъецированы. Сыпи нет. Лимфоузлы не увеличены. Миндалины, язычок, дужки набухшие, гиперемированы с небольшим цианотичным оттенком. В лёгких везикулярное дыхание. Пульс 88 в минуту. Ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.

1.Ваш предварительный диагноз? Грипп сред степ тяж

2. Тактика участкового врача. Стационар на дому

3. Возможные осложнения болезни? Пневмония, патолог ЛОР-орг (гайморит, отит), менингоэнцефалит, арахноидит

4. План лечения. Постель режим; обильное питье; ремантадин, афлубси внутрь; интерферон ч/з 1-2 ч в кажд носов ход; жаропониж; противокаш преп, муколитики; щелочные ингал; отвлекающие процедуры;

5. Оцените представленные фотографии.

Женщина 36 лет, заболела остро. Среди ночи появился жидкий водянистый стул. Повторная рвота. Позже слабость, головокружение, участилась рвота до 15-20 раз, жидкий водянистый стул без счёта, резкая слабость. Появились судороги конечностей, сильная жажда. Два дня назад вернулась из Китая, где находилась на отдыхе.

Объективно: отмечаются акроцианоз и цианоз носогубного треугольника. Черты лица заострены. «Тёмные круги» вокруг глаз, судороги мышц рук и ног. Голос сиплый, тургор кожи снижен (кожная складка расправляется медленно), температура тела 35,5°С, пульс нитевидный, АД 45/0 мм рт.ст. Язык сухой, обложен зеленоватым налётом, живот втянут, мягкий, перистальтика усилена. Стул водянистый типа «рисового отвара». Моча не отделяется. Больная в сознании, вялая, в контакт вступает с трудом.

1.Ваш предварительный диагноз? Холера, тяж форма, дегидратация 4-й степени Дифференциальная диагностика заболевания. Кишеч инф, сальмонеллез

2. Ведущий синдром болезни. Гипокалиемия, дегидратация

3. Лабораторная диагностика болезни. Бак (посев кала на питат среду – 1% пептонную воду),

4. Лечение больной. Неотложные мероприятия. Госпитал; регидратация – полиионными растворами (трисоль, квартосоль) в неск доступов, не менее 6 литров; а/б ампициллин, доксициклин;

5. Оцените представленные фотографии.

Доярка животноводческого совхоза обратилась к врачу с жалобами на ознобы, потливость, повышение температуры до 39°С, боли в крупных суставах рук и ног. Указанные симптомы сохранялись в течение одной недели, но больная продолжала работать.

Объективно: температура 39,5°С. При этом больная активная, живо отвечает на вопросы, готова выполнять свою повседневную работу. Кожные покровы бледные, влажные, пальпируются все группы периферических лимфатических узлов, безболезненные, не спаяны между собой, в диаметре до 1 см. А/Д 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пальпируются увеличенные печень и селезенка.

1.Ваш предварительный диагноз? бруцеллез

2. Дифференциальная и лабораторная диагностика болезни. общий анализ крови, мочи (в динамике два раза), кал на яйца глистов, биохимическое исследование крови (концентрация билирубина, активность АЛТ, ACT), кровь на Brucellae spp.

, анализ крови на реакцию Райта, Хеддлсона, РПГА с бруцеллёзным эритроцитарным диагностикумом, реакция Кумбса (в динамике два раза), проба Бюрне, ЭКГ, УЗИ внутренних органов, рентгенография позвоночника, суставов, консультация врача-офтальмолога, невролога (по показаниям). Диф.диагноз с полиартритами, септическими заболеваниями и др.

3. План леченияАнтибиотикотерапия: два, три препарата из следующих: тетрациклин, стрептомицин, доксициклин, рифампицин,гентамицин — только при остром бруцеллёзе, в сочетании с препаратами, проникающими внутриклеточно, бисептол,нетилмицин. Наиболее эффективны в лечении бруцеллёза у людей фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин,офлоксацин), самый эффективный из них — флероксацин.

4. Профилактика заболевания.

• Пастеризация или кипячение молока
• Ветеринарный надзор за животными
• Санитарно-гигиеническое просвещение населения работающего с животными или их продуктами
• Профилактические прививки у лиц высокой группы риска (короткий период действия — около 2 лет)
• Массовые профилактические прививки животных не дали ожидаемого результата

5. Оцените представленные фотографии.

Женщина, 28 лет, перенесла острое респираторное заболевание 7 дней назад, но сохраняются слабость, плохой аппетит, боль в суставах. Из анамнеза установлено, что 2 года назад перенесла острый вирусный гепатит В, желтушную форму. Диету после болезни не соблюдала. На диспансерный осмотр не являлась. При осмотре выявлены на коже конечностей и туловища несколько «синяков», которые появлялись, по словам больной, последний год от малейших ушибов. Кожа и склеры субиктеричные. Печень увеличена и уплотнена, пальпируется селезенка.

При биохимическом исследовании крови: билирубин свободный –

30 мкмоль/л, билирубин связанный — 17 мкмоль/л, АлАт — 500 мкмоль/л, АсАт — 386 мкмоль/л, тимоловая проба — 45 ед, сулемовая проба — 1,7 мл, протромбиновый индекс — 60%.

1.Ваш предполагаемый диагноз? Цирроз печени в исходе от непатита в

2. Назовите специфические маркеры вирусных гепатитов. HbsAg, антиHbcorIgM, HbeAg

3. Возможные осложнения и прогноз заболевания. Цитолиз (повыш АСТ, АЛТ), умерен гипербилируб, мезенхим воспол (повыш Тимол пробы), снижсинтетич f печени (сниж ПТИ). Неблагопр., цирроз, рак, энцефалопа тия

4. Напишите план лечения. Противовир (реаферон, ронколейкин, ламивудин), дезинтокс, ингибит протеаз, гепатопротекторы, иммуномодул.

5. Оцените представленные фотографии.

Мужчина, 32 лет, заболел 8 дней назад, когда повысилась температура до 37,5°С, появилась слабость, снизился аппетит, стал беспокойный сон. На следующий день присоединилась головная боль, температура — 38,0°С. Был осмотрен врачом, диагностирован грипп. Принимал аскорутин, аспирин, парацетомол, однако состояние не улучшалось. Температура последние дни -38,5-39,5°С. Сохранялись головная боль, сухость во рту, плохой сон и аппетит. До болезни 3 недели гостил у родственников в сельской местности.

Объективно: температура — 39,2°С, бледен, вял, адинамичен, на вопросы отвечает неохотно. На боковой поверхности туловища и на животе отдельные элементы розеолёзной сыпи. АД- 100/60 мм рт. ст. Пульс — 72 в минуту. Живот несколько вздут, мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, пальпируется селезенка. Стула не было 3 дня. Мочится достаточно. Менингеальной и очаговой неврологической симптоматики нет.

Ваш предполагаемый диагноз? Брюшной тиф (от сальмонеллы)

2. Дифференциальный диагноз. Сыпн тиф (от вши), псевдотуберк

3. План лабораторного обследования. Бак посев кала, крови, мочи (3 кратно) на высоте лихор, Реакц Видаля

4. Возможные осложнения, принципы терапии. Кишечн кровотеч, перфорац кишечн Левомицетин, ампициллин, дезинтокс, симптоматич

5. Охарактеризуйте представленные фотографии.

Женщина, 58 лет. Неделю назад появилось першение в горле, сухой кашель, насморк, головная боль, повышение температуры до 38.0°С. Наблюдалась у терапевта с диагнозом острое респираторное вирусное заболевание с первого дня болезни. Принимала аскорутин, глюконат кальция, тавегил. Катаральные явления исчезли, снизилась температура, но на 4-й день болезни появилось жжение, зуд и покраснение на правом бедре, которое сохраняется до настоящего времени, постепенно увеличивается в размерах. 3 недели назад ездила за грибами в лес.

При осмотре: по передней поверхности правого бедра округлая эритема, диаметром до 30 см, в центре ее кожа бледная, имеется маленькая черная корочка. Края интенсивно красные, приподняты. Температура тела -37,3°С. По внутренним органам патологии не выявлено.

1. Ваш предварительный диагноз. Кольцевидная эритема Клещев боррелиоз

2. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу

данного заболевания? Интокс, кольцевидная эритема

3. Оцените кожные проявления, их причины.

4. План лабораторного обследования, составьте план лечения. Выявл бореллий при микроскопии толстой капли крови, РНГА, РСК, непрямая РИФ. а/б (3 мес) доксициклином, роцефином, амоксиклавом со сменой а/б кажд 2 нед, симптом леч, дезинтокс, десенсиб, иммуностим, иммуномодуляторы.

5. Охарактеризуйте представленные фотографии.

Женщина, 40 лет, в течение 2 недель отмечает слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боль в мышцах и суставах рук и ног. В последние дни присоединились тошнота, исчез аппетит, потемнела моча, появилась головная боль и головокружение. Температура не повышалась.

Вчера родственники заметили желтушность склер. Сегодня была повторная рвота, головокружение, носовое кровотечение. Бригадой СМП доставлена в инфекционный стационар, госпитализирована. Объективно: вялая, заторможена. Температура тела — 36,3°С. Выраженная желтуха кожных покровов и слизистых. На коже в местах инъекций имеются кровоподтеки, положительный симптом щипка(Кожевникова)- на месте щипка появляются петехии. Живот мягкий, слегка вздут. Печень у реберной дуги, мягкая. Селезенка не пальпируется. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные. АД — 90/70 мм. рт. ст. Пульс — 100 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Моча цвета пива, кал светло-коричневого цвета.

1. Ваш предполагаемый диагноз. Вирусн гепатит В, остр желтуш форма.

2. Оцените тяжесть заболевания, возможные осложнения, прогноз. Тяж течен (ст печеноч интокс, налич геморрагич синдр, измен со стороны ЦНС, уровень билирубина крови, степень цитолиза).

3. Какие исследования следует назначить? Билир крови, Ast, Alt, тимоловая проба, ПТИ, фибриноген, общ белок крови и фракции. Маркерограмма ВГВ: HbsAg, антиHbcorIgM, антиHbcorIgG, HbeAg, ПЦР –ДНК HBV

4. Основные лечебные мероприятия, профилактика заболевания. Противовирус леч, дезинтокс; энтеросорбенты,глюкозо-солевых р-ов; ингибиторы протеаз; симптоматич (церукал, викасол, дицинон, аминокапрон к-та

5.Охарактеризуйте лабораторные данные, выявленные у больного. Сниж белково-синтетич f печени, сниж кол-ва тромбоцитов

К женщине, 53 лет, вызван участковый терапевт. Выяснено, что заболела 2 дня назад с озноба, повышения температуры до — 39,5°С, головной боли. Через несколько часов появилось чувство жжения в области правого виска, покраснение кожи, затем распространенный отек.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. В области правой половины лица участок гиперемии с четкими неровными контурами, горячий на ощупь, с распространением на височную область и ушную раковину. Правая глазная щель закрыта из-за выраженного отека век. Пальпируются болезненные подчелюстные лимфатические узлы справа. АД — 115/60 мм рт. ст. Пульс — 112 в минуту.

1.Ваш предварительный диагноз? Рожа лица, эритематозная форма (стрептококк)

2. Назовите клинические формы болезни. Есть ли необходимость в

консультативном осмотре окулиста и дерматолога? Эритематозная, буллезная, геморрагич.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную

диагностику? Флегмона лица и др гнойновоспалит заб-я

4. Составьте план лечения. Клин ан кр, САСС А/б, дезинтокс

5. Охарактеризуйте представленные фотографии.

У больного К., 40 лет около 20 00 появилась выраженная головная боль, слабость, рвота без предшествующей тошноты, повышение температуры до 39,5°С. Ночь плохо спал из-за головных болей, высокой температуры.
Утром обратился за медицинской помощью. Врачом СМП установлено, что предшествующие два дня больного беспокоили насморк, боли в горле, субфебрильная температура. 2 года назад находился на лечении в нейрохирургическом отделении по поводу спонтанного субарахноидального кровоизлияния, причина которого не установлена. Состоит на учете у отоларинголога последний год с диагнозом хронический правосторонний гайморит. Работает преподавателем в школе.

При осмотре: состояние тяжелое. В сознании. На вопросы отвечает адекватно. Находится в положении на правом боку с запрокинутой назад головой и подтянутыми к животу ногами с закрытыми глазами. Кожные покровы бледные, чистые. Ригидность мышц затылка на полную ладонь. Симптом Кернига 130° с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритмичные. А/Д 110/60 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Стул, диурез не нарушены.

1. Какое заболевание можно предположить? Менингококковая инфекция (Neisseria meningitidis ) Необходимость консультаций невролога, окулиста, ЛОР-врача?

2. Проведите дифференциальный диагноз Назофарингит дифференцируют с острыми вирусными инфекциями, ангиной, фарингитом. Смешанную форму менингококковой инфекции и менингококкемию сравнивают с другимиинфекционными болезнями. Менингококковый менингит дифференцируют с гнойными менингитами другой этиологии.

3. Напишите план обследования больного. результаты лабораторных исследований крови и цереброспинальной жидкости, взятой путем люмбальной пункции. При подозрении на менингококконосительство или менингококковый назофарингит проводят бактериологическое исследование слизи, которую собирают с задней стенки глотки. Используют также иммунологические методы.

4. Принципы лечения заболевания необходима ранняя госпитализация в специализированные отделения инфекционной больницы. При развитии осложнений больных определяют в отделение реанимации. В случаях выраженной интоксикации, лихорадки назначают антибиотики. В тяжелых случаях проводят противошоковые мероприятия, дегидратационную и дезинтоксикационную, противосудорожную терапию. Назначают анальгетики, применяют кортикостероиды, оксигенотерапию, искусственную вентиляцию легких и другие средства. По показаниям используют витамины, ноотропные препараты и сердечные гликозиды. Выписка из стационара может быть произведена после исчезновения клинических симптомов, при наступлении выздоровления и отсутствии в бактериологических исследованиях слизи из зева и носа менингококков.

5. Оцените представленные фотографии.

Больной Н., 26 лет, предъявляет жалобы на повышение температуры до 40° С, головную боль, боли во всем теле, сухой кашель с отделением скудной ржавой мокроты, одышку, боли в правом боку при кашле и движении правой рукой. Болен вторые сутки. Заболел внезапно с повышения температуры до 39° С, потрясающего озноба, обморочного состояния, » ломоты » во всем теле. Жаропонижающие средства были не эффективны. Состояние прогрессивно ухудшалось: не смог встать с постели, присоединились колющие боли в правом боку, усилились одышка и кашель. Движения правой рукой вызывали нестерпимую боль. В течение 1 месяца находился в качестве паломника в Индии, вернулся за 5 дней до начала болезни. Больной подвержен частым ОРЗ, трижды болел пневмонией. Заболевание связывает с переохлаждением. При осмотре: состояние тяжелое. Т 39,5°С, больной возбужден, не адекватен. На лице — страдальческое выражение. Лицо гиперемировано, инъекция сосудов склер, конъюнктивит, цианоз губ. В подмышечной области справа — конгломерат из увеличенных, малоподвижных, резко болезненных лимфоузлов. Кожа над ними ярко гиперемирована. Пульс -130 в 1 мин., АД -80/50мм.рт.ст. Тоны сердца глухие. ЧД — 38 в 1 мин. Дыхание резко ослаблено, укорочение перкуторного звука и крепитация в нижней доле справа. Язык утолщен, с трещинами, белый. Живот вздут, печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Стула не было. Диурез 500 мл/сут.

1. Оцените ведущие синдромы болезни. Чума.( Yersinia pestis )Вторичная лёгочная форма. Лимфаденопатия, гепатомегалия, интоксикационный с, болевой синдром, с. дыхательной недостаточности. Необходимость консультаций дерматолога, пульмонолога?

2. План дифференциальной диагностики.пневмония, ВИЧ

3. Тактика врача СМП.первичная сигнализация о выявлении больного особо опасной инфекции (ООИ) проводится в три основных инстанции: 1) главному врачу ЛПУ; 2) станции скорой медицинской помощи; 3) главному врачу территориального ЦГиЭ. Главный врач ЦГиЭ приводит в действие план противоэпидемических мероприятий, информирует о случае заболевания соответствующие учреждения и организации. уточнение диагноза, изоляция больного с последующей его госпитализацией и лечением. обсервационные, карантинные и другие ограничительные мероприятия – проводятся с учетом инкубационного периода ООИ (при чуме – 6 дней, при холере – 5 дней, лихорадка Ласса, Эбола – 21 день) Выявление, изоляция, проведение экстренной профилактики лицам, контактировавшим с больным – при выявлении больных холерой контактными считаются только те лица, которые общались с ними в период клинических проявлений болезни; медицинские работники, бывшие в контакте с больными чумой, геморрагическими лихорадками, подлежат изоляции до установления окончательного диагноза или на срок, равный инкубационному периоду

источник