ТИФ БРЮШНОЙ
(TYPHUS ABDOMINALIS)
Брюшной тиф — острая инфекционная болезнь, обусловленная сальмонеллой (Selmonella typhi); характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энтеритом и своеобразными патологоанатомическими изменениями лимфатического аппарата кишечника.
Эпидемиология . Единственный источник и резервуар инфекции — человек. Основным источником инфекции в настоящее время являются хронические бактериовыделители возбудителя брюшного тифа. Оставаясь практически здоровыми, они выделяют сальмонеллы в течение многих лет и даже десятков лет. Представляют также опасность лица с тифо-паратифозными заболеваниями, особенно легкими и атипичными формами, так как эти больные иногда не изолируются или изолируются поздно. Механизм заражения фекально-оральный. Распространяется преимущесттенно через пищевые продукты и воду. Водные вспышки возникают при загрязнении водоисточников сточными водами. Особенно опасны вспышки, связанные с употреблением инфицированных пищевых продуктов (молоко, холодные мясные блюда и др.), так как в некоторых продуктах микробы брюшного тифа и паратифов могут сохраняться и даже размножаться. В нашей стране заболеваемость брюшным тифом низкая и с каждым годом продолжает снижаться.
Этиология . Возбудитель брюшного тифа (Salmonella typhi) относится к сальмонеллам группы D, морфологически не отличается от других сальмонелл. Это грамотрицательная подвижная палочка. Хорошо растет на обычных питательных средах. Имеет следующие антигены: О-антиген-соматический термостабильный, устойчивый к спирту и чувствительный к формалину; Н-антиген — жгутиковый, чувствительный к спирту и устойчивый к формалину; Vi-антиген — «антиген вирулентности» располагается в поверхностных слоях микробов, определяет вирулентность микроорганизма. Возбудители брюшного тифа при помощи стандартных фагов типируются на различные фаготипы. В настоящее время известно 72 таких типа возбудителя. Палочка брюшного типа устойчива во внешней среде — в почве, воде может сохраняться до 1-5 мес, в испражнениях — до 25 дней, на белье — до 2 нед. При нагревании быстро погибает. Дезинфицирующие средства (лизол, сулема, хлорамин, фенол) в обычных концентрациях убивают возбудителя в течение нескольких минут. Брюшнотифозная палочка чувствительна к левомицетину, ампициллину, цефалоспоринам, бисептолу.
Патогенез . Для возникновения заболевания необходима определенная инфицирующая доза. В исследованиях на добровольцах американские авторы установили, что болезнь развивается лишь при попадании в желудочно-кишечный тракт от 10 млн. до 1 млрд. микробных клеток брюшнотифозного возбудителя. Внедрение возбудителя происходит в тонкой кишке, где развивается специфический брюшнотифозный энтерит. Поражаются лимфатические образования кишечника, возникает лимфангит. Затем микробы попадают в мезентериальные лимфатические узлы, в которых возбудитель размножается. Следующим этапом является проникновение микробов в кровь (бактериемия), которое совпадает с первыми клиническими признаками брюшного тифа. В результате бактерицидного действия крови часть микробов гибнет с выделением эндотоксина. Такой же процесс происходит и в лимфатических узлах, где наблюдается интенсивное размножение возбудителя. Циркулирующий в крови эндотоксин вызывает различной интенсивности интоксикацию. Брюшнотифозный эндотоксин оказывает выраженное нейротропное действие, которое проявляется в интоксикации нервных центров с развитием в них процессов торможения. Клинически это выражается в своеобразной заторможенности больных, в затуманенном сознании («тифозное» состояние). Эндотоксин действует также на симпатические нервные окончания чревного нерва (в месте выделения) и на вегетативные ганглии, что приводит к трофическим и сосудистым нарушениям в слизистой оболочке и лимфатических образованиях кишечника. В результате возникают кишечные язвы, появляются метеоризм, иногда понос. Введение брюшнотифозного эндотоксина в абдоминальные вегетативные узлы вызывают у экспериментальных животных изъязвления кишечника, сходные с таковыми у больных брюшным тифом. Эндотоксин брюшнотифозных палочек поражает также костный мозг, что проявляется в развитии лейкопении.
Таким образом, в патогенезе брюшного тифа большое значение имеет интоксикация эндотоксином. Однако определенную роль играет и сам возбудитель. Микробы брюшного тифа разносятся током крови по всему организму и фиксируются в различных органах («паренхиматозная диффузия микробами»), в которых они либо погибают, либо обусловливают различные очаговые поражения (менингиты, остеомиелиты, пиелиты, пневмонии, абсцессы).
Одновременно с фиксацией микробов различными органами начинается очищение организма путем выделения возбудителя различными органами выделения (почки, пищеварительные железы кишечника, слюнные, потовые железы, печень). Основная масса микробов выделяется с желчью. Около 80% возбудителей, проходящих с кровью через печень, погибают в ней или выделяются с желчью.
При попадании возбудителей в просвет кишечника часть их выделяется с испражнениями во внешнюю среду, а часть снова внедряется в лимфатическую систему тонкой кишки. С этим фактом долгое время связывали формирование язв кишечника, полагая, что они возникают в результате аллергической реакции (по типу феномена Артюса) при повторном прохождении микробов брюшного тифа через сенсибилизированные лимфатические образования тонкой кишки. Однако эта гипотеза сейчас представляется маловероятной, так как брюшному тифу не свойственны выраженные аллергические реакции, а изменения кишечника можно объяснить токсическим действием эндотоксина как на периферические вегетативные узлы и окончания, так и непосредственно на лимфатические образования кишечника.
Длительность циркуляции микробов в крови и выделяющейся при их распаде эндотоксин ведут к развитию иммунитета, что способствует постепенному исчезновению клинических проявлений болезни и восстановлению нарушенного физиологического равновесия организма. При недостаточном иммуногенезе, что может быть обусловлено течением болезни, состоянием макроорганизма и проводимым лечением (например, применением антибиотиков), вследствие сохранившихся в организме микробов может наступить рецидив заболевания, при котором в более легкой форме повторяются основные звенья патогенеза данного заболевания. У отдельных больных наблюдается состояние, когда находящиеся в организме микробы не вызывают рецидива, но сохраняются в течение многих лет, т. е. формируется хроническое бактерионосительство. Возникновению хронического бактерионосительства способствуют воспалительные заболевания желчевыводящих путей. По мнению А. Ф. Билибина, бактерионосительство представляет собой хроническую инфекцию с первичной локализацией возбудителя брюшного тифа или паратифов в ретикулоэндотелиальной системе. Причем возбудитель находится в измененных L-формах, длительно паразитирует внутриклеточно в костном мозге, при определенных условиях может реверсировать в типичную культуру, давать бактериемию (обычно бессимптомную) и обусловливать выделение возбудителя во внешнюю среду. Наличием L-форм можно объяснить латентную фазу носительства, во время которой возбудитель не обнаруживается.
Циклическое течение брюшного тифа проявляется в закономерных патологоанатомических изменениях. Выделяют 5 периодов болезни: первый (1-я неделя болезни) характеризуется значительным набуханием лимфатических образований тонких кишок (пейеровых бляшек и солитарных фолликулов); второй (2-я неделя) сопровождается некрозом этих образований; далее идет период формирования язв, во время которого отторгаются некротические массы и образуются язвы; четвертый (3-4-я недели) называется периодом чистых язв и пятый период (5-6-я недели) связан с процессом заживления язв.
После перенесенного брюшного тифа остается довольно длительный иммунитет (15-20 лет). Однако в настоящее время имеются наблюдения повторных заболеваний брюшным тифом через довольно короткие промежутки времени (1-5 лет). Возможно, это связано с нарушением иммуногенеза в результате антибиотикотерапии.
Симптомы и течение . Инкубационный период при брюшном тифе длится от 1 до 3 нед (чаще около 2 нед), что зависит от количества попавших микробов. Так, при пищевых вспышках (инфицирование большой дозой микробов) инкубационный период, как правило, короткий, а заболевание протекает более тяжело, чем при водных вспышках.
В типичных случаях брюшного тифа заболевание начинается постепенно, иногда даже трудно установить день начала заболевания. Больные отмечают слабость, быструю утомляемость, адинамию, умеренную головную боль, хотя некоторое время еще могут продолжать работать. В ближайшие дни эти явления усиливаются. Начинает повышаться температура тела, с каждым днем становясь выше, и к 5-7-му дню болезни достигает максимума. Нарастает интоксикация, усиливаются головная боль, адинамия; понижается или исчезает аппетит, нарушается сон (больные отмечают сонливость днем и бессонницу ночью). Стул обычно задержан, появляется метеоризм. К 7-9-му дню болезнь достигает полного развития. В настоящее время все чаще (до 60-80%) встречается острое начало брюшного тифа.
При объективном обследовании больного в начальный период заболевания выявляются преимущественно симптомы общей интоксикации без выраженных изменений отдельных органов и систем.
Характерна своеобразная заторможенность больных. Обычно они лежат с закрытыми глазами, как будто дремлют. На вопросы отвечают не сразу, односложно. Выражение лица спокойное, лицо бледное или слегка гиперемированное; конъюнктивита и герпетической сыпи обычно не бывает. Кожа сухая, горячая. Периферические лимфатические узлы, как правило, не изменены, хотя у некоторых больных отмечаются увеличение и чувствительность заднешейных и подмышечных лимфатических узлов, что иногда служит основанием для ошибочного диагноза инфекционного мононуклеоза. В начальный период болезни отмечается относительная брадикардия; у некоторых больных дикротия пульса, приглушение тонов сердца (или только 1 тона на верхушке). Понижается АД. Над легкими выслушиваются рассеянные сухие хрипы — проявление специфического брюшнотифозного бронхита. Значительно реже в начальный период выявляется пневмония.
Довольно постоянны и важны для ранней диагностики изменения органов пищеварения. Язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом; края и кончик языка свободны от налета; отмечается утолщение языка, которое определяется по наличию отпеатков зубов. В некоторых случаях возможна гиперермия слизистой оболочки зева. Живот вздут («воздушная подушка»). У отдельных больных выявляется укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки). При пальпации живота отмечается грубое урчание слепой кишки, говорящее о повышенном поступлении жидкого содержимого из тонкой кишки. При податливой брюшной стенке можно установить болезненность в илеоцекальной области (за счет воспалительных изменений мезентериальных лимфатических узлов). К концу 1-й недели можно выявить (пальпаторно или перкуторно) увеличение печени. С 3-5-го дня болезни увеличивается селезенка.
К концу 1-й — началу 2-й недели заболевание достигает максимальной выраженности. В этот период появляется ряд характерных для брюшного тифа симптомов, облегчающих клиническую диагностику. Интоксикация значительно усиливается, что находит отражение в резкой заторможенности больных, в помрачении сознания. У некоторых больных наблюдается бред. На коже появляется характерная экзантема. Элементов сыпи обычно немного. Число их находится в прямой зависимости от выраженности бактериемии. Отмечается некоторое сгущение элементов сыпи на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, обычно на переднебоковой поверхности. Каждый элемент представляет собой небольшое красное пятнышко диаметром 2-3 мм, возвышающееся над уровнем кожи («розеолопапула» или roseola elevata). Элементы сыпи мономорфные с четкими границами. Длительность существования каждого элемента от нескольких часов до 3-5 дней. Затем на месте розеолы остается едва заметная пигментация; на смену исчезнувшим розеолам могут появиться новые.
Сохраняются относительная брадикардия, дикротия пульса. Еще более понижается АД; тоны сердца приглушены. В некоторых случаях может развиться специфический инфекционный миокардит. Над легкими продолжают выслушиваться рассеянные сухие хрипы. В этот период может развиться пневмония, которая характеризуется учащением дыхания, появлением мелкопузырчатых влажных звучных хрипов. Пневмония бывает обусловлена как самим возбудителем брюшного тифа, так и присоединившейся вторичной инфекцией, преимущественно кокковой. Язык сухой, потрескавшийся, покрыт плотным грязнобурым или коричневым налетом (фулигинозный язык). Края и кончик языка свободны от налета, с отпечатками зубов. Живот значительно вздут; у некоторых больных задержка стула, у 20% наблюдается понос, стул жидкий, напоминающий гороховый суп. Отмечаются грубое урчание слепой кишки и болезненность в правой подвздошной области. С 11-14-го дня и позже могут наступить тяжелые кишечные осложнения (кровотечение или перфорация кишечной язвы). Печень увеличена, нередко наблюдаются симптомы воспаления желчевыводящих путей, обусловленные брюшнотифозной инфекцией или вторичной микрофлорой. Более четко определяется увеличение селезенки. На высоте болезни снижается число лейкоцитов в периферической крови, особенно нейтрофилов и эозинофилов. СОЭ остается нормальной или несколько повышена (до 15-20 мм/ч).
Отмечается лихорадочная альбуминурия. Иногда появляются лейкоциты в моче. Могут развиться пиелиты и пиелонефриты. К 4-й неделе болезни состояние больных постепенно улучшается, снижается температура тела, уменьшаются явления общей интоксикации, улучшается сон, уменьшается головная боль, появляется аппетит, однако слабость и адинамия держатся еще довольно долго. Период реконвалесценции продолжается в течение 2-3 нед.
Осложнения. Наиболее грозные осложнения брюшного тифа — перфорация брюшнотифозных язв и кишечные кровотечения.
Перфорация кишечника встречается в 0,5-8% случаев. Чаще она наступает на 3-й неделе болезни, но может наступить и в более ранние сроки (11-13-й день болезни). При антибиотикотерапии это осложнение может возникнуть даже при нормальной температуре тела на фоне удовлетворительного или хорошего состояния больного. Перфорации способствуют выраженный метеоризм, нарушение режима больным (например, преждевременное вставание с постели).
Клинические проявления перфорации тонкой кишки очень ярко выражены при возникновении этого осложнения на фоне нормальной температуры тела, тогда как при тяжелой интоксикации и высокой лихорадке симптомы этого осложнения будут стертыми, а диагностика его сложнее. В выраженных случаях больные отмечают сильнейшую боль в животе, обычно в нижних отделах. При объективном обследовании отмечается напряжение мышц брюшной стенки, более выраженное в нижних отделах справа. Выявляются также симптомы раздражения брюшины, движение брюшной стенки при дыхании отсутствует или ограничено. При аускультации живота не выслушивается шум перистальтики кишечника, стул и отхождение газов задержаны. Можно выявить свободный газ в брюшной полости (полоска тимпанического звука над печеночной тупостью, уменьшение размеров печеночной тупости, рентгенологические изменения). В дальнейшем (если не будет сделана операция в первые 6 ч) развиваются признаки перитонита, обычно разлитого (тошнота, рвота, нарастающий метеоризм, повышение температуры тела, тахикардия). Нарастают симптомы раздражения брюшины. Появляются симптомы, указывающие на наличие свободной жидкости в брюшной полости. В крови лейкоцитоз.
При перфорации на фоне выраженной интоксикации и высокой лихорадки все субъективные признаки выражены слабо, поэтому появление даже небольшой боли в животе у брюшнотифозного больного на 3-4-й неделе болезни должно привлечь внимание врача. Объективные признаки также бывают выражены нерезко. Иногда единственным признаком перфорации является местное напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Обычное место перфорации — последние 25-30 см подвздошной кишки. Требуется немедленное хирургическое вмешательство. Необходимо предусмотреть щадящую транспортировку в хирургическое отделение. Значительно лучшие результаты получают при операции в первые 6 ч. В ранней диагностике этого осложнения большое значение имеют настороженность и квалификация среднего медицинского персонала.
Кишечное кровотечение возможно в те же сроки, что и перфорация кишечной язвы. При современных методах лечения антибиотиками кишечное кровотечение может возникнуть не только в лихорадочный период, но и на 3-5-й день нормальной температуры тела. При кишечном кровотечении на высоте интоксикации характерны кратковременное резкое падение температуры тела, прояснение сознания, уменьшение головной боли и улучшение самочувствия больного. Затем появляются признаки внутреннего кровотечения: больной бледнеет, черты лица заостряются, на лбу выступает холодный пот, учащается пульс, падает АД, при массивном кровотечении может развиться коллапс. Примесь крови в испражнениях при небольшом кровотечении отмечается только через 8-12 ч после его начала, при массивном же кровотечении уже спустя 1,5-2 ч стул представляет собой почти чистую кровь.
У некоторых больных брюшным тифом может возникнуть инфекционный психоз. Осложнение наблюдается или на высоте болезни, или в периоде реконвалесценции. Психоз нередко протекает с яркими галлюцинациями, возбуждением больного, делириозным состоянием. Психозы чаще развиваются у лиц, страдавших до заболевания брюшным тифом алкоголизмом.
Значительную опасность представляют тромбофлебиты (возможна тромбоэмболия легочной артерии), возникающие в периоде реконвалесценции. Нередко наблюдаются холецистохолангиты, способствующие большой частоте рецидивов брюшного тифа и формированию бактерионосительства после выздоровления больных.
Возможны паротиты, гнойный плеврит, пиелонефриты, циститы, спондилиты, остеомиелиты, артриты, менингит, поражение периферических нервов. Однако с введением в лечебную практику антибиотиков эти осложнения стали наблюдаться значительно реже.
Рецидивы . У некоторых больных после нормализации температуры тела наступают рецидивы болезни, т. е. вновь появляются клинические симптомы, характерные для брюшного тифа, что связано с недостаточностью процессов иммунитета. Значительно реже возникают два и более рецидива. После введения в практику антибиотиков частота рецидивов заметно увеличилась и достигла 20-30% (при ранней отмене антибиотиков). Применение антибиотиков привело также к более позднему возникновению рецидивов. Если раньше редицивы развивались на 10-14-й день апирексии, то в настоящее время наблюдаются случаи, когда рецидив наступает через 1-2 мес после снижения температуры тела до нормы. При правильном лечении антибиотиками частота рецидивов не выше, чем при симптоматическом лечении.
Хотя при рецидивах действует те же патогенетические механизмы, что и при основной волне заболевания, и наблюдаются аналогичные изменения в кишечнике, все же течение рецидивов почти всегда значительно легче, чем основного заболевания. Длительность рецидива иногда составляет всего несколько дней. Признаками неполного выздоровления, указывающими на возможность наступления рецидива, являются длительный субфебрилитет после снижения температуры тела, отсутствие уменьшения размеров печени и селезенки, стойкая анэозинофилия, продолжающаяся адинамия. В ряде случаев рецидивы наступают среди полного благополучия, иногда после выписки больного из стационара. Таким образом, не всегда клинически можно предсказать возможность рецидива. Легкое течение болезни также не гарантирует от наступления рецидивов. Появлению рецидивов способствуют сопутствующие заболевания (хронические холециститы, глистные инвазии и т. д.), истощение, авитаминозы, неправильное лечение. Большое значение в генезе рецидивов имеет недостаточность иммунитета, что доказывается резким уменьшением частоты рецидивов при использовании вакцинотерапии, стимулирующей иммуногенез.
Хроническое бактерионосительство возникает у 3-5% переболевших брюшным тифом и продолжается в течение многих лет, иногда даже всю жизнь. Эти носители представляют большую эпидемическую опасность, так как терапия хронического носительства в настоящее время в большинстве случаев остается неэффективной. Формирование хронического носительства может наступить и после легких форм болезни. Возникновению длительного бактерионосительства способствует наличие осложнений и таких сопутствующих заболеваний, как пиелит, пиелонефрит, особенно холецистохолангит, так как возбудители чаще всего сохраняются в желчном пузыре или желчных ходах.
Особенности течения современного брюшного тифа . В настоящее время клиническая картина брюшного тифа существенно изменилась, что в какой-то мере объясняется широким применением антибиотиков и профилактическими прививками против тифо-паратифозных заболеваний.
Участились легкие формы брюшного тифа, при котором явления общей интоксикации выражены слабо, иногда больной даже продолжает работать; многие симптомы, характерные для классического брюшного тифа, отсутствуют. Лихорадка даже без применения антибиотиков продолжается всего 5-7 дней (иногда 2-3 дня). Клиническая диагностика этих форм нередко представляет значительные трудности. В этих случаях особое значение приобретает метод раннего выделения гемокультуры. Из клинических особенностей современного брюшного тифа следует отметить не постепенное, а острое начало, которое наблюдается у 60-80% больных. Лихорадка достигает максимальной выраженности в течение 1-3 дней. В настоящее время чаще отмечается увеличение периферических лимфатических узлов и, наоборот, увеличение печени и селезенки наблюдается далеко не во всех случаях. Трудны для диагностики и атипично протекающие заболевания, например брюшной тиф с клинической картиной острого гастроэнтерита и длительностью лихорадки всего 1-3 дня. При легких формах могут наступать осложнения в виде перфорации кишечной язвы. Происходит это в периоде реконвалесценции на фоне нормальной температуры и такие больные поступают в стационар по поводу острой хирургической патологии.
Изменились также и данные лабораторных исследований. Например, лейкопения наблюдается при современном брюшном тифе менее чем у половины больных, в крови сохраняются эозинофилы, реакция Видаля на всем протяжении болезни остается отрицательной.
Диагноз брюшного тифа, особенно в начальный период болезни, нередко представляет значительные затруднения. В начале болезни заподозрить брюшной тиф можно на основании эпидемиологических предпосылок и наличия лихорадочного заболеваниях, протекающего с интоксикацией без выраженных органных поражений. Если присоединяются характерные симптомы брюшного тифа (увеличение печени и селезенки, розеолы и др.), то клиническая диагностика облегчается.
Брюшной тиф необходимо дифференцировать от острых респираторных заболеваний и пневмоний, малярии, лептоспироза, Ку-лихорадки, бруцеллеза и других заболеваний, протекающих с повышением температуры тела.
Острые респираторные заболевания и пневмонии, как и брюшной тиф, протекают с лихорадкой, симптомами общей интоксикации, кашлем. У больных брюшным тифом отсутствуют признаки поражения верхних отделов респираторного тракта (ринит, фарингит, ларингит), нет также симптомов пневмонии, отмечается лишь брюшнотифозный бронхит. Лихорадка и симптомы общей интоксикации при брюшном тифе (паратифах) более выражены и продолжительные. При острых респираторных заболеваниях и пневмониях нет вздутия живота и симптомов мезаденита.
Начальный период малярии у некоторых больных протекает без выраженных малярийных приступов с атипичной температурной кривой, напоминающей лихорадку при брюшном тифе. В отличие от брюшного тифа (паратифов) у больных малярией даже при отсутствии типичных приступов отмечаются повторные ознобы и обильное потоотделение, более выраженные размахи температурной кривой (более 1° С), часто появляется герпетическая сыпь, рано выявляются значительное увеличение селезенки и болезненность ее при пальпации. Не отмечается вздутия живота и болезненности в правой подвздошной области.
Лептоспироз, как и брюшной тиф, характеризуется высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, отсутствием органных поражений в первые дни болезни. Отличается внезапным началом, сильными болями в икроножных мышцах, затрудняющими передвижение, гиперемией лица и шеи, инъекцией сосудов склер, ранним увеличением печени и селезенки, возможностью желтухи и геморрагического синдрома к 3-4-му дню болезни, лейкоцитозом и повышением СОЭ, выраженными изменениями мочи (белок, лейкоциты, цилиндры).
Начальный период Ку-лихорадки и брюшного тифа имеет много общего (лихорадка, слабость, общая интоксикация, кашель, отсутствие выраженных органных поражений). Ку-лихорадка отличается более острым началом, выраженным ознобом, сильной потливостью, болью в глазных яблоках при движении глазами, ретробульбарными болями, гиперемией лица и инъекцией сосудов склер, наличием пневмонии или выраженного бронхита, увеличением печени с 3-4-го дня болезни (при брюшном тифе — в конце 1-й недели).
Острые формы бруцеллеза отличаются от брюшного тифа хорошим самочувствием при повышении температуры тела до 39-40° С, резко выраженной потливостью, отсутствием бронхита, воздутия живота, болезненности в правой подвздошной области.
Большие диагностические трудности может создать преждевременное (до выяснения диагноза) назначение левомицетина, так как это ведет к снятию токсикоза, понижению температуры тела, исчезновению микробов из крови, подавлению иммунных реакций. Поэтому в дальнейшем не только клинически, но и лабораторно трудно бывает подтвердить диагноз брюшного тифа.
Из лабораторных методов особое значение имеет бактериологическое исследование крови, так как дает положительные результаты уже с первых дней болезни. В настоящее время используется иммунофлюоресцентный метод, позволяющий обнаружить микробы в крови через 10-12 ч после посева. Следует однако иметь в виду, что обнаружение возбудителей иммунофлюоресцентным методом возможно при начавшемся росте культуры в питательной среде и при продолжении анализа должно обязательно подтверждаться выделением возбудителя классическим методом гемокультуры. Если гемокультуру в дальнейшем выделить не удается, то можно говорить о неспецифическом свечении. Для получения гемокультуры посев крови можно проводить на протяжении всего лихорадочного периода. Берут 10-15 мл крови из вены и делают посев на среду Раппопорта, 20% желчный бульон, мясопептонный бульон с добавлением 1% раствора глюкозы или даже на стерильную воду (дистиллированную или водопроводную). Объем среды должен превышать количество крови в 10 раз. Для диагностики и контроля за реконвалесценцией проводят бактериологические исследования испражнений и мочи, а за 7-10 дней до выписки — посев дуоденального содержимого (порции В и С). Для выделения возбудителя можно проводить посев материала из розеол, костного мозга. Однако эти методы не имеют существенного преимущества перед методом гемокультуры, а технически они сложнее.
Реакция Видаля имеет значительно меньшее значение для диагностики, чем бактериологический метод. Это объясняется тем, что реакция агглютинации может быть положительной у привитых против тифо-паратифозных заболеваний. В то же время у отдельных больных брюшным тифом реакция Видаля становится положительной лишь в поздние периоды болезни, а при лечении антибиотиками она может оставаться отрицательной на всем протяжении болезни. Реакцию Видаля лучше ставить в динамике с использованием Н- и О-антигенов. Диагностическое значение имеет нарастание титра агглютининов с О-антигеном. Положительной считается реакция в титре 1:200 и выше. Используются также реакции Vi-агглютинации, Vi-гемагглютинации и РИГА.
Лечение . Левомицетин — основной антимикробный препарат при лечении больных брюшным тифом. Не рекомендуется назначать ударные дозы, так как они могут обусловить резкое усиление токсикоза (реакция бактериолиза Яриша-Герсгеймера). Назначают левомицетин по 0,5-0,75 г 4 раза в сутки до 10-12-го дня нормальной температуры тела. После нормализации температуры тела дозу левомицетина рекомендуется несколько уменьшить (до 0,5 г 3 раза в сутки). При появлении побочных симптомов (тошнота, рвота, боли в эпига-стрии) левомицетин можно назначать в свечах или использовать левомицетина сукцинат (по 0,7 г внутримышечно 3 раза в сутки). При отсутствии терапевтического эффекта, наличии противопоказаний (псориаз, экзема, микозы, угнетение кроветворных органов), непереносимости препарата назначают ампициллин внутрь по 1-1,5 г 4-6 раз в сутки до 10-12-го дня нормальной температуры. Можно использовать ампициллин и внутримышечно (по 0,5 г через 6 ч). Эффективность ампициллина ниже, чем левомицетина. Используется для лечения брюшного тифа и бактрим (бисептол), содержащий сульфаметоксазол (по 400 мг в таблетке) и триметоприм (по 80 мг в таблетке). Препарат назначают по 2 таблетки 2 раза в день (при тяжелых формах по 3 таблетки 2 раза в день) в течение 3-4 нед. Бактрим менее эффективен при брюшном тифе, чем левомицетин. Хотя возбудители брюшного тифа в пробирке чувствительны и к другим антибиотикам (стрептомицину, гентамицину, цефалоспоринам, тетрациклинам), однако при лечении больных брюшным тифом эти антибиотики выраженной терапевтической эффективностью не обладают.
Для устранения интоксикации применяют оксигенотерапию — увлажненный кислород дают через носовые катетеры в течение 45-60 мин 3-4 раза в сутки. Внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы, раствор 5,4,1, изотонический раствор хлорида натрия (по 500-1000 мл). При тяжелых формах брюшного тифа антитоксический эффект дают кортикостероидные препараты, которые назначают коротким курсом (5-7 дней) одновременно с антибиотиками. Дают 30-40 мг преднизолона в сутки или эквивалентные дозы других гормональных препаратов. Гормональная терапия не показана при легких и среднетяжелых формах болезни, позже 14-16-го дня болезни, а также при наличии противопоказаний (гипертония, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки и др.).
Больные должны соблюдать постельный режим минимум до 7-10-го дня нормальной температуры. При тяжелых формах брюшного тифа у больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы продолжительность пребывания на постельном режиме увеличивается.
Питание больных должно быть достаточным. Рекомендуется диета № 2. За 5-7 дней до выписки из стационара больных переводят на диету № 15. Во время лихорадочного периода назначают комплекс витаминов (аскорбиновая кислота — до 900 мг/сут, витамины B1 и В2 по 9 мг, РР — 60 мг, Р-300 мг/сут).
Для профилактики рецидивов наиболее эффективным оказалось сочетание антибиотикотерапии с последующим применением вакцины. Существует несколько схем введения вакцины (под кожу, внутрикожно и путем электрофореза). Во время вакцинотерапии целесообразно проводить общее ультрафиолетовое облучение. При использовании вакцины частота рецидивов уменьшается в 3-4 раза, а формирование хронического бактерионосительства в 2 раза. В зависимости от состояния больного и течения болезни применяют различные препараты (переливание плазмы и крови, назначение пентоксила, кофеина, эфедрина, снотворных и др.).
При кишечном кровотечении больному необходимы абсолютный покой, холод на живот, переливание крови в небольших дозах (75-100 мл), внутривенное введение 10% раствора хлорида натрия (10 мл), 1% раствора викасола (1 мл), 5% раствора аминокапроновой кислоты (200 мл). Первые 12 ч после кровотечения больного не кормят (можно давать лишь жидкость и соки). Затем дают желе, кисель, яйцо всмятку, сливочное масло. Постепенно диету расширяют и через 4-5 дней переходят на обычное питание (диета № 2 или № 5). При перфорации кишечника необходимо неотложное хирургическое вмешательство.
При инфекционном психозе рекомендуется внутримышечно вводить аминазин (1-2 мл 2,5% раствора с 4 мл 0,5% раствора новокаина) в сочетании с димедролом (1 мл 2% раствора) и сульфатом магния (10 мл 25% раствора). При возбуждении больных можно повторить введение этой смеси через 6 ч. Больному назначают индивидуальный пост.
При рецидивах заболевания проводят курс лечения левомицетином или ампициллином в течение 5-7 дней.
Лечение хронического бактерионосительства не разработано. Используют длительные курсы лечения ампициллином, которые лучше сочетать с вакцинотерапией, лечением сопутствующих заболеваний (хронические заболевания желчевыводящих путей и почек), назначением стимулирующих препаратов. Следует учитывать, что прекращение бактериовыделения может быть временным и через некоторое время (до нескольких лет) возобновляется.
Прогноз . В последние годы летальность от брюшного тифа снизилась и составляет 0,1-0,3%. Прогноз хуже при тяжелых формах и при осложнениях (особенно перфорации кишечника).
Профилактика и мероприятия в очаге . Санитарный надзор за водоснабжением, пищевыми предприятиями, продажей продуктов питания и сетью общественного питания. Надзор за очисткой, канализацией и обезвреживанием нечистот, борьба с мухами.
У реконвалесцентов проводят бактериологическое исследование кала и мочи не менее 3 раз — через 5 дней после отмены антибиотиков и нормализации температуры и затем с интервалом 5 дней. Исследования желчи (порций В и С) проводят однократно за 7-10 дней до выписки. После выписки переболевшие подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес с бактериологическим исследованием кала и мочи, в течение 2 лет (пищевики — 6 лет) они состоят на учете в санитарно-эпидемиологической станции. Изоляция больных прекращается с 21-го дня нормальной температуры тела.
Специфическая профилактика проводится с помощью ассоциированной вакцины (ТАВТе). Плановые прививки делают следующим контингентам:
- переселенцам, приезжающим в районы, не благополучные по тифо-паратифозным заболеваниям;
- рабочим новостроек и членам их семей до завершения санитарного благоустройства новостройки;
- лицам, выезжающим на сезонные работы в неблагополучные по тифо-паратифозным заболеваниями районы;
- работникам канализации и предприятий по очистке;
- медицинским работникам инфекционных стационаров и бактериологических лабораторий;
- лицам в окружении хронических бактерионосителей.
По эпидемиологическим показаниям прививки проводят и среди других групп населения.
Мероприятия в очаге сводятся к организации заключительной дезинфекции. За лицами, соприкасающимися с больным, устанавливается медицинское наблюдение с обязательной термометрией в течение 25 дней. При повышении температуры их госпитализируют для уточнения диагноза. Лиц, контактирующих с больным, обследуют однократно на бактерионосительство, а при наличии в анамнезе указаний на перенесенный брюшной тиф (или подозрительное на тиф заболевание) исследования проводят троекратно. Дети дошкольных детских учреждений, работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, до получения результатов обследования на бактерионосительство не допускаются в эти учреждения.
источник
Брюшной тиф и паратифы А и В — это острые инфекционные заболевания, вызываемые сальмонеллами, которые оказывают свое патогенное действие благодаря наличию эндотоксина.
Возбудитель — salmonella typhi, аэробная, не образующая спор, хорошо подвижная (наличие жгутиков) грам-отрицательная палочка.
Особенности Salmonella typhi:
· Обладает нейротропным действием
· При распаде выделяет эндотоксин
О – встречается только у больных
V – Встречается только у выздоравливающих
Н – встречается у переболевших и привитых
Источник инфекции — больной человек и бактерионоситель.
Механизм передачи – фекально – оральный.
Путипередачи — водный (основной), пищевой, контактно — бытовой.
Факторы — передачи — вода, пища, предметы обихода, мухи.
Инкубационный период – 2 недели. Начинается постепенно, с повышения температуры, общей слабости, головной боли. Продромальный период 4-5 дней ( слабость, температура от 37 до 40).
В период основ проявлений:
· Постоянная лихорадка. Постепенно нарастает температура, которая к концу 1-й недели достигает 39—40° и держится на этом уровне 2—3 недели
· Розеолёзная сыпь . На 8—10-й день болезни на коже груди и живота появляется розеолезная сыпь, обычно необильная ( рис), которая держится 4—5 дней, а иногда (в тяжелых случаях) — сыпь петехиальная. Свежие высыпания наблюдаются в течение всего лихорадочного периода.
· нарушение сознания
· снижение слуха
Результаты сестринского осмотра:
· Язык – густо обложен налётом с отпечатками зубов по краям
· Живот – вздут
· Стул – задержан, в тяжёлых случаях – понос- жидкие выделения, напоминающие гороховый суп
· Сердце – тоны приглушены, АД снижено.
· Нервная система – кошмарные сны, галлюцинации.
· Паратиф А.По развитию и клиническому течению несколько отличается от клиники брюшного тифа. При паратифозной А инфекции заболевание, начавшись остро, нередко сопровождается гиперемией лица, инъекцией сосудов склер, легким конъюнктивитом, насморком, кашлем, герпесом на губах и крыльях носа, реже носовым кровотечением. Повышение температуры сопровождается ознобом, а снижение — потливостью. Тифозный статус выражен только при очень тяжелом течении заболевания. Розеолезная сыпь, появляется в более ранние сроки заболевания и отличается полиморфностью.
· Паратиф В.Характеризуется выраженными желудочно-кишечными нарушениями. Заболевание нередко начинается остро, с выраженного озноба, мышечных болей, потливости в сочетании с острыми желудочно-кишечными нарушениями (понос, боли в животе, рвота); нередко отмечаются катаральные явления верхних дыхательных путей — гиперемия зева, сухой кашель, осиплый голос.. Высыпание розеолезной сыпи наблюдается в ранние сроки (на 3-5-й день), она нередко бывает обильной и полиморфной.
Особенности сестринского ухода:
1.Обеспечение строгого постельного режима и покоя в течение всего периода заболевания. Расширение режима проводят постепенно. Больному разрешается садиться на 9— 10-й день установления нормальной температуры и ходить с 14—15-го дня. Быстрое расширение режима, диеты может привести к кровотечению или перфорации кишечника и рецидиву заболевания.
2. Обеспечение тщательного ухода за кожей и слизистыми оболочками полости рта, так как у тяжелых больных нередко образуются пролежни и стоматит. Несколько раз в день проводится туалет полости рта: слизистые оболочки щек, зубы и язык протираются ватными тампонами, смоченными 2 % раствором борной кислоты или другим слабым антисептическим средством.
3.Контроль за кормлением больного теплой пищей 4—б раз в день небольшими порциями. Тяжелобольных кормит обязательно палатная сестра.
4.Проведение профилактики обезвоживания: чаще поить — за сутки вводится 1,5—2 л жидкости в виде чая, настоя шиповника, клюквенного морса.
5.Вызов врача при признаках инфекционно – токсического шока: резкий озноб, высокая лихорадка, психическое возбуждение, двигательное беспокойство больного, тенденция к повышению артериального давления, тахикардия, бледность кожных покровов.
6. Применение пузыря со льдом над областью живота и вызов врача при признаках кишечного кровотечения: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, снижение температуры, учащение пульса, головокружение, резкая слабость, падение кровяного давления. В кале у больного часто обнаруживается примесь темной крови, или появляется дегтеобразный стул.
7. Ежедневное сестринское обследование, выявление проблем пациента и решение их путём выполнения независимых сестринских вмешательств.
Дата добавления: 2017-02-25 ; просмотров: 4412 | Нарушение авторских прав
источник
КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
План лекции:
- Брюшной тиф
- Дизентерия
- Пищевые токсикоинфекции
- Ботулизм
- Вирусные гепатиты.
Брюшной тиф – острое инфекционное заболевание, характеризующееся длительной лихорадкой, симптомами общей интоксикации, наличием возбудителей в крови и язвенным поражением лимфатических узлов тонкого кишечника.
Этиология. Возбудителем брюшного тифа является грамм-отрицательная палочка Эберта, подвижная, благодаря жгутикам. Длительно сохраняется на льду и в воде (до 3-х месяцев), в молоке, на предметах ухода за больным и бытовой обстановке. Высушивание и прямой солнечный свет губительно действует на микробы. Дезинфицирующий раствор убивает возбудителя в течение нескольких минут.
Эпидемиология. Источником инфекции являются:
· Больной, с первого дня заболевания и в течение всей болезни, выделяющий микроб с калом, мочой, и реже, со слюной.
· Реконвалесценты (выздоравливающий) освобождаются от возбудителей брюшного тифа 1-2-ю неделю выздоровления. В редких случаях выделение палочки затягивается до 2-3-х месяцев.
· Хронические бактерионосители (3-5% от общего числа больных) выделяют микробы с калом, иногда с мочой в течение нескольких лет, а иногда всю жизнь.
Механизм передачи инфекции – фекально-оральный. Заражение происходит следующими путями:
· Пищевой путь. Возбудитель брюшного тифа может проникать в организм человека с зараженными продуктами питания. Инфицирование продуктов питания может происходить через загрязнённые возбудителем руки, от контакта с зараженными предметами обихода и почвой. Чаще всего причиной массового заражения является употребления молока и молочных продуктов, т.к. в них возбудитель не только сохраняется, но и размножается.
· Водный путь. Инфицирование происходит через воду, зараженную фекалиями больных или бактерионосителей при использовании её не только для питья, но и для мытья посуды, фруктов, овощей, при купании. При заражении водоёмов, являющихся источниками водоснабжения и проникновении инфекции в водопроводную сеть может возникнуть водная эпидемия.
· Контактный путь – через предметы быта (посуда, мебель, бельё, игрушки и др.), загрязнённых микроскопическими частицами кала больного при не соблюдении правил личной гигиены.
В летнее время заражение происходит через мух, способных на своих крыльях и лапках переносить микробов с заражённых объектов на продукты питания. Наибольшая заболеваемость приходится на летне-осенний период. После перенесенного заболевания возникает продолжительный иммунитет.
Попадая через рот в кишечник, возбудитель брюшного тифа по лимфатическим путям проникает в мезентериальные лимфатические узлы, где происходит его размножение. Затем, из лимфатических узлов он проникает в кровь и разносится по всему организму. С этого момента начинаются клинические проявления заболевания. Лимфатические образования тонкого кишечника (Пейеровы бляшки и солитарные фолликулы) набухают, некротизируются, некротизированные массы отторгаются и образуются язвы, которые затем заживают. Этот процесс может длится 2-4 недели. При гибели бактерий в организме накапливается эндотоксин, который оказывает токсическое воздействие на центральную нервную и сосудистую системы.
Клиническая картина. По тяжести течения различают лёгкую, среднюю и тяжёлую формы болезни. Бывают атипичные лёгкие формы. Инкубационный период в среднем 14 дней (от 7 до 25 дней). Обычно заболевание начинается постепенно: появляется слабость, головная боль, утомляемость, плохой аппетит. Температура тела постепенно нарастает (ступенеобразно) и к концу недели достигает 39-40° С. Высокая температура держится 2-3 недели, и к концу 3-4 недели достигает нормы. В течение 1-ой недели болезни самочувствие больного ухудшается: усиливается головная боль, появляется бессонница. Несмотря на высокую температуру, больной вял, заторможен, безучастен к окружающему. При осмотре больного в конце 1-ой недели отмечается утолщённый, обложенный белым налётом язык, отпечатками зубов по краям. При тяжёлой форме язык сухой, коричневого цвета, потрескавшийся. Живот вздут за счёт газов, при пальпации наблюдается урчание, увеличивается печень и селезёнка. Характерна задержка стула. У некоторых больных может быть понос. При поносе стул иногда напоминает гороховый суп. К 7-14-му дню усиливается общая интоксикация, заторможенность, возможно помрачение сознания, бред. Отмечается относительная брадикардия – отставание пульса от температуры тела (при температуре 39-40°С пульс остаётся 80-90 ударов в минуту). С 8-9-го дня болезни появляется розеолёзная сыпь. Высыпания располагаются на груди и животе. Розеолы представляют собой бледно-розовые пятна круглой формы диаметром 2-3 мм. При надавливании они исчезают, затем снова появляются после прекращения давления. Сыпь появляется толчкообразно в течение всего лихорадочного периода. Впервые появившиеся розеолы бледнеют и исчезают через 4-5 дней. На других местах появляются свежие высыпания. В картине крови при брюшном тифе наблюдается лейкопения с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения, а к концу болезни анемия. К концу 4-ой недели состояние больного улучшается, снижается температура, уменьшается головная боль, улучшается аппетит, нормализуется сон. Через 1-2 недели могут быть рецидивы (или возврат болезни). Все признаки болезни повторяются, но заболевание протекает легче и период болезни короче.
Клинику брюшного тифа отличает большое разнообразие как по тяжести, так и по продолжительности течения заболевания. Наряду с тяжёлым течением болезни встречаются лёгкие формы с едва заметным нарушением общего состояния и кратковременной незначительной температурной реакцией. С применением современных средств лечения течение брюшного тифа изменилось. Заболевание протекает легче, сократились сроки лечения (до 3-х недель) и смертность, уменьшилось количество осложнений.
Осложнения.Наиболее тяжёлые осложнения брюшного тифа – кишечное кровотечение и перфорация кишечника.
Кровотечение встречаются на 2-3-ей недели заболевания. При возникновении кровотечения больной бледен, на лбу выступает холодный пот, падает АД, возможно падение температуры тела, при массивном кровотечении может развиться коллапс. Появляется кровь в кале или он становится дёгтеобразным.
Перфорация (прободение) стенки тонкой кишки наблюдается на 9-15 день от начала болезни и связана с образованием в кишечнике язв. Проявляется перфорация с появлением сильнейших болей в животе, коллапсом и развитием напряжения мышц живота, определяемом при пальпации. Такому больному требуется срочная операция.
Диагноз основывается на клинических и эпидемиологических данных и подтверждается бактериологическим и серологическими исследованиями. Наиболее ценен посев крови на гемокультуру на протяжении всего лихорадочного периода. Наряду с исследованиями крови, проводят посев кала, мочи, желчи в те же сроки, а также перед выпиской из стационара для выявления бактерионосителей. С 8-9-го дня болезни появляются агглютинины (антитела) и диагноз может быть подтверждён реакцией агглютинации Видаля и другими серологическими реакциями.
Лечение. Все больные подлежат обязательной госпитализации в инфекционную больницу. Проводится антибактериальная терапия антибиотиками: левомицетином, ампициллином по 0,5 г 4 раза в сутки до нормализации температуры, и ещё два дня. А затем 8-10 дней по 0,5 г 3 раза в сутки. При интоксикации применяют внутривенное введение 5%-го раствора глюкозы, гемодеза и других препаратов. При необходимости назначают сердечно-сосудистые препараты. При кишечном кровотечении больному необходим покой, холод на живот, внутривенно вводят 5% — ю аминокапроновую кислоту – 100-200 мл, внутримышечно 1-2 мл 1% — го раствора викасола и 10% — го кальция глюконата. Можно переливать свежецитратную 1-групную кровь по 100 мл.
Больным назначают диету №4, в лихорадочном периоде пища должна быть щадящей, отварной, протёртой, легко усвояемой, с достаточным количеством витаминов, обильное питьё.
В течение всего периода болезни проводится текущая дезинфекция.
Профилактикабрюшного тифа предусматривает комплекс мер:
· Санитарный контроль за водоснабжением пищевыми предприятиями, за канализационными сооружениями, борьба с мухами и другие меры санитарно-гигиенического надзора за населёнными пунктами.
· Активное выявление бактерионосителей при обследовании лиц, работающих на пищевых предприятиях, в детских учреждениях и др.
· Эффективным средством профилактики является санитарно-просветительная работа среди взрослых и детей. Воспитание необходимых гигиенических навыков: мытьё рук после туалета и перед едой, овощей, фруктов, кипячение воды, взятой из открытых водоёмов, пользование отдельной посуды и др.
· Противоэпидемические мероприятия в очаге. Важнейшую роль в профилактике брюшного тифа играет своевременное выявление, изоляция и лечение больных и бактерионосителей. В помещении, где жил больной, проводится заключительная дезинфекция. Лица, которые были в контакте с больным, наблюдаются 21 день с обязательным 1-кратным бактериологическим исследованием кала.
· Вакцинация населения проводится по эпидемиологическим показаниям.
Дата добавления: 2014-01-06 ; Просмотров: 1095 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник
Брюшной тиф – это острое инфекционное антропонозное заболевание, протекающее с симптомами лихорадки, общей интоксикации и поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника.
Возбудитель s. Typhi. Это грамотрицательная подвижная палочка с жгутиками, спор и капсул не образует, хорошо растет на обычных питательных средах. При гибели выделяет эндотоксин.
S. typhi умеренно устойчивы во внешней среде — в почве, воде могут сохраняться до 1-5 мес, в испражнениях — до 25 дней, на белье — до 2 нед, на пищевых продуктах — от нескольких дней до недель, особенно продолжительно — в молоке, мясном фарше, овощных салатах, где при температуре выше 18оС они способны размножаться. При нагревании быстро погибают. Дезинфицирующие средства (лизол, хлорамин, фенол, сулема) в обычных концентрациях убивают возбудителя в течение нескольких минут.
Эпидемиология:
Источник инфекции – человек: больной, бактерионоситель, реконвалесцент.
Механизм передачи: фекально-оральный.
Пути передачи: водный, пищевой (молоко и молочные изделия, кремы, салаты, мясные продукты), контактно-бытовой. Фактор передачи: мухи.
Наибольшая заболеваемость: лето-осень. Восприимчивость всеобщая. После заболевания иммунитет продолжительный.
Классификация:
по клиническим формам — типичная, атипичная (абортивная, стертая);
по степени тяжести — легкая, среднетяжелая, тяжелая;
по характеру течения — циклическое, рецидивирующее;
по наличию осложнений — неосложненный, осложненный
Инкубационный период – 1-3 нед. Начало постепенное: слабость, утомляемость, головная боль, температура 37-37,5. К 5-7 дню – 39-40 и выше. Состояние ухудшается : нарастает интоксикация, усиливаются головная боль и адинамия, понижается или исчезает аппетит, нарушается сон (сонливость днем, бессонница ночью). Стул обычно задержан, появляется метеоризм. Лицо больного спокойное, бледное. Кожа сухая, горячая. Характерна относительная брадикардия, у некоторых больных наблюдаются дикротия пульса, приглушение тонов сердца (или только I тона на верхушке). Артериальное давление понижается.
Над легкими выслушивают рассеянные сухие хрипы (брюшнотифозный бронхит). Язык сухой, обложен серовато-бурым налетом, утолщен (имеются отпечатки зубов по краям), кончик и края языка свободны от налета. Иногда отмечается укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки). При пальпации здесь определяются грубое урчание слепой кишки и повышение болевой чувствительности. С 3-5-го дня болезни увеличивается селезенка, а к концу 1-й недели можно выявить увеличение печени. Иногда брюшной тиф начинается в виде острого гастроэнтерита или энтерита без выраженной общей интоксикации, когда в первые дни беспокоят тошнота, рвота, жидкий стул без патологических примесей, разлитые боли в животе, а в последующем появляются характерные симптомы болезни. Стул кашицеобразный (в виде горохового пюре).
К 7-14 дню – заторможенность, бред, нарушение сознания, галлюцинации – тифозный статус.
На 7-9 сутки – розеолезная или розеолезно-папулезная сыпь на коже груди, живота, боковых поверхностях туловища. В течении недели подсыпание новых элементов.
К 4-ой неделе состояние улучшается: уменьшается температура, головная боль, улучшаются сон и аппетит (выздоровление).
Выздоровевших выписывают из стационара при трехкратном отрицательном бактериологическом исследовании фекалий, мочи и однократном отрицательном результате посева дуоденального содержимого
Осложнения: перфорация кишечника и кишечные кровотечения.
Перфорация кишечника: на 2-3 неделе болезни из-за образования язв. Способствуют метеоризм и нарушение режима.
Симптомы: сильные боли в животе, в нижних отделах, при пальпации напряжение мышц. Необходима срочная операция.
Падает температура, бледнеет, холодный пот, учащение пульса, падает АД, м.б. коллапс. В кале примесь крови: через 8-12 часов при небольшом кровотечении, при массивном через 1,5-2 часа.
Психоз, тромбофлебит, паротит, плеврит и тд.
Диагностика:
Бактериологический посев: Материал для исследования: кровь, испражнения, моча, желчь (дуоденальное содержимое), розеол, костного мозга, грудного молока.
Кровь берут на гемокультуру из вены на среду Раппопорт в соотношении к среде 1:100.
Серологический метод: кровь на парные сыворотки с 8-9 дня. Реакция Видаля, РНГА, ИФА и др.
Строгий постельный режим (до 7-10 дня нормальной температуры).
Диета – стол № 4а (кормить 4-5 р. в сут, пища легкая, пить настой шиповника, чай, щелочные минеральные воды, соки. За 5-7 дней до выписки общий стол (№15).
Антибиотики: до 10-12 дня нормальной температуры – левомицетин, бисептол.
Дезинтоксикация – 5% — р0р глюкозы, изотонический р-р хлорида натрия, гемодез.
А\гистаминные – супрастин, димедрол, тавегил.
При кишечном кровотечении – покой, холод на живот, в\в 10% р-р хлорида, аминокапроновая к-та, викасол.
Сестринское обслуживание больных брюшным тифом:
Зависимые вмешательства: выполнение назначений врача.
-измерение температуры тела, АД, осмотр стула, мочи, обеспечения строгого постельного режима, обеспечение диеты, питьевого режима, контроль за самочувствием, обеспечение текущей дезинфекции. При запоре нельзя давать слабительное. Очистительную клизму назначает врач, делают под небольшим давлением.
Профилактика:
1.Улучшение санитарного надзора за удалением сточных вод, водоснабжением, пищевыми предприятиями, борьба с мухами.
2.Реконвалесценты выписываются не ранее 21 дня с момента нормализации температуры, при наличии 3-5 кратного отрицательного результат баканализов кала, мочи и однократного исследования желчи.
3. Выявление и лечению бактерионосителей.
4. Лихорадящие больные более 5 дней обследуются на брюшной тиф.(кровь на гемокультуру)
5. Диспансеризация 2 года, декретирование на протяжении всей трудовой деятельности.
6.Вакцинация по эпидпоказаниям брюшнотифозной вакциной (Тифи ВИ)
Противоэпидемические мероприятия:
Экстренное извещение в СЭС.
Наблюдение за контактными 25 дней с однократным бак исследованием кала.
Паратифы [paratyphus, ед. ч.; греч. para около + (брюшной) тиф] — группа кишечных инфекций, вызываемых микроорганизмами рода сальмонелла.
Инфекционные болезни, сопровождающиеся бактериемией, лихорадкой, интоксикацией, язвенным поражением лимфатического аппарата тонкой кишки, увеличением печени и селезенки, сыпью.
Регистрируются повсеместно, особенно в странах с низким уровнем коммунального благоустройства.
Паратиф А чаще встречается на Дальнем и Среднем Востоке, реже в Европе. Паратиф В распространен во всех странах мира.
Этиология:Возбудителем паратифа А является Salmonella paratyphi А, паратифа В — Salmonella paratyphi В (S. schottmueliri). Представляют собой грамотрицательные короткие подвижные палочки, не образующие спор и капсул; относятся к семейству кишечных бактерий, роду сальмонелл. Бактерии отличаются друг от друга разной антигенной структурой. Обладают высокой устойчивостью в окружающей среде: длительно сохраняются в воде, пищевых продуктах (в частности, молоке), в почве, на различных предметах. Дезинфицирующие средства в обычных концентрациях убивают их в течение нескольких минут.
Эпидемиология:Источник инфекции — больные и бактерионосители; для паратифа В, помимо человека, источником возбудителя инфекции являются рогатый скот, свиньи, грызуны, птицы. Механизм передачи возбудителя фекально-оральный, возбудители П. выделяются больными (бактерионосителями) с фекалиями и мочой. Факторами передачи могут быть мясные и молочные продукты, а также пищевые продукты, не подвергающиеся термической обработке, вода, мухи, инфицированные предметы.
Клиника: Инкубационный период паратифа В от 3 до 21 дня, чаще 12 дней. Клиническая картина болезни разнообразная, обычно мало отличается от брюшного тифа, но возможно острое начало болезни с явлений гастроэнтерита (боли в животе, понос, рвота), повышения температуры тела, озноба, головной боли. Стул обильный, с примесью слизи, продолжительность болезни в этих случаях до 5 дней. При паратифе В часто наблюдаются легкие абортивные формы, однако возможно септическое течение болезни. Лихорадка может быть неправильного типа, продолжительность лихорадочного периода колеблется от нескольких дней до нескольких недель. Сыпь иногда отсутствует, но может быть обильной; появляется на 3—5-й день болезни, носит розеолезный или розеолезно-папулезный характер. Увеличиваются печень и селезенка. Отмечается тахикардия, реже брадикардия. Картина крови — без специфических изменений. Рецидивы наблюдаются реже, чем при брюшном тифе и паратифе А.
У детей П. протекают легче, чем у взрослых, возможно дизентериеподобное течение болезни.
Осложненияпри П. наблюдаются реже, чем при брюшном тифе. Возможны кишечное кровотечение, перфорация тонкой кишки с развитием перитонита, пневмония, миокардит.
При паратифе А инкубационный период короче, чем при брюшном тифе, и составляет в среднем 6-10 сут. Характерно острое начало заболевания с быстрым повышением температуры тела и наличием в начальном периоде катаральных явлений — насморка, кашля. Лицо больных гиперемировано, сосуды склер инъецированы, можно наблюдать герпетические высыпания на губах и крыльях носа. Температурная реакция не столь постоянна, как при брюшном тифе, часто принимает неправильный характер, а длительность её меньше. На высоте заболевания возможны озноб и повышенное потоотделение. Достаточно часто экзантема появляется рано (4-7-й день болезни). Помимо характерной розеолёзной сыпь может быть кореподобной или петехиальной. Она более обильная и располагается не только на коже живота и груди, но и на конечностях. Характерны полиморфизм высыпаний и «подсыпания» в динамике заболевания. Чаще заболевание протекает в среднетяжелой форме, интоксикация выражена умеренно, а её продолжительность меньше, чем при брюшном тифе. Так же, как и брюшной тиф, заболевание может принять рецидивирующее течение.
Паратиф C в отличие от паратифа A или B протекает в следующих формах:
— в гастроэнтеритической форме, которая возникает при пищевом пути инфицирования, характеризуется коротким инкубационным периодом, который при массивной инвазии может продолжаться всего в течение нескольких часов. Для начала заболевания характерны многократная рвота, боли в животе и диарейный синдром. Испражнения жидкие, обильные, имеют резкий запах, нередко может отмечаться наличие мутной слизи, зелени, напоминающих болотную тину;
— в тифоподобной форме, не отличающейся клиническими проявлениями от таковых при брюшном тифе;
— в септической форме, которая характеризуется ремитирующей лихорадкой (източные колебания температуры тела в приделах 1,5–2 °С, но при этом температура не снижается до нормальных значений), тяжелым общим состоянием, а также высыпаниями на кожных покровах и наличием гнойных очагов во внутренних органах с частым развитием паренхиматозного гепатита, гнойного менингита, остеомиелита и др.
Диагностика:
Лабораторное исследование (выделение возбудителя в первые дни заболевания из крови, позже из мочи и жёлчи, серологическое исследование в поздние сроки) позволяет установить точный диагноз.
Диагностика паратифа заключается в бактериологическом исследовании испражнений, крови, мочи, рвотных масс и промывных вод желудка, а также выявлении антител к сальмонеллам в РИГА, реакции Vi-агглютинации с типовыми сыворотками и/или линейной РА (реакция Видаля). В качестве антигенов используют монодиагностикумы к конкретным возбудителям. Исследования рекомендуют начинать с 7-х суток (время нарастания титра антител).
Лечение паратифов А, В и С такое же, как и при брюшном тифе. Лечение паратифов проводится антибиотиками, антигистаминные препараты, витамин С, витамины группы В и иные, в том числе витамин U, в течение 2–3 недель с целью ускорения репарации слизистой оболочки кишечника. Для повышения неспецифической резистентности организма назначают пентоксил, метацил, иммуноглобулин внутривенно. При тяжелом течении болезни проводится посиндромная терапия.
С целью активации Т-системы иммунитета комплексная терапия должна включать назначение иммуностимулирующих и иммунокорригирующих средств типа левамизола, тактивина и др.
Все больные паратифом А, В или С, в том числе и дети, подлежат обязательной госпитализации. Постельный режим назначается на протяжении всего лихорадочного периода болезни, при этом необходимо проводить тщательный уход за ротовой полостью и кожными покровами. Полноценная по калорийности и качеству диета, соответствующая возрасту ребенка, также назначается с первых дней болезни. С целью исключения перегрузки желудочно-кишечного тракта полностью исключают продукты, содержащие грубую клетчатку, острые и раздражающие продукты питания, а также картофель и цельное молоко, провоцирующие синдром энтерита. Переход на обычную диету допускается на 15–20-й день после установления нормальной температуры тела. Оральная или инфекционная дегидратация показана при токсикозе с эксикозом.
Соблюдение правил личной гигиены, выполнение санитарно-гигиенических требований, особенно на пищевых предприятиях, в продуктовых магазинах, столовых, ресторанах, буфетах; контроль за источниками водоснабжения; борьба с мухами; изоляция больных, выявление бактерионосителей и отстранение их от работ на пищевых производствах.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник