Анализ заболеваемости брюшным тифом

Брюшной тиф входит в группу острых кишечных инфекций, отличается циклическим течением и поражает лимфоидную ткань тонкого кишечника. В название заболевания входит слово тиф (в переводе туман или дым), которым в древние времена обозначали болезни, протекающие с помутнением рассудка, галлюцинациями и бредом. На территории России заболевания, сопровождающиеся поражением головного мозга, именовались горячкой.

В 19-ом – начале 20 века брюшной тиф был одной из распространенных и тяжело протекающих инфекций во всем мире, особенно в городах (скученность населения, отсутствие санитарно-гигиенических норм). Эпидемии брюшного тифа приходились на периоды войн, природных катаклизмов, голода. На сегодняшний день высокая заболеваемость населения брюшным тифом зарегистрирована в развивающихся странах (30 – 70 случаев болезни на 100 тыс. населения).

Источником брюшного тифа является человек (антропонозная инфекция), заразиться можно от больного или бактериовыделителя. Инфицированный человек выделяет бактерии в окружающую среду с мочой и фекалиями, реже со слюной или молоком.

До седьмого дня болезни возбудитель инфекции выделяется в небольшом количестве.
Массивное выделение бактерий начинается в конце первой недели,
а максимума достигает в разгар клинических проявлений.
Бактериовыделение продолжается не больше трех месяцев, но в 3 – 5% переходит в хроническое либо с калом (чаще) либо с мочой (наиболее опасное в эпидемиологическом плане).

Механизм передачи брюшного типа – фекально-оральный. Заразится инфекцией (пути передачи) человек может через:

потребление инфицированной пищи, воды
или контактно-бытовым путем.

Вспышки и эпидемии брюшного тифа обусловлены использованием воды из загрязненного водоема.

Брюшной тиф относится к достаточно контагиозным инфекциям, болеют им люди в возрасте от 15 до 40 лет, но младенцы также имеют риск инфицироваться от матери через грудное молоко.

Брюшной тиф относится к сезонным инфекциям, максимальное количество заболевших регистрируется в летне-осенний период, что связано с:

активизацией путей передачи (водный, пищевой);
оптимальными условиями в окружающей среде, где возбудитель отлично сохраняется и размножается;
сезонными изменениями в человеческом организме (снижение реактивности под действием ультрафиолета, снижение кислотности желудочного содержимого, большое потребление растительной клетчатки, что приводит к подщелачиванию слизистой желудочно-кишечного тракт и ее раздражению).

После перенесенной болезни формируется стойкий и чаще пожизненный иммунитет. Но в связи с широким использованием антибиотиков для лечения больных брюшным тифом, которые подавляют иммунитет, приобретенный иммунитет стал менее напряженным и длительным. Поэтому увеличилась частота повторного заражения данной инфекцией.

Возбудителем брюшного тифа является бактерия Salmonella typhi, которая входит в семейство кишечных рода сальмонелл. Бактерия не окрашивается по Грамму (грамотрицательная), но подвижная за счет множества жгутиков. Палочка брюшного тифа хорошо растет на питательных средах, в состав которых входит желчь. При гибели и разрушении бактерий высвобождается эндотоксин, действие которого обуславливает симптоматику болезни.

Брюшнотифозная палочка отличается высокой устойчивостью при попадании во внешнюю среду. Возбудитель инфекции остается жизнеспособен в почве от 1 до 9 месяцев, в воде до месяца, в человеческих испражнениях до года. В молочных продуктах бактерии тифа не только сохраняются, но и размножаются (от 1 до 3 месяцев), на фруктах/овощах до 10 дней, а в мясе, масле и сыре до 120 дней. Брюшнотифозная палочка легко переносит замораживание, но при кипячении и обработке химическими дезинфектантами (хлорамин, сулема, фенол, лизол) погибают в течение нескольких минут.

Заражение данной болезнью происходит при попадании микроорганизмов в ротовую полость, а затем в пищеварительный тракт. Возбудитель, минуя первые физиологические барьеры (соляная кислота в желудке, неповрежденная слизистая кишечника), проходит несколько этапов циркуляции по организму, которые и составляют механизм развития заболевания:

Начало инкубационного периода. Часть попавших в кишечник бактерий выделяется наружу с фекалиями, а остальная часть начинает внедряться в лимфатические образования тонкого кишечника, откуда по лимфососудам попадает в регионарные (брыжеечные) лимфоузлы, а затем и в забрюшинные.

Фаза лимфангоита и лимфаденита

Продолжается 7 – 21 день и соответствует завершению инкубационного периода. Проникнув в лимфатическую систему и лимфоузлы, бактерии начинают активно размножаться, а накопление их в лимфоидной ткани тонкой кишки вызывает развитие воспалительного процесса (лимфаденит и лимфангоит).

Соответствует первым семи дням болезни и совпадает с концом инкубационного периода. После развития воспаления в лимфоузлах кишечника размножившиеся бактерии выходят в общий лимфатический грудной проток, а из него в кровоток.

Часть проникших в кровоток микробов погибает, что ведет к высвобождению эндотоксина, который оказывает на организм токсическое действие: расстройство терморегуляции, нарушения центральной и вегетативной нервной системы (угнетение сознания, ступор, бред), работы сердца и других жизненно важных органах.

Фаза паренхиматозной диссеминации бактерий

Возбудители брюшного тифа с кровотоком разносятся в различные органы и ткани, но большая часть микробов оседает в лимфоузлах, костном мозге, селезенке и печени, где формируются брюшнотифозные гранулемы. Появление экзантемы (кожных высыпаний) обусловлено заносом бактерий в сосуды кожи и развитием в них воспалительных реакций.

Фаза выделения брюшнотифозной палочки во внешнюю среду

Главную роль в выделении микробов играет желчно-печеночная система. Из желчных путей с током желчи возбудитель попадает в кишечник, а затем с фекалиями в окружающую среду.

Фаза аллергических реакций

Не все микроорганизмы, попавшие снова в кишечник, с желчью выводятся наружу. Оставшаяся часть снова внедряется в лимфоидную ткань кишечника, которая уже сенсибилизировалась при первичном вторжении. Ввиду имеющейся сенсибилизации воспалительная реакция приобретает характер гиперергической и протекает с развитием некроза и изъязвлений.

Фаза формирования иммунитета

Одновременно активизируется иммунобиологическая защита, направленная на выведение микробов из организма и формирование иммунитета. В клиническом течении болезни эта фаза соответствует выздоровлению.

Классифицируют брюшной тип по следующим критериям:

типичный;
атипичный (может протекать в стертой, абортивной (укороченной) или амбулаторной формах);
редко встречающиеся варианты (пневмотиф – поражение легких, менинготиф – поражение головного мозга, нефротиф – почки, колотиф – толстый кишечник и тифозный гастроэнтерит).

неосложненный вариант;
осложненный:
- специфические (кровотечение из кишечника или его перфорация, инфекционно-токсический шок);
- неспецифические (воспаление легких, слюнных желез, желчного пузыря и прочие).

Инкубационный период при данной инфекции в среднем продолжается 10 – 14 суток, но может сокращаться до 7 дней и растягиваться до 23. Как долго будет продолжаться инкубационный период, зависит от выраженности иммунитета и количества микробов, поступивших в организм. Клинические проявления брюшного тифа проявляются циклично в зависимости от периода болезни. Выделяют 4 периода брюшного тифа:

После окончания периода инкубации, который может сопровождаться продромальными явлениями (недомогание, чувство разбитости, головная боль, нарушение сна, потеря аппетита, легкий субфебрилитет), следует начальный период, продолжающийся около недели. Характеризуется данная стадия болезни признаками интоксикации, которые могут постепенно нарастать или появиться резко, в течение 1 – 2 суток. Значительно повышается температура, до 30 градусов, усиливаются слабость и разбитость, пропадает аппетит. Возможны постоянные головные боли, нарушения сна (бессонница по ночам, сонливость днем), задержка стула. В ряде случаев больные отмечают диарею по типу «горохового стула», что свидетельствует о поражении тонкого кишечника.

Общий осмотр: больной заторможен и адинамичен., кожные покровы бледные, пастозность лица, кровяное давление снижено, в легких выслушивается жесткое дыхание с непостоянными сухими хрипами. Язык утолщен, обложен серо-белым налетом, по краям и на кончике язык малинового цвета с отпечатками зубом (тифозный язык). Отмечается умеренная гиперемия и утолщение миндалин. Живот мягкий, вздутый (метеоризм). К концу периода начальных проявлений пальпируется увеличенная печень и иногда селезенка (гепатоспленомегалия).

Продолжается 7 – 14 дней. В эту стадию нарастают явления интоксикации, температура поднимается до 40 – 41 градуса, носит постоянный характер. Ярко выражена энцефалопатия (за счет действия эндотоксина): больной вялый, сознание нарушено (оглушение или ступор), начинает бредить на фоне высокой температуры. Головные боли и бессонница мучительны. Язык обложен коричневым налетом и сухой (фулингинозный язык). Лицо очень бледное и пастозное, губы сухие, с трещинами, взгляд сонный, практически полное отсутствие мимики, сам больной безучастен. Также уменьшается суточный диурез и появляются запоры (характерный признак брюшного тифа), что связано с токсическим парезом кишечника.

Примерно на 10 сутки у большей части больных появляется экзантема. Высыпания локализуются в нижней части груди и в верхней половине живота. Формируются розеолы диаметром 2 – 3 мм по 5 – 6 штук. Высыпания хорошо видны на бледной коже и существуют не более 3 – 4 суток, после исчезновения оставляют легкую пигментацию. После разрешения первых розеол возможно появление новых – феномен «подсыпания». У ряда пациентов наблюдается каротиновая гиперхромия кожи ладоней и стоп – желтушное окрашивание.

Продолжается около недели. В эту стадию исчезают такие симптомы брюшного тифа, как: головные боли и расстройства сна, анорексия и сниженный диурез. Происходит нормализация температуры, но сначала она становится амбфиболического характера, то есть разница между показателями в разное время суток составляет 2 – 3 градуса. Лечение антибиотиками в настоящее время отображается на снижении температуры – ее лизис происходит быстро и минует амфиболическую стадию. Признаки интоксикации сохраняются длительное время (слабость, раздражительность, неустойчивость психики). В эту стадию могут развиться поздние осложнения болезни: тромбофлебит или холецистит.

Завершается болезнь выздоровлением, период которого ранее, до эры антибиотиков, продолжался 4 – 6 недель. В 7 – 9% случаях возможен рецидив заболевания, который возникает на фоне нормальной температуры и исчезновения симптомов интоксикации. Предшествуют рецидиву субфебрилитет, не исчезающая гепатоспленомегалия, отсутствие эозинофилов в крови и небольшое содержание в ней антител. Клинически рецидив болезни отличается более легким течением, быстрым нарастанием температуры и ранним появлением экзантемы, менее выраженными интоксикационными симптомами. Рецидив длится один день – несколько недель, может возникать неоднократно.

Течение брюшного тифа может быть тяжелым, с развитием следующих осложнений:

Обусловлены воздействием микроорганизмов и их токсинов: кишечное кровотечение, прободение кишечника, развитие ИТШ (инфекционно-токсического шока).

Обусловлены присоединением вторичной инфекции: воспаление легких, головного мозга, почек, ротовой полости и прочих органов.

Диагностика брюшного тифа основана на сборе эпидемиологических данных, изучении жалоб, анамнеза и данных физикального осмотра с подключением лабораторных исследований:

Выясняется наличие контактов с лихорадящими людьми, потребление сомнительной чистоты воды и немытых овощей/фруктов, молока и молочных продуктов, не прошедших пастеризацию (приобретенные с рук), напряженная эпидемиологическая обстановка по кишечным инфекциям в месте нахождения больного, прием пищи в местах общественного питания.

Высокая температура, розеолезные высыпания, вялость больного, «тифозный язык», отсутствие аппетита, спутанность сознания, расстройства сна и выраженные головные боли, гепатоспленомегалия, задержка стула и повышенное газообразование.

Общие анализы крови и мочи

В крови лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. На 4 – 5 день заболевания снижение лейкоцитов до лейкопении, анэозинофилия, снижение тромбоцитов, относительный лимфоцитоз. В моче обнаруживаются белок, цилиндры и эритроциты. Позднее брюшнотифозные бактерии.

Выделение гемокультуры брюшнотифозной палочки

Решающим методом в диагностике болезни является анализ на брюшной тиф – посев крови на желчный бульон или среду Раппопорта. Производится забор венозной крови (15 мл), которую засевают на питательную среду. С 8-го дня болезни возможно выделение возбудителя из элементов сыпи, кала, мочи и дуоденального содержимого (выделение розеокультуры, копро-, урино- и прочих).

Подтвердить диагноз помогают серологические реакции крови на брюшной тиф. Самые распространенные – реакция агглютинации (реакция Видаля) и реакция непрямой агглютинации (РНГА). У инфицированного человека в крови появляются специфические агглютинины (антитела) к брюшнотифозной палочке. РНГА проводится с использованием Н-, О- и Vi-антигеном в день поступления и через неделю. Подтверждает диагноз брюшного тифа увеличение титра О-антител в 4 раза либо показатели титра 1:200. В случае положительной реакции с Н-антигеном говорят о перенесенном ранее брюшном тифе либо вакцинации, а с Vi-антигеном свидетельствует о хроническом носительстве возбудителя.

Сравнительную диагностику брюшного тифа проводят с гриппом, малярией, бруцеллезом, сыпным тифом, аденовирусной инфекцией, туберкулезом, лептоспирозом, сепсисом и прочими инфекционными болезнями.

Лечение брюшного тифа в обязательном порядке проводится в стационаре. Госпитализации подлежат все лихорадящие больные с подозрением на данную инфекцию. Лечение проводится комплексно и сочетает этиотропную и патогенетическую терапию:

Больному назначается строгий постельный режим для предупреждения напряжения мышц брюшного пресса, что может спровоцировать перфорацию кишечника или кишечное кровотечение. Садиться разрешается на 7 – 8 сутки при условии нормализации температуры, а ходить с 10 – 11 дня. Важно соблюдать тщательную гигиену ротовой полости и следить за регулярным опорожнением кишечника. Постановка очистительных клизм запрещается.

Назначается щадящая диета, сначала стол 4А, расширение диеты производят при нормализации температуры и ослаблении признаков интоксикации (столы 4, затем 2, позднее 13). Еда должна быть отварная или протертая, прием пищи дробный и небольшими порциями, питьевой режим свободный – потребление большого количества жидкости.

Препаратами выбора при брюшном тифе являются фторхинолоны ввиду распространения штаммов бактерий, которые устойчивы к ампициллину, левомицетину. Лечения антибиотиками назначается на весь лихорадочный период и первые 10 дней после нормализации температуры (ципрофлоксацин, цефлоксацин, офлоксацин).

Проводится по показаниям (длительное выделение возбудителя, обострения и рецидивы болезни). Назначаются иммуномодуляторы (пентоксил, тимоген) и брюшнотифозная вакцина.

Внутривенно капельно вводятся солевые растворы, гемодез, реополиглюкин, глюкоза.

Витамины С и Е, цитохром С, унитиол и аевит.

При возникновении кишечного кровотечения больному назначается абсолютный покой (лежа на спине), голод и холод на живот, ограничение потребления жидкости (не более полулитра и по чайной ложке) на период от 12 до 24 часов. С целью гемостаза вводят аминокапроновую кислоту, заменители крови, гемостатики (дицинон). При прободении стенки кишки показано проведение экстренной операции.

Меры профилактики брюшного тифа делятся на 2 категории:

Специфическая профилактика проводится по эпидемиологическим показаниям (высокая заболеваемость: 25 больных на 100 тыс. населения, посещение страны, где высокий уровень заболеваемости, продолжительный контакт с бактериовыделителем). С этой целью проводится вакцинация всех лиц от 15 до 55 лет. Первая прививка от брюшного тифа вводится подкожно (0,5 мл), вторая выполняется через месяц (1 мл), ревакцинацию осуществляют через 24 месяца (1 мл). Детей с 3 лет вакцинируют брюшнотифозной Vi-полисахаридной вакциной (вианвак) однократно (0,5 мл). Ревакцинация выполняется через 3 года.

К ним относятся: налаживание должного водоснабжения и канализации, контроль над работой предприятий общественного питания (соблюдение правил приготовления пищи, сроков хранения и реализации продуктов), санитарно-просветительная работа среди населения, пропаганда и соблюдение личной гигиены. Также неспецифическая профилактика включает: дезинфекцию сточных вод, осуществление санитарно-технической поддержки водопроводных и канализационных структур, прием на работу на пищевые объекты с допуском (отсутствие титра антител с О- и Vi-диагностикумами, отрицательный результат бак. исследования кала).

Сроки выписки зависят от степени тяжести болезни, показателей температуры и получения отрицательных результатов бак. исследования кала и мочи (проводится двукратно) и дуоденального содержимого (однократно). Выписка переболевшего осуществляется не ранее 21 – 23 дня. Пациент с легким течением болезни в среднем находится в больнице 25 дней, со среднетяжелым течением до 30 дней, а с тяжелой степенью до 45 дней.

В доантибиотическую эру смерть от брюшного тифа составляла от 3 до 20%. В последние годы летальность снизилась и находится в пределах 0,2 – 0,3%. Вероятность неблагоприятного прогноза до сих пор существует даже при легком течении болезни ввиду возможного появления тяжелых осложнений (кишечное кровотечение или перфорация кишки).

Лечение бактериовыделительства на сегодняшний день не разработано. Важно пролечить сопутствующие заболевания. В ряде случаев удается прекратить выделение брюшнотифозных бактерий приемом ампициллина, иммуностимуляторов и введением специфической моновакцины.

Да, таких людей ставят на пожизненный учет в органах сан-эпид надзора и дважды в год они должны проходить бактериологическое исследование кала, мочи, дуоденального содержимого и клиническое обследование. Хроническое бактериовыделение является противопоказанием к работе в пищевой промышленности, в учреждениях общественного питания, в санаториях, больницах, поликлиниках, аптеках и к торговле продуктами.

источник

Что такое брюшной тиф? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александров П. А., инфекциониста со стажем в 11 лет.

Брюшной тиф (Typhys abdominalis typhoid fever) — инфекционная патология острого характера, вызываемая бактерией Salmonella typhy, которая поражает эндотелиальную выстилку сосудов и лимфоидные формирования тонкого кишечника. Клинически характеризуется специфическим синдромом общей инфекционной интоксикации, синдромом поражения желудочно-кишечного тракта (энтерит), розеолёзной экзантемой (сыпью), увеличением печени, селезёнки и внутрибрюшных лимфоузлов, а также бронхитом.

Термин «Typhy» (от греч. τῦφος) означает дым, туман.

Данные бактерии являются грамм-отрицательными палочками, не образующими спор. В своей структуре содержат от 8 до 14 жгутиков, мобильны, произрастают на простых питательных средах с примесью желчи.

Их антигенная структура весьма непростая. Она состоит из:

О-антигена (лежит на поверхности микроорганизма, представляет липидно-полисахаридный комплекс, термолабильный, кипячение около двух часов не приводит к деструкции; отвечает за видовую специфичность — серогруппы);
Н-антигена (жгутиковый, термолабильный);
Vi-антигена (включен в О-антиген, термолабилен, является антигеном вирулентности, который способствует к заражению организма);
К-антигена (белково-полисахаридные комплексы, отвечающие за способность бактерий к внедрению в макрофаги и дальнейшему размножению в них).

Способны к L-трансформации — частичному или полному исчезновения клеточной стенки, в результате чего бактерия обретает способность переносить неблагоприятные для себя условия.

Устойчивы во внешней среде, на белье сохраняются до 80 суток, в испражнениях — до 30 суток, в туалетах — до 50 суток, в воде водопроводов (без достаточного хлорирования) — до 4 месяцев, в почве — до 9 месяцев, в молоке — до 3 месяцев, в овощах — до 10 суток. В воде при нагревании до 50°С живут 1 час, до 60°С — 30 минут, в кипячённой воде погибают мгновенно. При замораживании живут до 60 суток, в 0,4% хлорной извести и современных дезинфектантах сохраняют жизнеспособность до 10 минут. [1] [2] [5]

Антропоноз. Убиквитарная (повсеместная) инфекция, но преимущественно распространённая в тёплых странах. Ежегодная заболеваемость брюшным тифом составляет более 20 млн человек, из которых погибает до 200 тысяч заболевших.

Первоисточник инфекции — люди (больные и носители). Ненамеренным источником брюшнотифозной бактерии иногда становятся улитки, устрицы, инфицирующиеся в контаминированной (загрязнённой вирусом) воде.

Механизм передачи — фекально-оральный (водный, пищевой, контактно-бытовой пути).

Индекс восприимчивости организма (его способность реагировать на внедрение возбудителя развитием заболевания или носительства) составляет 40-50%.

Сезонность летне-осенняя (в жарких странах круглогодично).

Иммунитет типоспецифичный, продолжительный, однако не исключается вторичное заболевание через длительное время. [2] [4]

Инкубационный период длится от 7 до 25 дней. Заболевание начинается постепенно, при этом лихорадка имеет постоянный характер.

специфической общей инфекционной интоксикации;
розеолёзной экзантемы — ведущий синдром;
синдром поражения желудочно-кишечного тракта (воспаления тонкой кишки (энтерита) или запора — парез кишечника);
увеличения печени и селезёнки (гепатолиенальный синдром);
воспаления лимфоузлов брыжейки кишечника (мезаденита);
брюшнотифозного бронхита.

Преимущественно заболевание начинается с медленно нарастающей квёлости, малоподвижности, головной боли нечёткой локализации, появляется озноб, скачок температуры тела до 39-40°С, снижение аппетита, инверсия сна (бессонница ночью и сонливость днём). Через пару дней присоединяется кашель, метеоризм, урчание в животе, диарея (впоследствии сменяющаяся запором), появляются кошмарные сновидения.

Объективные данные выявляют оглушенность, больные мало двигаются, лежат в прострации с закрытыми глазами, на вопросы дают малоинформативные ответы после некоторого раздумья. Лицо больного бледное, покровные ткани суховатые и горячие на ощупь. На 7-8 день от начала заболевания появляется розеолёзная сыпь в виде единичных элементов, отграниченных от здоровых покровов и несколько выступающих над ней, исчезают при нажатии, после себя оставляет пигментацию, иногда происходит пропитывание кровью, редко возникают новые подсыпания. Локализация сыпи — на животе, внизу груди.

Достаточно редким является окрашивание ладоней и стоп в желтый цвет — эндогенная каротиновая гиперхромия (симптом Филипповича).

Иногда увеличиваются и делаются болезненными заднешейные и подмышечные лимфоузлы.

Со стороны сердечно-сосудистых органов намечается брадикардия, снижение артериального давления, общее аускультативное ослабление сердечных тонов.

При аускультации лёгких выслушиваются суховатые хрипы рассеянной локализации, при переходе в пневмонию хрипы становятся влажными.

Во время осмотра живота отмечается его вздутие, глубокое урчание, и восприимчивость к пальпации слепой кишки, возможно возникновение симптома Падалки — укорочение перкуторного звука в правой подвздошной зоне, обусловленное воспалением внутрибрюшных лимфоузлов. С 3-5 дня отмечается увеличение селезёнки, а к концу первой недели — и печени. Появляется симптом Штернберга — лёгкая болезненность при надавливании живота по оси брыжейки в результате воспаления в брыжеечных лимфоузлах. Наблюдается отсутствие стула (обстипация) или умеренный энтерит.

При фарингоскопии виден язык с трещинами, без влаги, со следами зубов, закрытый толстым бурым или грязно-коричневым налётом (фулигинозный язык), но с чистыми краями и кончиком. Ротоглотка умеренно красная.

В последнее десятилетие приобретают значение достаточно видоизмененные формы заболевания, зачастую включающие лишь значительное повышение температуры тела без явных кишечных расстройств и сыпи, с отсутствием выраженной интоксикации, что нередко ставит в тупик даже опытных докторов.

Необходимо дифференцировать брюшной тиф, отличительным симптомом которого является длительная высокая лихорадка при отсутствии органных поражений, с другими заболеваниями:

гнойно-воспалительные заболевания почек (дискомфорт и боли в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, нарушения мочеиспускания, изменения в общих анализах мочи);
острые респираторные заболевания (при брюшном тифе нет синдрома поражения верхних дыхательных путей, а при ОРЗ нет мезаденита);
пневмония;
малярия (пароксизмы (резкое увеличение) температуры, повышенное потоотделение, колебания температуры более 1°С);
ку-лихорадка (острое начало, гиперемия лица (приток крови), острая потливость);
лептоспироз (внезапное начало, боли в мышцах икр, лицо и шея красные, желтуха, нейтрофильный лейкоцитоз);
бруцеллёз (неплохое самочувствие при высокой температуре, резкая потливость, нет вздутия живота, специфические симптомы). [1]

Заражающая доза — от 10 млн до 1 млрд микробов (находится только лишь в 0,001-0,01 г фекалий больного). Входные ворота — рот. Далее микроорганизмы переходят в желудок (часть их гибнет), затем в тонкий кишечник и его слизистую оболочку, где захватываются макрофагами, в которых тифозные бациллы не только не погибают, но живут и даже множатся.

После этого сальмонеллы мигрируют в лимфоидные органы тонкого кишечника (одиночные лимфатические узлы и бляшки Пейера), а оттуда в умеренном количестве попадают в кровь.

Начинается развитие бактерий в брыжеечных и забрюшинных лимфоузлах, а после посредством грудного протока происходит высвобождение их в системный кровоток — начинается бактериемия (часть их гибнет с высвобождением эндотоксина), вызывая интоксикацию: происходит токсинный удар по нервным центрам с преобладжанием процессов торможения (status typhosus).

Угнетение диэнцефальных структур ведёт к инверсии сна, нарушению аппетита, нарушению вегетативной функции. Эндотоксин воздействует и на чувствительные нервные волокна, что ведёт к питательным нарушениям кожи, нарушению кровоснабжения в слизистой оболочке и лимфоидных структур — механизм возникновения язв тонкого кишечника. Наблюдается токсическое поражение миокарда, возможно возникновение инфекционно-токсического шока. Нарушается тонус периферических сосудов, выход части плазмы в экстравазальное пространство, что ведёт к развитию гиповолемии и циркуляторному коллапсу. В процессе заболевания возбудитель повторно попадает в кишечник с желчью. Происходит патологический процесс в красном костном мозге (нарушение кроветворения).

Значительная роль в патогенезе болезни принадлежит и самостоятельной роли микроорганизма: при бактериемии паренхиматозные органы нашпиговываются болезнетворными агентами, где попадают в захват элементами мононуклеарно-фагоцитарной системы и из-за несостоятельности работы последних образуют гнойные очаговые поражения (менингиты, остеомиелиты, пневмонии и другое). Также при жизни бактерии выделяют энтеротоксин, приводящий к диарее.

В дальнейшем при борьбе организма и микроба начинается освобождение человеческого тела от сальмонелл посредством органов выделения (преимущественно в печени): большая часть их погибает, а некоторые поступают с желчью в просвет кишечника и выделяются в окружающую среду, а оставшиеся снова проникают в лимфоидные образования кишечника. Отдача брюшнотифозной бактерии идёт различными путями с различными секретами организма (кал, моча, пот, материнским молоком).

Приблизительно на пятый день заболевания появляются антитела IgM к возбудителю, а к концу второй недели специфические антитела Ig G. Под влиянием иммунных факторов может происходит L-трансформация бактерий, приводящая к длительному неинфекционному процессу (для иммунитета) и возникновению рецидивов.

Периоды патологических изменений в тонком кишечнике:

первая неделя — набухание групповых лимфатических фолликулов;
вторая неделя — их некроз;
третья неделя — отторжение некротических масс и образование язв;
третья-четвёртая неделя — период чистых язв;
пятая-шестая неделя — заживление язв.

В любой период может развиться кровотечение и перфорация язв. [2] [3] [6]

По клинической форме заболевание делится на:

— атипичная форма — подразделяется на абортивную (быстрое обратное развитие) и стёртую (все признаки выражены слабо);

— первичное (при длительной персистенции возбудителя в гранулёмах);

— вторичное (возникает при проникновении возбудителя в патологически измененные органы — желчный пузырь, костный мозг — на любом этапе инфекционного процесса). [5]

Факторами риска развития осложнений являются:

тяжёлое течение при отсутствии улучшения в течении 3-4 суток;
поздняя госпитализация;
микст-инфекция;
комбинированные поражения;
появление лейкоцитоза.

К осложнениям заболевания относятся:

перфорация кишечника — сопросвождается болями в животе, симптомами раздражения брюшины, например симптом Щёткина-Блюмберга, повышением частоты дыхательных движений, напряжением мышц брюшной стенки и способно привести к перитониту;

Важно: при брюшном тифе исключаются любые явные болевые ощущения в животе, поэтому их появление у больного тифопаратифозными заболеваниями расценивается как риск осложнения и требует внимания и возможного перевода в профильное отделение.

кишечное кровотечение — происходит снижение температуры тела, прояснение сознания, временное улучшение самочувствия, затем больной бледнеет, заостряются черты лица, он покрывается холодным липким потом, снижается артериальное давление, увеличивается пульс;
инфекционно-токсический шок — снижается температура тела и артериальное давление, возникает состояние прострации, бледность с сероватым оттенком;
пневмония, миокардит, холецистохолангит, тромбофлебит, менингит, паротит, артриты, пиелонефрит;
инфекционный психоз. [3][5]

общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой (лейкопения, так как поражается красный костный мозг, анэозинофилия, нейтропения, относительная лимфопения, тромбоцитопения, анемия, СОЭ в норме);
общеклинический анализ мочи (показатели острой токсической почки);
биохимический анализ крови (повышение АЛТ, АСТ, нарушения электролитного баланса);
копрограмма (нарушение переваривания, жир, крахмал);
серологическая диагностика (РНГА, в том числе с Унитиолом, РПГА, ИФА различных классов);
бактериологический метод (посев крови, кала на среды с желчью — желчный бульон или среда Раппопорта, на стерильную дистиллированную воду — метод Клодницкого, на стерильную водопроводную воду — метод Самсонова: предварительные результаты через 4-5 суток, окончательный — через 10 дней). [1][4]

Место лечения — инфекционное отделение больницы.

Режим — бокс, строго постельный до 10 дня нормальной температуры тела. В этот период недопустимо натуживание.

Показана диета № 4 по Певзнеру (калорийная, с повышенным содержанием белка, механически и химически щадящая).

Этиотропная терапия проводится до 10 дня нормальной температуры тела при любой степени тяжести (перекрывается естественный цикл возбудителя). Назначаются препараты выбора — фторхинолоны, цефалоспорины.

Патогенетически осуществляется комплекс мероприятий по восполнению ОЦК, энтеросорбции, повышения регенеративных процессов в кишечнике, а также показана антиоксидантная терапия, насыщение витаминами, восстановление нормальной микрофлоры кишечника.

Проводится постоянный мониторинг больных для исключения осложнений, появление которых требует перевода пациентов в реанимационное отделение.

Выписка осуществляется при нормализации клинического состояния и лабораторных показателей, трёхкратного отрицательного посева кала и мочи, но не ранее 21 дня нормальной температуры тела.

За переболевшими устанавливается диспансерное наблюдение сроком на три месяца с обязательным посевом крови и мочи в конце периода наблюдения. [1] [2]

К методам неспецифической профилактики относятся:

поддержание на достаточном уровне санитарного состояния источников водоснабжения, очистных сооружений;
борьба с источниками загрязнения окружающей среды, очистка и обеззараживание сточных вод, выгребных ям;
соблюдение санитарных норм и правил при сборе, обработке, хранении и приготовлении пищевых продуктов;
соблюдение людьми правил санитарно-гигиенической культуры;
своевременное выявление бактерионосителей (особенно среди лиц декретированного контингента, в частности работников сферы питания и обслуживания населения).

В течение трёх месяцев переболевшие из лиц декретированного контингента не допускаются на объекты общепита и водоснабжения.

Специфической профилактикой является вакцинация (полисахаридные вакцины, основанные на очищенном Vi-антигене для лиц с двухлетнего возраста — инъекционно и живая аттенуированная вакцина с 5 лет — орально). [6]

источник

Брюшной тиф — острая антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся язвенным поражением лимфатической системы тонкой кишки, бактериемией, циклическим течением, явлениями интоксикации, лихорадкой, розеолезной сыпью, увеличением печени и селезенки.

Этиология.
Возбудитель брюшного тифа — Salmonella typhi относится к группе D рода Salmonella. По морфологии S.typhi не отличается от других сальмонелл. Сальмонеллы — мелкие палочки с закругленными концами от 1 до 3 мкм длиной и 0,5-0,8 мкм шириной, как правило, подвижные благодаря перетрихиально расположенным жгутикам. Могут встречаться неподвижные мутанты. Брюшнотифозная палочка содержит соматический (термостабильный) О-антиген, жгутиковый (термолабильный) Н-антиген, в составе О-антигена содержатся 9 и 12 антигенные факторы и Vi-антиген. Имеется еще один поверхностный К-антиген. По способности ферментировать отдельные углеводы S.typhi подразделяются на биохимические варианты (биовары), которые могут служить эпидемиологической меткой штамма. Различия в чувствительности к бактериофагам позволяет разделить S.typhi почти на 100 фаговаров.

Сальмонеллы брюшного тифа достаточно хорошо сохраняются во внешней среде. В воде открытых водоемов и питьевой воде они переживают 11-120 дней, в морской воде — 15-27 дней, в почве — 1-9 месяцев, в комнатной пыли — от 80 дней до 18 месяцев, в колбасных изделиях — 60-130 дней, в замороженном мясе — 6-13 месяцев, в яйце — до 13 месяцев, в яичном порошке — 3-9 месяцев, на замороженных овощах и фруктах — от 2 недель до 2,5 месяцев.
Возбудители брюшного тифа умеренно устойчивы к воздействию высоких температур: при 57С в жидкой среде большинство их погибает в течение 1-3 минут, кипячение убивает их мгновенно. При низких температурах (-20С) сальмонеллы могут длительное время оставаться жизнеспособными.
Под воздействием дезинфектантов — 0,5% раствора фенола, 3% раствора хлорамина сальмонеллы гибнут в течение 2-3 минут, но в смеси испражнений и хлорной извести (1:1) — не ранее, чем через час.

Механизм развития эпидемического процесса.

Источник инфекции.
Источником возбудителя брюшного тифа является человек (больной или носитель). Больные являются источниками инфекции в 3-7%, бактерионосители — в 93-97%. Наиболее массивное выделение возбудителя с испражнениями больных происходит в течение 1-5 недель болезни с максимумом на 3-й неделе, с мочой — в течение 2-4 недель. Носительство протекает в острой и хронической формах. Преобладающее число переболевших выделяет возбудителя в течение 14 дней реконвалесценции. У 10% переболевших этот процесс продолжатся до 3 месяцев. 3-5% перенесших брюшной тиф становятся хроническими носителями, выделяя возбудителя постоянно или периодически на протяжении многих лет. Хроническое бактерионосительство связывают с развитием иммунологической толерантности организма человека к О-антигену. Важное место в формировании длительного бактерионосительства отводится способности возбудителя к внутриклеточному паразитированию в макрофагах и образованию L-форм. Возникновению хронического бактерионосительства способствуют глистные инвазии, пиелонефрит, холецистохолангит, при которых наблюдаются постоянная щелочная реакция мочи. Выделение возбудителя из организма источника инфекции происходит с испражнениями, мочой, иногда со слюной, мокротой, потом.

Механизм передачи.
S.typhi передаются фекально-оральным механизмом передачи. Наиболее вероятные пути передачи — водный и пищевой. Контактно-бытовой путь передачи наблюдается преимущественно среди детей. В качестве промежуточного фактора передачи не исключаются мухи, на лапках которых S.typhi сохраняются жизнеспособными до 2 суток, в кишечнике — до 7. Вода занимает особое место в передаче возбудителей брюшного тифа, поскольку может сама служить фактором передачи, может контаминировать продукты питания и различные предметы обихода, а при ее недостатке возникают затруднения в проведении гигиенических мероприятий, что повышает активность других факторов передачи возбудителя. Длительное пребывание S.typhi в воде приводит к появлению атипичных штаммов с пониженной степенью патогенности.

Продукты питания имеют различную эпидемическую значимость. Через 24 часа при комнатной температуре возбудители брюшного тифа полностью отмирали в кислых средах; уменьшалось их количество на сахаре и продуктах, бедных водой (плотные сырые овощи); полностью сохранялись в воде, хлебе, яблоках; умеренно размножались на варенных овощах; сильно размножались в жидких и кашицеобразных блюдах; очень сильно размножались в мясе, колбасе, молоке, яйце.

Восприимчивость и иммунитет.
Восприимчивость людей к брюшному тифу различная. При массовом заражении в эпидемических очагах может заболеть до 40-50% людей. Невосприимчивость обычно обусловлена наличием специфического иммунитета в результате перенесенного заболевания, бытовой иммунизации или вакцинации. Переболевшие брюшным тифом приобретают относительную устойчивость к повторному заражению, которая, однако, не предотвращает повторных заболеваний при заражении большой дозой возбудителя. Иммунитет после перенесенного заболевания сохраняется на протяжении многих лет.

Основные клинические проявления.

Инкубационный период 7-25 дней, наиболее часто — 9-14 дней. В первые 5-7 дней болезни отмечается нарастание температуры до высоких постоянных цифр, головная боль, ухудшение сна, снижение аппетита, адинамия, бледность кожи, относительная брадикардия, гипотония, «тифозный» язык, метеоризм, урчание при пальпации в правой подвздошной области, положительный симптом Падалки, увеличение селезенки и печени. К 4-5 дню становится характерной гемограмма: тромбоцитопения, лейкопения, относительный лимфоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, эозинопения, ускоренная СОЭ.
При тяжелом и осложненном течении, особенно при перфорации кишечника, прогноз не всегда благоприятен. Летальность составляет 0,1-0,3%.

Лабораторная диагностика.
Лабораторные методы диагностики брюшного тифа включают: бактериологический метод — выделение чистой культуры из биологических сред организма (крови — гемокультура; кала, мочи — копро-, уринокультура). Высев S.typhy (окончательный результат на 5-6 день) является абсолютным доказательством тифа, независимо от выраженности клинических проявлений. Применение иммунофлюоресцентного метода после подращивания культуры в течение 10-12 часов позволяет получить предварительный результат, который должен быть обязательно подтвержден классическим методом гемокультуры.

Серологические методы верификации брюшного тифа имеют меньшее значение для диагностики, поскольку результаты, получаемые с помощью реакции Видаля и РНГА, носят ретроспективный характер. Обязательным является постановка этих реакций в динамике (диагностический титр 1:200 и выше). Последние годы предложены новые высокочувствительные и специфические иммунологические методы выявления антител и антигенов брюшнотифозных микробов: ИФА, реакция встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), радиоиммунные методы (РИА), реакция коагглютинации (РКА), реакция О-агрегатгемагглютинации (О-АГА). Чувствительность этих методов — 90-95%, что позволяет использовать их для ранней диагностики.

Проявления эпидемического процесса.

Заболевание имеет повсеместное распространение. В Беларуси заболеваемость населения колеблется в пределах от 0,1 до 1,0 на 100000. Различные группы населения вовлекаются в эпидемический процесс с разной степенью интенсивности. На территориях с невысоким уровнем заболеваемости доля детей до 14 лет среди заболевших не превышает 30%. На территориях с высоким уровнем заболеваемости доля детей в возрастной структуре заболевших превышает 40%, значительно выше и интенсивные показатели в этих возрастных группах, причем болеют преимущественно школьники, а дети младшего возраста редко. Различия в уровне заболеваемости городского и сельского населения наблюдаются преимущественно на территориях с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом, где жители традиционно не обеспечены доброкачественной водой и надежной системой очистки. Заболевания брюшным тифом чаще встречаются в летне-осенний период.

Эпидемиологический надзор за брюшным тифом представляет динамическую оценку состояния и тенденций развития эпидемического процесса, на основании которой проводятся профилактические мероприятия с целью предупреждения заболеваемости этой инфекцией.
Информационное обеспечение системы эпидемиологического надзора опирается на сведения о заболеваемости брюшным тифом в прошлые годы, о состоящих на учете бактерионосителях. Важное значение имеют данные эпидемиологических обследований очагов заболевания и тех, в которых проживают хронические бактерионосители S.typhi, а также результаты бактериологических исследований, сведения о санитарно-гигиеническом состоянии территории и эпидемически значимых объектов, сведения о качестве выполнения ранее запланированных профилактических мероприятиях и другие сведения.
Эпидемиолого-диагностический (аналитический) компонент системы эпидемиологического надзора позволяет на основе анализа информации выявить наиболее типичные проявления эпидемического процесса брюшного тифа (группы риска, время риска, территории и коллективы риска, факторы риска) и оценить эффективность противоэпидемических мероприятий, проводимых ранее.
Результаты ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости брюшным тифом и хронического бактерионосительства S.typhi являются основой для принятия управленческого решения и планирования профилактических мероприятий на предстоящий год или более продолжительный промежуток времени.

Профилактика брюшного тифа связана с обеспечением населения доброкачественными питьевой водой и продуктами питания, надежной системой очистки, благоустройством населенных мест, в т.ч. жилья и производственных помещений. В комплекс перечисленных мероприятий входит: содержание источников водоснабжения и разводящей сети в соответствии с санитарными нормами и правилами, очистка и обеззараживание питьевой воды; очистка и обеззараживание сточных вод перед сбросом их в водоемы, регулярная очистка и дезинфекция помойных ям; надворных туалетов, ликвидация неорганизованных свалок; соблюдение санитарных норм и правил при сборе, обработке, транспортировке, хранении и реализации продуктов питания; создание условий для выполнения правил личной гигиены в местах общественного питания, массового сосредоточения (вокзалы, аэропорты, театры, кинотеатры, школы, пляжи и т.д.); выявление бактерионосителей, их учет, работа по их гигиеническому воспитанию; профессиональная учеба работающих на эпидемически значимых объектах; санитарное просвещение населения; профилактическая иммунизация населения.

Применяемые в настоящее время вакцины против брюшного тифа при правильном их использовании способны защитить до 80% привитых и облегчить клиническое течение заболевания. Однако иммунизация против данной инфекции является лишь дополнительным средством в системе профилактических мероприятий, поскольку при относительно низкой заболеваемости брюшным тифом на большинстве территорий не может оказать существенного влияния на ход эпидемического процесса. В системе профилактики брюшного тифа важное место отводится мероприятиям в отношении бактерионосителей S.typhi. С целью выявления бактерионосителей возбудителя брюшного тифа проводят профилактические лабораторные обследования лиц, поступающих на работу, связанную с пищевыми продуктами или непосредственным обслуживанием населения. Бактерионосителей условно делят на следующие группы: 1) острые бактерионосители выделяют бактерии до 3-х месяцев после перенесенного заболевания (до 20% и более от числа переболевших; 2) транзиторные бактерионосители — это лица, имеющие иммунитет против брюшного тифа, которые были в общении с больным брюшным тифом при условии однократного обнаружения возбудителя только в испражнениях, отсутствии перенесенного брюшного тифа или паратифов в анамнезе и лихорадочного заболевания в предыдущие 3 месяца, отрицательных результатов бактериологического исследования мочи, крови, желчи, костного мозга; 3) хронические бактерионосители выделяют возбудителей более 3-х месяцев после перенесенного заболевания, а нередко до конца своей жизни (3-5% переболевших).
У каждого хронического носителя бактерий определяется фаготип выделяемых им бактерий и по месту жительства проводится комплекс профилактических мероприятий (вручение памятки о профилактике брюшного тифа, соблюдение правил личной гигиены, проведение текущей дезинфекции, вакцинация общавшихся, запрещение продажи молока из очагов проживания хронических бактерионосителей и др.).

Больные брюшным тифом подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Выписка реконвалесцентов, лечившихся антибиотиками, может быть проведена не ранее 21 дня нормальной температуры. Больные, не получавшие антибиотиков, могут быть выписаны не ранее 14 дня апирексии при наличии отрицательных результатов контрольных бактериологических исследований. При обнаружении возбудителей в испражнениях, моче или желчи реконвалесцентов подвергают повторному лечению в стационаре.

Все переболевшие брюшным тифом и паратифами после выписки из стационара подлежат диспансерному наблюдению в течение 3-х месяцев с проведением термометрии 1 раз в неделю в течение первого месяца и 1 раз в 2 недели в течение двух последующих месяцев. Ежемесячно проводится однократное бактериологическое исследование испражнений и мочи, к концу 3-го месяца наблюдения — бактериологическое исследование желчи, а крови — в РПГА с цистеином. При повышении температуры или ухудшении общего состояния (ухудшение аппетита, нарушение сна, появление слабости, головной боли) проводится общий анализ крови, бактериологическое исследование крови, испражнений, мочи на выявление тифо-паратифозных бактерий. При установлении рецидива больные госпитализируются.

Реконвалесцентов брюшного тифа и паратифов из числа работников пищевых предприятий и лиц к ним приравненных, не допускают к работе по специальности на протяжении месяца после выписки из больницы. Их берут на постоянный учет в ЦГЭ, и трудоустраивают на работу, где они не будут представлять эпидемической опасности. В течение этого времени им проводят 5-кратное бактериологическое исследование испражнений и мочи.
При отрицательных результатах исследований эти лица допускаются к работе, но на протяжении последующих 2-х месяцев они обследуются 1 раз (анализ кала и мочи), к концу 3-го месяца кроме бактериологического исследования кала и мочи однократно исследуют желчь и сыворотку крови в РПГА с цистеином. В случае отсутствия высевов тифо-паратифозных микробов эти лица обследуются в течение 2-х лет ежеквартально — бактериологическое исследование испражнений и мочи. В последующем на протяжении всей трудовой деятельности у них ежегодно двукратно исследуют испражнения и мочу.

Если через месяц после выздоровления они продолжают выделять бактерий брюшного тифа или паратифов, их переводят на работу, не связанную с продуктами питания, питьевой водой, непосредственным обслуживанием людей. По истечении 3-х месяцев после выздоровления у таких лиц пятикратно исследуют испражнения и мочу с интервалом 1-2 дня и однократно желчь. При отрицательных результатах обследования эти лица допускаются к работе, но на протяжение 2-х лет у них ежеквартально однократно исследуют испражнения и мочу, к концу 2-го года ставят РПГА с цистеином, при ее положительном результате пятикратно исследуют испражнения и мочу, при их отрицательных результатах — однократно желчь. Лица, давшие отрицательные результаты бактериологического и серологического исследования, с учета не снимаются, на протяжении всей трудовой деятельности у них ежегодно двукратно исследуют испражнения и мочу.

Если при любом из обследований, проведенном по истечении трех месяцев после выздоровления, у таких лиц хотя бы однократно были выделены возбудители брюшного тифа или паратифа, они считаются хроническими носителями, отстраняются от работы в качестве \»пищевиков\» и должны изменить профессию.

Мероприятия в отношении общавшихся лиц. С целью выявления источников инфекции бактериологическому (испражнения, моча) и серологическому (кровь в РПГА) обследованию подвергают всех общавшихся с больным в очаге по месту жительства. При положительной РПГА ее повторяют с цистеином. Лица, страдающие заболеваниями печени и желчевыводящих путей, подлежат дополнительному однократному бактериологическому исследованию дуоденального содержимого.
По эпидемическим показаниям кратность обследования общавшихся может быть увеличена, могут быть расширены контингенты лиц, подвергающихся обследованию.

На территориях, неблагополучных по брюшному тифу и паратифам, оправдано проводить подворные обходы для раннего выявления заболевших.
При групповых заболеваниях и вспышках обследованию на бактерионосительство в первую очередь подвергаются лица, которые могут быть источником массового заражения — работники систем водоснабжения, предприятий пищевой промышленности, торговли продуктами питания, общественного питания.
За лицами, общавшимися с больными, устанавливается медицинское наблюдение на протяжении 3-х недель. Результаты наблюдения заносятся в амбулаторную карту. Общавшимся лицам проводится фагопрофилактика. Бактериофаг назначается трехкратно с интервалом в 3-4 дня. Первый прием фага должен быть после забора материала для бактериологического исследования.
Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи состоят в тщательном соблюдении санитарно-гигиенических требований, правил личной гигиены, проведении текущей и заключительной дезинфекции. В качестве дезинфицирующих средств применяют 1% раствор хлорамина, 3-5% раствор фенола, а также кипячение посуды и белья.

источник

1 Факторы риска брюшного тифа и паратифа. Эпидемиологический надзор за брюшным тифом и паратифами. Факторами риска брюшного тифа и паратифа являются недоброкачественное водоснабжение, допуск к приготовлению пищи носителей бактерий тифо-паратифозной группы перенесших в прошлом острую инфекцию. Эпидемиологический надзор за брюшным тифом и паратифами Целью эпидемиологического надзора за тифо-паратифозными заболеваниями является постоянное слежение за заболеваемостью, а также выявление эпидемических вспышек. При этом необходимо обратить внимание на ряд следующих положений. 1. Ретроспективный анализ брюшного тифа и паратифа, который определяет причины сложившейся заболеваемости, т. е. ординарного уровня, должен в первую очередь разработать систему структурного распределения населения с учетом дифференциации различных групп по риску (степени риска) заражения через воду, включая сезонный фактор (рабочие предприятий с техническим водопроводом, работающие у реки сплавщики, рабочие лесопильных заводов, рыбаки, охотники, выезд в оздоровительные учреждения у водоемов и т. д.). Важна оценка заболеваемости различных групп населения с учетом потребления молочных

2 продуктов различных производителей. В заключение ретроспективного анализа возможна контрольная иммунологическая проверка групп населения, различающихся по риску (степени риска) заражения через воду. 2. Оперативный анализ брюшного тифа и паратифа, который, как известно, предназначен для выявления вспышек, причем своевременного, при тифо-паратифозных заболеваниях обязательно предусматривает эпидемиологическое обследование очага (диффузно распределенные спорадические случаи, которые поднимают заболеваемость выше ординара, групповая заболеваемость), при этом собирается обязательно информация о характере водопользования возможные отклонения от сложившейся системы, купание и т. д. Кроме того, собирается информация о характере питания. Суммирование данных, полученных при обследовании очагов, дает шанс обнаружить причину возникшей вспышки. 3. Определение фаготипового пейзажа микроорганизмов брюшного тифа и паратифа, выделяемых от больных и носителей, что важно как при ретроспективном, так и оперативном анализе. Выделение от больных, в том числе при вспышках, различных фаговаров одного и того же возбудителя свидетельствует о действии водного фактора. Выделение от всех больных одного и того же фаговара не может иметь большой диагностической ценности, поскольку это может быть и при пищевой вспышке (заражение продукта одним носителем), и при действии водного фактора, особенно при локальной водной вспышке. Постоянное наблюдение за фагопейзажем при спорадических случаях позволяет определить циркуляцию ведущих фаготипов и заносы на данную территорию возбудителей извне. 4. Выявление и постановка на учет носителей брюшного тифа и паратифа, что широко практиковалось в прошлом, сейчас, по-видимому, может использоваться в отношении переболевших только в местах повышенной заболеваемости, т. е. по эпидемическим показаниям. Эта мера трудоемка, а главное формирование носительства может происходить после перенесения легких, не-диагностируемых форм болезни, а также после бессимптомных форм инфекции, поэтому практически невыполнима. Лишь лица, поступающие на работу в пищевые объекты (и к ним приравненные), подвергаются бактериологическим исследованиям (надо, правда, иметь в виду не очень высокую эффективность этой меры). По материалам этой работы можно получить приблизительное представление об уровне носительства среди населения. Динамика брюшного тифа и паратифа. Структура заболеваемости брюшного тифа и паратифа. Сезонность заболеваемости брюшным тифом и паратифами, если учитывать только спорадические случаи (т. е. исключить эпизоды вспышек, особенно крупных, которые могут изменить сложившуюся закономерность внутригодовой динамики), достаточно характерна. Максимальный уровень заболеваемости брюшным тифом и паратифами приходится на летне-осенний период. Это связано с возрастанием летом восприимчивости людей к возбудителям кишечных инфекций, а также, возможно, с активизацией водного фактора (ухудшение качества воды в водопроводной системе, купание, рыбная ловля, различная сезонная трудовая деятельность у водоемов, использование для питья воды случайных водоемов при туристских походах и т. д.); при некоторых ситуациях нельзя, по-видимому, исключить роль мух. Кроме того, в местах, где для питьевых и хозяйственных целей используется вода открытых водоемов (реки, озера), возможна определенная активизация эпидемического процесса брюшного тифа и паратифа весной, связанная со стоком в водоемы талых вод.

3 Сезонность брюшного тифа в г. Пскове Структура заболеваемости брюшным тифом и паратифами Возрастная структура заболеваемости брюшным тифом и паратифами достаточно характерна самая высокая инцидентность отмечается в наиболее активных группах населения, т. е. среди взрослых молодых людей. В отличие от большинства кишечных инфекций брюшной тиф чаще поражает неорганизованных (т. е. домашнего воспитания) детей. Мужчины поражаются чаще, вероятно, в связи с влиянием социальных факторов: работой на предприятиях с техническим водопроводом, профессиональной деятельностью у водоемов и др. Профилактика брюшного тифа и паратифа. Противоэпидемические мероприятия при брюшном тифе и паратифе. В системе мероприятий в борьбе с брюшным тифом ведущее положение занимает обеспечение населения водой, отвечающей современным требованиям к ее качеству, а также контроль за качеством молочных продуктов и соблюдением технологического и санитарно-гигиенического режима приготовления готовой продукции в заведениях общественного питания. Выявленные больные брюшным тифом и паратифами подлежат изоляции, надо, однако, учитывать, что больные выделяют возбудителя в достаточно большой концентрации лишь на 2-й неделе болезни и позже.

4 Заболеваемость брюшным тифом и вакцинация личного состава Русской, затем Красной Армии Таким образом, надо признать небольшое эпидемическое значение изоляции больного брюшным тифом и паратифами в самые первые дни болезни (в данном случае речь идет о сроках реальной опасности больного брюшным тифом, а не обязательности ранней изоляции лихорадящего больного, что должно выполняться неукоснительно). В очагах брюшного тифа и паратифа проводится текущая дезинфекция, которая предусматривает обеззараживание выделений (фекальные массы, моча) с помощью сильных дезин-фектантов в высокой концентрации (10% хлорная известь, 5% хлорамин и т. д.). После изоляции больного проводится заключительная дезинфекция, хотя выбор объектов, подлежащих дезинфекции, а главное эпидемическое значение этого мероприятия еще подлежат объективной оценке. Динамика заболеваемости брюшным тифом В системе борьбы с тифо-паратифозными заболеваниями издавна использовалась специфическая профилактика (вакцинация с помощью гретой вакцины). О ее эффективности можно, в частности, судить по данным Ф. Ф. Бернгофа. Сейчас могут использоваться гретые и фенольные инактивированные вакцины (их высокая эффективность была подтверждена в больших, проведенных на современном методическом уровне эпидемиологических

5 исследованиях), а также, возможно, живая вакцина, полученная за рубежом, и положительный эффект в эпидемиологических опытах. Однако в современных условиях, поскольку хорошие результаты достигаются с помощью мер, обеспечивающих доброкачественное водоснабжение, вакцинация используется только по эпидемическим показаниям.

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

от 2 марта 1989 года N 139

О мероприятиях по снижению заболеваемости брюшным тифом и паратифами в стране

____________________________________________________________________
Не действует на территории Российской Федерации на основании
приказа Минздрава России от 9 июня 2003 года N 242
____________________________________________________________________

В числе задач, стоящих перед советским здравоохранением в области снижения инфекционной заболеваемости в стране, важное место занимают мероприятия, направленные на борьбу с брюшным тифом и паратифами.

За истекшие годы в результате осуществления общегосударственных мероприятий, направленных на благоустройство населенных мест, улучшение гигиенического режима и технологии производства пищевых продуктов, повышение материального и культурного уровня жизни советского народа, а также медицинского обслуживания, наблюдается постоянное снижение заболеваемости брюшным тифом и паратифами в стране.

В сравнении с 1960 годом число больных брюшным тифом и паратифами в 1987 году снизилось в 3,8 раза и на большинстве территорий страны регистрируются единичные, спорадические случаи заболеваний. Наибольшего снижения заболеваемости брюшным тифом и паратифами добились органы и учреждения здравоохранения Украинской ССР, Белорусской ССР, ряда территорий РСФСР, где заболеваемость ниже среднесоюзных показателей в 5 и более раз. На низком уровне находится заболеваемость там, где добились обеспечения потребности населения в доброкачественной питьевой воде, исключено загрязнение поверхностных водоемов необеззараженными сточными водами, улучшено санитарное состояние территорий, обеспечивается дифференцированное, с учетом местных условий, проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, хорошо налажена профилактическая работа с бактерионосителями.

Вместе с тем, следует отметить, что на ряде территорий уровень заболеваемости брюшным тифом и паратифами все еще остается высоким. Около 70 % всех больных брюшным тифом в стране регистрируется в республиках Средней Азии и Казахской ССР, где показатель заболеваемости в 2-15 раза превышает среднесоюзный. Высока также заболеваемость в Азербайджанской ССР, в Дагестанской АССР.

На современном этапе в эпидемическом процессе участвуют все известные факторы распространения инфекции. Однако в районах с повышенным уровнем заболеваемости преобладает водный путь передачи инфекции. Активизации указанного пути передачи способствует недостаточное удовлетворение потребности в доброкачественной воде, что вынуждает часть населения использовать для хозяйственно-бытовых нужд воду загрязненных поверхностных водоемов. Продолжают регистрироваться групповые заболевания брюшным тифом и паратифами, связанные с употреблением воды, загрязненной в результате неудовлетворительного санитарно-технического состояния водопроводных и канализационных сетей, нарушений правил эксплуатации водопроводных сооружений (РСФСР, Азербайджанская ССР, Грузинская ССР, Казахская ССР, республики Средней Азии).

Следует отметить, что имеющие место нарушения правил медицинского обследования работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, при поступлении на работу, гигиенических требований при торговле на колхозных рынках в ряде случаев привели к возникновению групповых заболеваний брюшным тифом среди населения (УССР, Латвийская ССР, Азербайджанская ССР, Туркменская ССР). В комплексе мероприятий по профилактике брюшного тифа определенное значение имеет раннее выявление и изоляция больных. В то же время в республиках с высоким уровнем заболеваемости все еще отмечается значительный удельный вес больных, госпитализируемых после 6 дня заболевания. Предохранительным прививкам против брюшного тифа в общей системе мер по предотвращению распространения этой инфекции принадлежит вспомогательная роль. Однако при правильном планировании и организации их проведения, вакцинация обеспечивает защиту около 80 % прививаемых лиц.

Необходимо отметить недостаточное использование минздравами союзных республик и другими органами управления здравоохранением научно-исследовательских учреждений в проведении анализа заболеваемости брюшным тифом и паратифами и планировании мероприятий по ее снижению. Не везде ведется целенаправленная санитарно-просветительная работа среди населения по предупреждению заболеваний брюшным тифом и паратифами.

В целях дальнейшего снижения заболеваемости брюшным тифом и паратифами и совершенствования системы профилактических мероприятий

приказываю:

1. Министрам здравоохранения Таджикской ССР, Туркменской ССР, Узбекской ССР, Киргизской ССР, Азербайджанской ССР, Казахской ССР с привлечением республиканских научно-исследовательских учреждений:

1.1. Проанализировать заболеваемость брюшным тифом и паратифами, результаты рассмотреть на заседаниях коллегий в III кв. 1989 года, утвердить конкретные мероприятия по резкому снижению заболеваемости. Вынести на рассмотрение Советов Министров союзных республик предложения по коренному улучшению водоснабжения и канализования наиболее неблагополучных по заболеваемости брюшным тифом населенных пунктов.

1.2. Подготовить совместно с Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии Минздрава СССР (тов.Покровский В.И.), Всесоюзным научно-исследовательским центром профилактической медицины (тов.Оганов Р.Г.) и издать санитарно-просветительные материалы по профилактике брюшного тифа и паратифов с учетом местных особенностей республик.

2. Министрам здравоохранения союзных республик:

2.1. Организовать проведение плановой вакцинации в период, предшествующий сезонному подъему заболеваемости, следующих контингентов населения:

работающих на новостройках до окончания коммунального благоустройства населенных мест, а также членов их семей;

работников, обслуживающих канализационные сети и сооружения, а также предприятий по санитарной очистке населенных мест;

медицинского персонала инфекционных больниц и отделений для больных кишечными инфекциями, сотрудников бактериологических лабораторий.

2.2. Организовать проведение вакцинации по эпидпоказаниям членов семьи и других лиц, проживающих в гигиенически неблагоприятных условиях и тесно общающихся с хроническим носителем бактерий брюшного тифа.

2.3. В случае необходимости для обеспечения провизорной госпитализации температурящих больных с подозрением на брюшной тиф открывать диагностические стационары и отделения.

2.4. Осуществлять диспансерное наблюдение за реконвалесцентами брюшного тифа и паратифов в течение трех месяцев после выписки из больницы для выявления возможных рецидивов и формирования бактерионосительства, с проведением необходимых лабораторных исследований.

3. Главным государственным санитарным врачам союзных республик:

3.1. Усилить контроль за осуществлением мероприятий, включенных в комплексные планы по профилактике острых кишечных инфекций и направленных на улучшение обеспечения населения водопроводной водой, соответствующей требованиям ГОСТа 28.74.82 «Вода питьевая. Гигиенические требования и контроль за качеством».

3.2. В случае необходимости в населенных пунктах с преимущественным водопользованием из открытых неблагоустроенных водоисточников или с использованием недостаточно защищенных подземных вод рекомендовать для очистки и обеззараживания воды локальные установки «Тонкослойный осветитель (ТО) системы АЗНИИВП-2», «Водоочистная установка АЗНИИВП-СТРУЯ» и другие установки типа «Струя» и «Поток».

3.3. Усилить контроль за соблюдением правил эксплуатации и эффективностью работы сооружений биологической очистки, принимать необходимые меры по недопущению загрязнения водоемов, используемых для рекреационных и хозяйственно-бытовых целей, особенно в случае несоответствия качества их воды требованиям ГОСТа 2761-84 «Источники централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения» и ГОСТа 17.1.5.02-80 «Охрана природы. Гидросфера. Гигиенические требования к зонам рекреации водных объектов.»

3.4. Усилить контроль за прохождением медицинского обследования работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, при поступлении на работу, обратив особое внимание на лиц, привлекаемых к обслуживанию рабочих, занятых на сезонных работах, бойцов студенческих строительных отрядов, детей, отдыхающих в лагерях труда и отдыха старшеклассников, пионерских лагерях.

4. Председателю Проблемной комиссии АМН СССР «Эпидемиология, клиника, диагностика и профилактика инфекционных болезней» тов.Покровскому В.И. продолжить изучение патогенетических механизмов формирования хронического носительства бактерий брюшного тифа и паратифов и изыскания методов излечения хронических бактерионосителей.

5. Всесоюзному объединению «Союзфармация» (тов.Апазову А.Д.) принять меры по наиболее полному обеспечению учреждений здравоохранения медицинскими иммунобиологическими препаратами для диагностики и профилактики брюшного тифа и паратифов.

УТВЕРЖДАЮ:

Методические указания «Эпидемиология и профилактика брюшного тифа и паратифов» (приложение N 1), Инструкцию по выявлению, учету и наблюдению за носителями бактерий брюшного тифа и паратифов (приложение N 2).

Считать утратившими силу:

1. Методические указания по планированию и проведению прививок против брюшного тифа и паратифов N 660-66 от 26 декабря 1966 года.

2. Инструкцию по организации и проведению дезинфекции при брюшном тифе и паратифах N 717-67 от 2 сентября 1967 года.

3. Инструкцию по выявлению, учету и наблюдению за носителями бактерий брюшного тифа и паратифов N 04-23/1 от 2 февраля 1981 года.

Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителей министра здравоохранения СССР тов.Кондрусева А.И. и тов.Москвичева А.М.

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 2 марта 1989 года N 139

Брюшной тиф и паратифы относятся к числу кишечных инфекционных болезней, распространенных во всех странах мира и все еще представляющих серьезную проблему здравоохранения.

Источником инфекции при брюшном тифе и паратифе «А» является только человек (больной, бактерионоситель). В значительной степени это относится и к паратифу «В», хотя в отличие от первых двух нозологических форм источником инфекции при паратифе «В» могут быть и некоторые животные и птицы (молодняк крупного рогатого скота, цыплята).

Заражение брюшным тифом и паратифами происходит всегда фекально-оральным путем, т.е. возбудитель проникает в желудочно-кишечный тракт. Распространение возбудителей может осуществляться через самые разнообразные объекты внешней среды, однако, ведущим фактором передачи возбудителей брюшного тифа и паратифов является водный во всем многообразии его проявлений. Действие этого фактора может приводить к возникновению локальных очагов, крупных вспышек или обуславливать длительное неблагополучие на отдельных территориях.

Планирование и проведение мероприятий, направленных на снижение заболеваемости брюшным тифом и паратифами, прежде всего должно базироваться на данных тщательного эпидемиологического анализа заболеваемости этими инфекциями с учетом сведений о санитарно-гигиенической характеристике конкретной территории и особо значимых объектов.

При планировании всего комплекса мероприятий необходимо, в первую очередь, сосредоточить внимание на территориях, особо неблагополучных по заболеваемости.

В борьбе за снижение заболеваемости брюшным тифом и паратифами определенная роль принадлежит мероприятиям в отношении источников инфекции — больных и бактерионосителей.

1. Мероприятия в отношении больных

Все выявленные больные брюшным тифом и паратифами подлежат обязательной госпитализации. Госпитализацию больных осуществляют в течение первых трех часов, в сельской местности — шести часов после получения извещения о заболевшем, специальным медицинским транспортом, который затем обязательно обеззараживают. Порядок приема, санитарной обработки больных, распределения их по отделениям, личная гигиена больных, мероприятия по уходу за ними, а также приготовление, доставка и прием пищи, организация и проведение дезинфекции и стерилизации в инфекционных стационарах (отделениях), требования к устройству прачечных, дезотделений при стационарах, порядок общения больных с родственниками и их выписка из инфекционного стационара осуществляется согласно приложению N 1 к приказу Минздрава СССР N 916 от 4 августа 1983 года «Об утверждении инструкции по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений)».

Принимая во внимание трудность постановки клинического диагноза этих заболеваний, а также наблюдающееся нередко легкое, атипичное течение заболеваний, все больные с лихорадочным состоянием невыясненного происхождения, продолжающимся более трех дней, должны в амбулаторных условиях обследоваться методом гемокультуры (бактериологическое исследование крови). Такие больные на территориях с повышенной заболеваемостью подлежат провизорной госпитализации.

С этой же целью выявления источников инфекции бактериологическому и серологическому (с целью ретроспективного установления диагноза или выявления носителей) обследованию подвергают всех общавшихся с больным в очаге по месту жительства, при необходимости контингенты лиц, подвергающиеся обследованию, могут быть расширены.

На территориях (микроучастках), неблагополучных по брюшному тифу и паратифам, оправданно проводить подворные обходы для раннего выявления лиц, подозрительных на заболевание, не только в период возникновения вспышек, но и в период сезонного подъема заболеваемости. Эпидемиологическое обследование очага, как правило, осуществляется врачом-эпидемиологом, в отдельных случаях допускается проведение обследования помощником эпидемиолога. За лицами, контактировавшими с больным, устанавливается медицинское наблюдение на протяжении 3 недель при брюшном тифе, 2 недель при паратифах с целью раннего выявления повторных заболеваний. В очаге проводится фагопрофилактика. Расследование причин возникновения заболевания осуществляется с использованием лабораторных методов.

В условиях острого эпидемического неблагополучия, обусловленного действием массового фактора распространения инфекции, обследование контактных лиц в очагах на выявление бактерионосителей не проводится. Ведется наблюдение и обследование с целью диагностики новых случаев заболеваний.

При групповых заболеваниях и вспышках, обследованию на бактерионосительство подвергаются в первую очередь лица, подозреваемые в качестве источника массового заражения — работники водопроводных сооружений, общественного питания, торговли и др., занимающиеся разными видами обслуживания населения.

Изоляция больного прекращается после исчезновения клинических симптомов и трехкратного исследования кала и мочи. Первое исследование проводят спустя 5 дней после установления нормальной температуры, последующие с пятидневным интервалом.

Реконвалесцентов, получавших антибиотики, выписывают из стационара не ранее 21 дня нормальной температуры, а лица, не получавшие антибиотики, могут быть выписаны не ранее, чем на 14 день после установления нормальной температуры.

Обнаружение у больного при контрольно-выписном обследовании возбудителей брюшного тифа или паратифов не является противопоказанием к выписке из стационара.

Все переболевшие брюшным тифом и паратифами, независимо от профессии и занятости, после выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению в течение двух месяцев с проведением термометрии 1 раз в неделю в течение первого месяца и в последующем — не реже одного раза в две недели. В случае повышения температуры или ухудшения общего состояния проводится обследование больного (включая бактериологическое исследование крови, кала и мочи) и при установлении рецидива больные вновь госпитализируются.

Реконвалесцентов брюшного тифа и паратифов из числа работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, не допускают к работе по своей специальности на протяжении месяца после выписки из больницы и проводят мероприятия в соответствии с требованиями Инструкции по выявлению, учету и наблюдению за носителями бактерий брюшного тифа и паратифов (приложение N 2).

Все переболевшие брюшным тифом и паратифами (за исключением работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных) после выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению, по истечении 3 месяцев проводится бактериологическое исследование проб кала, мочи, желчи для установления хронического носительства.

Рекомендуется информацию о всех переболевших брюшным тифом и паратифами учитывать в санэпидстанциях и использовать ее при проведении эпиданализа.

2. Специфическая профилактика брюшного тифа. Вакцинопрофилактика

Известно, что применяемые в настоящее время вакцины против брюшного тифа при правильном их использовании способны защитить до 80 % привитых и облегчить клиническое течение заболеваний. Однако иммунизация против этой инфекции должна расцениваться только как дополнительное средство в системе всего комплекса проводимых профилактических мероприятий.

Прививки, будучи средством индивидуальной защиты, в современных условиях относительно низкой заболеваемости брюшным тифом на большинстве территорий не могут оказать существенного влияния на ход эпидемического процесса. Прививки проводятся как в плановом порядке, так и по эпидемиологическим показаниям, при этом следует учитывать уровень коммунального благоустройства населенных пунктов.

На таких территориях в плановом порядке прививаются отдельные «эпидемиологически значимые» группы населения и лица, которые по роду своей деятельности подвергаются наибольшему риску заражения. К их числу относятся работники инфекционных больниц и отделений (для больных кишечными инфекциями), бактериологических лабораторий, лица, занятые сбором, транспортировкой и утилизацией бытовых отходов, работники по обслуживанию канализационных сетей и сооружений. Кроме того, в плановом порядке прививаются лица, проживающие во временных неблагоустроенных общежитиях, до окончания коммунального благоустройства.

Для выявления лиц, имеющих противопоказания, каждый прививаемый непосредственно перед вакцинацией должен быть осмотрен врачом.

По эпидемическим показаниям прививки против брюшного тифа проводят: при угрозе возникновения эпидемии или вспышки (стихийные бедствия, крупные аварии на водопроводной и канализационной сети), при этом в угрожаемом районе проводят массовую иммунизацию населения.

В случае, если вспышка брюшного тифа уже началась, вакцинацию проводить не следует. С учетом времени, необходимого для выработки иммунитета, вакцинацию проводят за 3-4 недели до наступления сезонного подъема заболеваемости.

Все привитые регистрируются в учетных формах N 063/у и 064/у с обязательным указанием даты вакцинации, дозы и серии вакцины. Для иммунизации против брюшного тифа в настоящее время применяются два вакцинных препарата: химическая сорбированная брюшнотифозная вакцина (для иммунизации взрослого населения) и спиртовая, обогащенная Ви-антигеном, брюшнотифозная вакцина (для иммунизации детей). Дозировка и кратность введения вакцин должны соответствовать наставлению по применению препарата.

Наряду с вакцинацией для профилактики брюшного тифа и паратифов могут быть использованы бактериофаги: брюшнотифозный или поливалентный сальмонеллезный (для профилактики паратифов). Противопоказаний к применению бактериофага нет.

Бактериофаг применяется для предохранения от заболевания брюшным тифом и паратифами лиц, общавшихся с больными или реконвалесцентами в очаге, которые получают бактериофаг трехкратно с интервалом в 3-4 дня, при этом первое назначение фага должно быть после забора у фагируемых материала для бактериологического обследования. В случае возникновения вспышки, наряду со всем комплексом противоэпидемических мероприятий проводят широкое фагирование населения, подвергавшегося риску заражения на данной территории, населенном пункте, микроучастке. Продолжительность применения бактериофага определяется врачом-эпидемиологом, но не менее трех недель с момента госпитализации последнего больного. Схема применения бактериофага та же, что и при применении его в очаге.

При угрозе возникновения вспышки брюшного тифа и паратифов лицам, не подлежащим вакцинации (дети в возрасте до 7 лет, лица, имеющие противопоказания), с профилактической целью назначается бактериофаг.

На территориях с устойчиво высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом на протяжении сезонного подъема целесообразно проводить фагирование хронических бактерионосителей с целью уменьшения их эпидемической опасности.

При неблагоприятной эпидемической ситуации в отдельном учреждении (психиатрическая больница, интернат для престарелых и др.) или в коллективе людей, находящихся в неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях, для предупреждения возникновения повторных заболеваний показано проведение сплошного фагирования.

Организационно-методическое руководство фагопрофилактикой и обеспечение бактериофагом возлагается на санитарно-эпидемиологическую службу, непосредственное проведение фагирования осуществляет участковый медицинский персонал или санитарные активисты. В отдельных случаях фагирование может быть доверено самому населению.

4. Санитарно-гигиеническая оценка хозяйственно-питьевого и рекреационного водопользования и бактериологический контроль воды

При подозрении на действие водного пути передачи брюшного тифа и паратифов, с целью выяснения источника загрязнения воды, проводится детальный анализ санитарно-гигиенических условий хозяйственно-питьевого и рекреационного водопользования.

В санэпидстанции должны быть систематизированы материалы, характеризующие систему водоснабжения, рекреационного водопользования и коммунального благоустройства населенных мест. Этот анализ позволит оценить степень потенциальной эпидемической опасности в населенном пункте, установить удельный вес каждого оцениваемого гигиенического фактора в эпидпроцессе и тем самым улучшить организацию контроля и обосновать профилактические мероприятия.

Учитывая активное действие водного пути передачи инфекции при брюшном тифе, контроль качества воды учащают по тем объектам, в отношении которых установлена высокая степень потенциальной опасности. При этом в указанных в таблице случаях увеличивают кратность определения санитарно-бактериологических показателей.

При повышенной заболеваемости брюшным тифом исследования воды проводят не только на коли-индекс и общее число микроорганизмов, но и на наличие возбудителей брюшного тифа.

Лабораторный контроль качества воды, используемой населением для различных нужд, и организация профилактических мероприятий проводятся в соответствии с документами водно-санитарного законодательства и указаниями Минздрава СССР:

ГОСТ 2874-82 «Вода питьевая. Гигиенические требования и контроль за качеством»;

ГОСТ 17.1.5.02-80 «Охрана природы. Гидросфера. Гигиенические требования к зонам рекреации водных объектов»;

ГОСТ 2761-84 «Источники централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения. Гигиенические, технические требования и правила выбора»;

санитарные правила и нормы охраны поверхностных вод от загрязнения N 4630-88 от 4 июля 1988 года;

санитарные правила по устройству и содержанию колодцев и кантажей родников, используемых для децентрализованного хозяйственно-питьевого водоснабжения N 1226-75 от 20 февраля 1975 года;

нормативы проведения основных санитарно-бактериологических исследований СЭС N 2671-83 от 24 февраля 1983 года;

методические указания по санитарно-микробиологическому анализу воды поверхностных водоемов N 2285-81 от 19 января 1981 года;

методические указания по обнаружению возбудителей кишечных инфекций бактериальной природы в воде от 28 мая 1980 года;

санитарные правила и нормы охраны прибрежных вод морей в местах водопользования населения N 4631-88 от 6 июля 1988 года;

методические указания по эпидемиологической оценке санитарно-гигиенических условий в целях профилактики кишечных инфекций N 28-6/20 от 6 июня 1986 года.

Установление бактериального загрязнения воды по коли-индексу свыше допустимых норм, регламентированных для каждого вида водопользования соответствующими документами (вода питьевая централизованного водоснабжения — не более 3, нецентрализованного — не более 10), следует рассматривать как показатель потенциальной возможности распространения водным путем возбудителей кишечных инфекций.

Установление бактериального загрязнения свыше допустимых норм при повторном исследовании питьевой воды, обнаружение коли-индекса в питьевой воде свыше 20, следует рассматривать как эпидемически опасное и требует принятия неотложных мер по выявлению источника бактериального загрязнения и его устранению.

НОРМАТИВЫ
проведения санитарно-бактериологических исследований воды

источник