Принципы антимикробной терапии при бруцеллезе

Принципы антибактериальной терапии при бруцеллезе

Бруцеллез (синонимы: мальтийская лихорадка, болезнь Банги) – заболевание, обусловленное различными видами бруцелл, склонное к хроническому течению, характеризуется поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, половой и других систем. Относится к группе зоонозов.

Бруцеллез человека может быть обусловлен 4 видами бруцелл. В последние годы наиболее частой причиной болезни является Brucella melitensis, которая подразделяется на 3 биотипа, основными хозяевами являются овцы и козы. Несколько реже встречается Вr.abortus bovis, которая подразделяется на 9 биотипов; основной хозяин – крупный рогатый скот. Далее идет Br.suis, она подразделяется на 4 биотипа, основным хозяином типов 1, 2 и 3 являются свиньи (типа 2 – и зайцы), хозяином 4 биотипа являются северные олени. Относительно редко выявляется заболевание, обусловленное Br. canis, основным хозяином которой являются собаки. Еще два вида бруцелл (Br. ovis и Br. neotomae) для человека непатогенны, хозяевами их являются овцы и кустарниковые крысы. Бруцеллы отличаются выраженным полиморфизмом, они могут быть шаровидной, овальной и палочковидной формы. Размер их равен 0,3-0,6 мкм для кокковых форм и 0,6-2,5 мкм для палочковидных форм. Они неподвижны, спор не образуют, жгутиков не имеют. Грамотрицательны, хорошо красятся анилиновыми красителями. Растут медленно, на питательных средах рост бруцелл регистрируется через 1-3 нед. Отличаются значительной изменчивостью и переходят из S-формы в R- и L-формы. Бруцеллы устойчивы во внешней среде. В воде они сохраняются свыше 2 мес, в молоке – 40 дней, в брынзе – 2 мес, в сыром мясе – 3 мес, в засоленном – до 30 дней, в шерсти – до 4 мес. Бруцеллы погибают при нагревании и под воздействием многих дезинфицирующих веществ. Чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы, стрептомицину, рифампицину, эритромицину.

Бруцеллез является зоонозом. От больного человека здоровому бруцеллы не передаются. Хотя к бруцеллезу чувствительны некоторые дикие животные (зайцы, северные олени), природных очагов инфекции не наблюдается. Резервуаром и источником инфекции являются домашние животные (овцы, козы, коровы, свиньи, реже собаки). Бруцеллез широко распространен во многих странах мира, особенно в тех, где развито животноводство. В России бруцеллез встречается в Краснодарском и Ставропольском краях, на Южном Урале и в других областях. В последние годы в Республике Беларусь бруцеллез не регистрируется.

Заражение человека от больных животных происходит контактным, алиментарным и аэрогенным путями. Заражение контактным путем особенно часто происходит при попадании на кожу околоплодной жидкости (помощь при отелах, при уходе за новорожденными телятами, ягнятами). Часто заражаются ветеринарные работники, телятницы, чабаны и др. Заражение может наступить и при контакте с мясом инфицированных животных, с навозом. Бруцеллы проникают через малейшие повреждения кожи, а также через неповрежденные слизистые. Алиментарное заражение часто происходит через сырое молоко, а также при употреблении молочных продуктов (брынза, сыр, масло). Аэрогенное заражение может наступить при попадании в дыхательные пути пыли, содержащей бруцеллы (в местах выпаса и в загонах для содержания овец), а также в лабораториях при нарушении техники безопасности. Этот путь инфицирования наблюдается относительно редко. Чаще заболевают лица трудоспособного возраста (18-50 лет). В большинстве случаев это профессиональные заболевания.

Наиболее обоснованной и получившей наибольшее распространение является классификация клинических форм бруцеллеза, предложенная Н.И.Рагозой (1952). В ней был использован клинико-патогенетический принцип. Н.И.Рагоза показал фазность динамики бруцеллезного процесса. Он выделил 4 фазы:

– компенсированной инфекции (первично-латентная);

– острого сепсиса без местных поражений (декомпенсация);

– подострого или хронического рецидивирующего заболевания с образованием местных поражений (декомпенсация или субкомпенсация);

– восстановления компенсации с остаточными явлениями или без них.

С этими фазами тесно связаны 5 клинических форм бруцеллеза:

3) первично-хроническая метастатическая;

4) вторично-хроническая метастатическая;

В качестве отдельного варианта выделена септико-метастатическая форма, к которой относятся те случаи, когда на фоне остросептической формы появляются отдельные очаговые изменения (метастазы).

Первично-латентная форма бруцеллеза характеризуется состоянием практического здоровья. Включение ее в классификацию клинических форм обусловлено тем, что при ослаблении защитных сил организма она может перейти или в остросептическую, или в первично-хроническую метастатическую форму.

Хронические формы бруцеллеза в одних случаях развиваются сразу, минуя острую фазу, в других случаях признаки хронического бруцеллеза появляются спустя какое-то время после остросептической формы бруцеллеза. По клиническим проявлениям первично-хроническая метастатическая и вторично-хроническая метастатическая формы бруцеллеза ничем не различаются. Единственное отличие – наличие остросептической формы в анамнезе (при вторично-хронической форме) либо её отсутствие (при первично – хроническом бруцеллёзе). Клинически хронические формы характеризуются синдромом общей интоксикации, на фоне которых выявляется ряд органных поражений.

Поражение опорно-двигательного аппарата является наиболее частым проявлением хронического бруцеллеза. Больные жалуются на боли в мышцах и суставах, преимущественно в крупных. Для бруцеллеза характерен полиартрит, при каждом новом обострении появляются другие по локализации метастазы, это касается не только суставов, но и других органных поражений. Чаще поражаются коленный, локтевой, плечевой, тазобедренный суставы, редко – мелкие суставы кисти и стоп. Характерен периартрит, параартрит, бурситы, экзостозы, но не отмечается остеопорозов. Суставы опухают, подвижность в них ограничена, кожа над ними, как правило, нормальной окраски. Нарушение подвижности и деформация суставов обусловлены разрастанием костной ткани. Поражается позвоночник, чаще в поясничном отделе. Типичными для бруцеллеза являются сакроилеиты, диагностическое значение их очень велико, так как другие этиологические агенты вызывают их очень редко.

При хронических формах бруцеллеза часто поражаются не только суставы, но и мышцы.

Лабораторное подтверждение бруцеллеза существенно ограничено тем, что бруцеллы относятся к опасным возбудителям, выделение которых может проводиться только в специальных лабораториях, оборудованных в соответствии с требованиями профилактики. При серологических и аллергологических исследованиях нужно учитывать, что у привитых против бруцеллеза (прививаются группы риска, профессионально контактирующие с животными) могут быть положительные результаты как серологических реакций, так и аллергических проб, причём довольно длительное время после вакцинации.

Из серологических реакций наиболее информативной является реакция агглютинации (реакция Райта). Агглютинация на стекле (реакция Хеддльсона) для диагностики не используется, она предложена для выявления лиц, подлежащих обследованию на бруцеллез, при массовых обследованиях по эпидемиологическим показаниям. Реакция Хеддльсона часто дает ложноположителъные результаты.

Принципы и методы терапии зависят от клинической формы бруцеллеза. При первично-латентных формах бруцеллеза лечение не проводят. Иногда инфицированные лица нуждаются в организации режима трудовой деятельности для предупреждения активизации бруцеллезной инфекции. Антибиотикотерапия может дать эффект только при остросептической (острой) форме бруцеллеза, при хронических формах назначение антибиотиков играет вспомогательную роль, основное значение имеет вакцинотерапия.

При остросептической (острой) форме бруцеллеза необходимо назначать антибиотики в довольно больших суточных и курсовых дозах. Недостаточные дозы и преждевременная отмена препаратов обусловливают развитие в дальнейшем вторично-хронической метастатической формы бруцеллеза. Не оправдала себя прерывисто-курсовая схема этиотропной терапии. Антибиотики необходимо давать непрерывно. Длительное время общепринятым во многих странах методом аитибиотикотерапии было назначение тетрациклина в сочетании со стрептомицином. Тетрациклин назначали по 0,5 г через 6 ч в течение 3 – 6 нед, в течение первых 2 нед, кроме того, использовали стрептомицин (внутримышечно) в дозе 1 г через 12 ч. Замена тетрациклина доксициклином и стрептомицина гентамицином не показала каких-либо преимуществ более новых препаратов. Тетрациклин противопоказан беременным женщинам и детям до 8 лет. При невозможности использовать приведенную выше схему можно назначать сульфаметоксазол/триметоприм по 3 таблетки 2 раза в сутки в сочетании с рифампицином по 0,9 г в сутки в течение 4 недель. Комбинация сульфаметоксазол/триметоприм + рифампицин дает наилучшие результаты. При проведении полного курса лечения рецидивы наблюдаются редко. Назначаются витамины, используют патогенетические и симптоматические методы терапии.

Варианты схем антибиотикотерапии: 1) тетрациклин 0,3 г х 4 раза в день в сочетании со стрептомицином 0,5 г х 2 раза в день, внутримышечно, в течение 10 дней. Затем назначается левомицетин 0,5 г х 4 раза в сутки + стрептомицин 0,5 г х 2 раза в сутки, в течение 10 дней. Также используются рифампицин, гентамицин 0,04 г х 3 раза в день внутримышечно, рондомицин, курсом 10 дней; 2) бисептол-480 по 2 таблетки 2 раза в день в течение 20 дней, затем тетрациклин 0,4 г х 4 раза в день или доксициклин по 2 капсулы (0,2 г) в первый день, потом по 1 капсуле (0,1 г) 1 раз в день, в течение 10 дней. В амбулаторных условиях принимают доксициклин, рифампицин в обычных среднетерапевтических дозах.

Лечение больных с первично- и вторично-хроническими формами проводится одинаково. Антибиотики при этих формах оказались неэффективными. Они могут назначаться лишь некоторым больным с выраженной лихорадкой, однако эти формы обычно протекают при нормальной или субфебрильной температуре тела. В этих случаях антибиотики (и химиопрепараты) противопоказаны, так как на первый план выступает аллергизация и снижение защитных сил организма. Основную роль при этих формах играет назначение препаратов, обладающих неспецифическим и специфическим десенсибилизирующим действием. При хронических формах наиболее эффективна вакцинотерапия, которая является не только десенсибилизирующим мероприятием, но и стимулирует иммуногенез.

источник

Абсолютным показанием для назначения антибактериальной терапии при бруцеллезе является верификация нозологических форм заболевания:

Острый бруцеллез.
Острый рецидивирующий бруцеллез.
Хронический активный бруцеллез в стадии рецидива (обострения).

При этом выбор антибактериального средства основывается на определении чувствительности к нему бруцелл с учетом токсичности и переносимости препарата, а также особенностей организма больного (совокупность сопутствующей патологии, аллергологический анамнез).

Курс антибактериальной терапии должен продолжаться до достижения эффекта, который заключается в стойкой нормализации температуры тела, уменьшении симптомов интоксикации и очаговых поражений. Минимальная продолжительность антибактериальной терапии обычно составляет 3-4 недели.

При обострении процесса в очагах хронической инфекции (не бруцеллезной этиологии) или развитии острого заболевания бактериальной природы выбор антибактериального средства и продолжительности курса терапии осуществляется по общим принципам.

Относительным показанием для назначения антибактериальной терапии при бруцеллезе является наличие четких эпидемиологических факторов, свидетельствующих о высоком риске заражения.

Не показано назначение антибактериальной терапии:

Для лечения хронического неактивного и резидуального бруцеллеза (в том числе для лечения реактивного синовита на фоне остеоартроза).
Для профилактики рецидивов хронического активного бруцеллеза.

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования позволяют выделить группы антибактериальных средств, эффективных при лечении бруцеллеза. К ним относятся препараты препараты тетрациклинового ряда, аминогликозиды, рифампицин, Ко-тримаксазол, цефалоспорины III поколения, фторхинолоны.

Среди антибиотиков тетрациклинового ряда наиболее перспективно использование препаратов пролонгированного действия, в частности доксициклина (вибрамицина) и метоциклина (рондомицина). Механизм антимикробного действия тетрациклинов сложен. Отмечено воздействие этой группы антибиотиков на многие звенья метаболизма микроорганизмов, но ведущее значение имеет нарушение синтеза белка. Тетрациклины внедряются в микроорганизмы путем пассивной диффузии или частично через гидрофильные каналы активным транспортом. В результате этого создается более высокая концентрация антибиотика внутри клетки, чем снаружи.

Из побочных эффектов тетрациклинов наиболее часто наблюдают реакции, связанные с прямым токсическим действием антибиотиков на организм. Расстройство функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, диарея) обычно связано с прямым действием тетрациклинов. После начала лечения этими препаратами изменяется нормальная микрофлора кишечника и проявляется активация устойчивых форм синегнойной палочки, протея, стафилоккоков, клостридий, кандид. Это может привести к функциональным кишечным расстройствам, вагинальному, оральному кандидозу, энтероколиту с шоком и смертью. Тошноту, рвоту, анорексию можно контролировать введением антибиотика с пищей или карбоксиметилцеллюлозой, снижением дозы антибиотика или прекращением его назначения. Редко встречаются реакции гиперчувствительности, характеризующиеся появлением на коже кореподобной сыпи, крапивницы при применении тетрациклинов. Чаще наблюдается воспаление слизистой оболочки полости рта, языка и губ. Кроме того, имеется и ряд других побочных эффектов, которые необходимо учитывать при назначении антибиотиков тетрациклиновой группы.

Доксициклин применяется в первый день по 0,2 г однократно или по 0,1 г двукратно с 12-часовым интервалом. В последующие дни 0,1 г в один прием. Тетрациклин назначают по 250 мг внутрь 4 раза в сутки.

Ряд авторов рекомендует использовать для лечения острого бруцеллеза рифампицин в сочетании с доксициклином или в виде монотерапии. Рифампицин относится к группе рифамицинов – антибиотиков широкого спектра действия, обладающих бактереостатическим и бактериоцидными свойствами. Антибактериальное действие этой группы антибиотиков отмечается как на внутриклеточные, так и внеклеточные бактерии. Рифамицины способны вызывать индукцию микросомальных ферментов и тем самым ускоряют метаболизм ряда лекарств из организма.

Токсические эффекты рифамицинов проявляется в виде тошноты, рвоты, лейкопении, тромбоцитопении, увеличении печеночных трансаминаз в крови, аллергических реакций и нарушений менструального цикла.

Рекомендуется назначать рифампицин в дозе 600-900 мг внутрь 1 раз в сутки.

В комбинации с доксициклином или Ко-тримаксазолом можно использовать при лечении бруцеллеза препараты группы аминогликозидов – стрептомицин или г ентамицин . Аминогликозиды являются бактериоцидными антибиотиками для чувствительных к ним микроорганизмов (основных представителей грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов). Начальным этапом их действия является пенетрация через клеточную стенку путем пассивной диффузии и, возможно, путем активного транспорта через кислородзависимые механизмы.

Для всех аминогликозидов характерна относительно высокая токсичность при парентеральном введении, избирательное ототоксическое, нефротоксическое действие и способность вызывать нейромышечную блокаду. Наличие выраженных побочных эффектов является причиной того, что в настоящее время эти антибиотики редко используются как препараты выбора начальной терапии бруцеллеза.

Гентамицин вводят в/м или путем в/в инфузии 3-5 мг/кг/сут, дозу разделяют на 3 введения с интервалами 8 часов. Стрептомицин назначают в/м 1 раз в сутки: лицам моложе 45 лет – 1 г, лицам старше 45 лет – 0,5-0,75 г.

В последнее время в практике этиотропной терапии все чаще используется комбинация триметоприма с сульфаметоксазолом – Ко-тримаксазол. Первые 20 дней Ко-тримаксазол применяют по 2 таблетке в сутки, после чего проводится 10-дневный курс лечения тетрациклином по 0,4 г 4 раза в сутки. Комбинация удобна при наличии противопоказаний к назначению комбинации тетрациклина со стрептомицином. При противопоказаниях к применению тетрациклина курс этиотропной терапии можно провести одним Ко-тримаксазолом на протяжении 4-5 недель.

Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин) хорошо проникают в клетки и активны в отношении бруцелл in vitro. Однако монотерапия этими препаратами приводит к появлению устойчивых штаммов, а потому часто не дает эффекта или сопровождается рецидивами. Клинических данных, позволяющих рекомендовать сочетания фторхинолонов с доксициклином , рифампицином или стрептомицином , пока нет.

Применение цефалоспоринов третьего поколения, активных в отношении бруцелл in vitro (например, цефтриаксона ), в качестве монотерапии тоже часто бывает неэффективным и сопряжено с высокой частотой рецидивов. В сочетании с другими антибиотиками они успешно используются для лечения бруцеллезного менингоэнцефалита .

Применяются следующие схемы назначения антибактериальных препаратов: рифампицин+доксициклин, доксициклин+гентамицин, Ко-тримаксозол+ гентамицин, Ко-тримаксазол+рифампицин.

Наиболее действенная схема — комбинация доксициклина с аминогликозидом ( гентамицином , нетилмицином ) в течение 4 недель, а затем доксициклина с рифампицином в течение еще 4-8 недель. Доксициклин предпочтительнее, чем тетрациклин , нетилмицин чем стрептомицин.

Другой подход состоит в комбинированной терапии доксициклином и рифампицином в течение 8-12 недель. Однако комбинация доксициклина с нетилмицином более эффективна, поскольку рифампицин снижает сывороточную концентрацию доксициклина .

Беременных и детей младше 7 лет лечат триметопримом/сульфаметоксазолом в сочетании с рифампицином в течение 8-12 недель. Детям старше 7 лет назначают те же препараты, что и взрослым: д оксициклин 100 мг/сут внутрь; рифампицин 15 мг/кг/сут внутрь или путем в/в инфузии. Триметоприм/сульфаметоксазол назначают внутрь 2 раза в сутки, разовая доза препарата зависит от возраста: детям младше 6 месяцев — 20/100 мг, от 6 месяцев до 6 лет 40/200 мг.

Существуют рекомендации по антибактериальной терапии отдельных очаговых поражений при бруцеллезе. Так, в лечении нейробруцеллеза (менингиты, менингоэнцефалиты) наиболее эффективной оказалась комбинация рифампицина и Ко-тримаксазола, а также доксициклин, стрептомицин, цефтриаксон и ципрофлоксацин.

В лечении спондилитов наилучшие результаты были достигнуты при использовании комбинации препаратов: гентамицин (стрептомицин)+доксициклин+рифампицин. В лечении артритов, остеомиелита результативными являются следующие антибиотики: гентамицин, рифампицин, триметоприм+сульфаметоксазол, ципрофлоксацин.

При пневмонииях, бронхитах, вызванных бруцеллами, в настоящее время используется комбинация: доксициклин + рифампицин, офлоксацин + рифампицин, доксициклин + стрептомицин.

При абсцессе корня аорты и бруцеллезном эндокардите показана целесообразность применения комбинации из трех препаратов: доксициклин , ципрофлоксацин и рифампицин . При эндокардите и абсцессе корня аорты наряду с антибиотиками может понадобиться хирургическое вмешательство. При почечной недостаточности доксициклин безопасен, а аминогликозиды можно применять только при условии мониторинга их сывороточной концентрации. Если это невозможно, используют доксициклин с рифампицином в течение 8-12 недель.

К перспективам антимикробной терапии при бруцеллезе можно отнести создание новых лекарственных форм. Так, Тихоновым Н.Г. (1999) были созданы липосомальные формы препаратов с высоким содержанием гентамицина и доксициклина, что позволило значительно повысить проникающую способность антибиотиков через биологические мембраны.

Через 4-14 суток после начала антибактериальной терапии исчезает лихорадка и нормализуется общее состояние, через 2-4 недели исчезает гепатоспленомегалия . В начале антибактериальной терапии, особенно если используется тетрациклин , возможно усиление симптоматики. Это преходящая реакция, не требующая отмены лечения.

После окончания курса лечения каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет повторяют клиническое и серологическое обследование и посев крови.

Необходимо отметить, что общей рекомендацией при использовании широкого круга антибактериальных средств и различных схем терапии является достаточная длительность назначения этиотропной терапии. Непрерывный курс (его преимущество над прерывистой схемой доказано) продолжается в среднем 30 дней, доходя до 3-6 месяцев.

Основанием для использования иммуномодулирующих средств является накопление сведений о ключевой роли иммунной системы в процессе хронизации бруцеллезной инфекции. Многочисленными исследованиями было показано, что решающее значение для исходов бруцеллезного процесса в остром периоде болезни имеет своевременное использование в комплексной терапии наряду с этиотропными средствами иммуномодуляторов с целью повышения клеточного иммунитета и микробоцидной активности фагоцитов. При рецидивирующем течении болезни, и особенно при хронизации процесса, иммунокорригирующая терапия должна проводится с учетом степени иммунологической перестройки организма больных бруцеллезом.

В лечении используются иммунокорректоры самых различных групп: иммуномодуляторы эндогенного происхождения (иммунорегуляторные пептиды, препараты тимуса и костного мозга), цитокины, интерфероны экзогенного происхождения (пирогенал, зимозан, продиогизан, ликопид, бактериальные лизаты), синтетические иммуномодуляторы (левамизол, пентаксил, метилурацил, иммунофан), индукторы интерферона (циклоферон).

В комплексной терапии больных хроническим бруцеллезом применяется низкомолекулярный индуктор интерферона – циклоферон. Препарат индуцирует синтез раннего ɑ-типа-интерферона.

Циклоферон не обладает пирогенностью и аллергенностью; отсутствует опасность возникновения аутоиммунных процессов; мутагенный, тератогенный, эмбриотоксический, канцерогенный эффекты отсутствуют. Препарат не обладает побочным действием, хорошо сочетается с традиционными терапевтическими средствами лечения (антибиотики, витамины, иммунотропные препараты). Преимуществами препарата являются: быстрое проникновение в кровь, низкое связывание с белками, широкое распространение в органах, тканях, биологических жидкостях организма; 99% введенного препарата элиминируется почками в неизмененном виде в течение 24 часов.

Циклоферон обладает интерферониндуцирующими, иммнокорригирущими, противовоспалительными и противовирусными потенциями.

Показанием к назначению циклоферона является:

Выявление острой, острой рецидивирующей, хронической активной или неактивной форм заболевания.
Резидуальный бруцеллез с клиническими или лабораторными признаками вторичного иммунодефицита.

Схема назначения циклоферона:

Внутримышечно, 2 курса по 5 инъекций (по 0,25 г) с перерывом 10 дней или
0,6 г (4 таблетки) 1 раз в сутки на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-й день.

Повторный курс назначается через 2-3 недели.

Одними из первых для лечения больных бруцеллезом стали использоваться неспецифические модуляторы иммунитета, такие как пирогенал и зимозан, продиогизан. Это препараты, относящиеся к группе бактериальных полисахаридов, оказывающие пирогенное и неспецифическое стимулирующее действие: стимуляция фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы, активация функций надпочечников, повышение гамма-глобулинов в сыворотке крови, понижение экссудативного компонента восполительной реакции, — а также способствующие регенеративным процессам, активации рассасывания патологических рубцов и спаек. Кроме того, пирогенал способствует лучшему проникновению химиотерапевтических веществ в очаг поражения.

В качестве иммуномодулирующего средства показано назначение витамина А. Это вещество участвует в физиологических процессах, не имеет токсического действия и других нежелательных побочных эффектов.

Витамин А стимулирует митоз, синтез ДНК, иммунные механизмы, действует как антагонист кортизона. Назначается по 33000 МЕ 3 раза в сутки перорально в течение 10-12 дней.

Такая схема терапии позволяет уменьшить продолжительность клинических проявлений болезни, повысить процент клинической ремиссии при остром и остром рецидивирующем бруцеллезе, снизить процент перехода заболевания в хроническую форму.

В комплексной терапии бруцеллеза определенные успехи достигнуты при применении препаратов тимуса (тималин, тимоген, Т-активин).

Показаниями к включению препаратов тимуса в комплексное лечение является острый (тимоген), рецидивирующий и хронический активный (тималин, Т-активин) бруцеллез при:

Вялотекущем течении заболевания.
Рецидивах после первого курса этиотропной терапии.
Стойких иммунологических нарушениях.
Анти -/гипореактивности организма, по результатам пробы Бюрне.

Особое место в лечении различных форм бруцеллезной инфекции занимает вакцинотерапия. Это связано с тем, что, несмотря на длительное использование лечебной вакцины, пока еще отсутствует единое мнение о механизме ее терапевтического эффекта. Считается, что внутривенное введение вакцины может вызвать иммунологическую толерантность путем блокады иммунного ответа. Известно, что при иммунологической толерантности подавляется выработка иммуноглобулина Е, с которым связано развитие аллергических реакций. Предполагается, что в этом заключается механизм гипосенсибилизирующего действия вакцины.

Результаты клинических исследований, проведенных в разные годы в различных клиниках, дают противоречивое представление об эффективности вакцинотерапии. Успех во многом определяется выбором способа, дозы и курса терапии, зависящим от учета исходного состояния пациента (нормальной, гипо- или гиперреактивности), фазы инфекционного процесса, сопутствующей терапии. Вакцинотерапия, как и любой лечебный метод, имеет свои показания и противопоказания и при нерациональном применении может привести к обострению заболевания, вызвать очаговые реакции, у отдельных больных вместо гипосенсибилизации развивается гиперсенсибилизация. Кроме того, вакцинотерапия также не предотвращает переход болезни в хроническое течение. Необходимо создать вакцину, не обладающую сенсибилизирующим и иммунодепрессивным действием.

источник

25. Клинические особенности бруцеллеза:

1. Наличие первичного аффекта в области входных ворот

2. полиморфизм клинических проявлений3. склонность к хроническому течению

4. строгая цикличность течения заболевания

5. возможность развития «первично хронического» течения заболевания

26. Клинико-лабораторные признаки резидуального бруцеллеза:

1. отсутствие лихорадочной реакции2. стойкие необратимые изменения со стороны ранее пораженных органов и систем3. отсутствие положительных специфических иммунологических маркеров

4. появление новых очагов поражения

Реактивные состояния, формирование «трудного характера» у пациентов

27. Клинико-лабораторные признаки резидуального бруцеллеза:

2. функциональные нарушения со стороны различных органов3. отсутствие возбудителя в организме

Фиброзно-склеротические изменения во внутренних органах и опорно-двигательномаппарате

5. персистенция возбудителя в системе оседлых макрофагов

28. В диагностике бруцеллеза применяют методы:

2. клинико-эпидемиологический3. аллергологический

29. В целях этиологической диагностики бруцеллеза применяют методы:

1. иммунологический2. серологический

Бактериологический

30.Лабораторные исследования при подозрении на бруцеллез:

Реакция Хеддльсона4. проба Бюрне

31. Принципы антимикробной терапии при бруцеллезе:

1. длительное (5-6 недель) курсовое лечение

2. продолжительность курсового лечения до 5-го дня нормальной температуры

3. комбинированная антибактериальная терапия

4. бактериологический контроль по заверщении курса лечения

Повторные курсы лечения со сменой препарата при рецидиве заболевания

32. В лечении острого бруцеллеза используют:

Рифампицин5. Офлоксацин

33. Продолжительность этиотропной терапии при бруцеллезе:

Не менее 5-6 недель

5. До получения отрицательного результата гемокультуры

Препараты для комбинированной этиотропной терапии бруцеллеза

2. Доксициклин+рифампицин3. Котримоксазол+рифампицин4. Доксициклин+стрептомицин

БРЮШНОЙ ТИФ

1. Источники инфекции при брюшном тифе:

1. Домашние и сельскохозяйственные животные

4. Больные брюшным тифом5. Бактериовыделители

2. Ведущие факторы патогенности S. typhi:

3. Механизмы длительной персистенции возбудителя брюшного тифа в организме человека:

1. Незавершенный фагоцитоз

2. Высокая мутационная активность

L-трансформация

4. Механизмы патогенеза брюшного тифа:

1. бактериемия и токсинемия

2. размножение возбудителя в крови

3. сенсабилизация на уровне лимфоидной ткани кишечника4. паренхиматозная диффузия возбудителя в структуры МФС5. персистенция возбудителя в макрофагах

5.Механизмы патогенеза брюшного тифа:

1. транслокация возбудителя через М-клетки в лимфоидные фолликулы

2. цитотоксическое действие возбудителя на эпителий тонкого кишечника

3. гематогенная диссеминация возбудителя

4. размножение возбудителя в эндотелиоцитах

5. размножение возбудителя в лимфатических образованиях паренхиматозных органов

6.Специфические патоморфологические изменения при брюшном тифе развиваются в:

1. лимфатическом аппарате ротоглотки2. селезенке

Костном мозге5. лимфатических образованиях тонкой кишки

7.Морфологические изменения в органах брюшной полости при брюшном тифе:

1. формирование язв в пищеводе и желудке

2. некрозы лимфатических образований кишечника3. формирование язв в тонком кишечнике

4. заживление язв с образованием стриктур

5. «мозговидное» набухание пейеровых бляшек и солитарных фолликулов

8.Клинические признаки брюшного тифа:

3. сливная сыпь в области суставов

Дата добавления: 2018-04-05 ; просмотров: 81 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Лечение бруцеллёза зависит от его клинической формы.

Длительность госпитализации составляет 26 дней для больных острым бруцеллёзом и 30 дней — хроническим. Лечение бруцеллёза включает антибактериальную терапию, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), глюкокортикоиды, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную, вакцино-, иммуно-, физиотерапию и санаторно-курортное лечение.

Антибактериальое лечение бруцеллёза проводят при остросептической и других формах болезни при наличии лихорадочной реакции. Продолжительность лечения составляет 1,5 мес. Рекомендуют одну из схем:

Доксициклин внутрь по 100 мг два раза в сутки + стрептомицин в/м по 1 г/сут (первые 15 дней);

Доксициклин внутрь по 100 мг два раза в сутки + рифампицин внутрь по 600-900 мг/сут в 1-2 приёма;

Ко-тримоксазол внутрь по 960 мг два раза в сутки + рифампицин внутрь по 600 мг 1-2 раза в сутки или стрептомицин в/м по 1 г один раз в сутки.

Эффективны также комбинации доксициклина с гентамицином и рифампицина с офлоксацином.

В связи с высокой эффективностью антибиотиков вакцинотерапию применяют редко. Используют лечебную бруцеллёзную вакцину.

Лечебная бруцеллёзная вакцина — взвесь бруцелл овечьего и бычьего вида, инактивированных (для внутрикожного введения) либо убитых нагреванием (для внутривенного введения), выпускается в ампулах с точным указанием количества микробных клеток в 1 мл. Стандартная концентрация лечебной бруцеллёзной вакцины — 1 млрд микробных клеток в 1 мл вакцины. Рабочая концентрация предусматривает 500 тыс. микробных клеток в 1 мл.

Наибольшее распространение получило подкожное и внутрикожное введение вакцины. Подкожно вакцину назначают при декомпенсации процесса и при выраженной клинической симптоматике. Важный принцип вакцинотерапии — индивидуальный подбор дозы препарата. О выраженности реакции судят по интенсивности пробы Бюрне. Подкожное введение чаще начинают с 10-50 млн микробных клеток. Если местная и общая реакция отсутствуют, то вакцину в увеличенной дозе вводят уже на следующий день. Для лечения подбирают такую дозу, которая вызывает умеренную реакцию. Следующую инъекцию вакцины делают лишь после того, как исчезнет реакция на предыдущее введение вакцины. Разовую дозу в конце курса доводят до 1-5 млрд микробных клеток.

Внутрикожная вакцинотерапия более щадящая. Этот метод используют в стадии компенсации, а также при переходе заболевания в латентную форму. По выраженности кожной реакции подбирают рабочее разведение вакцины (оно должно вызвать местную реакцию в виде гиперемии кожи диаметром 5-10 мм). Вакцину вводят внутрикожно в ладонную поверхность предплечья в первый день по 0,1 мл в три места, затем каждый день прибавляют по одной инъекции и доводят на 8-й день до 10 инъекций. Если реакция на вакцину уменьшается, используют меньшее разведение.

Следует учитывать, что даже при полном исчезновении всех клинических проявлений у 20-30% больных бруцеллёзом в дальнейшем может наступить обострение болезни.

С целью десенсибилизации при всех формах бруцеллёза применяют антигистаминные препараты (хлоропирамин, мебгидролин, прометазин). При поражении опорно-двигательного аппарата (артрит, полиартрит) показаны НПВС: диклофенак, ибупрофен, индометацин, мелоксикам, нимесулид и др. При неэффективности НПВС их сочетают с глюкокортикоидами (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон) в средних терапевтических дозах (30-40 мг преднизолона перорально) со снижением дозы через 3-4 дня. Продолжительность курса лечения 2-3 нед. Глюкокортикоиды показаны также при поражении нервной системы, орхитах.

При поражениях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы рекомендуют физиотерапию (индуктотерапия, электрофорез новокаина, лидазы, димексида; ультравысокочастотная терапия, ионогальванотерапия, применение озокерита, парафиновых аппликаций, массаж, лечебная гимнастика и др.).

После того как признаки активности процесса изчезают, лечение бруцеллёза должно сочетаться с бальнеотерапией. Преимущество отдают местным курортам. При нейровегетативных нарушениях показаны гидрокарбонатные, гидросульфатно-сероводородные, радоновые воды. При поражениях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы эффективна грязетерапия.

Переболевшие острым и подострым бруцеллёзом находятся под наблюдением на протяжении 2 лет с момента заболевания, если отсутствуют клинико-иммунологические признаки хронизации процесса. Переболевших обследует врач КИЗа в первый год через 1-3, 6, 9, 12 мес, а в течение второго года — ежеквартально. В это время они подлежат тщательному клиническому и серологическому обследованию (реакции Райта, РПГА, Хеддлсона).

В период диспансерного наблюдения проводят профилактическое противорецидивное лечение бруцеллёза в первый год при каждом обследовании, в течение второго года — два раза (весной и осенью).

Переболевших острым и подострым бруцеллёзом с диспансерного учёта снимает комиссия в составе врача-инфекциониста, терапевта и эпидемиолога в том случае, если на протяжении последних 2 лет наблюдения не отмечали признаков хронизации процесса.

Больным хроническим бруцеллёзом ежеквартально проводят тщательное клиническое обследование с обязательной термометрией и серологическим исследованием (реакции Райта и РПГА). В периоды, наиболее неблагоприятные для течения заболевания (весной и осенью), необходимо противорецидивное лечение. Переболевших хроническим бруцеллёзом снимают с диспансерного учёта так же, как и лиц с острым и подострым бруцеллёзом.

Пациентов с резидуальным бруцеллёзом направляют на лечение к соответствующим специалистам в зависимости от преимущественного поражения органов и систем.

Чабаны, доярки, ветеринарные работники, работники мясокомбинатов и другие профессиональные группы подлежат постоянному диспансерному наблюдению в течение всего периода работы. Лица, взятые на учёт как подозрительные на заболевание бруцеллёзом (с положительными серологическими реакциями или аллергической пробой Бюрне) без явных клинических проявлений, должны обследоваться не реже одного раза в квартал. Если титр серологических реакций нарастает, больных повторно обследуют не реже одного раза в 2 мес. при необходимости назначают лечение.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Рекомендуют рациональное трудоустройство реконвалесцентов на 3-6 мес с освобождением от тяжёлого физического труда и работы в неблагоприятных метеоусловиях. Санаторно-курортное лечение бруцеллёза показано при хронической форме болезни не ранее чем через 3 мес после ремиссии.

источник

Бруцеллёз (лихорадка мальтийская, лихорадка гибралтарская, лихорадка средиземноморская, лихорадка ундулирующая, болезнь Банга, болезнь Брюса, мелитококкоз, мелитококция) — зоонозная инфекционная болезнь с многообразными механизмами передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой, поражением опорно-двигательного аппарата, нервной системы, половых органов.

Коды по МКБ -10

A23. Бруцеллёз.
A23.0. Бруцеллёз, вызванный Brucella melitensi.
A23.1. Бруцеллёз, вызванный Brucella abortus.
A23.2. Бруцеллёз, вызванный Brucella suis.
A23.3. Бруцеллёз, вызванный Brucella canis.
A23.8. Другие формы бруцеллёза.
A23.9. Бруцеллёз неуточнённый.

Возбудители — представители рода Brucella семейства Brucellaceae. Бруцеллёз человека может быть обусловлен четырьмя видами бруцелл: B. melitensis, В. abortus, В. suis и B. canis. Наиболее частая причина болезни — Brucella melitensis, которая подразделяется на три биотипа. Основные хозяева — овцы и козы. Несколько реже встречаются Brucella abortus, представленные девятью биотипами; основной хозяин — крупный рогатый скот. У третьего вида бруцелл, Brucella suis, выделяют 4 биотипа. Основные хозяева — свиньи (типы 1–3), зайцы (тип 2) и северный олень (биотип 4). Относительно редко диагностируют заболевание, обусловленное Brucella canis. Основной хозяин данного микроорганизма — собаки.

Бруцеллы отличаются выраженным полиморфизмом, они могут быть шаровидной, овальной и палочковидной формы. Размер их равен 0,3–0,6 мкм для кокковых и 0,6–2,5 мкм для палочковидных форм. Они неподвижны, спор не образуют, жгутиков не имеют, грамотрицательны. Растут медленно на сложных питательных средах. Бруцеллы — внутриклеточные паразиты, они антигенно однородны, содержат эндотоксин. Отличаются значительной изменчивостью и переходят из S-формы в K- и L-формы. Бруцеллы устойчивы в окружающей среде. В воде сохраняются свыше 2 мес, в молоке — 40 дней, в брынзе — 2 мес, в сыром мясе — 3 мес, в засоленном мясе — до 30 дней, в шерсти — до 4 мес. При кипячении погибают мгновенно, чувствительны к дезинфицирующим средствам, к антибиотикам тетрациклиновой группы, аминогликозидам, рифампицину, эритромицину.

Резервуар и источник возбудителя — домашние животные (овцы, козы, коровы, свиньи, реже собаки). Хотя к бруцеллёзу чувствительны дикие животные (зайцы, северные олени), природных очагов инфекции нет. Бруцеллёз распространён во многих странах мира (до 500 тыс. случаев в год), особенно в регионах с животноводческой ориентацией сельского хозяйства. В России бруцеллёз регистрируют в Республике Дагестан, Краснодарском и Ставропольском крае, на Южном Урале, Алтае, в Республике Тыва.

Человек заражается от больных животных контактным, алиментарным, редко — аэрогенным путём. Заражение контактным путём носит профессиональный характер, особенно часто происходит при попадании на кожу околоплодной жидкости (помощь при отёлах, ягнении, при уходе за новорождёнными телятами, ягнятами). Часто заражаются ветеринарные работники, телятницы, чабаны и др. Заражение может наступить и при контакте с мясом инфицированных животных. Алиментарное заражение часто происходит при употреблении непастеризованного молока или приготовленных из него продуктов (брынза, сыр, масло).

Аэрогенное заражение возможно при попадании в дыхательные пути пыли, содержащей бруцеллы (в местах выпаса и в загонах для содержания овец), а также в лабораториях при нарушении техники безопасности. Этот путь инфицирования наблюдают относительно редко. Чаще заболевают лица трудоспособного возраста (18–50 лет). Восприимчивость высокая. Инфицирующая доза составляет всего от 10 до 100 микробных тел. Постинфекционный иммунитет ненапряжённый, через 5–6 лет возможна реинфекция.

Входные ворота инфекции — микротравмы кожи, слизистые оболочки органов пищеварения и респираторного тракта. В месте внедрения возбудителя изменений не наблюдают. По лимфатическим путям бруцеллы достигают регионарных лимфатических узлов, но и здесь выраженные изменения отсутствуют. Размножение и накопление бруцелл происходит преимущественно в лимфатических узлах, из которых они периодически поступают в кровь, а гибель сопровождается освобождением эндотоксина, вызывающего лихорадку, поражение вегетативной нервной системы. С кровотоком возбудитель разносится по всему организму, концентрируясь в органах и тканях, богатых макрофагами (печень, селезёнка, мышцы, фасции, суставные сумки, сухожилия), где вследствие незавершённого фагоцитоза длительно сохраняется, вызывает воспалительную реакцию с образованием специфических гранулём.

Для бруцеллёза характерна выраженная аллергическая перестройка организма, резко выражена ГЗТ, сохраняющаяся длительное время даже после освобождения организма от возбудителя. Аллергия играет большую роль в формировании вторичных очагов инфекции. Бруцеллёз отличается склонностью к хроническому течению, что связано с длительным персистированием бруцелл в организме. До введения в лечебную практику антибиотиков бруцеллы сохранялись в организме до двух лет, более длительное течение болезни связано с влиянием антибиотиков: часть бруцелл может переходить в L-формы и длительно сохраняется внутриклеточно.

Инкубационный период при остром начале бруцеллёза продолжается около 3 нед, однако если бруцеллёз начинается как первично-латентный, который затем переходит в клинически выраженную форму, то инкубация может длиться несколько месяцев. Многообразие клинических проявлений болезни обусловило необходимость разработать классификацию клинических форм. Единой классификации не существует.

Наиболее обоснована классификация клинических форм бруцеллёза, предложенная Н.И. Рагозой (1952) и построенная на клинико-патогенетическом принципе. Н.И. Рагоза показал фазность динамики бруцеллёзного процесса. Он выделил четыре фазы:

компенсированной инфекции (первично-латентная);
острого сепсиса без местных поражений (декомпенсация),
подострого или хронического рецидивирующего заболевания с образованием местных поражений (декомпенсация или субкомпенсация);
восстановления компенсации с остаточными явлениями или без них.

С этими фазами тесно связаны и выделены пять клинических форм бруцеллёза:

первично-латентная;
остросептическая;
первично-хроническая метастатическая;
вторично-хроническая метастатическая;
вторично-латентная.

В качестве отдельного варианта выделена септико-метастатическая форма, к которой относят те случаи, когда на фоне остросептической формы обнаруживают отдельные очаговые изменения (метастазы). В классификации показана динамика дальнейшего развития каждой выделенной формы.

Первично-латентная форма бруцеллёза характеризуется состоянием практического здоровья. Включение её в классификацию клинических форм обусловлено тем, что при ослаблении защитных сил организма она может перейти или в остро-септическую или в первично-хроническую метастатическую форму. При тщательном обследовании лиц с этой формой бруцеллёзной инфекции иногда можно обнаружить микросимптомы в виде небольшого увеличения периферических лимфатических узлов, субфебрилитета, повышенной потливости при физическом напряжении. Однако эти лица считают себя здоровыми и полностью сохраняют работоспособность.

Остросептическая форма характеризуется высокой лихорадкой (39–40 °С и выше), температурная кривая имеет в ряде случаев тенденцию к волнообразному течению, нередко неправильного (септического) типа с большой суточной амплитудой, повторными приступами озноба и пота. Несмотря на высокую и очень высокую температуру тела, самочувствие больного остаётся удовлетворительным (при температуре 39 °С и выше больной может читать, смотреть телевизор и т.д.). Отсутствуют и другие признаки общей интоксикации.

Характерно умеренное увеличение всех групп лимфатических узлов, некоторые из них чувствительны при пальпации. К концу первой недели болезни часто увеличиваются печень и селезёнка. При исследовании периферической крови отмечается лейкопения, СОЭ не повышена. Главное отличие этой формы — отсутствие очаговых изменений (метастазов). Без антибиотикотерапии лихорадка может длиться 3–4 нед и более. Эта форма не угрожает жизни больного и даже без этиотропного лечения заканчивается выздоровлением. В связи с этим остросептическую форму бруцеллёза нельзя считать сепсисом, а нужно рассматривать как один из вариантов бруцеллёза.

Хронические формы бруцеллёза в одних случаях развиваются сразу, минуя острую фазу, в других случаях признаки хронического бруцеллёза появляются спустя какое-то время после остросептической формы бруцеллёза. По клиническим проявлениям первично- и вторично-хронические метастатические формы бруцеллёза ничем не различаются. Единственное отличие — наличие или отсутствие остросептической формы в анамнезе.

Клинически хронические формы характеризуются синдромом общей интоксикации, на фоне которой наблюдают ряд органных поражений. Отмечают дли- тельный субфебрилитет, слабость, повышенную раздражительность, плохой сон, нарушение аппетита, снижение работоспособности. Почти у всех больных наблюдают генерализованную лимфаденопатию, причём наряду с относительно недавно появившимися увеличенными узлами (мягкие, чувствительные или болезненные при пальпации) отмечают мелкие, очень плотные безболезненные склерозированные лимфатические узлы (0,5–0,7 см в диаметре). Часто обнаруживают увеличение печени и селезёнки. На этом фоне выявляют органные поражения.

Наиболее типично поражение опорно-двигательного аппарата. Больные жалуются на боли в мышцах и суставах, преимущественно в крупных. Для бруцеллёза характерен полиартрит, при каждом обострении в процесс вовлекаются новые суставы. Чаще поражаются коленный, локтевой, плечевой, тазобедренный суставы, редко — мелкие суставы кисти и стоп. Характерны периартрит, параартрит, бурсит, экзостозы. Суставы опухают, подвижность в них ограничена, кожа над ними, как правило, нормальной окраски. Нарушение подвижности и деформация суставов обусловлены разрастанием костной ткани. Поражается позвоночник, чаще в поясничном отделе.

Для бруцеллёза типичен сакроилеит, диагностическая значимость его крайне велика, так как другие этиологические агенты вызывают его очень редко. Для выявления саркоилеита существует ряд диагностических приёмов. Информативен симптом Эриксена: больного укладывают на перевязочный стол и производят давление на гребень подвздошной кости при положении на боку или сдавливают обеими руками передние верхние гребни подвздошных костей в положении на спине. При одностороннем сакроилеите возникают боли на поражённой стороне, при двустороннем отмечают боли в крестце с двух сторон.

Для диагностики сакроилеитов проверяют наличие и других симптомов: Нахласса, Ларрея, Джона–Бера, Ганслена, Фергансона и др.

Симптом Нахласса: при положении больного на столе лицом вниз сгибают ему ноги в коленных суставах. При подъёме конечности появляется боль в поражённом крестцово-подвздошном сочленении. Симптом Ларрея: больного укладывают на стол в положение на спине. Врач обеими руками растягивает в стороны выступы крыльев подвздошных костей, при этом возникает боль на поражённой стороне (при одностороннем сакроилеите). Симптом Джона–Бера: больной находится в положении на спине, при давлении на лонное сочленение перпендикулярно вниз он ощущает боль в крестцово-подвздошном сочленении.

При хронических формах бруцеллёза часто поражаются не только суставы, но и мышцы. Миозиты проявляются тупыми, продолжительными болями в поражённых мышцах, интенсивность их нередко связана с изменениями погоды. При пальпации, чаще в мышцах конечностей и поясницы, определяют более болезненные участки, а в толще мышц прощупывают болезненные уплотнения различных размеров и формы. Чаще они пальпируются в виде тяжей, валиков, реже имеют округлую или овальную форму. Со временем в одном участке изменения мышц проходят, но появляются воспалительные очаги в других мышечных группах. После введения специфического антигена (например, при постановке пробы Бюрне) болевые ощущения в области поражённых мышц заметно усиливаются, а иногда можно определить и увеличение размеров воспалительного инфильтрата.

Помимо миозитов, у больных бруцеллёзом часто (до 50–60%) выявляют фиброзит (целлюлит), который может локализоваться в подкожной клетчатке на голенях, предплечьях и особенно часто на спине и пояснице. Размеры области фиброзитов (целлюлитов) колеблются от 5–10 мм до 3–4 см. Вначале их прощупывают в виде мягких овальных образований, болезненных или чувствительных при пальпации (иногда больные сами обращают внимание на их появление). В дальнейшем они уменьшаются в размерах, могут полностью рассосаться или склерозируются и остаются на длительное время в виде небольших плотных образований, безболезненных при пальпации. При обострениях возможно появление новых фиброзитов. Поражение нервной системы при хроническом бруцеллёзе проявляется чаще всего невритом, полиневритом, радикулитом. Поражение ЦНС (миелит, менингит, энцефалит, менингоэнцефалит) наблюдают редко, но эти осложнения протекают длительно и довольно тяжело.

Изменения половой системы у мужчин выражены орхитом, эпидидимитом; снижена половая функция. У женщин наблюдают сальпингит, метрит, эндометрит. Возникает аменорея, может развиться бесплодие. У беременных часты аборты, мертворождения, преждевременные роды. Описан врождённый бруцеллёз у детей.

Иногда наблюдают поражения глаз (ирит, хориоретинит, увеит, кератиты, атрофия зрительного нерва и др.).

При аэрогенном заражении часто развиваются вялотекущие бруцеллёзные пневмонии, которые безуспешно лечатся антибиотиками.

Возможны миокардит, эндокардит, аортит и другие поражения сердечно-сосудистой системы.

Вторично-хроническая форма протекает так же, как и первично-хроническая. И та и другая заканчивается переходом во вторично-латентную форму, может неоднократно рецидивировать.

Вторично-латентная форма отличается от первично-латентной тем, что она значительно чаще переходит в манифестные формы (рецидивирует); кроме того, на фоне вторичной латенции возможно развитие различных резидуальных явлений после хронических форм (ограничение подвижности суставов, бесплодие, нарушение зрения и т.д.).

Течение бруцеллёза зависит от вида возбудителя. При овечьем бруцеллёзе (Brucella melitensis) болезнь чаще начинается с остросептической формы и протекает тяжелее, при заражении от коров (Brucella abortus) часто возникает как первично-хроническая метастатическая или даже как первично-латентная форма. Однако нужно учитывать, что при совместном содержании скота (овец и коров) иногда отмечают инфицирование коров от овец, и тогда человек заражается от коров Brucella melitensis.

Осложнения, вызванные вторичной флорой, редки.

В соответствии с «Федеральными стандартами объёма медицинской помощи при диагностике бруцеллёза» используют следующие стандарты обследования: общий анализ крови, мочи (в динамике два раза), кал на яйца глистов, биохимическое исследование крови (концентрация билирубина, активность АЛТ, АСТ), кровь на Brucellae spp., анализ крови на реакцию Райта, Хеддлсона, РПГА с бруцеллёзным эритроцитарным диагностикумом, реакция Кумбса (в динамике два раза), проба Бюрне, ЭКГ, УЗИ внутренних органов, рентгенография позвоночника, суставов, консультация врача-офтальмолога, невролога (по показаниям).

При диагностике бруцеллёза учитывают эпидемиологические предпосылки. Во многих районах средней полосы и юго-запада России у животных бруцеллёз давно уже ликвидирован — следовательно, условия для заражения людей отсутствуют. В этих регионах бруцеллёз — «завозная» инфекция. Необходимо уточнить пребывание в местах, где бруцеллёз ещё встречают. Но иногда заражение происходит через продукты, инфицированные бруцеллами (брынза домашнего изготовления, молоко и др.).

Лабораторное подтверждение бруцеллёза ограничено, поскольку бруцеллы относятся к опасным возбудителям. Их выделение можно проводить только в специальных лабораториях, оборудованных в соответствии с требованиями профилактики. При серологических и аллергологических исследованиях необходимо учитывать, что у привитых против бруцеллёза (прививают группы риска, профессионально контактирующие с животными) довольно долго могут быть положительными результаты и серологических реакций, и особенно аллергических проб.

Из серологических реакций наиболее информативна РА (реакция Райта). Агглютинацию на стекле (реакция Хеддлсона) для диагностики не используют. Она предложена для выявления лиц, подлежащих обследованию на бруцеллёз, при массовых обследованиях по эпидемиологическим показаниям. Реакция Хеддлсона часто даёт ложноположительные результаты. В определённой степени это связано с перекрёстными реакциями с рядом антигенов (иерсинии, возбудитель туляремии, противохолерная вакцинация и др.). Следует учитывать, что В. melitensis и В. аbortus имеют перекрёстные реакции между собой, но не с В. canis, так что для выявления антител к этой бруцелле необходим специальный диагностикум, который пока ещё не выпускают. Возможно, это одна из причин того, что данную разновидность бруцеллёза выявляют редко.

При остросептической форме бруцеллёза антитела можно определить на 2-й неделе болезни, в дальнейшем титр их нарастает. Аллергическая проба становится положительной в конце первой и на 2-й неделе. При хронических формах нарастания титра антител часто не обнаруживают. Следует учитывать, что постановка аллергической пробы (проба Бюрне) может спровоцировать появление антител или нарастание их титра. Другие серологические реакции: РПГА, острофазовые реакции — менее информативны по сравнению с реакцией Райта и не имеют существенного значения. В последние годы применяют более чувствительный метод ИФА для определения IgG- и IgM-антител. Отрицательные результаты пробы Бюрне позволяют исключить бруцеллёз (кроме ВИЧ-инфицированных, у которых исчезают все реакции ГЗТ).

Существенно различается в зависимости от формы бруцеллёза. Остросептическую форму следует дифференцировать от многих заболеваний, сопровождающихся высокой лихорадкой. Основное отличие бруцеллёза — удовлетворительное самочувствие больных при температуре 39–40 °С, хотя при некоторых болезнях (лимфогранулематоз, туберкулёз) самочувствие также может оставаться удовлетворительным при высокой температуре. Для этих болезней характерны органные поражения: значительное увеличение какой-либо группы лимфатических узлов, изменения в лёгких.

При остросептической форме бруцеллёза нет очаговых органных поражений (метастазы), бывают лишь увеличены печень и селезёнка, отсутствуют изменения крови (рис. 17-1).

Труднее дифференцировать хронические формы бруцеллёза. Их особенность — поражение суставов, в связи с чем их следует дифференцировать от многих болезней, характеризующихся артритом. Острые артриты могут появляться при многих острых инфекционных болезнях (псевдотуберкулёз, иерсиниоз, эпидемический паротит, краснуха, скарлатина и др.). В таких случаях диагностику облегчает наличие симптоматики, характерной для того или иного инфекционного заболевания.

Более тяжёлое гнойное поражение суставов наблюдают при сепсисе и генерализованных формах ряда болезней (сап, мелиоидоз, листериоз). Отличие данных заболеваний — тяжёлое состояние больных, тогда как больные бруцеллёзом чувствуют себя удовлетворительно. Моноартриты крупных суставов бывают следствием гонореи или хламидиоза (в сочетании с уретритом и другими проявлениями этих болезней). Бруцеллёз — единственная инфекционная болезнь, при которой развивается хронический полиартрит, поэтому её необходимо дифференцировать от полиартритов другой этиологии: ревматоидного артрита, системной красной волчанки системной склеродермии, псориатического артрита, саркоидоза. Отличить их от бруцеллёза можно по комплексу клинических признаков, не характерных для бруцеллёза. Проводят также комплекс соответствующих лабораторных и инструментальных исследований, чтобы исключить эти заболевания (рис. 17-2).

Рис. 17-1. Алгоритм дифференциальной диагностики остросептической формы бруцеллёза.

Рис.17-2. Алгоритм дифференциальной диагностики хронического бруцеллёза.

При висцеральных формах бруцеллёза с поражением сердечно-сосудистой системы — консультация кардиолога, при урогенитальных формах — консультация уролога или акушера-гинеколога.

А23.9. Хронический бруцеллёз, комбинированная форма (локомоторная + уро- генитальная), стадия субкомпенсации.

Принципы и методы терапии бруцеллёза зависят от его клинической формы. В соответствии с «Федеральными стандартами объема медицинской помощи, оказываемой больным бруцеллёзом» длительность госпитализации составляет 26 дней для больных острым бруцеллёзом и 30 дней — хроническим. Комплекс лечения включает антибактериальную терапию, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), глюкокортикоиды, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную, вакцино-, иммуно-, физиотерапию и санаторно-курортное лечение.

Антибактериальную терапию проводят при остросептической и других формах болезни при наличии лихорадочной реакции. Продолжительность лечения составляет 1,5 мес.

Рекомендуют одну из схем:

Доксициклин внутрь по 100 мг два раза в сутки + стрептомицин в/м по 1 г/сут (первые 15 дней);

Доксициклин внутрь по 100 мг два раза в сутки + рифампицин внутрь по 600– 900 мг/сут в 1–2 приёма;

Ко-тримоксазол внутрь по 960 мг два раза в сутки + рифампицин внутрь по 600 мг 1–2 раза в сутки или стрептомицин в/м по 1 г один раз в сутки.

Эффективны также комбинации доксициклина с гентамицином и рифампицина с офлоксацином.

Наибольшее распространение получило подкожное и внутрикожное введение вакцины. Подкожно вакцину назначают при декомпенсации процесса и при выраженной клинической симптоматике. Важный принцип вакцинотерапии — индивидуальный подбор дозы препарата. О выраженности реакции судят по интенсивности пробы Бюрне. Подкожное введение чаще начинают с 10–50 млн микробных клеток. Если местная и общая реакция отсутствуют, то вакцину в увеличенной дозе вводят уже на следующий день. Для лечения подбирают такую дозу, которая вызывает умеренную реакцию. Следующую инъекцию вакцины делают лишь после того, как исчезнет реакция на предыдущее введение вакцины. Разовую дозу в конце курса доводят до 1–5 млрд микробных клеток.

Внутрикожная вакцинотерапия более щадящая. Этот метод используют в стадии компенсации, а также при переходе заболевания в латентную форму. По выраженности кожной реакции подбирают рабочее разведение вакцины (оно должно вызвать местную реакцию в виде гиперемии кожи диаметром 5–10 мм). Вакцину вводят внутрикожно в ладонную поверхность предплечья в первый день по 0,1 мл в три места, затем каждый день прибавляют по одной инъекции и доводят на 8-й день до 10 инъекций. Если реакция на вакцину уменьшается, используют меньшее разведение.

Следует учитывать, что даже при полном исчезновении всех клинических проявлений у 20–30% больных бруцеллёзом в дальнейшем может наступить обострение болезни.

С целью десенсибилизации при всех формах бруцеллёза применяют антигистаминные препараты (хлоропирамин, мебгидролин, прометазин). При поражении опорно-двигательного аппарата (артрит, полиартрит) показаны НПВС: диклофенак, ибупрофен, индометацин, мелоксикам, нимесулид и др. При неэффективности НПВС их сочетают с глюкокортикоидами (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон) в средних терапевтических дозах (30–40 мг преднизолона перорально) со снижением дозы через 3–4 дня. Продолжительность курса лечения 2–3 нед. Глюкокортикоиды показаны также при поражении нервной системы, орхитах.

Хронические формы болезни, протекающие с обострением, при наличии изменений в иммунном статусе указывают на иммуносупрессию. Это показание к назначению иммуномодуляторов (имунофан, полиоксидоний и др.). При поражениях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы рекомендуют физиотерапию (индуктотерапия, электрофорез новокаина, лидазы, димексида; ультравысокочастотная терапия, ионогальванотерапия, применение озокерита, парафиновых аппликаций, массаж, лечебная гимнастика и др.).

После того как признаки активности процесса изчезают, назначают бальнеотерапию. Преимущество отдают местным курортам. При нейровегетативных нарушениях показаны гидрокарбонатные, гидросульфатно-сероводородные, радоновые воды. При поражениях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы эффективна грязетерапия.

Прогноз для жизни благоприятный. При адекватном лечении обычно наступает полное выздоровление. При остром неосложнённом бруцеллёзе клинические симптомы исчезают через 2–3 нед, однако лечение следует продолжать в течение 6 нед и более. Рецидивы заболевания возникают в 5% случаев. Летальные исходы редки. Возможна инвалидизация в результате тяжёлых поражений опорно-двигательного аппарата и ЦНС.

Переболевших обследует врач КИЗа в первый год через 1–3, 6, 9, 12 мес, а в течение второго года — ежеквартально. В это время они подлежат тщательному клиническому и серологическому обследованию (реакции Райта, РПГА, Хеддлсона).

В период диспансерного наблюдения проводят профилактическое противорецидивное лечение в первый год при каждом обследовании, в течение второго года — два раза (весной и осенью).

Переболевших хроническим бруцеллёзом снимают с диспансерного учёта так же, как и лиц с острым и подострым бруцеллёзом.

Лица, взятые на учёт как подозрительные на заболевание бруцеллёзом (с положительными серологическими реакциями или аллергической пробой Бюрне) без явных клинических проявлений, должны обследоваться не реже одного раза в квартал. Если титр серологических реакций нарастает, больных повторно обследуют не реже одного раза в 2 мес, при необходимости назначают лечение.

Основное направление — профилактика бруцеллёза у сельскохозяйственных животных: предупреждение заноса в благополучные хозяйства, систематические обследования и выбраковка больных животных в неблагополучных хозяйствах, вакцинация животных, гигиеническое содержание и дезинфекция помещений, в которых находятся животные. Лица, ухаживающие за ними, должны носить спецодежду, систематически обследоваться на бруцеллёз. Обязательны пастеризация молока, выдерживание брынзы не менее 2 мес, а твёрдых сыров — 3 мес. Работникам животноводства (а по показаниям — населению неблагополучных районов) вводят бруцеллёзную сухую живую вакцину (надкожно в объёме 2 капель или подкожно — 5 мл). Ревакцинацию проводят в половинной дозе через 10–12 мес.

Рекомендуют рациональное трудоустройство реконвалесцентов на 3–6 мес с освобождением от тяжёлого физического труда и работы в неблагоприятных метеоусловиях. Санаторно-курортное лечение показано при хроническом бруцеллёзе не ранее чем через 3 мес после ремиссии.

источник