Клинические рекомендации бруцеллез у детей

Патогенетическое лечение

Дезинтоксикационная терапия:
При легких и средних степенях тяжести инфекционного процесса больным назначается обильное питье из расчета 20-40 мл/кг жидкости в сутки в виде чая, фруктовых и овощных соков, морсов, минеральной воды.

При тяжелой степени инфекционного процесса — парентеральное введение изотонических (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствора декстрозы, натрия хлорида — 6,0; калия хлорида — 0,39, магния хлорида -0,19; натрия гидрокарбоната — 0,65; натрия фосфата однозамещенного — 0,2; глюкозы — 2,0)и коллоидных (меглюмина натрия сукцинат, 400,0) растворовв соотношении 3-4:1 в общем объеме 1200-1500 мл в течение 3-7 дней;

При наличии очаговых воспалительных проявлений в течение 4-6 недель диклофенак натрия внутримышечно в течение 10 дней, затем диклофенак или нимесулид, или ибупрофен внутрь и местно:

для детей: ибупрофен – средняя разовая доза составляет 5 – 10 мг/кг массы тела ребенка 3 — 4 раза в сутки. Детям старше 12 лет внутрь, в таблетках по 200 мг 3-4 раза в сут.

Стероидные противовоспалительные средства (преднизолон или дексаметазон в инъекционной форме) при поражениях ЦНС (менингит, менингоэнцефалит, миелит) — 5-7 дней, орхитах/орхоэпидимитах — 3-5 дней.

Десенсибилизирующие средства в течение 10 дней (хлоропирамин или тавегил или цетиризин или лоратадин).

Профилактика НПВП-гастропатий: гастропротекторы (омепразол) на период использования НПВП.

Коррекция дисбиоза кишечника: Bifidobacteriumlongum по 1-2 капсулы 3 раза в день (назначается после завершения курса антибактериальной терапии).

Лечение грибковой инфекции (по показаниям): флуканозол 50 мг 1 раз в день в течение 7 дней или 100 мг через день №3. Детям 3-6 мг/кг сутки 1 раз в день в течение 7 дней.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

Примечание: * — применение в Республике Казахстан только для лечения беременных и неэффективности других схем терапии.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не показано.

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
В острой и подострой стадиях бруцеллеза после нормализации температуры и стихания острых воспалительных явлений в суставах можно применять физиотерапевтические методы лечения в зависимости от локализации и степени выраженности очаговых проявлений ежедневно или через день 10 процедур:

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: не показано.
Другие виды лечения, оказываемые на скорой медицинской помощи: не показано.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: не показано.

• лица с первично-латентным бруцеллезом и положительно реагирующие на бруцеллез по серологическим реакциям.

В случаях неполного охвата диспансеризацией до начала работ временно привлеченный контингент подлежит обследованию в первые 10 календарных дней пребывания в очаге, поскольку при свежем инфицировании гуморальный ответ развивается позже этого срока. При этом медицинский работник составляет список фактически привлеченных к сакману лиц.
Диспансеризация перечисленного контингента проводится не только в официально объявленных неблагополучными по бруцеллезу хозяйствующих субъектах, но и в благополучных.
Лица, положительно реагирующие на бруцеллез, больные с клиническими проявлениями, характерными для бруцеллезной инфекции, подлежат углубленному медицинскому осмотру с привлечением специалистов по профилю клинических проявлений (инфекционист, невропатолог, гинеколог, уролог, хирург).
Уточнение или подтверждение диагноза проводится в инфекционных стационарах (отделении, больнице) врачом-инфекционистом.
Установление связи бруцеллеза с профессиональной деятельностью проводится в установленном порядке с обязательным участием инфекциониста и эпидемиолога. Основным документом, подтверждающим профессиональный характер заражения бруцеллезом, служит «Карта эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоонозного заболевания», учетная форма №307/У.

Все лица, имевшие контакт в очаге с животными личного хозяйства, включая детей, подлежат немедленному обследованию (клинический осмотр, исследование крови в реакции Хеддльсона) по указанию территориального подразделения ведомства государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Медицинское наблюдение за этими лицами устанавливается в течение 6 месяцев (максимальный срок инкубационного периода) от момента уничтожения больных животных и санации очага. Контактным лицам проводят лабораторное исследование и наблюдение каждые 2 месяца. При отсутствии жалоб по истечении указанного срока наблюдение в очаге прекращается. В случае появлении жалоб, следует провести углубленное обследование (посев крови, реакция Райта и др.).

— использование спецодежды (перчатки, фартук, сапоги) лицами, соприкасающимися с больными животными и животным сырьем при окотной кампании, захоронении выкидышей, сотрудников боен, шерстомоек и т. д.

Дальнейшее ведение [3,4,10]
Лица, переболевшие острым бруцеллезом, наблюдаются в течение 2 лет с момента заболевания при отсутствии клинико-иммунологических признаков хронизации процесса. Переболевшие лица подвергаются тщательному клиническому и серологическому обследованию инфекционистом в первый год через 1, 2, 3, 6, 9, 12 месяцев, а в течение второго года — через 6 месяцев.
Переболевших острым и подострым бруцеллезом с диспансерного учета снимают комиссионно в составе врача-инфекциониста, терапевта и эпидемиолога в том случае, если на протяжении последних 2 лет наблюдения не отмечалось признаков хронизации процесса.
Больным хроническим бруцеллезом ежеквартально проводится тщательное клиническое обследование с обязательной термометрией и серологическим исследованием (реакции Райта, пассивной гемагглютинации). Переболевшие хроническим бруцеллезом снимаются с диспансерного учета также, как лица с острым и подострым бруцеллезом.
Категория годности к воинской службе военнослужащих, проходящих воинскую службу по контракту, перенесших острую форму бруцеллеза с осложнениями, или рецидивы хронического бруцеллеза, определяется индивидуально[9].
Санаторно-курортное лечение показано не ранее чем через 6 месяцев после острого периода болезни (Мерке, Муялды, Яны-Курган, Алма-Арасан, Арасан-Капал и др.).

источник

Лат., англ. – Brucellosis)Бруцеллез – заболевание, обусловленное различными видами бруцелл, склонное к хроническому течению, характеризуется поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, половой и других систем.

Этиология. Бруцеллез человека может быть обусловлен 4 видами бруцелл.

1. наиболее частой причиной болезни является Brucella melitensis, основными хозяевами являются овцы и козы.

2. Вr. Abortus, основной хозяин – крупный рогатый скот.

3. Br. suis, основным хозяином являются свиньи.

4. Brucella ovis, основной хозяин – бараны

Бруцеллы – мелкие полиморфные микроорганизмы кокковидной, овоидной или палочковидной формы. Они неподвижные, спор не образуют, грамотрицательные, растут на различных питательных средах. Бруцеллы обладают высокой инвазивностью, относятся к внутриклеточным паразитам, имеют глубинный О- и поверхностный S-антигены.

Микробы устойчивы во внешней среде, холод их консервирует, в почве они сохраняются около 110 сут, в навозе – от 20 до 70 сут. К физическим и химическим факторам устойчивость бруцелл невысока. При 100 «С – мгновенно. В охлажденном молоке сохраняются 6-8 сут, в закисшем-3- 4 сут, в сливках – до 4-7 сут, в сырах –40-50 сут, в соленом мясе – до 3 мес, в замороженном мясе и на шерсти – до 5 мес, на одежде – 14 сут. В почве, воде, навозе, грубых кормах возбудитель может оставаться жизнеспособным в течение 4 мес, в гниющих материалах микробы быстро теряют жизнеспособность. Прямые солнечные лучи убивают их за З-4 сут.

К дезинфицирующим средствам бруцеллы неустойчивы.

Эпидемиология бруцеллеза По мнению ВОЗ-это наиболее значимая зоонозная инфекция

1.Основные источники бруцеллеза — домашние животные!

1.контактным путём —особенно часто происходит при попадании на кожу околоплодной жидкости (помощь при отелах, ягнении, при уходе за новорожденными телят ами, ягнятами). Часто заражаются ветеринарные работники, телятницы, чабаны и др. Заражение может наступить и при контакте с мясом инфицированных животных, с навозом. Бруцеллы проникают через малейшие повреждения кожи.

2. Алиментарным путём —заражение часто происходит через сырое молоко, а также при употреблении молочных продуктов (брынза, сыр, масло).

3. Аэрогенным путём: — эрогенное заражение может наступить при попадании в дыхательные пути пыли, содержащей бруцеллы (в местах выпаса и в загонах для содержания овец)

4. Заражение в лабораториях при нарушении техники безопасности при работе с культурами бруцелл.Этот путь инфицирования наблюдается относительно редко.

Передача от человека к человеку (крайне редко)

Чаще заболевают лица трудоспособного возраста (18 -50 лет). В большинстве случаев это профессиональные заболевание.

1. Общеинфекционный синдром:-относительно длительная удовлетворительно переносимая лихорадка; -ознобы разной степени выраженности; -повышенная потливость; -общая слабость и утомляемость.

2. Симптомы очаговых поражений:

— полиартрит, перемежающегося характера преимущественно крупных суставов конечностей; — поражение периферической нервной системы и поражение ЦНС; — поражение мочеполовой сферы

— поражение сердечно-сосудистой системы

3.Симптомы поражения ретикулоэндотелиальной системы:

— симметричное увеличение периферических лимфоузлов (безболезненные, подвижные, размером от горошины до фасоли);

Клинические особенности бруцеллеза у детей

2. Преобладает постепенное начало болезни

3. У 1/3 больных отсутствует лихорадка

4. Преобладает субфебрильный тип лихорадки

5. Чаще наблюдаются бледность кожи, сыпь (у 9-15%) различного характера (папулы, пятна, розеолы, петехии, эритема)

6. Реже увеличиваются лимфатические узлы.

7. Изменения со стороны костно-суставной системы не столь обширные и не столь глубокие

8. Реже поражаются: — подвздошно-крестцовые сочленения; — периферическая нервная система;

9. Основной исход – выздоровление, реже – хронизация процесса

10. Отсутствует резидуальная форма.

Поражение ЦНС: Встречается в около 5% случаев. Проявляется чаще всего невритами, полиневритами, радикулитами.

Поражение центральной нервной системы (миелиты, менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты) наблюдаются редко, но протекают длительно и довольно тяжело. Менингит может быть острым или хроническим . Это часто происходит на поздних стадиях заболевания. В анализе спинномозговой жидкости обычно обнаруживают повышенное содержание белка, нормальную или пониженную концентрации глюкозы и лимфоцитарный плеоцитоз.

Другие проявления бруцеллеза ЦНС включают церебральный васкулит , аневризмы сосудов мозга и эпидуральные абсцессы, инфаркты, кровотечение, и мозжечковая атаксия

Периферийные осложнения включают невропатии / радикулопатии , Синдром Гийена-Барре.

Нейропсихические симптомы (депрессия, нарушения концентрации, расстройства сна).

Поражение ССС. Инфекционный эндокардит является самым распространенным и наиболее частой причиной смерти от бруцеллеза. Примерно в 2% случаев, могут являться причиной протезирования сердечных клапанов. Аортальный клапан поражается чаще митрального клапана. Могут быть аневризмы (чаще, когда инфекция вызвана B. Suis).

Септический остеоартрит — наличие лихорадки, ознобов, потливости, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, полиартрита. Боли в мышцах и крупных суставах конечностей,

Полиартрит чаще всего коленного, тазобедренного, локтевого, плечевого суставов, может сопровождаться периартритом, бурситами, экзостозом, периферическими артритами, остеомиелитом, тендовагинитом, постинфекционной спондилоартропатией с участием нескольких суставов, поражением поясничного отдела позвоночника.

При поражение респираторного трактаотмечается паратрахеальная лимфаденопатия , интерстициальная пневмония, бронхопневмонии , плевральный выпот и эмпиема .

1. Выделение Brucella из пробы крови или другого клинического материала

2. Положительный результат реакции Райта или реакции Хеддлсона (реакции агглютинации на стекле)

3. Положительный результат ПЦР в реальном времени

4.РСК. РПГА. –нарастание титра агглютинирующих антител к Brucella как минимум четыре раза. Но серологические реакции (РСК, РПГА) менее информативны по сравнению с реакцией Райта и не имеют существенного значения.

5. ИФА — выявление противобруцеллезных антител класса IgG и/или IgM

6. Положительный результат РСК

7. Положительный результат реакции Кумбса (антиглобулиновый тест), выявление антилипополисахаридных антител класса IgG

Кожно-аллергическая роба Бюрне отменена.

Лечение неосложненного бруцеллеза у взрослых и детей восьми лет и старше.Тетрациклины: Тетрациклин каждые шесть часов внутрь, вводят в течение не менее шести недель (стандартное лечение бруцеллеза человека).

Доксициклин, в настоящее время является предпочтительным препаратом , поскольку он может назначаться один или два раза в день, и связан с меньшим количеством побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта Доксициклин дается в дозе 100 мг каждые 12 часов per os в течение шести недель.

АминогликозидыПоскольку частота рецидивов при приеме тетрациклина или доксициклина остается в пределах 10-20% , большинство специалистов рекомендуют применять аминогликозиды, которые могут назначаться в дополнение к тетрациклинам в течение первых двух -трех недель лечения. Стрептомицин (1 г / день внутримышечно) вводили в течение двух-трех недель (аминогликозид выбора) используется в комбинации с тетрациклином или доксициклином . Гентамицин является более активным в пробирке, чем стрептомицин. Несмотря на то, что он вводится однократно в дозе 5 мг/кг/день внутривенно или внутримышечно в течение 7 до 10 дней, в комбинации с доксициклином его вводят в течение шести недель.

Основная альтернативная терапияРифампицин

Применяют сочетание доксициклин (200 мг / сут. внутрь) плюс рифампицин (600-900 мг / сут. внутрь), оба препарата вводят в течение шести недель.

Вторичная альтернативная терапияФторхинолоны. Используются в комбинации с другими препаратами, такими как доксициклин или рифампицин. Ко-тримоксазол является более активным в пробирке против возбудителя бруцеллеза, чем любой препарат в одиночку.

Лечение осложненного бруцеллеза

НейробруцеллезЛечение заболеваний центральной нервной системы, как осложнения бруцеллеза, является особой проблемой из-за необходимости достижения высокой концентрации препаратов в спинномозговой жидкости. Тетрациклины и аминогликозиды плохо проникают через гематоэнцефалитический барьер, поэтому рекомендуется, применять такие антибиотики как рифампицин или ко-тримоксазол, которые прибавляются к стандартному протоколу доксициклин плюс стрептомицин.

Оптимальная продолжительность лечения рекомендуется как минимум от шести до восьми недель, а возможно и больше, в зависимости клинической реакции.

Бруцеллезный эндокардит.Хотя смертность от бруцеллеза составляет менее чем в 1% случаев, наиболее частым осложнением, приводящим к смертельному исходу является инфекционный эндокардит.

Лечение бруцеллезного эндокардита проблематично из-за необходимости достижения бактерицидной концентрации препаратов в клапанном аппарате.Кроме того, задержки в постановке диагноза часто приводят к прогрессивному повреждению клапана. По этим причинам больным часто необходимы а/б терапия и хирургическая замена поврежденного клапана. Сочетание доксициклина плюс аминогликозиды приводит к быстрому бактерицидному действию. Рифампицин или ко-тримоксазол используются ввиду их способности проникать через клеточные мембраны.

· Длительность лечения: рекомендуется по крайней мере восемь недель и терапия должна быть продолжена в течение нескольких недель после операции, в случае необходимости замены клапана

Лечения бруцеллеза у детей в возрасте менее восьми лет.Оптимальное лечение бруцеллеза у новорожденных и детей в возрасте до восемь лет не было окончательно определено.

Тетрациклины противопоказаны из-за возможности окрашивания зубов и торможения роста костей.

Доксициклин связывает меньше кальция, чем другие тетрациклины, и может представлять меньший риск, однако, нет никаких исследований, чтобы подтвердить это.

Удовлетворительные результаты были получены с назначением ко-тримоксазола дважды в день перорально) в течение шести недель плюс стрептомицин (30мг / кг / день, один раз в день внутримышечно) вводили в течение трех недель, гентамицин (5 мг / кг / день один раз в день внутривенно или внутримышечно) вводят в течение от 7 до 10 дней.

Антибиотики оказывают выраженное антимикроб­ное действие, но не гарантируют отсутствия обострений, рецидивов и формиро­вания хронического процесса.

Лечение тяжелого острого бруцеллеза, как и хронического, проводят глюкокортикостероидами. В частых случаях это преднизолон курсом от 3 до 4 недель. Активный хронический бруцеллез у детей требует комплексного лечения с применением индукторов интерферона, что позволяет уменьшить частоту обострений и ускорить ремиссию. Также при активной хронической форме болезни вводят внутримышечно циклоферон, курс состоит из 10 инъекций.

Также применяют симптоматическое лечение с помощью таких препаратов:анальгин, реопирин, делагил. Показана физиотерапия: УВЧ, озокерит, массаж, светолечение, грязелечение, гимнастика и т. д. В некоторых случаях внутривенно или внутримышечно вводят полиоксидоний (детям с 12 лет – ректально). При хроническом бру­целлезе показано санаторно-курортное лечение.

Схема лечения бруцеллеза, используемая в США

При неосложненных случаях:

Доксоциклин 200 мг. в сутки и рифампин 600-1200 мг. в день в теч. 6 нед.

Доксоциклин 200 мг. в день 6 нед. и стрептомицин в\м 1г. в сутки в первые 2-3 нед.

Офлоксацин 400 мг. в сутки и рифампин 600 мг. в сутки 6 нед.

Триметопримсульфаметаксазол 320-1600 мг. в сутки и рифампин 900 мг. в сутки внутрь 6 нед.

Развитие хронических форм бруцеллеза при данной схеме -7 %

При бруцеллезе у детей (США):

Триметопримсульфаметаксазол и рифампин 6 нед.

Доксоциклин и рифампин (детям страше 8 лет) 6 нед.

Схема лечения осложненного бруцеллеза, используемая в США

· Бруцеллез, протекающий с эндокардитом, менингитом, септическим остеоартритом, натечником): Триметопримсульфаметаксазол 320-1600 мг. в сутки и рифампин 900 мг. в сутки внутрь 6 нед.

· Доксоциклин (или триметопримсульфаметаксазол) и

2 других антибиотика (рифампин,флюорохинолин, хлорамфеникол, эритромицин, стрептомицин, цефалоспорины) в теч 3-6 мес. до клинического эффекта

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

— Международная ассоциация специалистов в области инфекций

Всемирная организация здравоохранения

Обязательное медицинское страхование граждан

Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

Простая медицинская услуга

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

Бруцеллез (лихорадка мальтийская, средиземноморская, гибралтарская, кипрская, ундулирующая, тифомалярийная, болезнь Банга) — особо опасная и социально значимая инфекция, приносящая значительный экономический ущерб и обусловливающая высокий уровень инвалидности больных. Бруцеллез является системной зоонозной инфекцией, передаваемой от животных людям посредством потребления инфицированных продуктов, прямого контакта с инфицированными животными или ингаляцией аэрозолями.

Возбудитель — бактерии рода Brucella.

Инфицирующая доза при бруцеллезе составляет от 10 до 100 микробных тел. Воротами инфекции являются микротравмы кожи, слизистые оболочки органов пищеварения и респираторного тракта. На месте ворот инфекции каких-либо изменений не развивается.

Инфекционный процесс при бруцеллезе протекает циклично:

— Первая фаза — лимфогенная, соответствует инкубационному периоду заболевания. Лимфогенным путем возбудители из первоначальных ворот заносятся в регионарные лимфатические узлы и депонируются в них. В первые 5 — 10 дней бактерии размножаются в макрофагах регионарных лимфатических узлов (миндалины, заглоточные, подчелюстные, язычные, шейные узлы, лимфоидная ткань илеоцекального отдела кишечника). Длительность этой фазы может быть различной и зависит от инфицирующей дозы и защитных сил организма. При длительном сохранении бруцелл в лимфатических узлах происходит иммунологическая перестройка организма, накапливаются АТ, выявляемые в серологических реакциях, становится положительной кожная аллергическая проба с бруцеллином, но клинические проявления не развиваются. Бруцеллы способны переживать внутри фагоцитов, выделяя низкомолекулярные факторы, ингибирующие слияние фагосом с лизосомами. Внутри фагоцитов бруцеллы могут формировать L-формы и длительно персистировать, что приводит к появлению гранулем. Обратный переход в исходные формы обусловливает рецидив болезни.

— Вторая фаза — гематогенного заноса, т.е. из разрушенных макрофагов бруцелл попадают в кровь. Развиваются бактериемия и эндотоксинемия, появляется клиническая симптоматика острого бруцеллеза. Эти проявления связаны с функциональными нарушениями вегетативной нервной системы под влиянием эндотоксина и токсико-аллергическими реакциями.

— Третья фаза — формирование метастатических гематогенных очагов — развитие специфического бруцеллезного сепсиса.

— Четвертая фаза — экзаочаговое обсеменение или фаза полиочаговых локализаций, соответствует хроническому периоду заболевания, протекающему с рецидивами и обострениями. С током крови возбудители разносятся по органам, богатым ретикулоэндотелием, и фиксируются в печени, селезенке, почках, костном мозге, эндокарде. В пораженных органах находят очаги некроза, окруженные инфильтратами. В дальнейшем бактерии могут попасть в молочные железы женщин и появиться в грудном молоке. Происходит активация макрофагальной системы, в органах и тканях развиваются диффузные изменения, формируются очаговые скопления макрофагов с внутриклеточно паразитирующими в них бруцеллами. Процессы, направленные на уменьшение интенсивности бактериемии, локализацию и фиксацию возбудителей, приводят к образованию вторичных полиорганных очагов инфекции в виде специфических гранулем.

— Пятая фаза — резидуального метаморфоза, соответствует исходам бруцеллезной инфекции: фиброзу, циррозу и рассасыванию специфических гранулем.

В связи с сенсибилизацией организма развиваются аллергические проявления — реакции гиперзамедленного типа, а иногда и гиперчувствительности немедленного типа.

Возможность длительной персистенции возбудителей внутри макрофагов объясняется незавершенностью фагоцитоза и медленным развитием реакций иммунного ответа. Легко возникают метастатические очаги размножения бруцелл в органах с развитием локализованных инфильтратов. Последующие эпизоды выхода возбудителей в кровяное русло поддерживают бактериемию и эндотоксинемию, придают заболеванию волнообразный характер.

При хроническом процессе ослабевает патогенетическое значение бактериемии и эндотоксинемии, активности воспалительно-аллергических органных очаговых реакций. Формирование новых воспалительных очагов связано в первую очередь с аутоиммунными механизмами. При хроническом бруцеллезе в различных органах и системах формируются нарушения функционального, а иногда и необратимого органического характера с развитием стойких рубцовых изменений.

До введения в лечебную практику антибиотиков бруцеллы сохранялись в организме до двух лет (более длительное течение болезни было связано с реинфекцией). Под влиянием антибиотиков часть бруцелл может переходить в L-формы и длительно сохраняться внутриклеточно.

После перенесенного бруцеллеза формируется иммунитет, но он не длительный и через 3 — 5 лет возможна реинфекция.

Бруцеллез — убиквитарная инфекция; очаги болезни выявлены на всех континентах. Распространена повсеместно, особенно в Средиземноморском бассейне, Арабском заливе, Индийском субконтиненте, Мексике, Центральной и Южной Америке, Восточной Азии, Африке.

В бывшем Советском Союзе заболеваемость составляла 1,3 на 100000 населения, а в высоко эндемичных районах Кавказа и Средней Азии 3,6 на 10000 населения. В Российской Федерации основное эпизоотолого-эпидемиологическое неблагополучие по бруцеллезу определяет Северо-Кавказский (Республики Дагестан, Калмыкия, Северная Осетия, Карачаево-Черкесская, Кабардино-Балкарская и Ставропольский край) и Сибирский (Р. Тыва) Федеральные Округа, на которые приходится более 70% больных людей бруцеллезом (впервые установленным), и большая часть пунктов, неблагополучных по бруцеллезу животных: более 95% по бруцеллезу крупного и мелкого рогатого скота.

Глобальная распространенность бруцеллеза определяется как 500000 случаев в год в 100 странах и варьирует от 0,01 до 200 и более случаев на 100,000 населения, но в целом на один зарегистрированный случай приходится 26 незарегистрированных. Несмотря на невысокий уровень официально регистрируемой заболеваемости людей бруцеллезом на протяжении последних 10 — 15 лет в Российской Федерации (0,3 — 0,4, не выше 0,5 на 100 тыс. населения), истинные показатели гораздо выше. При этом, регистрируют только впервые диагностированные (свежие) случаи, в то время как учет хронических форм не ведется. Соответственно, отсутствуют данные об истинной распространенности бруцеллеза среди населения России.

Возможна алиментарная передача (http://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%90%D0%BB%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D0%BF%D1%83% инфекции (http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%98%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D1%8F) при употреблении в пищу сырого молока (http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%BA%D0%BE) и молочных продуктов инфицированных коз (http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D0%BE%D0%B7%D0%B0) и коров (http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0).

Эпидемическое значение пищевых продуктов и сырья животного происхождения определяют массивность обсеменения, вид возбудителя, длительность его сохранения. Наибольшую опасность представляют сырые молочные продукты (молоко, брынза, сыр, кумыс и др.), мясо и сырье (шерсть, каракулевые смушки и кожа) от коз и овец, больных бруцеллезом. Мясо представляет значительно меньшую эпидемиологическую опасность, так как оно, как правило, употребляется после термической обработки. Однако в ряде случаев при недостаточной термической обработке (национальные особенности приготовления пищи — строганина, шашлык с кровью, сырой фарш и др.) мясо и мясные продукты могут явиться причиной заражения бруцеллезом.

Больные животные загрязняют бруцеллами почву, подстилку, корм, воду, становящиеся в свою очередь факторами, обусловливающими заражение человека. Зарегистрированы случаи заражения человека при уборке навоза.

Аспирационный путь заражения возможен при ингалировании воздушно-пылевой смеси, содержащей инфицированные фрагменты шерсти, навоза, земли. Этот путь инфицирования возможен при стрижке, сортировке шерсти, вычесывании пуха и т.п., а также при уборке помещений и территорий, где содержат животных или обрабатывают сырье от них. При этом бруцеллы могут также проникать через слизистую оболочку конъюнктивы глаз. Возможны случаи лабораторного аэрогенного заражения при работе с культурами бактерий. Известны случаи заражения людей через воду, однако эпидемиологическое значение этого пути передачи невелико. Возможны внутриутробное инфицирование плода и заражение детей при кормлении грудным молоком.

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет длится обычно 6 — 9 мес. Повторные заболевания наблюдают в 2 — 7% случаев.

При этом для бруцеллеза характерен выраженный профессиональный характер заболеваемости: она наиболее распространена в сельской местности среди работников животноводства. Заболеваемость людей связана с эпизоотиями среди крупного рогатого скота, овец и коз. Значительное место в отдельных случаях занимает возможность миграции бруцелл от биологически адаптированного хозяина к другим животным. Миграции способствуют чаще всего совместное содержание или совместный выпас разных видов животных. Наибольшую опасность представляют миграции B. melitensis на крупный рогатый скот. Заболевают в основном люди, работающие с животными:

— ветеринарные и зоотехнические работники,

— сотрудники бактериологических лабораторий,

— рабочие мясокомбинатов, боен и перерабатывающих шерсть фабрик.

Заражение может произойти при переработке мясного сырья, кожи, шерсти животных, больных бруцеллезом. В таких случаях проникновение бруцелл в организм человека происходит через кожные покровы, слизистые оболочки глаза, носа, ротовой полости. Максимальное число заболеваний бруцеллезом козье-овечьего типа приходится на весенне-летний период. При заражении бруцеллезом от крупного рогатого скота сезонность выражена слабее, что объясняется длительным периодом лактации и заражением в основном через молоко и молочные продукты. Чаще болеют лица в возрасте 20 — 50 лет, при этом организм человека — это своеобразный «эпидемиологический» тупик для бруцеллеза и инфекция от больного человека здоровому не передается.

Клиническая классификация, предложенная В.И. Покровским (2004), основанная на общепринятой классификации Г.П. Руднева (1955):

— Острый бруцеллез — длительность заболевания до 1,5 месяцев;

— Подострый бруцеллез — длительность заболевания до 4 месяцев;

— Хронический бруцеллез — длительность заболевания более 4 месяцев. Характерны вариабельность клинических проявлений и рецидивирующее течение. Температурная реакция и другие проявления интоксикации слабо или умеренно выражены. Периоды обострений сменяют ремиссии, длительность которых может достигать 1 — 2 мес. Ухудшение состояния наблюдают при возникновении свежих очаговых процессов. Клиническая классификация хронического бруцеллеза представлена в таблице 1.

— Резидуальный бруцеллез (клиника последствий) — характерны остаточные явления, в основном функционального характера вследствие иммуноаллергической перестройки и расстройств вегетативной нервной системы. Тяжелые последствия бруцеллеза могут быть связаны с развитием необратимых фибрознорубцовых изменений с вовлечением нервных стволов, сплетений и корешков, что провоцирует появление разнообразных неврологических симптомов.

Классификация острого бруцеллеза по степени тяжести:

Критерии оценки степени тяжести течения острого бруцеллеза размещены в приложении Г1.

Таблица 1. Клиническая классификация хронического бруцеллеза (Руднев Г.П., 1955)

II. Костно-суставная или локомоторная форма

поражение мягкого скелета,

III. Нервная форма (нейробруцеллез)

Поражение периферической нервной системы,

поражение центральной нервной системы,

Поражение мочеполовой системы

V. Клинически комбинированная форма

Висцеральная + локомоторная и/или др.

VI. Хронический бруцеллез-микст

В практической работе врачи, при установлении диагноза, должны руководствоваться Международной классификацией болезней (МКБ-10).

A23.0. Бруцеллез, вызванный Brucella melitensis

A23.1. Бруцеллез, вызванный Brucella abortus

A23.2. Бруцеллез, вызванный Brucella suis

A23.3. Бруцеллез, вызванный Brucella canis

A23.8. Другие формы бруцеллеза

A23.9. Бруцеллез неуточненный

— Рекомендовано осмотр пациента с подозрением на бруцеллез врачом-инфекционистом.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— При опросе рекомендуется обратить внимание на наличие фебрильной лихорадки, продолжающейся от нескольких дней до 3 — 4 недель [8, 21, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— При опросе пациентов рекомендовано обратить внимание на частые боли в различных суставах [38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— Рекомендовано обратить внимание на умеренно выраженные явления интоксикации на фоне фебрильной лихорадки [31, 57].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— Рекомендовано целенаправленно выяснять данные эпидемиологического анамнеза, уточнять факт пребывания пациента в эндемичном очаге бруцеллеза [1, 10, 59];

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).

— Рекомендовано целенаправленно выяснять, был ли контакт с крупным и мелким рогатым скотом: участие в окотной компании, стрижке, отеле скота, уборке и уходе за животными [6, 41];

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2b).

— Рекомендовано выяснить, употреблял ли пациент сырое молоко и молочные продукты [38, 65].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2b).

2.2. Физикальное обследование

Оценивается состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, эйфоричности, характерной для бруцеллеза.

Оценивается гепатолиенальный синдром, признаки полилимфаденита.

Оценивается неврологический статус. Общее состояние, общемозговая симптоматика: состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, тошноты, рвоты, парестезии, признаки поражения корешков спинномозговых нервов. Оценивается ориентация в пространстве, времени. Депрессия, возбуждение.

Исследуется состояние костно-мышечной системы: наличие болей в костях, суставах, мышцах, объем движений в суставах, артриты, миозиты.

Исследуется двигательная сфера: объем движений: поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, движения пальцев. Оценивается объем движений в нижних конечностях (лежа): поднимание вверх выпрямленной ноги, поочередно, приведение, отведение бедра, сгибание, разгибание в коленных суставах, движения в голеностопных суставах: тыльное, подошвенное сгибание. Исследуется объем активных, пассивных движений.

— При осмотре больного рекомендовано обратить внимание на влажность кожных покровов и выраженную потливость по ночам [20, 25, 30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— При пальпации живота рекомендуется обратить внимание на увеличение печени и селезенки [19, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

2.3. Лабораторная диагностика

— Рекомендуется проведение развернутого общего анализа крови [8, 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— Рекомендовано выполнить биохимический анализ крови (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, общий белок, альбумин, антистрептолизин — O, мочевая кислота, ревматоидный фактор, C-реактивный белок

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— Бактериологический метод рекомендуется проводить пациентам с клиническими симптомами бруцеллеза для определения типа возбудителя для эпидемиологических целей и мониторирования чувствительности бактерии к антимикробным средствам [35, 36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1b).

Комментарии: Клиническим материалом для отбора проб, предназначенных для дальнейшего исследования на бруцеллез, от лиц с подозрением на бруцеллез, больных людей в зависимости от клинической формы болезни являются: кровь, костный мозг, спинномозговая жидкость, пунктат из лимфоузлов, моча, желчь, суставная жидкость (при артритах), гной (при абсцессах).

Материал от больных с подозрением на бруцеллез забирают при поступлении больного до начала антибиотикотерапии.

При всех формах болезни берут кровь в объеме 10 — 15 мл с учетом необходимости проведения бактериологических, серологических исследований и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

— При проведении эпидобследования населения в очагах рекомендуется: реакция агглютинации — пластинчатая (Хеддльсона), РПГА, ИФА, кожно-аллергическая проба Бюрне [16, 6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

— Для диагностики острого и подострого бруцеллеза проводят реакцию агглютинации и РПГА. В случаях отрицательного результата используют реакцию Кумбса. Может быть использована ИФА [20, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

— Для диагностики хронического бруцеллеза и при проведении диспансерного наблюдения за переболевшими бруцеллезом рекомендуется реакция Кумбса, ИФА и аллергические тесты [24, 57].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— Рекомендовано мониторирование нарастания титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и периоде выздоровления), а также повышение уровней IgG и IgM, что указывает на наличие бруцеллеза [22, 57].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: серологические реакции и аллергическая кожная проба по своему диагностическому значению в различные периоды заболевания не равноценны, вследствие чего не могут заменять друг друга. Это обусловливает необходимость применения комплексного серо-аллергического метода, являющегося наиболее надежным способом диагностики бруцеллеза.

В ранние сроки от начала заболевания (в первые 6 месяцев) диагностическая ценность серологического метода выше, чем аллергического; серологические реакции в этот период оказываются положительными почти в 98% случаев. По мере удлинения срока заболевания процент положительных серологических реакций (реакция агглютинации, РПГА) начинает падать. В поздние периоды заболевания большую диагностическую ценность имеет реакция Кумбса, ИФА и внутрикожная аллергическая проба.

При проведении обследования нужно учитывать, что если высокие титры антител почти всегда указывают на наличие инфекции, то антитела в низких титрах или их полное отсутствие не исключают возможности заболевания. В связи с этим рекомендуется проводить повторные исследования с интервалом 1 — 2 недели, особенно при подозрении на острую форму бруцеллеза.

Следует иметь в виду, что положительную реакцию агглютинации с бруцеллезным антигеном могут давать также сыворотки, содержащие антитела к микроорганизмам, имеющим общие антигенные детерминанты с бруцеллами (E. coli, V. cholerae, F. tularensis, Y. enterocolitica O:9, S. typhimurium).

— Не рекомендуется проведение кожно-аллергической пробы Бюрне при подозрении у пациента острого бруцеллеза.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии. Внутрикожная аллергическая проба основана на способности организма, сенсибилизированного бруцеллезным антигеном, специфически отвечать местной реакцией (отек, болезненность) на внутрикожное введение бруцеллезного аллергена. Реакция специфична, но выявляется у больных позднее, чем антитела, и сохраняется очень долго, иногда годами, после исчезновения клинических симптомов. Необходимо иметь в виду, что аллергическая реакция может быть положительной в случаях бессимптомной инфекции, а также у привитых живой бруцеллезной вакциной и у лиц, длительно контактировавших со специфическим антигеном.

— Рекомендуется обследование на ПЦР при подозрении у пациента хронического бруцеллеза, при наличии у него клинических проявлений [16].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2в).

Комментарии. Установлено, что при диагностике бруцеллезной инфекции у людей ПЦР позволяет регистрировать активность инфекционного процесса при большой давности заболевания (60 мес и более). Оценку результатов ПЦР следует проводить с учетом того, что специфический праймер для проведения этой реакции является родовым и выявляет ДНК всех видов бруцелл. В эпидемиологической практике широкое использование ПЦР ограничено вероятностью выявления ДНК бруцелл у лиц без клинических проявлений, имеющих контакт не только с полевыми, но и с живыми вакцинными штаммами, применяемыми для иммунопрофилактики бруцеллеза животных. Важным преимуществом перед иммунологическими тестами выявления бруцеллезного антигена является высокая специфичность ПЦР (отсутствуют перекрестные реакции с ДНК E. coli, V. cholerae, F. tularensis, Y. enterocolitica О:9, Y. pestis EV, S. typhimurium).

2.4. Инструментальная диагностика

— Рекомендовано проведение рентгенографии суставов и позвоночника у пациентов с клиническими симптомами бруцеллеза.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— Рекомендуется проведение ультразвукового исследования печени и селезенки у пациентов с клинической симптоматикой бруцеллеза [19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

2.5. Дифференциальный диагноз бруцеллеза с другими природно-очаговыми инфекциями

Дифференциальный диагноз бруцеллезной инфекции определяется его клинической формой.

Наибольшую трудность для диагностики представляют случаи, при которых отсутствуют характерные эпидемиологические данные, а клиническая симптоматика ограничивается симптомами интоксикации. Формы болезни, сопровождающиеся неврологической симптоматикой и поражениями локомоторного аппарата, также необходимо дифференцировать от широкого круга заболеваний.

При распознавании учитывают эпидемиологические предпосылки. Во многих районах средней полосы и юго-запада бруцеллез давно уже ликвидирован (у животных), следовательно, условия для заражения людей отсутствуют. В этих регионах бруцеллез является завозной инфекцией. Необходимо уточнить пребывание в местах, где бруцеллез еще встречается. Но иногда заражение происходит от продуктов, инфицированных бруцеллами (брынза домашнего изготовления и др.). Диагностика и дифференциальная диагностика существенно различаются при разных формах бруцеллеза. Острую форму бруцеллеза приходится дифференцировать от многих заболеваний, сопровождающихся высокой лихорадкой. Основное отличие бруцеллеза — хорошее самочувствие больных при температуре 39 — 40 °C, хотя при некоторых болезнях (лимфогранулематоз, туберкулез) самочувствие также может оставаться удовлетворительным при высокой температуре. При этих болезнях имеются характерные органные поражения — значительное увеличение какой-либо группы лимфатических узлов, изменения легких. Далее, при острой форме бруцеллеза нет очаговых органных поражений (метастазов), может быть лишь увеличение печени и селезенки, отсутствуют изменения крови.

Труднее дифференцировать хронические формы бруцеллеза. Основным при этих формах является поражение суставов, в связи с чем, их приходится дифференцировать от многих болезней, которые характеризуются появлением артритов. Острые артриты могут появляться при многих острых инфекционных болезнях (псевдотуберкулез, иерсиниоз, паротит эпидемический, краснуха, скарлатина и др.). В этих случаях диагностика облегчается наличием симптоматики, характерной для того или иного инфекционного заболевания. Более тяжелое гнойное поражение суставов наблюдается при сепсисе и генерализованной форме сапа, мелиоидоза и листериоза. Отличительная особенность — хорошее или удовлетворительное самочувствие больных бруцеллезом. Моноартриты крупных суставов могут быть следствием гонореи или хламидиоза (сочетание с уретритом и другими проявлениями этих болезней).

Бруцеллез является единственным инфекционным заболеванием, при котором развивается хронический полиартрит, поэтому дифференцировать нужно от полиартритов другой этиологии. Это ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия системная, псориатические артриты, саркоидозные. Отличить их от бруцеллеза можно по комплексу клинических признаков, которые не являются характерными для бруцеллеза. Проводят также комплекс соответствующих лабораторных и инструментальных исследований для исключения этих заболеваний.

Хронические формы бруцеллеза приходится дифференцировать с резидуальными явлениями. Для хронических форм бруцеллеза характерны наличие небольшого повышения температуры тела, признаков интоксикации и появление новых метастазов. Это может быть поражение ранее не измененного сустава, появление новых фиброзитов и др. Характерна также динамика изменений со стороны суставов и других проявлений. Тогда как при резидуальной форме бруцеллеза повышение температуры тела отсутствует и нет заметной динамики в измененных органах (суставы, остаточные рубцовые изменения после хориоретинитов и другие).

3.1 Консервативное лечение

Лечение больных бруцеллезом представляет собой серьезную проблему. В ее основе лежит полиморфизм клинических форм заболевания, многообразие определяющих их механизмов, что требует строгой индивидуализации терапии.

— При наличии активного острого, подострого инфекционного процесса, хронического бруцеллеза в стадии суб- и декомпенсации, сопровождающегося свободной циркуляцией возбудителя в кровеносном русле, рекомендовано назначение антибактериальных средств [35, 36, 51, 61, 64].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a).

Комментарии. Недостатком этого способа является слабый эффект при применении антибиотиков с низкой способностью проникать внутрь клетки и с развивающейся резистентностью бруцелл к ним.

— Для лечения больных острым бруцеллезом рекомендовано применять рифампицин в дозе 600 — 900 мг и доксициклин 200 мг ежедневно на протяжении как минимум 6 недель [18, 25, 32, 45, 63].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a).

Комментарии. Пролонгированная терапия, базирующаяся на использовании по крайней мере двух антибиотиков, используется из-за трудностей в эрадикации возбудителя, его локализации в ретикулоэндотелиальной системе и необходимости в адекватной пенетрации в фагоциты.

— Рекомендовано использовать следующие схемы для лечения острого, подострого и хронического бруцеллеза с клиническими проявлениями: тетрациклин и аминогликозиды, или тетрациклин и рифампицин, или ко-тримоксазол, или хлорамфеникол и аминогликозиды, или тетрациклин и фторхинолоны [3, 33, 34, 40, 42, 43, 44].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1в).

— Не рекомендовано проводить монотерапию антибактериальными препаратами [37, 46, 47, 54, 60].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1в).

— Не рекомендовано при бруцеллезе сокращать длительность лечения антибиотиками менее 30 дней [48, 55, 56, 62, 63].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2a).

Комментарии. Проведение монотерапии антибиотиками и использование антибиотиков менее 30 дней, делают рецидив более вероятным, чем при сочетании 2-х и более антибиотиков и длительном (не менее 6 недель) курс терапии. Продолжительность лечения должна определяться клиническими проявлениями, наличием осложнений.

— Для лечения острого, подострого и хронического бруцеллеза рекомендовано применение нескольких курсов антибиотикотерапии со сменой комбинаций препаратов общей длительностью 6 недель без перерывов после смены антибактериальной схемы и длительностью применения одной схемы не менее 2-х недель [49, 50, 52, 53, 58].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2a).

— В лечении больных острым бруцеллезом в периоде реконвалесценции и хроническим бруцеллезом в фазе ремиссии рекомендуется использование иммунокорректоров: тимогексин, левамизол, препараты тимуса (тимуса экстракт, альфа-глутамил-триптофан), глюкозаминилмурамилдипептид, аминодигидрофталазиндион натрия, интерлейкин-2 и др. [11, 20, 23, 26, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

— Наряду с этим рекомендуются способы лечения больных хроническим бруцеллезом с включением препаратов интерферона, его индукторов, а также комбинаций интерферонов и их индукторов [7, 12, 14, 17, 25].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2в).

— В комплексном лечении бруцеллеза рекомендовано использовать нестероидных противовоспалительных средств [4, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

— С дезинтоксикационной целью в комплексном лечении бруцеллеза рекомендуется применение глюкозосолевых растворов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

— С антиоксидантной и нейропротективной целью рекомендовано использование витаминов группы B и витамина C в комплексном лечении бруцеллеза.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— При среднетяжелой и тяжелой формах острого бруцеллеза, при выраженном болевом синдроме, неврологических осложнениях острого и хронического бруцеллеза рекомендовано применение глюкокортикостероидов короткими курсами.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— В комплексном лечении бруцеллеза рекомендовано использование немедикаментозных физиотерапевтических методов [2, 5, 13, 15, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Основные принципы реабилитации:

— Реабилитационные мероприятия рекомендовано начинать уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— Рекомендовано проводить консультации невролога, уролога, гинеколога, хирурга при показаниях у пациентов с острым и хроническим бруцеллезом.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— Рекомендовано включить в план реабилитации лечебно-физкультурный комплекса с постепенным возрастанием дозированных физических нагрузок.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии. Требуется постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

— Рекомендованы постановка на диспансерный учет всех пациентов, перенесших бруцеллез, независимо от клинической формы, и наблюдение в течение 3 лет.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии. Диспансеризацию больных проводят врачи-инфекционисты, при необходимости невролог и терапевт. Основание для снятия с диспансерного учета — полное восстановление работоспособности, удовлетворительное самочувствие, отсутствие клинических симптомов.

— Рекомендовано проведение вакцинации людей из профессиональных групп риска при угрозе заражения возбудителем козье-овечьего вида в связи с распространением бруцеллеза среди овец и коз, а также миграцией бруцелл этого вида на крупный рогатый скот или другой вид животных.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

— При обследовании населения перед профилактической вакцинацией рекомендуется: пластинчатая реакция агглютинации (Хеддльсона) или ИФА и кожно-аллергическая проба Бюрне или реакция лизиса эритроцитов [22, 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— В районах, свободных от бруцеллеза козье-овечьего вида, иммунизация персонала хозяйств, неблагополучных по бруцеллезу крупного рогатого скота и других видов животных, не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии. Специфическая профилактика постоянным и временным работникам животноводства проводятся до полной ликвидации в хозяйствах животных, зараженных бруцеллами козье-овечьего вида, а персоналу предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства до полной ликвидации таких животных в хозяйствах, откуда поступает скот, сырье и продукты животноводства.

— Рекомендовано вакцинировать работников бактериологических лабораторий, работающих с живыми культурами бруцелл и с зараженными животными.

— Не рекомендовано проводить вакцинацию лицам моложе 18 лет, беременным и кормящим женщинам, а также имеющим противопоказания по состоянию здоровья.

— Рекомендовано к работе с инфицированными животными или сырьем от них допускать вакцинированных не ранее чем через 1 месяц после прививок с учетом развития у них иммунитета достаточной напряженности.

Комментарий. Иммунитет сохраняет наивысшую напряженность в течение 5 — 6 месяцев. В связи с этим при определении сроков вакцинации в животноводческих хозяйствах необходимо строго руководствоваться данными о времени окота (ранний окот, плановый, внеплановый).

— Ревакцинация проводится через 10 — 12 месяцев после вакцинации лицам с отрицательными серологическими и аллергическими реакциями на бруцеллез.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Диспансерные профилактические осмотры профессиональных контингентов

— С целью своевременного выявления заболевших бруцеллезом людей обязательным диспансерным профилактическим осмотрам при поступлении на работу и не реже 1 раза в год рекомендуются контингенты, подвергающиеся риску заражения бруцеллезом (ссылка на исследования)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии. К этим контингентам относятся:

— постоянные и временные работники животноводческих, звероводческих хозяйств (ферм) как благополучных, так и неблагополучных по бруцеллезу любого вида скота, занятые обслуживанием животных, первичной обработкой и транспортировкой сырья и продуктов животноводства из этих хозяйств;

— постоянные и временные работники предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства, поступающих из районов и хозяйств, неблагополучных по бруцеллезу любого вида;

— медицинский, ветеринарный, зоотехнический и другой персонал, работающий с живыми культурами бруцелл или зараженным материалом, с больными и подозрительными в заражении бруцеллезом животными.

— Лицам с положительными и сомнительными серологическими реакциями без клинических проявлений (группа положительно реагирующих на бруцеллез) рекомендуется два раза в год лабораторное исследование сыворотки крови на бруцеллез.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— Профилактические медицинские осмотры животноводов рекомендуется проводить через 1 — 2 месяца после окончания массового окота и отела животных (обычно II квартал), работников предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства — через 1 — 2 месяца после массового убоя скота (не позднее III квартала); Лиц, временно привлекаемых к уходу за животными и к переработке сырья и продуктов животноводства — через 1 — 2 месяца после сезонных работ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4). 3%%

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

При подозрении или выявлении у больного бруцеллеза на амбулаторном этапе — врач (участковый терапевт, врач общей практики (семейный врач), врач-инфекционист), средние медицинские работники ЛПУ независимо от форм собственности направляют больного на госпитализацию в стационар для оказания ему специализированной медицинской помощи.

Обоснование и формулировка диагноза

При формулировке диагноза «Бруцеллез» учитывают особенности клинического течения заболевания (клиническая форма, степень тяжести, течение заболевания) и приводят его обоснование.

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные на основании которых подтвержден диагноз бруцеллеза.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнен осмотр врачом-инфекционистом

Собран эпидемиологический анамнез

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

Выполнен анализ крови биохимический (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, общий белок, альбумин, АСЛО, мочевая кислота, ревматоидный фактор, C-реактивный белок)

Выполнено определение специфических антител к антигенам Brucella в крови методом гемагглютинации, непрямой гемагглютинации, иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции

Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) или компьютерная томография органов брюшной полости или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости

Выполнено рентгенологическое исследование суставов и позвоночника (при наличии медицинских показаний)

Проведена инфузионная дезинтоксикационная терапия (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Проведено комбинированное лечение 2-мя и более антибактериальными лекарственными препаратами с учетом чувствительности Brucella в течение не менее 6 недель

Проведено лечение неспецифическими противовоспалительными лекарственными препаратами из группы ненаркотических анальгетиков, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства и/или глюкокортикостероидов (при отсутствии медицинских противопоказаний)

источник