Меню Рубрики

История болезни с хроническим бруцеллезом

Бруцеллез чаще всего регистрируется в странах и регионах с хорошо развитой животноводческой отраслью сельского хозяйства. Чаще всего заболевают лица молодого трудоспособного возраста, что наносит урон социально-экономической стороне и является ещё одним аспектом актуальности этой проблемы. Бруцеллез — системная инфекция, в которую могут быть вовлечены любой орган или система организма [1,4,5,6].

В России эндемичными районами по бруцеллезу являются: Северный Кавказ, Дагестан, где ежегодные случаи превышают 100 человек на миллион населения, Тыва, Хакасия, Адыгея, Алтайский край, Красноярский край, Ставропольский край, Поволжье, Омская область, Новосибирская область, Ростовская область, а также районы, граничащие со странами Ближнего Востока. Ежегодно в Красноярском крае регистрируется 4-5 новых случаев первично-хронического бруцеллеза, а на территории Хакасии и Тывы регистрируются ежегодно по 2-3 случая острого бруцеллеза [2,3].

Цель работы. В связи с изменением клинической картины современного бруцеллеза, отличающегося стертостью симптомов, правильный диагноз может быть установлен только на основании учета эпидемиологического анамнеза, клинического симптомокомплекса и лабораторных исследований.

Материал и методы исследования. Проанализировав 53 истории болезни за последние 15 лет (с 1994 года по 2009 год), мы выявили, что диагноз первично-хронического бруцеллеза до поступления в инфекционное отделение ГКБ № 6 г. Красноярска своевременно был установлен только у 29 пациентов (54,7 %). Чаще всего первичный диагноз звучал, как «ревматизм» у 7 пациентов (13,2 %), «пояснично-крестцовый радикулит» у 6 пациентов (11,3 %) и «люмбоишиалгия» у 4 пациентов (7,5 %), «нейроинфекция» у 5 пациентов (9,4 %) и 2 пациентам (3,8 %) сначала был выставлен диагноз: «полиартрит неясной этиологии».

Результаты и их обсуждение. Ниже мы хотим привести примеры из анамнеза заболевания обследованных нами пациентов.

История болезни № 1. Больная А., 43 года. На протяжении пяти лет беспокоили боли в крупных суставах нижних конечностей и поясничном отделе позвоночника, потливость, субфебрильная температура. Неоднократно лечилась амбулаторно по поводу ревматизма, затем в терапевтическом отделении Городской больницы г. Уяр и в санатории, после чего наступало временное улучшение. Лишь через пять лет, после того как впервые появились выше перечисленные симптомы, больная была проконсультирована врачом инфекционистом ККБ № 1 г. Красноярска и обследована на бруцеллез, причем серологические реакции Райта и Хеддльсона, а также аллергическая проба Бюрне были резко положительными, что и подтвердило диагноз первично-хронического бруцеллеза. Из эпидемиологического анамнеза было выяснено, что больная работает в разделочном цеху Уярского мясокомбината.

В данном случае такие симптомы, как боли в крупных суставах нижних конечностей при отсутствии в них видимых воспалительных изменений, боли в пояснице, повышенная потливость и длительный субфебрилитет, а также эпидемиологический анамнез служили достаточным основанием для обследования на бруцеллез.

История болезни № 2. Больная В., 39 лет. Заболела четыре года тому назад, когда появились боли в голеностопных и коленных суставах, повышенная потливость, субфебрильная температура. Диагностирован «ревматический полиартрит», по поводу которого в течение трех месяцев лечилась в терапевтическом отделении без эффекта. Боли в суставах усиливались, появилась деформация голеностопных, коленных и лучезапястных суставов с резким ограничением движения в них. Больная была переведена на 2-ю группу инвалидности. Лишь через четыре года от начала заболевания проконсультирована инфекционистом ККБ № 1 г. Красноярска, который из эпидемиологического анамнеза выяснил систематическое употребление больной перед данным заболеванием сырого молока от домашней, заведомо бруцеллезной коровы. Серологические реакции Райта и Хеддльсона резко положительные, проба Бюрне резко положительная.

В данном случае ошибка в диагнозе явилась следствием пренебрежительного отношения врачей к эпидемиологическому анамнезу.

Сроки установления первично-хронического бруцеллеза, как и при вторично-хронической форме, также оказываются запоздалыми. Так, в первые шесть месяцев болезни бруцеллез выявляется только у 25 % больных. В большинстве случаев запоздалая диагностика объясняется стертостью клинических симптомов, на что указывает следующая история болезни № 3.

Больной К., 41 год. Поступил в клинику с жалобами на боли в пояснице и спине, головные боли, раздражительность, быструю утомляемость. Впервые, в 28 лет стал отмечать незначительную периодическую болезненность в правом тазобедренном суставе и по ходу седалищного нерва, через два года стали беспокоить боли в плечевых суставах. Было назначено физиолечение, но без улучшения. С 32 лет боли в плечевых суставах усилились, появились боли в позвоночнике, что связывает с выраженной физической нагрузкой при самостоятельном строительстве дома. Был обследован на бруцеллез, так как проживает в сельской местности: реакции Райта и Хеддльсона и проба Бюрне слабо положительные. Безуспешно лечился антибиотиками тетрациклинового ряда, после чего с диагнозом «Бруцеллез» направлен на санаторно-курортное лечение, после возращения указанные серологические реакции оказались отрицательными и диагноз «бруцеллез» был снят. Через пять лет боли в перечисленных суставах и позвоночнике обострились. Был направлен к травматологу, выставлен диагноз: «Анкилозирующий спондилоартрит, статическая недостаточность позвоночника», назначили лечение вытяжением. Улучшения не наступило. Учитывая, что пять лет назад больному ставили диагноз: «Бруцеллез», больной был повторно консультирован врачом инфекционистом, который выяснил, что появление болей в суставах и позвоночнике предшествовало употребление сырого молока от больной бруцеллезом коровы. Объективно при поступление в инфекционное отделение ГКБ № 6 г. Красноярска: субфебрильная температура, питания сниженного, правильного телосложения. На рентгенограммах в грудном и поясничном отделах позвоночника — сужение межпозвонковых щелей и нечеткость контуров суставных фасеток. Заключение ортопеда: клинические и рентгенологические данные укладываются в клинику остеохондроза, предположительно бруцеллезной этиологии. Фтизиатром туберкулез позвоночника исключен. Серологические реакции Райта и Хеддльсона положительные, проба Бюрне — положительная. Диагноз при выписке: «Первично-хронический бруцеллез с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата, стадия субкомпенсации».

Следует отметить, что в диагностике бруцеллеза ведущая роль принадлежит врачам поликлинической службы. В связи с полиморфизмом клинических проявлений бруцеллеза больные до установления диагноза обращаются к врачам различных специальностей. Это подтверждает и анализ данных статистики, что диагноз хронического бруцеллеза впервые установлен терапевтами 65,7 %, неврологами — в 18 %, хирургами — в 3,3 %, врачами других специальностей — в 8 %, инфекционистами только в 5 % случаев, что связано с запоздалой диагностикой бруцеллеза врачами общей практики.

Заключение. Причиной диагностических ошибок является недооценка симптомокомплекса клинических проявлений бруцеллеза в зависимости от формы заболевания. В ряде случаев не учитывается эпидемиологический анамнез, который в значительной мере способствует своевременной диагностике. Недостаточно используются специфические лабораторные методы исследования. Чаще всего диагностические ошибки являются следствием недостаточного знакомства врачей с особенностями клиники современного бруцеллеза, слабой настороженностью их в отношении этой инфекции, а также результатом неквалифицированной оценки лабораторных данных без учета их зависимости от клинической формы. В диагностике современного бруцеллеза необходимо учитывать значительное преобладание хронических форм в сравнении с остросептической, а потому и в дифференциальной диагностике в первую очередь следует учитывать поражение периферической, центральной нервной системы, суставов и различные хронические заболевания.

Ратникова Людмила Ивановна, д.м.н., наук, профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Южно-Уральского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Челябинск.

Тихонова Елена Петровна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск.

источник

История болезни по инфекционным болезням. Диагноз:Хронический бруцеллёз, суставная форма, степень активности — 0, недостаточность функции суставов 2 степени. Двухсторонний неврит слуховых нервов, тугоухость 2 степени.

Основной: Хронический бруцеллёз, суставная форма, степень активности — 0, недостаточность функции суставов 2 степени. Двухсторонний неврит слуховых нервов, тугоухость 2 степени.

Сопутствующий: Полисегментарный остеохондроз. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Дыхательная недостаточность 2 степени. Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклеротическая энцефалопатия 2 степени.

Жалобы на день курации:

Предъявляет жалобы на ноющие боли средней интенсивности в коленных, локтевых и лучезапястных суставах, постоянные, несколько усиливающиеся при физической нагрузке на поражённые суставы и при переохлаждении. В данных суставах почти постоянно отмечает слышимое похрустывание при движениях и крепитацию. Кроме этого предъявляет жалобы на боли в позвоночнике ноющего характера, умеренной интенсивности, постоянные, усиливающиеся при физической нагрузке на позвоночник и локализованные преимущественно в шейном и поясничном отделах позвоночника. Отмечает эпизоды повышения артериального давления, которые сопровождаются головной болью, шумом в ушах и слабостью. Больного беспокоит понижение слуха. Так же предъявляет жалобы на постоянный кашель с отделением небольших колличеств слизистой мокроты, одышку в покое и при физической нагрузке, периодические боли в области сердца колющего характера.

История настоящего заболевания:

Больным себя считает в течение последних 10 лет. Из первых симптомов заболевания отмечал периодические редкие боли в коленных суставах, которые возникали после длительного пребывания на холоде или сопутствовали простудным заболеваниям. Несколько позже к данным жалобам присоединились боли в шейном и поясничном отделах позвоночника, которые возникали периодически в ответ на утомлениеи иррадиировали в плечи и ягодичные области. После хорошего отдыха боли самопрооизвольно проходили. С течением времени боли в позвоночнике стали приобретать постоянный характер и сопровождались неприятным ощущением тяжести в позвоночнике. К болям в коленных суставах с течением времени присоединились боли в локтевых и лучезапястных суставах, боли приобрели постоянный характер, интенсивность их при утомлении и переохлаждении увеличивалась. Затем больной стал отмечать припухание локтевых, лучезапястных и коленных суставах при переохлаждении и простудных заболеваниях, присоединился почти постоянный треск в поражённых суставах. В течение последних пяти лет больной стал отмечать периодические подъёмы артериального давления ( наибольший до 170 и 100мм.рт.ст.), которые поначалу сопровождались только головной болью, причём выраженной а со временем стали сопровождатся головокружением и шумом в ушах, интенсивность головной боли уменьшилась, появилось неприятное ощущение тяжести в голове. В настоящее время повышенное артериальное давление у больного отмечается постоянно. Последние 5-6 лет отмечает снижение остроты слуха, прогрессирующее медленно. В 1996 году проходил лечение в Исетской ЦРБ по поводу пневмонии, при обследовании и лечении по поводу пневмонии возникло подозрение на наличие у больного профессиональной патологии и он был направлен на консультацию к специаласту по профессиональной патологии в областную клиническую больницу. На основании обследования в областной больнице были выставлены диагнозы двухстороннего неврита слуховых нервов 2 степени (1996 год) и хронического бруцеллёза, суставной формы (1997 год). С этого момента больному было рекомендовано проходить ежегодно плановое стационарное лечение по поводу данных патологий, которое своевременно и проводилось в течение последних лет. Больной отмечал от стационарного лечения умеренное улучшение – улучшалось общее самочувствие, несколько уменьшались боли в поражённых суставах. Поскольку больной испытывал затруднения при работе в связи с данными патологиями, решением МСЭК больной был переведён на третью группу инвалидности с 60% потерей трудоспособности. В настоящее время больной не трудится. Госпитализирован для планового стационарного лечения в отделение профессиональной патологии ТОКБ 15.12.99 года по направлению Исетской ЦРБ.

История жизни:

Родился в с.Бархатово Исетского района в 1939 году, там же и проживает до настоящего времени. По воспоминаниям больного в детстве развивался гармонично, условия жизни в детстве считает вполне удовлетворительными. Из перенесённых заболеваний в детские и юношеские годы – ОРЗ, ангина, пневмония, трахома. В дальнейшем страдал периодически только простудными заболеваниями, за медицинской помощью обращался не всегда. Туберкулёз, венерические заболевания, психические заболевания, наследственные патологии у себя и в семье отрицает. Анамнестических данных за эндокринную патологию, сахарный диабет и ревматизм у больного и его родных нет. Из перенесённых и протекающих в настоящее время заболеваний – гипертоническая болезнь, которой больной страдает около 10 последних лет и попутно развившийся атеросклероз, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклеротическая энцефалопатия. В течение 10 – 15 последних лет страдает медленнопрогрессирующим хроническим бронхитом, осложнённым в данное время пневмосклерозом и эмфиземой лёгких. В данное время отмечается выраженная дыхательная недостаточность 2 степени.

Аллергологический анамнез не отягощён, непереносимости лекарственных средств не отмечено. Травм, операций, гемотрансфузий не проводилось. Наследственность по хроническим заболеваниям не отягощена. Из вредных привычек следует отметить курение – до 20 сигарет в сутки без фильтра и в меньшей степени употребление алкоголя – до 200 мл крепких спиртных напитков, эпизодически.

Читайте также:  Можно ли брать кровь на бруцеллез у стельных коров

Профессиональный маршрут:

Трудовую деятельность начал в возрасте 18 лет. С 1957 по 1961 год работал в совхозе имени Мичурина Исетского района разнорабочим. Далее – с 1961 по 1967 год трудился комбайнером и механизатором в том же совхозе. С 1967 по 1991 год – работал трактористом на молочной ферме в том же совхозе. Из профессиональных вредностей следует отметить шум, вибрацию – общую и локальную, запылённость, наличие ядохимикатов и горюче-смазочных материалов, низкие температуры при работе механизатором, и кроме этого всего – неблагополучную обстановку на молочной ферме по бруцеллёзу, где больной работал трактористом.

Общий трудовой стаж составил 34 года, на протяжении всей трудовой деяьельности контактировал с профессиональными вредностями.

Настоящее состояние:

Сознание ясное, положение активное, в контакт вступает легко, активно предъявляет жалобы, к своему состоянию относится критически. При осмотре: умеренного телосложения, нормостенической конституции. Вес — 62 килограммов, рост — 167. При осмотре кожных покровов — без видимой патологии, смуглого цвета, высыпания отсутствуют. Видимые слизистые при осмотре — без патологии. Подкожно-жировая клетчатка слабо выражена, пропорциональна. Пальпируются подмышечные лимфоузлы с обеих сторон — размеров 4-6 мм, безболезненные, подвижные, эластической консистенции. Мышечная масса снижена, мышечная сила сохранена, при исследовании мышечной системы — без патологии. При исследовании костной системы – пальпация и перкуссия по плоским и длинным трубчатым костям безболезненна, при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек в поясничном отделе отмечается умеренная болезненность.

При исследовании дыхательной системы:

При осмотре грудной клетки: выражены надключичные ямки, левое и правое плечо симметричны, грудная клетка в нижних отделах умеренно расширена, межреберные промежутки умеренно расширены, правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Окружность грудной клетки — 98 см на выдохе, 104 см на вдохе.

При пальпации — грудная клетка сниженной эластичности, резистентна в передне — заднем и боковых направлениях, межреберные промежутки резистентны, локальная болезненность не определяется. Голосовое дрожание проводится на грудную стенку умеренно и симметрично над симметричными участками грудной клетки, в нижних отделах хуже, чем в верхних.

При перкуссии: Над всеми лёгочными полями перкуторный звук коробочный, более выраженный в нижне-боковых отделах. При перкуссии по надлопаточным и верхним межлопаточным точкам — укорочение перкуторного звука, симметричное с обеих сторон. Верхняя граница лёгких спереди — по 3,5 см с обеих сторон, сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Нижняя граница лёгких:

топографическая линия правое легкое левое легкое
L. parasternalis 4м/р
L. mediaclavicularis 5м/р
L. axilaris anterior 7 ребро 7 ребро
L. axilaris media 9 м/р 9 м/р
L. axilaris posterior 10 ребро 10 ребро
L. scapularis 11 ребро 11 ребро
L. paravertebralis Остистый отросток — 11 Остистый отросток — 11

Подвижность нижнего края лёгких: 4 см с обеих сторон.

При аускультации: Относительная продолжительность фаз вдоха и выдоха не изменена. Над верхними отделами лёгких спереди ( надключичная точка, первое и второе межреберья ) дыхание бронхо — везикулярное, над верхними отделами лёгких в надлопаточной и верхней межлопаточной точках дыхание бронхиальное. Над прочими отделами лёгких дыхание ослабленное везикулярное. Побочные дыхательные шумы не прослушиваются, частота дыхательных движений — 22 в минуту. При глубоком дыхании возникает кратковременный приступ кашля с отделением небольшого количества мокроты.

При исследовании сердечно сосудистой системы:

Границы относительной сердечной тупости:

правая граница — 4м/р на 1см к наружи от правого края грудины

верхняя — по верхнему краю 3 ребра в проекции левой окологрудинной линии

левая — в 5 м/р на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

4 м/р на 1 см от правого края грудины, на 5 см от передней срединной линии тела

3 м/р на 1 см от правого края грудины

5 м/р на 1.5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, на 7 см влево от передней срединной линии тела

4 м/р на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии

3 м/р на 1 см влево от левой окологрудинной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: по левому краю грудины на уровне 4 м/р

Верхняя: на уровне хряща 3 ребра слева

Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье 5 см.

Аускультативно — сердечные тоны приглушены, расщепления и раздвоения тонов не наблюдается, ритма перепела, галопа, «щелчок открытия» не выявляется. ЧСС 76 в 1 минуту, патологических шумов не наблюдается, прослушиваются функциональные систолические шумы на клапане аорты.

Исследование сосудов: Артерии — стенки эластичные, пульс умеренного наполнения и напряжения, правильной формы, ритмичный, синхронный на симметричных артериях. Артериальное давление на обеих руках одинаковое 130/80 мм.рт.ст. Вены при пальпации безболезненные, не расширены.

При исследовании системы пищеварения:

Система пищеварения: Запаха изо рта не наблюдается. Слизистые влажные, розовые, трещин и язв нет. Десна обычной окраски, кровоточивости, разрыхлености нет. Зев чистый, физиологической окраски, миндалины без особенностей. Язык влажный, налета нет, отпечатков зубов нет, вкусовая чувствительность сохранена. Искусственных зубов и протезов нет. Брюшная стенка без патологии, грыжевых выпячиваний нет, живот мягкий, нормальной конфигурации. При глубокой пальпации – сигмовидная кишка: поверхность ровная безболезненная, урчания не наблюдается, перистальтика вялая. Слепая кишка умеренно напряжена, безболезненна, поверхность ровная, подвижная; поперечно-ободочная кишка умеренно уплотнена, безболезненна. Восходящая и низходащая части толстого кишечника умеренно уплотнены, безболезненна, подвижны, мало перистальтирующие, поверхности ровные. Желудок при пальпации безболезненный, тестообразной консистенции, большая кривизна пальпируется плохо; поджелудочная железа не пальпируется. Печень выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги, край плотный, ровный, безболезненный, ординаты Курлова 10,5(1,5)х9х8.

При исследовании мочевыделительной системы: патологических изменений тканей в проекции почек не обнаруживается, симптом поколачивания отрицательный, при пальпации почек болезненность отсутствует, мочеточниковые точки безболезненны.

При исследовании неврологического и психического статуса — без патологии.

Местное состояние:

При осмотре суставов – коленных, локтевых, лучезапястных кожные покровы и прочие ткани над проекцией суставов – без признаков воспаления, температура кожных покровов в проекции суставов не отличается от температуры остальных кожгых покровов, суставы – правильной формы, без деформаций. Пальпация суставов безболезненна, симптомы баллотирования надколенника отсутствуют. При исследовании активных и пассивных движений в суставах – объём движений не уменьшен, при движениях отмечается небольшая болезненность. Пальпаторно при активных и пассивных движениях отмечается крепитация и хруст.

Предварительный диагноз:

Основной: Хронический бруцеллёз, суставная форма, 0 степень активности, недостаточность функции суставов 2 ст. Двухсторонний неврит слуховых нервов, тугоухость 2 степени.

Сопутствующий: Полисегментарный остеохондроз. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Дыхательная недостаточность 2 степени. Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклеротическая энцефалопатия 2 степени.

План дополнительных исследований

и консультаций специалистов:

6.Рентгенография органов грудной клетки

7.Биохимический анализ крови на содержание фракций липопротеидов, содержания белковых фракций, фракций иммуноглобулинов, сахара, фракций билирубина.

8.Цепная полимеразная реакция на ДНК хламидий

12.Реовазография сосудов конечностей

13.Рентгенография поражённых суставов

14.Консультации специалмстов – кардиолога, кардиоревматолога, инфекциониста, невропатолога, пульмонолога, сурдолога.

Результаты дополнительных исследований

и заключения специалистов:

1.Реакция Вассермана – отрицаиельно.

2.Биохимия крови — холестерин – 4,7 ммоль/л, β-липопротеиды – 0,22 ммоль/л, сахар 4,3 ммоль/л.

3.Реакция Хендельсона – «слабоположительная»

4.ЦПР на ДНК хламидий – отрицательно.

5.ЭКГ – Ритм правильный, синусовый, ЧСС – 80 в минуту; признаки нагрухки на правые отделы сердца, нарушения внутрижелудочковой проводимости.

6.Спирография – снижение вентилляции лёгких по обструктивному типу.

7.Реовазография верхней конечности ( предплечье-кисть) – объём кровообращения в кистях снижен, больше в правой; в правом предплечье – повышенный тонус мелких артерий. Проба с нитроглицерином при проведении исследования – положительная (спастический характер нарушений кровообращения).При реовазографии нижних конечностей – кровообращение снижено в стопах, меньше снижено в голенях, проба с нитроглицерином положительная.

8.Заключение невропатолога: полисегментарный остеохондроз, синдром цервиколюмбишиалгии, деформирующий спондилёз; периферический ангиодистонический синдром конечностей, синдром нейромиоостеофиброза, прогредиентное течение.

9.Консультация сурдолога – Двухсторонний неврит слуховых нервов, тугоухость 2 степени (профессиональный шумовой и сосудистый).

Клинический диагноз и его обоснование:

Основной: Хронический бруцеллёз, суставная форма, 0 степень активности, недостаточность функции суставов 2 ст. Двухсторонний неврит слуховых нервов, тугоухость 2 степени.

Сопутствующий: Полисегментарный остеохондроз. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Дыхательная недостаточность 2 степени. Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклеротическая энцефалопатия 2 степени.

Обоснование:

Диагноз ставится на основании характерных жалоб: на ноющие боли средней интенсивности в коленных, локтевых и лучезапястных суставах, постоянные, несколько усиливающиеся при физической нагрузке на поражённые суставы и при переохлаждении и характерный хруст и крепитацию в данных суставах; анамнеза заболевания – постепенное начало, постепенное присоединение симптомов поражения суставов, постепенного развития недостаточности функции суставов; трудового анамнеза – более 20 лет трудился на молочной ферме, неблагоприятной по бруцеллёзу; данных исследования – поражение суставов без развития деформаций, без признаков воспаления, характерная крепитация и хруст при исследовании объёмов движений, ниизменность объёмов пассивных и активных движений. Диагноз хронического бруцеллёза подтверждается результатами реакции Хендельсона. Диагноз двухстороннего неврита слуховых нервов подтверждается жалобами на снижение остроты слуха, особенно на высокие частоты, постепенное развитие тугоухости, наличие в анамнезе профессиональной причины – повышенного шума на рабочем месте.

План лечения:

1.Десинсибилизирующая терапия –фенкарол, диазолин

2.Витаминотерапия – групп В, С, Е, РР

  • Ультравысокочастотное облучение на область поражённых суставов
  • Ионофорез
  • Ультразвуковая терапия поражённых суставов
  • Водно-спиртовые компрессы на область коленных, локтевых, лучезапястных суставов.

4.Бруцеллинотерапия по стандартной схеме – иммунизация бруцеллином – 3 курса.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Хронический бруцеллез – зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, вызываемое бактериями рода Brucella, протекающее свыше шести месяцев, характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений с преимущественным поражением опорно-двигательной, нервной, мочеполовой и др. систем, склонностью к рецидивирующему течению.

Название протокола: Хронический бруцеллез
Код протокола:

Код МКБ X:
А23 – Бруцеллез
А23.0 – Бруцеллез, вызванный Brucella melitensis
А23.1 – Бруцеллез, вызванный Brucella abortus
A23.2 — Бруцеллез, вызванный Brucella suis
A23.3 — Бруцеллез, вызванный Brucella canis
A23.8 — Другие формы бруцеллеза
A23.9 — Бруцеллез неуточненный

Дата разработки протокола: 22.04.2013 г.

Сокращения, используемые в протоколе:
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИФА– иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПЦР – полимеразно цепная реакция
РСК – реакция связывания комплемента
РЭГ — реоэнцефалография
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ — электрокардиография
IgA – иммуноглобулины класса А
IgG – иммуноглобулины класса G
IgM – иммуноглобулины класса М

Категория пациентов: взрослые больные поликлиник и инфекционных стационаров/отделений, многопрофильных и специализированных стационаров, беременные, роженицы и родильницы родильных домов/ перинатальных центров.

Пользователи протокола:
— ВОП ПМСП, врач-терапевт ПМСП, врач-инфекционист ПМСП, врач-невролог ПМСП;
— врач-инфекционист инфекционного стационара/отделения, врач-терапевт, врач-невролог многопрофильных и специализированных стационаров, врач акушер-гинеколог родильных домов/перинатальных центров.

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Клиническая классификация (Н.Д.Беклемишев (1957), дополнена К.Б.Курмановой, А.К.Дуйсеновой (2002)

Хронический бруцеллез — длительность заболевания свыше 6 месяцев.
Различают 2 формы:
— первично-хронический бруцеллез
— вторично-хронический бруцеллез

Стадии хронического бруцеллеза — определяют по степени нарушения трудоспособности:
— стадия компенсации – наличие симптомов бруцеллеза, не нарушающих трудоспособности больного;
— стадия субкомпенсации – наличие симптомов снижающих трудоспособности больного;
— стадия декомпенсации – наличие симптомов, делающих больного нетрудоспособным.

Органопатология
Опорно-двигательная система: артрит, пери- и параартрит, сакроилеит, остеоартрит, артроз, спондилоартрит, спондилит, спондилодисцит, спондилез, бурсит, тендовагинит фиброзит, периостит, остеохондроз и т.д.

Нервная система:
Центральная нервная система (менингит, энцефалит, миелит, васкулит сосудов головного мозга, вертебро-базилярная недостаточность, гипертензионный, диэнцефальный, гипоталамический синдромы и т.д.).
Периферическая нервная система (неврит, радикулит, плексит, солярит, корешковый синдром и т.д.).
Вегетативная нервная система (вегето-сосудистая дистония, нарушения микроцикуляции, атония кишечника и т.д.).
Психобруцеллез (астеноневротический синдром, депрессивный синдром, галлюциноз и т.д.).
Органы чувств (невриты зрительного и слухового нерва, увеонейрохориоретинит и т.д.).

Читайте также:  Бруцеллез острый и хронический

Сердечнососудистая система (миокардит, перикардит, эндокардит, нарушения ритма и проводимости, миокардиодистрофия, флебит, тромбофлебит и т.д.).

Половая система (орхит, орхоэпидидимит, сальпингооофорит, нарушения менструального цикла, бесплодие и т.д.).

Мочевыделительная система (гломерулонефрит, мочевой синдром и т.д.).

Дыхательная система (бронхит, пневмония – редко).

Пищеварительная система (гепатит, холецистит, гастрит – редко).

ΙΙ. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Перечень диагностических мероприятий

Основные:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кровь на микрореакцию (сифилис)
4. Микроскопия кала для обнаружения яиц гельминтов
5. Исследование крови в реакции Хеддлсона-Райта

Дополнительные:
1. Исследование крови в РСК с бруцеллезными антигенами
2. ИФА крови для обнаружения Ig классов М, А, G к бруцеллам
3. ПЦР крови для обнаружения ДНК бруцелл
4. Бактериологическое исследование крови для выделения бруцелл
5. Биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, белковые фракции, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, ревматоидный фактор, С-реактивный белок).
6. Рентгенологическое исследование опорно-двигательного аппарата.
7. МРТ при поражении позвоночника.
8. КТ головного мозга при нейробруцеллезе.
9. РЭГ или УЗДГ сосудов головного мозга.
10. ЭКГ.
11. УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
12. Консультации специалистов: невропатолог; кардиолог; уролог; офтальмолог; фтизиоостеолог; нейрохирург; психиатр; гинеколог; эндокринолог; физиотерапевт.

Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Исследование крови в реакции Хеддлсона-Райта

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез [2]:
— потливость, ознобы;
— болевой синдром (нейро-артро-миалгии);
— слабость;
— снижение работоспособности;
— эмоциональная лабильность.

Эпидемиологический анамнез:
— Участие в окоте и отеле
— Уход за животными (мелкий и крупный рогатый скот)
— Забой животных и разделка туш, потрошение кишок
— Контакт с сырым мясом, фаршем, внутренними органами животных (печень, почки, легкие, кишки и т.д.)
— Употребление сырого молока или молочных продуктов кустарного производства (брынза, сметана, сливки, творог)
— Употребление недостаточно термически обработанного мяса (шашлык, донер, шаурма и т.д.)
— Обработка шкур животных, пошив изделий из шкур (каракуль)
— Стрижка овец
— Работа с шерстью животных, первичная обработка и т.д.
— Уборка помещений для животных
— Производство мясокостной муки
— Работа на мясокомбинате, мясных рынках
— Работа на молочных комбинатах
— Работа поваром, шашлычником
— Эпидемиологическая связь с известной вспышкой бруцеллеза или подтвержденным случаем бруцеллеза у людей.

Физикальное обследование:
— волнообразная, чаще субфебрильная повышенная температура;
— болевой синдром (нейро-артро-миалгии);
— артриты и/или сакроилеиты и/или спондилоартриты;
— миозиты и/или невриты;
— полилимфоаденопатия;
— увеличение печени.

1) Первично-хронический бруцеллез
— Постепенное начало болезни.
— Наличие субфебрильной температуры, потливости при обострении процесса.
— Преобладают астеновегетативный синдром и локальные поражения.
— Длительность болезни свыше 6 месяцев.
— В анамнезе отсутствует указания на перенесенный острый или подострый бруцеллез.
— Возможность минимального инфицирования бруцеллами в течение длительного времени.
— Чаще первично-хроническим бруцеллезом болеют лица, длительно работающие в хозяйстве, не благополучном по бруцеллезу – ветврачи, доярки, чабаны; или лица, живущие в районе, неблагополучном по бруцеллезу.

2) Вторично-хронический бруцеллез
— Характеризуется субфебрильной температурой, потливостью при обострении процесса.
— Преобладают астеновегетативный синдром и локальные поражения.
— Длительность болезни свыше 6 месяцев.
— Является следствием перенесенного острого или подострого бруцеллеза.

Клиника хронического бруцеллеза
— Умеренная интоксикация – длительный субфебрилитет, слабость, повышенная раздражительность, плохой сон и аппетит, снижение работоспособности.
— Генерализованная лимфаденопатия.
— Изменение локомоторного аппарата – артралгии, бурситы, фиброзиты, целлюлиты. Поражается несколько суставов, в основном крупные.
— В патологический процесс вовлекаются различные отделы позвоночника, особенно пояснично-крестовое сочленение.
— Поражение нервной системы проявляется развитием невритов, плекситов, радикулитов, ишиорадикулитов.
— Возможно развитие бруцеллезного менингита, менингоэнцефалита, арахноидита.
— Нарушается половая функция – у мужчин наблюдаются орхиты, импотенция; у женщин – дисминорея, вторичное бесплодие.

Лабораторное обследование:
1. Общий анализ крови – нормо-лейкопения, гипохромная анемия, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз, тромбоцитопения, СОЭ – в пределах нормы/незначительно увеличена (нормальные показатели крови: эритроциты: муж. 4-5·10 12 /л, жен. 3-4·10 12 /л; цветовой показатель вычисляется по формуле: гемоглобин (г/л) / число эритроцитов · 3 = 0,9-1,1; гематокрит: муж. 40-54%, жен. 36-42%, гемоглобин: муж. 130-150 г/л, жен. 120-140 г/л; лейкоциты 4-9·10 9 /л; нейтрофилы: палочкоядерные 1-6%; плазматические клетки – отсутствуют; сегментоядерные – 47-72%; моноциты 3-11%; тромбоциты180-320·10 9 /л; СОЭ 6-9 мм/ч).
2. Титр агглютинирующих антител к Brucella в реакции Райта одной или более пробах сыворотки крови, взятой у больного после начала заболевания 1:50 и более.
3. Титр антител в РСК 1:5 и более.
4. Выявление противобруцеллезных антител класса IgG и/или IgM и/или IgA методом ИФА.
5. Бактериологическое исследование крови (посев) для выделения бруцелл, при подозрении на ре- и суперинфицирование.
6. Положительный результат ПЦР [3].

Инструментальное исследование:
Рентгенологическое исследование опорно-двигательного аппарата;
— МРТ при поражении позвоночника: спондилит, спондилодисцит, превертебральный натечник;
— КТ головного мозга при нейробруцеллезе;
— РЭГ или УЗДГ сосудов головного мозга при васкулите сосудов головного мозга;
— ЭКГ;
— УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Показания для консультации специалистов:
— Невропатолог – для исключения нейробруцеллеза: поражения ЦНС (менингит, энцефалит, миелит)
— Кардиолог (изменения на ЭКГ, эндокардит)
— Уролог (орхит)
— Офтальмолог (поражение органов зрения)
— Фтизиоостеолог (спондилит)
— Нейрохирург (спондилодисцит с пролабацией диска, эпидуральный натечник)
— Психиатр (психобруцеллез)
— Гинеколог (воспалительные процессы, бесплодие)
— Эндокринолог (бесплодие)
— Физиотерапевт (коррекция дополнительного лечения)

Дифференциальный диагноз

Алгоритм дифференциальной диагностики хронического бруцеллеза

Примеры формулировки диагноза:
A23.9 Первично-хронический бруцеллез, стадия субкомпенсации. Полиартралгии.
А23.0 Вторично-хронический бруцеллез, вызванный Brucella melitensis, стадия декомпенсации. Левосторонний гонит. Левосторонний орхит. Вторичное бесплодие.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения:
1. Купирование признаков обострения локальных процессов;
2. Снижение признаков астеновегетативного синдрома.

Тактика лечения: (Клинические рекомендации ВОЗ, 2006) [6]

Немедикаментозное лечение:
— режим в соответствие с выраженностью локальных проявлений;
— диета №15.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия
Антибиотики назначают при наличии повышения температуры.

Требования к антибиотикотерапии бруцеллеза:
— Длительность курса не менее 6 недель.
— Комбинация 2-х препаратов, обладающих синергизмом.
— Преемственность стационарного и поликлинического этапов лечения с указанием названия препарата, дозы и длительности лечения.

Возможные антибактериальные препараты:
— Антибиотики тетрациклинового ряда: доксициклин (вибрамицин) в дозе 0,2 г однократно 1 день, в последующие дни по 0,1 г.
— Аминогликозиды: гентамицин по 80 мг через 8 часов в/м.
— Ансамицины: рифампицин по 300 млн ЕД 3 раза в сутки.
— Фторхинолоны: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки или офлоксацин по 200 мг 2 раза в день 30 дней.
— Комбинированные сульфаниламиды: сульфаметоксазол + триметоприм (бисептол, бактрим) 960 мг перорально 2 раза в сутки.

Лечение неосложненного бруцеллеза
— Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки + доксициклин 200мг/день (30 дней)
— Доксициклин 200мг/день (30 дней) + гентамицин 0,08 г 3 раза в сутки 1гр/день (7-10 дней)
— Офлоксацин по 200 мг 2 раза в день + доксициклин 200мг/день (30 дней )

Лечение осложненного бруцеллеза:
— Спондиллит – длительная терапия доксициклином – 8 недель и более.
— Нейробруцеллез – поскольку тетрациклины и аминогликозиды не проникают через гематоэнцефалический барьер, рекомендуется рифампицин или сульфаметоксазол+триметопримв комплексе с доксициклином.

Осложненный бруцеллез (эндокардиты, менингиты, септические остеоартриты, абсцессы)
— Доксициклин + 2 других препарата с хорошей активностью (рифампицин, фторхинолон, цефалоспорины III поколения в средних терапевтических дозах). Лечить до купирования симптомов локальных проявлений (до 12 недель).

Лечение бруцеллеза во время беременности:
— Рифампицин по 300 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 45 дней.

Патогенетическая терапия:
— Нестероидные противовоспалительные препараты в течение 2-4 недель: диклофенак, кетопрофен.
— Стероидные противовоспалительные средства (в инъекционной форме на 3-7 дней) при поражения ЦНС, орхитах (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон).
— Седативные средства: экстракт валерианы 125 мг, мелиссы 25 мг, мяты перечной 25 мг по 1 таблетке 3 раза в день; настойка пустырника по 30-50 капель 3-4 раза в день.
— Дезинтоксикационная терапия: При легких и средних степенях тяжести процесса больным назначается обильное питье из расчета 20-40 мл/кг жидкости в сутки в виде чая, фруктовых и овощных соков, морсов, минеральной воды. В тяжелых случаях требуется применение парентеральной дезинтоксикации. С этой целью используют кристаллоиды (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоиды (реополиглюкин, раствор гидроксиэтилкрахмала). Кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 3:1 – 2:1.
— Десенсибилизирующая терапия: лоратадин внутрь по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день, кетотифен по 1 мг 2 раза в сутки (утром и вечером).
— Профилактика дисбиоза кишечника: стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры (Хилак-форте) капли для приема внутрь по 40-60 капель 3 раза в день (возможно назначение совместно с антибиотиками).

Перечень основных медикаментов:
1. Доксициклин таблетки, 100 мг, 200 мг; капсулы 100 мг;
2. Ципрофлоксацин раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мг/10 мл; таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг, 1000 мг;
3. Гентамицин по 80 мг, табл, сироп 240 мг/мл;
4. Рифампицин капсулы 150 мг, 300 мг; лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 0,15 г;
5. Офлоксацин таблетки, покрытые (пленочной) оболочкой 200 мг, 400 мг, 800 мг; раствор для инфузий 200 мг/100 мл;
6. Сульфаметоксазол + триметопримтаблетки, 120 мг, 480 мг; таблетки, покрытые оболочкой 800 мг/160 мг; раствор для внутривенного введения 480 мг/5 мл; суспензия 120 мг/5 мл, 240 мг/5 мл; суспензия для перорального применения 240 мг/5 мл; сироп 200 мг/40 мг/5 мл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Диклофенак, табл., драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг;мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;
2. Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг;
3. Преднизолон раствор для инъекций в ампулах 25 мг/мл, 30 мг/мл;
4. Дексаметазон раствор для инъекций в ампулах 0,4%;
5. Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10%
6. Натрия хлорид растворы для инфузий;
7. Натрия хлорида — 6,0; калия хлорида — 0,39, магния хлорида -0,19; натрия гидрокарбоната — 0,65; натрия фосфата однозамещенного — 0,2; глюкозы — 2,0 раствор для инфузий;
8. Гидроксиэтилкрахмал (пентакрахмал) раствор для инфузий 6%, 10%.
9. Стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры капли для приема внутрь 30 мл, 100 мл.
10. Лоратадин таблетки, 10 мг.
11. Кетотифен таблетки, 1 мг.
12. Экстракт валерианы 125 мг, мелиссы 25 мг, мяты перечной 25 мг; таблетки.
13. Настойка пустырника (1:5) на 70% спирте; во флаконах по 40 мл или флаконах-капельницах по 50 мл.

Другие виды лечения (назначаются консультантом физиотерапевтом):
— ультрафиолетовые лучи (УФО, соллюкс);
— электрофорез обезболивающих и противовоспалительных средств;
— ультразвук и фонофорез обезболивающих и противовоспалительных средств;
— массаж,
— индукторотерапия;
— магнитотерапия;
— УВЧ-терапия;
— лазеротерапия.

Хирургическое вмешательство: нет.

Профилактические мероприятия:
— лица, перенесшие бруцеллез, в течение 2-х лет состоят на «Д» учете в КИЗе поликлиники;
— в период диспансерного наблюдения проводят клинические осмотры, анализы крови, мочи, серологические исследования Хеддлсона-Райта, РСК с бруцеллезным антигеном;
— больных в фазе компенсации обследуют один раз в 6 мес., с латентной формой не реже 1 раза в год, в стадии субкомпенсации – ежемесячно и при необходимости – госпитализируются; при декомпенсации направляют на стационарное лечение.

Читайте также:  Сколько кипятить молоко при бруцеллезе

Дальнейшее ведение:
Санаторно-курортное лечение показано не ранее, чем через 3 месяца после обострения – желательны курорты местного климата: Мерке (Жамбылская область), Муялды (Восточно-Казахстанская область), Жана-Курган (Кызылординская область), Алма-Арасан, Капал-Арасан (Алматинская область).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
1. Купирование признаков обострения локальных процессов.
2. Снижение признаков астеновегетативного синдрома.

Валерианы лекарственной корневища с корнями (Valerianae officinalis rhizomata cum radicibus)
Гентамицин (Gentamicin)
Гидрокортизон (Hydrocortisone)
Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декстран (Dextran)
Декстроза (Dextrose)
Диклофенак (Diclofenac)
Доксициклин (Doxycycline)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кетотифен (Ketotifen)
Лоратадин (Loratadine)
Магния хлорид (Magnesium chloride)
Мелиссы лекарственной трава (Melissae officinalis herba)
Натрия ацетат (Sodium acetate)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Офлоксацин (Ofloxacin)
Преднизолон (Prednisolone)
Пустырника трава (Motherwort herb)
Рифампицин (Rifampicin)
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Триметоприм (Trimethoprim)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
(A07FA) Противодиарейные препараты биологического происхождения, регулирующие равновесие кишечной микрофлоры

Показания для госпитализации:
Плановая госпитализация, определяемая признаками обострения болезни.

Лечение больных хроническим бруцеллезом – проводится в инфекционном стационаре, либо в терапевтических или неврологических отделениях по преимущественной локализации патологического процесса, т.к. больной не является источником инфекции.

Клинические признаки обострения хронического бруцеллеза [1]
1. Длительный субфебрилитет.
2. Прогрессирующая слабость, понижение работоспособности.
3. Повторные ознобы.
4. Головная боль, головокружение, шум в ушах.
5. Боли в суставах, в том числе мелких, пояснице, позвоночнике, крестце.
6. Признаки артрита.
7. Затруднения при движении, перемене положения тела.
8. Часто артралгии и ухудшения самочувствия связаны с переменой погоды, климатических условий, нервно-эмоциональными стрессами и т.п.

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1.Курманова К.Б., Дуйсенова А.К. Бруцеллез. Клинические аспекты., Алматы, 2002 г. – 252 с. 2. Brucellosis in Humans and animals. WHO/CDS/EPR/2006/7/Pages 89.P.36-41 3. Общая врачебная практика: диагностическое значение лабораторных исследований: Учебн. пособ. / Под ред. С.С.Вялова, С.А.Чорбинской. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 176 с. 4. Амиреев С.А., Муминов Т.А., Черкасский Б.Л., Оспанов К.С. Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных заболеваниях. Практическое руководство. Том 1., Алматы. 2007 г. – 595 с. 5.Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные руководства»). 6.«Об утверждении стандартов в области медицинской деятельности по определению случаев особо опасных инфекций человека при их учете и регистрации» приказа МЗ РК № 623 от 15 декабря 2006 года. 7. Богомолов Б.П. Инфекционные болезни: неотложная диагностика, лечение, профилактика. — Москва, изд-во НЬЮДИАМЕД, 2007.- С.31-45. 8. Инфекционные и кожные заболевания / под ред. Николаса А. Буна, Ники Р. Колледжа, Брайана Р.Уолкера, Джона А.А.Хантера; пер. с англ. под ред. С.Г.Пака, А.А.Еровиченкова, Н.Г.Кочергина. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2010. – 296 с. – (Серия «Внутренние болезни по Дэвидсону» / под общ.Ред. Н.А.Мухина). – Переводизд. Davidson’s Principles and Practice of Medicine, 20th edition / Nicolas A.Boon, Nicki R. Colledge, Brain R. Walker, John A.A. Hunter (eds). 9. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3 за 2004 год.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Имамбаева Г.Г. — к.м.н., доцент, и.о. зав.кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией АО «Медицинский университет Астана»;
2. Колос Е.Н. – к.м.н., доцент кафедры гастроэнтерологии с курсом инфекционных болезней факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана».

Рецензенты:
1. Баешева Д.А. -д.м.н., зав.кафедрой детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана».
2. Кошерова Б.Н. — внештатный инфекционист МЗ РК, д.м.н., профессор, проректор по клинической работе и НПР Карагандинского государственного медицинского университета.
3. Доскожаева С.Т. — д.м.н., зав. кафедрой инфекционных болезней Алматинского государственного института усовершенствования врачей.

Указанние на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола:
изменения нормативно-правовой базы Республики Казахстан;
— пересмотр клинических рекомендаций ВОЗ;
— наличие публикаций с новыми данными, полученными в результате доказанных рандомизированных исследований.

источник

Бруцеллез. Этиология и географическое распределение,профилактика болезни.

Бруцеллез представляет собоймировую проблему для здравоохранения, животноводства и экономики. Его значениедля общественного здравоохранения объясняется прямой или косвенной передачейинфекции от зараженных животных человеку, что приводит к заболеванию,инвалидности и потери трудоспособности. При этом бруцеллез стоит на 1-ом местесреди причин профессиональных заболеваний (Ю.Н. Федоров, В.В. Горшенко, 1982). Данная инфекция также приводит кзначительному уменьшению продуктов питания, особенно полноценных белковживотного происхождения необходимых для здоровья и благополучия человека.Потери поголовья скота и, следовательно животного белка происходят вследствиеабортов, преждевременных отелов, бесплодия и уменьшения лактации. Наиболеепоражены бруцеллезом сельскохозяйственные животные и регистрируется высокаязаболеваемость людей в странах Среднеземноморскогобассейна, Латинской Америки и Средней Азии.

В РФ и странах СНГдостигнуты значительные успехи в борьбе с бруцеллезом животных, однакопоследние годы характеризуются тенденцией к росту заболеваемости людей.Наиболее высокая заболеваемость населения регистрируется в Казахстане иреспубликах Средней Азии, а на территории РФ — в СевероКавказском,Западно — и Восточно-Сибирском регионах республики.

Особо опасные инфекции (ООИ)– это инфекции, которые могут возникать среди населения в видеотдельных заболеваний, эпидемий и даже пандемий, чаще сопровождая ЧС (стихийные бедствия, войны,массовый голод и т.п.), характеризующиеся природной очаговостью,быстрым распространением и тяжелым течением.

Единого во всем мире мнения о том, какие инфекции следует причислятьк ООИ пока нет, отечественныеэпидемиологи придерживаются такого перечня:

4. Геморрагические лихорадки.

7. Генерализованнаяформа сибирской язвы.

Наиболее вероятное появление ООИ возможно во время ЧС. Резкое ухудшениесанитарно-гигиенических условий обостряет эпидемическую ситуацию по инфекциям,которые раннее имели эндемических характер, а завезение инфекции извне прибывающими лицами приводит ктому, что потенциальные источники инфекции оказываются неизолированными и втечение длительного времени имеют многочисленные контакты с окружающими ихлицами.

БРУЦЕЛЛЕЗ — зоонозноеинфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся общей интоксикацией,поражением опорно-двигательного аппарата, нервной и половой систем. Хронически протекающая инфекционная болезньдомашних и некоторых видов диких животных, опасная и для человека. Возбудителембруцеллёза являются очень мелки, не образующие спор бактерии называемые бруцеллами. Известно 6 видов бруцелл.Наибольшее значение имеют бруцеллы коз и овец, затем- бруцеллы крупного рогатого скота и свиней.Возбудитель устойчив во внешней среде, а также в пищевых продуктах (молоко,брынза). При пастеризации молока бруцеллы погибают за30 минут. На объектах внешней среды, загрязнённых выделениями животных, бруцеллы могут сохраняться неделями.

Заражение происходиталиментарным путем или через икроповреждения кожи (вовремя помощи при отелах, ягнении и т. д.), тоесть приупотреблении абортированных плодов, мяса или молока больных бруцеллёзом коров,овец, свиней. Возбудитель гематогеннораспространяется по всему организму, приводит к аллергопатиии формированию очагов в различных органах и системах.

В большинстве случаебруцеллёз протекает скрытно, бессимптомно или же признаки бывают не характерны.Инкубационный период продолжается от 6 до 30 дней. Бруцеллез характеризуетсяполиморфизмом клинических проявлений. У некоторых инфицированных возникаетпервично-латентная форма без клинических симптомов, которая проявляется лишьиммунологическими реакциями. У других заболевание протекает в острой(остросептической) или в хронических (первично-хроническая метастатическая ивторично-хроническая метастатическая) формах. После исчезновения клиническихсимптомов (при сохранении бруцелл в организме)заболевание переходит во вторично-латентную форму, которая при ослабленииорганизма может вновь обостриться и снова перейти в одну из хронических форм. Остросептическаяформа бруцеллеза характеризуется высокой лихорадкой (до 40гр. С), при которойсамочувствие больных остается хорошим (иногда они даже сохраняюттрудоспособность). Отмечаются умеренная головная боль, повторные познабливания, повышенная потливость. Умеренно увеличенывсе группы периферических лимфатических узлов (микрополиаденит),печень и селезенка. При хронических формах на фоне субфебрильной (реже фебрильной) температуры и ретикулоэндотелиоза(микрополиаденит, увеличение печени и селезенки)появляются различные органные изменения. Часто поражаются крупные суставы(периартриты, артриты,бурситы),мышцы (миозиты), нервная периферическая система (моно- и полиневриты,радикулиты, плекситы), половая система (орхиты,оофориты,эндометриты,самопроизвольныеаборты). Течение хронических форм бруцеллеза длительное, обострения сменяютсяремиссиями. У некоторых больных и после санации организма от бруцелл могут быть стойкие остаточные явления (резидуальный бруцеллез).

При диагностике учитываютэпидемиологические предпосылки и характерные клинические проявления.Дифференцировать необходимо от сепсиса, малярии,туберкулеза, ревматоидного артрита. Из специфических методов используютреакции Райта, Хеддлсона, внутрикожную аллергическуюпробу с бруцеллином (проба Бюрне).

В хозяйствах, где имеетсябруцеллёз сельскохозяйственных животных, не следует допускать употребления мясаили молочных продуктов, сырого молока, сливок. Лица, ухаживающие забруцеллёзными животными, должны строго соблюдать правила личной профилактики.

При остросептической формеосновной является этиотропная терапия, котораяпродолжается до 3-4 нед. Назначают антибиотикитетрациклиновойгруппы, стрептомицин,левомицетин,рифампицин. При хронических формахпроводят комплекс общеукрепляющих терапевтических мероприятий в сочетании свакцинотерапией. Санаторно-курортное лечение возможно не ранее 6 мес после исчезновения клинических симптомов бруцеллеза.Прогноз для жизни благоприятный, однако болезнь часто приводит к частичнойпотере трудоспособности.

Борьба с бруцеллезомсельскохозяйственных животных. Противобруцеллезная вакцинация лиц из группыриска.

Впервые бруцеллез, каксамостоятельная болезнь, был описан под названием мальтийская лихорадка в 1863году на острове Мальта. В 1887 году Брюс выделил на этом острове от одногоумершего от мальтийской лихорадки возбудителя и назвал его микрококкусмелитензис. На острове Мальта ученый Заммит в 1905 году установил, что переносчиками ивыделителями заразы мальтийской лихорадки в окружающей среде являются козы.

В 1897 году в Дании Банг и Стрибольт открыливозбудителя «заразного выкидыша» (инфекционного аборта) у крупногорогатого скота, который был ими назван палочкой Банга,а позднее назван Bac. abortusbovis. В 1914 году Траумвыделил микроорганизм из плода свиней, получившего название Br.abortus suis. И толькоспустя 18-20 лет после открытия, названных возбудителей болезней(«выкидыши» и «мальтийской лихорадки»), американский исследовательАлиса Иванс (1918), изучая возбудителей этихболезней, обнаружила у них большое сходство в морфологии и культуральныхсвойствах, что явилось основанием для объединения их в одну группу подназванием Brucella по имени открывшего их первогоисследователя.

В связи с установлениемналичия трех возбудителей бруцеллеза и большого сходства их возникла задачаразработки метода дифференциации этих микроорганизмов, которую частичноразрешил Худдлесон (1921-1929).

По данным Объединенногокомитета экспертов Всемирной организации здравоохранения по бруцеллезу (1986),эта болезнь среди животных распространена практически во всем мире (в 155странах), в том числе в таких развитых капиталистических странах, как США, Франция,Канада, Австралия, Италия, Испания.

До настоящего временинаиболее широкое распространение бруцеллез животных имеет в странахСредиземноморского бассейна, Малой Азии (Турция, Иран), Юга и Юго-ВосточнойАзии (Индия, Лаос), Африке, Центральной и Южной Америки (Мексика, Бразилия,Чили, Парагвай, Гватемала, Колумбия).

Вместе с тем ряд стран,особенно в Европе (Англия, Дания, Германия, Финляндия, Швеция, Норвегия,Швейцария, Чехословакия, Румыния), а также Япония добились практически полнойликвидации этой болезни среди сельскохозяйственных животных. Успешно проводитсяборьба с бруцеллезом в Болгарии, Югославии, где регистрируются редкие случаиболезни в отдельных регионах.

В докладе отмечается, что вбольшинстве развивающихся стран нет достаточных ресурсов для обеспечения надлежайшего контроля за эпизоотической обстановкой,поэтому информация о степени поражения стад бруцеллезом в таких государствах,особенно в тропиках, является далеко не полной.

В дореволюционной Россиислучаи «повального выкидыша» насчитывались сотнями, что объясняетсяплохим учетом этого явления, но первые научные сообщения, которые появились в1912-1913 гг., свидетельствуют о широком распространении болезни в северныхгуберниях России (например, бывшая Новгородская губерния).

В настоящее время в Россиибруцеллез регистрируют практически у всех видов сельскохозяйственных и домашнихживотных, которые поражаются возбудителем бруцеллеза видов B. abortus, B. melitensis, B. suis, B. ovis.

Наиболее важноеэпизоотологическое и экономическое значение в нашей стране имеет бруцеллезкрупного рогатого скота, северных оленей и свиней. В эпидемиологическомотношении наиболее опасен бруцеллез овец и коз, с которым связано возникновение91-100% свежих случаев заболевания людей бруцеллезом.

Эпизоотологическаяобстановка по бруцеллезу остается весьма напряженной в Казахстане, особенно всеверных и центральных областях, где сосредоточено 75% неблагополучных пунктови выделяется 90% больных животных от общего количества в республике. Остаетсяострой проблема ликвидации бруцеллеза в Закавказье, Средней Азии, в зонеСеверного Кавказа, Южного Поволжья

Распространение бруцеллезакрупного рогатого скота в СНГ и Российской Федерации

источник