Меню Рубрики

Хронический бруцеллез реакция райта

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Хронический бруцеллез – зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, вызываемое бактериями рода Brucella, протекающее свыше шести месяцев, характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений с преимущественным поражением опорно-двигательной, нервной, мочеполовой и др. систем, склонностью к рецидивирующему течению.

Название протокола: Хронический бруцеллез
Код протокола:

Код МКБ X:
А23 – Бруцеллез
А23.0 – Бруцеллез, вызванный Brucella melitensis
А23.1 – Бруцеллез, вызванный Brucella abortus
A23.2 — Бруцеллез, вызванный Brucella suis
A23.3 — Бруцеллез, вызванный Brucella canis
A23.8 — Другие формы бруцеллеза
A23.9 — Бруцеллез неуточненный

Дата разработки протокола: 22.04.2013 г.

Сокращения, используемые в протоколе:
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИФА– иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПЦР – полимеразно цепная реакция
РСК – реакция связывания комплемента
РЭГ — реоэнцефалография
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ — электрокардиография
IgA – иммуноглобулины класса А
IgG – иммуноглобулины класса G
IgM – иммуноглобулины класса М

Категория пациентов: взрослые больные поликлиник и инфекционных стационаров/отделений, многопрофильных и специализированных стационаров, беременные, роженицы и родильницы родильных домов/ перинатальных центров.

Пользователи протокола:
— ВОП ПМСП, врач-терапевт ПМСП, врач-инфекционист ПМСП, врач-невролог ПМСП;
— врач-инфекционист инфекционного стационара/отделения, врач-терапевт, врач-невролог многопрофильных и специализированных стационаров, врач акушер-гинеколог родильных домов/перинатальных центров.

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Клиническая классификация (Н.Д.Беклемишев (1957), дополнена К.Б.Курмановой, А.К.Дуйсеновой (2002)

Хронический бруцеллез — длительность заболевания свыше 6 месяцев.
Различают 2 формы:
— первично-хронический бруцеллез
— вторично-хронический бруцеллез

Стадии хронического бруцеллеза — определяют по степени нарушения трудоспособности:
— стадия компенсации – наличие симптомов бруцеллеза, не нарушающих трудоспособности больного;
— стадия субкомпенсации – наличие симптомов снижающих трудоспособности больного;
— стадия декомпенсации – наличие симптомов, делающих больного нетрудоспособным.

Органопатология
Опорно-двигательная система: артрит, пери- и параартрит, сакроилеит, остеоартрит, артроз, спондилоартрит, спондилит, спондилодисцит, спондилез, бурсит, тендовагинит фиброзит, периостит, остеохондроз и т.д.

Нервная система:
Центральная нервная система (менингит, энцефалит, миелит, васкулит сосудов головного мозга, вертебро-базилярная недостаточность, гипертензионный, диэнцефальный, гипоталамический синдромы и т.д.).
Периферическая нервная система (неврит, радикулит, плексит, солярит, корешковый синдром и т.д.).
Вегетативная нервная система (вегето-сосудистая дистония, нарушения микроцикуляции, атония кишечника и т.д.).
Психобруцеллез (астеноневротический синдром, депрессивный синдром, галлюциноз и т.д.).
Органы чувств (невриты зрительного и слухового нерва, увеонейрохориоретинит и т.д.).

Сердечнососудистая система (миокардит, перикардит, эндокардит, нарушения ритма и проводимости, миокардиодистрофия, флебит, тромбофлебит и т.д.).

Половая система (орхит, орхоэпидидимит, сальпингооофорит, нарушения менструального цикла, бесплодие и т.д.).

Мочевыделительная система (гломерулонефрит, мочевой синдром и т.д.).

Дыхательная система (бронхит, пневмония – редко).

Пищеварительная система (гепатит, холецистит, гастрит – редко).

ΙΙ. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Перечень диагностических мероприятий

Основные:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кровь на микрореакцию (сифилис)
4. Микроскопия кала для обнаружения яиц гельминтов
5. Исследование крови в реакции Хеддлсона-Райта

Дополнительные:
1. Исследование крови в РСК с бруцеллезными антигенами
2. ИФА крови для обнаружения Ig классов М, А, G к бруцеллам
3. ПЦР крови для обнаружения ДНК бруцелл
4. Бактериологическое исследование крови для выделения бруцелл
5. Биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, белковые фракции, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, ревматоидный фактор, С-реактивный белок).
6. Рентгенологическое исследование опорно-двигательного аппарата.
7. МРТ при поражении позвоночника.
8. КТ головного мозга при нейробруцеллезе.
9. РЭГ или УЗДГ сосудов головного мозга.
10. ЭКГ.
11. УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
12. Консультации специалистов: невропатолог; кардиолог; уролог; офтальмолог; фтизиоостеолог; нейрохирург; психиатр; гинеколог; эндокринолог; физиотерапевт.

Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Исследование крови в реакции Хеддлсона-Райта

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез [2]:
— потливость, ознобы;
— болевой синдром (нейро-артро-миалгии);
— слабость;
— снижение работоспособности;
— эмоциональная лабильность.

Эпидемиологический анамнез:
— Участие в окоте и отеле
— Уход за животными (мелкий и крупный рогатый скот)
— Забой животных и разделка туш, потрошение кишок
— Контакт с сырым мясом, фаршем, внутренними органами животных (печень, почки, легкие, кишки и т.д.)
— Употребление сырого молока или молочных продуктов кустарного производства (брынза, сметана, сливки, творог)
— Употребление недостаточно термически обработанного мяса (шашлык, донер, шаурма и т.д.)
— Обработка шкур животных, пошив изделий из шкур (каракуль)
— Стрижка овец
— Работа с шерстью животных, первичная обработка и т.д.
— Уборка помещений для животных
— Производство мясокостной муки
— Работа на мясокомбинате, мясных рынках
— Работа на молочных комбинатах
— Работа поваром, шашлычником
— Эпидемиологическая связь с известной вспышкой бруцеллеза или подтвержденным случаем бруцеллеза у людей.

Физикальное обследование:
— волнообразная, чаще субфебрильная повышенная температура;
— болевой синдром (нейро-артро-миалгии);
— артриты и/или сакроилеиты и/или спондилоартриты;
— миозиты и/или невриты;
— полилимфоаденопатия;
— увеличение печени.

1) Первично-хронический бруцеллез
— Постепенное начало болезни.
— Наличие субфебрильной температуры, потливости при обострении процесса.
— Преобладают астеновегетативный синдром и локальные поражения.
— Длительность болезни свыше 6 месяцев.
— В анамнезе отсутствует указания на перенесенный острый или подострый бруцеллез.
— Возможность минимального инфицирования бруцеллами в течение длительного времени.
— Чаще первично-хроническим бруцеллезом болеют лица, длительно работающие в хозяйстве, не благополучном по бруцеллезу – ветврачи, доярки, чабаны; или лица, живущие в районе, неблагополучном по бруцеллезу.

2) Вторично-хронический бруцеллез
— Характеризуется субфебрильной температурой, потливостью при обострении процесса.
— Преобладают астеновегетативный синдром и локальные поражения.
— Длительность болезни свыше 6 месяцев.
— Является следствием перенесенного острого или подострого бруцеллеза.

Клиника хронического бруцеллеза
— Умеренная интоксикация – длительный субфебрилитет, слабость, повышенная раздражительность, плохой сон и аппетит, снижение работоспособности.
— Генерализованная лимфаденопатия.
— Изменение локомоторного аппарата – артралгии, бурситы, фиброзиты, целлюлиты. Поражается несколько суставов, в основном крупные.
— В патологический процесс вовлекаются различные отделы позвоночника, особенно пояснично-крестовое сочленение.
— Поражение нервной системы проявляется развитием невритов, плекситов, радикулитов, ишиорадикулитов.
— Возможно развитие бруцеллезного менингита, менингоэнцефалита, арахноидита.
— Нарушается половая функция – у мужчин наблюдаются орхиты, импотенция; у женщин – дисминорея, вторичное бесплодие.

Лабораторное обследование:
1. Общий анализ крови – нормо-лейкопения, гипохромная анемия, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз, тромбоцитопения, СОЭ – в пределах нормы/незначительно увеличена (нормальные показатели крови: эритроциты: муж. 4-5·10 12 /л, жен. 3-4·10 12 /л; цветовой показатель вычисляется по формуле: гемоглобин (г/л) / число эритроцитов · 3 = 0,9-1,1; гематокрит: муж. 40-54%, жен. 36-42%, гемоглобин: муж. 130-150 г/л, жен. 120-140 г/л; лейкоциты 4-9·10 9 /л; нейтрофилы: палочкоядерные 1-6%; плазматические клетки – отсутствуют; сегментоядерные – 47-72%; моноциты 3-11%; тромбоциты180-320·10 9 /л; СОЭ 6-9 мм/ч).
2. Титр агглютинирующих антител к Brucella в реакции Райта одной или более пробах сыворотки крови, взятой у больного после начала заболевания 1:50 и более.
3. Титр антител в РСК 1:5 и более.
4. Выявление противобруцеллезных антител класса IgG и/или IgM и/или IgA методом ИФА.
5. Бактериологическое исследование крови (посев) для выделения бруцелл, при подозрении на ре- и суперинфицирование.
6. Положительный результат ПЦР [3].

Инструментальное исследование:
Рентгенологическое исследование опорно-двигательного аппарата;
— МРТ при поражении позвоночника: спондилит, спондилодисцит, превертебральный натечник;
— КТ головного мозга при нейробруцеллезе;
— РЭГ или УЗДГ сосудов головного мозга при васкулите сосудов головного мозга;
— ЭКГ;
— УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Показания для консультации специалистов:
— Невропатолог – для исключения нейробруцеллеза: поражения ЦНС (менингит, энцефалит, миелит)
— Кардиолог (изменения на ЭКГ, эндокардит)
— Уролог (орхит)
— Офтальмолог (поражение органов зрения)
— Фтизиоостеолог (спондилит)
— Нейрохирург (спондилодисцит с пролабацией диска, эпидуральный натечник)
— Психиатр (психобруцеллез)
— Гинеколог (воспалительные процессы, бесплодие)
— Эндокринолог (бесплодие)
— Физиотерапевт (коррекция дополнительного лечения)

Дифференциальный диагноз

Алгоритм дифференциальной диагностики хронического бруцеллеза

Примеры формулировки диагноза:
A23.9 Первично-хронический бруцеллез, стадия субкомпенсации. Полиартралгии.
А23.0 Вторично-хронический бруцеллез, вызванный Brucella melitensis, стадия декомпенсации. Левосторонний гонит. Левосторонний орхит. Вторичное бесплодие.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения:
1. Купирование признаков обострения локальных процессов;
2. Снижение признаков астеновегетативного синдрома.

Тактика лечения: (Клинические рекомендации ВОЗ, 2006) [6]

Немедикаментозное лечение:
— режим в соответствие с выраженностью локальных проявлений;
— диета №15.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия
Антибиотики назначают при наличии повышения температуры.

Требования к антибиотикотерапии бруцеллеза:
— Длительность курса не менее 6 недель.
— Комбинация 2-х препаратов, обладающих синергизмом.
— Преемственность стационарного и поликлинического этапов лечения с указанием названия препарата, дозы и длительности лечения.

Возможные антибактериальные препараты:
— Антибиотики тетрациклинового ряда: доксициклин (вибрамицин) в дозе 0,2 г однократно 1 день, в последующие дни по 0,1 г.
— Аминогликозиды: гентамицин по 80 мг через 8 часов в/м.
— Ансамицины: рифампицин по 300 млн ЕД 3 раза в сутки.
— Фторхинолоны: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки или офлоксацин по 200 мг 2 раза в день 30 дней.
— Комбинированные сульфаниламиды: сульфаметоксазол + триметоприм (бисептол, бактрим) 960 мг перорально 2 раза в сутки.

Лечение неосложненного бруцеллеза
— Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки + доксициклин 200мг/день (30 дней)
— Доксициклин 200мг/день (30 дней) + гентамицин 0,08 г 3 раза в сутки 1гр/день (7-10 дней)
— Офлоксацин по 200 мг 2 раза в день + доксициклин 200мг/день (30 дней )

Лечение осложненного бруцеллеза:
— Спондиллит – длительная терапия доксициклином – 8 недель и более.
— Нейробруцеллез – поскольку тетрациклины и аминогликозиды не проникают через гематоэнцефалический барьер, рекомендуется рифампицин или сульфаметоксазол+триметопримв комплексе с доксициклином.

Осложненный бруцеллез (эндокардиты, менингиты, септические остеоартриты, абсцессы)
— Доксициклин + 2 других препарата с хорошей активностью (рифампицин, фторхинолон, цефалоспорины III поколения в средних терапевтических дозах). Лечить до купирования симптомов локальных проявлений (до 12 недель).

Лечение бруцеллеза во время беременности:
— Рифампицин по 300 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 45 дней.

Патогенетическая терапия:
— Нестероидные противовоспалительные препараты в течение 2-4 недель: диклофенак, кетопрофен.
— Стероидные противовоспалительные средства (в инъекционной форме на 3-7 дней) при поражения ЦНС, орхитах (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон).
— Седативные средства: экстракт валерианы 125 мг, мелиссы 25 мг, мяты перечной 25 мг по 1 таблетке 3 раза в день; настойка пустырника по 30-50 капель 3-4 раза в день.
— Дезинтоксикационная терапия: При легких и средних степенях тяжести процесса больным назначается обильное питье из расчета 20-40 мл/кг жидкости в сутки в виде чая, фруктовых и овощных соков, морсов, минеральной воды. В тяжелых случаях требуется применение парентеральной дезинтоксикации. С этой целью используют кристаллоиды (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоиды (реополиглюкин, раствор гидроксиэтилкрахмала). Кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 3:1 – 2:1.
— Десенсибилизирующая терапия: лоратадин внутрь по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день, кетотифен по 1 мг 2 раза в сутки (утром и вечером).
— Профилактика дисбиоза кишечника: стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры (Хилак-форте) капли для приема внутрь по 40-60 капель 3 раза в день (возможно назначение совместно с антибиотиками).

Перечень основных медикаментов:
1. Доксициклин таблетки, 100 мг, 200 мг; капсулы 100 мг;
2. Ципрофлоксацин раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мг/10 мл; таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг, 1000 мг;
3. Гентамицин по 80 мг, табл, сироп 240 мг/мл;
4. Рифампицин капсулы 150 мг, 300 мг; лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 0,15 г;
5. Офлоксацин таблетки, покрытые (пленочной) оболочкой 200 мг, 400 мг, 800 мг; раствор для инфузий 200 мг/100 мл;
6. Сульфаметоксазол + триметопримтаблетки, 120 мг, 480 мг; таблетки, покрытые оболочкой 800 мг/160 мг; раствор для внутривенного введения 480 мг/5 мл; суспензия 120 мг/5 мл, 240 мг/5 мл; суспензия для перорального применения 240 мг/5 мл; сироп 200 мг/40 мг/5 мл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Диклофенак, табл., драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг;мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;
2. Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг;
3. Преднизолон раствор для инъекций в ампулах 25 мг/мл, 30 мг/мл;
4. Дексаметазон раствор для инъекций в ампулах 0,4%;
5. Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10%
6. Натрия хлорид растворы для инфузий;
7. Натрия хлорида — 6,0; калия хлорида — 0,39, магния хлорида -0,19; натрия гидрокарбоната — 0,65; натрия фосфата однозамещенного — 0,2; глюкозы — 2,0 раствор для инфузий;
8. Гидроксиэтилкрахмал (пентакрахмал) раствор для инфузий 6%, 10%.
9. Стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры капли для приема внутрь 30 мл, 100 мл.
10. Лоратадин таблетки, 10 мг.
11. Кетотифен таблетки, 1 мг.
12. Экстракт валерианы 125 мг, мелиссы 25 мг, мяты перечной 25 мг; таблетки.
13. Настойка пустырника (1:5) на 70% спирте; во флаконах по 40 мл или флаконах-капельницах по 50 мл.

Читайте также:  Специфическая профилактика бруцеллеза крс

Другие виды лечения (назначаются консультантом физиотерапевтом):
— ультрафиолетовые лучи (УФО, соллюкс);
— электрофорез обезболивающих и противовоспалительных средств;
— ультразвук и фонофорез обезболивающих и противовоспалительных средств;
— массаж,
— индукторотерапия;
— магнитотерапия;
— УВЧ-терапия;
— лазеротерапия.

Хирургическое вмешательство: нет.

Профилактические мероприятия:
— лица, перенесшие бруцеллез, в течение 2-х лет состоят на «Д» учете в КИЗе поликлиники;
— в период диспансерного наблюдения проводят клинические осмотры, анализы крови, мочи, серологические исследования Хеддлсона-Райта, РСК с бруцеллезным антигеном;
— больных в фазе компенсации обследуют один раз в 6 мес., с латентной формой не реже 1 раза в год, в стадии субкомпенсации – ежемесячно и при необходимости – госпитализируются; при декомпенсации направляют на стационарное лечение.

Дальнейшее ведение:
Санаторно-курортное лечение показано не ранее, чем через 3 месяца после обострения – желательны курорты местного климата: Мерке (Жамбылская область), Муялды (Восточно-Казахстанская область), Жана-Курган (Кызылординская область), Алма-Арасан, Капал-Арасан (Алматинская область).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
1. Купирование признаков обострения локальных процессов.
2. Снижение признаков астеновегетативного синдрома.

Валерианы лекарственной корневища с корнями (Valerianae officinalis rhizomata cum radicibus)
Гентамицин (Gentamicin)
Гидрокортизон (Hydrocortisone)
Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декстран (Dextran)
Декстроза (Dextrose)
Диклофенак (Diclofenac)
Доксициклин (Doxycycline)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кетотифен (Ketotifen)
Лоратадин (Loratadine)
Магния хлорид (Magnesium chloride)
Мелиссы лекарственной трава (Melissae officinalis herba)
Натрия ацетат (Sodium acetate)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Офлоксацин (Ofloxacin)
Преднизолон (Prednisolone)
Пустырника трава (Motherwort herb)
Рифампицин (Rifampicin)
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Триметоприм (Trimethoprim)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
(A07FA) Противодиарейные препараты биологического происхождения, регулирующие равновесие кишечной микрофлоры

Показания для госпитализации:
Плановая госпитализация, определяемая признаками обострения болезни.

Лечение больных хроническим бруцеллезом – проводится в инфекционном стационаре, либо в терапевтических или неврологических отделениях по преимущественной локализации патологического процесса, т.к. больной не является источником инфекции.

Клинические признаки обострения хронического бруцеллеза [1]
1. Длительный субфебрилитет.
2. Прогрессирующая слабость, понижение работоспособности.
3. Повторные ознобы.
4. Головная боль, головокружение, шум в ушах.
5. Боли в суставах, в том числе мелких, пояснице, позвоночнике, крестце.
6. Признаки артрита.
7. Затруднения при движении, перемене положения тела.
8. Часто артралгии и ухудшения самочувствия связаны с переменой погоды, климатических условий, нервно-эмоциональными стрессами и т.п.

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1.Курманова К.Б., Дуйсенова А.К. Бруцеллез. Клинические аспекты., Алматы, 2002 г. – 252 с. 2. Brucellosis in Humans and animals. WHO/CDS/EPR/2006/7/Pages 89.P.36-41 3. Общая врачебная практика: диагностическое значение лабораторных исследований: Учебн. пособ. / Под ред. С.С.Вялова, С.А.Чорбинской. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 176 с. 4. Амиреев С.А., Муминов Т.А., Черкасский Б.Л., Оспанов К.С. Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных заболеваниях. Практическое руководство. Том 1., Алматы. 2007 г. – 595 с. 5.Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные руководства»). 6.«Об утверждении стандартов в области медицинской деятельности по определению случаев особо опасных инфекций человека при их учете и регистрации» приказа МЗ РК № 623 от 15 декабря 2006 года. 7. Богомолов Б.П. Инфекционные болезни: неотложная диагностика, лечение, профилактика. — Москва, изд-во НЬЮДИАМЕД, 2007.- С.31-45. 8. Инфекционные и кожные заболевания / под ред. Николаса А. Буна, Ники Р. Колледжа, Брайана Р.Уолкера, Джона А.А.Хантера; пер. с англ. под ред. С.Г.Пака, А.А.Еровиченкова, Н.Г.Кочергина. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2010. – 296 с. – (Серия «Внутренние болезни по Дэвидсону» / под общ.Ред. Н.А.Мухина). – Переводизд. Davidson’s Principles and Practice of Medicine, 20th edition / Nicolas A.Boon, Nicki R. Colledge, Brain R. Walker, John A.A. Hunter (eds). 9. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3 за 2004 год.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Имамбаева Г.Г. — к.м.н., доцент, и.о. зав.кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией АО «Медицинский университет Астана»;
2. Колос Е.Н. – к.м.н., доцент кафедры гастроэнтерологии с курсом инфекционных болезней факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана».

Рецензенты:
1. Баешева Д.А. -д.м.н., зав.кафедрой детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана».
2. Кошерова Б.Н. — внештатный инфекционист МЗ РК, д.м.н., профессор, проректор по клинической работе и НПР Карагандинского государственного медицинского университета.
3. Доскожаева С.Т. — д.м.н., зав. кафедрой инфекционных болезней Алматинского государственного института усовершенствования врачей.

Указанние на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола:
изменения нормативно-правовой базы Республики Казахстан;
— пересмотр клинических рекомендаций ВОЗ;
— наличие публикаций с новыми данными, полученными в результате доказанных рандомизированных исследований.

источник

Бруцеллез — это инфекционное заболевание, которое вызывается бактериями рода бруцелла. Инфекция характеризуется длительным, хроническим течением, поражением костно-суставного аппарата, нервной системы и сердца. Возбудитель бруцеллеза распространен в естественной среде, хорошо переносит низкие температуры, сохраняет способность к размножению даже при длительном пребывании в воде и почве. В продуктах питания бактерии живут от 2 (коровье молоко) до 5 (замороженное мясо) месяцев. При использовании спецсредств бруцеллы погибают в течение нескольких минут.

Как правило, бруцеллез выявляется у домашних животных, мясо и молоко которых мы употребляем в пищу. В организм человека возбудитель бруцеллеза проникает через слизистые оболочки органов пищеварительной и дыхательной систем. Также бруцеллез можно занести через свежие царапины, ссадины и другие травмы. Особенно характерно это для людей, работа которых связана с обработкой кожи и шерсти или же с уходом за больными животными. В группе риска находятся ветеринары, пастухи, доярки, зоотехники.

Проникнув в организм, бруцеллы быстро распространяются по телу через лимфатические каналы и кровеносные сосуды. Вскоре новые очаги инфекции появляются в печени, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах. Одновременно с этим бруцеллез у человека поражает центральную нервную систему, опорно-двигательный аппарат и половые органы. В ответ на действие бактерий включаются защитные реакции организма, но, как правило, иммунная система не способна обеспечить бактериологическое очищение крови и лимфатических узлов по причине постоянной трансформации возбудителей. Это означает, при диагнозе бруцеллез лечение должно проводиться не в домашних условиях, а в профильных отделениях клиник. В противном случае, бруцеллез перерастет в хроническую форму, а с ней справиться будет куда сложнее. Заметим также, что хронический бруцеллез часто сопровождается иммунопатологическими проявлениями, провоцируя возникновение и рост целого «букета» других болезней.

Во время первично-латентной формы бруцеллез у человека практически ничем не проявляет себя. Характерные симптомы бруцеллеза появляются лишь после инкубационного периода (через 1-5 недель), когда заболевание перетекает в остросептическую или хроническую форму.

Острый бруцеллез у человека имеет следующие симптомы:

  • повышение температуры тела (высокая температура может держаться до 3 недель);
  • обильное потоотделение;
  • озноб;
  • лихорадка;
  • увеличение периферических лимфатических узлов.

В некоторых случаях лечение бруцеллеза у человека заканчивается полным выздоровлением, но нередко происходит и обратный процесс, когда заболевание переходит в септико-метастатическую форму. В этом случае пациент страдает от регулярных лихорадочных приступов, выраженной интоксикации, диффузных болей в суставах, нарушений сна, головной боли. Бруцеллез, симптомы которого свидетельствуют о поражение основных систем организма, приводит к серьезным осложнениям: миокардитам, менингиту, гепатиту, эндокардиту, выкидышам на ранних сроках беременности. После 6 месяцев (этот срок во многом условный) острая форма бруцеллеза перетекает в хроническую.

В первую очередь, хронический бруцеллез у человека характеризуется очаговыми поражениями. Чаще всего от инфекции страдают крупные суставы – тазобедренные, локтевые, коленные. Также пациентов беспокоят следующие симптомы бруцеллеза:

  • упорные боли в первой половине дня;
  • деформация суставов и сочленений;
  • чувство скованности;
  • невриты, радикулиты и другие поражения нервной системы;
  • могут проявиться: менингит, поражения зрительного и слухового нервов, минингоэнцефалит.

При хронической форме бруцеллеза у человека очаговые изменения в половых органах нередко приводят к бесплодию у женщин и снижению половой функции у мужчин. Через некоторое время инфекция постепенно переходит в стадию ремиссии, но оставляет после себя необратимые изменения опорно-двигательного аппарата. По этой причине пациенты с диагнозом хронический бруцеллез (диагностика заболевания должна проводиться только опытными врачами) нуждаются в госпитализации и адекватном лечении, которое снизит риск инвалидизации.

При остросептической форме при лечении бруцеллеза пациентам назначаются:

  • этиотропная терапия;
  • прием антибиотиков тетрациклиновой группы – рифампицин, левомицетин, стрептомицин. Рекомендованы препараты, которые хорошо проникают внутрь клеток, например, доксициклин перорально или стрептомицин внутримышечно;
  • физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение (не ранее, чем через 6 месяцев после исчезновения клинических симптомов).

При диагнозе хронический бруцеллез лечение строится на использовании общеукрепляющих мероприятий и вакцинотерапии. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, однако, стоит помнить о том, что бруцеллез нередко приводит к потере трудоспособности.

Профилактика инфекции направлена на снижение заболеваемости домашних животных и скота бруцеллезом. С этой целью специалисты проводят санитарно-ветеринарные мероприятия, в ходе которых возбудитель бруцеллеза почти всегда погибает. Специфическая профилактика заключается в использовании противобруцеллезных вакцин. Их регулярно делают не только животным, но и работникам животноводства, сотрудникам мясокомбинатов и представителям других профессий, связанных с переработкой мяса или обработкой шкур и меха.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник

Бруцеллез — заболевание, характеризующееся поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, половой и других систем.

Бруцеллы устойчивы во внешней среде. В воде они сохраняются свыше 2 месяцев, в молоке — 40 дней, в брынзе — 2 месяца, в сыром мясе — 3 месяца, в засоленном — до 30 дней, в шерсти — до 4 месяцев. Бруцеллы погибают при нагревании и под воздействием многих дезинфицирующих веществ. От больного человека здоровому бруцеллы не передаются. Резервуаром и источником инфекции являются домашние животные (овцы, козы, коровы, свиньи, реже собаки).

Заражение бруцеллезом от больных животных происходит контактным, пищевым и воздушным путями. Заражение контактным путем особенно часто происходит при попадании на кожу околоплодной жидкости (помощь при отелах, ягнении, при уходе за новорожденными телятами, ягнятами). Часто заражаются ветеринарные работники, телятницы, чабаны и др. Заражение может наступить и при контакте с мясом инфицированных животных, с навозом.

Бруцеллы проникают через малейшие повреждения кожи. Пищевое заражение часто происходит через сырое молоко, а также при употреблении молочных продуктов (брынза, сыр, масло). Заражение воздушным путем может наступить при попадании в дыхательные пути пыли, содержащей бруцеллы (в местах выпаса и в загонах для содержания овец), а также в лабораториях при нарушении техники безопасности. Этот путь инфицирования наблюдается относительно редко. Чаще заболевают лица трудоспособного возраста (18

50 лет). В большинстве случаев это профессиональные заболевание.

Бруцеллёз – это болезнь, которая является зоонозной бактериальной инфекцией, с высоким потенциалом хронизации, характеризующееся разнообразной симптоматикой, но наиболее часто идёт поражение опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, и протекающее на фоне общеинтоксикационного и лихорадочного состояния.

Изначально, один из учёных (Мартсон в 1856) наблюдал за неизвестной лихорадкой с сопутствующими симптомами на острове Мальта, поэтому и дал ей название «Мальтийская лихорадка», этот же учёный установил, что основным источником болезни являются овцы и козы, а заражение происходит при употреблении сырого молока. В дальнейшем были те, кто обнаруживал эту же самую лихорадку позднее, и называл эту лихорадку своим именем – то ли из жажды тщеславия, то ли из-за неосведомлённости (учёный Bruce 1887 г и др). Но также были и такие учёные, которые дополняли данные о «мальтийской лихорадке»:

Райт и Семпл установили, что сыворотка от больных бруцеллёзом даёт реакцию агглютинации, с тех пор это наблюдение используется в диагностических целях как серологическая реакция. Другие учёные регистрировали инфекционные аборты по причине этого заболевания.

Возбудители — аэробные и микроаэрофильные неподвижные грамотрицательные бактерии рода Brucella. По международной классификации род Brucella состоит из 6 самостоятельных видов, которые подразделяют на ряд биоваров.

После проникновения в организм возбудителя, вызывающего бруцеллез, симптомы у человека проявляются через 5 – 30 дней (в среднем, 2-3 недели), при латентном носительстве может удлиняться до 3 месяцев.

Бруцеллы обладают высокой инвазивностью и могут проникать через неповреждённые слизистые покровы; их относят к внутриклеточным паразитам, но они могут также находиться вне клетки. Бруцеллы достаточно устойчивы во внешней среде.

  • В воде – до 2 месяцев.
  • В сыром мясе – до 3 месяцев.
  • В шерсти животных – до 4 месяцев.
  • При температуре 60 градусов – до 30 минут.

При кипячении данные микроорганизмы погибают практически моментально, так же как при воздействии различных дезинфицирующих растворов (0,2 – 1% раствора хлорной извести, хлорамина и так далее).

Заболевание вызывают специфические бактерии, которые относятся к отдельному роду Brucella, он насчитывает 7 видов. У человека вызывают заболевание 3 вида – B. melitetnsis (также часто вызывает заболевание у коз), B. suis (может развиваться в организме свиней) и B. abortus (встречается у крупнорогатого скота). Эти бактерии небольшого размера, обладают полиморфностью – встречаются палочковидные, шарообразные (кокки) и извитые формы. Спор и капсул не образуют.

Бруцеллы имеют ряд особенностей, которые называются факторы агрессии и способствуют развитию заболевания у человека и животных, к ним относятся:

  • Синтез гиалуронидазы – специфический фермент, который расщепляет гиалуроновую кислоту межклеточного вещества, что способствует проникновению бактерий в организм человека и их распространению в нем.
  • Выделение веществ, которые угнетают (ингибируют) фагоцитарную активность лейкоцитов макрофагов – это дает возможность для внутриклеточного паразитирования бактерий внутри клеток иммунной системы и длительного течения инфекционного процесса в организме человека.
  • Способность к аллергизации организма человека за счет выделения белковых веществ, продуктов обмена бактериальных клеток.
  • Выделение мощного эндотоксина при гибели и разрушении бактериальных клеток – он вызывает сильную интоксикацию организма человека и нарушение обмена веществ в нем.
  • Образование особых L- и S-форм бактерий, которые обладают устойчивостью к антибиотикам и иммунитету человека, благодаря изменению их генетической структуры.
Читайте также:  Лабораторная диагностика бруцеллеза микробиология

Эти особенности (факторы агрессии) бруцелл определяют особенность течения заболевания и механизм его развития (патогенез). Самым вирулентным (способность вызывать тяжелое течение заболевания) является вид бактерии – B. melitetnsis. Все бактерии, вызывающие бруцеллез, достаточно устойчивые в окружающей среде, в продуктах питания (мясо, молоко), коже и шерсти животных они могут сохранять свою жизнеспособность в течение длительного времени (от нескольких месяцев до полугода и дольше). Кипячение в воде убивает их мгновенно, также чувствительны они к растворам антисептиков (перекись водорода, спирт, фурацилин, хлорная известь, хлорамин).

Как уже было сказано, инфекция попадает через раневую поверхность во время контакта человека с заражёнными предметами. Бруцеллы проникают в организм как через повреждённую кожу, так и через слизистые оболочки. На борьбу с возбудителем встают клетки-макрофаги, но они лишь захватывают инфекцию и заносят её в лимфоузлы. По дороге бактерии активно размножаются, а попадая в лимфоток, приводят к местному воспалению лимфатических узлов.

Следующий этап распространения инфекции связан с попаданием её в кровеносное русло, что способствует дальнейшему продвижению по всему организму. Практически нет органов и систем, где не побывали бы бруцеллы.

Инкубационный период бруцеллеза у человека составляет 1—2 недели. Заболевание развивается, как правило, постепенно и не имеет специфических симптомов. Но больные обычно предъявляют четыре основные жалобы:

  • перемежающаяся боль в суставах, преимущественно в нижних конечностях, иногда весьма сильная и мучительная.
  • повышение температуры тела в виде длительного субфебрилитета (до 38 °C) или волнообразного типа с резкими подъёмами и падениями.
  • усиленная потливость, испарина, иногда ночная потливость.
  • резкая слабость и упадок сил.

Системные поражения многообразны и затрагивают практически все органы. Встречаются:

  1. Опорно-двигательный аппарат : септический моноартрит, асимметричный полиартрит коленного, тазобедренного, плечевого сакроилиального и грудиноключичного соединений, остеомиелит позвоночника, миалгия.
  2. Сердце : эндокардит, миокардит, перикардит, абсцесс корня аорты, тромбофлебит, причём эндокардит может развиться и на неизменённых ранее клапанах.
  3. Дыхательная система : бронхит и пневмония.
  4. Пищеварительная система : безжелтушный гепатит, анорексия и потеря веса.
  5. Мочеполовая система : эпидидимит, орхит, простатит, тубоовариальный абсцесс, сальпингит, цервицит, острый пиелонефрит.
  6. Центральная нервная система : менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, миелит, церебральные абсцессы, синдром Гийена — Барре, атрофия зрительного нерва, поражение III, IV и VI пар.
  7. Лимфатические узлы, селезёнка : лимфаденит, увеличение селезёнки
  8. Глаза : кератит, язвы роговицы, увеит, эндофтальмит.

Примерная частота данных анамнеза и некоторых симптомов/жалоб у больных бруцеллёзом (в %)

Анамнез % больных
Контакт с животными 74
Употребление в пищу свежего молока и сыра 70
Употребление в пищу сырой печени 29
Семейный анамнез бруцеллёза 38
Симптом/жалоба % больных
Температура, упадок сил, слабость 94
Озноб, чувство холода 82
Потливость, разлитые боли 90
Боли в спине и связках 86
Артрит 40
Головная боль 81
Потеря аппетита 78
Потеря веса 65
Запор 47

Н. И. Рагоза выделяет 4 фазы: фаза компенсированной инфекции (первично-латентная), фазу острого сепсиса без местных поражений (декомпенсация), фазу подострого или хронического рецидивирующего заболевания с образованием местных поражений (декомпенсация или субкомпенсация) и фазу восстановления компенсации с остаточными явлениями или без них.

Клинические формы бруцеллёза:

  • форма первично-латентная;
  • форма остросептическая;
  • форма первично-хроническая метастатическая;
  • форма вторично-хроническая метастатическая;
  • форма вторично-латентная.

Первично-латентная состояние практического здоровья. При ослаблении защитных сил она может превратиться или в остросептическую, или в первично-хроническую метастатическую форму. Иногда микросимптомы: небольшого увеличения периферических лимфатических узлов, иногда повышается температура тела до субфебрильной, повышенная потливость при физическом напряжении. Они считают себя здоровыми и сохраняют работоспособность.

Остросептическая форма лихорадкой (39—40 °С), температурная кривая волнообразная, неправильного (септического) типа с большими суточными размахами, повторными ознобами и потами. Самочувствие остаётся хорошим (при температуре 39 °C и выше может читать книги, играть в шахматы, смотреть телевизор). Отсутствуют и другие признаки общей интоксикации. Не угрожает жизни больного, даже без этиотропного лечения она заканчивается выздоровлением. Все группы лимфоузлов умеренно увеличены, некоторые чувствительны. К концу первой недели — увеличение печени и селезёнки. При исследовании крови лейкопения, СОЭ не повышена. Главным отличием является отсутствие очаговых изменений (метастазов). Без антибиотикотерапии длительность лихорадки 3—4 недели и более.

Хронические формы иногда развиваются сразу, минуя острую, иногда спустя время после остросептической формы. По клинике первично-хроническая метастатическая и вторично-хроническая метастатическая формы не различаются. Отличие — наличие или отсутствие остросептической формы в анамнезе. Клиника: длительную субфебрильную температуру, слабость, повышенную раздражительность, плохой сон, нарушение аппетита, снижение работоспособности. Генерализованная лимфаденопатия мягкие, чувствительные или болезненные при пальпации, отмечаются мелкие очень плотные безболезненные склерозированные лимфоузлы (0,5—0,7 см в диаметре). Увеличение печени и селезёнки. На этом фоне выявляются органные поражения, наиболее часто со стороны опорно-двигательного аппарата, затем идут нервная и половая системы. Боли в мышцах и суставах, преимущественно в крупных, полиартрит, при новом обострении появляются другие по локализации метастазы. Периартрит, параартрит, бурситы, экзостозы, не отмечается остеопорозов. Суставы опухают, подвижность в них ограничена, кожа над ними нормальной окраски. Нарушение подвижности и деформация обусловлены разрастанием костной ткани. Поражается позвоночник, чаще в поясничном отделе. Типичны сакроилеиты (симптом Эриксена: на стол на спину или на бок и производят давление на гребень верхней подвздошной кости при положении на боку или сдавливают обеими руками передние верхние гребни подвздошных костей в положении на спине. При одностороннем сакроилеите боли на поражённой стороне, при двухстороннем — боли в крестце с двух сторон). Симптом Нахласа, укладывают на стол лицом вниз и сгибают ноги в коленных суставах. При подъёме конечности боль в поражённом крестцово-подвздошном сочленении. Симптом Ларрея на стол на спине, врач берётся обеими руками за выступы крыльев подвздошных костей и растягивает их в стороны, при этом появляется боль в поражённой стороне (при одностороннем сакроилеите). Симптом Джона—Бера: больной в положении на спине, при давлении на лонное сочленение перпендикулярно вниз боль в крестцово-подвздошном сочленении.

Миозиты боли в поражённых мышцах. Боли тупые, продолжительные, интенсивность их связана с изменениями погоды. При пальпации определяются более болезненные участки, а в толще мышц прощупываются болезненные уплотнения различной формы и размеров. Фиброзиты (целлюлиты) в подкожной клетчатке на голенях, предплечьях, спине и пояснице. Размеры от 5—10 мм до 3—4 см мягкие овальные образования, болезненные или чувствительные. В дальнейшем они уменьшаются, могут полностью рассосаться или склерозируются и остаются на длительное время в виде небольших плотных образований, безболезненных.

Поражение нервной системы: невриты, полиневриты, радикулиты. Поражение центральной нервной системы (миелиты, менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты) редко, протекают длительно и тяжело.

Изменения половой системы у мужчин — орхитах, эпидидимитах, снижении половой функции. У женщин сальпингиты, метриты, эндометриты. Возникает аменорея, может развиться бесплодие. У беременных женщин часто возникают аборты, мертворождения, преждевременные роды, врождённый бруцеллёз у детей.

Вторично-хроническая форма протекает так же. Вторично-латентная форма отличается от первично-латентной тем, что она чаще переходит в манифестные формы (рецидивирует).

Бруцеллез может привести к поражению почти любой части тела больного, включая органы репродуктивной системы, печень, сердце и центральную нервную систему. Среди возможных осложнений отмечают:

  1. Эндокардит. Это одно из самых серьезных состояний, которое способно привести к нарушению работы сердечных клапанов. Эндокардит – основная причина смерти больных бруцеллезом;
  2. Артрит. Инфекционное воспаление суставов характеризуется болью, скованностью движений и отеком в области поражения (обычно – в коленях, лодыжках, тазобедренном суставе, на запястьях и в позвоночнике);
  3. Инфекционное воспаление яичек (эпидидимо-орхит). Бруцеллы могут проникать в эпидидимис, трубку, соединяющую семявыносящие протоки и яички. Оттуда инфекция может распространяться дальше в яички, вызывая отек и боль;
  4. Инфекционное воспаление печени и селезенки. При развитии данного осложнения у больного отмечается увеличение этих органов в размере и появляются болевые ощущения в области эпигастрия;
  5. Инфекции центральной нервной системы: менингит (воспаление оболочек, окружающих головной мозг) и энцефалит (собственно воспаление головного мозга).

Бруцеллез у беременных может стать причиной невынашивания, аномалий развития плода.

Смерть от бруцеллеза регистрируется редко. Большинство из них являются результатом нарушения работы сердца после развития эндокардита.

Как диагностировать бруцеллёз? Это сложный процесс, если человек не относится к группе риска по заболеванию. В правильной постановке диагноза играют роль эпидемические данные, объединение симптомов и место работы человека.

С чего начинается диагностика?

  1. Для начала собирают анамнез, выясняют встречались ли ранее подобные вспышки бруцеллёза на предприятии, в котором работает пациент, или в месте его проживания.
  2. Выделение культуры клеток от больного человека является важным основополагающим методом диагностики. Для этого берут кровь на бруцеллёз и другие биологические жидкости. Для роста культуры клеток используют специальные среды. Сложность состоит в том, что культуры прорастают длительно — не менее месяца растёт колонна бактерий.
  3. Какие анализы сдавать на бруцеллёз? Для определения наличия бактерий в крови используют практически любые биологические жидкости. Но в первую очередь берут кровь, особенно для серологических методов исследования, из которых назначают РСК, РНГА, реакция Кумбса. Эти методы исследования более чувствительны, позволяют определить даже L-формы бактерий, но это дорогостоящие процедуры.
  4. Для диагностики бруцеллёза у человека используют и специальный серологический метод Райта. Положительным считается титр 1:200. Очевидным плюсом является быстрая диагностика — не позднее чем на 10 сутки можно получить достоверные данные о наличии бруцеллёза.
  5. Современный метод выявления ДНК — ПЦР-диагностика, применяется в очень редких случаях из-за большой дороговизны.
  6. Используют накожную пробу Берне или аллергический способ диагностики. Он основан на присутствие в крови больного человека бруцеллёзного антигена — при внедрении бруцеллина в месте введения появляется припухлость и покраснение.

У человека лечение острой и хронической форм бруцеллеза различается. При острой форме на первое место выступает применение антибиотиков, при хронической – вакцины и противоаллергических средств.

Препараты Описание
Антибактериальные препараты:
  • левомицетин;
  • рифампицин;
  • тетрациклин;
  • стрептомицин;
  • бисептол.
Антибиотики применяются в больших дозах (подбираются лечащим врачом) непрерывным курсом в течение 14 дней.
Глюкокортикостероиды – препараты коры надпочечников. Препараты коры надпочечников обладают выраженным противовоспалительным действием. Их применяют при наличии выраженного воспалительного процесса внутрь, в инъекциях, либо вводят в сустав. Дозировка подбирается лечащим врачом.
Противовоспалительные средства:
  • аспирин (ацетилсалициловая кислота);
  • анальгин;
  • диклофенак (ортофен, вольтарен).
Обычно применяются при бруцеллезном поражении суставов.
Витаминные комплексы Используются для повышения иммунитета и восстановления защитных сил организма.

Все названия препаратов приведены исключительно в ознакомительных целях. Самолечение недопустимо, так как оно способно приводить к негативным последствиям. Данная информация не является рекомендацией, пациент сам несет ответственность за последствия применения препаратов без назначения врача.

Антибиотики при хронических формах бруцеллеза оказались неэффективными. Основную роль при этих формах играет назначение препаратов, обладающих неспецифическим и специфическим десенсибилизирующим действием. При хронических формах наиболее эффективна вакцинотерапия, которая является не только десенсибилизирующим мероприятием, но и стимулирует иммунитет.

Препараты Описание
Антибиотики (те же, что и при остром бруцеллезе). Антибактериальные препараты назначаются в том случае, когда хронический бруцеллез сопровождается высокой температурой тела и лихорадкой. Если температура не выше 37⁰C, то применение антибиотиков не имеет смысла.
Противобруцеллезный иммуноглобулин Препарат, содержащий антитела против бруцелл. Помогает иммунитету эффективнее уничтожать возбудителя.
Препараты, усиливающие кроветворение: метацил;пентоксил. Повышают функции красного костного мозга, усиливают кроветворение и способствуют образованию новых лейкоцитов, иммунных клеток, эритроцитов.
Убитая лечебная вакцина Вакцину вводят внутривенно или под кожу с промежутком 2-3 дня. В организм больного поступают антигены бруцелл, на которые реагирует иммунная система. Активированный таким образом иммунитет более эффективно борется с возбудителем. В последние годы рекомендуется вводить вакцину только тем больным, у которых отрицательны аллергологические пробы.
Противоаллергические препараты: супрастин; димедрол; пипольфен; телфаст. При хроническом бруцеллезе происходит перестройка иммунной системы, возникают аллергические реакции. Данные препараты предназначены для того, чтобы подавить их и нормализовать состояние больного.
Ультрафиолетовое облучение Ультрафиолетовое излучение повышает защитные силы организма, активирует обмен веществ, усиливает кровоток в мелких сосудах. Его особенно желательно применять при бруцеллезе в зимнее время.
Витаминные комплексы Используются для повышения иммунитета и восстановления защитных сил организма.

После перенесенного заболевания рекомендуется санаторно-курортное лечение. Лучше всего для таких пациентов подходят бальнеологические клиники и курорты, где есть сернорадоновые и радоновые ванны.

Особой диеты именно для бруцеллеза не разработано. В то же время, бруцеллез является инфекционным заболеванием, острое течение которого приводит к значительным затратам энергии и других ресурсов организма больного. Вот почему диета при бруцеллезе должна быть максимально калорийной и легкоусвояемой (чтобы организм расходовал на переработку пищевых продуктов как можно меньше энергии).

Читайте также:  Бруцеллез как можно заразиться

Во время обострения лихорадки (то есть в тот период, когда происходит массивное поступление бруцелл и их токсинов в кровоток) пациентам рекомендуется принимать как можно больше жидкости в чистом виде (до 2 – 4 литров в сутки). Это способствует разбавлению крови и снижению концентрации токсинов в ней, а также ускоряет выведение токсических веществ через почки с мочой.

Что не рекомендуется употреблять? Что рекомендуется употреблять?
  • жирные сорта мяса (свинину, баранину);
  • жирные сорта рыбы (лосося, семгу);
  • острые приправы;
  • копченые продукты;
  • ржаной хлеб;
  • сдобную выпечку;
  • редис;
  • огурцы;
  • грибы;
  • белокочанную капусту;
  • перловую кашу;
  • кукурузную крупу (в любом виде);
  • цельное молоко;
  • жареные яйца;
  • шоколад;
  • алкогольные напитки;
  • крепкий чай/кофе;
  • газированные напитки;
  • соки с мякотью.
  • нежирные сорта мяса (телятину, крольчатину);
  • нежирные сорта рыбы (треску, щуку);
  • сухари;
  • несдобную выпечку;
  • картофель (в виде пюре);
  • морковь;
  • помидоры;
  • гречневую кашу;
  • яйца всмятку;
  • белковый омлет;
  • творог;
  • кефир;
  • печеные яблоки;
  • некрепкий чай;
  • свежевыжатые соки (без мякоти).

После полного исчезновения всех симптомов у 20-30% пациентов могут повторно появиться симптомы заболевания.

Ранее основной причиной смерти при бруцеллезе было поражение сердца. Сегодня, с появлением новых эффективных антибактериальных препаратов, прогноз для жизни благоприятен. Но уровень здоровья, работоспособности и качество жизни после перенесенного заболевания всегда в той или иной степени снижаются.

Специфической эффективной вакцины от бруцеллеза для человека не существует. Основными рекомендациями для предотвращения инфицирования являются:

  • Избегать употребление непастеризованных молочных продуктов;
  • Соблюдение правил гигиены и ношение перчаток работниками сельского хозяйства;
  • Вакцинация домашних животных. Благодаря поголовной вакцинации скота проблема бруцеллеза в США была почти полностью устранена.

Так как вакцинация производится живыми ослабленными бактериями, то попадание вакцины в человеческий организм способно вызывать заболевание.

После контактирования с животным, зараженным бактериями Brucella, даже при отсутствии симптомов, необходимо тщательное наблюдение за состоянием пациента в течение 6 месяцев.

источник

В постановке диагноза бруцеллез очень важна роль лабораторных методов исследования, которые довольно часто приобретают решающее значение в диагностике бруцеллеза или в исключении его у обследуемого больного при учете клинико-эпидемиологических данных.

К основным методам лабораторной диагностики бруцеллеза относятся бактериологический, биологический, реакции агглютинации сыворотки крови или ликвора больных со специфическим антигеном, аллергическая проба Бюрне.

Бесспорным признаком бруцеллеза является выделение бруцелл из различных биосубстратов (кровь, моча, ликвор, костный мозг, мокрота, желчь, вагинальные выделения, экссудат из очагов воспаления, молоко кормящей женщины). Разумеется, отрицательные результаты посева еще не исключают наличие бруцеллеза.

Выделение гемокультуры зависит от температурной реакции, напряженности специфического иммунитета больного и, разумеется, от качества лабораторных сред и методов бактериологического исследования. Объединенный комитет экспертов ВОЗ по бруцеллезу рекомендует в качестве основных питательных сред использовать сыворочно-декстрозный агар, приготовленный на мясном экстракте, агар из картофельного настоя с сывороткой или кровью.

Очень редко Бруцелла выделяется из мочи, желчи, мокроты, ликвора, межплевральной жидкости, влагалищных выделений и грудного молока.
Реакция агглютинации с бруцеллезным антигеном в пробирках (реакция Райта)

Одним из основных серологических методов диагностики бруцеллеза до настоящего времени остается реакция агглютинации в пробирках, предложенная Райтом и Семплем в 1897 году. Она проста в постановке, чувствительна, высокоспецифична и положительна в титрах 1:200 в конце первой и на второй неделе болезни. При хроническом бруцеллезе титр снижается, и реакция становится сомнительной. Нарастание титра антител свидетельствует об обострении заболевания.

Реакция Райта проводится в пробирках в объеме 1 мл с разведениями сыворотки 1:50, 1:100, 1:200, 1:400, 1:800 и единым бруцеллезным диагностикумом. Последний представляет собой взвесь убитых нагреванием и фенолом бруцелл. Для пробирочной реакции диагностикум разводят в 10 раз карболизированным (0,5%) физраствором. Методика разведения сыворотки обычна для пробирочной реакции агглютинации. Пробирки встряхивают, ставят в термостат при температуре 37° до следующего дня. Учет реакции проводят обычным способом или по 50% агглютинации (2+) в сравнении со стандартом мутности. Серийные титры 50% агглютинации 1:50, 1:100, 1:200, 1:400,1:800 свидетельствуют о том, что в 1 мл исследуемой сыворотки содержится соответственно 50, 100, 200, 400, 800 МЕ антител. Выраженность реакции больного оценивают по следующей схеме: титр 1:50 оценивается как сомнительный, 1:100 – слабо положительный, 1:200 и 1:400 – положительный, 1:800 – резко положительный.

При остром бруцеллезе реакция Райта положительна у больных в титре 1:200-1:800, тогда как при хроническом бруцеллезе – в титре 1:50-1:100. В то же время обострение хронического бруцеллеза сопровождается повышением титра 1:200-1:400.

Перечисленные показатели относятся к больным, заражение которых происходило в период их кратковременного пребывания в сельской местности, неблагополучной по бруцеллезу, или в результате систематического употребления некипяченого «фляжного» молока в городе.

Иногда резко выраженная реакция Райта наблюдается у больных со слабо выраженными клиническими проявлениями бруцеллеза. Приводим пример истории болезни № 13.

Больная С., 44 года, домохозяйка. Поступила с жалобами на общую слабость. Других жалоб не предъявляла. Обратилась к участковому терапевту с просьбой назначить ей рентгеноскопию легких, так как болела раньше туберкулезом легких (снята с учета два года назад). Объективно: температура 37,1-37,5°(в течение восьми дней), кожные покровы бледные, повышенной влажности. Шейные лимфоузлы величиной с горошину, безболезненные. Костно-мышечная система без особенностей. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 88 ударов в минуту. В легких – дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Печень и селезенка не пальпируются. Общее состояние удовлетворительное. Ввиду наличия в населенном пункте эпизоотии бруцеллеза среди овец и коз, находящихся в личных хозяйствах, больная была своевременно обследована на бруцеллез. Реакция Райта – резко положительная (1:1600), реакция Хеддльсона – резко положительная, проба Бюрне – отрицательная. Из крови выделена Bruccella melitensis.

Основным фактором, определяющим классическую форму острого бруцеллеза, является бактериемия, фаза гематогенного заноса, сопровождающаяся реактивной перестройкой организма и появлением специфических антител в сыворотке крови больных.

В патогенезе же хронических форм бруцеллеза решающую роль играют аллергия и парааллергия, что не может, в свою очередь, не отразиться на уменьшении титра антител в крови.
Серологическая реакция агглютинации на стекле (реакция Хеддльсона)

Реакция Хеддльсона (пластинчатая – применяют на стекле) более чувствительна, но менее специфична, дает возможность выявлять агглютинины в первые дни болезни, быстро получить ответ. На большое (9х12см) хорошо обезжиренное сухое стекло на расстоянии 3-4 см друг от друга микропипеткой наносят исследуемую сыворотку в дозах 0,04, 0,02, 0,01 мл (опытные капли) и 0,02 мл (контрольная капля). К трем первым каплям сыворотки добавляют по 0,03 мл единого неразведенного диагностикумума, к последней – 0,03 мл физраствора. Максимальный срок наблюдения – 8 минут. Учет осуществляют невооруженным глазом по 4+ системе. При положительной реакции в опытных каплях появляются хлопья и жидкость становится более или менее прозрачной. Агглютинацию во всех трех дозах 4+ принимают за резко положительный результат, в первой и второй дозах – за положительный результат, только в первой дозе – сомнительный результат, отсутствие агглютинации во всех дозах – отрицательный результат.

Применяется в модификации Е. Кайтмазовой для массовых обследований.
Другие серологические методы диагностики

Используются РСК, РПГА, положительная с разведения 1:100, реакция иммунофлюоресценции и антиглобулиновая проба Кумбса. В последнее время апробирована и получила высокую оценку, особенно в диагностике хронического бруцеллеза (до 65%), реакция агрегат-гемагглютинации (РАГА), позволяющая определять антигенемию бруцелл.
Аллергическая внутрикожная проба Бюрне

Одним из основных факторов, определяющих клинические проявления бруцеллеза, является гиперчувствительность замедленного типа.

Степень специфической сенсибилизации организма при различных клинических формах бруцеллеза неодинакова. Она проявляется как общей, очаговой, так и местной реакцией. Исходя из этого, в 1922 году Бюрне предложил с целью диагностики бруцеллеза внутрикожную аллергическую пробу. Известно, что эта проба основана на способности организма, зараженного бруцеллезом, отвечать местной реакцией на внутрикожное введение бруцеллезного антигена.

Местная реакция может проявляться в виде отека, болезненности, гиперемии. Внутрикожная проба Бюрне ставиться согласно общепринятой методике. Используется 0,1 мл бруцеллина, который вводится внутрикожно на внутреннюю (ладонную) поверхность предплечья. Слабооположительная реакция считается при наличии отека при1-3 см, положительная реакция – при отеке 3-6 см, резко положительная реакция – при отеке более 6 см. Проба Бюрне считается также резко положительной (независимо от размера отека), если имеется лимфангоит или лимфаденит, либо некроз в месте введения бруцеллина. Оценку реакции проводят через 24 (рис. 18) и 48 часов (рис. 19). Значение ее выше в хронической стадии заболевания. Проба может быть положительной у вакцинированных лиц.

Рис. 18. Проба Бюрне через 24 часа.

Рис. 19. Проба Бюрне через 48 часов.

Особо необходимо отметить появление у некоторых больных бруцеллезом гиперергической реакции в ответ на введение аллергена, которая выражается в значительном повышении температуры (39-40°), в усилении болевого синдрома, иногда в появлении аллергической сыпи. В этих случаях повторная постановка пробы Бюрне противопоказана.

Для каждой формы бруцеллеза характерны следующие методы диагностики:

  1. При остросептической форме бруцеллеза, соответствующей фазе выраженной генерализации инфекции, наблюдаются высокие титры реакции Райта и резко положительная реакция Хеддльсона. РСК при остросептической форме бруцеллеза отстает по чувствительности от реакции агглютинации. Наряду с этим наблюдается нерезко выраженная сенсибилизация к бруцеллезному антигену.
  2. Переход остросептической формы бруцеллеза в септико-метастатическую и вторично-хроническую форму характеризуется патогенетическим метастазированием возбудителя в органы и системы, сопровождается снижением гуморального иммунитета. Об этом свидетельствует существенное уменьшение числа положительных реакций агглютинации Райта и реакции Хеддльсона. Наряду с этим значительно увеличивается количество больных с положительной и резко положительной аллергической пробой Бюрне.
  3. При первично-хронической форме бруцеллеза, начинающейся постепенно, исподволь и отличающейся меньшей выраженностью клинических симптомов, положительные реакции Райта и Хеддльсона обнаруживаются несколько реже, чем при вторично-хронической форме. Более чувствительной, чем серологические реакции, при первично-хроническом бруцеллезе является внутрикожная аллергическая проба Бюрне. Серологические реакции, как и аллергическая проба Бюрне, при первично-хроническом бруцеллезе наиболее выражены в первые два года от начала заболевания, после чего наблюдается их постепенное «угасание».

В постановке диагноза нейробруцеллеза важную роль играют такие методы диагностики, как компьютерная томография головного мозга и магнитно-резонансная томография.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ БРУЦЕЛЛЕЗОМ

Обязательные диагностические исследования:

  1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, RW, биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид, билирубин, трансаминазы, тимоловая проба), сахар крови, анализ крови на ревмопробы.
  2. Бактериологический метод при подозрении на острый бруцеллез (посевы крови, пунктата костного мозга, лимфатических узлов).
  3. Реакция Райта.
  4. Реакция Хеддельсона.
  5. Проба Бюрне.

Дополнительные диагностические исследования (по показаниям и наличии возможности)

  1. КТ и МРТ головного мозга.
  2. Электроэнцефалография.
  3. Компьютерная паллестезиометрия
  4. Анализ ликвора.
  5. Исследование глазного дна.
  6. Анализ синовиальной жидкости и биоптата синовиальной оболочки, рентгенологическое и ультразвуковое исследование (артросонография), радинуклеидная сцинтиграфия опорно-двигательного аппарата.
  7. Консультации ортопеда, ревматолога, невролога, окулиста, кардиолога, уролога, гинеколога, гастроэнтеролога, дерматолога, иммунолога.

ЛЕЧЕНИЕ БРУЦЕЛЛЕЗА

Большое количество разнообразных средств и методов, предложенных для лечения больных бруцеллезом, свидетельствует о клиническом полиморфизме данной инфекции и о недостаточной эффективности этих средств. Вот почему проблема лечения бруцеллеза до настоящего времени не нашла удовлетворительного разрешения, хотя, по справедливому замечанию Коровицкого Л.К., мнение о полной неизлечимости бруцеллеза следует считать ошибочным.

Показания и противопоказания

В лечении нуждаются все пациенты с наличием совокупности клинико-эпидемиологических данных и результатов специального обследования, позволяющих поставить диагноз «бруцеллез».

При выявлении положительных серологических и (или) аллергологических тестов при отсутствии клинических проявлений заболевания (группа положительно реагирующих на бруцеллез) лечение не проводится. В этом случае необходимо тщательное обследование врачом инфекционистом два раза в год с обязательным лабораторным исследованием сыворотки крови на бруцеллез и, при необходимости, специалистами по профилю выявленной патологии.

Дифференциальные подходы к терапии бруцеллеза

Эффективность лечения больного бруцеллезом зависит от многих факторов. Прежде всего, это своевременное установление диагноза и назначение адекватной специфической и патогенетической терапии. Однако и при выявлении этого условия лечение бруцеллеза представляет трудную проблему. Одной из причин является многообразие клинических форм, механизмов, лежащих в основе тех или иных проявлений; в связи с этим необходимо индивидуализировать терапию.

Так, при наличии активного инфекционного процесса (острый, острый рецидивирующий, хронический активный бруцеллез в стадии обострения), сопровождающегося свободной циркуляцией возбудителя в кровеносном русле, требуется назначение антибактериальных средств. При хроническом бруцеллезе чаще всего на первое место выступают патологические иммунологические реакции, в связи с чем место этиотропной терапии занимает патогенетическая. Кроме того, наличие многочисленных очаговых проявлений и сопутствующей патологии вносит свой вклад в неизбежность полипрагмазии и, соответственно, увеличения риска побочных реакций.

Таким образом, при составлении плана лечения больного бруцеллезом необходимо учитывать форму заболевания, стадию процесса, совокупность и характер очаговых поражений, наличие сопутствующей патологии, аллергологический анамнез, возраст пациента – то есть терапия должна быть строго дифференциальной.

Антибактериальная (этиотропная) терапия составляет основу лечения больных с острой и рецидивирующей формой бруцеллеза. При выборе антибактериального средства необходимо, прежде всего, учитывать чувствительность к нему бруцелл, а также преимущественно внутриклеточную локализацию возбудителя и механизм транспорта лекарственного препарата внутрь клетки. Имеет значение спектр побочных эффектов антибиотика и совокупность органопатологии у больного, наличие индивидуальной непереносимости медикаментов.

источник