Эпидемиологический надзор (ЭН) за инфекционными заболеваниями является одним из ведущих направлений противоэпидемической деятельности, методической и научно-организационной основой управления эпидемическим процессом [43].
Согласно учению об эпидемическом процессе (ЭП) в качестве детерминант, его обусловливающих, выступают биологический, природный и социальный факторы [6]. В качестве причинного выступает биологический фактор, для характеристики которого осуществляется сбор информации о свойствах возбудителя, циркулирующего в популяции животных, людей и объектах окружающей среды. Природный и социальный факторы являются условиями для реализации эпидемического процесса, и слежение за ними проводится в рамках социально-гигиенического и экологического мониторинга.
В современных условиях в поле зрения врача-эпидемиолога должны находиться не только массовые заболевания людей в виде эпидемий и пандемий (грипп, СПИД, холера и др.), но и закономерности появления групповых или даже единичных случаев заболеваний с выявлением факторов риска, вызвавших эпидемиологическое неблагополучие, с разработкой управленческих решений, направленных на предупреждение возникновения инфекционных заболеваний, их локализацию в случае возникновения, и в дальнейшем полную ликвидацию в регионе или в глобальном масштабе [18].
В мире существуют более 100 зоонозных инфекций, актуальность которых обусловлена их широким повсеместным распространением в регионах с животноводческой ориентацией хозяйства, несовершенством противоэпидемических и противоэпизоотических мероприятий, постоянным супер- и реинфицированием в очагах инфекции, трудностями лабораторной и клинической диагностики, высоким потенциалом хронизации и инвалидизации населения, обусловленной несвоевременным выявлением инфекции, неадекватным лечением и отсутствием реабилитации больных и переболевших [8].
Одним из наиболее опасных и социально значимых зоонозов, вносящих весомый вклад в инвалидизацию населения, является бруцеллез.
Бруцеллез — острая, зоонозная, мультисистемная инфекция, вызванная бактериями рода Brucella. Возбудитель болезни относится ко второй группе патогенности, пути и факторы передачи инфекции разнообразны. Главный источник инфекции — сельскохозяйственные животные, в основном мелкий и крупный рогатый скот, Также могут болеть свиньи, лошади, верблюды, собаки, северные олени. Причем каждый вид животного поражается определенным видом возбудителя бруцеллеза. По современной классификации микроорганизмы, патогенные для человека, отнесены к виду Br. melitensis, в него также включены Br. abortus, Br. suisиBr. canis, ранее считавшиеся самостоятельными видами.
Известны случаи, когда В.melitensis (носителями являются козы и овцы) и В. аbortus (основной хозяин возбудителя — крупный рогатый скот) мигрируют на других животных. Это имеет большое эпидемиологическое значение, особенно в случае миграции особо патогенного для человека В.melitensis на крупный рогатый скот.
В работах Калиновского А.И. (2006) показана значительная эпидемическая опасность очагов бруцеллеза смешанного типа в хозяйствах совместного содержания мелкого и крупного рогатого скота в условиях, способствующих миграции В. melitensis на КРС [20].
Определение видов и биоваровбруцелл на конкретных территориях и в очагах инфекции имеет важное эпидемиологическое и эпизоотологическое значение с точки зрения классификации очагов, оценки степени напряженности эпидемического и эпизоотологического процессов, установления фактов миграции бруцелл с одного вида животных на другой, выявления путей распространения возбудителя, выбора тактики лечения и др. [18, 20, 22, 35].
Человек в любом возрасте восприимчив к болезни. В большинстве случаев люди заражаются от домашних больных животных при употреблении мясомолочных продуктов или при контакте с ними (уход, кормление, убой и др.). Это обусловливает распространенность бруцеллеза во всем мире, и особенно в странах, где развито животноводство [23].
Наиболее часто человек заражается бруцеллезом от мелкого скота, возбудитель которого (B. melitensis)вызывает большинство тяжелых форм заболевания. Довольно часто человек заражается B. аbortusот крупного рогатого скота, однако клинически выраженную инфекцию регистрируют в единичных случаях. Механизм передачи возбудителя разнообразный. Контактный путь заражения носит ярко выраженный профессиональный характер, так как заражение происходит при попадании околоплодной жидкости на открытые участки тела (при отелах, уходе за новорожденными телятами, ягнятами). Также контактный путь инфицирования является приоритетным при разделке туш, шкур инфицированных животных. Заражаются в основном ветеринарные работники, чабаны, телятницы, доярки, работники скотобоен и мясокомбинатов.
Алиментарный путь передачи бруцелл возможен при употреблении продуктов животноводства, полученных от зараженных животных. Эпидемическое значение пищевых продуктов и сырья животного происхождения определяют массивность обсеменения, вид возбудителя, длительность его сохранения. Наибольшую опасность представляют сырые молочные продукты (молоко, брынза, сыр, кумыс и др.), мясо и сырье (шерсть, каракулевые смушки и кожа) от коз и овец, больных бруцеллезом. Мясо представляет значительно меньшую эпидемиологическую опасность, так как оно употребляется после термической обработки. Однако в ряде случаев при недостаточной термической обработке мясо и мясные продукты могут стать причиной заражения бруцеллезом [18, 35].
Влияние климато-географических факторов на заболеваемость бруцеллёзом носит, скорее всего, опосредованный характер, обусловленный их влиянием на хозяйственную деятельность человека и, в частности, процесс обслуживания сельскохозяйственных животных. Особого внимания заслуживает время отелов, окотов, уход за животными в послеродовый период, после самопроизвольных абортов у инфицированных животных, а также время купки и стрижки овец. Максимальное число заболеваний бруцеллезом козье-овечьего типа приходится на весенне-летний период. При заражении бруцеллезом от крупного рогатого скота сезонность выражена слабее, что объясняется длительным периодом лактации и заражением в основном через молоко и молочные продукты. Тем не менее сочетанное воздействие природных и экономических условий может способствовать укоренению бруцеллёза на той или иной территории [18, 23].
Эпидемическая и эпизоотическая ситуация по бруцеллезу в мире до настоящего времени остается достаточно напряженной, вследствие чего это инфекционное заболевание остается сложной и актуальной социально-экономической проблемой для многих государств. По данным Объединенного комитета экспертов ВОЗ по бруцеллезу (1986), эта болезнь среди животных регистрируется в 155 странах мира. Наиболее широко бруцеллез распространен в странах Средиземноморья, Малой Азии, Юга и Юго-Восточной Азии, Африки, Центральной и Южной Америки [1, 20, 22, 23, 35].
В последнее десятилетие прошлого столетия в странах СНГ, в том числе России и Казахстане, резко обострилась эпизоотическая и эпидемическая ситуация по бруцеллезу в результате социально-экономических преобразований, в частности, интенсивного процесса приватизации в сельском хозяйстве, возникновения индивидуальных, фермерских, акционерных хозяйств с реализацией сельскохозяйственных животных и животноводческих продуктов негосударственными торговыми структурами. В немалой степени этому способствовали и экономические трудности переходного периода в экономике, обусловившие ослабление санитарно-ветеринарного надзора за ввозом животных из стран, неблагополучных по бруцеллезу, а также за поголовьем скота индивидуальных хозяйств, что обусловило активизацию старых и возникновение новых очагов бруцеллеза, и как следствие — рост заболеваемости населения этой инфекцией [8, 10, 11, 17, 32, 49, 51, 53].
Важным социальным аспектом является высокий удельный вес среди заболевших бруцеллезом детей и подростов, лиц молодого трудоспособного возраста, а также вовлечение в эпидемический процесс людей, профессионально не связанных с источником возможного заражения инфекцией. Несмотря на высокий уровень первичной регистрации больных бруцеллезом как в России, так и в Казахстане, можно предположить, что истинная ситуация с заболеваемостью гораздо напряженнее, так как учету не подлежат вторично-хронические формы болезни, супер- и реинфекции. Неполная информация о распространенности бруцеллеза среди населения может быть связана с низкой обращаемостью сельских жителей за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, уменьшением объемов плановых диспансерных обследований лиц, работающих в животноводстве, а также несовершенством лабораторной диагностики бруцеллеза, особенно его хронических форм [8, 16, 27].
Наиболее неблагоприятный трудовой прогноз формируется у лиц, находящихся в очагах бруцеллеза крупного рогатого скота и очагах смешанного типа. Стертое, незаметное начало заболевания, медленное формирование очаговых проявлений болезни, присущее первично-хронической форме бруцеллеза при инфицировании В. аbortus, определяет выявление таких больных, как правило, только в период диспансеризации с лабораторным обследованием профессиональных контингентов на бруцеллез [44].
В плане повышения эффективности мониторинга бруцеллеза большое значение имеет выбор оптимальных методов для качественного тестирования больных людей и животных. Широко известные диагностические методы не всегда могут выявить всех инфицированных, кроме того имеют место случаи бруцеллеза, представляющие особые трудности для диагностики. Расширение диагностического арсенала за счет новых методов иммунодиагностики позволит получить новые сведения об особенностях инфекционного и вакцинального процессов при бруцеллезе.
В работах Желудкова М.М. с соавт. (2004, 2005, 2009 гг.) обоснована универсальность использования иммуноферментного анализа (ИФА) для лабораторной диагностики бруцеллеза в эпидемиологической и клинической практике, позволяющего выявлять бруцеллезный антиген и специфические антитела разных классов иммуноглобулинов. Определение уровня специфических IgG, IgA, IgM позволяет судить об активности инфекционного процесса, вероятности повторного заражения, характере местных воспалительных изменений со стороны костно-суставной системы, что, в конечном итоге, способствует улучшению диагностики и качества лечения [12]. Также авторами установлена высокая диагностическая эффективность полимеразной цепной реакции (ПЦР) при бруцеллезной инфекции, использование которой в эпидемиологической практике позволило определять инфицирование людей в различных очагах инфекции гораздо чаще, чем традиционные методы серологической диагностики. При этом положительный результат в ПЦР имеет практическое значение только при наличии клинических признаков болезни из-за возможности определения ДНК бруцелл у лиц, имеющих контакт с живыми вакцинными штаммами, которые выделяются привитыми животными во внешнюю среду. Последнее необходимо учитывать при интерпретации положительных результатов данной реакции [13].
Сопоставление клинических и серологических данных с результатами определения анитигенсвязывающих лимфоцитов (АСЛ) бруцеллезной специфичности при остром бруцеллезе показало, что регистрация первого антигенсвязывающего этапа иммунного ответа посредством определения АСЛ имеет ряд преимуществ перед серологическими и бактериологическими исследованиями: более высокая специфичность, высокая чувствительность и значительное укорочение сроков выполнения теста (1 день) в сравнении с бактериологическим исследованием [9].
Большой проблемой является диагностика и лечение инфекционных заболеваний у беременных, у которых нередко наблюдаются ложно положительные результаты серологических реакций в связи с развитием антифосфолипидного синдрома. Использование метода выявления антигенсвязывающих лимфоцитов (АСЛ) бруцеллезной специфичности в диагностическом комплексе позволяет подтвердить или исключить диагноз бруцеллеза при ложноотрицательных или ложноположительных результатах серологических реакций агглютинационного типа [8].
В работах Грушиной Т.А. (2010) для раннего выявления бруцеллеза у человека и животных с целью проведения эффективного мониторинга за распространением бруцеллеза в Казахстане предложено использовать сочетание обычных серологических методов и новых технологий: реакция агглютинации Райта (РА), универсальный непрямой иммуноферментный анализ(нИФА) и ускоренный иммуноферментный анализ (уИФА) — для людей и Роз-Бенгал тест (РБТ), нИФА и уИФА — для животных, которое по данным автора, является оптимальным и может применяться для исследования большого количества образцов [7].
Выраженная склонность к хронизации процесса болезни при бруцеллезе диктует необходимость углубленного изучения иммуногенеза заболевания. В диагностике бруцеллеза одним из важным аспектов является разделение хронической и резидуальной форм. В настоящее время их дифференциальная диагностика базируется в основном на клинических и серологических данных [5, 21, 57]. По мнению ряда авторов, трудности ранней диагностики бруцеллеза требуют внедрения в практику, наряду с комплексом серологических реакций, в качестве экспрессного метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) [13, 39].
Нурпейсова А.Х. с соавт. (2008, 2009) установила, что в диагностике хронического бруцеллеза наиболее информативным лабораторным методом является ИФА, положительный результат которого (по значению отношения правдоподобия для положительного результата), у больных хроническим бруцеллезом встречается в 1,8 раза чаще, чем у больных резидуальным бруцеллезом. Метод ПЦР имеет особую диагностическую ценность при обследовании контактных в очаге бруцеллеза, еще до начала возможной клинической манифестации заболевания [29, 40].
Результаты, полученные в работах Кулакова Ю.К. с соавт. (2006, 2010, 2015), также подтверждают значение метода ПЦР в диагностике бруцеллеза, однако, по данным авторов, положительный результат в ПЦР не всегда свидетельствовал о наличии активного инфекционного процесса. ДНК бруцелл выявляли у сотрудников исследуемого зоопитомника (очага бруцеллеза) без клинических признаков заболевания. Следовательно, этот метод может служить критерием полноты ликвидации очагов бруцеллеза [24]. ИФА является методом, выявляющим на основной иммунодоминантный О-антиген большое количество IgG, продукция которых начинается спустя 2-3 недели после инфицирования, при этом антительный ответ может сохраняться на протяжении десятков лет. В этом заключается более высокая чувствительность ИФА по сравнению с ПЦР при диагностике хронических форм бруцеллеза в периодах между эпизоотиями и после них [14, 25].
Эпидемиологический надзор — это комплексное многолетнее наблюдение за инфекцией с проведением сравнительного анализа уровня и динамики заболеваемости людей в целом по стране, в отдельных регионах и на конкретных территориях, имеющих хозяйства, неблагополучные по бруцеллезу. При проведении эпиднадзора за бруцеллезом необходимо учитывать полиморфизм данной инфекции: различная продолжительность инкубационного периода, частое хроническое течение болезни, неспецифическая полиорганная симптоматика, возможность латентного течения [15, 30, 36, 52].
Активность эпидемического процесса при бруцеллезе, проявление клинической картины и исход острого процесса инфекциив большой степени зависят от иммунологической реактивности организма людей и животных, на которую, в свою очередь, оказывают влияние преморбидные факторы, такие как экологическая ситуация в регионе. Анализ течения острого бруцеллеза у больных, проживающих в условиях хронической интоксикации солями тяжелых металлов — свинца и кадмия (г. Кентау, Южно-Казахстанская область),позволил установить особенности течения инфекции. У больных из экологически неблагополучного региона чаще наблюдались полилимфаденопатия, суставной синдром с ранним формированием артрита и вовлечением в патологический процесс большого числа суставов, реже наблюдалась гепатомегалия. На этом фоне с большой достоверностью отмечались отрицательные или сомнительные реакции агглютинации, у больных с типичной клинической картиной редко обнаруживался высокий титр специфических антител, что в целом указывает на низкую иммунную реактивность организма [19].
Эволюция бруцеллеза в современных условиях происходит в сторону увеличения частоты острого бруцеллеза с ранним развитием очаговых метастатических и инфекционно-аллергических поражений, утяжеляющих течение болезни, что свидетельствует о раннем развитии сенсибилизации у больных в эндемичном регионе уже в острую фазу бруцеллёзного процесса [8]. Наряду с этим наблюдаются более ранние поражения опорно-двигательного аппарата (в первые 2-3 месяца от начала заболевания), а также более частое поражение сосудов (склерит, конъюнктивит, положительный симптом жгута и др.), что авторы также объясняют ранней аллергической перестройкой организма [34].
Сочетание признаков генерализованной инфекции (лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия) с метастатическими воспалительными процессами свидетельствует о суперинфицировании в очагах бруцеллёза, что,по мнению Дуйсеновой А.К., делает необходимым и целесообразным унификацию классификации бруцеллеза с обязательным включением формы «Повторный бруцеллез. Супер- и/или реинфекция» с целью официальной регистрации и последующим проведением эпидрасследования и санации очагов бруцеллеза [8].
Попов П.Н. и соавт. (2007, 2009) на основании многолетнего изучения проблемы бруцеллеза считают необходимым пересмотреть и убрать из классификации понятие первично-хронического бруцеллеза, который является невыявленной субклинической формой острого бруцеллеза, протекающего под маской других диагнозов из-за отсутствия патогномоничных признаков и настороженности лечащего врача, не назначившего специфические лабораторные исследования на бруцеллез. То есть, по сути, это вторично-хронический бруцеллез как исход острого бруцеллеза с замаскированным течением [34]. В связи с трудностью дифференциации острого и подострого бруцеллеза, связанной с более ранним появлением очагов и отсутствием различия в иммунологических реакциях при данных клинических формах, авторы предлагают объединить их в одну и идентифицировать как острый бруцеллез [26, 33]. В связи с этим необходима классификация, соответствующая современным знаниям об эпидемическом процессе, диагностике, клинике бруцеллеза.
В работе [34] представлена разработанная авторами классификация клинических форм бруцеллеза, в которой помимо острой, хронической и резидуальной форм, выделена субклиническая форма. По мнению ученых, наличие в классификации субклинической формы будет стимулировать у практических врачей настороженность в отношении бруцеллеза, особенно на эндемичных территориях. Также в данной классификации, с учетом ранней хронизации современного бруцеллеза, начальные сроки хронической формы сокращены до 3 месяцев (вместо 6 месяцев по Г.П. Рудневу). Несмотря на дискуссионный характер данной работы, предложенная классификация заслуживает большого внимания в плане комплексного подхода с учетом эпидемиологических, клинических и лабораторных данных к диагностике бруцеллеза.
В Республике Казахстан ситуация по бруцеллезу, несмотря на достаточно высокий уровень эпидемиологического и эпизоотологического мониторинга, проводимые профилактические и противоэпидемические мероприятия, остаётся актуальной медико-социальной проблемой, особенно в сельской местности. Это обусловлено животноводческой специализацией сельского хозяйства большинства областей страны и в первую очередь южных и юго-восточных регионов, где регистрируется около половины всех первичных случаев заболевания бруцеллезом среди населения республики. Образованию и укоренению антропургических очагов данной инфекции способствуют скотопрогонные трассы, проходящие по территории данных областей [41].
Географические информационные системы (ГИС) являются хорошо известным и зарекомендовавшим себя инструментом для проведения исследований в области здравоохранения в различных странах мира [3, 54, 56]. В целях оптимизации эпидемиологического надзора за бруцеллезом предложено пространственное моделирование с использованием возможностей географических информационных систем (ГИС) для анализа территориального распределения инцидентной и (при наличии регистрации) превалентной заболеваемости и их связи со средовыми (ландшафтно-географические, климатические, социально-экономические) факторами и различными аспектами животноводства[41]. Применение ГИС-технологий в эпиднадзоре за бруцеллезом позволяет уловить характер распределения объектов (очаги, неблагополучные по бруцеллёзу населённые пункты) или явлений (вспышки, распределение показателей заболеваемости), проследить их изменения в многолетней динамике, а сопоставляя различные данные, обнаружить вызывающие и сопутствующие процессы и, в случае использования коммерческих ГИС-систем, создать компьютерную реализацию математической модели эпидемического процесса [23, 41].С учетом неблагополучной эпизоотической и эпидемической ситуацией авторами с использованием ГИС-технологий было проведено районирование территорий РК, неблагополучных по бруцеллезу. По данным многолетней заболеваемости выделены регионы с низкой заболеваемостью населения бруцеллезом (m/5- m/1,1 — Северо-Казахстанская, Мангистауская, Костанайская, Акмолинская,Павлодарская области), со средней заболеваемостью (m-2,9m — Западно-Казахстанская, Карагандинская, Актюбинская, Атырауская, Восточно-Казахстанская области) и высокой заболеваемостью (3m-5m и выше -Алматинская, Южно-Казахстанская, Жамбылская, Кызылординская области), где m — среднереспубликанский показатель заболеваемости людей бруцеллезом.Установлено, что в Казахстане приоритетным источником заражения людей бруцеллезом является мелкий рогатый скот (в 77% случаев), в 22% случаев — КРС и на другие виды животных приходится около 1% [41].
Это подтверждено нашими исследованиями, проведенными в Алматинской области за период 2004-2014 гг. Преобладание в сельском хозяйстве Алматинской области животноводства с преимущественным разведением овец и коз обусловило высокий удельный вес МРС в структуре источников заражения людей бруцеллёзом — 72,51±6,60%. Другие источники составили соответственно: КРС — 15,26±2,86%, другие виды животных — 0,81±0,64%. В 11,3±3,63% случаев источник заражения установлен не был. В 2012 г. данный показатель составлял 20,42%, что может свидетельствовать о недостаточном уровне эпизоотологического и эпидемиологического обследования очагов на местах. Из числа заболевших бруцеллезом, доля сельских жителей по Алматинской области составила более 85%, однако в последние годы периода наметилось снижение показателя, что может быть обусловлено вовлечением в эпидемический процесс городских жителей через алиментарный путь заражения при употреблении животноводческой продукции без должной термической обработки.
Перманентное существование эпизоотических очагов бруцеллёза на территории РК и других регионах Центрально-Азиатского региона при недостаточном уровне профилактических мероприятий в них создаёт реальные условия многократного заражения населения не только бруцеллезом, но и другими зоонозными инфекциями, вызывая тяжелые клинические проявления, при этом инфекционный процесс часто переходит в хроническую форму с выраженной сенсибилизацией организма и формированием инвалидизирующих последствий [8]. В связи с этим актуальным является установление причин, способствующих рецидивирующему течению бруцеллеза у больных, заразившихся в различных эпидемиологических условиях. На особенности клиники бруцеллеза у различных групп больных профессиональным бруцеллезом, а также сроки и глубину формирования инвалидизации влияли в разной мере социальные факторы среды и предшествовавший эпидемиологический фон [42].
Социальным аспектом проблемы является заболевание лиц молодого трудоспособного возраста, а также детей и подростков с увеличением доли лиц, профессионально не связанных с животноводством. По данным Сулейменова М.С. (1997),эпидемический процесс у подростков имеет свои особенности, связанные с характером эпизоотического очага. У подростков, занятых обслуживанием новорожденных ягнят в общественном стаде, основную эпидемиологическую значимость, как фактор заражения, имеет молоко овцематок. Заражение происходит в основном 3-им биоваромбруцелл козье-овечьего вида благодаря «мамматропности» последнего. Подростки, занятые уходом за мелким рогатым скотом в личных хозяйствах (выпас), заражаются преимущественно 1-ым биоваромбруцелл. Острый бруцеллез у подростков, в отличие от взрослого контингента, развивался на фоне гипосенсибилизации, что способствовало формированию метастатических очагов в крупных и средних суставах с частыми рецидивами одних и тех же локализаций на всех этапах болезни, усугубляющими прогноз заболевания. Также автором установлена высокая частота хронизации заболевания (58-60%), что в немалой степени обусловлено неблагоприятными социальными условиями [42].
Изучение состояния профессиональной заболеваемости бруцеллезом в современных условиях хозяйствования в Российской Федерации позволило установить рост регистрации профессиональных заболеваний, а также случаев с неблагоприятным трудовым прогнозом (инвалидность), что авторы связывают со снижением объема профилактических осмотров декретированных групп населения, особенно в отдаленных районах. Удельный вес больных бруцеллезом с инвалидностью в период 2007-2009 гг. составил 32,3±2,2%, что в 4 раза превысил аналогичный показатель советского периода [4, 45, 46]. Наиболее неблагоприятный трудовой прогноз формировался у лиц, находившихся в очагах бруцеллеза крупного рогатого скота и очагах смешанного типа. По мнению авторов, увеличение регистрации профзаболеваний в период 2005-2009 гг. связано с целенаправленным обращением лиц, перенесших бруцеллез в более ранние сроки, для получения социальных льгот, законодательно установленных на тот период, что косвенно свидетельствует о гиподиагностике профессиональных заболеваний, и как следствие — необратимый характер органических поражений и формирование стойкой утраты трудоспособности [45].
Особенностью современной ситуации по бруцеллезу является тот факт, что до 50,0% (р
источник
Эпидемическая ситуация по бруцеллезу на территории Ставропольского края продолжает оставаться сложной и определяется эпизоотическим неблагополучием среди сельскохозяйственных животных – мелкого и крупного рогатого скота, являющихся основными источниками возбудителя бруцеллеза для людей.
В 2013 г. было зарегистрировано 63 случая бруцеллеза среди людей. Показатель заболеваемости превышает средний по Российской Федерации в 9,5 раз. Наибольшее количество больных было зарегистрировано в Нефтекумском районе – 18 случаев, в Левокумском – 7, Буденовском – 5, Арзгирском, Андроповском, Курском районах, в г.Невинномысске и г.Ставрополе по 3 случая заболевания.
Чаще бруцеллезом заболевают владельцы сельско-хозяйственных животных, которые заражаются при уходе за больным поголовьем. Высоким остается удельный вес лиц заразившихся бруцеллезом при употреблении мясо-молочной продукции, приобретенной в местах несанкционированной торговли.
Бруцеллез опасен тем, что в большинстве случаев у заболевшего человека развивается хроническая форма, которая практически не вылечивается. При этом возбудитель – бруцелла может проникать в различные органы и ткани человеческого организма, вызывая самые разные симптомы – от поражения костно-мышечной системы до тяжелых поражений глаз, нервной и сердечно-сосудистой системы. Особенностью данной болезни является то, что у человека после заражения может отсутствовать острая стадия заболевания и клиника может появляться через несколько месяцев и даже несколько лет.
В обычных условиях от человека к человеку бруцеллез не передается, только в случае прямого переливания крови от больного человека здоровому. Заражение происходит либо контактным путем с больным животным: при разделке туши или уходе за больными животными, выделяющими во внешнюю среду с мочой, навозом, околоплодными водами бруцеллы, которые способны проникать через кожу и слизистые оболочки внутрь человека, либо алиментарным путем – при употреблении термически необработанной молочной продукции ( молоко, творог, сметана, сыр) или недостаточно обработанного мяса ( шашлык).
Если раньше бруцеллезом заражались в основном профессиональные контингенты: чабаны, доярки, скотники, зооветспециалисты, то сейчас больше заражаются люди никак не связанные с животноводством, но покупающие на стихийных рынках мясо-молочную продукцию не прошедшую санветэкспертизу.
Это связано прежде всего с уменьшением поголовья сельскохозяйственных животных в общественном секторе и увеличением поголовья в частном секторе. Индивидуальные владельцы скота часто нарушают ветеринарно-санитарные правила при завозе, покупке или продаже скота, не выдерживают условия и сроки карантинирования, своевременно не обследуют купленных животных. При этом в соответствии с ветеринарным законодательством сельскохозяйственные животные планово обследуются на бруцеллез только 1 раз в полгода, в то время как от заражения животного до момента, когда оно начинает выделять бруцеллы во внешнюю среду проходит всего несколько недель.
Животные обычно заражаются в местах прогона и выпаса, где ранее присутствовали больные бруцеллезом животные. От последних бруцеллы с мочой и навозом попадая во внешнюю среду, обсеменяют растительность и почву и могут сохраняться в летнее время в течении нескольких месяцев. Поэтому важно вовремя не допустить на выпас в стадо посторонних ( лабораторно не обследованных) животных.
В целях предупреждения заражения бруцеллезом населению необходимо помнить, что:
• Категорически не рекомендуется покупать мясо-молочную продукцию на стихийных рынках, с « рук»;
• Владельцам индивидуального скота при покупке сельскохозяйственных животных необходимо ставить в известность ветеринарную службу, проводить карантинирование животных и лабораторно обследовать на бруцеллез. В случае выявления положительно-реагирующих на бруцеллез животных необходимо выполнять все требования ветеринарных специалистов и категорически запрещается употреблять и реализовывать мясо-молочную продукцию.
источник
«Эпидемиологическая ситуация по бруцеллезу в республике продолжает оставаться неблагоприятной. Бруцеллезная инфекция представляет важную проблему для здравоохранения многих стран. . »
БУЙРУКОТ 24.02.2010 Г №103ПРИКАЗ
«Об эпидемиологическом надзоре за бруцеллезом в Кыргызской Республике»
Эпидемиологическая ситуация по бруцеллезу в республике продолжает оставаться неблагоприятной.
Бруцеллезная инфекция представляет важную проблему для здравоохранения многих стран. Актуальность проблемы для Кыргызской Республики, являющейся гиперэпизоотичной зоной по бруцеллезу, определяется существенным ухудшением эпидемиологической ситуации.
За последние 5 лет в республике согласно официальной статистической отчетности переболело 16771 человек. Из общего числа заболевших 16% составляют дети до 14 лет и около 80% составляют лица трудоспособного возраста. Особую озабоченность вызывают случаи семейного заболевания бруцеллезом.
Закономерные обострения инфекционного процесса и наклонность к хронизации нередко приводят к стойкой утрате трудоспособности и инвалидности (более 30%), что определяет значительный экономический ущерб. Осложнения после перенесенного бруцеллеза приводят к поражению периферической, центральной нервной системы и мочеполовой системы, вызывая прерывание беременности у женщин и бесплодие у мужчин.
Основным источником заболевания людей бруцеллезом являются сельскохозяйственные животные крупный и мелкий рогатый скот. Заражение также происходит при употреблении молока и молочных продуктов приготовленных из сырого молока. В республике не на должном уровне проводится санитарно-образовательная работа среди населения.
В целях совершенствования и координации деятельности по профилактике бруцеллеза
1.1. Руководство по эпидемиологическому надзору за бруцеллезом;
1.2.Руководство по патогенезу, клинике, дифференциальной диагностике и лечению бруцеллеза.
1.3.Руководство по лабораторной диагностике бруцеллеза.
2.Руководителям республиканских и городских лечебно-профилактических организаций, НЦ, НИИ, директорам территориальных больниц, ЦСМ, главным Государственным санитарным врачам городов и районов:
2.1.Принять к исполнению данный приказ;
2.2.Лечение больных бруцеллезом проводить согласно клиническому протоколу 2005г.;
2.3.Обеспечить ежегодную подготовку медицинских работников по вопросам диагностики, профилактики, организации и проведения противобруцеллезных мероприятий с последующей аттестацией.
3. Главным врачам районных, городских центров Госсанэпиднадзора:
3.1 Обеспечить своевременную взаимоинформацию с ветеринарной службой и проводить совместные мероприятия по недопущению распространения заболеваемости бруцеллезом.
3.2. Проводить совместную с ветеринарной службой разработку планов мероприятий по оздоровлению обслуживаемой территории.
4. Генеральному директору Департамента Госсанэпиднадзора (Исаков Т.Б.), директору Республиканского центра карантинных и особо опасных инфекций (Гайбулин Д.Ш.):
4.1.Обеспечить оказание оперативной, консультативно-методической и практической помощи организациям здравоохранения по вопросам организации противобруцеллезных мероприятий.
4.2.Проводить контроль профессиональных знаний и повышение квалификации работников здравоохранения всех уровней.
5. Директору Республиканского центра укрепления здоровья (Айтмурзаева Г.А.) и главным врачам центров Госсанэпиднадзора:
5.1.Обеспечить методическую помощь лечебно-профилактическим организациям в проведении социальной мобилизации населения, направленных на борьбу и профилактику бруцеллеза.
5.2.Усилить санитарно образовательную работу среди населения по профилактике бруцеллеза.
6. Считать утратившим силу приказ №240 «Об эпидемиологическом надзоре за бруцеллезом в Кыргызской Республике» от 10.06.2002г.
7. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителей министра Каратаева М.М. и Абдикаримова С.Т.
Клиническое описание острого бруцеллеза (А 230): заболевание, проявляющееся острым или постепенным повышением температуры, ночным потоотделением, беспричинной утомляемостью, анорексией, потерей веса, головными болями и артралгиями.
Лабораторные критерии для диагноза:
— выделение бруцелл из клинических проб, или
— четырехкратное и более повышение титров агглютинации в парных сыворотках, исследованных в одной и той же лаборатории в острой стадии две недели, или более, спустя.
Классификация случая:
-Вероятный: клинически похожее заболевание, имеющее эпидемиологическую связь с подтвержденным случаем или поддерживаемое серологически (титр агглютинации более или равен 1:200 в одной или более сыворотках, полученных после появления первых симптомов).
-Подтвержденный: клинически похожее заболевание, подтвержденное лабораторно. Регистрации в системе учета инфекционных заболеваний (учетная форма 1) подлежат все вероятные случаи острого и впервые выявленного хронического бруцеллеза.
Бруцеллез относится к зооантропонозам, заболеваемости среди людей всегда предшествуют эпизоотии, как единственный источник болезни.
Основным клиническим признаком бруцеллеза у животных являются аборты. С плацентой, плодом, околоплодными водами во внешнюю среду выделяется огромное количество бруцелл. При абортах выделяется около 1,5-2 литра околоплодной жидкости, а в 1 мл этой жидкости содержится несколько миллиардов микробных тел. Бруцеллы выделяются также с мочой и молоком.
Возбудитель бруцеллеза — бактерии рода бруцелл, которые различаются по следующим видам: br. melitensis (козье-овечий), br. abortus, br. bovis (крупного рогатого скота), br. suis (свиной), br. ovis (бараний), br. canis (собачий), neotoma (кустарниковых крыс). Наиболее вирулентным для человека является br. melitensis
Бруцеллы малоустойчивы к высокой температуре, при кипячении в течении 5 минут погибают. Под воздействием солнечных лучей погибают через 4-5 часов. Сохраняют жизнеспособность в почве до100 дней, в воде до 114 дней, в молоке до 10 дней, в брынзе 45 дней, в туше животных более 1 мес, в шерсти до 3 мес.
Заражение человека происходит преимущественно контактным путем при уходе за больными животными, особенно при окоте и отеле, обработке продуктов животноводства (мясо, шерсть, шкура). Бруцеллы проникают в организм человека через повреждения кожи, слизистых оболочек при контакте с инфицированным материалом.
Инфицирование алиментарным путем происходит при употреблении сырого молока и молочных продуктов изготовленных из сырого молока (каймак, брынза и др), а также при употреблении плохо проваренного или плохо прожаренного мяса.
Роль человека в передаче бруцеллезной инфекции эпидемиологического и эпизоотического значения не имеет.
Эпидемиологический надзор за бруцеллезом — это система слежения за заболеваемостью для установления причин возникновения, условий распространения бруцеллеза и принятия адекватных управленческих решении и включают в себя три взаимосвязанных и взаимозависимых подсистемы:
противоэпидемические и профилактические мероприятия.
Эффективность функционирования этой системы зависит от слаженности и целенаправленности в работе лечебно — профилактических, санитарно- эпидемиологических и ветеринарных учреждений.
Целью сбора информации является определение уровня и контроль за заболеваемостью.
Основными документами информации в учреждениях здравоохранения районного уровня являются:
журнал регистрации инфекционных больных;
карта амбулаторного, стационарного больного (история болезни);
сводные отчеты о заболеваемости людей;
сведения о заболеваемости животных, вакцинации, серологических и бактериологических исследованиях и т.д;
Экстренные извещения на каждый случай бруцеллеза составляются фельдшерами ФАП, врачами ГСВ и стационаров лечпрофучреждений и подаются в территориальные учреждения санэпиднадзора в течение 24 часов.
Учреждения ПМСП (первичной медико-санитарной помощи) – ФАП, ГСВ, ЦСМ и др. обеспечивают:
сбор, запись и хранение информации о каждом случае бруцеллеза в журналах учета инфекционной заболеваемости;
сбор информации от ветеринарного сервиса при Айыл-Округу о заболеваемости сельскохозяйственных животных;
подачу информации о заболеваемости людей и животных бруцеллезом к 3 числу каждого месяца в районные (городские) ЦГСЭН.
Учреждения ЦГСЭН районного (городского) уровня обеспечивают:
ежемесячный сбор информации о заболеваемости людей и животных от ПМСП и от районной (городской) ветеринарной службы;
составление сводного отчета по району (городу) о заболеваемости людей и животных и представление их в областные учреждения санэпидслужбы к 5 числу каждого месяца;
Учреждения ЦГСЭН получают от ветеринарной службы сведения о заболеваемости сельскохозяйственных животных, вакцинации мелкого рогатого скота, о результатах бактериологических исследований абортированных плодов и результатах серологического исследования мелкого и крупного рогатого скота на бруцеллез, а также сведения о лабораторной экспертизе молока на пунктах массовой реализации.
Целью анализа информации является выявление закономерностей и тенденций развития эпидемиологического процесса и статистическая обработка собранных сведений, включающих:
-вычисление показателей, характеризующих заболеваемость бруцеллезом (интенсивность, удельный вес острых и хронических форм болезни, болезненность, инвалидность, лабораторная подтверждаемость) с наглядным отражением показателей в виде графиков, таблиц, диаграмм, картограмм;
-установление «Групп риска» среди населения по роду занятий, возрастов и т.д.;
-определение «Территории риска» по географическому распространению инфекции (эпидемиологическое районирование);
-выявление «Времени риска» по месяцам календарного года (определение сезонности данной инфекции).
Эпиднадзор за хроническим бруцеллезом
Особенностью течения бруцеллеза у людей в республике является переход острых форм болезни в хронические (в 80% случаях). Это связано с тем, что в республике возбудителем бруцеллеза у людей является Brucella melitensis, которая является самой опасной из всех видов возбудителей бруцеллеза ведущая к хронизации заболевания и затем инвалидизации. До 30% случаев хронического бруцеллеза приводит к инвалидности.
В целях выявления фактической инфицированности населения необходимо определение закономерностей распространения хронического бруцеллеза для организации и проведения целенаправленных профилактических мероприятий.
Фактическая инфицированность населения выявляется проведением подворных обходов и сбором необходимых сведений, формированием у населения стойкой осознанности своевременного обращения и лечения при любых формах бруцеллеза.
Количественный отчет о больных хроническим бруцеллезом в разрезе районов предоставляется к концу года совместно с общим годовым отчетом.
Первичные противоэпидемические мероприятия в очагах организуют врачи ГСВ, фельдшера ФАПов. При проведении эпидемиологического расследования необходимо установить наличие контакта больного с животными:
— в результате профессиональной деятельности (работники животноводства, предприятий по переработке животноводческого сырья, ветеринарные работники и т.д.);
— при наличии животных в личном подворье;
— при случайном контакте с животными, сырьем и продуктами животного происхождения.
Собираются сведения об употреблении сырого молока, молочных продуктов, плохо проваренного мяса.
Осуществляется сбор данных об эпизоотическом состоянии по бруцеллезу животных данного населенного пункта (по данным учреждений ветеринарного надзора).Выявленные больные подлежат госпитализации и лечению. При обследовании очага бруцеллезной инфекции необходимо выяснить условия заражения:
были ли аборты у животных;
проводилась ли вакцинация животных;
проводились ли серологические исследования;
санитарно-гигиенические условия содержания животных.
При возникновении случаев бруцеллеза на молочно-товарных фермах, объединенных крестьянских хозяйствах, убойных пунктах, колбасных цехах и т.д. обследование проводит врач-эпидемиолог с привлечением санитарного врача, курирующего обследуемый объект, при участии ветеринарного специалиста.
Масштабные противоэпидемические мероприятия осуществляются под руководством специалистов санэпидслужбы и включают в себя:
сведение воедино представленных отчетов;
оценка и отслеживание тенденций уровня распространенности инфекции по территории, времени и группам риска;
определение экономического ущерба (диагностика, лечение, диспансеризация, инвалидность, вынужденный убой скота, переработка зараженной животноводческой продукции) совместно с врачами лечебной и ветеринарной службы;
определение приоритетного направления противоэпидемических мероприятий;
планирование адекватных противобруцеллезных мероприятий с распределением ресурсов применительно к региональным и местным особенностям эпидемиологии бруцеллеза;
использование данных о масштабах и тенденциях развития инфекции как средство убеждения и повышения заинтересованности местных властей в профилактике бруцеллеза;
утверждение комплексных планов по борьбе с бруцеллезом на заседаниях коллегии госадминистраций и обеспечение их выполнения совместно с лечебной и ветеринарной службой;
обучение медперсонала ГСВ, ЦСМ (семинары, врачебно-клинические конференции, подготовка на рабочем месте) по вопросам первичного эпиднадзора;
контроль состояния эпиднадзора в регионе и обсуждение результатов проверок на медицинских советах, заседаниях межведомственных комиссий ЧППК, коллегиях госадминистраций.
Ежегодно по результатам данных проведенного анализа необходимо определять политику и стратегию борьбы с бруцеллезом и вносить корректировки в планы в зависимости от изменившихся условий, опыта работы за предыдущий год.
Центры укрепления здоровья, используя данные о местных особенностях развития бруцеллеза, организовывают работу по социальной мобилизации населения силами сотрудников медицинской, ветеринарной служб и средств массовой информации. К этой работе привлекаются местная интеллигенция, школьники, студенты, неправительственные организации.
Основную роль в организации профилактических мероприятий играют учреждения санэпидслужбы
Профилактические мероприятия в случае их своевременного и полного выполнения, способны надежно защитить людей от инфицирования.
Мероприятия включают в себя проведение общесанитарных мер и выполнение правил индивидуальной защиты, которые предусматривают:
наличие и обязательное использование в хозяйстве предметов личной гигиены (халат, резиновые перчатки, нарукавники, клеенчатые фартуки, сапоги), моющих и дезинфицирующих средств;
содержание хозяйств и предприятий в надлежащем санитарно-гигиеническом состоянии;
соблюдение правил убоя животных и проведение дезинфекционных мероприятий в неблагополучных хозяйствах;
строгое соблюдение ветеринарных правил обработки и использования продуктов убоя и молока от больных животных;
соблюдение ветеринарных правил ухода за животными в хозяйствах;
недопущение к обслуживанию животных детей и подростков до 18 лет, беременных и кормящих женщин;
реализация молока и молочных продуктов после проведения ветеринарно-санитарной экспертизы.
формирование стойкого неодобрительного отношения общественности к стихийной уличной торговле мясом, молоком и молочными продуктами с помощью средств массовой информации и наиболее активных слоев населения.
Социальная мобилизация населения при бруцеллезе
Цель социальной мобилизации – достижение заинтересованности населения в эпидемиолого-эпизоотическом благополучии по бруцеллезу.
Основными задачами социальной мобилизации являются:
1.Формирование у населения, особенно у «группы риска», высокого уровня информированности и знаний о возбудителе, источнике и механизмах передачи инфекции.
2.Выработка устойчивого, критически- неодобрительного отношения населения к владельцам, не принимающим меры по оздоровлению своего поголовья скота.
3.Формирование настороженности среди населения по недопущению объединения больного и здорового скота для выпаса на общих пастбищах.
4.Разъяснение значимости профилактической вакцинации животных и соблюдения ветеринарно — санитарных правил при выявлении бруцеллезного скота.
5.Доведения до сведения населения ответственности и экономической невыгодности содержания зараженных бруцеллезом животных.
Всеобщее понимание населением величины экономического ущерба, связанного с наличием бруцеллезного животного в хозяйстве и угрозы здоровью является мощным фактором борьбы с этой инфекцией.
по социальной мобилизации населения
Центры укрепления здоровья организовывают мероприятия :
по воздействию на население через средства массовой информации.
по созданию областного координационного комитета и тренинговых команд по обучению активистов для работы с населением из представителей здравоохранения, ветеринарной службы, образования, культуры.
Специалисты санэпидстанции наряду с другими формами работы социальной мобилизации проводят курсовое гигиеническое обучение по вопросам профилактики бруцеллеза и других зооантропонозных заболеваний:
а)работников предприятий по приему и обработке сырья животного происхождения;
б)работников предприятий общественного животноводства.
Врачи ГСВ, учреждения ПМСП применяют следующие формы и методы социальной мобилизации населения:
1.Индивидуальная и групповая (профилактическая и по эпидпоказаниям) санитарно — просветительная работа в очаге инфекции и при плановых подворных обходах.
2.Лекции и беседы среди населения, массовые каналы пропаганды: радио, печать, телевидение с освещением конкретных примеров заболевания людей и животных в личных и общественных хозяйствах.
3.Использование наглядных санитарно — просветительных материалов: санитарные бюллетени, плакаты, памятки, листовки по вопросам профилактики бруцеллеза.
4.Совместная с преподавателями средних школ разработка текстов диктанта и использование их в учебных процессах.
Планирование работы по социальной мобилизации населения
Планирование работы необходимо проводить согласно результатов анализа эпизоотологической и эпидемиологической ситуации. Приоритетными направлениями социальной мобилизации являются: «территория риска», «группа риска» и «время риска». Основная часть санитарно-просветительной работы должна проводиться:
1.По времени – в предокотный, послеокотный период, в сезон массовой стрижки овец и в месяцы года с наибольшим подъемом заболеваемости.
2.По территории и контингенту населения – в конкретных Айыл-окмоту, в части населения, где регистрируется наибольший уровень заболеваемости бруцеллезом и среди лиц, профессионально занятых животноводством.
Качественные показатели работы по социальной мобилизации.
Качественными показателями работы по социальной мобилизации могут являться:
увеличение доли населения, имеющего доступ к санитарно-просветительной информации.
— повышение уровня знаний и осведомленность населения, особенно групп риска,
по профилактике бруцеллеза, выявляемая при социологических исследованиях.
рост численности активистов из представителей судов аксакалов, женских советов,
советов молодежи,советов старейшин и других негосударственных организаций,
оказывающих поддержку в реализации противобруцеллезных мероприятий.
заинтересованность руководителей хозяйств, пунктов переработки
животноводческого сырья и частных владельцев скота в соблюдении ветеринарно-
санитарных правил и правил индивидуальной защиты при уходе за больными
животными, а также активное их участие в организации санитарно-просветительной работы.
полный учет и охват серологическими исследованиями и профилактической
вакцинацией сельскохозяйственных животных, находящихся в индивидуальных и организованных хозяйствах.
В проведении санитарно-образовательной работы необходимо руководствоваться Служебной инструкцией по социальной мобилизации населения на профилактику бруцеллеза и использование информации в процессе коммуникации. 2004г. утвержденной постановлением Главного государственного санитарного врача №35 от 14.09.2004г.
Руководство по лабораторной диагностике бруцеллеза
Для лабораторной диагностики бруцеллезной инфекции у людей применяются следующие методы: бактериологический и серологический.
Вся работа по выделению и дифференциации бруцелл из любого исследуемого материала должна проводиться в условиях, предупреждающих возможность инфицирования персонала и обсеменение возбудителем объектов внешней среды, в строгом соответствии с «Инструкцией о противоэпидемическом режиме работы с материалом, зараженным или подозрительным на зараженность возбудителями инфекционных заболеваний I – II групп», утвержденной МЗ КР 9.11.1994 г.
Серологические реакции являются общедоступными методами, как в условиях стационара, так и при массовых обследованиях на бруцеллез. Рекомендуется применять следующие серологические методы: реакции агглютинации – пластинчатую (Хеддельсона), объемную (Райта), реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА).
1. Бактериологический метод
Характерной особенностью рода Brucella является медленный рост на питательных средах, особенно в первых генерациях. При посеве крови, костного мозга и мочи культуры бруцелл обнаруживаются через 5-10 дней, а иногда через 20-30 дней после засева. При этом первые генерации культур Br. Abortus и Br. Ovis способны расти только при наличии а атмосфере повышенного содержания углекислоты (5-10%). Биотипы Br. Abortus 5,6 и 7 могут расти в обычных аэробных условиях.
Для выделения культуры бруцелл рекомендуются следующие среды: эритрит — агар, Albimi – агар, среда «Д», печеночные мясопептонные агары и бульон (рН сред – 6.8; 7.2).
Посевы следует производить на предварительно проверенные питательные среды.
Для проверки агара из 2-х суточной культуры. Br. Melitensis или Br. Abortus готовят суспензию бруцелл в концентрации 200 мк. В 1 мл ( по стандарту мутности ГИСК им. Тарасевича). Посев проводят на 4 чашки пол 0,1 мл. (20 мк) суспензии. Агар признается годным, если через 5 суток пребывания в термостате при 370 в среднем вырастает не менее 18 колоний на чашке.
Посевы крови рекомендуется делать во время лихорадочного состояния больного, так как в этот период наблюдается наибольший процент выделения культур.
Однако не исключена возможность получения гемокультуры и при нормальной температуре. Кровь для посева следует брать до лечения антибиотиками. Посевы крови рекомендуется проводить во флаконы (желательно в прямоугольные) емкостью 100-200 мл., в которые наливают по 30-50 мл. агара. После стерилизации их укладывают так, чтобы агар застыл на одной из стороны флакона.
Способ посева бактериологического материала для выделения L – культур идентичен с методом выделения бактериальных гемокультур.
Посевы выдерживаются в термостате не менее 35-40 дней.
При проведении эпидобследования населения в очагах рекомендуется: реакция агглютинация – пластинчатая (Хеддельсона) и объемная (Райта), реакция пассивной гемагглютинации.
При проведении обследования нужно учитывать, что если высокие титры антител почти всегда указывают на наличие инфекции, то антитела в низких титрах или их полное отсутствие не исключает возможности заболевания. В связи с этим рекомендуется проводить повторные исследования с интервалом одна две недели, особенно при подозрении на острую форму бруцеллеза.
Следует иметь в виду, что положительную реакцию агглютинации с бруцеллезным антигеном могут давать также сыворотки, содержащие антитела к холерному и туляремийному антигенам (например, при профилактической иммунизации против этих инфекций).
Пластинчатая реакция агглютинации (реакция Хеддельсона)
Преимущество этого метода заключается в простоте постановки реакции, быстрое получение результата и чувствительности реакции. В качестве антигена для постановки реакции Хеддельсона и Райта применяют единый бруцеллезный диагностикум. Реакцию ставят на обычном оконном, тщательно вымытом, обезжиренном стекле, расчерченном на квадраты, величиной примерно 4х4 см каждый, по горизонтали должно быть 5 квадратов. На первом квадрате с левой стороны записывается номер испытуемой сыворотки, в последующие квадраты слева направо разливают (микропипеткой или 1 мл градуированной пипеткой) испытуемую сыворотку в следующих дозах: 0,04; 0,02; 0,01 и 0,03 – контроль сыворотки. К первым трем дозам сыворотки добавляют по 0,03 мл антигена. К последней дозе сыворотки (0,03) добавляют 0,03 мл физиологического раствора. Сыворотку осторожно смешивают с антигеном стеклянной палочкой, начиная с минимальной дозы сыворотки. Контроль антигена ставят, добавляя 0,03 мл физиологического раствора к 0,03 мл антигена. Затем стекло слегка подогревают над пламенем спиртовки так, чтобы происходило равномерное нагревание всей поверхности стекла.
В случае положительной реакции в первые минуты в каплях сыворотки с антигеном появляются хлопья (агглютинат). Максимальный срок наблюдения 8 минут.
а)контроль сыворотки ставят с каждой испытуемой сывороткой для исключения спонтанной агглютинации;
b)контроль антигена ставят один (при любом числе испытуемых сывороток) для исключения спонтанной агглютинации применяемого антигена.
Учет реакции проводят невооруженным глазом по следующей схеме.
а) полное просветление жидкости крупными или мелкими хлопьями, то есть 100% агглютинация (4 +);
b) почти полная просветление жидкости с ясно заметными хлопьями т.е. 75% агглютинации (3 +);
с) незначительное просветление жидкости с заметными хлопьями т.е. 50% агглютинации (2+);
d) мутная жидкость с едва заметной зернистостью (+);
е) равномерно мутная жидкость (-);
Для оценки результатов рекомендуется следующая схема:
а) агглютинация на 4+ во всех дозах сыворотки – результат «резко положительный».
b) агглютинации на 2+, 3+ во второй или третий дозах (0,02 – 0,01 мл сыворотки) – результат «положительный;
с) агглютинации в первой дозе – (0,04 мл сыворотки ) – результат «сомнительный»;
d) отсутствие агглютинации во всех дозах сыворотки – реакция «отрицательная».
Для диагностики бруцеллеза имеет значение только положительный результат реакции. При сомнительном или отрицательном результате реакции и наличии эпидемических и эпизоотических показаний, а также стационаре и при обследовании доноров, где необходимо определение титра агглютининов и их динамики, следует применять реакции Райта и РПГА.
Реакция агглютинации (Райта)
Реакция агглютинации является одним из основных методов диагностики бруцеллеза у людей. Наибольшую диагностическую ценность реакции агглютинации представляет при острой и подострой форме бруцеллеза.
Схема постановки реакции следующая:
В пробирки разливают физиологический раствор: в первую – 2, 4 мл и остальные по 0,5 мл.
В первую пробирку добавляют 0,1 мл испытуемой сыворотки, перемешивают, переносят 0,5 мл смеси во вторую пробирку, перемешивают, переносят 0,5 мл в третью пробирку и т.д. Из последней пробирки 0,5 мл смеси выливают, в результате получают в каждой пробирке по 0,5 мл следующих разведений: 1:25; 1:50; 1:100; 1:200 и т.д. Из первой пробирки 0,5 переносят в чистую пробирку и добавляют туда 0,5 мл. физиологического раствора (контроль сыворотки) в разведении 1:50, а 1,0 мл выливают.
Диагностикум разводят физиологическим раствором согласно прилагаемому к нему наставлению и добавляют по 0,5 мл. во все пробирки, кроме контроля. После добавления диагностикума разведение сыворотки соответственно удваивается т. е. получается 1:50; 1:100; 1:200 и т. д. Сыворотки с антигеном смешивают путем встряхивания и помещают в термостат (370) на 18-20 часов. После инкубации пробирки выдерживают один — два часа при комнатной температуре и проводят учет реакции.
Учет реакции проводят по стандарту мутности в зависимости от степени осаждения агглютината и просветления жидкости.
Для приготовления стандарта мутности антиген, применяемый для постановки РА, еще раз разводят в два раза.
Дальнейшее разведение антигена физиологическим раствором по следующей схеме:
Антиген разведения 1:2 0 0,25 0,5 0,75 1,0
Физ. раствор 1,0 0,75 0,5 0,25 0
Процент просветления 100 75 50 25 0
Стандарт мутности готовят каждый раз при поставке РА и ставят в термостат одновременно с основной реакцией.
Титром сыворотки является максимальное ее разведение, дающее 50% агглютинации – просветление, оцениваемое на 2+.
При применении стандартизированного диагностикума титры исследуемых сывороток соответствуют количеству международных единиц антител (ме./мл.). Так, титр 1:50; 1:100; 1:200 и т. д. Соответственно равны 50, 100, 200 и т.д. ме./мл.
При диагностической оценке результатов реакции агглютинации рекомендуется следующая схема:
титр сыворотки 1:50 (50 ме./мл) – результат сомнительный;
титр сыворотки 1:100 (100 ме./мл) – результат положительный;
титр сыворотки 1:200 (200 ме./мл.) – результат резко положительный;
Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА).
РПГА является специфичным и высокочувствительным методом выявления бруцеллезных антител в сыворотке крови человека. Для постановки РПГА необходимо иметь:
а) бруцеллезный эритроцитарный антигенный диагностикум;
b) контрольные (несенсибилизированные) эритроциты;
с) нормальную сыворотку кролика;
d) бруцеллезную сыворотку(Эритроцитарный антигенный бруцеллезный диагностикум выпускает Одесский завод бак. препаратов УР. В комплект входят все остальные ингредиенты для постановки РПГА ).
Для титрования испытуемых сывороток применяется нормальная сыворотка кролика, инактивированная при 560С в течение 30 минут и разведенная физиологическим раствором 1:100.
Испытуемую сыворотку разводят физиологическим раствором 1:25 (0,1 мл. сыворотки + 2,4мл. физиологического раствора) и инактивируют в течение 30 минут при 560С. Перед исследованием сыворотку адсорбируют 50% взвесью контрольных эритроцитов. К 12 мл. инактивированной сыворотки добавляют 0,2 мл. 50% эритроцитов, встряхивают и оставляют на 30 минут при комнатной температуре. Затем смесь центрифугируют при 1000 об./мин. в течение 2-х минут. Можно оставить сыворотки с эритроцитами на ночь в холодильнике (+40С), в том случае исключается центрифугирование.
Эритроцитарный диагностикум перед применением разводят физиологическим раствором (рН 7,0 – 7,2) согласно указанию на этикетке и получают 2,5%-ную взвесь, которая применяется в РПГА. Контрольные (несенсибилизированные) эритроциты также разводят согласно указанию на этикетке и применяют полученную 2.5%-ную взвесь для контроля сывороток (1,9 физ. Раствора + 0,1 эритроц. 50%).
Реакцию ставят в прозрачных полистироловых пластинках с лунками. Каждую сыворотку исследуют не менее чем в 6-8 разведениях, начиная с 1:50. Сначала нормальную разведенную 1:100 инактивированную сыворотку кролика разливают во все лунки по 0,5мл, затем в первую лунку (контроль сыворотки вносят 0,5 испытуемой сыворотки, предварительно инактивированной и разведенной 1:25, перемешивают и 0,5 выливают. Во вторую лунку также добавляют 0,5 мл испытуемой сыворотки (1:25), перемешивают,переносят 0,5 в третью лунку и титруют сыворотку до конца ряда, из последней лунки 0,5 выливают. Таким образом, получают ряд последовательных двукратных разведений испытуемой сыворотки, начиная с 1:50 в объеме 0,5мл.
В первые лунки (контроль сыворотки ) добавляют микропипеткой по 0,05 мл. контрольных эритроцитов. Затем в каждую лунку, начиная со второй, с помощью микропипетки добавляют по 0,05 мл диагностикума. Пластины осторожно встряхивают до полного перемешивания содержимого лунок, следя, чтобы не было разбрызгивания жидкости, и оставляют при комнатной температуре. Учет реакции проводят через 2 часа.
При постановке РПГА предусматриваются следующие контроли:
а) контроль качества нормальной сыворотки кролика (1:100) проводят в двух лунках. К 0,5 мл. сыворотки добавляют в первую лунку 0.05 мл. 25% взвеси диагностикума, во вторую – 0,05 мл. контрольных эритроцитов;
б) качество диагностикума проверяют путем титрования специфической бруцеллезной сыворотки, начиная с разведения 1:50 до 1:100000. Затем в каждую лунку добавляют по 0,05мл. 2,5% взвеси диагностикума (1,9 физ. раствора +0,1 эритроц. 50%).
Реакция считается специфической, если в контролях исследуемых в контрольной сыворотке отсутствует гемагглютинация, а титр специфической сыворотки в реакции будет соответствовать титру, указанному на этикетке флаконов эритроцитарного диагностикума.
Оценка реакции проводится по следующей схеме:
4 (+) — эритроциты покрывают все дно лунки равномерным слоем, иногда наблюдается зонтик;
3 (+) — эритроциты выстилают все дно лунки тонким равномерным слоем, но площадь его меньше, чем при 4-х крестовой реакции, размеры зонтика также меньше;
2 (+) — агглютинат не большой, расположен в центре лунки;
1 (+) — вокруг осадка эритроцитов в центре виден небольшой агглютинат.
Отрицательная реакция – осадок эритроцитов на дне лунки в виде пуговки или маленького кольца.
За титр сыворотки принимают ее последнее разведение с оценкой реакции не менее чем 3+. Оценка результатов исследования сывороток на бруцеллез в РПГА у людей: титр 1:50 – реакция сомнительная, титр 1:100 и выше – реакция положительная. При записи результатов РПГА следует указывать титр сыворотки.
по клинической диагностике и лечению бруцеллеза
БРУЦЕЛЛЕЗ – зоонозная инфекционная болезнь с многообразными механизмами передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой, поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, урогенитальной, сердечно-сосудистой и других систем, часто протекающая с упорной наклонностью к рецидивам и обострениям.
А23.0 Бруцеллез, вызванный Brucella melitensis
А23.1 Бруцеллез, вызванный Brucella abortus
А23.2 Бруцеллез, вызванный Brucella suis
А23.3 Бруцеллез, вызванный Brucella canis
А23.8Другие формы бруцеллеза
А23.9 Бруцеллез неуточненный
Клиническая классификация бруцеллеза
По длительности процесса и клиническим проявлениям:
I. Первично-латентная форма. II. Острый бруцеллез (до 3 месяцев): а) остросептическая форма;
б) септико-метастатическая форма.
По степени тяжести:
III. Подострый бруцеллез (от 3 до 6 мес). а) локомоторная;
Фазы компенсации патологического процесса:
IV. Хронический бруцеллез (от 6 мес до 2 лет). V.Первично-хронический бруцеллез (отсутствие остросептической фазы). VI. Резидуальный бруцеллез (клиника последствий). По сочетанности с другими инфекционными заболеваниями:Бруцеллез-микст. Инкубационный период при бруцеллезе длится от 7 до 30 и более дней.
Первично-латентная форма бруцеллеза характеризуется состоянием практического здоровья. Включение ее в клиническую классификацию обусловлено тем, что при ослаблении защитных сил организма она может перейти или в остросептическую или в первично-хроническую форму. При тщательном клиническом обследовании у некоторых лиц можно выявить микросимптомы, как повышенная потливость при физическом напряжении, небольшую лимфоаденопатию и гепатоспленомегалию. Однако эти лица считают себя здоровыми и полностью сохраняют работоспособность. Серологические реакции и кожная проба Бюрне в этих случаях положительны.
Острый бруцеллез проявляется высокой лихорадкой (39–40°С), температурная кривая имеет тенденцию к волнообразному течению, нередко неправильного типа с большой суточной амплитудой, повторными приступами озноба и проливного пота. Несмотря на высокую температуру тела, самочувствие больного остается относительно удовлетворительным, поскольку отличительной особенностью лихорадки при бруцеллезе является ее легкая переносимость. Характерно умеренное увеличение всех групп лимфатических узлов, гепатоспленомегалия (остросептическая форма), а присоединение очаговых изменений в виде поражений опорно-двигательного аппарата или нервной или урогенитальной систем говорят о развитии септико-метастатической формы.
Из синдромов поражения периферической нервной системы для острого бруцеллеза характерны люмбалгии и люмбоишалгии, а также пояснично-крестцовая радикулалгия, которая проявляется подострыми и хроническими болями в нижне-поясничной и крестцовой областях, нередко — с иррадиацией в различные стороны (в подвздошную область, ягодицы, по задней поверхности нижних конечностей). У некоторых пациентов из-за выраженного болевого синдрома нарушается сон.
Со стороны ЦНС преобладают функциональные расстройства в виде неврозоподобного состояния: больные жалуются на постоянные головные боли, бессонницу, сниженную работоспособность, неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость, нередко депрессию.
Из органических синдромов чаще встречается менингит. Течение менингита обычно вялое, со скудной симптоматикой, без четко выраженных менингиальных симптомов (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, Брудзинского и др). Спинномозговая жидкость имеет серозный характер.
Часто выявляются нарушения функции вегетативной нервной системы, проявляющиеся, помимо вышеупомянутой потливости, в спазме поверхностных сосудов кожи, капилляроскопических изменениях, быстром разлитом дермографизме, изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы (брадикардия на высоте температуры и умеренная тахикардия после прекращения лихорадки, гипотония).
В тяжелых случаях со стороны сердечно-сосудистой системы могут развиться миокардит, эндокардит и перикардит.
В случае аэрогенного заражения у больных могут встречаться разнообразные поражения органов дыхания (бронхиты, бронхопневмонии, бронхоадениты, пневмонии и экссудативных плевритов), часто приводящие к диагностическим ошибкам. Специфический характер пневмоний подтверждается выделением возбудителя из мокроты. Поражения органов дыхания при бруцеллезе встречаются чаще у детей, но в большинстве случаев выражены слабо, маскируются среди общеинфекционных проявлений болезни.
У значительного числа больных без клинической симптоматики поражения почек, в моче наблюдаются изолированная умеренная протеинурия или в сочетании с микрогематурией, что является основой возникновения мезангио-пролиферативного гломерулонефрита бруцеллезной этиологии.
Изменения половой системы у мужчин выражены орхитом, эпидидимитом, поражение обычно одностороннее, чаще с доброкачественным течением. У женщин отмечается нарушение менструальной функции (аменорея, гипо-, гипер- и альгодисменорея), но по мере затихания бруцеллезного процесса менструальный цикл, как правило, восстанавливается. Но при тяжелом течении болезни может наблюдаться длительная аменорея. Кроме того, поражение половой сферы женщин могут быть в виде оофоритов, сальпингитов, эндометритов, метритов и прерывания беременности в первом триместре беременности.
Опорно-двигательный аппарат при остром бруцеллезе не имеет видимых локальных изменений. Характерны артралгии, миалгии, остеоалгии, которые могут быть скоропроходящими и длительными. Боли в суставах имеют различную локализацию и интенсивность и не отражаются заметным образом на функции суставов. По мере снижения интоксикации и угасания инфекционного процесса боли проходят.
После первичной лихорадочной атаки у 35-40% больных наступает нормализация температуры и прекращается озноб; сокращаются размеры печени и селезенки, уменьшаются лимфатические узлы. Но нередко выраженные астено-вегетативные проявления сохраняются. Нарушения режима, сопутствующие заболевания легко провоцируют новую активацию бруцеллезной инфекции.
Подострый бруцеллез характеризуется преобладанием невыраженных форм поражения периферической нервной системы (люмбалгия и люмбоишалгия), за счет инфильтративных изменений, происходящих в оболочках периферических нервов. Наиболее часто формируется упорный пояснично-крестцовый радикулит, но нередко могут поражаться нервные корешки в шейном и грудном отделах и черепно-мозговые нервы. Характерна “разбросанность”, мозаичность неврологической симптоматики. Функциональные расстройства ЦНС проявляются в раздражительности, которая становится постоянной, больные становятся угнетенными.
Поражение сердечно-сосудистой системы принимает более выраженную форму, т.е. наряду с функциональными расстройствами, миокардиодистрофией, появляются воспалительные поражения миокарда – миокардиты.
Размеры печени и селезенки вновь увеличиваются, что сопровождается изменением функциональных показателей.
В клинике поражений почек ведущим является изолированный мочевой синдром в виде умеренной протеинурии или в сочетании с микрогематурией. Частота ультразвуковой картины патологии почек выявляются чаще, чем при остром бруцеллезе.
Орхиты и орхиэпидидимиты у мужчин могут встречаться и при подостром бруцеллезе, как проявление очаговости, у женщин обостряется дисменорея.
Поражение опорно-двигательного аппарата начинают приобретать воспалительно-аллергический характер, в связи, с чем появляются интенсивные боли в отдельных крупных суставах, изолированных участках мышц и надкостницы. Среди очаговых явлений в костно-суставной системе на первом месте стоят поражения суставов нижних конечностей. Редко, в процесс могут вовлекаться и мелкие суставы, что создает трудности в дифференциальной диагностике с ревматизмом и ревматоидным артритом.
При хроническом бруцеллезе доминируют очаговые поражения, имеющие в своей основе преимущественно аллергический генез. Отмечается длительный субфебрилитет при отсутствии симптомов интоксикации. Характерны комбинированность и сменяемость поражений различных органов и систем. Типично поражение нескольких суставов, чаще крупных и частой формой поражения суставов являются пери- и параартриты. Клинически воспаление любого сустава характеризуется болевым синдромом, нарушением функции, отечностью, изменением их конфигурации и, часто, покраснением кожи над суставом. Из-за постоянной ноющей боли в суставе больной пытается найти конечности удобное положение, из-за чего нарушается сон. Бруцеллезный полиартрит протекает как рецидивирующий процесс, продолжающийся месяцами. Для бруцеллеза характерен сакроилеит, диагностическая значимость его крайне велика, так как другие этиологические агенты вызывают его очень редко. Для выявления сакроилеита существует ряд информативных диагностических симптомов:
Симптом Эриксена: больного укладывают на перевязочный стол и производят давление на гребень подвздошной кости при положении на боку или сдавливают обеими руками передние верхние гребни подвздошных костей в положении на спине, при этом возникает боль на пораженной стороне.
Симптом Нахласса: при положении больного на столе лицом вниз сгибают ему ноги в коленных суставах. При подъеме конечности появляется боль на пораженной стороне.
Симптом Ларрея: больного укладывают на стол в положении на спине и производят растягивание в стороны обеими руками выступы крыльев подвздошных костей, при этом возникает боль на пораженной стороне.
Среди поражений периартикулярных мягких тканей наиболее распространенными являются бурситы, тендовагиниты, фиброзиты. Бурситы являются типичной для бруцеллеза патологией, локализуются в области наиболее травмируемых суставов, в частности локтевых. Тендовагиниты наблюдаются реже, локализация самая различная. чаще — на кистях рук, сопровождаются стойкой болью, усиливаются при движении кистью, что резко ограничивает ее функцию.
Поражаются различные отделы позвоночника, особенно в области поясничного и крестцового сочленений, проявляясь болями, скованностью и ограничением движений, деформацией и деструктивными изменениями.
Нередко развивается воспаление межпозвоночных дисков — хондрит, причем часто с вовлечением в процесс костной ткани, т.е. имеет место бруцеллезный остеохондрит. В результате воспалительного процесса происходят атрофия и истончение межпозвоночного хрящевого диска, уменьшение его высоты. Процесс носит необратимый характер, так как восстановление атрофированных межпозвоночных дисков невозможно. Патологический процесс в диске приводит к превращению его в однородный соединительнотканный хрящ, воспаление переходит на соседние позвонки, отмечается краевое костное разрастание на позвонках, что, надо полагать, носит компенсаторный характер в силу неполноценности хряща. Длительное воспаление с явлениями фиброза ведет к анкилозу тел смежных позвонков, прогрессированию процесса за счет поражения связочного аппарата, в частности окостенения передней продольной связки между телами пораженных позвонков.
При рентгенологическом исследовании суставов остеопороз не отмечается, наоборот — чаще бывает разрастание костной ткани, экзостозы могут иногда приводить к ограничению подвижности в суставах.
Поражение нервной системы в хроническую стадию заболевания характеризуется в основном нарушением периферической нервной системы (невралгии, полиневриты, плекситы, особенно часто страдают седалищный нерв и пояснично-крестцовое сплетение). При пояснично-крестцовом радикулите больные испытывают зябкость пораженной конечности, чувство покалывания в ней и другие парестезии, снижение чувствительности (особенно в области голени). Определяются гипотония и гипотрофия икроножной мышцы, резко положительные симптомы натяжения (Ласега, Бехтерева и др.). Болевые ощущения усиливаются при движении, отмечается значительное ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника, изменение походки. Возникновение хронического пояснично-крестцового радикулита, обусловлено дискогенной патологией дегенеративной природы. Для патогенеза дискогенных радикулитов характерны не только сдавленные диском или грыжей диска корешки, большее значение имеет состояние твердой и арахноидальной оболочек, а также раздражение синовертебрального нерва, иннервирующего весь связочный аппарат позвоночника, появление остеофитов, отек корешка и вторичная инфекция. Причиной корешковой компрессии обычно является остеохондроз диска между III, IV, и V поясничными и I крестцовым позвонком, ведущих к таким синдромам, как люмбаго, синдром IV поясничного корешка, синдром V поясничного корешка, синдром I крестцового корешка. Значительно реже встречаются менингиты, менингоэнцефалиты, арахноидиты и миелиты. В клинике бруцеллезного энцефалита доминируют синдромы вегето-сосудистой дистонии, вестибулярно-мозжечковых расстройств. Для них характерны пирамидные, мозжечковые, бульбарные нарушения, джексоновские судорожные припадки, поражения черепных нервов и расстройство чувствительности. Протекают они длительно, и, несмотря на интенсивное антибактериальное лечение, у больных долго сохраняются те или иные остаточные явления.
Могут страдать и органы чувств, вплоть до развития слепоты или глухоты.
Поражение половой сферы у женщин проявляется в виде сальпингитов, оофоритов, эндометритов, метритов. Возможны аменорея, дисменорея, развитие бесплодия. У больных хроническим бруцеллезом наблюдаются привычное невынашивание беременности. У мужчин нередко орхиты, эпидидимиты, снижение половой функции.
Со стороны почек у больных диагностируется хронический мезангио-пролиферативный гломерулонефрит (морфологически), проявляющийся в основном мочевым синдромом. В пробе Нечипоренко отмечается повышение клеточных элементов (эритроцитов, лейкоцитов), с преобладанием лимфоцитов в лейкоцитарной формуле мочевого осадка, что можно использовать для дифференциальной диагностики с пиелонефритом. У части больных появляются отеки лица и век, болезненность при поколачивании по пояснице, изменение цвета мочи, отмечается умеренное повышение АД (при отсутствии гипертонической болезни в анамнезе). Частота патологии ультразвуковой картины почек при бруцеллезе в хроническую стадию выше, чем при остром и подостром бруцеллезе.
Длительность хронического бруцеллеза различная, от нескольких месяцев до многих лет (при супер- и реинфицировании, что характерно для местных условий).
Резидуальный бруцеллез. При отсутствии реинфицирования очищение организма от возбудителя происходит обычно в течение 2 лет, но, как правило, с формированием остаточных органических и функциональных изменений на фоне рецидивов и обострений болезни, к чему ведут поздняя диагностика и неправильное лечение.
Клиника последствий многообразна, но опять-таки доминирует симптоматика со стороны локомоторного аппарата. Это полиартрит с необратимыми деформациями и контрактурами, атрофия мышц, спондиллезы различных отделов позвоночника и т.д.
Со стороны нервной системы преобладают функциональные нарушения с обилием жалоб неврастенического характера. Могут быть органные поражения в виде гепато- и спленомегалии, хронического мезангио-пролиферативного гломерулонефрита, диффузного миокардита, повышенной проницаемости капилляров и др. Серологические реакции, как правило, отрицательны или изредка выявляются в низких титрах. Проба Бюрне может оставаться положительной.
Учитывая особую важность постановки диагноза бруцеллеза в ранние сроки болезни, необходимо четко представлять себе дифференциально-диагностические признаки некоторых заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, таких, как брюшной тиф, лептоспироз, Q-лихорадка, малярия, сепсис, лимфогрануломатоз, бронхопневмонии, бронхиты и т.д., в сопоставлении с клинико-лабораторной картиной бруцеллеза.
Бруцеллез – единственная инфекционная болезнь, при которой развивается хронический полиартрит, поэтому ее необходимо дифференцировать от полиартритов другой этиологии: ревматоидного артрита, системной красной волчанки, системной склеродермии, псориатического артрита, саркоидоза.
Примерная формулировка диагноза
Острый бруцеллез, септико-метастатическая среднетяжелая форма.
Хронический бруцеллез, комбинированная форма (локомоторная + урогенитальная), стадия субкомпенсации.
Ввиду сложности патогенеза бруцеллеза, его лечение может быть успешным только при достаточной длительности, последовательности и преемственности на разных этапах (стационар, поликлиника, диспансер, курорт). Выбор методов лечения зависит от фазы болезни, степени компенсации патологического процесса и характера иммуно-аллергической перестройки организма.
Лечение острого бруцеллеза.
I. Антибактериальная терапия.
Взрослые и дети старше 8 лет:
Доксициклин по 100мг х 2 раза в день в течение 45 дней в комбинации с Гентамицином по 80мг х 2 раза в/м в течение 14 дней.
Препарат резерва: Ципрофлоксацин по 0,5г х 2 раза в день в течение 30 дней.
Дети до 8 лет:
Триметоприм-сульфаметоксазол 8–10 мг/кг/сутки (расчет по триметоприму) 2 раза в день в течение 45 дней в комбинации с Гентамицином по 5 мг/кг в течение 14 дней.
Беременные женщины:
Триметоприм-сульфаметоксазол по 480мг х 2 раза в день в течение 30 дней в комбинации с Рифампицином 600 мг/сут в течение 30 дней. (При выявлении туберкулеза назначается противотуберкулезная терапия в сочетании с Триметоприм-сульфаметоксазолом).
II. Патогенетическая терапия.
Нестероидные противовоспалительные препараты назначаются при выраженном болевом синдроме: начинать лечение следует с Диклофенака по 75 мг 1 раз в день в/м 10 дней, затем перейти на таблетированные формы: Диклофенак 50мг 3 раза в день в течение 20 дней или Индометацин по 25мг 3 раза в день в течение 20 дней или Ибупрофен 200мг 3 раза в день в течение 20 дней.
Гормонотерапия в комплексном лечении больных бруцеллезом является патогенетической терапией. Показаниями к назначению гормонов является тяжелое течение бруцеллеза с преимущественным поражением центральной и периферической нервной системы (менингиты, менингоэнцефалиты, невриты и плекситы), сердечно-сосудистой системы (миокардит, эндокардит), половой сферы у мужчин (орхит, орхоэпидимит), почек (гломерулонефриты) и в некоторых случаях тяжелых поражений опорно-двигательного аппарата (сакроилеит, полиартрит по рематоидному типу). Применяется преднизолон внутрь в дозе 0,5 – 1мг/сутки до получения клинического эффекта с последующим снижением дозы на 5мг каждые 3 дня, начиная с обеденной дозы.
III. Симптоматическая терапия.
Прометазин 25мг 3 раза в день в течение 10 – 20 дней.
Тиамин 2,5% по 1,0мл в течение 10 дней
Пиридоксин 1% по 1,0мл в течение 10 дней.
Лечение хронического бруцеллеза.
Хронический бруцеллез в фазе компенсации.
Реабилитация больных: бальнеологические и грязевые курорты.
Хронический бруцеллез в фазе субкомпенсации.
– Антибактериальная терапия не показана.
– Патогенетическая и симптоматическая терапия как при остром бруцеллезе.
– Физиолечение: электрофорез лекарственных средств, лечебный массаж, лечебная физкультура.
Хронический бруцеллез в фазе декомпенсации.
Лечение проводится как при остром бруцеллезе.
Показания к госпитализации:
– Острый бруцеллез тяжелая форма (выраженный общеинтоксикационный синдром с наличием тяжелыз очаговых поражений органов и систем).
– Подострый и хронический бруцеллез в фазе декомпенсации и при суперинфекции.
Диспансерное наблюдение осуществляют врачи ГСВ совместно с КПР.
При остром и подостром бруцеллезе:
– наблюдение в течение 2-х лет
– при выявлении клинической активности процесса необходимо провести лабораторное исследование крови на бруцеллез для решения вопроса о проведении лечения.
При хроническом бруцеллезе:
–наблюдение в течение 2-х лет от момента окончания последнего обострения;
–при осмотре определяют характер локальных поражений для выявления степени нарушения трудоспособности;
– лабораторное исследование проводится при выявлении клинической активности процесса.
Если в течение 2 лет наблюдения признаки активности бруцеллеза отсутствуют, а больные предъявляют жалобы, которые обусловлены необратимыми изменениями нервной системы, опорно-двигательного аппарата и т.д. (например, неврит слухового нерва или деформирующий полиартрит, спондиллез), ставится диагноз: Резидуальный бруцеллез. Деформирующий полиартрит. Такие лица снимаются с учета по поводу бруцеллеза и при необходимости получают лечение у соответствующего специалиста.
При проведении лечения бруцеллеза необходимо руководствоваться клинического протокола 2005г. принятые Координационным советом по разработке и внедрению клинических протоколов.
«МИНИСТЕРСТВО НА ЗЕМЕДЕЛИЕТО И ХРАНИТЕ НАРЕДБА № 2 от 23 февруари 2017 г. за специфичните изисквания за производство, събиране, транспортиране и преработка на сурово краве мляко, предлагането на пазара на мляко и млечни продукти и официалния им контрол Раздел I Общи положенияЧл. 1. С тази наредба се уреждат условията и редът за:1. извършване. »
«Информационная брошюра об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев опасных объектов за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте Согласно ст. 13 Федерального закона от 02.04.2014 № 37-ФЗ «Об особенностях функционирования финансовой системы Республики Крым и города федерального значения. »
«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТАФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ»МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ПУТЕЙ СООБЩЕНИЯ ИМПЕРАТОРА НИКОЛАЯ II (МГУПС (МИИТ))» Кафедра «Экономика и управление на транспорте» ОТЧ. »
«Аннотация к дисциплине «Технология производства продукции растениеводства» Направление подготовки – 080100.62 «Экономика» Профиль подготовки «Бухгалтерский учет, анализ и аудит» «Технология производства продукции растениеводства» – важнейшая дисциплина, дающая будущим специалистам знания о сельскох. »
«Правительство Российской Федерации Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования Национальный исследовательский университет Высшая школа экономики. »
«Аганбегян Р.А. М.П. Центр» Лыков С.П. М.П.ОCНОВНЫЕ ИТОГИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ БАНКА «НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИРИНГОВЫЙ ЦЕНТР» (АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО) ЗА 2016 ГОДСОДЕРЖАНИЕ1. Общие сведения.2. Уставный капитал и состав акционеров..стр.4 3. Положение Банка НКЦ (АО) в отрасли.стр.5 4.Перспективы развития. »
«Калининградское региональное отраслевое Соглашение, заключенное между Калининградской областной организацией Профсоюза работников здравоохранения РФ и Министерством здравоохранения Калининградской области на 2013 2016 годы Настоящее соглашение прошло уведомительную регистрацию в соответствующем органе. »
«center506776000left-4077730079571850007327265Симферополь, 2013 00Симферополь, 2013 0712978000020015200left2434281Развитие овцеводства с полным циклом высокотехнологического и конкурентоспособного производства продукции легкой и пищевой промышленности в Красноперекопском районе Автономной Республики Крым 00Развитие овцеводства с полным циклом. »
«Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный университет путей сообщения Институт экономики и финансовКУРСОВАЯ РАБОТА по дисциплине Макроэкономика на тему : «Экономический рост и его государственное регулирование» Выпол. »
«ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫКОМПЛЕКС ГОРОДСКОГО ХОЗЯЙСТВА МОСКВЫ ГКУ «Центр реформы в ЖКХ» www.center-kgh.ruОБЗОР СМИ И ПЕЧАТИПО ВОПРОСАМЖКХ И БЛАГОУСТРОЙСТВА С 22 по 25 августа 2017 25.08.2017 Трубы зовут Минстрой определит, какие работ. »
«Послание Президента Республики Казахстан Н.Назарбаева народу Казахстана. «Третья модернизация Казахстана: глобальная конкурентоспособность» Уважаемые казахстанцы! В преддверии новой эпохи я обращаюсь с Посланием к народу Казахстана. Страна с честью прошла свой 25-летний этап развития. Мы гордимся. »
«МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИПРИКАЗ от 29 декабря 2012 г. N 1156ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВЫХ ПОЛОЖЕНИЙ О ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ ОРГАНИЗАЦИИ ПРИМЕНЕНИЯ АДМИНИСТРАТИВНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА И ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ ПО ИСПОЛНЕНИЮ АДМИНИСТРА. »
«Информационные технологии в менеджменте Вопросы к экзамену Преподаватель: Коробецкая Анастасия Александровна kornast@yandex.rukornast.ucoz.ruТеоретическая часть Определение информации (ФЗ-149). Точки зрения на сущность информации. Три аспекта информации. Виды информации (не менее. »
«Правительство Российской Федерации федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования Национальный исследовательский университет Высшая школа экономики Фак. »
2018 www.el.z-pdf.ru — «Библиотека бесплатных материалов — онлайн документы»
Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 2-3 рабочих дней удалим его.
источник