Меню Рубрики

Дифференциальная диагностика иерсиниоза и бруцеллеза

Бруцеллёз (лихорадка мальтийская, лихорадка гибралтарская, лихорадка средиземноморская, лихорадка ундулирующая, болезнь Банга, болезнь Брюса, мелитококкоз, мелитококция) — зоонозная инфекционная болезнь с многообразными механизмами передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой, поражением опорно-двигательного аппарата, нервной системы, половых органов.

Возбудители — представители рода Brucella семейства Brucellaceae. Бруцеллёз человека может быть обусловлен четырьмя видами бруцелл: B. melitensis, В. abortus, В. suis и B. canis.
Наиболее частая причина болезни — Brucella melitensis, которая подразделяется на три биотипа. Основные хозяева — овцы и козы.
Несколько реже встречаются Brucella abortus, представленные девятью биотипами; основной хозяин — крупный рогатый скот. У третьего вида бруцелл, Brucella suis, выделяют 4 биотипа. Основные хозяева — свиньи (типы 1–3), зайцы (тип 2) и северный олень (биотип 4). Относительно редко диагностируют заболевание, обусловленное Brucella canis. Основной хозяин данного микроорганизма — собаки.

Бруцеллы отличаются выраженным полиморфизмом, они могут быть шаровидной, овальной и палочковидной формы. Размер их равен 0,3–0,6 мкм для кокковых и 0,6–2,5 мкм для палочковидных форм. Они неподвижны, спор не образуют, жгутиков не имеют, грамотрицательны. Растут медленно на сложных питательных средах.
Бруцеллы — внутриклеточные паразиты, они антигенно однородны, содержат эндотоксин. Отличаются значительной изменчивостью и переходят из S-формы в K- и L-формы. Бруцеллы устойчивы в окружающей среде. В воде сохраняются свыше 2 мес, в молоке — 40 дней, в брынзе — 2 мес, в сыром мясе — 3 мес, в засоленном мясе — до 30 дней, в шерсти — до 4 мес. При кипячении погибают мгновенно, чувствительны к дезинфицирующим средствам, к антибиотикам тетрациклиновой группы, аминогликозидам, рифампицину, эритромицину.

Основное направление — профилактика бруцеллёза у сельскохозяйственных животных: предупреждение заноса в благополучные хозяйства, систематические обследования и выбраковка больных животных в неблагополучных хозяйствах,

вакцинация животных, гигиеническое содержание и дезинфекция помещений, в которых находятся животные. Лица, ухаживающие за ними, должны носить спецодежду, систематически обследоваться на бруцеллёз. Обязательны пастеризация

молока, выдерживание брынзы не менее 2 мес, а твёрдых сыров — 3 мес. Работникам животноводства (а по показаниям — населению неблагополучных районов) вводят бруцеллёзную сухую живую вакцину (надкожно в объёме 2 капель или подкожно — 5 мл). Ревакцинацию проводят в половинной дозе через 10–12 мес.

Резервуар и источник возбудителя — домашние животные (овцы, козы, коровы, свиньи, реже собаки). Хотя к бруцеллёзу чувствительны дикие животные (зайцы, северные олени), природных очагов инфекции нет. Бруцеллёз распространён во

многих странах мира (до 500 тыс. случаев в год), особенно в регионах с животноводческой ориентацией сельского хозяйства. В России бруцеллёз регистрируют в Республике Дагестан, Краснодарском и Ставропольском крае, на Южном Урале, Алтае, в Республике Тыва.

Человек заражается от больных животных контактным, алиментарным, редко — аэрогенным путём. Заражение контактным путём носит профессиональный характер, особенно часто происходит при попадании на кожу околоплодной жидкости (помощь при отёлах, ягнении, при уходе за новорождёнными телятами, ягнятами). Часто заражаются ветеринарные работники, телятницы, чабаны и др.

Заражение может наступить и при контакте с мясом инфицированных животных. Алиментарное заражение часто происходит при употреблении непастеризованного молока или приготовленных из него продуктов (брынза, сыр, масло).

Аэрогенное заражение возможно при попадании в дыхательные пути пыли, содержащей бруцеллы (в местах выпаса и в загонах для содержания овец), а также в лабораториях при нарушении техники безопасности. Этот путь инфицирования наблюдают относительно редко. Чаще заболевают лица трудоспособного возраста (18–50 лет). Восприимчивость высокая. Инфицирующая доза составляет всего от 10 до 100 микробных тел. Постинфекционный иммунитет ненапряжённый, через 5–6 лет возможна реинфекция.

Входные ворота инфекции — микротравмы кожи, слизистые оболочки органов пищеварения и респираторного тракта. В месте внедрения возбудителя изменений не наблюдают. По лимфатическим путям бруцеллы достигают регионарных лимфатических узлов, но и здесь выраженные изменения отсутствуют. Размножение и накопление бруцелл происходит преимущественно в лимфатических узлах, из которых они периодически поступают в кровь, а гибель сопровождается освобождением эндотоксина, вызывающего лихорадку, поражение вегетативной нервной системы. С кровотоком возбудитель разносится по всему организму, концентрируясь в органах и тканях, богатых макрофагами (печень, селезёнка, мышцы, фасции, суставные сумки, сухожилия), где вследствие незавершённого фагоцитоза длительно сохраняется, вызывает воспалительную реакцию с образованием специфических гранулём.

Для бруцеллёза характерна выраженная аллергическая перестройка организма, резко выражена ГЗТ, сохраняющаяся длительное время даже после освобождения организма от возбудителя. Аллергия играет большую роль в формировании вторичных очагов инфекции. Бруцеллёз отличается склонностью к хроническому течению, что связано с длительным персистированием бруцелл в организме. До введения в лечебную практику антибиотиков бруцеллы сохранялись в организме до двух лет, более длительное течение болезни связано с влиянием антибиотиков: часть бруцелл может переходить в L-формы и длительно сохраняется внутриклеточно.

Инкубационный период при остром начале — 3 нед, однако если бруцеллёз начинается как первично-латентный, который

затем переходит в клинически выраженную форму, то инкубация может длиться несколько месяцев. Многообразие клинических проявлений болезни обусловило необходимость разработать классификацию клинических форм. Единой классификации не существует.

  • компенсированной инфекции (первично-латентная);
  • острого сепсиса без местных поражений (декомпенсация),
  • подострого или хронического рецидивирующего заболевания с образованием местных поражений (декомпенсация или субкомпенсация);
  • восстановления компенсации с остаточными явлениями или без них.

С этими фазами тесно связаны и выделены пять клинических форм бруцеллёза:

  • первично-латентная;
  • остросептическая;
  • первично-хроническая метастатическая;
  • вторично-хроническая метастатическая;
  • вторично-латентная.

В качестве отдельного варианта выделена септико-метастатическая форма, к которой относят те случаи, когда на фоне остросептической формы обнаруживают отдельные очаговые изменения (метастазы). В классификации показана динамика дальнейшего развития каждой выделенной формы.

Первично-латентная форма бруцеллёза характеризуется состоянием практического здоровья, иногда можно обнаружить микросимптомы в виде небольшого увеличения периферических лимфатических узлов, субфебрилитета, повышенной потливости при физическом напряжении. Однако эти лица считают себя здоровыми и полностью сохраняют работоспособность.
Остросептическая форма характеризуется высокой лихорадкой, температурная кривая имеет в ряде случаев тенденцию к волнообразному течению, нередко неправильного (септического) типа с большой суточной амплитудой, повторными приступами озноба и пота. Несмотря на высокую и очень высокую температуру тела, самочувствие больного остаётся удовлетворительным (при температуре 39 °С и выше больной может читать, смотреть телевизор и т.д.).

Отсутствуют и другие признаки общей интоксикации. Характерно умеренное увеличение всех групп лимфатических узлов, некоторые из них чувствительны при пальпации. К концу первой недели болезни часто увеличиваются печень и селезёнка. При исследовании периферической крови отмечается лейкопения, СОЭ не повышена. Главное отличие этой формы — отсутствие очаговых изменений (метастазов). Без антибиотикотерапии лихорадка может длиться 3–4 нед и более. Эта форма не угрожает жизни больного и даже без этиотропного лечения заканчивается выздоровлением. В связи с этим остросептическую форму

бруцеллёза нельзя считать сепсисом, а нужно рассматривать как один из вариантов бруцеллёза.
Хронические формы бруцеллёза в одних случаях развиваются сразу, минуя острую фазу, в других случаях признаки хронического бруцеллёза появляются спустя какое-то время после остросептической формы бруцеллёза. По клиническим

проявлениям первично- и вторично-хронические метастатические формы бру- целлёза ничем не различаются. Единственное отличие — наличие или отсутствие остросептической формы в анамнезе.

Клинически хронические формы характеризуются синдромом общей интоксикации, на фоне которой наблюдают ряд органных поражений. Отмечают длительный субфебрилитет, слабость, повышенную раздражительность, плохой сон, нарушение аппетита, снижение работоспособности. Почти у всех больных наблюдают генерализованную лимфаденопатию, причём наряду с относительно недавно появившимися увеличенными узлами (мягкие, чувствительные или болезненные при пальпации) отмечают мелкие, очень плотные безболезненные склерозированные лимфатические узлы (0,5–0,7 см в диаметре). Часто обнаруживают увеличение печени и селезёнки. На этом фоне выявляют органные поражения.

Наиболее типично поражение опорно-двигательного аппарата. Больные жалуются на боли в мышцах и суставах, преимущественно в крупных. Для бруцеллёза характерен полиартрит, при каждом обострении в процесс вовлекаются новые

суставы. Чаще поражаются коленный, локтевой, плечевой, тазобедренный суставы, редко — мелкие суставы кисти и стоп. Характерны периартрит, параартрит, бурсит, экзостозы. Суставы опухают, подвижность в них ограничена, кожа над

ними, как правило, нормальной окраски. Нарушение подвижности и деформация суставов обусловлены разрастанием костной ткани. Поражается позвоночник, чаще в поясничном отделе.

Для бруцеллёза типичен сакроилеит, диагностическая значимость его крайне велика, так как другие этиологические агенты вызывают его очень редко. Для выявления саркоилеита существует ряд диагностических приёмов. Информативен симптом Эриксена: больного укладывают на перевязочный стол и производят давление на гребень подвздошной кости при положении на боку или сдавливают обеими руками передние верхние гребни подвздошных костей в положении на спине. При одностороннем сакроилеите возникают боли на поражённой стороне, при двустороннем отмечают боли в крестце с двух сторон.

Для диагностики сакроилеитов проверяют наличие и других симптомов: Нахласса, Ларрея, Джона–Бера, Ганслена, Фергансона и др.

Симптом Нахласса: при положении больного на столе лицом вниз сгибают ему ноги в коленных суставах. При подъёме конечности появляется боль в поражённом крестцово-подвздошном сочленении. Симптом Ларрея: больного укладывают

на стол в положение на спине. Врач обеими руками растягивает в стороны выступы крыльев подвздошных костей, при этом возникает боль на поражённой стороне (при одностороннем сакроилеите). Симптом Джона–Бера: больной находится в

положении на спине, при давлении на лонное сочленение перпендикулярно вниз он ощущает боль в крестцово-подвздошном сочленении.

При хронических формах бруцеллёза часто поражаются не только суставы, но и мышцы. Миозиты проявляются тупыми, продолжительными болями в поражённых мышцах, интенсивность их нередко связана с изменениями погоды. При

пальпации, чаще в мышцах конечностей и поясницы, определяют более болезненные участки, а в толще мышц прощупывают болезненные уплотнения различных размеров и формы. Чаще они пальпируются в виде тяжей, валиков, реже имеют

округлую или овальную форму. Со временем в одном участке изменения мышц проходят, но появляются воспалительные очаги в других мышечных группах.

После введения специфического антигена (например, при постановке пробы Бюрне) болевые ощущения в области поражённых мышц заметно усиливаются, а иногда можно определить и увеличение размеров воспалительного инфильтрата.

Помимо миозитов, у больных бруцеллёзом часто (до 50–60%) выявляют фиброзит (целлюлит), который может локализоваться в подкожной клетчатке на голенях, предплечьях и особенно часто на спине и пояснице. Размеры области фиброзитов (целлюлитов) колеблются от 5–10 мм до 3–4 см. Вначале их прощупывают в виде мягких овальных образований, болезненных или чувствительных при пальпации (иногда больные сами обращают внимание на их появление). В дальнейшем они уменьшаются в размерах, могут полностью рассосаться или склерозируются и остаются на длительное время в виде небольших плотных образований, безболезненных при пальпации. При обострениях возможно появление новых фиброзитов.

Поражение нервной системы при хроническом бруцеллёзе проявляется чаще всего невритом, полиневритом, радикулитом. Поражение ЦНС (миелит, менингит, энцефалит, менингоэнцефалит) наблюдают редко, но эти осложнения протекают

длительно и довольно тяжело.
Изменения половой системы у мужчин выражены орхитом, эпидидимитом; снижена половая функция. У женщин наблюдают сальпингит, метрит, эндометрит. Возникает аменорея, может развиться бесплодие. У беременных часты аборты, мертворождения, преждевременные роды. Описан врождённый бруцеллёз у детей.

Иногда наблюдают поражения глаз (ирит, хориоретинит, увеит, кератиты, атрофия зрительного нерва и др.).

При аэрогенном заражении часто развиваются вялотекущие бруцеллёзные пневмонии, которые безуспешно лечатся антибиотиками.

Возможны миокардит, эндокардит, аортит и другие поражения сердечно-сосудистой системы.

Вторично-хроническая форма протекает так же, как и первично-хроническая.

И та и другая заканчивается переходом во вторично-латентную форму, может неоднократно рецидивировать.

Вторично-латентная форма отличается от первично-латентной тем, что она значительно чаще переходит в манифестные формы (рецидивирует); кроме того, на фоне вторичной латенции возможно развитие различных резидуальных явлений после хронических форм (ограничение подвижности суставов, бесплодие, нарушение зрения и т.д.).

Течение бруцеллёза зависит от вида возбудителя. При овечьем бруцеллёзе (Brucella melitensis) болезнь чаще начинается с остросептической формы и протекает тяжелее, при заражении от коров (Brucella abortus) часто возникает как первично-хроническая метастатическая или даже как первично-латентная форма.

Однако нужно учитывать, что при совместном содержании скота (овец и коров) иногда отмечают инфицирование коров от овец, и тогда человек заражается от коров Brucella melitensis.

Осложнения, вызванные вторичной флорой, редки.

общий анализ крови, мочи (в динамике два раза), кал на яйца глистов, биохимическое исследование крови (концентрация билирубина, активность АЛТ, АСТ), кровь на Brucellae spp., анализ крови на реакцию Райта, Хеддлсона, РПГА с бруцеллёзным эритроцитарным диагностикумом, реакция Кумбса (в динамике два раза), проба Бюрне, ЭКГ, УЗИ внутренних органов, рентгенография позвоночника, суставов, консультация врача-офтальмолога, невролога (по показаниям).

При диагностике бруцеллёза учитывают эпидемиологические предпосылки. Во многих районах средней полосы и юго-запада России у животных бруцеллёз давно уже ликвидирован — следовательно, условия для заражения людей отсутствуют.

В этих регионах бруцеллёз — «завозная» инфекция. Необходимо уточнить пре- бывание в местах, где бруцеллёз ещё встречают. Но иногда заражение происходит через продукты, инфицированные бруцеллами (брынза домашнего изготовления,

Лабораторное подтверждение бруцеллёза ограничено, поскольку бруцеллы относятся к опасным возбудителям. Их выделение можно проводить только в специальных лабораториях, оборудованных в соответствии с требованиями профилактики. При серологических и аллергологических исследованиях необходимо учитывать, что у привитых против бруцеллёза (прививают группы риска, профессионально контактирующие с животными) довольно долго могут быть положительными результаты и серологических реакций, и особенно аллергических проб.

Из серологических реакций наиболее информативна РА (реакция Райта).

Агглютинацию на стекле (реакция Хеддлсона) для диагностики не используют.

Она предложена для выявления лиц, подлежащих обследованию на бруцеллёз, при массовых обследованиях по эпидемиологическим показаниям. Реакция Хеддлсона часто даёт ложноположительные результаты. В определённой степени это связано с перекрёстными реакциями с рядом антигенов (иерсинии, возбудитель туляремии, противохолерная вакцинация и др.). Следует учитывать, что В. melitensis и В. аbortus имеют перекрёстные реакции между собой, но не с В. canis, так что для

Читайте также:  Бруцеллез как особо опасная инфекция

выявления антител к этой бруцелле необходим специальный диагностикум, который пока ещё не выпускают. Возможно, это одна из причин того, что данную разновидность бруцеллёза выявляют редко.

При остросептической форме бруцеллёза антитела можно определить на 2-й неделе болезни, в дальнейшем титр их нарастает. Аллергическая проба становится положительной в конце первой и на 2-й неделе. При хронических формах нарастания титра антител часто не обнаруживают. Следует учитывать, что постановка аллергической пробы (проба Бюрне) может спровоцировать появление антител или нарастание их титра. Другие серологические реакции: РПГА, острофазовые реакции — менее информативны по сравнению с реакцией Райта и не имеют существенного значения. В последние годы применяют более чувствительный метод ИФА для определения IgG- и IgM-антител. Отрицательные результаты пробы Бюрне позволяют исключить бруцеллёз (кроме ВИЧ-инфицированных, у которых исчезают все реакции ГЗТ).

Существенно различается в зависимости от формы бруцеллёза. Остросептическую форму следует дифференцировать от многих заболеваний, сопровождающихся высокой лихорадкой. Основное отличие бруцеллёза — удовлетворительное самочувствие больных при температуре 39–40 °С, хотя при некоторых болезнях (лимфогранулематоз, туберкулёз) самочувствие также может оставаться удовлетворительным при высокой температуре. Для этих болезней характерны органные поражения: значительное увеличение какой-либо группы лимфатических узлов, изменения в лёгких.

При остросептической форме бруцеллёза нет очаговых органных поражений (метастазы), бывают лишь увеличены печень и селезёнка, отсутствуют изменения крови

Труднее дифференцировать хронические формы бруцеллёза. Их особенность — поражение суставов, в связи с чем их следует дифференцировать от многих болезней, характеризующихся артритом.

Острые артриты могут появляться при многих острых инфекционных болезнях (псевдотуберкулёз, иерсиниоз, эпидемический паротит, краснуха, скарлатина и др.). В таких случаях диагностику облегчает наличие симптоматики, характерной для того или иного инфекционного заболевания.

Более тяжёлое гнойное поражение суставов наблюдают при сепсисе и генерализованных формах ряда болезней (сап, мелиоидоз, листериоз). Отличие данных заболеваний — тяжёлое состояние больных, тогда как больные бруцеллёзом

чувствуют себя удовлетворительно. Моноартриты крупных суставов бывают следствием гонореи или хламидиоза (в сочетании с уретритом и другими проявлениями этих болезней).
Бруцеллёз — единственная инфекционная болезнь, при которой развивается хронический полиартрит, поэтому её необходимо дифференцировать от полиартритов другой этиологии: ревматоидного артрита, системной красной волчанки системной склеродермии, псориатического артрита, саркоидоза. Отличить их от бруцеллёза можно по комплексу клинических признаков, не характерных для бруцеллёза. Проводят также комплекс соответствующих лабораторных и инструмен-

тальных исследований, чтобы исключить эти заболевания

Примерная формулировка диагноза

А23.9. Хронический бруцеллёз, комбинированная форма (локомоторная + урогенитальная), стадия субкомпенсации.

Принципы и методы терапии бруцеллёза зависят от его клинической формы. В соответствии с «Федеральными стандартами объема медицинской помощи, оказываемой больным бруцеллёзом» длительность госпитализации составляет 26 дней для больных острым бруцеллёзом и 30 дней — хроническим. Комплекс терапии включает антибактериальную терапию, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), глюкокортикоиды, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную, вакцино-, иммуно-, физиотерапию и санаторно-курортное лечение.

Антибактериальную терапию проводят при остросептической и других формах болезни при наличии лихорадочной реакции. Продолжительность лечения составляет 1,5 мес. Рекомендуют одну из схем:

Доксициклин внутрь по 100 мг два раза в сутки + стрептомицин в/м по 1 г/сут (первые 15 дней);

Доксициклин внутрь по 100 мг два раза в сутки + рифампицин внутрь по 600– 900 мг/сут в 1–2 приёма;

Ко-тримоксазол внутрь по 960 мг два раза в сутки + рифампицин внутрь по 600 мг 1–2 раза в сутки или стрептомицин в/м по 1 г один раз в сутки.

Эффективны также комбинации доксициклина с гентамицином и рифампицина с офлоксацином.

В связи с высокой эффективностью антибиотиков вакцинотерапию применяют редко. Используют лечебную бруцеллёзную вакцину.

Лечебная бруцеллёзная вакцина — взвесь бруцелл овечьего и бычьего вида, инактивированных (для внутрикожного введения) либо убитых нагреванием (для внутривенного введения), выпускается в ампулах с точным указанием количества микробных клеток в 1 мл. Стандартная концентрация лечебной бруцеллёзной вакцины — 1 млрд микробных клеток в 1 мл вакцины. Рабочая концентрация предусматривает 500 тыс. микробных клеток в 1 мл.

Наибольшее распространение получило подкожное и внутрикожное введение вакцины. Подкожно вакцину назначают при декомпенсации процесса и при выраженной клинической симптоматике. Важный принцип вакцинотерапии — индивидуальный подбор дозы препарата. О выраженности реакции судят по интенсивности пробы Бюрне. Подкожное введение чаще начинают с 10–50 млн микробных клеток. Если местная и общая реакция отсутствуют, то вакцину в увеличенной дозе вводят уже на следующий день. Для лечения подбирают такую дозу, которая вызывает умеренную реакцию. Следующую инъекцию вакцины делают лишь после того, как исчезнет реакция на предыдущее введение вакцины. Разовую дозу в конце курса доводят до 1–5 млрд микробных клеток.

Внутрикожная вакцинотерапия более щадящая. Этот метод используют в стадии компенсации, а также при переходе заболевания в латентную форму. По выраженности кожной реакции подбирают рабочее разведение вакцины (оно должно вызвать местную реакцию в виде гиперемии кожи диаметром 5–10 мм).

Вакцину вводят внутрикожно в ладонную поверхность предплечья в первый день по 0,1 мл в три места, затем каждый день прибавляют по одной инъекции и доводят на 8-й день до 10 инъекций. Если реакция на вакцину уменьшается, использу-

Следует учитывать, что даже при полном исчезновении всех клинических проявлений у 20–30% больных бруцеллёзом в дальнейшем может наступить обострение болезни.

С целью десенсибилизации при всех формах бруцеллёза применяют антигистаминные препараты (хлоропирамин, мебгидролин, прометазин). При поражении опорно-двигательного аппарата (артрит, полиартрит) показаны НПВС: диклофенак, ибупрофен, индометацин, мелоксикам, нимесулид и др. При неэффективности НПВС их сочетают с глюкокортикоидами (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон) в средних терапевтических дозах (30–40 мг преднизолона перорально) со снижением дозы через 3–4 дня. Продолжительность курса лечения 2–3 нед. Глюкокортикоиды показаны также при поражении нервной

системы, орхитах. Хронические формы болезни, протекающие с обострением, при наличии изменений в иммунном статусе указывают на иммуносупрессию. Это показание к назначению иммуномодуляторов (имунофан♠, полиоксидоний♠ и др.).

При поражениях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы рекомендуют физиотерапию (индуктотерапия, электрофорез новокаина, лидазы, димексида; ультравысокочастотная терапия, ионогальванотерапия, приме-

нение озокерита, парафиновых аппликаций, массаж, лечебная гимнастика и др.). После того как признаки активности процесса изчезают, назначают бальнеотерапию. Преимущество отдают местным курортам. При нейровегетативных нарушениях показаны гидрокарбонатные, гидросульфатно-сероводородные, радоновые воды. При поражениях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы эффективна грязетерапия.

Прогноз для жизни благоприятный. При адекватном лечении обычно наступает полное выздоровление. При остром неосложнённом бруцеллёзе клинические симптомы исчезают через 2–3 нед, однако лечение следует продолжать в течение 6 нед и более. Рецидивы заболевания возникают в 5% случаев. Летальные исходы редки.

Возможна инвалидизация в результате тяжёлых поражений опорно-двигательного аппарата и ЦНС.

Переболевшие острым и подострым бруцеллёзом находятся под наблюдением на протяжении 2 лет с момента заболевания, если отсутствуют клинико- иммунологические признаки хронизации процесса. Переболевших обследует врач КИЗа в первый год через 1–3, 6, 9, 12 мес, а в течение второго года — ежеквартально.

источник

Бруцеллез — инфекционно-аллергическое заболевание, сопровожда­ющееся лихорадкой, поражением ретикуло-эндотелиальнои, опорно-двига­тельной, сосудистой, нервной и других систем.

Этнология. Возбудитель — Brucella melitensis, abortus, suis, ovis, canis и др. Имеется много видов возбудителя, резервуар — различные жи­вотные.

Эпидемиология. Бруцеллез относится к зоонозньш болезням, основной источник инфекции для человека — мелкий и крупный рогатый скот. Зара­жение происходит алиментарным путем (молочные продукты) и через по­врежденную кожу, при контакте с новорожденными ягнятами, телятами, а также при уходе за животными, ручном отделении последа, обработке туш и т. п., в основном в регионах интенсивного животноводства.

Патогенез. Возбудители бруцеллеза, проникнув в организм, заносятся лимфой в регионарные лимфатические узлы. В ближайшие 2—3 нед (инку­бационный период) или в более отдаленные сроки бруцеллы проникают в кровь, затем в костный мозг, селезенку, печень, образуя там метастати­ческие очаги. Из них возможна повторная генерализация, что обусловли­вает обострения или рецидивы и определяет в таких случаях течение бо­лезни по типу хрониосепсиса.

Клиника бруцеллеза за последние десятилетия утратила некоторые патогномоничные симптомы. Острые и тяжелые формы в настоящее время встречаются редко. Резко снизилась частота висцеральных форм, но за­метно возрос удельный вес хронического бруцеллеза. Являясь инфекционно-аллергическим заболеванием токсико-бактериемического характера, бруцел­лез часто протекает как хрониосепсис с многочисленными рецидивами и обострениями.

Симптоматология бруцеллеза весьма разнообразна. В одних случаях заболевание характеризуется острым процессом с поражением многих систем и органов, в других оно протекает скрыто и нетипично. Болезнь может на­чаться остро с нарастающего токсикоза, гиперемии, озноба или постепенно, когда больные отмечают легкое познабливание, небольшую слабость, нестойкий субфебрилитет. В последующем болезнь проявляется новыми при­знаками, среди которых особое значение имеют различные локальные сим­птомы, зависящие от степени вирулентности бруцелл и состояния реактив­ности организма. Иногда с длительным инкубационным периодом отож­дествляют первично латентную форму, при которой отсутствуют лихорадка и нарушения деятельности внутренних органов. Такие лица остаются прак­тически здоровыми и выявляются лишь при лабораторных обследованиях (в эндемических очагах).

Различают острый бруцеллез — с давностью клинических проявлений до 3 мес, подострый — от 3 до 6 мес и хронический. Хронический бруцеллез подразделяется на висцеральную, костно-суставную, урогенитальную, нерв­ную формы. Наблюдаются различные сочетания названных форм. К наиболее частому признаку этого заболевания в прежние годы относилась лихорадка, з последнее время у ‘/з больных бруцеллез протекал при нормальной температуре. В настоящее время для бруцеллеза характерна длительная субфебрильная температура. Реже встречаются волнообразный, ремитти-рующий и интермиттирующий типы. Один из постоянных симптомов — уве­личение регионарных лимфатических узлов, а также наличие фиброзитов и целлюлитов. Нередко встречаются артрит, перипараартрит, реже — бур-сит, тендовагинит, миозит. Обычно поражаются несколько крупных суставов, реже в процесс вовлекаются и мелкие. Типичным признаком хронических форм бруцеллеза следует считать синдромокомплекс сакроилеита и спондн-леза. Для диагностики важен гепатолиенальный синдром.

У ряда больных преобладают поражения периферической нервной систе­мы в виде радикулита, полиневрита, плексита. Характерны расстройства вегетативной нервной системы (гипергидроз), возможны тяжелые пораже­ния центральной нервной системы: менингит, арахноидит, гипоталамические нарушения.

Остросептическая форма развивается постепенно, общее состояние длительное время не нарушается, больные сохраняют работоспособность, появляются жалобы на утомляемость, раздражительность, головную боль, кратковременную боль в суставах и мышцах. Лихорадка может иметь гекти-ческий, неправильно ремиттирующий, волнообразный и редко постоянный характер. Наблюдаются повторные ознобы, сменяющиеся обильным пото­отделением. Кожа влажная, обычно без сыпи, микрополиаденит. В подкож­ной основе могут определяться плотные болезненные образования (фибро-зиты, целлюлиты). Печень и селезенка увеличены.

Хронический бруцеллез разделяют на первично и вторично хронический. Возможно рецидивирующее течение болезни. Длительность течения первично хронического бруцеллеза — до 10 лет, иногда больше. Состояние декомпен­сации при этой форме болезни бывает у 21,3 % больных, чаще процесс но­сит субкомпенсированный характер (71 %). Клиническая симптоматология первично хронического бруцеллеза не имеет существенных отличий от кли­нических проявлений вторично хронического.

Распознавание бруцеллеза основывается прежде всего на клинико-эпидемиологических данных и подтверждается лабораторными тестами. Бруцеллез сопровождается лейкопенией, лимфоцитозом, умеренно повы­шенной СОЭ; степень лейкопении и лимфоцнтоза зависит от активности про­цесса. Специфические тесты — реакция Райта, Хеддльсона — Кайтмазовой, проба Бюрне. Реакция Райта и проба Бюрне могут давать положительные результаты в течение длительного времени после выздоровления, нередко становятся положительными после вакцинации против бруцеллеза. Реак­ция Хеддльсона часто оказывается неспецифичной и в отличие от реакции

Райта не имеет диагностического значения, предназначена для массового обследования и отбора лиц для дообследования.

Дифференциальный диагноз. Предположение о бруцеллезе возникает при наличии у больного лихорадки, гипергидроза, поражений опорно-двига­тельного аппарата, гепатолиенального синдрома, лейкопении и лимфоци-тоза. Наблюдается несоответствие между высокой температурой и удовлет­ворительным самочувствием больного в начальной стадии заболевания. Разнообразие клинических проявлений бруцеллеза, вовлечение в патологи­ческий процесс различных органов и систем обусловливает необходимость дифференциальной диагностики с ревматизмом, инфекционным неспецифи­ческим полиартритом, сепсисом, туберкулезом, брюшным тифом.

В отличие от ревматизма артрит при бруцеллезе отличается меньшей летучестью и более упорным течением, сопровождается увеличением ре-гионарных лимфатических узлов. Изменения в сердце при бруцеллезе встре­чаются реже, в то время как при ревматизме чаще развивается эндомиокар-дит, диагностируемый с помощью клинико-инструментальных методов иссле­дования (ЭКГ, ФКГ и др.). Возможны случаи смешанной инфекции, когда при наличии симптомов, характерных для ревматического поражения сердца, определяются положительные серологические реакции на бруцеллез. Тща­тельно собранный анамнез, пристальное наблюдение за больными и эффек­тивность лечения одного из заболеваний позволяют правильно решить воп­рос. Следует учитывать, что для ревматизма характерны увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, увеличение титров антистрептолизина-0, С-реактив-ного протеина, антистрептогиалуронидазы. Серологические реакции (Райта, Хеддльсона) и аллергическая проба Бюрне отрицательны.

Значительные затруднения возникают при необходимости дифференци­ровать бруцеллез с инфекционным неспецифическим полиартритом. Сходство его в острой фазе с бруцеллезным артритом определяется наличием лихо­радки, рецидивирующего течения, артралгий, диспротеинемии. Достаточно быстро развивающаяся атрофия мышц в области пораженных суставов, наличие «ревматоидных» узелков в области суставов в сочетании с гипоаль-буминемией, гипергаммаглобулинемией, положительной дифениламиновой пробой, увеличением количества фибриногена при наличии нейтроф ильного лейкоцитоза и заметного увеличения СОЭ позволяют остановиться на диаг­нозе инфекционного неспецифического полиартрита. Труднее дифференци­ровать бруцеллезные поражения опорно-двигательного аппарата от подост-рого и хронического инфекционного полиартрита. При этом заболевании в отличие от бруцеллеза определяются умеренный лейкоцитоз, лимфопения, положительная реакция гемагглютинации Ваалера — Роузе и изменения рент­генограмм (сужение суставных щелей, образование узур на суставных по­верхностях костей). Специфические серологические реакции на бруцеллез, данные эпиданамнеза в каждом конкретном случае позволяют верифици­ровать диагноз.

В дифференциальной диагностике бруцеллеза и сепсиса большое зна­чение имеет оценка клинических симптомов болезни в сопоставлении с анамнезом. Ошибки возможны вследствие неправильного толкования высокой температуры, озноба, потливости, гепатолиенального синдрома, экзантемы, артралгий или артрита. У больных бруцеллезом заболевание длительное время может оставаться нераспознанным и расцениваться как септическое состояние невыясненной этиологии. При дифференциации в этих случаях необходимо учитывать особенность течения бруцеллеза, редкое вовлечение в процесс легких и пищеварительной системы, отсутствие пиемнческих очагов. Для сепсиса характерен лейкоцитоз нейтрофилез, а для бруцелле­за — лейкопения, лимфоцитоз. Посев крови на стерильность в сочетании с данными серологических исследований разрешает диагностические сомнения.

Читайте также:  Иммунологические реакции аллергическая на бруцеллез туляремию туберкулез

Длительный субфебрилитет, выраженная астенизация, аденопатия, лей­копения и лимфоцитоз в ряде случаев требуют дифференциальной диагности­ки бруцеллеза с туберкулезом легких. При туберкулезе более выражено исхудание, бледность, потливость. Решающее значение имеет тщательное клиническое, особенно рентгенологическое исследование грудной клетки при учете лабораторных и специальных методов обследования: реакции Пирке и Манту, аллергическая проба Бюрне, исследование мокроты, серологические реакции Райта и др.

В случаях поражения позвоночного столба у больных бруцеллезом необходимо прежде всего исключить туберкулезный спондилит. Решение здесь, как правило, однозначно: признаки деструктивного процесса а поз­вонках на рентгенограмме указывают на туберкулезную этиологию болезни, если же процессы репарации преобладают над деструкцией, туберкулез исключается. Информативное значение для обоснования бруцеллезной этио­логии спондилоартрита имеет рентгенологический симптом «скобок» или периостальных выростов, идущих от боковой поверхности позвонков.

Острое начало бруцеллеза, гипертермия, гепатолиенальный синдром и в ряде случаев энцефалопатия позволяют предположить брюшной тиф. Головная боль, длительное повышение температуры, увеличение лечени и селезенки, лейкопения и лимфоцитоз являются общими для этих заболева­ний. Для брюшного тифа характерна нарастающая интоксикация, апатия, тифозный статус и ряд других признаков, не свойственных бруцеллезу.

источник

В данном разделе размещаются актуальные версии нормативно-правовых актов (законы, приказы, указы, решения Верховного суда РФ и др.), представляющие интерес для специалистов в области ветеринарии и фитосанитарии.

Дополнительную информацию Вы можете получить, задав вопрос в разделе «Электронная приемная».

  1. Раздел I. Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных. Иерсиниозы
    1. Часть 1. Область применения
    2. Часть 2. Нормативные ссылки
    3. Часть 3. Общие сведения
    4. Часть 4. Мероприятия по профилактике заболеваний иерсиниозами
    5. Часть 4.1. Мероприятия по профилактике заболеваний животных
    6. Часть 4.2. Мероприятия по профилактике заболеваний людей
    7. Часть 5. Мероприятия при заболевании людей иерсиниозами
    8. Часть 5.1. Противоэпидемические мероприятия
    9. Часть 5.2. Госпитализация больных и порядок выписки из стационаров
    10. Часть 5.3. Порядок допуска переболевших на работу и в детские организованные коллективы
УТВЕРЖДАЮ
Начальник Департамента
ветеринарии Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Российской Федерации — Главный
государственный ветеринарный
инспектор Российской Федерации
В.М.АВИЛОВ
от 18 июня 1996 г. N 23

УТВЕРЖДАЮ
Первый заместитель Председателя
Госкомсанэпиднадзора России —
Заместитель Главного
государственного санитарного врача
Российской Федерации
С.В.СЕМЕНОВ
от 31 мая 1996 г. N 11

3.1. Профилактика инфекционных болезней

Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных

Санитарные правила
СП 3.1.094-96

Ветеринарные правила
ВП 13.3.1318-96

  1. Центральным научно — исследовательским институтом эпидемиологии (Ющенко Г.В., Храмова Л.П..);
  2. Департаментом ветеринарии Минсельхозпрода России (Авилов В.М., Пылинин В.Ф., Селиверстов В.В., Абрамов В.Н.);
  3. Всероссийским государственным научно — исследовательским институтом контроля, стандартизации и сертификации ветеринарных препаратов (Шумилов К.В., Мельниченко Л.П., Ниязов У.Э.).

2. Утверждены и введены в действие Первым заместителем Председателя Госкомсанэпиднадзора России от 31 мая 1996 г. N 11 и начальником Департамента ветеринарии Минсельхозпрода России от 18 июня 1996 г. N 23.

3. Взамен Методических рекомендаций «Этиология, эпидемиология, клиника и лабораторная диагностика иерсиниозов человека», (М., 1982 г.) и (Эпидемиология, клиника и лабораторная диагностика и меры профилактики псевдотуберкулеза человека» (М., 1988 г.).

«Санитарные правила, нормы и гигиенические нормативы (далее — санитарные правила) — нормативные акты, устанавливающие критерии безопасности и (или) безвредности для человека, факторов среды его обитания и требования к обеспечению благоприятных условий его жизнедеятельности.

Санитарные правила обязательны для соблюдения всеми государственными органами и общественными объединениями, предприятиями и иными хозяйствующими субъектами, организациями и учреждениями, независимо от их подчиненности и форм собственности, должностными лицами и гражданами» (статья 3).

«Санитарным правонарушением признается посягающее на права граждан и интересы общества противоправное, виновное (умышленное или неосторожное) деяние (действие или бездействие), связанное с несоблюдением санитарного законодательства РСФСР, в том числе действующих санитарных правил.

Должностные лица и граждане РСФСР, допустившие санитарное правонарушение, могут быть привлечены к дисциплинарной, административной и уголовной ответственности» (статья 27).

«Основными задачами ветеринарии в Российской Федерации являются: . контроль за соблюдением органами исполнительной власти и должностными лицами, предприятиями, учреждениями, организациями, . иностранными юридическими лицами, гражданами Российской Федерации, иностранными гражданами и лицами без гражданства — владельцами животных и продуктов животноводства (далее — предприятия, учреждения, организации и граждане) ветеринарного законодательства Российской Федерации» (статья 1).

«Ветеринарное законодательство Российской Федерации регулирует отношения в области ветеринарии в целях защиты животных от болезней, выпуска безопасных в ветеринарном отношении продуктов животноводства и защиты населения от болезней, общих для человека и животных» (статья 2).

«Должностные лица и граждане, виновные в нарушении ветеринарного законодательства Российской Федерации, несут дисциплинарную, административную, уголовную и иную ответственность в соответствии с настоящим Законом и другими актами законодательства Российской федерации» (статья 23).

Данные правила предназначены для регламентации деятельности должностных лиц органов и учреждений Государственной санитарно — эпидемиологической службы РФ и должностных лиц органов и учреждений Государственной ветеринарной службы РФ в области профилактики и борьбы с иерсиниозами человека и животных.

2.1. Закон РСФСР «О санитарно — эпидемиологическом благополучии населения».

2.2. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

2.3. Закон Российской Федерации «О ветеринарии».

2.4. Государственная система санитарно — эпидемиологического нормирования Российской Федерации.

2.5. Санитарно — эпидемиологические и ветеринарные правила по профилактике и борьбе с заразными болезнями, общими для человека и животных.

2.6. Правила ветеринарного осмотра убойных животных и ветеринарно — санитарной экспертизы мяса и мясных продуктов.

2.7. Инструкция «Проведение ветеринарной дезинфекции объектов животноводства».

2.8. Инструкция «Эпидемиология, лабораторная диагностика иерсиниозов, организация и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий».

2.9. Методические указания по организации и проведению дезинфекции при кишечных инфекциях бактериальной этиологии.

2.10. Методические рекомендации «Иерсиниоз и псевдотуберкулез у детей».

2.11. Дифференциальная диагностика бруцеллеза и иерсиниоза и меры по их профилактике.

2.12. Санитарные правила для предприятий общественного питания.

2.13. Методические указания по борьбе с грызунами в населенных пунктах.

2.14. Методические рекомендации «Эпидемиология, клиника и лечение иерсиниоза и псевдотуберкулеза у детей».

Возбудителем иерсиниоза является Yersinia enterocolitica, псевдотуберкулеза — Yersinia pseudotuberculosis.

Иерсинии — грамотрицательные палочки, спор и капсул не образуют. Бактерии имеют жгутики, но подвижность проявляется в условиях культивирования при 22-28 град. С.

Иерсинии относятся к факультативным анаэробам. Оптимальная температура их жизнедеятельности 25-29 град. С. Могут размножаться при пониженной температуре (4-10 град. С), но накопление в этих условиях идет медленно. При культивировании до 28 град. С культуры находятся в гладкой форме, при 37 град. С и выше — в шероховатой. По О-антигену бактерии неоднородны и разделяются на серовары. На территории России циркулируют Y.pseudotuberculosis, преимущественно, серовара 01 и реже — 03, 04 и 05, Y.enterocolitica сероваров 03; 05.27; 06.30; 07.8; 08; 09 и редко — другие.

По биохимическим свойствам Y.enterocolitica подразделяются на 5 биоваров. Патогенными для человека и животных являются представители всех биоваров, но в большей степени биовары 3 и 4.

Иерсинии способны длительно сохраняться в окружающей среде: в эксперименте в почве они могут существовать до 128 дней и более, в воде открытых водоемов — до месяца, в кипяченой воде — до года. Длительно могут выживать на различных продуктах питания: в молоке сохраняются до 18 дней, в сливочном масле до 145 дней, на хлебе, кондитерских изделиях от 16 до 24 дней.

Быстро размножаются и длительно сохраняются на овощах, особенно приготовленных в виде салатов. В испражнениях при комнатной температуре выживают до 7 дней, в замороженных фекалиях — до 3-х месяцев. Иерсинии чувствительны к высокой температуре: при 100 град. С погибают в течение нескольких секунд.

Часть клеток выживает при температуре 50-60 град. С при экспозиции до 20 и даже 30 мин, переносят большие концентрации хлорида натрия (до 10%). лучше в условиях холодильника.

На микробы губительно действует прямая солнечная радиация, все штаммы иерсинии чувствительны к высыханию. Во влажной среде и невысокой температуре (14-18 град. С) выживают длительно. Губительно действует на иерсинии низкий рН среды, (3,6-4,0) дезинфекционные растворы: 1%-ный и 3%-ный раствор хлорамина, 3-5%-ный — карболовой кислоты, лизола и растворы сулемы в разведении 1:1000. Гибель иерсинии наступает через 5 и более минут. Раствор перманганата калия в концентрации 0,5-0,3% вызывает гибель бактерий через 3 минуты. Чувствительны бактерии к перекиси водорода и дезинфектантам, в состав которых она входит.

К инфекции восприимчивы различные сельскохозяйственные животные (свиньи, крупный рогатый скот, лошади, овцы, олени, куры). Поражаются домашние животные (кошки, собаки), животные, содержащиеся в зоопарках и питомниках, а также грызуны. Бактерии обычно обитают в кишечнике млекопитающих и выделяются с испражнениями в окружающую среду. В отдельных случаях может иметь место занос бактерий в кровь и органы и выделение их с мочой. В популяции мышевидных грызунов осуществляется алиментарный путь заражения. В местах обитания этих животных в определенных биотопах формируются природные очаги.

В цепь естественной циркуляции иерсиний в указанных очагах включаются другие виды животных и птицы, обитающие в этих местах. В процесс естественной циркуляции иерсиний включаются сельскохозяйственные животные. Эти комплексы привлекают диких и синантропных грызунов, которые создают условия инфицирования окружающей среды, в том числе кормов и, следовательно, животных, содержащихся в них. Формируются антропогенные очаги иерсиниоза. В неблагополучных хозяйствах регистрируют спорадические или групповые заболевания животных. Животные заражаются при употреблении инфицированных возбудителями иерсиниоза или псевдотуберкулеза кормов, возможно воды, используемой для водопоя, из непроточных загрязненных источников. Не исключается контактно — бытовое распространение инфекции при плохих санитарных условиях содержания животных.

Неприхотливость иерсиний к условиям обитания и способность размножаться при низких температурах способствует накоплению их в продуктах животного и растительного происхождения, последние могут явиться факторами передачи иерсиниозной инфекции. Мясо и молочные продукты также могут явиться факторами передачи.

Иерсиниоз у крупного рогатого скота в большинстве случаев протекает латентно с формированием высокой иммунной прослойки. У небольшой части животных заболевание сопровождается неспецифическими клиническими признаками (аборт, задержка последа, инволюция матки, мастит). У телят болезнь протекает с поражением желудочно — кишечного тракта (диарея, истощение). Среди взрослых животных выявляют носителей иерсиний, которые выделяют их в окружающую среду фекалиями. Это является причиной обсеменения окружающей среды и внутристадного распространения инфекции, поражающей, в первую очередь, молодняк.

В отдельных хозяйствах в сыворотках крови животных выявляли антитела к возбудителям псевдотуберкулеза, что указывает на возможность эпизоотического процесса и этой инфекции.

Иерсиниоз свиней характеризуется более выраженными клиническими проявлениями. Эпизоотии могут охватывать большое число животных. Клинически у животных отмечают диареи, генерализованную инфекцию, поражение суставов. Часто эпизоотии сопровождаются гибелью животных. Наряду с клинически выраженными формами, имеет место асимптомное течение и носительство не только кишечное, но и глоточное.

У животных, особенно взрослых, выявляются антитела.

У свиней отмечают также заболевания псевдотуберкулезом, которые протекают латентно с формированием иммунного ответа к возбудителю.

Иерсиниоз овец изучен недостаточно, но выделение возбудителей из печени, селезенки у вынужденно забитых животных и из фекалий, а также выявление антител у практически здорового поголовья свидетельствует о наличии у этих животных острых и латентных форм иерсиниоза.

Выделены возбудители иерсиниоза и псевдотуберкулеза в стадах одомашненных северных оленей. Их выделяли из испражнений и из внутренних органов при забое. У практически здоровых животных в сыворотках крови выявлялись антитела к этим возбудителям.

Псевдотуберкулез и иерсиниоз встречаются в виде эпизоотий среди кроликов в промышленных хозяйствах этих животных, а также в зоопарках среди разных видов животных, особенно обезьян различных пород, у которых иерсиниоз и псевдотуберкулез протекают тяжело с охватом большого числа поголовья.

Среди поголовья птиц, содержащихся в предприятиях по их промышленному разведению, иерсиниоз и псевдотуберкулез протекает часто латентно. Возбудителей у забитой птицы высевают не только из кишечника, желудка, пищевода, но часто из печени, селезенки, что свидетельствует о генерализованном процессе.

Для посмертной диагностики иерсиниозов в лабораторию направляются свежие трупы мелких животных и птиц. У павших крупных животных берут смывы с прямой кишки, участки тонкого и толстого отдела кишечника с содержимым, паренхиматозные органы, подчелюстные лимфоузлы, корень языка, миндалины.

Материал для исследования следует брать в возможно более ранние сроки гибели животного (не позднее, чем через 12 часов). Не следует брать материал от животных, подвергавшихся лечению антибиотиками. Труп направляют в лабораторию в водонепроницаемой таре. Пробы органов доставляют в чистой, по возможности в стерильной, посуде в свежем виде.

Для прижизненной диагностики иерсиниозов в лабораторию направляют фекалии животных. Пробы при этом отбирают после дефекации из последних порций. Кровь, слизь, гной, пленки, содержащиеся в фекалиях, необходимо включить в пробу. Можно отбирать пробы непосредственно из прямой кишки с помощью стерильной стеклянной ректальной трубки или деревянной палочки с ватным или марлевым стерильным тампоном на конце. Полученные пробы вносят в пробирки со стерильной средой накопления.

Диагноз и дифференциальный диагноз основаны на анализе эпизоотологических, клинических данных, патологоанатомических изменений органов и результатов бактериологического и серологического исследований.

Общность антигенов Y.enterocolitica с бруцеллами требует дифференциации этих заболеваний, а часто появление положительных серологических реакций к бруцеллам в благополучных хозяйствах служит сигналом неблагополучия хозяйства по иерсиниозу. Дифференциальный диагноз проводится согласно методическим рекомендациям «Дифференциальная диагностика бруцеллеза и иерсиниоза и меры по их профилактике», М., 1991.

Читайте также:  Анализ на бруцеллез в гемотесте

Иерсиниозы (псевдотуберкулез и иерсиниоз) у людей — острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением желудочно — кишечного тракта, опорно — двигательного аппарата, печени и других органов, общей интоксикацией, экзантемой при поздней диагностике, рецедивирующим и затяжным течением.

Инкубационный период в большинстве случаев составляет 1-3 дня. Начало болезни как правило острое. Появляется недомогание, слабость, озноб, наблюдается повышение температуры.

В клинике иерсиниоза наиболее постоянен симптом поражения желудочно — кишечного тракта — боли в животе, тошнота, реже рвота, жидкий стул.

При псевдотуберкулезе в начале болезни имеются жалобы на першение и неприятные ощущения в глотке, болезненность в области шейных и реже подчелюстных узлов, при резко выраженной гиперемии зева.

Клиника псевдотуберкулеза и иерсиниоза отличается полиморфизмом, и поэтому выделение отдельных форм болезни носит условный характер и определяется по ведущему синдрому. Клинические проявления болезни при обоих иерсиниозах различаются незначительно.

Иерсиниозы широко распространены в различных странах мира. В России они также встречаются повсеместно.

При иерсиниозе преобладает спорадическая заболеваемость, при псевдотуберкулезе — треть заболеваемости составляет вспышечную. В сельской местности заболеваемость иерсиниозами незначительная по сравнению с городами, что связано с разными условиями жизни и питания населения.

Роль человека как источника возбудителя не исключается при носительстве иерсиний или заболевания среди персонала пищеблоков, а при иерсиниозе — в условиях стационаров и в семейных очагах.

Заражение людей, в том числе и на вспышках, происходит от пищевых продуктов, в которых произошло накопление иерсиний. Это, в первую очередь, овощи, употребляемые в сыром виде, а также молоко, мясные продукты и птица, недостаточно кулинарно обработанные или вторично обсемененные.

Характерной особенностью псевдотуберкулеза является вспышечная заболеваемость, на долю которой в крупных городах в отдельные годы приходится до 50% от общего числа заболевших. Вспышки возникают в детских дошкольных учреждениях и школах, особенно в загородных детских коллективах, значительно реже на предприятиях или в учебных заведениях, имеющих общественные столовые.

При иерсиниозе вспышки возникают редко. Известны вспышки в организованных коллективах, связанные с молоком и овощами, которые по своей характеристике подобны псевдотуберкулезным. Имеют место смешанные (псевдотуберкулез, иерсиниоз) вспышки, в большинстве связанные с овощами. При иерсиниозе преобладает спорадическая заболеваемость. Могут быть внутрибольничные групповые заболевания с вялым и длительным течением и внутрисемейные случаи иерсиниоза, обычно ограничивающиеся детьми и ухаживающими за ними родственниками.

Профилактика иерсиниоза у животных предусматривает:

    — строгое соблюдение ветеринарно — санитарных и зоогигиенических правил ухода за животными; — создание оптимальных условий содержания и кормления животных; — своевременную диагностику болезни и изоляцию источника возбудителя; — повышение резистентности организма животных, а также предотвращение заражения новорожденных возбудителем болезни через объекты внешней среды; — недопущение заноса возбудителя в благополучные хозяйства с инфицированными животными и кормами; — своевременную и качественную очистку и дезинфекцию помещений для животных и территорий ферм; — обязательную и полную дератизацию и дезинсекцию помещений для животных и прилегающих территорий; — выявление и изоляцию бактерионосителей; — соблюдение ветеринарно — санитарных правил по сбору и использованию животноводческих стоков и навоза для удобрений; — бактериологический контроль за обсемененностью кормов, особенно при использовании в весеннее время длительно сохранявшихся кормов (силос, сенаж, овощи).

При наличии диареи невыясненной этиологии в животноводческих хозяйствах (особенно у молодняка) следует провести бактериологическое исследование на иерсиниоз. При обнаружении инфекции больных животных изолируют, в животноводческом помещении проводят дезинфекцию и дератизацию.

Режимы дезинфекции и химические препараты, рекомендованные «Ветеринарным законодательством» при колибактериозе молодняка сельскохозяйственных животных, могут использоваться и в данном случае, так как устойчивость иерсиний к дезинфицирующим препаратам и режимам ниже, чем у кишечной палочки. Эффективна дезинфекция 2%-ным раствором формальдегида или 4%-ным горячим (70 град. С) раствором едкого натра, или осветленным раствором хлорной извести, содержащим 3% активного хлора, или 2%-ным раствором перекиси водорода с добавлением 1%-ной молочной кислоты.

Истощенных заболеванием животных убивают и, при наличии изменений в мышцах, утилизируют. Туши нормальной упитанности и без видимых изменений выпускают без ограничений, хотя пораженные внутренние органы бракуют.

Больные животные подлежат изоляции и лечению.

Иерсинии обладают выраженной чувствительностью к стрептомицину, эритромицину, мономицину, колицину, умеренно чувствительны к полимексину, гентамицину, устойчивы к новобиомицину, метициклину. Характерной особенностью иерсиний является устойчивость к антибиотикам группы пенициллина.

Средства специфической профилактики не разработаны.

Органы Государственного контроля совместно с организациями, осуществляющими производство, хранение и реализацию продуктов питания, составляют планы по профилактике псевдотуберкулеза и иерсиниоза для каждой территории, которые являются разделами комплексных планов по профилактике острых кишечных инфекций. При этом акцентируется внимание на выполнении санитарно — гигиенических условий технологических процессов приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов.

Текущий санитарный надзор включает систему мероприятий, направленных на предупреждение контаминации иерсиниями пищевых продуктов как в процессе их хранения и производства, так и на всех этапах реализации населению, а также на предотвращение попадания возбудителей в готовые пищевые продукты и накопления в них микроорганизмов на пищеблоках организованных коллективов и предприятиях общественного питания.

4.2.1. Мероприятия, направленные на предупреждение контаминации иерсиниями овощей и фруктов.

Мероприятия по предупреждению контаминации и размножения иерсиний на овощах в овощехранилищах включает текущий санитарный контроль за:

    — подготовкой типовых и приспособленных овоще- и фруктохранилищ к приему на хранение нового урожая. Освобождение хранилищ от остатков зимних овощей и мусора: просушку, обработку стеллажей, инвентаря, тары, обработка за 3-4 недели до загрузки стен, полок и оборудования осветленным 3%-ным раствором хлорной извести (500 мл на 1 кв. м поверхности) с последующим проветриванием н побелкой; — соблюдением чистоты и обработкой тары плодоовощными базами перед отправкой ее поставщикам продукции; — санитарным состоянием плодоовощных баз и своевременным освобождением их и прилегающих территорий от остатков овощей и производственного мусора; — содержанием в удовлетворительном санитарно — технологическом состоянии автомобильного и другого вида транспорта, предназначенного для перевозки овощей и фруктов; — соблюдением температурно — влажностного режима хранения, рекомендованного для овощей и фруктов; — качеством проведения переборки овощей, зачистки капусты. Особое внимание обращается на качество продуктов, направляемых в детские дошкольные учреждения, школы, лечебно — профилактические учреждения, пищеблоки организованных коллективов и предприятия общественного питания; — проведением очистки и промывки овощей перед засолкой и квашением, использованием для этих целей специально выделенных помещений, инвентаря и тары; — раздельным хранением зимних и ранних овощей. До поступления первых партий ранних овощей подготавливается отдельное складское помещение (очистка, дератизация, дезинфекция, побелка, просушивание); периодически 1 раз в месяц помещение освобождается от ранних овощей, дезинфицируется 3%-ным осветленным раствором хлорной извести, после чего может использоваться вновь.

Мероприятия по предупреждению контаминации иерсиниями тепличных хозяйств включает контроль за соблюдением:

    — технологии обработки теплиц, включая почву после сбора урожая; — правил очистки и замены грязной и пришедшей в негодность тары.

В овощехранилищах и теплицах проводится контроль за численностью диких и синантропных грызунов, за регулярным проведением дератизационных мероприятий, грызунонепроницаемостью помещений.

Дератизационные мероприятия осуществляются согласно «Методическим указаниям по борьбе с грызунами в населенных пунктах», М., 1981.

Бактериологический контроль за обсемененностью иерсиниями овощей, фруктов, инвентаря, тары, оборудования в овощехранилищах и теплицах проводится с учетом эпидситуации, но не реже 1 раза в квартал, в теплицах — в период сбора урожая.

Бактериологический контроль за инфицированностью иерсиниями грызунов проводится 1 раз в квартал. В случае обнаружения возбудителей проводится внеплановая дератизация. Вопрос о поставке овощей в организованные коллективы из овощехранилищ и теплиц, в которых выявлена обсемененность иерсиниями овощей и инфицированность грызунов, решается эпидемиологом в конкретной ситуации.

4.2.2. Мероприятия по предупреждению контаминации иерсиниями пищеблоков и готовых блюд.

Мероприятия включают санитарный контроль за общим состоянием стационарных и организуемых на период летнего отдыха или других целей пищеблоков.

Порядок обработки инвентаря и продуктов, разделки, хранения пищевых продуктов и их использование, правила кулинарной обработки, а также порядок перевозки должны соответствовать нормам, определенным «Санитарными правилами для предприятий общественного питания».

Особо должен проводиться надзор за:

    — санитарным состоянием и содержанием помещений и оборудования, предназначенных для разделки овощей; — обеспечением ежедневной обработки моющими средствами оборудования и инвентаря, предназначенного для первичной обработки овощей; — правилами обработки столовой посуды и маркировкой инвентаря, используемого для готовой пищи; — тщательной обработкой овощей, предназначенных для приготовления салатов или выдачи их в целом виде; — очисткой, мытьем и хранением очищенных овощей. Запрещается хранение очищенных овощей в холодной воде, особенно в холодильниках; — мытьем фруктов, в т.ч. цитрусовых; — соблюдением регламентированных сроков хранения готовых блюд; — санитарным состоянием и содержанием складских помещений, кладовых и овощехранилищ при пищеблоках: очистка и текущая дезинфекция хранилищ овощей проводится 1%-ным раствором хлорамина перед каждым завозом партий овощей.

Обязательным должен быть контроль за численностью грызунов и своевременностью проведения дератизационных работ во всех помещениях пищеблока и всего учреждения.

Необходимость осуществления бактериологического контроля за обсемененностью иерсиниями пищеблока и готовой продукции в них решается эпидемиологом в конкретной ситуации.

Работники пищеблока обязаны знать основные сведения об иерсиниозах и правила обработки овощей, которые должны быть включены в программу «Санитарного минимума».

4.2.3. Мероприятия по предупреждению контаминации иерсиниями мясных, молочных продуктов, птицы и яиц и предотвращению профессиональной заболеваемости.

Мероприятия по предупреждению обсемененности иерсиниями молока, мяса, птицы, яиц включают надзор за:

    — соблюдением правил сбора и переработки этих пищевых продуктов, определенных существующими ГОСТами; — качеством обработки конвейера, инвентаря, оборудования, на котором осуществляется убой птицы; — чистотой тары, используемой при работе в цехах и для доставки населению (лотки, сетки для яиц); замена устаревшей, мытье и обработка тары для тушек, одноразовое использование тары для яиц; — выполнением санитарно — гигиенических правил и технологических требований работы, общими для других инфекций.

Бактериологический контроль на загрязненность иерсиниями готовой продукции (яйца, тушки птиц, пастеризованное молоко, мясные продукты), оборудования и тары, должен осуществляться СЭС при плановом обследовании этих предприятий.

Работники птицеводческих комплексов, животноводческих хозяйств обязаны знать основные сведения об иерсиниозах, которые должны быть включены в программу «Санитарного минимума».

4.2.4. Мероприятия по предупреждению внутрибольничных вспышек иерсиниозов.

Основной мерой предотвращения внутрибольничных вспышек является предупреждение заноса иерсиний в отделения разного профиля больными с невыявленным иерсиниозом, для чего необходима своевременная диагностика заболевания. В случае появления в отделении больного иерсиниозом проводятся следующие мероприятия:

    — изоляция больного; — активное выявление заболевающих среди общавшихся с больным; — бактериологическое, серологическое обследование всех общавшихся с ним; — санитарная обработка инвентаря, оборудования, пола и стен палаты.

При повышении заболеваемости иерсиниозами в сезонный период и возникновении вспышек псевдотуберкулеза и иерсиниоза или подозрении на эти заболевания проводится следующий комплекс противоэпидемических мероприятий:

    — запрещение употребления всех видов овощей и фруктов без термической обработки до расшифровки и ликвидации заболевания; — активное выявление больных и переболевших в коллективе, в том числе и среди обслуживающего персонала, с применением лабораторных методов обследования и учетом клинических проявлений; — медицинское наблюдение за членами коллектива проводится в течение 2-х недель с момента исключения подозреваемых пищевых продуктов и проведения санитарных и дезинфекционных мероприятий на пищеблоках; — бактериологическое, серологическое и клиническое обследование работников пищеблока для выявления больных и носителей; — забор проб пищевых продуктов, в том числе овощей, смывов с различных объектов пищеблока, хранилища и холодильников для бактериологического исследования; — дезинфекции во всех помещениях пищеблока с обработкой инвентаря и оборудования («Методические указания по организации и проведению дезинфекции при кишечных инфекциях бактериальной этиологии», М., 1989); — тщательное мытье посуды моющими средствами, кипячение ложек, вилок в течение всего периода расшифровки до ликвидации вспышек; — установление баз и мест централизованного хранения овощей и фруктов, обеспечивающих коллектив, забор проб в них для бактериологического исследования; — обследование объекта на наличие грызунов, их бактериологическое обследование на иерсинии. При выявлении грызунов — проведение внеплановых дератизационных мероприятий.

Необходимость обследования семейных очагов при спорадической заболеваемости определяется эпидемиологом с учетом эпидемической ситуации.

Госпитализация больных иерсиниозами осуществляется по клиническим показателям.

При возникновении крупных вспышек в закрытых учреждениях (пионерский лагерь, санаторий, детский сад, интернат) допускается развертывание стационара на месте для больных легкими формами при условии обеспечения их квалифицированной медицинской помощью, лабораторным обследованием и соблюдением противоэпидемического режима.

Больных выписывают из стационара после полного клинического выздоровления; контрольные однократные исследования перед выпиской целесообразны только при иерсиниозе.

Бактерионосители лечатся в амбулаторных условиях без освобождения от работы; работники пищеблоков (бактерионосители) на период амбулаторного лечения переводятся на работу, не связанную с приготовлением пищи.

Дети, перенесшие псевдотуберкулез и иерсиниоз, особенно тяжелые формы, подлежат диспансерному наблюдению участковым педиатром для предотвращения рецидивов, затяжного течения и других осложнений.

При благоприятном течении наблюдение проводится 21 день, при появлении жалоб, клинических проявлений назначается лабораторное обследование и, в случае показаний, госпитализация и лечение.

Переболевшие псевдотуберкулезом и иерсиниозом допускаются на работу и к посещению детских учреждений на основании справки о выздоровлении.

Дети — реконвалесценты освобождаются от профилактических прививок на 3 месяца. Срок освобождения от физкультуры и других физических нагрузок определяется врачом в ходе наблюдения.

источник