Бруцеллез лечение клинические рекомендации

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ОМС Обязательное медицинское страхование граждан
МКБ-10 Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
ПМУ Простая медицинская услуга
МЗ РФ Министерство здравоохранения Российской Федерации
ОКОНХ Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства
ФЗ Федеральный закон

1. 2014 Клинические рекомендации » Бруцеллез у взрослых» (Национальное научное общество инфекционистов).

Возбудитель — бактерии рода Brucella. Бруцеллёз — зоонозная инфекция, заболевание распространено среди крупного (КРС) и мелкого рогатого скота (МРС). Бруцеллы – факультативные внутриклеточные паразиты, род капсулированных неподвижных бактерий семейства Вruсеllасеае, отдела Gracilicutes представлены мелкими грамотрицательными бактериями шаровидной, овоидной или палочковидной формы (размерами 0,5-0,7х0,6-1,5 мкм), располагаются одиночно, парами и небольшими группами. Бруцеллы названы в честь английского бактериолога Д. Брюса, выделившего бактерии (В. melitensis) в 1887 году из организма погибшего человека. Спор не образуют. Moгyт образовывать нежную капсулу при действии специфического бактериофага или при выращивании на среде с 10% иммунной сывороткой. Патогенны для человека и домашних животных. Бруцеллы являются аэробами, а некоторые виды — капнофилами (потребность в углекислом газе). Температурный оптимум роста бруцелл 37оС; оптимальный рН 6,6-7,4. Они требовательны к питательным cредам. Посевы обычно проводят на 5% кровяной агар (с кровью барана) или печёночный агар Хеддльсона. На твёрдых средах бруцеллы образуют мелкие выпуклые гладкие мутноватые, с перламутровым оттенком S-колонии. В процессе диссоциации они формируют шероховатые R-колонии. В жидких средах дают равномерное помутнение.

Род Вruсеllа включает в себя следующие виды:

В. melitensis — подразделяется на 3 биотипа, основными хозяевами являются овцы и козы (иногда куры);
В. abortus (палочка Банга) подразделяется на 9 биотипов, основной хозяин крупный рогатый скот;
В. suis — подразделяется на 4 биотипа, основным хозяином типов 1, 2 и 3 являются свиньи (типа 2, кроме того, и зайцы), хозяином биотипа 4 являются северные олени;
В. ovis — для человека не патогенны хозяином являются овцы;
В. canis — основным хозяином являются собаки и распространены в странах традиционно употребляющих в пищу их мясопродукты и изготовления из них.
В. neotomae — для человека не патогенны, хозяином являются кустарниковые крысы.

У бруцелл определяют до 15 антигенных фракций; выделяют родовой Аг и видовые поверхностные М- (доминируют у В. melitensis), А- (преобладают у В. abortus и В. suis) и R- (у шероховатых форм) Аг. Для их идентификации применяют соответствующие антисыворотки. Третий поверхностный Аг — термолабильный L-Aг, имеющий сходство с Vi-Аг сальмонелл.

Факторы патогенности бруцелл:

Структурные: капсула — обеспечивает адгезию и протективное действие;
Ферменты агрессии: гиалуронидаза — расщепляет гиалуроновую кислоту соединительной ткани, способствует распространению микроба в тканях;
Токсины: эндотоксuн.

Возбудители бруцеллеза ферментируют глюкозу и арабинозу с образованием кислоты. Восстанавливают нитраты, цитрат не утилизируют, индол не образуют, реакции с метиловым красным и Фогеса-Проскауэра отрицательные, образуют сероводород. Окрашиваются анилиновыми красителями.

Бруцеллы длительно сохраняются в окружающей среде. Устойчивы к низким температурам и влажной среде, при 10-13оС сохраняются в воде и влажной почве до 5 мес., в молоке – до 9 мес., в сыре — до 1 года. Малоустойчивы к высокой температуре: при ки-пячении погибают моментально, при 60оС — в течение 30 мин, при 70оС — в течение 10 мин. Чувствительны к большинству антибиотиков, к действию обычно применяемых анти-септиков и дезинфектантов в обычных концентрациях. Под действием антибактериальной терапии бруцеллы могут трансформироваться в L-формы.

Эпидемическое значение пищевых продуктов и сырья животного происхождения определяют массивность обсеменения, вид возбудителя, длительность его сохранения. Наибольшую опасность представляют сырые молочные продукты (молоко, брынза, сыр, кумыс и др.), мясо и сырьё (шерсть, каракулевые смушки и кожа) от коз и овец, больных бруцеллёзом. Мясо представляет значительно меньшую эпидемиологическую опасность, так как оно, как правило, употребляется после термической обработки. Однако в ряде случаев при недостаточной термической обработке (национальные особенности приготовления пищи — строганина, шашлык с кровью, сырой фарш и др.) мясо и мясные продукты могут явиться причиной заражения бруцеллёзом.

Больные животные загрязняют бруцеллами почву, подстилку, корм, воду, становящиеся в свою очередь факторами, обусловливающими заражение человека. Зарегистрированы случаи заражения человека при уборке навоза.

Аспирационный путь заражения возможен при ингалировании воздушно-пылевой смеси, содержащей инфицированные фрагменты шерсти, навоза, земли. Этот путь инфи-цирования возможен при стрижке, сортировке шерсти, вычёсывании пуха и т.п., а также при уборке помещений и территорий, где содержат животных или обрабатывают сырьё от них. При этом бруцеллы могут также проникать через слизистую оболочку конъюнктивы глаз. Возможны случаи лабораторного аэрогенного заражения при работе с культурами бактерий. Известны случаи заражения людей через воду, однако эпидемиологическое значение этого пути передачи невелико. Возможны внутриутробное инфицирование плода и заражение детей при кормлении грудным молоком.

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет длится обычно 6-9 мес. Повторные заболевания наблюдают в 2-7% случаев.

Бруцеллёз — убиквитарная инфекция; очаги болезни выявлены на всех континентах. При этом для неё характерен выраженный профессиональный характер заболеваемости: она наиболее распространена в сельской местности среди работников животноводства. Заболеваемость людей связана с эпизоотиями среди крупного рогатого скота, овец и коз. Значительное место в отдельных случаях занимает возможность миграции бруцелл от биологически адаптированного хозяина к другим животным. Миграции способствуют чаще всего совместное содержание или совместный выпас разных видов животных.

Наибольшую опасность представляют миграции В. melitensis на крупный рогатый скот. Заболевают в основном люди, работающие с животными:

чабаны,
пастухи,
доярки,
ветеринарные и зоотехнические работники,
сотрудники бактериологических лабораторий,
рабочие мясокомбинатов, боен и перерабатывающих шерсть фабрик.

Заражение может произойти при переработке мясного сырья, кожи, шерсти животных, больных бруцеллёзом. В таких случаях проникновение бруцелл в организм человека проис-ходит через кожные покровы, слизистые оболочки глаза, носа, ротовой полости. Максималь-ное число заболеваний бруцеллёзом козье-овечьего типа приходится на весенне-летний пе-риод. При заражении бруцеллёзом от крупного рогатого скота сезонность выражена слабее, что объясняется длительным периодом лактации и заражением в основном через молоко и молочные продукты. Чаще болеют лица в возрасте 20-50 лет, при этом организм челове-ка – это своеобразный «эпидемиологический» тупик для бруцеллеза и инфекция от больного человека здоровому не передается.

Патогенез и патоморфология бруцеллезной инфекции

Инфицирующая доза при бруцеллезе составляет от 10 до 100 микробных тел. Воротами инфекции являются микротравмы кожи, слизистые оболочки органов пищеварения и респираторного тракта. На месте ворот инфекции каких-либо изменений не развивается.

Инфекционный процесс при бруцеллезе протекает циклично:

Первая фаза – лимфогенная, соответствует инкубационному периоду заболевания. Лимфогенным путём возбудители из первоначальных ворот заносятся в регионарные лимфатические узлы и депонируются в них. В первые 5-10 дней бактерии размножаются в макрофагах регионарных лимфатических узлов (миндалины, заглоточные, подчелюстные, язычные, шейные узлы, лимфоидная ткань илеоцекального отдела кишечника). Длительность этой фазы может быть различной и зависит от инфицирующей дозы и защитных сил организма. При длительном сохранении бруцелл в лимфатических узлах происходит иммунологическая перестройка организма, накапливаются АТ, выявляемые в серологических реакциях, становится положительной кожная аллергическая проба с бруцеллином, но клинические проявления не развиваются. Бруцеллы способны переживать внутри фагоцитов, выделяя низкомолекулярные факторы, ингибирующие слияние фагосом с лизосомами. Внутри фагоцитов бруцеллы могут формировать L-формы и длительно персистировать, что приводит к появлению гранулем. Обратный переход в исходные формы обусловливает рецидив болезни.

Вторая фаза – гематогенного заноса, т.е. из разрушенных макрофагов бруцелл попадают в кровь. Развиваются бактериемия и эндотоксинемия, появляется клиническая симптоматика острого бруцеллёза. Эти проявления связаны с функциональными нарушениями вегетативной нервной системы под влиянием эндотоксина и токсико-аллергическими реакциями.

Третья фаза – формирование метастатических гематогенных очагов — развитие специфического бруцеллезного сепсиса.

Четвертая фаза – экзаочаговое обсеменение или фаза полиочаговых локализаций, соответствует хроническому периоду заболевания, протекающему с рецидивами и обострениями. С током крови возбудители разносятся по органам, богатым ретикулоэндотелием, и фиксируются в печени, селезенке, почках, костном мозге, эндокарде. В пораженных органах находят очаги некроза, окруженные инфильтратами. В дальнейшем бактерии могут попасть в молочные железы женщин и появиться в грудном молоке. Происходит активация макрофагальной системы, в органах и тканях развиваются диффузные изменения, формируются очаговые скопления макрофагов с внутриклеточно паразитирующими в них бруцеллами. Процессы, направленные на уменьшение интенсивности бактериемии, локализацию и фиксацию возбудителей, приводят к образованию вторичных полиорганных очагов инфекции в виде специфических гранулём.

Пятая фаза – резидуального метаморфоза, соответствует исходам бруцеллезной инфекции: фиброзу, циррозу и рассасыванию специфических гранулем.

В связи с сенсибилизацией организма развиваются аллергические проявления — реакции гиперзамедленного типа, а иногда и гиперчувствительности немедленного типа.
Возможность длительной персистенции возбудителей внутри макрофагов объясняется незавершённостью фагоцитоза и медленным развитием реакций иммунного ответа. Легко возникают метастатические очаги размножения бруцелл в органах с развитием локализованных инфильтратов. Последующие эпизоды выхода возбудителей в кровяное русло поддерживают бактериемию и эндотоксинемию, придают заболеванию волнообразный характер.

При хроническом процессе ослабевает патогенетическое значение бактериемии и эндотоксинемии, активности воспалительно-аллергических органных очаговых реакций. Формирование новых воспалительных очагов связано в первую очередь с аутоиммунными механизмами. При хроническом бруцеллёзе в различных органах и системах формируются нарушения функционального, а иногда и необратимого органического характера с развитием стойких рубцовых изменений.

До введения в лечебную практику антибиотиков бруцеллы сохранялись в организме до двух лет (более длительное течение болезни было связано с реинфекцией). Под влиянием антибиотиков часть бруцелл может переходить в L-формы и длительно сохраняться внутриклеточно.

После перенесенного бруцеллеза формируется иммунитет, но он не длительный и через 3-5 лет возможна реинфекция.

источник

«КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ БРУЦЕЛЛЕЗ У ВЗРОСЛЫХ Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества . »

«Национальное научное общество инфекционистов»

Пленума правления Национального научного

Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной комиссией

Минздрава России по специальности «инфекционные болезни» на заседании 25 марта 2014 года и 8 октября 2014 года

Члены Профильной комиссии:

Шестакова И.В. (г. Москва), Малышев Н.А. (г. Москва), Лебедев В.В. (Южный Федеральный округ), Сологуб Т.В. (Северо-Западный федеральный округ), Агафонов В.М. (Архангельская область), Авдеева М.Г. (г. Краснодар), Александров И.В. (Новгородская область), Альбогачиева Э.И (Республика Ингушетия), Амбалов Ю.М. (г. Ростов-на-Дону), Аршба Т.Е. (Астраханская область), Афиногенова Л.А. (Республика Бурятия), Баташева И.И. (Ростовская область), Беляева Н.М. (г. Москва), Берова Р.М. (Республика Кабардино-Балкария), Блохина Н.П. (г. Москва), Бородкина О.Д. (Кемеровская область), Валишин Д.А. (Республика Башкортостан), Веселова Е.В. (Забайкальский край), Волчкова Е.В. (г. Москва), Городин В.Н.

(Краснодарский край), Давудова И.В. (Камчатский край), Дагаева Р.М. (Чеченская Республика), Девянин О.А. (Курская область), Дегтярева А.А (Республика Крым), Дьяченко И.И. (Удмуртская Республика), Емельянова О.Н. (Еврейская автономная область), Ермолова Л.А. (г.

Ростов-на-Дону), Ефимов С.В. (Чувашская Республика), Жаров М.А. (г. Майкоп), Жданов К.В. (г. Санкт-Петербург), Збровская Н.М. (Республика Карелия), Зиньковская С.В. (Чукотский автономный округ), Зубаров П.Г. (Нижегородская область), Иванов И.Б. (Калининградская область), Иванова М.Р. (Республика Кабардино-Балкария), Имкенова Л.Н. (Республика Калмыкия), Иоанниди Е.А. (Волгоградская область), Каримов И.З. (Республика Крым, г.

Симферополь), Катков В.В. (Республика Коми), Катанахова Л.Л. (Ханты-Мансийский автономный округ — Югра), Катырин В.И. (Орловская область), Кашуба Э.А. (Уральский Федеральный округ), Киселева Л.М. (г. Ульяновск), Ковширина Ю.В. (Томская область), Кожевникова Г.М. (г. Москва), Козлова В.И. (Рязанская область), Корочкина О.В. (Приволжский федеральный округ), Коссобудский М.Ю. (Мурманская область), Кравченко И.Э. (Республика Татарстан), Кузнецова А.В. (Хабаровский край), Кузьменко Е.В. (Магаданская область), Куприянова А.В. (г. Севастополь), Кушакова Т.А. (Республика Марий Эл), Латышева И.Б.

(Ленинградская область), Малеев В.В. (г. Москва), Мануева Я.Н. (Тверская область), Мартынов В.А. (г. Рязань), Масалев В.В. (Пермский край), Мельцова И.Д. (Республика КарачаевоЧеркессия), Микушева Е.А. (Ненецкий автономный округ), Миронова Н.И. (Саратовская область), Михеева Р.Л. (Белгородская область), Молочный В.П. (Дальневосточный Федеральный округ), Монастырский А.А. (Воронежская область), Морозов Е.Н. (г. Москва), Намитоков Х.А. (Республика Адыгея), Наумова Л.М. (г. Пермь), Никифоров В.В. (г. Москва), Нурмухаметова Е.А. (г. Москва), Орлов М.Д. (Тюменская область), Отараева Б.И. (г. Владикавказ), Павелкина В.Ф. (Республика Мордовия), Пантюхова Р.А. (Тульская область), Платко Г.П. (Республика Хакасия), Подгорочная Т.Н. (Вологодская область), Позднякова Л.Л. (Новосибирская область), Притулина Ю.Г. (г. Воронеж), Прусс В.Ф. (Оренбургская область), Пшеничная Н.Ю. (г. Ростов-на-Дону), Рау Н.Ю. (Республика Алтай), Рахманова А.Г. (г.

Санкт-Петербург), Савинова Г.А. (Ульяновская область), Сагалова О.И. (Челябинская область), Санникова И.В. (Ставропольский край), Сарыглар А.А. (Республика Тыва), Сафонов А.Д. (Омская область), Сивачева И.Л. (Псковская область), Симакова А.И. (Приморский край), Ситников И.Г. (г. Ярославль), Слепцова С.С. (Республика Саха (Якутия), Суздальцев А.А. (Самарская область), Таланова Н.М. (Костромская область), Тихомолова Е.Г. (Кировская область), Тихонова Е.П. (Красноярский край), Тихонова Н.Н. (Республика Саха (Якутия), Томилка Г.С. (Хабаровский край), Трагира И.Н. (Брянская область), Тхакушинова Н.Х.

(Краснодарский край), Федорищев В.В. (Ямало-Ненецкий автономный округ), Фомина Т.В.

(Курганская область), Хабудаев В.А. (Иркутская область), Чернова Т.Ф. (Пензенская область), Чесноков А.Т. (Липецкая область), Шевченко В.В. (Алтайский край), Шипилов М.В.

(Смоленская область), Шошин А.А. (Ярославская область), Штундер И.П. (Калужская область), Эсауленко Е.В. (г. Санкт-Петербург), Ющук Н.Д. (г. Москва), Якушева Г.М. (Сахалинская область).

Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года.

Члены Правления Некоммерческого партнерства «Национальное научное общество инфекционистов»:

Покровский В.И., Аитов К.А., Покровский В.В., Волжанин В.М., Беляева Н.М., Шестакова И.В., Анохин В.А., Сологуб Т.В., Кожевникова Г. М., Лебедев В.В., Ситников И.Г., Малышев Н.А., Горелов А.В., Учайкин В.Ф.

Приглашенные лица: Усенко Д.В., Феклисова Л.В., Мартынов В.А.

Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ 91500.

Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения»

А23 Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБа для клинических ситуаций — в порядке их классифицирования Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99 Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ Кодирование вновь создающихся клинических рекомендаций (протокола лечения) происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов лечения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

1. Область применения Клинические рекомендации (протокол лечения) «Бруцеллез у взрослых» предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января 2012г. №69н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях”, зарегистрирован в Минюсте РФ 4 апреля 2012г., регистрационный №23726;

Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;

Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;

3. Термины, определения и сокращения В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения

Исходы заболеваний Медицинские и биологические последствия заболевания.

Последствия (результаты) Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Функция органа, ткани, Составляющее физиологический процесс свойство, клетки или группы клеток реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

Формулярные статьи на Фрагмент протоколов лечения больных, содержащий сведения лекарственные препараты о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.

В тексте документа используются следующие сокращения:

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Бруцеллез у взрослых» разработан для решения следующих задач:

проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;

установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики бруцеллеза;

унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным бруцеллезом;

обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;

разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание;

обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению;

проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;

выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;

защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

Область распространения настоящего протокола лечения больных бруцеллезом медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств Консенсус экспертов;

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском 1систематических ошибок Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль 2++ или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные 2+ исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском 2эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий

Обзоры опубликованных мета-анализов;

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Таблица 2 Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Сила Описание По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, A как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, B напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, C напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из D исследований, оцененных, как 2+ Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs) Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

Метод валидизации рекомендаций

Описание метода валидизации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка Клинические рекомендации были представлены для дискуссии в предварительной версии на VI Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням – 24-26 марта 2014 года и на заседании Профильной комиссии по специальности «инфекционные болезни» Минздрава РФ 25 марта и 8 октября 2014 г. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте Национального Научного Общества Инфекционистов (http://nnoi.ru) для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Ведение клинических рекомендаций (протокола) Ведение клинических рекомендаций (протокола) «Бруцеллез у взрослых»

осуществляется Государственным бюджетным образовательным учреждением «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ.

Система ведения предусматривает взаимодействие Государственным бюджетным образовательным учреждением «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ со всеми заинтересованными организациями.

4.1 Определения и понятия

Бруцеллез (лихорадка мальтийская, средиземноморская, гибралтарская, кипрская, ундулирующая, тифо-малярийная, болезнь Банга) — особо опасная и социально значимая инфекция, приносящая значительный экономический ущерб и обусловливающая высокий уровень инвалидности больных. Бруцеллез является системной зоонозной инфекцией, передаваемой от животных людям посредством потребления инфицированных продуктов, прямого контакта с инфицированными животными или ингаляцией аэрозолями.

Распространена повсеместно, особенно в Средиземноморском бассейне, Арабском заливе, Индийском субконтиненте, Мексике, Центральной и Южной Америке, Восточной Азии, Африке. Возможна алиментарная передача инфекции при употреблении в пищу сырого молока и молочных продуктов инфицированных коз и коров.

В бывшем Советском Союзе заболеваемость составляла 1,3 на 100000 населения, а в высоко эндемичных районах Кавказа и Средней Азии 3,6 на 10000 населения. В Российской Федерации основное эпизоотолого-эпидемиологическое неблагополучие по бруцеллезу определяет Северо-Кавказский (Республики Дагестан, Калмыкия, Северная Осетия, Карачаево-Черкесская, Кабардино-Балкарская и Ставропольский край) и Сибирский (Р.Тыва) Федеральные Округа, на которые приходится более 70% больных людей бруцеллезом (впервые установленным), и большая часть пунктов, неблагополучных по бруцеллезу животных: более 95% по бруцеллезу крупного и мелкого рогатого скота.

Глобальная распространенность бруцеллеза определяется как 500000 случаев в год в 100 странах и варьирует от 0,01 до 200 на 100,000 населения, но в целом бруцеллез не регистрируется в соотношении 1:26 (на один зарегистрированный случай приходится 26 незарегистрированных). Несмотря на невысокий уровень официально регистрируемой заболеваемости людей бруцеллезом на протяжении последних 10-15 лет в Российской Федерации (0,3 — 0,4, не выше 0,5 на 100 тыс. населения), истинные показатели гораздо выше. При этом, регистрируют только впервые диагностированные (свежие) случаи, в то время как учет хронических форм не ведется. Соответственно, отсутствуют данные об истинной распространенности бруцеллеза среди населения России.

Неполная информация о заболеваемости связана не только со снижением обращаемости сельских жителей за медицинской помощью, уменьшением объемов плановых диспансерных обследований людей, работающих в животноводстве, в том числе владельцев скота, но и с несовершенством лабораторной диагностики бруцеллеза, особенно его хронических форм. Вместе с тем, быстро и правильно поставленный диагноз, а также своевременно начатое лечение, значительно сокращают частоту хронизации инфекционного процесса и инвалидности больных.

4.2 Этиология и патогенезВозбудитель инфекции и его переносчики в природе

Посевы обычно проводят на 5% кровяной агар (с кровью барана) или печёночный агар Хеддльсона. На твёрдых средах бруцеллы образуют мелкие выпуклые гладкие мутноватые, с перламутровым оттенком S-колонии. В процессе диссоциации они формируют шероховатые R-колонии. В жидких средах дают равномерное помутнение.

Род Вruсеllа включает в себя следующие виды:

• В. melitensis — подразделяется на 3 биотипа, основными хозяевами являются овцы и козы (иногда куры);

• В. abortus (палочка Банга) подразделяется на 9 биотипов, основной хозяин крупный рогатый скот;

• В. suis — подразделяется на 4 биотипа, основным хозяином типов 1, 2 и 3 являются свиньи (типа 2, кроме того, и зайцы), хозяином биотипа 4 являются северные олени;

• В. ovis — для человека не патогенны хозяином являются овцы;

• В. canis — основным хозяином являются собаки и распространены в странах традиционно употребляющих в пищу их мясопродукты и изготовления из них.

• В. neotomae — для человека не патогенны, хозяином являются кустарниковые крысы.

У бруцелл определяют до 15 антигенных фракций; выделяют родовой Аг и видовые поверхностные М- (доминируют у В. melitensis), А- (преобладают у В. abortus и В. suis) и Rу шероховатых форм) Аг. Для их идентификации применяют соответствующие антисыворотки. Третий поверхностный Аг — термолабильный L-Aг, имеющий сходство с ViАг сальмонелл.

Факторы патогенности бруцелл:

• Структурные: капсула — обеспечивает адгезию и протективное действие;

• Ферменты агрессии: гиалуронидаза — расщепляет гиалуроновую кислоту соединительной ткани, способствует распространению микроба в тканях;

Окрашиваются анилиновыми красителями.

Чувствительны к большинству антибиотиков, к действию обычно применяемых антисептиков и дезинфектантов в обычных концентрациях. Под действием антибактериальной терапии бруцеллы могут трансформироваться в L-формы.

Эпидемическое значение пищевых продуктов и сырья животного происхождения определяют массивность обсеменения, вид возбудителя, длительность его сохранения.

Наибольшую опасность представляют сырые молочные продукты (молоко, брынза, сыр, кумыс и др.), мясо и сырьё (шерсть, каракулевые смушки и кожа) от коз и овец, больных бруцеллёзом. Мясо представляет значительно меньшую эпидемиологическую опасность, так как оно, как правило, употребляется после термической обработки. Однако в ряде случаев при недостаточной термической обработке (национальные особенности приготовления пищи

— строганина, шашлык с кровью, сырой фарш и др.) мясо и мясные продукты могут явиться причиной заражения бруцеллёзом.

При этом бруцеллы могут также проникать через слизистую оболочку конъюнктивы глаз.

Возможны случаи лабораторного аэрогенного заражения при работе с культурами бактерий.

Известны случаи заражения людей через воду, однако эпидемиологическое значение этого пути передачи невелико. Возможны внутриутробное инфицирование плода и заражение детей при кормлении грудным молоком.

Заболеваемость людей связана с эпизоотиями среди крупного рогатого скота, овец и коз.

Значительное место в отдельных случаях занимает возможность миграции бруцелл от биологически адаптированного хозяина к другим животным. Миграции способствуют чаще всего совместное содержание или совместный выпас разных видов животных. Наибольшую опасность представляют миграции В. melitensis на крупный рогатый скот.

Заболевают в основном люди, работающие с животными:

• ветеринарные и зоотехнические работники,

• сотрудники бактериологических лабораторий,

• рабочие мясокомбинатов, боен и перерабатывающих шерсть фабрик.

Заражение может произойти при переработке мясного сырья, кожи, шерсти животных, больных бруцеллёзом. В таких случаях проникновение бруцелл в организм человека происходит через кожные покровы, слизистые оболочки глаза, носа, ротовой полости. Максимальное число заболеваний бруцеллёзом козье-овечьего типа приходится на весенне-летний период. При заражении бруцеллёзом от крупного рогатого скота сезонность выражена слабее, что объясняется длительным периодом лактации и заражением в основном через молоко и молочные продукты. Чаще болеют лица в возрасте 20-50 лет, при этом организм человека – это своеобразный «эпидемиологический» тупик для бруцеллеза и инфекция от больного человека здоровому не передается.

Патогенез и патоморфология бруцеллезной инфекции

Инфицирующая доза при бруцеллезе составляет от 10 до 100 микробных тел.

Воротами инфекции являются микротравмы кожи, слизистые оболочки органов пищеварения и респираторного тракта. На месте ворот инфекции каких-либо изменений не развивается.

Инфекционный процесс при бруцеллезе протекает циклично:

• Первая фаза – лимфогенная, соответствует инкубационному периоду заболевания.

Лимфогенным путём возбудители из первоначальных ворот заносятся в регионарные лимфатические узлы и депонируются в них. В первые 5-10 дней бактерии размножаются в макрофагах регионарных лимфатических узлов (миндалины, заглоточные, подчелюстные, язычные, шейные узлы, лимфоидная ткань илеоцекального отдела кишечника). Длительность этой фазы может быть различной и зависит от инфицирующей дозы и защитных сил организма. При длительном сохранении бруцелл в лимфатических узлах происходит иммунологическая перестройка организма, накапливаются АТ, выявляемые в серологических реакциях, становится положительной кожная аллергическая проба с бруцеллином, но клинические проявления не развиваются. Бруцеллы способны переживать внутри фагоцитов, выделяя низкомолекулярные факторы, ингибирующие слияние фагосом с лизосомами.

Внутри фагоцитов бруцеллы могут формировать L-формы и длительно персистировать, что приводит к появлению гранулем. Обратный переход в исходные формы обусловливает рецидив болезни.

• Вторая фаза – гематогенного заноса, т.е. из разрушенных макрофагов бруцелл попадают в кровь. Развиваются бактериемия и эндотоксинемия, появляется клиническая симптоматика острого бруцеллёза. Эти проявления связаны с функциональными нарушениями вегетативной нервной системы под влиянием эндотоксина и токсико-аллергическими реакциями.

• Третья фаза – формирование метастатических гематогенных очагов — развитие специфического бруцеллезного сепсиса.

• Четвертая фаза – экзаочаговое обсеменение или фаза полиочаговых локализаций, соответствует хроническому периоду заболевания, протекающему с рецидивами и обострениями. С током крови возбудители разносятся по органам, богатым ретикулоэндотелием, и фиксируются в печени, селезенке, почках, костном мозге, эндокарде. В пораженных органах находят очаги некроза, окруженные инфильтратами. В дальнейшем бактерии могут попасть в молочные железы женщин и появиться в грудном молоке. Происходит активация макрофагальной системы, в органах и тканях развиваются диффузные изменения, формируются очаговые скопления макрофагов с внутриклеточно паразитирующими в них бруцеллами. Процессы, направленные на уменьшение интенсивности бактериемии, локализацию и фиксацию возбудителей, приводят к образованию вторичных полиорганных очагов инфекции в виде специфических гранулём.

• Пятая фаза – резидуального метаморфоза, соответствует исходам бруцеллезной инфекции: фиброзу, циррозу и рассасыванию специфических гранулем.

В связи с сенсибилизацией организма развиваются аллергические проявления реакции гиперзамедленного типа, а иногда и гиперчувствительности немедленного типа.

Возможность длительной персистенции возбудителей внутри макрофагов объясняется незавершённостью фагоцитоза и медленным развитием реакций иммунного ответа. Легко возникают метастатические очаги размножения бруцелл в органах с развитием локализованных инфильтратов. Последующие эпизоды выхода возбудителей в кровяное русло поддерживают бактериемию и эндотоксинемию, придают заболеванию волнообразный характер.

При хроническом процессе ослабевает патогенетическое значение бактериемии и эндотоксинемии, активности воспалительно-аллергических органных очаговых реакций.

Формирование новых воспалительных очагов связано в первую очередь с аутоиммунными механизмами. При хроническом бруцеллёзе в различных органах и системах формируются нарушения функционального, а иногда и необратимого органического характера с развитием стойких рубцовых изменений.

4.3 Классификация и клиническая картина

Известны классификации бруцеллеза, основанные на клинико — патогенетическом принципе, предложенные Н.И. Рагоза (1941, 1952), А.Ф. Билибиным (1947), Г.П. Рудневым (1955), Н.Д Беклемишевым (1957), Н.Н. Островским (1987), В.И. Покровским (2004).

В настоящее время предложена В.И. Покровским (2004) клиническая классификация, основанная на общепринятой классификации Г.П. Руднева (1955), при этом различают острую (длительностью до 1,5 мес.), подострую (до 4 мес.), хроническую (более 4 мес) и резидуальную (клиника последствий) формы.

В практической работе врачи, при установлении диагноза, должны руководствоваться Международной классификацией болезней (МКБ -10).

Коды по МКБ-10:

А23. Бруцеллез А23.0. Бруцеллез, вызванный Вruсеllа melitensis А23.1. Бруцеллез, вызванный Вruсеllа abortus А23.2. Бруцеллез, вызванный Вruсеllа suis А23.3. Бруцеллез, вызванный Вruсеllа canis А23.8. Другие формы бруцеллеза А23.9. Бруцеллез неуточненный Для бруцеллеза характерны: бактериемия, лихорадка, лимфаденит, выраженная потливость. У животных бруцеллез проявляется инфекционными абортами в результате инфицирования плаценты и тканей плода, что обусловлено наличием в плаценте животных ускоряющего рост бруцелл эритритола.

Острый бруцеллёз. Инкубационный период составляет 1-6 нед., иногда может удлиняться до 2-3 мес. при развитии латентной инфекции.

Чаще заболевание имеет постепенное начало (у пожилых лиц), при котором на протяжении различного времени (от нескольких суток до нескольких недель) больные жалуются на недомогание, разбитость, нарушения сна, снижение работоспособности, боли в суставах, различных группах мышц и пояснице. При объективном обследовании отмечают субфебрильную температуру тела, иногда увеличение периферических лимфатических узлов по типу микрополиаденопатии. В последующем нарастают признаки интоксикации, температура тела становится высокой, появляются ознобы и проливные поты, увеличиваются печень и селезёнка.

При остром развитии бруцеллёза отмечается повышение температуры тела до 39 оС и выше в течение 1-2 первых дней заболевания. Лихорадку ремиттирующего, волнообразного или интермиттирующего характера сопровождает выраженный озноб, завершающийся профузным потоотделением. Лихорадочная реакция обычно продолжается несколько дней, но может удлиняться до 3-4 нед., принимая волнообразный характер. В большинстве случаев самочувствие больных вследствие умеренной интоксикации остаётся относительно удовлетворительным. Эта клиническая особенность, свойственная бруцеллёзу, часто является причиной затруднений при проведении дифференциальной диагностики заболевания.

Больные жалуются на головную боль, эмоциональную неустойчивость, раздражительность, нарушения сна, боли в мышцах и суставах. При осмотре на высоте лихорадки отмечают гиперемию лица и шеи, бледность кожных покровов туловища и конечностей. Периферические лимфатические узлы, особенно шейные и подмышечные, незначительно увеличиваются в размерах, несколько болезненные при пальпации. Ранний клинический признак бруцеллёза — микрополиаденопатию, в настоящее время встречают не более чем в 20-25% случаев.

При объективном обследовании в подкожной клетчатке, но чаще в области мышц и сухожилий можно пальпировать болезненные плотные узелки размером от горошины до мелкого куриного яйца — фиброзиты и целлюлиты, хотя их появление у больных более характерно для подострой формы бруцеллёза, увеличение печени и селезёнки, которые чувствительны при пальпации.

В 10-15% случаев в остром периоде заболевания возможно развитие поражения опорно-двигательного аппарата, половой сферы, периферической нервной системы с соответствующей очаговой симптоматикой.

Степень тяжести течения бруцеллёзной инфекции зависит от вида возбудителя, его вирулентности. Тяжелее протекает инфекция, вызванная В. melitensis.

С учетом рекомендаций Н.Д. Ющука с соавт. (1999, 2007), В.И. Покровского с соавт.

(2003), Ю.В. Лобзина с соавт. (2000, 2003), Е.С. Белозерова с соавт. (2000) разработаны критерии оценки тяжести течения острого бруцеллеза.

Критериями легкого течения острого бруцеллеза служат:

лихорадка до 38оС, озноб, умеренная потливость, головная боль, эйфория, бессонница, общая мышечная слабость, снижение артериального давления, учащение пульса, ускорение скорости оседания эритроцитов, лейкопения, лимфоцитоз.

Среднетяжелое течение острого бруцеллеза характеризуется:

лихорадкой до 40оС, выраженной потливостью, ознобом, головной болью, общей слабостью, артериальной гипотензией ( 100/ 60 мм рт.ст.), тахикардией ( 100 в минуту), ускорением скорости оседания эритроцитов, лейкопенией, лимфоцитозом, атриовентрикулярной блокадой I степени, отрицательным зубцом Т, умеренным повышением уровня АСТ, ЛДГ, КФК МВ и сТnI, умеренным снижением функционального состояния ТДЗ АОС, угнетением иммунной системы: уменьшением содержания Т- и В- лимфоцитов, изменением параметров МФС (ФАЛ, ФЧ, БАС, КФА, КАФМ, КФАК, КФМ), изменением содержания провоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ6).

Для тяжелого течения острого бруцеллеза характерны:

температура 40оС и более, выраженный озноб и потливость, выраженная головная боль, депрессия, делирий, менингизм, серозный менингит, артериальное давление ниже 90/50 мм рт.ст., тахикардия, гепатоспленомегалия, значительное повышение уровня АСТ, ЛДГ, КФК МВ и сТnI, снижением функционального состояния ТДЗ АОС и иммунной системы, миокардит, эндокардит, перикардит, орхит, эпидидимит, на ЭКГ атриовентрикулярная блокада I — II степени, смещение сегмента ST, аритмии сердца, на ЭхоКГ расширение полостей сердца, вегетации на клапанах, нарушение систолической и диастолической функций левого желудочка, выраженное снижение функционального состояния ТДЗ АОС, значительное угнетение иммунной системы: уменьшение содержания Т- и В- лимфоцитов, изменения параметров МФС (ФАЛ, ФЧ, БАС, КФА, КАФМ, КФАК, КФМ), значимое изменение содержания провоспалительных цитокинов ФНО-, ИЛИЛ6.

Подострый бруцеллез. Для подострой формы характерно рецидивирующее течение.

Лихорадочные периоды длительностью в несколько дней с температурной реакцией разной степени выраженности чередуются с периодами апирексии. Температурная кривая приобретает неправильный характер, уровень ее подвержен значительным колебаниям в течение суток.

Больные предъявляют разнообразные жалобы: на диффузные боли в мышцах, костях и суставах, парестезии, угнетённое настроение. Ухудшаются сон и аппетит, развивается мышечная слабость, появляются сухость во рту, жажда, запоры. При осмотре больных довольно часто выявляют фиброзиты и целлюлиты.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечают относительную брадикардию на высоте лихорадки и небольшую тахикардию в периоды нормальной температуры тела, приглушённость тонов сердца. В тяжёлых случаях могут быть обнаружены признаки инфекционно-аллергического миокардита, эндокардита и перикардита. Патологию органов дыхания выявляют редко (катаральные ангины, фарингиты, бронхиты, бронхопневмонии). В тяжёлых случаях возможно развитие менингизма и вялотекущего серозного менингита.

Чаще, чем при остром бруцеллёзе развиваются полиорганные поражения и аллергические реакции в виде экзантемы, дерматитов, реакций со стороны поверхностных сосудов кожи и др.

Хронический бруцеллёз. Характерны вариабельность клинических проявлений и рецидивирующее течение. Температурная реакция и другие проявления интоксикации слабо или умеренно выражены. Периоды обострений сменяют ремиссии, длительность которых может достигать 1-2 мес. Ухудшение состояния наблюдают при возникновении свежих очаговых процессов. Клиническая классификация хронического бруцеллеза представлена в таблице 1.

Таблица 1 Клиническая классификация хронического бруцеллеза (Руднев Г.П., 1955)

В клинической картине хронического бруцеллёза преобладают очаговые поражения со стороны различных органов и систем.

Поражение сердечно-сосудистой системы. Поражение сердечно-сосудистой системы у больных бруцеллезом характеризуется развитием кардиомиопатий, миокардитов, эндокардитов, перикардитов, аортитов, васкулитов с геморрагическими проявлениями, напоминающими ДВС-синдром (капилляропатии, кровоточивость десен, носовые кровотечения, геморрагическая сыпь).

Поражение органов дыхания. Поражение органов дыхания у больных бруцеллезом характеризуется развитием бронхита, пневмонии, ангины, фарингита. При этом необходимо отметить, что бруцеллезная пневмония отличается вялым течением и резистентностью к антибиотикотерапии.

Поражение опорно-двигательного аппарата. Признаки изменений опорнодвигательного аппарата характеризуются развитием рецидивирующих, длительно протекающих артритов с частым вовлечением околосуставной клетчатки (периартриты), бурситов, тендовагинитов, периоститов, перихондритов. Чаще поражаются коленные, плечевые и тазобедренные суставы, реже мелкие суставы кистей и стоп. При этом суставы опухают, подвижность в них ограничена, кожа над ними, как правило, нормальной окраски.

Нарушение подвижности и деформация суставов обусловлены разрастанием костной ткани. Характерны пери- и параартриты, бурситы, экзостозы. Типичными для бруцеллеза являются сакроилеиты.

Для выявления сакроилеитов существует ряд диагностических симптомов:

• Эриксена — боль, возникающая при надавливании на гребень верхней подвздошной кости,

• Нахласа — больного укладывают лицом вниз и сгибают ноги в коленных суставах, при подъеме ноги боль в крестцово-подвздошном сочленении,

• Ларрея — боль в пораженном крестцово-подвздошном сочленении при растяжении за выступы крыльев подвздошных костей,

• Джона-Бера — боль в крестцово-подвздошном сочленении при давлении на лонное сочленение перпендикулярно вниз.

Миозиты при хроническом бруцеллезе проявляются болями в пораженных мышцах, при этом в толще мышц прощупываются болезненные уплотнения различной формы и размеров — в виде тяжей, валиков, реже имеют округлую или овальную формы.

Помимо миозитов у 60% больных бруцеллезом выявляются фиброзиты, т.е. в подкожной клетчатке на голенях, предплечьях, на спине и пояснице прощупываются болезненные фиброзиты (целлюлиты) размерами от 5 мм до 4см.

Поражения различных отделов позвоночника проявляются сильными болями, ограничением движений, деформациями, деструктивными изменениями.

Поражение нервной системы. При нейробруцеллезе в патологический процесс вовлекается как центральная, так и периферическая нервная система. Клинические наблюдения показали, что у 75,6% больных острым и у 77,7% хроническим бруцеллезом отмечались функциональные нарушения со стороны нервной системы. У 27,3% больных острым и 44,4% хроническим бруцеллезом поражения периферической нервной системы проявляются невралгиями, невритами, полиневритами, радикулитами, плекситами, особенно часто поражаются седалищный нерв и пояснично-крестцовое сплетение. Изменениями со стороны вегетативной нервной системы обусловлены гипергидроз, явления вегетативнососудистой дистонии (34,8%), парестезии (8,7%), нарушения секреторной и двигательной функций желудочно-кишечного тракта. Отмечается раздражительность (73,9%), плаксивость (31,9%), быстрая утомляемость (62,3%), слабость (86,6%), лабильность настроения (56,5%), нарушения сна (44,9%), головные боли (72,5%).

При бруцеллезной инфекции, как правило, возникают психические расстройства, которые наблюдаются главным образом при хронических формах, чаще в отдаленном периоде, спустя несколько лет после момента заражения. При этом они проявляются в виде недлительного абортивного делирия, оглушенности с трудной доступностью больных, а также депрессии на фоне резко выраженной астении. Наблюдаются затяжные (до нескольких месяцев, иногда до полугода) и склонные к повторению депрессивные состояния с ипохондрическими включениями в структуре. Длительные поначалу ремиссии все более сокращаются, депрессивные приступы, напротив, все более удлиняются и в случае прогрессирования бруцеллеза у больных возможно формирование психического дефекта.

Поражения центральной нервной системы у больных бруцеллезом характеризуются церебральными арахноидитами (2,8%), энцефалитами, гипоталамическими синдромами, менингитами, которые наблюдаются значительно реже, чем в прошлые годы, но протекают длительно и тяжело.

Поражение органов репродуктивной системы. Урогенитальная патология при бруцеллезе наблюдается как у мужчин, так и у женщин. У мужчин возможны орхиты, эпидидимиты, снижение половой функции вплоть до импотенции. Поражение обычно носит односторонний характер и характеризуется доброкачественным течением. Орхит сопровождается локальными изменениями в виде увеличения размеров мошонки, ее краснотой и увеличением регионарных лимфатических узлов.

Поражение половой сферы у женщин проявляется оофоритами (13,6%), сальпингитами (9,1%), сальпингооофоритами (40,9%), эндометритами (4,6%), метритами, специфическими маститами, нарушениями менструальной функции, которая наблюдается в виде аменореи, гипо-, гипер- и альгодисменореи (27,3%). Характерным проявлением бруцеллезного процесса является прерывание беременности, мертворождение, преждевременные роды, врожденный бруцеллез у детей. Привычное невынашивание беременности связано с септическим действием бруцеллезной инфекции на организм, в частности действием на мускулатуру матки токсинов, вызывающих ее сокращение. При сохранении беременности у больных бруцеллезом она протекает с осложнениями: токсикоз, анемия различной степени, водянка беременных, нефропатия.

Роды у беременных, страдающих бруцеллезом, часто осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод в связи с воспалением околоплодных оболочек, развитием слабости родовой деятельности.

У больных бруцеллезом женщин наблюдаются осложнения и в послеродовом периоде. К ним относятся плотное прикрепление плаценты, задержка последа и гипотонические кровотечения, особенно частые в раннем послеродовом периоде.

Резидуальный бруцеллёз. Резидуальный бруцеллёз (бруцеллёз последствий) для которого характерны остаточные явления, в основном функционального характера вследствие иммуноаллергической перестройки и расстройств вегетативной нервной системы, при этом больных беспокоит потливость, раздражительность, изменения нервно-психической сферы, артралгии, иногда субфебрилитет. Вместе с тем более тяжёлые последствия бруцеллёза могут быть связаны с развитием необратимых фиброзно-рубцовых изменений с вовлечением нервных стволов, сплетений, корешков, что провоцирует появление разнообразных неврологических симптомов.

4.4 Общие подходы к диагностике Лаборатории, осуществляющие исследования на бруцеллез, должны соответствовать установленным требованиям по обеспечению безопасности работы с материалом, подозрительным или зараженным возбудителями инфекционных болезней III-IV групп патогенности (опасности), в соответствии с действующими нормативными документами.

Учет, хранение, передача, транспортирование биологического материала, подозрительного на наличие возбудителя бруцеллеза, и утилизация отходов должны осуществляться в соответствии с действующими санитарными правилами.

Все сотрудники обязаны выполнять требования по обеспечению безопасности работы с материалом, подозрительным или зараженным возбудителями инфекционных болезней IIIIV групп патогенности (опасности).

Забор проб клинического материала для исследования, их упаковку и транспортировку осуществляет медицинский персонал в соответствии с требованиями действующих санитарных правил по безопасности работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности), по порядку учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности и методических указаний по профилактике и лабораторной диагностике бруцеллеза людей.

Клиническим материалом для отбора проб, предназначенных для дальнейшего исследования на бруцеллез, от лиц с подозрением на бруцеллез, больных людей в зависимости от клинической формы болезни являются: кровь, костный мозг, спинномозговая жидкость, пунктат из лимфоузлов, моча, желчь, суставная жидкость (при артритах), гной (при абсцессах).

Материал от больных с подозрением на бруцеллез забирают при поступлении больного до начала антибиотикотерапии.

При всех формах болезни берут кровь в объеме 10-15 мл с учетом необходимости проведения бактериологических, серологических исследований и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Непосредственно у постели больного 10 мл крови засевают в две емкости с бифазной средой для выделения гемокультуры или по 5 мл вносят иглой через предварительно обработанную спиртом резиновую пробку во флаконы с питательной средой жидкой для транспортировки материала и накопления бруцелл, использование которой позволяет совместить этапы транспортировки материала в лабораторию и подращивания бруцелл.

Кровь у больного берут натощак из локтевой вены в количестве 5-10 мл, соблюдая правила асептики, шприцем или с использованием вакуумной системы типа «Vakuette(R)» с активатором сыворотки. Шприцем кровь переносят в стерильную пробирку. Для получения сыворотки и предотвращения гемолиза пробирку с кровью оставляют при комнатной температуре в скошенном положении до образования сгустка. Полученную сыворотку отбирают в пластиковую пробирку, герметично закрывают и направляют в лабораторию для исследования на наличие специфических антител к возбудителю бруцеллеза.

Костный мозг получают путем пункции грудины шприцем с короткой и несколько затупленной иглой. Полученный костный мозг (в количестве нескольких капель) засевают в пробирку на питательные среды (см. посевы крови).

Спинномозговую жидкость отбирают после пункции поясничной, субокципитальной области или мозговых желудочков в количестве 0,1-0,3 мл и засевают на питательные среды (см. посевы крови).

Пробу мокроты, полученную в результате глубокого кашля, собирают в специальный стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой.

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

— Международная ассоциация специалистов в области инфекций

Всемирная организация здравоохранения

Обязательное медицинское страхование граждан

Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

Простая медицинская услуга

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

Бруцеллез (лихорадка мальтийская, средиземноморская, гибралтарская, кипрская, ундулирующая, тифомалярийная, болезнь Банга) — особо опасная и социально значимая инфекция, приносящая значительный экономический ущерб и обусловливающая высокий уровень инвалидности больных. Бруцеллез является системной зоонозной инфекцией, передаваемой от животных людям посредством потребления инфицированных продуктов, прямого контакта с инфицированными животными или ингаляцией аэрозолями.

Возбудитель — бактерии рода Brucella.

Инфекционный процесс при бруцеллезе протекает циклично:

— Первая фаза — лимфогенная, соответствует инкубационному периоду заболевания. Лимфогенным путем возбудители из первоначальных ворот заносятся в регионарные лимфатические узлы и депонируются в них. В первые 5 — 10 дней бактерии размножаются в макрофагах регионарных лимфатических узлов (миндалины, заглоточные, подчелюстные, язычные, шейные узлы, лимфоидная ткань илеоцекального отдела кишечника). Длительность этой фазы может быть различной и зависит от инфицирующей дозы и защитных сил организма. При длительном сохранении бруцелл в лимфатических узлах происходит иммунологическая перестройка организма, накапливаются АТ, выявляемые в серологических реакциях, становится положительной кожная аллергическая проба с бруцеллином, но клинические проявления не развиваются. Бруцеллы способны переживать внутри фагоцитов, выделяя низкомолекулярные факторы, ингибирующие слияние фагосом с лизосомами. Внутри фагоцитов бруцеллы могут формировать L-формы и длительно персистировать, что приводит к появлению гранулем. Обратный переход в исходные формы обусловливает рецидив болезни.

— Вторая фаза — гематогенного заноса, т.е. из разрушенных макрофагов бруцелл попадают в кровь. Развиваются бактериемия и эндотоксинемия, появляется клиническая симптоматика острого бруцеллеза. Эти проявления связаны с функциональными нарушениями вегетативной нервной системы под влиянием эндотоксина и токсико-аллергическими реакциями.

— Третья фаза — формирование метастатических гематогенных очагов — развитие специфического бруцеллезного сепсиса.

— Четвертая фаза — экзаочаговое обсеменение или фаза полиочаговых локализаций, соответствует хроническому периоду заболевания, протекающему с рецидивами и обострениями. С током крови возбудители разносятся по органам, богатым ретикулоэндотелием, и фиксируются в печени, селезенке, почках, костном мозге, эндокарде. В пораженных органах находят очаги некроза, окруженные инфильтратами. В дальнейшем бактерии могут попасть в молочные железы женщин и появиться в грудном молоке. Происходит активация макрофагальной системы, в органах и тканях развиваются диффузные изменения, формируются очаговые скопления макрофагов с внутриклеточно паразитирующими в них бруцеллами. Процессы, направленные на уменьшение интенсивности бактериемии, локализацию и фиксацию возбудителей, приводят к образованию вторичных полиорганных очагов инфекции в виде специфических гранулем.

— Пятая фаза — резидуального метаморфоза, соответствует исходам бруцеллезной инфекции: фиброзу, циррозу и рассасыванию специфических гранулем.

В связи с сенсибилизацией организма развиваются аллергические проявления — реакции гиперзамедленного типа, а иногда и гиперчувствительности немедленного типа.

Возможность длительной персистенции возбудителей внутри макрофагов объясняется незавершенностью фагоцитоза и медленным развитием реакций иммунного ответа. Легко возникают метастатические очаги размножения бруцелл в органах с развитием локализованных инфильтратов. Последующие эпизоды выхода возбудителей в кровяное русло поддерживают бактериемию и эндотоксинемию, придают заболеванию волнообразный характер.

При хроническом процессе ослабевает патогенетическое значение бактериемии и эндотоксинемии, активности воспалительно-аллергических органных очаговых реакций. Формирование новых воспалительных очагов связано в первую очередь с аутоиммунными механизмами. При хроническом бруцеллезе в различных органах и системах формируются нарушения функционального, а иногда и необратимого органического характера с развитием стойких рубцовых изменений.

После перенесенного бруцеллеза формируется иммунитет, но он не длительный и через 3 — 5 лет возможна реинфекция.

Бруцеллез — убиквитарная инфекция; очаги болезни выявлены на всех континентах. Распространена повсеместно, особенно в Средиземноморском бассейне, Арабском заливе, Индийском субконтиненте, Мексике, Центральной и Южной Америке, Восточной Азии, Африке.

В бывшем Советском Союзе заболеваемость составляла 1,3 на 100000 населения, а в высоко эндемичных районах Кавказа и Средней Азии 3,6 на 10000 населения. В Российской Федерации основное эпизоотолого-эпидемиологическое неблагополучие по бруцеллезу определяет Северо-Кавказский (Республики Дагестан, Калмыкия, Северная Осетия, Карачаево-Черкесская, Кабардино-Балкарская и Ставропольский край) и Сибирский (Р. Тыва) Федеральные Округа, на которые приходится более 70% больных людей бруцеллезом (впервые установленным), и большая часть пунктов, неблагополучных по бруцеллезу животных: более 95% по бруцеллезу крупного и мелкого рогатого скота.

Глобальная распространенность бруцеллеза определяется как 500000 случаев в год в 100 странах и варьирует от 0,01 до 200 и более случаев на 100,000 населения, но в целом на один зарегистрированный случай приходится 26 незарегистрированных. Несмотря на невысокий уровень официально регистрируемой заболеваемости людей бруцеллезом на протяжении последних 10 — 15 лет в Российской Федерации (0,3 — 0,4, не выше 0,5 на 100 тыс. населения), истинные показатели гораздо выше. При этом, регистрируют только впервые диагностированные (свежие) случаи, в то время как учет хронических форм не ведется. Соответственно, отсутствуют данные об истинной распространенности бруцеллеза среди населения России.

Возможна алиментарная передача (http://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%90%D0%BB%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D0%BF%D1%83% инфекции (http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%98%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D1%8F) при употреблении в пищу сырого молока (http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%BA%D0%BE) и молочных продуктов инфицированных коз (http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D0%BE%D0%B7%D0%B0) и коров (http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0).

Эпидемическое значение пищевых продуктов и сырья животного происхождения определяют массивность обсеменения, вид возбудителя, длительность его сохранения. Наибольшую опасность представляют сырые молочные продукты (молоко, брынза, сыр, кумыс и др.), мясо и сырье (шерсть, каракулевые смушки и кожа) от коз и овец, больных бруцеллезом. Мясо представляет значительно меньшую эпидемиологическую опасность, так как оно, как правило, употребляется после термической обработки. Однако в ряде случаев при недостаточной термической обработке (национальные особенности приготовления пищи — строганина, шашлык с кровью, сырой фарш и др.) мясо и мясные продукты могут явиться причиной заражения бруцеллезом.

Аспирационный путь заражения возможен при ингалировании воздушно-пылевой смеси, содержащей инфицированные фрагменты шерсти, навоза, земли. Этот путь инфицирования возможен при стрижке, сортировке шерсти, вычесывании пуха и т.п., а также при уборке помещений и территорий, где содержат животных или обрабатывают сырье от них. При этом бруцеллы могут также проникать через слизистую оболочку конъюнктивы глаз. Возможны случаи лабораторного аэрогенного заражения при работе с культурами бактерий. Известны случаи заражения людей через воду, однако эпидемиологическое значение этого пути передачи невелико. Возможны внутриутробное инфицирование плода и заражение детей при кормлении грудным молоком.

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет длится обычно 6 — 9 мес. Повторные заболевания наблюдают в 2 — 7% случаев.

При этом для бруцеллеза характерен выраженный профессиональный характер заболеваемости: она наиболее распространена в сельской местности среди работников животноводства. Заболеваемость людей связана с эпизоотиями среди крупного рогатого скота, овец и коз. Значительное место в отдельных случаях занимает возможность миграции бруцелл от биологически адаптированного хозяина к другим животным. Миграции способствуют чаще всего совместное содержание или совместный выпас разных видов животных. Наибольшую опасность представляют миграции B. melitensis на крупный рогатый скот. Заболевают в основном люди, работающие с животными:

— ветеринарные и зоотехнические работники,

— сотрудники бактериологических лабораторий,

— рабочие мясокомбинатов, боен и перерабатывающих шерсть фабрик.

Заражение может произойти при переработке мясного сырья, кожи, шерсти животных, больных бруцеллезом. В таких случаях проникновение бруцелл в организм человека происходит через кожные покровы, слизистые оболочки глаза, носа, ротовой полости. Максимальное число заболеваний бруцеллезом козье-овечьего типа приходится на весенне-летний период. При заражении бруцеллезом от крупного рогатого скота сезонность выражена слабее, что объясняется длительным периодом лактации и заражением в основном через молоко и молочные продукты. Чаще болеют лица в возрасте 20 — 50 лет, при этом организм человека — это своеобразный «эпидемиологический» тупик для бруцеллеза и инфекция от больного человека здоровому не передается.

Клиническая классификация, предложенная В.И. Покровским (2004), основанная на общепринятой классификации Г.П. Руднева (1955):

— Острый бруцеллез — длительность заболевания до 1,5 месяцев;

— Подострый бруцеллез — длительность заболевания до 4 месяцев;

— Хронический бруцеллез — длительность заболевания более 4 месяцев. Характерны вариабельность клинических проявлений и рецидивирующее течение. Температурная реакция и другие проявления интоксикации слабо или умеренно выражены. Периоды обострений сменяют ремиссии, длительность которых может достигать 1 — 2 мес. Ухудшение состояния наблюдают при возникновении свежих очаговых процессов. Клиническая классификация хронического бруцеллеза представлена в таблице 1.

— Резидуальный бруцеллез (клиника последствий) — характерны остаточные явления, в основном функционального характера вследствие иммуноаллергической перестройки и расстройств вегетативной нервной системы. Тяжелые последствия бруцеллеза могут быть связаны с развитием необратимых фибрознорубцовых изменений с вовлечением нервных стволов, сплетений и корешков, что провоцирует появление разнообразных неврологических симптомов.

Классификация острого бруцеллеза по степени тяжести:

Критерии оценки степени тяжести течения острого бруцеллеза размещены в приложении Г1.

Таблица 1. Клиническая классификация хронического бруцеллеза (Руднев Г.П., 1955)

II. Костно-суставная или локомоторная форма

поражение мягкого скелета,

III. Нервная форма (нейробруцеллез)

Поражение периферической нервной системы,

поражение центральной нервной системы,

Поражение мочеполовой системы

V. Клинически комбинированная форма

Висцеральная + локомоторная и/или др.

VI. Хронический бруцеллез-микст

A23.0. Бруцеллез, вызванный Brucella melitensis

A23.1. Бруцеллез, вызванный Brucella abortus

A23.2. Бруцеллез, вызванный Brucella suis

A23.3. Бруцеллез, вызванный Brucella canis

A23.8. Другие формы бруцеллеза

A23.9. Бруцеллез неуточненный

— Рекомендовано осмотр пациента с подозрением на бруцеллез врачом-инфекционистом.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— При опросе рекомендуется обратить внимание на наличие фебрильной лихорадки, продолжающейся от нескольких дней до 3 — 4 недель [8, 21, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— При опросе пациентов рекомендовано обратить внимание на частые боли в различных суставах [38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— Рекомендовано обратить внимание на умеренно выраженные явления интоксикации на фоне фебрильной лихорадки [31, 57].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— Рекомендовано целенаправленно выяснять данные эпидемиологического анамнеза, уточнять факт пребывания пациента в эндемичном очаге бруцеллеза [1, 10, 59];

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).

— Рекомендовано целенаправленно выяснять, был ли контакт с крупным и мелким рогатым скотом: участие в окотной компании, стрижке, отеле скота, уборке и уходе за животными [6, 41];

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2b).

— Рекомендовано выяснить, употреблял ли пациент сырое молоко и молочные продукты [38, 65].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2b).

2.2. Физикальное обследование

Оценивается состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, эйфоричности, характерной для бруцеллеза.

Оценивается гепатолиенальный синдром, признаки полилимфаденита.

Оценивается неврологический статус. Общее состояние, общемозговая симптоматика: состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, тошноты, рвоты, парестезии, признаки поражения корешков спинномозговых нервов. Оценивается ориентация в пространстве, времени. Депрессия, возбуждение.

Исследуется состояние костно-мышечной системы: наличие болей в костях, суставах, мышцах, объем движений в суставах, артриты, миозиты.

Исследуется двигательная сфера: объем движений: поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, движения пальцев. Оценивается объем движений в нижних конечностях (лежа): поднимание вверх выпрямленной ноги, поочередно, приведение, отведение бедра, сгибание, разгибание в коленных суставах, движения в голеностопных суставах: тыльное, подошвенное сгибание. Исследуется объем активных, пассивных движений.

— При осмотре больного рекомендовано обратить внимание на влажность кожных покровов и выраженную потливость по ночам [20, 25, 30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— При пальпации живота рекомендуется обратить внимание на увеличение печени и селезенки [19, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

2.3. Лабораторная диагностика

— Рекомендуется проведение развернутого общего анализа крови [8, 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— Рекомендовано выполнить биохимический анализ крови (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, общий белок, альбумин, антистрептолизин — O, мочевая кислота, ревматоидный фактор, C-реактивный белок

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— Бактериологический метод рекомендуется проводить пациентам с клиническими симптомами бруцеллеза для определения типа возбудителя для эпидемиологических целей и мониторирования чувствительности бактерии к антимикробным средствам [35, 36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1b).

Комментарии: Клиническим материалом для отбора проб, предназначенных для дальнейшего исследования на бруцеллез, от лиц с подозрением на бруцеллез, больных людей в зависимости от клинической формы болезни являются: кровь, костный мозг, спинномозговая жидкость, пунктат из лимфоузлов, моча, желчь, суставная жидкость (при артритах), гной (при абсцессах).

При всех формах болезни берут кровь в объеме 10 — 15 мл с учетом необходимости проведения бактериологических, серологических исследований и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

— При проведении эпидобследования населения в очагах рекомендуется: реакция агглютинации — пластинчатая (Хеддльсона), РПГА, ИФА, кожно-аллергическая проба Бюрне [16, 6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

— Для диагностики острого и подострого бруцеллеза проводят реакцию агглютинации и РПГА. В случаях отрицательного результата используют реакцию Кумбса. Может быть использована ИФА [20, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

— Для диагностики хронического бруцеллеза и при проведении диспансерного наблюдения за переболевшими бруцеллезом рекомендуется реакция Кумбса, ИФА и аллергические тесты [24, 57].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— Рекомендовано мониторирование нарастания титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и периоде выздоровления), а также повышение уровней IgG и IgM, что указывает на наличие бруцеллеза [22, 57].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: серологические реакции и аллергическая кожная проба по своему диагностическому значению в различные периоды заболевания не равноценны, вследствие чего не могут заменять друг друга. Это обусловливает необходимость применения комплексного серо-аллергического метода, являющегося наиболее надежным способом диагностики бруцеллеза.

В ранние сроки от начала заболевания (в первые 6 месяцев) диагностическая ценность серологического метода выше, чем аллергического; серологические реакции в этот период оказываются положительными почти в 98% случаев. По мере удлинения срока заболевания процент положительных серологических реакций (реакция агглютинации, РПГА) начинает падать. В поздние периоды заболевания большую диагностическую ценность имеет реакция Кумбса, ИФА и внутрикожная аллергическая проба.

При проведении обследования нужно учитывать, что если высокие титры антител почти всегда указывают на наличие инфекции, то антитела в низких титрах или их полное отсутствие не исключают возможности заболевания. В связи с этим рекомендуется проводить повторные исследования с интервалом 1 — 2 недели, особенно при подозрении на острую форму бруцеллеза.

Следует иметь в виду, что положительную реакцию агглютинации с бруцеллезным антигеном могут давать также сыворотки, содержащие антитела к микроорганизмам, имеющим общие антигенные детерминанты с бруцеллами (E. coli, V. cholerae, F. tularensis, Y. enterocolitica O:9, S. typhimurium).

— Не рекомендуется проведение кожно-аллергической пробы Бюрне при подозрении у пациента острого бруцеллеза.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии. Внутрикожная аллергическая проба основана на способности организма, сенсибилизированного бруцеллезным антигеном, специфически отвечать местной реакцией (отек, болезненность) на внутрикожное введение бруцеллезного аллергена. Реакция специфична, но выявляется у больных позднее, чем антитела, и сохраняется очень долго, иногда годами, после исчезновения клинических симптомов. Необходимо иметь в виду, что аллергическая реакция может быть положительной в случаях бессимптомной инфекции, а также у привитых живой бруцеллезной вакциной и у лиц, длительно контактировавших со специфическим антигеном.

— Рекомендуется обследование на ПЦР при подозрении у пациента хронического бруцеллеза, при наличии у него клинических проявлений [16].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2в).

Комментарии. Установлено, что при диагностике бруцеллезной инфекции у людей ПЦР позволяет регистрировать активность инфекционного процесса при большой давности заболевания (60 мес и более). Оценку результатов ПЦР следует проводить с учетом того, что специфический праймер для проведения этой реакции является родовым и выявляет ДНК всех видов бруцелл. В эпидемиологической практике широкое использование ПЦР ограничено вероятностью выявления ДНК бруцелл у лиц без клинических проявлений, имеющих контакт не только с полевыми, но и с живыми вакцинными штаммами, применяемыми для иммунопрофилактики бруцеллеза животных. Важным преимуществом перед иммунологическими тестами выявления бруцеллезного антигена является высокая специфичность ПЦР (отсутствуют перекрестные реакции с ДНК E. coli, V. cholerae, F. tularensis, Y. enterocolitica О:9, Y. pestis EV, S. typhimurium).

2.4. Инструментальная диагностика

— Рекомендовано проведение рентгенографии суставов и позвоночника у пациентов с клиническими симптомами бруцеллеза.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— Рекомендуется проведение ультразвукового исследования печени и селезенки у пациентов с клинической симптоматикой бруцеллеза [19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

2.5. Дифференциальный диагноз бруцеллеза с другими природно-очаговыми инфекциями

Дифференциальный диагноз бруцеллезной инфекции определяется его клинической формой.

Наибольшую трудность для диагностики представляют случаи, при которых отсутствуют характерные эпидемиологические данные, а клиническая симптоматика ограничивается симптомами интоксикации. Формы болезни, сопровождающиеся неврологической симптоматикой и поражениями локомоторного аппарата, также необходимо дифференцировать от широкого круга заболеваний.

При распознавании учитывают эпидемиологические предпосылки. Во многих районах средней полосы и юго-запада бруцеллез давно уже ликвидирован (у животных), следовательно, условия для заражения людей отсутствуют. В этих регионах бруцеллез является завозной инфекцией. Необходимо уточнить пребывание в местах, где бруцеллез еще встречается. Но иногда заражение происходит от продуктов, инфицированных бруцеллами (брынза домашнего изготовления и др.). Диагностика и дифференциальная диагностика существенно различаются при разных формах бруцеллеза. Острую форму бруцеллеза приходится дифференцировать от многих заболеваний, сопровождающихся высокой лихорадкой. Основное отличие бруцеллеза — хорошее самочувствие больных при температуре 39 — 40 °C, хотя при некоторых болезнях (лимфогранулематоз, туберкулез) самочувствие также может оставаться удовлетворительным при высокой температуре. При этих болезнях имеются характерные органные поражения — значительное увеличение какой-либо группы лимфатических узлов, изменения легких. Далее, при острой форме бруцеллеза нет очаговых органных поражений (метастазов), может быть лишь увеличение печени и селезенки, отсутствуют изменения крови.

Труднее дифференцировать хронические формы бруцеллеза. Основным при этих формах является поражение суставов, в связи с чем, их приходится дифференцировать от многих болезней, которые характеризуются появлением артритов. Острые артриты могут появляться при многих острых инфекционных болезнях (псевдотуберкулез, иерсиниоз, паротит эпидемический, краснуха, скарлатина и др.). В этих случаях диагностика облегчается наличием симптоматики, характерной для того или иного инфекционного заболевания. Более тяжелое гнойное поражение суставов наблюдается при сепсисе и генерализованной форме сапа, мелиоидоза и листериоза. Отличительная особенность — хорошее или удовлетворительное самочувствие больных бруцеллезом. Моноартриты крупных суставов могут быть следствием гонореи или хламидиоза (сочетание с уретритом и другими проявлениями этих болезней).

Бруцеллез является единственным инфекционным заболеванием, при котором развивается хронический полиартрит, поэтому дифференцировать нужно от полиартритов другой этиологии. Это ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия системная, псориатические артриты, саркоидозные. Отличить их от бруцеллеза можно по комплексу клинических признаков, которые не являются характерными для бруцеллеза. Проводят также комплекс соответствующих лабораторных и инструментальных исследований для исключения этих заболеваний.

Хронические формы бруцеллеза приходится дифференцировать с резидуальными явлениями. Для хронических форм бруцеллеза характерны наличие небольшого повышения температуры тела, признаков интоксикации и появление новых метастазов. Это может быть поражение ранее не измененного сустава, появление новых фиброзитов и др. Характерна также динамика изменений со стороны суставов и других проявлений. Тогда как при резидуальной форме бруцеллеза повышение температуры тела отсутствует и нет заметной динамики в измененных органах (суставы, остаточные рубцовые изменения после хориоретинитов и другие).

3.1 Консервативное лечение

Лечение больных бруцеллезом представляет собой серьезную проблему. В ее основе лежит полиморфизм клинических форм заболевания, многообразие определяющих их механизмов, что требует строгой индивидуализации терапии.

— При наличии активного острого, подострого инфекционного процесса, хронического бруцеллеза в стадии суб- и декомпенсации, сопровождающегося свободной циркуляцией возбудителя в кровеносном русле, рекомендовано назначение антибактериальных средств [35, 36, 51, 61, 64].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a).

Комментарии. Недостатком этого способа является слабый эффект при применении антибиотиков с низкой способностью проникать внутрь клетки и с развивающейся резистентностью бруцелл к ним.

— Для лечения больных острым бруцеллезом рекомендовано применять рифампицин в дозе 600 — 900 мг и доксициклин 200 мг ежедневно на протяжении как минимум 6 недель [18, 25, 32, 45, 63].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a).

Комментарии. Пролонгированная терапия, базирующаяся на использовании по крайней мере двух антибиотиков, используется из-за трудностей в эрадикации возбудителя, его локализации в ретикулоэндотелиальной системе и необходимости в адекватной пенетрации в фагоциты.

— Рекомендовано использовать следующие схемы для лечения острого, подострого и хронического бруцеллеза с клиническими проявлениями: тетрациклин и аминогликозиды, или тетрациклин и рифампицин, или ко-тримоксазол, или хлорамфеникол и аминогликозиды, или тетрациклин и фторхинолоны [3, 33, 34, 40, 42, 43, 44].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1в).

— Не рекомендовано проводить монотерапию антибактериальными препаратами [37, 46, 47, 54, 60].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1в).

— Не рекомендовано при бруцеллезе сокращать длительность лечения антибиотиками менее 30 дней [48, 55, 56, 62, 63].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2a).

Комментарии. Проведение монотерапии антибиотиками и использование антибиотиков менее 30 дней, делают рецидив более вероятным, чем при сочетании 2-х и более антибиотиков и длительном (не менее 6 недель) курс терапии. Продолжительность лечения должна определяться клиническими проявлениями, наличием осложнений.

— Для лечения острого, подострого и хронического бруцеллеза рекомендовано применение нескольких курсов антибиотикотерапии со сменой комбинаций препаратов общей длительностью 6 недель без перерывов после смены антибактериальной схемы и длительностью применения одной схемы не менее 2-х недель [49, 50, 52, 53, 58].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2a).

— В лечении больных острым бруцеллезом в периоде реконвалесценции и хроническим бруцеллезом в фазе ремиссии рекомендуется использование иммунокорректоров: тимогексин, левамизол, препараты тимуса (тимуса экстракт, альфа-глутамил-триптофан), глюкозаминилмурамилдипептид, аминодигидрофталазиндион натрия, интерлейкин-2 и др. [11, 20, 23, 26, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

— Наряду с этим рекомендуются способы лечения больных хроническим бруцеллезом с включением препаратов интерферона, его индукторов, а также комбинаций интерферонов и их индукторов [7, 12, 14, 17, 25].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2в).

— В комплексном лечении бруцеллеза рекомендовано использовать нестероидных противовоспалительных средств [4, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

— С дезинтоксикационной целью в комплексном лечении бруцеллеза рекомендуется применение глюкозосолевых растворов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

— С антиоксидантной и нейропротективной целью рекомендовано использование витаминов группы B и витамина C в комплексном лечении бруцеллеза.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— При среднетяжелой и тяжелой формах острого бруцеллеза, при выраженном болевом синдроме, неврологических осложнениях острого и хронического бруцеллеза рекомендовано применение глюкокортикостероидов короткими курсами.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— В комплексном лечении бруцеллеза рекомендовано использование немедикаментозных физиотерапевтических методов [2, 5, 13, 15, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Основные принципы реабилитации:

— Реабилитационные мероприятия рекомендовано начинать уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— Рекомендовано проводить консультации невролога, уролога, гинеколога, хирурга при показаниях у пациентов с острым и хроническим бруцеллезом.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— Рекомендовано включить в план реабилитации лечебно-физкультурный комплекса с постепенным возрастанием дозированных физических нагрузок.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии. Требуется постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

— Рекомендованы постановка на диспансерный учет всех пациентов, перенесших бруцеллез, независимо от клинической формы, и наблюдение в течение 3 лет.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии. Диспансеризацию больных проводят врачи-инфекционисты, при необходимости невролог и терапевт. Основание для снятия с диспансерного учета — полное восстановление работоспособности, удовлетворительное самочувствие, отсутствие клинических симптомов.

— Рекомендовано проведение вакцинации людей из профессиональных групп риска при угрозе заражения возбудителем козье-овечьего вида в связи с распространением бруцеллеза среди овец и коз, а также миграцией бруцелл этого вида на крупный рогатый скот или другой вид животных.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

— При обследовании населения перед профилактической вакцинацией рекомендуется: пластинчатая реакция агглютинации (Хеддльсона) или ИФА и кожно-аллергическая проба Бюрне или реакция лизиса эритроцитов [22, 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— В районах, свободных от бруцеллеза козье-овечьего вида, иммунизация персонала хозяйств, неблагополучных по бруцеллезу крупного рогатого скота и других видов животных, не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии. Специфическая профилактика постоянным и временным работникам животноводства проводятся до полной ликвидации в хозяйствах животных, зараженных бруцеллами козье-овечьего вида, а персоналу предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства до полной ликвидации таких животных в хозяйствах, откуда поступает скот, сырье и продукты животноводства.

— Рекомендовано вакцинировать работников бактериологических лабораторий, работающих с живыми культурами бруцелл и с зараженными животными.

— Не рекомендовано проводить вакцинацию лицам моложе 18 лет, беременным и кормящим женщинам, а также имеющим противопоказания по состоянию здоровья.

— Рекомендовано к работе с инфицированными животными или сырьем от них допускать вакцинированных не ранее чем через 1 месяц после прививок с учетом развития у них иммунитета достаточной напряженности.

Комментарий. Иммунитет сохраняет наивысшую напряженность в течение 5 — 6 месяцев. В связи с этим при определении сроков вакцинации в животноводческих хозяйствах необходимо строго руководствоваться данными о времени окота (ранний окот, плановый, внеплановый).

— Ревакцинация проводится через 10 — 12 месяцев после вакцинации лицам с отрицательными серологическими и аллергическими реакциями на бруцеллез.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Диспансерные профилактические осмотры профессиональных контингентов

— С целью своевременного выявления заболевших бруцеллезом людей обязательным диспансерным профилактическим осмотрам при поступлении на работу и не реже 1 раза в год рекомендуются контингенты, подвергающиеся риску заражения бруцеллезом (ссылка на исследования)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии. К этим контингентам относятся:

— постоянные и временные работники животноводческих, звероводческих хозяйств (ферм) как благополучных, так и неблагополучных по бруцеллезу любого вида скота, занятые обслуживанием животных, первичной обработкой и транспортировкой сырья и продуктов животноводства из этих хозяйств;

— постоянные и временные работники предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства, поступающих из районов и хозяйств, неблагополучных по бруцеллезу любого вида;

— медицинский, ветеринарный, зоотехнический и другой персонал, работающий с живыми культурами бруцелл или зараженным материалом, с больными и подозрительными в заражении бруцеллезом животными.

— Лицам с положительными и сомнительными серологическими реакциями без клинических проявлений (группа положительно реагирующих на бруцеллез) рекомендуется два раза в год лабораторное исследование сыворотки крови на бруцеллез.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— Профилактические медицинские осмотры животноводов рекомендуется проводить через 1 — 2 месяца после окончания массового окота и отела животных (обычно II квартал), работников предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства — через 1 — 2 месяца после массового убоя скота (не позднее III квартала); Лиц, временно привлекаемых к уходу за животными и к переработке сырья и продуктов животноводства — через 1 — 2 месяца после сезонных работ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4). 3%%

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

При подозрении или выявлении у больного бруцеллеза на амбулаторном этапе — врач (участковый терапевт, врач общей практики (семейный врач), врач-инфекционист), средние медицинские работники ЛПУ независимо от форм собственности направляют больного на госпитализацию в стационар для оказания ему специализированной медицинской помощи.

Обоснование и формулировка диагноза

При формулировке диагноза «Бруцеллез» учитывают особенности клинического течения заболевания (клиническая форма, степень тяжести, течение заболевания) и приводят его обоснование.

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные на основании которых подтвержден диагноз бруцеллеза.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнен осмотр врачом-инфекционистом

Собран эпидемиологический анамнез

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

Выполнен анализ крови биохимический (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, общий белок, альбумин, АСЛО, мочевая кислота, ревматоидный фактор, C-реактивный белок)

Выполнено определение специфических антител к антигенам Brucella в крови методом гемагглютинации, непрямой гемагглютинации, иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции

Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) или компьютерная томография органов брюшной полости или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости

Выполнено рентгенологическое исследование суставов и позвоночника (при наличии медицинских показаний)

Проведена инфузионная дезинтоксикационная терапия (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Проведено комбинированное лечение 2-мя и более антибактериальными лекарственными препаратами с учетом чувствительности Brucella в течение не менее 6 недель

Проведено лечение неспецифическими противовоспалительными лекарственными препаратами из группы ненаркотических анальгетиков, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства и/или глюкокортикостероидов (при отсутствии медицинских противопоказаний)

источник