Статья «Ботулизм в практике врача 03» от врача- реаниматолога Dr. SNAUT
Как заболевание ботулизм известен очень давно и мало кто не слышал о нём. Однако, как показывают наблюдения, многие из наших коллег забывают об этой патологии возле постели пациента, оставляя неясных больных дома с диагнозами «гастрит», «обострение хронического колита» или госпитализируя их с неврологическими диагнозами в экстренную неврологию.
Для начала сделаем небольшой экскурс в историю вопроса. Само понятие «ботулизм» переводится как «колбасный яд» — первые описанные случаи связанны с употреблением в пищу колбас ещё в XIX веке. Кстати, данный факт стал вновь актуален в наше время и в нашем месте, когда в России расплодилось огромное количество разного рода частных цехов по производству той же колбасы, а соблюдение санитарно-гигиенических стандартов в этих фирмах типа «а ля рога и копыта» — явление крайне редкое.
Возбудитель ботулизма — строгий анаэроб, палочка Cl. botulilni, существующая в виде спор и вегетативных форм. Всего насчитывается 7 серотипов данного возбудителя — A, B, C, D, E, F, G. За счёт того что, вегетативные формы присутствуют как сапрофитная флора в кишечнике теплокровных животных, споры ботулизма широко распространены в окружающей среде, особенно в почве. Вопреки бытующему мнению, споры ботулизма не погибают при кипячении в течении более 5 часов и для их уничтожения необходимо автоклавирование. Споры прорастают в вегетативную форму при возникновении благоприятных условий. Такие благоприятные условия создаются при домашнем консервировании огурцов, помидоров, баклажанов, грибов, а также кустарном изготовлении вяленой и копчёной рыбы, мяса, колбасы, тушёнки. Прорастанию спор препятствует наличие доступа воздуха, кислая среда. Высокое содержание хлорида натрия или глюкозы не является сдерживающим фактором роста. Палочка ботулизма в вегетативной форме выделяет сильный экзотоксин, который относится к ряду самых ядовитых соединений белкового строения. Токсин ботулизма термолабилен и кипячение в течении 30 минут полностью разрушает его — именно поэтому с целью профилактики ботулизма консервированные в домашних условиях овощи и фрукты рекомендуется прямо в банке, предварительно сняв с неё крышку, ставить в кастрюлю с кипящей водой на 40 минут. Ботулотоксин не разрушается соляной кислотой и ферментами и всасывается через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта в неизменённом виде и гематогенно разносится по организму. Токсин палочки ботулизма избирательно поражает холинергические отделы нервной системы. Прекращение выделение ацетилхолина в нервных синапсах вызывает паралич мышц. Поражение мышц гортани, глотки, дыхательной мускулатуры приводят к нарушению глотания и дыхания; кроме этого подавляется слюноотделение, секреторная и моторная функция желудочно-кишечного тракта. Нарушение дыхательной функции представляет непосредственную угрозу для жизни пациента.
Клинические проявления ботулизма могут быть стёрты. Чётко прослеживается прямая связь между количеством попавшего в организм ботулотоксина, длительностью инкубационного периода и клиникой. Инкубационный период при ботулизме составляет от нескольких часов до 5 суток, но чаще он приблизительно равен суткам. Начальная стадия протекает по типу гастроинтестинального синдрома — тошнота, рвота, одно-двухкратный понос наводят врача на мысль о кишечной инфекции или функциональном расстройстве пищеварения. В этой стадии, когда неврологическая симптоматика ещё отсутствует, заподозрить развитие ботулизма можно только на данных анамнеза — употребление больным в течение последних 5 суток в пищу консервов и других возможных источников ботулотоксина. При прогрессировании заболевания в дальнейшем присоединяются уже неврологические симптомы. Типичные жалобы пациентов — слабость, сухость во рту, нарушения зрения (нечёткость видения вблизи, невозможность читать текст, «сетка перед глазами», диплопия). Следует обратить внимание, что такой классический симптом ботулизма как диплопия, описанный во всех врачебных руководствах, отсутствует у пациентов с нарушением бинокулярного зрения — например, при различного рода миопиях при большой разнице в остроте зрения между глазами, амблиопии, врождённом косоглазии. При объективном осмотре определяется вялая реакция зрачков на свет, часто наблюдается анизокория, зрачки несколько расширены. При определении подвижности глазных яблок удаётся выявить парез какой-либо из глазодвигательных мышц. Часто возникает различной степени птоз (одно или двухсторонний), определяется нистагм. Речь больных нередко с гнусавым оттенком. При попытке пить вода выливается через нос, они попёрхиваются. Возможны параличи мышц шеи, жевательной мускулатуры, лица, верхних конечностей.
Дифференциальная диагностика ботулизма проводится со следующими заболеваниями:
1). Острый гастроэнтерит, гастроэнтероколит.
В начальной, гастроинтестинальной, фазе ботулизм очень напоминает различные острые кишечные инфекции. Однако обычные кишечные инфекции протекают, как правило, с подъёмом температуры до субфебрильных цифр (37,1-37,5`C). При ботулизме температура всегда остаётся нормальной (если не присоединяется вторичная инфекция) или даже снижается до субнормальных цифр. Кроме этого, грамотно собранный анамнез с целенаправленным расспросом больного или его родственников позволяет предположить или отвергнуть возможность заболевания ботулизмом.
2). Острое нарушение мозгового кровообращения.
Парез мышц шеи, маскообразное лицо или асимметрия лица (паралич мимической мускулатуры), смазанная, невнятная речь (симптом «каши во рту»), парез верхних конечностей — такая симптоматика трактуется нередко врачом как острая мозговая патология. В пользу ботулизма говорят те факты, что больной находится в полном сознании и в поражённых участках тела сохраняется чувствительность.
3). Бешенство.
Нарушение глотания, невозможность пить может ошибочно трактоваться как развитие клинической картины бешенства, особенно в районах, где это заболевание встречается довольно часто. Однако при бешенстве никогда не бывает сухости слизистой рта — при развитии гидрофобии наоборот возникает гиперсаливация.
4). Отравление метанолом или гидролизными спиртами.
Острая интоксикация метанолом при которой также наблюдаются офтальмоплегия, нарушения зрения, тошнота напоминают клинику развития ботулизма. При интоксикации метанолом возникают потливость, тахикардия, нарушения статики, нарушения сознания различной степени, тонические судороги.
5). Отравление ядовитыми грибами.
Употребление в пищу консервированных грибов домашнего изготовления пациентом также ставит перед врачом «скорой» вопрос о дифференциальной диагностики. При отравлении ядовитыми грибами: а) бледной поганкой — многократная рвота и понос, нередко с примесью крови (особенно у детей), нарастание признаков обезвоживания организма, приступы кишечной колики, наблюдается тенденция АД к снижению вплоть до коллапса, рано увеличивается печень, появляется иктеричность склер и слизистых, нарастают признаки острой почечно-печеночной недостаточности; б) мухомором — симптоматика напоминает отравление бледной поганкой, к которым добавляются одышка, бронхорея, галлюцинации; в) строчки, сморчки и другие условно-съедобные грибы — повторная рвота, схваткообразные боли в животе, выделение красного цвета мочи в связи с гемоглобинурией.
6). Отравление атропином и атропиноподобными веществами.
Клиника острой интоксикации атропином и атропиноподобными веществами может напоминать развитие ботулизма. Обращает внимание тот факт, что при ботулизме не бывает сухости кожи, а также не возниают нарушения психики, которые характерны для острой атропиновой интоксикации, не возникают эпилептиформные судороги, зрительные галлюцинации.
У детей грудного возраста ботулизм протекает без каких-либо особенностей. Обращает на себя внимание общая мышечная гипотония, маскообразность лица (амимия), попёрхивание ребенка при кормлении, когда молоко выливается через нос, беззвучный плач ребёнка.
Не следует также забывать о том, что ботулизм — заболевание не только с алиментарной этиологией. Как и другой анаэроб из класса клостридий, палочка ботулизма может перейти в вегетативную форму при наличии соответствующих условий для роста в ране (отсутствие аэрации, наличие некротических тканей). Клиника раневого ботулизма не отличается какими-либо особенностями.
Тактика при постановки диагноза «ботулизм».
При подозрение на ботулизм или при наличии соответствующих симптомов линейный врач или фельдшер вызывает на себя бригаду интенсивной терапии. Транспортировка больного с ботулизмом даже в удовлетворительном состоянии в инфекционный стационар силами самих «линейщиков» — грубая ошибка. Дело в том, что паралич дыхательной мускулатуры у данных пациентов возникает нередко без каких-либо предвестников (учащение дыхания, включение вспомогательной мускулатуры), поэтому все манипуляции с пациентом, в том числе и перевозку, осуществляют только при возможности быстрой интубации больного и перехода на постоянную ИВЛ. Другое дело, когда «схватить и довезти» быстрее, чем ждать час, пока освободится кто-то из БИТов — тут всё надо решать по ситуации, но существующее положение таково, что если один и тот же пациент умирает дома, то это рассматривается как «несовместимые с жизнью изменения гомеостаза» и вы тут не причём, а если у вас в машине, то трактуется совсем по-другому, особенно если поступает жалоба от родственников или запрос из прокуратуры, вроде как «недооценка тяжести состояния» или, того хуже, «халатное отношение».
Первую помощь начинают с промывания желудка, желательно зондовое. Нарастание бульбарных расстройств, ЧДД выше 35 является показанием перевода больного на ИВЛ. Интубацию трахеи производим под кетамином. Вводят кетамин внутривенно (струйно одномоментно или фракционно и капельно) или внутримышечно. Взрослым внутривенно вводят из расчета 2-3 мг, внутримышечно — 4-8 мг на 1 кг массы тела. Для поддержания наркоза инъекции кетамина повторяют (по 0,5-1 мг/кг внутривенно или 3 мг/кг внутримышечно).
У детей кетамин применяют внутримышечно вводят однократно из расчета 4 — 5 мг /кг в виде 5 % раствора (после соответствуюшей премедикации). Внутримышечно вводят новорожденным и детям грудного возраста из расчета 8 — 12 мг/кг, детям в возрасте от 1 года до 6 лет — 6-10 мг/кг, от 7 до 14 лет 4-8 мг/кг. Внутривенно вводят из расчета 2 -3 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляют повторными инъекциями по 3-5 мг/кг внутримышечно или 1 мг/кг внутривенно струйно. Поддерживать наркоз можно путем капельного внутривенного введения 0, 1 % раствора кетамина (30 — 60 капель в минуту).
Кетамин можно применять в сочетании с нейролептиками (дроперидол и др.) и анальгетиками (фентанил, промедол, депидолор и др.) В этих случаях дозу кетамина уменьшают.
При применении кетамина необходимо учитывать особенности его общего действия на организм. Препарат обычно вызывает повышение АД (на 20-30 %) и учащение сердечных сокращений с увеличением минутного объема сердца; периферическое сосудистое сопротивление понижается. Стимуляция сердечной деятельности может быть уменьшена применением диазепама (сибазона). Обычно кетамин не угнетает дыхания, не вызывает ларинго — и бронхиолоспазма, не угнетает рефлексов с верхних дыхательных путей: тошноты и рвоты, как правило, не возникает. При быстром внутривенном введении возможно угнетение дыхания.
Для связывания циркулирующего в организме токсина используют препарат реамберин — в/в капельно до 800 мл взрослому. В условиях стационара больному делают сифонную клизму и вводят поливалентную противоботулиническую сыворотку, назначают антибиотики для профилактики вторичной инфекции дыхательных путей.
Больные с ботулизмом госпитализируются в инфекционный стационар, в зависимости от тяжести — в приёмное отделение или прямо в блок интенсивной терапии.
Dr. SNAUT, врач-реаниматолог БИТ
источник
Описание истории развития заболевания ботулизм, поставленного на основе жалоб на головокружение, двоение в глазах, сухость во рту, мышечную слабость. Показатели общего осмотра пациента, клинические анализы. Постановка диагноза, план лечения, эпикриз.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Министерство здравохранения РБ.
Минский ордена Трудового красного знамени государственный
Кафедра инфекционных болезней.
Зав кафедрой доц. Карпов И.А.
Ботулизм (клинический, эпидемиологический) среднетяжелое течение
лечебного факультета 509 гр. Лазовская Е.В.
Преподаватель: асс. Протасов С. А.
Возраст: 1926 года рождения.
Профессия и место работы: пенсионерка.
Дата поступления в клинику: 6.03.99.
Предварительный диагноз: Ботулизм.
Диагноз клинический: Ботулизм (клинически, эпидемиологически), среднетяжелое течение.
При поступлении предъявляла жалобы на головокружение, двоение в глазах, туман перед глазами, сухость во рту, мышечную слабость, затруднения при глотании сухой пищи.
Наличие однородных заболеваний в семье за последний месяц—2 случая.
Условия питания—всей семьей ели консервированные грибы 28.02.99.
Профилактические прививки—больная не может сказать какие, когда и скольким профилактическим прививкам подвергалась.
История настоящего заболевания
Считает себя больной с 1.03. Заболевание началось остро, когда впервые появились головокружение, двоение в глазах, сухость во рту, была однократная рвота. Заболевание больная связывает с приемом в пищу консервированных грибов. В течение следующих 3-х дней все симптомы сохранялись. Самостоятельно ничего из лекарственных средств дома не принимала. 3.03.99 вызвали участкового терапевта на дом, который по экстренным показаниям направил пациентку в инфекционную больницу г. Минска.
Родилась в г.Минске 15 февраля 1926г.. Росла и развивалась здоровым ребёнком, в физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Закончила 8 классов. Поступила и впоследствии успешно окончила ПТУ по специальности швея. После окончания ПТУ работала в различных швейных ателье. В 55 лет вышла на пенсию. Материально-бытовые условия относительно благополучные. Наследственный анамнез не отягощён. Вредных привычек не имеет. Замужем, двое детей.
Аллергоанамнез: аллергических реакций ни на лекарственные препараты, ни на другие вещества не отмечала.
Из перенесённых заболеваний: простудные, язвенная болезнь желудка (впервые в 1998г.).
Данные объективного исследования
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Питание больной избыточное. Рост 164см , вес 95кг. Телосложение правильное, гиперстенический тип конституции.
Кожа бледная, на ощупь сухая, дряблая, тургор удовлетворительный. Патологические высыпания отсутствуют. Видимые слизистые обычной окраски. Цианоз губ отсутствует. Волосы и ногти без патологии. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны, мягкоэластической консистенции, с окружающими тканями не спаяны.
Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф не выражен.
Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка гиперстеническая, симметричная, без деформаций. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют.
Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений достаточный.
Поясничная область симметрична, припухлость, болезненность отсутствует, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются. Мочевой пузырь над симфизом перкуторно не определяется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное, преимущественно дневное. Окраска мочи не изменена.
Дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД=16 в минуту. Голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия грудной клетки: сравнительная- звук легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки; топографическая :
верхняя граница слева и справа на 3 см выше ключицы по среднеключичной линии, поля Кренига справа и слева составляют по 5 см.;
нижние границы соответствуют: правое легкое — 5-ое межреберье по окологрудинной линии, 6-ое ребро— по среднеключичной, 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый отросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии; границы левого легкого- 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый тросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии.
Аускультация легких : дыхание везикулярное, патологических шумов нет.
а). пальпация: верхушечный толчок нормальной резистентности, умеренной силы, не разлитой, локализуется в 5-ом межреберьи на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, шириной в 2 см.
б). осмотр области сердца и периферических сосудов: патологическая пульсация сердца (сердечный толчок), сосудов (венный пульс , «пляска каротид»), дрожание грудной стенки в местах выслушиания клапанов («кошачье мурлыканье») отсутствуют.
в). перкуссия области сердца: Границы относительной тупости сердца справа: 2-ое м/р-по краю грудины, 3-е м/р — 0,5 см кнаружы от края грудины, 4-ое м/р — 1 см кнаружи от края грудины; слева: 2-ое м/р — 0,5 см кнаружи от края грудины , 3-е м/р- 3 см кнутри от среднеключичной линии, 5-ое м/р — 0,5 см кнутри от среднеключичной линии; абсолютной тупости сердца соответственно : справа — в 4-ом м/реберье по linea sternalis sinstra , слева- в 5-ом м/реберье по linea parasternalis, конфигурация сердца нормальная.
г). при аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены. Патологических шумов не выявлено.
д). исследование сосудов: частота пульса 92 уд/мин, ритм правильный , наполнение и напряжение удовлетворительное, на симметричых участках показатели одинаковы, АД 130/80 мм.рт.ст..
Миндалины не увеличены, зев чистый, слизистая ротовой полости сухая, язык сухой, обложен белым налетом.
Живот мягкий, нормальной конфигурации. Поверхностная пальпация живота безболезненна. Глубокая пальпация отделов кишечника изменений не выявила. Пальпация слепой, сигмовидной кишки уплотнения, болезненности не выявила. При пальпации толстого кишечника выявляется незначительное урчание. Перитонеальных симптомов не выявляется.
Селезенка не пальпируется, из-под края реберной дуги не выступает. Перкуторные размеры — 7см на 5см.
С-мы: Кера, Мерфи, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского отрицательны.
Нижний край из-под края реберной дуги не выступает. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 9/8/7см.
Больная контактна. Эмоционально устойчива. Сон и память не нарушены. Дермографизм красый. Нарушений чувствительной и двигательной сферы не выявлено. Патологические рефлексы отсутствуют. Зрачки равновеликие, реакция на свет адекватная и содружественная. Патологических изменений со стороны ЧМН не выявлено. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы на конечностях с обеих сторон. Менингеальные симптомы отрицательные. При поступлении выявлялся умеренный птоз S>D, ослабление рефлекса с мягкого неба.
Лабораторные и инструментальные методы исследования, заключения специалистов
Заключение: в ОАК определяется умеренный лимфоцитоз, снижение количества сегментоядерных и увеличение палочкоядерных лейкоцтов.
Биохимический анализ крови 9.03.99
Заключение: определяется увеличение количества АЛТ.
Заключение: показатели ОАМ соответствуют норме.
Капрологическое исследование 8.03.99.
Мышечные волокна (переваренные)
Ритм синусовый, нестабильный. Нормальное положение ЭОС. Предсердная экстрасистолия. Выраженные изменения в миокарде переднеперегородочной, верхушечной области и передне-боковой стенки левого желудочка.
Парез аккомодации и конвергенции. Ангиопатия сетчатки.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больной на головокружение, двоение в глазах, туман перед глазами, сухость во рту, мышечную слабость, затруднения при глотании сухой пищи; данных эпидемиологического анамнеза: всей семьей ели консервированные грибы 28.02.99-групповое заболевание; данных объективного обследования: умеренный птоз S>D, ослабление рефлекса с мягкого неба, слизистая ротовой полости сухая, язык сухой, обложен белым налетом можно поставить диагноз: Ботулизм (клинически, эпидемиологически) среднетяжелое течение.
Ботулизм необходимо дифференцировать с:
Отравление атропиноподобными веществами (белладона) и атропином отличается отсутствием птоза, общим возбуждением с расстройством сознания. Для ботулизма же характерна общая слабость, сознание всегда сохранено. Так же имеют значение данные эпидемиологического анамнеза.
Отравление грибами, в частности бледной поганкой, характеризуется обильным слюнотечением и потоотделением, повторной рвотой и поносом, нарушениями психики, чего при ботулизме не наблюдается. В свою очередь при отравлении грибами не наблюдается офтальмоплегия, нарушения глотания, изменения слизистой оболочки зева, дизартрия и другие симптомы ботулизма.
Отравления метиловым спиртом или гидролизными спиртами. В отличие от ботулизма начало таких отравленийпроявляется общемозговыми симптомами наркотического действия: состояние опьянения и кратковременного возбуждения, эйфория, лёгкое нарушение статики, спутанность сознания, тонические судороги, потливость, тахикардия. В случаях нарастания признаков отравления появляются изменения глаз и, наконец, изменения сетчатки и зрительных нервов с полной слепотой. Так же имеют значение данные анамнеза—употребление неизвестных спиртных напитков.
Пищевые токсикоинфекции характеризуются диспептическими расстройствами (тошнота, рвота, вздутие живота, боли в животе, диарея и др.) и симптомами интоксикации (общая слабость, головокружение и др.), в анамнезе употребление консервированных продуктов за несколько часов до начала заболевания, но в данном случае не будет двоения в глазах, тумана перед глазами, птоза, нарушения глотания и других симптомов характерных для ботулизма.
Клещевой энцефалит. Парез нёбной занавески, поперхивание при глотании, часто ощущение препятствия при глотании (парез мышц пищевода), невнятная “смазанная” речь (парез мышц языка), понижение звучности голоса (парез мышц гортани), маскообразность лица (слабость мимической мускулатуры) можно расценить как признаки стволового энцефалита. Но для клещевого энцефалита помимо перечисленного характерно: менингеальный синдром, нарушения сознания, судорожный синдром, парезы и параличи мышц шеи и верхних конечностей, изменения в спинномозговой жидкости.
Промывание желудка, если сроки госпитализации ранние.
Противоботулинистическая сыворотка связывает токсин, который циркулирует в крови и ещё не проявил свои токсические свойства. Вводится по Безредко в зависимости от степени тяжести: лёгкая- 1-й день 1-2 дозы; среднетяжелая- 1-й день 2 дозы, 2-й день 1 доза; тяжелая- 1-й день 2 дозы, через 6-8 часов 2 дозы, 2-й день 2 дозы, через 12 часов 1 доза, 3-й день 1 доза. Способ введения—в/м, при тяжелой форме в/в 2 дозы в 1-й день.
Одна доза сыворотки: типов А и Е—10 тыс. МЕ
Перед введением сыворотки больному вводится 50-60 мг преднизолона + антигистаминный препарат + 10 мл СаСl2 ( профилактика шока) и через 10-15 минут вводить сыворотку.
Гуанидин оказывает депотенциирующее действие путём разрушения блока токсина с синапсом.
Глюкокортикоидные препараты для предупреждения развития миокардита.
источник
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Диагностика ботулизма должна быть комплексной и включать как объективные данные, так лабораторные методы.
Методами диагностики ботулизма являются:
- сбор анамнеза и объективных данных;
- микробиологическая диагностика.
Сбор анамнестических данных (истории болезни) играет немаловажную роль в постановке диагноза ботулизма. Важное значение имеет, что и когда ел пациент. Если пациент употреблял консервированные продукты, грибы или рыбу, то необходимо сдать остатки употребленных продуктов на лабораторную диагностику. Также важно знать, как хранилась данная продукция и как употреблялась.
Врач должен выяснить, через какое время после употребления инфицированных продуктов появились первые симптомы. Известно, что инкубационный период (время, проходящее от момента попадания инфекции в организм до появления первых симптомов заболевания) при ботулизме варьирует от нескольких часов до суток. В медицинской литературе также было описано пару случаев, когда этот период затянулся до 2 – 3 дней.
Далее важно знать, каковы были первые симптомы. Был ли период интоксикации и как долго он длился. После сбора анамнеза врач приступает к осмотру больного. Он отмечает выраженную атонию мышц пациента, маскообразное лицо. Из-за дисфонических расстройств пациенту трудно отвечать на вопросы. Голосовые связки к этому моменту становятся сухими, а язык – неповоротливым. Речь становится непонятной и приобретает характер «каши во рту».
При неврологическом осмотре врач отмечает двигательные парезы и параличи. В отличие от других неврологических патологий при ботулизме парезы всегда двухсторонние. Огромное значение в диагностике ботулизма приобретает неврологическая симптоматика, а именно дисфагия и дисфония. Эволюция в изменении голоса, а также многочисленные офтальмологические симптомы играют решающую роль в постановке диагноза.
Данный метод диагностики основывается на выявлении в сыворотке больного (или же в другом биологическом материале) бактерий Clostridium botulinum и их токсинов. Обнаружение ботулотоксина является абсолютным подтверждением диагноза ботулизма.
С этой целью могут использоваться различные реакции, такие как реакция нейтрализации или преципитации в геле.
Материалом для реакции могут служить рвотные массы пациента или смывы с зонда, кровь или остатки пищи. Биологический материал засевают на жидкие питательные среды. Засеянные материалом питательные среды инкубируют при температуре 80 градусов в течение 48 часов. После этого проводят исследование под микроскопом. Так, под микроскопом Clostridium botulinum имеет вид подвижной палочки, напоминающей вид ракетки. Палочка клостридии имеет на своей поверхности от 5 до 20 жгутиков. На поверхности агара (вид питательной среды) эти бактерии образуют мелкие, блестящие, в виде капелек росы колонии. Иногда эти колонии увеличиваются и становятся серого цвета. На кровяном агаре растущие клостридии дают зону гемолиза. В пробирках возбудитель ботулизма растет в виде комочков ваты («колонии пушинок») или образует колонии в форме чечевицы. Если диагноз отрицателен, то анализ культур повторяют через неделю.
Для выявления токсина проводят реакцию нейтрализации с диагностическими сыворотками.
При ботулизме в анализе крови отмечается ряд изменений. В основном они не являются специфическими для ботулизма и больше характеризуют общий интоксикационный процесс.
Параметрами общего анализа крови при ботулизме являются:
- лейкоцитоз – увеличение числа лейкоцитов более 9 x 10 9 ;
- сдвиг лейкоцитарной формулы влево – появление в крови незрелых форм нейтрофилов, например, миелоцитов;
- увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) – более 15 миллиметров в час у женщин, более 10 миллиметров в час у мужчин.
Параметрами биохимического анализа крови при ботулизме являются:
- повышенная концентрация углекислого газа;
- понижение кислотности крови;
- снижение концентрации хлоридов;
- повышенное содержание калия.
Параметрами общего анализа мочи при ботулизме являются:
- суточное выделение мочи менее 300 миллилитров (олигурия) или же менее 50 миллилитров (анурия);
- кислотность мочи понижена.
При первых симптомах данного заболевания необходимо вызвать бригаду скорой помощи. До приезда медицинских сотрудников следует провести ряд мероприятий, направленных на снижение вредоносного влияния попавшего в организм токсина.
На догоспитальном этапе проведение первой помощи предполагает промывание желудка и назначение имеющихся дома сорбентов (чаще всего это активированный уголь).
При выявлении симптомов ботулизма единственной мерой, которая может быть предпринята вне зависимости от обстоятельств, является вызов скорой помощи. При ряде случаев до приезда врача больному можно сделать промывание желудка или дать выпить сорбенты. Все остальные попытки облегчить состояние пациента могут ухудшить ситуацию.
Мерами, которые запрещены при отравлении ботулизмом, являются:
- прием обезболивающих препаратов;
- теплый компресс;
- употребление газированных напитков;
- провокация рвоты при ряде обстоятельств.
Прием обезболивающих препаратов
Естественным желанием многих пациентов является прием обезболивающих, так как характерным для ботулизма симптомом являются сильные боли в животе. Следует принимать к сведению, что употребление таких лекарств не рекомендуется. Отсутствие боли не позволит пациенту точно описать все жалобы, что нарушит клиническую картину заболевания и значительно затруднит постановку диагноза.
Теплый компресс
В целях снижения болевых ощущений в некоторых источниках рекомендуется поставить на живот теплый компресс. От проведения таких мер необходимо отказаться, потому что тепловое воздействие на область живота увеличит кровообращение, в результате чего состояние больного может ухудшиться.
Употребление газированных напитков
Сухость слизистых оболочек является еще одним, свойственным ботулизму, признаком. Утолять жажду можно только чистой питьевой водой без газов. Любые газированные напитки запрещены. Также нельзя пить кофе, чай, бульон.
Провокация рвоты при ряде обстоятельств
Провоцировать рвотный рефлекс можно только тем пациентам, возраст которых превышает 5 лет. Кроме возраста обязательным требованием является пребывание больного в сознании. Если человек находиться в бессознательном состоянии, он может захлебнуться рвотными массами. Запрещается вызывать рвоту людям, которые страдают серьезными болезнями сердца, так как у них может случиться инфаркт.
Лечение ботулизма всегда должно быть комплексным и неотложным. Вне зависимости от дня госпитализации больным проводят интенсивное промывание желудка и детоксикационную терапию. После промывания желудка или обработки раны при раневом ботулизме проводят терапию детоксикации и специфическое лечение противоботулинической сывороткой.
Методами терапии ботулизма являются:
- промывание желудка;
- проведение сифонных клизм;
- первичная обработка раны при раневом ботулизме;
- детоксикация организма;
- назначение противоботулинической сыворотки.
Промывание желудка в условиях больницы проводят гастральным или назогастральным зондом. Зонд представляет собой резиновую трубку длиной от 80 до 150 сантиметров, диаметром от 5 до 13 миллиметров. Промывание проводится теплой (не горячей) водой, которую вливают через воронку в предварительно введенный зонд. В зависимости от состояния пациента используют два вида зонда. Так, если глотание еще не нарушено, используется толстый гастральный зонд. Если же у пациента уже нарушен глотательный рефлекс, то используется тонкий назогастральный зонд.
Промывание желудка при сохраненном глотательном рефлексе
В этом случае используется толстый гастральный зонд диаметром 10 – 13 миллиметров. Для того чтобы вести зонд в желудок, пациенту придают правильное положение — лежа на боку без поднятого изголовья. В тот момент, когда зонд подойдет к ротоглотке, пациент должен сделать глотательное движение. В результате этого зонд заглатывается, проходит вдоль по пищеводу и попадает в желудок. Предварительно конец зонда рекомендуется смазать вазелином, чтоб он не травмировал глотку или пищевод.
Вода вливается поэтапно, чтобы не провоцировать растяжение желудка, по 300 – 500 миллилитров. Когда вода для промывания вливается, воронка держится выше уровня желудка. После вливания она опускается ниже, и все содержимое желудка вместе с влитой водой выливается в приготовленный для промывных вод таз. Первую порцию промывных вод рекомендуется отправить на лабораторную диагностику.
Процедуру рекомендуется повторять до появления чистой промывной воды. Необходимо правильно рассчитать необходимый объем воды. Так, для однократного вливания рекомендуется 5 – 7 миллилитров на килограмм веса (то есть для пациента массой 70 кг, необходимо 350 – 500 миллилитров воды для однократного введения).
Промывание желудка при нарушенном глотательном рефлексе
При нарушенном глотательном рефлексе применяется тонкий назогастральный зонд, который вводится в желудок через нос. Предварительно обработанный вазелином конец зонда вводится через нижний носовой ход, а оттуда через носоглотку в пищевод и желудок. Таким образом, исключается этап самостоятельного глотания зонда. После того как зонд введен в желудок, врач должен убедится, что зонд попал туда, куда нужно. Для этого к концу зонда он присоединяет шприц и тянет его поршень на себя. Если зонд в желудке, в шприц поступает желудочное содержимое. Далее, подсоединив к зонду шприц, врач вводит с его помощью в желудок раствор для промывания. После этого шприц отсоединяют, а содержимое зонда выливают в емкость для промывных вод. Процедуру повторяют до тех пор, пока не появятся чистые промывные воды.
При парезе кишечника, наблюдаемом при ботулизме, рекомендуется проведение сифонных и гипертонических клизм. Они назначаются с целью стимуляции атонического кишечника. Принцип проведения сифонной клизмы является такой же, как и при проведении других клизм. Разницей является то, что при проведении сифонной клизмы используется гораздо большее количество воды. Так, в среднем расходуется от 10 до 15 литров воды. Также наконечник обычной клизмы вводится в прямую кишку на расстояние 10 сантиметров, в то время как сифонная трубка вводится на глубину 20 – 30 сантиметров. Поэтому сифонные клизмы называются еще высокими очистительными клизмами.
При ботулизме назначаются также клизмы с прозерином. Прозерин – это вещество, которое приводит к накоплению ацетилхолина и восстановлению нервно-мышечной передачи. Поскольку при ботулизме эта передача блокирована, то необходимо ее восстанавливать. Поэтому этот препарат назначается как системно (в виде уколов и таблеток), так и используется при проведении клизм.
Основная цель в лечении ботулизма — это максимально быстрое выведение токсинов из организма и предупреждение развития дыхательной недостаточности. С целью детоксикации назначается внутривенное вливание энтеросорбентов (веществ, которые адсорбируют токсины) одновременно со стимуляцией диуреза (мочевыведения).
Препараты, используемые в лечении ботулизма