Зависимые вмешательства при ботулизме

Нормализует центральную и периферическую циркуляцию крови. Устраняет кислородную недостаточность и улучшает потребление кислорода тканями.

Из расчета 30 миллилитров на килограмм веса, препарат вводится внутривенно капельно.

Связывает токсины, циркулирующие в крови, и выводит их с мочой из организма. Также усиливает кровоток в почечных сосудах, тем самым, повышая диурез.

Предварительно подогретый до температуры тела раствор вводят внутривенно капельно со скоростью 40 капель в минуту. Разовая доза составляет 400 миллилитров.

Устраняет ацидоз и восстанавливает водно-электролитный баланс, нарушенный при ботулизме. Также выводит токсины из организма.

Назначается внутривенно капельно (то есть посредством капельницы). Доза подбирается строго индивидуально, в среднем — 400 – 500 миллилитров.

Участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов, тем самым, восстанавливая метаболизм. Также оказывает антиоксидантное действие.

Вводится внутримышечно по 100 миллиграмм (одна ампула) или же ставится одновременно с капельницами.

5-процентный раствор тиамина

Участвует в процессах проведения нервного импульса по волокну. Таким образом, облегчает нервно-мышечную передачу.

Глубоко в мышцу по 50 миллиграмм (одна ампула).

Оказывает мочегонное действие, тем самым, способствуя быстрому выведению токсинов из организма.

Назначается по 20 – 40 миллиграмм после капельницы для форсированного диуреза.

Подавляет рост бактерий в желудочно-кишечном тракте, а также образование токсинов.

По 500 миллиграмм 4 раза в сутки в течение 5 дней.

Улучшает нервно-мышечную передачу, устраняет атонию кишечника.

Внутримышечно или подкожно по 2 миллилитра 0,05-процентного раствора прозерина.

Для специфического лечения ботулизма используется антитоксическая противоботулиническая сыворотка.

Состав и виды противоботулинической сыворотки
Антитоксическая сыворотка – это сыворотка, которая содержит вещества, нейтрализующие определенные токсины. Существуют противодифтерийные, противостолбнячные, антистафилококковые и другие виды сывороток. Каждая из них содержит определенные антитоксины. Так, противодифтерийная сыворотка содержит антитоксин к токсину дифтерии, антистафилококковая – к токсину стафилококка, противостолбнячная – к токсину столбняка. Противоботулиническая сыворотка содержит антитоксин к токсину ботулизма. Производятся такие сыворотки исключительно в лабораторных условиях.

Введение сыворотки при ботулизме является обязательным и неотъемлемым этапом неотложной помощи. Поскольку существует несколько видов ботулотоксина (А, B, C, D), то сыворотка содержит антитоксины к каждому из этих типов. Различают поливалентные и моновалентные противоботулинические сыворотки. Поливалентная сыворотка содержит одновременно антитоксины к токсину А, С, Е, В и F.

Составом поливалентной противоботулинической сыворотки следующий:

• 10 тысяч МЕ (международных единиц) антитоксина А;
• 10 тысяч МЕ (международных единиц) антитоксина С;
• 10 тысяч МЕ (международных единиц) антитоксина Е;
• 5 тысяч МЕ (международных единиц) антитоксина В;
• 3 тысячи МЕ (международных единиц) антитоксина F.

Поливалентные сыворотки назначаются тогда, когда неизвестен тип токсина. Моновалентные сыворотки содержат антитоксины к определенному виду ботулотоксина. Поэтому существуют сыворотки типа А, С, В, Е и F. Однако, как правило, лечение начинается с назначения поливалентной сыворотки.

Проведение пробы
Необходимо знать, что перед введением сыворотки рекомендуется провести пробу к гетерогенному белку (тому компоненту, из которого приготовлена сыворотка). Для этого сыворотку разводят в физиологическом растворе до концентрации 1 к 100. После этого 0,1 миллилитра разведенной сыворотки вводят внутрикожно. Через 20 – 30 минут проверяют реакцию. Если на месте внутрикожной инъекции образовалась умеренно красная папула диаметром до 1 сантиметра, то проба считается отрицательной. При отрицательной пробе введение сыворотки разрешается.

Если же на месте инъекции возникла ярко-красная папула, превышающая размер в 1 сантиметр, то введение сыворотки должно проводиться только по жизненным показаниям. Сыворотку назначают при выраженных неврологических расстройствах и нарастающей дыхательной недостаточности. В таких случаях введение сыворотки проводится одновременно с десенсибилизирующими препаратами, такими как антигистаминные препараты и глюкокортикоиды.

Назначение сыворотки
После проведения пробы переходят на назначение сыворотки, доза которой варьирует в зависимости от тяжести заболевания.

Предварительно сыворотку подогревают до температуры в 37 градусов. Затем сыворотку вводят внутримышечно или внутривенно. Дозировка назначаемой сыворотки зависит от степени тяжести заболевания. При легкой и умеренной степени тяжести заболевания назначается одна лечебная доза поливалентной сыворотки. Либо назначается смесь из моновалентных сывороток — по одной дозе сыворотки А, В, С, Е и F.
В тяжелых случаях ботулизма назначается по две дозы противоботулинической сыворотки. Далее сыворотку вводят в аналогичной дозе на второй день. При тяжелой форме ботулизма повторное введение сыворотки проводят уже через 8 часов.

Схема назначения противоботулинической сыворотки в тяжелых случаях ботулизма следующая:

• 1 инъекция – внутримышечно (или внутривенно) 2 дозы поливалентной сыворотки или смесь из моновалентных сывороток;
• 2 инъекция делается через 8 часов в той же дозировке;
• 3 инъекция делается через 12 часов в аналогичной дозе;
• 4 инъекция через 24 часа;
• далее инъекции сыворотки проводятся в течение еще 2 – 3 дней через каждые 24 часа.

Проведение специфической терапии ботулизма должно проводиться до появления первых клинических улучшений.

Критериями улучшения состояния пациента при ботулизме являются:

• исчезновение сухости во рту;
• восстановление акта глотания;
• восстановление голоса;
• исчезновение офтальмологических симптомов.

Еще одним лекарством специфической терапии при ботулизме является гомологичная плазма или человеческий иммуноглобулин. Плазма назначается по 250 миллилитров два раза в день. В качестве иммуноглобулина используется препарат биовен моно. Этот препарат представляет собой очищенный иммуноглобулин и антитела против различных инфекций. Назначается препарат внутривенно капельно ежедневно в течение 3 – 4 дней. Доза рассчитывается индивидуально исходя из 5 миллилитров на килограмм массы тела. Рекомендуется этот препарат при тяжелых формах ботулизма.

Полное выздоровление при ботулизме наступает медленно. Некоторые проявления болезни могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев, несмотря на общее удовлетворительное состояние пациента. Важным этапом в лечение ботулизма является обеспечение должного ухода пациенту в домашних условиях.
В течение всего периода лечения больной должен соблюдать постельный режим. На протяжении этого времени необходимо проводить профилактику различных осложнений, которые могут развиваться из-за длительного пребывания в лежачем положении.
Одним из частых последствий продолжительного постельного режима является застойная пневмония. У пациентов, которые долгое время находятся в горизонтальном положении, слабо вентилируются легкие. При этом в легких накапливается большое количество мокроты, что может вызвать развитие воспаления. Другими осложнениями длительного лежания являются пролежни (омертвение тканей) или мышечная атрофия (слабость мышц и их дегенерация).

Мерами по уходу за больным при ботулизме являются:

• Чтобы улучшить приток крови к легким и уменьшить одышку, лежачее положение пациента следует иногда заменять на полусидячее. Для этого в изголовье кровати следует подкладывать одну или несколько подушек, чтобы обеспечить поддержку спины.
• Несколько раз в сутки (от 3 до 5) больному следует делать лечебный массаж. Легкими постукивающими движениями нужно массировать область груди и спины, не затрагивая при этом зону сердца. При сердечно-сосудистой недостаточности массаж противопоказан.
• Для разработки легких пациенту предлагается по утрам и вечерам надувать воздушные шарики. Начинать необходимо с 1 – 2 минут, постепенно увеличивая время до 5 минут. Также рекомендуется проводить другие дыхательные упражнения (пение, выдувание воздуха через трубочку).
• В комнате, где находится пациент, воздух должен быть свежим и достаточно влажным. Для этого следует проветривать помещение и использовать специальные приборы для увлажнения воздуха.
• Для предотвращения пролежней следует соблюдать гигиену тела и систематически обрабатывать кожу антисептическими средствами. Также нужно контролировать, чтобы пациент не пребывал долгое время в одном положении.
• Из рациона больного необходимо исключить насыщенные мясные бульоны, пряные, острые и жирные блюда. Рекомендуются супы и пюре из овощей, каши из овсянки и гречки, нежирные молочные продукты. Потребление соли, сахара и специй следует свести к минимуму.
• Кормить пациента нужно осторожно, так как по причине пареза (вялого паралича) небной занавески велика вероятность попадания пищи в дыхательные пути.

При уходе за больным с ботулизмом необходимо вести постоянное наблюдение за его физическим состоянием. Дыхание должно быть ровным и без хрипов или булькающих звуков. Регулярность мочеиспусканий и стула также является важным показателем, за которым нужно следить. Кроме этого нужно проверять температуру тела и артериальное давление. При выявлении отклонений от стандартных норм необходимо обращаться к врачу.

При мариновании, квашении или засолке продуктов в домашних условиях возможность заразиться ботулизмом достаточно высока. Вероятность заразиться этим заболеванием присутствует и при употреблении пищевых товаров, приобретенных на рынках или в магазинах. Поэтому следует соблюдать ряд правил при покупке, приготовлении и употреблении потенциально опасных продуктов.
Основные меры по профилактике ботулизма направлены на то, чтобы предупредить проникновение возбудителя в пищевое сырье. Также необходимо предотвращать прорастание споровых форм, размножение вегетативных бактерий и формирование токсина в готовом продукте.

Профилактические меры необходимо соблюдать при следующих мероприятиях:

• домашнее консервирование овощей и фруктов;
• заготовка впрок мясной и рыбной продукции;
• хранение и употребление домашней консервации;
• покупка некоторых готовых продуктов.

Консервированные овощи и фрукты являются самой распространенной причиной заражения ботулизмом. При отсутствии возможности использовать автоклав, чтобы предотвратить вероятность инфицирования, необходимо соблюдать строгие правила на всех этапах приготовления домашних закруток.

Как подготавливать продукты для домашних заготовок?
Возбудитель ботулизма обитает в почве, поэтому при сборе растительной продукции необходимо тщательно очищать ее от земли. Грибы не следует собирать вместе с грибницей (корневищем из тонких нитей, которое располагается над землей), так как именно в ней чаще всего обитают возбудители ботулизма. Поэтому грибы необходимо аккуратно срезать ножом. Старые и перезрелые экземпляры следует оставлять на месте, потому что их достаточно сложно очистить от земли. Собирать грибы и другие подобные продукты рекомендуется в плетеную корзину или другую тару с отверстиями, через которые земля просыплется наружу.

Собранную продукцию нужно тщательно перебрать, очистить от травинок, листьев, фрагментов почвы. Экземпляры с признаками порчи и гнили следует выбросить. Отобранные необходимо тщательно промыть несколько раз в проточной воде. Трубчатые грибы (боровики, подберезовики, подосиновики) нужно 3 – 4 раза промыть в емкости, а после этого – под проточной водой. У всех видов грибов рекомендуется снимать верхнюю кожицу со шляпки.

При подготовке фруктов, которые склонны к быстрой порче (слива, виноград), их рекомендуется выдержать некоторое время в слабом растворе пищевой соды. Такой же процедуре следует подвергать персики и другие фрукты, чья поверхность покрыта ворсом.

Как обрабатывать тару для консервов?
Стеклянную тару, используемую для консервирования, нужно тщательно промыть водой, в которую добавлено моющее средство. После этого посуду нужно промыть под проточной водой и подвергнуть стерилизации, которая должна длиться от 5 до 10 минут. Крышки (полиэтиленовые или металлические) следует прокипятить. Кипячение также должны пройти ложки, половники, миски и другие предметы кухонной утвари, которые используются в процессе консервации.

Выбор рецепта для консервирования
При консервировании овощей с низким содержанием кислоты необходимо обязательно использовать кислоту (уксусную или лимонную). В среде с кислотностью 1,6 процента ботулотоксин гибнет. Тормозит рост микробов и формирование токсина сахар при концентрации не менее 10 процентов.
Наиболее предпочтительным методом заготовления впрок овощей являются такие методы как заквашивание и засолка в больших емкостях. Данные методы предполагают контакт продукции с воздухом, что препятствует переходу спор бактерий в активную форму и выработке токсина.

Бактерия ботулизма переходит в активную форму при температуре от 22 до 37 градусов. Поэтому хранить домашние консервы любого вида необходимо при низком температурном режиме. Оптимальным местом является погреб или нижние полки холодильника.

Перед употреблением содержимое банки с домашней консервацией следует переложить в сковороду и прогревать на протяжении 15 – 20 минут, доведя до кипения. Также прогреть можно неоткрытую банку, поместив ее в емкость с водой. Это не позволит разрушить споры, но нейтрализует токсин, если он присутствует в продукте. На прорастание спор и выработку токсина необходимо от 10 до 12 часов. Поэтому открытые и прогретые консервы необходимо употреблять в течение этого времени.
Отличительной характеристикой ботулизма является тот факт, что зараженные бактерией продукты часто не отличаются своим внешним видом. В некоторых случаях симптомом того, что в закрутке находятся бактерии, является вздувшаяся крышка, помутнение рассола или образование газов. В целях профилактики ботулизма от употребления домашней консервации с такими признаками нужно отказаться. Также не следует употреблять в пищу консервы, срок хранения которых превышает более одного года.

В продуктах питания бактерия ботулизма может быть представлена в двух формах – споровой и вегетативной. Чтобы нейтрализовать вегетативную форму, продукт необходимо подвергнуть получасовому нагреванию, выдерживая отметку в 80 градусов. При достижении фазы кипения вегетативная бактерия ботулизма погибает спустя 5 минут. Эти же условия разрушают уже сформировавшийся токсин.

Споровая разновидность возбудителей ботулизма отличается высокой устойчивостью к нагреванию. Споры погибают в том случае, если температура окружающей среды доходит до 120 градусов, и этот режим выдерживается не менее чем полчаса. Следует отметить, что такие условия могут быть организованы только в тех случаях, если используется специальное оборудование, которое называется автоклав. В этом устройстве под давлением создается необходимая температурная среда, которая позволяет убить все формы бактерий и выработанный токсин. При использовании духовок температурное воздействие достигает только 100 градусов, что не является достаточным для нейтрализации споровой формы бактерий. Герметизация банок при помощи металлических крышек создает благоприятные условия для перехода спор в активную форму. Поэтому при отсутствии возможности использовать автоклав не рекомендуется заготавливать впрок растительную и животную продукцию методом варки или тушения. Оптимальным (но небезопасным) методом приготовления продуктов с длительным сроком хранения является маринование, квашение и засолка. Используя данные методы консервирования необходимо соблюдать меры предосторожности.

Как правило, специфические осложнения при ботулизме представлены вторичными бактериальными процессами (пневмонии и бронхиты), а также поражением сердечной мышцы. Эти осложнения развиваются как вследствие прямого действия ботулотоксина (например, миокардиодистрофия), так и вследствие плегии (паралича) дыхательной мускулатуры.

Неспецифическими осложнениями при ботулизме являются:

• пневмонии;
• бронхиты;
• гнойный паротит.

Пневмония
Пневмонией называется воспаление легочной ткани с накоплением воспалительной жидкости в альвеолах. Чаще всего пневмония – это инфекционный процесс, связанный с проникновением в дыхательные пути патогенных микроорганизмов. При ботулизме пневмония развивается по нескольким причинам. В первую очередь — это застой и инфицирование слизи. В норме дыхательным эпителием продуцируется определенное количество слизи, которая обладает бактерицидным действием. Она выводит из дыхательных путей патогенные частички, а также увлажняет дыхательные пути. При ботулизме секреция подобной слизи нарушена. Слизь становится вязкой и начинает застаиваться. Пневмония при ботулизме характеризуется скопление этой вязкой слизи, которая впоследствии инфицируется. Из-за паралича дыхательной мускулатуры эта слизь не дренируется, то есть никак не выводится из легких. Пациент предпринимает попытки, чтобы ее откашлять, но безуспешно.

Образование большого комка слизи и закупорка им дыхательных путей приводит к острой дыхательной недостаточности с летальным исходом.

Диагностика пневмонии заключается в проведение рентгенологического исследования. На рентгенограмме выявляются поля затемнения (на самом снимке это светлые пятна), которые представляют собой скопления слизи. Лечение подобной пневмонии предполагает применение средств респираторной поддержки.

Бронхит
Бронхитом называется воспаление бронхиального дерева. Развитие бронхита при ботулизме происходит по нескольким причинам. Первая связана с такими инвазивными (травматичными) манипуляциями как трахеостомия и искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Из-за того, что ботулотоксин значительно снижает иммунитет, подобные процедуры повышают риск присоединения вторичной инфекции. Вторая причина связана с застаиванием густой слизи в просвете бронхов. Таким образом, застой слизи и присоединение вторичной инфекции вследствие ИВЛ создают почву для воспаления бронхов. При бронхите выслушиваются различные по размерам (средние и большие) влажные хрипы. На рентгенограмме визуализируется усиление легочного рисунка.
Важно отметить, что и бронхит, и пневмония не сопровождаются характерными для этих заболеваний жалобами. Из-за пареза дыхательной мускулатуры отсутствует кашель, одышка, что усложняет течение заболевания.

Гнойный паротит
Паротитом называется воспаление околоушной железы. При ботулизме гнойный паротит встречается реже, чем другие осложнения. Развивается он из-за поражения вегетативных нервных волокон и, как следствие, нарушение секреции слюны этой железой. При осмотре пациента выявляется припухлость и уплотнение в области проекции слюнных желез.

Специфические осложнения это те, которые специфичны для действия ботулотоксина и самих клостридий. Известно, что токсин обладает избирательной тропностью (привязанностью) к нервной ткани, а также специфически воздействует на миокардиоциты (клетки сердечной мышцы). Специфическими осложнениями является миокардит и различные парезы.

Ботулинический миокардит
При миокардите поражаются мышечные волокна самого миокарда. При этом развивается миокардиодистрофия, которая характеризуется дегенерацией мышечных волокон, нарушением их структуры. В результате этого сократительная функция сердца значительно падает. Развивается это осложнение как в результате прямого действия токсина на сердечную мышцу, так и вследствие метаболических нарушений, имеющих место при ботулизме.
Миокардиодистрофия характеризуется снижением сердечного выброса, глухими сердечными тонами, низким артериальным давлением.

Парезы и параличи
При ботулизме нередки такие осложнения как парезы и параличи. Парезом называется снижение силы в мышце, что обусловлено нарушением нервно-мышечной передачи. При параличе произвольные движения полностью отсутствуют. Отмечаются различные парезы на уровне нижних и верхних конечностей. Особенностью парезов и параличей при ботулизме является то, что они всегда симметричные. Также отмечаются парезы лицевого нерва по периферическому типу.

источник

Представленный фрагмент произведения размещен по согласованию с распространителем легального контента ООО «ЛитРес» (не более 20% исходного текста). Если вы считаете, что размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.

Текущая страница: 10 (всего у книги 30 страниц) [доступный отрывок для чтения: 20 страниц]

Этиотропная терапия обязательно назначается больным с генерализованными формами сальмонеллеза. Применяют фторхинолоны: ципрофлоксацин по 1 г/сут, офлоксацин по 0,8 г/сут в течение 3–5 дней. При среднетяжелых формах возможно использование нитрофурановых препаратов (фуразолидон, фурадонин, фурагин) по 0,1 г 4 раза в сутки, эрсефурила (нифуроксазида) по 0,2 г 4 раза в сутки или хинолонов (интетрикс по 2 капсулы 3 раза в сутки) в течение 5 дней каждый препарат. При тяжелых формах возможно сочетание внутривенного введения фторхинолонов (в дозах, аналогичных дозам при лечении брюшного тифа) с аминогликозидами (гентамицин до 240 мг/сут, амикацин до 1,5 г/сут) или цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон до 4 г/сут), применяемыми парентерально в течение 3–5 дней с последующим переходом на пероральный прием фторхинолонов.

Реконвалесценты выписываются из стационара после клинического выздоровления и получения отрицательного результата однократного бактериологического исследования кала, а для декретированных групп – двукратного.

Диспансерному наблюдению в КИЗе подлежат работники только пищевых и приравненных к ним объектов. Срок наблюдения 3 месяца с ежемесячным медицинским осмотром и бактериологическим исследованием кала. Хронические бактериовыделители, работающие на пищевых объектах, отстраняются от работы по специальности, состоят на учете в ЦГЭ, диспансерному наблюдению не подлежат.

Выписка больных, перенесших генерализованную форму сальмонеллеза, и диспансерное наблюдение проводятся так же, как при брюшном тифе.

Профилактика. Профилактика включает ветеринарно-санитарные, санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия. Ветеринарно-санитарные мероприятия направлены на предупреждение распространения сальмонеллеза среди домашних животных и птиц, а также на организацию санитарного режима на мясокомбинатах и молочных предприятиях.

Цель санитарно-гигиенических мероприятий – предупреждение обсеменения сальмонеллами пищевых продуктов при их обработке, транспортировке, хранении и продаже, а также правильная кулинарная и достаточная термическая обработка пищевых продуктов.

Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции направлены на предупреждение распространения заболевания в коллективе (мероприятия в отношении источника инфекции и механизма передачи). При выявлении больного сальмонеллезом он подлежит изоляции, о случае заболевания сообщают в ЦГЭ. У лиц, контактировавших с больным, проводится бактериологическое исследование кала и наблюдение за ними в течение 7 дней. В очаге осуществляется текущая и заключительная дезинфекция.

Лица декретированных групп и приравненные к ним подлежат диспансерному наблюдению в течение трех месяцев с ежемесячным бактериологическим исследованием кала. В случае формирования у этих лиц бактерионосительства они не допускаются к работе. С целью предупреждения ВБИ необходимо строго выполнять противоэпидемические мероприятия во всех медицинских учреждениях.

Важное значение в профилактике сальмонеллеза имеет текущий контроль, осуществляемый ветеринарной и санитарно-эпидемиологической службой на мясокомбинатах, птицефермах, молочных предприятиях, а также строгое соблюдение правил разделки туш, транспортировки и хранения мясных продуктов.

Контрольные вопросы и задания

1. Как происходит заражение при сальмонеллезе?

2. Какие пищевые продукты чаще всего обсеменяются сальмонеллами?

3. Перечислите клинические формы сальмонеллеза.

4. Какой биологический материал забирается от больного для лабораторного подтверждения диагноза?

5. Определите основные принципы лечения.

6. Назовите особенности сестринского процесса.

7. Дайте пример сестринского диагноза.

8. Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге заболевания.

9. Составьте план беседы о профилактике сальмонеллеза.

11.4. Пищевые токсикоинфекции

Пищевые токсикоинфекции (ПТИ) – острые кишечные заболевания, вызываемые условно-патогенными бактериями и проявляющиеся кратковременным гастроэнтеритом и нарушением водно-солевого обмена.

Этиология. Возбудителями ПТИ являются многие виды условно-патогенных бактерий: стафилококки, протей, кишечные палочки, клебсиеллы, споровые анаэробы, синегнойная палочка, цитробактер, энтеробактер и др. Они способны продуцировать экзотоксин в период своей жизнедеятельности вне организма в различных пищевых продуктах.

Эпидемиология. ПТИ относятся к группе зооантропонозов, поскольку резервуаром и источником инфекции могут быть животные и люди. Загрязнение (контаминация) пищевых продуктов, являющихся фактором инфицирования человека, может происходить экзогенным или эндогенным путем. В большинстве случаев выявить источник заболевания не удается. Иногда источником инфекции являются работники пищевой промышленности, страдающие гнойничковыми заболеваниями кожи (пиодермия, панариций и др.) или ангинами. Среди животных источником инфекции могут быть больные маститом коровы, овцы, козы.

Механизм передачи инфекции – фекально-оральный, путь – алиментарный. Факторами заражения чаще всего являются мясомолочные, рыбные продукты, салаты, винегреты, торты, пирожные. Заболевание возникает вследствие употребления в пищу продуктов, инфицированных достаточным количеством токсинов. Типичным для ПТИ является групповой, эксплозивный (взрывной) характер заболеваемости, при котором за короткое время заболевают все инфицированные.

Патогенез. При ПТИ к моменту поступления пищи в желудок в ней уже содержится кроме бактерий значительное количество экзотоксина, чем обусловливается очень короткий инкубационный период. Энтеротоксины (термолабильный и термостабильный) воздействуют на ферментные системы эпителиоцитов желудка и кишечника, усиливают секрецию жидкости и солей в просвет желудка и кишечника с последующим развитием обезвоживания вследствие рвоты и диареи. Цитотоксин повреждает мембраны эпителиальных клеток и нарушает в них белково-синтетические процессы, что увеличивает проницаемость кишечной стенки для токсинов микробного происхождения, вызывая интоксикацию организма и местное воспаление слизистой оболочки кишечника.

Кратковременное течение ПТИ связано с непродолжительным пребыванием токсина в организме человека, так как токсины разрушаются ферментами кишечника.

Клиника. Инкубационный период длится от 30 мин до 24 ч (чаще 2–6 ч). Клиническая картина заболеваний, вызванных различными бактериями, имеет много общего. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 38–39 °C, а через 12–24 ч она снижается до нормы. Появляется тошнота, затем рвота, чаще всего повторная, неукротимая, мучительная, изнуряющая. Почти одновременно с рвотой появляется диарея. Стул жидкий, водянистый, частый (до 10–15 раз в сутки), без патологических примесей. Беспокоят схваткообразные боли в животе. Выражены симптомы интоксикации: общая слабость, головная боль, головокружение, полное отсутствие аппетита (анорексия). Вследствие рвоты и диареи развиваются симптомы обезвоживания организма вплоть до судорог, коллапса, гиповолемического шока. При объективном обследовании в случаях тяжелых форм отмечается бледность кожных покровов, акроцианоз, тахикардия, гипотония, приглушение тонов сердца. Острый период болезни длится 12–36 ч, иногда удлиняясь до нескольких дней.

Имеются некоторые особенности клинических проявлений ПТИ в зависимости от вида возбудителя. Так, ПТИ, вызванные протеем, могут протекать на фоне нормальной температуры тела, с выраженными болями в эпигастральной области, многократной тошнотой и рвотой. Стул, как правило, обильный, водянистый, до 10–15 раз в сутки, иногда имеет цвет мясных помоев. Отличительная особенность – зловонный запах испражнений.

При стафилококковых ПТИ наблюдается самый короткий инкубационный период. У больных на фоне резко выраженной интоксикации и сердечно-сосудистых расстройств (вплоть до коллапса) отмечаются судороги конечностей, боли в животе, тошнота, рвота при отсутствии диареи (из-за пареза кишечника, вызванного токсином).

ПТИ, обусловленные клостридиями, могут развиваться на фоне нормальной температуры тела с выраженными болями в подложечной области и вокруг пупка. Обильные и частые рвота, диарея приводят к развитию выраженного обезвоживания. Стул частый, обильный, в тяжелых случаях испражнения имеют вид рисового отвара. Токсины клостридий могут вызвать развитие некротического энтерита: возникают резкие боли в животе, тошнота, рвота, стул жидкий с примесью крови. Заболевание протекает тяжело, иногда с развитием острой почечной недостаточности и ИТШ.

Диагностика. Основным в диагностике являются клинико-эпидемиологические данные: групповой характер заболеваемости, связь возникновения болезни с употреблением в пищу одного и того же продукта, а также после короткого инкубационного периода острое развитие заболевания с выраженной интоксикацией и симптомами гастроэнтерита.

Для уточнения диагноза используется бактериологическое исследование рвотных масс и промывных вод желудка, испражнений, остатков пищи, послужившей фактором заражения.

Сестринский процесс, особенности ухода. В остром периоде болезни показан постельный режим. Больного следует тепло укутать, приложить грелки, дать горячее питье.

Сестринский процесс осуществляется так же, как при сальмонеллезе (см. § 11.3).

Лечение. Госпитализация больных проводится по клиническим показаниям. При поступлении немедленно делают промывание желудка: сначала водой – для забора промывных вод для бактериологического исследования, а затем 2–4% раствором натрия гидрокарбоната или 0,1 % раствором калия перманганата (бледно-розового цвета). При отсутствии стула ставят сифонную клизму. При наличии диареи дают адсорбенты (активированный уголь, энтеродез и др.). В первые 1–2 дня рекомендовано обильное питье (теплый чай с лимоном, отвар шиповника или черники, компот из сухофруктов). Затем переходят на диету № 4 (принцип механического, химического и термического щажения); кратность приема пищи составляет 5–6 раз в сутки.

При обезвоживании I и II степени (потеря массы тела до 6 %) и отсутствии неукротимой рвоты применяется оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами («Регидрон», «Оралит», «Цитраглюкосолан» и др.). При III и IV степени обезвоживания (потеря массы тела более 6 %) проводится внутривенное капельное введение солевых растворов («Трисоль», «Квартасоль», «Лактасоль», «Ацесоль» и др.). Антибиотики назначаются только при наличии септических осложнений.

В период реконвалесценции показаны витаминотерапия и ферментные препараты (фестал, мезим-форте, панкреатин и др.) для улучшения переваривания пищи.

Реконвалесценты выписываются из стационара после полного клинического выздоровления и отрицательных результатов бактериологических исследований, особенно для пищевиков и лиц, к ним приравненных.

Профилактика. Чрезвычайно важны санитарный надзор за транспортировкой и хранением пищевых продуктов, их приготовлением и термической обработкой, а также создание автоматизированных предприятий пищевой промышленности. Большое значение имеет усиление требований к качеству пищевых продуктов, постоянный санитарный контроль на предприятиях пищевой промышленности, общественного питания и торговли. При ПТИ стафилококковой этиологии отстраняются от работы на пищевых предприятиях лица с гнойничковыми заболеваниями кожи и ангинами.

Контрольные вопросы и задания

1. Какие микроорганизмы могут вызвать ПТИ?

2. Кто опасен как источник инфекции?

3. В чем состоят клинические проявления ПТИ?

4. Назовите особенности клинических проявлений ПТИ в зависимости от вида возбудителя.

5. Как оказать неотложную помощь при ПТИ?

6. Перечислите меры профилактики ПТИ.

7. Оформите санбюллетень на тему «Профилактика ПТИ».

Ботулизм – острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением ЦНС ботулиническим токсином по типу стволового энцефалита с последующим развитием парезов и параличей различных мышц.

Этиология. Возбудителем ботулизма (Clostridium botulinum) является подвижная вследствие наличия жгутиков, грамположительная, строго анаэробная, спорообразующая палочка.

Вегетативные формы способны выделять сильный яд – экзотоксин. По антигенной структуре токсина различают семь серотипов возбудителя: А, В, С, D, Е, F, G. В странах СНГ встречаются патогенные для человека серовары А, В, Е. Во внешней среде вегетативные формы образуют споры, высокоустойчивые к физическим и химическим факторам: выдерживают кипячение в течение 4–5 ч, при температуре 120 °C погибают через 30 мин. В анаэробных условиях споры превращаются в вегетативные формы и продуцируют экзотоксин. Вегетативные формы малоустойчивы во внешней среде, при кипячении погибают через 2–5 мин. Экзотоксин в консервах сохраняется годами, не инактивируется ферментами пищеварительного тракта, при кипячении разрушается через 10 мин.

Эпидемиология. Ботулизм относится к сапрозоонозам, так как местом обитания возбудителя является почва. Основной резервуар возбудителей ботулизма – теплокровные животные, преимущественно травоядные (коровы, козы, лошади и др.), реже – холоднокровные (рыбы, моллюски и ракообразные). В кишечнике животных возбудитель ботулизма накапливается (сапрофитизм) и выделяется с испражнениями во внешнюю среду (чаще почву), где превращается в споры, сохраняющиеся годами. Из почвы споры, попадая на пищевые продукты, в анаэробных условиях прорастают в вегетативные формы и продуцируют экзотоксин. В мясные и рыбные продукты возбудители могут попасть из кишечного содержимого животных или рыб при повреждении стенки кишки.

Человек заражается ботулизмом при употреблении в пищу продуктов, содержащих экзотоксин и вегетативные формы возбудителя. Факторами заражения чаще всего являются мясные продукты домашнего приготовления (соленья, консервы, копчености, особенно консервированные в домашних условиях грибы). В пищевых продуктах твердой консистенции (ветчина, колбаса, рыба) токсин и возбудители ботулизма могут располагаться неравномерно (гнездность поражения). В таких случаях заболевают не все лица, употреблявшие один и тот же пищевой продукт.

Инфицированный продукт обычно не отличается по внешнему виду и запаху от неинфицированного. Консервы, содержащие токсин ботулизма, не всегда бывают бомбажными. Человек, больной ботулизмом, для окружающих не опасен.

Ботулизм может регистрироваться как в виде спорадических случаев, так и групповых (чаще семейных) вспышек, связанных с употреблением в пищу одного и того же продукта.

Патогенез. Ботулотоксин попадает через рот с инфицированными пищевыми продуктами, не разрушается ферментами желудочно-кишечного тракта и через слизистую оболочку желудка и кишечника всасывается в кровь, поражая различные отделы нервной системы. Наиболее чувствительны к яду мотонейроны спинного и продолговатого мозга: нарушается передача возбуждения (импульса) с нерва на мышцу, развиваются парезы и параличи мышц. Чаще всего поражаются мышцы, находящиеся в состоянии постоянной активности (глазные, мышцы глотки, гортани). Помимо пареза гладкой мускулатуры наступает сужение кровеносных сосудов с последующим их парезом и повышением ломкости капилляров. Вследствие воздействия токсина угнетается тканевое дыхание полушарий головного мозга с последующим развитием паралича дыхательных мышц, гортани, глотки.

Клиника. Инкубационный период составляет в среднем 18–24 ч, укорачиваясь до 2–6 ч и удлиняясь до 7 дней. Длительность инкубационного периода зависит от тяжести заболевания. Так, при легких формах он составляет в среднем около двух суток, при среднетяжелых – около 30 ч, а при тяжелых – около 20 ч.

Заболевание чаще всего начинается остро, внезапно, на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела. Выделяют три основных синдрома ботулизма – интоксикационный, гастроинтестинальный и паралитический.

Интоксикационный синдром (умеренные общая слабость, головная боль, субфебрильная температура) не является специфичным для ботулизма.

Гастроинтестинальный синдром довольно часто выявляется в начальном периоде ботулизма. Появляются боли в подложечной области, тошнота, рвота, жажда. Слизистые носа и рта сухие, живот вздут, прослушивается урчание по ходу тонкого кишечника. Продолжительность этого синдрома – около суток, затем состояние пациента может улучшиться, а в дальнейшем развивается паралитический синдром, который является специфичным для ботулизма.

Выделяют несколько разновидностей паралитического синдрома.

1. Нарушение со стороны органов зрения (офтальмоплегический синдром): «туман», «сетка», «мелькание мушек» перед глазами, неотчетливое, расплывчатое изображение окружающих предметов (при чтении буквы сливаются), что обусловлено нарушением аккомодации вследствие паралича ресничной мышцы. При обследовании больного отмечается расширение зрачков (мидриаз), разная их величина (анизокория), двоение в глазах (диплопия), косоглазие (страбизм). При среднетяжелых и тяжелых формах ботулизма происходит опущение век (птоз), иногда больной поднимает веки руками. Бульбарные расстройства, характерные для ботулизма, проявляются в виде расстройства глотания и голоса.

2. Нарушение глотания (дисфагический синдром), как и нарушение функции зрения, наблюдается у подавляющего большинства больных. Появляется сухость слизистых оболочек полости рта и глотки, что связано с уменьшением секреции слюны и слизи. Нарушается и становится болезненным акт глотания твердой пищи вследствие резкой сухости слизистых оболочек ротоглотки и пареза мускулатуры глотки. У больных с расстройством акта глотания твердой пищи может развиваться парез мягкого нёба, когда при попытке проглотить жидкую пищу она выливается через нос, что может вызвать попадание жидкости в дыхательные пути с развитием удушья.

3. Нарушение фонации (дисфонический синдром) проявляется осиплостью и охриплостью голоса. Голос становится слабым, беззвучным вплоть до полного исчезновения (афония), что обусловлено нарушением смыкания голосовой щели.

4. Синдром общей мышечной слабости (мионевроплегический, миостенический) возникает вследствие генерализованного поражения мышц, чаще всего мышц шеи и конечностей. Вследствие пареза шейных мышц пациент не в состоянии удержать голову в вертикальном положении и поддерживает ее руками.

5. Синдром дыхательных расстройств – ощущение сдавления, сжимания в груди, одышка. Затруднены вдох и выдох, что связано с поражением межреберных мышц и диафрагмы. При прогрессировании болезни усиливается одышка с приступами удушья, нарушается ритм дыхания, может развиться асфиксия с последующим летальным исходом.

6. Синдром гемодинамических расстройств – бледность кожи, цианоз, тахикардия, гипотония, приглушение тонов сердца, что свидетельствует о диффузном поражении миокарда, подтверждаемом ЭКГ.

7. Со стороны желудочно-кишечного тракта характерны метеоризм и запор. В отдельных случаях вследствие пареза кишечника может развиваться динамическая непроходимость с резко выраженным болевым синдромом, и больные с клиникой «острого живота» направляются в хирургический стационар. В этих случаях пальпаторно определяется болезненность по всему животу, умеренно выражены симптомы раздражения брюшины. В своевременной диагностике этого «абдоминального» синдрома большое значение имеет сочетание его с характерной неврологической симптоматикой.

При ботулизме нередко развивается парез мочевого пузыря (парадоксальная ишурия), что вызывает уменьшение выделения мочи при переполненном мочевом пузыре без нарушения функции почек.

Выраженное мышечное расслабление, «смазанность» речи, амимичность лица, закрытые глаза вследствие выраженного птоза создают впечатление отсутствия сознания. Следует помнить, что при ботулизме сознание никогда не нарушается.

Существенных изменений со стороны периферической крови не наблюдается.

В зависимости от степени выраженности и быстроты нарастания основных клинических проявлений выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы ботулизма.

При легкой форме нарушение зрения выражено слабо, наблюдается умеренная сухость во рту, незначительное затруднение глотания, мочеиспускание и дефекация не нарушены.

При среднетяжелой форме нарушение зрения выражено умеренно, имеет место птоз, сухость во рту, метеоризм, запор. Глотание и речь нарушены значительно, заметна мышечная слабость.

При тяжелой форме выражены нарушения зрения (с птозом) и глотания, дисфония и резкая мышечная слабость, парез мочевого пузыря и метеоризм, появляются дыхательные расстройства.

Выздоровление при ботулизме наступает медленно: при легкой форме – через 2–3 недели, при среднетяжелой – через 4–5 недель, при тяжелой – через 2–3 месяца и более. Остаточные явления после мышечных параличей наблюдаются до 1–2 месяцев и более. Прогноз при ботулизме серьезный, без проведения полноценной терапии летальность может доходить до 25 %.

Лабораторная диагностика. Она направлена на выявление ботулотоксина и возбудителя. Материал для исследования – кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, а также остатки пищи, подозрительные в отношении фактора заражения. Бактериологическое исследование из-за сложности и длительности его проведения применяется редко.

Наиболее часто для выявления ботулотоксина используют биологический метод – реакцию нейтрализации (РН). При постановке РН одной паре белых мышей вводят внутрибрюшинно 0,5–0,8 мл крови или экстракта исследуемого материала, второй паре исследуемый материал вводится в смеси с противоботулиническими сыворотками (А, В, Е – по 0,2 мл каждого типа). При положительной РН через 6–8 ч погибает первая пара мышей и выживает вторая пара. Затем проводится постановка развернутой типоспецифической РН путем введения мышам не смеси, а каждой из сывороток в отдельности. Выживание мышей, получивших сыворотку определенного типа, и гибель животных, которым была введена сыворотка других типов, позволяют определить тип токсина, вызвавшего заболевание.

Кровь для РН забирается от больного в стерильных условиях в количестве 15–20 мл, обязательно до введения противоботулинической сыворотки.

Сестринский процесс, особенности ухода. В течение нескольких первых дней больному необходимо соблюдать строгий постельный режим, длительность которого определяется динамикой заболевания. В связи с выраженным паралитическим синдромом больные нуждаются в помощи.

На первом этапе сестринского процесса (обследование пациента) медсестра после установления доверительных отношений с больным изучает объективные и субъективные данные, которые фиксирует в карте сестринского ухода.

Жалобы пациента должны подтверждать наличие паралитического синдрома (нарушение зрения, глотания, фонации, появление общей мышечной слабости).

В анамнезе заболевания выясняются начальные проявления болезни и их нарастание в процессе заболевания вплоть до дыхательных расстройств.

Эпиданамнез направлен на выявление фактора заражения (главным образом маринованные грибы или мясо домашнего приготовления).

При объективном обследовании выясняется острота зрения, невозможность глотания твердой пищи, вздутие живота и задержка стула, дается оценка пульса и АД, характера и частоты дыхания.

У пациента возникают следующие проблемы: нарушение двигательной активности из-за резкой мышечной слабости; обеспокоенность внешним видом из-за птоза век, косоглазия; нарушение зрения; невозможность читать и смотреть телевизор; ограничения в соблюдении личной гигиены; резкая сухость слизистых оболочек полости рта; нарушение глотания; нарушение фонации; расстройство дыхания; вздутие живота и запор; задержка выделения мочи; при появлении боли в животе (динамическая непроходимость) обеспокоенность предстоящей операцией; боязнь развития специфических (миокардит, сывороточная болезнь) и неспецифических (пневмония, паротит) осложнений; беспокойство за здоровье родных; неуверенность в благоприятном исходе заболевания; боязнь заразиться другими заболеваниями.

Сознание при ботулизме всегда сохранено, поэтому медицинской сестре не стоит вслух рассуждать о неблагоприятной динамике заболевания, наоборот, необходимо вселять веру в выздоровление (хотя и медленное).

Из-за неподвижности пациента с целью предупреждения пневмонии и пролежней необходимо поворачивать больного в постели, регулярно менять нательное и постельное белье, проводить массаж, туалет кожи.

При нарушении глотания проводится зондовое кормление пациента. С целью профилактики пролежней от зонда его периодически извлекают, дезинфицируют, полость рта обрабатывают 2 % раствором борной кислоты или фурацилина (1:5000). При задержке мочи проводится катетеризация мочевого пузыря, при запорах ставится очистительная клизма.

После обследования пациента и выяснения его потребностей и проблем медицинская сестра приступает к постановке сестринского диагноза. Вариантом сестринского диагноза может быть резкое снижение зрения при тяжелой форме ботулизма, обусловленное парезом ресничной мышцы и нарушением аккомодации. Эта проблема создает дискомфорт пациенту. Подтверждают данную проблему жалобы пациента на резкое снижение остроты зрения (не различает контуры мелких предметов, не читает печатный текст). Формулировка сестринского диагноза: «Временная потеря зрения, вызванная нарушением аккомодации и подтверждаемая жалобами пациента на резкое снижение остроты зрения».

Для обеспечения полноценного ухода за пациентом сестра проводит независимые и зависимые вмешательства.

• измерение температуры тела, АД, определение частоты пульса и дыхания;

• контроль за соблюдением постельного режима;

• помощь в соблюдении личной гигиены;

• выполнение лечебно-охранительного режима;

• систематическое наблюдение за состоянием сердечной деятельности, дыханием и мочеотделением;

• профилактика пневмонии и пролежней;

• поддержание веры пациента в благоприятный исход заболевания, но с постепенным и длительным периодом выздоровления.

Эффективность независимых сестринских вмешательств зависит от наличия между медицинской сестрой и пациентом доверия и взаимопонимания.

Медицинская сестра, работая в непосредственном контакте с пациентом, должна знать механизм развития основных симптомов и синдромов при ботулизме и их динамику в процессе заболевания. В связи с этим в своей повседневной работе она должна проводить коррекцию не только физиологических, но и социально-психологических потребностей и проблем пациента, создающих для него временное состояние дискомфорта.

Основными проблемами пациента в разгаре тяжелой формы ботулизма являются изменения со стороны органа зрения (снижение остроты его, косоглазие, опущение век), общая мышечная слабость (невозможность самостоятельно сидеть в постели и ходить), нарушение акта глотания и фонации (вплоть до афонии), возможная резкая боль в животе и боязнь оперативного вмешательства (динамическая непроходимость кишечника), задержка мочи (парадоксальная ишурия) и др.

Медицинская сестра, пользуясь доверием пациента, должна объяснить ему обратимость этих проблем и вселить веру в выздоровление.

Помимо медицинской сестры и пациента в сестринском процессе по возможности должны участвовать и родственники пациента. Учитывая эпидемиологическую безопасность больного ботулизмом, с разрешения лечащего врача родственники могут участвовать в решении не только физиологических (техническая помощь по уходу), но и социально-психологических проблем. Так, при нарушении зрения у пациента родственники могут читать ему художественную литературу и периодические издания, информировать о благоприятной обстановке в семье и на работе, создавая положительный эмоциональный фон, что будет способствовать процессу выздоровления.

• организация своевременного приема лекарств;

• проведение внутримышечных и внутривенных инъекций;

• введение противоботулинической сыворотки с дробной десенсибилизацией по методу Безредко;

• соблюдение правил регистрации серотерапии в истории болезни;

• оказание помощи при возникновении АШ и сывороточной болезни;

• проведение мероприятий при возникновении специфических (миокардит) и неспецифических (пневмония) осложнений;

• забор материала для лабораторных исследований (крови, рвотных масс, кала и мочи);

• соблюдение правил забора крови для реакции нейтрализации токсина (до введения пациенту лечебной сыворотки).

Лечение. Больные подлежат обязательной госпитализации в ОИТР даже с легкой формой ботулизма, поскольку заболевание может прогрессировать. Независимо от тяжести и давности заболевания всем больным делается промывание желудка (вначале кипяченой водой, а затем 2–4% раствором натрия гидрокарбоната) и сифонная клизма. После промывания желудка больному следует дать энтеросорбенты (активированный уголь, энтеродез, полифепан, гефал и др.).

С целью нейтрализации свободно циркулирующего в крови токсина всем больным вводится антитоксическая противоботулиническая сыворотка. До установления типа токсина вводится смесь трех моновалентных сывороток (А, В и Е), а после определения типа токсина переходят на введение моновалентной сыворотки. Одна лечебная доза сыворотки включает 10 000 ME антитоксина А, 5000 ME антитоксина В и 10 000 ME антитоксина Е. Доза и частота введения сыворотки определяются тяжестью заболевания и динамикой клинических проявлений (от 2 до 8–10 доз на курс лечения). При тяжелых формах первые дозы сыворотки вводят внутривенно, а в остальных случаях – внутримышечно.

В последние годы согласно «Инструкции по применению противоботулинических сывороток типов А, В и Е», утвержденной Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации от 17 февраля 2000 г., при лечении ботулизма вне зависимости от степени выраженности клинической симптоматики вводится внутривенно капельно одна лечебная доза сыворотки в 200 мл стерильного изотонического 0,85 % раствора натрия хлорида однократно. До начала внутривенного вливания сыворотки больному внутривенно струйно вводят 60–90 мг преднизолона.

В связи с тем что противоботулиническая сыворотка является гетерологичной, ее вводят дробно с определением чувствительности к лошадиному белку (метод Безредко). Вначале внутрикожно (на ладонной поверхности предплечья) вводят 0,1 мл сыворотки, разведенной 1:100. При отрицательной внутрикожной пробе (диаметр папулы через 20–30 мин не превышает 0,9 см) подкожно в область наружной поверхности плеча вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии реакции на последнюю через 30 мин внутримышечно вводят назначенную дозу сыворотки. При положительной внутрикожной пробе сыворотка вводится только по жизненным показаниям (под наблюдением врача) после десенсибилизации путем дробного подкожного введения разведенной лошадиной сыворотки в объеме 0,5; 2,0 и 5,0 мл с интервалом между инъекциями 20 мин на фоне парентерального введения антигистаминных средств и преднизолона в дозе 90–120 мг.

Представленный фрагмент произведения размещен по согласованию с распространителем легального контента ООО «ЛитРес» (не более 20% исходного текста). Если вы считаете, что размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.

источник