Показания для ивл при ботулизме

Ботулизм — одно из самых тяжелых отравлений ест^мвен-ным ядом (токсин Clostridium botulinum). Токсин порскает

центральную и периферическую нервную системы, оказывает паралитическое действие на мускулатуру, в том числе дыхательную. Развивается своеобразный энцефалит с бульбарно-понтинным и миастеническим синдромами. Первоначальный парез черепно-мозговых нервов при позднем начале лечения переходит в генерализованное поражение нервно-мышечной проводимости, нарушается механизм выделения ацетилхоли-на во всех холинергических пресинаптических структурах.

Основная причина ранней смерти при ботулизме — нервно-мышечная ОДН. Большое значение имеют также бульбарные расстройства, нарушения глотания и откашливания, приводящие к бронхиальной обструкции. Часто возникают полисерозиты, токсический миокардит и поражение почек.

Применение ВВЛ через маску при ботулизме возможно только в начальной стадии, когда нет бульварных расстройств. Нарушения глотания являются противопоказанием к вентиляции через носовую или лицевую маску. Альтернативой может служить чрескатетерная ВЧ ИВЛ, которая препятствует аспирации содержимого ротоглотки в дыхательные пути.

Показания к ИВЛ:

., — нарастание бульбарных расстройств;

,’;». — прогрессирующее снижение ЖЕЛ до 40 % от должной Г ., величины.

Особенности проведения ИВЛ при ботулизме.ИВЛ, как

правило, приходится проводить длительно, иногда несколько недель. В связи с этим, а также необходимостью обеспечить тщательную изоляцию дыхательных путей и их полноценное дренирование в условиях нарушенного откашливания и сниженных резервов дыхания целесообразно произвести трахео-стомию.

Больные обычно легко адаптируются к респиратору, особенно при больших дыхательных объемах (14—16 мл/кг), но у многих из них длительно сохраняется ощущение нехватки воздуха. Это субъективное ощущение дыхательного дискомфорта, по-видимому, связано с нарушениями распределения воздуха в лёгких и не исчезает даже при выраженной гипервентиляции и гипокапнии. В связи с этим при ботулизме рекомендуется использовать «рампообразную» кривую потока, а у наиболее тяжелых больных ИВЛ с управляемым давлением и отношением вдох : выдох = 2:1. Даже при снижении РаСОз до 15—17 мм рт.ст. больные продолжают жаловаться на нехватку воздуха. В таких случаях целесообразно постепенно, за 1—1,5 ч, увеличить мертвое пространство респиратора на 150—200 мл, как это описано в главе 22, с одновременным повышением FjO2 на 15—20 % под контролем за газами и КОС крови. При наличии метаболического ацидоза целесообразна

инфузия 4—8 % раствора гидрокарбоната натрия, это мероприятие также способствует уменьшению дыхательного дис-£сомфорта. При сохранении гипоксемии показано ПДКВ 8— ₍ 10 см вод.ст. Все же в первые 2—3 сут ИВЛ приходится проводить в режиме выраженной гипервентиляции, снижая РаСОз до 22—25 мм рт.ст. Уменьшать МОД удается очень медленно за счет снижения частоты вентиляции. Целесообразно продолжать ИВЛ увеличенным дыхательным объемом, но следует стремиться к возможно более быстрому снижению FjO2, если это не сопровождается развитием гипоксемии. При последней лучше увеличить ПДКВ.,

Больные ботулизмом чрезвычайно чувствительны к любым изменениям режима и параметров ИВЛ. У них легко возникают осложнения, в том числе гнойно-септические, в связи с резким снижением иммунных реакций организма, длительно сохраняются нарушения водно-электролитного и белкового обмена.

Однако если у больного не развились легочные осложнения, можно уже через несколько суток попытаться перейти от ИВЛ к ВВЛ, хотя бы периодически на 30—40 мин несколько раз в сутки. Целесообразно использовать поддержку давлением + ППВЛ в режиме автоматического поддержания заданной минутной вентиляции — EMMV (см. главу 11) для предотвращения гиповентиляционного синдрома. Переход к самостоятельному дыханию при ботулизме обычно занимает значительное время, иногда 1—2 нед, в зависимости от состояния больного и длительности проведения ИВЛ.

Дата добавления: 2015-03-09 ; просмотров: 611 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Ботулизм —отравление токсинами бактерий ботулинуса с тяжелыми поражениями ЦНС и вегетативной нервной системы. Заболевание развивается после употребления в пищу мясных консервов, растительных и рыбных продуктов, зараженных палочкой ботулизма и его токсином. Встречается раневой ботулизм (огнестрельные ранения, кетгут), известны случаи ботулизма после переливания донорской фибринолизной крови.

Клиника. Инкубационный период равен 12 — 24 ч, но может затягиваться до 10 дней или сокращаться до 2 ч. Первые симптомы: общая слабость, сухость во рту, шаткая походка, головная боль, тошнота, туман перед глазами при нормальной температуре. Несколько позже появляются двоение в глазах, параличи мимических мышц, отвисание нижней челюсти, сиплый голос, невнятная гнусавая речь, афония, затруднение и невозможность глотания и дыхания, слабость мышц шеи. Различают офталь-моплегическую, фарингоглоссоплегическую и дыхательную формы ботулизма.

При офтальмоплегической форме наблюдаются мидриаз, двоение в глазах, отсутствие реакции зрачков на свет, конвергенции, паралич аккомодации, птоз, тотальная офтальмоплегия. При фарингоглоссоплегической форме бывает резкая сухость слизистых оболочек вследствие нарушения секреции слюны, слезной жидкости, слизи. Этим объясняются кератиты, фарингиты, глосситы. Первым признаком нарушения глотания (афагии) является ощущение сжимания глотки. Парез мышц гортани проявляется сиплым голосом. Пища легко аспирируется в трахею. Движения языка резко ограничиваются, выявляется дизартрия, а затем анартрия. При дыхательной форме наступает затруднение на вдохе без выраженной одышки. Рано возникают парезы диафрагмы, снижение ЖЕЛ и уравнивание ее с ДО, характерны приступы удушья с участием вспомогательных дыхательных мышц, которые сменяются глубоким дыханием. При тяжелых формах сочетаются глазодвигательные, бульбарные и дыхательные расстройства. Неврологические симптомы объясняются нарушением нервно-мышечной передачи. Дифференцируют ботулизм от стволового энцефалита, бульварной формы полиомиелита, дифтерийных параличей, миастении, отравлений (метиловым спиртом, атропином, грибами). Имеет значение обнаружение токсинов ботулизма в пище, крови, рвотных массах. Больные тяжелыми формами ботулизма для обеспечения дыхательной реанимации подлежат госпитализации в анестезиолого-реанимационные отделения.

Лечение начинают независимо от сроков отравления с промывания желудка 2 — 5% раствором гидрокарбоната натрия, сифонной клизмы, назначения внутрь или через назогастральный зонд слабительного (30 г сульфата магния в 500 мл воды). Необходимо иметь в виду, что промывание желудка при бульбарных параличах и дыхательной недостаточности может оказаться тяжелой процедурой для больного и небезопасно. Из-за паралича мышц глотки, надгортанника, гортани и языка зонд может легко попасть в трахею. Необходимо контролировать стояние зонда не только путем прослушивания шума воздушной струи над желудком при введении воздуха в зонд, но и рентгенологически и даже после трахеостомии. Для нейтрализации свободно циркулирующего в крови токсина (первые 2 — 3 дня) вводят в/м и в/в сыворотку типа А — 10000 ME, типа В – 5000 ME, типа С-10000 ME, типа Е – 1OOOO ME. Последующее лечение сывороткой зависит от клинического эффекта. Для лечения тяжелых форм на полный курс требуется 50000 — 60000 ME сыворотки типов А, С, Е и 25 000— 30000 ME типа В. Перед первым введением сыворотки необходимо направить венозную кровь в баклабораторию для типирования токсина. Для предотвращения вегетации возбудителя из спор в желудочно-кишечном тракте рекомендуется левомицетин или тетрациклин в течение 7 — 8 дней.

Для поддержания свободной проходимости дыхательных путей производят трахеостомию. Основными показаниями к ней являются паралич мышц глотки, гортани и языка, дыхательных мышц, нарушение механизма кашлевого рефлекса, бронхолегочная патология (ателектазы, сливные бронхопневмонии).

Использование эндотрахеальных трубок возможно при нетяжелой интоксикации, предпочтительнее трахеостомия. Параличи дыхательных мышц, расстройство механизма кашлевого рефлекса и бульварные расстройства потребуют длительной ИВЛ и тщательного дренирования дыхательных путей, что трудно обеспечить через трахеальную трубку. Сухость слизистых оболочек и нарушение их трофики при ботулизме сопровождаются образованием язвенных гнойных назофарингитов, ларинготрахеитов, что является дополнительным противопоказанием к длительной интубации.

Главным показанием к ИВЛ служат парезы и параличи дыхательных мышц со снижением ЖЕЛ до 25 %, а при быстром прогрессировании — до 40 % должных величин. Критическим уровнем снижения ЖЕЛ считается уравнивание ЖЕЛ и ДО.

Поскольку измерение параметров легочных объемов затруднительно из-за приступов удушья и нарастающей закупорки дыхательных путей, для своевременного применения ИВЛ приобретают значение показатели газового состава крови, КЩС.

Для проведения длительной ИВЛ применяют аппараты ИВЛ, имеющие раздельную регуляцию по объему и частоте дыхания («Энгстрем-300», АНД-2), по объему (РО-5, РО-6). Длительную ИВЛ проводить целесообразно по общепринятым принципам. Применение увеличенных ДО в процессе ИВЛ необходимо для имитации физиологических глубоких вдохов, профилактики коллапса легких, облегчения откашливания. Для этого больного отключают от аппарата ИВЛ и с помощью ручного дыхательного мешка вдувают воздух или его 40% смесь с кислородом при ДО 600 — 800—900 мл (взрослому) под положительным давлением 20—25 см вод. ст. При вдувании необходимо сохранять отношение вдоха к выдоху как 1:2. Частота дыхания 18 — 20 в минуту. Процедуры вдувания увеличенных ДО должны продолжаться 5—10 мин, их целесообразно повторять каждый час. Сроки ИВЛ при ботулизме колеблются от нескольких суток до ½ мес.

Больного кормят через зонд до полного восстановления глотания — от нескольких дней до месяца.

Отвыкание от аппарата ИВЛ проводится по следующей схеме: 1) проведение ИВЛ с распущенной герметизирующей манжетой каждый час по 10 мин; 2) отключение от аппарата на 5—10 мин каждый час, постепенное увеличение времени дыхания без аппарата до 1 ч. Обязателен контроль газового состава крови и КЩС спустя 20— 30 мин после отключения от аппарата; 3) лечебная гимнастика для тренировки дыхательных мышц (надувание резиновых мешков, комплекс дыхательных упражнений). Больной может отвыкать от аппарата ИВЛ только при отсутствии бронхолегочной патологии. После восстановления спонтанного дыхания необходима трахеальная деканюляция. Показанием к ней являются полное восстановление глотания и фонации; восстановление ЖЕЛ не менее чем до 50 % предполагаемой нормы; отсутствие бронхолегочной патологии; восстановление кашлевого рефлекса; нормальный газовый состав и КЩС. Трубку удаляют так: убирают герметизирующую манжету, но оставляют тот же номер трубки и каждые 3 — 5 дней уменьшают диаметр трубки на один номер. После того как будет поставлена трубка самого малого диаметра (3 — 4 мм), ее закрывают пробкой. Если больной может свободно дышать и откашливаться через рот при закрытой трубке в течение суток, трубку удаляют и стому закрывают на первые сутки липким пластырем. Через сутки (во избежание мацерации кожи) накладывают асептическую повязку. При восстановительном лечении необходимо наблюдение за параметрами легочных объемов, особенно объема форсированного выдоха за 1 с с целью диагностики рубцового стеноза трахеи.

В процессе длительной ИВЛ возникают бронхопневмонии, ателектазы, токсико-инфекционные нефрозы с почечной недостаточностью, стойкие парезы кишечника, гипокалиемия. В связи с этим обеспечивают сбалансированное зондовое питание, вводят антибиотики, инсулино-глюкозо-калиевую смесь, гемодез, реополиглюкин. Больные остаются в реанимационном отделении не более 2—2,5 мес, включая период деканюляции и закрытия трахеостомы. Выздоровление больных полное. Стойким бывает парез аккомодации от +1,5 до +4.0 дптр. Она восстанавливается лишь спустя 1 — 4 года.

источник

Ботулизм — одно из самых тяжелых отравлений естественным ядом (токсин Clostridium Botulinum). Токсин поражает центральную и периферическую нервную систему, оказывает паралитическое действие на мускулатуру в том числе дыхательную. Развивается своеобразный энцефалит с бульбарно-понтинным и миастеническим синдромом. Первоначальный парез черепных нервов при позднем начале лечения переходит в генерализованное поражение нервно-мышечной проводимости. Нарушается механизм выделения ацетилхолина во всех холинергических пресинаптических структурах.
Основная причина ранней смерти при ботулизме — нервно-мышечная дыхательная недостаточность. Развивается паралич дыхательных мышц по типу кураризации, вызванной миорелаксантамй антидеполяризирующего действия. Большое значение имеют также бульбарные расстройства, нарушения глотания и откашливания, приводящие к бронхиальной обтурации. Часто наблюдаются токсический миокардит, полисерозиты и поражение почек [Попова JI. М., 1969- Михайлов В. В., 1980- Рычков В. Е. и др., 1981, и др.].
При поступлении больные обычно жалуются на общую слабость, головокружение, двоение в глазах, поперхивание при глотании, ощущение нехватки воздуха. Речь нарушена, «смазана», отмечаются птоз век, ограничение движения глазных яблок, нистагмоид. Кожные покровы бледные. Дыхание учащено, часто с включением вспомогательных мышц. В легких быстро развиваются воспалительные процессы, нередко с выпотом в плевральные полости. Резкая тахикардия. Язык сухой, живот вздут, перистальтика резко ослаблена. Появляются диффузное снижение тонуса и силы во всех группах мышц, иногда фасцикулярные подергивания. Сухожильные рефлексы снижены. Как правило, выявляются сгущение крови, гипокалиемия, нарастающая гипоксемия. Характерно резкое и прогрессирующее уменьшение резервов дыхания. Следует подчеркнуть, что альвеолярная гиповентиляция с гиперкапнией возникает очень поздно, когда больные находятся в претерминальном состоянии, т. е. вначале преобладают вентиляционно-перфузионные нарушения, а не снижение минутного объема самостоятельно^ дыхания. Нельзя ждать развития гиповентиляционного синдрома- начинать ИВЛ необходимо в стадии напряжения компенсации. В некоторых наблюдениях после начала инфузионной терапии, введения первых доз противоботулинической сыворотки, применения гипербарической оксигенации [Никифоров В. В., 1982] и гемосорбции [Шифрин Г. А., 1985], состояние больных улучшается и симптомы дыхательной недостаточности становятся менее выраженными. Однако за больными должно быть установлено тщательное наблюдение, так как нередки случаи внезапного развития декомпенсации и резкого ухудшения состояния больных [Павлов В. В. и др., 1985, и др.].
Показаниями к ИВЛ при ботулизме наряду с приведенными в главе V являются:
нарастание бульбарных расстройств-
прогрессирующее снижение ЖЕЛ до 40% от должной величины.
ИВЛ, как правило, приходится проводить длительно, иногда несколько недель. В связи с этим целесообразно произвести трахеостомию для обеспечения дренирования дыхательных путей, что у больных с нарушенным откашливанием и сниженными резервами дыхания является сложной задачей. Больные обычно легко адаптируются к респиратору, особенно при больших дыхательных объемах (800—900 см3), но у многих длительно сохраняется ощущение нехватки воздуха. Это субъективное ощущение дыхательного дискомфорта, по-видимому, связано с грубыми нарушениями распределения воздуха и не исчезает даже при выраженной гипервентиляции и гипокапнии. Даже при снижении РасO2 до 15—17 мм рт.ст. больные продолжают жаловаться на нехватку воздуха. В таких случаях целесообразно постепенно, за 1—1,5 ч, увеличить мертвое пространство респиратора на 150—200 см3 с одновременным повышением FiQ2 на 15—20% под контролем за газами и КОС крови. При наличии метаболического ацидоза целесообразна внутривенная инфузия 4—8% раствора гидрокарбоната натрия. При сохранении гипоксемии показано ПДКВ 8—10 см вод. ст. Все же в первые 2—3 сут ИВЛ приходится проводить в режиме выраженной гипервентиляции, снижая РасO2 до 22—25 мм рт. ст. Уменьшать МОД удается очень медленно за счет снижения частоты дыхания. Целесообразно продолжать ИВЛ увеличенным дыхательным объемом, но следует стремиться к возможно более быстрому уменьшению Fi02, если это не сопровождается развитием гипоксемии. При последней лучше увеличить ПДКВ.
Больные ботулизмом чрезвычайно чувствительны к любым изменениям режима ИВЛ. У них легко возникают осложнения, в том числе гнойно-септические, в связи с резким снижением иммунных реакций организма. Длительно сохраняются нарушения водно-электролитного баланса, белкового обмена.
На фоне ИВЛ необходимо проводить серотерапию коррекцию нарушений метаболизма, борьбу с инфекцией! Важная роль принадлежит полноценному парентеральному питанию, так как в первые несколько суток сохраняющийся парез желудка и кишечника делают невозможным кормление больных через зонд. При глубоком угнетений реактивности организма показано переливание лейкоцитной массы, прямые переливания крови. Больным ботулизмом необходимы тщательное наблюдение и уход. Исключительно большое значение имеют меры профилактики гипостазов и пролежней, санация полости рта, предупреждение восходящей инфекции мочевыводящих путей.
Прекращение ИВЛ при ботулизме — длительный и сложный процесс. Иногда он продолжается 5—7 сут. Целесообразно использование ППВЛ. Деканюляцию можно производить только после полного восстановления акта глотания.
* **
Как видно из приведенных в этой статье данных, при первичной острой дыхательной недостаточности показания к ИВЛ возникают при крайне тяжелом состоянии больных и неэффективности консервативной терапии. При этом ИВЛ приходится проводить длительно. Исключение составляют больные с отеком легких и странгуляционной асфиксией. У некоторых из них удается относительно быстро ликвидировать основную причину, вызвавшую нарушения дыхания. При непосредственном поражении легочной ткани (пневмония, «шоковое легкое» и т. д.), когда возникает истинная паренхиматозная дыхательная недостаточность, или при расстройствах биомеханики дыхательного акта (множественный перелом ребер, поражение патологическим процессом дыхательных мышц) продолжительность ИВЛ исчисляется не часами, а сутками и неделями. Следует еще раз подчеркнуть, что чем позже начато искусственное дыхание, тем дольше его приходится проводить, тем больше возможностей для развития осложнений, тем тяжелее протекает и менее поддается терапии основной патологический процесс.
Большое значение имеет рациональная терапия, направленная на устранение нарушений метаболизма, расстройств микроциркуляции, гиперкоагуляции, инфекции и т. д.
Мы не касаемся особенностей ИВЛ при заболеваниях и травмах центральной нервной системы, так как они хорошо освещены в работах JL М. Поповой (1979, 1983), д. 3. Маневича и В. И. Салалыкина (1977) и ряде других исследований. Не останавливаемся мы и на сложных вопросах применения ИВЛ у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, подробно описанных в монографии А. С. Сметнева и В. М. Юревича (1984).

источник

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – это острое нарушение системы внешнего дыхания, при котором не обеспечивается нормальный газовый состав артериальной крови или его поддержание на нормальном уровне достигается за счет чрезмерного функционального напряжения этой системы.

Нейропаралитические расстройства дыхания (РД) – возникают вследствие первичного инфекционно-токсического поражения нервно- мышечных механизмов дыхания, это приводит к полному (паралич) или частичному (парез) выключению диафрагмы и других дыхательных мышц. В клинике инфекционных болезней нейропаралитическая ОДН наблюдается при ботулизме и паралитической форме полиомиелита.

Развивается инспираторная одышка, удлинена фаза вдоха. Недостаточность вдоха вызывает резкое уменьшение величины дыхательных объемов. Компенсаторно возрастает ЧД до 40-50 в 1 минуту (симптом «дыхания загнанной собаки»). Уменьшается дыхательной объем, возрастает доля анатомического мертвого дыхательного объема. При уменьшении 37 дыхательного объема в 2 раза его величина начинает приближаться к объему мертвого пространства. Дыхание превращается в бесполезное, маятникоподобное движение воздуха в верхней части ДП, не достигающего альвеол и не участвующего в газообмене. При столь большой ЧД резко увеличиваются энергозатраты. Возрастающая потребность в О2 усугубляет развитие кислородного голодания. При прогрессировании ОДН возникает аритмия дыхания с появлением повторных апноэ. В дальнейшем возникает гипоксическая кома с потерей сознания. При данном виде ОДН непременным условием успеха в проведении реанимационных мероприятий являются своевременный перевод больных на аппаратное дыхание. При бульбарной и бульбоспинальной форме полиомиелита происходит поражение дыхательного центра («паралич коланды») и поражение спинного и продолговатого мозга с нарушением центральной регуляции дыхания и двигательных мотонейронов.

Программа интенсивной терапии при ОДН

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей

2. Нормализация дренирования мокроты

3. Противовоспалительная (противооотечная) терапия

4. Обеспечение адекватного объема спонтанной вентиляции с помощью специальных режимов

5. Оксигенация вдыхаемого воздуха

Обеспечение проходимости дыхательных путей

· Освобождение надгортанного пространства от скоплений слизи, остатков пищи, предупреждение регургитации содержимого желудка.

· Использование специальных воздуховодов, интубация или трахеостония в случаях параличей мышц глотки, гортани западении языка при коме

· При параличе основных дыхательных мышц – ИВЛ

· При крупе-ГКС, антигистаминные препараты седативные средства

· При психомоторном возбуждении – показаны оксибутират Na, литическая смесь, диазепам и др.

· Противоотечные (лазикс, ГКС) и отвлекающие меры (горчичные ванны)

· Барбитураты и миорелаксанты

· Санация трахеобронхиального дерева

Нормализация дренирования мокроты

· Увлажнение вдыхаемого воздуха с помощью ингаляторов и терапия муколитиками используется стерильная вода, 2-4%-ный раствор NaHCO3, муколитики трипсин или химотрипсин (по 10 мг), ацетилцистеин (0,6-0,8 г), рибонуклеаза (25 мг), ДНК-аза (10 мг), бромгексин (4 мг) на ингаляцию.

· Использование муколитиков в комплексных аэрозолях в сочетании с бронходилататорами (2,5% эуфилин-5 мл), антигистаминными средствами (1% димедрол-1 мл), ГКС (преднизолон 30 мг)

· Устранение гипертоксической дегидратации – необходимое условие для разжижения мокроты

· Применение бронхорасширяющих средств-стимуляторов бета-2- адренорецепторов-беотек (фенотеры) или алупент (орципреналин), сальбутамол, виде аэрозолей по 1-2 вдоха, особенно передингаляцией муколитиков.

· Стимуляция кашля – механическое раздражение слизистой оболочки глотки, подавливание на перстневидный хрящ, под яремную вырезку, глубокий вдох с последующим максимальным выдохом и одновременное сжатие грудной клетки

· Постуральный дренаж, лечебная перкуссия легких, вибрационный массаж грудной клетки.

· При скоплении мокроты в трахее и бронхах отсасывание секрета катетером, введенным через носовой ход или посредством лечебной бронхоскопии.

4-5. Подача увлажненного О2 со скоростью 5 л/мин через носовые канюли, носоглоточные катетеры или кислородную маску. При проведении этой процедуры в постоянном режиме содержание О2 во вдыхаемой смеси не превышает 40%.

Показания к ИВЛ:

Прекращение спонтанного дыхания Резкое нарушение ритма дыхания (ЧД>40 раз/мин)

· Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры

· Прогрессирование симптомов гиповентиляции и гипоксии (цианоз, серо- землистый цвет кожи, беспокойство или возбуждение, чувство удушья, нарушение сердечной деятельности)

· Терапия острого бронхоспазма. Симпатолиметики бронхолитического действия в аэрозолях (новодрин, алупент, беротек, сальбутамол)

· ↓ Алупент (0,05%-1-2 мл) п/к или в/м, или в/в

· ↓ преднизолон-60-120 мг в/в капельно

· гидрокортизон 250-500 мл в/в.

Дата добавления: 2018-06-01 ; просмотров: 327 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ботулизм — тяжелая инфекционная болезнь, вызванная действием на нервную систему сильнейшего из всех известных бактериальных токсинов. Возбудителем ботулизма является анаэробная спорообразующая палочка Clostridium botulinum. Первые симптомы заболевания проявляются поражением ЖКТ: тошнотой, рвотой, жидким стулом, болями в эпигастрии; при тяжелых формах заболевания может развиться парез ЖКТ. Прогрессирует неврологическая симптоматика. Для ботулизма характерны диплопия, птоз, мидриаз, гнусавость голоса, поперхивание (парез мягкого неба), выраженная вялость, снижение брюшных рефлексов, чаще тахикардия, сухость слизистых, белый дермографизм. Лечение больных ботулизмом должно осуществляться только в условиях стационара. Интенсивная терапия тяжелых форм ботулизма у детей требует многокомпонентных своевременных действий, от которых зависят эффективность интенсивной терапии и количество потенциально жизнеугрожающих осложнений. Важным фактором помимо необходимой медикаментозной терапии является создание благоприятной доброжелательной атмосферы, настраивающей пациента на упорную совместную работу, которая обеспечивает скорейшее восстановление нарушенных функций и выздоровление.

Ключевые слова: ботулизм, Clostridium botulinum, ботулотоксин, дети, интенсивная терапия.

Для цитирования: Быков М.В., Быков Д.Ф., Лазарев В.В., Горелов А.В. Вопросы интенсивной терапии тяжелых форм ботулизма у детей // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. №8(II). С. 88-91

Aspects of intensive therapy of severe forms of botulism in children
M.V. Bykov 1,2 , D.F. Bykov 3 , V.V. Lazarev 1 , A.V. Gorelov 2,4

1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
2 Central Research Institute of Epidemiology, Moscow
3 Morozov Children’s Municipal Clinical Hospital, Moscow
4 Sechenov University, Moscow

Botulism is a serious infectious disease caused by an effect on the nervous system of the strongest of all known bacterial toxins. The causative agent of botulism is an anaerobic spore-forming rod Clostridium botulinum. First symptoms of the disease are manifested by a gastrointestinal tract lesion: nausea, vomiting, loose stools, epigastric pain; in severe forms of the disease, gastrointestinal tract paresis may develop. Neurological symptoms are progressing. Botulism is characterized by diplopia, ptosis, corectasis, rhinolalia, choking (paresis of the soft palate), lethargy, decrease in abdominal reflexes, more often tachycardia, dry mucous membranes, white dermographism. Treatment of patients with botulism should be carried out only in a hospital. The effectiveness of intensive therapy and the number of potentially life-threatening complications depend on multicomponent, timely actions during intensive treatment of severe forms of botulism in children. An important factor in addition to the necessary drug therapy is the creation of a favorable, benevolent atmosphere that teaches the patient to work hard, ensuring an early rehabilitation of impaired functions and recovery.

Key words: botulism, Clostridium botulinum, botulinum toxin, children, intensive therapy.
For citation: Bykov M.V., Bykov D.F., Lazarev V.V., Gorelov A.V. Aspects of intensive therapy of severe forms of botulism in children // RMJ. Medical Review. 2018. № 8(II). P. 88–91.

Статья посвящена вопросам этиологии, диагностики и интенсивной терапии тяжелых форм ботулизма у детей

Дифференциальную диагностику ботулизма необходимо проводить с пищевыми токсикоинфекциями другой этиологии, отравлением ядовитыми грибами, белладонной и атропином, полиомиелитом, энцефалитами, острыми нарушениями мозгового кровообращения, синдромом Гийенна — Барре и др.
Для подтверждения диагноза необходимо проведение исследования на БТ и возбудитель ботулизма. Для этого до введения противоботулинической сыворотки (ПБС) у больного следует взять на анализ кровь (в объеме 10 мл), мочу, промывные воды желудка (рвотные массы), а также исследовать продукты питания, предположительно являющиеся источником ботулизма.
При подозрении на ботулизм показана экстренная госпитализация в инфекционный стационар, инфекционное отделение многопрофильной клиники; при тяжелой форме — в отделение интенсивной терапии или реанимации (ОРИТ). Транспортировка больных с ботулизмом любой степени тяжести (как в клинику, так и между отделениями) проводится в положении на боку с приподнятым головным концом, что, с одной стороны, предотвращает аспирацию желудочного содержимого, с другой стороны — не позволяет обтурировать дыхательные пути паретическими мягкими тканями ротоглотки.

Только для зарегистрированных пользователей

источник

21. Осложнения при ботулизме:

22. Методы лабораторной диагностики ботулизма:

1. Биологическая проба — реакция нейтрализации токсина на белых мышах

2. Бактериологическое исследование подозрительного продукта

5. Выявление в ИФА ботулотоксина в биосредах организма

23. Область дифференциально-диагаостического поиска при ботулизме:

2. Отравление метиловым спиртом

24. Область дифференциально-диагностического поиска при ботулизме:

1. Острое нарушение мозгового кровообращения

2. Отравление бледной поганкой

25. Принципы лечения больных ботулизмом:

2. Дегидратационная терапия

3. Иммуносуппресирующая терапия

4. Дезинтоксикационная терапия

26. Принципы лечения больных ботулизмом:

1. Специфическая детоксикационная терапия

4. Гипербарическая оксигенация

5. Блокаторы кальциевых каналов

27. Средства для лечения больных ботулизмом:

1. Лошадиная специфическая антитоксическая сыворотка

3. Антитоксическая противоботулиническая свежезаморо женная донорская плазма

5. Противоботулинический иммуноглобулин

28. Показания к переводу больных ботулизмом на ИВЛ:

2. Тахипноэ > 40 в минуту, нарастание бульбарных расстройств

4. Снижение жизненной емкости легких до величины дыха тельного объема

5. Инфекционно-токсическая почка

29. Показания к переводу больных ботулизмом на ИВЛ:

3. Наличие гипоксемии и гиперкапнии

5. Обтурация дыхательных путей

30. Правила выписки больного ботулизмом из стационара:

1. Отсутствие парезов и параличей

2. Контрольные посевы крови, мочи, кала

3. Восстановление глотания, фонации и артикуляции

4. Данные клинического анализа крови

5. Отрицательные результаты РПГА

Аллерген бруцеллезный жидкий для внутрикожного введения представляет собой 0,1 % раствор полисахаридно-белкового комплекса, полученный из вакцинного штамма бруцелл 19-ВА путем химической обработки. Выпускается в ампулах по 1 мл (10 внутрикожных доз). Препарат имеет. [Ознакомиться подробнее.]

Прививочные препараты. Для иммунопрофилактики бруцеллеза применяется вакцина бруцеллезная живая сухая. Вакцина бруцеллезная живая сухаяпредставляет собой лиофилизированную живую культуру вакцинного штамма Вг. abortus 19-ВА. Выпускается в ампулах по 5-10 доз, в сухом. [Ознакомиться подробнее.]

Лиц, работающих с животными, обязаны ознакомить с мероприятиями ветеринарные врачи. Медицинские работники должны организовывать и проводить в хозяйствах и населенных пунктах мероприятия по профилактике и лечению людей от бруцеллеза, осуществлять контроль за. [Ознакомиться подробнее.]

Проявление бруцеллеза у человека и пути заражения этой болезнью. Бруцеллез— заразное заболевание, к которому восприимчивы все виды сельскохозяйственных животных и человек. Люди заражаются бруцеллезом в основном от больных животных. Особенно опасен для человека. [Ознакомиться подробнее.]

Вопросы для самоконтроля: — эпидемиологические предпосылки развития бруцеллезной инфекции; — клинико-патогенетические критерии различных клинических форм бруцеллеза; — основные симптомы поражения опорно-двигательного аппарата при бруцеллезе; -. [Ознакомиться подробнее.]

Вопросы для самоконтроля: — клиническая характеристика остросептической формы; — понятие латентной инфекции на примере бруцеллеза; — клинические особенности хронических форм бруцеллеза; — основные признаки органных поражений; — сроки появления. [Ознакомиться подробнее.]

Высокая лихорадка при слабовыраженной общей интоксикации. Увеличение печени, селезенки, лимфаденопатия. Отсутствие органных поражений Умеренно выраженные признаки общей интоксикации. Увеличение печени и селезенки. Микрополиаденит. Органные поражения. [Ознакомиться подробнее.]

В. лептоспироз, Г. висцеральный лейшманиоз, Д. туляремия. 561. Больной 32 лет, рабочий мясокомбината, обратился с жалобами на упорные боли в пояснице, длительное повышение температуры. Считает себя больным в течение года. При первичном обращении к врачу был поставлен. [Ознакомиться подробнее.]

В. сальмонеллеза, Г. ботулизма, Д. лептоспироза. 171. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. АЗИДОТИМИДИН ПРИМЕНЯЕТСЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ: А. амебиаза, Б. вирусных гепатитов, В. трихинеллеза, Г. ВИЧ-инфекции, Д. псевтотуберкулеза. 172. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ПРИМЕНЯЮТ. [Ознакомиться подробнее.]

Правила выписки из стационара: выписка проводится после выздоровления пациента или улучшения состояния и окончания курса антибиотикотерапии. При подостром и хроническом бруцеллезе выписка осуществляется после завершения курса антибиотико- и вакцинотерапии. Сроки ВН. [Ознакомиться подробнее.]

источник

Статья «Ботулизм в практике врача 03» от врача- реаниматолога Dr. SNAUT

Как заболевание ботулизм известен очень давно и мало кто не слышал о нём. Однако, как показывают наблюдения, многие из наших коллег забывают об этой патологии возле постели пациента, оставляя неясных больных дома с диагнозами «гастрит», «обострение хронического колита» или госпитализируя их с неврологическими диагнозами в экстренную неврологию.

Для начала сделаем небольшой экскурс в историю вопроса. Само понятие «ботулизм» переводится как «колбасный яд» — первые описанные случаи связанны с употреблением в пищу колбас ещё в XIX веке. Кстати, данный факт стал вновь актуален в наше время и в нашем месте, когда в России расплодилось огромное количество разного рода частных цехов по производству той же колбасы, а соблюдение санитарно-гигиенических стандартов в этих фирмах типа «а ля рога и копыта» — явление крайне редкое.

Возбудитель ботулизма — строгий анаэроб, палочка Cl. botulilni, существующая в виде спор и вегетативных форм. Всего насчитывается 7 серотипов данного возбудителя — A, B, C, D, E, F, G. За счёт того что, вегетативные формы присутствуют как сапрофитная флора в кишечнике теплокровных животных, споры ботулизма широко распространены в окружающей среде, особенно в почве. Вопреки бытующему мнению, споры ботулизма не погибают при кипячении в течении более 5 часов и для их уничтожения необходимо автоклавирование. Споры прорастают в вегетативную форму при возникновении благоприятных условий. Такие благоприятные условия создаются при домашнем консервировании огурцов, помидоров, баклажанов, грибов, а также кустарном изготовлении вяленой и копчёной рыбы, мяса, колбасы, тушёнки. Прорастанию спор препятствует наличие доступа воздуха, кислая среда. Высокое содержание хлорида натрия или глюкозы не является сдерживающим фактором роста. Палочка ботулизма в вегетативной форме выделяет сильный экзотоксин, который относится к ряду самых ядовитых соединений белкового строения. Токсин ботулизма термолабилен и кипячение в течении 30 минут полностью разрушает его — именно поэтому с целью профилактики ботулизма консервированные в домашних условиях овощи и фрукты рекомендуется прямо в банке, предварительно сняв с неё крышку, ставить в кастрюлю с кипящей водой на 40 минут. Ботулотоксин не разрушается соляной кислотой и ферментами и всасывается через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта в неизменённом виде и гематогенно разносится по организму. Токсин палочки ботулизма избирательно поражает холинергические отделы нервной системы. Прекращение выделение ацетилхолина в нервных синапсах вызывает паралич мышц. Поражение мышц гортани, глотки, дыхательной мускулатуры приводят к нарушению глотания и дыхания; кроме этого подавляется слюноотделение, секреторная и моторная функция желудочно-кишечного тракта. Нарушение дыхательной функции представляет непосредственную угрозу для жизни пациента.

Клинические проявления ботулизма могут быть стёрты. Чётко прослеживается прямая связь между количеством попавшего в организм ботулотоксина, длительностью инкубационного периода и клиникой. Инкубационный период при ботулизме составляет от нескольких часов до 5 суток, но чаще он приблизительно равен суткам. Начальная стадия протекает по типу гастроинтестинального синдрома — тошнота, рвота, одно-двухкратный понос наводят врача на мысль о кишечной инфекции или функциональном расстройстве пищеварения. В этой стадии, когда неврологическая симптоматика ещё отсутствует, заподозрить развитие ботулизма можно только на данных анамнеза — употребление больным в течение последних 5 суток в пищу консервов и других возможных источников ботулотоксина. При прогрессировании заболевания в дальнейшем присоединяются уже неврологические симптомы. Типичные жалобы пациентов — слабость, сухость во рту, нарушения зрения (нечёткость видения вблизи, невозможность читать текст, «сетка перед глазами», диплопия). Следует обратить внимание, что такой классический симптом ботулизма как диплопия, описанный во всех врачебных руководствах, отсутствует у пациентов с нарушением бинокулярного зрения — например, при различного рода миопиях при большой разнице в остроте зрения между глазами, амблиопии, врождённом косоглазии. При объективном осмотре определяется вялая реакция зрачков на свет, часто наблюдается анизокория, зрачки несколько расширены. При определении подвижности глазных яблок удаётся выявить парез какой-либо из глазодвигательных мышц. Часто возникает различной степени птоз (одно или двухсторонний), определяется нистагм. Речь больных нередко с гнусавым оттенком. При попытке пить вода выливается через нос, они попёрхиваются. Возможны параличи мышц шеи, жевательной мускулатуры, лица, верхних конечностей.

Дифференциальная диагностика ботулизма проводится со следующими заболеваниями:
1). Острый гастроэнтерит, гастроэнтероколит.
В начальной, гастроинтестинальной, фазе ботулизм очень напоминает различные острые кишечные инфекции. Однако обычные кишечные инфекции протекают, как правило, с подъёмом температуры до субфебрильных цифр (37,1-37,5`C). При ботулизме температура всегда остаётся нормальной (если не присоединяется вторичная инфекция) или даже снижается до субнормальных цифр. Кроме этого, грамотно собранный анамнез с целенаправленным расспросом больного или его родственников позволяет предположить или отвергнуть возможность заболевания ботулизмом.
2). Острое нарушение мозгового кровообращения.
Парез мышц шеи, маскообразное лицо или асимметрия лица (паралич мимической мускулатуры), смазанная, невнятная речь (симптом «каши во рту»), парез верхних конечностей — такая симптоматика трактуется нередко врачом как острая мозговая патология. В пользу ботулизма говорят те факты, что больной находится в полном сознании и в поражённых участках тела сохраняется чувствительность.
3). Бешенство.
Нарушение глотания, невозможность пить может ошибочно трактоваться как развитие клинической картины бешенства, особенно в районах, где это заболевание встречается довольно часто. Однако при бешенстве никогда не бывает сухости слизистой рта — при развитии гидрофобии наоборот возникает гиперсаливация.
4). Отравление метанолом или гидролизными спиртами.
Острая интоксикация метанолом при которой также наблюдаются офтальмоплегия, нарушения зрения, тошнота напоминают клинику развития ботулизма. При интоксикации метанолом возникают потливость, тахикардия, нарушения статики, нарушения сознания различной степени, тонические судороги.
5). Отравление ядовитыми грибами.
Употребление в пищу консервированных грибов домашнего изготовления пациентом также ставит перед врачом «скорой» вопрос о дифференциальной диагностики. При отравлении ядовитыми грибами: а) бледной поганкой — многократная рвота и понос, нередко с примесью крови (особенно у детей), нарастание признаков обезвоживания организма, приступы кишечной колики, наблюдается тенденция АД к снижению вплоть до коллапса, рано увеличивается печень, появляется иктеричность склер и слизистых, нарастают признаки острой почечно-печеночной недостаточности; б) мухомором — симптоматика напоминает отравление бледной поганкой, к которым добавляются одышка, бронхорея, галлюцинации; в) строчки, сморчки и другие условно-съедобные грибы — повторная рвота, схваткообразные боли в животе, выделение красного цвета мочи в связи с гемоглобинурией.
6). Отравление атропином и атропиноподобными веществами.
Клиника острой интоксикации атропином и атропиноподобными веществами может напоминать развитие ботулизма. Обращает внимание тот факт, что при ботулизме не бывает сухости кожи, а также не возниают нарушения психики, которые характерны для острой атропиновой интоксикации, не возникают эпилептиформные судороги, зрительные галлюцинации.
У детей грудного возраста ботулизм протекает без каких-либо особенностей. Обращает на себя внимание общая мышечная гипотония, маскообразность лица (амимия), попёрхивание ребенка при кормлении, когда молоко выливается через нос, беззвучный плач ребёнка.

Не следует также забывать о том, что ботулизм — заболевание не только с алиментарной этиологией. Как и другой анаэроб из класса клостридий, палочка ботулизма может перейти в вегетативную форму при наличии соответствующих условий для роста в ране (отсутствие аэрации, наличие некротических тканей). Клиника раневого ботулизма не отличается какими-либо особенностями.
Тактика при постановки диагноза «ботулизм».

При подозрение на ботулизм или при наличии соответствующих симптомов линейный врач или фельдшер вызывает на себя бригаду интенсивной терапии. Транспортировка больного с ботулизмом даже в удовлетворительном состоянии в инфекционный стационар силами самих «линейщиков» — грубая ошибка. Дело в том, что паралич дыхательной мускулатуры у данных пациентов возникает нередко без каких-либо предвестников (учащение дыхания, включение вспомогательной мускулатуры), поэтому все манипуляции с пациентом, в том числе и перевозку, осуществляют только при возможности быстрой интубации больного и перехода на постоянную ИВЛ. Другое дело, когда «схватить и довезти» быстрее, чем ждать час, пока освободится кто-то из БИТов — тут всё надо решать по ситуации, но существующее положение таково, что если один и тот же пациент умирает дома, то это рассматривается как «несовместимые с жизнью изменения гомеостаза» и вы тут не причём, а если у вас в машине, то трактуется совсем по-другому, особенно если поступает жалоба от родственников или запрос из прокуратуры, вроде как «недооценка тяжести состояния» или, того хуже, «халатное отношение».

Первую помощь начинают с промывания желудка, желательно зондовое. Нарастание бульбарных расстройств, ЧДД выше 35 является показанием перевода больного на ИВЛ. Интубацию трахеи производим под кетамином. Вводят кетамин внутривенно (струйно одномоментно или фракционно и капельно) или внутримышечно. Взрослым внутривенно вводят из расчета 2-3 мг, внутримышечно — 4-8 мг на 1 кг массы тела. Для поддержания наркоза инъекции кетамина повторяют (по 0,5-1 мг/кг внутривенно или 3 мг/кг внутримышечно).

У детей кетамин применяют внутримышечно вводят однократно из расчета 4 — 5 мг /кг в виде 5 % раствора (после соответствуюшей премедикации). Внутримышечно вводят новорожденным и детям грудного возраста из расчета 8 — 12 мг/кг, детям в возрасте от 1 года до 6 лет — 6-10 мг/кг, от 7 до 14 лет 4-8 мг/кг. Внутривенно вводят из расчета 2 -3 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляют повторными инъекциями по 3-5 мг/кг внутримышечно или 1 мг/кг внутривенно струйно. Поддерживать наркоз можно путем капельного внутривенного введения 0, 1 % раствора кетамина (30 — 60 капель в минуту).
Кетамин можно применять в сочетании с нейролептиками (дроперидол и др.) и анальгетиками (фентанил, промедол, депидолор и др.) В этих случаях дозу кетамина уменьшают.

При применении кетамина необходимо учитывать особенности его общего действия на организм. Препарат обычно вызывает повышение АД (на 20-30 %) и учащение сердечных сокращений с увеличением минутного объема сердца; периферическое сосудистое сопротивление понижается. Стимуляция сердечной деятельности может быть уменьшена применением диазепама (сибазона). Обычно кетамин не угнетает дыхания, не вызывает ларинго — и бронхиолоспазма, не угнетает рефлексов с верхних дыхательных путей: тошноты и рвоты, как правило, не возникает. При быстром внутривенном введении возможно угнетение дыхания.

Для связывания циркулирующего в организме токсина используют препарат реамберин — в/в капельно до 800 мл взрослому. В условиях стационара больному делают сифонную клизму и вводят поливалентную противоботулиническую сыворотку, назначают антибиотики для профилактики вторичной инфекции дыхательных путей.

Больные с ботулизмом госпитализируются в инфекционный стационар, в зависимости от тяжести — в приёмное отделение или прямо в блок интенсивной терапии.

Dr. SNAUT, врач-реаниматолог БИТ

источник

М. А. Выжигина респираторная поддержка искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких в анестезиологии и интенсивной терапии руководство

251 Ui. прогрессирующее снижение РаСО2 и повышение PaCOj
23.7. Респираторная поддержка «••-»• • . при механической асфиксии * ‘
23.8. Респираторная поддержка .
23.9. Респираторная поддержка при ботулизме ‘, t i
23.10. Респираторная поддержка при разлитом перитоните
23.11. Респираторная поддержка •
23.12. Респираторная поддержка при эклампсии
Искусственная вентиляция лёгких
24.1. Искусственная вентиляция лёгких при реанимационных мероприятиях
24.2. Искусственная вентиляция лёгких на месте происшествия и при транспортировании тяжелобольных и пострадавших

Подобный материал:

Традиционная искусственная вентиляция лёгких у больных с интраабдоминальной гипертензией, 78.01kb.
Министерство здравоохранния Украины Академия медицинских наук Украины Днепропетровская, 385.06kb.
Опубликовано в Анестезиология и реаниматология  2004.  №  с 4-8, 206.91kb.
Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова центр непрерывного, 1610.51kb.
Рабочая программа по курсу анестезиологии и реаниматологии Специальность: 040100-«Лечебное, 136.97kb.
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии факультета последипломного, 135.04kb.
«Неинвазивная искусственная вентиляция легких – современная технология респираторной, 76.04kb.
Техническое задание на аппарат искусственной вентиляции легких высокого класса для, 205.91kb.
Контрольные задания для студентов заочной формы обучения, 19.24kb.
«Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», 280.78kb.

«Н •— нарушения сознания и психики; :,-,-, _; т ;ш

Ui. прогрессирующее снижение РаСО2 и повышение PaCOj, ‘ : несмотря на применение ВВЛ и фармакотерапии. t

Особенности проведения ИВЛ при обострении хронической дыхательной недостаточности. В отличие от астматического состояния обострение хронической дыхательной недостаточности не связано с тотальной обструкцией дыхательных путей, поэтому при проведении ИВЛ у этой категории больных повышение Р_пиквыше 35—40 см вод.ст. представляется опасным. Целесообразно использовать дыхательный объем не более 8—10 мл/кг с увеличением частоты вентиляции в первые часы до 24—26 в минуту. В остальном методика ИВЛ не отличается от описанной в предыдущем разделе, ч .,•;. •

23.7. Респираторная поддержка «••-»• • . при механической асфиксии * ‘

Непроходимость верхних дыхательных путей может быть обусловлена их обтурацией (инородное тело, опухоль, отек, гематома), а также сдавлением извне — странгуляцией. При полной обтурации гортани или трахеи, а также при странгуляции смерть наступает через несколько минут. Для механической асфиксии характерно сочетание гипоксии с гиперкап-нией. Возникает кратковременный спазм, а затем парез мозговых сосудов; значительно повышается давление в венах головного мозга; при странгуляции быстро развиваются тяжелые нарушения мозгового кровообращения в виде множественных кровоизлияний. Даже при относительно быстром (через 3— 4 мин) восстановлении проходимости дыхательных путей может возникнуть тяжелая энцефалопатия. У больных, перенесших странгуляционную асфиксию, после восстановления самостоятельного дыхания, как правило, появляются резкое двигательное возбуждение и судороги, в 5 раз и более возрастают метаболические потребности, которые не могут быть полностью удовлетворены вследствие нарушения акта дыхания при судорогах. Быстро нарастающая гиперкоагуляция крови еще больше нарушает микроциркуляцию в органах, и к первичной центрогенной дыхательной недостаточности присоединяется вторичная.

Первая задача при асфиксии — восстановление проходимости дыхательных путей. Если непроходимость возникла на уровне гортани и обструкцию нельзя быстро устранить, показана трахеостомия, а в особо экстренной ситуации — конико-томия. При значительной, но неполной обтурации целесообразны пункция и катетеризации трахеи ниже места обструкции. Через катетер можно начать струйную ВЧ ИВЛ с

частотой не более 100 циклов в минуту и отношением вдох : выдох 1 : 3 во избежание чрезмерного увеличения «внутреннего» ПДКВ. Рабочее давление следует повышать очень медленно, осторожно и не более чем до 0,8—1,0 кгс/см 2 , так как препятствие выдоху в условиях ВЧ ИВЛ легко приводит к перераздуванию лёгких и их баротравме. Для предотвращения последней рекомендуется при крайне тяжелой степени обструкции ввести в трахею несколько выше места введения катетера одну или две иглы Дюффо максимального диаметра, что создает дополнительный канал для выдыхаемого воздуха [Выжигина М.А., 1993]. Интубацию трахеи необходимо проводить с максимальной осторожностью и без введения миоре-лаксантов, так как трубка даже малого диаметра может не пройти препятствия, а попытки насильственного её продвижения легко приводят к травме и кровотечению. После восстановления проходимости дыхательных путей и нормализации акта дыхания ВЧ ИВЛ может быть прекращена, однако у ряда больных, особенно после странгуляционной асфиксии, респираторная поддержка должна быть продолжена.

— отсутствие или выраженные нарушения сознания; ‘» — резкое двигательное возбуждение, судороги.

Особенности проведения ИВЛ при асфиксии. Как уже отмечалось выше, для больных, перенесших асфиксию, характерны возбуждение и судороги, поэтому им показана тотальная миорелаксация с использованием мышечных релаксантов деполяризующего действия, которая обеспечивает беспрепятственное проведение ИВЛ и, устраняя мышечную активность, нормализует потребности тканей в кислороде [Стажадзе Л.Л., 1975]. Целесообразно продолжить струйную ВЧ ИВЛ, но рабочее давление и частоту можно повысить до уровня, обеспечивающего оптимальную альвеолярную вентиляцию. Можно также использовать традиционные методы ИВЛ. Из-за введения мио-релаксантов больные лишены возможности реагировать на относительную гиповентиляцию, поэтому мы рекомендуем поддерживать гипокапнию (РаСО₂ 28—32 мм рт.ст.). В первые 1 — 2 ч ИВЛ следует проводить с Р_ТО₂ не менее 0,7, затем содержание кислорода во вдыхаемой газовой смеси можно постепенно уменьшить под контролем пульсоксиметрии или газов крови.

Тотальную кураризацию необходимо продолжать до полного исчезновения судорог (обычно, если ИВЛ начата своевременно, в течение 2—3 ч). Прекращать ИВЛ можно только после полного восстановления сознания. Для постепенного перехода к самостоятельному дыханию целесообразно применить ВЧ ВВЛ с постепенным снижением рабочего давления (см. главу 12). -••

при закрытой травме грудной клетки

При закрытой травме грудной клетки с множественными переломами ребер ОДН может развиваться в первые минуты и часы после травмы (ранняя дыхательная недостаточность) или на 2—3-й сутки (поздняя дыхательная недостаточность).

Ранняя ОДН носит характер торакопариетальной из-за болевого фактора, нарушения биомеханики дыхания, парадоксального движения сломанной части грудной стенки при «окон-чатом» переломе ребер, сдавления лёгкого гемо- и(или) пневмотораксом. Серьезную роль в патогенезе ОДН может играть ушиб сердца. Кроме того, особой формой ранней ОДН является синдром травматической асфиксии, который развивается при сдав-лении грудной клетки твердыми или сыпучими телами.

Поздняя ОДН обычно обусловлена обструкцией дыхательных путей в результате нарушения откашливания, развития воспалительных процессов в местах ушибов и кровоизлияний в ткань лёгкого, пневмонией.

При ранней ОДН респираторную поддержку целесообразно начинать с методов ВВЛ — СДППД и поддержки давлением через маску, однако этому должно предшествовать устранение пневмо- и гемоторакса, а также полноценное обезболивание. Если каждый вдох сопровождается болевым ощущением, больные плохо переносят ВВЛ и она становится неэффективной. Определенные преимущества имеет ВЧ ВВЛ, которую можно проводить через транстрахеальный катетер.

Показания к ИВЛ при ранней ОДН:

— синдром травматической асфиксии (начинать ИВЛ сле-_s,_; дует немедленно после поступления больного);

— нарушение каркасности грудной клетки с флотацией сегмента даже на одной стороне или перелом 4—5 ребер с обеих сторон, если после обезболивания, ликвидации гемо- или пневмоторакса, оперативного вмешательства клинические проявления ОДН сохраняются, и методы ВВЛ не устраняют их.

Показания к ИВЛ при поздней ОДН. Практически можно ориентироваться на показания, представленные в главе 18, тем более что поздняя ОДН, как правило, нарастает медленнее, чем ранняя, и имеется время, чтобы провести более тщательное обследование больного. Что касается методов ВВЛ, то они эффективны при поздней ОДН только при двух условиях: раннем начале и восстановлении проходимости дыхательных путей.

Особенности проведения ИВЛ при закрытой травме грудной клетки. Проведение ИВЛ при ранней ОДН имеет существенные особенности, так как в её задачи наряду с устране-

нием дыхательной недостаточности входит пневматическая стабилизация грудной клетки. Весьма перспективна в этом от-, ношении струйная ВЧ ИВЛ, которая обеспечивает относитель-I ную неподвижность грудной стенки, что способствует консолидации отломков ребер. Кроме того, как указано в главе 7, ВЧ ИВЛ является методом выбора при наличии бронхоплев-рального свища — нередкого осложнения повреждения грудной клетки. ВЧ ИВЛ рекомендуется проводить с частотой 150—170 циклов в минуту и рабочим давлением, обеспечивающим отсутствие самостоятельного дыхания (при реализации через эндотрахеальную трубку с инжектором оно обычно составляет 1,5—2,5 кгс/см 2 ). Как правило, легко удается обеспечивать достаточную альвеолярную вентиляцию, но если отмечается нарастание PaCOg, не устраняемое повышением рабочего давления на 0,5 кгс/см 2 , рекомендуется перейти на традиционную ИВЛ, особенно при поздней ОДН. Очень важным условием эффективности ВЧ ИВЛ является полноценное согревание и увлажнение вдуваемого газа.

При использовании традиционной ИВЛ в первые часы показано применение больших дыхательных объемов (13— 15 мл/кг) при частоте вентиляции 24—28 в минуту и Гфз от 0,75 до 1,0. После адаптации к респиратору и устранения ге-модинамических нарушений, часто возникающих при травме 1 (кровопотеря, плевропульмональный шок), частоту дыхания I можно постепенно снизить до 16—18 в минуту и FjO2 —- до 0,45—0,5 под контролем пульсоксиметрии или РаОз-

При стойкой гипоксемии показано применение ПДКВ 6— 8 см вод.ст., однако при этом необходим строгий постоянный контроль для предупреждения развития напряженного пневмоторакса. При малейшем подозрении на последний следует немедленно дренировать плевральную полость во втором меж-реберье по срединно-ключичной линии и снизить дыхательный объем до 9—10 мл/кг или перейти на ВЧ ИВЛ.

При множественных переломах ребер ИВЛ приходится проводить длительно, иногда 2—3 нед и больше, особенно при развитии легочных осложнений. В связи с трудностями полноценного дренирования дыхательных путей ряду больных приходится производить трахеостомию.

Переход к самостоятельному дыханию лучше осуществлять поддержкой давлением каждого вдоха в сочетании с ППВЛ. Изолированное применение последней при нестабильной грудной стенке больные переносят хуже.

23.9. Респираторная поддержка при ботулизме ‘, t i

Ботулизм — одно из самых тяжелых отравлений естмвен-ным ядом (токсин Clostridium botulinum). Токсин порскает

., — нарастание бульбарных расстройств;

,’;». — прогрессирующее снижение ЖЕЛ до 40 % от должной Г ., величины.

Особенности проведения ИВЛ при ботулизме. ИВЛ, как

23.10. Респираторная поддержка при разлитом перитоните

Наиболее частая причина ранних летальных исходов при перитоните — вторичная ОДН, которая вызывается сочетани-| ем ряда взаимоотягощающих механизмов (интоксикация, ги-поволемия, нарушения гемодинамики, почечная недостаточность и др.), но в её основе всегда лежит несоответствие между метаболическими потребностями организма и вентиляционными возможностями аппарата внешнего дыхания. Для устранения наиболее выраженных нарушений метаболизма и гемодинамики необходимо определенное время, в течение которого следует принять меры к нормализации газообмена в лёгких и освобождению организма от работы дыхания. Поэтому после окончания оперативного вмешательства по поводу разлитого перитонита у наиболее тяжелого контингента больных рекомендуется в плановом порядке не прекращать ИВЛ независимо от наличия или отсутствия признаков ОДН при временном отключении респиратора.

Показания к продолженной ИВЛ при перитоните:

— поздние оперативные вмешательства (через 24 ч и более после травмы или перфорации полого органа);

— повторные оперативные вмешательства по поводу разлитого перитонита или множественных абсцессов брюшной

— наличие симптомов дыхательной недостаточности и(или) интоксикации в предоперационном периоде;

— расстройства гемодинамики до начала или во время анестезии и операции, любые осложнения последних, углубляющие гипоксию.

Особенности проведения ИВЛ при перитоните. При перитоните ИВЛ должна полностью освободить больного от работы дыхания, поэтому режим работы респиратора необходимо подобрать так, чтобы у больного не возникало инспираторных попыток. Если адаптация затруднена, целесообразно в течение первых 1—2ч использовать ВЧ ИВЛ или сочетанную ИВЛ (см. главы 7 и 8). Для устранения реакции больного на эндотрахе-альную трубку можно в течение 2—Зч применить седативные препараты (седуксен, реланиум и др.) и анальгетики (проме-дол, трамал и др.), но желательно четко различать, для чего это делается: чтобы пациент не «давился» трубкой (что вполне целесообразно) или, чтобы «синхронизировать» его с респиратором (что крайне нежелательно). После проведения продленной ИВЛ в течение 4—5 ч больные обычно перестают реагировать на трубку даже при полном восстановлении сознания.

Следует сделать еще одно, важное, на наш взгляд, замечание. Стойкие нарушения адаптации больного к респиратору нередко являются свидетельством катастрофы в брюшной полости или забрюшинном пространстве (прорыв межпетлевого гнойника, неликвидированная непроходимость, панкреонекроз и т.д.).

ИВЛ рекомендуется проводить в гипервентиляционном режиме, поддерживая РаСС-2 на уровне 29—31 мм рт.ст. Поскольку у больных перитонитом, как правило, увеличено шунтирование крови в лёгких справа налево, FjO2 должна быть не менее 0,5—0,6. Показано использование ПДКВ, если нет выраженной гиповолемии и увеличение среднего давления не приводит к нарушениям гемодинамики. У некоторых больных с явлениями тяжелой интоксикации удовлетворительные величины РаС-2 (выше 80 мм рт.ст.) все же сопровождаются клиническими проявлениями гипоксии. В таких случаях приходится, увеличивая FiC>2 и ПДКВ или применяя сочетанную ИВЛ, добиваться повышения РаС-2 до 150—200 мм рт.ст.

Минимальная длительность продолженной ИВЛ при разлитом перитоните, по нашим данным, — 6 ч. Если за это время удается ликвидировать наиболее опасные нарушения гемоди-

намики и микроциркуляции, уменьшить гиповолемию и анемию, можно переходить к методам ВВЛ и поэтапному прекращению респираторной поддержки. Однако у наиболее тяжелых больных, особенно если до операции было отмечено снижение артериального давления, ИВЛ приходится продолжать значительно дольше. Все же профилактическое применение ИВЛ после операции не только в 1,5 раза уменьшает летальность по сравнению с группой больных, которым ИВЛ возобновили в послеоперационном периоде в связи с развившейся ОДН; продленную ИВЛ более чем у 30 % больных удается прекратить в течение 1-х суток и у них в 3 раза реже возникают бронхолегочные осложнения, чем’при возобновленной ИВЛ, которую ни одному больному не удалось прекратить раньше чем через 3 сут.

При прекращении респираторной поддержки необходимо тщательно учитывать все факторы, а не только состояние респираторной системы. Так, нельзя форсировать переход к самостоятельному дыханию, если ликвидирована пневмония, но имеют место тяжелые осложнения гнойно-септического характера или не устранен полностью патологический процесс в брюшной полости.

23.11. Респираторная поддержка • ,

при массивной кровопотере

Дыхательная недостаточность при массивной кровопотере с самого начала имеет смешанный характер. С одной стороны, это нарушения микроциркуляции, увеличенная потребность тканей в кислороде, снижение транспорта кислорода как за счет падения сердечного выброса, так и за счет уменьшения кислородной емкости крови. С другой стороны, в лёгких очень быстро развиваются тяжелые нарушения вентиляционно-пер-фузионных отношений с увеличением vd/vt, возрастает шунтирование крови справа налево, значительно снижается эффективность легочной вентиляции. Возникает гипоксемия, резко возрастает энергетическая цена дыхания.

Так же как и при перитоните, при массивной кровопотере требуется время для ликвидации таких опасных для жизни нарушений, как гиповолемия, расстройства микроциркуляции, грубые нарушения водно-электролитного баланса и др., поэтому так же целесообразно плановое продление ИВЛ после окончания операции.

Показания к продолженной ИВЛ:

— кровопотеря более 40 мл/кг (приблизительно более 2500 мл), если до или во время операции артериальное

давление более 30 мин держалось на уровне ниже 70 мм рт.ст.;

— кровопотеря более 50 мл/кг (приблизительно более 3200 мл), даже если не было нарушений гемодинамики;

— повторные операции с целью гемостаза;

— любые осложнения операции и анестезии, углубляющие гипоксию.

Второй пункт этих показаний нуждается в комментарии. На первый взгляд, трудно представить себе, чтобы кровопотеря более 50 мл/кг не сопровождалась тяжелыми нарушениями гемодинамики. Однако это бывает не так уж редко. Активная инфузионная терапия в процессе оперативного вмешательства способна длительно поддерживать артериальное давление на уровне, близком к нормальному. В то же время не всегда удается быстро осуществить гемостаз. Иногда операция или родо-разрешение, проводимые по поводу кровотечения, продолжаются достаточно долго. Больные продолжают терять кровь, и кровопотеря достигает больших величин, но действия анестезиолога не допускают падения артериального давления. При этом у врача может создаться обманчивое впечатление благополучия, что приводит к неоправданному прекращению ИВЛ сразу после операции.

Особенности проведения ИВЛ при массивной кровопо-тере. Выраженная гиповолемия, которая всегда имеет место после перенесенной кровопотери даже при адекватном восполнении объема циркулирующей крови, делает больных особо чувствительными к повышению внутригрудного давления. В связи с этим рекомендуется проводить ИВЛ с отношением вдох : выдох не более 1 : 2, а при нестабильной гемодинамике 1:3; дыхательный объем не должен превышать 8,5— 10 мл/кг, но частоту вентиляции приходится увеличивать до 22—24 циклов в минуту. Целесообразно использовать струйную ВЧ ИВЛ с частотой не более 110 в минуту и отношением вдох : выдох 1:3 во избежание чрезмерного повышения «внутреннего» ПДКВ. Наружное ПДКВ в первые часы применять не рекомендуется, если для него нет специальных показаний (например, отек лёгкого). Очень важен систематический контроль за газами крови. Больные, потерявшие много крови, весьма чувствительны к гипервентиляции, и при выраженной гипокапнии (РаСОз ниже 30 мм рт.ст.) у них могут развиться нарушения гемодинамики.

При массивной кровопотере целесообразен как можно более ранний переход к таким методам ВВЛ, как поддержка давлением и ППВЛ, чтобы обеспечить включение элементов самостоятельного дыхания и в какой-то степени нормализовать внутригрудное давление. Практически к ВВЛ можно

переходить сразу, как только закончится действие миорелак-сантов и наркотических агентов.

Минимальная длительность продолженной респираторной поддержки у больных, перенесших массивную кровопотерю, по нашим данным, составляет 4 ч. Но если гемодинамика остается нестабильной, сохраняются расстройства микроциркуляции, олигурия и грубые нарушения метаболизма (например, выраженная гипокалиемия со снижением К ниже 2,3 мэкв/л) или возникли какие-либо легочные осложнения, ИВЛ необходимо продолжать. В меньшей степени следует ориентироваться на концентрацию гемоглобина и гематокрит. Анемия после большой кровопотери сохраняется долго, но организм легче переносит снижение кислородной емкости крови, чем нарушения кровообращения.

При прекращении респираторной поддержки рекомендуется придерживаться принципов и критериев, приведенных в главе 22.

23.12. Респираторная поддержка при эклампсии

Эклампсия — наиболее тяжелая форма гестоза. Особенно опасна эклампсическая кома, когда у женщины даже вне судорожного припадка нарушено сознание.

Одним из ведущих звеньев в патогенезе эклампсии является гипоксия, в частности гипоксемия. Наряду с нарушениями внешнего дыхания, вызванными судорогами, современные методы лечения гипертензионного синдрома сами по себе угнетают дыхание и усиливают гипоксемию.

При эклампсической коме ИВЛ не только разрывает порочный круг судороги — гипоксия — усиление судорог, но и позволяет применить весь комплекс гипотензивной и нейро-тропной терапии без риска углубления нарушений дыхания. Очень важно своевременное применение респираторной поддержки, которую следует начинать профилактически, до появления выраженных нарушений центральной регуляции дыхания и клинических признаков гипоксии. Рекомендуем начинать именно с ИВЛ, а не с методов ВВЛ, так как в остром периоде необходимо полное освобождение больной от работы дыхания.

Показания к ИВЛ при развитии эклампсии до родораз-решения:

— повторные эклампсические припадки;

j»»‘ — повторные операции, сочетание эклампсии с кровопо-s’fe терей.

После оперативного родоразрешения на фоне эклампсии показано продолжение ИВЛ не менее 24 ч. Такой длительный срок объясняется глубиной и стойкостью циркуляторных и метаболических нарушений, возникающих при тяжелых формах гестоза. Для их устранения требуется длительное время. Кроме того, у больных эклампсией часто развиваются легочные осложнения (пневмонии, РДСВ), в связи с чем ИВЛ приходится проводить гораздо более длительное время.

Показания к ИВЛ при возникновении эклампсии после родоразрешения:

— отсутствие или нарушение сознания вне припадков;

— артериальная гипертония, не устраняемая общепринятой гипотензивной терапией;

— судорожная готовность (еще нет развернутых припадков, но на каждое раздражение больная отвечает мелкими клоническими подергиваниями мышц), не устраняемая общепринятой противосудорожной терапией.

Особенности проведения ИВЛ при эклампсии. Как правило, ИВЛ приходится проводить в режиме выраженной гипервентиляции (РаССО2 20—22 мм рт.ст.), что обусловлено длительно сохраняющимися расстройствами микроциркуляции на периферии. Только так удается достичь адаптации режима респиратора к больной. Нередко трудной задачей является устранение тяжелой гипоксемии, поэтому целесообразно использовать ПДКВ 10—12 см вод.ст. и выше.

У отдельных пациенток ИВЛ сама по себе способствует прекращению судорог, восстановлению сознания и нормализации артериального давления. Однако чаще, несмотря на устранение гипоксемии, а особенно если это не удается сделать в течение ближайших 2—3 ч, судорожные припадки и артериальная гипертония сохраняются. В связи с этим на фоне ИВЛ приходится проводить массивную седативную и противосудорож-ную терапию, вплоть до введения аминазина (1—2 мл 2,5 % раствора внутривенно и внутримышечно) и нитропруссида натрия или арфонада в виде постоянной инфузии с дозированной скоростью (в среднем 0,5—1,5 мкг/кг в минуту). На фоне проведения ИВЛ показаны мероприятия по устранению тяжелых нарушений метаболизма и свертываемости крови. Крайне осторожно следует относиться к так называемой дегидратацион-ной терапии (салуретики, осмотические агенты). При эклампсии они малоэффективны, углубляют нарушения водно-электролитного баланса, часто провоцируют усиление судорожного синдрома, особенно если их вводят на фоне повышенного осмотического давления плазмы.

Для больных с тяжелыми формами эклампсии характерна стадийность выхода из тяжелого состояния. Вслед за прекра-

щением судорог постепенно снижается артериальное давление, восстанавливается сознание. Начинать прекращение респиратор-яой поддержки можно только после полного выхода больных из „• комы, поэтапным переводом их на режимы ВВЛ (см. главу 22). Особое внимание следует обращать на мониторинг артериального давления. Если увеличение дыхательной нагрузки при уменьшении доли аппаратной вентиляции, т.е. снижение задаваемого давления при поддержке давлением или уменьшение частоты принудительных вдохов при ППВЛ, сопровождается повышением артериального давления, следует вернуться к предыдущему режиму. Однако необходимо иметь в виду, что у отдельных больных артериальная гипертония сохраняется» длительно — до 4 нед и более после прекращения респираторной поддержки, в связи с чем им приходится длительно применять гипотензивную терапию. Если ИВЛ проводили более 6—7 сут, полностью прекращать респираторную поддержку можно только при отсутствии судорожных припадков и судорожной готовности без применения противосудо-рожной и седативной терапии в течение 3 сут.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ

И ПРИ ТРАНСПОРТИРОВАНИИ ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫХ

Острые нарушения дыхания, требующие активной респираторной поддержки, нередко возникают на догоспитальном этапе: на месте происшествия и при транспортировании больных в специальные лечебные учреждения. Причины этих нарушений разнообразны — травма, поражение электротоком, острые отравления, утопление, острая сердечная недостаточность и т.д.

Наряду с такими мероприятиями, как восстановление проходимости дыхательных путей и дренирование плевральной полости (по показаниям), в зависимости от ситуации, состояния пострадавшего, наличия или отсутствия специального оборудования широко применяют различные методы ИВЛ — от наиболее простых экспираторных способов до различных вариантов аппаратной ИВЛ.

24.1. Искусственная вентиляция лёгких при реанимационных мероприятиях

Экспираторные способы ИВЛ изо рта в рот (наиболее часто) или изо рта в нос используют при возникновении апноэ любой этиологии.

Техника выполнения. Для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей голова больного должна находиться в положении максимального затылочного разгибания (не следует для этого подкладывать валик под плечи, как это рекомендуют некоторые авторы!). Оказывающий помощь становится сбоку от больного, одной рукой сжимает крылья носа, другой слегка приоткрывает рот пострадавшего за подбородок, вытягивая его вверх. Сделав глубокий вдох, реаниматор плотно прижимается своими губами ко рту больного и делает резкий энергичный выдох, после чего отводит свою голову в сторону. При частоте вдуваний 10—12 в минуту дыхательный объем должен составлять не менее 1,2—1,5 л. Желательно изолировать свой рот марлевой салфеткой или куском бинта. При ИВЛ изо рта в нос реаниматор сильно тянет подбородок вверх, одновременно закрывая пальцами рот и прижимая нижнюю челюсть к верхней. Вдувание производится в носовые ходы.

Об эффективности экспираторных методов ИВЛ судят по амплитуде движений грудной клетки больного. Если грудная клетка не расширяется или появляется вздутие эпигастрия, значит ИВЛ проводится неправильно (положение головы!) или имеется обструкция верхних дыхательных путей (инородное тело?).

В тех случаях, когда непосредственный контакт с дыхательными путями пострадавшего может быть опасен для лица, проводящего экспираторную ИВЛ, используют различные приспособления (S-образную трубку, трубку с нереверсивным клапаном, ротоносовую маску и др.). Применение этих приспособлений облегчает также проходимость дыхательных путей.

Экспираторные методы весьма утомительны, и, естественно, при первой же возможности следует применить ИВЛ с помощью ручных или автоматических респираторов. Из ручных аппаратов повсеместное распространение получил саморасправляющийся мешок с нереверсивным клапаном (например, АДР-1000 или др.). Для обогащения вдуваемого воздуха кислородом в этих аппаратах имеется специальный клапан со штуцером.

В экстренных ситуациях, прежде всего при необходимости быстро обеспечить респираторную помощь пострадавшим с массивными повреждениями лицевого скелета, переломами шейного отдела позвоночника, когда интубация трахеи затруднена или невозможна, целесообразно применить струйную вентиляцию через транстрахеальный катетер в нормо-или высокочастотном режиме. Преимущества методики: простота, малая травматичность, быстрота выполнения и сокращение длительности апноэ, возможность осуществления средним медицинским персоналом.

Если остановка дыхания сочетается с прекращением сердечной деятельности (клиническая смерть), ИВЛ необходимо про-Ьодить одновременно с массажем сердца. Последний обычно осуществляют с частотой 50—60 нажатий на грудину в минуту. Во время искусственного вдоха, т.е. 10—12 раз в минуту, массаж на несколько секунд прерывают, чтобы дать возможность грудной клетке расправиться. Недостатки этого метода реанимации: для оказания помощи необходимы два человека, действия которых не всегда скоординированы; перерывы (даже короткие) при проведении массажа сердца снижают тонус миокарда и ухудшают исход реанимационных мероприятий.

Один из путей усовершенствования приемов сердечно-легочной реанимации связан с недавно предложенным методом активной компрессии — декомпрессии (АКД). Суть его состоит в периодическом чередовании сжатия и растяжения грудной клетки с помощью ручного устройства «Cardio pump», разработанного фирмой «AMBU» (Дания), имеющего присоску по типу присоски вантуза. Так же как и при «жилетном методе» [Halperin H.R., Weisfeld M.L., 1992], когда периодически осуществляют раздувание жилета (компрессия грудной клетки) и его спадение (декомпрессия), во время проведения АКД наряду с воздействием на кровообращение дополнительно обеспечивается выдох (во время компрессии) и вдох (во время декомпрессии). По данным некоторых авторов, АКД более эффективна, чем стандартная методика реанимации, быстрее восстанавливаются кровообращение и дыхание, больше больных выживает [Cohen T.J. et al., 1992]. Специальные исследования, выполненные у 5 больных с РДСВ, находившихся на ИВЛ, позволили установить, что во время АКД, проводившейся с частотой 80 циклов в минуту, в течение 2 мин после отключения респиратора обеспечивается объем вентиляции, достаточный для поддержания адекватного газообмена [Зиль-бер А.П., Иванова А.А., 1995]. Авторы полагают, что использование АКД при непораженных лёгких должно обеспечивать более эффективную альвеолярную вентиляцию, но считают преждевременным отказ от ИВЛ во время АКД. Окончательный вывод в этом отношении может быть сделан после дополнительного изучения в условиях проведения реальных реанимационных мероприятий.

Вторым направлением в совершенствовании методики проведения ИВЛ при реанимации является применение струйной ИВЛ. Особенности транстрахеальной чрескатетерной ИВЛ, в частности высокочастотной, описаны выше (см. главу 7). Отметим дополнительно, что еще одним преимуществом данной методики при проведении реанимации одним лицом является отсутствие необходимости в прерывании массажа сердца для обеспечения вентиляции лёгких. Кроме того, для реализации

ВЧ ИВЛ нет необходимости в интубации трахеи, достаточно чрескожно ввести в нее изогнутую иглу большого диаметра [Safar P., 1981]; можно использовать также специальный тра-хеотом для прокалывания трахеи или конусовидной связки между щитовидным и перстневидным хрящами и ввести в образовавшееся отверстие иглу или катетер [Колюцкая О.Д. и др., 1981; Matthews H.R. et al., 1986].

В эксперименте была показана высокая эффективность струйной ВЧ ИВЛ в процессе сердечно-легочной реанимации [Klain M., 1981, и др.]. Нельзя исключить, что особенности воздействия ВЧ ИВЛ на гемодинамику могут способствовать более эффективному восстановлению сердечной деятельности, причем этот эффект, по нашим клиническим наблюдениям, проявляется не только при непрямом, но и при прямом массаже сердца.

В связи с этим мы считаем возможным рекомендовать струйную ВЧ ИВЛ как метод выбора при осуществлении искусственного дыхания в случае внезапной остановки кровообращения. Естественно, начиная массаж сердца, необходимо, не теряя времени, одновременно начать ИВЛ любым доступным в данный момент способом. Чаще всего таковым является искусственное дыхание изо рта в рот или изо рта в нос. Однако, если есть возможность в дальнейшем перейти на струйную ВЧ ИВЛ, мы считаем более целесообразным использовать этот метод, а не традиционную ИВЛ.

24.2. Искусственная вентиляция лёгких на месте происшествия и при транспортировании тяжелобольных и пострадавших

Показания к срочному началу ИВЛ нередко возникают на догоспитальном этапе при тяжелых травмах и острых заболеваниях. При этом самостоятельное дыхание не обязательно прекращается полностью, но резко нарушается, и больному должна быть оказана немедленная помощь, откладывать её до поступления в стационар невозможно. Интубацию трахеи во внебольничной обстановке, тем более при сохраненном самостоятельном дыхании, не всегда легко выполнить даже опытному анестезиологу, а тем более врачу скорой помощи, не имеющему ежедневной практики выполнения этой манипуляции. Применение ручной вспомогательной вентиляции при помощи аппарата АДР-1000 или мешка портативного наркозного аппарата через лицевую маску также требует определенных навыков, чревато опасностью регургитации и часто малоэффективно. В таких ситуациях методом выбора также может стать струйная ВЧ ИВЛ.

Выбор параметров ВЧ ИВЛ производят по принципам, описанным выше. Главное — обеспечение «дыхательного комфор-*та», отсутствие цианоза и нарушений гемодинамики. Обычно |> используют частоту 100—120 циклов в минуту, рабочее давление 1,5—2,5 кгс/см 2 при отношении вдох : выдох 1 : 2—1 : 3, причем эти параметры можно варьировать в довольно широких пределах. Так, при черепно-мозговой травме целесообразно использовать относительно невысокое рабочее давление (1—1,5 кгс/см 2 ), частоту вентиляции 100—120 циклов в минуту при отношении вдох : выдох 1:2—1:3. При таких параметрах вентиляции амплитуда дыхательных колебаний внутричерепного давления невелика, внутрилегочное давление в конце выдоха и, соответственно, ЦВД, давление в системе легочной артерии не возрастают и создаются условия для снижения внутричерепного давления.

У пострадавших с массивной травмой лицевого скелета, препятствующей проведению быстрой интубации трахеи, рекомендуется на месте происшествия осуществить катетеризацию трахеи и начать ВЧ ИВЛ с частотой 130—150 циклов в минуту. Это создает повышенное «внутреннее» ПДКВ и препятствует затеканию содержимого рта и носоглотки в дыхательные пути.

У больных с травмой шейного отдела позвоночника для исключения осложнений при интубации трахеи, связанных с разгибанием головы, также представляется целесообразным проведение струйной ВЧ ИВЛ через катетер, введенный непосредственно в трахею. Желательно использовать частоту 100— 120 циклов в минуту и отношение вдох : выдох 1:2. Для обеспечения адекватной альвеолярной вентиляции и преодоления повышенного сопротивления катетера может потребоваться увеличение рабочего давления до 3—3,5 кгс/см 2 , которое, напоминаем лишний раз, следует повышать постепенно для it предупреждения нежелательных гемодинамических реакций.

У пострадавших с тяжелой множественной травмой, мас-|сивной кровопотерей на догоспитальном этапе также целесообразно использовать струйную ВЧ ИВЛ через эндотра-хеальную трубку или транстрахеальный катетер. Необходимо только иметь в виду, что при выраженной гиповолемии увеличивать рабочее давление выше 1,5 кгс/см 2 и применять частоту вентиляции более 110 циклов в минуту следует с большой осторожностью.

Современная структура реанимационной службы предусматривает концентрацию тяжелобольных, для лечения которых необходимо применение сложных методов интенсивной терапии, в хорошо оснащенных клиниках. Чем скорее такой больной окажется в условиях, позволяющих обеспечить постоянное мониторное наблюдение за основными жизненно важ-

ными функциями организма, полноценный уход и динамическое лабораторное обследование, тем больше шансов на спасение его жизни. В связи с этим больных и пострадавших с ОДН различной этиологии, которых в недалеком прошлом считали нетранспортабельными, все чаще переводят в отделения реанимации специализированные или общего профиля, иногда на большие расстояния. С этой целью можно использовать специальный автотранспорт или средства санитарной авиации. Однако такое транспортирование может быть безопасным только при условии непрерывного продолжения в пути всех необходимых лечебных мероприятий. В первую очередь это относится к больным, нуждающимся в ИВ Л.

Для проведения ИВЛ во время транспортирования больных и пострадавших чаще всего используют ручную вентиляцию аппаратом АДР-1000 или мешком портативного наркозного аппарата через эндотрахеальную трубку. Реже применяют портативные аппараты для автоматической ИВЛ, поскольку они, как правило, не обеспечивают достаточно большого объема вентиляции и пригодны в основном для больных, у которых отсутствует или полностью выключено самостоятельное дыхание. На практике нередко так и делают: перед транспортированием больному вводят миорелаксанты или наркотические агенты, что может крайне неблагоприятно отразиться на гемодинамике, особенно при резких толчках автомашины или быстром изменении барометрического давления в кабине самолета.

При сохраненных спонтанных дыхательных движениях ручной способ намного надежнее, обеспечивает достаточно легкую адаптацию больного к ИВЛ, но, по вполне понятным причинам, ручную ИВЛ легко осуществлять только при транспортировании больного на относительно небольшое расстояние, в основном в пределах одного города. Если же транспортирование длится более 6—8 ч, то для проведения ручной ИВЛ требуются большие усилия сопровождающего персонала и его периодическая замена. Кроме того, тряска на проселочных дорогах, «болтанка» самолета или вертолета при неблагоприятных метеорологических условиях могут резко затруднять проведение ручной ИВЛ. Наличие эндотрахеаль-ной или трахеостомической трубки лишает больного возможности откашливаться, даже если у него сохранено сознание, в связи с чем необходимо периодически проводить аспирацию секрета из дыхательных путей. Во время транспортирования это мероприятие осуществить весьма сложно из-за отсутствия в распоряжении врача полноценного отсоса: обычно используемый ножной портативный аспиратор небольшой мощности и неудобен, а электрических отсосов, питающихся от бортовой сети, отечественная промышленность не производит.

Многие из указанных выше проблем устраняются при использовании ВЧ ИВЛ. Практически отпадает необходимость •применения специальных приемов для адаптации больного к респиратору. Как было неоднократно отмечено выше, сохранение самостоятельного дыхания ни в коей мере не нарушает процесса ИВЛ. Подобрав адекватное рабочее давление и частоту дыхания, легко обеспечить больному достаточную минутную вентиляцию лёгких и состояние «дыхательного комфорта». Сопровождающий его персонал освобождается от непрерывной работы. Если ВЧ ИВЛ проводят через катетер, то нет необходимости периодически отсасывать содержимое из дыхательных путей. Однако и при осуществлении ВЧ ИВЛ через интубационную трубку можно, модулируя частоту, рабочее давление и отношение вдох:выдох, добиться санации трахео-бронхиального дерева. Процесс транспортирования тяжелобольного облегчается благодаря малому размеру и небольшой массе ВЧ-респиратора.

Если больного или пострадавшего переводят из лечебного учреждения, где ему уже была начата ИВЛ традиционным респиратором, то целесообразно здесь же начать струйную ВЧ ИВЛ, подобрать адекватные параметры вентиляции, убедиться в хорошей переносимости нового для пациента метода искусственного дыхания. При длительности традиционной ИВЛ более 24 ч продолжительность периода адаптации к ВЧ ИВЛ должна составлять не менее 30—40 мин. Если сознание больного сохранено, то рекомендуется перед началом транспортирования ввести ему внутривенно 10 мг промедола (можно с 20 мг седуксена) для устранения эмоциональных реакций и болевых ощущений.

Обычно при транспортировании мы используем ВЧ-респи-ратор с приводом от баллона со сжатым кислородом, не нужда-i ющийся в электрическом питании. Кислородный баллон емкостью 40 л с редуктором укладывают на пол автомашины. Если предстоит длительная транспортировка (более 4 ч), то следует взять с собой два баллона и обязательно предусмотреть наличие инструментов для смены редуктора и открытия баллона или заранее закрепить второй редуктор на запасном баллоне. Шланг ВЧ-респиратора необходимо в нескольких местах тщательно прикрепить к одежде больного и убедиться, что коннектор и инжектор надежно фиксированы к эндотрахеаль-ной трубке. Если ВЧ ИВЛ проводят через транскутанный катетер, то его следует дополнительно прикрепить к коже швами и лейкопластырем, чтобы устранить малейшую возможность выхода его конца в подкожную жировую клетчатку.

При транспортировании больного средствами авиации рекомендуется укладывать его в вертолет или поршневые самолеты головой вперед, а в рейсовые газотурбинные самолеты,

наоборот, — головой к хвосту, так как во время взлета эти самолеты развивают большое ускорение, которое может вызвать перемещение крови и острую анемию мозга, если пациент лежит головой к пилотской кабине. Нужно обязательно выпустить воздух из раздувной манжетки на эндотрахеальной трубке (снижение давления в кабине приведет к её перераздуванию), да и нет необходимости в герметизации системы при струйной ВЧ ИВЛ. Если все же необходимо изолировать дыхательные пути от ротовой полости, то манжетку следует заполнить не воздухом, а изотоническим раствором хлорида натрия или водой. В полете необходимо строго следить за колебаниями рабочего давления в респираторе и соответственно регулировать его, поддерживая стабильность минутной вентиляции

В процессе транспортирования тяжелобольного судить о его состоянии и об адекватности ИВЛ метаболическим потребностям организма можно, как правило, только по клиническим признакам. Тем большее внимание должно быть уделено уровню сознания, частоте самостоятельного дыхания, цвету и влажности кожных покровов, частоте пульса.

Несмотря на все изложенное, нельзя утверждать, что ВЧ ИВЛ всегда имеет преимущества перед традиционными методами ИВЛ во время межбольничного транспортирования тяжелобольного. Если у него имеются распространенные патологические процессы в лёгких (массивная пневмония, РДСВ II—III стадии), мы отдаем предпочтение ручной ИВЛ 100 % кислородом. Такого же мнения придерживаются A.R.Salzman и др. (1987). Вопрос о методе ИВЛ необходимо решать до начала транспортирования. При организации перевода тяжелобольного, даже на небольшое расстояние, рекомендуем иметь с собой все необходимое для перехода к ручной ИВЛ.

Однако имеющийся у нас опыт применения ВЧ ИВЛ во вне-госпитальных условиях и данные литературы позволяют утверждать, что дальнейшее развитие и внедрение в практику струйной ВЧ ИВЛ позволит с успехом использовать этот метод в работе бригад скорой помощи. Особенно это относится к чрескатетерной ВЧ ИВЛ, при которой не требуется интубация трахеи. -,_%,

источник