Миастенический синдром при ботулизме

Этиология и патогенез миастении

Этиология и патогенез миастении

Миастения (myastenia; греч. mys — мышца + asthenia бессилие; син.; астенический бульбарный паралич; болезнь Эрба-Гольдфлама — тяже­лое системное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся па­тологической утомляемостью и мышечной слабостью, в основе которо­го лежит патология синаптического аппарата мышц.

Этиология и патогенез миастении до конца не выяснены. В настоя­щее время миастения расценивается как аутоиммунное заболевание. В механизме патологической утомляемости мышц основное значение придается блокаде постсинаптических ацетилхолиновых рецепторов нервно-мышечных соединений аутоантителами. Это приводит к струк­турным изменениям и гибели части рецепторов. По-видимому, ацетилхолинэстераза приобретает патологическую активность — она быстро разрушает ацетилхолин, необходимый для мышечного сокращения. Имеются прямые иммуногистологические доказательства наличия анти­тел и комплемента в постсинаптической мембране у больных миастени­ей. Получены данные в пользу возможной роли персистирующей ин­фекции вилочковой железы. В частности, найдено повышение титра комплементсвязывающих антител к цитомегаловирусу; у больных, ус­пешно леченных тимэктомией или стероидами, этот признак отсутство­вал. Предполагается возможность вирусной антигенной стимуляции тимуса, которая индуцирует образование антител к ацетилхолиновым рецепторам вилочковой железы, которые затем перекрестно реагируют с ацетилхолиновыми рецепторами нервно-мышечных синапсов. По-видимому, речь идет о генетически-детерминированном или приобре­тенном дефекте иммунологического ответа, в пользу чего также говорит преобладание у больных миастенией содержания гаптогена HLA-B8.

Отмечено частое сочетание миастении с тимомой, причем главным образом у больных в возрасте 50-59 лет. В этих случаях заболевание ха­рактеризуется острым началом и злокачественным течением, и дает громадную летальность.

Миастения может возникнуть в любом возрасте, но чаще в период с 16 до 40 лет. Женщины заболевают в 3 раза чаще мужчин. Симптома­тология миастений характеризуется сочетанием мышечной слабости и патологической утомляемости мышц, приводящим к парезам или пара­личам. Поражаться могут концевые пластинки любых мышц. Рано во­влекаются в процесс наружные и внутренние мышцы глаз. Появляется птоз верхних век, нередко асимметричный и колеблющийся по интен­сивности на протяжении дня. Птоз усиливается к вечеру, при повторном закрывании — открывании глаз и длительной фиксации взгляда. Может наблюдаться диплопия. Развивается ограничение движения глазных яб­лок, которое может достигать полной наружной офтальмоплегии. Реже выявляется утомляемость зрения, связанная со слабостью и утомляемо­стью мышц, осуществляющих аккомодацию. Иногда наблюдается миастенический нистагм, усиливающийся после повторных движений глаз­ных яблок.

Выявляется слабость мимических мышц, височных мышц, жева­тельных мышц, что приводит к затруднению жевания, нарушению дик­ции и изменению внешнего вида (мимика мало выразительна).

В результате поражения мышц мягкого неба, глотки и верхних мышц пищевода развивается бульбарный синдром — дисфагия, дизарт­рия, затруднение дыхания. Появление бульбарных симптомов — про­гностически плохой признак.

Поражение диафрагмы или межреберных мышц приводит к нару­шению дыхания вплоть до его остановки. Может наблюдаться истощаемость сокращений сердечной мышцы — от нерезких нарушений до ос­тановки сердца. Обычно поражается вся или большая часть поперечно-поласатой мускулатуры, но существуют и локальные формы миастении. Слабость мышц конечностей и туловища приводит к затруднению при подъеме по лестнице, ходьбе, наклоне туловища, несении тяжести.

При поражении мышц шеи наблюдается симптом “голова, све­сившаяся на грудь”. У 15-20% больных выявляется нерезкое похудание мышц.

При тяжелых формах миастении наблюдается истощаемость су­хожильных и периостальных рефлексов, а также вкуса, зрения, слуха, поверхностной чувствительности. Обнаруживаются вегетативно-эндокринные и электролитные изменения. Охлаждение улучшает функ­цию мышц, согревание — ухудшает.

1. миастения новорожденных

а) доброкачественная с офтальмопарезом или офтальмоплегией;

4. генерализованная миастения взрослых (легкая, умеренная, тяже­лая, поздняя тяжелая, с ранним развитием атрофии)

2. миастеническое состояние

Миастения новорожденных — это преходящее состояние, которое на­блюдается у 10-20% детей, рожденных от матерей, страдающих миасте­нией.

Врожденная миастения — самая редкая форма.

При доброкачественной миастении наблюдается выраженное сим­метричное поражение наружных глазных мышц, часто сопровождаю­щееся полной офтальмоплегией. В меньшей степени поражаются мыш­цы лица, конечностей и туловища, поражение бульбарных мышц — лег­кой или умеренной степени. Высока частота случаев в семье, иногда эта форма диагностируется в 30 лет, не представляет угрозы для жизни больного.

При семейной детской миастении могут быть тяжелые поражения бульбарных и дыхательных мышц. Птоз наблюдается часто, но наруж­ные глазные мышцы в патологический процесс не вовлекаются.

Юношеская миастения. Заболевание начинается в возрасте более 1 года, у 75% — старше 10 лет. У некоторых больных преимущественно поражены глазные и лицевые мышцы, а у других — бульбарные мышцы, иногда наблюдается генерализованная мышечная слабость; у 40% — ды­хательные нарушения. Чаще всего встречается поражение глазных мышц. Может наблюдаться острое молниеносное течение заболевания в возрасте 2-10 лет. Без своевременной диагностики и тщательного ле­чения — прогноз плохой.

Генерализованная миастения взрослых подразделяется на: легкую (MGIIа), тяжелую (MGII6), острую молниеносную (MGIII), позднюю тяжелую (MGIV), миастению с ранней мышечной атрофией. IIа и IIб от­личаются отсутствием или наличием поражения бульбарных мышц. При MGIII у больного быстро развивается тяжелая мышечная слабость, бульбарные и дыхательные нарушения. К группе MGIV относятся боль­ные, состояние которых после пребывания в течение 2-х лет в группах I и IIа ухудшилось.

Глазная миастения (MGI) — непрогрессирующая форма с поражени­ем только мышц глаз и мышц век. Изолированная глазная форма не представляет опасности для жизни и приводит к умеренной инвалидизации. В последующем, или заболевание ограничивается поражением глазных мышц, или развивается генерализованная форма.

Для бульбарной формы миастении характерны дисфония, дисфагия и дизартрия, т.е. симптомы, связанные с вовлечением мускулатуры глот­ки, гортани и мягкого неба.

При краниальной форме миастении в процесс вовлекаются жева­тельные и мимические мышцы, что приводит к дизартрии, вялости ми­мики, нарушениям жевания, при этом характерны моложавое лицо и улыбка “рычания” (поднимается верхняя губа, нижняя остается непод­вижной).

Миастенические эпизоды быстро преходящи, интервалы между ними могут составлять от нескольких месяцев до 10-ти лет и более.

Миастеническое состояние (стационарная форма) характеризуется, как правило, быстрым (месяцы) развитием заболевания и последующим многолетним непрогрессирующим течением.

Прогрессирующая форма, тем не менее, сочетается относительно доброкачественной, развивается и прогрессирует достаточно медленно, в отдельных случаях прогрессирование через какое-то время может пре­кратиться.

Наиболее тяжелой является злокачественная форма — с быстрым вовлечением все новых и новых мышц и утяжелением состояния. Не­смотря на лечение, больные часто поступают в стационар в крайне тя­желом состоянии, нередко требуют реанимационных мероприятий в связи с дыхательными расстройствами.

Для миастении патогномоничен феномен генерализации мышеч­ного утомления — утомление одних групп мышц при повторных дви­жениях приводит к увеличению или появлению слабости в других мы­шечных группах, не подвергавшихся прямой физической нагрузке. Так, при повторных движениях глаз по горизонтали появляется или быстро нарастает птоз верхних век. Ранним проявлением миастении является избирательная слабость и утомляемость сгибателей и разгибателей IV и V пальцев кисти.

Применение фармакологических тестов основывается на харак­терных для миастении высокой чувствительности нервно-мышечных синапсов к введению препаратов, улучшающих трансмиссию в синапсах (антихолинэстеразные препараты), либо ухудшающих ее (курареподобные средства).

Пробы с введением антихолинэстеразных препаратов облегчают передачу возбуждения с нерва на мышцу, что проявляется увеличением мышечной силы и снижением утомляемости мышц. Для пробы вводят подкожно или внутримышечно 1-2 мл 0.05% раствора прозерина.

Проба с введением курареподобных препаратов применяется в не­ясных случаях на фоне отмены антихолинэстеразных препаратов. Ман­жетку от сфигмоманометра накладывают на уровне плеча и нагнетают в нее воздух до подъема давления на 20 мм.рт.ст. выше обычного систолического. Затем в вену на кисти вводят 0.2 мг D-тубокурарина, раство­ренного в 20 мл физиологического раствора. Ожидают 5 минут, затем снимают манжетку. Исходная сила, измеренная динамометром, сравни­вается с силой мышц кисти через 10 и 20 мин после снятия манжетки. Проба считается положительной, если мышечная снижается более чем в 2 раза.

Электрофизиологические методы диагностики.

Стимуляционная электромиография позволяет регистрировать из­менения вызванного электрического ответа мышцы (М-ответа) при супрамаксимальной стимуляции иннервирующего данную мышцу нерва то­ком различной частоты. При супрамаксимальной стимуляции нерва то­ком небольшой частоты 3-5 Гц — амплитуда М-ответа не изменяется. Если нервно-мышечная передача ослаблена, то при тех же частотах стимуляции наблюдают существенное уменьшение (декремент) ампли­туды М-ответа. Величина нервно-мышечного блока при миастении уменьшается после введения антихолинэстеразных препаратов.

При стимуляции мышц частотой 50 Гц наблюдается декремент амплитуды более 20%. При синдроме Ламберта — Итона и при боту­лизме в данном случае наблюдается инкремент амплитуды более 20%, что важно для диагностики.

Для суждения о состоянии нервно-мышечной передачи сущест­венную помощь может оказать электромиография с применением игольчатых электродов. Потенциалы действия двигательных единиц (ПДДЕ) изучают при минимальном произвольном сокращении до и по­сле подкожного введения 2 мл 0.05% раствора прозерина. Компенсация мышечной слабости и положительная динамика ПДДЕ после прозери-новой пробы могут служить не только диагностическим, но и прогно­стическим критерием, а также позволяют определять степень тяжести миастении.

Гистологические и гистохимические методы исследования Биопсия показана только в случаях сомнения в диагнозе. Гистоло­гическое исследование выявляет лимфоррагии в мышцах и формирова­ние простой атрофии мышечных волокон. Гистохимические исследова­ния обнаруживают признаки нарушения окислительно-востановительных процессов и энергетического обмена в мышечных волокнах.

Рентгенологические и радионуклидныи методы диагностики на­правлены на обнаружение изменений структуры и функции вилочковой железы.

Болезни, сочетающиеся с миастенией

1. Заболевания вилочковой железы

2. Заболевая щитовидной железы

4. Системная красная волчанка.

7. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Нарушения нервно-мышечной передачи (миастенические синдро­мы) могут возникать и при других заболеваниях, например, таких, как паранеопластические проявления, особенно при бронхогенном раке (синдром Ламберта — Итона), при лечении аминогликозидами, стрепто­мицином, полимиксином, D-пеницилламином, фенитоином, карбонатом лития.

При других миастенических синдромах клинические проявления связаны с нарушением выделения ацетилхолина из пресинаптических депо. Положительный эффект дают препараты, способствующие выде­лению ацетилхолина из терминалей нервно-мышечных соединений — гуанидина хлорид и амиридин.

В отличие от миастении, при синдроме Ламберта — Итона отмеча­ется поражение проксимальных мышц конечностей, бульбарные и на­ружные мышцы глаза не поражаются. Неврологические симптомы мо­гут предшествовать клиническим признакам основного заболевания (рак легких, простаты, желудка, прямой кишки).

Миастеническим синдромом проявляется ботулизм. Заболевание характеризуется желудочно-кишечными расстройствами, симптомами со стороны нервной системы. Заболевание возникает через 2-48 часов после приема зараженной пищи. Преимущественно поражаются наруж­ные мышцы глаз (птоз, офтальмопарез), а также жевательная и бульбарная мускулатура (дисфагия, дизартрия, дисфония). Иногда вовлекаются мышцы туловища и конечностей. Вследствие поражения мышцы, сужи­вающей зрачок, появляется мидриаз. Возможны тахикардия, задержка мочи, запор, нарушение дыхания, судороги. Диагностике помогают эпи­демиологические сведения и электромиографические исследования.

При полимиозите слабость обнаруживается в мышцах конечно­стей, характерны боли в мышцах, амиотрофии, “тестоватость” мышц при пальпации, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, наличие очаговой инфек­ции. Имеются специфические электромиографические изменения и вос­палительные признаки в биоптате мышц.

Прогрессирующая надъядерная офтальмоплегия отличается от миастении отсутствием птоза и стойким характером ограничения глаз­ных яблок. Специфическим признаком является феномен “кукольных глаз”. Выявляются также признаки недостаточности функций экстрапи­рамидной системы.

При семейном прогрессирующем бульбарном параличе (синдром Фацио — Лонде) отсутствует птоз век, нет эффекта после введения антихолинэстеразных препаратов. Характерны дисфагия, дизартрия, сходя­щееся косоглазие, центральный парез мимической мускулатуры и дву­сторонние пирамидные симптомы. На ЭМГ — поражение мотонейронов ствола мозга и спинного мозга.

Миопатии эндокринного и обменного генеза. При тиреотоксической миопатии наблюдается прогрессирующая слабость и утомляе­мость мышц миастеноподобного типа. Болезнь начинается с периодически усиливающейся слабости в проксимальных отделах ног. Позже по­являются прогрессирующие симметричные амиотрофии и слабость мышц плечевого пояса. У большинства больных выявляются типичные для териотаксикоза сердечно-сосудистые и вегетативные нарушения, а также экзофтальм и симптомы Мебиуса, Штельвага, Грефе и др. Резуль­таты ЭМГ и пробы с прозерином исключают миастению. Следует пом­нить, что у 15% больных миастенией имеет место тиреотоксикоз.

Гипотиреоидная миопатия. При аутоиммунном тиреоидите, по­сле тиреоидэктомии, лучевой терапии щитовидной железы могут возни­кать мышечные гипертрофии с признаками миотонии и патологической утомляемостью. Отсутствует эффект от пробы с прозерином. На ЭМГ не выявляются характерные для миастении изменения.

Офтальмоплегические и офтальмобульбарные формы миопатии дифференцируют от миастении с помощью ЭМГ и исследования биоптатов мышц.

Болезнь и синдром Аддисона характеризуются меланодермией, артериальной гипотонией, мышечной слабостью и утомляемостью, анорексией, тошнотой, поносом, резким похуданием. На ЭМГ без специфи­ческих для миастении изменений. Суточные выделения 17 кетостероидов и 17 оксикортикостероидов значительно снижены. Диагноз может бать уточнен путем диагностических проб Робинзона — Поуэра — Кепле­ра.

Гликогеноз (болезнь Мак-Ардла). Основными клиническими признаками являются: патологическая утомляемость мышц, появление напряжения, уплотнение и увеличение объема интенсивно сокращаю­щейся мышцы. ЭМГ — исследование обнаруживает патологическую мышечную утомляемость, но в отличие от миастении антихолиэстеразные препараты при болезни Мак-Ардла не купируют слабости и утом­ляемости мышц. Окончательный диагноз может быть установлен по ре­зультатам биопсии после максимальной мышечной нагрузки. При све­товой и электронной микроскопии обнаруживается значительное скоп­ление гликогена в виде глыбок на периферии мышечного волокна или между миофибриллами.

Боковой амиотрофический склероз трудноотличим от миастении в случаях, когда при выраженных бульбарных симптомах отсутствует птоз, и доминируют жалобы на слабость и утомляемость мышц рук. Миастения исключается, если слабость мышц носит постоянный харак­тер, имеются выраженные атрофии, фасцикуляции и патологические пирамидные знаки. При боковом амиотрофическом склерозе никогда не поражаются наружные глазные мышцы, надолго сохраняются поверхно­стные брюшные рефлексы и всегда имеет место своеобразный гипергидроз.

Для лечения миастении применяются антихолиноэстеразные пре­параты (АХЭП), анаболические стероиды, кортикостероиды, тимэктомия и облучение вилочковой железы, терапия иммунодепрессантами, обменное замещение плазмы крови и энтеросорбция.

Применение АХЭП рассчитано на увеличение воздействия ме­диатора ацетилхолина на сохранившие функциональную способность ацетилхолиновые постсиноптические рецепторы вследствие подавления холинэстеразы. В экстренных случаях их назначают парентерально, обычно же они достаточно эффективны при приеме внутрь. Дозы АХЭП подбираются сугубо индивидуально. Обычно применяют один препарат, т.к. комбинации АХЭП могут привести к холинергическому кризу. Хо­рошо подобранная доза может оказаться неадекватной при менструации, беременности, соматическом или инфекционном заболевании. Частота приема препарата при легких формах 3-4 раза в день, при тяжелых пре­парат принимают чаще. Действия АХЭП усиливается при одновремен­ном назначении солей калия.

Механизм действия анаболических стероидов при миастении не совсем ясен. Анаболические стероиды могут быть методом выбора в ле­чении миастении при неадекватности или непереносимости других спо­собов консервативной терапии, а также при наличии противопоказаний к тимэктомии. Наиболее часто из анаболических стероидов применяют ретаболил, т.к. эффект после однократной инъекции удерживается дли­тельно, в тоже время он не обладает токсическим действием. Препарат вводится внутримышечно по 50 г два раза в неделю с последующими интервалами между инъекциями: 5-8 инъекция — через неделю, 9-10 через две недели, 11 — через три недели, 12 через месяц. При отсутст­вии эффекта после 7 и 8 инъекций еженедельное введение продолжается еще месяц. На курс лечения больные получают 25 инъекций, затем про­водится поддерживающая терапия — 10 мг один раз в 1-2 месяца. Лече­ние необходимо начинать в стационаре. Эффект наступает обычно по­сле 3- 4, реже 7- 8 инъекций. Стойкость результатов, при продолжении поддерживающей терапии, сохраняется в течение нескольких лет.

АКТГ и кортикостероиды. АКТГ рекомендуется применять в те­чение 10 дней по 100 ЕД внутривенно или внутримышечно с последую­щим использованием еженедельных внутримышечных инъекций по 100 ЕД препарата в качестве поддерживающей дозы. Более эффективными для лечения миастении являются глюкокортикоиды. Лечение преднизо-лоном предпочтительно начинать с больших доз — 1. 1.5 мг/кг*сут. Длительность приема максимальной дозы в зависимости от тяжести со­стояния больного, быстроты развития и степени выраженности улучше­ния — от одного до нескольких месяцев — с дальнейшим постепенным снижением, по мере достижения терапевтического эффекта, до поддер­живающей 0.1. 0.3 мг/кг*сут.

Предложена также методика введения глюкокортикоидов 1 раз в 3 дня; преднизолон назначается из расчета 1.5 мг/кг*сут — 1/2 дозы до зав­трака и 1/2 через час после него.

Глюкокортикоидная терапия проводится на фоне приема АХЭП, но дозировки АХЭП требуют значительного уменьшения во избежании холинергического криза. В связи с калийурическим действием глюко­кортикоидов, больные должны получать препараты калия.

Тимэктомия. Удаление вилочковой железы — широко распро­страненный и достаточно эффективный метод лечения миастении. Опе­рация эффективна лишь при относительно недлинном сроке заболева­ния (8-10 лет), у больных не старше 50 — 60 лет. Операцию не следует делать больным с непрогредиентным течением заболевания и больным с исключительно глазными симптомами. Лечебное влияние тимэктомии при миастении можно объяснить удалением источника постоянной ан­тигенной стимуляции.

Кроме тимэктомии, в качестве метода подавления функции вилоч­ковой железы применяется рентгеновской облучение на область груди­ны, а также g-облучения. Это метод выбора у больных с неоперабельными тимомами, при противопаказаниях к хирургическому лечению.

Иммунодепрессивная терапия. Азатиоприн, метотрексат приме­няются при неэффективности АХЭП и кортикостероидов, у пожилых людей с острой формой миастении, которым не показана тимэктомия.

Рекомендуется введение азатиоприна по 2 мг/кг*сут. Улучшение может наступить не сразу, а в период от второго до шестого месяца лечения. Наибольший эффект дает комбинированное лечение: сочетание цитостатиков с глюкокортикоидами. Имеются отдельные сообщения о при­менении при миастении антилимфоцитарного глобулина (АЛГ) и антитимусного глобулина (АТГ). Применяется 5% раствор АЛГ и 1.5% рас­твор АТГ. Препараты вводятся внутривенно капельно в течение первых двух недель ежедневно, а потом через день, с четвертой недели 1 раз в 3 дня; доза на одно вливание 150 — 250 мг, длительность лечения 3-6 не­дель. Предварительно провести кожную пробу.

Плазмафорез и энтеросорбция в последнее время нашли доста­точно широкое применение при миастении. При лечении больных с тя­желой генерализованной миастенией плазмофорез осуществляется еже­дневно с замещением 2 л плазмы — всего 12 л, а в тяжелых случаях 15 — 20 л с последующим удлинением интервала между процедурами и при­соединением в торпидных случаях азатиоприна. Обменные замещения плазмы рекомендуется перед тимэктомией.

Эффективной при миастении может быть также энтеросорбция. Применяют волокнистый угольный сорбент в дозе 50 мг/кг три раза в день через 2 часа после еды в течение 20 дней. На фоне этого лечения повышается эффект АХЭП.

Спленэктомия. В последнее время доказана иммунологическая роль селезенки — участие в созревании и дифференциации лимфоцитов и продукции специфических антител. У больных миастенией, у которых оказалась не эффективной комплексная терапия, как правило, оказыва­ется действенной спленэктомия.

При миастении, более чем при каком-либо другом заболевании, следует обратить внимание на то, что многие факторы и медикаменты вызывают ухудшение состояния больных. Сюда относятся бензодиазепины, хинин, хинидин, морфин, мышечные релаксанты, ингаляционные анестетики, неомицин, стрептомицин, тетрациклин, сульфаниламиды, Д-пеницилламин, гидантоин, магний содержащий слабительные средст­ва, рентгеноконтрастирующие вещества и цитраты.

Обострение миастении может наступить под влиянием инфекции, перегревания, приема алкоголя, менструации, беременности, соматиче­ских заболеваний.

1. Лайсек Р.П. Миастения. — М.: Медицина, 1984.

2. Карлов В.А. Неврология. — М.: 000 “Медицинское информацион­ное агентство”, 1999. — 624 с.

3. Дифференциальная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей/ Под ред. Г.А. Акимова. — СПб.: Гиппократ, 1997. — 608 с.

4. Справочник по неврологии детского возраста/ Б. В. Лебедев, В. И. Фрейдков, Г.Г. Шанько и др.; Под ред. Б.В. Лебедева. — М.: Меди­цина, 1995.—448с.

5. Карлов В.А. Терапия нервных болезней. — М.: “Шаг”, 1996.— 653 с.

источник

В. Е. Грушевский
Снс НИИ Медпроблем Севера СО РАМН, г. Красноярск

Ботулизм или «колбасное отравление» («botulus» — колбаса) — одна из форм тяжелой пищевой интоксикации. Возбудитель открыт Ermenghem (1896), относится к роду clostridium botulinum — спорообразующим, строгим анаэробам. Известны 6 типов возбудителя ботулизма -A, B, C, D, E и F. Все — очень устойчивы к изменениям внешних условий. Например, типы A и B выдерживают кипячение в течение 6 — 8 часов; нагревание до 120 градусов — 20 — 30 минут; воздействие 10 % соляной кислотой — в течение 1 часа; 20 % формалина — 24 часа; этилового спирта — в течение месяца. Часовое кипячение может уничтожить токсин, но не в состоянии погубить споры. Поэтому вареный предварительно зараженный продукт, оставленный «на потом», может вновь стать токсичным. Микроб хорошо приспособлен к размножению в пищеварительном тракте животных, фекалиях, раневом содержимом («раневой ботулизм»).

Токсин, вырабатываемый возбудителем ботулизма, необычайно опасен. Достаточно сказать, что в 1 г сухого вещества содержится 75000 человеческих смертельных доз. Он обладает сахаролитической активностью, а типы А, В и Е — к тому же выраженными протеолитическими свойствами. Он устойчив к желудочно-кишечной среде (совершенно не разрушается протеолитическими ферментами в кислой среде), но быстро нейтрализуется в слабощелочной среде и 5-10 минутами кипячения.

Ботулотоксин продуцируется бациллами после короткого (до 2 дней) периода адаптации в ЖКТ, легко всасывается со слизистой ЖКТ в кровь и разносится по телу, парализуя:

холинэргические нервные окончания (тип А), реализуясь в полиэнцефалит с бульбо-понтийным и миастеническим синдромом: неясностью зрения, головокружением, расстройствами глотания, артикуляции, фонации, дыхания (в ликворе ботулотоксин не обнаруживается); ганглиозные клетки ствола головного мозга; двигательные нервы диафрагмы и скелетной мускулатуры с тяжелейшим миастеническим синдромом; гладкую мускулатуру и паренхиматозные органы c повышением проницаемости сосудов, гипотонией, брадикардией, метеоризмом, недостаточностью секреторной и инкреторной функций.

Никаких признаков типичного воспаления при ботулизме нет. Обычно обнаруживается тотальная гиперемия с разнокалиберными кровоизлияниями; геморрагическое пропитывание легких, печени, слизистых; дегенеративные (аутолитические) изменения всех паренхиматозных органов, сердечной мышцы, скелетных мышц.

ИММУНИТЕТА ботулизм не оставляет, хотя хроническая интоксикация может вызвать повышение устойчивости.

Возможна пассивная иммунизация анатоксином. Поливалентная антитоксическая сыворотка содержит анатоксин к типам А, В, С и Е. В последние годы появились отравления ботулотоксином F, к которому нет сыворотки.

КЛИНИКА. Инкубационный период короток — от 2 до 24 часов. Первые проявления — слабость, сухость во рту, шаткая походка, головная боль, тошнота, туман перед глазами, диплопия, паралич мимической мускулатуры, гнусавость, афония, дисфагия, чувствительная сфера и мочевыделительные функции не нарушаются. Температура тела остается нормальной.

ФОРМЫ. В зависимости от ведущих расстройств различают офтальмоплегическую; фаринго-глоссоплегическую, и дыхательную гемодинамическую, тотальную, мионевроплегическую и смешанную (наиболее тяжелая) клинические формы ботулизма.

ДИАГНОЗ. Устанавливается по сопоставлению клиники, анамнеза и данных исследования пищи, крови, рвотных масс или промывных вод желудка.

ТЕЧЕНИЕ. Легкие формы протекают благоприятно и заканчиваются в 4-9 дней. Иногда лечение затягивается до 30 дней. Возможны повторные выбросы токсина с обострением состояния.

ОСЛОЖНЕНИЯ. Ботулизм в связи с нарушением дренирования мокроты и слизи чаще всего осложняется нисходящим бронхитом и бронхопневмонией. Часто встречаются миозиты и инфекционный миокардит.

1. Независимо от сроков начинают с попыток ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ПОСТУПЛЕНИЙ новых порций токсина промываниями желудка 2-5 % раствором соды (принять меры по предупреждению аспирации), высокими сифонными клизмами, дачей солевого слабительного (щелочного — сульфат магния 30 г в О.5 л воды) и сорбентов (растительные масла, животный уголь).

2. Выведение нефиксированного токсина ускоряется ДЕТОКСИКАЦИОННЫМИ процедурами (лаважи-диализы, форсированный диурез, сорбционная терапия).

3. Одновременно принимают меры по НЕЙТРАЛИЗАЦИИ резорбированного токсина введением (в первые 2-3 дня) в/м и в/в антитоксических сывороток: А, С, и Е — по 10000 МЕ; В- 5000 МЕ до 10 раз в первые сутки (при тяжелых формах внутривенно). Курсовая (трехдневная доза) до 200000- 400000 МЕ каждого типа. Сыворотки вводятся в подогретом до температуры тела виде по Безредка.

4. Тяжесть ожидаемого миастенического синдрома обусловливает готовность к переводу пациента на ИВЛ в любой момент при признаках устойчивой гипоксии и гиперкапнии.

5. Компенсирование подавленных ботулотоксином барьерных функций и сдерживание вегетации ботулинуса в кишечнике достигается назначением антибиотиков внутрь и парентерально.

Категорически противопоказаны ЛЮБЫЕ ТОКСИЧЕСКИЕ АНТИБИОТИКИ и прежде всего «-МИЦИНЫ».

6. Дисфагия, нарушение моторной и секреторной функции желудочно-кишечного тракта протезируются ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ ПИТАНИЕМ ИЛИ ЗОНДОВЫМИ введениями смесей, обогащенных полурасщепленным и расщепленным белком, витаминами или парентеральным питанием.

7. Судя по литературным сведениям, белым пятном остается ЛЕЧЕНИЕ МИАСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА при ботулизме. Традиционно рекомендуются ежедневные 2-3 раза в сутки инъекции стрихнина или дуплекса. Однако они мало эффективны. Приспособленность бациллы к существованию в пищеварительной (кислой с протеолитическими ферментами) среде, собственная протеолитическая и гемолитическая активность и схожесть характера изменений в паренхиматозых органах с активированным аутолитическим процессом, — побуждают к использованию ингибиторов протеаз.

Сказанное толкнуло нас на проведение терапии, аналогичной таковой при панкреатите. Наиболее демонстративными были бы результаты использования такой терапии при тяжелых отравлениях ботулинусом типа F. Лично нам довелось принять определяющее участие в лечении 2 таких больных с быстро нарастающей гиповентиляцией. Один — в реанимационном отделении Орловской облапстной больницы, другая — Красноярской БСМП.

Предложенная нами медикаментозная терапия приводила к неожиданному для медперсонала практически немедленному (в течение получаса!) купированию миастенического синдрома. Она отличается от общепринятой:

полноценной коррекцией водного и осмолярного состояния; отказом от любых антибиотиков, кроме пенициллина; добавками к глюкозо-электролитному раствору: глицерина до 8 % концентрации (обоснование см: Грушевский В.Е. «Глицерин как гипотермическое и противоишемическое средство в хирургии открытого сердца» // Автореф. дисс.канд., Красноярск, 1969); интерферона или гордокса до 100000 КЕ (обоснование см: «О стимулирующем действии глицерина и иншгибитора протеиназ цалола на окислительное фосфорилирование в ишемизированной мозговой ткани белых крыс. // В сб.: «Острая ишемия органов и меры борьбы с постишемическими расстройствами». М.,1973, С.120-121. (соавт.: Грушевская О.А.)).

Оба больных были выведены из реанимационного отделения в течение 4 дней.

Б-я В., 27 лет, ИБ N 2706. Рост- 1.68. Масса тела 108 кг. Поступила в реанимационное отделение Красноярской БСМП 26.08.82 года в 20ч 35м с клиникой ботулизма.

В анамнезе — за два дня до поступления — употребление осетрины, на следующий день почувствовала недомогание, слабость, тошноту и рвоту, двоение в глазах. 26.08.82 бригадой скорой помощи была доставлена в курируемое нами реанимационное отделение БСМП. При поступлении состояние оценено как тяжелое. Выявлены сердечная слабость, проявлявшаяся в брадикардии (до 60 в мин) с артериальной гипотонией и миастенический синдром (мышечная слабость с недостаточностью межреберных мышц и парадоксальным дыханием, двоением в глазах).

С момента поступления начато лечение специфическими сыворотками типов А, В и Е, детоксикационная терапия (форсирование диуреза), прозеринотерапия. Состояние больной не улучшалось. Учитывая, что отравление ботулотоксином сопровождается разобщением дыхания и фосфорилирования, тяжесть прогноза и положительный собственный опыт лечения ботулизма, — в назначения по жизненным показаниям включены ингибиторы протеиназ (интерферон, контрикал), глицерин с атропином. Произведена подготовка к переводу больной на ИВЛ (смущала выраженная тучность больной (108 кг), заведомо снижавшая перспективность реанимационной терапии). Однако внутривенная инфузия полиионного раствора на базе 20 % глюкозы с добавлением до 10 % глицерина с интерфероном привела к немедленной (в течение

30 минут) ликвидации миастении. Больная отметила прилив сил, исчезновение диплопии. Восстановился тонус межреберных мышц и исчезло парадоксальное дыхание. Пульс установился на 70-75 в минуту. Эффект держался в течение 6 часов. Затем вновь появилась тенденция к брадикардии, снижению АДс. Повторение сеанса в 20.00 обеспечило стабильность витальных функций до 8.00 27.08.82. Всего проведено 3 сеанса. В дальнейшем вместо интерферона вводили контрикал.

29.08. Несмотря на признаки умеренно выраженного печеночно-почечного синдрома (см. лист лабораторного наблюдения), состояние больной полностью стабилизировано (отсутствие слабости, двоения в глазах, мышечной гипотонии, появление аппетита и интереса к окружающему). Перевод в инфекционное отделение 30.08.82 в 11ч 10 мин. В день перевода стало известно, что была отравлена ботулинусом типов Е и F.

За 4.5 суток пребывания в реанимационном отделении (с 20:25 26.08.82 г до 11:10 30.08.82 г):

выведено мочи 30.2 л (3.1 + 4.8 +11.5 + 7.5); введено: сывороток типов: «А»: 30.000 ед. 2 раза; «B»: 100.000 ед. +150.000 ед. «Е»: 30.000 ед. + 30.000 ед. жидкостей 25.9 л (6.0 + 5.0 + 9.0 +10.2); 3 сеанса полиионного р-ра 20 % — ной глюкозы, содержащего на 400 мл объёма 30 ед инсулина, 60 мл 4% KCl; 10%-го CaCl2 — 10,0 мл ; 25%-MgSO4 — 5.0 мл; 10% NaCl — 30 мл;интерферона 12 амп. (по 4 амп 3 раза) в/в (!) бидистиллированного глицерина (30 мл х 3 раза) с 0,1% атропином — 1,0 в полиионном р-ре 20 % — ной глюкозы. контрикала 20.000 АТрЕ. Проводились также: парентеральное питание; зондаж желудка; кардиотоническая терапия; миотоническая терапия (прозерин с атропином).

Точно такой же эффект оказывают глицерин, ингибиторы протеиназ, интерферон и отказ от цитостатических антибиотиков при острых энцефалопатиях любого происхождения, в том числе и при ВИРУСНОМ КЛЕЩЕВОМ ЭНЦЕФАЛИТЕ.

(см. также кн: Грушевский В.Е. : «Основы клинической гидростазиологии» //Монография. Изд. Красноярский Университет, 1995, с 342-346)

источник

студент, кафедра Инфекционные болезни, ФГБОУ ВО «СГМУ» Минздрава РФ,

студент, кафедра Инфекционные болезни, ФГБОУ ВО «СГМУ» Минздрава РФ,

канд. мед. наук, кафедра Инфекционные болезни, ФГБОУ ВО «СГМУ» Минздрава РФ,

Аннотация. В данной статье проводится дифференциальная диагностика ботулизма и миастении на основании клинического случая, научных работ и различных исследованиях.

Цель: провести анализ научных статей, посвященных дифференциальной диагностике ботулизма и миастении и описать клинический случай пациента с подозрением на ботулизм, в ходе обследования которого установлен диагноз миастения.

Случаи ботулизма встречаются крайне редко, поэтому дифференциальная диагностика составляет большой научный интерес, что делает нашу статью актуальной.

По данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) пищевой ботулизм является тяжелой, потенциально смертельной, но относительно редкой болезнью [1].

Существуют три формы заболевания – пищевой ботулизм, ботулизм новорожденных и раневой ботулизм. Пищевой ботулизм, составляющий более 99% всех случаев ботулизма, вызывается токсином, содержащимся в употребляемых пищевых продуктах, в то время как при раневом ботулизме токсин продуцируется микроорганизмом в инфицированных тканях, а при ботулизме новорожденных – в желудочно-кишечном тракте. [2]

Ботулизм вызывается токсином анаэробного спорообразующего микроба Clostridium botulinum.

По морфологии возбудители ботулизма — небольшие палочки длиной 4-9 мкм и шириной 0,6-0,9 мкм с закругленными концами. Палочки образуют субтерминальные или терминальные споры и имеют вид теннисной ракетки. Эти микробы легко окрашиваются различными анилиновыми красками. Молодые клетки окрашиваются по Граму положительно. Через 4-5 суток роста палочки окрашиваются грамотрицательно. Микробы подвижны, имеют от 4 до 35 жгутиков, капсулы не образуют. Токсин ботулизма представляет собой протеин, состоящий из Н- и L-цепей, связанных дисульфидными мостиками, что обеспечивает необычную устойчивость токсина во внешней среде и длительное сохранение активности. Н-цепи обеспечивают избирательную рецепцию к мембранам нервных окончаний и эндоцитоз токсинов. L-цепи, влияя на белки-мишени, обеспечивающие экзоцитоз синаптических везикул, блокируют выделение ацетилхолина в область нервно-мышечных синапсов и как следствие индуцируют развитие вялых параличей. [3, 4]

В настоящее время известно 7 типов возбудителя ботулизма (A, B, C, D, E, F, G) соответственно вырабатывающих 7 токсинов, в свою очередь палочка типа С вырабатывает два различных токсина, что позволяет говорить о существовании не 7, а 8 ботулинических токсинов. Все они отличаются между собой по антигенным свойствам вырабатываемых ими токсинов и некоторыми другими признаками. Каждый серовар характеризуется специфической иммуногенностью. Имеется О-антиген, который является общим для всех сероваров [4].

Споры, вырабатываемые Clostridium botulinum устойчивы к высоким температурам и широко распространенные в окружающей среде. Погибают при температуре 100С через 360 минут. Не убитые высокой температурой споры переходят в дремлющее состояние — «дремлющие споры», которые впоследствии медленно вновь прорастают, развиваются и начинают выделять токсины. Микроб (без споры) и токсин гораздо менее устойчивы: они разрушаются при 80 С через 30 минут [1, 5].

Источником заболевания может служить только больной человек или больное животное. Механизм передачи преимущественно фекально-оральный [4].

Ботулотоксины попадают в организм при потреблении продуктов, не прошедших надлежащую обработку, в которых бактерии или споры выживают и вырабатывают токсины [1].

Клиника ботулизма человека весьма специфична и складывается из нескольких основных синдромов: паралитического, гастроинтестинального и интоксикационного. Следует отметить, что действие токсина распространяется на все органы и системы, однако, на фоне бросающегося в глаза поражения нервной системы (как центральной, так и периферической) нарушениям со стороны других органов часто не уделяется должного внимания [2].

Заболевание начинается через 2-24 часа, реже 2-10 дней после употребления в пищу продуктов, в которых были созданы благоприятные, анаэробные условия для развития вегетативных форм клостридии.

Своевременной диагностике болезни, помогает понимание патофизиологии развития ботулизма, для которой характерна различная степень выраженности одновременно возникающих мионеврологических симптомов, которые указывают на повреждение многих органов и систем:

• офтальмоплегический синдром в виде мидриаза, анизокории, диплопии, птоза обусловлен поражением внутренних и наружных мышечных групп глазного яблока;
• бульбарный синдром проявляется дисфагией, вследствие нарушения функции надгортанника, мягкого неба, языка, голосовых связок и наружных мышц гортани;
• синдром дыхательных расстройств обусловлен не только расслаблением дыхательной мускулатуры, но и параличем диафрагмы, и проявляется частым поверхностным дыханием, нарастающим цианозом;
• расстройства функции ЖКТ в виде тошноты, рвоты, метеоризма, запоров связаны с нарушением функции нервно-секреторного и нервно-мышечного аппарата, с развитием пареза кишечника [6].

Клиническое сходство симптомов отравления ботулотоксином и миастении может приводить к ошибкам диагностики, особенно в дебюте заболевания [7].

А.И. Смолин определяет миастению как тяжелое аутоиммунное нервно-мышечное заболевание с прогрессирующим течением, главной клинической чертой которого является патологическая утомляемость мышц, приводящая к парезам и параличам. Частота миастении в настоящее время составляет 20 случаев на 100 000 населения. По сравнению с данными 70-х годов прошлого столетия (3-7 человек на 100 000 населения), отмечается тенденция к увеличению заболеваемости миастенией [8].

Заболеваемость составляет 1:10000. Миастения обычно возникает в возрасте 20-30 лет у женщин и в возрасте 50-70 лет у мужчин [9].

Среди всех аутоиммунных заболеваний миастения занимает особое место в связи с тем, что механизмы ее развития тесно связаны с патологическими изменениями тимуса. Органом-мишенью при миастении являются структуры синапса и непосредственно мышечная ткань. Механизм нарушения нервно-мышечной проводимости при миастении связан с выработкой антител к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам постсинаптической мембраны мышц. Большую роль в патогенезе миастении играет патология как клеточного, так и гуморального иммунитета. На ранних этапах болезни происходит образование тримолекулярного комплекса, состоящего из антигенпредставляющей клетки холинорецептора и молекул главного комплекса гистосовместимости II класса. Клинические проявления миастении на данном этапе заболевания, как правило, отсутствуют, хотя при целенаправленном опросе можно выявить жалобы на общую слабость, быструю утомляемость при физической нагрузке, лучшее самочувствие в утренние часы. Затем происходит активация Т-лимфоцитов, стимулирующих выработку антител к холинорецепторам в крови и в ткани тимуса при миастении. Клинически эти иммунологические изменения в организме больных сопровождаются локальной мышечной слабостью (парез глазодвигательных или фарингеальных мышц), либо генерализованной слабостью [8]. В сыворотках крови 80-90% больных миастенией с тимомой обнаружены антитела к титину (IgG1 и IgG4, обладающие способностью активировать белки системы комплемента). Титин — это гигантский мышечный белок, который управляет расположением саркомера и обеспечивает его эластичность [10].

Типичными клиническими проявлениями миастении являются различной степени выраженности нарушения функции поперечнополосатой мускулатуры, приводящие к затруднению или невозможности выполнения определённых движений. Для миастении типично хроническое течение с периодическими обострениями и ремиссиями и возможным развитием тяжёлых состояний, называемых кризами. Ведущий клинический симптом при всех формах миастении — слабость и патологическая мышечная утомляемость, усиливающаяся на фоне физических нагрузок и уменьшающаяся после отдыха или приёма антихолинэстеразных препаратов. Для миастении с ранним началом характерно частое вовлечение экстраокулярной (80 %), мимической (92 %) и бульбарной (65 %) мускулатуры, относительно редкое поражение жевательных (40 %) и дыхательных (20 %) мышц, а также мышц шеи (30 % случаев). У большинства больных выявляют слабость мышц туловища и конечностей, причём снижение силы в трёхглавой мышце выражено в большей степени (60 %), чем в дельтовидной (35 % случаев). У больных миастенией, сочетающейся с тимомой, и больных с поздним началом болезни без тимомы существенно чаще поражаются бульбарная и жевательная мускулатура (80 %), мышцы шеи (65 %) и дельтовидная мышца (75 % случаев). Для серонегативной миастении характерно относительно редкое вовлечение экстраокулярных (10 %) и туловищных (35 %) мышц, а также более частое поражение бульбарной (90 %) и дыхательной (65 % случаев) мускулатуры. Внезапные нарушения витальных функций, называемые кризами, наблюдают у 10-15 % больных [10].

Кризы при миастении бывают миастенические, холинергические и смешанные. Миастенические кризы возникают при недостаточном лечении антихолинэстеразные препараты (АХЭП). Для миастенического криза характерно быстрое развитие (в течение часов или минут), мидриаз, сухость кожи, повышение АД и тахикардия, задержка мочеиспускания, парез кишечника, отсутствие фасцикулярных подергиваний в мышцах, нарушение дыхания [10].

Холинергический криз развивается при передозировке АХЭП. Он характеризуется медленным развитием (сутки и более), миозом, гипергидрозом, снижением АД и брадикардией, учащенным мочеиспусканием, усилением перистальтики кишечника и диареей, в мышцах наблюдаются фасцикулярные подергивания, больной страдает от нарушения дыхания. Нарушение дыхания проявляется лабильностью ритма, цианозом, включением в процесс дыхания вспомогательной мускулатуры, возбуждением, изменением сознания.

При сборе анамнеза заболевания обращает на себя внимание наличие в прошлом кратковременных эпизодов слабости и утомляемости, полностью или частично регрессировавших самопроизвольно или на фоне неспецифического лечения. Также имеет значение семейный анамнез (наличие у родственников нервно-мышечных, аутоиммунных и онкологических заболеваний).

Для оценки степени выраженности двигательных расстройств используется шкала силы мышц конечностей, предложенная A. Szobor (1976), при этом сила мышцы может варьировать от 0 (выраженный парез) до 5 баллов (норма). Для объективной оценки тяжести клинических проявлений миастении используют количественную шкалу QMGS (quantitative myasthenia gravis score), предложенную R.J. Barohn и соавт. Она предусматривает оценку выраженности (0, 1, 2, 3) вовлечения в патологический процесс различных мышц (глазодвигательных, бульбарных, мимических, дыхательных, проксимальных и дистальных мышц конечностей, а также мышц шеи) [10].

Приводим клиническое наблюдение, отражающее трудности диагностики ботулизма.

Больной С., 46 лет, заболела остро 07.11.18 Заболевание началось с тошноты, однократной рвоты, нечеткости зрения, двоения в глазах, сухости во рту, кашицеобразного стула, вялости, снижения аппетита. Больной обратился к участковому врачу. Поставлен диагноз: Ботулизм. Больной была направлен на госпитализацию в инфекционную больницу г. Архангельска. При поступлении 08.11.18 общее состояние больной было расценено средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы пальпировались множественные до 0,5 см, мягко-эластические, безболезненные, не спаянные с окружающей тканью. При аускультации легких отмечалось везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены АД 150/100 мм. рт. ст. В зеве изменений не наблюдали. Печень и селезенка были не увеличены. Край печени при пальпации был плотный, безболезненный. Со стороны нервной системы определялось незначительное содружественное расходящиеся косоглазие, горизонтальный нистагм. Незначительный парез небной занавески.

Из эпидемиологического анамнеза было установлено, что пациент за три дня до заболевания употреблял в пищу маринованые грибы собственного изготовления, которые употреблял один. На основании вышеизложенного был поставлен предварительный диагноз: Ботулизм?

Назначена стандартная дезинтоксикационная терапия и антибактериальная, введена противобутулиническая сыворотка терапия. Однако, эффекта от лечения не наступало развились нисходящие вялые парезы мышц шеи и плечевого пояса.

При обследовании были выявлены изменения в общем анализе крови. в виде лейкоцитоза и нейтрофилеза. При дальнейшем обследовании в общем анализе крови были выявлены нарастающий лейкоцитоз (10,6х10*6) и нейтрофилез Биохимический анализ крови выявил незначительное повышение уровня АЛТ и АСТ с преимущественным повышением АСТ, общий анализ мочи в норме. В Бактериологический анализ кала на кишечную группу – отрицательный. При УЗИ органов брюшной полости наблюдали эхо–признаки диффузных изменений поджелудочной железы и печени.

При проведении реакции нейтрализации на мышах данных за ботулизм не обнаружено. За время нахождения в стационаре, больному проводили, дезинтоксикационную, гормональную терапию, назначался курс витаминов. На фоне лечения положительная динамика: не отмечалась, проведен консилиум с участием неврологов. При обследовании выявлены незначительные расстройства чувствительности в верхних конечностях, у пациента была заподозрена нейропатия на фоне ранее перенесенной вирусной инфекции. Он был переведен в неврологическое отделение.

Анализ клинического случая показал сложность дифференциальной диагностики ботулизма и миастения до стадии нарушения чувствительности при наличии отягощенного эпидемического анамнеза.

источник

Ботулизм (ихтиизм, аллантиизм; англ. botulism, allantiasis, sausage-poisoning; франц. botulisme, allantiasis; нем. Botulismus Wurst-Vergiftung, Fleischvergtftung) — острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов с фекально-оральным механизмом передачи, развивающаяся в результате употребления пищевых продуктов, в которых произошло накопление токсина возбудителя, блокирующего передачу нервных импульсов. Выделяют ботулизм пищевой, раневой и грудных детей, когда токсин образуется соответственно в ране и ЖКТ. Пищевой ботулизм составляет более 99% всех случаев болезни.

Код по МКБ -10

Возбудитель ботулизма, Clostridium botulinum, грамположительная анаэробная (в молодых культурах) подвижная палочка. В зависимости от антигенных свойств продуцируемого токсина выделяют восемь сероваров — А, В, С1, С2, D, Е, F и G.

На территории России ботулизм вызывают серовары А, В и Е. В процессе жизнедеятельности возбудитель ботулизма продуцирует специфический нейротоксин.

Оптимальные условия для токсинообразования вегетативными формами — крайне низкое остаточное давление кислорода (0,4–1,33 кПа) и температурный режим в пределах 28–35 °С, за исключением возбудителя типа Е, для которого не требуется строгих анаэробных условий и размножение которого возможно при температуре бытового холодильника (3 °С). Данный токсин — наиболее сильный из всех известных токсинов любого происхождения. Полученные в лабораторных условиях штаммы возбудителя вырабатывают токсин, который в очищенной кристаллической форме в 1 г содержит до 1 млн летальных доз для человека. Уникальная токсичность и относительная простота производства позволяют рассматривать возможность его применения в качестве биологического оружия и средства массового поражения.

Ботулотоксин используют как лекарственный препарат для лечения мышечных контрактур и в косметологии. Ботулотоксин, вырабатываемый разными сероварами возбудителя, обладает единым механизмом действия, различается по антигенным и физическим свойствам, молекулярной массе.

Прогревание при температуре 80 °С в течение 30 мин вызывает гибель вегетативных форм возбудителя. Споры в отличие от вегетативной формы чрезвычайно устойчивы к различным физическим и химическим факторам: в частности, выдерживают кипячение в течение 4–5 ч, воздействие высоких концентраций различных дезинфицирующих средств. Они устойчивы к замораживанию и высушиванию, к ультрафиолетовому облучению.

Ботулинический токсин в обычных условиях внешней среды сохраняется до 1 года, в консервированных продуктах — годами. Он устойчив в кислой среде, выдерживает высокие концентрации (до 18%) поваренной соли, не разрушается в продуктах, содержащих различные специи.

Токсин сравнительно быстро инактивируется под влиянием щелочей, при кипячении полностью теряет свои токсические свойства в течение 10 мин. В ЖКТ токсин снижает свою токсичность, за исключением токсина Е, который, активируясь трипсином, усиливает её в 10 000 раз. Этанол и жидкости, его содержащие, снижают токсичность ботулотоксина.

Наличие ботулотоксина в пищевых продуктах не вызывает изменения их внешнего вида и органолептических свойств. «Бомбаж» консервов, запах и привкус прогорклого масла связаны обычно с наличием сопутствующей анаэробной флоры, в частности Cl. perfringens.

Споровые формы возбудителя можно обнаружить в пыли, воде и иле. Практически все пищевые продукты, загрязнённые почвой или содержимым кишечника животных, птиц, рыб, могут содержать споровые формы возбудителей ботулизма. В естественных условиях образование вегетативных форм и ботулотоксина наиболее интенсивно происходит после смерти животного, когда температура тела снижается до оптимальной для возбудителя. При создании анаэробных условий в результате потребления кислорода аэробными бактериями, водорослями в почве, придонном иле мелких водоёмов также возможны размножение вегетативных форм возбудителя и токсинообразование.

Подавляющее число случаев ботулизма связано с употреблением консервов (грибы, бобы, овощи), рыбы и мяса домашнего приготовления. Если контаминируется твердофазный продукт (колбаса, копчёное мясо, рыба), то в нём возможно «гнёздное» образование токсина, поэтому заболевают не все лица, употреблявшие этот продукт. Значительно реже встречаются случаи заболевания в результате заражения лишь спорами возбудителей Cl. botulinum. К ним относят так называемые раневой ботулизм и ботулизм новорождённых.

Раневой ботулизм может возникнуть вследствие загрязнения ран, в которых создаются анаэробные условия. При этом из попавших в рану спор прорастают вегетативные формы, которые и продуцируют ботулотоксины. Ботулизм младенцев наблюдают преимущественно у детей первых 6 мес жизни. Большинство заболевших находились на частичном или полном искусственном вскармливании.

Иногда споры выделяли из мёда, используемого для приготовления питательных смесей, или находили в окружающей ребёнка среде: почве, бытовой пыли помещений и даже на коже кормящих матерей. Восприимчивость к ботулизму всеобщая.

Иммунитет при ботулизме типоспецифический антибактериальный, выражен слабо, поэтому возможно повторное заболевание.

Ботулизм распространён во всех странах, где практикуется домашнее консервирование.

В патогенезе ботулизма ведущую роль играет токсин. При алиментарном заражении он попадает в организм вместе с пищей, содержащей также и вегетативные формы возбудителя. Действие токсина на организм человека узкоспецифично и не связано с его антигенной структурой и молекулярной массой. Н-цепь токсина связывается с синаптической мембраной нервно-мышечных холинергических синапсов, иннервирующих поперечно-полосатые мышцы, т.е. α-мотонейронами передних рогов спинного мозга и двигательных ядер черепных нервов, а также гладкую мускулатуру, которая иннервируется блуждающим нервом. Токсин, обладая протеазной активностью, расщепляет специфические синаптические белки: SNAP-25 (расщепляется токсинами сероваров А и Е) и синаптобревин (расщепляется токсином серовара В), что нарушает слияние синаптических пузырьков и синаптической мембраны, т.е. блокирует прохождение нервного импульса при нормальной продукции ацетилхолина и холинэстеразы. Блокада передачи импульсов приводит к миастении и паралитическому синдрому при отсутствии анатомических повреждений, поэтому правильнее трактовать этот синдром как псевдопаралитический, так как инактивация токсина может полностью восстановить функции нервно-мышечных синапсов. Поражаются в первую очередь мышцы с высокой функциональной активностью: глазодвигательные, глотки и гортани, дыхательные. Действие токсина потенцируется аминогликозидами, антиполяризующими миорелаксантами, ионизирующей радиацией и повторным поступлением в организм новых доз токсина. Блокада мускулатуры, иннервируемой блуждающим нервом, вызывает парез кишечника, уменьшает продукцию слюны, желудочного сока. Дополнительными факторами патогенеза служат вентиляционная гипоксия, аспирация секрета ротоглотки, вторичная бактериальная инфекция. Клиническая картина ботулизма полностью формируется токсином, однако определённую роль играет возбудитель, вегетативные формы которого в условиях организма могут продуцировать токсин (раневой ботулизм, ботулизм новорождённых, случаи болезни с длительной инкубацией, внезапным ухудшением в поздние сроки болезни). Об этом свидетельствует наличие антимикробных антител у части больных.

Инкубационный период длится до суток, реже до 2–3 дней, в единичных случаях до 9–12 дней. При более коротком инкубационном периоде наблюдают, хотя и не всегда, более тяжёлое течение болезни.

В клинической картине выделяют лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые формы болезни. При лёгком течении у пациентов паралитический синдром ограничивается поражением глазодвигательных мышц; при среднетяжёлом распространяется на глоссофарингеальную мускулатуру. Тяжёлое течение характеризуется ДН и тяжёлыми бульбарными нарушениями.

Начало болезни острое. Выделяют два варианта начала ботулизма: первый — с картины гастроэнтерита с последующим, в течение нескольких часов, присоединением неврологической симптоматики и второй — вариант, при котором диспепсический синдром отсутствует и на первый план с самого начала выступает поражение ЦНС.

В первом случае болезнь начинается со схваткообразных болей в эпигастрии, со рвоты, с диареи, повышения температуры тела. Эти явления длятся от нескольких часов до суток, затем выявляются симптомы поражения нервной системы. Диспепсичесий синдром связывают с сопутствующей анаэробной флорой (Cl. perfringens) и другими возбудителями ПТИ.

Второй вариант начинается с резко выраженной миастении, головокружения, головной боли, лихорадки. Боли не характерны. Почти одновременно нарушается зрение (нечёткость, «сетка» перед глазами, невозможность читать, при том что хорошо видны отдалённые предметы) вследствие пареза цилиарной мышцы. Одновременно появляются и другие нарушения: косоглазие, диплопия, нарушение конвергенции, мидриаз, анизокория, птоз. В тяжёлых случаях возможна офтальмоплегия: глазные яблоки неподвижны, зрачки широкие, не реагируют на свет.

Офтальмоплегический синдром появляется раньше других неврологических симптомов и сохраняется дольше, особенно патологическая дальнозоркость.

Через несколько часов появляются парезы глоточно-язычных мышц (IX, X, XII пары черепных нервов) с развитием афонии и дисфагии. Речь становится невнятной, с носовым оттенком, нарушается глотание, появляется попёрхивание пищей и жидкостью. Движения языка ограничены, мягкое нёбо свисает, нёбный рефлекс отсутствует, при ларингоскопии голосовая щель зияет. Реже наблюдается двусторонний парез лицевого нерва. Несколько позже (а в наиболее тяжёлых случаях одновременно) появляется парез диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц. Парез диафрагмы выражается в ограничении подвижности лёгочного края.

Дыхательная недостаточность вначале может быть компенсированной и выявляется только на основании сниженного минутного объёма дыхания, рО₂ артериальной крови. Затем появляется разорванность речи, чувство нехватки воздуха, цианоз губ, тахипноэ, поверхностное дыхание. Дыхательная недостаточность может нарастать постепенно, на протяжении двух-трёх дней, но возможно быстрое, в течение нескольких часов, и даже внезапное развитие апноэ («смерть на полуслове»). Развитию острой дыхательной недостаточности способствуют бульбарные параличи, сопровождающиеся нарушением проходимости верхних дыхательных путей, аспирация жидкости и секрета ротоглотки, высокое стояние диафрагмы, ателектазы нижних сегментов лёгких.

Синдром поражения парасимпатической нервной системы выявляют у всех больных. Он характеризуется сухостью кожных покровов, слизистых оболочек, сниженным слюноотделением, что выражается в соответствующих жалобах больных. Помимо этого, с поражением вегетативной нервной системы связано нарушение иннервации ЖКТ, вплоть до развития паралитической кишечной непроходимости и реже нарушений уродинамики в виде острой задержки мочи или непроизвольного постоянного мочевыделения. Иннервация кишечника и мочевыводящих путей нарушается только при тяжёлом течении ботулизма.

Изменения сердечно-сосудистой системы: брадикардию, чередующуюся с тахикардией, тенденцию к повышению артериального давления, изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, повышение активности «кардиоспецифических» энзимов (МВ-креатинфосфокиназа, аспарагиновая трансаминаза и гидроксибутиратдегидрогеназа), уровня тропонина — обнаруживают при среднетяжёлом и тяжёлом течении. При тяжёлом течении болезни и выраженном поражении миокарда возможно развитие нарушений проводимости, вплоть до полной АВ-блокады, электрической нестабильности миокарда, вплоть до фибрилляции желудочков, нарушения сократительной способности миокарда с развитием сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения. Такие изменения бывают непосредственной причиной летального исхода у этих больных. У реконвалесцентов могут длительно сохраняться одышка, тахикардия, изменения на ЭКГ, снижение сократительной функции миокарда.

Для ботулизма, протекающего без осложнений, характерны ясность сознания, отсутствие менингеальных симптомов, лихорадочно-интоксикационного синдрома.

Выздоровление наступает медленно — при тяжёлых формах обычно не ранее чем со второй недели болезни. Один из ранних признаков улучшения — восстановление саливации. Постепенно регрессирует неврологическая симптоматика. Позже всего полностью восстанавливаются острота зрения и мышечная сила.

Перемежающиеся расстройства зрения могут возникать в течение нескольких месяцев. Несмотря на тяжелейшие, иногда несовместимые с жизнью неврологические расстройства, у переболевших ботулизмом не остаётся последствий и каких-либо стойких нарушений функций нервной системы или внутренних органов.

Некоторые особенности имеют раневой ботулизм и ботулизм младенцев. В обоих случаях отсутствуют гастроинтестинальный синдром и общая инфекционная интоксикация. При раневом ботулизме более продолжительные сроки инкубационного периода (4–14 дней), такая же, как при пищевом ботулизме, неврологическая симптоматика. Ботулизм у грудных детей (ботулизм младенцев) чаще наблюдается при искусственном вскармливании. Помимо Cl. botulinum, возбудителями бывают Cl. butyricum и Cl. baratii. Первыми проявлениями болезни могут стать вялость детей, слабое сосание или отказ от него, задержка стула. Появление офтальмоплегических симптомов, хриплый плач, ослабление глоточного и сосательного рефлексов, попёрхивание должны навести на мысль о возможности ботулизма и необходимости неотложно провести соответствующие диагностические и лечебные мероприятия. Паралитический синдром нарастает в течение 1–2 нед. При раннем поражении дыхательных мышц возможна внезапная смерть. Рано и часто развиваются тяжёлые пневмонии.

При ботулизме возможны специфические, вторичные бактериальные и ятрогенные осложнения.

Характерное специфическое осложнение — миозит, обычно возникающий на второй неделе болезни. Как правило, его развитие не сказывается на тяжести состояния больных. Чаще поражаются бедренные, затылочные и икроножные мышцы.

Появляются припухлость, резкая болезненность при пальпации, инфильтрация мышцы, боль и затруднения при движении. Гораздо более серьёзные последствия может иметь развитие вторично-бактериальных осложнений, которые возникают практически у всех больных с тяжёлым течением ботулизма. Наиболее типичны аспирационная пневмония, ателектазы, гнойный трахеобронхит, пиелит, пиелонефрит, сепсис или их сочетания.

Ятрогенные осложнения связаны с большим объёмом лекарственной терапии и инвазивных методов диагностики и лечения. Поскольку ботулотоксин в значительной степени снижает иммунную резистентность организма, определённую опасность представляют осложнения, связанные с инвазивными методами лечения (интубация, трахеостомия, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря и др.) и обусловленные присоединением вторичной инфекции. Одно из наиболее частых осложнений лекарственной терапии ботулизма — сывороточная болезнь, которая развивается примерно у каждого третьего больного, получавшего гетерологичную противоботулиническую сыворотку. Она, как правило, возникает в периоде регресса неврологических симптомов ботулизма. Большая группа осложнений, таких, как гипергликемия, гипофосфатемия (вызывает слабость дыхательной мускулатуры, гемолиз и уменьшение диссоциации оксигемоглобина в тканях), жировая дистрофия печени, задержка в организме СО₂, электролитный дисбаланс (гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия), атрофия кишечника, бескаменный холецистит, связана с назначением парентерального питания больным с паралитической кишечной непроходимостью.

Летальность при тяжёлых формах болезни составляет 5–50%. Основные причины летального исхода — развитие дыхательной едостаточности, вторичные бактериальные осложнения, поражение миокарда и полиорганная недостаточность.

Диагноз ботулизма устанавливают на основании эпидемиологических данных (употребление консервов домашнего приготовления, групповые заболевания) и на всестороннем анализе клинической картины заболевания: характерная локализация и симметричность поражений нервной системы, отсутствие лихорадочно-интоксикационного, общемозгового и менингеального синдромов.

Обнаружение ботулинического токсина в крови служит абсолютным подтверждением диагноза. Используют РН ботулотоксинов антитоксическими сыворотками путём биопробы на белых мышах. Для этого необходимо до введения лечебной антитоксической противоботулинической сыворотки взять у больного 15–30 мл венозной крови. Исследование позволяет уже в течение 8 ч определить наличие в ней ботулинического токсина и его тип. Аналогичные исследования проводят с промывными водами желудка или рвотными массами, испражнениями больного, остатками подозрительного продукта.

Для выделения возбудителя ботулизма производят посевы содержимого желудка, испражнений, подозрительных продуктов на специальные питательные среды (Китта–Тароцци, казеиново-грибную, бульон Хоттингера и др.). Однако для определения серологического типа, продуцируемого возбудителем токсина, требуется дополнительное время. Исследованиям на определение токсина и выделение возбудителя подлежит секционный материал, а в случаях раневого ботулизма — отделяемое из раны, кусочки отторгающейся омертвевшей ткани, тампоны из раны.

Ботулизм младенцев подтверждают, определяя ботулотоксины в их крови и/или возбудители в испражнениях.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать признаки, исключающие ботулизм. К ним относят менингеальные симптомы, патологические изменения СМЖ, центральные (спастические) параличи, нарушения чувствительности (альтернирующие параличи), судороги, нарушения сознания, психические расстройства, а также синдром общей инфекционной интоксикации при развитой картине неврологических расстройств (при отсутствии признаков вторичных бактериальных осложнений).

Определённые трудности в диагностике могут возникнуть в начальном периоде ботулизма при синдроме острого гастроэнтерита. В таких случаях возникает необходимость дифференциальной диагностики с пищевой токсикоинфекцией. При ботулизме рвота, диарея кратковременные, редко сопровождаются лихорадочно-интоксикационным синдромом, а внимательный осмотр и последующее целенаправленное наблюдение позволяют выявить мышечную слабость, гипосаливацию, а также неврологические расстройства, прежде всего нарушения остроты зрения.

Для дифференциальной диагностики с миастеническим синдромом используют пробы с ацетилхолинэстеразными препаратами (неостигмина метилсульфат), которые при ботулизме не оказывают терапевтического эффекта. Следует иметь в виду, что при ботулизме парезы или параличи всегда двусторонние, хотя они и могут различаться по степени выраженности.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с дифтерийными полиневритами. Следует учитывать предшествовавшие неврологическим расстройствам ангину с высокой лихорадкой, а также нередкие тяжёлые поражения миокарда, сроки развития полинейропатии (при токсических формах дифтерии поражение периферической нервной системы, за исключением черепных нервов, наблюдают после 40-го дня болезни).

Вирусные энцефалиты отличают от ботулизма наличие очаговой асимметричной симптоматики, которая появляется через несколько дней после системных симптомов, таких, как головная боль, миалгия, общее недомогание и т.д.; усугубление симптомов общемозговой симптоматики (головная боль, тошнота, рвота, менингеальные знаки), расстройств сознания (оглушение, сопор, ступор, психоэмоциональное возбуждение), лихорадки при неврологическом дефиците; воспалительные изменения в спинно-мозговой жидкости.

Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне вертебральных и базилярной артерий также нередко приходится дифференцировать от ботулизма, так как среди симптомов обычно регистрируют диплопию, дисфонию, дисфагию, дизартрию. Отличительные симптомы — асимметричность поражения, частое превалирование выраженного головокружения и/или атаксии, расстройства чувствительности в области туловища и конечностей по гемитипу (гемипарез редко), и при этой патологии не поражается дыхательная мускулатура.

Синдром Гийена–Барре — острая демиелинизирующая полинейропатия (большинство случаев вызывается вирусами герпеса). Особенно трудно дифференцировать ботулизм от варианта синдрома Гийена–Барре, протекающего с офтальмоплегией, арефлексией и атаксией (синдром Фишера). Отличительные признаки заключаются в том, что почти всегда нарушена чувствительность, а содержание белка в ликворе часто увеличено.

При необходимости показана консультация хирурга (постоянный болевой синдром в начале болезни), невролога (парезы черепных нервов, периферические полинейропатии), кардиолога (синдром поражения миокарда), реаниматолога (дыхательные нарушения, полиорганная недостаточность).

Ботулизм, тяжёлое течение; ДН II степени, аспирационная пневмония.

При подозрении на ботулизм показана экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии или реанимации. Всем больным, независимо от сроков заболевания, уже на догоспитальном этапе необходимо зондовое промывание желудка, после чего им следует дать внутрь или ввести через зонд энтеросорбенты (активированный уголь, смектит диоктаэдрический, лигнин гидролизный, повидон, микрокристаллическая целлюлоза и т.д.). Показана активация диуреза вследствие гемодилюции (внутривенная инфузия кристаллоидов и 5% альбумина в соотношении 3:1).

Режим постельный или полупостельный.

Диета: стол № 10, зондовое или парентеральное питание в зависимости от состояния больного. Осуществляют энтеральное питание через назогастральный зонд, при этом необходимо помнить, что желудочное кормление предпочтительнее дуоденального. Методика — инфузия в течение 16 ч. Предпочтительны питательные смеси с высокой энергетической плотностью (например, «Isocal HCN», «Osmolite HN»), при ДН — «Pulmocare». Объём белка в сутки определяют из расчёта 25 ккал/кг массы тела и 1,5 г/кг массы тела. При застойном отделяемом из желудка переходят на парентеральное питание с обязательным частичным энтеральным питанием из расчёта 2000–2500 ккал в сутки на взрослого больного. Парентеральное питание осуществляют концентрированными растворами глюкозы (10–40%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями.

Больным вводят антитоксическую противоботулиническую сыворотку.

Используют гетерологичные (лошадиные) антитоксические моновалентные сыворотки. При неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ анатоксина типа Е). Независимо от тяжести течения внутривенно вводят одну лечебную дозу сыворотки, разведённую в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида. Для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона. Сыворотку вводят однократно. Перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разве- дённой в 100 раз. Наличие аллергической реакции при постановке пробы служит относительным противопоказанием к введению лечебной дозы сыворотки. В этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг.

Перспективное средство специфической антитоксической терапии — человеческий противоботулинический иммуноглобулин.

При тяжёлом течении ботулизма лечение прежде всего направлено на замещение или активацию временно утраченных функций организма. Для этого используют определённые принципы терапии.

• Уменьшение риска и последствий аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути.
— Постоянный назогастральный зонд, при застойном отделяемом — периодическое промывание желудка.
— При высоком риске аспирации длительная интубация с постоянно раздутой манжеткой. (25 см вод.ст. — максимальное давление, не приводящее к повреждению трахеи. Необходимо помнить, что раздувание манжеты трахеальных трубок не исключает риска аспирации секрета ротовой полости в нижние дыхательные пути.) Дыхание в данном случае осуществляется через контур вентилятора (обычно при этом применяют один из методов вспомогательной вентиляции), так как необходимо адекватное нагревание и увлажнение дыхательной смеси.
— Назначают препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока: ранитидин, фамотидин, блокаторы протонного насоса (омепразол, эзомепразол, рабепразол).
— Препараты, улучшающие моторную функцию ЖКТ (домперидон, метоклопрамид).
• Терапия ДН.
— Утомляемость больного при дыхании, минимальное ощущение нехватки воздуха, повышение рСО2 ≥53 мм рт.ст. служат показанием к переводу пациента на вспомогательную вентиляцию (даже если нет одышки, участия вспомогательной мускулатуры, цианоза и других симптомов ОДН).
Примеры: СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях), уменьшает работу дыхания; MMV (гарантированный минутный объём). Больному устанавливают стабильный минутный объём — допустимо 6 л/мин. Если объём спонтанной вентиляции 4 л/мин, остальные 2 л/мин больной получит с помощью респиратора. PS (поддержка давлением): на каждую попытку вдоха больного респиратор доводит дыхательный объём до установленного давления (допустимо 20 см вод.ст.).
— Согревание и увлажнение дыхательной смеси, стимуляция движения мокроты (перкуссия грудной клетки, вибрационный, вакуумный массаж), удаление мокроты (постуральный дренаж, её аспирация), оксигенация.
— Нормализация кислотно-щелочного равновесия, уровня гемоглобина, объёма циркулирующей крови, сердечного выброса, температуры тела, электролитного состава плазмы.

При поражении миокарда необходимо назначать миокардиальные цитопротекторы (триметазидин, карнитин, мельдоний). Развитие бактериальных осложнений требует назначения антибактериальных препаратов с широким спектром действия. Показано введение иммуноглобулинов (иммуноглобулин человека нормальный: октагам, пентаглобин) во все сроки болезни.

Из специальных методов интенсивной терапии больным ботулизмом, учитывая сложный характер гипоксии, показана гипербарическая оксигенация.

Всем больным, чтобы подавить жизнедеятельность возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупредить возможное образование токсина, назначают хлорамфеникол по 0,5 г четыре раза в сутки в течение 5 дней. Вместо хлорамфеникола можно применять ампициллин по 0,5–1 г четыре раза в сутки внутрь.

В случаях раневого ботулизма проводят соответствующую хирургическую обработку раны, применяют повышенные дозы (до 12–16 млн ЕД/сут) пенициллина или других антибиотиков.

Больных выписывают после клинического выздоровления.

При раннем введении противоботулинической сыворотки благоприятный.

Летальные исходы наблюдают при поздней госпитализации, у лиц с отягощённым преморбидным фоном.

Сроки нетрудоспособности весьма сильно варьируют и определяются индивидуально.

Не регламентирована. Целесообразно наблюдение не менее 6 месяцев с участием невролога, офтальмолога и кардиолога.

При выявлении случаев заболевания подозрительные продукты подлежат изъятию и лабораторному контролю, а употреблявшие их вместе с заболевшими лица — медицинскому наблюдению в течение 10–12 дней. Целесообразно внутримышечное введение им по 2000 ME антитоксических противоботулинических сывороток типов А, В и Е, назначение энтеросорбентов. Активная иммунизация показана только лицам, которые имеют или могут иметь контакт с ботулотоксинами. Прививки проводят полианатоксином трёхкратно с интервалами 45 сут между первой и второй и 60 сут между второй и третьей прививками.

Профилактика ботулизма заключается в строгом соблюдении правил приготовления и хранения рыбных и мясных полуфабрикатов, консервированных продуктов, копчёностей и др. Опасность представляют консервы домашнего приготовления, особенно грибные, так как кустарное их производство не обеспечивает термической обработки, губительно действующей на споры возбудителей ботулизма. Именно поэтому перед употреблением таких продуктов их целесообразно прокипятить на водяной бане в течение 10–15 мин, чем достигается полная нейтрализация ботулинического токсина. Однако необходимо помнить, что при этом гибнет токсин, а не споровые формы, поэтому при повторном использовании продукта кипячение необходимо повторить. В профилактике ботулизма существенное значение имеет санитарное просвещение населения в отношении приготовления продуктов питания, которые могут стать причиной отравления ботулотоксинами.

источник