Ботулизм: этиология, эпидемиология и патогенез
2. Эпидемиология ботулизма
Ботулизм встречается во всех частях земного шара. Однако он чаще регистрируется в странах, где население употребляет большое количество различных консервированных продуктов. В Западной Европе, в особенности в Германии и Франции, заболевании наиболее часто были связаны с потреблением консервированных продуктов животного происхождения: ветчина, колбасные изделия, рыба. В США к вспышкам Ботулизма большинстве случаев приводило потребление консервированных овощей, фруктов и рыбы. По данным Meiiepa (Meyer. 1928), с 1735 по 1924 г. в Западной Европе было 4144 заболевании П., из них со смертельным исходом — 1271. В Англии с 1860 по 1926 г. зарегистрировано 75 случаев с двумя смертельными исходами. В США с 1889 по 1926 г. Б. заболело 1816 человек, из них 1163 — погибли; во Франции во время немецко-фашистской оккупации 1940—1944 гг. было 417 вспышек ботулизма с общим числом заболевших свыше 1000 чел. В большинстве случаев причиной отравления была ветчина и консервы домашнего приготовления. Согласно литературным данным, в дореволюционной России с 1818 по 1913 г. произошла 101 вспышка ботулизма, во время которой заболело 609 чел., умерло 283 (46,8%). С 1920 по 1939 г., согласно сообщениям печати, в СССР было 62 вспышки ботулизма заболело 674 чел., умерло 244 (36,2%).
Спора со жгутиками у Clostridium bolulinum. А. 6-суточнан культура на бульоне (электронная микроскопия, х 11 500).
Известно 5 типов возбудителей Ботулизма, принадлежащих к роду Clostridium: CI. botulinum A (van Ernien-ghem, 1896), Cl. Botulinum В (Louch, Dickson); CI. botulinum C, (Bcngtson, 1922), CI. botulinum C, (Seddon, 1922), CI. botulinum D (Tlieiler, 1927), CI. botulinum E (E. Д. Кушнир, 1934), которыеблизки между собой по морфологическим, культуральным свойствам и патофизиологическому действию их токсинов на организм. Однако все типы различаются по антигенным свойствам их токсинов, которые нейтрализуются только гомологичными антитоксическими сыворотками. Все возбудители ботулизма имеют вид подвижных палочек с закругленными концами длиной от 4 до 8ц и шириной от 0,6 до 0,8, бациллы в препарате располагаются изолированно или парами, в некоторых случаях в виде коротких цепочек. Клостридии образуют опальные споры, располагающиеся в клетке в большинстве случаев субтерминально, редко центрально. Споры, не освободившиеся от оболочки клетки, имеют жгутики. Жгутики, числом от 3 до 20, расположены по всему телу микроба, но обнаруживаются не у всех клеток. В первые часы размножения при электронной микроскопии жгутики у большинства палочек не обнаруживаются, они появляются обычно позже (рис. 2, 3 и 4). При старении микробов жгутикимогут постепенно исчезнуть.
Возбудители ботулизма окрашиваются различными анилиновыми красками. Молодые клетки окрашиваются по Грану положительно; при старении культуры через 4—5 суток появляется все больше и больше грамотрицательных палочек. CI. botulinum А, В, С, D и Е — строгие анаэробы, очень чувствительные к кислороду. Па поверхности твердых сред типы А В И растут почти при полном удалении кислорода, остаточное давление воздуха допустимо от 3 до 10 мм рт. ст.;типы С. Д и Е требуют полного удаления кислорода. На жидких средах возбудители Б. растут лучше, если предварительно бульон для удаления воздуха подвергнуть «кипячению в течение 10— 20 минут, затем быстро охладить и после посева залить сверху вазелиновым маслом. На Кровяном агаре с 0,5—1% глюкозы через 24—48 часов микробы вырастают в виде гладких или шероховатых колоний, окруженных зоной гемолиза.
В начале роста колонии микробов бывают очень мелкие, блестящие, в виде капелек росы, затем они увеличиваются, становятся сероватыми с ровными или неровными краями. В агаре столбиком возбудителей ботулизма образуют два вида колоний: дискообразные и «пушинки». Возбудители ботулизма вырастают также на средах из мясных печеночных настоев и пептона с 0,5—1% глюкозы (среда Тароцци), из гидролизата казеина и рыбы с экстрактами из пшеничных отрубей или кукурузным экстрактом. Оптимальная температура для роста типов А, В, С и D 34—35, для тин i Е 25—28°, рН среды 7,4—7,6. Типы АиВ обладают очень сильными протеолитическими свойствами. У типов С и D этих свойств нет. Тин Е обладает слабыми протеолитическими свойствами. Палочкам Б. присуши также активные сахаролитические свойства. Все типы разлагают сахара с образованием кислоты и газа.
Возбудители ботулизма вырабатывают очень сильные токсины, они вызывают отравления при введении их под кожу, через рот, через органы дыхания и внутривенно. Характерной особенностью токсинов является устойчивость к действию пищеварительных ферментов. Токсины вырабатываются возбудителями В. в различных продуктах, особенно консервированных, в корме для животных, на искусственных средах и в организме человека и животных. По силе своего действия на организм человека и животных эти токсины превосходят все другие бактериальные токсины и химические яды. В искусственных условиях можно получить нативные токсины типа А, В, С и D, содержащие в 1 млот 500 тыс. до 1—2 млн. Dim, а тип Е до 150 тыс. Dim в 1 мл — для белой мыши. В процессе размножении бактерий часть токсина диффундирует в среду, а часть его освобождается при разрушении бактерий. Значительная часть токсина всегда находится в микробных клетках. Сила токсина зависит от штамма, служившего для его приготовления, среды и условий культивирования микроба. Большую роль играет сопутствующая микрофлора, к-рая стимулирует или угнетает выработку токсина. У типов А и В токсигенные свойства более постоянны. Ботулинические токсины очищают и концентрируют осаждением сернокислым аммонием при 40—60% насыщения или же кислотами (HCI) при рП = 3,5—4,0. Очищенные токсины высушивают и этим путем еще более концентрируют. В одном грамме такого токсина может содержаться до 250—500 млн. Dim для мыши. Кристаллический токсин типа А содержит 32 биллиона Dim в 1 г для мыши (рис. 7); он представляет собой белок с изоэлектрической точкой при рН = 5,0—6,0, обладающий свойствами глобулина.
Токсины возбудителей Б. весьма устойчивы к воздействию физических и химических факторов. Наибольшей устойчивостью обладает токсин типа С, среднее положение занимают токсины А и В, менее устойчивы токсины D и Е. При низкой температуре токсины более устойчивы, чем при высокой. В кислой среде (рН=3,5— 6,8) устойчивость токсинов больше, чем в нейтральной или щелочной; при рН=7,0— 8,0 они быстро снижают свои ядовитые свойства. От действия 2—3% щелочи токсины быстро разрушаются, высокие концентрации NaCl в пищевых продуктах не разрушают их. В консервах токсины длительно сохраняются даже при действии солнечного света и воздуха. При хранении консервов в темноте и на холоде в течение 6—8 мес. токсины подвергаются лишь незначительному ослаблению. Они стойки к воздействию гнилостных бактерий на свету при температуре 20—25 ° во влажном состоянии. Ботулинический токсин обладает определенной устойчивостью к высокой температуре: при нагревании до 58 ° разрушается через 3 часа, при 80° — через 30 минут, а при 100° в течение нескольких минут. Устойчивость токсинов к высокой температуре зависит от вида продукта, растворов солей, имеющихся в нем, и рП. При наличии жиров, высокой концентрации сахарозы устойчивость токсинов к температуре повышается.
В пищевых продуктах, в корме для животных и на искусственных средах возбудители ботулизма образуют споры, которые имеют плотную оболочку, трудно окрашиваются, очень устойчивы к воздействиям химических и физических факторов. В высушенном состоянии споры могут сохранять свою жизнеспособность десятилетиями, при благоприятных условиях прорастают в вегетативные формы, которые размножаются и вырабатывают токсин. Споры могут переносить воздействие очень низких температур: не погибают даже при —190°, при температуре —16 ° сохраняются в течение долгого времени. Однако при этом некоторая часть спор подвергается разрушению и освобождает токсин; поэтому продукты, содержавшие большое количество спор, после замораживания могут стать ядовитыми.
Споры молодых культур устойчивее к нагреванию, чем споры старых культур. Наиболее устойчивы споры типа А, менее устойчивы типов В, Си Е. В среде, содержащей значительное количество жира, споры гораздо устойчивее к высокой температуре. Споры А и В хорошо переносят кипячение в течение 5 часов и погибают при этой температуре спустя 6—8 часов; при нагревании до 105° гибнут через 1—2 часа, при 120° — через 20—30 мин. Встречаются штаммы возбудителей Б., споры которых переносят 120° в течение нескольких часов. После воздействия высокой температуры при посеве на питательные среды споры могут очень долго не прорастать. Споры возбудителей ботулизма устойчивы к бактерицидным веществам: 10% НСl убивает их при комнатной температуре лишь через час; 20% раствор формалина через 24 часа; этиловый спирт через 2 месяца. При посеве спор в желудочный, кишечный и панкреатический соки, а также в желчь они прорастали, а в некоторых случаях вырабатывали токсин, что указывает на возможное прорастание спор в кишечнике человека и животных.
Установлено широкое распространение возбудителей ботулизма в природе. Местом постоянного обитания их является почва, откуда они попадают в воду, на пищевые продукты, фураж, в кишечник человека и животных, птиц и рыб, где размножаются. Человек и животные со своими фекалиями могут рассеивать бактерии ботулизма по земной поверхности. При благоприятных условиях в почве также возможно размножение микробов Ботулизма В почве Англии, Шотландии, Бельгии, Нидерландов, Швеции обнаружены возбудители ботулизма типов А и В, во Франции и России распространены типы А, В, С и Е, в Германии — типы А, В, С и Е. Из 25 образцов ила, взятого в Каспийском море в районе Махачкала, в 2 случаях обнаружены бактерии Б. типа А (С. Н. Муромцев и Г. М. Калюжная-Лукашевич, 1937). Из кишечника и других органов красной рыбы был выделен тип Е (Е. Д. Кушинр, 1934, 1937). При вспышке Б. у норок в Казани был выделен тип С (К. Н.Матвеев, Т. И. Булатова, Т. П. Сергеева, 1956). Возбудители ботулизма широко распространены в США; в штате Калифорния возбудитель ботулизма типа А был выделен из почвы в 22,1%, а тип В в 3,1%, в Канаде — А в 16%, а тип В — в 5% исследованных образцов (Meyer и Dubovs-Ьу, 1922) и т. д.
Все сельскохозяйственные и промышленные продукты, загрязненные почвой и фекалиями человека и животных, могут быть заражены возбудителями ботулизма. Интенсивность заражения зависит от санитарных и технологических условий обработки и хранения. В США бактерии многократно были обнаружены в плохо простерилизованных растительных консервах. В ряде случаев этот микроб и его токсин были обнаружены в фаршированных оливах. А. Е. Бурова с сотрудниками в 1935 г. обнаружили возбудителей ботулизма в рыбе в 17,5%, в рыбных консервах — в 8,3%, в овощах—в 2,7% взятых проб. При изучении 44 проб кабачковой икры, взятой из 16 бутылок, в 4 случаях был обнаружен тип А и ого токсин. Эта икра вызвала в Днепропетровске в 1933 г. вспышку Б., охватившую 230 чел. (Л. В. Громашевский, 1947; Т. М. Брун и др., 1937). В красной рыбе Каспийского (Е.В. Глотова и сотр., 1935) и Азовского морен (А. Е. Бурова 1935) были обнаружены возбудители Б. в 18—20% взятых образцов, причем выяснено, что рыба содержит эти бактерии в кишечнике прижизненно.
Установлено, что рыба, содержавшая токсин, изрезанная кусками толщиной в 3—4 си и варившаяся 1 час при температуре 100°, становится неядовитой; токсин разрушается, но споры остаются живыми. Если эту рыбу оставить на ночь при 15— 17°, токсин образуется снова, и она может вызвать отравление. Выработка ботулинического токсина в рыбе может происходить до засола. В случаях хранения рыбы без замораживания токсин вырабатывается и в первые дни засола, пока концентрация соли в толще мышц еще не достаточна для задержки образования токсина. Инфицирование красной и частиковой рыбы возбудителями ботулизма может происходить эндогенным путем — из кишечника, и экзогенным — из внешней среды; решающее значение при этом играют санитарные условия обработки, транспортировки и хранения. Рыба, транспортировавшаяся и хранившаяся без тары, навалом, оказалась в 7 раз чаще зараженной бактериями ботулизма чем рыба, хранившаяся и перевозившаяся в таре (К.И. Матвеев, 1936, 1943, 1949).
Большую роль в эпидемиологии Б. играют различные животные. Будучи носителями возбудителей ботулизма в кишечнике, они являются источниками заражения продуктов, фуража, почвы и т. д. Установлено носительство этих бактерий в кишечнике у лошадей, рогатого скота, свиней, кур, грызунов и др.; загрязняя своими фекалиями продукты, фураж, почву и т. д., они приводит к широкому обсеменению возбудителями Б. окружающей среды. Так, например, при обследовании 50 крыс на рыбном комбинате на носительство возбудителей Б. из их органов и кишечника у 12 из них были выделены токсигенные типы А или В (К. И. Матвеев, 1938). Наряду с этим при разделке туш животных на бойнях может произойти заражение мяса их с последующим возникновением заболеваний среди людей.
В США, Канаде, Уругвае ботулизм имеет природную очаговость. Массовая гибель диких водоплавающих птиц от него наблюдалась в болотах, прилегающих к берегам некоторых озер и рек. В отдельные годы погибали сотни тысяч птиц; из животных погибали ондатры, лягушки, а также ласки, поедавшие трупы птиц (Kalmbach u. Оип-derson, 1934). Птицы погибают в таких местах болот, где имеется мелкая стоячая вода и участки слабощелочной грязи, богатой растительными остатками. В жаркие дни создаются благоприятные условия для гниения с усиленным поглощением кислорода. Это способствует размножению возбудителя ботулизма типа С и образованию сильного токсина в воде и грязи болот. Птицы в период перелета массами скопляются на болотах: плавают, пьют воду, поедают семена растений и погибают. Микроб ботулизма типа С был выдачей из организма здоровых и больных ботулизмом птиц, из их трупов, где был обнаружен сильный токсинтипа С. Возбудитель ботулизма и его токсин были обнаружены в воде, остатках водорослей, улитках, грязи, в личинках мух на трупах птиц, плавающих в воде и т. д. Из природных очагов возбудители ботулизма во время перелетов птиц могут переноситься в другие места земного шара.
Возбудители ботулизма могут хорошо размножаться на некротизированной раневой ткани. Экспериментально была доказана возможность существования раневого ботулизма у человека (К. И. Матвеев, 1938. 1949). В клинике наблюдался раневой ботулизм (Thomas, Kel-clier u. McKee, 1951; Davis, Matt man u. Vi-ley, 1951 и др.). Установлено высокое обсеменение бактериями Б. некоторых партий кетгута (Tardicux, Iluet u. Bjarklund, 1952). На коже (в 2,5%) и обмундировании (в 5,7%) у раненых солдат США во время интервенции в Корее в 1952—1953 гг. обнаружены возбудители Б. типа А и В.
Организм поражается токсином, содержавшимся в пищевом продукте, а также токсином, образовавшимся в пищеварительном тракте и тканях организма в связи с проникновением туда возбудителя. Токсикоинфекционный характер патогенеза подтвержден советскими исследователями и работами зарубежных авторов. Люди очень чувствительны к токсинам типов А, В, С и Е.
Заболевание ботулизмом наблюдалось даже в тех случаях, когда человек брал в рот зараженный токсином продукт, но не проглатывал его. Смертельная доза токсина типа В, проникшего через рот, равна для человека 3500 Dim для мышей (Meyer u. Eddi, 1951). Ботулинические токсины быстро всасываются в желудке, кишечнике и одновременно оказывают влияние непосредственно на гладкую мускулатуру, обусловливая спастическое и паретическое состояние кишечника. Присутствие токсинов в крови больных ботулизмом людей и животных доказано экспериментально.
Повреждение эндотелия капилляров и прекапилляров ведет, с одной стороны, к сужению, а с другой стороны — к нарушению их целостности и повышенной проницаемости. Вследствие этого токсин проникает в ткань стволовой части головного мозга, поражая преимущественно ганглиозные его клетки. Клиническим выражением этих поражений является своеобразный полиэнцефалит с бульбо-понтинным и миастеническим синдромом (неясность зрения, головокружение, расстройства глотания, артикуляции, фонации, дыхания и т. д.).
Интересно, что в ликворе людей и животных, больных ботулизмом, токсины не обнаруживаются. При ботулизме поражаются также окончания двигательных нервов мускулатуры и диафрагмы. В связи с этим резко ослабляется тонус мышц, они становятся тестообразными, расширяются сосуды кожи и внутренностей, замедляется пульс, ослабляется ниточная перистальтика, нарушается секреторная деятельность желез. Ботулинический токсин А избирательно действует па периферические холинергические нервные окончания, в то время как адренергические ткани не чувствительны к токсину (Ambach, 1949, 1951). Многократное ежедневное действие на организм не смертельных доз (1/10, 1/50 Dim) ботулинических токсинов вызывает повышенную чувствительность к ним, и животные погибают от ботулизма, когда получают 5/10 и 10/50 смертельной дозы (К.’Й. Матвеев, 1947). Это явление играет большую роль в патогенезе токсикоинфекции. При попадании в пищеварительный тракт человека или животного бактерии ботулизма размножаются, проникают в кровь и оттуда во все органы. При исследовании выделений больных и крови были обнаружены возбудители ботулизма и токсин, что указывает на их циркуляцию в организме во время заболевания ботулизмом. Почти во всех органах людей, погибших от ботулизма, было также установлено присутствие возбудителей ботулизма и их токсинов (Б.М. Шапиро и В.Ф. Николенко, 1937). Токсин чаще обнаруживался на 2—3-й день, а иногда даже на 6—8-й день после заболевания, что указывает на его образование в организме.
Быстрое обсеменение организма бактериями ботулизма было установлено при заражении животных через рот большими дозами спор, при этом подопытные животные погибали от токсина, образовавшегося в организме.
источник
Ботулизм. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Клиническая диагностика. Лечение. Интенсивная терапия. Профилактика
Ботулизм — острое инфекционное заболевание, развивающееся в результате употребления пищевых продуктов, в которых произошло накопление нейротоксина Clostridium botulinum (ботулотоксина), протекающее с поражением нервной системы и развитием вялых параличей поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры.
Этиология:Clostridium botulinum – Гр+ палочки, строгие анаэробы, вырабатывающие нейротоксин (ботулотоксин) – самый сильный токсин, 1 г очищенного ботулотоксина – до 1 млн летальных для человека доз.
Эпидемиология: выделяют пищевой ботулизм — результат употребления в пищу продуктов, в которых уже накопился токсин (чаще всего это грибы, овощи, рыба и мясо домашнего консервирования) и раневой ботулизм — обусловлен токсином, который образуется в анаэробных условиях контаминированной спорами Cl. botulinum раны.
Патогенез: попадание нейротоксина, состоящего из тяжелой и легкой цепи, связанных дисульфидной связью, в ЖКТ (рану) и далее в кровь —> связывание тяжелой цепи с рецепторами на пресинаптической мембране моторных нейронов периферической нервной системы —> интернализация активного токсина в виде эндосомы —> транслокация токсина в цитозоль с помощью тяжелой цепи —> ферментативное расщепление белков-мишеней (синаптобревина и целюбревина) с помощью легкой цепи —> нарушение Са-зависимого высвобождения АХ и передачи нервного импульса —> функциональная денервация мышц —> двусторонние нисходящие вялые параличы мышц —> активизация синтеза нейротрофических факторов —> развитие дополнительных отростков аксона, формирующих новые нервно-мышечные синапсы (процесс реинервации идет несколько месяцев, чем и объясняется срок непосредственного действия ботулотоксина); эффекты ботулотоксина ограничены функциональной блокадой периферических холинэргических нервных окончаний (нервно-мышечные соединения, постганглионарные парасимпатические нервные окончания, периферические ганглии); адренергические и чувствительные нервы не вовлекаются.
Клиническая картина пищевого ботулизма:
— инкубационныйпериод 18-36 ч (от 6 часов до 10 дней)
— начало заболевания может быть острым или постепенным, течение легким или с летальным исходов в 1-ые сутки болезни
— общие кардиальные признаки ботулизма:
1) отсутствие лихорадки (или она может быть обусловлена другими возбудителями и сочетаться с синдромами острого гастрита, гастроэнтерита или гастроэнтероколита)
2) симметричность неврологической симптоматики
3) сохранность сознания (если не присоединилась тяжелая дыхательная недостаточность)
4) отсутствие чувствительных расстройств
— в клинике превалирует неврологическая симптоматика в виде прогрессирующей нисходящей слабости или параличей в первую очередь мышц, иннервируемых краниальными нервами с последующим вовлечением мышц шеи, верхних конечностей, туловища и нижних конечностей
— наиболее ранние жалобы на сухость во рту, затруднение при рассмотрении близлежащих предметов, при чтении обычного шрифта (дымка или сетка перед глазами), двоение в глазах (диплопия), затем появляются дисфония (изменение голоса, его грубость, хриплость), дизартрия (речь неясная, смазанная, часто с носовым оттенком), дисфагия (ощущение кома в горле, жидкая пища забрасывается в носоглотку) и выраженная мышечная слабость; при выраженной интоксикации синдром бульбарного паралича и офтальмоплегический синдром могут достичь максимальных проявлений с развитием аспирации пищи, воды, слюны
— характерны затруднения дефекации и мочеиспускания (из-за паралича гладкой мускулатуры ЖКТ и мочевого пузыря)
— при осмотре больные в сознании, адинамичные, лицо гипомимичное, маскообразное, характерны двусторонний птоз, расширенные зрачки, вяло или не реагирующие на свет, иногда косоглазие (стробизм), нистагм; слизистая ротоглотки сухая, гиперемирована; отмечается парез мягкого неба, рефлекс с мягкого неба ослаблен или отсутствует
— из-за слабости скелетной мускулатуры больные малоподвижны, при ходьбе неустойчивые; сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют
— дыхание частое, поверхностное, дыхательные шумы ослаблены; вовлечение дыхательной мускулатуры ведет к прогрессирующей дыхательной недостаточности с терминальным исходом без ИВЛ
— характерен выраженный парез ЖКТ, проявляющийся умеренным вздутием живота, резким ослаблением перистальтических шумов
Особенности раневого ботулизма: инкубационный период около 10 дней; неврологическая симптоматика та же, что и при пищевом ботулизме, за исключением гастроинтестинального синдрома; при смешанном микробном раневом процессе возможна лихорадка.
1) эпиданамнез (употребление в пищу продуктов, которые могут быть фактором передачи ботулизма)
2) обнаружение и идентификация ботулинического токсина в сыворотке крови больных, рвотных массах или промывных водах желудка, в пищевых продуктах, при употреблении которых могло произойти отравление, путем биологической пробы на мышах (мышам внутрибрюшинно вводят материал и наблюдают 4 суток; контрольным мышам вводят нейтрализующие сыворотки типов А, В, С и Е; признаки интоксикации у животных регистрируются уже через 6-24 часа) с последующим определением типа токсина в РА с моновалентными противоботулиническими сыворотками типов А, В, С и Е.
Дифференциальная диагностика ботулизма:
а) с отравлением ядовитыми грибами – общее с ботулизмом только диарея, характерен резко выраженный гастроинтестинальный синдром с неукротимой рвотой, кровавой диареей, болью в животе (при отравлении бледной поганкой) или многократной рвотой и диареей (при отравлении мухоморами, строчками, сморчками)
б) с токсическим стволовым энцефалитом – характерны выраженная лихорадка, общемозговая симптоматика (расстройства сознания, генерализованные судороги), ассиметричная локализация очаговых поражений (парезов, параличей), отсутствие пареза цилиарной мышцы, иннервируемой парасимпатическим нервом
в) с отравлением метиловым спиртом – наблюдаются тошнота, боль в животе, головокружение, нечеткость видения, диплопия, мидриаз, но в отличие от ботулизма характерны спутанность сознания, гипертонус затылочных мышц и мышц конечностей, судороги, необратимая слепота, острая сердечная недостаточность
г) с бульбарной формой полиомиелита – характерны острое начало с высокой температурой, катаральными явлениями, отсутствием диспепсических проявлений, саливация не нарушена, развивающиеся парезы и параличи часто ассиметричны, сопровождаются исчезновением сухожильных рефлексов, есть изменения в ликворе
1. Обязательная госпитализация, строгий постельный режим (из-за опасности ортостатического коллапса), постоянное наблюдение за больным с готовностью к немедленной дыхательной реанимации
2. Механическое удаление или нейтрализация токсина в ЖКТ: очень тщательное, до чистых вод, зондовое промывание желудка (особенно показано, если прошло не более 72 ч от момента поглощения токсина с пищей) вначале кипяченой водой, чтобы получить материал для лабораторного исследования, а затем 2-5% раствором натрия гидрокарбоната с целью одновременной нейтрализации токсина; если глотание нарушено вместо толстого желудочного зонда используют тонкий или назогастральный + высокие сифонные клизмы с 5% раствором натрия гидрокарбоната (также после отбора проб для лабораторных исследований). После промывания желудка больным вводят энтеросорбенты (полифепан, энтеродез), а также дают внутрь одну дозу противоботулинической сыворотки (для нейтрализации оставшейся в желудке части ботулотоксина)
3. Этиотропная терапия — введение антитоксической противоботулинической сыворотки
NB! Т.к. антитоксин нейтрализует только свободно циркулирующий в крови токсин, который еще не связался с нервными окончаниями, промедление недопустимо!
Принцип введения противоботулинической сыворотки:
1) используют гетерологичные (лошадиные) антитоксические моновалентные сыворотки (одна лечебная доза — по 10 тыс. ME антитоксинов типов А и Е, 5 тыс. ME антитоксина типа В); до установления типа токсина вводят смесь моновалентных сывороток (А+В+Е, т.е. 25 000 МЕ), если тип токсина известен, используют соответствующую сыворотку
2) перед введением сыворотки для выявления чувствительности к чужеродному белку проводят пробу по Безредко А.М.:в/к введение 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки —> отсутствие местной аллергической реакции, отрицательная внутрикожная проба (диаметр папулы не > 0,9 см, гиперемия ограничена) —> п/к введение через 20 мин 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки —> отуствие общих аллергических реакция —> введение через 30 мин всей лечебной дозы
При положительной внутрикожной пробе антитоксическую сыворотку вводят по жизненным показаниям (тяжелое течение болезни, формы средней тяжести и даже легкие, но с нарастанием неврологической симптоматики) после десенсибилизации путем п/к введения разведенной лошадиной сыворотки с интервалами в 20 мин в дозах 0,5-2,0-5,0 мл и под прикрытием десенсибилизирующих средств (глюкокортикоиды, антигистаминные препараты).
3) сыворотку подогревают до температуры 37°С и вводят внутривенноодну дозу вне зависимости от степени тяжести заболевания
4. Патогенетическая терапия: инфузионно-дезинтоксикационная терапия (5% глюкозой, физ. р-ром с добавлением диуретиков), прозерин по 1 мл 0,05% р-ра 1-2 раза/сут п/к для уменьшения атонии кишечника и мочевого пузыря
5. Учитывая сложный характер развивающейся гипоксии может быть использована гипербарическая оксигенация; при угрозе асфиксии – необходим перевод больного на управляемое дыхание (интубация трахеи и ИВЛ)
6. При риске вторичных инфекционных осложнений – АБ, за исключением ЛС, нарушающих проведение нервных импульсов (стрептомицин, аминогликозиды, тетрациклины).
Профилактика ботулизма: строгое соблюдение технологии производства консервированных продуктов; хранение консервированных в домашних условиях продуктов в холодильниках и их термическая обработка в течение 20 мин перед употреблением.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Этиология. Возбудитель ботулизма Сl. botulinum относится к роду clostridium, семейству bacillaceae. Это анаэробная, подвижная вследствие наличия жгутиков, спорообразующая палочка. Известно 7 типов возбудителя – А, В, С, D, Е, F, G, различающихся по антигенной структуре выделяемого токсина. В России встречаются преимущественно типы А, В, Е. Возбудители ботулизма широко распространены в природе, обитают в почве. Наиболее благоприятная среда для размножения и токсинообразования – трупный материал. Ботулотоксин вырабатывается вегетативными формами. Строгие анаэробные условия для токсинообразования требуются не всегда, особенно для серотипа Е. Споровые формы клостридий выдерживают температуру 6 °С в течение нескольких месяцев, 100 °С – в течение нескольких часов, 120 °С – в течение 30 мин. Вегетативные формы бактерий малоустойчивы во внешней среде, погибают при температуре 60 °С. Ботулотоксин – один из наиболее сильных природных ядов (летальная доза для человека 5–50 нг/кг массы тела). Представляет собой токсичный комплекс, состоящий из собственного нейротоксина, гемагглютинина и нетоксичного белка с неизученными биологическими свойствами. Разрушается при температуре 80 °С в течение 30 мин, при температуре 100 °С – в течение 10 мин, хорошо нейтрализуется в щелочной среде.Эпидемиология. Ботулизм относят к сапрозоонозам. Основным резервуаром возбудителя ботулизма являются травоядные животные и реже холоднокровные (рыбы, моллюски, ракообразные), поглощающие споры Сl. botulinum с водой и кормом. Плотоядные животные обычно резистентны к данному возбудителю. Человек заражается ботулизмом при употреблении в пищу инфицированных спорами продуктов. Чаще всего развитие ботулизма связано с употреблением продуктов домашнего консервирования – грибов, овощей, рыбы, мяса, сала и др. В редких случаях встречаются раневой ботулизм и ботулизм грудных детей.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Вегетативные формы возбудителя и ботулотоксин попадают в организм человека при употреблении инфицированных пищевых продуктов. Действие токсина усиливается в желудке под влиянием протеолитических ферментов. Люди наиболее чувствительны к токсинам серотипов А, В, Е. Одномоментное воздействие ботулотоксина нескольких серотипов приводит к суммированию токсического эффекта. Ботулотоксин, всосавшийся через слизистую оболочку желудка и кишечника в кровь, вызывает парез гладкой мускулатуры, сужение кровеносных сосудов с. последующим их парезом и повышением ломкости капилляров. Особой чувствительностью к ботулотоксину обладают мотонейроны спинного и продолговатого мозга, что проявляется развитием бульбарного и паралитического синдромов. Резко угнетается парасимпатическая нервная система при практической интактности симпатической нервной системы. Ботулотоксин блокирует освобождение ацетилхолина в окончаниях холинергических нервов, что обусловливает развитие периферических параличей. В патогенезе ботулизма ведущую роль играет гипоксия. Развитие прогрессирующей острой дыхательной недостаточности обусловлено угнетением активности больших мотонейронов, иннервирующих дыхательную мускулатуру. Гипоксическая гипоксия при ботулизме нарастает при обтурации бронхов аспирационными рвотными массами, слюной и пищей, что связано с парезами мышц гортани, глотки и надгортанника. Токсинемия вызывает угнетение ферментов пентозофосфатного шунта, ингибирование К–Nа насоса и обусловливает развитие гемической гипоксии. Патологоанатомические изменения при ботулизме имеют неспецифический характер и обусловлены глубокой гипоксией: полнокровие внутренних органов, отек головного мозга, точечные кровоизлияния в слизистую оболочку желудочно кишечного тракта.
Диф. диагностика дизентерии и опухоли дистального отдела кишечника.
Важное значение имеет эпид анамнез: при дезентерии- контакт с больным или употребление неочищенной воды. Дизентерией болеют все возрастные группы, а опухолью дистального отдела кишечника лица среднего и старшего возраста. При дизентерии начало острое, диарея, лихорадка, боли в животе схваткообразные с наличием рвоты в первые дни, а при опухоли заболевание протекает длительно, боли в животе носят тупой характер, рвота не характерна, стул жидкий, со смесью крови и гноя, которое сохраняется после оформления стула. При дезентерии стул скудный со слизью и кровью, частый; и в отличие от опухоли характерны тенезмы и ложные позывы. Пальпаторно при дизентерии живот мягкий, втянут, сигмовидная кишка спазмированная болезненная, при опухоли – живот мягкий, болезненный слева, сигмовидная кишка плотная, утолщенная неподвижная. В ОАК при дизентерии: лейкоцитоз, моноцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернитость. Эндоскопически при опухоли дистального отдела кишечника: опухоль с некрозом, кровотечением, перифокальным воспалением. А при дизентерии: — колитический вариант с легким течением: катаральный или катарально-геморрагический проктосигмоидит и сфинктерит -колитический вариант со средней тяжестью течения: эрозивно-катаральный проктосигмоидит -тяжелое течение: фибринозно-некротическое, фибринозно-язвенное поражение.
Дата добавления: 2018-04-15 ; просмотров: 78 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
источник
Ботулизм (ихтиизм, аллантиизм; англ. botulism, allantiasis, sausage-poisoning; франц. botulisme, allantiasis; нем. Botulismus Wurst-Vergiftung, Fleischvergtftung) — острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов с фекально-оральным механизмом передачи, развивающаяся в результате употребления пищевых продуктов, в которых произошло накопление токсина возбудителя, блокирующего передачу нервных импульсов. Выделяют ботулизм пищевой, раневой и грудных детей, когда токсин образуется соответственно в ране и ЖКТ. Пищевой ботулизм составляет более 99% всех случаев болезни.
Код по МКБ -10
Возбудитель ботулизма, Clostridium botulinum, грамположительная анаэробная (в молодых культурах) подвижная палочка. В зависимости от антигенных свойств продуцируемого токсина выделяют восемь сероваров — А, В, С1, С2, D, Е, F и G.
На территории России ботулизм вызывают серовары А, В и Е. В процессе жизнедеятельности возбудитель ботулизма продуцирует специфический нейротоксин.
Оптимальные условия для токсинообразования вегетативными формами — крайне низкое остаточное давление кислорода (0,4–1,33 кПа) и температурный режим в пределах 28–35 °С, за исключением возбудителя типа Е, для которого не требуется строгих анаэробных условий и размножение которого возможно при температуре бытового холодильника (3 °С). Данный токсин — наиболее сильный из всех известных токсинов любого происхождения. Полученные в лабораторных условиях штаммы возбудителя вырабатывают токсин, который в очищенной кристаллической форме в 1 г содержит до 1 млн летальных доз для человека. Уникальная токсичность и относительная простота производства позволяют рассматривать возможность его применения в качестве биологического оружия и средства массового поражения.
Ботулотоксин используют как лекарственный препарат для лечения мышечных контрактур и в косметологии. Ботулотоксин, вырабатываемый разными сероварами возбудителя, обладает единым механизмом действия, различается по антигенным и физическим свойствам, молекулярной массе.
Прогревание при температуре 80 °С в течение 30 мин вызывает гибель вегетативных форм возбудителя. Споры в отличие от вегетативной формы чрезвычайно устойчивы к различным физическим и химическим факторам: в частности, выдерживают кипячение в течение 4–5 ч, воздействие высоких концентраций различных дезинфицирующих средств. Они устойчивы к замораживанию и высушиванию, к ультрафиолетовому облучению.
Ботулинический токсин в обычных условиях внешней среды сохраняется до 1 года, в консервированных продуктах — годами. Он устойчив в кислой среде, выдерживает высокие концентрации (до 18%) поваренной соли, не разрушается в продуктах, содержащих различные специи.
Токсин сравнительно быстро инактивируется под влиянием щелочей, при кипячении полностью теряет свои токсические свойства в течение 10 мин. В ЖКТ токсин снижает свою токсичность, за исключением токсина Е, который, активируясь трипсином, усиливает её в 10 000 раз. Этанол и жидкости, его содержащие, снижают токсичность ботулотоксина.
Наличие ботулотоксина в пищевых продуктах не вызывает изменения их внешнего вида и органолептических свойств. «Бомбаж» консервов, запах и привкус прогорклого масла связаны обычно с наличием сопутствующей анаэробной флоры, в частности Cl. perfringens.
Споровые формы возбудителя можно обнаружить в пыли, воде и иле. Практически все пищевые продукты, загрязнённые почвой или содержимым кишечника животных, птиц, рыб, могут содержать споровые формы возбудителей ботулизма. В естественных условиях образование вегетативных форм и ботулотоксина наиболее интенсивно происходит после смерти животного, когда температура тела снижается до оптимальной для возбудителя. При создании анаэробных условий в результате потребления кислорода аэробными бактериями, водорослями в почве, придонном иле мелких водоёмов также возможны размножение вегетативных форм возбудителя и токсинообразование.
Подавляющее число случаев ботулизма связано с употреблением консервов (грибы, бобы, овощи), рыбы и мяса домашнего приготовления. Если контаминируется твердофазный продукт (колбаса, копчёное мясо, рыба), то в нём возможно «гнёздное» образование токсина, поэтому заболевают не все лица, употреблявшие этот продукт. Значительно реже встречаются случаи заболевания в результате заражения лишь спорами возбудителей Cl. botulinum. К ним относят так называемые раневой ботулизм и ботулизм новорождённых.
Раневой ботулизм может возникнуть вследствие загрязнения ран, в которых создаются анаэробные условия. При этом из попавших в рану спор прорастают вегетативные формы, которые и продуцируют ботулотоксины. Ботулизм младенцев наблюдают преимущественно у детей первых 6 мес жизни. Большинство заболевших находились на частичном или полном искусственном вскармливании.
Иногда споры выделяли из мёда, используемого для приготовления питательных смесей, или находили в окружающей ребёнка среде: почве, бытовой пыли помещений и даже на коже кормящих матерей. Восприимчивость к ботулизму всеобщая.
Иммунитет при ботулизме типоспецифический антибактериальный, выражен слабо, поэтому возможно повторное заболевание.
Ботулизм распространён во всех странах, где практикуется домашнее консервирование.
В патогенезе ботулизма ведущую роль играет токсин. При алиментарном заражении он попадает в организм вместе с пищей, содержащей также и вегетативные формы возбудителя. Действие токсина на организм человека узкоспецифично и не связано с его антигенной структурой и молекулярной массой. Н-цепь токсина связывается с синаптической мембраной нервно-мышечных холинергических синапсов, иннервирующих поперечно-полосатые мышцы, т.е. α-мотонейронами передних рогов спинного мозга и двигательных ядер черепных нервов, а также гладкую мускулатуру, которая иннервируется блуждающим нервом. Токсин, обладая протеазной активностью, расщепляет специфические синаптические белки: SNAP-25 (расщепляется токсинами сероваров А и Е) и синаптобревин (расщепляется токсином серовара В), что нарушает слияние синаптических пузырьков и синаптической мембраны, т.е. блокирует прохождение нервного импульса при нормальной продукции ацетилхолина и холинэстеразы. Блокада передачи импульсов приводит к миастении и паралитическому синдрому при отсутствии анатомических повреждений, поэтому правильнее трактовать этот синдром как псевдопаралитический, так как инактивация токсина может полностью восстановить функции нервно-мышечных синапсов. Поражаются в первую очередь мышцы с высокой функциональной активностью: глазодвигательные, глотки и гортани, дыхательные. Действие токсина потенцируется аминогликозидами, антиполяризующими миорелаксантами, ионизирующей радиацией и повторным поступлением в организм новых доз токсина. Блокада мускулатуры, иннервируемой блуждающим нервом, вызывает парез кишечника, уменьшает продукцию слюны, желудочного сока. Дополнительными факторами патогенеза служат вентиляционная гипоксия, аспирация секрета ротоглотки, вторичная бактериальная инфекция. Клиническая картина ботулизма полностью формируется токсином, однако определённую роль играет возбудитель, вегетативные формы которого в условиях организма могут продуцировать токсин (раневой ботулизм, ботулизм новорождённых, случаи болезни с длительной инкубацией, внезапным ухудшением в поздние сроки болезни). Об этом свидетельствует наличие антимикробных антител у части больных.
Инкубационный период длится до суток, реже до 2–3 дней, в единичных случаях до 9–12 дней. При более коротком инкубационном периоде наблюдают, хотя и не всегда, более тяжёлое течение болезни.
В клинической картине выделяют лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые формы болезни. При лёгком течении у пациентов паралитический синдром ограничивается поражением глазодвигательных мышц; при среднетяжёлом распространяется на глоссофарингеальную мускулатуру. Тяжёлое течение характеризуется ДН и тяжёлыми бульбарными нарушениями.
Начало болезни острое. Выделяют два варианта начала ботулизма: первый — с картины гастроэнтерита с последующим, в течение нескольких часов, присоединением неврологической симптоматики и второй — вариант, при котором диспепсический синдром отсутствует и на первый план с самого начала выступает поражение ЦНС.
В первом случае болезнь начинается со схваткообразных болей в эпигастрии, со рвоты, с диареи, повышения температуры тела. Эти явления длятся от нескольких часов до суток, затем выявляются симптомы поражения нервной системы. Диспепсичесий синдром связывают с сопутствующей анаэробной флорой (Cl. perfringens) и другими возбудителями ПТИ.
Второй вариант начинается с резко выраженной миастении, головокружения, головной боли, лихорадки. Боли не характерны. Почти одновременно нарушается зрение (нечёткость, «сетка» перед глазами, невозможность читать, при том что хорошо видны отдалённые предметы) вследствие пареза цилиарной мышцы. Одновременно появляются и другие нарушения: косоглазие, диплопия, нарушение конвергенции, мидриаз, анизокория, птоз. В тяжёлых случаях возможна офтальмоплегия: глазные яблоки неподвижны, зрачки широкие, не реагируют на свет.
Офтальмоплегический синдром появляется раньше других неврологических симптомов и сохраняется дольше, особенно патологическая дальнозоркость.
Через несколько часов появляются парезы глоточно-язычных мышц (IX, X, XII пары черепных нервов) с развитием афонии и дисфагии. Речь становится невнятной, с носовым оттенком, нарушается глотание, появляется попёрхивание пищей и жидкостью. Движения языка ограничены, мягкое нёбо свисает, нёбный рефлекс отсутствует, при ларингоскопии голосовая щель зияет. Реже наблюдается двусторонний парез лицевого нерва. Несколько позже (а в наиболее тяжёлых случаях одновременно) появляется парез диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц. Парез диафрагмы выражается в ограничении подвижности лёгочного края.
Дыхательная недостаточность вначале может быть компенсированной и выявляется только на основании сниженного минутного объёма дыхания, рО2 артериальной крови. Затем появляется разорванность речи, чувство нехватки воздуха, цианоз губ, тахипноэ, поверхностное дыхание. Дыхательная недостаточность может нарастать постепенно, на протяжении двух-трёх дней, но возможно быстрое, в течение нескольких часов, и даже внезапное развитие апноэ («смерть на полуслове»). Развитию острой дыхательной недостаточности способствуют бульбарные параличи, сопровождающиеся нарушением проходимости верхних дыхательных путей, аспирация жидкости и секрета ротоглотки, высокое стояние диафрагмы, ателектазы нижних сегментов лёгких.
Синдром поражения парасимпатической нервной системы выявляют у всех больных. Он характеризуется сухостью кожных покровов, слизистых оболочек, сниженным слюноотделением, что выражается в соответствующих жалобах больных. Помимо этого, с поражением вегетативной нервной системы связано нарушение иннервации ЖКТ, вплоть до развития паралитической кишечной непроходимости и реже нарушений уродинамики в виде острой задержки мочи или непроизвольного постоянного мочевыделения. Иннервация кишечника и мочевыводящих путей нарушается только при тяжёлом течении ботулизма.
Изменения сердечно-сосудистой системы: брадикардию, чередующуюся с тахикардией, тенденцию к повышению артериального давления, изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, повышение активности «кардиоспецифических» энзимов (МВ-креатинфосфокиназа, аспарагиновая трансаминаза и гидроксибутиратдегидрогеназа), уровня тропонина — обнаруживают при среднетяжёлом и тяжёлом течении. При тяжёлом течении болезни и выраженном поражении миокарда возможно развитие нарушений проводимости, вплоть до полной АВ-блокады, электрической нестабильности миокарда, вплоть до фибрилляции желудочков, нарушения сократительной способности миокарда с развитием сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения. Такие изменения бывают непосредственной причиной летального исхода у этих больных. У реконвалесцентов могут длительно сохраняться одышка, тахикардия, изменения на ЭКГ, снижение сократительной функции миокарда.
Для ботулизма, протекающего без осложнений, характерны ясность сознания, отсутствие менингеальных симптомов, лихорадочно-интоксикационного синдрома.
Выздоровление наступает медленно — при тяжёлых формах обычно не ранее чем со второй недели болезни. Один из ранних признаков улучшения — восстановление саливации. Постепенно регрессирует неврологическая симптоматика. Позже всего полностью восстанавливаются острота зрения и мышечная сила.
Перемежающиеся расстройства зрения могут возникать в течение нескольких месяцев. Несмотря на тяжелейшие, иногда несовместимые с жизнью неврологические расстройства, у переболевших ботулизмом не остаётся последствий и каких-либо стойких нарушений функций нервной системы или внутренних органов.
Некоторые особенности имеют раневой ботулизм и ботулизм младенцев. В обоих случаях отсутствуют гастроинтестинальный синдром и общая инфекционная интоксикация. При раневом ботулизме более продолжительные сроки инкубационного периода (4–14 дней), такая же, как при пищевом ботулизме, неврологическая симптоматика. Ботулизм у грудных детей (ботулизм младенцев) чаще наблюдается при искусственном вскармливании. Помимо Cl. botulinum, возбудителями бывают Cl. butyricum и Cl. baratii. Первыми проявлениями болезни могут стать вялость детей, слабое сосание или отказ от него, задержка стула. Появление офтальмоплегических симптомов, хриплый плач, ослабление глоточного и сосательного рефлексов, попёрхивание должны навести на мысль о возможности ботулизма и необходимости неотложно провести соответствующие диагностические и лечебные мероприятия. Паралитический синдром нарастает в течение 1–2 нед. При раннем поражении дыхательных мышц возможна внезапная смерть. Рано и часто развиваются тяжёлые пневмонии.
При ботулизме возможны специфические, вторичные бактериальные и ятрогенные осложнения.
Характерное специфическое осложнение — миозит, обычно возникающий на второй неделе болезни. Как правило, его развитие не сказывается на тяжести состояния больных. Чаще поражаются бедренные, затылочные и икроножные мышцы.
Появляются припухлость, резкая болезненность при пальпации, инфильтрация мышцы, боль и затруднения при движении. Гораздо более серьёзные последствия может иметь развитие вторично-бактериальных осложнений, которые возникают практически у всех больных с тяжёлым течением ботулизма. Наиболее типичны аспирационная пневмония, ателектазы, гнойный трахеобронхит, пиелит, пиелонефрит, сепсис или их сочетания.
Ятрогенные осложнения связаны с большим объёмом лекарственной терапии и инвазивных методов диагностики и лечения. Поскольку ботулотоксин в значительной степени снижает иммунную резистентность организма, определённую опасность представляют осложнения, связанные с инвазивными методами лечения (интубация, трахеостомия, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря и др.) и обусловленные присоединением вторичной инфекции. Одно из наиболее частых осложнений лекарственной терапии ботулизма — сывороточная болезнь, которая развивается примерно у каждого третьего больного, получавшего гетерологичную противоботулиническую сыворотку. Она, как правило, возникает в периоде регресса неврологических симптомов ботулизма. Большая группа осложнений, таких, как гипергликемия, гипофосфатемия (вызывает слабость дыхательной мускулатуры, гемолиз и уменьшение диссоциации оксигемоглобина в тканях), жировая дистрофия печени, задержка в организме СО2, электролитный дисбаланс (гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия), атрофия кишечника, бескаменный холецистит, связана с назначением парентерального питания больным с паралитической кишечной непроходимостью.
Летальность при тяжёлых формах болезни составляет 5–50%. Основные причины летального исхода — развитие дыхательной едостаточности, вторичные бактериальные осложнения, поражение миокарда и полиорганная недостаточность.
Диагноз ботулизма устанавливают на основании эпидемиологических данных (употребление консервов домашнего приготовления, групповые заболевания) и на всестороннем анализе клинической картины заболевания: характерная локализация и симметричность поражений нервной системы, отсутствие лихорадочно-интоксикационного, общемозгового и менингеального синдромов.
Обнаружение ботулинического токсина в крови служит абсолютным подтверждением диагноза. Используют РН ботулотоксинов антитоксическими сыворотками путём биопробы на белых мышах. Для этого необходимо до введения лечебной антитоксической противоботулинической сыворотки взять у больного 15–30 мл венозной крови. Исследование позволяет уже в течение 8 ч определить наличие в ней ботулинического токсина и его тип. Аналогичные исследования проводят с промывными водами желудка или рвотными массами, испражнениями больного, остатками подозрительного продукта.
Для выделения возбудителя ботулизма производят посевы содержимого желудка, испражнений, подозрительных продуктов на специальные питательные среды (Китта–Тароцци, казеиново-грибную, бульон Хоттингера и др.). Однако для определения серологического типа, продуцируемого возбудителем токсина, требуется дополнительное время. Исследованиям на определение токсина и выделение возбудителя подлежит секционный материал, а в случаях раневого ботулизма — отделяемое из раны, кусочки отторгающейся омертвевшей ткани, тампоны из раны.
Ботулизм младенцев подтверждают, определяя ботулотоксины в их крови и/или возбудители в испражнениях.
При дифференциальной диагностике необходимо учитывать признаки, исключающие ботулизм. К ним относят менингеальные симптомы, патологические изменения СМЖ, центральные (спастические) параличи, нарушения чувствительности (альтернирующие параличи), судороги, нарушения сознания, психические расстройства, а также синдром общей инфекционной интоксикации при развитой картине неврологических расстройств (при отсутствии признаков вторичных бактериальных осложнений).
Определённые трудности в диагностике могут возникнуть в начальном периоде ботулизма при синдроме острого гастроэнтерита. В таких случаях возникает необходимость дифференциальной диагностики с пищевой токсикоинфекцией. При ботулизме рвота, диарея кратковременные, редко сопровождаются лихорадочно-интоксикационным синдромом, а внимательный осмотр и последующее целенаправленное наблюдение позволяют выявить мышечную слабость, гипосаливацию, а также неврологические расстройства, прежде всего нарушения остроты зрения.
Для дифференциальной диагностики с миастеническим синдромом используют пробы с ацетилхолинэстеразными препаратами (неостигмина метилсульфат), которые при ботулизме не оказывают терапевтического эффекта. Следует иметь в виду, что при ботулизме парезы или параличи всегда двусторонние, хотя они и могут различаться по степени выраженности.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с дифтерийными полиневритами. Следует учитывать предшествовавшие неврологическим расстройствам ангину с высокой лихорадкой, а также нередкие тяжёлые поражения миокарда, сроки развития полинейропатии (при токсических формах дифтерии поражение периферической нервной системы, за исключением черепных нервов, наблюдают после 40-го дня болезни).
Вирусные энцефалиты отличают от ботулизма наличие очаговой асимметричной симптоматики, которая появляется через несколько дней после системных симптомов, таких, как головная боль, миалгия, общее недомогание и т.д.; усугубление симптомов общемозговой симптоматики (головная боль, тошнота, рвота, менингеальные знаки), расстройств сознания (оглушение, сопор, ступор, психоэмоциональное возбуждение), лихорадки при неврологическом дефиците; воспалительные изменения в спинно-мозговой жидкости.
Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне вертебральных и базилярной артерий также нередко приходится дифференцировать от ботулизма, так как среди симптомов обычно регистрируют диплопию, дисфонию, дисфагию, дизартрию. Отличительные симптомы — асимметричность поражения, частое превалирование выраженного головокружения и/или атаксии, расстройства чувствительности в области туловища и конечностей по гемитипу (гемипарез редко), и при этой патологии не поражается дыхательная мускулатура.
Синдром Гийена–Барре — острая демиелинизирующая полинейропатия (большинство случаев вызывается вирусами герпеса). Особенно трудно дифференцировать ботулизм от варианта синдрома Гийена–Барре, протекающего с офтальмоплегией, арефлексией и атаксией (синдром Фишера). Отличительные признаки заключаются в том, что почти всегда нарушена чувствительность, а содержание белка в ликворе часто увеличено.
При необходимости показана консультация хирурга (постоянный болевой синдром в начале болезни), невролога (парезы черепных нервов, периферические полинейропатии), кардиолога (синдром поражения миокарда), реаниматолога (дыхательные нарушения, полиорганная недостаточность).
Ботулизм, тяжёлое течение; ДН II степени, аспирационная пневмония.
При подозрении на ботулизм показана экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии или реанимации. Всем больным, независимо от сроков заболевания, уже на догоспитальном этапе необходимо зондовое промывание желудка, после чего им следует дать внутрь или ввести через зонд энтеросорбенты (активированный уголь, смектит диоктаэдрический, лигнин гидролизный, повидон, микрокристаллическая целлюлоза и т.д.). Показана активация диуреза вследствие гемодилюции (внутривенная инфузия кристаллоидов и 5% альбумина в соотношении 3:1).
Режим постельный или полупостельный.
Диета: стол № 10, зондовое или парентеральное питание в зависимости от состояния больного. Осуществляют энтеральное питание через назогастральный зонд, при этом необходимо помнить, что желудочное кормление предпочтительнее дуоденального. Методика — инфузия в течение 16 ч. Предпочтительны питательные смеси с высокой энергетической плотностью (например, «Isocal HCN», «Osmolite HN»), при ДН — «Pulmocare». Объём белка в сутки определяют из расчёта 25 ккал/кг массы тела и 1,5 г/кг массы тела. При застойном отделяемом из желудка переходят на парентеральное питание с обязательным частичным энтеральным питанием из расчёта 2000–2500 ккал в сутки на взрослого больного. Парентеральное питание осуществляют концентрированными растворами глюкозы (10–40%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями.
Больным вводят антитоксическую противоботулиническую сыворотку.
Используют гетерологичные (лошадиные) антитоксические моновалентные сыворотки. При неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ анатоксина типа Е). Независимо от тяжести течения внутривенно вводят одну лечебную дозу сыворотки, разведённую в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида. Для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона. Сыворотку вводят однократно. Перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разве- дённой в 100 раз. Наличие аллергической реакции при постановке пробы служит относительным противопоказанием к введению лечебной дозы сыворотки. В этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг.
Перспективное средство специфической антитоксической терапии — человеческий противоботулинический иммуноглобулин.
При тяжёлом течении ботулизма лечение прежде всего направлено на замещение или активацию временно утраченных функций организма. Для этого используют определённые принципы терапии.
• Уменьшение риска и последствий аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути.
— Постоянный назогастральный зонд, при застойном отделяемом — периодическое промывание желудка.
— При высоком риске аспирации длительная интубация с постоянно раздутой манжеткой. (25 см вод.ст. — максимальное давление, не приводящее к повреждению трахеи. Необходимо помнить, что раздувание манжеты трахеальных трубок не исключает риска аспирации секрета ротовой полости в нижние дыхательные пути.) Дыхание в данном случае осуществляется через контур вентилятора (обычно при этом применяют один из методов вспомогательной вентиляции), так как необходимо адекватное нагревание и увлажнение дыхательной смеси.
— Назначают препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока: ранитидин, фамотидин, блокаторы протонного насоса (омепразол, эзомепразол, рабепразол).
— Препараты, улучшающие моторную функцию ЖКТ (домперидон, метоклопрамид).
• Терапия ДН.
— Утомляемость больного при дыхании, минимальное ощущение нехватки воздуха, повышение рСО2 ≥53 мм рт.ст. служат показанием к переводу пациента на вспомогательную вентиляцию (даже если нет одышки, участия вспомогательной мускулатуры, цианоза и других симптомов ОДН).
Примеры: СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях), уменьшает работу дыхания; MMV (гарантированный минутный объём). Больному устанавливают стабильный минутный объём — допустимо 6 л/мин. Если объём спонтанной вентиляции 4 л/мин, остальные 2 л/мин больной получит с помощью респиратора. PS (поддержка давлением): на каждую попытку вдоха больного респиратор доводит дыхательный объём до установленного давления (допустимо 20 см вод.ст.).
— Согревание и увлажнение дыхательной смеси, стимуляция движения мокроты (перкуссия грудной клетки, вибрационный, вакуумный массаж), удаление мокроты (постуральный дренаж, её аспирация), оксигенация.
— Нормализация кислотно-щелочного равновесия, уровня гемоглобина, объёма циркулирующей крови, сердечного выброса, температуры тела, электролитного состава плазмы.
При поражении миокарда необходимо назначать миокардиальные цитопротекторы (триметазидин, карнитин, мельдоний). Развитие бактериальных осложнений требует назначения антибактериальных препаратов с широким спектром действия. Показано введение иммуноглобулинов (иммуноглобулин человека нормальный: октагам, пентаглобин) во все сроки болезни.
Из специальных методов интенсивной терапии больным ботулизмом, учитывая сложный характер гипоксии, показана гипербарическая оксигенация.
Всем больным, чтобы подавить жизнедеятельность возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупредить возможное образование токсина, назначают хлорамфеникол по 0,5 г четыре раза в сутки в течение 5 дней. Вместо хлорамфеникола можно применять ампициллин по 0,5–1 г четыре раза в сутки внутрь.
В случаях раневого ботулизма проводят соответствующую хирургическую обработку раны, применяют повышенные дозы (до 12–16 млн ЕД/сут) пенициллина или других антибиотиков.
Больных выписывают после клинического выздоровления.
При раннем введении противоботулинической сыворотки благоприятный.
Летальные исходы наблюдают при поздней госпитализации, у лиц с отягощённым преморбидным фоном.
Сроки нетрудоспособности весьма сильно варьируют и определяются индивидуально.
Не регламентирована. Целесообразно наблюдение не менее 6 месяцев с участием невролога, офтальмолога и кардиолога.
При выявлении случаев заболевания подозрительные продукты подлежат изъятию и лабораторному контролю, а употреблявшие их вместе с заболевшими лица — медицинскому наблюдению в течение 10–12 дней. Целесообразно внутримышечное введение им по 2000 ME антитоксических противоботулинических сывороток типов А, В и Е, назначение энтеросорбентов. Активная иммунизация показана только лицам, которые имеют или могут иметь контакт с ботулотоксинами. Прививки проводят полианатоксином трёхкратно с интервалами 45 сут между первой и второй и 60 сут между второй и третьей прививками.
Профилактика ботулизма заключается в строгом соблюдении правил приготовления и хранения рыбных и мясных полуфабрикатов, консервированных продуктов, копчёностей и др. Опасность представляют консервы домашнего приготовления, особенно грибные, так как кустарное их производство не обеспечивает термической обработки, губительно действующей на споры возбудителей ботулизма. Именно поэтому перед употреблением таких продуктов их целесообразно прокипятить на водяной бане в течение 10–15 мин, чем достигается полная нейтрализация ботулинического токсина. Однако необходимо помнить, что при этом гибнет токсин, а не споровые формы, поэтому при повторном использовании продукта кипячение необходимо повторить. В профилактике ботулизма существенное значение имеет санитарное просвещение населения в отношении приготовления продуктов питания, которые могут стать причиной отравления ботулотоксинами.
источник