Ботулизм история болезни больного

· Предполагаемый инкубационный период составил 12 часов, короткая продрома по типу гастроинтестинального синдрома, затем присоединение плегических синдромов с обязательным наличием офтальмоплегического и назоглоссофарингеального синдромов, миоплегический синдром без дыхательной недостаточности говорит в пользу среднетяжелого течения.

Наличие характерных синдромов:

— нейроплегический синдром, включающий в себя:

— офтальмоплегический синдром: диплопия, птоз, мидриаз,

— назоглоссофарингоплегический синдром: поперхивание

— миоплегический (мышечная слабость, шаткая походка)

o синдром поражения парасимпатической системы: гипосаливация (сухость во рту), пульс малый и частый, стула нет 36 часов, живот умеренно вздут.

§ гастроинтестинальный:живот вздут, стула нет, давление под ложечкой

§ С.гипотермии –температура упала до 35,6

1. Эпид. анамнеза: за 12 часов до заболевания ел консервированные грибы домашнего приготовления (чаще всего ботулизм развивается при употреблении консервированных продуктов домашнего приготовления).

План обследования:

o кровь, на обнаружение и идентификацию ботулотоксина в биологической пробе на белых мышах. (материал от больного берут 10 мл + специфическая антиботулиническая сыворотка 100мл А В Е, 45 минут выдерживают, вводят 3 мышам разные, через 72 часа оценка результата, 1 мышь должна выжить в зависимости от типа ботулизма либо А либо В либо Е)

o кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов , (до введения лечебной сыворотки) на бактериологический посев на C. botulinum (ср Китта-Тароцци для анаэробов)с последующим проведением биопробы

o Спирометрия и газы крови: pO₂, pCO₂ в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ

o Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ.

o Полный анализ крови. (если есть симптомы воспаления возможно аспирац пневмония)

План лечения:

· Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости.

· Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева.

· Диета – зондовое питание энпитами.

o Зондовое промывание желудка до чистых вод. высокие сифонные клизмы,

o Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. ввести 2 ЛД в/м с 30 мг преднизолона , супрастина или без него по безредко если нет положит внутрикож пробы.

o Левомицетина сукцинат 1г 2 р/день – 10 дней.

o Гипербарическая оксигенация.

o Оксигенотерапия и ИВЛ при необходимости.

o Глюкоза 5% – 400 мл + фуросемид 40 мг в/в капельно

o Витамин В₁ 1% – 5 мл в/м 1 р/день

o Прозерин подкожно по 0,5 мг (1 мл 0,05% раствора)

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9155 — | 7337 — или читать все.

источник

Описание истории развития заболевания ботулизм, поставленного на основе жалоб на головокружение, двоение в глазах, сухость во рту, мышечную слабость. Показатели общего осмотра пациента, клинические анализы. Постановка диагноза, план лечения, эпикриз.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравохранения РБ.

Минский ордена Трудового красного знамени государственный

Кафедра инфекционных болезней.

Зав кафедрой доц. Карпов И.А.

Ботулизм (клинический, эпидемиологический) среднетяжелое течение

лечебного факультета 509 гр. Лазовская Е.В.

Преподаватель: асс. Протасов С. А.

Возраст: 1926 года рождения.

Профессия и место работы: пенсионерка.

Дата поступления в клинику: 6.03.99.

Предварительный диагноз: Ботулизм.

Диагноз клинический: Ботулизм (клинически, эпидемиологически), среднетяжелое течение.

При поступлении предъявляла жалобы на головокружение, двоение в глазах, туман перед глазами, сухость во рту, мышечную слабость, затруднения при глотании сухой пищи.

Наличие однородных заболеваний в семье за последний месяц—2 случая.

Условия питания—всей семьей ели консервированные грибы 28.02.99.

Профилактические прививки—больная не может сказать какие, когда и скольким профилактическим прививкам подвергалась.

История настоящего заболевания

Считает себя больной с 1.03. Заболевание началось остро, когда впервые появились головокружение, двоение в глазах, сухость во рту, была однократная рвота. Заболевание больная связывает с приемом в пищу консервированных грибов. В течение следующих 3-х дней все симптомы сохранялись. Самостоятельно ничего из лекарственных средств дома не принимала. 3.03.99 вызвали участкового терапевта на дом, который по экстренным показаниям направил пациентку в инфекционную больницу г. Минска.

Родилась в г.Минске 15 февраля 1926г.. Росла и развивалась здоровым ребёнком, в физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Закончила 8 классов. Поступила и впоследствии успешно окончила ПТУ по специальности швея. После окончания ПТУ работала в различных швейных ателье. В 55 лет вышла на пенсию. Материально-бытовые условия относительно благополучные. Наследственный анамнез не отягощён. Вредных привычек не имеет. Замужем, двое детей.

Аллергоанамнез: аллергических реакций ни на лекарственные препараты, ни на другие вещества не отмечала.

Из перенесённых заболеваний: простудные, язвенная болезнь желудка (впервые в 1998г.).

Данные объективного исследования

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Питание больной избыточное. Рост 164см , вес 95кг. Телосложение правильное, гиперстенический тип конституции.

Кожа бледная, на ощупь сухая, дряблая, тургор удовлетворительный. Патологические высыпания отсутствуют. Видимые слизистые обычной окраски. Цианоз губ отсутствует. Волосы и ногти без патологии. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны, мягкоэластической консистенции, с окружающими тканями не спаяны.

Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф не выражен.

Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка гиперстеническая, симметричная, без деформаций. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют.

Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений достаточный.

Поясничная область симметрична, припухлость, болезненность отсутствует, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются. Мочевой пузырь над симфизом перкуторно не определяется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное, преимущественно дневное. Окраска мочи не изменена.

Дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД=16 в минуту. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия грудной клетки: сравнительная- звук легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки; топографическая :

верхняя граница слева и справа на 3 см выше ключицы по среднеключичной линии, поля Кренига справа и слева составляют по 5 см.;

нижние границы соответствуют: правое легкое — 5-ое межреберье по окологрудинной линии, 6-ое ребро— по среднеключичной, 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый отросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии; границы левого легкого- 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый тросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии.

Аускультация легких : дыхание везикулярное, патологических шумов нет.

а). пальпация: верхушечный толчок нормальной резистентности, умеренной силы, не разлитой, локализуется в 5-ом межреберьи на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, шириной в 2 см.

б). осмотр области сердца и периферических сосудов: патологическая пульсация сердца (сердечный толчок), сосудов (венный пульс , «пляска каротид»), дрожание грудной стенки в местах выслушиания клапанов («кошачье мурлыканье») отсутствуют.

в). перкуссия области сердца: Границы относительной тупости сердца справа: 2-ое м/р-по краю грудины, 3-е м/р — 0,5 см кнаружы от края грудины, 4-ое м/р — 1 см кнаружи от края грудины; слева: 2-ое м/р — 0,5 см кнаружи от края грудины , 3-е м/р- 3 см кнутри от среднеключичной линии, 5-ое м/р — 0,5 см кнутри от среднеключичной линии; абсолютной тупости сердца соответственно : справа — в 4-ом м/реберье по linea sternalis sinstra , слева- в 5-ом м/реберье по linea parasternalis, конфигурация сердца нормальная.

г). при аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены. Патологических шумов не выявлено.

д). исследование сосудов: частота пульса 92 уд/мин, ритм правильный , наполнение и напряжение удовлетворительное, на симметричых участках показатели одинаковы, АД 130/80 мм.рт.ст..

Миндалины не увеличены, зев чистый, слизистая ротовой полости сухая, язык сухой, обложен белым налетом.

Живот мягкий, нормальной конфигурации. Поверхностная пальпация живота безболезненна. Глубокая пальпация отделов кишечника изменений не выявила. Пальпация слепой, сигмовидной кишки уплотнения, болезненности не выявила. При пальпации толстого кишечника выявляется незначительное урчание. Перитонеальных симптомов не выявляется.

Селезенка не пальпируется, из-под края реберной дуги не выступает. Перкуторные размеры — 7см на 5см.

С-мы: Кера, Мерфи, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

Нижний край из-под края реберной дуги не выступает. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 9/8/7см.

Больная контактна. Эмоционально устойчива. Сон и память не нарушены. Дермографизм красый. Нарушений чувствительной и двигательной сферы не выявлено. Патологические рефлексы отсутствуют. Зрачки равновеликие, реакция на свет адекватная и содружественная. Патологических изменений со стороны ЧМН не выявлено. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы на конечностях с обеих сторон. Менингеальные симптомы отрицательные. При поступлении выявлялся умеренный птоз S>D, ослабление рефлекса с мягкого неба.

Лабораторные и инструментальные методы исследования, заключения специалистов

Заключение: в ОАК определяется умеренный лимфоцитоз, снижение количества сегментоядерных и увеличение палочкоядерных лейкоцтов.

Биохимический анализ крови 9.03.99

Заключение: определяется увеличение количества АЛТ.

Заключение: показатели ОАМ соответствуют норме.

Капрологическое исследование 8.03.99.

Мышечные волокна (переваренные)

Ритм синусовый, нестабильный. Нормальное положение ЭОС. Предсердная экстрасистолия. Выраженные изменения в миокарде переднеперегородочной, верхушечной области и передне-боковой стенки левого желудочка.

Парез аккомодации и конвергенции. Ангиопатия сетчатки.

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб больной на головокружение, двоение в глазах, туман перед глазами, сухость во рту, мышечную слабость, затруднения при глотании сухой пищи; данных эпидемиологического анамнеза: всей семьей ели консервированные грибы 28.02.99-групповое заболевание; данных объективного обследования: умеренный птоз S>D, ослабление рефлекса с мягкого неба, слизистая ротовой полости сухая, язык сухой, обложен белым налетом можно поставить диагноз: Ботулизм (клинически, эпидемиологически) среднетяжелое течение.

Ботулизм необходимо дифференцировать с:

Отравление атропиноподобными веществами (белладона) и атропином отличается отсутствием птоза, общим возбуждением с расстройством сознания. Для ботулизма же характерна общая слабость, сознание всегда сохранено. Так же имеют значение данные эпидемиологического анамнеза.

Отравление грибами, в частности бледной поганкой, характеризуется обильным слюнотечением и потоотделением, повторной рвотой и поносом, нарушениями психики, чего при ботулизме не наблюдается. В свою очередь при отравлении грибами не наблюдается офтальмоплегия, нарушения глотания, изменения слизистой оболочки зева, дизартрия и другие симптомы ботулизма.

Отравления метиловым спиртом или гидролизными спиртами. В отличие от ботулизма начало таких отравленийпроявляется общемозговыми симптомами наркотического действия: состояние опьянения и кратковременного возбуждения, эйфория, лёгкое нарушение статики, спутанность сознания, тонические судороги, потливость, тахикардия. В случаях нарастания признаков отравления появляются изменения глаз и, наконец, изменения сетчатки и зрительных нервов с полной слепотой. Так же имеют значение данные анамнеза—употребление неизвестных спиртных напитков.

Пищевые токсикоинфекции характеризуются диспептическими расстройствами (тошнота, рвота, вздутие живота, боли в животе, диарея и др.) и симптомами интоксикации (общая слабость, головокружение и др.), в анамнезе употребление консервированных продуктов за несколько часов до начала заболевания, но в данном случае не будет двоения в глазах, тумана перед глазами, птоза, нарушения глотания и других симптомов характерных для ботулизма.

Клещевой энцефалит. Парез нёбной занавески, поперхивание при глотании, часто ощущение препятствия при глотании (парез мышц пищевода), невнятная “смазанная” речь (парез мышц языка), понижение звучности голоса (парез мышц гортани), маскообразность лица (слабость мимической мускулатуры) можно расценить как признаки стволового энцефалита. Но для клещевого энцефалита помимо перечисленного характерно: менингеальный синдром, нарушения сознания, судорожный синдром, парезы и параличи мышц шеи и верхних конечностей, изменения в спинномозговой жидкости.

Промывание желудка, если сроки госпитализации ранние.

Противоботулинистическая сыворотка связывает токсин, который циркулирует в крови и ещё не проявил свои токсические свойства. Вводится по Безредко в зависимости от степени тяжести: лёгкая- 1-й день 1-2 дозы; среднетяжелая- 1-й день 2 дозы, 2-й день 1 доза; тяжелая- 1-й день 2 дозы, через 6-8 часов 2 дозы, 2-й день 2 дозы, через 12 часов 1 доза, 3-й день 1 доза. Способ введения—в/м, при тяжелой форме в/в 2 дозы в 1-й день.

Одна доза сыворотки: типов А и Е—10 тыс. МЕ

Перед введением сыворотки больному вводится 50-60 мг преднизолона + антигистаминный препарат + 10 мл СаСl₂ ( профилактика шока) и через 10-15 минут вводить сыворотку.

Гуанидин оказывает депотенциирующее действие путём разрушения блока токсина с синапсом.

Глюкокортикоидные препараты для предупреждения развития миокардита.

источник

Ботулизм (botulismus) – тяжелое токсико-инфекционное заболевание, характеризующееся поражением ботулотоксином нервной системы, преимущественно продолговатого и спинного мозга, протекающее с преобладанием офтальмоплегического и бульбарного синдромов.

Исторические сведения. Название болезни происходит от латинского слова botulus – колбаса. Первое клинико-эпидемиологическое описание заболевания было сделано врачом и поэтом Ю. Кернером в 1820 г. В России эта болезнь неоднократно описывалась в XIX в. Под названием «ихтиизм» и связывалась с употреблением соленой и копченой рыбы. В 1896 г. Э.Ван-Эрменгем выделил из остатков ветчины и из кишечника погибшего больного возбудитель и назвал его Bacillus botulinum.

Этиология. Возбудитель ботулизма Сl. botulinum относится к роду clostridium, семейству bacillaceae. Это анаэробная, подвижная вследствие наличия жгутиков, спорообразующая палочка размерами (4—9) х (0,6—0,9) мкм. Известно 7 типов возбудителя – А, В, С (С? и С? ), D, Е, F, G, различающихся по антигенной структуре выделяемого токсина. В России встречаются преимущественно типы А, В, Е.

Возбудители ботулизма широко распространены в природе, обитают в почве. Наиболее благоприятная среда для размножения и токсинообразования – трупный материал. Ботулотоксин вырабатывается вегетативными формами. Строгие анаэробные условия для токсинообразования требуются не всегда, особенно для серотипа Е. Споровые формы клостридий выдерживают температуру 6 °С в течение нескольких месяцев, 100 °С – в течение нескольких часов, 120 °С – в течение 30 мин.

Вегетативные формы бактерий малоустойчивы во внешней среде, погибают при температуре 60 °С. Ботулотоксин – один из наиболее сильных природных ядов (летальная доза для человека 5—50 нг/кг массы тела). Представляет собой токсичный комплекс, состоящий из собственного нейротоксина, гемагглютинина и нетоксичного белка с неизученными биологическими свойствами. Разрушается при температуре 80 °С в течение 30 мин, при температуре 100 °С – в течение 10 мин, хорошо нейтрализуется в щелочной среде.

Эпидемиология. Ботулизм относят к сапрозоонозам. Основным резервуаром возбудителя ботулизма являются травоядные животные и реже холоднокровные (рыбы, моллюски, ракообразные), поглощающие споры Сl. botulinum с водой и кормом. Плотоядные животные обычно резистентны к данному возбудителю.

Человек заражается ботулизмом при употреблении в пищу инфицированных спорами продуктов. Чаще всего развитие ботулизма связано с употреблением продуктов домашнего консервирования – грибов, овощей, рыбы, мяса, сала и др. В редких случаях встречаются раневой ботулизм и ботулизм грудных детей.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Вегетативные формы возбудителя и ботулотоксин попадают в организм человека при употреблении инфицированных пищевых продуктов. Действие токсина усиливается в желудке под влиянием протеолитических ферментов. Люди наиболее чувствительны к токсинам серотипов А, В, Е. Одномоментное воздействие ботулотоксина нескольких серотипов приводит к суммированию токсического эффекта.

Ботулотоксин, всосавшийся через слизистую оболочку желудка и кишечника в кровь, вызывает парез гладкой мускулатуры, сужение кровеносных сосудов с. последующим их парезом и повышением ломкости капилляров. Особой чувствительностью к ботулотоксину обладают мотонейроны спинного и продолговатого мозга, что проявляется развитием бульбарного и паралитического синдромов. Резко угнетается парасимпатическая нервная система при практической интактности симпатической нервной системы. Ботулотоксин блокирует освобождение ацетилхолина в окончаниях холинергических нервов, что обусловливает развитие периферических параличей.

В патогенезе ботулизма ведущую роль играет гипоксия. Развитие прогрессирующей острой дыхательной недостаточности обусловлено угнетением активности больших мотонейронов, иннервирующих дыхательную мускулатуру. Гипоксическая гипоксия при ботулизме нарастает при обтурации бронхов аспирационными рвотными массами, слюной и пищей, что связано с парезами мышц гортани, глотки и надгортанника. Токсинемия вызывает угнетение ферментов пентозофосфатного шунта, ингибирование К—Nа насоса и обусловливает развитие гемической гипоксии.

Патологоанатомические изменения при ботулизме имеют неспецифический характер и обусловлены глубокой гипоксией: полнокровие внутренних органов, отек головного мозга, точечные кровоизлияния в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина. Инкубационный период болезни колеблется от 2—12 ч до 7 сут, в среднем 18—24 ч.

Основные синдромы при ботулизме: паралитический, гастроинтестинальный и интоксикационный. Начало болезни, как правило, острое. Больных беспокоят боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, понос. Рвота и понос непродолжительны, являются следствием токсинемии. Температура тела остается нормальной, редко бывает субфебрильной. Рано отмечается быстрая утомляемость, прогрессирующая мышечная слабость. Спустя 3—4 ч от начала болезни развиваются симптомы поражения ядер черепных нервов и паралитические нарушения иннервации различных органов, характеризующиеся симметричностью поражений.

Первыми типичными признаками ботулизма нередко являются сухость во рту и офтальмоплегические симптомы. Больные жалуются на ослабление зрения, «сетку» или «туман» перед глазами. Чтение затруднено или невозможно из-за пареза аккомодации и двоения. Отмечается мидриаз со снижением или отсутствием реакции на свет, ограничение движения глазных яблок вплоть до полной неподвижности (парез взора), опущение верхних век (птоз), стробизм (косоглазие), горизонтальный нистагм. Может быть легкая анизокория.

Наряду с глазными симптомами рано появляются нарушения глотания и речи, обусловленные поражением ядер IX и XII пар черепных нервов. У больных отмечается осиплость голоса, невнятность, смазанность речи, носовой оттенок голоса, иногда афония. Вследствие пареза мышц глотки, надгортанника и мягкого неба у больных возникают затруднение глотания, поперхивание, жидкая пища выливается через нос.

Ботулизм сопровождается функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы. Определяются смещение границ сердечной тупости влево и значительное приглушение тонов сердца с акцентом II тона на легочной артерии.

Нарушения функций пищеварительной системы проявляются сухостью слизистых оболочек рта, мучительной жаждой, ощущениями распирания вследствие застоя содержимого в желудке, вздутием живота, запором, парезом кишечника.

Вовлечение больших мотонейронов шейных и грудных отделов спинного мозга приводит к развитию парезов и параличей скелетных мышц. Вдох совершается с большим трудом, больной жалуется на чувство сдавления и сжатия в грудной клетке, принимает вынужденное положение, способствующее включению вспомогательной дыхательной мускулатуры. Исчезает кашлевой рефлекс. Расстройство и остановка дыхания являются одной из ведущих причин смерти при ботулизме. Развитие аспирационных пневмоний усугубляет дыхательную недостаточность.

В терминальном периоде прогрессируют явления мионейроплегии – миастения, адинамия. Мышцы приобретают тестообразную консистенцию. Выздоровление наступает медленно, в течение 1—1,5 мес. Неврологическая симптоматика ликвидируется в обратной последовательности: сначала восстанавливается дыхание и глотание. Головная боль, гнусавость, глазные симптомы, сердечно-сосудистая недостаточность сохраняются длительно. Астения держится до полугода. Выздоровление после перенесенного ботулизма полное, но наступает медленно.

Типичным осложнением ботулизма является аспирационная пневмония, вторичная инфекция, связанная с инвазивными методами лечения (интубация, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря и др.).

В гемограмме отмечается умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.

Прогноз при ботулизме всегда серьезный. При отсутствии адекватной терапии летальность составляет около 25 %.

Диагностика осуществляется на основании клинической картины, эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований. Лабораторная диагностика основывается на выявлении ботулотоксина и возбудителя ботулизма в материалах, взятых от больных (кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения), а также в подозрительных пищевых продуктах. Кровь берут из вены в объеме 8—10 мл до введения лечебной сыворотки. Ботулотоксин выявляют в реакции нейтрализации (биологическая проба на мышах), возбудителя заболевания – путем посева на питательные среды лепсин-пептон, среда Китта – Тароцци, бульон Хоттингера).

Дифференциальная диагностика. Ботулизм следует дифференцировать от пищевых токсикоинфекций другого происхождения, отравлений ядовитыми грибами, белладонной и атропином, дифтерии, полиомиелита и различных заболеваний ЦНС.

Лечение. Больные с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Всем больным проводят промывание желудка и назначают высокие сифонные клизмы с 5 % раствором гидрокарбоната натрия объемом до 10 л.

Для нейтрализации свободно циркулирующего в крови ботулотоксина применяют лечебные моновалентные противоботулинические сыворотки, что наиболее эффективно на 1—3-и суткиболезни.

В случае, когда тип токсина, вызвавшего заболевание, неизвестен, необходимо введение всех трех типов сыворотки (А, В, Е). Лечебные сыворотки вводят после специфической гипосенсибилизации. При тяжелых формах первые дозы сыворотки вводят внутривенно, в остальных случаях – внутримышечно. Дозы и частота введения лечебных сывороток определяются тяжестью заболевания и динамикой клинических симптомов.

Для воздействия на вегетативные формы возбудителя показано использование левомицетина и препаратов тетрациклинового ряда. Дезинтоксикационные мероприятия включают введение кристаллоидов и коллоидов, диуретических средств; применяется сердечно-сосудистые средства, витамины.

Важное место в терапии ботулизма занимает борьба с расстройствами дыхания и гипоксией. С этой целью используют гипербарическую оксигенацию. При нарастании асфиксии вследствие паралитического закрытия верхних дыхательных путей делают трахеостомию. В случае расстройств дыхания вследствие паралича дыхательных мышц используют искусственную вентиляцию легких. При развитии пневмонии показана антибактериальная терапия. Больным с расстройствами глотания обеспечивают зондовое питание. При атонии кишечника в восстановительном периоде применяют ацетилхолинэстеразные препараты (прозерин).

Профилактика. Соблюдение санитарно-гигиенических правил при обработке, транспортировке, хранении и приготовлении пищевых продуктов исключает возможность накопления в них ботулотоксина. Необходим строгий контроль при стерилизации и хранении консервированных продуктов. Вздутые консервные банки подлежат браковке. Большое значение имеет разъяснение населению правил заготовки и консервирования продуктов в домашних условиях, в первую очередь мясных, рыбных, грибных и овощных. Кипячение в течение 10—15 мин перед употреблением таких продуктов позволяет полностью нейтрализовать ботулотоксин.

источник

ФИО: Алёхин Евгений Александрович

Дата рождения, возраст: 31.08.1989, 25 лет

Домашний адрес: Москва, ЗАО, Боровский пр-д., д. 3, кв. 19

Дата поступления: 26.09.2014

На момент поступления предъявлял жалобы на слабость, сухость во рту, тошноту, снижение остроты ближнего зрения, расплывчатость видения (со слов больного «пелена» перед глазами).

На момент курации предъявляет жалобы на сухость во рту, затруднение проглатывания твёр-дой пищи, значительное снижение остроты ближнего зрения.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 21.09, когда почувствовал сухость во рту и снижение остроты зрения, нечёткость видения.

22-23.09 почувствовал дискомфорт в животе и терпимую боль различного характера в облас-ти эпигастрия, слабость, сонливость, потерю аппетита, был жидкий стул 2 раза, необильный, без примесей.

24.09 вышел на работу, где во время приёма пищи почувствовал нарушение глотания и тош-ноту, дважды самостоятельно вызывал рвоту, ненадолго приносившую облегчение. В связи с ухудшением состояния обратился к терапевту в поликлинике по месту жительства. Были назна-чены Регидрон, активированный уголь, ферментные препараты; все назначенные препараты принимал.

26.09 больной в связи с отсутствием улучшения состояния, повышением температуры тела до 37,1C и появлением многократного водянистого стула вызвал участкового врача на дом. Участ-ковый врач вызвал «скорую»; бригадой СМП больной был доставлен в приёмное отделение ИКБ №2 Филиал с диагнозом: «ПТИ? Ботулизм? Эксикоз – 0».

IV. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Больной связывает своё заболевание с семейным застольем 20.09, на котором употреблял в пищу запечённое мясо (курица, свинина), жареные грибы (опята и белые грибы, собраны самос-тоятельно 13.09 в Калужской обл., вымоченные, неконсервированные, пожарены непосред-ственно перед употреблением), заводские консервы (фасоль, оливки, горбуша), а также домаш-ние консервы (маринованные овощи). Члены семьи употребляли в пищу те же продукты, но наличия аналогичной симптоматики у себя не отмечали. Имеется информация, что коллега по работе госпитализирована 10.09 в ИКБ №2 с похожими симптомами, диагноз неясен.

Проживает в отдельной квартире, домашних животных не имеет. Контакт с инфекционными больными, грызунами, выезды за пределы г. Москва отрицает.

Купание в открытых водоёмах, употребление воды из случайных источников отрицает. Про-ходил стоматологическое лечение в марте 2014 г. Иные инвазивные процедуры, оперативные вмешательства, переливания крови отрицает. Ранения, укусы животных и прочие нарушения целостности кожных покровов отрицает. Применение наркотических средств, наличие у поло-вых партнёров инфекционных заболеваний отрицает.

Родился в 1989 г. в г. Москва. Рос и развивался нормально, в развитии от сверстников не отставал. Образование среднее. В армии не служил. Холост, детей нет.

Работает барменом. Живёт в один в отдельной квартире, санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Всю жизнь проживал в зоне умеренного климата. В зонах экологических бедствий никогда не пребывал. Питание удовлетворительное. Не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

В детстве перенёс корь и несколько раз ангину. В течение жизни болел «простудными» забо-леваниями в среднем раз в год. Иные хронические или инфекционные заболевания отрицает. Травмы и перенесенные операции отрицает. ВИЧ, венерические болезни, туберкулез, желтуху отрицает.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое, осанка прямая, походка быстрая, выражение лица спокойное. Температура тела нормальная – 36,7C.

Кожные покровы физиологической окраски, слегка бледные, влажность кожи и тургор нормальные, мужской тип оволосения. Ногти правильной формы, розового цвета. Видимые слизистые физиологической окраски, влажные, чистые. ПЖК нормального развития. Лимфоузлы не пальпируются. Зев нормальной окраски, отечности и налётов нет, миндалины не увеличены.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, симметричны. Кости не деформированы, конфигурация суставов не изменена, объём активных и пассивных движений сохранен.

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Гортань без изменений, голос громкий, чистый. Грудная клетка симметричная, нормостенической формы. Дыхание поверхностное, ритмичное, брюшной тип, дыхательные движения симметричные, ЧДД 16/мин.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки по всем топо-графическим линиям выслушивается ясный лёгочный звук.

Выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Наружные ярёмные вены и сонные артерии без изменений, выпячивания и пульсации в об-ласти сердца не выявлено.

Верхушечный толчок пальпируется на уровне V ребра на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, неусиленный, ограниченный. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация в области магистральных сосудов, дрожание в области сердца не определяются.

Ритм правильный, ЧСС 76/мин

I тон громче II, не расщеплен

II тон громче I, не расщеплен

II тон громче I, не расщеплен

I тон громче II, не расщеплен

дополнительных тонов и шумов не выслушивается

Височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые и артерии тыла стопы эластичные, неизвитые, стенка гладкая, пульсация слабая. Пульсация аорты в яремной ямке не определяется. Над сонными, бедренными, почечными артериями и брюшной аортой шумы или патологические тоны не выслушиваются. Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый, ритмичный, частота 76/мин, нормального наполнения. АД 120/80 мм рт. ст.

Наружные ярёмные вены не набухшие, видимая пульсация не наблюдается. Шумы над ярём-ными венами не выслушиваются. Вены грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не рас-ширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

На сухость во рту, затруднение проглатывания твёрдой пищи. Со слов больного стул оформленный, коричневого цвета, 1 раз в сутки.

Язык розовый, сухой, сосочковый слой умеренно выражен, наблюдается незначительный белый налет, трещин и язв нет. Десны, мягкое и твердое нёбо розового цвета, налёта, геморрагий и изъязвлений нет, запах изо рта обычный.

Живот симметричный, участвует в акте дыхания, расширенных венозных коллатералей не наблюдается.

Тимпанический перкуторный звук над желудком и кишечником. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости не определяется.

Поверхностная ориентировочная пальпация безболезненна во всех отделах, передняя брюш-ная стенка не напряжена, расхождения прямых мышц живота, грыж и опухолей нет, симптомы Щёткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско

сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, подвижного, безболезненного, умеренно плотного тяжа Ø 2 см, не урчит

слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, слабо подвижного, эластичного, безболезненного цилиндра Ø 3 см, урчит при надавливании

восходящая ободочная кишка не пальпируются

нисходящая ободочная кишка не пальпируются

методами аускультоперкуссии и аускультоаффрикции определена нижняя граница желудка на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком

поперечная ободочная кишка не пальпируется

большая кривизна желудка не пальпируется

привратник не пальпируется

Над кишечником выслушивается периодическая перистальтика.

Выпячивания в области правого подреберья не выявлено, ограничения в дыхании нет.

Границы печени по Курлову

Верхняя границаIV межреберье

по правой среднеключичной линиипо рёберной дуге

по передней срединной линиина 3 см ниже мечевидного отростка

по левой реберной дугена уровне окологрудинной линии

Симптом Ортнера отрицательный.

Нижний край печени пальпируется по рёберной дуге, заострённый, гладкий, мягкой консис-тенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 9 x 8 x 7 см. Желчный пузырь не пальпи-руется, симптомы Кера, Лепене и френикус-симптом отрицательные.

Шума трения брюшины в области правого подреберья не выявлено.

Выпячивания в области левого подреберья не выявлено, ограничения в дыхании нет.

Размеры селезенки 7 x 5 см.

Селезенка не пальпируется.

Шума трения брюшины в области левого подреберья не выявлено.

Поджелудочная железа не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалоб не предъявляет. Дизурических явлений нет.

Гиперемии и припухлости кожи, сглаживания контуров поясничной области нет, ограничен-ного выбухания в надлобковой области не наблюдается.

Симптом поколачивания справа и слева отрицательный. Притупления перкуторного звука в надлобковой области нет.

Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности при пальпации в рёберно-позво-ночной точке и по ходу мочеточников нет.

Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не наблюда-ется. Кожные покровы без патологии. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных рако-вин, кистей или стоп не наблюдается.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

На значительное снижение остроты ближнего зрения.

Пациент в сознании, активен, ориентирован.

Птоза нет, объём движений глазных яблок полный, D = S, реакция зрачков на свет живая, нистагма нет. Носогубные складки симметричны. Дисфагия 1-й степени. Дисфонии нет.

Тонус затылочных мышц нормальный, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Объём движений и сила конечностей сохранены, парезов, параличей нет.

Роговичный, коленный, ахиллов рефлексы, рефлекс мягкого нёба сохранены, глоточный рефлекс снижен. Паталогические рефлексы не выявляются. Афазии, дизартрии нет.

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагноз поставлен на основании:

жалоб больного: на сухость во рту, затруднение проглатывания твёрдой пищи, значитель-ное снижение остроты ближнего зрения;

данных эпидемиологического анамнеза: непосредственно перед появлением симптомов употреблял в пищу домашние консервы;

данных объективного обследования: дисфагия 1-й степени, снижение глоточного рефлекса.

биохимический анализ крови (общий белок, сахар, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, амилаза)

анализ крови на RW, ВИЧ, вирусные гепатиты B и C

анализ крови на стерильность

анализ крови на АТ к кишечной группе

РСК с риккетсиями Провачека

анализ крови на ботулотоксин

исследование кала на яйца глист и патогенных простейших

посев кала на кишечную группу

рентгенография органов грудной клетки

IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови26/09/2014

нейтрофилы: палочкоядерные. 4%

Общий анализ мочи29/09/2014

Биохимический анализ крови27/09/2014

Анализ крови на RW, ВИЧ, вирусные гепатиты B и C26/09/2014

РПМ с кардиолипиновым АГ, ВИЧ, HBsAg, Anti-HCV-total – отрицательно

Анализ крови на АТ к Salmonella, Shigella, Brucella spp., R. prowazekii29/09/2014

Реакция Видаля с диагностикумами: РА с эритроцитарными диагностикумами:

брюшного тифа O. отриц. Sonnei. отриц.

брюшного тифа OH. отриц. Flexneri. отриц.

A (1, 2). отриц. Реакция Райта. отриц.

B (4, 5). отриц. Реакция Хеддельсона. отриц.

E (3, 10). отриц. РСК с диагностикумом риккетсиозным Провачека. отриц.

Бактериолог. анализ на диз. группу, сальмонеллёз(забор 26/09/2014 16:15) 29/09/2014

Патогенных энтеробактерий не обнаружено.

Рентгенография органов грундной клетки27/09/2014

Лёгочный рисунок усилен, тяжист. Корни структурны, рисунок их подчёркнут. Справа, ближе к заднебазальным сегментам нижней доли, перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация. Контуры диафрагмы чёткие. Синусы свободны. Аорта, сердце расположены обычно, талия сердца сглажена.

Заключение: рентгенологическая картина может соответствовать острому бронхиту, правосто-ронней бронхопневмонии.

Анализ крови на ботулотоксин(забор 26/09/2014 16:00) 31/09/2014

Ботулотоксина не обнаружено.

X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Правосторонняя нижнедолевая бронхопневмония. ДН 0 ст.

Диагноз поставлен на основании:

жалоб больного: на сухость во рту, затруднение проглатывания твёрдой пищи, значитель-ное снижение остроты ближнего зрения;

данных эпидемиологического анамнеза: непосредственно перед появлением симптомов употреблял в пищу домашние консервы;

данных объективного обследования: дисфагия 1-й степени, снижение глоточного рефлекса.

Диагноз уточнён данными лабораторных исследований:

выявлены признаки бронхопневмонии на обзорной рентгенограмме грудной клетки.

Ботулизм (аллантиизм, ихтиизм) – пищевая токсикоинфекция, которая возникает вследствие употребления продуктов, инфицированных бациллой ботулизма и содержащих её экзотоксин; характеризуется тяжёлым поражением нервной системы, преимущественно холинергических структур продолговатого и спинного мозга, офтальмоплегическим, фоноларингоплегическим синдромами, парезом (параличом) мышц, участвующих в акте глотания, дыхания, общей мышечной (двигательной) слабостью.

Возбудитель ботулизма – Clostridium botulinum, принадлежит к роду Clostridium семейства Clostridiaceae. Морфологически это большая, с закругленными концами, грамположительная палочка размерами 4.5-8.5 x 0.3-1.2 мкм, малоподвижная, имеет жгутики. Во внешней среде образует споры.

Различают 7 сероваров C. botulinum: A, B, C (C1 и C2), D, E, F, G. У больных ботулизмом чаще выделяют серовары A, B, E.

Возбудитель ботулизма – абсолютный анаэроб, оптимальная температура роста и токсинообразования 25-37C, при 6-10C образование токсинов прекращается. Растет на обычных питательных средах, чистая культура имеет острый запах прогорклого масла. В условиях стерилизации текучим паром при температуре 120C споры погибают через 10-20 мин.

Вегетативные формы возбудителя малоустойчивы к факторам внешней среды и быстро гибнут при нагревании свыше 80C в отличие от спор, которые выдерживают кипячение в течение 5-6 ч. Споры сравнительно устойчивы к дезинфицирующим средствам. В 5% растворе формалина они сохраняют жизнеспособность в течение суток.

Клостридии ботулизма продуцируют нейротропный экзотоксин – один из сильнейших биологических ядов. Ботулинический токсин, в отличие от столбнячного и дифтерийного, устойчив к действию желудочного сока и всасывается неизменённым, а токсин серовара E даже активируется ферментами желудочного сока, вследствие чего его биологическая активность в кишечнике возрастает в 10-100 раз. Токсины каждого серовара нейтрализуются только гомологичными антиботулиническими сыворотками.

Ботулинический токсин является термолабильным. При кипячении инактивируется за 5-10 мин. Большие концентрации поваренной соли (более 8%), сахара (более 50%), а также высокая кислотность среды ослабляют его действие.

Патогенез и патоморфология

Болезнь развивается вследствие проникновения в пищеварительный канал вместе с пищей вегетативных форм возбудителя и ботулинического токсина, который является основным патогенетическим фактором, хотя несомненна роль и самого возбудителя. Возможно заражение вследствие проникновения токсина через дыхательные пути с пылью или аэрозолями (бактериологическое оружие), а также в эксперименте.

Всасывание токсина в кровеносное русло начинается уже в полости рта, но основная часть его всасывается в желудке и верхних отделах тонкой кишки. Резорбция ботулинического токсина вызывает резкий спазм кровеносных сосудов, что определяет клиническую картину начального периода болезни (бледность кожи, головная боль, головокружение, неприятные ощущения в области сердца). С кровью токсин попадает во все ткани и органы. Поражаются преимущественно мотонейроны спинного и продолговатого мозга, угнетается выделение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах, а также нарушается деполяризация мышечных волокон, что является причиной развития офтальмологических и бульбарных расстройств. Кроме того, ботулинический токсин способен подавлять тканевое дыхание головного мозга.

Разнообразные патологические изменения, которые обусловлены влиянием ботулинического токсина, указывают на ведущую роль гипоксии в патогенезе ботулизма. Все её виды – гипоксическая, гистотоксическая, гемическая и циркуляторная – вызваны как прямым влиянием ботулинического токсина, так и опосредованным (катехоламинемия, ацидоз и т.д.), что приводит к комплексу нарушений, которые определяют клиническую картину болезни. Экспериментально установлено, что одновременное введение нескольких типов ботулинического токсина приводит к суммации токсического воздействия.

Инфекционный фактор при ботулизме реализуется при условии проникновения вегетативных форм возбудителя из кишечника в органы и ткани, где он размножается с токсинообразованием, что подтверждается выделением C. botulinum из различных органов (в т. ч. из головного мозга) при исследовании трупов людей уже через 2 ч после смерти. Такой механизм развития болезни имеет место, если инфицированные продукты питания содержат малые дозы токсина, но значительно загрязнены спорами возбудителя. В этом случае наблюдается длительный инкубационный период – до 10 дней).

Доказано, что ботулинический токсин подавляет фагоцитарную активность иммунных клеток, повышает проницаемость тканей для возбудителя, посредством чего создаются условия для активизации клостридий в организме. Подтверждением роли возбудителя в патогенезе ботулизма, кроме длительного инкубационного периода и выявления клостридий в органах и тканях организма, является волнообразное течение и рецидивы болезни у отдельных больных, наличие раневого ботулизма, возникновения ботулизма у новорождённых. В последнее время участились случаи раневого ботулизма, который развивается при попадании в рану инфицированной спорами почвы. Ботулизм новорождённых регистрируется редко.

Морфологические изменения в органах и тканях при ботулизме не являются специфическими. Они обусловлены преимущественно диссоциацией между уменьшенным поступлением кислорода в ткани на фоне повышенной потребности в нём, с одной стороны, и пониженной возможностью его усвоения, с другой. Характерна резкая гиперемия внутренних органов, сопровождающаяся множественными мелкими и крупными кровоизлияниями. В мозговой ткани кроме кровоизлияний наблюдаются дегенеративно-некротические изменения, поражение эндотелия сосудов, тромбозы. Больше поражаются продолговатый мозг и мост. В пищеварительном канале обнаруживают гиперемию слизистой оболочки и кровоизлияния на всём его протяжении. Сосуды кишечника расширены, инъецированы («мраморный» вид серозной оболочки). Значительными являются изменения в мышечной ткани: мышцы имеют «варёный» вид, при микроскопическом исследовании обращает на себя внимание исчезновение поперечной исчерченности мышечных волокон, стаз в капиллярах, кровоизлияния.

— промывание желудка через желудочный зонд

противоботулиническая сыворотка (по методу Безредко)

первая аллергическая проба: вн/к вводят 0,1 мл разведённой лошадиной сыворотки;
при отсутствии реакции гиперчувствительности (покраснение, отёк Ø > 1 см в месте введения) в теч. 30 мин продолжают процедуру;

вторая аллергическая проба: п/к в предплечье вводят 0,1 мл противоботулинической сыворотки тип B 5 000 ME (доза);
при отсутствии реакции гиперчувствительности в теч. 30 мин продолжают процедуру;

для прикрытия возможной аллергической реакции вводят в/в Prednisoloni 0,09;
на 200,0 мл физраствора вводят в/в кап. 3 типа противоботулинической сыворотки:
— тип A – 10 000 ME (доза)
— тип B – 5 000 ME (доза)
— тип E – 10 000 ME (доза)
в течение всего времени введения за больным необходимо наблюдение на предмет аллергической реакции

— Tab. Chloropyramini 0,025 по 1 таб. 3 р./день

— Sol. Ac. ascorbinici 5% 10,0 ml в/в кап.

— Sol. Thiamini chloridi 5% 1,0 ml в/м через день

— Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5% 1,0 ml в/м через день

терапия сопутствующей патологии:

— Sol. Cefotaximi 1,0 в 10,0 ml воды для инъекций в/в медленно 2 р./день в теч. 7 дн.

Пульс 76/мин ЧДД 16/мин АД 120/75 мм рт. ст. t тела 36,7C.

Жалобы:незначительное затруднение глотания, снижение остроты ближнего зрения

Осмотр:состояние удовлетворительное, на фоне проводимой терапии отмечает улучшение обще-
го самочувствия

Рекомендации: рекомендуется продолжение плановой терапии.

Пульс 76/мин ЧДД 18/мин АД 120/80 мм рт. ст. t тела 36,8C.

Жалобы:незначительное затруднение глотания

Осмотр:состояние удовлетворительное, на фоне проводимой терапии отмечает улучшение обще-
го самочувствия

Рекомендации: рекомендуется продолжение плановой терапии.

источник

Больная К., 25 лет, поступила на 4-й день болезни с диагнозом «ботулизм». Заболела через 19 ч после употребления в пищу маринованных грибов домашнего консервирования. Отметила затруднение при глотании, першение в горле. На 2-й день заболевания отмечалась общая слабость и появился «туман перед глазами». Участковым врачом была диагностирована «ангина».

К 3-му дню болезни слабость усилилась, отметила тошноту и сухость во рту, нарастающую тяжесть век. К моменту поступления в больницу уже не могла двигаться, глотать воду, пропал голос, стало трудно дышать, появилась рвота, сутки не мочилась.

При поступлении — состояние крайне тяжелое, с трудом шевелит конечностями, глаза закрыты, голос слабый, хриплый и гнусавый, анамнез собран со слов мужа. Температура тела 36,4 °С, пульс 128 уд. в 1 мин, АД 14,7/10,7 к11а (110/80 мм рт. ст.), частота дыхания 40 в 1 мин. Дыхание поверхностное, неэффективное, с участием вспомогательной мускулатуры. Крайняя сухость слизистых, разлитой цианоз.

Отмечались двусторонний птоз, амимия, мидриаз, больше справа, паралич нёба, отклонение языка вправо, отсутствие глоточного рефлекса и перистальтики кишечника. Менингеальных симптомов нет, сознание спутанное, команды выполняет с трудом. Острота зрения менее 0,1. Тоны сердца глухие, дыхательные шумы резко ослаблены. При доставке в палату интенсивной терапии отмечена аритмия дыхания, дважды дыхание угасало, нарастал цианоз.
Осуществлялось вспомогательное дыхание надавливанием на грудную клетку в области реберных дуг, через носовой катетер вводился увлажненный кислород.

Диагностирован ботулизм, тяжелое течение. Желудочным зондом промыт желудок 5 л воды, осуществлено сифонное промывание кишечника 6 л 4% раствора натрия гидрокарбоната до чистой воды. Введены внутривенно 2 дозы противоботулинической сыворотки вариантов А, В и Е. Время свертывания крови по Ли — Уайту 2 мин, рН мочи, выпущенной катетером (800 мл), 6,0.

Внутривенно осуществлялась длительная инфузия глюкозосолевых растворов, «Трисоль», гидрокортизона, инсулина, гепарина, лазикса, витаминов. Внутримышечно вводился левомиицетин-сукцинат: подкожно — стрихнина нитрат, прозерин. За первые сутки лечения введено внутривенно 6 л растворов, получено через катетер около 4 л мочи. За этот же срок введены 6 доз противоботулинической сыворотки, 100 мг гидрокортизона, 15 тыс. ЕД гепарина, 4 мл 1% фуросемида, 3 г левомицетина.
Наступила нормализация времени свертывания крови, рН мочи, стабилизировалась гемодинамика, уменьшилась дыхательная недостаточность.

Зондовое промывание желудка и питание осуществлялись до 9-го дня болезни. Дыхательная недостаточность купировалась к 7-му дню болезни, парез мочевого пузыря — к 8-му, нарушения речи и парез кишечника — к 16-му, нарушения глотания — к 25-му, сухость слизистых, острота зрения и резкая миастения— к 38-му дню болезни. Подобное течение заболевания отмечалось и у дочери больной, по на. сутки позже. Из оставшихся грибов выделен токсин варианта А. В обоих случаях наступило выздоровление.

Решающее значение в ранней диагностике и проведении своевременной терапии ботулизма имеют клинико-эпидемиологические данные. Положительные результаты реакции нейтрализации токсина у мышей или выявление клостридий ботулизма из пищевых продуктов, из материалов от больных и трупов поступают лишь через 2—5 сут.

Ботулизм необходимо безотлагательно дифференцировать с пищевыми токсикоинфекциями, отравлениями грибами, беленой, метиловым спиртом, препаратами атропинового ряда. Помимо анамнестических данных, важное значение имеет отсутствие при ботулизме судорог, психотонических расстройств, комы, слюнотечения.

При неврологических заболеваниях (невриты, энцефалиты, травмы черепа, синдром Меньера и др.) имеют место грубые очаговые симптомы, приступообразный характер рвоты и нарушений зрения, могут быть нарушения чувствительности. При гастроэнтерологических явлениях и непроходимости кишечника необходимо дифференцировать ботулизм от хирургических заболеваний органов живота.

источник

Контрольное бактериологическое обследование копро – урино – биликультуры проводится трехкратно: на 5, 10, 15 день нормальной температуры.

Анализ кала на скрытую кровь при подозрении на кишечное кровотечение.

Рентгенография органов грудной клетки по показаниям.

Для дифференциальной диагностики с малярией – толстая капля крови и тонкий мазок на наличие малярийных плазмодиев 2-кратно (по показаниям).

Клинический диагноз и его обоснование.

Обоснование клинического диагноза проводится по тем же принципам, что и предварительного, с учетом динамики клинических симптомов, результатов гемограммы, бактериологического (положительная гемокультура, высев сальмонеллы тифи из испражнений) и серологического (наличие диагностического титра антител в РПГА – 1:200 и его нарастание в динамике, обнаружение IgMв ИФА) исследований. В клиническом диагнозе указывается тип, тяжесть, течение брюшного тифа; фоновые заболевания, наслоение сопутствующих инфекций.

Пример постановки клинического диагноза: «Брюшной тиф (Salm. typhi), типичный, среднетяжелая форма».

Характер течения (гладкое, с обострениями, рецидивами, осложнениями) определяется при выписке больного из стационара.

Дневник. Указывается день болезни и день госпитализации, на полях отмечается температура, пульс, артериальное давление, частота дыхания. Оценивается выраженность и динамика симптомов интоксикации, изменения со стороны кожных покровов и слизистых оболочек, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, динамика размеров печени и селезенки, выраженность диспепсических расстройств, изменения со стороны неврологического статуса.

В конце дневника оцениваются полученные лабораторные анализы, обосновываются изменения в лечении, отражается развитие осложнений, присоединение интеркуррентных заболеваний.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО БОТУЛИЗМОМ

Жалобы. При выяснении жалоб обратить внимание на наличие диспепсических расстройств (тошноты, рвоты, схваткообразных болей в эпигастральной области, метеоризма, жидкого стула), сильной жажды, общей вялости, мышечной слабости, головной боли, расстройств зрения («туман», «сетка», «мушки» перед глазами, двоение букв при чтении), дыхательных расстройств (чувство нехватки воздуха при разговоре, стеснения или болей в грудной клетке), изменения тембра голоса, нарушения акта глотания.

Анамнез заболевания. Установить дату начала заболевания и сроки употребления консервированных продуктов, рыбы, сроки появления и последовательность развития симптомов, их интенсивность по часам и дням болезни, обратив внимание на признаки поражения нервной системы (снижение зрения, «сетка», «туман» перед глазами, косоглазие, парез взора, птоз, расстройство дыхания, затруднение речи, общая слабость и адинамия) и желудочно-кишечного тракта (боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, разжиженный стул). Необходимо указать дату обращения за медицинской помощью, эффект от проводимой терапии.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить употребление консервированных продуктов домашнего приготовления (соков, икры), рыбы домашнего копчения, домашней свиной колбасы, у детей грудного возраста — продуктов детского питания (соков, молочных продуктов, фруктовых и овощных пюре, гомогенизированного мяса, а также меда).

Анамнез жизни. При заполнении анамнеза жизни обратить внимание на преморбидный фон ребенка, частоту, давность, длительность перенесенных соматических и инфекционных заболеваний, состояние здоровья других членов семьи, употребление ими этих же продуктов питания. Отмечается аллергологический, прививочный анамнез.

Объективный статус. При осмотре необходимо оценить общее состояние (удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое) и самочувствие больного. Отметить выраженность симптомов интоксикации: общая слабость, вялость, адинамия, головная боль, головокружение, беспокойство.

При описании кожного покрова отметить его выраженную бледность.

При осмотре слизистых оболочек обратить внимание на сухость слизистых оболочек полости рта, выраженную жажду, изменение тембра голоса (носовой оттенок, осиплость вплоть до афонии, дизартрия).

Состояние подкожно-жирового слоя, костно-мышечной и лимфатической систем описать по общепринятой схеме, обращая особое внимание на выраженную миастению.

Описывая органы дыхания, отметить частоту дыхания, характер одышки, ограничение подвижности межреберных мышц, отсутствие диафрагмального дыхания, исчезновение кашлевого рефлекса, перкуторные и аускультативные данные.

При осмотре сердечно-сосудистой системы отметить частоту и характер пульса, артериальное давление, границы относительной сердечной тупости (расширение); звучность сердечных тонов (приглушение и глухость) и наличие аускультативных шумов (систолический шум на верхушке).

При описании желудочно-кишечного тракта необходимо определить сухость слизистой оболочки полости рта, наличие болей в эпигастральной области, явлений метеоризма, жидкого стула, указать размеры печени и селезенки.

Необходимо выяснить, имеют ли место дизурические явления.

Описывая нервную систему, обратить внимание на наличие офтальмоплегического синдрома (мидриаз, птоз, нистагм, анизокория, косоглазие, снижение или отсутствие реакции зрачков на свет, паралич взора), бульбарного синдрома (затруднение глотания, парез мягкого неба, дизартрия, изменение тембра голоса) при сохранности сознания и отсутствии менингеальных симптомов; оценить состояние периферической нервной системы: выявить наличие вялых парезов (снижение тонуса, силы мышц, в тяжелых случаях — невозможность стоять, сидеть, ходить) при сохранности сухожильных рефлексов и отсутствии расстройств чувствительной сферы, отметить наличие патологических рефлексов.

Предварительный диагноз и его обоснование. Диагноз ботулизма может быть выставлен на основании данных эпидемиологического анамнеза (употребление в пищу консервов, рыбы, колбасы домашнего приготовления, у детей раннего возраста – молочных и консервированных продуктов), жалоб (слабость, вялость, адинамия, головная боль, тошнота, рвота, выраженная сухость слизистых полости рта, жажда, боли в области эпигастрия, метеоризм, жидкий стул, снижение зрения), анамнеза заболевания (присоединение характерных для ботулизма расстройств зрения, глотания, дыхания и их последующее нарастание), данных объективного обследования (нарастание офтальмоплегического, бульбарного синдромов, общей мионевропатии).

Пример постановки предварительного диагноза: «Ботулизм».

План обследования больного.

Обнаружение токсина или возбудителя в биоматериалах, взятых от

больного (кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, кал, моча), путем постановки реакции нейтрализации со специфическими противоботулиническими сыворотками в биологической пробе на мышах.

На наличие ботулотоксина исследуются подозрительные пищевые продукты.

Для определения ботулинических токсинов также используют ИФА, РЛА.

8. Консультация невропатолога, кардиолога, окулиста.

Клинический диагноз и его обоснование.

Обоснование клинического диагноза проводится по тем же принципам, что и предварительного, с учетом динамики клинических симптомов, результатов бактериологического и серологического исследований. В клиническом диагнозе указываются тип, тяжесть, клиническая форма, течение ботулизма; фоновые заболевания, наслоение сопутствующих инфекций.

Пример постановки клинического диагноза: «Ботулизм (тип А), типичный, среднетяжелая офтальмопаралитическая форма».

Характер течения (гладкое, с рецидивами) определяется при выписке больного из стационара.

Дневник. Указывается день болезни и день госпитализации, на полях отмечается температура, пульс, артериальное давление, частота дыхания. Оценивается динамика симптомов интоксикации, изменения со стороны кожного покрова и слизистых оболочек, органов зрения, дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, изменения со стороны неврологического статуса.

В конце дневника оцениваются полученные анализы, обосновываются изменения в лечении, отражается присоединение интеркуррентных заболеваний, день получения специфической терапии.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ

Жалобы. При сборе жалоб обратить внимание на вялость, слабость, снижение аппетита, боли в животе, тошноту, рвоту, повышение температуры, артралгии, зуд кожи, ахолию и холурию, появление желтушного окрашивания кожи и склер.

Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания, симптомы преджелтушного периода: высоту и длительность температурной реакции, степень нарушения аппетита (от снижения до анорексии), тошноту, кратность рвоты, интенсивность болей в животе, динамику клинических симптомов по дням, их продолжительность. Указать, когда изменился цвет мочи, кала, появилась желтушность кожи и склер. Установить, кем наблюдался больной, диагноз участкового педиатра, и какое лечение проводилось.

Эпидемиологический анамнез. Установить возможные источники заражения: при ВГА – контакт с больным, употребление недоброкачественной пищи, инфицированной воды; при ВГВ, ВГС и ВГД – выяснить парентеральный анамнез: гемотрансфузии, оперативные вмешательства, медицинские манипуляции и лечение у стоматолога за 3-6 месяцев до возникновения болезни, а также внутривенное применение наркотиков, сексуальные контакты, наличие гемоконтактного пути передачи при тесном контакте с больными ВГВ, ВГС в семье или детском доме.

Анамнез жизни. У детей первого года жизни выяснить наличие или отсутствие патологии периода новорожденности, лечение в стационаре, состояние здоровья родителей; у детей старшего возраста установить перенесенные заболевания, лечение в стационарах.

Объективный статус. При осмотре больного необходимо оценить общее состояние (тяжелое, средней тяжести, ближе к удовлетворительному) с описанием выраженности симптомов интоксикации (температуры, тошноты, рвоты, снижения аппетита, вялости и болей в животе).

При описании кожи отразить интенсивность ее желтушного окрашивания (сомнительная, слабая, умеренная, выраженная), фон кожи. Для острого вирусного гепатита характерна желтушность на розовом фоне кожи в отличие от лимонного оттенка при надпеченочной желтухе и от желтухи с зеленоватым оттенком при подпеченочной желтухе. Кроме того, на коже больных вирусным гепатитом могут быть: сыпь (от пятнисто-папулезной до геморрагической) и расчесы.

При осмотре слизистых оболочек оценить, имеется ли желтушное окрашивание склер (краевая или диффузная), иктеричность слизистых мягкого неба, обложенность и сухость языка.

Состояние подкожно-жирового слоя, костно-мышечной и лимфатической систем описать по общепринятой схеме.

Оценить перкуторные и аускультативные данные со стороны органов дыхания.

Описывая состояние сердечно-сосудистой системы, отметить частоту пульса, границы сердца, аускультативные данные, величину артериального давления (в период разгара вирусного гепатита могут наблюдаться приглушенность сердечных тонов, брадикардия, тенденция к снижению артериального давления).

Органы брюшной полости обследовать в горизонтальном положении с согнутыми в коленных суставах ногами, без подушки под головой. Определяется, есть ли болезненность при пальпации живота и где она локализуется (эпигастральная область, правое подреберье). Пальпаторно определить степень увеличения размеров печени по трем линиям: срединной, среднеключичной, передне-подмышечной (например, 1 /₃— 3-3см). Затем описать консистенцию (мягкая, плотноэластическая), край печени (острый или закругленный) и болезненность при пальпации (болезненная, чувствительная). Для острого гепатита характерна мягкая болезненная печень с закругленным краем. Описать цвет кала и мочи.

Селезенку обследовать в двух положениях: на спине и на правом боку пальпаторно и перкуторно.

При осмотре нервной системы оценить сознание ребенка, адекватность его поведения, психо-эмоциональный статус. Особое внимание следует обращать на психомоторное возбуждение, нарушение сознания, бред, судороги, которые свидетельствуют о развитии злокачественной формы вирусного гепатита и требуют перевода в отделение реанимации.

Предварительный диагноз и его обоснование. Предварительный диагноз устанавливается в приемном покое стационара. Для его обоснования следует учитывать данные эпидемиологического анамнеза (сезонность, контакт с больным, положительный парентеральный анамнез), анамнез развития заболевания (острое или постепенное начало, характер температурной реакции, симптомы астеновегетативного и диспептического характера, появление на 2-7 день болезни ахолии, холурии, желтушного окрашивания кожи и склер), объектавные данные (иктеричность кожи и склер, степень увеличения размеров печени и ее болезненность при пальпации, обложенность и сухость языка, изменение цвета мочи и кала).

Примеры постановки предварительного диагноза:

«Вирусный гепатит, типичный».

«Вирусный гепатит, атипичная безжелтушная форма».

План обследования больного.

Биохимический анализ крови с определением активности аминотрансфераз — АлАТ/АсАТ, содержания общего билирубина и его фракций (конъюгированной и неконъюгированной), тимоловой (сулемовой) пробы, при тяжелых и злокачественных формах ПТИ, β-липопротеидов, мочевины.

Иммуноферментный анализ (ИФА) с определением сывороточных маркеров вирусных гепатитов (ВГА, ВГВ, ХГС).

Клинический анализ крови, общий анализ мочи.

Анализ мочи на уробилин и желчные пигменты.

Исследование кала на яйца глистов и соскоб с перианальных складок на острицы.

УЗИ органов брюшной полости при негладком течении заболевания.

Клинический диагноз и его обоснование. При получении результатов ИФА устанавливается этиология вирусного гепатита. Через 7-10 дней от момента поступления в стационар оценивается тяжесть вирусного гепатита с учетом симптомов интоксикации в преджелтушном и желтушном периодах, выраженности желтухи, степени увеличения размеров печени, а также лабораторных данных (степени гипербилирубинемии, активности АлАТ/АсАТ, снижения ПТИ). Перед выпиской больного в диагноз выносится течение болезни (гладкое или негладкое, острое или затяжное).

Примеры постановки клинического диагноза:

«Вирусный гепатит А, типичная, легкая форма, гладкое острое течение».

«Вирусный гепатит В HbsAg (+), типичная, среднетяжелая форма, негладкое течение, осложненное дискинезией желчевыводящих путей (ДЖВП)».

«Вирусный гепатит С, атипичная, безжелтушная форма, негладкое течение с биохимическим обострением».

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни, день желтухи и день пребывания в стационаре (день госпитализации). На поля истории болезни выносятся пульс, температура, величина артериального давления (АД). В тексте ежедневно отражаются интенсивность желтухи кожи и склер, симптомы интоксикации, отмечаются размеры печени, цвет кала и мочи. Оцениваются результаты лабораторных анализов, эффективность лечения, отмечается необходимость дополнительного обследования больного.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме. В выписном эпикризе, кроме общепринятых сведений, больным, перенесшим вирусный гепатит, указать на необходимость диспансерного осмотра и обследования через 1 месяц (при ВГА — врачом гепатитного отделения, при ВГВ и ВГС – врачом диспансерного кабинета гепатоцентра). Затем наблюдение за больным ведется в зависимости от этиологии вирусного гепатита: при ВГА больной передается под наблюдение врача-инфекциониста поликлиники, а при ВГВ и ВГС – врача диспансерного кабинета гепатоцентра.

Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ВГА, продолжается 6 месяцев, перенесшими ВГВ или ВГС – 12 месяцев.

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ

Жалобы. При сборе жалоб обратить внимание на вялость, слабость (синдром «хронической усталости»), избирательный аппетит, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, носовые кровотечения и множественные «синяки» на конечностях.

Анамнез заболевания. Выяснить сведения о перенесенном вирусном гепатите В, Д, С за 6 месяцев и более до настоящего обращения за медицинской помощью; парентеральный анамнез (лечение в стационаре, у стоматолога, гемотрансфузии и т.д.) Указать, когда у больного появились симптомы астеновегетативного и диспептического характера; кем наблюдался и чем лечился.

При впервые выявленном хроническом гепатите установить время возможного инфицирования (когда, где и чем лечился ребенок ранее).

Эпидемиологический анамнез. Установить сроки хронизации после перенесенного вирусного гепатита В (ВГВ), вирусного гепатита С (ВГС), вирусного гепатита Д (ВГД), давность наблюдения, при отсутствии указания на перенесенные манифестные гепатиты с парентеральным механизмом заражения выяснить парентеральный анамнез (оперативные вмешательства, гемотрансфузии, инструментальные методы обследования, наркомания и т.д.), контакт в семье с носителями HbsAg, больными хроническим гепатитом В (ХГВ) или хроническим гепатитом С (ХГС).

Анамнез жизни. Выяснить наличие или отсутствие патологии периода новорожденности, аллергологический и прививочный анамнез, перенесенные заболевания, где и чем лечился ребенок.

Объективный статус. При осмотре больного оценить общее состояние (средней тяжести, ближе к удовлетворительному) с описанием симптомов хронической интоксикации (слабости, вялости, снижения аппетита, отставания в физическом развитии, утомляемости).

При описании кожи обратить внимание на ее бледность, желтушность, может быть серый оттенок, тени под глазами, капиллярит на лице, телеангиэктазии, расширенная венозная сеть на груди, животе, «синяки» на нижних конечностях, пальмарная эритема.

При осмотре слизистых оболочек обращается внимание на возможную краевую иктеричность склер.

Состояние подкожно-жирового слоя, костно-мышечной и лимфатической систем описывается по общепринятой схеме.

Описываются перкуторные и аускультативные данные со стороны органов дыхания.

При осмотре сердечно-сосудистой системы отмечают частоту пульса, границы сердца, величину артериального давления (АД), аускультативные данные.

Органы брюшной полости обследуются в положении лежа на кровати, с согнутыми в коленных суставах ногами. При пальпации живота определяется болезненность (чаще справа в подреберье, в точке желчного пузыря), метеоризм. Основным симптомом хронического гепатита является гепатомегалия. Печень — плотная, гладкая, нередко чувствительная при пальпации, чаще увеличивается правая доля печени. Указываются размеры печени по трем линиям: срединной ( 1 /₃— 2 /₃ расстояния от мечевидного отростка грудины до пупка), среднеключичной и переднеподмышечной (выступание из-под края реберной дуги в сантиметрах). Отмечаются размеры селезенки, ее консистенция, болезненность. Чем больше сроки течения хронического гепатита, тем чаще наблюдается спленомегалия. Обязательно указывается характер стула, нет ли склонности к запорам, диспепсических нарушений.

При осмотре нервной системы оценивается психо-эмоциональный тонус (настроение, общение, подавленность, замкнутость, агрессия), состояние периферической нервной системы (возможна полиневропатия).

Состояние мочевыделительной системы описывается по общепринятой схеме с указанием цвета мочи.

Предварительный диагноз и его обоснование. Диагноз хронического вирусного гепатита при поступлении в стационар ставится на основании анамнеза заболевания (перенесенный гепатит В, С, Д в анамнезе, наличие положительного парентерального анамнеза), жалоб астеновегетативного и диспепсического характера, данных объективного обследования (наличие бледности кожных покровов, расширенной венозной сети на коже груди, живота, капиллярита, телеангиоэктазий, гепатоспленомегалии).

Примеры постановки диагноза хронического вирусного гепатита:

«Хронический гепатит В (ХГВ), HbsAg(+), вероятно активный».

«Хронический гепатит С (ХГС), впервые выявленный».

Для подтверждения диагноза и уточнения степени активности и стадии хронического гепатита назначается лабораторное обследование.

План обследования больного.

Биохимический анализ крови с определением активности АлАТ/АсАТ, содержания общего билирубина и его фракций, тимоловой пробы, ПТИ, β-липопротеидов, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы.

Определение общего белка, альбумина, глобулиновых фракций.

ИФА с определением сывороточных маркеров ХГВ, ХГД, ХГС.

Клинический анализ крови, общий анализ мочи.

Исследование кала на яйца глистов и соскоба с перианальных складок на острицы.

УЗИ органов брюшной полости.

Пункционная биопсия печени (по показаниям).

Клинический диагноз и его обоснование. После получения результатов обследования ставится клинический диагноз с указанием этиологии: ХГВ, ХГС, ХГД (по данным ИФА и ПЦР), активности хронического гепатита (по клинике и степени повышения АлАТ), стадии болезни (косвенно по результатам УЗИ). Если проведена пункционная биопсия печени, то устанавливается степень гистологической активности (ИГА) в баллах, где И – стадия болезни (степень фиброза).

Примеры постановки клинического диагноза:

«Хронический гепатит В (ХГВ),HbsAg (+), с низкой степенью активности, слабо выраженным фиброзом».

«Хронический гепатит С, с минимальной степенью активности, с отсутствием фиброза».

«Хронический гепатит В, HbsAg (+), неактивный».

«Хронический гепатит С, неактивный (латентная фаза), впервые выявленный».

При нормальных показателях аминотрансфераз, но при наличии вирусологической активности (в ПЦР обнаружены нуклеиновые кислоты вирусов), диагноз выставляется следующим образом: «ХГС, неактивный, фаза иммунной толерантности».

Дневник. Перед написанием дневника указывается день пребывания в стационаре (день госпитализации). На поля истории болезни выносятся пульс, температура, величина артериального давления (АД). В тексте отражается состояние и самочувствие больного, объективные данные, ежедневно отмечаются размеры печени. Оцениваются результаты лабораторных анализов, эффективность лечения, необходимость дополнительного обследования больного.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме. В выписном эпикризе обязательно указывается необходимость диспансерного наблюдения, рекомендации по противовирусной терапии, лечению сопутствующих заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны.

При частых обострениях хронического гепатита, формировании фиброза, печеночно-клеточной недостаточности рекомендуется направить больного на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для установления группы инвалидности.

Даются рекомендации по дальнейшему режиму, диете.

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ВИЧ – ИНФЕКЦИЕЙ

Жалобы. При сборе жалоб обратить внимание на выраженность и длительность температурной реакции, слабость, потливость по ночам, потерю массы тела, кашель, диарею, увеличение лимфатических узлов.

Анамнез заболевания. Выяснить длительность существования выше перечисленных жалоб, степень их выраженности, эффективность лечения, проводимого в амбулаторных условиях. Установить длительность диареи, лихорадки, общую потерю массы тела за время болезни, сроки выявления лимфаденопатии.

Эпидемиологический анамнез. Установить контакт с больным или вирусоносителем (мать, отец), наличие гемотрансфузий, переливаний плазмы, факторов свертывания крови, оперативных вмешательств, лечения в стационарах и на участке с использованием шприцов, проведение инвазивных методов обследования. У детей старшего возраста выяснить наркологический анамнез, половые контакты.

Анамнез жизни. Из анамнеза жизни детей до одного года выяснить течение периода новорожденности (ППЦНС, лечение в стационарах, гнойно-воспалительные заболевания), акушерский анамнез, прибавку в массе тела, состояние здоровья родителей, место их работы. У детей старшего возраста выяснить перенесенные заболевания, их течение, где лечились и чем, гемотрансфузии, внутривенное вливание наркотиков, половые контакты, повторные заболевания верхних дыхательных путей, отит, рецидивирующий герпес, кандидозы, повторные пневмонии.

Объективный статус. При осмотре больного оценить общее состояние (тяжелое, средней тяжести или ближе к удовлетворительному) с описанием симптомов интоксикации: тошноты, рвоты, снижения аппетита, утомляемости, слабости.

При описании кожи обращается внимание на ее цвет (бледная, серая), возможно появление полиморфной сыпи, потливости.

При осмотре слизистых оболочек описать их окраску, отсутствие или наличие катарального, серозного, гнойного воспаления, герпетических высыпаний, кандидоза.

Особое внимание уделяется описанию лимфатических узлов: наиболее часто наблюдается увеличение шейных, тонзиллярных, затылочных и подмышечных лимфатических узлов до 0,5 – 1,0 см в диаметре, они эластичны, не спаяны с подлежащей тканью. Выяснить длительность лимфаденопатии. При описании подкожно – жировой клетчатки обратить внимание на вес ребенка, потерю массы тела.

Костно-мышечная система описывается по общепринятой схеме.

При описании органов дыхания обратить внимание на носовое дыхание (оно может быть затруднено), на одышку. Описываются перкуторные и аускультативние данные.

Сердечно-сосудистая система: отмечаются частота пульса, величина артериального давления (АД), перкуторные и аускультативные данные.

Органы брюшной полости обследуются в положении лежа с согнутыми в коленных суставах ногами, без подушки.

Пальпаторно определяются, есть ли болезненность, размеры печени, селезенки (они могут быть увеличены). Отмечается характер стула (неустойчивый, жидкий, с патологическими примесями).

Органы мочевыделительной системы описываются по общепринятой схеме. При развитии синдрома диареи может быть олигурия.

Нервная система: описывается психо-эмоциональный тонус, сознание, состояние периферической нервной системы, проверяются менингеальные знаки.

Предварительный диагноз и его обоснование. Предварительный диагноз ВИЧ-инфекции выставляется с учетом эпидемиологических данных (контакт с больным или вирусоносителем, гемотрансфузии, оперативные вмешательства, внутривенное введение наркотиков, беспорядочные сексуальные контакты), данных анамнеза жизни (негладкое течение периода новорожденности, плохая прибавка в массе тела, повторные гнойно-воспалительные заболевания, у лиц старшего возраста – субфебрилитет, выраженная потливость, рецидивирующий герпес, кандидозы, потеря массы тела, синдром хронической усталости и данных объективного обследования больного (лимфаденопатия, кожные высыпания, гепатоспленомегалия и нарастающая дистрофия).

Примеры постановки диагноза:

«Перинатальный контакт с ВИЧ»

План обследования больного.

Иммуноферментный анализ (ИФА) с определением антител к ВИЧ (двукратно).

Метод иммунного блотинга (подтверждающий тест).

ПЦР — выявление в сыворотке крови вируса иммунодефицита.

Иммунологический метод – определение общего количества лимфоцитов, Т-хелперов (CD₄) и соотношения CD₄/CD₈.

Бактериологическое исследование кала на патогенную и условно-патогенную кишечную флору.

Определение содержания в крови сывороточных иммуноглобулинов, ЦИК.

При развитии пневмонии – рентгенография органов грудной клетки.

При поражении ЦНС – исследование спинномозговой жидкости, МРТ, консультация невролога, окулиста.

Клинический диагноз и его обоснование. Клинический диагноз ВИЧ-инфекции ставится после получения результатов обследования, консультации иммунолога. При этом учитываются указанные ранее данные эпидемиологического анамнеза, клиника (длительная лихорадка, диарея, потеря массы тела, потливость, рецидивирующие пневмония, герпес, кандидоз кожи и слизистых, увеличение лимфатических узлов и гепатоспленомегалия); результаты лабораторных исследований (обнаружение в сыворотке крови антител к ВИЧ; в ПЦР – выделение нуклеиновой кислоты вируса, снижение общего количества лимфоцитов, снижение коэффициента CD₄/CD₈, повышенное содержание сывороточных иммуноглобулинов и ЦИК, в клиническом анализе крови – нейтропения, лимфопения, эритропения, тромбоцитопения, слегка ускоренное СОЭ).

Примеры постановки диагноза:

«ВИЧ-инфекция, стадия III Б – микоплазменная пневмония, сальмонеллез».

«ВИЧ-инфекция, стадия IV А (генерализованный герпес, кандидоз кожи и слизистых оболочек, энтероколит, вызванный условно-патогенной микрофлорой (УПФ), дистрофия)».

«Вич-инфекция, стадия IV В (генерализованный герпес, лимфома головного мозга, пневмоцистная пневмония, криптоспоридиоз, дистрофия)».

«СПИД (сепсис, саркома Капоши, кахексия)».

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни и день госпитализации. На поля истории болезни выносятся пульс, температура, частота дыхания, масса ребенка. В тексте отображаются самочувствие и состояние больного, симптомы интоксикации, данные со стороны пораженных органов и систем.

В дневнике оцениваются результаты лабораторных анализов, эффективность лечения, необходимость дополнительного обследования больного.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме. Так как больные, инфицированные ВИЧ, наблюдаются и лечатся пожизненно, то в выписном эпикризе указать сроки и кратность посещения лечащего врача и врача-иммунолога, рекомендуется осуществлять контроль за проведением противовирусной терапии и обследованием ВИЧ-инфицированного.

источник