Ботулизм искусственная вентиляция легких

Ботулизм — одно из самых тяжелых отравлений ест^мвен-ным ядом (токсин Clostridium botulinum). Токсин порскает

центральную и периферическую нервную системы, оказывает паралитическое действие на мускулатуру, в том числе дыхательную. Развивается своеобразный энцефалит с бульбарно-понтинным и миастеническим синдромами. Первоначальный парез черепно-мозговых нервов при позднем начале лечения переходит в генерализованное поражение нервно-мышечной проводимости, нарушается механизм выделения ацетилхоли-на во всех холинергических пресинаптических структурах.

Основная причина ранней смерти при ботулизме — нервно-мышечная ОДН. Большое значение имеют также бульбарные расстройства, нарушения глотания и откашливания, приводящие к бронхиальной обструкции. Часто возникают полисерозиты, токсический миокардит и поражение почек.

Применение ВВЛ через маску при ботулизме возможно только в начальной стадии, когда нет бульварных расстройств. Нарушения глотания являются противопоказанием к вентиляции через носовую или лицевую маску. Альтернативой может служить чрескатетерная ВЧ ИВЛ, которая препятствует аспирации содержимого ротоглотки в дыхательные пути.

Показания к ИВЛ:

., — нарастание бульбарных расстройств;

,’;». — прогрессирующее снижение ЖЕЛ до 40 % от должной Г ., величины.

Особенности проведения ИВЛ при ботулизме.ИВЛ, как

правило, приходится проводить длительно, иногда несколько недель. В связи с этим, а также необходимостью обеспечить тщательную изоляцию дыхательных путей и их полноценное дренирование в условиях нарушенного откашливания и сниженных резервов дыхания целесообразно произвести трахео-стомию.

Больные обычно легко адаптируются к респиратору, особенно при больших дыхательных объемах (14—16 мл/кг), но у многих из них длительно сохраняется ощущение нехватки воздуха. Это субъективное ощущение дыхательного дискомфорта, по-видимому, связано с нарушениями распределения воздуха в лёгких и не исчезает даже при выраженной гипервентиляции и гипокапнии. В связи с этим при ботулизме рекомендуется использовать «рампообразную» кривую потока, а у наиболее тяжелых больных ИВЛ с управляемым давлением и отношением вдох : выдох = 2:1. Даже при снижении РаСОз до 15—17 мм рт.ст. больные продолжают жаловаться на нехватку воздуха. В таких случаях целесообразно постепенно, за 1—1,5 ч, увеличить мертвое пространство респиратора на 150—200 мл, как это описано в главе 22, с одновременным повышением FjO2 на 15—20 % под контролем за газами и КОС крови. При наличии метаболического ацидоза целесообразна

инфузия 4—8 % раствора гидрокарбоната натрия, это мероприятие также способствует уменьшению дыхательного дис-£сомфорта. При сохранении гипоксемии показано ПДКВ 8— ₍ 10 см вод.ст. Все же в первые 2—3 сут ИВЛ приходится проводить в режиме выраженной гипервентиляции, снижая РаСОз до 22—25 мм рт.ст. Уменьшать МОД удается очень медленно за счет снижения частоты вентиляции. Целесообразно продолжать ИВЛ увеличенным дыхательным объемом, но следует стремиться к возможно более быстрому снижению FjO2, если это не сопровождается развитием гипоксемии. При последней лучше увеличить ПДКВ.,

Больные ботулизмом чрезвычайно чувствительны к любым изменениям режима и параметров ИВЛ. У них легко возникают осложнения, в том числе гнойно-септические, в связи с резким снижением иммунных реакций организма, длительно сохраняются нарушения водно-электролитного и белкового обмена.

Однако если у больного не развились легочные осложнения, можно уже через несколько суток попытаться перейти от ИВЛ к ВВЛ, хотя бы периодически на 30—40 мин несколько раз в сутки. Целесообразно использовать поддержку давлением + ППВЛ в режиме автоматического поддержания заданной минутной вентиляции — EMMV (см. главу 11) для предотвращения гиповентиляционного синдрома. Переход к самостоятельному дыханию при ботулизме обычно занимает значительное время, иногда 1—2 нед, в зависимости от состояния больного и длительности проведения ИВЛ.

Дата добавления: 2015-03-09 ; просмотров: 610 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Информационный бюллетень N°270
Август 2013 г.

Clostridium botulinum является бактерией, которая в условиях низкого содержания кислорода вырабатывает опасные токсины (ботулотоксины).
Ботулотоксины входят в число самых сильных из известных на сегодняшний день веществ смертельного действия.
Ботулотоксины блокируют нервные функции и могут приводить к дыхательному и мышечному параличу.
Ботулизм человека, вызываемый в результате потребления зараженных пищевых продуктов, является редкой, но потенциально смертельной болезнью в случае, если не будет быстро поставлен диагноз и предоставлено лечение антитоксином.
Причиной пищевого ботулизма часто является употребление в пищу продуктов, не прошедших надлежащую обработку. При приготовлении в домашних условиях консервированных или ферментированных продуктов необходимо принимать особые меры предосторожности.

Ботулизм человека является тяжелой, потенциально смертельной, но относительно редкой болезнью. Это интоксикация, обычно вызываемая в результате потребления высокоактивных нейротоксинов в зараженных пищевых продуктах. Ботулизм не передается от человека человеку.

Clostridium botulinum вырабатывает споры, устойчивые к высоким температурам и широко распространенные в окружающей среде. При отсутствии кислорода эти споры прорастают, развиваются и начинают выделять токсины. Существует семь разных форм ботулотоксина – типы A – G. Четыре из них (типы A, B, E и в редких случаях F) вызывают ботулизм человека. Типы C, D и E вызывают болезнь у млекопитающих, птиц и рыб.

Ботулотоксины попадают в организм при потреблении продуктов, не прошедших надлежащую обработку, в которых бактерии или споры выживают и вырабатывают токсины. Основной причиной ботулизма является пищевая интоксикация, но он может быть вызван кишечной инфекцией у детей грудного возраста, раневыми инфекциями и в результате вдыхания.

Ранними симптомами являются сильная утомляемость, слабость и головокружение, за которыми обычно следуют затуманенное зрение, сухость во рту, а также затрудненные глотание и речь. Могут также иметь место рвота, диарея, запор и вздутие живота. По мере прогрессирования болезни может появляться слабость в шее и руках, после чего поражаются дыхательные мышцы и мышцы нижней части тела. Паралич может привести к затрудненности дыхания. Температура не повышается и потери сознания не происходит.

Причиной этих симптомов является не сама бактерия, а вырабатываемый ею токсин. Симптомы обычно появляются через 12–36 часов (минимум через 4 часа и максимум через 8 дней) после экспозиции. Показатели заболеваемости ботулизмом низкие, но показатели смертности высокие в случае, если не будет быстро поставлен правильный диагноз и незамедлительно предоставлено лечение (введение на ранних стадиях антитоксина и интенсивная искусственная вентиляция легких). Болезнь может заканчиваться смертельным исходом в 5–10% случаев.

Clostridium botulinum является анаэробной бактерией — это означает, что она может развиваться только при отсутствии кислорода. Пищевой ботулизм развивается в случае, когда бактерии Clostridium botulinum растут и вырабатывают токсины в пищевых продуктах до их потребления. Clostridium botulinum вырабатывает споры, которые широко распространены в окружающей среде, включая почву, а также речную и морскую воду.

Рост бактерий и выработка токсина происходят в продуктах с низким содержанием кислорода и при определенном сочетании температуры хранения и параметров консервации. Чаще всего это происходит в пищевых продуктах легкой консервации, а также в продуктах, не прошедших надлежащей обработки, консервированных или бутилированных в домашних условиях. В кислой среде (pH менее 4,6) развития Clostridium botulinum не происходит, и поэтому в кислых продуктах токсин не вырабатывается (однако низкий уровень pH не разрушает токсинов, выработанных ранее). Для предотвращения роста бактерий и выработки токсина используются также низкие температуры хранения в сочетании с определенными уровнями содержания соли и/или кислотности.

Ботулотоксин обнаружен в широком ряде пищевых продуктов, включая низкокислотные консервированные овощи, такие как зеленая фасоль, шпинат, грибы и свекла; рыбу, такую как консервированный тунец, ферментированная, соленая и копченая рыба; и мясные продукты, такие как ветчина и сосиски. Продукты питания меняются в зависимости от стран и отражают местные особенности питания и методики консервации пищевых продуктов. Иногда ботулотоксины обнаруживаются в продуктах промышленного приготовления.

Несмотря на то, что споры Clostridium botulinum устойчивы к высоким температурам, токсин, вырабатываемый бактериями, которые развиваются из спор в анаэробных условиях, разрушается при кипячении (например, при температуре внутри >85C в течение пяти или более минут). Поэтому, чаще всего причиной ботулизма являются готовые к употреблению продукты в упаковках с низким содержанием кислорода.

Для выяснения причины и предотвращения дальнейших случаев заболевания необходимо незамедлительно получить образцы продуктов, причастных к предполагаемым случаям заболевания, поместить их в надлежащие герметически закрытые контейнеры и направить в лаборатории.

Детский ботулизм развивается, в основном, у детей в возрасте до шести месяцев. В отличие от пищевого ботулизма, вызываемого потреблением уже выработанных токсинов в пищевых продуктах (см. пункт «a» выше), детский ботулизм развивается в случае, когда дети проглатывают споры Clostridium botulinum, из которых развиваются бактерии, колонизирующие кишечник и выделяющие токсины. У большинства взрослых людей и детей старше шести месяцев этого не происходит, потому что естественные защитные механизмы, формирующиеся позже, предотвращают прорастание спор и рост бактерий.

Клинические симптомы у детей грудного возраста включают запор, потерю аппетита, слабость, измененный плач и четко выраженную утрату способности держать головку. Существует несколько вероятных источников инфицирования детским ботулизмом, но определенное число случаев заболевания ассоциируется с медом, зараженным спорами. Поэтому, родителям и лицам, осуществляющим уход за детьми, не следует давать мед детям в возрасте до одного года1.

Раневой ботулизм развивается редко, в случаях, когда споры попадают в открытую рану и способны размножаться в анаэробных условиях. Симптомы схожи с пищевым ботулизмом, но могут появляться через две недели. Эта форма болезни связана с токсикоманией, в частности с инъекциями героина.

Ботулизм редко развивается в результате вдыхания. Такие случаи не происходят в естественных условиях, а связаны со случайными или предумышленными событиями (например, с биотерроризмом), которые приводят в высвобождению токсинов в аэрозолях. Клиническая картина в случае ботулизма, развивающегося в результате вдыхания, схожа с клинической картиной при пищевом ботулизме. Средняя летальная доза для людей оценивается на уровне двух нанограммов ботулотоксина на килограмм веса тела, что примерно в три раза превышает аналогичный показатель в случаях пищевого ботулизма.

Симптомы появляются через 1–3 дня после вдыхания или через более длительный период времени в случае более низких уровней интоксикации. Симптомы развиваются так же, как и при пищевом ботулизме, и на завершающей стадии происходит паралич мышц и недостаточность дыхания.

При подозрении на воздействие токсина путем вдыхания аэрозоли необходимо предотвратить дополнительное воздействие на пациента и других людей. Следует снять с пациента одежду и хранить ее в полиэтиленовых пакетах до тех пор, пока она не будет тщательно выстирана в воде с мылом. Пациент должен принять душ и незамедлительно пройти дезинфекцию.

Теоретически ботулизм может передаваться через воду в результате проглатывания токсина, выработанного ранее. Однако, учитывая тот факт, что при обработке воды (например, путем кипячения или дезинфекции 0,1-процентным раствором гипохлорита) токсин разрушается, такой риск считается низким.

Ботулизм неопределенного происхождения обычно регистрируется среди взрослых людей в тех случаях, когда не установлен источник пищевого или раневого ботулизма. Эти случаи сопоставимы с детским ботулизмом и могут происходить при изменении нормальной флоры кишечника в результате хирургических вмешательств или терапии антибиотиками.

Зарегистрированы неблагоприятные реакции на чистый токсин, используемый среди пациентов в медицинских и/или косметических целях, дополнительную информацию см. ниже в разделе «Ботокс»).

Диагноз обычно ставится на основе истории болезни и клинического осмотра при последующем лабораторном подтверждении, включающем демонстрацию присутствия ботулотоксина в сыворотке, стуле или пищевых продуктах или выращивание культуры Clostridium botulinum в образцах стула, раневой жидкости или пищевых продуктов. Иногда ставится ошибочный диагноз ботулизма, так как его часто принимают за инсульт, синдром Гийена-Барре или тяжелую миастению.

После постановки клинического диагноза необходимо как можно скорее ввести антитоксин. Раннее введение антитоксина эффективно снижает показатели смертности. В случае тяжелого ботулизма требуется поддерживающая терапия, в частности искусственная вентиляция легких, которая может требоваться в течение нескольких недель и даже месяцев. Антибиотики не требуются (за исключением случаев раневого ботулизма). Существует вакцина против ботулизма, но она редко используется, так как ее эффективность не оценена полностью и были зарегистрированы неблагоприятные реакции.

В основе профилактики пищевого ботулизма лежит надлежащая практика приготовления пищевых продуктов, в частности в отношении консервации и гигиены. Ботулизм можно предотвратить путем инактивации бактериальных спор в стерилизованных путем нагрева (например, в автоклаве) или консервированных продуктах или путем подавления бактериального роста в других продуктах. Промышленной тепловой пастеризации (пастеризованные продукты в вакуумной упаковке, продукты горячего копчения) может быть недостаточно для уничтожения всех спор и, поэтому, безопасность этих продуктов должна быть основана на предотвращении бактериального роста и выработки токсина. Низкие температуры в сочетании с содержанием соли и/или кислой средой препятствуют росту бактерий и выработке токсина.

Брошюра ВОЗ «Пять важнейших принципов безопасного питания»2 служит основой образовательных программ для подготовки лиц, занимающихся обработкой и приготовлением пищевых продуктов, и для просвещения их потребителей. Они особенно важны для предотвращения пищевых отравлений. Это следующие пять принципов:

соблюдайте чистоту;
отделяйте сырое от готового;
проводите тщательную тепловую обработку;
храните продукты при безопасной температуре;
используйте чистую воду и чистое пищевое сырье.

Бактерия Clostridium botulinum используется для производства ботокса — фармацевтического препарата, применяемого преимущественно для инъекций в клинических и косметических целях. Для ботокса используется очищенный и сильно разбавленный ботулинический нейротоксин типа А. Процедуры проводятся в медицинских учреждениях в соответствии с потребностями пациента и обычно хорошо переносятся, хотя в редких случаях наблюдаются побочные реакции.

Вспышки ботулизма происходят редко, но они являются чрезвычайными ситуациями в области общественного здравоохранения, которые требуют быстрого распознания для выявления источника инфекции, определения типа вспышки болезни (среди естественных, случайных или потенциально преднамеренных), предотвращения других случаев заболевания и эффективного лечения пострадавших пациентов.3 Успех лечения в значительной мере зависит от раннего диагностирования и быстрого введения ботулинического антитоксина.

Роль ВОЗ в принятии ответных мер на вспышки ботулизма, которые могут иметь международное значение, заключается в следующем:

Эпиднадзор и выявление: ВОЗ поддерживает усиление национальных систем эпиднадзора и международного предупреждения для обеспечения быстрого выявления вспышек болезней на местах и принятия эффективных международных ответных мер. Основным инструментом ВОЗ для проведения эпиднадзора, осуществления координации и принятия ответных мер является Международная сеть органов по безопасности пищевых продуктов (ИНФОСАН)4, которая связывает национальные органы государств-членов, ответственных за управление событиями в области безопасности пищевых продуктов. Эта сеть находится в совместном управлении ФАО и ВОЗ.
Оценка риска: в основе ответных мер ВОЗ лежит методология оценки риска, которая включает определение типа вспышки болезни — является ли она естественной, случайной или, возможно, преднамеренной.
Изоляция источника инфекции: ВОЗ координирует деятельность с национальными и местными органами для сдерживания дальнейшего распространения вспышек болезней.
Оказание содействия: ВОЗ координирует действия международных учреждений, экспертов, национальных лабораторий, авиакомпаний и коммерческих организаций по мобилизации оборудования, средств и материалов, необходимых для принятия ответных мер, включая поставки и введение ботулинического антитоксина.

источник

Ботулизм — это тяжёлое инфекционное заболевание, протекающее с поражением нервной системы, глазодвигательного аппарата и общей интоксикацией.

Симптомы болезни весьма разнообразны и обусловлены нарушением функции спинного и продолговатого мозга. По мере выздоровления все признаки инфекции проходят бесследно, а вот развившиеся осложнения ботулизма заставляют врачей принимать экстренные меры для последующего лечения больного.

Осложнения ботулизма можно разделить на группы по патогенетическому принципу — осложнения от самого отравления и появившиеся в результате присоединения вторичной инфекции.

Представляет собой воспаление участка лёгочной ткани, вызванное внезапным попаданием в лёгкие через бронхи инородного тела, большого количества слюны или рвотных масс. При ботулизме механизм её развития определяется параличом двигательной мускулатуры (межрёберных мышц, диафрагмы, вспомогательных мышц плечевого пояса) и нарушением акта глотания. Такой вид пневмонии крайне опасен, так как воздействие патологического агента на лёгкие идёт в трёх направлениях:

механическая обтурация;
химическое воздействие (например, соляной кислотой);
и бактериальное обсеменение.

Аспирационная пневмония может начаться остро в связи с попаданием рвоты или еды (поперхивание) и характеризуется следующими симптомами:

острое начало, сухой лающий кашель;
одышка, вынужденное положение больного;
сердцебиение и чувство страха, двигательное беспокойство, повышение давления;
цианоз (синяя окраска кожи возникает при обтурации крупного бронха).

Через 1-3 суток после острой фазы аспирации начинается бактериальное воспаление лёгкого. Повышается температура тела, гнойная мокрота, сильный влажный кашель, боли в грудной клетке, иногда, возможно, появление розовой пенистой мокроты или кровохарканья. В последующие сутки может присоединиться гнойный бронхит и ателектазы (спадение участка лёгочной ткани).

Лечение аспирационной пневмонии проводится антибиотиками широкого спектра действия, бронхолитиками и отхаркивающими, сосудистыми препаратами и антигистаминными. В тяжёлых случаях прибегают к промыванию бронхиального дерева, постоянной аспирации мокроты и искусственная вентиляция лёгких (по показаниям).

Распространённый симптом при ботулизме — гипосаливация (уменьшение выделения слюны). Постоянная сухость во рту, отсутствие увлажнения слизистой ротовой полости приводит к росту патогенных микроорганизмов — стафилококков и стрептококков, которые, в свою очередь, и вызывают восходящую инфекцию околоушной железы. Острый паротит — одно из частых осложнений при ботулизме.

Возникает лихорадка, боль при жевании и глотании, припухлость и покраснение кожи над железой, резкая болезненность при надавливании. Спустя два дня из канала слюнной железы выделяется густой гной.
При любом гнойном процессе в околоушной слюнной железе показано оперативное лечение: вскрытие, дренирование, промывание, санация полости рта. Внутримышечно назначают антибиотики.

Подобное осложнение развивается не так часто и связано прежде всего с атонией мочевого пузыря при ботулизме, задержкой мочеиспускания. Как следствие развивается восходящая инфекция, появляются признаки цистита: боли в нижних отделах живота, рези и дискомфорт при мочеиспускании, повышение температуры тела, помутнение мочи.

Диагностике помогает исследование анализа мочи, иногда УЗИ мочевого пузыря.

Лечебные мероприятия складываются из курса антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Антитоксическая противоботулиновая сыворотка состоит из лошадиного белка. Перед ее применением проводится проба реакции организма на чужеродный белок, так как сыворотка может вызывать ряд осложнений.

Наиболее опасным осложнением от введения противоботулиновой сыворотки является анафилактический шок, или анафилаксия — острая аллергическая реакция организма, которая в 10%-20% случаев заканчивается летально.

Резкое снижение артериального давления и тахикардия могут быть признаками анафилактического шока и требуют неотложной противошоковой терапии. Развитие тяжёлой аллергической реакции — анафилаксии, требует введения гормонов, плазмы, кардиотонических и других средств.

Это аллергическая реакция, появившаяся в результате введения в организм чужеродного белка — антигена. В этом случае в качестве антигена выступают иммуноглобулины плазмы крови лошади — компоненты сыворотки против ботулизма. Развивается подобная реакция почти у одной трети пациентов. Возникшие иммунные комплексы повреждают эндотелий сосудов и определяют клиническую картину.

лихорадка;
сыпь, эритема (крапивница), зуд;
отёк Квинке;
головная боль и боль в поясничной области;
появление белка в моче и отёков;
поражение суставов (артриты);
отёк гортани и бронхоспазм.

Локальная сывороточная болезнь: покраснение, зуд и жжение, отёк, некроз тканей в месте введения сыворотки.

Симптомы сывороточной болезни проходят самостоятельно и не требуют особенного лечения. Иногда для облегчения состояния применяют антигистаминные и сердечные препараты.

Представляет собой резкое снижение или угнетение бронхиально-лёгочного дыхания с развитием гипоксических поражений органов и тканей. Причина — паралич дыхательной мускулатуры из-за отравления ботулизмом. Токсин Botulinum повреждает мотонейроны спинного мозга и приводит к расстройствам движения во всех группах мышц. Особенно страдает диафрагма и межрёберные мышцы.

Признаки вентиляционной недостаточности могут развиваться постепенно или появиться остро с приступа одышки (до 40 дыханий в минуту), тахикардии, удушья, цианоза. Пациенты принимают вынужденную позу в кровати, хватают воздух ртом, межрёберные промежутки втянуты, наблюдается беспокойство и страх. На этом этапе, не дожидаясь ухудшения состояния, нужно переводить больного на искусственную вентиляцию (аппарат ИВЛ) в реанимацию.

Острая вентиляционная недостаточность является наиболее частой причины летального исхода при ботулизме. Так же причиной смерти может быть миокардит и внезапная остановка сердца, но подобные осложнения развиваются крайне редко, в основном при тяжёлом течении ботулизма с выраженной интоксикацией или в запущенной форме.

Мероприятия по предотвращению попадания токсина ботулизма в организм складываются из нескольких пунктов:

тщательная термическая обработка продуктов;
соблюдение условий хранения консервов, рыбы и мяса (холодильные камеры);
контроль срока годности продукта;
санитарно-гигиеническая чистота помещения, в котором готовят пищу.

Профилактика ботулизма — очень сложная задача, так как токсин и его споры устойчивы во внешней среде. Тем не менее следование вышеперечисленным правилам позволит в несколько раз уменьшить вероятность заражения ботулизмом.

источник

^ 23.9. Респираторная поддержка при ботулизме ‘, t i

Ботулизм — одно из самых тяжелых отравлений ест^мвен-ным ядом (токсин Clostridium botulinum). Токсин порскает

., — нарастание бульбарных расстройств;

,’;». — прогрессирующее снижение ЖЕЛ до 40 % от должной Г ., величины.

Особенности проведения ИВЛ при ботулизме. ИВЛ, как

Больные обычно легко адаптируются к респиратору, особенно при больших дыхательных объемах (14—16 мл/кг), но у многих из них длительно сохраняется ощущение нехватки воздуха. Это субъективное ощущение дыхательного дискомфорта, по-видимому, связано с нарушениями распределения воздуха в легких и не исчезает даже при выраженной гипервентиляции и гипокапнии. В связи с этим при ботулизме рекомендуется использовать «рампообразную» кривую потока, а у наиболее тяжелых больных ИВЛ с управляемым давлением и отношением вдох : выдох = 2:1. Даже при снижении РаСОз до 15—17 мм рт.ст. больные продолжают жаловаться на нехватку воздуха. В таких случаях целесообразно постепенно, за 1—1,5 ч, увеличить мертвое пространство респиратора на 150—200 мл, как это описано в главе 22, с одновременным повышением FjO2 на 15—20 % под контролем за газами и КОС крови. При наличии метаболического ацидоза целесообразна

^ 23.10. Респираторная поддержка при разлитом перитоните

Наиболее частая причина ранних летальных исходов при перитоните — вторичная ОДН, которая вызывается сочетани-| ем ряда взаимоотягощающих механизмов (интоксикация, ги-поволемия, нарушения гемодинамики, почечная недостаточность и др.), но в ее основе всегда лежит несоответствие между метаболическими потребностями организма и вентиляционными возможностями аппарата внешнего дыхания. Для устранения наиболее выраженных нарушений метаболизма и гемодинамики необходимо определенное время, в течение которого следует принять меры к нормализации газообмена в легких и освобождению организма от работы дыхания. Поэтому после окончания оперативного вмешательства по поводу разлитого перитонита у наиболее тяжелого контингента больных рекомендуется в плановом порядке не прекращать ИВЛ независимо от наличия или отсутствия признаков ОДН при временном отключении респиратора.

Показания к продолженной ИВЛ при перитоните:

— поздние оперативные вмешательства (через 24 ч и более после травмы или перфорации полого органа);

— повторные оперативные вмешательства по поводу разлитого перитонита или множественных абсцессов брюшной

— наличие симптомов дыхательной недостаточности и(или) интоксикации в предоперационном периоде;

— расстройства гемодинамики до начала или во время анестезии и операции, любые осложнения последних, углубляющие гипоксию.

Особенности проведения ИВЛ при перитоните. При перитоните ИВЛ должна полностью освободить больного от работы дыхания, поэтому режим работы респиратора необходимо подобрать так, чтобы у больного не возникало инспираторных попыток. Если адаптация затруднена, целесообразно в течение первых 1—2ч использовать ВЧ ИВЛ или сочетанную ИВЛ (см. главы 7 и 8). Для устранения реакции больного на эндотрахе-альную трубку можно в течение 2—Зч применить седативные препараты (седуксен, реланиум и др.) и анальгетики (проме-дол, трамал и др.), но желательно четко различать, для чего это делается: чтобы пациент не «давился» трубкой (что вполне целесообразно) или, чтобы «синхронизировать» его с респиратором (что крайне нежелательно). После проведения продленной ИВЛ в течение 4—5 ч больные обычно перестают реагировать на трубку даже при полном восстановлении сознания.

Следует сделать еще одно, важное, на наш взгляд, замечание. Стойкие нарушения адаптации больного к респиратору нередко являются свидетельством катастрофы в брюшной полости или забрюшинном пространстве (прорыв межпетлевого гнойника, неликвидированная непроходимость, панкреонекроз и т.д.).

ИВЛ рекомендуется проводить в гипервентиляционном режиме, поддерживая РаСС-2 на уровне 29—31 мм рт.ст. Поскольку у больных перитонитом, как правило, увеличено шунтирование крови в легких справа налево, FjO2 должна быть не менее 0,5—0,6. Показано использование ПДКВ, если нет выраженной гиповолемии и увеличение среднего давления не приводит к нарушениям гемодинамики. У некоторых больных с явлениями тяжелой интоксикации удовлетворительные величины РаС-2 (выше 80 мм рт.ст.) все же сопровождаются клиническими проявлениями гипоксии. В таких случаях приходится, увеличивая FiC>2 и ПДКВ или применяя сочетанную ИВЛ, добиваться повышения РаС-2 до 150—200 мм рт.ст.

Минимальная длительность продолженной ИВЛ при разлитом перитоните, по нашим данным, — 6 ч. Если за это время удается ликвидировать наиболее опасные нарушения гемоди-

намики и микроциркуляции, уменьшить гиповолемию и анемию, можно переходить к методам ВВЛ и поэтапному прекращению респираторной поддержки. Однако у наиболее тяжелых больных, особенно если до операции было отмечено снижение артериального давления, ИВЛ приходится продолжать значительно дольше. Все же профилактическое применение ИВЛ после операции не только в 1,5 раза уменьшает летальность по сравнению с группой больных, которым ИВЛ возобновили в послеоперационном периоде в связи с развившейся ОДН; продленную ИВЛ более чем у 30 % больных удается прекратить в течение 1-х суток и у них в 3 раза реже возникают бронхолегочные осложнения, чем’при возобновленной ИВЛ, которую ни одному больному не удалось прекратить раньше чем через 3 сут.

При прекращении респираторной поддержки необходимо тщательно учитывать все факторы, а не только состояние респираторной системы. Так, нельзя форсировать переход к самостоятельному дыханию, если ликвидирована пневмония, но имеют место тяжелые осложнения гнойно-септического характера или не устранен полностью патологический процесс в брюшной полости.

^ 23.11. Респираторная поддержка • ,

при массивной кровопотере

Дыхательная недостаточность при массивной кровопотере с самого начала имеет смешанный характер. С одной стороны, это нарушения микроциркуляции, увеличенная потребность тканей в кислороде, снижение транспорта кислорода как за счет падения сердечного выброса, так и за счет уменьшения кислородной емкости крови. С другой стороны, в легких очень быстро развиваются тяжелые нарушения вентиляционно-пер-фузионных отношений с увеличением vd / vt , возрастает шунтирование крови справа налево, значительно снижается эффективность легочной вентиляции. Возникает гипоксемия, резко возрастает энергетическая цена дыхания.

Так же как и при перитоните, при массивной кровопотере требуется время для ликвидации таких опасных для жизни нарушений, как гиповолемия, расстройства микроциркуляции, грубые нарушения водно-электролитного баланса и др., поэтому так же целесообразно плановое продление ИВЛ после окончания операции.

Показания к продолженной ИВЛ:

— кровопотеря более 40 мл/кг (приблизительно более 2500 мл), если до или во время операции артериальное

давление более 30 мин держалось на уровне ниже 70 мм рт.ст.;

— кровопотеря более 50 мл/кг (приблизительно более 3200 мл), даже если не было нарушений гемодинамики;

— повторные операции с целью гемостаза;

— любые осложнения операции и анестезии, углубляющие гипоксию.

Второй пункт этих показаний нуждается в комментарии. На первый взгляд, трудно представить себе, чтобы кровопотеря более 50 мл/кг не сопровождалась тяжелыми нарушениями гемодинамики. Однако это бывает не так уж редко. Активная инфузионная терапия в процессе оперативного вмешательства способна длительно поддерживать артериальное давление на уровне, близком к нормальному. В то же время не всегда удается быстро осуществить гемостаз. Иногда операция или родо-разрешение, проводимые по поводу кровотечения, продолжаются достаточно долго. Больные продолжают терять кровь, и кровопотеря достигает больших величин, но действия анестезиолога не допускают падения артериального давления. При этом у врача может создаться обманчивое впечатление благополучия, что приводит к неоправданному прекращению ИВЛ сразу после операции.

Особенности проведения ИВЛ при массивной кровопо-тере. Выраженная гиповолемия, которая всегда имеет место после перенесенной кровопотери даже при адекватном восполнении объема циркулирующей крови, делает больных особо чувствительными к повышению внутригрудного давления. В связи с этим рекомендуется проводить ИВЛ с отношением вдох : выдох не более 1 : 2, а при нестабильной гемодинамике 1:3; дыхательный объем не должен превышать 8,5— 10 мл/кг, но частоту вентиляции приходится увеличивать до 22—24 циклов в минуту. Целесообразно использовать струйную ВЧ ИВЛ с частотой не более 110 в минуту и отношением вдох : выдох 1:3 во избежание чрезмерного повышения «внутреннего» ПДКВ. Наружное ПДКВ в первые часы применять не рекомендуется, если для него нет специальных показаний (например, отек легкого). Очень важен систематический контроль за газами крови. Больные, потерявшие много крови, весьма чувствительны к гипервентиляции, и при выраженной гипокапнии (РаСОз ниже 30 мм рт.ст.) у них могут развиться нарушения гемодинамики.

При массивной кровопотере целесообразен как можно более ранний переход к таким методам ВВЛ, как поддержка давлением и ППВЛ, чтобы обеспечить включение элементов самостоятельного дыхания и в какой-то степени нормализовать внутригрудное давление. Практически к ВВЛ можно

переходить сразу, как только закончится действие миорелак-сантов и наркотических агентов.

Минимальная длительность продолженной респираторной поддержки у больных, перенесших массивную кровопотерю, по нашим данным, составляет 4 ч. Но если гемодинамика остается нестабильной, сохраняются расстройства микроциркуляции, олигурия и грубые нарушения метаболизма (например, выраженная гипокалиемия со снижением К ниже 2,3 мэкв/л) или возникли какие-либо легочные осложнения, ИВЛ необходимо продолжать. В меньшей степени следует ориентироваться на концентрацию гемоглобина и гематокрит. Анемия после большой кровопотери сохраняется долго, но организм легче переносит снижение кислородной емкости крови, чем нарушения кровообращения.

При прекращении респираторной поддержки рекомендуется придерживаться принципов и критериев, приведенных в главе 22.

^ 23.12. Респираторная поддержка при эклампсии

Эклампсия — наиболее тяжелая форма гестоза. Особенно опасна эклампсическая кома, когда у женщины даже вне судорожного припадка нарушено сознание.

Одним из ведущих звеньев в патогенезе эклампсии является гипоксия, в частности гипоксемия. Наряду с нарушениями внешнего дыхания, вызванными судорогами, современные методы лечения гипертензионного синдрома сами по себе угнетают дыхание и усиливают гипоксемию.

При эклампсической коме ИВЛ не только разрывает порочный круг судороги — гипоксия — усиление судорог, но и позволяет применить весь комплекс гипотензивной и нейро-тропной терапии без риска углубления нарушений дыхания. Очень важно своевременное применение респираторной поддержки, которую следует начинать профилактически, до появления выраженных нарушений центральной регуляции дыхания и клинических признаков гипоксии. Рекомендуем начинать именно с ИВЛ, а не с методов ВВЛ, так как в остром периоде необходимо полное освобождение больной от работы дыхания.

Показания к ИВЛ при развитии эклампсии до родораз-решения:

— повторные эклампсические припадки;

j»»‘ — повторные операции, сочетание эклампсии с кровопо-s’fe терей.

После оперативного родоразрешения на фоне эклампсии показано продолжение ИВЛ не менее 24 ч. Такой длительный срок объясняется глубиной и стойкостью циркуляторных и метаболических нарушений, возникающих при тяжелых формах гестоза. Для их устранения требуется длительное время. Кроме того, у больных эклампсией часто развиваются легочные осложнения (пневмонии, РДСВ), в связи с чем ИВЛ приходится проводить гораздо более длительное время.

Показания к ИВЛ при возникновении эклампсии после родоразрешения:

— отсутствие или нарушение сознания вне припадков;

— артериальная гипертония, не устраняемая общепринятой гипотензивной терапией;

— судорожная готовность (еще нет развернутых припадков, но на каждое раздражение больная отвечает мелкими клоническими подергиваниями мышц), не устраняемая общепринятой противосудорожной терапией.

Особенности проведения ИВЛ при эклампсии. Как правило, ИВЛ приходится проводить в режиме выраженной гипервентиляции (РаССО2 20—22 мм рт.ст.), что обусловлено длительно сохраняющимися расстройствами микроциркуляции на периферии. Только так удается достичь адаптации режима респиратора к больной. Нередко трудной задачей является устранение тяжелой гипоксемии, поэтому целесообразно использовать ПДКВ 10—12 см вод.ст. и выше.

У отдельных пациенток ИВЛ сама по себе способствует прекращению судорог, восстановлению сознания и нормализации артериального давления. Однако чаще, несмотря на устранение гипоксемии, а особенно если это не удается сделать в течение ближайших 2—3 ч, судорожные припадки и артериальная гипертония сохраняются. В связи с этим на фоне ИВЛ приходится проводить массивную седативную и противосудорож-ную терапию, вплоть до введения аминазина (1—2 мл 2,5 % раствора внутривенно и внутримышечно) и нитропруссида натрия или арфонада в виде постоянной инфузии с дозированной скоростью (в среднем 0,5—1,5 мкг/кг в минуту). На фоне проведения ИВЛ показаны мероприятия по устранению тяжелых нарушений метаболизма и свертываемости крови. Крайне осторожно следует относиться к так называемой дегидратацион-ной терапии (салуретики, осмотические агенты). При эклампсии они малоэффективны, углубляют нарушения водно-электролитного баланса, часто провоцируют усиление судорожного синдрома, особенно если их вводят на фоне повышенного осмотического давления плазмы.

Для больных с тяжелыми формами эклампсии характерна стадийность выхода из тяжелого состояния. Вслед за прекра-

щением судорог постепенно снижается артериальное давление, восстанавливается сознание. Начинать прекращение респиратор-яой поддержки можно только после полного выхода больных из „• комы, поэтапным переводом их на режимы ВВЛ (см. главу 22). Особое внимание следует обращать на мониторинг артериального давления. Если увеличение дыхательной нагрузки при уменьшении доли аппаратной вентиляции, т.е. снижение задаваемого давления при поддержке давлением или уменьшение частоты принудительных вдохов при ППВЛ, сопровождается повышением артериального давления, следует вернуться к предыдущему режиму. Однако необходимо иметь в виду, что у отдельных больных артериальная гипертония сохраняется» длительно — до 4 нед и более после прекращения респираторной поддержки, в связи с чем им приходится длительно применять гипотензивную терапию. Если ИВЛ проводили более 6—7 сут, полностью прекращать респираторную поддержку можно только при отсутствии судорожных припадков и судорожной готовности без применения противосудо-рожной и седативной терапии в течение 3 сут.

^ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

И ПРИ ТРАНСПОРТИРОВАНИИ ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫХ

Острые нарушения дыхания, требующие активной респираторной поддержки, нередко возникают на догоспитальном этапе: на месте происшествия и при транспортировании больных в специальные лечебные учреждения. Причины этих нарушений разнообразны — травма, поражение электротоком, острые отравления, утопление, острая сердечная недостаточность и т.д.

Наряду с такими мероприятиями, как восстановление проходимости дыхательных путей и дренирование плевральной полости (по показаниям), в зависимости от ситуации, состояния пострадавшего, наличия или отсутствия специального оборудования широко применяют различные методы ИВЛ — от наиболее простых экспираторных способов до различных вариантов аппаратной ИВЛ.

^ 24.1. Искусственная вентиляция легких при реанимационных мероприятиях

Экспираторные способы ИВЛ изо рта в рот (наиболее часто) или изо рта в нос используют при возникновении апноэ любой этиологии.

Техника выполнения. Для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей голова больного должна находиться в положении максимального затылочного разгибания (не следует для этого подкладывать валик под плечи, как это рекомендуют некоторые авторы!). Оказывающий помощь становится сбоку от больного, одной рукой сжимает крылья носа, другой слегка приоткрывает рот пострадавшего за подбородок, вытягивая его вверх. Сделав глубокий вдох, реаниматор плотно прижимается своими губами ко рту больного и делает резкий энергичный выдох, после чего отводит свою голову в сторону. При частоте вдуваний 10—12 в минуту дыхательный объем должен составлять не менее 1,2—1,5 л. Желательно изолировать свой рот марлевой салфеткой или куском бинта. При ИВЛ изо рта в нос реаниматор сильно тянет подбородок вверх, одновременно закрывая пальцами рот и прижимая нижнюю челюсть к верхней. Вдувание производится в носовые ходы.

Об эффективности экспираторных методов ИВЛ судят по амплитуде движений грудной клетки больного. Если грудная клетка не расширяется или появляется вздутие эпигастрия, значит ИВЛ проводится неправильно (положение головы!) или имеется обструкция верхних дыхательных путей (инородное тело?).

В тех случаях, когда непосредственный контакт с дыхательными путями пострадавшего может быть опасен для лица, проводящего экспираторную ИВЛ, используют различные приспособления (S-образную трубку, трубку с нереверсивным клапаном, ротоносовую маску и др.). Применение этих приспособлений облегчает также проходимость дыхательных путей.

Экспираторные методы весьма утомительны, и, естественно, при первой же возможности следует применить ИВЛ с помощью ручных или автоматических респираторов. Из ручных аппаратов повсеместное распространение получил саморасправляющийся мешок с нереверсивным клапаном (например, АДР-1000 или др.). Для обогащения вдуваемого воздуха кислородом в этих аппаратах имеется специальный клапан со штуцером.

В экстренных ситуациях, прежде всего при необходимости быстро обеспечить респираторную помощь пострадавшим с массивными повреждениями лицевого скелета, переломами шейного отдела позвоночника, когда интубация трахеи затруднена или невозможна, целесообразно применить струйную вентиляцию через транстрахеальный катетер в нормо-или высокочастотном режиме. Преимущества методики: простота, малая травматичность, быстрота выполнения и сокращение длительности апноэ, возможность осуществления средним медицинским персоналом.

Если остановка дыхания сочетается с прекращением сердечной деятельности (клиническая смерть), ИВЛ необходимо про-Ьодить одновременно с массажем сердца. Последний обычно осуществляют с частотой 50—60 нажатий на грудину в минуту. Во время искусственного вдоха, т.е. 10—12 раз в минуту, массаж на несколько секунд прерывают, чтобы дать возможность грудной клетке расправиться. Недостатки этого метода реанимации: для оказания помощи необходимы два человека, действия которых не всегда скоординированы; перерывы (даже короткие) при проведении массажа сердца снижают тонус миокарда и ухудшают исход реанимационных мероприятий.

Один из путей усовершенствования приемов сердечно-легочной реанимации связан с недавно предложенным методом активной компрессии — декомпрессии (АКД). Суть его состоит в периодическом чередовании сжатия и растяжения грудной клетки с помощью ручного устройства «Cardio pump», разработанного фирмой «AMBU» (Дания), имеющего присоску по типу присоски вантуза. Так же как и при «жилетном методе» [Halperin H.R., Weisfeld M.L., 1992], когда периодически осуществляют раздувание жилета (компрессия грудной клетки) и его спадение (декомпрессия), во время проведения АКД наряду с воздействием на кровообращение дополнительно обеспечивается выдох (во время компрессии) и вдох (во время декомпрессии). По данным некоторых авторов, АКД более эффективна, чем стандартная методика реанимации, быстрее восстанавливаются кровообращение и дыхание, больше больных выживает [Cohen T.J. et al., 1992]. Специальные исследования, выполненные у 5 больных с РДСВ, находившихся на ИВЛ, позволили установить, что во время АКД, проводившейся с частотой 80 циклов в минуту, в течение 2 мин после отключения респиратора обеспечивается объем вентиляции, достаточный для поддержания адекватного газообмена [Зиль-бер А.П., Иванова А.А., 1995]. Авторы полагают, что использование АКД при непораженных легких должно обеспечивать более эффективную альвеолярную вентиляцию, но считают преждевременным отказ от ИВЛ во время АКД. Окончательный вывод в этом отношении может быть сделан после дополнительного изучения в условиях проведения реальных реанимационных мероприятий.

Вторым направлением в совершенствовании методики проведения ИВЛ при реанимации является применение струйной ИВЛ. Особенности транстрахеальной чрескатетерной ИВЛ, в частности высокочастотной, описаны выше (см. главу 7). Отметим дополнительно, что еще одним преимуществом данной методики при проведении реанимации одним лицом является отсутствие необходимости в прерывании массажа сердца для обеспечения вентиляции легких. Кроме того, для реализации

ВЧ ИВЛ нет необходимости в интубации трахеи, достаточно чрескожно ввести в нее изогнутую иглу большого диаметра [Safar P., 1981]; можно использовать также специальный тра-хеотом для прокалывания трахеи или конусовидной связки между щитовидным и перстневидным хрящами и ввести в образовавшееся отверстие иглу или катетер [Колюцкая О.Д. и др., 1981; Matthews H.R. et al., 1986].

В эксперименте была показана высокая эффективность струйной ВЧ ИВЛ в процессе сердечно-легочной реанимации [Klain M., 1981, и др.]. Нельзя исключить, что особенности воздействия ВЧ ИВЛ на гемодинамику могут способствовать более эффективному восстановлению сердечной деятельности, причем этот эффект, по нашим клиническим наблюдениям, проявляется не только при непрямом, но и при прямом массаже сердца.

В связи с этим мы считаем возможным рекомендовать струйную ВЧ ИВЛ как метод выбора при осуществлении искусственного дыхания в случае внезапной остановки кровообращения. Естественно, начиная массаж сердца, необходимо, не теряя времени, одновременно начать ИВЛ любым доступным в данный момент способом. Чаще всего таковым является искусственное дыхание изо рта в рот или изо рта в нос. Однако, если есть возможность в дальнейшем перейти на струйную ВЧ ИВЛ, мы считаем более целесообразным использовать этот метод, а не традиционную ИВЛ.

^ 24.2. Искусственная вентиляция легких на месте происшествия и при транспортировании тяжелобольных и пострадавших

Показания к срочному началу ИВЛ нередко возникают на догоспитальном этапе при тяжелых травмах и острых заболеваниях. При этом самостоятельное дыхание не обязательно прекращается полностью, но резко нарушается, и больному должна быть оказана немедленная помощь, откладывать ее до поступления в стационар невозможно. Интубацию трахеи во внебольничной обстановке, тем более при сохраненном самостоятельном дыхании, не всегда легко выполнить даже опытному анестезиологу, а тем более врачу скорой помощи, не имеющему ежедневной практики выполнения этой манипуляции. Применение ручной вспомогательной вентиляции при помощи аппарата АДР-1000 или мешка портативного наркозного аппарата через лицевую маску также требует определенных навыков, чревато опасностью регургитации и часто малоэффективно. В таких ситуациях методом выбора также может стать струйная ВЧ ИВЛ.

Выбор параметров ВЧ ИВЛ производят по принципам, описанным выше. Главное — обеспечение «дыхательного комфор-*та», отсутствие цианоза и нарушений гемодинамики. Обычно |> используют частоту 100—120 циклов в минуту, рабочее давление 1,5—2,5 кгс/см 2 при отношении вдох : выдох 1 : 2—1 : 3, причем эти параметры можно варьировать в довольно широких пределах. Так, при черепно-мозговой травме целесообразно использовать относительно невысокое рабочее давление (1—1,5 кгс/см 2 ), частоту вентиляции 100—120 циклов в минуту при отношении вдох : выдох 1:2—1:3. При таких параметрах вентиляции амплитуда дыхательных колебаний внутричерепного давления невелика, внутрилегочное давление в конце выдоха и, соответственно, ЦВД, давление в системе легочной артерии не возрастают и создаются условия для снижения внутричерепного давления.

У пострадавших с массивной травмой лицевого скелета, препятствующей проведению быстрой интубации трахеи, рекомендуется на месте происшествия осуществить катетеризацию трахеи и начать ВЧ ИВЛ с частотой 130—150 циклов в минуту. Это создает повышенное «внутреннее» ПДКВ и препятствует затеканию содержимого рта и носоглотки в дыхательные пути.

У больных с травмой шейного отдела позвоночника для исключения осложнений при интубации трахеи, связанных с разгибанием головы, также представляется целесообразным проведение струйной ВЧ ИВЛ через катетер, введенный непосредственно в трахею. Желательно использовать частоту 100— 120 циклов в минуту и отношение вдох : выдох 1:2. Для обеспечения адекватной альвеолярной вентиляции и преодоления повышенного сопротивления катетера может потребоваться увеличение рабочего давления до 3—3,5 кгс/см 2 , которое, напоминаем лишний раз, следует повышать постепенно для it предупреждения нежелательных гемодинамических реакций.

У пострадавших с тяжелой множественной травмой, мас-|сивной кровопотерей на догоспитальном этапе также целесообразно использовать струйную ВЧ ИВЛ через эндотра-хеальную трубку или транстрахеальный катетер. Необходимо только иметь в виду, что при выраженной гиповолемии увеличивать рабочее давление выше 1,5 кгс/см 2 и применять частоту вентиляции более 110 циклов в минуту следует с большой осторожностью.

Современная структура реанимационной службы предусматривает концентрацию тяжелобольных, для лечения которых необходимо применение сложных методов интенсивной терапии, в хорошо оснащенных клиниках. Чем скорее такой больной окажется в условиях, позволяющих обеспечить постоянное мониторное наблюдение за основными жизненно важ-

ными функциями организма, полноценный уход и динамическое лабораторное обследование, тем больше шансов на спасение его жизни. В связи с этим больных и пострадавших с ОДН различной этиологии, которых в недалеком прошлом считали нетранспортабельными, все чаще переводят в отделения реанимации специализированные или общего профиля, иногда на большие расстояния. С этой целью можно использовать специальный автотранспорт или средства санитарной авиации. Однако такое транспортирование может быть безопасным только при условии непрерывного продолжения в пути всех необходимых лечебных мероприятий. В первую очередь это относится к больным, нуждающимся в ИВ Л.

Для проведения ИВЛ во время транспортирования больных и пострадавших чаще всего используют ручную вентиляцию аппаратом АДР-1000 или мешком портативного наркозного аппарата через эндотрахеальную трубку. Реже применяют портативные аппараты для автоматической ИВЛ, поскольку они, как правило, не обеспечивают достаточно большого объема вентиляции и пригодны в основном для больных, у которых отсутствует или полностью выключено самостоятельное дыхание. На практике нередко так и делают: перед транспортированием больному вводят миорелаксанты или наркотические агенты, что может крайне неблагоприятно отразиться на гемодинамике, особенно при резких толчках автомашины или быстром изменении барометрического давления в кабине самолета.

При сохраненных спонтанных дыхательных движениях ручной способ намного надежнее, обеспечивает достаточно легкую адаптацию больного к ИВЛ, но, по вполне понятным причинам, ручную ИВЛ легко осуществлять только при транспортировании больного на относительно небольшое расстояние, в основном в пределах одного города. Если же транспортирование длится более 6—8 ч, то для проведения ручной ИВЛ требуются большие усилия сопровождающего персонала и его периодическая замена. Кроме того, тряска на проселочных дорогах, «болтанка» самолета или вертолета при неблагоприятных метеорологических условиях могут резко затруднять проведение ручной ИВЛ. Наличие эндотрахеаль-ной или трахеостомической трубки лишает больного возможности откашливаться, даже если у него сохранено сознание, в связи с чем необходимо периодически проводить аспирацию секрета из дыхательных путей. Во время транспортирования это мероприятие осуществить весьма сложно из-за отсутствия в распоряжении врача полноценного отсоса: обычно используемый ножной портативный аспиратор небольшой мощности и неудобен, а электрических отсосов, питающихся от бортовой сети, отечественная промышленность не производит.

Многие из указанных выше проблем устраняются при использовании ВЧ ИВЛ. Практически отпадает необходимость •применения специальных приемов для адаптации больного к респиратору. Как было неоднократно отмечено выше, сохранение самостоятельного дыхания ни в коей мере не нарушает процесса ИВЛ. Подобрав адекватное рабочее давление и частоту дыхания, легко обеспечить больному достаточную минутную вентиляцию легких и состояние «дыхательного комфорта». Сопровождающий его персонал освобождается от непрерывной работы. Если ВЧ ИВЛ проводят через катетер, то нет необходимости периодически отсасывать содержимое из дыхательных путей. Однако и при осуществлении ВЧ ИВЛ через интубационную трубку можно, модулируя частоту, рабочее давление и отношение вдох:выдох, добиться санации трахео-бронхиального дерева. Процесс транспортирования тяжелобольного облегчается благодаря малому размеру и небольшой массе ВЧ-респиратора.

Если больного или пострадавшего переводят из лечебного учреждения, где ему уже была начата ИВЛ традиционным респиратором, то целесообразно здесь же начать струйную ВЧ ИВЛ, подобрать адекватные параметры вентиляции, убедиться в хорошей переносимости нового для пациента метода искусственного дыхания. При длительности традиционной ИВЛ более 24 ч продолжительность периода адаптации к ВЧ ИВЛ должна составлять не менее 30—40 мин. Если сознание больного сохранено, то рекомендуется перед началом транспортирования ввести ему внутривенно 10 мг промедола (можно с 20 мг седуксена) для устранения эмоциональных реакций и болевых ощущений.

Обычно при транспортировании мы используем ВЧ-респи-ратор с приводом от баллона со сжатым кислородом, не нужда-i ющийся в электрическом питании. Кислородный баллон емкостью 40 л с редуктором укладывают на пол автомашины. Если предстоит длительная транспортировка (более 4 ч), то следует взять с собой два баллона и обязательно предусмотреть наличие инструментов для смены редуктора и открытия баллона или заранее закрепить второй редуктор на запасном баллоне. Шланг ВЧ-респиратора необходимо в нескольких местах тщательно прикрепить к одежде больного и убедиться, что коннектор и инжектор надежно фиксированы к эндотрахеаль-ной трубке. Если ВЧ ИВЛ проводят через транскутанный катетер, то его следует дополнительно прикрепить к коже швами и лейкопластырем, чтобы устранить малейшую возможность выхода его конца в подкожную жировую клетчатку.

При транспортировании больного средствами авиации рекомендуется укладывать его в вертолет или поршневые самолеты головой вперед, а в рейсовые газотурбинные самолеты,

наоборот, — головой к хвосту, так как во время взлета эти самолеты развивают большое ускорение, которое может вызвать перемещение крови и острую анемию мозга, если пациент лежит головой к пилотской кабине. Нужно обязательно выпустить воздух из раздувной манжетки на эндотрахеальной трубке (снижение давления в кабине приведет к ее перераздуванию), да и нет необходимости в герметизации системы при струйной ВЧ ИВЛ. Если все же необходимо изолировать дыхательные пути от ротовой полости, то манжетку следует заполнить не воздухом, а изотоническим раствором хлорида натрия или водой. В полете необходимо строго следить за колебаниями рабочего давления в респираторе и соответственно регулировать его, поддерживая стабильность минутной вентиляции

В процессе транспортирования тяжелобольного судить о его состоянии и об адекватности ИВЛ метаболическим потребностям организма можно, как правило, только по клиническим признакам. Тем большее внимание должно быть уделено уровню сознания, частоте самостоятельного дыхания, цвету и влажности кожных покровов, частоте пульса.

Несмотря на все изложенное, нельзя утверждать, что ВЧ ИВЛ всегда имеет преимущества перед традиционными методами ИВЛ во время межбольничного транспортирования тяжелобольного. Если у него имеются распространенные патологические процессы в легких (массивная пневмония, РДСВ II—III стадии), мы отдаем предпочтение ручной ИВЛ 100 % кислородом. Такого же мнения придерживаются A.R.Salzman и др. (1987). Вопрос о методе ИВЛ необходимо решать до начала транспортирования. При организации перевода тяжелобольного, даже на небольшое расстояние, рекомендуем иметь с собой все необходимое для перехода к ручной ИВЛ.

Однако имеющийся у нас опыт применения ВЧ ИВЛ во вне-госпитальных условиях и данные литературы позволяют утверждать, что дальнейшее развитие и внедрение в практику струйной ВЧ ИВЛ позволит с успехом использовать этот метод в работе бригад скорой помощи. Особенно это относится к чрескатетерной ВЧ ИВЛ, при которой не требуется интубация трахеи. -,_%,

источник