Ботулизм и его руководство

Что такое ботулизм? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александров П. А., инфекциониста со стажем в 11 лет.

Ботулизм — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсином Clostridium botulini, который поражает нервную систему организма, нарушая нервно-мышечную передачу. Клинически характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации, синдромом поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит), неврологическими синдромами. При отсутствии адекватного лечения может привести к смерти (летальность до 10%).

возбудитель — Clostridium botulinum (ботулотоксин)

Возбудитель был выявлен в 1895 году Эмилем ван Эрменгемом. В природе — грамположительная палочка, имеет вид ракетки для тенниса, в теле человека — грамотрицательная. Анаэроб (развивается только при отсутствии кислорода), подвижна — является перитрихом (жгутиковой бактерией).

Вегетативные формы микроба малоустойчивы в окружающей природной среде. Капсулы нет, формирует споры и выделяет сильнодействующий экзотоксин — ботулотоксин. Он является ферментом белковой природы, достаточно устойчив к факторам окружающей среды, сохраняется в консервах в течение ряда лет, его токсичность резко повышается под влиянием трипсина в желудке. Может вырабатывать газ, определяемый в закрытых банках в виде бомбажа (вздутия консервов). Сахаролитические свойства возбудителя: разлагает лактозу, глюкозу, мальтозу и глицерин с появлением кислоты и газа. Протеолитические свойства: растопляет фрагменты печени, разлагает белок яйца, образует сероводород и аммиак.

В составе имеется общий О-соматический антиген и Н-антигены — подразделение по типам. Все серотипы возбудителей ботулизма выделяют токсин — наиболее сильный из многообразия ядов природного происхождения (всего лишь в 1 мкг ботулинического токсина достаточно для получения 100 миллионов смертельных доз для белой мыши). Типы ботулотоксина: А, B, E, F (патогенные для человека). Из подопытных животных более восприимчивы морские свинки, кролики, белые мыши. При введении данным животным ботулотоксина появляется мышечная слабость, одышка, слабость конечностей. Смерть наступает в течении 1-3 дней.

Под влиянием щелочей при повышенной температуре быстро инактивируется, при кипячении погибает за несколько минут. Хлорсодержащие вещества, марганцовка и другое приводят к его гибели лишь через 20 минут. Солнечный свет и высушивание практически не влияют на него. Вкус пищи не изменяет. Для возбудителя ботулизма характерно гнёздное расположение (в одной банке консервов могут быть зараженные и свободные от возбудителя места — не все, употребляющие одну пищу, могут заразиться). При неблагоприятных условиях образуются споры, обладающие достаточной устойчивостью — при кипячении погибают через пять часов. Иногда возможно формирование «дремлющих» спор — прорастающих через шесть месяцев (образуются при недостаточном прогревании). Развиваются в продуктах питания (консервы с грибами, колбасы, бобовые), размозжённых тканях, в ранах наркоманов. [1] [2] [3]

Зооантропоноз. Clostridium botulinum являются распространённым микроорганизмом природной среды. Источник инфекции и основной накопительный фактор — различные дикие и одомашненные животные, представители пернатых и рыбы (в их пищеварительной системе могут собираться вегетативные формы возбудителя), а также трупы. При попадании в землю бактерии длительно сохраняются в виде спор, загрязняя воду, фрукты и многое другое.

Болезнь появляется только при употреблении продуктов, в которых возникали характерные условиями для развития и роста вегетативных форм и образования токсина (отсутствие кислорода и термической обработки). В основном, это закатанные консервы, особенно приготовленные дома «кустарно», мясные и рыбные блюда.

Таким образом, ботулизм может развиться при попадании в организм человека только ботулотоксина, ботулотоксина и бактерии ботулизма или только спор.

От человека к человеку болезнь не передаётся. Иммунитет к заболеванию не развивается.

Механизмы передачи: фекально-оральный (пищевой, водный и контактно-бытовой пути), воздушно-капельный (пылевой путь — биотерроризм), контактный (раневой, у наркоманов). [1] [2]

Инкубационный период — до 36 часов при заражении через рот, до 14 суток при раневом ботулизме.

Начало внезапное. Характерны синдромы:

• общей инфекционной интоксикации;
• поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, редко энтерит, парез);
• неврологических нарушений (псевдобульбарный — лицо и глотка, офтальмоплегический — нарушения зрения, псевдоспинальный — периферические парезы и параличи).

Первые проявления — симптомы кишечного расстройства (гастроэнтерит) и интоксикация: возникают диффузные головные боли, слабость, адинамия, иногда возникает умеренное повышение температуры тела, боли в животе (преимущественно в проекции желудка), тошнотворное состояние, повторная рвота. Стул до 5 раз в сутки, жидкий, без явных патологических примесей. Внезапно всё быстро прекращается (к концу первых суток), и на первый план выходят неврологические расстройства.

Основной период заболевания характеризуется парезом глазодвигательных мышц (офтальмоплегия) и нарушением зрения. Человек видит туман, сетку, мелькание мушек перед глазами. Контуры вещей расплываются (расслабляется ресничная мышца, возникает парез аккомодации — адаптации), двоится в глазах (диплопия), расширяются зрачки (мидриаз), реакция на свет значительно снижается.

Нарастает чувство сухости во рту, голос становится гнусавым, появляются нарушения глотания (дисфагия), в горле чувствуется «комок». Больной попёрхивается грубой твёрдой, затем уже и жидкой пищей, жидкое питание и вода изливаются через нос. Нарастает и прогрессирует слабость мышц, дыхание становиться поверхностным, ощущается сжимание грудной клетки (как будто «обручем»). Парезы и параличи наблюдаются только симметричные.

Объективно обращает на себя внимание прогрессирующая вялость, адинамичность, невнятная речь, маскообразное лицо, косоглазие (страбизм), нистагм неконтролируемые колебательные движения глаз (нистагм), неравномерные зрачки (анизокория), опущение верхних век (птоз), ограничение диапазона движения глазных яблок (парез взора). Высунуть язык становится сложной задачей.

Со стороны сердечно-сосудистой системы также наблюдаются изменения: повышается частота сердечных сокращений, снижается артериальное давление, тоны сердца резко ослабевают. Дыхание становится поверхностным, шумы вдоха и выдоха ослаблены, кашля нет (может быть попёрхивание слизью). Живот вздут, перистальтические звуки резко ослаблены. Слизистая оболочка ротоглотки высохшая, ярко-красного цвета. В надгортанном пространстве накоплена тягучая вязкая слизь, голосовая щель расширена, что в совокупности с нарушением процесса отхождения мокроты приводит в асфиксии (удушью).

При благоприятном течении процесса (лечении) медленно улучшается слюноотделение, снижается выраженность неврологических проявлений. Глазные феномены и парезы регрессируют достаточно медленно, общий восстановительный период растягивается на несколько месяцев.

Детский ботулизм встречается преимущественно у детей до шести месяцев, которые проглатывают споры, из которых впоследствии произрастают вегетативные формы бактерий, колонизирующие неокрепший кишечник и выделяющие токсин. Наиболее часто источником инфекции является мёд. Клиническая картина напоминает общую при процессе развития болезни у взрослых, включая изменение характера плача, нарушение удержания головки. [1] [3] [4]

Входные ворота инфекции — слизистая выстилка желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и кожа с нарушениями защитной структуры.

Главенствующая роль в патогенезе принадлежит ботулотоксину. При алиментарном заражении (через пищу) ботулотоксин совместно с активной формой бактерии попадает в макроорганизм человека. Ботулотоксин активно всасывается через слизистую оболочку ЖКТ, начало идёт со слизистой полости рта. После поступлении его из желудка и тонкой кишки он проникает в лимфатическую и кровеносную систему и далее с током лимфы и крови попадает во все органы и ткани.

Ботулотоксин обладает способностью крепко объединяться с рецепторами нервных клеток, блокируя освобождение ацетилхолина (нейромедиатора нервной системы) в щель синапса (места соединения с нейроном), тем самым нарушая нервно-мышечную передачу в холинергических нервных волокнах (возникают парезы и параличи).

Угнетается иннервация мышц глазодвигательного аппарата, ротоглотки и гортани, блокируется работа дыхательных мышц, находящихся в состоянии постоянной активности: парезы и параличи межрёберных мышц и диафрагмы → вентиляционная дыхательная недостаточность → гипоксия (нехватка кислорода) → респираторный алкалоз). Дезорганизации вентиляции содействует парез мышц глотки и гортани, накопление вязкой слизи в над- и подсвязочном пространстве, аспирация (вдыхание) рвотных масс, пищи и воды. Влияние ботулотоксина обратимо (нет органической патологии), и со временем (при устранении токсина — лечении) двигательная активность полностью восстанавливается.

Посредством функционального нарушения вегетативной иннервации происходит угнетение секреции пищеварительных желез (выделение слюны и желудочного сока), развитие выраженного пареза желудочно-кишечной системы, на фоне гипосаливации воспаляется слизистая оболочка полости рта (гнойный паротит). Вегетативные (активные) формы бактерии ботулизма, поступившие в организм человека с едой, продолжают вырабатывать токсин — его постоянное поступление в кровь усугубляет токсический эффект.

Совместно с бактерией ботулизма в пищеварительный тракт иногда попадают другие кишечные патогены, что обуславливает симптомы гастроэнтерита в начальном периоде у некоторых больных.

Признаки, позволяющие исключить ботулизм:

• развитие менингеального синдрома (раздражение оболочек мозга);
• патологические изменения ликвора при люмбальной (спинномозговой) пункции;
• центральные (спастические) параличи;
• любые нарушения чувствительности;
• явная болевая симптоматика;
• развитие судорожного синдрома;
• любые нарушения сознания;
• психические отклонения;
• синдром общей инфекционной интоксикации при развёрнутой картине неврологических расстройств.

Дифференциальный диагноз:

• миастенический бульбарный паралич (болезнь Эрба — Гольдфлама) — отличить помогает отсутствие пищевого анамнеза, в большинстве случаев возникает неоднократно, положительная проба с прозерином (антихолинэстеразный препарат);
• полиомиелит (+ паралич мышц конечностей и туловища и наличие препаралитического периода);
• отравление атропином (соответствующий анамнез, психомоторное возбуждение, галлюцинации, гиперемия кожи, сердцебиение, аритмия);
• дифтерийные полиневриты (анемнез и характерная картина заболевания);
• пищевая токсикоинфекция (выраженный синдром общей инфекционной интоксикации и гастроэнтерита). [1][4]

По клинической картине выделяют пять форм ботулизма:

• типичная;
• раневая;
• наркоманов;
• ботулизм у младенцев;
• неуточнённый ботулизм.

По течению ботулизм бывает:

• лёгким (расстройства аккомодации, изменения тембра голоса, гипосаливация — пониженное слюноотделение);
• среднетяжёлым (все симптомы налицо, но жизнеугрожающих расстройств нет);
• тяжёлым (появление жизнеугрожающих расстройств). [1][3]

• острая вентиляционная дыхательная недостаточность (нарастающий цианоз, частое поверхностное дыхание, нет одышки и психомоторного возбуждения);
• ателектазы (спадение доли лёгкого);

• гнойный паротит;
• ботулинический миозит (боли в мышцах на 2-3 неделе заболевания, чаще икроножных);
• сывороточная болезнь (при применении сыворотки);
• миокардит, сепсис. [1][2]

• газовый состав крови (гипоксемия, гиперкапния, ацидоз);
• обнаружение ботулотоксина в сыворотке крови больного (с помощью биопробы на белых мышах с реакцией нейтрализации антитоксическими сыворотками);
• бактериальный посев содержимого желудка, рвотных масс, испражнений, раневого отделяемого, продуктов на анаэробные питательные среды (Китта-Тароцци, бульон Хоттингера, казеиново-грибная);

• серологические реакции (РНГА);
• общий анализ мочи и клинический анализ крови неинформативны (изменения только при осложнениях). [1][3]

Место проведения лечения — инфекционное отделение больницы, ОРИТ.

Во всех случаях заболевания ботулизмом необходимо неотложное лечение и постоянное непрерывное наблюдение с готовностью к немедленной дыхательной реанимации.

Режим палатный, постельный.

Диета определяется тяжестью расстройств глотания и желудочно-кишечного тракта.

Всем больным уже на догоспитальном этапе следует осуществлять промывание желудка, необходимо назначение слабительных, очистительных клизм и сорбентов — это уменьшает количество возбудителя и токсина.

Основным мероприятием является введение специфической антитоксической противоботулинической сыворотки, которая осуществляет нейтрализацию ботулотоксина.

Показано назначение антибактериальной терапии для ускорения элиминации (устранения) возбудителя, нормализация кишечной микрофлоры.

Выписка реконвалесцентов (пациентов, идущих на поправку) производится после полного клинического выздоровления (исключая астенический синдром). [1] [3]

Прогноз при своевременном лечении ботулизма благоприятный.

Основа профилактики — соблюдение гигиены питания и контроль за соблюдением технологии приготовления пищевых продуктов (особенно консервирования) и условиями их хранения. Не следует покупать мясные и рыбные изделия у частных лиц, лучше брать эти продукты только в магазинах, желательно заводского производства. [1] [4]

источник

Ботулизм (от лат. botulus — колбаса: название связано с тем фактом, что первые описанные случаи заболеваний были обусловлены употреблением кровяных и ливерных колбас) — тяжёлое токсикоинфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы, преимущественно продолговатого и спинного мозга, протекающее с преобладанием офтальмоплегического и бульбарного синдромов.

Развивается в результате попадания в организм пищевых продуктов, воды или аэрозолей, содержащих ботулотоксин, продуцируемый спорообразующей палочкой Clostridium botulinum. Ботулотоксин поражает мотонейроны передних рогов спинного мозга, вследствие чего нарушается иннервация мышц, развивается прогрессирующая острая дыхательная недостаточность.

Входными воротами являются слизистые оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, повреждённая кожа и лёгкие. От человека к человеку инфекция не передаётся. Несмотря на то, что ботулизм регистрируется гораздо реже, чем другие кишечные инфекции и отравления, он продолжает оставаться актуальным и опасным для жизни заболеванием.

Предполагается, что ботулизмом люди болеют на протяжении всего периода существования человечества. Так, византийский император Лев VI запретил употребление в пищу кровяной колбасы из-за опасных для жизни последствий.. Однако документально заболевание было зафиксировано только в 1793 году, когда в Вюртемберге заболели 13 человек, употреблявших в пищу кровяную колбасу, 6 из которых умерли. Отсюда болезнь и получила своё название .

Позднее, на основании наблюдений в 1817—1822 годах, Ю. Кернер сделал первое клинико-эпидемиологическое описание заболевания. В изданной им монографии 1822 года он описал симптомы ботулизма (недомогание, рвота, диарея и другие), а также предположил, что небольшие дозы ботулотоксина могут быть полезны в лечении гиперкинезов. В России эта болезнь неоднократно описывалась в XIX веке под названием «ихтиизм» и связывалась с употреблением солёной и копчёной рыбы, а первое детальное исследование в России сделал Э. Ф. Зенгбуш.

В конце XIX века в Бельгии 34 музыканта, готовившихся играть на похоронах, съели сырую ветчину домашнего приготовления. В течение суток у большинства музыкантов начали проявляться симптомы ботулизма. В результате 3 человека погибли, а ещё 10 находились в больнице в течение недели в тяжелом состоянии. Из остатков ветчины и из селезёнки пострадавших бактериолог Эмиль ван Эрменгем выделил возбудитель и назвал его Bacillus botulinus. Также он установил, что токсин образуется не в организме больного, а в толще ветчины. Позже, в 1904 году, русский исследователь С.В. Константинов подтвердил его работы. В это же время была создана первая иммунная сыворотка для лечения ботулизма. Исследователь Алан Скотт в 1973 году провёл первые испытания ботулотоксина на животных по снижению активности гиперкинетических мышц, а затем, в 1978 году, под его руководством начались испытания возбудителя на людях, по одобренному протоколу FDA.

Сейчас, как и раньше, ботулизм проявляется как в виде единичных отравлений, так и в виде групповых случаев. За 1818—1913 гг. в России было зарегистрировано 98 групповых вспышек пищевых отравлений, из-за которых пострадало 608 человек, то есть по 6,2 человека на одну вспышку. За период 1974—1982 гг. произошла 81 вспышка, на которую, в среднем, приходилось по 2,5 заболевших. В последние десятилетия распространены случаи болезни, связанные с употреблением консервов домашнего изготовления.

источник

Ботулизм является острой пищевой токсикоинфекцией, развивающейся в результате попадания в организм человека ботулотоксина. Заражение происходит алиментарным путем, наиболее часто при употреблении в пищу содержащих споры ботулизма консервов. Ботулизм характеризуется поражением нервной системы в результате блокирования ботулотоксином ацетилхолиновых рецепторов нервных волокон, проявляется в виде мышечных параличей и парезов. Основная опасность ботулизма состоит в развитии таких осложнений, как острая дыхательная недостаточность и нарушения сердечного ритма. Диагностика ботулизма строится в основном на данных анамнеза заболевания и результатах неврологического осмотра.

Ботулизм является острой пищевой токсикоинфекцией, развивающейся в результате попадания в организм человека ботулотоксина. Ботулизм характеризуется поражением нервной системы в результате блокирования ботулотоксином ацетилхолиновых рецепторов нервных волокон, проявляется в виде мышечных параличей и парезов.

Ботулотоксин вырабатывает бактерия Clostridium botulinum – грамположительная спорообразующая палочка, облигатный анаэроб. Неблагоприятные условия внешней среды переживает в виде спор. Споры клостридий могут сохраняться в высушенном состоянии многие годы и десятилетия, развиваясь в вегетативные формы при попадании в оптимальные для жизнедеятельности условия: температура 35 С, отсутствие доступа кислорода. Кипячение убивает вегетативные формы возбудителя через пять минут, температуру в 80 С бактерии выдерживают в течение получаса. Споры могут сохранять жизнеспособность в кипящей воде более получаса и инактивируются только в автоклаве. Ботулотоксин легко разрушается во время кипячения, но способен хорошо сохраняться в рассолах, консервах и пищевых продуктах, богатых различными специями. При этом наличие ботулотоксина не изменяет вкуса продуктов. Ботулотоксин относится к наиболее сильным ядовитым биологическим веществам.

Резервуаром и источником клостридий ботулизма является почва, а также дикие и некоторые домашние (свиньи, лошади) животные, птицы (преимущественно водоплавающие), грызуны. Животным-носителям клостридии обычно не вредят, выделение возбудителя происходит с калом, бактерии попадают в почву и воду, корм животных. Обсеменение объектов окружающей среды клостридиями также возможно при разложении трупов больных ботулизмом животных и птиц.

Заболевание передается по фекально-оральному механизму пищевым путем. Чаще всего причиной ботулизма становится употребление консервированных в домашних условиях загрязненных спорами возбудителя продуктов: овощей, грибов, мясных изделий и соленой рыбы. Обязательным условием для размножения клостридий в продуктах и накопления ботулотоксина является отсутствие доступа воздуха (плотно закрытые консервы). В некоторых случаях вероятно заражение спорами ран и гнойников, что способствует развитию раневого ботулизма. Ботулотоксин может всасываться в кровь, как из пищеварительной системы, так и со слизистых оболочек дыхательный путей, глаз.

У людей отмечается высокая восприимчивость к ботулизму, даже небольшие дозы токсина способствуют развертыванию клинической картины, однако чаще всего концентрация его недостаточна для формирования антитоксической иммунной реакции. При отравлении ботулотоксином из консервированных продуктов нередки случаи семейного поражения. В настоящее время случаи заболевания становятся более частыми ввиду распространения домашнего консервирования. Чаще всего ботулизмом заболевают лица из возрастной группы 20-25 лет.

Инкубационный период ботулизма редко превышает сутки, чаще всего, составляя несколько часов (4-6). Однако иногда может затягиваться до недели и 10 дней. Поэтому наблюдение за всеми людьми, употреблявшими одну пищу с больным, продолжается до 10 суток. В начальном периоде заболевания может отмечаться неспецифическая продромальная симптоматика. В зависимости от преимущественного синдрома различают гастроэнтерологический, глазной варианты, а также — клиническую форму в виде острой дыхательной недостаточности.

Гастроэнтерологический вариант встречается наиболее часто и протекает по типу пищевой токсикоинфекции, с болью в эпигастрии, тошнотой и рвотой, диареей. Выраженность энтеральной симптоматики умеренная, однако, отмечается несоответствующая общей потере жидкости сухость кожи, а также нередко больные жалуются на расстройство проглатывания пищи («ком в горле»).

Начальный период ботулизма, протекающий по глазному варианту, характеризуется расстройствами зрения: затуманивание, мельтешение «мушек», потеря четкости и снижение остроты зрения. Иногда возникает острая дальнозоркость. Самым опасным по течению вариантом начального периода ботулизма является острая дыхательная недостаточность (внезапно развивающаяся и прогрессирующая одышка, распространяющийся цианоз, нарушения сердечного ритма). Она развивается крайне быстро и грозит летальным исходом спустя 3-4 часа.

Клиническая картина ботулизма в разгар заболевания достаточно специфична и характеризуется развитием парезов и параличей различных групп мышц. У больных отмечается симметричная офтальмоплегия (зрачок стабильно расширен, имеет место косоглазие, обычно сходящееся, вертикальный нистагм, опущение века). Дисфагия (расстройство глотания) связана с прогрессирующим парезом мышц глотки. Если первоначально больные испытывают дискомфорт и затруднения глотания твердой пищи, то с развитием заболевания становится невозможным и проглатывание жидкости.

Нарушения речи развивается, проходя последовательно четыре стадии. Сначала изменяется тембр голоса, возникает осиплость в результате недостаточной влажности слизистой голосовых связок. В дальнейшем ввиду пареза мышц языка появляется дизартрия («каша во рту»), голос становится гнусавым (парез мышц небной занавески) и исчезает полностью после развития пареза голосовых связок. В результате расстройства иннервации мышц гортани утрачивается кашлевой толчок. Больные могут задохнуться при попадании в дыхательные пути слизи и жидкости.

Ботулотоксин способствует параличам и парезам мимической мускулатуры, вызывая асимметрию лица, дисмимию. В целом отмечается общая слабость, неустойчивость походки. Ввиду пареза кишечной мускулатуры развиваются запоры. Лихорадка для ботулизма не характерна, в редких случаях возможен субфебрилитет. Состояние сердечной деятельности характеризуется учащением пульса, некоторым повышением периферического артериального давления. Расстройства чувствительности, потеря сознания не характерны.

Самое опасное осложнение ботулизма – развитие острой дыхательной недостаточности, остановка дыхания вследствие паралича дыхательной мускулатуры или асфиксия дыхательных путей. Такие осложнения могут привести к летальному исходу. Ввиду развития застойных явлений в легких, ботулизм может спровоцировать вторичную пневмонию. В настоящее время есть данные о вероятности осложнения инфекции миокардитом.

В связи с развитием неврологической симптоматики больной бутулизмом нуждается в осмотре невролога. Специфическая лабораторная диагностика ботулизма на ранних сроках развития инфекции не разработана. Основанием для постановки диагноза служит клиническая картина и данные эпидемиологического анамнеза. Токсин выделяют и идентифицируют с помощью биологической пробы на лабораторных животных. В разгар заболевания возможно определить присутствие токсина в крови с помощью HGUF с антительным диагностикумом.

Антигены возбудителей выявляются с помощью иммунофлуоресцентного анализа (ИФА), а также — РИА и ПЦР. Выделение возбудителя путем посева каловых масс не несет значимой диагностической информации, поскольку может иметь место развитие из спор вегетативной формы клостридий в кишечнике здорового человека.

При подозрении на ботулизм производится обязательная госпитализация в отделение с возможностью подключения аппарата ИВЛ, с целью предупреждения и своевременной помощи в случае развития опасных для жизни осложнений. Первейшим лечебным мероприятием, производимым в первые сутки заболевания, является промывание желудка при помощи толстого зонда.

Ботулотоксин, циркулирующий в крови пациентов, нейтрализуют с помощью разового введения поливалентных противоботулинических сывороток по методу Безредки (после осуществления десенсибилизации организма). В случае, если однократное введение сыворотки не было достаточно эффективным и спустя 12-24 часа у пациента отмечается прогрессирование нейрологической симптоматики, введение сыворотки повторяют.

Довольно эффективно введение противоботулинической человеческой плазмы, однако этот препарат довольно редок ввиду малого срока хранения (не более 4-6 месяцев). В настоящее время в лечении ботулизма находит применение противоботулинический иммуноглобулин. В комплекс мероприятий этиотропной терапии включаются антибиотики, назначаемые с целью подавления вероятного развития вегетативных форм возбудителя, а также тиаминпирофосфат и АТФ. Положительный эффект оказывает гипербарическая оксигенация.

В остальном лечение назначают исходя из тяжести течения и симптоматики. В случае формирования острой дыхательной недостаточности больных переводят на искусственную вентиляцию легких. Кормление больных в случае формирования стойкой дисфагии производят жидкой пищей через тонкий зонд, либо переводят на парентеральное питание. В период выздоровления хороший эффект в плане скорейшего восстановления функций мышечной системы имеет физиотерапия.

Прогноз при высокой дозе полученного токсина и отсутствии своевременной медицинской помощи может быть крайне неблагоприятным, летальность таких случаев достигает 30-60%. Применение этиотропного лечения и методов интенсивной терапии при развитии грозных осложнений значительно снижают риск летального исхода (до 3-4%). В случае своевременного лечения заболевание заканчивается выздоровлением с полным восстановлением функций через несколько месяцев.

Профилактические меры против ботулизма подразумевают строгое следование санитарно-гигиеническим нормам при изготовлении консервов, стерилизации посуды для заготовления продуктов длительного хранения. Рыбные и мясные продукты должны консервироваться исключительно в свежем и тщательно очищенном от частиц почвы виде. Консервация перезрелых плодов недопустима. Консервирование в домашних условиях должно осуществляться в строгом соответствии с рецептурой при достаточной концентрации соли и кислоты в открытой для доступа кислорода посуде.

источник

«УТВЕРЖДАЮ»

Заместитель Министра здравоохранения СССР Главный санитарный врач СССР П.Бургасов 22 октября 1969 г. N 824-69

Подготовлено Институтом эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи АМН СССР, кафедрой инфекционных болезней I МОЛМИ, Всесоюзным научно-исследовательским институтом консервной и овощесушильной промышленности, кафедрой гигиены питания Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей. Институтом питания АМН СССР и Министерством здравоохранения СССР.

Выполнение установленных технологических режимов изготовления продуктов питания, а также строгое соблюдение санитарного режима производства на пищевых предприятиях обеспечивают высокие гигиенические показатели качества выпускаемых промышленностью пищевых продуктов, в том числе их безопасность в отношении возможности возникновения случаев заболеваний ботулизмом среди потребителей.

Вместе с этим за последние годы отмечается увеличение числа заболеваний ботулизмом, вызываемых продуктами, заготовленными впрок в домашних условиях, что связано, в первую очередь, с широким использованием населением способа заготовки продуктов, особенно грибов, в герметически закрытых банках.

Ботулизм может возникнуть внезапно и в месте, где ранее никогда не наблюдался, что вызывает необходимость всесторонней подготовки медицинских работников лечебных учреждений и санитарно-эпидемиологической службы по эпидемиологии, профилактике, диагностике, клинике и лечению этого тяжелого заболевания, сопровождающегося высоким процентом летальных исходов, особенно если диагноз ставится поздно, что исключает раннее использование общих и специфических средств лечения.

Каждый врач, а также средний медицинский работник должны знать ботулизм, грамотно решать вопросы диагноза и лечения этого заболевания, квалифицированно разъяснять населению опасность пренебрежения правилами обработки и домашнего консервирования продуктов.

Настоящее указание предназначено для подготовки медицинских работников лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений. Оно является вместе с тем руководством, содержащим основные современные положения, касающиеся ботулизма.

Возбудители ботулизма широко распространены в природе, они встречаются на пяти континентах земного шара и обнаружены в почве, в навозе, на фруктах и овощах, в рыбе, в фураже, в экскрементах теплокровных животных.

При исследованиях почв чаще обнаруживаются штаммы возбудителей ботулизма типов А, В и Е и реже типов С и Д. До 1945 г. палочка ботулизма типа Е из почвы никем не выделялась и только с накоплением данных, характеризующих культуральные и биохимические свойства этой палочки, а также с широким использованием типоспецифических сывороток типа Е находки возбудителя в почве уже не стали редкостью. Более того, в некоторых странах, таких как Англия, США, Япония, находки палочки типа Е стали более частыми, чем палочки типа А и В. Обычными субстратами, которые обсеменены палочкой типа Е, являются прибрежная почва, а также ил заливов и морей.

Малочисленность выделения штаммов типов С и Д, скорее всего, можно объяснить их большой требовательностью к анаэробным условиям и к питательным средам, что не всеми авторами учитывается при массовых исследованиях. Возможно также, что не все исследователи при постановке реакции нейтрализации применяли сыворотки типов С и Д.

В настоящее время мы не располагаем исчерпывающими данными, характеризующими обсемененность почвы территории нашей страны спорами Cl. botulinum. В известной мере это обусловлено тем, что, имея дело в практике с так называемым рыбным ботулизмом, исследовательские лаборатории все внимание уделяли обследованию крупных бассейнов, имеющих рыбохозяйственное значение. Так, нашими исследователями при изучении районов Северного Кавказа, Азовского и Каспийского морей, Приморского края, Дальнего Востока и Ленинграда возбудитель ботулизма был обнаружен в среднем в 9% проб почвы и 4% проб воды. В почвенных пробах обнаружены возбудители типов А, В, С, Е, в пробах воды — тип Е. Последний составил 73,9% общего числа положительных находок; он встречался в почве берегов водных бассейнов почти всех исследованных районов. На втором месте по распространенности стоит тип В, выделенный в 16,5% проб, на третьем тип А — в 7,8% и на последнем тип С — 1,8%.

Возбудители ботулизма были обнаружены также в почве берегов озера Балхаш и в почве Армянской ССР (в 33,3% проб).

Обсемененность почвы возбудителями ботулизма обусловливает попадание их на овощи, фрукты и различное пищевое сырье, идущее для приготовления консервов и других продуктов. Возможность и интенсивность заражения продуктов палочкой ботулизма находятся в прямой зависимости от санитарных и технологических условий их обработки и хранения.

Рядом зарубежных исследователей сообщалось о находках спор ботулизма на фруктах и овощах. Наибольшее обсеменение спорами обнаружено на бобах (32%), на разлагающихся растениях (20%) и на перебродивших зеленых кормах (20%).

Отечественными исследователями споры ботулизма были обнаружены на овощном сырье, на овощах в процессе их переработки и на аппаратуре овощеконсервного производства.

При нарушении режима термической обработки консервов Cl. botulinum вместе с токсином обнаруживались также и в готовой продукции. Это связано с тем, что некоторые виды консервов являются хорошей питательной средой для прорастания сохранившихся в них спор и токсинообразования. К таким консервам относится прежде всего кабачковая икра, а также рыбные и мясные консервы. В эксперименте отмечено, что выработка ботулинических токсинов в них может происходить не только при температуре 35°, но и при 16-18°, если консервы были заражены массивными дозами спор (не менее 10000 спор на одну банку). Присутствие жизнеспособных возбудителей ботулизма и наличие токсина в консервной банке наблюдалось в ряде случаев при отсутствии бомбажа и изменения органолептических свойств продуктов.

Учитывая, что большинство консервов является хорошей питательной средой для размножения и токсинообразования палочки ботулизма, при осуществлении санитарного надзора за работой консервных заводов следует особое внимание уделять соблюдению гигиенических требований к подготовке и обработке полуфабрикатов и режиму термической обработки готовой продукции, имея в виду, что споры этого микроба могут попадать в полуфабрикаты вместе с остатками почвы на плохо отмытых овощах и фруктах и с земляной пылью, а при нарушении режима стерилизации сохраняться и в последующем интенсивно размножаться и образовывать токсин в продуктах, герметически укупоренных в банках.

Большую опасность в отношении ботулизма представляет также зараженная рыба. Обсемененность ее микробами ботулизма значительна, что зависит от содержания водоема (защита его от загрязнения отбросами, экскрементами животных и людей), от санитарных условий обработки рыбы, от способа ее перевозки и хранения. Примерно в пятой части образцов «красной» рыбы*, выловленной в Каспийском и Азовском морях, были обнаружены возбудители ботулизма, причем выяснено, что они содержатся в кишечнике рыбы при ее жизни. Токсинообразование в рыбе может происходить как до засола в случае хранения ее без охлаждения или замораживания, так и в первые дни засола, пока концентрация соли в толще мышц еще недостаточная. При низкой температуре и при высокой концентрации соли токсин ботулизма не образуется. Для исключения возможного обсеменения мышц рыбы возбудителями ботулизма, находящимися в кишечнике, его следует удалять как можно раньше, не загрязняя мышц рыбы его содержимым. Следует также иметь в виду, что обсеменение мышц рыбы может произойти вторично за счет антисанитарных условий перевозки и хранения рыбы.
________________
* Под «красной рыбой» (дорогой, ценной) понимается рыба осетровых пород.

Таким образом, загрязнение мяса рыбы микробом ботулизма может наступить эндогенным путем (из кишечника) и экзогенным путем (из внешней среды). Токсин, образовавшийся при неправильном хранении обсемененного мяса рыбы, может быть обезврежен варкой нарезанных кусков рыбы (3-4 см) в течение часа при 100°. Однако такая температура не разрушает споры возбудителя и оставшаяся на несколько часов при 15-17° проваренная рыба вновь может явиться источником отравления.

В последние годы накопились данные, что возбудители ботулизма встречаются и в частиковой рыбе (омуль, камбала, лещ, бычки, сельдь и др.), которая неправильно готовится в домашних условиях и нередко является причиной ботулизма у людей.

Распространению возбудителей ботулизма во внешней среде способствуют многие теплокровные животные и птицы.

Ботулизм среди различных домашних животных и птиц известен очень давно; по мнению некоторых исследователей, у животных он встречается значительно чаще, чем у людей, и нередко носит характер эпизоотии.

Некоторые животные относительно мало чувствительны к ботулиническому токсину: свиньи, собаки, куры, крысы, дикие птицы и другие. Все перечисленные животные, а список их можно расширить, объединены одним общим признаком: они всеядные и более того, часто питаются гниющими отбросами животного происхождения. Надо полагать, что эта естественная резистентность к ботулиническим токсинам сформировалась в процессе развития этих животных как видовой признак. Свиньи по сравнению с лошадьми отличаются очень слабой чувствительностью к ботулиническим токсинам. Отмечено, что силос, который вызывал ботулизм у лошадей, не оказывал никакого влияния при скармливании его свиньям.

Низкая чувствительность свиней к ботулиническим токсинам и частое носительство этими животными возбудителей ботулизма объясняют то положение, что вызванный мясными продуктами ботулизм у людей чаще всего бывает связан с приемом в пищу продуктов из свинины: окорока, ветчины домашнего приготовления.

Из вышеизложенного следует сделать вывод о необходимости установления строгого надзора за кормом домашних животных, мясо которых употребляется в пищу, а также принимать меры к уничтожению крыс и охране складов и мест изготовления пищевых продуктов от этих грызунов.

Ботулизм у людей редкое, но очень тяжелое заболевание, как правило, возникающее неожиданно среди полного здоровья; нередко это бывает после семейного праздничного угощения. Внешне вполне доброкачественные продукты могут вызвать тяжелейшее заболевание, приводящее к смерти. Вспышки ботулизма чаще всего возникают после употребления в пищу продуктов, заготовленных впрок в домашних условиях без соблюдения гигиенических требований.

Ботулизм регистрируется во многих зарубежных странах. Наибольшее количество вспышек зарегистрировано в США, Канаде, Франции, Японии и некоторых других странах.

В США за 65 лет (с 1895 по 1964 г.) наблюдалось 617 вспышек ботулизма, которые охватили 1574 человека, из которых погибли 955 (летальность составляла в среднем 60,0%).

До 1940 г. во Франции отмечалось только 24 заболевания ботулизмом, 3 из которых были смертельными. Во время немецкой оккупации (1940-1945 гг.) заболеваемость ботулизмом значительно возросла. В связи с недостатком мяса население тайно забивало свиней, солило и коптило окорок в антисанитарных условиях. За этот период во Франции было зарегистрировано около 500 вспышек ботулизма, включавших более 1000 случаев.

В Японии ботулизм был впервые установлен в 1930 г. В результате усовершенствования методов лабораторной диагностики с 1951 по 1963 г. было зарегистрировано 46 вспышек, вызванных типом Е, охвативших 297 человек с 78 летальными исходами.

В России с 1818 по 1913 г. было описано 100 вспышек ботулизма, охвативших 609 человек, из которых 283 погибли (летальность 46,4%). В СССР с 1920 по 1939 г. было 62 вспышки ботулизма, охвативших 674 человека, 176 из них погибли (летальность 25,9%). Увеличение количества случаев ботулизма за этот период по сравнению с данными за 1818-1913 гг. объясняется более точной регистрацией вспышек ботулизма. В последующие годы регистрировались лишь редкие случаи ботулизма.

Меуеч (1956), проведя анализ вспышек ботулизма у людей во всем мире, считает, что за последние 50 лет заболело ботулизмом 5635 человек, из которых 1714 умерли.

Следует считать, что это далеко не полные данные, ибо диагностика ботулизма (и клиническая, и лабораторная) во многих странах поставлена довольно слабо, поэтому не все случаи ботулизма распознаются и регистрируются. Многие случаи ботулизма часто принимаются за другие болезни. Ботулизм нередко путают с дифтерией, полиомиелитом, энцефалитом, бешенством.

По мнению некоторых ученых ботулизм у людей может быть вызван всеми известными (шестью) типами ботулинического токсина.

С таким взглядом трудно согласиться, если иметь в виду, что не все животные в равной мере чувствительны к этим ядам и выраженная резистентность животных к отдельным ядам (как, и, по-видимому, человека) сформировалась в процессе эволюции вида.

Второе обстоятельство, не позволяющее согласиться с этим мнением — это несоответствие зарегистрированных вспышек ботулизма среди животного мира (особенно птиц) вспышкам такого типа среди людей. Известные массивные эпизоотии ботулизма типа С среди водоплавающих птиц в районе Великих Озер, вызвавшие гибель миллионов птиц, не затронули здоровье людей, очищавших эти районы от погибших птиц.

И третье замечание касается частоты заболеваний, вызвавших ботулизм различного типа у людей. То, что токсины типа А, В и Е являются наиболее частыми причинами вспышек, — сомнений нет. Но за всю историю изучения ботулизма был описан единственный случай группового заболевания, вызванного токсином типа D (озеро Чад). Никто при этом не умер, и диагноз был поставлен на основе выделения возбудителя типа D, причастность которого к этому легкому заболеванию никто не подтвердил. Что касается типа С, то неоднократное выделение его как причины групповых заболеваний доказывает причастность его к ботулизму человека.

Таким образом, неравнозначность того или иного типа возбудителя ботулизма при заболеваниях людей может обусловливаться неодинаковым распространением разных типов возбудителей ботулизма в природе отдельных стран, местными особенностями и обычаями каждой национальности в способах консервирования пищи, а также видом продуктов, которыми питается население страны, и разной чувствительностью людей к разным типам ботулинических токсинов.

В каждой стране превалирует какой-либо один из трех указанных типов (А, В, Е) как причина ботулизма у людей. В США чаще встречается тип А, типы В и Е обнаруживаются реже. Во Франции и Норвегии ботулизм связан, главным образом, с типом В, в Японии почти все вспышки ботулизма вызваны типом Е. В Канаде большая часть вспышек вызвана типом Е, но встречаются также типы А и В.

В СССР в прошлом встречались вспышки, вызванные главным образом типами А и В; тип Е был описан в нескольких вспышках. За последние годы в связи с широким применением диагностических сывороток типов А, В, С, Е возрос процент вспышек, где были типированы микроб и токсин, вызвавшие отравление; 1/5 всех вспышек в СССР обусловлена возбудителем ботулизма типа Е; чаще других выделяется тип В.

Знание типов возбудителей ботулизма, которые чаще встречаются у нас в стране, помогает правильно проводить профилактику и лечение ботулизма.

Особенностью эпидемиологии ботулизма в мире за последние 15 лет является выявление в ряде стран значительного количества вспышек ботулизма, вызванных типом Е.

Большой интерес и огромную важность для дальнейших практических выводов по профилактике, диагностике и лечению ботулизма представляет знание продуктов, которые обычно вызывают заболевание.

Следует отметить, что во всех странах ботулизм связан с продуктами, главным образом, домашнего приготовления (консервированные в банках, маринованные, копченые, вяленые и т. д.), когда люди готовят пищу дома, нарушая гигиенические требования. Однако следует отметить, что в США в 1963 г. было зарегистрировано 9 вспышек ботулизма (типа Е и А) от коммерческих продуктов, которые охватили 25 человек; 9 из них погибли. Из 9 вспышек 7 отравлений были вызваны рыбой, упакованной под вакуумом в пакеты из полиэтиленовой пленки.

В других странах мира почти во всех вспышках ботулизм типа Е был связан с рыбой или морскими млекопитающими. Обычно это плохо проваренная или приготовленная в сыром виде пища.

В Японии ботулизм типа Е связан всегда с употреблением национального блюда «изуши», куда входит сырая рыба, на Аляске у эскимосов — с особым блюдом из мяса белого кита, у индейцев, живущих в Северной Америке на побережье Тихого океана, — с икрой лосося.

В США основным источником ботулизма является плохо простерилизованные или маринованные овощи и фрукты, содержащие недостаточный процент кислоты. Из 617 случаев, имевших место в США с 1899 по 1964 г., 383 были вызваны овощными консервами, 51 случай — фруктовыми консервами, 45 случаев — мясными продуктами, около 60 случаев — рыбными продуктами.

В Канаде большинство случаев были обусловлены рыбой. Во Франции, Дании, Норвегии, Швеции, Югославии и других странах Европы ботулизм связан, главным образом, с ветчиной и рыбой домашнего приготовления.

В России основной причиной ботулизма у людей была красная рыба (балыки, соленая, копченая, вяленая, свежая в недоваренном виде) и отмечались лишь единичные случаи, вызванные соленым лещом и сельдью. Подавляющее большинство случаев вызваны севрюгой, белугой, осетриной, белорыбицей.

Преобладание заболеваний ботулизмом от красной рыбы по сравнению с заболеваниями от других пород рыб было настолько велико, что привело некоторых исследователей к категорическому утверждению, что «рыбий яд» ни в каких иных породах рыб, кроме красной, не содержится.

С 1920 по 1939 г. из 62 случаев ботулизма 46 были вызваны красной рыбой, 8 — частиковой, остальные 8 — колбасой, ветчиной, мясом тюленя и в одном случае — кабачковой икрой.

Процент случаев ботулизма от частиковой рыбы стал больше и появились случаи ботулизма от мясных и овощных продуктов. Это вполне согласуется с исследованиями ряда советских авторов, которые обнаружили бациллы ботулизма не только в кишечнике красной рыбы, но и частиковой рыбе, а также с высокой обсемененностью почвы, в связи с чем может иметь место не только эндогенный, но и экзогенный путь заражения как красной, так и частиковой рыбы, а также возможно заражение других пищевых продуктов почвой.

Таким образом, установившийся издавна взгляд, что красная рыба является почти исключительно источником заболеваний ботулизмом рыбного происхождения, был поколеблен. Частиковая рыба и другие пищевые продукты все чаще стали встречаться как причина ботулизма у людей в Советском Союзе.

Анализ материалов расследования зарегистрированных за последние 10 лет в СССР случаев ботулизма показывает, что в основном заболевания были вызваны продуктами домашнего изготовления. Это, в первую очередь, рыба соленая, вяленая и др. (29,8%), грибы консервированные в герметически закрытых банках (20,8%), консервы домашнего изготовления — овощные и фруктовые (16,9%), мясные (2,8%).

Случаи ботулизма, вызванные консервированными грибами, начали регистрироваться с 1963 г. и в 1967 г. они составили 37,5% всех зарегистрированных в этом году случаев ботулизма от продуктов домашнего изготовления.

Случаи ботулизма от частиковой рыбы домашнего приготовления возникали в районах, расположенных вокруг или вблизи озера Байкал, и причиной отравления в них чаще всего был байкальский омуль. Слабосоленая рыба в этих случаях употреблялась в пищу в сыром виде.

Другая группа районов, где возникал ботулизм от частиковой рыбы, расположена вблизи Каспийского, Черного и Азовского морей. В этих местах причиной отравления были различные породы частиковой рыбы: окунь, бычки, чехонь, кефаль, сазан.

Большую опасность в отношении ботулизма представляют различные продукты из свинины (сырокопченые окорока, ветчина) домашнего приготовления и копчения. Продукты из свинины по частоте случаев ботулизма, вызванных ими, занимают четвертое место. Случаи ботулизма от этих продуктов возникали в районах, где население разводит свиней и больше употребляет в пищу свинину. Такие вспышки ботулизма отмечались на Украине, в БССР и в Прибалтийских республиках. Единичные случаи встречались и в других союзных республиках.

Из других продуктов, приготовленных в домашних условиях, причиной ботулизма были овощи, консервированные с нарушением технологии (баклажанная икра, перец фаршированный, маринованные баклажаны, огурцы и свекла, консервированная черемша), и фрукты (компоты абрикосовые). Эти консервы за последние годы вместе с консервированными грибами заняли первое место по количеству вызванных ими случаев ботулизма. Чаще случаи эти отмечались в южных районах нашей страны в городах: Грозный, Волгоград, Ставрополь, в Азербайджанской ССР, Грузинской ССР, Казахской ССР. В этих случаях овощи и фрукты плохо отмывались от почвы, где часто встречаются споры палочки ботулизма. Споры, оставшиеся на овощах и фруктах, при длительном хранении консервов в герметически закрытой посуде при повышенной температуре даже после кипячения в течение 30-60 минут прорастали и образовывался токсин.

Анализ случаев ботулизма, имевших место в СССР за последние годы, показывает, что меньшее количество случаев бывает в зимне-весенние месяцы — с декабря по апрель. В это время окружающая температура является менее подходящей для размножения и токсинообразования микробов ботулизма в пищевых продуктах.

В мае, когда температура воздуха начинает повышаться, количество случаев ботулизма, связанных с рыбой и свининой домашнего посола, возрастает и наибольшее число их достигает летом (июнь, август).

Случаи ботулизма от грибов наблюдаются, как правило, зимой, так как консервированные грибы люди обычно употребляют в осенне-зимние месяцы года.

Летальность при ботулизме в разных странах варьирует от 1,5 до 76,2%. Это зависит от ряда причин: от проведения профилактических мероприятий, от продуктов, которые являются причиной отравления, от типа ботулинического токсина, который встречается в этих пищевых продуктах, а также от быстроты постановки клинического, лабораторного диагноза и начала специфического лечения.

Очень высокая летальность наблюдается при случаях ботулизма, вызванных овощами, фруктовыми консервами, меньше процент летальности от ботулизма, обусловленного рыбой, и чаще более низкая летальность от свиных продуктов.

В США при случаях ботулизма, причиной которых в 75% были консервированные овощи и фрукты, летальность составляла 81,5%.

В Канаде зарегистрировано 34 случая ботулизма от овощей домашнего консервирования с 18 летальными исходами — 53%, а в 18 случаях, вызванных мясом морских млекопитающих, заболело 52 человека, из которых 28 погибли (летальность 54%).

В то же время в довоенной Германии, где ботулизм от консервированных овощей являлся редкостью, летальность составляла 13,8%. Большинство случаев там было связано с ветчиной, колбасами, реже ботулизм был вызван рыбой.

Во Франции 93% всех случаев были вызваны свиными продуктами, летальность там составляла 1,5%.

В Японии ботулизм вызывает рыба, и летальность составляет 28%.

Таблица показывает зависимость летальности от пищевого продукта в СССР, которую следует связать также с типом токсина, чаще встречающемся в этом продукте.

Летальность при ботулизме в СССР в зависимости от пищевого продукта, послужившего причиной болезни (1958-1967 гг.)

источник

Перейти к: навигация, поиск