Меню Рубрики

Особенности лечения укушенных ран профилактика бешенства

Средний срок госпитализации в отделении первичной гнойной инфекции составил 6 койко-дней, в отделении травматологии — 11 койко-дней.

Время поступления больного в отделение травматологии от момента получения травмы в среднем составило 8,5 часов. При этом осложнения гнойного характера наблюдались лишь у 1 пациента. В то время как в отделении первичной гнойной инфекции они встречались в 80,5% случаев (149 больных), что было связано с более поздней госпитализацией (в среднем через 7 дней после укуса).

Отмечено, что в 2005 году по сравнению с 2002-2004 г.г. резко возросло количество укушенных больных, нуждающихся в стационарном лечении и наблюдении. Среди укусов отмечались раны, нанесенные различными млекопитающими, насекомыми: собакой (73,3 %), кошкой (15,4 %), человеком (4,3 %), крысой (2,5 %), насекомым (2,1 %), медведем (0,8 %), енотом (0,4 %), лошадью (0,4 %), волком (0,4 %), ондатрой (0,4 %).

Характер повреждений при укушенных ранах может быть самым различным: от поверхностных и незначительных до обширных, уродующих и порой приводящих к смертельному исходу. В нашем анализе у четверых больных имелись переломы, у семерых отмечались обширные дефекты кожи с необходимостью проведения аутодермопластики, у одного больного имелось инородное тело — фрагмент зуба после укуса лошади. По локализации повреждения распределились следующим образом: сочетанные повреждения и множественные раны (64 %), голова и шея (5,9 %), туловище, грудь, спина (4,2 %), правая верхняя конечность(22,5 %), левая верхняя конечность (22,5 %), правая нижняя конечность (28,4 %), левая нижняя конечность (25,9 %).

При поступлении укушенным больным оказывалась следующая медицинская помощь: обильное промывание раны струей воды с мылом (или любым моющим средством), обработка краев раны 70 % спиртом и наложение стерильной повязки. Укушенные раны лечили открытым методом. Края раны не иссекали и не зашивали, исключая повреждения, которые требовали специальных хирургических вмешательств. При обширных ранах по жизненным показаниям после предварительной местной обработки накладывалось несколько наводящих швов, в целях остановки наружного кровотечения прошивались кровоточащие сосуды. В случае наличия укушенной раны на открытой части тела (голова, шея) по косметическим показаниям производилась хирургическая обработка раны с наложением наводящих швов.

В проведенном исследовании хирургические вмешательства осуществлялись 131 больному (55,6 %). 30 больным (22,9 % от всех оперированных) хирургические вмешательства проводились в отделении травматологии. Из них в 19 случаях (63 %) наложены наводящие швы. В отделении травматологии 8 больным проводились повторные хирургические вмешательства, связанные с наличием обширных дефектов кожи и повреждениями опорно-двигательного аппарата. Аутодермопластика выполнена в 3,8 % случаев, остеосинтез — 2,3 %, ампутация, экзартикуляция — 3,1 %, удаление инородного тела — 0,8 %. В отделении первичной гнойной инфекции повторные операции были выполнены 13 больным в связи с развитием гнойных осложнений.

Особенностью раны, вследствие укуса, является ее загрязнение слюной. В рану могут быть занесены возбудители бешенства, столбняка и гнойной инфекции. Следовательно, помимо хирургической необходима и специальная помощь, включающая в себя профилактику столбняка, бешенства и рациональную антибиотикотерапию. Профилактика столбняка проводилась по общепринятым схемам.

Особого внимания заслуживает профилактика бешенства, т.к. в случае его развития прогноз всегда неблагоприятный. Нами отмечен 1 смертельный исход, связанный с поздним обращением за помощью. В настоящее время для профилактики бешенства используются антирабический иммуноглобулин (АИГ) и вакцина КОКАВ. Использование АИГ часто сопровождается осложнениями аллергического характера, в т.ч. возможен анафилактический шок. По этой причине необходимость введения АИГ является показанием для госпитализации. Вакцину КОКАВ назначают после укуса бешенным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным независимо от времени, прошедшего с момента укуса. Важно отметить, что профилактика бешенства должна оказываться по жизненным показаниям, поэтому противопоказаний для ее проведения нет. В нашем наблюдении 37 человек (15,7%) прибыли в стационар только для проведения профилактики бешенства в связи с опасной локализацией укуса. Из них 34 пациента пришлись на последний 2005 год.

По данным историй болезней вакцинопрофилактика бешенства в МУЗ ГКБ№3 проводилась 94 больным (39,8 %). Остальные пациенты получали курс прививок в других ЛПУ, либо были консультированы врачом антирабического кабинета и отказались от вакцинации.

Особую роль играет проведение антибактериальной терапии независимо от размеров раны и времени, прошедшего с момента укуса. Выбор антибиотика велся на основании результатов бактериологического исследования. До их получения назначали антибиотики широкого спектра действия.

В нашем исследовании посев микробной флоры осуществлялся у 91 пациента (49,2% от всех укушенных в отделении первичной гнойной инфекции). Выделено 18 видов возбудителей. На 1 месте золотистый стафилококк (56 %), за ним следует пиогенный стрептококк (14,3 %). В большинстве случаев был обнаружен только 1 возбудитель. Факультативные анаэробы высевались в 100 % случаев.

Способ введения и продолжительность курса антибактериальной терапии определялись индивидуально для каждого больного. В нашем анализе всем без исключения пациентам производились внутримышечные инъекции антибиотиков. Кроме того, в некоторых случаях общая антибактериальная терапия дополнялась местной: пятерым больным производилось лимфотропное введение цефалоспоринов.

На основании собственных клинических наблюдений сделаны выводы:

  1. Профилактика бешенства у пациентов с укушенными ранами должна проводиться по жизненным показаниям, обязательно с учетом обстоятельств укуса.
  2. Укушенные раны обсеменены большим количеством микробов, поэтому при необходимости нужно сочетать общую антибактериальную терапию с местной.
  3. От укусов животных часто страдают лица трудоспособного возраста.
  4. Укушенные раны часто осложняются гнойной инфекцией, поэтому считаем необходимым расширить показания для госпитализации больных с данным видом повреждений.

источник

Основные факты

  • Бешенство встречается более чем в 150 странах и территориях.
  • Ежегодно от бешенства умирает более 60 000 человек, в основном, в Азии и Африке.
  • 40% людей, подвергшихся укусам предположительно бешеных животных — это дети в возрасте до 15 лет.
  • В подавляющем большинстве случаев смерти людей от бешенства источником инфекции являются собаки.
  • Промывание раны и иммунизация, сделанная в течение нескольких часов после контакта с предположительно бешеным животным, могут предотвратить развитие бешенства и смерть.
  • Ежегодно примерно 29 миллионов людей в мире получают постэкспозиционную вакцинацию для предотвращения развития болезни.

Бешенство является зоонозом (болезнью, передаваемой от животных людям), вызываемым вирусом. Болезнь инфицирует домашних и диких животных и передается людям в результате тесного контакта с инфицированной жидкостью, обычно слюной, при укусах или царапинах.

Бешенство встречается на всех континентах, кроме Антарктики, но более 95% случаев смерти людей происходит в Азии и Африке. В случае развития симптомов болезни бешенство почти всегда заканчивается смертельным исходом.

Случаи бешенства происходят, главным образом, в отдаленных сельских сообществах, где не принимаются меры для предотвращения передачи инфекции от собак человеку.

Более 100 стран сообщают о случаях бешенства у собак, что создает угрозу для людей.

Передача инфекции

Инфицирование людей обычно происходит через кожу в результате глубокого укуса или царапины инфицированным животным. Основными носителями и переносчиками бешенства являются собаки. По оценкам, они являются источником инфекции во всех 55 000 случаев смерти от бешенства, ежегодно происходящих в Азии и Африке.

На Американском континенте источником инфекции в большинстве случаев смерти людей от бешенства являются летучие мыши. Но недавно бешенство летучих мышей стало угрозой для здоровья людей также и в Австралии и Западной Европе. Случаи смерти людей в результате контактов с лисицами, енотами, скунсами, шакалами, мангустами и другими видами хищных животных, являющихся носителями бешенства, происходят очень редко.

Передача инфекции может также произойти в случае, если инфекционный материал, обычно слюна, вступает в прямой контакт со слизистыми оболочками или свежими ранами на коже человека.

Передача инфекции от человека человеку при укусе теоретически возможна, но никогда еще не была подтверждена. Изменения в окружающей среде и тесные контакты людей с природой могут повышать риск контактов человека с особями диких животных, инфицированных бешенством.

В редких случаях бешенством можно заразиться при вдыхании аэрозолей, содержащих вирус, или при трансплантации инфицированного органа. Употребление в пищу сырого мяса или других тканей животных, инфицированных бешенством, не является источником инфекции людей.

Инкубационный период бешенства длится обычно 1-3 месяца, но может варьироваться от менее 1 недели до более одного года. Первоначальными симптомами бешенства являются высокая температура и во многих случаях боль или необычные, необъяснимые ощущения покалывания, пощипывания или жжения (парестезия) в месте раны.

По мере распространения вируса по центральной нервной системе развивается прогрессивное, смертельное воспаление головного и спинного мозга.

Возможно последующее развитие двух форм болезни. У людей с буйным бешенством появляются признаки гиперактивности, возбужденное поведение, гидрофобия и иногда аэрофобия. Через несколько дней наступает смерть в результате кардиореспираторной остановки.

На паралитическое бешенство приходится около 30% всех случаев заболевания людей. Эта форма бешенства протекает менее драматично и обычно дольше, чем буйная форма. Мышцы постепенно парализуются, начиная с места укуса или царапины. Медленно развивается кома и, в конечном итоге, наступает смерть. При паралитической форме бешенства часто ставится неверный диагноз, что способствует занижению данных о болезни.

Диагностика

Тестов для диагностирования инфекции бешенства у людей до наступления клинических симптомов не существует, и до тех пор, пока не разовьются особые признаки бешенства, такие как гидрофобия и аэрофобия, постановка клинического диагноза может быть затруднена. Бешенство у людей может быть подтверждено прижизненно и посмертно путем применения различных диагностических методик, направленных на выявление целого вируса, вирусных антигенов, вирус-специфических антител в цереброспинальной жидкости или нуклеиновых кислот в инфицированных тканях (мозге, коже, моче или слюне).

Бешенство является неизлечимым заболеванием. Сразу после заражения для борьбы с недугом применяется антирабическая вакцина. Потому что, когда появляются симптомы, спасти человека уже нельзя. Специфического лечения этой болезни нет. Пациента просто помещают в отдельную палату и ограждают от раздражителей. Лечение только симптоматическое (большие дозы морфия, противосудорожные и снотворные препараты).

На данный момент во всем мире известно лишь три зафиксированных лабораторно случаев выздоровления. Ещё пять не подтверждены. В зафиксированных случаях лечение базировалось на сочетании различных противовирусных препаратов, а также введении человека в искусственную кому при помощи инъекционных анестетиков. Данный метод назвали протокол Милуоки. Впервые его применили в 2004-м году в США для терапии пятнадцатилетней Джины Гис.

Профилактика развития бешенства после укуса больного животного.

Профилактика после укуса больного животного состоит из следующих компонентов:

  • местная обработка раны, проведенная как можно скорее после экспозиции;
  • курс иммунизации мощной и эффективной вакциной против бешенства, отвечающей рекомендациям ВОЗ;
  • при наличии показаний введение противорабического иммуноглобулина.

Благодаря эффективному лечению, начатому вскоре после экспозиции, можно предотвратить наступление симптомов и смертельный исход.

Местная обработка раны

Местная обработка раны чрезвычайно важна. Чем раньше и тщательней после повреждения будет проведено очищение укушенной раны, тем больше гарантий, что вирус бешенства будет «вымыт» из раны. Местная обработка раны ни в коем случае не исключает последующей иммунизации.

1. Немедленно и обильно промыть рану, царапины и все места, на которые попала слюна животного, мыльным раствором (мыло частично инактивирует вирус бешенства), затем чистой водопроводной водой, с последующей обработкой раствором перекиси водорода. Безотлагательное и тщательное промывание раны водой с мылом предотвращало заболевание бешенством у 90% подопытных животных.

2. Обработать края раны 5% настойкой йода или раствором бриллиантовой зелени. Сама рана никакими растворами не прижигается.

3. После обработки накладывается давящая асептическая повязка. Целесообразно использовать современные гигроскопические материалы, которые не прилипают к ране.

Внимание! Азбука рабиологии запрещает проникновение в укушенную рану острыми предметами (хирургическое иссечение краёв раны, любые надрезы, наложение швов) в течение первых трёх дней после укуса.

Из-за частных гнойных осложнений укушенная рана не зашивается, кроме случаев большого раневого дефекта, (когда накладываются наводящие кожные швы) и укусов головы (эта область хорошо кровоснабжается). Прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения допустимо.

4. Следует решить вопрос об экстренной профилактике столбняка и необходимости проведения антимикробного лечения укушенной раны.

5. Направить пострадавшего в травматологический пункт для назначения курса антирабических прививок и введения иммуноглобулина. Информировать каждого пациента о возможных последствиях отказа от прививок и риске заболеть бешенством, сроках наблюдения за животным. В случае неразумного поведения пациента, оформить отказ от оказания антирабической помощи в виде письменной расписки больного, заверенной подписями двух медицинских работников (о каждом случае отказа следует уведомлять местные органы Госсанэпиднадзора).

Антирабический иммуноглобулин

Иммуноглобулинотерапию начинают в течение 24 часов после возможного инфицирования (но не позднее 3 суток после контакта и до введения третьей дозы вакцины на 7-й день). Обычная доза гомологичного (человеческого) иммуноглобулина составляет 20 МЕ/кг, однократно.

Читайте также:  К чему снятся собаки больные бешенством

При этом одну половину дозы используют для обкалывания тканей вокруг укушенной раны (возможно орошение раны), вторую половину вводят внутримышечно в передне-наружную поверхность верхней трети бедра (иммуноглобулин можно вводить в ягодичную мышцу).

Показания для сочетания вакцины против бешенства с введением иммуноглобулина:

  • глубокий укус (с кровотечением),
  • несколько укусов,
  • опасная локализация укусов (голова, шея, кисти и пальцы рук).

Антирабическая помощь оказывается врачом-хирургом. Она необходима человеку после контакта с зараженным или просто подозрительным животным.

Постэкспозиционная профилактика зависит от типа контакта с животным, у которого подозревается бешенство (см. таблицу).

Таблица: Рекомендуемая постэкспозиционная профилактика инфекции бешенства

Категория контакта с предположительно бешеным животным

Постэкспозиционные меры

Категория I – прикосновение к животному или его кормление, облизывание животным неповрежденной кожи (то есть отсутствие экспозиции)

Категория II – сдавливание при укусе открытых мест кожи, небольшие царапины или ссадины без кровотечений

Немедленная вакцинация иместная обработка раны

Категория III – единственный или множественные трансдермальные укусы или царапины, облизывание поврежденной кожи; загрязнение слизистых оболочек слюной при облизывании, контакты с летучими мышами

Немедленная вакцинация и введение антирабического иммуноглобулина; местная обработка раны. Терапия должна быть прекращена, если животное остается здоровым в течение 10-дневного периода наблюдения или если животное было гуманно умерщвлено и у него не обнаружено вируса бешенства после проведения соответствующих лабораторных исследований

Современный график вакцинации при экстренной профилактике бешенства заключается всего в 6 дозах вакцины, которые вводятся в день обращения, 3, 7, 14, 28, 90 дни. Итак, схема вакцинации: 0-3-7-14-28-90 при активности вакцины, составляющей 2,5 международных единиц (МЕ). Доза вакцины составляет всего 0,5 мл (для некоторых вакцин доза составляет 1,0 мл) и лучшим местом прививки является дельтовидная мышца плеча или бедро. В том случае, если пациент укушен, но до укуса был привит по полной схеме, и у него имеется достаточный уровень антител, его вакцинируют по схеме 0-3 без применения иммуноглобулина.

Вакцина против бешенства предупреждает возникновение заболевания в 96-98% случаев. Но вакцинация эффективна лишь при начале курса не позднее 14-го дня от момента укуса. Тем не менее, курс иммунизации назначают даже спустя несколько месяцев после контакта с больным или подозрительным на бешенство животным.

Иммунитет становится действенным примерно через 2 недели после окончания курса вакцинации. Продолжительность поствакцинального иммунитета составляет 1 год. Только полноценный курс вакцинации позволяет предотвратить неминуемый смертельный исход.

Следует помнить, что во время всего курса вакцинации и в течение 6 месяцев после его окончания (итого 7-9 месяцев) строго противопоказаны: приём алкогольных напитков, физическое переутомление, перегревание на солнце или в бане/сауне, переохлаждение. Все эти факторы ослабляют действие вакцины, снижают выработку антител и подрывают иммунитет. В случае проведения вакцинации на фоне приёма кортикостероидов и иммунодепрессантов определение уровня антител является обязательным. При отсутствии антител проводится дополнительный курс лечения.

Профилактика бешенства.

Полностью ликвидировать бешенство (уничтожить циркуляцию вируса в природе) вряд ли возможно. Поэтому пока существуют плотоядные животные, опасность заражения бешенством человека не может быть исключена. Но проводить профилактические мероприятия среди животных можно и нужно:

  • В природных очагах бешенства предусматривается регулирование плотности популяции диких животных, главным образом путём их истребления охотниками. Считается, что оптимальная численность лисиц или волков не должна превышать 1-2 особи на 10 квадратных километров.
  • Коммунальные службы населённых пунктов должны заниматься отловом бродячих собак и кошек с последующей эвтаназией и кремацией.
  • Владельцы животных должны озаботиться регистрацией своих питомцев, маркировкой их электронными устройствами или хотя бы жетоном на ошейнике, а также обязательной ежегодной профилактической вакцинацией против бешенства.

Самой эффективной по стоимости стратегией по профилактике бешенства среди людей является ликвидация бешенства среди собак с помощью вакцинации. Благодаря вакцинации животных (в основном, собак) число случаев бешенства среди людей (и животных) в целом ряде стран уменьшилось, в частности в Латинской Америке. Вакцинация, по меньшей мере, 70% собак приводит к разрыву цикла передачи инфекции среди собак и людям.

Имеются безопасные, эффективные и доступные по цене вакцины против бешенства для собак, и странам, приступающим к ликвидации бешенства, необходимо обеспечить легкий доступ к вакцинам гарантированного качества для собак в целях проведения кампаний вакцинации и борьбы с вспышками болезни.

Участие местных сообществ, санитарное просвещение и осведомленность населения являются важными элементами успешных программ по борьбе с бешенством. Сообщества должны нести ответственность за своих собак, предотвращать укусы собак и знать, что делать в случае укусов.

Профилактическая иммунизация людей

Для предэкспозиционной иммунизации могут быть использованы безопасные и эффективные вакцины. Такая иммунизация рекомендуется для людей, совершающих поездки, особенно в сельские районы, и проводящих много времени на природе, катающихся на велосипедах, живущих в палатках и предпринимающих пешие прогулки, а также для людей, отправляющихся в длительные поездки, и людей, переехавших жить в районы со значительным риском экспозиции.

Предэкспозиционная иммунизация рекомендуется также для людей, занимающихся некоторыми видами деятельности высокого риска, таких как лаборанты, работающие с живыми вирусами бешенства и другими вирусами, вызывающими бешенство (лиссавирусами), и для людей, профессионально или непрофессионально занимающихся такими видами деятельности, при которых возможен прямой контакт с летучими мышами, хищниками и другими млекопитающими в районах, пораженных бешенством.

С учетом того, что дети подвергаются повышенному риску инфицирования в связи с тем, что во время игр с животными они могут получать серьезные укусы и могут не сообщать об укусах животных, для детей, живущих в районах высокого риска или посещающих такие районы, может быть предусмотрена иммунизация.

В настоящее время в некоторых латиноамериканских странах проводится предэкспозиционная иммунизация в целях предотвращения передачи бешенства от летучих мышей людям, живущим в отдаленных районах и имеющим ограниченный доступ к службам здравоохранения.

Бешенство по-прежнему опасно!

Несмотря на высокую эффективность вакцинации, она не производится массово ввиду ряда ограничений. Срок действия вакцинации – около одного года, вакцина имеет высокую стоимость, а бешенство не является широко распространенным заболеванием.

Если вас или вашего ребенка покусала собака, кошка, лиса или любое другое животное следует немедленно обратиться за медицинской помощью! Безопасными считаются только привитые домашние животные, если с момента последней вакцинации не прошел год, во всех остальных случаях показано немедленное начало вакцинации и наблюдение за животным. Если наблюдение по каким-то причинам невозможно, то рекомендован полный курс вакцинации.

Вакцина против бешенства не имеет абсолютных противопоказаний и в случае контакта с зараженным животным иммунизацию проводят вне зависимости от других факторов. В сравнении с риском развития бешенства риск побочных эффектов нивелируется. Стоит отметить, что в большинстве случаев антирабическая вакцина хорошо переносится.

Следует всегда помнить, что бешенство неизлечимо и 100% смертельно после появления первых симптомов. Будьте осторожны и внимательны!

Заведующая отделением Козлова В.И.,

источник

Лечение хронических ран

Для хронических ран характерны признаки сразу всех трёх фаз раневого процесса. Дно хронической раны одновременно покрыто фибрином и грануляциями, обнаруживаются участки некроза и гнойное отделяемое. Грануляции обычно вялые и бледные. Края раны и ткани вокруг уплотнены. Часто выявляют краевую эпителизацию. Хронические раны быстрее, чем 1 см в месяц эпителизируются редко, то есть язва голени диаметром 2 см требует для заживления около 2месяцев.

Окружающие ткани имеют изменения, характерные для заболевания, вызвавшего образование хронической раны. Если повреждающие факторы не устранены, хронические раны даже при интенсивном лечении длительно не заживают, а после заживления рецидивируют — в той же или в соседней области. При длительно существующих хронических ранах есть риск их малигнизации.

Лечение хронических ран должно быть максимально атравматичным и соответствовать принципу, принятому всеми современными хирургами: «Не вводите в рану то, что не ввели бы в собственный глаз». Использования дезинфицирующих средств типа йод-повидона, перекиси водорода, гипохлорида натрия следует избегать, поскольку они не только уничтожают микробы, но и повреждают нормальную ткань. Полезнее промывать рану стерильным 0,9% раствором натрия хлорида. Промывание раны под давлением может привести к проникновению микробов внутрь заживающей ткани, и такой метод не нужно применять в лечении хронической раны, равно как и вихревую терапию. Наибольшие перспективы в лечении хронических язв связаны с использованием раневых повязок нового поколения.

Лечение огнестрельных ран

Огнестрельные раны имеют существенные особенности. Для них характерно наличие трёх зон повреждения:

• зоны разрушения, образующая раневой канал в результате действия головной ударной волны;

зоны прямого травматического некроза (контузии), возникающей в результате ушиба окружающих тканей от воздействия энергии бокового удара;

зоны молекулярного сотрясения (коммоции), в которой повреждающее воздействие бокового удара на ткани проявляется отсрочено.

Раневой канал при огнестрельном ранении может иметь непрямой ход, так как снаряд, имеющий большую скорость, меняет направление своего движения на границе раздела сред разной плотности. Кроме того, из-за образования в повреждённых тканях пульсирующей полости, в момент расширения которой возникает отрицательное давление, в раневой канал засасываются инородные тела и микроорганизмы. Поэтому огнестрельные раны всегда контаминированы.

Отличия огнестрельных ранений — наличие неравномерного повреждения тканей с обширными некрозами, отклонение раневого канала от прямой линии, наличие в нём инородных тел и высокой микробной контаминации. Ткани стенок огнестрельного раневого канала всегда нежизнеспособны. Поэтому лечение огнестрельных ран имеет свою специфику.

Часто проведение полноценной первичной хирургической обработки всего раневого канала невозможно. Ткани в зоне молекулярного сотрясения в ранние сроки после ранения визуально не отличаются от нормальных, что затрудняет оценку жизнеспособности и определение адекватного объёма их удаления.

Не подлежат хирургической обработке множественные мелкие осколочные ранения кожи и подкожной клетчатки, сквозные ранения мягких тканей с точечными входными и выходными отверстиями без повреждения крупных сосудов и нервов, сквозные пулевые ранения грудной клетки без пневмоторакса и значительного кровотечения.

При первичной хирургической обработке производят рассечение раны, ревизию канала, удаление инородных тел, остановку кровотечения, иссечение краёв раны и необходимые реконструктивные мероприятия. Дополнительное дренирование производят через контрапертуры. Первичные швы при огнестрельных повреждениях, как правило, не накладывают из-за высокого риска нагноения раны.

После выполнения первичного оперативного вмешательства могут потребоваться повторные хирургические обработки раны с этапной некрэктомией, поскольку ткани с сомнительной жизнеспособностью при первичной обработке не иссекают. При развитии раневой инфекции выполняют вторичную хирургическую обработку.

Сопутствующие огнестрельным ранениям переломы костей обычно носят многооскольчатый характер и требуют внеочагового остеосинтеза. При ранении внутренних органов производят лапаротомию или торакотомию и устраняют нанесённые повреждения. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия при огнестрельных ранениях обязательны. При необходимости производят лечение шока и кровопотери.

Лечение укушенных ран

При укусах человека и животных раны обычно инфицированы и требуют хирургической обработки. Укусы животных, особенно диких, часто сопровождаются потерей мягких тканей, а нередко и переломами. При ужалениях и укусах членистоногих опасны не столько местные повреждения, сколько общие (системные) нейротоксические и аллергические реакции немедленного и замедленного типов.

Укусы человека. Раны, нанесённые человеческими зубами, не ушивают, а лечат повязками. Проводят профилактику столбняка и обязательно назначают антибиотики. Раневую инфекцию наиболее часто вызывают стрептококки, золотистый стафилококк, анаэробные бактерии и Eikenella corrodens. Препараты выбора — пенициллины.

Укусы животных. Местное лечение заключается в хирургической обработке раны, обильном промывании стерильным физиологическим раствором и орошении антисептическим раствором. Наложение первичных швов допустимо, если с момента травмы прошло несколько часов и нет сильного загрязнения, а также при локализации ран на лице.

Первоочередного внимания требуют повреждения нервов, сухожилий и кровеносных сосудов. При переломах необходима иммобилизация. Для восстановления дефектов при потере мягких тканей впоследствии прибегают к трансплантации кожи или пластике местными кожными или кожно-мышечными лоскутами.

Всем пациентам проводят профилактику столбняка. Антибиотики назначают, если при осмотре раны выявлены признаки инфекции. Профилактическая антибиотикотерапия показана пациентам со сниженным иммунитетом, больным, поступившим более чем через 24 часа после происшествия, и при любых ранах с сомкнутыми краями. Препараты выбора — пенициллины.

При укусах собак, лис и волков, подозрительных на бешенство, или попадании их слюны на повреждённые ткани нельзя производить первичную хирургическую обработку раны. Рану только промывают и обрабатывают антисептиком. Швы не накладывают. Проводят профилактику бешенства.

Профилактика бешенства — один из главных аспектов лечения ран, нанесённых дикими и домашними животными. Вирус бешенства из слюны больного животного попадает в организм человека через укусы, царапины, ссадины и слизистые оболочки. Поэтому при попадании слюны на кожу и слизистые оболочки также назначают курс прививок. Если укус нанесён животным, больным бешенством или подозрительным на бешенство, одновременно проводят активную и пассивную иммунизацию.

Читайте также:  Укусил привитый от бешенства щенок

При наличии поверхностных повреждений (ссадины, царапины) любой локализации, кроме области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, нанесённых домашними животными, культуральную очищенную концентрированную антирабическую вакцину (КОКАВ) вводят внутримышечно по 1 мл как можно скорее после укуса, а также на 3-й, 7-й, 14-й, 30-й и 90-й дни.

При попадании слюны животных на слизистые оболочки, а также при глубоких и множественных укусах и любых укусах диких животных одновременно с первой дозой вакцины назначают однократное введение антирабического иммуноглобулина. Гетерологический иммуноглобулин назначают в дозе 40 МЕ/кг массы тела, гомологичный — в дозе 20 МЕ/кг массы тела. Половиной дозы обкалывают место укуса, остальное количество вводят внутримышечно.

Прививки эффективны лишь в том случае, если они начаты до клинических проявлений заболевания. Если при наблюдении за животным оно остаётся здоровым в течение 10 суток, то введение вакцины прекращают после третьей инъекции. Пойманных животных, больных бешенством или подозрительных на бешенство, уничтожают немедленно и сразу же проводят исследование головного мозга на присутствие телец Негри методом прямой иммунофлуоресценции.

При укусах или царапинах кошек возможно заболевание фелинозом (доброкачественный лимфоретикулёз), вызываемым хламидиями. Фелиноз характеризуется воспалительной реакцией лимфатических узлов вплоть до развития гнойного лимфаденита, он сопровождается выраженной интоксикацией с высокой лихорадкой. Профилактика заключается в своевременной обработке укусов и царапин антисептическими средствами, при лечении используют антибактериальную терапию, десенсибилизирующие средства. Лечение гнойного лимфаденита оперативное.

Укусы ядовитых змей. Змеиный яд, попавший в рану при укусе, вызывает ряд местных и системных токсических реакций. Если повреждение локализуется на ноге или руке, как это бывает чаще всего, угрожающая жизни интоксикация, некроз и гангрена конечности развиваются редко. Главное — своевременно начать лечение. Больные нуждаются в госпитализации и наблюдении в течение 24 часов.

Тяжесть отравления может быть различной — от лёгких местных реакций до тяжёлой системной интоксикации. Симптомы интоксикации — эйфория, сонливость, тошнота, рвота, мышечная слабость и угнетение дыхания — могут появиться не сразу.

Лечение укусов ядовитых змей должно быть направлено на уменьшение или замедление всасывания яда и зависит от времени, прошедшего с момента укуса. Наложение жгута, разрез в месте укуса и отсасывание яда могут быть эффективны в течение одного часа после происшествия. Рассечение места укуса и отсасывание яда должно быть произведено как можно быстрее, но не позднее чем через 30 мин после укуса. Оказание помощи особенно важно в течение первых 5 мин. Разрез должен быть линейным и продольным, длиной не менее 6-10 мм и 4-8 мм глубиной.

Около половины подкожно локализующегося яда может быть удалено, если отсасывание проведено в течение первых 3 мин. Постоянное отсасывание яда в течение 30 мин позволяет удалить до 90% яда. Если специальное отсасывающее устройство отсутствует, после выполнения разреза может быть использовано отсасывание яда ртом в том случае, если слизистая ротовой полости не имеет повреждений. В случае проглатывания змеиного яда пищеварительные соки его нейтрализуют. Важно отметить, что при широком иссечении тканей вокруг места змеиного укуса в течение 1 часа можно удалить почти весь яд.

Пациенту обеспечивают покой, а укушенную конечность иммобилизируют. При значительном субфасцильном отёке конечности могут сдавливаться вены и артерии, что требует выполнения фасциотомии. Больным также проводят профилактику столбняка и назначают антибиотики широкого спектра действия. Охлаждение места укуса не рекомендуют; оно может привести к тяжёлому повреждению тканей.

Всем больным с отравлением змеиным ядом показана инфузионная терапия солевыми растворами и глюкозой. Это позволяет предупредить артериальную гипотонию и поддерживать удовлетворительный диурез. При появлении признаков сердечной или дыхательной недостаточности начинают противошоковые мероприятия.

Необходимость введения противоядной сыворотки для нейтрализации яда и её доза определяются тяжестью интоксикации (табл. 25-1). При отравлениях 0 и I степени противоядную сыворотку не назначают. При отравлениях II степени может потребоваться введение 3-4 ампул сыворотки. При отравлениях III и IV степеней и тяжёлой интоксикации противоядная сыворотка обязательна. При неглубоких укусах в отсутствие признаков системной интоксикации противоядная сыворотка не показана.

Лиофилизированную противоядную сыворотку разводят в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы и вводят внутривенно капельно. Инъекцию сыворотки вокруг места укуса не рекомендуют, так как обычно в этой зоне наблюдают массивный отёк. Сыворотку применяют до уменьшения тяжёлых локальных или общих проявлений отравления. Для этого может потребоваться более 20 флаконов лиофилизированной противоядной сыворотки.

Укусы насекомых (пчёл, ос, шершней и шмелей). Укусы насекомых опасны прежде всего тем, что часто вызывают аллергические реакции и анафилактический шок. Тяжесть интоксикации зависит от количества попавшего в организм яда, чувствительности пациента и локализации укуса. Наиболее опасны укусы в голову, лицо и шею. Симптомы весьма разнообразны: от рвоты и поноса до мышечных спазмов и судорог.

Все насекомые, за исключением пчёл, не оставляют жало в ране и могут жалить неоднократно. При укусе пчелы следует удалить мешочек с ядом, оставшийся в коже, стараясь не раздавить его. Место укуса обрабатывают антисептиком и охлаждают. Пациентам, имеющим тяжёлые проявления, назначают седативные и антигистаминные препараты, подкожно вводят 0,2-0,5 мл 0,01% раствора эпинефрина и проводят инфузионную терапию.

Ранения могут сопровождаться разнообразными осложнениями как сразу после нанесения ран, так и в отдалённые сроки. К ним относят:

Серому — скопление экссудата в остаточной полости раны. Его инфицирование приводит к нагноению раны. Требует своевременной эвакуации.

Раневую гематому — образуется вследствие неполной остановки кровотечения. Служит потенциальным очагом инфекции. Напряжённая гематома сдавливает окружающие ткани и приводит к их ишемии. Гематому необходимо удалять с помощью пункции или ревизии раны.

Некрозы окружающих тканей — развиваются при нарушении кровоснабжения в соответствующей области при травматизации тканей во время операции или неправильном наложении швов. Влажные некрозы кожи необходимо иссекать из-за опасности появления глубоких скоплений гноя. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они выполняют защитную функцию.

Раневую инфекцию — её развитию способствуют высокий уровень контаминации и высокая вирулентность попавшей в рану микрофлоры, наличие в ране инородных тел, некрозов, скоплений жидкости или крови, хроническое нарушение местного кровоснабжения, общие факторы, влияющие на течение раневого процесса, а также поздняя хирургическая обработка.

В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что в большинстве случаев для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы её контаминация превысила критический уровень, составляющий 10 5 -10 6 микроорганизмов на 1 г ткани.

Развитиегнойной (пиогенной) инфекции вызывает стафилококк, синегнойная палочка, кишечная палочка и другие гноеродные бактерии;

анаэробной инфекции — клостридии и неклостридиальная анаэробная микрофлора;

рожистого воспаления — стрептококки.

При генерализации раневой инфекции развивается сепсис.

Наиболее часто развитие гнойной (пиогенной) раневой инфекции происходит на 3-5-е сутки после ранения, реже — в более поздние сроки — на 13-15-е сутки.

Анаэробная инфекция может развиваться очень быстро, при молниеносных формах она проявляется уже через несколько часов после ранения.

Первые симптомы раневой инфекции — уплотнение, покраснение и боль. Усиление боли в области раны — ранний, но, к сожалению, часто игнорируемый признак развития инфекции, особенно вызванной грамотрицательными микроорганизмами.

Рану раскрывают, удаляют гной, тщательно промывают, после чего дренируют трубчатым дренажем и тампонируют материалом, обладающим сорбционными свойствами.

После очищения раны и появления грануляционной ткани накладывают вторичные швы либо стягивают края раны лейкопластырем.

Расхождения краёв раны могут возникнуть в случаях, когда прилагаемые внешние силы превосходят её прочность. Чаще всего расхождение кожных краёв раны происходит в течение первого месяца после её ушивания, именно в тот период времени, когда швы уже сняты, а формирование поперечных связей коллагеновых фибрилл не завершилось. Даже при нормальном метаболизме послеоперационный рубец за один месяц приобретает только 35% первоначальной прочности и никогда не становится прочнее ткани, которую он заместил. Обычно’ расхождение ран наблюдают у истощённых, ослабленных воспалительным процессом или имеющих тяжёлые травмы пациентов, а также у получающих курсы цитотоксических препаратов или глюкокортикоидных гормонов. Расхождение краёв раны устраняют оперативным путём. В таких случаях целесообразно наложение медленно рассасывающихся погружных швов.

Осложнения рубцов. Гипертрофированные рубцы развиваются при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще всего при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера. Келоиды, в отличие от гипертрофированных рубцов, имеют особую структуру и распространяются за пределы границ раны.

Осложнения рубцов ведут не только к косметическим, но и к функциональным дефектам, таким, как нарушение ходьбы или функций верхней конечности из-за ограничения объёма движений в суставах.

Хирургическая коррекция показана при гипертрофированных рубцах с нарушением функции, однако при келоидах она нередко приводит к ухудшению результата лечения. Рубцам присуща ранимость и слабость.

Малигнизацию. Длительно существующие хронические раны могут осложниться малигнизацией. Диагноз подтверждает биопсия тканей раны. Лечение оперативное — необходимо радикальное иссечение в пределах здоровых тканей.

СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ СРЕДСТВА

В настоящее время известно более 150 перевязочных средств, используемых в клинической практике. Они содержат различные антибиотики, очищающие агенты и ирригаторы. Однако до сих пор нет идеального средства, которое отвечало бы всем критериям, предъявляемым к раневым повязкам.

В настоящее время большинство практикующих хирургов не подвергает сомнению, что современная повязка, применяемая для лечения ран, должна:

• необратимо удалять детрит, микробные частицы и избыточный экссудат;

• защищать рану от высыхания;

• стимулировать репаративные процессы в ране;

• защищать рану от механических воздействий, химического раздражения и вторичного инфицирования;

• не нарушать кровообращение и оксигенацию краёв раны;

• не обладать адгезивными свойствами;

• быть удобной для пациента.

В последнее десятилетие произошел пересмотр многих представлений о средствах местного лечения ран, значительный прогресс наблюдают в разработке и производстве перевязочных средств. По современным представлениям, повязку нужно выбирать не только на основе типа и характеристики раны, но она должна быть удобной в использовании и обеспечивать высокое качество жизни пациента.

Виды и функции современных повязок суммированы в табл. 25-2.

Накопленный опыт лечения пациентов с ранами самой различной этиологии показывает, что оптимальной представляется технология лечения ран, основанная не столько на радикализме хирургического вмешательства и быстром достижении антисептического эффекта, сколько на патогенетичности воздействия на различные стадии раневого процесса. Переход от непременной радикальной хирургической обработки из широких доступов в сторону щадящих хирургических вмешательств из малого доступа и использование современных перевязочных средств позволило у большинства пациентов ускорить заживление как острых, так и хронических ран. Применение готовых к употреблению стерилизованных и индивидуально упакованных атравматичных раневых повязок существенно облегчает уход за раной.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4.

В настоящее время считается, что всякая случайная рана является микробно-загрязнённой (инфицированной).

Однако, наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы три фактора:

1. Характер и степень повреждения тканей.

2. Наличие в ране крови, инородных тел, нежизнеспособных тканей.

3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 10 5 (100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый «критический» уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях.

Но «критический» уровень может быть и низким.

Так, при наличии в ране крови, инородных тел, лигатур, для развития инфекции достаточно 10 4 (10000) микробных тел.

А при нарушение питания тканей, вызванной затягиванием лигатур (лигатурная ишемия) — достаточно 10 3 (1000) микробных тел на 1 грамм ткани.

При нанесении любой раны (операционной, случайной) развивается так называемый раневой процесс. Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и инфицирование раны.

По современным представлениям о раневой инфекции следует различать понятияинфекционный процесс, нагноение раны, раневая инфекция.

При проникновении микробов во внутреннюю среду организма (в рану, кровь, в полости и т.д.) в результате повреждения барьерных тканей или иных причин возникает инфекционный процесс. Это антагонистическое взаимодействие микро- и макроорганизма, характеризующееся динамически развивающимися патологическими, защитно-приспособительными и компенсаторными реакциями макроорганизма в ответ на проявление патогенных свойств микробов. Инфекционный процесс не всегда приводит к развитию болезни (раневой инфекции).

При микробном обсеменении (контаминации) раны с незначительным поверхностным слоем погибших клеток, когда сохранены все остальные факторы резистентности и отсутствует биологическая необходимость в гнойном расплавлении очагов некроза, — инфекционный процесс протекает латентно и заключается в быстром подавлении и элиминации проникших во внутреннюю среду возбудителей. Их патогенное воздействие на организм не успевает клинически проявиться. Рана заживает первичным натяжением или под струпом.

Читайте также:  При укусе кошки человека делаются прививки от бешенства

Еслимикробному обсеменению (контаминации) подвергается рана с зонами некроза, но организм, обладая хорошей резистентностью, отграничивает очаг повреждения, ставит предел проникновению возбудителей инфекции и их токсинов в живые ткани, отторгает мертвый субстрат и удаляет возбудителей путем развития гнойного процесса, — нагноение ранынельзя считать, безусловно, патологическим проявлением инфекционного процесса. Мертвые ткани под воздействием микробных ферментов и ферментов микро- и макрофагов, мигрирующих в рану, подвергаются лизису. Происходит самоочищение раны. В этом случае говорят, что заживление раны идет через нагноение. Нагноение раныместный инфекционный процесс, развивающийся в очагах первичного или вторичного некроза, на границе мертвых и живых тканей при участии микробов и собственных клеток организма и сопровождающийся расплавлением (лизисом) мертвых тканей, очищением раны и подавлением возбудителей инфекции. Это биологически целесообразный процесс, направленный на подготовку раны к заживлению, на формирование защитного барьера на пути возбудителей, и не сопровождающийся повреждением и гибелью живых тканей. Противодействие макроорганизма в инфекционном процессе зависит и от особенностей возбудителей, их инвазивности, вирулентности, тропности, патогенности, устойчивости к подавляющим воздействиям.

В отличии от нагноения раневая инфекция— инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся в живых тканях, окружающих рану, под воздействием микробов, проникших в нее в момент ранения или спустя некоторое время и сопровождающийся повреждением и гибелью клеточных структур и клинически выраженной общей реакции ей организма, отражающей развитие болезни. То есть, под влиянием неблагоприятных факторов — инвазивности, токсигенности, инфицирующей дозы микробов, на фоне угнетения физиологической резистентности,- возбудители инфекции и их токсины проникают за пределы очагов некроза в живые ткани, размножаются там, усугубляя аутокаталитические процессы, возникшие при ранении, и вызывая распространение воспалительной реакции, включающей сосудистые, клеточные изменения и способствующей образованию новых очагов мертвых тканей. Инфекционный процесс достигает клинической выраженности, т.е. сопровождается последовательно сменяющимися клиническими симптомами, свидетельствующими о развитииинфекционной болезни (раневой инфекции).

Соотношение этих форм инфекционного процесса различно.

Нагноениеможет протекать самостоятельно или явиться компонентом раневой инфекции, когда подвергаются расплавлению вторично некротизированные ткани.

Раневая инфекция, как правило, сопровождается нагноением, то есть лизисом мертвых тканей и образованием гноя, представляющего собой продукт ферментативного расплавления тканей микробами и фагоцитирующими лейкоцитами. При определенных видах раневой инфекции (анаэробной), когда в результате целого ряда причин (тяжести травмы, чрезвычайно высокой токсигенности, цитопатогенного эффекта возбудителей и т.д.) блокируются функции лейкоцитов, нагноение в точном смысле этого термина может отсутствовать. Распад тканей идет исключительно под воздействием микробных ферментов с образованием большого количества токсичных продуктов гистолиза, не подвергающихся нейтрализации со стороны лейкоцитов и макрофагов, т.е. без образования гноя, как продукта активного взаимодействия макроорганизма (лейкоцитов) и микробов.

Изменения гомеостаза при различном течении инфекционного процесса при травме подтверждают необходимость разделения клинических форм инфекционных осложнений травм (ранений) на «нагноение раны«, «местную раневую инфекцию» и «общую раневую инфекцию — сепсис«. Эти формы достаточно четко отличаются друг от друга по характеру нарушений иммунного статуса, течению обменных процессов и типу неспецифического адаптационного реагирования.

Нагноение раныпротекает при сохранивших свою эффективность факторах резистентности и не распространяется за пределы очага повреждения.

Местная раневая инфекция развивается при выраженном ухудшении как количественных, так и функциональных показателей иммунной системы, обмена веществ, адаптационных реакций, что позволяет возбудителям активно размножаться в живых тканях, повреждая их и оказывая свое патогенное действие на весь организм.

Отсутствие тенденции к восстановлению этих показателей, прогрессивное их ухудшение свидетельствуют о срыве резистентности, утрате способности организма самостоятельно локализовать и уничтожить возбудителей, что ведет к генерализации инфекционного процесса — сепсису.

Хирургическая, в том числе и раневая, инфекция и инфекционная болезнь — сходные понятияв инфекционной патологии и являются, как уже было сказано, крайней степенью развития инфекционного процесса. Однако между ними существуют весьма важные различия. Представление, установившееся еще со времен Л.Пастера и Р.Коха, — один вид патогенного микроба вызывает одно определенное заболевание, — для хирургической (раневой) инфекции не является бесспорным. Раневая инфекция отличается от инфекционных болезней полиморфизмом возбудителей. Одни и те же формы раневой инфекции могут вызываться различными микробами (ассоциациями) и, напротив, одни и те же микробные ассоциации могут приводить к развитию аэробного или анаэробного инфекционного процесса.

Возбудители инфекционных болезней представлены патогенными микроорганизмами, внедрение которых в организм человека, как правило, вызывает болезнь, характеризующуюся строгой специфичностью, цикличностью течения и формированием в процессе заболевания стойкого иммунитета. Выздоровление заканчивается элиминацией возбудителя из организма, за исключением возникновения латентной формы инфекционного процесса в виде бессимптомного взаимодействия (точнее противоборства) организма с инфекционным агентом на фоне стойкого иммунитета. Эти возбудители практически никогда не вызывают раневых инфекционных осложнений.

В связи с этими особенностями решающее значение в возникновении большинства форм раневой инфекции приобретает повреждение защитно-приспособительных механизмов, т.е. патогенетические факторы, что определяет следующие важные черты раневой инфекции:

1. В отличие от этиологических факторов патогенез характеризуется известным постоянством, как и все наследственно закрепленные физиологические (патофизиологические) механизмы. Этим обстоятельством объясняется определенная однотипность клинических проявлений раневой инфекции, вызванной различными видами возбудителей.

2. По этой же причине при описании инфекционных болезней главным является этиологический принцип нозографии, т.е. наименование болезни по возбудителю, а при хирургической, в том числе раневой, инфекции — синдромальный (клинико-патогенетический) принцип.

3. Инфекционные осложнения ранений и механических травм являются особой клинической формой хирургической инфекции, основные патогенетические звенья которой включаются уже в момент травмы, еще до начала активного размножения возбудителей. То есть, патогенез травматической болезни по своей сути является патогенезом инфекционных осложнений.

Таким образом, раневая инфекция, являясь неотъемлемой частью инфекционной патологии и подчиняясь всем ее законам, имеет принципиальные отличия. Четкое представление о сущности инфекционного процесса и таких его проявлений, как нагноение раны и раневая инфекция, имеет большое теоретическое и практическое значение. На основе этих представлений проводится углубленное изучение и строится рациональная тактика лечения современной раневой инфекции.

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-18; Нарушение авторского права страницы

источник

Трудности при лечении укушенных ран, связаны с их особенностями:

Укушенные раны отличаются инфицированностью микрофлорой полости рта животного или человека.

Крупные животные могут наносить человеку обширные множественные раны с повреждением жизненно важных органов.

Любое нападение человека или животного — это не только физическая, по и психическая травма, которая ведет к снижению резистентности макроорганизма и обострению сопутствующих заболеваний.

Укушенная рана, нанесенная животными, может быть входными воротами для абсолютно смертельного заболевания — бешенства, и действия хирурга должны стать звеном в системе профилактики гидрофобии.

По мнению многих авторов, в течение первых трех суток после ранения рассечение краев раны и зашивание рамы опасно в смысле повреждения многочисленных нервных окончаний и диссеминации вируса. Следовательно, полноценная хирургическая обработка раны в это время нежелательна.

Согласно рекомендациям ВОЗ для удаления вируса бешенства с места инфицирования, укушенные раны необходимо немедленно промыть под струей воды с мягким мылом. Затем применяется 70% спирт или водный раствор йода для обработки краев раны, после чего рекомендуется обработать раны антирабическим иммуноглобулином. Эксперты ВОЗ (1994) рекомендуют по возможности отложить иссечение и наложение швов на укушенную рану.

Согласно приказу №297 Минздрава РФ от 07.10.1997 «О совершенствовании мероприятий по профилактике бешенства», лечебно-профилактические учреждения при обращении лиц, укушенных, оцарапанных, ослюненных любыми животными обязаны немедленно оказать первую медицинскую помощь пострадавшему. Раны, царапины, ссадины, места ослюнения обильно промыть струей воды с мылом (или любым моющим средством), обработать края раны 70% спиртом или настойкой йода, наложить стерильную повязку. Края раны, нанесенной животными, в течение первых трех дней не иссекать и не зашивать, исключая нарушения, которые требуют специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям.

Местная обработка раны ни в коем случае не исключает необходимости проведения курса специфического лечения.

Нельзя забывать о возможности побочных реакций на введение антирабического гамма-глобулина и антирабической вакцины, которое также осложняют лечение больного с укушенными ранами.

При обращении больного с укушенной раной в первую очередь необходим тщательный сбор анамнеза, с выяснением (при укусе животных) типа животного и его статуса, обстоятельств, времени и места укуса, соблюдается ли карантин.

Так как пациенты, чаще всего дети, необходимо присутствие родителей, нередко требуется помощь психиатра или психотерапевта.

Пострадавшим с сопутствующей патологией необходимо проводить интенсивную терапию сопутствующих заболеваний под наблюдением соответствующих специалистов.

Нельзя забывать о юридической стороне дела. Американские коллеги рекомендуют при возможности сфотографировать раму. Необходимо тщательное ведение документации, включающее историю болезни, описание лечения, показания к назначению хирургических манипуляций.

Stump предлагает следующую последовательность действий у больных с укусами животных:

1) У пострадавших с укушенными ранами осматривать: дистальный нейроваскулярный статус, целостность сухожилий и их влагалищ, целостность костей, особенно черепа у маленьких и грудных детей;

2) Посевы из ран необходимы, если раны нанесены дикими животными или имеются клинические признаки воспаления. Посевы из свежих ран кошек или собак не обязательны, так как они чаще не культивируются.

3) Рентгенологические исследования проводятся при подозрении на повреждение глубоких структур, раздавленных ранах в области суставов, глубоких колотых ранах, ранах, полученных при ударе кулаком по зубам, ранах головы у детей.

4) При укушенных ранах головы, особенно у детей, исследуется целостность костей черепа, выполняется компьютерная томография.

При повреждении черепа необходима консультация нейрохирурга. Пациенты с укушенными ранами могут нуждаться в стационарном лечении. Это зависит от общего состояния здоровья, тяжести травмы, характера инфекции, согласия пациента. При амбулаторном лечении необходимо наблюдение за раной в динамике. Важно объяснить пациенту риск развития инфекции, несмотря на проведенную обработку раны.

D.A. Talan (1999) и J. Stump. (2001) рекомендуют для профилактики инфекции промывание укушенной раны и удаление всех нежизнеспособных тканей (debridement), с учетом анатомических особенностей. Для промывания укушенных ран авторы рекомендуют использовать 200-300 мл физиологического раствора и 10-20 мл шприц с созданием небольшого напора. По данным авторов при ирригации раны физиологическим раствором частота инфекции может быть уменьшена, по меньшей мере, в 5 раз. Физиологический раствор — это эффективная, недорогая, безопасная и доступная промывная жидкость, хотя некоторые из дезинфицирующих растворов и растворов антибиотиков имеют перед ним преимущества.

Данные иностранной литературы по поводу наложения швов на укушенные раны противоречивы. Не рекомендуется закрывать швами, такие «проблемные» раны, как человеческие или кошачьи укусы. Наложение первичных uibob возможно на относительно чистые укушенные раны и раны, которые могут быть эффективно очищены.

J. Stump. (2001) при лечении 145 «свежих» (до 6 часов) собачьих укушенных ран за лицо у 45 детей, проводил промывание ран физиологическим раствором под давлением, затем на раны накладывались первичные швы, антибиотикотерапия не проводилась. Частота развития инфекционных осложнений у этих больных составила 0,4%.

Как указывалось выше, возможно возникновение смешанных аэробно-анаэробных инфекций в местах укусов животными или человеком, и при определенных условиях развития АНИМТ.

При хирургическом лечении у больных с АНИМТ следует радикально удалять -все измененные ткани, после чего рана должна быть максимально раскрыта. Особенностью хирургической тактики при АНИМТ является недопустимость сразу после операции закрытия раны швами или осуществления проточного дренирования, что связано со способностью этого специфического вида инфекции быстро распространяться в замкнутых, закрытых пространствах. Больным проводят ежедневные ревизии ран с некрэктомией. При отсутствии признаков воспаления рану закрывают местными тканями или аутодермопластикой.

В послеоперационном периоде рекомендуется ведение раны с анаэробной неклостридиальной инфекцией под повязками с осмотически активными мазями на гидрофильной основе, с кислородосодержащими растворами (перманганатом калия или перекисью водорода). Предложены новые препараты для местного лечения гнойных ран, осложненных анаэробной инфекцией, такие как мази «Нитацид», «Стрептоиал» и пенообразующий аэрозоль «Нитарол».

В.Н. Французовым и соавт. (1999) на основе выявленных различий в течение инфекционного процесса у больных с АНИМТ в зависимости от площади поражения, сформулированы программы лечения для больных с ограниченными (до 1600 см.кв.) и распространенными (более 1600 см.кв.) формами АНИМТ.

источник