a) соблюдение правил личной гигиены
б) употребление кипяченой воды, мытье овощей и фруктов
в) ношение обуви, запрещение лежать на земле
г) не употреблять мясо, не прошедшее ветеринарный контроль
источник
Южно – Казахстанская государственная фармацевтическая академия» Кафедра биохимии, биологии и микробиологии. Реферат Тема: Общие представления о паразитарных болезнях (инфекционный, инвазионный, трансмиссивный, природно-очаговые). Биологические основы профилактики паразитарных заболеваний человек.
6. Природно очаговые заболевания
Паразиты человека отличаются многообразием. Поэтому при подозрении на паразитарный характер болезни оценивают целый ряд факторов — анамнез , состояние иммунитета , а также клинические и лабораторные данные, в особенности наличие эозинофилии .
В зависимости от природы заболевания требуются разные лабораторные и инструментальные исследования — от обычного биохимического анализа крови до визуализации тех или иных органов. Для подтверждения диагноза проводят специальные исследования
(. ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ: ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ).
Паразитарные болезни
Синоним инвазионные болезни – группа болезней, вызываемых паразитами животными – простейшим, червям (гельминтами), членистоногими (насекомыми и клещами), характеризующихся цикличным и чисто длинным течением. Простейшие вызывают болезни, обозначаемые как протозоонозы, или протозойные болезни. Важнейшие из них –амебиаз. Лейшманиозы, Лямблиоз, Малярия, Токсоплазмоз, Трипаносомозы. Гельминты служат причиной гельминтозов, из которых наиболее распространены Анкилостомидозы. Аскаридоз, Гименолепидоз, Дифиллоботриозы, Тениидозы, трихинеллез (Трихинеллёз), трихефалез, Энтеробиоз, Эхинококкоз. Паразитические насекомые и клещи вызывают соответственно – энтомозы и кариозы. К энтомозам относятся Миазы. Дерматозоонозы, Педикулез, к аккариазам – чесотку . Демодикоз и др. По локализации в организме человека возбудителей П. б разделяют на Экто- и эндопаразитов.
Возбудители ряда П. б. ( например дифиллоботриозов, малярии, тениидозов) для завершения своего развития используют двух, а иногда трех хозяев – животных различных видов.
Источниками возбудителя инвазии (внедрение в организм паразитов в последующим формировании различных видов взаимодействия с ним) является больной либо паразитоноситель, либо хозяин паразита. При некоторых П. б. хозяин паразита может служить источником инвазии для самого себя (например повторное заражение острицами при привычке грызть ногти, под которыми у людей больных энтеробиозом, могут быть яйца остриц).
Проникновение возбудителей П. б. в организм человека происходит через естественные отверстия, чаще через рот, иногда через мочеиспускательный канал, половые органы, а также через кожу. Возбудители передаются с пищей и водой (большая часть гельминтозов, амебиаз, лямблиоз идр.), через членистоногих переносчиков (малярии, лейшманиоз), при контакте с больным человеком (чесотка), соприкосновение с почвой (анкилостомидозы), а также воздушно – пылевым путем (например, аскаридоз). Они могуи оказывать на организм человека различное действие: вызывать механическое раздражение, повреждение тканей или органов, отравления продуктами своего обмена, сенсибилизацию организма с последующим развитием аллергических реакций, поглощать кровь и пищевые вещества, утяжелять течение других болезней. Паразиты могут также способствовать проникновению на месте внедрения их в ткани возбудителей инфекционных болезней. Профилактика возникновения и распространений П б. : выявление и лечение больных и паразитоносителей: охрана окружающей среды от загрязнения субстратами, содержащими возбудителей (например, испражнениями людей или животных); уничтожение возбудителей методами дезинфекции и дезинсекции; пересечение возможностей заражения человека паразитами – возбудителями П. б.; проведения ветеринарно-санитарных мероприятий, направленных на предупреждение заражения людей.
Зоонозные заболевания (зоонозы) – группа инфекционных и паразитарных заболеваний передающихся от животных человеку. Ниже описаны основные паразитарные зоонозы, способные передаться от собак и кошек человеку в нашем регионе.
Аскариды – несколько видов токсокар животных способны вызывать поражение у человека. Токсокарозом чаще болеют щенки и котята, они заражаются внутриутробно и с молоком матери. Взрослые животные более устойчивы к инфекции, заражаются при поедании грызунов и птиц, у них личинки формируют кисты в различных тканях, где остаются дремлющими до периода активации (стресс или беременность). Животное с фекалиями выделяет яйца паразита, которые обладают значительной устойчивостью и могут в течение недель и месяцев выживать во внешней среде.
Инфицирование человека происходит при заглатывании яиц из окружающей среды, личинки мигрируют по различным тканям и развивают синдром мигрирующей личинки различной степени выраженности. В большинстве случаев заражения симптомы отсутствуют, в ряде случаев миграция личинки может вызвать интенсивное воспаление пораженных тканей, лихорадку, мышечные боли, увеличение печени, и прочее. Наиболее тяжелое поражение может отмечаться у детей при поражении глаз (вплоть до слепоты). Заражению способствует нарушение личной гигиены, что также более выражено у детей.
Анкилостомы собак способны вызывать поражение кожи у человека. Собака с фекалиями выделяет яйца, которые контаминируют почву. При теплой и влажной погоде, яйца превращаются в личинку, которая может напрямую проникать через кожу и развивать кожный синдром мигрирующей личинки у человека (характеризуется сыпью и зудом в местах контакта с почвой). Заболевание у людей встречается крайне редко.
Предотвращение заражения человека гельминтозами от собак и кошек:
• Соблюдение мер личной гигиены:
– мытье рук после контакта с почвой, использование перчаток при работе с саду (особенно важно для детей)
– своевременное удаление фекалий в квартире
• Предотвращение поедания животным грызунов, птиц, сырого мяса.
• Дегельминтизация кошек и собак – каждые две три недели до 3-месячного возраста, затем ежемесячно до 1 года (возможно в комплексе с предотвращением дирофиляриоза).
• Животные в возрасте более одного года подлежат ежеквартальной дегельминтизации.
Лямблии – простейшие которые могут вызывать желудочно-кишечные расстройства (понос, рвота, прочее). Человек чаще получает данные организмы из инфицированной воды, которая контаминирована дикими животными а не от домашних любимцев. Собаки и кошки могут инфицироваться тем же путем. Прямое инфицирование через контакт с домашним любимцем возможно, но мало вероятно.
Токсоплазмоз – заболевание практически всех теплокровных животных вызываемое простейшими. Кошка является единственным окончательным (дефинитивным) хозяином, только у нее жизненный цикл паразита является полным. Кошки выделяют большое количество цист только в течение 2-3 недель с момента их заражения, в дальнейшем цисты вообще не выделяются, за исключением состояния стресса или болезни. Кошки выделяют цисты с фекалиями и контаминируют туалеты, почву, песочницы, пастбища и прочее. Дикие животные (пр. мыши, птицы) инфицируются при контакте с зараженной почвой, сельскохозяйственные при пастьбе.
Кошка заражается при поедании инфицированных грызунов и птиц. Заражение человека происходит при поедании недостаточно обработанного мяса, не мытых овощей и фруктов, при работе на почве без перчаток или не моя руки после работы. Заражение непосредственно от кошки крайне редки.
У большинства людей отсутствуют какие либо признаки токсоплазмоза. Опасно заражение беременных женщин, с вероятным формирование внутриутробной инфекции развивающегося плода. Также токсоплазмоз опасен для лиц с нарушениями иммунной системы.
Предотвращение инфицирования токсоплазмами:
– приготовление пищи при соответствующих режимах
– употребление обеззараженной воды
– личная гигиена в виде мытья рук после контакта с почвой, предметами ухода и сырым мясом
– использование перчаток при работе с почвой
– песочницы следует закрывать в отсутствие детей
– содержание кошек только в доме, предотвращая поедание грызунов и птиц и контакт с зараженной почвой
– предотвращение поедания кошками сырого мяса
– своевременное удаление фекалий из кошачьего туалет ежедневно, при соблюдении личной гигиены
Трансмиссивные болезни (лат. transmissio — перенесение на других) — заразные болезни человека, возбудители которых передаются кровососущими членистоногими (насекомыми и клещами).
Трансмиссивные болезни включают более 200 нозологических форм, вызываемых вирусами, бактериями, риккетсиями, простейшими и гельминтами. Часть из них передаётся только с помощью кровососущих переносчиков (облигатные трансмиссивные болезни, например сыпной тиф, малярия и др.), часть различными способами, в том числе и трансмиссивно (например, туляремия, заражение которой.
происходит при укусах комаров и клещей, а также при снятии шкурок с больных животных).
В передаче возбудителей трансмиссивных болезней участвуют специфические и механические переносчики.
В специфических переносчиках возбудитель либо размножается и накапливается (например, вирусы в теле клещей), либо созревает до инвазионной стадии (например, личинки филярий в комарах, мошках, слепнях, малярийные плазмодии в теле комаров). Как размножение, так и развитие возбудителей в теле специфических переносчиков может происходить только при достаточно высокой, строго определённой температуре для каждой пары паразит — переносчик. Так, половое размножение, или спорогония, возбудителя трёхдневной малярии продолжается 19 дней при 20 °C и 6½ дней при температуре 30 °C, и только после этого в слюнных железах переносчика появляется инвазионная стадия паразита — спорозоит.
В организме механических переносчиков возбудители не развиваются и не размножаются. Попавший на хоботок, в кишечник или на поверхность тела механического переносчика возбудитель передается непосредственно (при укусе) либо путём контаминации ран, слизистых оболочек хозяина или пищевых продуктов. Самыми распространенными механическими переносчиками являются мухи семейства Muscidae, которые известны как переносчики вирусов, бактерий, простейших, гельминтов.
Членистоногие добывают кровь непосредственно из проколотого капилляра (комары) или из гематомы, образующейся в тканях в результате разрыва капилляров режуще-колющим аппаратом (мухи цеце, клещи). Укол членистоногого сопровождается введением в ранку слюны, которая предупреждает свертывание крови. Слюна многих клещей обладает анестезирующим действием, благодаря чему процессы прикрепления клеща к коже человека и кровососания оказываются безболезненными. Слюна же вшей, слепней, мошек и москитов, попадающая в кожу при укусе, вызывает сильный зуд и патологические изменения в коже. Как развитие, так и размножение возбудителя в организме специфического переносчика может происходить только при достаточно высокой, строго определенной температуре для каждой пары паразит — переносчик. Так, самка комара, насосавшаяся крови больного желтой лихорадкой, становится заразной через 4 дня при температуре 30 °C и 20 дней — при температуре 23 °C.
Случаи трансмиссивных болезней, выявляемые за пределами области распространения переносчиков их возбудителей, являются всегда завозными для этих территорий. Для окружающих они представляют опасность лишь в исключительных случаях, например при чуме. Характерной особенностью эпидемиологии трансмиссивных болезней является их строгая сезонность, совпадающая с сезоном высокой численности и активности переносчиков, а также температурой воздуха, достаточной для развития и размножения возбудителя в теле переносчика. В умеренном поясе сезонность менее выражена и наряду с температурой окружающей среды определяется также осадками.
Природно очаговые заболевания
Большая группа паразитарных и инфекционных заболеваний характеризуется природной очаговостью. Для них характерны следующие признаки:
• возбудители циркулируют в природе от одного животного к другому независимо от человека;
• резервуаром возбудителя служат дикие животные;
• болезни распространены не повсеместно, а на ограниченной территории с определенным ландшафтом, климатическими факторами и биогеоценозами.
Компоненты природного очага:
• восприимчивые к возбудителю животные — резервуары;
• соответствующий комплекс природно-климатических условий, в котором существует данный биогеоценоз.
Особую группу природно-очаговых заболеваний составляют трансмиссивные болезни, такие, как лейшманиоз, трипаносомоз, клещевой энцефалит и т.д. Поэтому обязательным компонентом природного очага трансмиссивного заболевания является также наличие переносчика.
Категорию заболеваний с природной очаговостью выделил акад. Е.Н. Павловский в 1939 г. на основании экспедиционных, лабораторных и экспериментальных работ. В настоящее время природно-очаговые заболевания активно изучают в большинстве стран мира. Освоение новых, незаселенных или малообжитых территорий приводит к открытию и новых, неизвестных ранее природно-очаговых заболеваний.
Природно-очаговые заболевания распространены широко. Их возбудителями могут быть вирусы, бактерии, простейшие, черви и ряд паразитических членистоногих.
Примеры вирусных заболеваний с природной очаговостью — клещевой и японский энцефалиты, желтая лихорадка, бешенство.
Бактериальные заболевания с природной очаговостью — чума, туляремия, сибирская язва, бруцеллез, ку-лихорадка, лихорадка цуцугамуши и др.
Протозойные болезни — балантидиоз, лейшманиозы, трипаносомозы, токсоплазмоз.
Гельминтозы — описторхоз, филяриатозы, дракункулез и многие другие.
Установлено, что природно-очаговый характер имеют и многие при-оновые болезни человека, такие, как болезнь Крейцефельда-Якобса, фатальная семейная бессонница, губчатая энцефалопатия, спонгиформ-ный миозит и ряд других. Заражение человека происходит при поедании недостаточно термически обработанных мяса и мозга зараженных диких и домашних копытных, включая коров, оленей, коз и овец, а также в случаях каннибализма. В природных условиях травоядные животные заражаются, поедая растения, находившиеся в контакте с продуктами выделения больных или с трупами погибших животных. Это свидетельствует о высокой устойчивости преоновых белков к средовым факторам.
В связи с тем что каннибализм является все же основным путем заражения прионовыми болезнями, есть гипотеза, что их возникновение представляет собой эволюционный механизм, направленный на отбраковку особей, поедающих представителей собственного вида, и способствующий таким образом сохранению его целостности и устойчивости. Однако попадание больших доз патогенных прионов в организм приводит к преодолению межвидовых барьеров. Именно поэтому человек, поедая мясо зараженных коров, оленей и других травоядных животных, может заражаться болезнями этой группы. В условиях современного животноводства, приобретшего промышленный характер, когда сельскохозяйственные животные содержатся не на пастбищах, а на фермах, и откармливаются в основном комбикормами, важными компонентами которых являются костная мука, сублимированная кровь и другие продукты животного происхождения, возрастает вероятность их заражения прионовыми болезнями, например, хорошо известным «коровьим бешенством» — губчатой энцефалопатией крупного рогатого скота.
Некоторые природно-очаговые заболевания характеризуются эндемизмом, т.е. встречаемостью на строго ограниченных территориях. Это связано с тем, что возбудители соответствующих заболеваний, их промежуточные хозяева, животные-резервуары или переносчики встречаются только в определенных биогеоценозах. Так, только в отдельных районах Японии расселены четыре вида легочных сосальщиков из p. Paragonimus (см. п. 20.1.1.3). Расселению их препятствует узкая специфичность в отношении промежуточных хозяев, которые обитают только в некоторых водоемах Японии, а природным резервуаром являются такие эндемичные виды животных, как японская луговая мышь или японская куница.
Вирусы некоторых форм геморрагической лихорадки встречаются только в определенных зонах Восточной Африки, потому что здесь расположен ареал их специфических переносчиков — клещей из р. Amblyomma
Хорошо известны природно-очаговые заболевания, вызываемые лентецами p. Diphyllobothrium, распространенными в некоторых районах Сибири. Так, на оз. Байкал известно несколько видов ленточных червей, которые обычно паразитируют у чаек, заражающихся при проглатывании инвазированной рыбы, например байкальского омуля. Рыбы заражаются при поедании рачков, а те, в свою очередь, становятся промежуточными хозяевами гельминтов от фекалий птиц, попадающих в воду. Съев зараженную рыбу, заболеть дифиллоботриозами этой группы может и человек (см. п. 20.1.2.1).
Существуют природно-очаговые заболевания, имеющие более широкий ареал. Так, в бассейне рек Оби и Иртыша, а также в некоторых других зонах Сибири и Восточной Европы распространено заболевание описторхоз, встречающееся у медведей, выдр, кошек, волков, лис, а также у человека. Возбудитель этого заболевания — кошачий сосальщик, расселение которого ограничивается, вероятно, комплексом природно-климатических факторов. Об этом свидетельствует то, что ближайший родственник этого паразита, сосальщик виверры, встречается только в Юго-Восточной Азии и не выходит за пределы этого региона, являясь, таким образом, компонентом восточноазиатских тропических биогеоценозов (рис. 18.14).
Некоторые природно-очаговые заболевания встречаются практически повсеместно. Это такие заболевания, возбудители которых, как правило, не связаны в цикле своего развития с внешней средой и поражают самых разнообразных хозяев. К заболеваниям такого рода относятся, например, токсоплазмоз и трихинеллез. Этими природно-очаговыми болезнями человек может заразиться в любой природно-климатической зоне и в любой экологической системе.
Абсолютное же большинство природно-очаговых болезней поражает человека только в случае попадания его в соответствующий очаг (на охоте, рыбной ловле, в туристических походах, в геологических партиях и т.д.) при условиях его восприимчивости к ним. Так, таежным энцефалитом человек заражается при укусе инфицированным клещом, а описторхозом — съев недостаточно термически обработанную рыбу с личинками кошачьего сосальщика.
Профилактика природно-очаговых заболеваний представляет особые сложности. В связи с тем что в циркуляцию возбудителя бывает включено большое число хозяев, а часто и переносчиков, разрушение целых биогеоценотических комплексов, возникших в результате эволюционного процесса, экологически неразумно, вредно и даже технически невозможно.
Лишь в тех случаях, если очаги невелики и хорошо изучены, возможно комплексное преобразование таких биогеоценозов в направлении, исключающем циркуляцию возбудителя. Так, рекультивация опусты-ненных ландшафтов с созданием на их месте орошаемых садоводческих хозяйств, приводящаяся на фоне борьбы с пустынными грызунами и москитами, может резко снизить заболеваемость населения лейшманиозами. В большинстве же случаев природно-очаговых болезней профилактика их должна быть направлена в первую очередь на индивидуальную защиту (предотвращение укусов кровососущими членистоногими, термическая обработка пищевых продуктов и т.д.) в соответствии с путями циркуляции в природе конкретных возбудителей, профилактические прививки, а иногда и профилактическое медикаментозное лечение.
Основы профилактики паразитарных заболеваний человека.
Многочисленность видов возбудителей паразитарных болезней, разнообразие путей и факторов их передачи требуют совершенствование надзора за местными природно-климатическими и социально-бытовыми условиями жизни и деятельности людей.
Основы профилактики паразитарных заболеваний предусматривают определение: распространение паразитарных болезней среди людей и животных; обсеменение возбудителями паразитов различных компонентов окружающей среды, продуктов питания; путей и факторов передачи инвазии; интенсивных и экстенсивных показателей в зависимости от сезона года; продолжительности реального и ожидаемого заражения; оценку полученных доз возбудителей; оценку популяции населения, которая может подвергнуться риску заражения.
Идентификация возбудителя паразитарных болезней и места существования, определения его угрозы для человека, — одна из составляющих разработки мер предотвращения паразитозов.
Обследование прилегающей территории — выявление инвазионных яиц аскарид кошек и собак в почве на территории детских дошкольных учреждений — составляет реальную угрозу заражения.
Основными направлениями защиты от паразитарных болезней является паразитологический надзор, санитарно-гигиенические мероприятия, ветеринарно-санитарный надзор, санитарно-просветительская работа.
Среди методов профилактики определяют:
• Биологические — наиболее оптимальные, поскольку направлены на разведение естественных врагов возбудителей паразитарных болезней. Например, рыба гамбузія уничтожает личинок и куколок малярийного комара — переносчика возбудителя малярии. Введение телергонів и феромонов предусматривает нарушение равновесия размножения переносчиков.
• Иммунологические, находятся на стадии разработки. Вводятся прививки против лейшманиоза, разрабатывается вакцина против малярии и др. Выявление иммунологическими методами (РИФ, ПЦР и др.) аллергической предрасположенности людей к тем или других видов паразитов направлено на предотвращение развития патологических состояний.
• Экологические — предусматривают всестороннее изучение и обоснования антропогенного воздействия на окружающую природу: беспочвенное и необоснованное создание водохранилищ, сооружение оросительных систем, осушение болот и т.д нарушают природное равновесие, способствуют распространению переносчиков и промежуточных хозяев. Эти методы предусматривают предотвращение антропогенного загрязнения пресноводных водоемов.
• Социальные — направлены на соблюдение правил личной и общественной гигиены: санитарная очистка населенных пунктов, удаления и обеззараживание нечистот. Предотвращения повсеместной неконтролируемой реализации животноводческой продукции без надлежащей экспертизы, соответствующих условий и др.
Следовательно, мониторинг паразитарных болезней, мероприятия по охране навколишньго среды и здоровья населения имеют быть положены в основу профилактики заболеваний в медицинской паразитологии.
При выявлении П. б. врачами лечебно- профилактических учреждений проводится их регистрация в специальном журнале с обязательным заполнением «Экстренного извещенияоб инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции напрививку». СЭС и
Лечебно профилактические учреждения составляют ежемесячные и годовые отчеты озаразных (в т.ч. паразитарных) заболеваниях и о профилактических мероприятиях при них.
В организации лечебно- профилактической профилактической
помощи населению важная роль принадлежит кабинетаминфекционных забо леваний поликлиник.
Врач-инфекционист кабинета обеспечивает консультативно-диагностическую работу, проводит совместно с участковыми врачами-терапевтами лечение амбулаторныхбольных в поликлинике и на дому, диспансерное наблюдение (см. Диспансеризация)за реконвалесцентамипосле перенесенных П. б.
Врачи амбулаторно-поликлинических учреждений, обычно первыми
выявляющиебольных П. б., обязательно консультируют каждый случай с врачом-инфекционистом, совместно с нимпланируют и проводят санитарно-профилактические и противоэпидемические мероприятия на участке. Сцелью раннего выявления П. б. врачи амбулаторно-поликлинических
учреждений в комплексепрофилактических мероприятий систематически проводят медосмотры (см. Медицинский осмотр) декретированных контингентов населения и работников группы риска (животноводы, рыбаки и др.), а такжелихорадящих больных с заболеваниями невыясненной этиологии. Стационарную медпомощь больным с П. б. оказывают в инфекционных отделениях многопрофильных больниц, а также в специализированныхинфекционных больницах. Республиканские (областные, городские), инфекционные больницы, крупныеинфекционные отделения многопрофильных больниц выполняют функции специализированных центров поборьбе с паразитарными болезнями в соответствующих регионах (см. Больница).
1. Беклемишев В. Н. Биоценологические основы сравнительной паразитологии. М., 1970 г.
2. Догель В. А. Курс общей паразитологии. Л., 1947 г.
3. Шульц Р. С. и Гвоздев Е. В. Основы общей гельминтологии, т. 1, с. 8, М., 1970 г.
4. Беклемишев В. Н. Биоценологические основы сравнительной паразитологии. М., 1970 г.
5. Новак М.Д., Енгашев С.В. «Паразитарные болезни животных: Учебное пособие
Дата добавления: 2018-09-22 ; просмотров: 111 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
источник
Дизентерийный амебиаз – антропонозное заболевание, характеризуется фекально-оральным путем передачи.
Паразит, относящийся к типу Простейшие, семейству Entamoebidae Entamoeba histolytica – возбудитель амебиаза.
В жизненном цикле патогенного микроорганизма две стадии:
- вегетативная (тканевая, большая вегетативная, просветная, предцистная). Тканевую и вегетативную стадии находят у пациентов с подтвержденным острым амебиазом, просветную и предцистную – во время выздоровления;
- стадии покоя диагностируются у больных в период выздоровления и цистоносительства.
- пациенты, у которых диагностирован хронический амебиаз;
- носители паразита в процессе выздоровления;
- переносчики стадий покоя (мухи).
Больные острой формой заболевания не представляют опасности заражения. В остром периоде такие носители выделяют вегетативные стадии, которые быстро погибают в окружающей среде.
Самый распространенный путь заражения амебиазом – попадание загрязненной пищи и воды в органы ЖКТ. Еще один фактор передачи – анальный половой акт.
- неудовлетворительные жизненные условия;
- гигиеническая неграмотность;
- ослабление иммунитета;
- нервные нагрузки;
- неправильное питание.
Инвазия происходит во время проникновения цист Entamoeba histolytica в ЖКТ человека. В тонкой кишке (в ее нижнем отделе) или начале толстого кишечника покровы цисты растворяются, тем самым эта жизненная стадия переходит в иную форму своего развития – просветную. Размножение и обитание ее происходит в толстом кишечнике, что не вызывает никаких симптомов.
Процессы, лежащие в основе превращения просветной формы в тканевую, мало изучены. Известно, что ведущую роль во внедрении паразита в ткани человека играют специфические ферменты – протеазы.
Размножение амебы в стенках кишечника приводит к образованию абсцессов, которые в дальнейшем становятся язвами. В ходе болезни число амебных язв значительно увеличивается (особенно сильно поражены слепая и восходящая кишки). Entamoeba histolytica, поражающая кишечник, через кровь может проникнуть в печень и прочие органы, образовывая гнойные воспаления в зараженных участках. Размеры гнойников различны, могут достигать 10-20 см. Микроабсцессы в ткани печени часто принимаются за проявление амебного гепатита – внекишечный амебиаз.
Симптомы полностью зависят от места локализации паразита, а также периода заболевания – острого и хронического.
Амебиаз кишечника обычно характеризуется острым течением, но бывает и хроническим. Время инкубации может длиться от одной недели до многих месяцев. Амеба поражает верхние участки толстого кишечника. Одна из самых распространенных разновидностей этой формы амебиаза – дизентерийный колит.
Внекишечный амебиаз развивается, когда паразит покидает свое привычное место локализации – кишечник. С током крови амеба проникает в печень и начинает разрушать ее клетки. Помимо печени, Entamoeba histolytica может мигрировать в другие органы. Выделяется несколько разновидностей этой формы заболевания:
- печеночный абсцесс. Подобное патологическое состояние характеризуется атипичным течением, в ряде случаев наблюдается желтуха. Наибольшую опасность представляет прорыв гнойника;
- легочный амебиаз. Вызван разрывом гнойного участка в печени, инфекция попадает в грудную полость через стенки диафрагмы;
- амебный перикардит. Через диафрагму содержимое печеночного абсцесса может проникнуть в перикард. Эта очень опасная форма внекишечного амебиаза может привести к смерти;
- церебральный амебиаз. Гнойные участки могут образоваться в любом отделе мозга, прорыв абсцессов с большой вероятностью оканчивается летальным исходом;
- кожный амебиаз. При проникновении возбудителя в кожу из кала больного, а также при вскрытии гнойных очагов печени могут возникнуть язвы на коже, которые достаточно глубоки, но безболезненны.
В клинике существуют кишечные и внекишечные осложнения болезни.
Осложнения амебиаза кишечника:
- периколиты;
- кровотечения в кишечнике;
- возникновение опухоли кишки –амебомы;
- сужение просвета кишечника;
- острый аппендицит;
- полипы;
- расслаивающийся колит;
- острый перитонит, который несет угрозу для жизни больного.
Осложнения внекишечного амебиаза:
- амебные гнойники печени;
- образования обширных гнойных участков в легких;
- глубокие язвы на коже.
Болезнь распространена повсеместно, восприимчивость к заболеванию остается на высокой отметке.
Болеют люди любого возраста, но наиболее частые случаи инвазии регистрируются среди мужчин 25-55 лет. Амебиаз у детей встречается реже, но процент осложнений намного выше, чем у взрослых из-за слабого иммунитета.
Наиболее высокие эпидемиологические показатели наблюдаются в период лета/осени из-за благоприятных условий передачи возбудителя и частого присоединения других кишечных инфекций.
Обычно заболевание регистрируется в виде единичных случаев, но в закрытых сообществах может возникнуть эпидемия.
Профилактика амебиаза включает в себя три этапа:
- своевременное выделение и лечение носителей цист паразита;
- санитарная обработка окружающей среды;
- повышение гигиенической грамотности населения.
В группу риска входят следующие категории людей:
- лица, вернувшиеся из стран с напряженной эпидемической обстановкой;
- жители городов, в которых не оборудована канализация;
- работники в сфере очистительных услуг;
- лица, контактирующие с пищевыми продуктами.
Все перечисленные люди нуждаются в ежегодных медицинских осмотрах с целью выявления цист паразита. При положительных результатах анализов больных необходимо поместить в стационар и не допускать к работе до полного выздоровления.
Для предотвращения заражения амебами должна проводиться регулярная проверка объектов водоснабжения, канализаций, выгребных ям, общественных туалетов.
Просветительская работа направлена на освещение основных правил личной гигиены.
Согласно Всемирной организации здравоохранения амебиаз разделяют на две группы – бессимптомный и явно выраженный. Амебиаз, симптомы которого определяет локализация амебы, также проявляет индивидуальные особенности в зависимости от пола и возраста пациентов.
Общие симптомы амебиаза аналогичны болезненным проявлениям у пациентов с другими видами инвазий. Клиническая картина вызвана подавлением иммунной системы организма, нарушением обмена веществ и интоксикацией продуктами метаболизма паразита. К наиболее распространенной и неспецифической симптоматике можно отнести:
- повышенную температуру тела;
- раздражительность;
- быструю утомляемость;
- нарушения сна;
- метеоризм;
- снижение аппетита;
- головные боли.
- учащенная дефекация – основное проявление этого недуга. В начале заболевания приступы диареи могут мучать больного до 5-6 раз в сутки, каловые массы содержат в составе сгустки слизи. При отсутствии лечения позывы к дефекации могут участиться – до 10-20 раз в сутки. При этом кал приобретает вид «малинового желе» из-за большого скопления крови;
- тянущие боли внизу живота, которые усиливаются во время дефекации;
- в первые дни болезни температура редко поднимается за пределы нормальной отметки, но в дальнейшем может начаться лихорадка с температурой до 38-40 градусов;
- мучительные и длительные ложные позывы к дефекации – тенезмы, которые вызывают дополнительные болевые ощущения. При этом кал выделяется в незначительных количествах или не выделяется вообще;
- развивается анемия из-за кровотечений из язв;
- при прерванном лечении или его отсутствии заболевание может окончиться длительной ремиссией. Но болезненные явления обычно появляются вновь, при этом амебиаз переходит в хроническую форму.
- в первые дни заболевания единственный признак наличия паразита – его присутствие в фекалиях;
- жжение и боль в языке;
- неприятный привкус во рту;
- обезвоживание;
- сонливость
- отсутствие аппетита.
Обычно заражаются дети, которые не соблюдают правила личной гигиены.
Ввиду слабой иммунной системы болезненные проявления у ребенка несут более выраженный характер, чем симптомы амебиаза у взрослых.
Симптомы кишечного амебиаза у женщин могут указывать на развитие молниеносного колита. Эта форма протекает очень тяжело, могут произойти глубокие повреждения слизистой стенки кишечника, кровотечения, некроз ткани. Особенно часто такое заболевание возникает в период беременности и во время послеродовой адаптации.
После острой формы кишечное заболевание может стать хроническим – стойким и требующим длительного лечения (иногда 5-10 лет). Поэтому так важно начать терапию вовремя.
- признаки раздраженности брюшины;
- кровоточащие язвы в кишечнике;
- некроз слизистой оболочки толстой кишки;
- перфорации кишечника;
- адинамия;
- увеличение крови и гноя в кале;
- боль во всех участках живота;
- метеоризм;
- язвенное поражение кишечных сфинктера приводит к недержанию жидкого содержимого кала;
- кишечная непроходимость;
- тошнота;
- учащенный пульс;
- анемия.
Симптомы внекишечного амебиаза зависят от формы заболевания. Локализация паразита может быть разнообразной.
Паразит может проникнуть по воротным венам в печень, где начинается образование гнойников. Печеночные абсцессы чаще всего занимают правую область печени. При этом наблюдается:
- амебный гепатит или увеличение печени, болезненность при пальпации;
- лихорадка, температура достигает 39-40 градусов;
- сильное потоотделение, особенно по ночам;
- ограничение подвижности диафрагмы;
- тошнота;
- рвота;
- дискомфорт при положении на правом боку;
- землистый цвет лица;
- желтуха.
Наиболее часто заболевание диагностируется у мужчин в возрасте от 20 до 35 лет.
Амебиаз легких начинается остро либо постепенно, возникает, когда печеночный абсцесс прорывается через диафрагму в грудную полость. При этом заболевании выявлены:
- боль в области груди;
- кашель с отхождение вязкой мокроты, содержащей гной и прожилки крови;
- одышка;
- озноб;
- лихорадка.
Мочеполовой (урогенитальный) амебиаз отличается долгим бессимптомным лечением, в большинстве своем поражает гомосексуалистов. Гетеросексуалы могут заразиться при сексуальных контактах с носителем амеб. Мочеполовой амебиаз у женщин часто развивается при проникновении возбудителя из прямой кишки во влагалище.
- появление глубоких, болезненных язв на головке и крайней плоти члена;
- зловонные гнойные воспаления лимфоузлов паха;
- у гомосексуалистов изъязвления образуются в области заднепроходного канала.
- боль во время мочеиспускания;
- скудные выделения гноя и слизи из влагалища;
- на слизистой оболочке малых и больших половых губ появляются кровоточащие язвы;
- схваткообразные боли живота.
Эта форма заболевания опасна для женщин началом опухолевого процесса шейки матки.
Амебный перикардит требует немедленного лечения, прорыв гнойника печени в перикард может обернуться шоком больного и быстрым летальным исходом.
- признаки сердечной недостаточности;
- спайки в диафрагме;
- раздражение брюшины;
- скопление жидкости между листками перикарда.
Развивается как осложнение у лиц, перенесших кишечный амебиаз. Заболевание выделяется в отдельную группу и регистрируется чаще всех остальных внекишечных проявлений амебиаза.
- язвы и эрозии на коже ягодиц и вокруг анального отверстия, которые почти безболезненны;
- изъязвления издают неприятный запах.
Кожные симптомы амебиаза у детей опасны и требуют немедленной госпитализации.
Лечение амебиаза требует квалифицированного и тщательного подхода. Осложнения протекают тяжело и часто требуют хирургическое вмешательство.
На сегодняшний день для того, чтобы правильно диагностировать такое заболевание, как амебиаз, необходимо сдать определенные анализы. Например:
- Анализ кала.
- Биопсийные материалы язвенных поражений.
- Отобранные ректальные мазки при ректороманоскопии.
- Аспират содержимого абсцесса печени и так далее.
И наиболее действенным среди них является анализ кала на амебиаз. Фекалии исследуются под микроскопом и в них выявляются вегетативные формы.
В некоторых случая необходимо сдать от трех до шести анализов на амебиаз. Это делается на первых же порах заболевания. Такое количество анализов необходимо сдать для того, чтобы окончательно убедиться в том, страдает ли пациент данным заболеванием. Пациенту при наличии определенных симптомов, необходимо обратиться к врачу, который и должен поставить или опровергнуть диагноз.
Для того, чтобы провести диагностику амебиаза правильно, необходимо в физиологическом растворе провести микроскопию из свежевыделенных фекалий нативных мазков, а также мазков, которые предварительно окрашивают в раствор Люголя. Если заболевание находится на острой стадии или же на предострой, то в результате исследования специалисты должны обнаружить вегетативную тканевую форму амебы. Если же носители у пациента являются бессимптомными, то в лаборатории обнаруживаются циста и малая просветная форма. Но выявление просветных форм и цист в фекалиях является недостаточным показанием для того, чтобы поставить диагноз.
Во время лабораторной диагностики амебиаза используются фекалии не позднее, чем через пятнадцать минут после дефекации. Это очень важный фактор, который необходимо учитывать, иначе можно поставить неверный диагноз.
Бывают также случаи, когда специалисты не уверены на сто процентов в наличии действенных признаков амебиаза у пациента. И тогда они используют трихромовый метод окраски для длительного хранения препаратов, а затем отправляют их на специальную экспертизу в референтную лабораторию.
Диагностирование кишечного амебиаза путем исследования свежевыделенных фекалий под микроскопом является наиболее простым и удобным для врачей. Для того, чтобы провести такую диагностику, клиника должна быть оснащена новейшим современным оборудованием. Но при этом даже самый опытный лаборант не всегда способен оценить состояние больного. И в таких случаях как раз и необходимо отправлять анализы пациента в более подготовленные лаборатории для дальнейших исследований и получения окончательной оценки.
В некоторых случаях рекомендуют проводить колоноскопию и ректоскопию. Это делается тогда, когда другие анализы свидетельствуют о поражении кишечника. Если доктор назначил колоноскопию и ректоскопию, у пациента берется биопсия зараженного участка кишечника, исследуется для выявления амеб, а затем ставится диагноз. Дифференциальная диагностика амебиаза помогает выявить наличие в кишечнике всевозможных язв и амебомы. Если все-таки у пациента амебиаз, тогда тип поражения будет не диффузным, а очаговым.
Для того, чтобы диагностировать внекишечный амебиаз, как правило, врачи назначают пациентам компьютерную томографию и ультрасонографию. Благодаря этому определяется число и количество абсцессов в организме больного, локализация, а самое главное – контролируются результаты лечения.
Еще рекомендуется сделать рентген. Он поможет определить количество абсцессов в легких, есть ли выпот в плевральную полость, а также состояние диафрагмы.
При этом необходимо заметить, что дифференциальная диагностика проводится в случае заболеваний, которые сопровождаются, гемоколитом. Дизентерийный амебиаз отличается достаточно кратковременным инкубационным периодом, весьма острыми симптомами в начале болезни и небольшими клиническими проявлениями на протяжении довольно короткого временного диапазона. И в данном случае очень быстро прогрессируют патологические изменения в крови. К тому же данное заболевание имеет тенденцию к рецидиву и сопровождается проявлениями гемоколита уже на тяжелых стадиях болезни.
Но самое главное, что необходимо запомнить в данном случае, так это тот факт, что правильный диагноз может поставить только опытный врач, который обладает достаточно высоким уровнем квалификации. Никогда нельзя слушать советов обычных людей (друзей, знакомых, родственников). Как только у вас появились первые же признаки и симптомы такого заболевания, как амебиаз, вам необходимо сразу же обращаться за помощью к специалисту. И постарайтесь выбрать врача с очень хорошей репутацией. Это необходимо во избежание неправильной диагностики заболевания.
Лечение амебиаза проходит в инфекционных отделениях больниц. Как правило, оно направлено на полное устранение каких-либо проявлений данного заболевания, а также возмещения той потери крови, электролитов и жидкости, которая произошла за время болезни. Еще в результате лечении амебиаза должны быть полностью уничтожены все возбудители данного заболевания.
Амебы, которые возникают при амебиазе в человеческом организме, могут выбрать в качестве среды обитания для себя кишечную стенку, просвет кишечника или же находиться вне этой области. А из-за этого далеко не все препараты способны устранить данные микроорганизмы. Именно поэтому врачи рекомендуют использовать в ходе лечения разные лекарственные средства. То есть скомбинировать их. И тогда можно будет говорить о каком-то положительном результате.
Отталкиваясь от симптомов амебиаза, лечение может быть назначено при помощи разных препаратов. Они разделены на три основные группы. А именно:
- Контактные препараты. Они оказывают весьма губительное действие на те микроорганизмы, которые являются причиной данного заболевания у пациента.
- Препараты, которые действуют на тканевые формы амебы. Они считаются достаточно эффективными в том случае, если пациент страдает внекишечным или кишечным амебиазом.
- Универсальные препараты. Они применяются при лечении любой из форм амебиаза.
Каждая группа препаратов является весьма эффективной на той или иной стадии заболевания. В основном назначение лечения происходит под чутким руководством специалиста. То есть самолечением заниматься ни в коем случае нельзя. Врач сам прекрасно знает, какие именно препараты вам необходимо выписать. Выбор лекарств для лечения амебиаза у взрослых, а также для лечения амебиаза у детей напрямую зависит от стадии его заболевания. Как только у вас проявляются первые симптомы, вам немедленно следует обратиться за помощью к специалисту, он вас обследует, диагностирует болезнь и назначит лечение, отталкиваясь от состояния ваших анализов.
К первой группе препаратов для лечения амебиаза относятся такие лекарства, как дийодохин и ятрен. Их необходимо принимать в дозах по пол грамма трижды в день в течении полутора недель. После применения должен пройти определенный промежуток времени, а затем курс рекомендуется повторить. А именно, опять-таки в течении полутора недель необходимо принимать дийодохин. Только в данном случае уже по 0,25-0,3 грамма и около четырех раз в неделю.
Ко второй группе можно отнести эметин солянокислый, дигидроэметин, амбильгар и делагил. Первый из вышеперечисленных препаратов принимается в дозах 1 грамм на килограмм в сутки. Его вводят под кожу внутримышечно в течении недели. Если это не поможет, то, как правило, врачи назначают повторение курса через полтора месяца.
Второй принимается также внутримышечно в течении полутора недель по полтора миллиграмма на килограмм в сутки. Данный препарат считается лучше, чем предыдущий, поскольку в нем содержится намного меньше токсинов и он гораздо эффективнее.
Третий из вышеупомянутых препаратов может превзойти первые два вместе взятые. Его принимают в течении недели по 25 миллиграмм на килограмм за сутки. Но он имеет один недостаток. Амбильгар может поспособствовать проявлению нервно-психических нарушений и головных болей.
И, наконец, четвертый препарат. Он обладает достаточно выраженным действием. Он способен полностью сконцентрироваться в печени и в кишечнике. Поэтому делагил считается весьма эффективным при амебиазе и одного, и другого органа. Его необходимо принимать в течении трех недель. При этом на первой неделе – по 0,75 грамм в сутки, на второй – по 0,5 грамм, а на третьей – по 0,25 грамм.
К третьей группе препаратов от амебиаза относится метронидазол. Это лекарство назначают при кишечном и внекишечном амебиазе. В первом случае его принимают трижды в день в течении пяти дней по 0,4 грамма. Во втором – трижды в день в течении одного дня по 0,8 грамм, далее в течении пяти дней трижды в день по 0,4 грамма. Некоторые врачи предлагают принимать данный препарат в течении полутора недель.
Еще одним лекарством, которое относится к третьей группе препаратов, является фурамид. Оно используется в течении пяти дней. Пьется трижды в день по две таблетки. Также его могут использовать и для профилактики. А именно по две таблетки в течении того времени, пока пациент болеет.
В качестве вспомогательного средства можно использовать и антибиотики. Как правило, врачи прописывают мономицин, тетрациклин, метациклин и другие препараты. Антибиотики иногда сочетают с противоамебными препаратами. Такое лечение назначают в случае абсцессов легких, печени, мозга и так далее.
Но в любом случае лечение должен назначить опытный специалист, который является профессионалом своего дела и знает в нем толк. Никогда не занимайтесь самолечением. Все антибиотики и другие противовоспалительные препараты вам должны выписать профессионалы.
Также необходимо заметить, что некоторые пациенты предпочитают лечение данного заболевания народными средствами. Здесь сразу же хотелось бы сделать акцент на том, что при лечении серьезных заболеваний всегда нужно руководствоваться здравым смыслом. И опять-таки, лечение любыми средствами вам должен назначить только опытный специалист.
К тому же в наше время амебиаз практически полностью излечим.
Для лечения амебиаза могут быть назначены различные препараты в зависимости от симптомов данного заболевания. А именно:
- Просветные препараты.
- Контактные препараты.
Первые, как правило, используют для лечения неинвазивного амебиаза. То есть в случае бессимптомных носителей. Еще специалисты могут назначать лечение просветными препаратами в случае профилактики после лечения системными тканевыми амебоцидами. С их помощью проводят элиминацию амеб, которые могли остаться внутри кишечника. И таким образом, врачи минимизируют возможность проявления рецидивов.
Если же клинический случай является достаточно сложным, и врачи осознают, что предотвратить рецидив невозможно, то просветные препараты не прописываются, поскольку это нецелесообразно. В таких случаях просветные амебоциды могут быть прописаны только, если существует вероятность заражения других лиц данным заболеванием. Например, если больной работает в определенной структуре с большим скоплением народа. Тогда и назначаются просветные препараты от амебиаза.
Использование специальных препаратов для лечения амебиаза дает очень хорошие результаты. Но только больному необходимо при проявлении первых же симптомов обратиться за помощью к специалисту. Это следует сделать для того, чтобы предотвратить распространение болезни на начальной стадии. Как правило, врачи прописывают препараты для больных в следующих дозировках:
- метронидазол – 30 мг/кг в три приема в день в течении полутора недель;
- орнидазол – детям 40 мг/кг в два приема в день в течении трех дней, а взрослым 2 г в два приема в течении трех дней;
- тинидазол – детям 50 мг/кг раз в день в течении трех дней, а взрослым 2 г в сутки в течении трех дней в один прием;
- секнидазол – детям 30мг/кг в сутки в один прием в течении трех дней, взрослым 2 г в сутки в один прием в течении трех дней.
- метронидазол – 30 мг/кг в три приема в день в течении восьми-десяти дней;
- орнидазол – детям 40 мг/кг в два приема в день в течении трех дней, а взрослым 2 г в два приема в течении трех дней;
- тинидазол – детям 50 мг/кг, а взрослым 2 г в сутки в течении пяти-семи дней в один прием;
- секнидазол – доза у детей 30мг/кг, а у взрослых 2 г в сутки в один прием в течении трех дней.
Существуют и альтернативные варианты излечения данного заболевания. Иногда для того, чтобы вылечить эту болезнь, необходимо принимать дегидроэметин дигидрохлорид. Как правило, его принимают в течении четырех-шести дней в дозах 1 мг/кг за сутки. После того, как весь курс лечения этим лекарством будет окончен, прописывается хлорохин по 600 мг в сутки в течении двух дней, после этого – 300 мг в сутки в течении двух недель.
Затем могут применяться просветные амебоциды. А именно паромомицин (1000 мг за сутки разделить на два приема, пьется пять дней) и этофамид (20 мг/кг за сутки, пьется в два приема, разделить на семь дней).
Бывают и особо тяжелые случаи. Тогда врачи, как правило, назначают следующую схему лечения лекарствами от амебиаза: метронидазол сочетается с хиниофоном. Первый необходимо принимать в дозах 750 мг трижды в день в течении недели, а второй – 650 мг трижды в день в течении трех недель. Если же развивается анемия, то прописывается железо и кровезаменители.
Это основные препараты, которые прописывают врачи. Хотя специалисты иногда выписывают и другие лекарства, о которых мы не упомянули. Все зависит от стадии заболевания больного. Также стоит отметить, что в том случае, если имеются какие-нибудь конкретные осложнения, тогда врачи назначают совершенно другую схему лечении данного заболевания. Но следует учитывать тот факт, что у каждого пациента это происходит на индивидуальной основе. Поэтому не следует слепо следовать чьим-то советам. Лечиться необходимо теми средствами, которые лично вам пропишет опытный врач.
И не забывайте о противопоказаниях. У некоторых пациентов имеется определенная непереносимость того или иного препарат. Для этого врач предварительно должен назначить вам лабораторные анализы и обследовать вас. Если окажется, что у вас данные лекарства не вызывают никаких аллергических реакций, то вам назначат лечение.
Лечение такой болезни, как амебиаз, непременно должен назначать исключительно опытный специалист. Но нередко бывают случаи, когда пациенты сомневаются в современной медицине, и желают попытать удачу и избавиться от недуга при помощи народных средств. Данное заболевание также можно попробовать устранить некоторые травами и другими растениями. А именно к народным средствам от амебиаза можно отнести:
- Чеснок. Говорят, что настойка чеснока очень помогает в случае с амебиазом. Необходимо смешать сорок грамм чеснока и сто грамм водки, а затем эту смесь принимать примерно по десять капель трижды за сутки и за тридцать минут до того, как вы сядете кушать.
- Черемуха. Следует использовать примерно десять граммов ягод черемухи, залитых 200 мл обычной кипяченной воды. Настаивать смесь необходимо в течении трех-четырех часов. Полстакана принимают внутрь за полчаса до приема трапезы.
- Тмин. Это растение считается наиболее действенным в народной медицине для лечения амебиаза. Берется 200 миллилитров кипящей воды и заливается тмин, а затем настаивается в течении пятнадцати минут. После этого смесь должна немного остыть. Настойку процеживают и хранят в холодильнике двое суток. Пьется она по половине стакана дважды в сутки после приема пищи.
- Боярышник и облепиха. Эти средства многим знакомы не понаслышке, ведь многие недуги лечатся с их помощью. В двух разных стаканах необходимо вскипятить сто граммов плодов. После этого напиток охлаждается, процеживается и принимается маленькими порциями в течении нескольких дней.
Лечение амебиаза можно провести и с помощью определенных трав:
- Листья эвкалипта могут замедлить или вовсе подавить прогрессирование болезни амебиаза. Для того, чтобы сделать настойку, вам необходимо 30 миллилитров воды смешать с 5 миллилитрами спиртового раствора (однопроцентного) и принимать трижды в день за полчаса до еды.
- Сорок капель настойки из спирта и черного тополя смещать с теплой водой и пить за час до еды.
Таким образом, лечение амебиаза народными средствами, конечно, возможно. Но не на поздних стадиях. Именно поэтому вам необходимо помнить, что здравый смысл должен превышать ваши сомнения в современной медицине, если они имеются. И первое, что нужно сделать, так это незамедлительно обратиться за помощью к врачу, поскольку только опытный специалист способен поставить по-настоящему правдивый диагноз и назначить должное лечение пациенту.
источник
Понравилась статья? Поделись с друзьями!
40