После идентификации возбудителя заболевания и выделения чистой культыры Actinomyces bovis, нашей следующей задачей являлось определение чувствительности возбудителя актиномикоза Actinomyces bovis к антибактериальным препаратам и установление его минимальнуй концентрации, угнетающей рост выделенной культуры этого микроорганизма.
С целью выяснения возможности применения наиболее эффективных антибиотиков при лечении актиномикоза крупного рогатого скота нами было изучено фунгистическое действие антибактериальных препаратов в инъекционных формах, таких как цефтриаксон (цефолоспорины ΙΙΙ поколения), бровасептол (сульфаниламидные препараты), а также препарат фторхинолонового ряда – энрофлокс.
Бровасептол. БРОВАСЕПТОЛ® для инъекций
Описание. Однородный порошок светло-желтого цвета со слабым специфическим запахом в комплекте с флаконом стерильного растворителя (раствор хлорида натрия 0,9%).
Состав. 1 мл3 препарата (готового инъекционного раствора) содержит действующие вещества:
— сульфадиметоксина натриевая соль — 100 мг;
— сульфадиазина натриевая соль — 100 мг;
Растворитель — раствор хлорида натрия 0,9%.
Фармакологические свойства. Механизм действия сульфаниламидов и триметоприма заключается в блокировке двух разных этапов биосинтеза фоллиевой кислоты. Это приводит к подавлению роста бактерий, прекращению их размножения и гибели.
Комбинация двух сульфаниламидов и производного диаминопиримидина (триметоприма) дает синергический эффект, что расширяет антимикробный спектр действия препарата. Бровасептол® для инъекций активен против грамположительных (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Clostridium spp., Corynebacterium spp. и др.) и грамотрицательных микроорганизмов (Е. coli, Salmonella spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Pasteurella spp., Bordetella spp. и др.). К препарату чувствительны некоторые виды простейших (Pneumocystis carinii, Coccidia и Toxoplasma). Комбинация сульфаниламидов и триметоприма уменьшает вероятность появления резистентных форм патогенной микрофлоры.
Показания. Лечение крупного рогатого скота, овец, коз, свиней, собак, котов, кроликов и птицы при заболеваниях бактериальной этиологии:
— органов дыхания (ангины, трахеита, фарингита, бронхопневмоний, плеврита);
— органов пищеварения (гастроэнтерита, диспепсии, колибактериоза);
— мочеполовых органов (послеродового сепсиса, цистита, пиелита, уретрита, эндометрита):
— специфических инфекций (актиномикоза, дизентерии, диплококкоза, рожи, энтеротоксемии, эймериоза, пастереллеза, пуллороза, отечной болезни, респираторного микоплазмоза, сальмонеллеза), а также послеоперационных осложнений.
Дозы и способ применения. Внутримышечно в дозе:
— крупный рогатый скот, овцы, свиньи, собаки больших пород — 0,6 — 0,8 мл на 10 кг м. ж.;
— собаки средних и мелких пород, коты — 0,10 — 0,15 мл3 на 1 кг м. т.;
— птица, кроли: внутримышечно — 0,1 мл3 на 1 кг м. ж. или орально с водой — 1 мл3 на 1 л воды.
Молодняку и мелким животным в одно место инъекции следует вводить не более 10 мл3, а взрослым животным — 20 мл3 препарата.
Во всех случаях применения Бровасептола® первую дозу препарата надо увеличивать на 30-100% (в зависимости от хода заболевания). Препарат вводят 1-2 раза с интервалом 24 — 36 часов.
Противопоказания. Повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Предостережения. Для разведения не применять раствор новокаина.
Убой животных и птицы на мясо разрешается через 10 суток после последнего применения препарата. Употребление в пищу яиц и молока людям разрешается через 4 дня после последнего применения препарата. К указанному сроку мясо, молоко и яйца скармливают непродуктивным животным или утилизируют (в зависимости от заключения ветврача).
Козы имеют повышенную чувствительность к сульфаниламидам, поэтому раствор препарата следует давать им с особенной осторожностью.
Энрофлокс 5%. Антибиотик относится к группе фторхинолоновых препаратов. Это группа наиболее современных антибиотиков с широким спектром антибактериальной активности. Они активны в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий. Являясь нетоксичными и очень эффективными препаратами, фторхинолоны играют важнейшую роль при лечении в первую очередь тяжёлых, угрожающих жизни, инфекций. Недостаточная активность препаратов этого ряда в отношении анаэробов легко компенсируется применением их в сочетании с метронидазолом, спектр антибактериального действия которого охватывает анаэробную микрофлору. Такая комбинация высокоэффективна при лечении тяжёлых заболеваний.
Фармакологические свойства Тормозит активный фермент гиразу, который принимает участие в катализе ДНК микробной клетки, в результате чего наступает быстрое бактерицидное действие, особенно на микроорганизмы, резистентные к β-лактамным антибиотикам, тетрациклинам, макролидам и аминогликозидам. Препарат эффективен против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.
Цефтриаксон. Относится к препаратам цефалоспоринового ряда. Цефалоспорины обладают широким спектром антимикробного действия. Они активны как в отношении грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. Многие антибиотики цефалоспоринового ряда высокоактивны в отношении анаэробов. В сравнении с антибиотиками пенициллиновой группы все цефалоспорины обладают высокой устойчивостью к лактамазам микробной клетки. Они обладают бактерицидным действием, связанным с ингибированием биосинтеза клеточной мембраны бактерий [ ]. Цефалоспорины делятся на четыре поколения. В нашей клинике применялись следующие препараты:
I поколение: цефазолин. Обладает средним спектром действия. Не активен в отношении анаэробов и протея.
II поколение: цефамандол, цефуроксим. Обладают широким спектром действия. Активны в отношении анаэробов и протея. Цефуроксим подобно линкомицину обладает свойством накапливаться в костной ткани и применяется при лечении костных патологий.
III поколение: цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтизоксим, цефтриаксон. Обладают широким спектром действия. Активны в отношении анаэробов, протея. II и III поколение весьма эффективны по отношению к лептоспирам, что в сочетании с их низкой токсичностью выгодно отличает их от стрептомицина. При заболевании спинного и головного мозга концентрация цефуроксима достигает 88% от концентрации в плазме крови (для сравнения, у пенициллина-5%) [ ]. Цефтриаксон – это полусинтетический антибиотик группы β-лактамов, цефалоспорин III поколения, имеет бактерицидный эффект, механизм действия которого связан с угнетением активности фермента трансептидазы, нарушением биосинтеза пептидогликана клеточной стенки микроорганизма. Препарат имеет широкий спектр действия: активен относительно аэробных грамположительных микроорганизмов, факультативных анаэробов, грамотрицательных микроорганизмов.
Причиной выбора именно этих препаратов послужило следующее:
Данные препараты являются одними из последних в своей группе;
Все они обладают довольно широким спектром деятельности против микроорганизмов, таких как E. Coil, Haemophilus, Klеbsiella, Pasteurella, Pseudomonas, Bordetella, Campylobacter, Erysipelothris, Corinebacterium, Staphylococcus, Streptococcus, Actinobacillus, Bacteroides, Clostridium, а также микоплазм.
Эти препараты относительно редко применяются в хозяйстве, поэтому степень привыкания патогенной и условнопатогенной микрофлоры сводится к минимальной.
Из антибактериальных препаратов in vitro готовили рабочие разведения таким образом, чтобы в первой пробирке концентрация препарата составила 400 мкг/мл3; во второй – 200 мкг/мл3; в третьей – 100 мкг/мл3; в четвёртой — 50 мкг/мл3; в пятой – 25 мкг/мл3; в шестой – 12,5 мкг/мл3.
Также материалом для исследований служила 4-х суточная бульонная культура возбудителя заболевания, которая была выделена от лабораторных животных (белые мыши) в результате проведения ряда опытов по экспериментальному воспроизведению актиномикоза крупного рогатого скота. Бульонную культуру разводили в физиологическом растворе до концентрации микробных клеток 5×106 /мл3. Помимо бульонной культуры, в опыте также использовался нативный материал, который был получен из актиномикомы коровы, больной актиномикозом. Содержимое актиномикозного узла исследовали, как на присутствие самого возбудителя непосредственно, так и на сопутствующую микрофлору, которая, практически, всегда присутствует в содержимом патологического материала.
Для определения чувствительности возбудителя заболевания использовали метод серийных разведений на плотной питательной среде [ ]. В качестве питательной среды применяли агар Сабуро. Приготовленный основной раствор антибиотиков разводили в плотной питательной среде. Для этого расплавленный и охлаждённый до 55˚С агар разливали по 18 мл3 в широкие колбы и сюда же добавляли по 2 мл3 соответствующего разведения испытуемого антибиотика, тщательно перемешивали и переливали в чашки Петри. В контрольную чашку Петри раствор антибиотиков не добавлялся. После подсушивания в термостате в течении 1-го часа на поверхность питательной среды проводили посев культуры и нативного материала с помощью бактериальной петли. Результаты поставленных опытов учитывали через 72 ч инкубации при 37ºС. Минимальную подавляющую концентрацию (МПК) антибиотика определяли как самую низкую (в микрограммах-милилитрах), полностью угнетающую рост культуры Actinomyces bovis.
Результаты проведённых исследований, представленные в таблицах 3.8; 3.9; 3.10. показывают, что культура Actinomyces bovis оказалась высокочувствительной к Энрофлоксу 5%. Минимальная подавляющая концентрация данного препарата составила 12,5 мкг/мл3, в несколько меньшей степени к бровасептолу, МПК которого составила от 25 мкг/мл3 до 50 мкг/мл3. И наименьшая чувствительность культуры оказалась к цефтриаксону – от 200 мкг/мл3 до 400 мкг/мл3 .
На тех питательных средах, где отмечался рост выделенной культуры, колонии были бесцветные, со временем приобретали кремовато-белый цвет с коричневым оттенком. Отмечали также кожисто-бугристые колонии с ровными и волнистыми краями, и, в редких случаях – присутствием белого воздушного мицелия.
Определение минимальной подавляющей концентрации Энрофлокса 5% для выделенной культуры Actinomyces bovis
источник
Рекомендации по длительным курсам лечения актиномикоза берут свое начало из ранней эры антибиотикотерапии, когда больные нередко имели распространенные актиномикотические процессы и получали прерывистую антибактериальную терапию в субоптимальных дозах. Это сообщение описывает случаи успешного лечения эзофагеального и шейно-лицевого актиномикоза короткими курсами антибиотиков и приводит обзор литературы. Многие больные были излечены курсами антибиотиков длительностью менее 6 месяцев. Случаи, когда применяется краткосрочное лечение антибиотиками, требуют тщательного клинического и рентгенологического мониторинга. На короткие курсы лечения антибиотиками особенно хорошо отвечает шейно-лицевая форма актиномикоза.
Актиномикоз — это гранулематозная инфекция шейно-лицевых, торакальных, абдоминальных частей тела и малого таза. Традиционное терапия включает лечение пенициллином в высоких дозах в течение длительного периода (от 6 месяцев до 1 года). Эти рекомендации сформировались тогда, когда больные имели запущенные стадии распространенного актиномикоза, непрерывное лечение пенициллином обычно не проводилось, а современные методы контроля над ответом на лечение были недоступны. С тех пор, появился ряд сообщений об успешном лечении актиномикоза короткими курсами антибиотиков. Это сообщение описывает 2 больных актиномикозом, которые успешно пролечились короткими курсами антибиотиков и сделан критический обзор имеющейся литературы, из которой и произошли современные рекомендации по лечению.
Описание случаев. Пациент 1, мужчина 33 лет, в течение 3 дней отмечал лихорадку, отек лица и боли, которые начались в области конгенитального преаурикулярного синуса и распространились на левую щеку. Больной имел диагностированную годом ранее ВИЧ-инфекцию. Он получал лечение нелфинавиром, ламивудином, зидовудином и бактримом, однако ответ на лечение был плохой. Количество CD4 клеток было 82 клеток/мм 3 , и он имел ВИЧ нагрузку в количестве 126343 копий/мл.
Физикальный осмотр выявил повышение температуры до 39,4°С и обширный болезненный при пальпации целлюлит, связанный с наличием высвобождением околоушного синуса. КТ лица и шеи выявило распространенное воспаление мягких тканей без наличия бранхиагенной кисты.
Вокруг преаурикулярного синуса сформировалась флюктуирующая область, в связи с чем был проведен ее разрез и дренирование. Больной в течение 4 дней получал внутривенно ампициллин-сульбактам и был выписан с рекомендациями по продолжению лечения амоксициллином-клавуланатом в течение 5 дней. При окраске содержимого абсцесса по Граму были обнаружены множественные грам-положительные палочки и, уже после выписки из стационара получен анаэробный рост Actinomyces odontoliticus и анаэробных стрептококков. У пациента, несмотря на недостаточный контроль над ВИЧ-инфекцией, не было отмечено никаких рецидивов актиномикоза или лицевого целлюлита в течение 5 лет последующего наблюдения,
Пациентка 2, 83-летняя женщина с болезнью Альцгеймера, с одышкой при физической нагрузке и анемией. Эзофагогастродуоденоскопия обнаружила несколько маленьких эзофагеальных язв диаметром до 3 мм окруженных гиперемией. Биопсия образований выявила гнойно-фибринозный выпот с т.н. «серными» гранулами, типичными для актиномикоза. Рентгенологическое исследование пищевода с барием фистул в пищеводе не обнаружило.
Больная получила внутривенно пенициллин G (8 миллионов ЕД в день) в течение 2 недель, а затем была переведена на пероральный прием пенициллина VK (500 мг 4 раза в день). Проведенная после 4 недель пероральной терапии эзофагогастродуоденоскопия установила полное заживление всех язвенных дефектов. Пациентка продолжила прием пенициллина перорально еще 2 недели и оставалась здоровой в течение 4 месяцев последующего наблюдения.
Обсуждение. Классический актиномикоз представляет собой хроническую гранулематозную инфекцию, которая инвазирует в тканевые поверхности и характеризуется образованием абсцессов, фиброзом деревянистой плотности и формированием свищей, с выделение характерных «серных» гранул. Относительно редко встречающаяся в настоящее время, в эпоху до открытия антибиотиков эта инфекция была довольно частой. Actinomyces spp. – нитевидные ветвящиеся медленнорастущие грамположительные анаэробные бактерии, которые в норме обнаруживают в ротоглотке и желудочно-кишечном тракте человека. Культуральное исследование патологических субстратов, содержащих актиномицеты, обычно обнаруживают и сопутствующие микроорганизмы, включая Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Fusobacterium и Bacteroides spp., которые способствуют развитию инфекции, создавая микроаэрофильные условия. У людей актиномикоз чаще имеет шейно-лицевую (55 % случаев), тазово-абдоминальную (20 %) и торакальную (15 %) локализацию [1].
Традиционная терапия актиномикоза включает внутривенное введение пенициллина в дозе 18-24 миллионов ЕД ежедневно в течение 2–6 недель, с последующим пероральным приемом пенициллина или амоксициллина в течение 6-12 месяцев [1, 2]. Обзор Peabody и Seabury, опубликованный в 1960 году [3], процитирован здесь как источник этой рекомендации. Тем не менее, указанные авторы проявляли определенную гибкость в дозировке препарата и продолжительности лечения, оставляя длительную терапию для только наиболее серьезных случаев: «Мы обычно используем 1-6 миллионов единиц пенициллина в день как минимум от 6 до 8 недель. Для серьезных случаев доза 12 миллионов единиц в день не является чрезмерной… Так же, как и для туберкулеза, лечение должно продолжаться в течение многих месяцев и иногда до года или больше, для того, чтобы не только уничтожить все симптомы заболевания, но и предотвратить возможность рецидива» [3, стр. 104].
Раннее применение пенициллина для лечения актиномикоза во многом отличалось от современной практики. Пациенты имели более распространенные процессы; дозы пенициллина были намного ниже; введение пенициллина часто чередовали с менее мощными сульфаниламидами; и больные, обычно получавшие короткие курсы пенициллина, имели многократные рецидивы, и в связи с этим им проводили еще несколько дополнительных курсов лечения. Например, в 1944 году Shulman [4] сообщил о плохом результате лечения абдоминального актиномикоза “несмотря на введение в целом 3 000 000 Оксфордских единиц пенициллина за 5 курсов в течение года” (стр. 231). В 1945 году Roberts и соавторы [5] сообщили об излечении пенициллином случая распространенного торакального актиномикоза, но предостерегли, что “лечение продолжалось очень долго (28 дней) и что ежедневная доза была также необычно высока (200 000 единиц) ” (стр. 45).
Другие исследователи в раннюю эру антибиотикотерапии сообщили о хороших результатах лечения случаев актиномикоза, несмотря на совершенно неадекватные по сегодняшним стандартам дозы пенициллина. (Эти и другие серии, в которых использовалось краткосрочное лечение актиномикоз антибиотиками, представлены в таблице 1). В 1945, Dobson и Cutting [6] лечили 3 пациентов дозами пенициллина, которые сегодня сочли бы гомеопатическими. Двое больных с шейно-лицевой формой актиномикоза были вылечены общей дозой пенициллина 1 560 000 и 4 655 000 ЕД. Другой пациент с пульмональным и ретроперитонеальным актиномикозом получил только 4 300 000 ЕД, которые привели с разрешению симптомов, и в течение недолгого последующего наблюдения рецидивов отмечено не было.
В 1948, на основе опыта лечения 46 больных актиномикозом, Nichols и Herrell [8] сделали заключение, что “доза по крайней мере 500 000 ЕД пенициллина, вводимого ежедневно внутримышечно или внутривенно в течение 6 недель, позволяет достигать очень хороших результатов. При наличии абсцессов показано адекватное дренирование” (стр. 524). Этот режим введения пенициллина в низких дозах был эффективен у 92% пациентов с шейно-лицевой формой заболевания и у 82% — с абдоминальным и тазовым актиномикозом, но лишь у 56 % больных с поражением легких.
Bates и Cruickshank [9] в 1957 году рекомендовали введение “6 мега [миллионов] единиц кристаллического пенициллина ежедневно … в течение периода пребывания в стационаре (6 недель), с последующим амбулаторным курсом лечения дозой 600 000 единиц ежедневно в течение такого же периода” при торакальном актиномикозе без случаев неудач лечения у больных, получавших терапию в такой общей дозе пенициллина (стр. 119).
Harvey и соавторы [18] первыми стали для лечения актиномикоза в обычных случаях использовать длительную терапию пенициллином в высоких дозах: “начальная массивная терапия пенициллином, широкое хирургическое иссечение зараженной ткани и длительная терапия пенициллином в дозе от 2 до 5 миллионов ЕД в день в течение 12 — 18 месяцев после иссечения” (стр. 883). Однако, очевидность таких рекомендаций довольно слаба. Они пролечили пенициллином шестнадцать больных. Все больные подверглись хирургическому лечению. Пять пациентов получили терапию пенициллином в течение 6–12 месяцев, и все были вылечены. Одиннадцать пациентов получили лечение пенициллином ≤3 месяцев. Семь были излечены, получив среднюю ежедневную дозу пенициллина 1 миллион ЕД в течение в среднем 37 дней. Из них 6 больных были с абдоминальным актиномикозом и один – с вертебральным. В группе было четыре летальных исхода: 2 пациента умерли в послеоперационном периоде, продолжая получать пенициллин; один больной получал только 100 000 ЕД пенициллина в день в течение 14 дней и еще один пациент имел последний фатальный рецидив после 3-х месяцев терапии пенициллином по поводу торакального актиномикоза [18].
В 1962 году Spilsbury и Johnstone [10] доложили о хороших результатах лечения торакального актиномикоза с использованием внутривенного пенициллина в дозе “от 5 до 10 миллионов единиц” ежедневно в течение 6–8 недель, с последующим пероральным приемом пенициллина в дозе от 500 000 до 1 000 000 ЕД ежедневно в течение трех месяцев” (стр. 45–46). Weese и Smith [19] обнаружили схожий уровень излечения у больных, лечившихся антибиотиками менее 3 месяцев в течение периода между 1950–1957 гг., и у пациентов, получавших лечение более 3 месяцев в период между 1957–1970 гг. (пациенты, наблюдавшиеся в течение 1950–1957 гг., чаще получали дополнительное хирургическое лечение).
Позднее несколько исследователей проводили лечение распространенного торакального актиномикоза относительно короткими курсами. Kinnear и MacFarlane [13] описали 19 пациентов, излеченных от торакального актиномикоза курсами лечения антибиотиками средней продолжительность 6 недель (в диапазоне от 1 неделя до 6 месяцев). Хирургическая резекция была выполнена у 7 больных. Hsieh и соавторы [14] успешно вылечили торакальный актиномикоз у 16 больных, проведя 2 недельный курс внутривенной терапии пенициллином с последующим трехмесячным лечением пенициллином перорально. Хирургическое иссечение очагов было проведено у 9 пациентов.
Для краткосрочной терапии торакального актиномикоза также использовались с хорошими результатами и другие антибиотики. Yew и соавторы. [16] вылечили 3 из 4 пациентов, используя специальный режим введения имипенема в течение 6–10 недель. Один больной имел рецидив и получил второй, успешный курс лечения имипенемом в течение 14 недель. Skoutelis и соавторы. [20] ежедневно в течение 3 недель лечили больного цефтриаксоном и сообщили о почти полном разрешении рентгенологических симптомов. Затем пациент получил 3-х месячный курс консолидирующей терапии пероральным ампициллином.
Хотя такой опыт и ограничен, 3-месячные курсы антибиотикотерапии так же успешно использовались для лечения актиномикоза малого таза [21–24]. Для лечения актиномикоза печени был рекомендованы введение антибиотиков в течение трех месяцев, проведение чрезкожного дренажа и последующее рентгенологическое исследование [25].
Хорошо установлен благоприятный прогноз для пациентов с шейно-лицевой формой актиномикоза: в эру до антибиотиков были случаи излечения, когда проводили только хирургическое лечение, и позже — когда проводилось хирургическое лечение и короткий курс антибактериальной терапии [8, 10]. В еще более поздней серии больных, которых лечении пероральными антибиотиками в течение 3–6 недель в комбинации с хирургическим дренажом также получен хороший лечебный эффект [11, 12]. На такое лечение хорошо отвечает периапикальный актиномикоз — дентальная инфекция, которая может приводить к развитию шейно-лицевой формы актиномикоза
хорошо на хирургическое выскабливание и 10-дневный курс лечения антибиотиками [17].
Ранее описанные случаи актиномикоза у больных СПИДом часто имели неблагоприятный исход [26]. Хороший ответна лечение в первом из описанных нами случаев, видимо, связан с ограниченным характером процесса и наличием менее патогенного, чем A. israelii, возбудителя, — A. odontolyticus, который формирует абсцессы без образования фиброза деревянистой плотности и хорошо отвечает на хирургическое дренирование и короткий курс лечения антибиотиками [27].
Эзофагеальный актиномикоз, который мы описали во втором наблюдении, является редким заболеванием: в эру применения антибиотиков имеются сообщения только о 9 случаях, 6 из которых наблюдали у ВИЧ-инфицированных больных. Четверо больных умерли от связанных со СПИДом осложнений, а 2 были излечены в ходе 6 и 12-месячных курсов лечения пенициллином. Трое больных, не имеющих ВИЧ-инфекции, были вылечены 2-х, 3-х и 12-месячными курсами антибиотикотерапии [28].
Больные актиномикозом могут быть кандидатами для выбора индивидуализированного курса терапии, в зависимости от изначального объема заболевания, клинического и рентгенологического ответа на проводимое лечение.
Традиционный курс лечения от 6 месяцев до 1 года не является необходимым для всех пациентов с актиномикозом, поскольку имеется опыт лечения всех форм актиномикоза более короткими курсами антибактериальной терапии. С другой стороны, пациенты с распространенными формами торакального и/или абдоминального актиномикоза, возможно, не должны получать короткие курсы лечения в случаях, если им не проводилось хирургическое иссечение очагов. Как отметили Eastridge и соавторы в 1972 году [29], антибактериальная терапия актиномикоза “не может быть стандартизирована. Она должна в значительной степени определяться течением заболевания и клиническим ответом. Когда заболевание наконец становится бессимптомным, тогда дозы и длительность лечения могут определяться эмпирически” (стp. 843).
1. Russo TA. Agents of actinomycosis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingston, 2000:2645–54.
2. Bartlett JG. Agents of actinomycosis. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, eds. Infectious diseases. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998:1973–80.
3. Peabody JW Jr, Seabury JH. Actinomycosis and nocardiosis: a review of basic differences in therapy. Am J Med 1960; 28:99–115.
4. Shulman H. Actinomycosis, pleural and abdominal, treated with penicillin: case report. Med Bull Vet Adm 1944; 21:230–1.
5. Roberts JB, Tubbs OS, Bates M. Pleural and pulmonary suppuration treated with penicillin. Lancet 1945; 1:39–45.
6. Dobson L, Cutting WC. Penicillin and sulfonamides in the therapy of actinomycosis. JAMA 1945; 128:856–63.
7. Walker JM, Hamilton JW. The treatment of actinomycosis with penicillin. Ann Surg 1945; 121:373–84.
8. Nichols DR, Herrell WE. Penicillin in the treatment of actinomycosis. J Lab Clin Med 1948; 33:521–5.
9. Bates M, Cruickshank G. Thoracic actinomycosis. Thorax 1957; 12: 99–124.
10. Spilsbury BW, Johnstone FR. The clinical course of actinomycotic infections. Can J Surg 1962; 5:33–48.
11. Martin MV. The use of oral amoxycillin for the treatment of actinomycosis. Br Dent J 1984; 156:252–4.
12. Nielsen PM, Novak A. Acute cervico-facial actinomycosis. Int J Oral Maxillofac Surg 1987; 16:440–4.
13. Kinnear WJ, MacFarlane JT. A survey of thoracic actinomycosis. Respir Med 1990; 84:57–9.
14. Hsieh MJ, Liu HP, Chang JP, Chang CH. Thoracic actinomycosis. Chest 1993; 104:366–70.
15. Jamjoom AB, Jamjoom ZA, Al-Hedaithy SS. Actinomycotic brain abscess successfully treated by burr hole aspiration and short course
antimicrobial therapy. Br J Neurosurg 1994; 8:545–50.
16. Yew WW, Wong PC, Wong CF, Chau CH. Use of imipenem in the treatment of thoracic actinomycosis. Clin Infect Dis 1994; 19:983–4.
17. Hirshberg A, Tsesis I, Metzger Z, Kaplan I. Periapical actinomycosis: a clinicopathologic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 95:614–20.
18. Harvey JC, Cantrell JR, Fisher AM. Actinomycosis: its recognition and treatment. Ann Int Med 1957; 46:868–85.
19. Weese WC, Smith IM. A study of 57 cases of actinomycosis over a 36- year period. Arch Intern Med 1975; 135:1562–8.
20. Skoutelis A, Petrochilos J, Bassaris H. Successful treatment of thoracic actinomycosis with ceftriaxone. Clin Infect Dis 1994; 19:161–2.
21. Atad J, Hallak M, Sharon A, Kitzes R, Kelner Y, Abramovici H. Pelvic actinomycosis: is long term antibiotic therapy necessary? J Reprod Med 1999; 44:939–44.
22. Turnbull AE, Cohen ME. Case report: pelvic actinomycosis with the development and resolution of a recto-sigmoid stricture. Clin Radiol 1991; 43:420–22.
23. Anteby E, Milvidsky A, Goshen R, Ben-Chetrit A, Ron M. IUDassociated abdominopelvic actinomycosis. Harefuah 1991; 121:150–3.
24. Hinnie J, Jaques BC, Bell E, Hansell DT, Milroy R. Actinomycosis presenting as carcinoma. Postgrad Med J 1995; 71:749–50.
25. Sharma M, Briski LE, Khatib R. Hepatic actinomycosis: an overview of salient features and outcome of therapy. Scand J Infect Dis 2002; 34:386–91.
26. Chaudhry SI, Greenspan JS. Actinomycosis in HIV infection: a review of a rare complication. Int J STD AIDS 2000; 11:349–55.
27. Peloux Y, Raoult D, Chardon H, Escarguel JP. Actinomyces odontolyticus
infections: review of six patients. J Infect 1985; 11:125–9.
28. Arora AK, Nord J, Olofinlade O, Javors B. Esophageal actinomycosis: a case report and review of the literature. Dysphagia 2003; 18:27–31.
источник
Медицинский информационно-образовательный портал
Актиномикоз — медленно прогрессирующая хроническая инфекция, вызываемая условно-патогенными бактериями рода Actinomyces.
Актиномикоз обычно возникает у иммунокомпетентных пациентов и проявляется в виде хронического гранулематозного воспалительного процесса с поражением различных органов и систем, образованием абсцессов и свищей с отделяемым, содержащим специфические гранулы (друзы).
Актиномикоз — редкое заболевание. Его частота составляет 0,1-0,3 случая на 100 000 населения в год. Чаще встречается в развивающихся странах.
Длительное время актиномицеты относили к грибам, поэтому до сих пор встречаются случаи неадекватного лечения актиномикоза противогрибковыми препаратами.
Actinomyces israelii, реже — A. naeslundii, A. odontolyticus, A. gerencseriae, A. meyeri, A. pyogenes, A. neuii, A. radingae, A. urogenitalis, A. bovis, A. turicensis, A. georgiae, A. viscosus, A. suis, A. hyovaginalis, A. bernardiae, A. slackii.
Распространены повсеместно, обитают в почве. Actinomyces spp. — представители нормобиоты ротовой полости, ЖКТ, слизистых оболочек влагалища и цервикального канала.
Актиномицеты обычно являются анаэробами, но могут быть факультативными ана- и аэробами. Они слабовирулентны. Для развития инфекции необходимо нарушение целости кожи или слизистой оболочки.
Почти все Actinomyces spp. обладают протео- и липолитической активностью, что способствует хроническому течению инфекционного процесса.
Возможна инфекция, обусловленная двумя и более видами актиномицетов: A. israelii + A. naeslundii; A. israelii + A. meyeri; A. gerencseriae + A. odontolyticus и др.
Кроме актиномицетов, из очага поражения нередко выделяют другие микроорганизмы: грамотрицательные бактерии, Staphylococcus и Streptococcus spp., анаэробы группы В. fragilis и пр.
Некоторые виды актиномицетов патогенны для животных: A. bovis, A. turicensis, A. slackii.
Актиномицеты чувствительны in vitro ко многим антибактериальным препаратам: большинству пенициллинов, макролидам, тетрациклином, линкосамидам, цефалоспоринам и карбапенемам.
Нечувствительны к метронидазолу, азтреонаму, котримоксазолу, метициллину, оксациллину ицефалексину. Даже при длительной антибактериальной терапии вторичная резистентность развивается редко.
Факторы риска варьируют при различной локализации инфекции. Ими являются:
- для шейно-лицевого актиномикоза — кариозные зубы, зубные гранулемы и абсцессы, стоматологические манипуляции, нарушение гигиены полости рта;
- для актиномикоза органов грудной полости — аспирация в дыхательные пути содержимого полости рта;
- для актиномикоза органов брюшной полости — перфорация органов ЖКТ, абдоминальные операции;
- для актиномикоза малого таза у женщин — длительное применение внутриматочного контрацептива;
- для актиномикоза мягких тканей — травма.
Болеют преимущественно люди в возрасте от 20 до 50 лет, мужчины — чаще, чем женщины.
Основной источник возбудителя — эндогенный, реже – экзогенный вследствие травматической имплантации возбудителя.
При актиномикозе возможно поражение практически любых органов. Наиболее часто заболевание локализуется в шейно-лицевой области, грудной и брюшной полостях, а также в органах малого таза у женщин. Реже возникает поражение кожи и подкожной клетчатки, фасций, мышц и костных структур различной локализации (промежность, ягодичная область, подмышечные впадины).
Описаны случаи актиномикотического поражения слюнных желез, щитовидной и молочной желез. При прогрессировании возможны гематогенная диссеминация, поражение ЦНС и внутренних органов. Лимфогенная диссеминация нехарактерна.
Кроме того, актиномицеты могут вызывать бактериальную мицетому.
Для актиномикоза любой локализации характерно формирование плотных «деревянистых» инфильтратов, абсцессов, гнойных полостей и множественных свищей с отделяемым, содержащим специфические гранулы (друзы). Кожа над пораженным участком часто багровая, с синюшным оттенком.
При прогрессировании инфекции появляются признаки интоксикации (снижение массы тела, лихорадка, анемия, увеличение СОЭ) и нарушения функции близлежащих органов. Для висцеральных вариантов актиномикоза характерна выраженная интоксикация. При длительном актиномикотическом процессе формируется фиброз окружающих тканей.
Шейно-лицевой актиномикоз составляет 25-55% от числа всех случаев заболевания. Чаще возникает после стоматологических манипуляций или при кариесе, остеомиелите челюстей, нарушении гигиены полости рта.
Слабоболезненный или безболезненный инфильтрат (реже – несколько инфильтратов) локализуется преимущественно в подчелюстной области.
Воспалительная лимфаденопатия нехарактерна. Постепенно увеличивается и уплотняется инфильтрат, формируются свищи. При прогрессировании и отсутствии лечения возможны распространение процесса, гематогенная диссеминация с поражением головного мозга.
Актиномикоз органов малого таза составляет 20-40% от числа всех случаев заболевания. Обычно развивается у женщин как осложнение длительного (в среднем около 8 лет) применения внутриматочных контрацептивов.
Характеризуется болевым синдромом, интоксикацией, кровянистыми выделениями или маточным кровотечением. При прогрессировании развивается специфический перитонит или пенетрация в органы брюшной полости. При обследовании выявляют плотное образование, которое обычно принимают за опухоль.
Актиномикоз органов грудной полости составляет 15-20% от числа всех случаев заболевания. Возникает после аспирации содержимого полости рта, реже — вследствие распространения патологического процесса из соседних органов или диссеминации из отдаленных тканей, а также как осложнение перфорации пищевода.
Клинические проявления неспецифичны: повышение температуры тела, сухой или продуктивный кашель, кровохарканье. При рентгенографии легких обычно выявляют объемное образование, которое нередко принимают за опухоль, реже — инфильтрацию легочной ткани или полостные образования.
При прогрессировании возможны поражения перикарда, плевры, а также стенки грудной полости с формированием свищей.
Актиномикоз органов брюшной полости составляет 10-20% от числа всех случаев заболевания. Возникает как осложнение аппендицита, перфорации кишечника или абдоминальных хирургических вмешательств, реже – вследствие диссеминации из других органов.
Наиболее частая локализация — илеоцекальный угол. Возможно поражение любых органов брюшной полости и костей. По клиническим проявлениям актиномикоз органов брюшной полости похож на медленно растущее злокачественное новообразование.
Диагноз обычно устанавливают после хирургического удаления патологического материала.
Актиномикоз мягких тканей составляет 10-20% от числа всех случаев заболевания. Обычно возникает через некоторое время (иногда длительное) после травмы. Основная локализация — ягодицы, промежность, нижние конечности. Образуются характерный плотный инфлильтрат, позднее -свищи.
При ранней диагностике и адекватном лечении наступает полное выздоровление. Развитие осложнений (остеомиелит, абсцесс головного мозга, хронический менингит, эндокардит, фиброз мягких тканей, множественные свищи) может потребовать хирургического вмешательства и привести к инвалидизации больного. Даже при распространенном процессе атрибутивная летальность низкая.
Диагностика основана на выявлении в материале из очагов поражения возбудителя или характерных тканевых форм — друз (гранул), состоящих из сплетений актиномицета.
Актиномицеты не обладают выраженной иммуногенностью, поэтому иммунологические реакции (связывания комплемента, непрямой гемагглютинации и пр.) существенного значения не имеют.
Actinomyces spp. на питательных средах растут медленнее многих других бактериальных патогенов. Макроколонии актиномицетов нередко обнаруживают через 7-14 дней. Поэтому актиномицеты не всегда выявляются в составе другой микробиоты. Для выявления возбудителей актиномикоза необходима инкубация посевов в анаэробных условиях.
Нередко для выделения возбудителей необходимо многократно производить посев патологического материала.
В ряде случаев для получения исследуемого материала необходимы инвазивные диагностические мероприятия: пункция полостей и гнойных образований, лапароскопия или диагностическая лапаротомия.
При висцеральных формах актиномикоза патологический очаг нередко малодоступен для исследования, поэтому диагноз нередко устанавливают при исследовании удаленных органов. Для успешного выявления возбудителей актиномикоза важна быстрая транспортировка материала в лабораторию, желательно в анаэробных условиях.
Гистологическая картина характеризуется лейкоцитарной инфильтрацией с очагами гнойного расплавления, разделенными соединительной тканью.
В центре фокусов гнойного воспаления располагаются гранулы (друзы) из сплетений актиномицета, которые обычно окружены распадающимися нейтрофильными лейкоцитами. Применение специальных методов окраски (по Граму, Вейгерту, PAS-реакция с дополнительной окраской гематоксилином) увеличивают вероятность выявления друз.
Для определения объема и длительности лечения необходимо определить распространенность актиномикоза (переход процесса на близлежащие органы, кости, клетчатку) и глубину поражения мягких тканей и костей.
Дифференциальную диагностику проводят с новообразованиями, туберкулезом, нокардиозом, другой бактериальной или микотической инфекцией.
- микроскопия — поиск друз (гранул) в материале из очагов поражения;
- посев материала из очагов поражения в анаэробных условиях;
- гистологическое исследование биоптата;
- определение распространенности процесса: рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ.
клинические признаки актиномикоза в сочетании с выявлением специфических гранул (друз) при микроскопии отделяемого из свищей, материала из очага поражения и (или) выделением Actinomyces spp. При посеве отделяемого из свищей, материала из очага поражения.
Основа лечения актиномикоза — длительная антибактериальная терапия. Продолжительность лечения и его эффективность зависят от локализации, распространенности инфекционного процесса и своевременности диагностики.
Препаратами выбора для лечения актиномикоза являются пенициллины.
Все патогенные для человека виды актиномицетов чувствительны к пенициллином.
Лечение обычно начинают с применения натриевой соли бензилпенициллина по 12-24 млн ЕД/сут. Продолжительность применения бензилпенициллина — 2-6 нед. После достижения клинического эффекта и стабилизации состояния больного назначают пероральные полусинтетические пенициллины, например амоксициллин.
Неэффективность начального лечения пенициллином может быть связана с сопутствующей бактериальной микробиотой (грамотрицательные бактерии, Staphylococcus и Streptococcus spp., анаэробы группы В. fragilis и пр.). В этом случае используют ингибиторозащищенные пенициллины, например амоксициллин/клавуланат, или другие препараты широкого спектра действия (цефтриаксон, имипенем).
Другая распространенная причина неэффективности начального лечения пенициллином — выраженный фиброз тканей или остеомиелит, при которых необходимо хирургическое лечение.
При непереносимости пенициллинов применяют тетрациклины (тетрациклин, доксициклин), макролиды (эритромицин, азитромицин и др.), линкосамиды (клиндамицин). Их назначают от среднетерапевтических доз до максимальных.
Для лечения актиномикоза не следует назначать противогрибковые препараты, аминогликозиды, метронидазол, котримоксазол, азтреонам, оксациллин и цефалексин.
Распространенная ошибка в лечении актиномикоза — раннее прекращение антибактериальной терапии. При актиномикозе кожи и подкожной клетчатки продолжительность лечения не должна составлять менее 12 нед.
При осложненных клинических вариантах актиномикоза (висцеральные формы, распространенный процесс, поражение костей) длительность антибактериальной терапии в среднем составляет 6-12 мес.
Обычно адекватная антибактериальная терапия обеспечивает стойкий клинический эффект, но нередко требуется хирургическое вмешательство: дренирование гнойных полостей, иссечение и удаление пораженных тканей и органов.
Препараты выбора:
- пенициллин в/в или внутримышечно 12-24 млн ЕД/сут, каждые 4 ч в течение 14-21 сут;
- затем амоксициллин per os по 1,5 г/сут, каждые 8 ч.
-
эритромицин в/в — 2-4 г/сут, каждые 6 ч; per os — 1-2 г/ сут, каждые 6 ч; - тетрациклин peros — 1-2 г/сут, каждые 6 ч;
- доксициклин в/в или per os — 200 мг/сут, каждые 12-24 ч;
- клиндамицин в/в — 1,2- 1,8 г/сут, каждые 8 ч, per os — 0,9-1,2 г/сут, каждые 6-8 ч;
- цефтриаксон в/в или внутримышечно 2 г/сут;
- имипенем — 1,5-3,0 г/сут, каждые 8 ч.
эритромицин в/в — 2-4 г/сут, каждые 6 ч; per os — 1-2 г/ сут, каждые 6 ч;Поделиться «Актиномикоз – возбудители, проявления, диагностика, лечение.»
источник
Актиномикоз — хроническая, медленно прогрессирующая инфекционная болезнь человека и животных; вызывается лучистыми грибами — актиномицетами; характерно гранулематозное поражение тканей и органов, развитие плотных, нередко тяжистых инфильтратов, образование абсцессов, свищей и рубцов.
Основным путем инфицирования считается эндогенный — за счет активации актиномицетов — обычных обитателей кожи и слизистых оболочек. Возбудитель может внедряться через слизистую оболочку ротовой полости (включая миндалины), ЖКТ (в частности, кишечник, например, илеоцекальную область), легкие, кожу; реже — другими путями (уретра, глаза, cervix). Проникновение его вглубь окружающих тканей вызывает развитие первичного очага поражения типа инфекционной гранулемы. Возможна гематогенная диссеминация актиномицетов из уже имеющихся в организме очагов микоза. У здоровых людей, как отмечено, актиномицеты могут встречаться в сапрофитном состоянии — во рту, кариозных зубах, зубных гранулемах, криптах миндалин (в т.ч. при местных воспалительных процессах — одонтогенных, ринотонзиллярных и других различных заболеваниях), а также дыхательных путях, кишечнике.
Следует отметить, что в природе существует много актиномицетов (более 300 видов), включая и почву, но далеко не все из них и лишь при определенных условиях могут быть патогенными. Образно отмечено, что «актиномицеты — это еще не актиномикоз». В здоровом организме гриб находится в неблагоприятных условиях и обычно лизируется.
Поражение слизистой оболочки полости рта.
Трансформации его из сапрофитного состояния в патогенное способствуют:
- глистная инвазия.
- воздействие сопутствующей микрофлоры, особенно в иммунодепрессивном организме.
- заболевания нервной системы, сосудов.
- сенсибилизация, многократные попадания гриба и даже алиментарные погрешности (жирная пища).
- особое значение в возникновении заболевания отводится травме (повреждение слизистой оболочки во рту, глистами в кишечнике).
И в настоящее время не исключается экзогенный путь проникновения инфекции. Широкое распространение актиномицетов в воздухе, почве, на растениях может быть одним из факторов экзогенного заражения (например, при попадании на открытую раневую поверхность, уколах растениями, на которых находятся грибы). Полагали, что заражение людей (и животных) может произойти путем внедрения актиномицетов в поврежденную слизистую оболочку, например, при жевании зараженных актиномицетами злаков. Имеются весьма демонстративные доказательства якобы передачи актиномикоза от больного человека или животного — здоровым лицам (но эти случаи представляют редкие исключения). При значительном распространении актиномицетов в природе, актиномикоз встречается относительно редко, не отличаясь заметной контагиозностью.
Допускают, что инкубационный период при актиномикозе широко варьирует и составляет от 9-20 дней до 11-22 лет (чаще в диапазоне от 1-2 года до 10 лет). Клинические проявления актиномикоза отличаются значительным разнообразием. При этом микотическим процессом могут поражаться все органы и ткани — кожа, слизистые оболочки, кости, суставы, внутренние органы, нервная система. Выделяют стадии актиномикоза: начальную, «деревянистого инфильтрата», абсцессов и свищей, метастазов.
Наиболее часто и характерно актиномикоз протекает в челюстно-лицевой области (включая гайморовые пазухи) и шеи (шейнолицевой актиномикоз встречается до 80% случаев). При актимоми- козе головы и шеи — в местах внедрения лучистого гриба появляются болезненные плотные инфильтраты (неподвижные или малоподвижные, спаянные с окружающими тканями); узлы — плотные, синюшно- красного цвета — с последующим размягчением, вскрытием и образованием длительно не заживающих свищей (с гнойно-кровянистыми выделениями). На месте нагноившихся инфильтратов формируются язвы и рубцы. Известна также абсцедирующая форма актиномикоза (протекает по типу флегмон, абсцессов).
У многих больных значительных субьективых ощущений (в т.ч. болевых) актиномикоз не вызывает; однако, резкая, жгучая, «огненная» боль в области свищей возникает при пальпировании. Могут наблюдаться поражения в полости рта (в т.ч. на языке), слюнных желез, жевательных мышц (развивается тризм, асимметрия лица), костей; в дальнейшем процесс иногда распространяется на придаточные полости, область черепа, окружающие участки кожи и подкожной клетчатки. Лимфатические узлы обычно не вовлекаются; однако, при их поражении, течение актиномикоза бывает затяжным.
При торакальном актиномикозе (около 13-15% случаев) процесс захватывает органы грудной полости и грудной стенки — с выходом свищей на кожу грудной клетки, разрушением межреберных мышц, ребер, позвонков (периостит или остеомиелит деструктивного типа с секвестрами). При актиномикозе легких нарастает слабость, потеря аппетита, падение веса; больных беспокоит мучительный кашель со скудной мокротой, кровохарканье. Реже заболевание начинается остро, по типу банальной пневмонии, принимая в дальнейшем хроническое течение. Иногда образуются легочные абсцессы. Характерным является вовлечение в процесс плевры — в виде экссудативного плеврита или эмпиемы. Известны формы актиномикоза в виде бронхоэктатической болезни.
При абдоминальном актиномикозе (около 3% случаев) поражаются органы брюшной полости и ткани брюшной стенки. Процесс обычно распространяется по забрюшинной клетчатке. Первые проявления нередко отмечаются в ЖКТ (чаще в илеоцекальной области). Реже поражаются другие отделы кишечника, желудок. Характерно формирование свищей. Дифференциальную диагностику следует проводить с новообразованиями, абсцессами различной этиологии, эхинококкозом и др.
Выделяют также актиномикоз органов таза и мочеполовой областей, параректальной (парапроктит), крестцово-копчиковой (с поражением костей), ягодичной. Описаны случаи генерализации инфекции — с развитием актиномикотических абсцессов мозга, менингоэнцефалитов; в редких случаях — поражений роговицы и др.
Еще на тему грибковых заболеваний:
Клинический диагноз актиномикоза следует подтверждать:
1 )бактериоскопическими исследованиями; при этом решающим для диагностики является обнаружение друз лучистого гриба. Материалом для исследования служат: пунктаты, мокрота, биоптаты и особенно — отделяемое плотных инфильтратов, свищевых ходов и гноя. Для исследования извлекают из материала белые или желтоватые плотные зерна («крупинки») и в раздавленном виде — для мацерации добавляют 15-20% раствора едкого натрия или калия, стекло слегка подогревают, накладывают покровное стекло.
Микроскопия неокрашенных препаратов проводится под большим увеличением сухой системы. При этом видны характерные друзы — густо переплетенные тонкие нити мицелия в центре конгломерата; по периферии — радиально располагаются колбовидные образования, резко преломляющие свет (представляют собой конечные «вздутия» мицелия). При окраске по Грамму мицелий гриба фиолетовый (окрашивается генциан-виолетом), а колбовидные «вздутия» — красные (обесцвечиваются и воспринимают окраску фуксином). Однако, даже при типичной клинической картине друзы не всегда обнаруживаются, а выявляются тонкие ветвящиеся нити мицелия (обладающие кислотоустойчивостью) — т.н. атипичный актиномикоз Берестнева (отличается от типичного отсутствием в гное друз — без каких-либо клинических различий). 2)Микроскопические исследования дополняется культуральными (засевают «крупинки», содержащие элементы гриба).
3)Рекомендуются также исследования: гнойного отделяемого с помощь прямой пробы флюоресцирующих антител; ультразвуковое сканирование; компьютерная томография; радиоизотоп- ное исследование (могут помочь в обнаружении «молчащих» абдоминапьных абсцессов).
4)В диагностике актиномикоза большое значение придается гистопатологическим исследованиям; при этом удается обнаружить друзы лучистого гриба в пораженной ткани. Дифференцируют актиномикоз — с туберкулезными язвами (скрофулодерма, волчанка), сифилитическими гуммами, хронической глубокой пиодермией, опухолями, глубокими микозами, остеомиелитами иной этиологии и другими нагноительными процессами. При этом следует учитывать наиболее характерные клинические признаки актиномикоза (очень большая плотность узлов и инфильтратов, наклонность их к вскрытию и образованию свищей), а главное — обнаружение друз лучистого гриба (выявление друз считалось обязательным критерием диагностики актиномикоза).
Лечение актиномикоза включает: специфическую иммунотерапию, антибиотики, сульфаниламиды, общеукрепляющие и стимулирующие средства, витамины, хирургические и физические методы. Комплексное лечение актиномикоза можно проводить последовательно:
1-й этап — сочетанное применение актинолизата и антибиотиков. Основным специфическим иммунопрепаратом при актиномикозе является актинолизат; вводится по 2 схемам:
- в/м по 3 мл 2 р/нед, на курс 20-25 инъекций; через 1-1,5 мес лечение повторяют;
- в/к, начиная с 0,5 мл до 2 мл 2 р/нед, курсами по 3 мес с интервалом 1-1,5 мес.
После клинического выздоровления проводят 2-3 курса противорецидивной терапии. Отмечено, что внутрикожный метод введения актинолизата является более эффективным и экономичным, чем внутримышечный. Актинолизат относят к наиболее эффективным средствам лечения актиномикоза (различных клинических форм и локализаций). Использование антибиотиков занимает одно из ведущих мест в лечении актиномикоза; назначают тетрациклины (юнидокс-солютаб, доксибене, вибромицин, окситетрациклин и др.); пенициллины (длительно и в высоких дозах: пенициллин G по 10-20 млн ЕД/сут внутривенно, в течение 4-6 нед; далее переходят на феноксиметилпенициллин внутрь по 2-4 г/сут, 6-12 мес); можно применять ампициллин внутривенно по 50мг/кг/сут (4-6 нед) — с последующей заменой его пероральными формами — амоксициллином по 0,5 г/сут внутрь, 6 мес. Возможно использование и других антибиотиков (эритромицин, стрептомицин, клиндамицин, ристоцетин и др.). Рекомендуются цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон). Иногда лечение сочетают с изониазидом, курсовая доза 70-120 г.
2-й этап включает назначение сульфаниламидов (курс, доза 60-100 мг), в т.ч. используются комбинированные средства (бактрим, гросептол, берлоцид и др.). Сульфадимезин назначается по 4-6 г/сут (курс 1-5 нед). В этот период применяют физические методы лечения (фонофорез, электрофорез йодистого калия, УВЧ), аутогемотерапию.
3-й этап — использование йодистых препаратов — йодид калия внутрь в виде 25% раствора (в молоке или мясном бульоне); ингаляторно — при актиномикозе легких. На всех этапах проводится общеукрепляющая и стимулирующая терапия (витамины С, гр.В, биостимуляторы; по показаниям — иммунокорректоры, гамма-глобулин, индукторы интерферона). Пища должна быть богата белками, витаминами. В тяжелых случаях проводится дезинтоксикационная терапия; применяют гемотрансфузии по 200 мл 1 р/нед. По показаниям проводят хирургичекое вмешательство (вскрытие и дренирование абсцессов, иссечение фиброзно-измененных тканей).
Течение заболевания — обычно 1-3 года; без лечения процесс прогрессирует, вызывая деструктивные изменения. [blockquote align=»center»]После клинического выздоровления больные актиномикозом должны находиться под наблюдением не менее 2 лет (ввиду возможного рецидива заболевания).[/blockquote] Профилактика актиномикоза заключается в санации полости рта, борьбе с травматизмом и своевременной обработке микротравм (йоддицерин, 5% раствор йода спиртовой) — особенно у жителей сельской местности.
источник
Диагноз актиномикоза — ставится на основании характерных клинических проявлений, позволяющих проводить целенаправленное лабораторное исследование. Принято считать, что решающим для диагностики этого заболевания является обнаружение возбудителя — друз лучистого гриба. Патологическим материалом служат гной, пунктаты, мокрота, ликвор, моча, биоптаты и особенно — отделяемое плотных инфильтратов (чаще в челюстно-лицевой области): для исследования следует извлекать из материала белые или желтоватые плотные зерна, «крупинки».
Для мацерации в каплю гноя добавляют 15-20% раствор едкого натрия или калия, слегка подогревают, накладывают покровное стекло. Микроскопия неокрашенных препаратов проводится под большим увеличением сухой системы. При этом видны характерные друзы — густо переплетенные тонкие нити мицелия в центре конгломерата; по периферии — радиально располагаются колбовидные образования, резко преломляющие свет (предствляют собой конечные «вздутия» мицелия).
При окраске по Граму мицелий гриба фиолетовый (окрашивается генциан-виолетом), а колбовидные «вздутия» — красные (обесцвечиваются и воспринимают окраску фуксином). Однако, даже при типичной клинической картине друзы не всегда обнаруживаются, а выявляются тонкие ветвящиеся нити мицелия (обладающие кислотоустойчивостью) — т.н. атипичный актиномикоэ Берестнева (отличается от типичного отсутствием в гное друз — без каких-либо клинических различий).
Микроскопические исследования дополняются культуральными (на мясопептонные среды, при рН 7,0-7,2, засевают «крупинки», содержащие элементы гриба. В анаэробных условиях — под слоем 3-5 см стерилизованного вазелинового масла отмечается рост культуры в термостате (при 37°С через 1-2 нед появляются различные по цвету колонии — красные, бурые, светлые, зеленые). Информативными могут быть внутрикожные пробы (хотя полагают, что аллергические реакции при актиномикозе не показательны) и РСК с актинолизатом. Получение гемокультуры не имеет диагностического значения.
В диагностике актиномикоза большое значение придается гистопатологическим исследованиям. Для тканевой реакции при актиномикозе характерным является то, что в центре воспалительного очага происходит некроз, а в окружающей грануляционной ткани развивается волокнистая ткань. Весьма типично для актиномикоза присутствие ксантомных клеток.
Различают 2 варианта строения актиномикотической гранулемы: деструктивный и деструктивно-пролиферативный (которые могут наблюдаться одновременно у одного и того же больного). Элементы возбудителя в тканях (друзы) фагоцитируются гигантскими клетками или лизируются (последнее косвенно свидетельствует о высокой степени реагирования факторов иммунобиологического надзора). Вместе с тем отмечена трудность выявления актиномицетов при гистопатологических исследованиях (в биоптатах, секционном материале сравнительно редкое обнаружение друз).
Дифференцируют актиномикоэ с хронической пиодермией, опухолями, туберкулезом (скрофулодерма, волчанка), сифилитическими гуммами, остеомиелитами иной этиологии и другими нагноительными процессами и глубокими микозами (кокцидиоидоз, споротрихоз и др.). При иных глубоких микозах друзы не обнаруживаются, выявление друз считалось обязательным лабораторным диагностическим критерием актиномикоэа (кроме наличия классической клиники); без этого диагноз этого заболевания как бы не являлся достоверным. Однако, Берестнев убедительно показал, что существует атипичный актиномикоз без друз, лабораторная диагностика которого крайне сложна, а мицелий может напоминать элементы гриба при других микозах.
Первичный актиномикоз гениталий иногда имитирует твердый шанкр (у мужчин при этом наблюдаются регионарный лимфаденит и дорзальный лимфангоит) Часть случаев мицетомы стопы обусловлены актиномицетами («мицетома» — собирательный термин для определенных проявлений на стопе ряда микозов), причем в некоторых регионах мицетома стопы наиболее часто вызывается именно актиномицетами.
Значительные трудности в диагностике могут представлять ассоциированные формы актиномикоэа: а) с грибковыми инфекциями; б)микробными инфекциями; в) с другими заболеваниями. Интерес может представлять актиномикотическая гранулема (granuloma actinomycoticum) — актиномикома, в центре которой определяются гной и друзы. Отмечено, что актиномикома, как и другие инфекционные гранулемы различной этиологии, может служить «почвой и местом» для развития злокачественного новообразования (развитие рака на актиномикотических очагах описано Г.О.Сутеевым, Д.И. Лениным и др.).
В ряде работ отмечено, что туберкулез и актиномикоз вместе (одновременно) встречаются редко. Чаще актиномикоз «оседает» на уже существовавший туберкулез, нередко завершая, «ожесточая все то, что сделано предшествующим заболеванием» («актиномикоз легких на туберкулезной почве», В.Я. Некачалов,1969). При этом могут развиваться деструктивные изменения в легких, с явлениями метастазирования в мозг и другие места (что, к сожалению, уже становится материалом для паталогоанатомического анализа). К счастью, большинство авторов подчеркивают редкую комбинацию этих двух заболеваний.
Течение актиномикоэа волнообразное с чередованием обострений и ремиссий. По мере развития болезни обострения наступают все чаще, с распространением очагов в подкожно-жировой клетчатке, появлением участков флюктуации, усилением болезненности в области инфильтратов, увеличением последних в размере. Это сопровождается ухудшением общего состояния, повышением температуры тела (при хроническом течении заболевание обычно не сопровождается лихорадкой, за исключением абсцедирующих форм).
Без лечения актиномикоз может приобретать характер общей генерализованной инфекции, быстро прогрессирует, с возникновением метастазов, возможным летальным исходом. В настоящее время при своевременно начатом лечении прогноз при актиномикозе значительно улучшился.
Показана комбинированная терапия, включающая специфическую иммунотерапию, антибиотики, сульфаниламиды, общеукрепляющие и стимулирующие средства, витамины, хирургические и физические методы. Основным специфическим иммунопрепаратом при актиномикозе является актинолизат, вводимый по двум схемам: 1) внутримышечно по 3 мл 2р/нед, на курс 20-25 иньекций; через 1-1,5 мес лечение повторяют; 2) внутрикожно, начиная с 0,5 мл до 2 мл 2 р/нед, курсами по 3 мес с интервалом 1-1,5 мес. После клинического выздоровления проводят 2-3 курса противорецидивной терапии.
Отмечено, что внутри-кожный метод введения актинолизата является более эффективным и экономичным, чем внутримышечный. Актинолизат относят к наиболее эффективным средствам лечения актиномикоза (различных клинических форм и локализаций).
Можно отметить, что еще в 1934 г Дмитриев впервые описал явление лизиса у патогенных актиномицетов, выделенных им из актиномикотических узлов больного человека. В дальнейшем этот лизирующий агент был получен Сутеевым и Дмитриевым в 1936 от «саморастворяющейся» культуры актиномицетов, испытан при лечении больных актиномикозом и назван актинолизатом. Последний действует и на мертвые клетки гриба, лизируя их так же, как и живые.
Известно, что противомикробные антибиотики обычно не применяются при грибковых болезнях (более того, их добавляют в питательные среды при культуральной диагностике микозов, что улучшает рост грибов). В лечении же актиномикоза антибактериальные средства (антибиотики, сульфаниламиды) занимают одно из ведущих мест (полагают, что возбудитель актиномикоза занимает промежуточное положение между бактериями и грибами; имеет значение также подавление, помимо актиномицетов, сопутствующей микрофлоры, утяжеляющей течение болезни).
Сульфадимезин назначали по 4-6 г/сут (курс 1-5 нед); имеется опыт применения комбинированных средств (бактрим, гросептол, берлоцид, септрим, расептол и др.). Из антибиотиков назначают тетрациклины (юнидокс-солютаб, доксициклин, доксибене, вибрамицин, миноциклин, окситетрациклин), клиндамицин (клеоцин, далацин), эритромицин, ристоцетин (ристомицин), стрептомицин. Ранее отмечалась высокая терапевтическая актиность водорастворимого тетрациклина (морфоциклина) — вводимого в актиномикотические очаги в сочетании с внутривенным вливанием 2р/сут по 150 000 ЕД (детям 100 000 ЕД) на 40% растворе глюкозы с промежутками между иньекциями 12 ч.
Длительность лечения составляла 7-10 дней, повторный курс проводился через 5-7 дней (всего 2-4 курса). При этом по окончании 1-го цикла у большинства больных друзы актиномицет переставали обнаруживаться, отмечалось полное или частичное закрытие свищей (В.Я.Некачалов,1970). В настоящее время морфоциклин исключен из номенклатуры лекарственных средств.
Отмечена эффективность пенициллинов, назначаемых длительно и в высоких дозах: пенициллин G но 10-20 млн ЕД/сут внутривенно, в течение 4-6 нед; далее переходят на феноксиметилпенициллин (фаупенициллин, оспен, вегациллин и др.) внутрь по 2-4 г/сут, 6-12 мес. Можно применять ампициллин внутривенно по 50 мг/кг/сут (4-6 нед) с последующей заменой его пероральными формами — амоксициллином (флемоксин-солютаб и др.) по 0,5 г/сут внутрь, 6 мес. Возможно использование амписульбина, уназина и др.
Существует рекомендация применения при актиномикозе дифлюкана: у ребенка препарат назначался по 50мг/сут 3 нед, что привело к клиническому излечению (Г.И.Суколин и соавт., 1998). Рекомендуют цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон).
Широко применяют препараты йода — йодид калия внутрь в виде 25% раствора; ингаляторно — при актиномикозе легких; сообщалось о назначении фтивазида.
Комплексное лечение актиномикоэа можно проводить последовательно: 1-й этап — сочетанное применение актинолизата и антибиотиков (иногда — с изониазидом, курсовая доза 70-120 г); 2-й этап — назначение сульфаниламидов (курс, доза 60-100мг), физических методов (фонофорез, элекрофорез йодистого калия, УВЧ, рентгенотерапия, а также аутогемотерапия); 3-й этап — использование йодистых препаратов.
На всех этапах проводится общеукрепляющая и стимулирующая терапия (витамины С, гр.В., биостимуляторы, по показаниям — иммунокорректоры: препараты тимуса, гамма-глобулин, индукторы интерферона и др.). Пища должна быть богата белками, витаминами. В тяжелых случаях необходима дезинтоксикационная терапия, десенсибилизаторы. Иногда применяют гемотрансфузии по 200мл 1 р/нед.
По показаниям проводят хирургическое вмешательство. Течение заболевания — обычно 1-3 года; без лечения процесс прогрессирует, вызывая деструктивные изменения. После клинического выздоровления больные актиномикозом должны находиться под наблюдением не менее 2 лет (ввиду возможного рецидива заболевания).
Профилактика актиномикоза заключается в санации полости рта, борьбе с травматизмом со своевременной обработкой микротравм (йоддицерин, 5% раствор йода спиртовой, йодинол и др.) — особенно у жителей сельской местности.
Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.
источник