Актиномикоз женских половых органов

При выяснении этиологии длительно текущих воспалительных процессов во внутренних половых органах (параметрит, атипично протекающее воспаление придатков) наибольшие трудности представляет распознавание актиномикоза.

Актиномикоз внутренних половых органов является редким, большей частью вторичным заболеванием, возникшим при наличии первичного очага в каком-либо другом месте организма. Чаще всего процесс переходит на половые органы из кишечника, обычно из слепой кишки. Восходящий путь поражения через влагалище и матку является сомнительным. Признается гематогенный или реже лимфогенный способ проникновения лучистого гриба в женские половые органы.

Актиномикоз по клиническому течению большей частью принимается за неспецифический гнойно-воспалительный процесс придатков и тазовой брюшины. В одних случаях заболевание развивается медленно; больные ощущают боли в илеоцекальной или паховой области, в крестце, а иногда по всему животу. Боли бывают различной интенсивности. При локализации их справа внизу живота актиномикоз придатков матки легко может быть смешай с аппендицитом. Иногда заболевание начинается с острого приступа болей в животе, сопровождающегося повышением температуры, рвотой и другими явлениями раздражения брюшины. Обнаруживаемая плотная опухоль в области придатков или в нижней части живота в ряде случаев размягчается, подвергается гнойному расплавлению и прорывается наружу или иногда в мочевой пузырь, прямую кишку и др.

Принято различать две формы актиномикоза женских половых органов . При закрытой форме отмечаемые симптомы большей частью не характерны и мало отличаются от наблюдающихся при неспецифическом воспалительном процессе другой этиологии. Открытая форма характеризуется образованием свищевого хода, через который выделяется гной; исследование последнего позволяет (хотя далеко не всегда) обнаружить типичные для актиномикоза друзы или мицелий. Закрытую форму актиномикоза можно заподозрить при наличии прогрессирования воспалительного инфильтрата несмотря на систематически примененное комплексное противовоспалительное лечение. Особенно подозрительно вялое «субхроническое» течение болезни, деревянистая плотность инфильтрата, распространяющегося по клетчатке из подвздошной области на тазовое дно или, наоборот, снизу вверх. При закрытой форме иногда удается добыть гной путем пункции. Характерной для актиномикоза следует признать наклонность к образованию отдельных свищевых ходов, открывающихся в брюшной стенке, промежности, ягодицах или во влагалище. Обращает на себя внимание встречающееся подчас уплотнение стенок и сужение прямой кишки, замурованной в инфильтрированной окружающей клетчатке.

Специфическая этиология процесса часто не распознается не только во время болезни, но и на операционном столе или при вскрытии трупа. Даже микроскопическое исследование не всегда позволяет выяснить истинный характер заболевания, если в исследуемом препарате не будет обнаружено гриба в форме ДРУЗ.

Очень важно для точного диагноза исследовать полученный (например, путем пункции) свежий гной, так как колонии лучистого гриба могут уже через несколько часов потерять свой характерный вид. В подозрительных случаях имеет значение бактериологическое исследование путем посевов добытого гноя или отделяемого из свищевых ходов на соответствующие питательные среды.

При подозрении на актиномикоз известного внимания заслуживает изучение картины крови, хотя она и не обнаруживает специфических изменений (Г. О. Сутеев). При локализации актиномикоза в грудной или брюшной полости нередко отмечается вторичная анемия с нарастающим падением гемоглобина; иногда наблюдается гиперлейкоцитоз, в особенности при присоединении вторичной инфекции. Число эозинофилов большей частью остается ниже нормы; иногда они совсем отсутствуют. Количество лимфоцитов также бывает пониженным, в особенности в далеко зашедших случаях; количество моноцитов нередко повышено. Довольно часто обнаруживается сдвиг лейкограммы влево. Скорость оседания эритроцитов бывает различной (заметно варьирует) в зависимости от степени анемии, общего состояния организма, осложнения основного заболевания сопутствующей инфекцией и др.

В настоящее время получены интересные данные, касающиеся этиологии и патогенеза, распознавания и лечения актиномикоза (С. Ф. Дмитриев, Г. О. Сутеев и др.).

Для клиницистов представляет большой интерес приготовленный С. Ф. Дмитриевым актинолизат (фильтрат лизирующихся культур актиномицетов, обладающий выраженными антигенными свойствами), который с успехом может быть использован как для диагностики, так и для специфического лечения актиномикоза в связи с тем, что обладает также аллергизирующим действием.

Преимущественное значение в сомнительных случаях имеет применение комплекса современных методов исследования: посев добытого гноя на соответствующие питательные среды, проверка кожной пробы с актинолизатом и постановка серологической реакции с использованием последнего в качестве антигена.

источник

Воспалительные заболевания женских половых органов прочно занимают лидирующую позицию в списке гинекологических патологий. При этом далеко не всегда инфекционный агент, спровоцировавший заболевание, выявляется и проводится специфическое лечение.

Большинство врачей предпочитают назначить курс антибиотиков широкого спектра действия, которые, по их мнению, должны вылечить любое воспаление.

Однако не каждое заболевание можно излечить традиционным курсом антибиотиков, пусть даже и широкого спектра действия. Ярким примером может стать актиномикоз – заболевание, которое вызывают бактерии рода Actinomices.

Актиномикоз занимает особое место в структуре хронических воспалительных гинекологических заболеваний матки и ее придатков.

Клиническая картина заболевания нередко имитирует неспецифический воспалительный процесс, туберкулез гениталий и новообразования органов женской половой сферы.

Актиномикоз органов малого таза у женщин также характеризуется длительным прогрессирующим течением, приводящим к полиорганным осложнениям.

Актиномицеты для человека являются условно-патогенными микроорганизмами, они часть нормофлоры ротовой полости и кишечника и в обычных условиях не вызывают воспалительных процессов.

Как правило, патогенными эти бактерии становятся на фоне выраженного снижения иммунитета, при наличии тяжелых экстрагенитальных патологий (например, при сахарном диабете).

Далеко не всегда при наличии гнойных процессов в малом тазу врачам удается распознать актиномикоз, большая часть пациентов не знают, чем был спровоцирован их сальпингоофорит или тубовар.

Актиномицеты – необычные бактерии, которые из-за своей уникальной жизнедеятельности долго считались грибами, что и отражено в их названии (актиномикоз в переводе с латыни означает «лучистый гриб»).

Эти бактерии способны образовывать мицелий – длинные тонкие нити, состоящие из последовательно соединенных бактериальных клеток. Кроме того, они, как и грибы, обладают способностью спорооразования.

Актиномицеты нетребовательны к питательной среде, чем и объясняется их широкое распространение. Они устойчивы к высушиванию, погибают только при очень высоких температурах (70-80°С), низкие температуры консервируют актиномицет.

Существует два пути заражения этим заболеванием: эндогенный и экзогенный. Причем второй путь более редкий.

Наиболее значимая роль в распространении этой инфекции принадлежит эндогенному пути, источником возбудителя в таких случаях является желудочно-кишечный тракт, а чаще всего нижний его отдел – толстый кишечник.

Возникновению этого заболевания может предшествовать обычный неспецифический воспалительный процесс, в результате которого слизистые оболочки становятся более восприимчивыми к возбудителю актиномикоза.

Инфекция может попасть в половые органы как контактным путем (в результате травмы, операции, введения инородных тел и т.д.), так и восходящим путем из влагалища.

Физиологические особенности женского организма и циклические изменения, происходящие в нем на протяжении менструального цикла, могут способствовать распространению актиномикоза.

Ежемесячная овуляция и связанное с ней нарушение целостности яичника создают благоприятные условия для внедрения в него актиномицет. Маточные трубы поражаются в дальнейшем при распространении процесса контактным, гематогенным или лимфогенным путем.

В брюшной полости развивается спаечный процесс, который препятствует быстрому распространению инфекции.

В дальнейшем в спайки вовлекаются внутренние половые органы (маточные трубы, яичники), париетальная брюшина, сальник, тонкая и толстая кишка, образуется плотный конгломерат, достигающий нередко больших размеров.

Такой массивный воспалительный процесс требует не только антибактериальной терапии, но и оперативного вмешательства, при котором удаляют весь конгломерат пораженных органов.

источник

Глава 7. АКТИНОМИКОЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Синонимы: лучистогрибковая болезнь, актинобактериоз.

Определение. Актиномикоз — глубокий микоз, который вызывается лучистыми грибками — актиномицетами. Актиномикотическим процессом поражаются практически все органы и ткани организма человека. Заболевание характеризуется длительным хроническим волнообразным течением, обострения чередуются с ремиссиями. В пораженных тканях образуются плотные, малоболезненные специфические инфильтраты, которые часто подвергаются гнойному расплавлению, абсцедированию с образованием на поверхности тела длительно незаживающих свищей с гнойным отделяемым.

Географическое распространение. Заболевание распространено повсеместно и встречается примерно с равной частотой в различных регионах мира. На территории СССР ежегодно регистрируются около 800 вновь выявленных случаев актиномикоза.

Частота. В отечественной литературе к 1980 г. описано 96 наблюдений актиномикоза половых органов у женщин. Из этого числа 28 женщин выздоровели, у 42 — наступило улучшение, 11 умерли и 15 выбыли из-под наблюдения. К сожалению, до сих пор принято считать, что актиномикоз женских половых органов является казуистикой. Однако в результате проведения специальных исследований в определенных группах гинекологических больных нами установлено, что это заболевание встречается значительно чаще, чем его диагностируют.

Редкое выявление актиномикоза объясняется особенностями клинической картины заболевания, которое часто протекает под видом неспецифического воспалительного процесса, туберкулеза, новообразования, а также трудностями и особенностями микробиологического обследования больных актиномикозом. Почти во всех лечебных учреждениях при обследовании больных на актиномикоз производят бактериологическое исследование патологического материала с целью выявления друз лучистого грибка, которые в организме больной нередко подвергаются различным изменениям, в частности спонтанному лизису, что значительно затрудняет их обнаружение. Между тем для установления диагноза необходимо провести бактериологическое исследование с посевом гнойного отделяемого или содержимого осумкованных полостей на питательные среды.

Таким образом, недостаточное знакомство врачей-гинекологов с патогенезом, клиникой и диагностикой заболевания чаще всего является причиной того, что в клинической практике редко устанавливают диагноз актиномикоза женских половых органов.

Актиномикоз встречается чаще, чем принято считать. Так, Е. В. Егорова (1968) при комплексном обследовании 104 больных, страдавших гнойными воспалительными заболеваниями женских половых органов, обнаружила актиномикоз половых органов у 8 (7,6%) больных. Такую же частоту выявления актиномикоза среди гнойных процессов другой локализации установили и другие исследователи. По данным О. Б. Минскера и соавт. (1969), средняя частота выявления актиномикоза у больных гнойными заболеваниями различных локализаций составляет 8,4%.

При проведенном нами [Минскер О. Б., Егорова Е. В., 1968] обследовании 58 больных, страдавших актиномикозом экстрагенитальной локализации (брюшной полости, забрюшинной клетчатки, челюстно-лицевой области, костей и суставов и т. д.), специфическое поражение половых органов обнаружено у 14 (почти 25%). Из них поражение половой системы выявлено у 9 больных актиномикозом брюшной полости, у одной больной парапроктитом и у 4 больных актиномикозом забрюшинной клетчатки.

Под нашим наблюдением находились 55 больных актиномикозом половых органов. Актиномикоз наружных половых органов был у 9 больных, придатков матки — у 19, клетчатки малого таза — у 6, распространенное поражение (придатки матки, тазовая клетчатка, тазовые кости, мочевой пузырь, прямая кишка) — у 21 больной. При микробиологическом исследовании друзы лучистого грибка в гное обнаружены у 12, в гистологических препаратах из органов и тканей, удаленных во время операций, у 6 больных. Культура актиномицета выделена у 22 больных: у 17 — аэробная, у 5 — анаэробная.

Этиология. В природе существует большое количество разных видов актиномицетов, однако далеко не все из них патогенны для человека и животных. Большое разнообразие и значительная изменчивость лучистых грибков, выделяемых из организма человека и внешней среды, весьма затрудняют идентификацию возбудителя актиномикоза даже опытными микробиологами.

Лучистые грибки очень широко распространены в природе — в почве, воздухе, на растениях. Они составляют 65% общего числа микроорганизмов, обитающих в почве. Как указывал Н. М. Берестнев (1897), «. нет соломинки, с которой не вырос бы актиномицет», причем это могут быть и сапрофиты, и патогенные лучистые грибки. Ряд исследователей обнаружили анаэроба-сапрофита в воде, воздухе, а также на коже и в кишечнике у человека.

Имеются данные о возможной патогенности для человека широко распространенных в природе аэробных лучистых грибков. Условно-патогенные актиномицеты постоянно присутствуют у здоровых людей в полости рта, кишечнике, бронхах и т. д и при определенных условиях могут вызывать заболевание.

При актиномикозе, как и при большинстве других инфекционных заболеваний, имеет значение не только возбудитель в чистом виде, но и его взаимоотношение с другими микробами, присутствующими в организме человека или попадающими в него извне. Существенную роль в распространении и течении актиномикотического процесса играет неспецифическая флора. Пиогенные микроорганизмы, выделяя гиалуронидазу и расплавляя соединительную ткань, могут способствовать, по выражению И. Л. Брауде (1952), «безудержному» распространению процесса по клетчатке. Кроме того, в ряде случаев под влиянием неспецифической микрофлоры могут изменяться свойства актиномицетов, что затрудняет диагностику и лечение заболевания. Учитывая существенное влияние неспецифических микроорганизмов на клиническое течение актиномикоза, различают две стадии заболевания: в первой ведущая роль принадлежит пиогенной микрофлоре, во второй — актиномицетам.

Некоторые исследователи вообще придерживаются полимикробной теории развития актиномикоза, считая, что одни актиномицеты не могут вызвать заболевание. Большое значение придают Actinobacillus actinomycetem comitans (ААС), которую, по данным некоторых авторов, обнаруживают у половины больных актиномикозом. Предполагают, что ААС не только сопутствуют актиномицетам, но и имеют с ними определенную генетическую связь.

Патогенез актиномикоза женских половых органов окончательно не изучен. Имеются данные о том, что для возникновения заболевания необходим ряд факторов, ослабляющих и сенсибилизирующих организм (перенесенные ранее инфекции, охлаждение и т. д.). Кроме того, для внедрения возбудителя необходимо, чтобы была нарушена целость эпителия кожи или слизистых оболочек (входные ворота), что может произойти во время операций, в результате всевозможных травм, в том числе и микротравм, внедрения в ткани каких-либо инородных тел, в частности остей злаков и т. д. В этих случаях инородные тела не играют роль переносчика возбудителя, а являются травмирующими агентами, способствующими проникновению возбудителя заболевания в ткани.

По данным некоторых исследователей, развитию актиномикоза, как правило, предшествует банальный воспалительный процесс, вследствие чего создаются благоприятные условия для активации и внедрения актиномицетов в пораженные ткани.

По вопросу о путях внедрения и распространения актиномикоза до сих пор существуют различные мнения. Известны два пути проникновения инфекции в организм: экзогенный и эндогенный. При актиномикозе женских половых органов, по-видимому, нельзя полностью отрицать экзогенный путь заражения, хотя ему придают меньшее значение. Описаны единичные случаи развития актиномикоза внутренних половых органов в результате экзогенного заражения. Под нашим наблюдением находилась больная, у которой актиномикоз наружных половых органов развился вследствие ранения половой губы при падении с велосипеда и загрязнения раны землей [Минскер О. Б., Егорова Е. В., 1967].

Решающая роль в патогенезе актиномикоза половых органов принадлежит эндогенному пути заражения, причем чаще всего источником инфекции является желудочно-кишечный тракт. Особую роль играет слепая кишка, так как она расположена в непосредственной близости от внутренних половых органов, что имеет важное значение в патогенезе различных воспалительных заболеваний половых органов, в частности актиномикоза [Дехтярь Е. Г., 1971; Zoller R., 1964]. Возникновение актиномикоза брюшной полости и органов малого таза в ряде случаев можно связать с аппендэктомией [Бакулева Л. П., 1965; Московская М. А., 1982, и др.]. R. J. Paalman и соавт. (1949) отметили, что из 109 наблюдений актиномикоза придатков матки, описанных в литературе, в 2 раза чаще встретилось поражение правых придатков (37,8 и 17,8% соответственно). У 55,6% больных наблюдалось одностороннее поражение и у 44,4% — двустороннее. В область левых придатков актиномицеты проникают, по-видимому, чаще всего из близко расположенной сигмовидной или прямой кишки. Однако у половины наблюдавшихся нами больных актиномикозом половых органов, перенесших аппендэктомию, воспалительные изменения в червеобразном отростке не были обнаружены. Этот факт, вероятно, свидетельствует о том, что боли в правой подвздошной области у этих женщин были неправильно расценены как симптомы аппендицита и, возможно, аппендэктомия была произведена без достаточных оснований. Таким образом, актиномикоз женских половых органов является чаще всего вторичным поражением, развивающимся в результате перехода процесса из брюшной полости на органы малого таза.

По данным литературы из путей распространения инфекции на первом месте стоит контактный, но может распространяться также гематогенным и лимфогенным путем. Не исключена восходящая инфекция из влагалища и с поверхности кожи.

Ряд физиологических циклических процессов, происходящих в женском организме на протяжении менструального цикла, может способствовать распространению актиномикотического процесса. Так, ежемесячная овуляция и связанное с ней нарушение целости фолликула создают благоприятные условия для внедрения актиномицетов в яичник [Карабанов В. С., 1953; Trebicka-Kwiatkowska В., 1963, и др.]. Отсутствие в нем защитного перитонеального покрова также может облегчить проникновение в него актиномицетов. Маточные трубы поражаются в дальнейшем при распространении процесса по контакту и продолжению гематогенным или лимфогенным путем. В брюшной полости в ответ на проникновение лучистых грибков развивается спаечный процесс, который препятствует быстрому распространению инфекции. Однако в дальнейшем в спайки вовлекаются внутренние половые органы, сальник, тонкая и толстая кишка. Образуется плотный спаечный конгломерат, достигающий иногда больших размеров.

Учитывая, что для проникновения актиномицетов в половые органы необходимо наличие входных ворот, а также особенности распространения инфекции, при тщательном изучении анамнеза и осмыслении патогенеза заболевания важно установить возможную связь начала специфического процесса с травмами, операциями, абортами и др. Так, у 15 наблюдавшихся нами женщин начало заболевания было связано с аппендэктомией, причем у 8 из них возник актиномикоз придатков матки, у 2 — клетчатки таза, у 5 — распространенное поражение половых органов. У 7 женщин заболевание возникло непосредственно после родов и абортов, у 4 — после травмы таза и наружных половых органов, у 5 — после гинекологических операций. У 24 больных причину развития заболевания установить не удалось.

Обобщив данные литературы и результаты собственных наблюдений, мы пришли к заключению, что гнойный воспалительный процесс в придатках матки или клетчатке малого таза, возникший после аппендэктомии, может иметь актиномикотическую природу. В’таких случаях необходимо провести тщательное комплексное исследование.

Ранее отмечалось, что тело и шейка матки редко поражаются актиномикотическим процессом. Некоторые авторы считают, что матка вовлекается в процесс только со стороны брюшинного покрова. Кроме того, даже если в отдельных случаях и находили актиномикотические очаги в мускулатуре матки, то эндометрий при этом почти всегда оставался интактным. Описаны только единичные случаи поражения эндометрия при экзогенном пути внедрения инфекции. Этот факт привлек к себе внимание ряда исследователей, так как ежемесячное отторжение функционального слоя эндометрия во время менструации и существование раневой поверхности могли бы быть факторами, предрасполагающими к проникновению актиномицетов в эндометрий.

В последние годы появилось много публикаций, свидетельствующих об увеличении роли актиномицетов как возбудителей воспалительных заболеваний половых органов при использовании ВК. У женщин, применяющих ВК, актиномицеты обнаруживают в канале шейки матки и даже во влагалищных выделениях [Duguid Н. L. et al., 1980; Sykes G. S. et al., 1981]. Многие исследователи считают, что возникающий при наличии нитей ВК эндоцервицит создает идеальные условия для развития актиномицетов у практически здоровых женщин, причем специфическая инфекция длительное время может не проявляться. В эндометрии под ВК образуются своеобразные эпителиальные «пролежни», т. е. входные ворота для проникновения актиномицетов. W. Schmidt (1981) обнаружил под кальцинированным ВК при их длительном нахождении в полости матки колонии актиномицетов. В связи с этим автор считает, что ВК следует извлекать не позднее чем через 2 года. Необходимо также совершенствовать конструкцию ВК, поскольку наличие нитей контрацептива создает благоприятные условия для восходящего инфицирования полости матки.

V. H. V. Schubel и соавт. (1982) наблюдали первичный актиномикоз половых органов у 8 женщин, пользовавшихся ВК (длительность контрацепции 3-9 лет), одна из которых умерла вследствие развития септикопиемии. Авторы подчеркивают, что повреждение эпителия эндометрия, развитие участков воспаления, изменения pH и нарушение снабжения тканей кислородом способствуют эндогенному и экзогенному (восходящим путем) проникновению актиномицетов и развитию заболевания. У всех больных возник острый гнойный процесс в малом тазе с поражением матки, труб, яичников, возникновением тазовых абсцессов, который первоначально расценивали как неспецифический. Диагноз актиномикоза был установлен при гистологическом исследовании удаленных органов. Отсутствие у больных типичных для актиномикоза свищей с гнойным отделяемым связано, по мнению авторов, со своевременным оперативным вмешательством и массивной антибиотикотерапией.

Von Н. Reuleaux и соавт. (1983) описали 2 наблюдения актиномикоза половых органов, который развился в очагах эндометриоза у женщин, использующих ВК. Авторы считают, что риск инфицирования чрезвычайно велик при введении ВК женщинам, страдающим эндометриозом, дисфункциональными маточными кровотечениями, и предлагают перед введением ВК предварительно провести тщательное обследование, включая лапароскопию.

При актиномикозе нередко поражается клетчатка малого таза. Вследствие наличия особенностей топографии и ее связи с клетчаткой бедра и забрюшинной области, предпузырной и параректальной клетчаткой создаются условия для распространения актиномикотического процесса из малого таза в перечисленные выше области (рис. 4). Образуются плотные специфические актиномикотические инфильтраты, которые часто подвергаются гнойному расплавлению с образованием свищей на поверхности тела, во влагалище, мочевом пузыре, прямой кишке.

В половые органы инфекция может распространиться гематогенным путем как из ближайших органов, в первую очередь из кишечника, так и из отдаленных областей, например из челюстно-лицевой, причем в этих областях инфекция может находиться в латентном состоянии. Возможно также гематогенное распространение инфекции и в пределах половых органов (из яичника в трубу) в связи с наличием сосудистых анастомозов. При попадании инфекции в крупные сосуды (v. iliaca, v. porta) может развиться актиномикотический сепсис, в настоящее время наблюдающийся редко.

Патологическая анатомия. На месте внедрения грибка развивается специфическая гранулема — актиномикома. Многоядерные лейкоциты, лимфоциты, инфильтрируя окружающую ткань, скапливаются вокруг актиномицета. Фагоцитоз выражен, но имеет незавершенный характер. Молодые клетки соединительной ткани образуют характерную сотообразную структуру, окруженную соединительной капсулой. Гигантские клетки перемещаются на периферию актиномикомы, выходят за пределы капсулы, истончающейся вследствие абсцедирования, и погибают. Вокруг освободившихся из них актиномицетов формируются новые, «дочерние» актиномикомы второго порядка — источники дальнейшего распространения инфекции.

При локализации актиномикоза в яичниках отмечаются утолщение их коркового слоя и постепенное его замещение гомогенной соединительной тканью. В слизистой оболочке маточных труб и матки выявляются очаги рыхлой грануляционной ткани, в которой могут находиться друзы лучистого грибка.

Клиника. Клиническая картина актиномикоза женских половых органов многообразна, что обусловлено закономерностями развития патологического процесса со сменой стадий (инфильтративная, абсцедированная, свищевая и рубцовая).

Первое описание актиномикоза женских половых органов принадлежит Н. Zemann (1883). В последующем стали появляться отдельные сообщения об актиномикозе половых органов, в которых заболевание большей частью заканчивалось смертью больных.

Из всех отделов половой системы женщины чаще всего поражаются придатки матки. Наши наблюдения полностью подтверждают это положение: из 55 больных у 18 мы наблюдали изолированное поражение придатков матки, у 17 — придатки были вовлечены в актиномикотический процесс вместе с клетчаткой таза, тазовыми костями и т. д. Таким образом, придатки были поражены актиномикозом у 36 больных. Обращает на себя внимание тот факт, что правые придатки вовлекались в актиномикотический процесс в 2 раза чаще, чем левые.

Актиномикозом половых органов чаще заболевают женщины репродуктивного возраста. Среди наблюдавшихся нами больных преобладали женщины 20-40 лет (35). Заболевание встречалось редко в возрастных группах до 20 лет (2) и старше 50 лет (4).

Частота заболевания актиномикозом не связана с профессией и местом жительства больных. Мы специально подчеркиваем это, так как, по свидетельству С. Ф. Дмитриева (1947), «старые представления об актиномикозе как об инфекции, связанной с условиями сельскохозяйственного труда и быта, еще и поныне недостаточно изжиты». По нашим данным, заболевшие актиномикозом половых органов принадлежали к различным общественным группам. Так, рабочих было 20, служащих 21, работников, занятых непосредственно в сельском хозяйстве — 4, неработающих — 10.

Среди больных преобладали городские жители (4), из сельской местности было 13 человек. Правда, следует учесть, что мы обследовали в основном жителей Москвы и Московской области.

Клиническая классификация. Локализация очага поражения обусловливает особенности клинической картины актиномикоза, а также трудности дифференциальной диагностики. Однако независимо от локализации процесса он развивается в соответствии с общей закономерностью, отраженной в предложенной нами клинической классификации [Минскер О. Б., 1982]. В соответствии с этой классификацией актиномикоза болезнь характеризуется с нескольких точек зрения (табл. 3).

Развернутый клинический диагноз, составленный из элементов классификации, содержит информацию о течении болезни, тяжести состояния больного, ближайшем прогнозе, например «актиномикоз придатков матки справа; хронический период, локализованная форма, фаза обострения, стадия абсцедирования, тенденция к прогрессированию».

На основе этой классификации созданы схема установления диагноза актиномикоза и принципиальная схема его лечения, а также схема динамической взаимосвязи элементов единой клинической классификации актиномикоза — ЕККА (схема 1).

В клиническом течении и естественном развитии актиномикоза половых органов обычно различают три стадии: начальную, инфильтративную и свищевую [Минскер О. Б., Егорова Е. В., 1967; Zoller R., 1964), при благоприятном течении заболевания как его исход отмечают четвертую стадию — рубцевания.

Начальная стадия. Начальные симптомы актиномикоза женских половых органов нередко могут напоминать первые проявления неспецифического воспалительного процесса. Начало заболевания может быть острым: температура тела повышается до 40°, возникают резкие боли. Такое начало актиномикоза наблюдали у большинства больных. В 13 случаях заболевание развивалось постепенно. Боли имели различную локализацию: в правой подвздошной области, внизу живота, в области пупка, крестце, бедре, иногда в области влагалища и прямой кишки.

Все больные предъявляли жалобы на боли различной интенсивности, которые возникали внизу живота и в подвздошной областях. Трое больных, у которых была поражена клетчатка малого таза, предъявляли жалобы на боли в бедре и ягодичной области. При остром начале актиномикотического процесса боли были резкими, при постепенном — ноющими. Нарушение секреторной функции в виде образования белей выявлено у всех больных, причем у половины из них бели были до заболевания и с началом его усилились. Бели были серозными, серозно-гнойными и у 1/3 больных гнойными.

Из 46 больных, у которых выявлено поражение внутренних половых органов, у 12 вначале возникли различные дизурические явления, 19 отмечали нарушения функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, задержка стула и газов, метеоризм и т. д.). Кроме того, больные часто жаловались на слабость, быструю утомляемость, ночной пот. Клинические симптомы в начальной стадии заболевания неспецифичны, и ни у одной из наблюдавшихся нами больных диагноз актиномикоза в это время не был установлен.

Стадия образования инфильтратов развивается при прогрессировании заболевания. Специфические актиномикотические инфильтраты, как правило, плотные, малоболезненные. Отмечается отчетливая тенденция к их распространению по клетчатке (параметральной, предпузырной, параректальной, забрюшинной, подкожной). По клетчатке процесс может проникать из брюшной полости в грудную, поражать диафрагму, плевру, легкие. Дальнейшее распространение процесса ведет к нарушению функции соседних органов — стенозу толстой кишки и сдавлению нижних третей мочеточника.

При распространении процесса на большую поясничную мышцу возникает воспалительная контрактура этой мышцы, появляются боли в бедре, усиливающиеся при разгибании ноги. Больные находятся в постели в вынужденном положении с приведенным к животу бедром.

Одним из важных признаков инфильтрата актиномикотической этиологии является его реакция на противовоспалительное лечение. Так, обычная противовоспалительная терапия (антибиотики, сульфаниламидные препараты, оперативное лечение) малоэффективна или дает кратковременное улучшение. Тепловые физиотерапевтические процедуры чаще всего приводят к обострению процесса.

Как правило, предположение о наличии актиномикоза возникает только после образования инфильтрата. Инфильтраты различных размеров и консистенции обнаружены у всех наблюдавшихся нами больных. При локализации актиномикотического процесса в области наружных половых органов, задней спайки, промежности обычно определялся плотный инфильтрат, часто захватывающий половые губы с двух сторон и распространявшийся на нижнюю треть, влагалища. Кожа над инфильтратом чаще всего уплотнялась, отекала, приобретала синюшно-багровую окраску. Обычно до момента гнойного расплавления инфильтрат оставался малоболезненным. У большинства больных актиномикозом внутренних половых органов определялся инфильтрат значительных размеров. Образования в области придатков часто не имели четких контуров, в спайках были плотными. Многие авторы указывают на один из наиболее характерных признаков актиномикоза — деревянистую, хрящевую плотность актиномикотического инфильтрата. Однако этот признак наблюдался далеко не у всех больных, особенно с поражением придатков матки. Хрящевая плотность инфильтрата более характерна для актиномикотического процесса, локализующегося в клетчатке малого таза, и для распространенного процесса с вовлечением предпузырной, параректальной, паравагинальной, забрюшинной клетчатки.

Некоторые авторы считают, что отсутствие типичных актиномикотических инфильтратов в значительной мере связано с широким применением антибиотиков и сульфаниламидных препаратов с целью лечения воспалительных заболеваний половых органов. У некоторых больных актиномикозом придатков матки в момент обострения и гнойного расплавления инфильтрата придатковые образования имели скорее плотноэластическую консистенцию. Затем развивался значительный спаечный процесс и образования становились неподвижными. Из-за многочисленных рубцовых сращений создавалось впечатление, что образования имеют неравномерную плотность.

Нередко в актиномикотический процесс вовлекаются все органы малого таза и практически невозможно отдельно контурировать ни матку, ни придатки. При распространении процесса на параректальную и предпузырную клетчатку в конгломерат замуровываются прямая кишка и мочевой пузырь, влагалище резко суживается. У таких больных иногда затруднено даже влагалищное исследование. В связи с тем, что женские половые органы анатомически и функционально связаны с дистальными отделами кишечника, при развитии различных патологических процессов в половых органах возникают изменения и в кишечнике.

При ректороманоскопии у некоторых больных обнаруживают компрессионную деформацию прямой кишки, гиперемию слизистой оболочки, сглаженность сосудистого рисунка: микроэкстравазаты. Эти изменения особенно ярко выражены при поражении клетчатки малого таза. Все авторы подчеркивают важность подобных исследований при распространенных гнойных воспалительных процессах в половых органах.

При обследовании ряда больных с гнойными процессами, в том числе при актиномикозе, нам также удалось отметить изменения в виде проктита и сигмоидита. У 3 больных наблюдались стенозирование прямой кишки и свищи с гнойным отделяемым.

Большие плотные актиномикотические инфильтраты нередко сдавливают кишечник. При рентгенологическом исследовании (ирригоскопия) отчетливо видны дефекты наполнения, однако рельеф слизистой оболочки кишечника никогда не изменяется, что является одним из важных признаков, позволяющих дифференцировать актиномикоз от злокачественной опухоли (рис. 5).

Нарушение функции мочевыводящих путей и почек мы выявили у 11 больных актиномикозом половых органов. По мнению многих авторов, гнойные воспалительные процессы в женских половых ораганах сопровождаются изменениями в мочевой системе. Описан так называемый мочевой синдром при гнойном воспалении придатков матки [Краснопольский В. И., Кулаков В. И., 1984]. Эти изменения или механического характера (сдавление мочеточников, деформация мочевого пузыря, перфорации гнойника, расположенного в малом тазе, в мочевой пузырь и т. д.), или возникают в связи с тяжелой интоксикацией. Они наиболее значительно выражены при параметритах. Учитывая, что при актиномикозе половых органов часто поражается клетчатка малого таза, у таких больных производили исследование мочевой системы (анализы мочи, проба Зимницкого, цистоскопия, хромоцистоскопия, внутривенная пиелография).

Несмотря на довольно типичную картину актиномикоза половых органов в стадии образования инфильтратов, диагноз был установлен только у 19 больных, у остальных 36 актиномикоз был диагностирован лишь в стадии образования свищей.

Стадия инфильтратов нередко переходит в стадию образования свищей. Актиномикотический инфильтрат склонен к гнойному расплавлению, прорыву на поверхность тела или в соседние органы с образованием свищей с гнойным отделяемым.

Свищи имелись у 46 наблюдавшихся нами больных в области наружных половых органов, промежности, пара-ре ктальной клетчатки передней брюшной стенки и в области послеоперационных рубцов. У 9 больных свищей не было.

Для уточнения расположения свищевого хода некоторым больным проводили фистулографию с 40% раствором сергозина или 85% раствором гипака, так как зондирование свищевых ходов не давало полного представления об их протяженности и форме. У 4 больных свищи локализовались в поясничной области и области ягодиц, в процесс была вовлечена клетчатка таза. Актиномикотический процесс распространялся по клетчатке таза и далее по продолжению через седалищное отверстие в область ягодиц и у края квадратной мышцы спины в поясничную область. У 2 больных свищи располагались на бедре. Актиномикотический процесс распространялся на бедро из области малого таза через запирательное отверстие или через бедренный канал. Образовавшиеся на бедре свищевые ходы имели значительную длину и неправильную извитую форму. У 7 больных свищи открывались во влагалище, причем у 4 они возникли после кольпотомии и у 3 вследствие самопроизвольного прорыва гнойных очагов малого таза (рис. 6). Гнойные выделения из влагалищных свищей у 3 больных были обильными — до 1 л/сут. У одной больной, страдавшей актиномикотическим параметритом, при обследовании обнаружены свищи на шейке матки.

В настоящее время установлено, что воспалительные заболевания женских половых органов могут приводить к выраженным нарушениям менструальной функции женщин (ациклические кровотечения, аменорея и др.). Механизм этих нарушений сложен. Имеют значение нарушения центральной регуляции менструальной функции в системе гипоталамус — гипофиз, патологические импульсы из половых органов, изменение чувствительности яичников к гонадотропным гормонам, анатомические изменения в яичниках и т. д. Это в еще большей степени относится к больным с гнойными заболеваниями половых органов.

До возникновения актиномикоза ни у одной из наблюдавшихся нами больных не было клинических проявлений нарушения менструальной функции. Во время заболевания у 4 больных наблюдалась аменорея продолжительностью от 6 мес до 9 лет, у 5 — нерегулярные менструации, у 2 — дисменорея. У 44 женщин, в том числе у больных тяжелым распространенным актиномикозом половых органов в момент обострения заболевания, не отмечено клинических проявлений нарушения менструальной функции.

При обследовании 10 больных актиномикозом половых органов без клинических признаков нарушений менструальной функции с помощью тестов функциональной диагностики яичников (измерение базальной температуры, исследование кольпоцитограммы и определение кариопикнотического индекса, наблюдение за симптомом «зрачка») не удалось обнаружить выраженные нарушения. Кривая базальной температуры имела двухфазный характер. У 2 больных с нарушением менструальной функции в виде нерегулярных менструаций выявлен ановуляторный цикл.

Воспалительные заболевания женских половых органов нередко вызывают нарушения репродуктивной функции — первичное или вторичное бесплодие. Актиномикоз также относится к хронической инфекции, для которой характерен исход в спаечный, рубцовый процесс. Из наблюдавшихся нами больных 9 не жили половой жизнью. У значительного числа женщин (14) было первичное и вторичное бесплодие в течение 2-15 лет до установления диагноза актиномикоза половых органов. По поводу бесплодия никого из больных не обследовали и систематически не лечили. У больных с поражением наружных половых органов репродуктивная функция практически не была нарушена. Так, у одной из них после клинического выздоровления наступила беременность, закончившаяся нормальными срочными родами. У больных актиномикозом внутренних половых органов, у которых до заболевания репродуктивная функция не была нарушена, во время заболевания и после наступления клинического выздоровления беременность не возникла.

В связи с особенностями течения актиномикоза половых органов (наличие свищей с гнойным отделяемым, образование больших спаечных конгломератов в брюшной полости и малом тазе) многим женщинам было противопоказано обследование такими методами, как гистеросальпингография, биконтрастная гинекография, лапароскопия. Однако у 6 больных, обследованных с помощью гистеросальпингографии, была установлена непроходимость маточных труб (рис. 7, 8).

По данным литературы, беременность значительно отягощает течение актиномикоза. Изменения в организме женщины при беременности и во время родов способствуют дальнейшему распространению актиномикотического процесса (застойные явления в малом тазе, анатомические изменения в брюшной полости, связанные с ростом матки, увеличение внутрибрюшного давления в момент потуг и т. д.). Кроме того, на месте травмы тканей родового канала образуются входные ворота для инфекции.

В связи с этим всем больным, находившимся на лечении в отделе глубоких микозов Института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марциновского (ИМПиТМ) по поводу актиномикоза различных локализаций, в том числе половых органов, рекомендовали контрацепцию до наступления клинического выздоровления. Однако, как выяснилось из анамнеза больных, никто из женщин систематически не предохранялся на протяжении нескольких лет специфического лечения. Беременность у них не наступала.

Из приведенных выше данных видно, что при актино-микозе половых органов прогноз в отношении репродукттивной функции женщины очень серьезен, поэтому вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и лечения этого заболевания весьма актуальны. Дифференциальная диагностика актиномикоза женских половых органов разработана недостаточно. В литературе имеются указания, что дифференцировать это заболевание следует со злокачественными новообразованиями, туберкулезом, воспалительными процессами неспецифической этиологии.

У наблюдавшихся нами больных в начале заболевания были установлены разнообразные диагнозы: у большинства (23) воспалительный процесс в половых органах, у 8 предполагали наличие злокачественного новообразования (саркома, рак матки), у 8 — туберкулеза придатков матки, у 5 — аппендикулярного инфильтрата, у 4 — миомы матки и кистомы яичников, у 4 — флегмоны забрюшинной клетчатки, брюшного тифа, радикулита. У 3 больных диагноз не был установлен в течение длительного времени, и им проводили симптоматическое лечение.

Диагностика. Диагностика актиномикоза женских половых органов представляет значительные трудности и в процессе развития заболевания (особенно в начальной стадии), и во время операции. Диагноз актиномикоза устанавливают на основании в первую очередь клинической картины заболевания и обнаружения возбудителя.

Многие исследователи считают, что диагноз актиномикоза половых органов достоверен только при определении друз лучистого грибка в патологическом материале или получении культуры актиномицета при посевах гноя из закрытого очага (пунктат тазовых абсцессов и др.). Некоторые авторы допускают возможность клинической диагностики актиномикоза даже без микробиологического подтверждения, считая, что при соответствующей клинической картине заболевания, когда нельзя полностью исключить наличие актиномикоза, не следует отказываться от специфического лечения ex juvantibus.

Мы придерживаемся мнения, что выделение культуры актиномицетов либо обнаружение их при микроскопическом исследовании выделений из влагалища или гноя из свища не всегда является безусловным подтверждением диагноза актиномикоза. Необходимо учитывать также клиническую картину заболевания и результаты повторных микробиологических исследований.

Разумеется, опытный специалист может предположить наличие актиномикоза на основании соответствующей кли-ническкой картины и неэффективности обычной противовоспалительной терапии и назначить специфическое лечение по поводу актиномикоза. Однако в ходе дальнейшего наблюдения не следует отказываться от любой возможности верифицировать диагноз с помощью лабораторных исследований. Учитывая возрастающую роль микробных ассоциаций в этиологии воспалительных процессов в женских половых органах необходимо иметь в виду возможность выявления наряду с актиномицетами других микроорганизмов грибковой, бактериальной, протозойной и вирусной природы.

Для диагностики актиномикоза в настоящее время широко используют различные методы исследования.

Иммунологические методы — реакция связывания комплемента, определение показателя повреждаемости нейтрофилов, актинолизатная реакция оседания лейкоцитов, кожно-аллергическая реакция и др. — имеют в настоящее время ограниченное применение, и им придают лишь ориентировочное значение.

При рентгенологическом исследовании в отдельных случаях можно в один прием провести уро-, фистуло- и ирригоскопию в определенной последовательности: при появлении контрастного вещества в мочеточниках начинают выполнять фистулографию, а при попадании его в свищевые ходы — ирригоскопию. По отклонению и деформации мочеточников и мочевого пузыря определяют границу поражения мочевыводящих путей и место расположения актиномикотического конгломерата, что уточняют с помощью фистулографии (анастомозирующие свищи) и ирригоскопии (участки деформации стенки кишки).

Значительную помощь в диагностике может оказать ультразвуковое сканирование.

Наряду с клинической большое значение имеет лабораторная диагностика актиномикоза женских половых органов, для осуществления которой применяют и специальные методы (микробиологические, цитологические, патогистологические). Для уточнения диагноза проводят и общепринятые лабораторные исследования (анализы крови и мочи, функциональная диагностика яичников, биохимические исследования). Лабораторные методики исследования патологического материала на актиномикоз просты и могут быть применены в бактериологической и патогистологической лабораториях всех уровней лечебно-профилактической сети.

Микробиологическая диагностика включает микроскопическое исследование патологического материала для обнаружения друз лучистого грибка и посевы гноя на специальные питательные среды для получения культуры актиномицета. Результаты микробиологических исследований нередко имеют решающее значение в диагностике актиномикоза женских половых органов. Цель таких исследований — выявить возбудителя заболевания и установить характер неспецифической пиогенной микрофлоры, а также ее чувствительность к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам. Большое внимание необходимо уделять выбору методики получения материала для исследования и его обработке. Микробиологически исследуют гной, который выделяется из свищевых отверстий, а также получают при вскрытии инфильтратов и абсцессов, пункциях через задний свод при пельвиоперитонитах, параметритах, пиосальпинксах. В связи с широким распространением лучистых грибков во внешней среде при получении гноя для исследования необходимо строго соблюдать правила асептики, для того чтобы исключить попадание актиномицетов извне.

Пункции гнойных опухолевидных образований придатков матки, околоматочной клетчатки и тазовой брюшины производят иглой диаметром не менее 1-2 мм. Это необходимо для того, чтобы все комочки гноя, в том числе друзы лучистого грибка, содержащиеся в нем, попали в исследуемый материал. Друзы лучистого грибка имеют плотную консистенцию и выглядят как желтоватые, зеленоватые или серые зернышки размером 0,5-1 мм. При исследовании под микроскопом с увеличением в 80-100 раз видно, что друза состоит из нитей тонкого мицелия, переплетающихся в разных направлениях. По периферии нити мицелия расположены радиально. Тело самого актиномицета состоит из сплетений тонких (шириной 0,5-1 мк) нитей мицелия, иногда ветвящихся палочек или даже кокков. При окрашивании по Граму актиномицеты приобретают фиолетовый цвет.

В связи со спонтанным лизисом друзы не выявляются у 25-30% больных актиномикозом. Если в патологическом материале друзы не обнаруживают, то производят посев для получения аэробной или анаэробной культуры актиномицета. Видимый рост анаэробных актиномицетов начинается с 3-4-го дня, анаэробного с 6-8-го дня и достигает максимума соответственно на 5-6-й и 12-14-й день. Актиномицеты растут на питательных средах (2% мясопептонный агар, 0,15 и 1% сахарный агар) значительно медленнее других микроорганизмов, чем и объясняется тот факт, что актиномицеты не выявляются в посевах среди другой микрофлоры даже случайо. В мазке из колоний аэробного актиномицета виден ветвистый, одноклеточный грамположительный мицелий. Мазок из культуры анаэробного актиномицета, как правило, представлен бациллярными формами — грамположительными длинными, дифтероидными, У-образно расположенными палочками с начинающимся ветвлением.

Лечение. Особенности патогенеза и течения актиномикоза обусловливают необходимость проведения комплексного лечения, которое в каждом конкретном случае зависит от формы, стадии, тенденции патологического процесса, тяжести состояния и индивидуальных особенностей больного.

Актиномикоз женских половых органов плохо поддается излечению. Из-за частого возникновения рецидивов, потери больными трудоспособности на длительное время, серьезных нарушений основных функций женского организма актиномикоз половых органов расценивают как тяжелое заболевание. Своевременное и эффективное лечение заболевания — исключительно важная проблема.

В литературе имеются указания на значительную эффективность препаратов йода при лечении различных глубоких микозов, в том числе актиномикоза. Рекомендованы различные методы применения йода: прием внутрь йода, йодида калия, электрофорез йода. Дозы йода, применявшиеся различными авторами для лечения больных актиномикозом, колеблются от 0,5 до 20 г/сут в течение нескольких недель или даже месяцев. В большинстве случаев лечение только препаратами йода было недостаточно эффективным: после улучшения быстро наступал рецидив заболевания, хотя в комбинации с другими методами (операция, антибиотикотерапия) в некоторых случаях давало выраженный терапевтический эффект.

Рентгенотерапию актиномикоза половых органов очень широко применяли в начале 30-х годов XX века. Однако отмечено, что актиномикоз брюшной полости, особенно половых органов, плохо поддается этому лечению.

С началом применения в клинической практике сульфаниламидных препаратов прогноз для больных актиномикозом половых органов улучшился, лечение стало более эффективным. Экспериментально доказано, что сульфаниламидные препараты действуют на актиномицеты и сопутствующую пиогенную флору. Однако имеются данные, что эти препараты оказывают выраженное действие в концентрациях, слишком высоких для организма больного. Применяли суточные дозы 8-10 г и выше, курсовые — от 48 до 1800 г.

После внедрения в клиническую практику антибиотиков многие исследователи считали, что найдено идеальное, эффективное средство для лечения актиномикоза. Экспериментально установлена чувствительность актиномицетов к различным антибиотикам. В актиномикотическом очаге, как правило, присутствует и неспецифическая микрофлора, которая тоже подавляется антибиотиками. Однако в последние годы лечение антибиотиками стало менее эффективным ввиду выработки устойчивости к антибиотикам и у неспецифической флоры, и у актиномицетов. Кроме того, плотная соединительная капсула, окружающая актиномикотический очаг, значительно затрудняет доступ лекарственных веществ, в связи с чем требуется применение высоких доз препаратов. Многие авторы подчеркивают, что суточная доза, например, пенициллина должна быть не меньше 4 000 000-6 000 000 ЕД, причем он может быть введен внутривенно.

Перед началом лечения необходимо проверить чувствительность неспецифической микрофлоры и актиномицетов к антибиотикам и в соответствии с ней применить цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды и др. Препараты тетрациклинового ряда широко используют в высоких дозах (до 3 000 000 ЕД/сут). Можно вводить их внутримышечно и внутривенно. В литературе имеются также указания на применение различных комбинаций антибиотиков для лечения актиномикоза женских половых органов. Антибиотики и сульфаниламидные препараты, применяемые по обычным схемам для воздействия на лучистые грибки, подавляют главным образом неспецифическую микрофлору в очаге поражения.

Давно предпринимались попытки осуществить иммунотерапию актиномикоза. Приготовляли аутовакцины, гетеровакцины, и исследователи, применявшие их, считали, что путем иммунотерапии можно добиться 100% излечения актиномикоза. Другие же авторы предлагали использовать вакцины только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности.

Большой вклад в иммунотерапию актиномикоза внесли отечественные ученые, создавшие препарат актинолизат и разработавшие методику его применения для лечения актиномикоза (С. Ф. Дмитриев, Г. О. Сутеев, Д. И. Аснин, Н. В. Фирюкова). Актинолизат вводят внутримышечно в дозе 3 мл в верхненаружный квадрант ягодицы 2 раза в неделю; на курс лечения 25 инъекций. Используют также внутрикожный метод введения актинолизата в область сгибательной поверхности обоих предплечий. Препарат вводят в возрастающей разовой дозе от 0,5 до 2 мл. Курс лечения состоит из 25 инъекций, после чего делают перерыв на 1-1,5 мес. При лечении актинолизатом могут возникнуть местная, очаговая и общая реакции. Местная реакция заключается в образовании участка гиперемии и отека кожи в месте введения препарата, очаговая — в усилении воспалительных изменений в очаге поражения и увеличении гнойных выделений, общая — в повышении температуры, ухудшении общего состояния, но наблюдается она очень редко. После клинического выздоровления проводят 2-3 курса противорецидивного лечения.

В комплексе лечения актиномикоза женских половых органов, кроме обязательных компонентов, таких, как специфическая иммунотерапия актинолизатом и антибиотикотерапии, входит также стимулирующее и дезинтоксикационное лечение, заключающееся в переливании кровезамещающих жидкостей, полиглюкина, реополиглюкина, нативной плазмы, гемодеза. Используют 5% раствор глюкозы с добавлением витаминов группы В, С и кокарбоксилазы. По показаниям применяют анаболические стероиды (неробол, ретаболил) для стимуляции синтеза белка, азотистого обмена, улучшения общего состояния больных.

Для повышения общей резистентности организма и стимуляции иммунных процессов (активации иммунокомпетентных клеток — Т- и В- лимфоцитов и других факторов иммунитета) используют препараты, стимулирующие иммунологические процессы, в первую очередь левамизол (по 100 мг в течение 3 дней) или декарис. Осуществляют аутогемотерапию.

При хроническом течении процесса можно применять (с осторожностью, учитывая индивидуальную реакцию!) продигиозан по 25 мкг (0,5 мл 0,005% раствора) через 4-6 дней (на курс 3-5 внутримышечных инъекций) и пирогенал в дозе 25-50 МПД с интервалами в 2-3 дня (на курс до 10 инъекций).

Помимо комплексной консервативной терапии (специфическая иммунотерапия, антибактериальная, стимулирующая) при лечении актиномикоза женских половых органов выполняют оперативные вмешательства, которые могут быть паллиативными (вскрытие флегмон передней брюшной стенки, пункция и вскрытие тазовых абсцессов, гнойных затеков, абсцессов вестибулярных желез и др.) и радикальными, целью которых является удаление очага поражения.

В отделе глубоких микозов ИМПиТМ им Е. И. Марциновского с 1975 по 1980 г. М. А. Московская наблюдала 28 больных актиномикозом женских половых органов, в основном с распространенной формой заболевания. Из них 13 больных были оперированы: у 6 произведены радикальные операции (у 3 удалены гнойные образования придатков матки и у 3 выполнено иссечение свищевых ходов) и у 7 — паллиативные. Течение послеоперационного периода у всех больных было гладким. В результате проведенной комплексной терапии больных актиномикозом половых органов у 8 наступило выздоровление, у 19 — улучшение (за больными продолжается наблюдение) и одна больная умерла от амилоидоза почек.

Многие из наблюдавшихся нами больных также были оперированы. До установления истинной этиологии воспалительного процесса вскрытие и пункция гнойников и инфильтратов произведены у 23 больных, причем, у некоторых неоднократно; лапаротомия — у 25 больных: у 12 удалены гнойные образования придатков матки, у 8 произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками и у 5 разделены спайки, опорожнены и дренированы абсцессы. После установления диагноза актиномикоза половых органов количество оперативных вмешательств значительно уменьшилось: у 7 больных произведено вскрытие абсцессов и инфильтратов, у 4 — иссечение свищевых ходов и разделение спаек, у одной — попытка удалить инородное тело из параметрия. У 5 больных после операции и специфического лечения наступило клиническое выздоровление, причем после радикальных операций (надвлагалищная ампутация матки с придатками у 2 больных) потребовалось всего 6 курсов специфической иммунотерапии, а после нерадикальных (разделение спаек, дренирование гнойных образований придатков матки у 3 больных) — в среднем 15 курсов.

Следует также отметить, что выполнение операций при актиномикозе половых органов сопряжено со значительными техническими трудностями ввиду развития выраженного спаечного процесса и частого вовлечения в процесс клетчатки, кишечника, сальника. Далеко не всегда можно произвести радикальную операцию, однако она показана больным актиномикозом женских половых органов при хорошо отграниченных процессах, и ее проводят на фоне интенсивной специфической терапии (иммунотерапия, антибиотики, сульфаниламидные препараты). Противопоказанием к радикальной операции служит тенденция к прогрессированию актиномикотического процесса.

Использование единой клинической классификации актиномикоза (ЕККА) [Минскер О. Б., 1982], приведенной выше, позволяет всесторонне клинически охарактеризовать течение процесса в половой системе женщины и провести целенаправленное лечение. Поскольку, согласно данной классификации, в течении заболевания актиномикозом выделяют период развития процесса (начальный, хронический), форму (локальная, распространенная), стадию (инфильтративная, абсцедирующая, свищевая и рубцевание) и тенденцию процесса (прогрессирование, регрессирование), уже при формулировке развернутого диагноза можно наметить план лечения больной. В связи с тем что актиномикоз женских половых органов, как правило, относится к распространенной форме, инфильтративной или свищевой стадии, чаще всего больным показано консервативное комплексное лечение (иммунотерапия, антибактериальное, общеукрепляющее). Радикальные хирургические вмешательства могут быть произведены в тех случаях, если длительное консервативное лечение не приводит к выздоровлению.

Все перечисленные выше консервативные и хирургические методы лечения в настоящее время изолированно почти не применяют. Постепенно сложилось представление о целесообразности только комплексного лечения (антибиотики, сульфаниламидные препараты, общеукрепляющая терапия, по показаниям — хирургическое лечение, обезболивающие, сердечные средства и т. д.; при выявлении воспалительных изменений в мочевом пузыре и мочевыводящих путях — нитрофураны, левомицетин, промывание мочевого пузыря фурацилином).

Как указывалось выше, специфическое лечение больных актиномикозом женских половых органов длительное и требует большого терпения от больной и врача. Мы наблюдали больных, которых систематически лечили актинолизатом в течение 15-18 лет и которым проведено свыше 30 курсов иммунотерапии. Под влиянием такого длительного и упорного консервативного лечения наступало клиническое выздоровление.

Не решен окончательно вопрос о возможности проведения физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения больных актиномикозом женских половых органов. По нашим данным, пребывание больных актиномикозом в местностях с жарким климатом, солнечные ванны, тепловые физиотерапевтические процедуры, как правило, вызывали обострение процесса. Мы рекомендовали больным санаторно-курортное лечение в средней полосе или на юге в осенне-зимний период.

До сих пор окончательно не решена проблема реабилитации больных актиномикозом женских половых органов. При переходе процесса в стадию рубцевания можно проводить рассасывающее противовоспалительное физиотерапевтическое лечение в виде ионофореза йодида калия. Такое лечение выполнено нами всего у 6 больных, поэтому трудно сделать окончательные выводы, однако создалось впечатление, что в подобных случаях физиотерапевтическое лечение дает положительные результаты.

В настоящее время накоплен опыт применения фонофореза йодида калия в инфильтративной стадии развития актиномикоза. Ультразвуковая терапия в импульсном режиме, когда в качестве контактной среды используют 10% раствор йодида калия, приводит к положительным результатам и представляется перспективной. Количество процедур до 20-25, методика общепринятая (0,4-0,8 Вт/см 2 ), продолжительность процедуры от 4 до 10 мин. Обострение процесса, которое может наступить после 3-4 и 7-8 процедур, не является показанием к прекращению лечения. При общем удовлетворительном состоянии больной, отсутствии признаков абсцедирования через 1-2 дня лечение можно продолжить [Московская М. А., 1982].

Наилучшие результаты мы получили при лечении больных с актиномикозом наружных половых органов: клиническое выздоровление наступило у 7 из 9 больных; 2 больные выбыли из-под наблюдения. При данной локализации процесса очаг поражения располагается поверхностно, часто не нарушаются основные функции женского организма, мало страдает общее состояние больных.

Значительно хуже поддаются лечению актиномикоз внутренних половых органов — придатков матки, распространенные поражения половых органов и особенно клетчатки малого таза. Так, из 6 больных, страдавших актиномикотическим параметритом, клиническое выздоровление наступило только у одной, из 19 больных актиномикозом придатков матки — у 6, из 21 больной с распространенным актиномикотическим процессом — у 5. После клинического выздоровления проводили еще 1-2 «профилактических» курса иммунотерапии (25 инъекций), после чего больные находились под наблюдением еще в течение не менее 2-3 лет, их ежегодно подвергали профилактическому осмотру. Только по истечении этого срока больных снимали с учета. Длительность наблюдения за пациентками, у которых наступило клиническое выздоровление, составила от 2 до 18 лет — срок достаточно большой, для того чтобы считать этих женщин окончательно выздоровевшими.

Прогноз при актиномикозе женских половых органов остается весьма серьезным, несмотря на специфическое лечение. При неблагоприятном течении заболевания больные умирают от амилоидоза, истощения, генерализации процесса.

Под влиянием специфического лечения улучшение наступило у всех наблюдавшихся нами больных. Однако мы продолжаем вести наблюдение за рядом больных, у которых с помощью многолетней и длительной иммунотерапии (свыше 30 курсов) не удалось добиться окончательного клинического выздоровления.

Прогноз в отношении репродуктивной функции плохой. Вполне возможно, что бесплодие связано не только с непроходимостью маточных труб, но и с различного рода гормональными нарушениями, изменениями функции яичников, коры надпочечников.

Профилактика. Профилактика актиномикоза подробно не разработана. Предотвратить развитие заболевания можно, проводя адекватное лечение хронического неспецифического воспалительного процесса и трихомоноза, строго соблюдая правила введения ВК и т. д. На производствах, где отмечается повышенная запыленность воздуха, следует систематически соблюдать меры личной гигиены.

Предисловие ко второму изданию (не приводится) Предисловие к первому изданию (не приводится) Введение Список литературы [показать]

источник