Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — самая распространенная группа заболеваний, которая характеризуется преимущественным поражением респираторного тракта человека вне зависимости от возраста, места проживания и социального статуса.
ОРВИ занимают лидирующее место в структуре инфекционной патологии и по данным Роспотребнадзора в Российской Федерации ежегодно регистрируется 27,3 — 41,2 млн. случаев. Общий экономический ущерб от ОРВИ в России колеблется от 40 до 100 млрд, рублей ежегодно, что составляет около 80% ущерба от всех инфекционных заболеваний и до 90% всех выплат по временной нетрудоспособности.
Этиологическое разнообразие возбудителей ОРВИ, их быстрая изменчивость, высокая контагиозность, формирование устойчивости к лекарственным средствам, объясняют частое развитие эпидемий и пандемий острых вирусных заболеваний респираторного тракта.
Этиологическая структура ОРВИ за 2014 г.
В период пандемий за 9-10 месяцев в эпидемический процесс вовлекается более 30% населения Земли. ОРВИ нередко протекают с осложнениями и вызывают обострения хронических заболеваний. Причинами развития неблагоприятных последствий, как правило, являются позднее обращение за медицинской помощью и наличие сопутствующей соматической патологии.
Учитывая ежегодный значительный ущерб здоровью населения и экономике во всем мире, с целью снижения заболеваемости, развития осложнений и смертности, была разработана «Всемирная программа действий по эпидемиологическому надзору и борьбе с гриппом (Global Agendaon influent zasur veillanceand control)».
Естественная восприимчивость к ОРВИ высокая. Нестойкий иммунный ответ, отсутствие перекрёстного иммунитета и большое количество серотипов возбудителей ОРВИ способствуют развитию заболевания у одного и того же человека несколько раз в год, что приводит к снижению общей сопротивляемости организма.
Заболеваемость ОРВИ регистрируется повсеместно и круглогодично, однако пик заболеваемости приходится на холодное время года. Крупные эпидемии гриппа возникают в среднем 1 раз в 3 года, их обычно вызывают новые штаммы вируса, но возможна рециркуляция сходных по антигенному составу штаммов после нескольких лет их отсутствия. Пути передачи инфекции чаще всего воздушно-капельный и контактнобытовой.
В настоящее время помимо гриппа выявлено более 200 вирусов, поражающих респираторный тракт. В основном они представлены миксовирусами, а также риновирусами, коронавирусами, аденовирусами, энтеровирусами.
Начало и течение ОРВИ вне зависимости от этиологии чаще острое. Отличается аденовирусная инфекция, характеризующаяся постепенным началом и затяжным, волнообразным течением. В преобладающем большинстве ведущим клиническим синдромом является катаральный, максимально выраженный интоксикационный синдром наблюдается при гриппе.
Характерным для реовирусной, аденовирусной, короновирусной и бокавирусной инфекций является сочетание симптомов поражения верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Клинико-диагностические признаки основных острых респираторных инфекций представлены в таблице.
Грипп — острое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами вируса гриппа, характеризующееся поражением респираторного тракта, преимущественно трахеи, проявляющееся выраженной интоксикацией, лихорадкой и умеренным катаральным синдромом. Продолжительность инкубационного периода составляет от нескольких часов до 1-2 дней. Источник инфекции — больной человек, который наиболее заразен в первые 3 дня заболевания.
Вирусы гриппа А обусловливают пандемии, эпидемии; вирусы гриппа В — эпидемии; вирусы гриппа С вызывают лишь спорадические случаи заболевания. Анализ заболеваемости и распространенности гриппа позволил выявить пандемии и эпидемии начиная с XVII века.
Выделение вируса при неосложненном течении гриппа продолжается 5-7 дней, при осложненном — 10-14 дней от начала заболевания. Лихорадка, сохраняющаяся более 5 дней, свидетельствует о присоединении бактериальных осложнений.
Резко выражен интоксикационный синдром: общая слабость, ощущение разбитости, головная боль, головокружения, светобоязнь, вялость, жжение за грудиной, боли в глазных яблоках, животе, мышцах, суставах, адинамия, ухудшение аппетита. При тяжелых формах гриппа развиваются геморрагический, менингеальный, энцефалический синдромы.
Катаральный синдром выражен слабо или умеренно и развивается на 2-3-й день от начала заболевания. Клинически проявляется гиперемией и зернистостью задней стенки глотки, першением и болью в горле при глотании, инъекцией сосудов слизистых оболочек зева, заложенностью носа, чиханием, скудным серозным отделяемым, сухим мучительным кашлем.
Специфическим для вирусов гриппа является поражение легких в 1-2 сутки заболевания. Острый сегментарный отек легких не имеет клинических проявлений, выявляется только рентгенологически по характерным затемнениям сегмента или доли легкого, с быстрым обратным развитием в течение 3-5 дней. Острый геморрагический отек легких развивается при тяжелых и гипертоксических формах гриппа, протекающих с респираторным токсикозом, сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью.
В начале болезни характерны функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, клинически проявляющиеся тахикардией, приглушением тонов сердца, повышением артериального давления, в дальнейшем развиваются умеренные брадикардия и гипотензия.
Характерной чертой гриппа является астенический синдром, проявляющийся слабостью, быстрой утомляемостью, потливостью и сохраняющийся в период реконвалесценции.
Парагрипп — острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся умеренным интоксикационным синдромом, поражением верхних дыхательных путей, преимущественно гортани. Парагриппозные вирусы обусловливают до 20% острых респираторных заболеваний у взрослых и до 30% — у детей.
В клинической картине преобладают признаки поражения эпителия верхних дыхательных путей. Характерным симптомом является грубый лающий кашель. Ларингит и трахеит у взрослых встречаются сравнительно редко (14-20%), значительно чаще у детей (до 60%) с проявлениями стеноза гортани («ложный круп»).
Аденовирусная инфекция острое инфекционное заболевание, поражающее слизистые оболочки дыхательных путей, органов зрения, кишечника, лимфоидной ткани. Наиболее частая заболеваемость встречается у детей и лиц молодого возраста.
Классическим проявлением аденовирусной инфекции является сочетание четырех основных симптомов: ринита с обильным серозно-слизистым отделяемым, гранулёзного фарингита, конъюнктивита и лихорадки. Возможны признаки ларингита, трахеита, бронхита, полилимфоаденопатии, сплено- и гепатомегалии, у детей наблюдается диарея, боли в животе, обусловленные поражением мезентериальных лимфатических узлов.
Риновирусы — самая сложная группа по числу антипенных серотипов. Риновирусная инфекция — острое высококонтагиозное инфекционное заболевание с ведущим симптомом ринита с интенсивными серозно-водянистыми выделениями. Наряду с ринореей часто наблюдают сухой кашель, гиперемию век, слезотечение.
У детей младшего возраста болезнь протекает тяжелее, чем у взрослых, из-за более выраженных катаральных явлений. Осложнения наблюдаются редко. У часто и длительно болеющих пациентов клинические проявления были ярче: выраженные бронхообструкции различной степени и усиление картины атопического дерматита.
Респираторно-синцитиальная инфекция — острое респираторное заболевание, которое характеризуется лихорадкой и повреждением нижних дыхательных путей с развитием диффузного бронхита, нередко сопровождающегося обструктивным синдромом. Чаще болеют дети, особенно до 2 лет. Постоянным и основным симптомом заболевания является сухой приступообразный, навязчивый кашель, несколько напоминающий кашель при коклюше.
Заболевание у детей начинается постепенно с поражения слизистых оболочек носа, частого чиха, умеренной гиперемии зева, нёбных дужек, задней стенки глотки. У части больных процесс приобретает затяжное течение, сопровождается рецидивами.
Метапневмовирусная инфекция циркулирует круглогодично и имеет выраженное сезонное распределение, перекрывающее циркуляцию РС-вируса. Основными клиническими симптомами являются высокая лихорадка, кашель, диспноэ, одышка, реже — ринорея, миалгия. Лихорадка более 39 °С, сильный кашель и осиплость голоса у детей с метапневмовирусной инфекцией наблюдаются чаще, но тяжесть заболевания более выражена при респираторно-синцитиальной инфекции.
Энтеровирусная инфекция характеризуется разнообразием вариантов клинического течения. Инкубационный период при разных формах Коксаки и ECHO инфекций не имеет существенных различий и колеблется от 2 до 7 дней (чаще 2-4 дня).
Начало заболевания острое, внезапное с подъемом температуры до 38 — 40°С, с головной болью, недомоганием, головокружением, слабостью, тошнотой и рвотой, гиперемией лица, инъекцией сосудов склер, умеренной гиперемией небных дужек, наблюдается зернистость слизистой оболочки мягкого неба и полиморфная сыпь.
Типичным признаком энтеровирусной инфекции служат повторные температурные волны. Катаральная форма энтеровирусной инфекции характеризуется насморком с серознослизистыми выделениями, сухим кашлем и аускультативно сухими хрипами; часто сочетается с другими синдромами энтеровирусной инфекции — серозным менингитом, кишечными расстройствами, миалгией, энтеровирусной лихорадкой.
Клиническая картина коронавирусной инфекции в большинстве случаев проявляется ринитом с обильными водянистыми выделениями из носа при отсутствии симптомов интоксикации и лихорадки.
Отдельно рассматривается тяжелый острый респираторный синдром — ТОРС (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS). Инкубационный период 2-10 суток. В первые дни преобладают симптомы интоксикации. На 3-7 сутки болезни развивается респираторная фаза с выраженными признаками поражения нижних дыхательных путей: усиливается кашель, появляется одышка, чувство нехватки воздуха, аускультативно ослабленное дыхание, влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, тахикардия.
При прогрессировании болезни у 10-20% больных отмечается острый респираторный дистресс-синдром на 3-5 сутки заболевания. Возможно сочетание респираторного синдрома и признаков поражения желудочно-кишечного тракта. У большинства больных (80-90%) заболевание заканчивается выздоровлением.
Ближневосточный респираторный синдром (БВРС) — это острое респираторное заболевание, которое сопровождается лихорадкой, кашлем, одышкой, затрудненным дыханием и в большинстве клинически подтвержденных случаев быстро переходит в тяжелую первичную вирусную пневмонию.
Реовирусная инфекция — острое заболевание, которое сопровождается катаральным и диспепсическим синдромами, преимущественно встречается у детей от полугода до 3-5 лет. Семейство реовирусов делится на 3 рода, из которых клиническое значение имеют реовирусы и ротавирусы.
Инкубационный период длится от 1 до 7 дней. Начало заболевания острое, сопровождается фебрильной лихорадкой, головной болью, ринореей, гиперемией лица, инъекцией сосудов склер, конъюнктивитом, гиперемией слизистой оболочки миндалин, задней стенки глотки, дужек, сухим кашлем, лимфоаденопатией, возможна гепатоспленомегалия. Катаральный синдром часто сочетается с клиникой острого гастроэнтерита.
Герпетическая инфекция. Острое начало заболевания сопровождается герпетической лихорадкой, ознобом, головной болью, сухостью и гиперемией слизистых оболочек ротоглотки. Высыпания, типичные для герпетической инфекции появляются на 3-7-й день от начала лихорадочного периода. Катаральный синдром мало выражен. Течение заболевания длительное.
Бокавирусная инфекция — острое инфекционное заболевание, с сочетанным поражением респираторного и гастроинтестинального трактов. Наиболее часто болеют дети, особенно в возрасте до 3 лет.
В связи с особенностями строения и жизнедеятельности вирусов на ранних этапах заболевания практически все виды ОРВИ имеют схожие клинические проявления, в общем анализе крови наблюдаются неспецифические изменения в виде лейкопении, нейтропении, лимфоцитоза при нормальной СОЭ.
Для подтверждения клинического диагноза, дифференциации респираторного вируса и для эпидемиологических целей проводятся различные лабораторные методы специфической диагностики ОРВИ. Наиболее быстрыми методами получения результатов (через 3-5 часов) являются иммунофлюоресцентный метод (РИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) с выявлением антигенов вирусов в периферической крови, эпителии ротоглотки и выявление антител к вирусам в периферотеской крови.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является наиболее современным, высокочувствительным и специфичным методом, основанным на обнаружении ДНК/РНК вируса в крови, слюне, мокроте и других секретах.
В практическом здравоохранении пользуются реакцией торможения гемагглютинации (РТГА), реакцией связывания комплимента (РСК), реакцией непрямой гемагглютинации (РИГА), реакцией определения антител к нейраминидазе. К наиболее точным методам диагностики относится также вирусологический метод, который редко применяется на практике в настоящее время в силу жестких условий забора материала и его транспортировки.
Для методов ретроспективной диагностики чаще используют серологические реакции в парных сыворотках, полученных в начале заболевания и в период реконвалесценции (с интервалом 8-12 дней), при этом диагностическим является нарастание титра антител в 4 и более раз.
При формулировке диагноза ОРВИ учитывают нозологическую и клиническую формы, степень тяжести, период болезни. При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний указывают их отдельной строкой.
Лечение легкой и среднетяжелой форм ОРВИ проводят в амбулаторных условиях. Госпитализируются больные ОРВИ с тяжелыми формами, больные с осложнениями и по эпидемиологическим показаниям, в том числе и с легким течением болезни. Выбор метода лечения ОРВИ зависит от клинической картины, степени проявлений симптомов, тяжести заболевания и наличия осложнений.
Методы медикаментозного лечения включают этиотропные препараты, средства симптоматической терапии и препараты иммунотерапии. Также используются физиотерапевтические методы лечения, санация верхних дыхательных путей, аэрация помещений, гигиенические мероприятия.
Согласно стандартам лечения гриппа и ОРВИ рекомендованы препараты, представленные в таблице.
Основными направлениями эффективного лечения ОРВИ являются раннее начало приема этиотропных препаратов с учетом резистентности циркулирующих штаммов вируса, проведение противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии. Своевременное назначение антибактериальных препаратов необходимо только при развитии бактериальных осложнений и для профилактики при тяжелой форме ОРВИ. Неоправданно назначение антибиотиков для лечения и профилактики осложнений при легкой и среднетяжелой формах ОРВИ.
Учитывая активную циркуляцию в осенне-весенний период не только вирусов гриппа, но и других респираторных вирусов, поиск препаратов, обладающих широким спектром антивирусной активности, является актуальной проблемой практического здравоохранения.
В настоящее время особого внимания заслуживают препараты направленного действия, влияющие на системы неспецифической резистентности. Разработаны и широко используются бактериальные лизаты (ИРС-19, имудон, бронхомунал), рибосомальные иммуномодуляторы (рибомунил), препараты мембранных фракций и их синтетические аналоги основных бактерий, вызывающих респираторные инфекции (ликопид, биостим и др.).
Очевидно использование безопасных препаратов местного применения, эффект которых заключается в стимуляции синтеза антител всех классов иммуноглобулинов, большая часть которых в виде повышения концентрации секреторного IgA, образующего на поверхности слизистой барьер в виде пленки.
Иммунопрофилактика респираторных инфекций должна осуществляться с помощью препаратов, способных индуцировать специфический иммунитет и стимулировать неспецифическую резистентность. В зависимости от технологии изготовления, вакцины делятся на два класса: живые и инактивированные. Несмотря на неинвазивный путь введения (интраназальный) и низкую стоимость живых вакцин, они обладают реактогенностью и рядом противопоказаний, в связи с чем для массовой вакцинации рекомендованы инактивированные вакцины.
На территории РФ зарегистрированы несколько видов вакцин для специфической профилактики гриппа, которые производятся с учетом как международных, так и российских рекомендаций по штаммовому составу (с учетом ожидаемых ежегодно циркуляции разновидностей вирусов гриппа). Широко и успешно используются для вакцинации Гриппол (Россия), Флюарикс (Бельгия), Инфлювак (Нидерланды).
Оценка экономической эффективности вакцинации против гриппа взрослого работоспособного населения выявила рентабельность вакцинопрофилактики гриппа. При этом было показано, что экономический эффект от вакцинопрофилактики увеличивается пропорционально росту уровня заболеваемости гриппом и коэффициент эффективности практически равен 12,1.
Оценка состояния привитых спустя 6 месяцев после иммунизации показала, что применение вакцины у пациентов пульмонологического профиля способствовало снижению частоты ОРЗ в 1,4 раза, частоты обострений бронхообструктивного синдрома — в 2,5 раза, частоты амбулаторных визитов по поводу ОРЗ или обострения основного заболевания — более чем в 2 раза, потребности в стационарной помощи — в 3,9 раза.
Широкий спектр инфекционных возбудителей, число которых постоянно растет, определяет сложности разработки средств специфической защиты. Темпы разработки действенных средств специфической иммунопрофилактики ОРВИ не соответствуют современным требованиям в связи с разнообразием респираторных вирусов, наличием штаммов, резистентных к противовирусным средствам и ускользанием от иммунных реакций. Наличие большого числа вирусных микст-инфекций и присоединение бактериальной инфекции указывает на необходимость поиска направленной терапии и профилактики ОРВИ.
источник
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ АДЕНОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ Предисловие
1 1 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ АДЕНОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ Предисловие Разработано: Внесен: Принято и введено в действие: Введено впервые: 2013г. Отредактировано: Код протокола ФГБУ «НИИ гриппа» МЗ РФ ФГБУ НИИДИ ФМБА России ФГБУ «НИИ гриппа» МЗ РФ ФГБУ НИИДИ ФМБА России Утверждены на заседании Профильной комиссии 9 октября 2013г A87.1 B97.0 A85.1 J12.0 B30.0 B30.1 B30.2 B34.0 A08.2 J00 J04.1 J04.2 J06 J06.0 J Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ 11 Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения» A87.1 B97.0 A85.1 J12.0 B30.0 B30.1 B30.2 B34.0 A08.2 J00 J04.1 J04.2 J06 J06.0 J06.9 Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ- 10), а для клинических ситуаций в порядке их классифицирования 01 Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ
2 2 Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих. Содержание 1. Область применения 2. Нормативные ссылки 3. Термины, определения и сокращения 4. Общие положения 4.1. Определения и понятия 4.2 Этиология и патогенез 4.3 Клиническая картина и классификация 4.4 Общие подходы к диагностике 4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера проявления синдрома 4.6 Эпидемиологическая диагностика 4.7 Лабораторная диагностика 4.8 Инструментальная диагностика 4.9 Специальная диагностика 4.10 Обоснование и формулировка диагноза 4.11 Лечение 4.12 Реабилитация 4.13 Диспансерное наблюдение 4.14 Общие подходы к профилактике 4.15 Организация оказания медицинской помощи больным 5. Характеристика требований 5.1 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медико-санитарная помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 5.2 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная медико-санитарная помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в амбулаторных условиях
3 5.2.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 5.3 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь, средняя степень тяжести) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условия Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 5.4 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь, тяжелая степень тяжести) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в условиях стационара Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в условиях стационара Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в условиях стационара Требования к лекарственной помощи в условиях стационара Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в условиях стационара Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации 5.4.9Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 6. Графическое, схематическое представления протокола ведения больных 7. Мониторинг протокола ведения больных 3
4 8. Экспертиза проекта протокола ведения больных 9. Приложения 10 Библиография 4
5 5 Введение Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным аденовирусной инфекцией разработан: Фамилии, имена, отчества разработчиков Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания Адрес места работы с указанием почтового индекса Рабочий телефон с указанием кода города Киселев Олег Иванович Директор ФГБУ НИИ гриппа Минздрава России; академик РАМН д.б.н. профессор , С-Пб, ул. проф. Попова 15/17 Дриневский Владимир Павлович ФГБУ НИИ гриппа Минздрава России руководитель клинического отделения РВИ у детей д.м.н. профессор; , С-Пб, ул. проф. Попова 15/17 (812) Афанасьева Ольга Ивановна ФГБУ НИИ гриппа Минздрава России ведущий научный сотрудник клинического отделения РВИ у детей, д.м.н , С-Пб, ул. проф. Попова 15/ Головачева Екатерина Георгиевна ФГБУ НИИ гриппа Минздрава России старший научный сотрудник клинического отделения РВИ у детей, к.м.н , С-Пб, ул. проф. Попова 15/17 (812) Суховецкая Вера Федотовна ФГБУ НИИ гриппа Минздрава России старший научный сотрудник клинического отделения РВИ у детей, к.м.н , С-Пб, ул. проф. Попова 15/17 (812) Шарипова Е.В. ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Научный сотрудник, кандидат медицинских наук Санкт-Петербург Ул. Профессора Попова, д (812)
6 6 1. Область применения Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным аденовирусной инфекцией предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации 2. Нормативные ссылки В Протоколе использованы ссылки на следующие документы: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724); Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. 521н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный 24867; Приказ Минздравсоцразвития России 1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный 23010; Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный 18247; Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»; Приказ Минздрава РФ от N 1654н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при острых назофарингите, ларингите, трахеите и острых инфекциях верхних дыхательных путей легкой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ N 27051); Приказ Минздрава РФ от N 798н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях средней степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ N 27623); Приказ Минздрава РФ от N 1450н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях тяжелой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ N 27058); Приказ Минздрава РФ от N 875н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при вирусном конъюнктивите средней степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ N 26991); Приказ Минздрава РФ от N 878н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при вирусной инфекции неуточненной локализации легкой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ N 27546); Приказ Минздрава РФ от N 779н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при серозном менингите средней степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ N 26664); Приказ Минздрава РФ от N 1536н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при вирусном энцефалите, миелите» (Зарегистрировано в Минюсте РФ N 27861); Приказ Минздрава РФ от N 799н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при гастроэнтеритах вирусной этиологии тяжелой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ N 27232).
7 7 3. Термины, определения и сокращения В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения: Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) Нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации. Модель пациента Сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи. Нозологическая форма Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния. Заболевание Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма; Основное заболевание Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти. Сопутствующее заболевание Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. Тяжесть заболевания или состояния критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.
8 8 Исходы заболеваний Последствия (результаты) Медицинские и биологические последствия заболевания. Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий. Осложнение заболевания Присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; — нарушение целостности органа или его стенки; — кровотечение; — развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов. Состояние Клиническая ситуация Синдром Изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома. Состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома. Симптом Любой признак болезни, доступный для определению независимо от метода, который для этого применялся Пациент Медицинское вмешательство Медицинская услуга Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности; Медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; Качество помощи медицинской Совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
9 9 Физиологический процесс Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма. Функция органа, ткани, клетки или группы клеток Формулярные статьи на лекарственные препараты В тексте документа используются следующие сокращения: Составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие. Фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения. ВОЗ ОМС МКБ-10 ПМУ МЗ РФ Всемирная организация здравоохранения Обязательное медицинское страхование граждан Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра Простая медицинская услуга Министерство здравоохранения Российской Федерации ОКОНХ Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства ФЗ ССД СКД Федеральный закон Средняя суточная доза Средняя курсовая доза 4. Общие положения Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным аденовирусной инфекцией разработан для решения следующих задач: проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации; установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики детей больных аденовирусной инфекцией; унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи детям больным аденовирусной инфекцией; обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации; разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание;
10 обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям; проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию; выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного; защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов. 10 Область распространения настоящего Протокола медицинские организации вне зависимости от их форм собственности. Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: Поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку ( Глубина поиска составляла 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов; Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается). Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1): Уровни Описание доказательс 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском + систематических ошибок Высококачественные систематические обзоры исследований случайконтроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском Хорошо эффектов проведенные смешивания исследования или систематических случай-контроль ошибок или и когортные средней исследования со средним риском эффектов смешивания или 2- систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней 3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий 4 случаев) Мнение экспертов Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств.
11 11 Описание методов, использованных для анализа доказательств: При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2) Сила A Описание По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов B группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как +, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ C группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как + D Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ: При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые
12 вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике. Метод валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики. Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений. Консультация и экспертная оценка: Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», Санкт-Петербург, 8-9 октября 2013г. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации: Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, +,, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций. Ведение протокола: Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным аденовирусной инфекцией осуществляется Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-исследовательский институт детских инфекций» Федерального медико-биологического агентства». 12
13 Система ведения предусматривает взаимодействие Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт детских инфекций» Федерального медико-биологического агентства со всеми заинтересованными организациями Определения и понятия Аденовирусная инфекция (Adenovirus infection; A87.1; B97.0; A85.1; J12.0; B30.0; B30.1; B30.2; B34.0; A08.2; J00; J04.1; J04.2; J06; J06.0; J06.9 по МКБ-10) острая инфекционное заболевание, которое вызывается различными серотипами аденовируса, передающееся воздушно-капельным путем, поражающее слизистые оболочки верхних дыхательных путей, конъюнктив глаз, кишечника и лимфоидной ткани, характеризующееся умеренной интоксикацией, лихорадкой, катаральным синдромом с выраженным экссудативным компонентом. Структура заболеваемости: Аденовирусная инфекция занимает одну треть всех респираторных вирусных инфекций и особенно часто встречается у детей младшего возраста. Дети до полугода жизни практически никогда не болеют аденовирусной инфекцией в силу наличия у них пассивного иммунитета, переданного им матерью в виде специфических антител. После шести месяцев иммунная защита ослабевает, ребенок становится восприимчив к вирусу. До 7 летнего возраста ребенок может неоднократно переболеть аденовирусной инфекцией, с формированием естественного приобретенного иммунитета. В последующие годы аденовирусной инфекцией болеют редко. Заболевание встречается повсеместно, возможны вспышки аденовирусной инфекции, особенно в организованных детских коллективах. Наибольшее число заболевших приходится на зимний период. — доля в общей заболеваемости 0,7-1%; — доля в инфекционной заболеваемости -10%; — доля заболеваемости в группе острых респираторных инфекций (ОРИ) — 24%. 4.2 Этиология и патогенез Этиология: аденовирусы ДНК-содержащие вирусы, из семейства Adenoviridae, рода Мastadenovirus. Устойчивы в окружающей среде, сохраняются в течение нескольких недель в воде, лекарственных растворах, на предметах обихода, резистентны к эфиру. Разрушаются при 56 C в течение 30 минут, погибают под воздействием ультрафиолетового облучения и хлорсодержащих дезинфекционных препаратов. Известно 49 серотипов аденовируса. Аденовирусы по гемагглютинирующим характеристикам и патогенности для человека подразделяются на 7 подгрупп (А, В, С, D, E, F, G). Антигенная структура аденовируса стабильна, представлена тремя растворимыми антигенами: А-антиген групповой, общий для всех серотипов; В-антиген токсический, обусловливающий цитопатическое действие в культуре ткани, подавляющий активность интерферона; С-антиген типоспецифический. Основными свойствами аденовирусов являются эпителиотропность — поражение эпителия респираторного тракта, лимфоидной ткани, конъюнктивы и кишечника. Манифестные формы заболевания вызывают эпидемические серотипы (3, 4, 7, 14, 21) подгрупп В и Е. Серотипы 1, 2, 5, 6 подгруппы С вызывают латентное течение, способствуя формированию хронического тонзиллита, аденоидита. Некоторые серотипы чаще выделяются при определенных клинических вариантах: 1, 7, 14, 21 при острых респираторных заболеваниях; 1, 3, 4, 7 вирусных пневмониях; 3, 7, 10, 14, 19, 37 конъюнктивите; 8 эпидемическом кератоконъюнктивите; 9, 11, 31 энтерите; 40, 41 гастроэнтерите; 1, 2, 3, 5 мезадените.
14 Патогенез аденовирусной инфекции обусловлен развитием под воздействием вируса местных воспалительных реакций в слизистой оболочке верхних дыхательных путей и конъюнктивы, гиперплазией лимфоидной ткани и общим токсическим воздействием на организм. Входными воротами являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей, значительно реже эпителий кишечника. Репликация вирусной ДНК в ядре клетки достигает максимального уровня через сутки после внедрения в эпителиальные клетки верхних дыхательных путей, конъюнктивы, кишечника, с последующим поражением региональных лимфатических узлов. Лимфогенным путем вирусы попадают в кровь, вирусемия обычно продолжается до 10 суток. Поражается эндотелий сосудов, что обусловливает экссудативный тип воспаления слизистых оболочек и склонность к выпадению фибрина на поверхности слизистых оболочек. Под действием тромбокиназы, образующейся при некрозе эпителия, на слизистых оболочках носоглотки, миндалин и конъюнктивы появляются пленчатые налеты. Аденовирусы бронхогенным или гематогенным путями могут проникать в легкие и вызывать развитие пневмонии. Возбудитель из верхних дыхательных путей с заглатываемой слизью или гематогенно попадает в желудочно-кишечный тракт. В тонкой кишке происходит размножение аденовирусов. Репликация аденовирусов в энтероцитах кишечника более длительная, чем в респираторном тракте; нередко сопровождается диареей и мезаденитом, а также дистрофическими изменениями в печени и селезенке. Аденовирусы серотипов (1, 2, 5, 6) имеют склонность к длительной персистенции в лимфоидных клетках миндалин, аденоидов, лимфатических узлов вследствие интеграции вирусного генома с геномом лимфоидных клеток человека. 4.3.Клиническая картина и классификация Наиболее частые симптомы и совокупность симптомов, определяющих понятие «Аденовирусная инфекция» Инкубационный период составляет 2-12 суток, чаще 5-7 дней. Начинается заболевание остро с интоксикационного и катарального синдромов. Характерные синдромы: — интоксикационный синдром; — синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром); — синдром поражения глаз; — лимфопролиферативный синдром; — синдром поражения кишечника (энтерит, гастроэнтерит); — синдром поражения головного мозга (менингит, энцефалит). Преобладает синдром поражении респираторного тракта, носо- и ротоглотки с проявлениями синдрома конъюнктивита и частым вовлечением в патологический процесс кишечника и лимфоидной ткани. 1. Интоксикационный синдром. Синдром интоксикации при типичной форме аденовирусной инфекции выражен умеренно. Проявляется головной болью, вялостью, снижением аппетита, возможны мышечные, суставные боли, температура до 38,0-39,0 С, наиболее высокая на 2-3 сутки и сохраняется в течение 5-10 суток. У части больных при выраженной интоксикации возможны рвота. 2. Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром). Типичными проявлениями катарального синдрома являются ринит и фарингит (ринофарингит) с выраженным экссудативным компонентом воспаления. Ринит характеризуется отеком слизистой носа и скоплением экссудата в носовых ходах. Фарингит характеризуется застойной гиперемией и отечностью задней стенки глотки, гиперплазией подслизистых лимфоидных фолликулов (зернистость). С первых дней болезни нередко развивается влажный кашель. Пневмония развивается, преимущественно, у детей раннего 14
15 возраста. Возникает пневмония в различные сроки, чаще на 2-4 день болезни с развитием как мелкоочаговых поражений, так и сливного воспаления при тяжелой форме болезни. 3. Синдром поражения глаз. Конъюнктивит (катаральный, фолликулярный, пленчатый) развивается на 2-4 сутки от начала заболевания, иногда в первый день болезни. Вначале развивается одностороннее поражение, через несколько дней в патологический процесс вовлекается другой глаз. Характерно жжение, резь, ощущение песка в глазах. Отмечается слезотечение. Лицо больного пастозное, веки отечные, кожа век гиперемирована, глазные щели сужены. Скопление серозного экссудата приводит к склеиванию век. Конъюнктивы ярко гиперемированы, отечные, отделяемое скудное, возможны точечные кровоизлияния в конъюнктивы или склеры глазных яблок. На 2-3 день конъюнктивы становятся зернистыми вследствие выбухания фолликулов. При пленчатом конъюнктивите веки резко отечные, мягкие при пальпации, на 4-6 день на хрящевых частях век и переходных складках появляются сероватого цвета пленки, которые не распространяются на глазные яблоки, самостоятельно отторгаются без дефекта слизистой оболочки. Характерно длительное течение конъюнктивита, возможно кровоизлияние в склеры. Кератоконьюнктивит вызывается 8-м серотипом аденовируса. Не сопровождается поражением респираторного тракта, у детей встречается редко. Через 6-7 дней на фоне исчезающего конъюнктивита возникает кератит. Резкое снижение чувствительности роговой оболочки, субэпителиальные инфильтраты без наклонности к изъязвлению. Протекает длительно, но имеет доброкачественное течение. Очаги помутнения роговой оболочки рассасываются полностью через 3-6 месяцев. Древовидный кератит является хроническим заболеванием аденовирусной этиологии. Фарингоконъюнктивальная лихорадка является наиболее типичным клиническим вариантом аденовирусной инфекции. 4. Лимфопролиферативный синдром. Характерный синдром для больных типичной формой аденовирусной инфекции. Лимфопролиферативный синдром сочетает синдром поражения рото-, носоглотки (острый фарингит с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки, острый аденоидит, острый тонзиллит), синдром поражения лимфатических узлов (лимфаденопатия), синдром гепатоспленомегалии (спленомегалия, гепатомегалия). Острый тонзиллит и аденоидит проявляется гипертрофией небных и глоточной миндалин, их отечностью и умеренной гиперемией. Характерен пленчатый характер налета на слизистых нежные белесоватые налеты на задней стенке глотки и небных миндалин. Поражение глоточной и небных миндалин не сопровождается нарушением ее функции. Гипертрофия небных и глоточной миндалин свойственна детям младшего возраста как проявление общей гиперплазии лимфоидной ткани и защитных реакций организма. При аденовирусной инфекции наблюдается обычно у детей в возрасте 3-10 лет. Лимфаденопатия проявляется преимущественным увеличением подчелюстных и шейных лимфоузлов (ЛУ). При тяжелой форме аденовирусной инфекции возможно увеличение мезентериальных лимфоузлов (мезаденит), с симптомами раздражения брюшины (клиническая картина острого живота). Наблюдается увеличение поднижнечелюстных, предушных, заднешейных лимфатических узлов. Другие группы периферических ЛУ поражаются в меньшей степени, возможна микрополиадения. Увеличение мезентериальных ЛУ (мезадениты), сопровождающееся болью в правой подвздошной области, умеренным лейкоцитозом, может дать повод для ошибочной диагностики острого аппендицита. Во избежание диагностических ошибок при разграничении аденовирусной инфекции с другими заболеваниями следует учитывать катаральное состояние верхних дыхательных путей, полиадению, конъюнктивит, нередко односторонний, а также возможное увеличение печени и селезенки, которое встречается у 1/3 заболевших. Синдром гепатоспленомегалии развивается у каждого четвертого больного аденовирусной инфекции с начала заболевания, исчезая по мере убывания катарального 15
16 синдрома. 5. Синдром поражения кишечника. Энтерит и гастроэнтерит у детей младшего возраста наблюдается преимущественно на фоне проявлений синдрома поражения респираторного тракта. Гастроэнтерит у детей старшего возраста развивается без катарального синдрома в 5-10% случаев. В большинстве случаев все характерные для аденовирусной инфекции симптомы исчезают или подвергаются обратному развитию к дню болезни. Возможно волнообразное течение заболевания до дня Классификация аденовирусной инфекции Классификация аденовирусной инфекции учитывает преимущественную локализацию воспалительного процесса. В зависимости от ведущего синдрома выделяют следующие клинические формы аденовирусной инфекции. I. Классификация МКБ X: 1. A87.1 Аденовирусный менингит (протокол по серозным менингитам) 2. B97.0 Аденовирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках 3. A85.1 Аденовирусный энцефалит (протокол по вирусным энцефалитам) 4. J12.0 Аденовирусная пневмония 5. B30.0 Кератоконъюнктивит, вызванный аденовирусом 6. B30.1 Конъюнктивит, вызванный аденовирусом 7. B30.2 Вирусный фарингоконъюнктивит 8. B34.0 Аденовирусная инфекция неуточненная 9. A08.2 Аденовирусный энтерит 10. J00 — Острый назофарингит (насморк) 11. J Острый трахеит 12. J Острый ларинготрахеит 13. J06 — Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации 14. J Острый ларингофарингит 15. J Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная II. По типу: 1. Типичные. 2. Атипичные: Стертая; Бессимптомная. Атипичные формы развиваются при повторном инфицировании аденовирусом, диагноз подтверждается при условии лабораторного подтверждения этиологии заболевания. При стертой форме синдром интоксикации отсутствует. Симптомы ринофарингита слабо выражены, самочувствие и состояние пациента удовлетворительные. При бессимптомной форме клинические проявления отсутствуют, наблюдается нарастание титра специфических антител к аденовирусам в 4 раза и более. III. По тяжести заболевания: 1. Легкая форма; 2. Среднетяжелая форма; 3. Тяжелая форма. IV. По характеру течения: 1. Гладкое (7-10 суток) 2. Негладкое (10-14 суток): 16
17 17 с осложнениями; отит (катаральный, гнойный), гайморит, фронтит, евстахиит; — аденовирусная пневмония (до 18 суток) с обострением хронических заболеваний 4.4. Общие подходы к диагностике Диагностика аденовирусной инфекции производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение тяжести состояния и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть: — наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения; — неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением; — угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее для назначения лечения привлечения специалиста по профилю состояния/заболевания; — отказ от лечения. 4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера проявления заболевания Клинические критерии диагностики аденовирусной инфекции»: интоксикационный синдром, синдром поражения респираторного тракта, конъюнктивит, лимфопролиферативный синдром. Опорные диагностические признаки аденовирусной инфекции: — характерный эпиданамнез; — острое начало с характерным развитием симптомов заболевания; — наличие с первого дня болезни выраженного катарального синдрома в сочетании с конъюнктивитом, преобладающих над синдромом интоксикации; — выраженный экссудативный характер воспаления; — полилимфаденопатия; — гепатоспленомегалия; — волнообразное течение. Признак Характеристика Сила* Интоксикационный синдром Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром) Синдром поражения глаз Лимфопролиферативный синдром Синдром интоксикации выражен умеренно: головная боль, вялость, снижение аппетита, рвота, возможны мышечные, суставные боли, температура высокая, волнообразная до 38,0-39,0 С, наиболее высокая на 2-3 сутки и сохраняется в течение 5-10 суток. Возможна рвота. Проявляется ринитом и фарингитом (ринофарингит) с выраженным экссудативным компонентом воспаления. Проявляется конъюнктивитом (кактаральный, фолликулярный, пленчатый), кератоконъюнктивитом, фарингоконъюнктивальной лихорадкой. Проявляется преимущественным увеличением подчелюстных и шейных лимфоузлов, возможно увеличение мезентериальных лимфоузлов. Характерен острый тонзиллит, аденоидит. С В В В
18 18 Синдром гепатоспленомегалии Синдром поражения кишечника. У каждого четвертого больного аденовирусной инфекции гепато- и спленомегалия развивается с начала заболевания. Энтерит и гастроэнтерит сочетается преимущественно с выраженным катаральным синдромом. С D Примечание: * — Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам Признак Легкая степень тяжести Характеристика признака Средняя степень тяжести Начало заболевания Острое Острое Острое Выраженность и длительность интоксикационного синдрома Выраженность и продолжительность лихорадки Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром) Степень гипертрофии небных миндалин Степень увеличения лимфатических узлов Синдром гепатоспленомегалии Синдром поражения глаз Обратное развитие симптомов Отсутствует или легкой выраженности, 1-3 дня Повышение температуры до 38 ₒ С, длительность 1-3 дня Острый ринит, фарингит Умеренной выраженности, 5-7 дней Повышение температуры 39,0-39,5 ₒ С, 3-5 дней Острый ринит, фарингит, фарингоконъюнктивальная лихорадка Тяжелая степень тяжести Резко выражен, 5-14 дней Повышение температуры более 39,5 ₒ С, 5-14 дней. Острый ринит, фарингит, фарингоконъюнктивальная лихорадка, пневмония I степени I-II степени II-III степени Подчелюстные, переднешейные лимфоузлов до 1,0-1,5 см Подчелюстные, переднешейные лимфоузлов до 2,0-2,5 см; мезаденит Нет Есть Есть Конъюнктивит катаральный, фолликулярный Через 5-7 дней Конъюнктивит катаральный, фолликулярный, пленчатый Клинические симптомы сохраняются 7-14 недели Осложнения Нет Поражения ЛОРорганов (отит, гайморит, фронтит, Подчелюстные, переднешейных лимфоузлов до 2,0-2,5 см; мезаденит Конъюнктивит катаральный, фолликулярный, пленчатый; кератоконъюнктивит Клинические симптомы сохраняются более 2-4 недель Аденовирусная пневмония
19 19 евстахиит) 4.6 Эпидемиологическая диагностика Эпидемиологические критерии диагностики аденовирусной инфекции Контакт с источниками распространения аденовирусной инфекции (больные, реконвалесценты и здоровые вирусоносители). Больные выделяют вирус в окружающую среду длительно: из дыхательных путей до 25 дня болезни, из фекалий до 2 мес. Возможна длительная персистенция вируса в тканях ротоглотки. Основной путь передачи инфекции воздушно-капельный, механизм распространения аэрозольный. Возможен алиментарный путь передачи инфекции, заражение через конъюнктиву глаз в водоемах и плавательных бассейнах. Контактно-бытовой путь передачи возможен. Путь передачи Характеристика Сила* Воздушно-капельный Контакт с больным типичными и атипичными формами аденовирусной инфекции или вирусовыделителем Контактно-бытовой Контакт (бытовой) с больным, с вирусоносителем В Примечание: * — Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой. 4.7 Лабораторная диагностика Методы диагностики Метод Показания Сила* Прямой метод флюоресцирующих антител (МФА) Молекулярно-генетический метод (ПЦР) Гематологический метод Серологические методы (ИФА, РСК, РТГА, РН) Пациенты с клиническими симптомами аденовирусной инфекции для верификации возбудителя Пациенты с клиническими симптомами аденовирусной инфекции для определения нозологии Пациенты с клиническими симптомами аденовирусной инфекции Пациенты с клиническими симптомами аденовирусной инфекции Критерии лабораторного подтверждения диагноза — выявление аденовируса МФА или ПЦР; — нарастание титров специфических антител к аденовирусу не менее чем в 4 раза в парных сыворотках; — выявление IgM к аденовирусу Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики: Гемограмма при аденовирусной инфекции не имеет закономерных изменений, однако ее показатели могут использоваться для определения степени тяжести заболевания. А В А С В
20 Признак Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести Лейкоцитоз лейкоциты в норме Лейкоциты в норме или повышены до12-15х10 9 /л со сдвигом нейтрофильной формулы, возможна лейкопения (> 6,0х10 9 /л) Лимфоцитоз лимфоциты до 40% лимфоциты до 60% Лимфоцитопения нет лимфоциты 6,0х10 9 /л) лимфоциты более 60% нет до 5% до 5-10% 20 лимфоциты 21 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам инструментальной диагностики Признак Синдром гепатоспленомегалии Наличие инфильтративных изменения в легких Поражение ЛОР-органов (синусит, гайморит) Размер внутрибрюшных лимфоузлов Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести нет есть есть нет нет есть нет есть есть Не увеличены Не увеличены Увеличены Кератоконъюнктивит нет нет есть/нет Тяжелая степень тяжести 4.9 Специальная диагностика Методы специальной диагностики: ИФМ (экспресс-метод) — иммунофлуоресцентный метод определения антигенов возбудителей в эпителиальных клетках слизистой носа с использованием стандартных препаратов иммуноглобулинов флуоресцирующих сухих (ИГФС) для ранней диагностики известных возбудителей гриппа и других ОРВИ; наиболее эффективен в первые часов от начала заболевания. ИФА (иммуноферментный анализ) определение антигенов в смывах из носа. ПЦР (полимеразная цепная реакция) — определение вирусспецифической ДНКаденовирусов в различных средах Критерии диагностики специальными методами: — ПЦР — определение ДНК аденовирусов Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам специальной диагностики — не разработаны Обоснование и формулировка диагноза При постановке диагноза «Аденовирусная инфекция» формулируют диагноз и приводят его обоснование. При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические и лабораторные (инструментальные) данные, на основании которых поставлен диагноз «Аденовирусная инфекция». Примеры диагноза: Аденовирусная инфекция, фарингоконъюнктивальная лихорадка, средней степени тяжести. Диагноз выставлен на основании эпидемиологических предпосылок (контакт с больным подобным заболеванием в пределах инкубационного периода, характерного для аденовирусной инфекции или при достоверном подтверждении (контакт с больным аденовирусной инфекцией); острого начала заболевания; преимущественных клинических симптомов (синдромов): выраженного общеинфекционного синдрома, умеренно выраженного фарингита, коньюнктивита, ринита и т.п.; лабораторных данных лейкопении, лимфоцитоза и т.п.; данных инструментального обследования УЗИ брюшной полости.
22 При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой: — Осложнение: — Сопутствующее заболевание: 4.11 Лечение Общие подходы к лечению аденовирусной инфекции Лечение детей больных аденовирусной инфекции легкой и средней степени тяжести осуществляется при отсутствии противопоказаний — в амбулаторных условиях, при тяжелом течении — в условиях стационара. Принципы лечения детей больных аденовирусной инфекцией предусматривают одновременное решение нескольких задач: устранение интоксикационного и катарального синдромов; предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем; предупреждение распространения инфекции. Лечение детей больных аденовирусной инфекцией включает: мероприятия, направленные на уменьшение интоксикационного синдрома; мероприятия, направленные на уменьшение катарального, лимфопролиферативного синдромов; поражения глаз; мероприятия, направленные на предупреждение развития осложнений, в том числе и присоединения бактериальной инфекции. Критерии для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии или в палату интенсивной терапии: — недоношенные и дети первого года жизни с тяжелой формой аденовирусной инфекции; — нарушение сознания и необходимость ИВЛ при РаО 2 23 23 санация верхних дыхательных путей (носовых ходов); аэрация помещения; гигиенические мероприятия. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, используемых при лечении аденовирусной инфекции: Лекарственная группа Лекарственные средства Показания Уровень* доказательности Интерфероны (L03AB) Интерферон альфа Клинические проявления аденовирусной инфекции в любом возрасте Другие иммуностимуляторы (L03AX) Арбидол (J06BA) Иммуноглобули ны, нормальные человеческие (J06BA) Меглюмина акридонацетат Тилорон Анаферон Метилфенилтиом етилдиметиламин ометилгидроксиб роминдол карбоновой кислоты этиловый эфир Иммуноглобулин человека нормальный Клинические проявления аденовирусной инфекции. Противопоказан детям до 4 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувствительности к препарату Клинические проявления аденовирусной инфекции. Противопоказан детям до 7 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувствительности к препарату. Клинические проявления аденовирусной инфекции. Применяется с 1 месяца жизни. Клинические проявления аденовирусной инфекции. При лечении тяжелых форм вирусной инфекций Аскорбиновая кислота (витамин С) (А11GA) Аскорбиновая кислота Обладает выраженным антиоксидантным действием Местные анестетики (С01ВВ) Лидокаин Обезболивание при манипуляциях Пиразолоны (N02BB) Метамизол натрия При повышении температуры более 39,0 ₒ С, болевом синдроме +
источник