История болезни при аденовирусной инфекции орви

На момент курации пациентка предъявляла жалобы на слабость, недомогание, боль в горле, гнойное отделяемое из обоих глаз, светобоязнь, болезненные ощущения в глазах при зажмуривании и умывании.

Больной себя считает с 12.10.12,когда утром обнаружила гнойное отделяемое из левого глаза, в больницу не обратилась и самостоятельно смазывала глаз тетрациклиновой мазью в течение двух дней. 12.10.2012г обратилась к участковому окулисту, когда почувствовала недомогание и слабость, загноился и второй глаз, температура тела поднялась до 39°С. В этот же день направлена к терапевту, поставлен диагноз ОРЗ(?). Для постановки окончательного диагноза обратилась к заведующей отделением. Был поставлен диагноз ОРВИ и назначено лечение ацикловиром по 1 таблетке 5 раз в день. Назначенное лечение не привело к улучшению состояния пациентки. Утром 13.10.2012 температура тела 39.7, гноетечение из глаз продолжалась, появились гнойники на миндалинах и боль в горле. Вызвала на дом участкового врача, назначена антибактериальная терапия. Улучшения состояния не отметила и вечером 15.10.2012 была доставлена скорой медицинской помощью в ИКБ №1. Жалобы при поступлении на повышение температуры тела, боли в горле, гнойное отделяемое из глаз. Состояние средней степени тяжести.

В детские и юношеские годы росла и развивалась нормально. В настоящее время проживает в двухкомнатной благоустроенной квартире с мужем. Материально-бытовые условия считает удовлетворительными. Перенесённые заболевания ОРВИ, грипп, ангина. Травм, операций не было. Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечала. Привычные интоксикации отрицает. Наследственность не отягощена: наличие кожных и венерических заболеваний, ревматизма, туберкулеза, нарушений обменных процессов, вирусного гепатита В у себя и ближайших родственников отрицает.

По мнению пациентки, заражение произошло от мужа, который находится на больничном с 18.08.2010 года по поводу ОРВИ. У мужа были следующие симптомы: кашель, ринорея и гноетечение из глаз. Инфицирование произошло воздушно-капельным путём.

На вторые сутки в стационаре состояние:

Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Вес 76 килограмма, рост 172 сантиметра. Температура тела 39 єС.

Кожные покровыбледно-розового цвета. Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено. Влажность кожных покровов умеренная. Эластичность и тургор тканей снижены. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома “ часовых стеклышек ” не выявлено. Волосы без патологических изменений.

Видимые слизистыеЯркая гиперемия конъюнктив, гнойное отделяемое из обоих глаз.

Подкожно-жировая клетчаткаразвита умеренно (толщина складки на животе 2 сантиметра). Болезненность при пальпации и крепитация отсутствует.

Лимфатические узлы: Пальпируются единичные мелкие околоушные лимфатические узлы и узлы из передней шейной группы размером 0.5 см, не спаянные с окружающей тканью, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена. Затылочные, подчелюстные, подбородочные, задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы: развитие всех групп мышц равномерное, соответственно возрасту и полу. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненности при пальпации и уплотнений в мышцах нет.

Дыхание свободное, через нос. Придаточные пазухи носа при пальпации безболезненны. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за пределы и снимающиеся шпателем. Афония и осиплость голоса отсутствует.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, отставания той или другой половины при дыхании не наблюдается. Западения или выбухания над- и подключичных ямок нет. Направление ребер косо-нисходящее, ширина межреберных промежутков 1,5 сантиметра. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной, число дыханий — 16 в минуту. Отдышки нет. Дыхательные движения глубокие, ритмичные.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, умеренно-эластичная. Голосовое дрожание проводится равномерно с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется.

При сравнительной перкуссиинад перкутируемой поверхностью легких отмечается ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких одинаковый с обеих сторон.

Аускультация легких.Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки, не изменена.

Аускультация сердца: При аускультации сердца выслушиваются ясные, ритмичные тоны сердца. Частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту. Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия и маятникообразный ритм не выявляются.

При осмотре слизистая ротовой полости розового цвета, обычной влажности. Трещин, изъязвлений и пигментации не наблюдается. Десны не изменены. Язык влажный, обложен белым налётом. Запах изо рта отсутствует.

Живот правильной конфигурации ,мягкий, безболезненный, не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. Кожа живота не изменена.

При поверхностной пальпациинапряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный (симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и Менделя отрицательные во всех отделах). Грыжи белой линии живота и расхождение прямых мышц, опухоли отсутствуют.

Методическая, глубокая, скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско:

Сигмовидная, слепая, восходящая, нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.

Нижняя граница желудка определяется методом аускультаторной аффрикции на 4 см выше пупка. Поджелудочная железа не пальпируется.

Перкуссия живота:При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Шум плеска отсутствует.

Осмотр: в области поясницы и в надлобковой области видимых изменений не обнаружено.

Перкуссия: симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна при глотании. Пальпируется перешеек плотноэластической консистенции. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу согласно возрасту и полу.

Нервная система и органы чувств.

Сон и память не нарушены. Больная правильно ориентируется в пространстве и времени. Речевых расстройств не наблюдается.

Глазные щели одинакового размера, зрачки равной величины, круглые, имеется светобоязнь. Слух не нарушен. Выделений из наружного слухового прохода и слезотечения нет. Очагов и менингеальных симптомов нет.

— основной: аденовирусная инфекция: конъюнктивит. Течение средней степени тяжести.

Предварительный диагноз: аденовирусная инфекция: конъюнктивит. Течение средней степени тяжести.

Был поставлен на основании жалоб на слабость, недомогание, боль в горле, гнойное отделяемое из обоих глаз, светобоязнь, болезненные ощущения в глазах при зажмуривании и умывании;

Анамнеза болезни:12.10.12,когда утром обнаружила гнойное отделяемое из левого глаза, в больницу не обратилась и самостоятельно смазывала глаз тетрациклиновой мазью в течение двух дней. 12.10.2012г обратилась к участковому окулисту, когда почувствовала недомогание и слабость, загноился и второй глаз, температура тела поднялась до 39°С. В этот же день направлена к терапевту, поставлен диагноз ОРЗ(?). Для постановки окончательного диагноза обратилась к заведующей отделением. Был поставлен диагноз ОРВИ и назначено лечение ацикловиром по 1 таблетке 5 раз в день. Назначенное лечение не привело к улучшению состояния пациентки. Утром 13.10.2012 температура тела 39.7, гноетечение из глаз продолжалась, появились гнойники на миндалинах и боль в горле. Вызвала на дом участкового врача, назначена антибактериальная терапия. Улучшения состояния не отметила и вечером 15.10.2012 была доставлена скорой медицинской помощью в ИКБ №1. Жалобы при поступлении на повышение температуры тела, боли в горле, гнойное отделяемое из глаз. Состояние средней степени тяжести.

На основании эпид. анамнезадлился 7 дней с 18.08.2010 по 31.09.2010 (т.е. с момента, когда мужу был выписан больничный и до первых проявлений болезни).

На основании объективного обследования: Яркая гиперемия конъюнктив, гнойное отделяемое из обоих глаз. Пальпируются единичные мелкие околоушные лимфатические узлы и узлы из передней шейной группы размером 0.5 см, не спаянные с окружающей тканью, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за пределы и снимающиеся шпателем. Афония отсутствует. Язык влажный, обложен белым налётом.

Для подтверждения диагноза необходимо клиническое наблюдение и лабораторные исследования:

Обнаружение АТ в сыворотке крови методом непрямой ИФ.

Мазок из носа и зева на BL(для исключения дифтерии, ожидаемый результат – отрицательный, т.к. налёт на миндалинах легко снимается шпателем и не распространяется на нёбные дужки)

Учитывая жалобы при поступлении, Анамнез болезни, Эпид. Анамнез, данные при объективном обследовании, лабораторных данных, можно поставить

Диагноз: аденовирусная инфекция: конъюнктивит.

1. Стол общий, так как нет нарушений со стороны пищеварительной системы.

2. Режим палатный, так как пациентка является инфекционно-опасной.

3. Обильное питьё с контролем диуреза (для снижения интоксикации)

4. Орошение зева (так есть тонзилит) и обработка глаз фурацилином 1:5000 для снижения воспаления.

5. Цефуроксим по 1.0 — 3 раза в день в/м (для уничтожения патогенной бак. флоры, которая может развиться при снижении иммунитета)

6. Диазолин по 0.1 — 2 раза в день (снимает припухлость слизистых оболочек, антигистаминный эффект)

7. Офтальмоферон по 2 капли в каждый глаз 4 раза в день (так как есть коньюктивит , действует противовирусно, противовоспалительно).

8. Альбуцид-натрия 20 % по 2 капли в каждый глаз – 4 раза в день(для уничтожения бак.флоры в глазах, которая могла присоединиться)

9. Парацетамол 0.5 при температуре 38.0°С

16.10.2010 Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела 39°С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный, обложен белым налётом. Наблюдается яркая гиперемия обоих глаз. Пальпируются единичные мелкие околоушные лимфатические узлы и узлы из передней шейной группы размером 0.5 см, не спаянные с окружающей тканью, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена. Дыхание свободное через нос. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за пределы. ЧДД = 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=86 в мин.АД=120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен.

17.10.2010 Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела 38,2°С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный, обложен белым налётом. Наблюдается яркая гиперемия обоих глаз. Пальпируются единичные мелкие околоушные лимфатические узлы и узлы из передней шейной группы размером 0.5 см, не спаянные с окружающей тканью, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена. Дыхание свободное через нос. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за пределы. ЧДД= 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=86 в мин.АД=120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен.

18.10.2010 Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела 38°С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный. Гиперемия глаз начинает уменьшаться. Лимфоузлы так же прощупываются. Дыхание свободное через нос. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за пределы. ЧДД= 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=86 в мин. АД=120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен.

19.10.2010 Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Температура тела 37,5°С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный. Конъюнктивы глаз не гиперемированы. Лимфоузлы так же прощупываются. Дыхание свободное через нос. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. ЧДД= 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=86 в мин.АД = 120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен.

20.10.2010 Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный. Конъюнктивы глаз не гиперемированы.

Лимфоузлы не прощупываются. Дыхание свободное через нос. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. ЧДД= 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=86 в мин.АД=120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен.

2. Сбалансированное питание, богатое витаминами и белками.

3. Иммуностимулирующие препараты (женьшень, элеутерококк)

4. После выписки 7 дней больничный.

План обследования пациента

1. Общий анализ крови (существенных изменений нет, СОЭ несколько повышена из-за воспаления)

2. Общий анализ мочи (проявления инфекционно-токсической почки: микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия)

3. Обнаружение АТ в сыворотке крови методом непрямой ИФ.

5. Мазок из носа и зева на BL(для исключения дифтерии, ожидаемый результат – отрицательный, т.к. налёт на миндалинах легко снимается шпателем и не распространяется на нёбные дужки)

Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ крови от 6.09.2010:

лейкоциты 5.1*10 9 , эритроциты 4.38*10 12 , гемоглобин 130 г/л, гематокрит 39.9%, тромбоциты 164*10 9 , сегментоядерные 79%, палочко-ядерные 18%, моноциты 3%, лимфоциты 0, СОЭ 22 мм/ч

2. Общий анализ мочи от 6.09.2010:

кол-во 80 мл, соломенно-желтый цвет, рН кислая, прозрачность полная, плотность 1021, белок 0.03311, сахар нет, лейкоциты 0-1 в п/з., эритроциты 0-1 в п /зр, эпителиальные клетки плоские единичные, бактерии единичные.

Пациентка ФИО, 51 год. Поступила 15.10.12 с жалобами на слабость, недомогание, боль в горле, гнойное отделяемое из обоих глаз, светобоязнь, болезненные ощущения в глазах при зажмуривании и умывании.

После проведенного лечения была выписана 21.10.12.

Больной себя считала с 12.10.12, когда утром обнаружила гнойное отделяемое из левого глаза, в больницу не обратилась и самостоятельно смазывала глаз тетрациклиновой мазью в течение двух дней. 12.10.2012г обратилась к участковому окулисту, когда почувствовала недомогание и слабость, загноился и второй глаз, температура тела поднялась до 39°С. В этот же день направлена к терапевту, поставлен диагноз ОРЗ(?). Для постановки окончательного диагноза обратилась к заведующей отделением. Был поставлен диагноз ОРВИ и назначено лечение ацикловиром по 1 таблетке 5 раз в день. Назначенное лечение не привело к улучшению состояния пациентки. Утром 13.10.2012 температура тела 39.7, гноетечение из глаз продолжалась, появились гнойники на миндалинах и боль в горле. Вызвала на дом участкового врача, назначена антибактериальная терапия. Улучшения состояния не отметила и вечером 15.10.2012 была доставлена скорой медицинской помощью в ИКБ №1. Жалобы при поступлении на повышение температуры тела, боли в горле, гнойное отделяемое из глаз. Состояние средней степени тяжести.

DS: основной: аденовирусная инфекция: конъюнктивит. Течение средней степени тяжести.

Лечение проводилось в стационаре, было назначено:

Стол общий, так как нет нарушений со стороны пищеварительной системы.

Режим палатный, так как пациентка является инфекционно-опасной.

Обильное питьё с контролем диуреза (для снижения интоксикации)

Орошение зева (так есть тонзиллит) и обработка глаз фурацилином 1:5000 для снижения воспаления.

Цефуроксим по 1.0 — 3 раза в день в/м (для уничтожения патогенной бак. флоры, которая может развиться при снижении иммунитета)

Диазолин по 0.1 — 2 раза в день (снимает припухлость слизистых оболочек, антигистаминный эффект)

Офтальмоферон по 2 капли в каждый глаз 4 раза в день (так как есть конъюнктивит, действует противовирусно, противовоспалительно).

Альбуцид-натрия 20 % по 2 капли в каждый глаз – 4 раза в день (для уничтожения бак.флоры в глазах, которая могла присоединиться)

Парацетамол 0.5 при температуре 38.0°С

Пациентка была выписана 21.10.12. на момент выписки состояние удовлетворительное, жалоб нет, при объективном обследовании все соответствовало норме.

источник

История болезни по инфекционным болезням. Диагноз:Острая респираторно-вирусная инфекция аденовирусной этиологии, острый ларинготрахеит (отёчно- инфильтративная форма), стеноз гортани II степени, дыхательная недостаточность I степени. Аденовирусный конъюнктивит.

Диагноз:Острая респираторно-вирусная инфекция аденовирусной этиологии, острый ларинготрахеит (отёчно- инфильтративная форма), стеноз гортани II степени, дыхательная недостаточность I степени. Аденовирусный конъюнктивит.

При поступлении отмечались жалобы на осиплость голоса, грубый, сухой, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом при беспокойстве, отмечалась температура 37,5 °С.

Жалобы на момент осмотра: на осиплость голоса, грубый, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом в покое, слышный на расстоянии.

Заболел остро, когда утром 13.10.98 появилась осиплость голоса, лающий кашель, температура 37,5 °С, пропал аппетит, отмечался насморк, явления конъюнктивита. Для снижения температуры ставили свечи с жаропонижающим эффектом (какие -выяснить не удалось), к вечеру температура снизилась до нормальной, а ночью повысилась до 39 °С, появилась одышка инспираторного характера (затруднённый, шумный вдох в покое). Никакого лечения при этом не производилось. Вызвали скорую помощь. Было введено 30 мг преднизолона внутримышечно, явления одышки сохранялись, температура оставалась прежней. Был госпитализирован в стационар, где ему ввели нафтизин (интраназально 2 капли 0,05% раствора), но-шпу 1,0 мл, супрастин 2% 0,5 мл, эуфиллин 2,4% 3,0 мл, преднизолон 30 мг внутримышечно, производили щелочные ингаляции с адреналина гидрохлоридом. Отмечался непродолжительный положительный эффект от терапии: температура снизилась до нормальной, облегчился вдох, но вскоре сначала при беспокойстве, а затем и в покое возникала одышка с затруднённым вдохом, свистом, слышимым на расстоянии. На момент осмотра отмечается осиплость голоса, грубый, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом в покое, слышный на расстоянии.

Родился от первой беременности, первых родов. Сведений об угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных вредностях, мерах профилактики рахита нет.

Экстра генитальной патологии у матери не отмечается.

Течение родов нормальное, роды в срок 40-41 недели. Акушерских вмешательств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.

Родился доношенным, масса при рождении 3100 г, длина при рождении 51 см. Закричал сразу. Меры оживления не применялись. Родовой травмы не было. Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был приложен к груди через 1 сутки.

Естественное вскармливание до 3 месяцев. Режим кормления правильный, 7 раз в сутки. Прикорм с 4,5 месяцев. В данный момент питание полноценное, регулярное, домашнее.

4). Динамика физического и психомоторного развития:

Голову держит с 2-х месяцев. Гуление примерно с 2 месяцев. Сидит с 4-х месяцев. Ходит с 10 месяцев. Зубы прорезались в 8 мес. На настоящий момент рост 92 см, вес 15 кг. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным нормам.

5). Перенесённые заболевания:

В 11 месяцев — ОРВИ. Корью, скарлатиной, дифтерией, ветряной оспой, коклюшем, эпидемическим паротитом, краснухой не болел.

по возрасту. БЦЖ- рубчик 4мм на правом плече.

На диспансерном учёте не стоит.

отмечается аллергическая реакция на шоколад, сухое молоко, бананы, цитрусовые в виде бледно-розовой сыпи на предплечьях, ягодицах, ногах. Аллергические реакции на лекарственные средства нет (со слов матери).

контакт с инфекционными больными, гемотрансфузии отрицает, за последние 6 месяцев за пределы области не выезжал, кишечными инфекциями, гепатитом, тифом, паратифом не болел (со слов матери).

У отца бронхиальная астма (атопическая), мать здорова.

На основании жалоб на момент поступления (на осиплость голоса, грубый, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом при беспокойстве, температуру 37,5 °С); на основании анамнеза заболевания (заболел остро, ухудшение состояния в ночное время); на основании анамнеза жизни (неблагоприятный аллергический, семейный анамнез) у больного можно предположить поражение дыхательной системы.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Рост -92 см, вес 15 кг. Телосложение правильное. Эпигастральный угол »90° (нормостенический тип конституции).

Бледная, умеренно влажная (в местах физиологической влажности — ладони, подмышки — влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют. Симптом щипка, жгута, молоточка отрицательные.

Волосы блестящие, неломкие. Цианоз носогубного треугольника в покое, при беспокойстве — акроцианоз. При осмотре видимых слизистых отмечается гиперемия конъюнктив, инъецированность сосудов склеры.

Подкожная жировая клетчатка.

Питание полноценное, подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют.

Пальпируются подчелюстные, передние шейные, подмышечные, паховые лимоузлы. Они единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластичной консистенции, размером до 1см, остальные лимфоузлы пропальпировать не удалось.

Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.

Форма черепа мезоцефалическая, деформаций костей нет. Болезненность при пальпации костей, искривление позвоночника отсутствуют.

Нормальной формы, не увеличены, при пальпации безболезненные, кожа над ними не изменена, активные и пассивные движения в полном объёме.

Носовое дыхание затруднено, в носовых ходах слизь, слизистая зева ярко гиперэмирована, влажная, чистая. Нёбные миндалины -1 степени, рыхлые, налётов нет. Форма грудной клетки обычная. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 30 в’, ритм правильный, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Отмечается инспираторная одышка. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы (крылья носа, в небольшой степени западают межрёберные промежутки).

Пальпация: эластичность грудной клетки не изменена, болезненность межрёберных промежутков отсутствует, голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких в симметричных участках ясный лёгочный звук.

Подвижность нижних легочных краев в норме.

Аускультация: дыхание жесткое, свистящие хрипы в небольшом количестве над всей поверхностью лёгких. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена.

При осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не выявлено. Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области не визуализируется

Пальпация: пульс на лучевой артерии: 98 /мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный, величина и форма пульса не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, не усилен, область толчка не расширена.

Перкуссия: относительная сердечная тупость-

правая граница- 4 межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;

верхняя граница- верхний край 3 ребра у левого края грудины;

левая граница- 5 межреберье по среднеключичной линии.

Аускультация: во всех точках выслушивания тоны ясные, побочных шумов не выслушивается, выявляется дыхательная аритмия.

Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Зубная формула:

Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и открывании рта нет.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западаний нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевые выпячивания и расхождение прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При аускультации выслушиваются шумы перистальтики кишечника.

При глубокой пальпации в левой боковой области пальпируется сигмовидная кишка в виде мягкоэластического тяжа, диаметром около 1 см, она безболезненна, не урчит, легко смещается. В правой боковой области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра несколько расширенного книзу, диаметром около 1,5 см; она безболезненна, урчит при надавливании, легко смещается

При пальпации край печени острый, на 1,5 см выступает из под края рёберной дуги. Он безболезненный, мягкоэластической консистенции, поверхность ровная, гладкая.

Стул 1 раз в день, оформленный, обычного цвета, без патологических примесей.

При пальпации обнаружено увеличение селезенки, она безболезненная, мягкоэластической консистенции.

При осмотре поясничной области видимой деформации нет. Выпячиваний над лобком не отмечается.

В положении стоя пальпируется нижний полюс правой почки, он ровный безболезненный, плотноэластической консистенции. Пальпация по ходу мочеточников и в области мочевого пузыря безболезненна.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная. Настроение спокойное, положение активное, психическое развитие соответствует возрасту.

Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.

Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахиллов) рефлексы в норме. Менингиальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется через 7 секунд, нестойкий. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз и ушей патологических изменений не выявлено.

Вес 15 кг, рост 92 см, окружность головы 49 см, окружность грудной клетки 52,5 см.

Т.к. сумма коридоров равна 11, то ребёнок — мезосоматик.

Индекс Эрисмана равен 6,5 см. Индекс Тура равен -3,5.

1). Клинический анализ крови.

2). Биохимический анализ крови.

7). Микроскопическое исследование мокроты (при отделении мокроты).

8). ИФА мазков со слизистой носа (с аденовирусным антигеном).

Данные дополнительных методов обследования.

1). Клинический анализ крови.

2). Биохимический анализ крови.

Относительная плотность 1015

Лейкоциты 0-1 в поле зрения

При ларингоскопии в момент приступа слизистая оболочка гортани гиперемирована, отёчна, под голосовыми складками -«валики» ярко-красного цвета, суживающие дыхательную щель.

6). Мазок из зева, гортани, носа на бактериологическое исследование.

Коринебактерии дифтерии не обнаружены.

7). Микроскопическое исследование мокроты.

Лимфоциты -10 в поле зрения

8). ИФА мазков со слизистой носа (с аденовирусными антителами).

Нарастание титра антител в парных сыворотках.

На основании жалоб на момент поступления (на осиплость голоса, грубый, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом при беспокойстве, температуру 37,5 °С); на основании анамнеза заболевания (заболел остро, ухудшение состояния в ночное время); на основании анамнеза жизни (неблагоприятный аллергический, семейный анамнез); данных объективного осмотра (цианоз носогубного треугольника в покое, при беспокойстве — акроцианоз; при осмотре видимых слизистых — гиперемия коньюнктив, инъецированность сосудов склеры; увеличение подчелюстных, передних шейных, подмышечных, паховых лимоузлов; носовое дыхание затруднено, в носовых ходах слизь, слизистая зева ярко гиперэмирована; отмечается инспираторная одышка; акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы; при аускультации над всей поверхностью лёгких -дыхание жесткое, свистящие хрипы в небольшом количестве); данных дополнительных методов исследования (лейкопения, незначительный лимфоцитоз, при ларингоскопии -слизистая оболочка гортани гиперемирована, отёчна, под голосовыми складками -«валики» ярко-красного цвета, суживающие дыхательную щель; положительный ИФА, нарастание титра антител). Можно поставить диагноз: острая респираторно- вирусная инфекция аденовирусной этиологии, острый ларинготрахеит (отёчно- инфильтративная форма), стеноз гортани II степени, дыхательная недостаточность I степени. Аденовирусный конъюнктивит.

Острая респираторно-вирусная инфекция аденовирусной этиологии, острый ларинготрахеит (отёчно- инфильтративная форма), стеноз гортани II степени, дыхательная недостаточность I степени. Аденовирусный конъюнктивит.

2)Голосовой режим (режим молчания) до стихания острых воспалительных явлений, ограничение физической нагрузки.

3)Молочно- растительная диета.

1. II. Терапия, направленная на устранение стеноза.

1)Общегигиенические мероприятия: вентиляция и увлажнение воздуха комнаты, где находится ребёнок.

2)Горячие ножные и ручные ванны по 3-5 минут (42-45 °С).

3) Rp:Sol. Naphthyzini 0,05% 10 ml

D.S. капли в нос (по 2 капли в каждую

ноздрю 3 раза в сутки, в момент приступа)

4)Обёртывание по Залманову.

5) Rp: Sol. Pipolpheni 0,25% 2 ml

Sol. Calcii gluconati 10% 3 ml

1. D. S. Внутримышечно 2 раза в сутки.

6) Rp: Sol. Prednisoloni 30 mg

1. D. S. Внутримышечно, если в течение 2 часов явления стеноза уменьшаются, то продолжать 2 дня с интервалом 12 часов.

1. D. S. Внутримышечно однократно.

8) Щелочные ингаляции с адреналина гидрохлоридом (3 раза в день) в кислородной палатке.

III. Лечение ОРВИ, профилактика бактериальных осложнений.

1)Чигаин интраназально по 3 капли в течение 5 дней.

2)Rp: Tab. Suprastini 0,025 N10

1. D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.

4) Rp: Sirupi Stoptussini 100 ml

1. D. S. Внутрь по 1 чайной ложке 3-5 раз в день.

1. D. S. 1 столовую ложку залить 1 стаканом кипятка, настоять 20 минут, процедить, пить по 0,5 стакана 3 раза в день (после еды).

1. D. S. 2 чайных ложки заварить в 2 стаканах кипятка, настоять 1 час, процедить, добавить по вкусу сахар, пить по 0,5 стакана 3 раза в день.

7) Rp:Extr. Eleutherococci fluidi 50 ml

1. D. S. По 15 капель 3 раза в день (до еды).
2. IV. Лечение конъюнктивита.

Rp: Sol. Desoxyribonucleasum 0,2%

1. D. S. Глазные капли. По 3 капли 3 раза в день, для профилактики рецидивов продолжать введение 6 дней после клинического улучшения.
2. V. Санация очагов хронической инфекции.

Прогноз серьёзный, зависит от своевременности и адекватности терапии стенотического синдрома.

источник

Основной: Аденовирусная инфекция. Острый ринофаринготрахеит, средней степени тяжести

Куратор: студентка 504 группы

специальность «Лечебное дело»

МЕСТО РАБОТЫ: ПАО «ВМПТ», тальман

МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г. Владивосток

Дата поступления в стационар: 07.01.2018 год.

Дата курации: 09.01.2018 год.

Жалобы при поступлении — на слабость, повышение температуры тела до 39° С, головные боли, недомогание, приступообразный непродуктивный кашель «до рвоты», насморк. Жалобы на момент курации – на головную боль, кашель, заложенность носа, повышение температуры тела до 37°С.

История настоящего заболевания

Пациент заболел остро вечером 3.01.18, когда почувствовал слабость, появился приступообразный кашель «до рвоты», насморк, повышение температуры до 39°С. Пытался сбить температуру самостоятельно, принимая Парацетамол и Нурофен. Препараты помогали на 2-3 часа, затем температура снова поднималась. 7.01.18 обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен на госпитализацию в стационар.

Родился в 1996 году в г. Владивостоке. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. Перенесённые в детстве заболевания: простудные (раза 2 в год).

Условия жизни пациента удовлетворительные. Наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами) пациент отрицает. Наследственные заболевания отсутствуют. Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.

За последние 6 месяцев из города не выезжал, контактов с инфекционными больными не имел.

Живет в г. Владивостоке, в благоустроенной квартире, жилищно-бытовые условия хорошие. Живёт с 3мя соседями по квартире. Со слов пациента, у всех проживающих сходные симптомы заболевание, контакты с инфекционными больными отрицает. Питается полноценное. Воду пьёт кипяченную. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительная. Водоснабжение централизованное. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются. Парентеральные манипуляции медицинского и немедицинского характера за последние 6 месяцев отрицает. Своё заболевание связывает с переохлаждением (накануне провёл весь день на улице по работе).

Семейное положение: не женат

Трудовой анамнез: работает тальманом в ПАО «ВМТП»

Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год.

Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает.

Привычные интоксикации: вредных привычек не имеет, прием наркотиков отрицает.

Контакт с туберкулезными больными отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощён

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное.

Телосложение: нормостенический конституционный тип, рост 175см, вес 68 кг.

Кожные покровы: бледно розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, видимых опухолевых образований нет.

Лимфатическая система: Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, размером 1,5 см, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. Опорно-двигательный аппарат: Мышечная система. Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф выражен хорошо. Костно-суставная система: Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка нормастеническая, симметричная, без деформаций. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют. Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений достаточный. Органы дыхания: Дыхание через нос затруднено. Из носа выделяется серозное отделяемое. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Грудная клетка безболезненна при пальпации. ЧД=18 в минуту. Голосовое дрожание не изменено. Перкуссия грудной клетки: сравнительная — звук легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки; при топографической – границы легких не изменены. Аускультация легких : выслушивается ослабленное везикулярное дыхание по всем полям, хрипов нет. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС В зеве яркая гиперемия задней стенки, дужек, миндалин. Миндалины не увеличены в размерах, белесоватые налеты отсутствуют. Сердечно-сосудистая система: Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 75 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно ключичной линии. При перкуссии границы сердца не увеличены. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Система органов желудочно-кишечного тракта: Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, влажный, не обложен . Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При глубокой пальпации живот безболезненный. Перистальтика удовлетворительная. Печень не выступает за край реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9/8/7см. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Система органов мочевыделения: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Нервная система и органы чувств: Зрачки D=S, менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) нет, фотореакция сохранена. Лицо симметрично, язык по срединной линии. Мышечная сила, сухожильные рефлексы одинаковы с двух сторон. Глотание не нарушено, тазовых расстройств не замечено. В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовая проба в N. Обаяние и вкус не нарушены. Функция слухового аппарата не изменена.

источник

Аденовирусная инфекция – острый вирусный инфекционный процесс, сопровождающийся поражением дыхательных путей, глаз, лимфоидной ткани, пищеварительного тракта. Признаками аденовирусной инфекции служат умеренная интоксикация, лихорадка, ринорея, осиплость голоса, кашель, гиперемия конъюнктивы, слизистое отделяемое из глаз, нарушение функции кишечника. Кроме клинических проявлений, при постановке диагноза применяются серологические и вирусологические методы исследования. Терапия аденовирусной инфекции проводится противовирусными препаратами (внутрь и местно), иммуномодуляторами и иммуностимуляторами, симптоматическими средствами.

Аденовирусная инфекция – заболевание из группы ОРВИ, вызываемое аденовирусом и характеризующееся развитием ринофарингита, ларинготрахеобронхита, конъюнктивита, лимфаденопатии, диспепсического синдрома. В общей структуре острых респираторных заболеваний аденовирусная инфекция составляет около 20%. Наибольшую восприимчивость к аденовирусам демонстрируют дети от 6 месяцев до 3-х лет. Считается, что в дошкольном возрасте практически все дети переносят один или несколько эпизодов аденовирусной инфекции. Спорадические случаи аденовирусной инфекции регистрируются круглогодично; в холодное время года заболеваемость носит характер эпидемических вспышек. Пристальное внимание к аденовирусной инфекции приковано со стороны инфекционных болезней, педиатрии, отоларингологии, офтальмологии.

В настоящее время известно более 30 сероваров вирусов семейства Adenoviridae, вызывающих заболевание человека. Наиболее частой причиной вспышек аденовирусной инфекции у взрослых выступают 3, 4, 7, 14 и 21 серотипы. Серовары типов 1, 2, 5, 6 обычно поражают детей-дошкольников. Возбудителями фарингоконъюнктивальной лихорадки и аденовирусного конъюнктивита в большинстве случаев служат серотипы 3, 4, 7.

Вирионы возбудителя содержат двухцепочечную ДНК, имеют диаметр 70-90 нм и три антигена (группоспецифический А-антиген; определяющий токсические свойства аденовируса В-антиген и типоспецифический С-антиген). Аденовирусы относительно устойчивы во внешней среде: при обычных условиях сохраняются в течение 2-х недель, хорошо переносят низкие температуры и высушивание. Вместе с тем, возбудитель аденовирусной инфекции инактивируется при воздействии ультрафиолетовых лучей и хлорсодержащих дезинфектантов.

Аденовирусы распространяются от больных людей, которые выделяют возбудителя с носоглоточной слизью и фекалиями. Отсюда существует 2 основных пути заражения – в раннем периоде заболевания — воздушно-капельный; в позднем — фекально-оральный – в этом случае заболевание протекает по типу кишечных инфекций. Возможен водный путь заражения, поэтому аденовирусную инфекцию часто называют «болезнью плавательных бассейнов». Источником аденовирусной инфекции также могут являться вирусоносители, пациенты с бессимптомными и стертыми формами болезни. Иммунитет после перенесенной инфекции типоспецифический, поэтому возможны повторные заболевания, вызванные другим серотипом вируса. Встречается внутрибольничное инфицирование, в т. ч. при проведении парентеральных лечебных процедур.

Аденовирус может проникать в организм через слизистые верхних дыхательных путей, кишечника или конъюнктиву. Репродукция вируса протекает в эпителиальных клетках, регионарных лимфатических узлах и лимфоидных образованиях кишечника, что по времени совпадает с инкубационным периодом аденовирусной инфекции. После гибели пораженных клеток вирусные частицы высвобождаются и проникают в кровь, вызывая вирусемию. Изменения развиваются в оболочке носа, миндалин, задней стенки глотки, конъюнктивы; воспаление сопровождается выраженным экссудативным компонентом, что обусловливает появление серозного отделяемого из полости носа и конъюнктивы. Вирусемия может приводить к вовлечению в патологический процесс бронхов, пищеварительного тракта, почек, печени, селезенки.

Основными клиническими синдромами, форму которых может принимать аденовирусная инфекция, служат: катар дыхательных путей (ринофарингит, тонзиллофарингит, ларинготрахеобронхит), фарингоконъюнктивальная лихорадка, острый конъюнктивит и кератоконъюнктивит, диарейный синдром. Течение аденовирусной инфекции может быть легким, среднетяжелым и тяжелым; неосложненным и осложненным.

Инкубационный период при аденовирусной инфекции длится 2-12 дней (чаще 5-7 дней), вслед за чем следует манифестный период с последовательным появлением симптомов. Ранними признаками служат повышение температуры тела до 38-39 °С и умеренно выраженные симптомы интоксикации (вялость, ухудшение аппетита, мышечные и суставные боли). Одновременно с лихорадкой возникают катаральные изменения в верхних дыхательных путях. Появляются серозные выделения из носа, которые затем становятся слизисто-гнойными; затрудняется носовое дыхание. Отмечается умеренная гиперемия и отечность слизистой оболочки задней стенки глотки, точечный белесоватый налет на миндалинах. При аденовирусной инфекции возникает реакция со стороны подчелюстных и шейных лимфоузлов. В случае развития ларинготрахеобронхита появляется осиплость голоса, сухой лающий кашель, возможна одышка, развитие ларингоспазма.

Поражение конъюнктивы при аденовирусной инфекции может протекать по типу катарального, фолликулярного или пленчатого конъюнктивита. Обычно в патологический процесс глаза вовлекаются поочередно. Беспокоит резь, жжение, слезотечение, ощущение присутствия инородного тела в глазу. При осмотре выявляется умеренное покраснение и отек кожи век, гиперемия и зернистость конъюнктивы, инъецированность склер, иногда – наличие плотной серовато-белой пленки на конъюнктиве. На второй неделе заболевания к конъюнктивиту могут присоединяться признаки кератита.

Если аденовирусная инфекция протекает в кишечной форме, возникают приступообразные боли в околопупочной и правой подвздошной области, лихорадка, диарея, рвота, мезентериальный лимфаденит. При выраженном болевом синдроме клиника напоминает острый аппендицит.

Лихорадка при аденовирусной инфекции длится 1-2 недели и может носить волнообразный характер. Признаки ринита и конъюнктивита стихают через 7-14 дней, катара верхних дыхательных путей – через 14-21 день. При тяжелой форме заболевания поражаются паренхиматозные органы; может возникать менингоэнцефалит. У детей первого года жизни нередко развивается аденовирусная пневмония и выраженная дыхательная недостаточность. Осложненное течение аденовирусной инфекции обычно связано с наслоением вторичной инфекции; наиболее частыми осложнениями заболевания служат синусит, средний отит, бактериальная пневмония.

Распознавание аденовирусной инфекции обычно производится на основании клинических данных: лихорадки, катара дыхательных путей, конъюнктивита, полиаденита, последовательного развития симптомов. Методами экспресс-диагностики аденовирусной инфекции служит реакция иммунофлюоресценции и иммунная электронная микроскопия. Ретроспективное подтверждение этиологического диагноза проводится методами ИФА, РТГА, РСК. Вирусологическая диагностика предполагает выделение аденовируса из носоглоточных смывов, соскоба с конъюнктивы и фекалий больного, однако ввиду сложности и длительности редко используется в клинической практике.

Дифференциальную диагностику различных клинических форм аденовирусной инфекции проводят с гриппом, другими ОРВИ, дифтерией глотки и глаз, инфекционным мононуклеозом, микоплазменной инфекцией, иерсиниозом. С этой целью, а также для назначения местного этиотропного лечения пациенты нуждаются в консультации офтальмолога и отоларинголога.

Общая этиотропная терапия проводится препаратами антивирусного действия ( умифеновир, рибавирин, препарат из антител к гамма-интерферону человека). Местная терапия аденовирусной инфекции включает: инстилляции глазных капель (раствора дезоксирибонуклеазы или сульфацила натрия), аппликации ацикловира в виде глазной мази за веко, интраназальное применение оксалиновой мази, эндоназальную и эндофарингеальную инстилляцию интерферона. Проводится симптоматическая и посиндромная терапия: ингаляции, прием жаропонижающих, противокашлевых и отхаркивающих препаратов, витаминов. При аденовирусной инфекции, отягощенной бактериальными осложнениями, назначаются антибиотики.

Неосложненные формы аденовирусной инфекции оканчиваются благоприятно. Смертельные исходы могут отмечаться у детей раннего возраста в связи с возникновением тяжелых бактериальных осложнений. Профилактика аналогична предупреждению других ОРВИ. В периоды эпидемических вспышек показана изоляция больных; проведение текущей дезинфекции, проветривания и УФО помещений; назначение интерферона лицам, подвергшимся риску заражения. Специфическая вакцинация против аденовирусной инфекции пока не разработана.

источник

Жалобы при поступлении больного на стационарное лечение. Обследование органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Обоснование клинического диагноза: аденовирусная инфекция, средняя форма. План терапевтического лечения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького

Кафедра педиатрии и детских инфекций

Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Буряк В.М.

Преподаватель: ассистент Сергиенко А.С.

Диагноз: 1) основной: Аденовирусная инфекция средней степени тяжести

2) сопутствующий: Пролапс митрального клапана

Студент 5 курса 13 группы

2 медицинского факультета

Сокуратор: студентка 5 курса 1 группы

3. Дата рождения 11.03.1999 возраст: 11 лет

4. Место работы: ученик школы- интерната № 10

5. Домашний адрес: г. Донецк, ул. ____

6. Дата поступления в стационар: 27.08.2010г.

7. Диагноз направившего лечебного учреждения: Аденовирусная инфекция. Менингит?

8.Диагноз при госпитализации: ОРВИ, тяжелое течение с явлениями менингизма. Вегето-сосудистая дистония?

Больной жалуется на повышение температуры тела до 37,5°, головную боль и боль в правом глазу, двухкратную рвоту .

Считает себя больным с 27.08.10, когда впервые появилась головная боль, двукратная рвота, повышение температуры тела до 37,5°. Через 10 часов после появления этих симптомов обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в отделение детских инфекций ГБ №1.

Родился в срок вторым ребенком в семье с удовлетворительными материально-бытовыми условиями. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Привит по возрасту. В школу пошел с 7 лет, учится удовлетворительно. В детстве болел ОРВИ, перенес ветряную оспу. Переливаний крови не было. Аллергии на лекарства не отмечает. Вредные привычки отсутствуют. Состоит на диспансерном учете у кардиолога по поводу пролапса митрального клапана.

Со слов больного известно, что семья из города не выезжала. Погрешности в диете не отмечает. Контакта с инфекционными больными не было. Операции, гемотрансфузии отрицает, травм не было.

Status praesens objectivus

Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, вялый, адинамичный. Сон , аппетит не изменены. Температура тела 37,5°.

Нормостенический тип телосложения.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные, тени вокруг глаз, сыпи нет.

Тургор, эластичность кожи сохранены, подкожно- жировая клетчатка в норме.

Отмечается гиперемия коньюнктивы, иньекция сосудов склер обоих глаз.

Полость рта: слизистые влажные, яркие; язык розовый, не обложен; слизистая зева гиперемирована, выявлена зернистость задней стенки..

Периферические лимфатические узлы увеличены по типу микрополиаденопатии, безболезненны.

Кости, суставы не деформированы, безболезненны, движения в суставах в полном объеме.

Патологических изменений носа нет. Проходимость носовых ходов удовлетворительна.

Грудная клетка цилиндрической формы без видимых деформаций. При сравнительной перкуссии: границы обоих легких в норме. Хрипов и одышки нет. При аускультации — дыхание жесткое. ЧДД — 20/ мин

Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные, систолический шум на верхушке.

Границы сердца в пределах нормы.

ЧСС=Пульс=90 уд./мин, одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластична. АД=130/80 мм рт. ст

Живот обычной конфигурации, симметричен; признаки асцита, метеоризма, неравномерное выпячивание не наблюдаются. Видимая перистальтика отсутствует. Брюшная стенка активно участвует в акте дыхания. Живот мягкий, безболезненный, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Кишечник во всех отделах нормальных пальпаторных свойств. При перкуссии признаков наличия в брюшной полости свободной или осумкованной жидкости не обнаружено.

Поджелудочная железа не пальпируется. Симптом Мейо-Робсона отрицательный. Болезненность отсутствует.

Печень у края реберной дуги, край печени закруглен, безболезненный.

Симптомы желчного пузыря отрицательные.

Селезенка, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

Менингиальные знаки на период осмотра отрицательные. Сухожильные рефлексы живые.

Физиологические отправления не изменены.

С учетом анамнеза заболевания (резкое начало болезни, быстрое течение), жалоб (повышение температуры тела до 37,5°, головная боль, рвота), данных объективного обследования (повышенная температура тела, повышенное давление, конъюнктивит, гиперемия зева и зернистость его задней стенки, увеличение регионарных лимфоузлов, систолический шум на верхушке сердца), основным заболеванием следует считать острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ), сопутствующим — пролапс митрального клапана.

аденовирусная инфекция лечение жалоба

План дополнительного обследования

Анализ кала на яйца глистов

Контроль АД 2 раза в день

Результаты лабораторных исследований и их оценка

Общий анализ крови от 30.08.2010

ОАК пациента Возрастная норма

Эритроциты 3,9 Т/л 3,5 — 4,7 Т/л

Лейкоциты : 6,1 Г/л 4,5 — 10 Г/л

Заключение: общий анализ крови в пределах возрастной нормы.

Общий анализ мочи от 30.08.2010

цвет — светло-желтый светло-желтый

Эритроциты — 0-1 в п.з. 0-2 в п.з.

Лейкоциты — 0-1 в п.з. 0-3 в п.з.

Заключение: общий анализ мочи в пределах нормы.

Соскоб на яйца гельминтов от 30.08.2010 отрицательный.

Консультация кардиолога: подтвержден диагноз — врожденный пролапс митрального клапана слабой степени.

Ведущим симптомокомплексом для данного заболевания являются: острое начало болезни, субфебрильная температура тела, головная боль, рвота и конъюнктивит. По этим симптомам нужно дифференцировать данное заболевание с менингококковой инфекцией, острым пищевым отравлением и гриппом.

Для менингококковой инфекции характерно: высокая температура тела, головная боль, рвота, не приносящая облегчение.Кроме того, будут присутствовать характерная геморрагическая сыпь на коже, положительные менингиальные симптомы, чего не наблюдается у данного пациента.

Для острого пищевого отравлении свойственна рвота, приносящая облегчение, но она ,как правило, сочетается с другими абдоминальными синдромами: тошнотой, болью в животе, диареей. У нашего пациента данных симптомов нет.

При гриппе наблюдается острое начало болезни, подъём температуры тела до 39° и выше, преобладают симптомы интоксикации, отмечается ринит и кашель, инъекция сосудов склер, зернистость задней стенки глотки, катаральный симптом выражен умеренно.

При аденовирусной инфекции начало болезни острое, температура повышается до 38°, отмечается конъюнктивит, инъекция сосудов склер, увеличение лимфоузлов по типу микрополиаденопатии, выражен катаральный синдром с преобладанием экссудативного компонента, что и наблюдается в данном случае.

Обоснование клинического диагноза

На основании: — предварительного диагноза: ОРВИ;

-дифференциального диагноза и данных дополнительных исследований: нормальные анализы мочи и крови, схожесть симптомов данной болезни с симптомами, характерными для аденовирусной инфекции;

поставлен клинический диагноз: Аденовирусная инфекция, средняя форма. Пролапс митрального клапана I степени.

D.S.: принимать по 1 таблетке внутрь 6 раз в день.

2.Патогенетическое : Sol. Glucosi 5% — 200 ml,

Таb.Paracetamoli 0,5 при температуре

Пациент ____, 11 лет получал лечение в отделении детских инфекций ГБ № 1 г. Донецка с 27.08.10г по 02.09.10г по поводу

ДЗ: Аденовирусная инфекция, средняя форма. Пролапс митрального клапана I степени.

Поступил с жалобами на повышение температуры тела до 37,5°, головную боль и рвоту. Обследован: ОАК от 30.08.10 -, Эритроциты 3,9 Т/л Нв 130 г/л ЦП 1,0 СОЭ 5 мм/ч Лейкоциты : 6,1 Г/л палочкоядерные 1% сегментоядерные 45% эозинофилы 2% базофилы 1% лимфоциты 42% моноциты 10% . ОАМ от 30.08.10 — норма, анализ кала на яйца гельминтов от 30.08.10 — норма.

Получал лечение: анаферон, инфузионную терапию- 5% р-р глюкозы,р-р Рингера, парацетамол, аспаркам.

На фоне лечения состояние больного улучилось.

Выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Даны рекомендации : 1)Профилактика простудных заболеваний ;

4)Контроль АД, ЭКГ консультация кардиолога.

Эпидемиологический анамнез пациента, поступившего с диагнозом — аденовирусная инфекция: конъюнктивит. Объективное обследование. Этапы клинического наблюдения и виды лабораторных исследований. Дневник наблюдения. Методика лечения и рекомендации пациенту.

история болезни [26,3 K], добавлен 22.11.2012

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Объективное исследование пациента, состояние органов и систем, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка клинического диагноза: микроспория гладкой кожи, методика лечения.

история болезни [20,1 K], добавлен 19.10.2014

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Обследование основных органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Постановка диагноза: гипертоническая болезнь 3 стадии, гипертонический криз. Методы лечения.

история болезни [40,7 K], добавлен 15.05.2013

Жалобы больного при поступлении на лечение в стационар. Обследование основных органов и систем, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапевтического лечения, прогноз для жизни.

история болезни [758,0 K], добавлен 26.12.2012

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Оценка физического развития и общего состояния пациента. План клинических и лабораторных исследований больного. Обоснование диагноза — бронхиальная астма, особенности ее проявления и лечения у детей.

история болезни [40,4 K], добавлен 12.10.2012

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Состояние органов и систем ребенка, данные лабораторных и дополнительных исследований. Обоснование и клиника синдрома бронхообструкции. Комплексная оценка состояния здоровья ребенка, план лечения.

история болезни [27,3 K], добавлен 01.11.2014

Анализ состояния основных систем организма. Жалобы больного при поступлении на лечение. Обследование органов, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: гипертоническая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапевтического лечения.

история болезни [42,8 K], добавлен 16.11.2014

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Состояние органов и систем пациента. Данные лабораторных и дополнительных исследований. Диагноз и его обоснование: липома шеи боковой поверхности справа. План операции по удалению образования.

история болезни [35,8 K], добавлен 07.09.2014

Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Обследование основных органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка диагноза: острый подслизистый парапроктит. Показания и подготовка к операции.

история болезни [443,4 K], добавлен 22.05.2013

Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Состояние органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка диагноза: стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз. План лечения и терапии.

история болезни [2,8 M], добавлен 23.08.2014

источник