История болезни по педиатрии аденовирусная инфекция

На момент курации пациентка предъявляла жалобы на слабость, недомогание, боль в горле, гнойное отделяемое из обоих глаз, светобоязнь, болезненные ощущения в глазах при зажмуривании и умывании.

Больной себя считает с 12.10.12,когда утром обнаружила гнойное отделяемое из левого глаза, в больницу не обратилась и самостоятельно смазывала глаз тетрациклиновой мазью в течение двух дней. 12.10.2012г обратилась к участковому окулисту, когда почувствовала недомогание и слабость, загноился и второй глаз, температура тела поднялась до 39°С. В этот же день направлена к терапевту, поставлен диагноз ОРЗ(?). Для постановки окончательного диагноза обратилась к заведующей отделением. Был поставлен диагноз ОРВИ и назначено лечение ацикловиром по 1 таблетке 5 раз в день. Назначенное лечение не привело к улучшению состояния пациентки. Утром 13.10.2012 температура тела 39.7, гноетечение из глаз продолжалась, появились гнойники на миндалинах и боль в горле. Вызвала на дом участкового врача, назначена антибактериальная терапия. Улучшения состояния не отметила и вечером 15.10.2012 была доставлена скорой медицинской помощью в ИКБ №1. Жалобы при поступлении на повышение температуры тела, боли в горле, гнойное отделяемое из глаз. Состояние средней степени тяжести.

В детские и юношеские годы росла и развивалась нормально. В настоящее время проживает в двухкомнатной благоустроенной квартире с мужем. Материально-бытовые условия считает удовлетворительными. Перенесённые заболевания ОРВИ, грипп, ангина. Травм, операций не было. Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечала. Привычные интоксикации отрицает. Наследственность не отягощена: наличие кожных и венерических заболеваний, ревматизма, туберкулеза, нарушений обменных процессов, вирусного гепатита В у себя и ближайших родственников отрицает.

По мнению пациентки, заражение произошло от мужа, который находится на больничном с 18.08.2010 года по поводу ОРВИ. У мужа были следующие симптомы: кашель, ринорея и гноетечение из глаз. Инфицирование произошло воздушно-капельным путём.

На вторые сутки в стационаре состояние:

Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Вес 76 килограмма, рост 172 сантиметра. Температура тела 39 єС.

Кожные покровыбледно-розового цвета. Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено. Влажность кожных покровов умеренная. Эластичность и тургор тканей снижены. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома “ часовых стеклышек ” не выявлено. Волосы без патологических изменений.

Видимые слизистыеЯркая гиперемия конъюнктив, гнойное отделяемое из обоих глаз.

Подкожно-жировая клетчаткаразвита умеренно (толщина складки на животе 2 сантиметра). Болезненность при пальпации и крепитация отсутствует.

Лимфатические узлы: Пальпируются единичные мелкие околоушные лимфатические узлы и узлы из передней шейной группы размером 0.5 см, не спаянные с окружающей тканью, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена. Затылочные, подчелюстные, подбородочные, задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы: развитие всех групп мышц равномерное, соответственно возрасту и полу. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненности при пальпации и уплотнений в мышцах нет.

Дыхание свободное, через нос. Придаточные пазухи носа при пальпации безболезненны. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за пределы и снимающиеся шпателем. Афония и осиплость голоса отсутствует.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, отставания той или другой половины при дыхании не наблюдается. Западения или выбухания над- и подключичных ямок нет. Направление ребер косо-нисходящее, ширина межреберных промежутков 1,5 сантиметра. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной, число дыханий — 16 в минуту. Отдышки нет. Дыхательные движения глубокие, ритмичные.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, умеренно-эластичная. Голосовое дрожание проводится равномерно с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется.

При сравнительной перкуссиинад перкутируемой поверхностью легких отмечается ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких одинаковый с обеих сторон.

Аускультация легких.Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки, не изменена.

Аускультация сердца: При аускультации сердца выслушиваются ясные, ритмичные тоны сердца. Частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту. Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия и маятникообразный ритм не выявляются.

При осмотре слизистая ротовой полости розового цвета, обычной влажности. Трещин, изъязвлений и пигментации не наблюдается. Десны не изменены. Язык влажный, обложен белым налётом. Запах изо рта отсутствует.

Живот правильной конфигурации ,мягкий, безболезненный, не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. Кожа живота не изменена.

При поверхностной пальпациинапряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный (симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и Менделя отрицательные во всех отделах). Грыжи белой линии живота и расхождение прямых мышц, опухоли отсутствуют.

Методическая, глубокая, скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско:

Сигмовидная, слепая, восходящая, нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.

Нижняя граница желудка определяется методом аускультаторной аффрикции на 4 см выше пупка. Поджелудочная железа не пальпируется.

Перкуссия живота:При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Шум плеска отсутствует.

Осмотр: в области поясницы и в надлобковой области видимых изменений не обнаружено.

Перкуссия: симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна при глотании. Пальпируется перешеек плотноэластической консистенции. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу согласно возрасту и полу.

Нервная система и органы чувств.

Сон и память не нарушены. Больная правильно ориентируется в пространстве и времени. Речевых расстройств не наблюдается.

Глазные щели одинакового размера, зрачки равной величины, круглые, имеется светобоязнь. Слух не нарушен. Выделений из наружного слухового прохода и слезотечения нет. Очагов и менингеальных симптомов нет.

— основной: аденовирусная инфекция: конъюнктивит. Течение средней степени тяжести.

Предварительный диагноз: аденовирусная инфекция: конъюнктивит. Течение средней степени тяжести.

Был поставлен на основании жалоб на слабость, недомогание, боль в горле, гнойное отделяемое из обоих глаз, светобоязнь, болезненные ощущения в глазах при зажмуривании и умывании;

Анамнеза болезни:12.10.12,когда утром обнаружила гнойное отделяемое из левого глаза, в больницу не обратилась и самостоятельно смазывала глаз тетрациклиновой мазью в течение двух дней. 12.10.2012г обратилась к участковому окулисту, когда почувствовала недомогание и слабость, загноился и второй глаз, температура тела поднялась до 39°С. В этот же день направлена к терапевту, поставлен диагноз ОРЗ(?). Для постановки окончательного диагноза обратилась к заведующей отделением. Был поставлен диагноз ОРВИ и назначено лечение ацикловиром по 1 таблетке 5 раз в день. Назначенное лечение не привело к улучшению состояния пациентки. Утром 13.10.2012 температура тела 39.7, гноетечение из глаз продолжалась, появились гнойники на миндалинах и боль в горле. Вызвала на дом участкового врача, назначена антибактериальная терапия. Улучшения состояния не отметила и вечером 15.10.2012 была доставлена скорой медицинской помощью в ИКБ №1. Жалобы при поступлении на повышение температуры тела, боли в горле, гнойное отделяемое из глаз. Состояние средней степени тяжести.

На основании эпид. анамнезадлился 7 дней с 18.08.2010 по 31.09.2010 (т.е. с момента, когда мужу был выписан больничный и до первых проявлений болезни).

На основании объективного обследования: Яркая гиперемия конъюнктив, гнойное отделяемое из обоих глаз. Пальпируются единичные мелкие околоушные лимфатические узлы и узлы из передней шейной группы размером 0.5 см, не спаянные с окружающей тканью, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за пределы и снимающиеся шпателем. Афония отсутствует. Язык влажный, обложен белым налётом.

Для подтверждения диагноза необходимо клиническое наблюдение и лабораторные исследования:

Обнаружение АТ в сыворотке крови методом непрямой ИФ.

Мазок из носа и зева на BL(для исключения дифтерии, ожидаемый результат – отрицательный, т.к. налёт на миндалинах легко снимается шпателем и не распространяется на нёбные дужки)

Учитывая жалобы при поступлении, Анамнез болезни, Эпид. Анамнез, данные при объективном обследовании, лабораторных данных, можно поставить

Диагноз: аденовирусная инфекция: конъюнктивит.

1. Стол общий, так как нет нарушений со стороны пищеварительной системы.

2. Режим палатный, так как пациентка является инфекционно-опасной.

3. Обильное питьё с контролем диуреза (для снижения интоксикации)

4. Орошение зева (так есть тонзилит) и обработка глаз фурацилином 1:5000 для снижения воспаления.

5. Цефуроксим по 1.0 — 3 раза в день в/м (для уничтожения патогенной бак. флоры, которая может развиться при снижении иммунитета)

6. Диазолин по 0.1 — 2 раза в день (снимает припухлость слизистых оболочек, антигистаминный эффект)

7. Офтальмоферон по 2 капли в каждый глаз 4 раза в день (так как есть коньюктивит , действует противовирусно, противовоспалительно).

8. Альбуцид-натрия 20 % по 2 капли в каждый глаз – 4 раза в день(для уничтожения бак.флоры в глазах, которая могла присоединиться)

9. Парацетамол 0.5 при температуре 38.0°С

16.10.2010 Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела 39°С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный, обложен белым налётом. Наблюдается яркая гиперемия обоих глаз. Пальпируются единичные мелкие околоушные лимфатические узлы и узлы из передней шейной группы размером 0.5 см, не спаянные с окружающей тканью, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена. Дыхание свободное через нос. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за пределы. ЧДД = 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=86 в мин.АД=120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен.

17.10.2010 Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела 38,2°С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный, обложен белым налётом. Наблюдается яркая гиперемия обоих глаз. Пальпируются единичные мелкие околоушные лимфатические узлы и узлы из передней шейной группы размером 0.5 см, не спаянные с окружающей тканью, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена. Дыхание свободное через нос. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за пределы. ЧДД= 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=86 в мин.АД=120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен.

18.10.2010 Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела 38°С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный. Гиперемия глаз начинает уменьшаться. Лимфоузлы так же прощупываются. Дыхание свободное через нос. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за пределы. ЧДД= 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=86 в мин. АД=120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен.

19.10.2010 Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Температура тела 37,5°С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный. Конъюнктивы глаз не гиперемированы. Лимфоузлы так же прощупываются. Дыхание свободное через нос. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. ЧДД= 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=86 в мин.АД = 120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен.

20.10.2010 Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный. Конъюнктивы глаз не гиперемированы.

Лимфоузлы не прощупываются. Дыхание свободное через нос. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. ЧДД= 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=86 в мин.АД=120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен.

2. Сбалансированное питание, богатое витаминами и белками.

3. Иммуностимулирующие препараты (женьшень, элеутерококк)

4. После выписки 7 дней больничный.

План обследования пациента

1. Общий анализ крови (существенных изменений нет, СОЭ несколько повышена из-за воспаления)

2. Общий анализ мочи (проявления инфекционно-токсической почки: микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия)

3. Обнаружение АТ в сыворотке крови методом непрямой ИФ.

5. Мазок из носа и зева на BL(для исключения дифтерии, ожидаемый результат – отрицательный, т.к. налёт на миндалинах легко снимается шпателем и не распространяется на нёбные дужки)

Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ крови от 6.09.2010:

лейкоциты 5.1*10 9 , эритроциты 4.38*10 12 , гемоглобин 130 г/л, гематокрит 39.9%, тромбоциты 164*10 9 , сегментоядерные 79%, палочко-ядерные 18%, моноциты 3%, лимфоциты 0, СОЭ 22 мм/ч

2. Общий анализ мочи от 6.09.2010:

кол-во 80 мл, соломенно-желтый цвет, рН кислая, прозрачность полная, плотность 1021, белок 0.03311, сахар нет, лейкоциты 0-1 в п/з., эритроциты 0-1 в п /зр, эпителиальные клетки плоские единичные, бактерии единичные.

Пациентка ФИО, 51 год. Поступила 15.10.12 с жалобами на слабость, недомогание, боль в горле, гнойное отделяемое из обоих глаз, светобоязнь, болезненные ощущения в глазах при зажмуривании и умывании.

После проведенного лечения была выписана 21.10.12.

Больной себя считала с 12.10.12, когда утром обнаружила гнойное отделяемое из левого глаза, в больницу не обратилась и самостоятельно смазывала глаз тетрациклиновой мазью в течение двух дней. 12.10.2012г обратилась к участковому окулисту, когда почувствовала недомогание и слабость, загноился и второй глаз, температура тела поднялась до 39°С. В этот же день направлена к терапевту, поставлен диагноз ОРЗ(?). Для постановки окончательного диагноза обратилась к заведующей отделением. Был поставлен диагноз ОРВИ и назначено лечение ацикловиром по 1 таблетке 5 раз в день. Назначенное лечение не привело к улучшению состояния пациентки. Утром 13.10.2012 температура тела 39.7, гноетечение из глаз продолжалась, появились гнойники на миндалинах и боль в горле. Вызвала на дом участкового врача, назначена антибактериальная терапия. Улучшения состояния не отметила и вечером 15.10.2012 была доставлена скорой медицинской помощью в ИКБ №1. Жалобы при поступлении на повышение температуры тела, боли в горле, гнойное отделяемое из глаз. Состояние средней степени тяжести.

DS: основной: аденовирусная инфекция: конъюнктивит. Течение средней степени тяжести.

Лечение проводилось в стационаре, было назначено:

Стол общий, так как нет нарушений со стороны пищеварительной системы.

Режим палатный, так как пациентка является инфекционно-опасной.

Обильное питьё с контролем диуреза (для снижения интоксикации)

Орошение зева (так есть тонзиллит) и обработка глаз фурацилином 1:5000 для снижения воспаления.

Цефуроксим по 1.0 — 3 раза в день в/м (для уничтожения патогенной бак. флоры, которая может развиться при снижении иммунитета)

Диазолин по 0.1 — 2 раза в день (снимает припухлость слизистых оболочек, антигистаминный эффект)

Офтальмоферон по 2 капли в каждый глаз 4 раза в день (так как есть конъюнктивит, действует противовирусно, противовоспалительно).

Альбуцид-натрия 20 % по 2 капли в каждый глаз – 4 раза в день (для уничтожения бак.флоры в глазах, которая могла присоединиться)

Парацетамол 0.5 при температуре 38.0°С

Пациентка была выписана 21.10.12. на момент выписки состояние удовлетворительное, жалоб нет, при объективном обследовании все соответствовало норме.

источник

Основной: Аденовирусная инфекция. Острый ринофаринготрахеит, средней степени тяжести

Куратор: студентка 504 группы

специальность «Лечебное дело»

МЕСТО РАБОТЫ: ПАО «ВМПТ», тальман

МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г. Владивосток

Дата поступления в стационар: 07.01.2018 год.

Дата курации: 09.01.2018 год.

Жалобы при поступлении — на слабость, повышение температуры тела до 39° С, головные боли, недомогание, приступообразный непродуктивный кашель «до рвоты», насморк. Жалобы на момент курации – на головную боль, кашель, заложенность носа, повышение температуры тела до 37°С.

История настоящего заболевания

Пациент заболел остро вечером 3.01.18, когда почувствовал слабость, появился приступообразный кашель «до рвоты», насморк, повышение температуры до 39°С. Пытался сбить температуру самостоятельно, принимая Парацетамол и Нурофен. Препараты помогали на 2-3 часа, затем температура снова поднималась. 7.01.18 обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен на госпитализацию в стационар.

Родился в 1996 году в г. Владивостоке. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. Перенесённые в детстве заболевания: простудные (раза 2 в год).

Условия жизни пациента удовлетворительные. Наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами) пациент отрицает. Наследственные заболевания отсутствуют. Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.

За последние 6 месяцев из города не выезжал, контактов с инфекционными больными не имел.

Живет в г. Владивостоке, в благоустроенной квартире, жилищно-бытовые условия хорошие. Живёт с 3мя соседями по квартире. Со слов пациента, у всех проживающих сходные симптомы заболевание, контакты с инфекционными больными отрицает. Питается полноценное. Воду пьёт кипяченную. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительная. Водоснабжение централизованное. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются. Парентеральные манипуляции медицинского и немедицинского характера за последние 6 месяцев отрицает. Своё заболевание связывает с переохлаждением (накануне провёл весь день на улице по работе).

Семейное положение: не женат

Трудовой анамнез: работает тальманом в ПАО «ВМТП»

Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год.

Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает.

Привычные интоксикации: вредных привычек не имеет, прием наркотиков отрицает.

Контакт с туберкулезными больными отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощён

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное.

Телосложение: нормостенический конституционный тип, рост 175см, вес 68 кг.

Кожные покровы: бледно розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, видимых опухолевых образований нет.

Лимфатическая система: Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, размером 1,5 см, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. Опорно-двигательный аппарат: Мышечная система. Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф выражен хорошо. Костно-суставная система: Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка нормастеническая, симметричная, без деформаций. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют. Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений достаточный. Органы дыхания: Дыхание через нос затруднено. Из носа выделяется серозное отделяемое. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Грудная клетка безболезненна при пальпации. ЧД=18 в минуту. Голосовое дрожание не изменено. Перкуссия грудной клетки: сравнительная — звук легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки; при топографической – границы легких не изменены. Аускультация легких : выслушивается ослабленное везикулярное дыхание по всем полям, хрипов нет. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС В зеве яркая гиперемия задней стенки, дужек, миндалин. Миндалины не увеличены в размерах, белесоватые налеты отсутствуют. Сердечно-сосудистая система: Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 75 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно ключичной линии. При перкуссии границы сердца не увеличены. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Система органов желудочно-кишечного тракта: Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, влажный, не обложен . Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При глубокой пальпации живот безболезненный. Перистальтика удовлетворительная. Печень не выступает за край реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9/8/7см. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Система органов мочевыделения: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Нервная система и органы чувств: Зрачки D=S, менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) нет, фотореакция сохранена. Лицо симметрично, язык по срединной линии. Мышечная сила, сухожильные рефлексы одинаковы с двух сторон. Глотание не нарушено, тазовых расстройств не замечено. В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовая проба в N. Обаяние и вкус не нарушены. Функция слухового аппарата не изменена.

источник

Куратор: студент 24 группы 5 курса лечебного факультета Константинов Евгений Владимирович

Витебский государственный медицинский университет

Дата заболевания: 14.03.2008 года

Дата поступления в стационар: 16.03.2008 года

Место жительства: г. Витебск, ул. ***********а

Диагноз направившего учреждения: лакунарная ангина

Клинический диагноз: аденовирусная инфекция средней тяжести, острый ринофарингит, гнойный тонзиллит (установлен 17.03.2008)

При поступлении предъявляла жалобы на сильную боль в горле, затруднения при глотании, головную боль, общую слабость, насморк, повышение температуры тела. На момент курации предъявила жалобы на боль в горле, затруднения при глотании, слизистые выделения из носа.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболела остро 14.03.2008 года, когда на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 38 С, общая слабость, головная боль, боль в горле при глотании. Лечилась дома, принимала жаропонижающие средства. 16.03.2008 года вечером состояние ухудшилось, усилилась боль в горле, общая слабость. Бригадой СМП больная была доставлена в инфекционную больницу. При поступлении: состояние средней тяжести, кожный покров бледный, лицо одутловато, обильные слизистые выделения из носа. Зев гиперемирован, отечен, поверхность миндалин покрыта гноем. Задняя стенка глотки зернистая. Определяются увеличенные до 2 см подчелюстные лимфатические узлы, болезненны при пальпации, мягкие, не спаяны с кожей и окружающими тканями. На основании обследований был установлен клинический диагноз аденовирусная инфекция средней тяжести, острые ринофарингит, гнойный тонзиллит. Назначено лечение. На момент курации состояние улучшилось.

В семье больных нет, школу не посещала две недели из-за карантина по гриппу. За неделю до настоящего заболевания перенесла ОРВИ.

Родилась в срок, в развитии от сверстников не отстаёт. Из перенесенных заболеваний простудные, острый бронхит. Детскими инфекциями не болела. Операций и переливаний крови не производилось. Аллергоанамнез не отягощён.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Общий вид соответствует полу и возрасту. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, рост 162 см, вес 58 кг.

Температура тела 37,6 °С, озноба нет. Кожный покров нормального цвета. Кожа эластичная, тургор в норме, кровоизлияний, расчёсов, рубцов, сыпи нет, симптом «белого пятна» отрицательный. Видимые слизистые оболочки влажные, розовые, слизистая зева гиперемирована, задняя стенка глотки зернистая, покрыта слизью, миндалины покрыты гнойным налетом. Подкожная жировая клетчатка слабо развита, пастозности, отёков нет. Пальпируются увеличенные до 2 см, болезненные подчелюстные лимфатические узлы, не спаяны с кожей и окружающими тканями. Западения и выпячивания глаз нет, зрачки симметричные. Шея правильной формы, пульсация сосудов визуально не определяется. Щитовидная железа не увеличена. Мышечная система развита соответственно возрасту и полу. Болезненности при пальпации мышц нет, тонус в норме, судорог нет. Костно-суставная система: деформации и искривления костей нет. Суставы не деформированы, кожа над суставами не изменена. Походка нормальная.

Нос правильной формы, кожа и слизистая в норме, из носа слизистые выделения. Голос обычный. Грудная клетка нормальной формы, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания, эпигастральный угол около 80°. Дыхание через нос свободное, тип дыхания смешанный. Частота дыхания 20 в минуту, дистанционных хрипов, шумов, одышки нет. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в норме.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких слышен ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия лёгких:

Высота стояния верхушек легких справа и слева 3 сантиметра над серединой ключиц, сзади — на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Кренинга справа и слева 6 сантиметров.

Подвижность нижних краёв лёгких:

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Дополнительных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.

При осмотре выпячивания и патологической пульсации в области крупных сосудов нет. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 0.5см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной силы, ограниченный, невысокий. Сердечный толчок не определяется, надчревной пульсации нет.

относительной сердечной тупости:

правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от края грудины;

левая – в V межреберье на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

абсолютной сердечной тупости:

правая – по левому краю грудины;

левая – ближе к левой парастернальной линии;

Ширина сосудистого пучка во II межреберье 5 сантиметров.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту. Шумов нет.

Сосудистая стенка периферических артерий эластичная. Пульс на лучевых артериях синхронный, частота 80 в минуту. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление 100\60 на обеих руках.

Система органов пищеварения:

Слизистая полости рта и твёрдого нёба розовая, влажная, без налёта, без высыпаний. Язык влажный, не обложен налётом.

Живот правильной формы, не вздут. При поверхностной пальпации напряжения и болезненности передней брюшной стенки не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражевскому.

Пальпация отделов толстой кишки:

сигмовидная кишка – в виде тяжа, диаметр – 1,0см, плотная, малоподвижная, при пальпации отмечаются неприятные ощущения, не урчит, поверхность гладкая.

Восходящая ободочная кишка – пальпируется методом бимануальной пальпации, по форме цилиндрическая, диаметром – 1,5см, эластичная, малоподвижная, безболезненная, урчащая, поверхность гладкая.

Нисходящая ободочная кишка – пальпируется методом бимануальной пальпации, по форме в виде тяжа, диаметр -1,0см, плотная по консистенции, малоподвижна, безболезненна, не урчит, поверхность гладкая.

Поперечноободочная кишка – пальпируется методом билатеральной пальпации с предварительным применением метода аускульто-фрикции, была найдена нижняя граница желудка – 4см над пупком, при пальпации по форме в виде цилиндра, диаметром 2см, эластичная, подвижна, безболезненна, не урчит, поверхность гладкая.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого эластичного валика, безболезненного.

Привратник не пальпируется.

Шум плеска справа по средней линии живота методом перкуторной пальпации не определяется.

Верхняя граница печени находится на уровне верхнего края VI ребра по правой среднеключичной линии, нижняя (по среднеключичной линии) – на уровне нижнего края правой реберной дуги, по правой парастернальной линии на 2 см ниже, по средней передней линии на 3 см ниже мечевидного отростка. Нижняя край печени у края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 8×7×6 см.

Желчный пузырь не пальпируется, болезненности в месте пальпации нет. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мюсси и Мерфи отрицательные.

Селезёнка не пальпируется, перкуторные размеры 11×6×3 см.

Болезненности при пальпации в проекции поджелудочной железы нет.

Симптом Щёткина-Блюмберга слабоположительный в правой подвздошной области и над лоном.

Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Кожа в поясничной области не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Сознание ясное, ориентирована в месте и времени. Концентрация внимания без усилий. Интеллект развит соответственно возрасту. Сон нормальный. Поведение и критика адекватны обстановке. Настроение спокойное. Походка ровная. Сухожильные и брюшные рефлексы сохранены, симметричны. Менингиальных симптомов нет.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб на боль в горле, выделения из носа, общую слабость, головную боль, данных объективного обследования: гиперемия зева и задней стенки глотки, гнойный налет на небных миндалинах, одутловатость лица, повышение температуры тела до 38 °С выставлен предварительный диагноз: острый ринофарингит, гнойный тонзиллит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Мазки из полости носа на респираторные вирусы

Анализ мочи по Нечипоренко

Анализ кала на яйца гельминтов

ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек

Режим: полупостельный, при улучшении самочувствия – общий.

источник

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Витебский государственный медицинский университет»

Кафедра инфекционных болезней

Диагноз:Ротавирусная инфекция. Средняя степень тяжести.

3. Дата рождения : 25.03.11 г.

4. Адрес :г. Витебск, ул. Загородная д.12

5. Дата и время поступления : 24.02.13 г., 0320 час

8. Диагноз направившего учреждения: аденовирусная инфекция, острый гнойный тонзиллит, острый гастроэнтерит.

9. Клинический диагноз: Ротавирусная инфекция. Средняя степень тяжести.

Со слов матери ребёнка беспокоят боли в животе, мучает многократная рвота, жидкий стул. Температура тела повышена до 38,5.Нарушен сон и аппетит.

АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболела остро,23.02.13г вечером. Появилась многократная рвота(до 8 раз),связанная с приемом пищи, после присоединился жидкий стул(обильный, водянистый. со зловонным запахом, светлыми хлопьями),теммпература тела повысилась до 39 градусов. Мать спустя несколько часов обратилась в скорую, девочка была доставлена в ДОКБ.

Родилась в срок от первой беременности, протекавшей в течение всего срока с угрозой выкидыша. Роды срочные нормальные. Роды и послеродовой период протекали без осложнений для матери и ребёнка. Ребёнок родился доношенным, здоровым. Закричала сразу. Врождённой патологии не имеет. Масса тела при рождении 2900 г, длина тела – 49 см. Остаток пупочного канатика отпал на третьи сутки. Выписана из роддома на пятые сутки. В роддоме сделана прививка БЦЖ. Привита по возрасту.

2. РАЗВИТИЕ И ПИТАНИЕ РЕБЁНКА

К груди приложена на второй день. Находилась на естественном вскармливании до трёх месяцев. Вскармливание производилось регулярно. С трёх месяцев получала фруктовые соки, прикорм с 6 месяцев. Питание полноценное, регулярное, с соблюдением ночного перерыва

Физическое и психомоторное развитие соответствует полу и возрасту.

Контакт заболевшего ребенка с инфекционными больными мать отрицает. В семье все здоровы.

Аллергические заболевания отсутствуют. Непереносимосмть лекарственных препаратов отрицает..Аллергические заболевания у родственников не обнаружены.

Температура тела 37,2oС. Общее состояние средней степени тяжести.

Положение в постели свободное, естественное.

Выражение лица спокойное, осмысленное. Глаза блестящие, широко раскрытые.

Физическое развитие соответствует полу и возрасту. Рост 79 см, вес 12.5 кг, окружность головы 49 см, окружность груди – 48 см.

Телосложение правильное. Нормостеник.

Кожные покровы и видимые слизистые матового цвета, чистые, влажные. Кровоизлияния, сыпи, рубцы и пигментные пятна на коже и слизистых оболочках отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей нормальный – упругий. Уплотнений, подкожной эмфиземы, отёков нет.

Лимфатические узлы не видны. Пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они обычной формы и величины, безболезненные, нормальной консистенции, не спаянны с окружающими тканями.

Мускулатура развита хорошо. Атрофии или гипертрофии мышц при осмотре не обнаружено. Тонус нормальный. Мышечная сила умеренная, активные и пассивные движения в суставах конечностей в пределах нормы. Болезненность при пальпации отсутствует.

Форма черепа обычная. Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого и мозгового черепа нет. Размер головы соответствует возрасту больного ребёнка.

Форма грудной клетки коническая. Гаррисонова борозда, чётки отсутствуют. Деформаций, переломов нет.

Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Подвижность позвонковых суставов в норме, при движении безболезненные.

Деформации конечностей («браслеты», «нити жемчуга», «барабанные пальцы», о – или х – образные конечности, плоскостопие) отсутствуют.

Суставы обычной формы и величины. Отёчности и гиперемии нет. Болезненности, хруста при пальпации, а так же при совершении пассивных и активных движений, не обнаружено. Объём движений в норме.

Сознание ясное. Ориентирована в месте, времени и собственной личности полностью. С окружающими общительна.

Сон нарушен. Сноговорения и снохождения не отмечает.

Праксис и гнозис соответствуют норме.

Менингиальные симптомы (менингиальная поза, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского — верхний, средний и нижний) отсутствуют.

Атрофии, фасцикуляции, фибрилляционных подергиваний нет.

Тонус мышц и двигательная активность нормальные.

Глубокие (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, коленный, ахиллов рефлексы) и кожные (верхний, средний и нижние брюшные) рефлексы в пределах нормы.

а) рефлексы орального автоматизма (ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи, сосательный, хоботковый, дис-танс-оральный рефлексы; насильственный смех и плач);

б) кистевые рефлексы (рефлекс Жуковского, Россолимо-Вендеровича, Бехтерева);

в) стопные сгибательные (симптом Россолимо, Жуковского, Бехтерева-Менделя) и разгибательные (симптом Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) – не наблюдаются.

Боли, парестезии, болезненность нервных стволов, вертебральный синдром (анталгический сколиоз, лордоз, кифоз) не обнаружены.

Симптомы натяжения нервных стволов (симптом посадки, симптом Дежерина, Пери, Вассермана, Мацкевича, Ласега) отрицательные.

Поверхностная (болевая, температурная, тактильная) и глубокая чувствительность (мышечно-суставная и вибрационная) сохранены, соответствуют норме.

Трофические изменения кожных покровов (эритемы, гпперпигментации, депигментации, локальный гипертрихоз, алопеции, ломкость или утолщение ногтей, трофические язвы, лейкоплакии, пролежни) не обнаружены. Артропатий нет. Пото — и салоотделение не изменены. Дермографизм – красный.

Осиплости, охриплости, носового оттенка голоса нет. Кашель отсутствует.

Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет. ЧДД 33 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Пастозность, сглаженность межрёберных промежутков не обнаружены.

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание; хрипов нет; шум трения плевры не определяется, симптом оральной крепитации отсутствует.

Видимой пульсации сосудов и выпячиваний в области сердца нет. Сердечный горб отсутствует. Эпигастральной пульсации нет.

Пальпаторно. В IV межреберье на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии определяется умеренной силы, ограниченный верхушечный толчок. «Кошачье мурлыкание» не определяется.

Перкуторно. Границы относительной сердечной тупости соответствуют полу и возрасту.

Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно. Тоны сердца громкие, ясные, чистые. Ритм сердечной деятельности нормальный. Частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Внесердечные шумы – шум трения перикарда, плевроперикардиальные и кардиопульмональные, шумы в области крупных сосудов, не обнаружены.

Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Частота пульса — 120 ударов в минуту. АД — 85/50 мм. рт. ст.

Язык влажный, обложен белым налетом. Запах изо рта обычный.

Твёрдое небо пологой формы, покрыто неизменённой слизистой оболочкой.

Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Нёбные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, рыхлые, гиперемированы, без гнойных пробок, налёта и язв. Слизистая оболочка задней стенки глотки также гиперемирована, влажная. Подчелюстные, верхние шейные лимфоузлы не увеличены.

Осмотр живота. Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут, с втянутым пупком. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Грыжевых выпячиваний нет.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптомы Щёткина — Блюмберга и Менделя отрицательные.

Стул водянистый, в небольшом количестве с хлопьями 2 раза в сутки.

При пальпации нижний край печени выступает из под края рёберной дуги на 1,5 см: край острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненна. Симптом «плавающей льдинки» отрицательный.

Размеры печени по Курлову 5см-4см-3см.

Желчный пузырь не пальпируется.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Диурез достаточный. согласно возрасту.

На основании данных анамнеза(заболела остро, появилась многократная рвота, связанная с приемом пищи, после присоединился жидкий стул(обильный, водянистый. со зловонным запахом, светлыми хлопьями),теммпература тела повысилась до 39 градусов),днных объективного осмотра(гиперемия миндалин и задней стенки глотки) можно поставить предварительный диагноз: ротавирусный гастроэнтерит.

3. Биохимический анализ крови (определение уровня общего белка, белковых фракций, электролитов, мочевины, креатинина, СРБ,CI,K,Na)

5. Исследование биологического материала методом ИФА

6. Посев из зева и носа на микрофлору

Общий анализ крови 27.02.13 г.

Общий анализ мочи 27.02.13 г.

Кал на яйца глистов 24.02.13 г.

Яйца глистов, простейшие не обнаружены.

24.02.13г. Исследование биологического материала методом ИФА:

Антиген ротавируса человеческого-положит.

24.02.13г. Посев из зева, носа на дифтерию-отриц.

23.02.13г. ЭКГ — Ритм синусовый, ЧСС — 105 уд. мин, регулярный.

Электрическая ось сердца горизонтальная, еденичные желудочко — вые экстрасистолы.

На основании жалоб, данных анамнеза(заболела остро, появилась многократная рво-та, связанная с приемом пищи, после присоединился жидкий стул(обильный, водянистый. со зловонным запахом, светлыми хлопья-ми 4-5 раз в сутки),температура тела повысилась до 39 градусов),данных объективного осмот-ра(гиперемия миндалин и задней стенки глотки),данных лабораторного и инструментального исследования( исследование биологического материала методом ИФА:антиген ротавируса человеческого-положит) можно выставить клинический диагноз:Ротавирусная инфекция. Средняя степень тяжести.

Состояние ребёнка удовлетворительное, пульс=100 уд./мин,

t=37,4 .Жалобы на нарушение сна и аппетита. Кожый покров бледно-розовый. Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные, задняя стенка глотки слегка гиперемирована. Дыхание в легких везикулярное, ЧД-19 в мин. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул 2 раза в сутки, водянистого характера. Диурез в норме.

Продолжать назначенное лечение.

Состояние ребёнка удовлетворительное, пульс=105 уд./мин,

t=37,0.Жалоб нет. Кожый покров бледно-розовый. Слизистые рта и мяг-кого нёба розовые, чистые, влажные, задняя стенка глотки слегка гиперемирована. Дыхание в легких везикулярное, ЧД-18 в мин. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

источник

История болезни по инфекционным болезням. Диагноз:Острая респираторно-вирусная инфекция аденовирусной этиологии, острый ларинготрахеит (отёчно- инфильтративная форма), стеноз гортани II степени, дыхательная недостаточность I степени. Аденовирусный конъюнктивит.

Диагноз:Острая респираторно-вирусная инфекция аденовирусной этиологии, острый ларинготрахеит (отёчно- инфильтративная форма), стеноз гортани II степени, дыхательная недостаточность I степени. Аденовирусный конъюнктивит.

При поступлении отмечались жалобы на осиплость голоса, грубый, сухой, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом при беспокойстве, отмечалась температура 37,5 °С.

Жалобы на момент осмотра: на осиплость голоса, грубый, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом в покое, слышный на расстоянии.

Заболел остро, когда утром 13.10.98 появилась осиплость голоса, лающий кашель, температура 37,5 °С, пропал аппетит, отмечался насморк, явления конъюнктивита. Для снижения температуры ставили свечи с жаропонижающим эффектом (какие -выяснить не удалось), к вечеру температура снизилась до нормальной, а ночью повысилась до 39 °С, появилась одышка инспираторного характера (затруднённый, шумный вдох в покое). Никакого лечения при этом не производилось. Вызвали скорую помощь. Было введено 30 мг преднизолона внутримышечно, явления одышки сохранялись, температура оставалась прежней. Был госпитализирован в стационар, где ему ввели нафтизин (интраназально 2 капли 0,05% раствора), но-шпу 1,0 мл, супрастин 2% 0,5 мл, эуфиллин 2,4% 3,0 мл, преднизолон 30 мг внутримышечно, производили щелочные ингаляции с адреналина гидрохлоридом. Отмечался непродолжительный положительный эффект от терапии: температура снизилась до нормальной, облегчился вдох, но вскоре сначала при беспокойстве, а затем и в покое возникала одышка с затруднённым вдохом, свистом, слышимым на расстоянии. На момент осмотра отмечается осиплость голоса, грубый, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом в покое, слышный на расстоянии.

Родился от первой беременности, первых родов. Сведений об угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных вредностях, мерах профилактики рахита нет.

Экстра генитальной патологии у матери не отмечается.

Течение родов нормальное, роды в срок 40-41 недели. Акушерских вмешательств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.

Родился доношенным, масса при рождении 3100 г, длина при рождении 51 см. Закричал сразу. Меры оживления не применялись. Родовой травмы не было. Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был приложен к груди через 1 сутки.

Естественное вскармливание до 3 месяцев. Режим кормления правильный, 7 раз в сутки. Прикорм с 4,5 месяцев. В данный момент питание полноценное, регулярное, домашнее.

4). Динамика физического и психомоторного развития:

Голову держит с 2-х месяцев. Гуление примерно с 2 месяцев. Сидит с 4-х месяцев. Ходит с 10 месяцев. Зубы прорезались в 8 мес. На настоящий момент рост 92 см, вес 15 кг. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным нормам.

5). Перенесённые заболевания:

В 11 месяцев — ОРВИ. Корью, скарлатиной, дифтерией, ветряной оспой, коклюшем, эпидемическим паротитом, краснухой не болел.

по возрасту. БЦЖ- рубчик 4мм на правом плече.

На диспансерном учёте не стоит.

отмечается аллергическая реакция на шоколад, сухое молоко, бананы, цитрусовые в виде бледно-розовой сыпи на предплечьях, ягодицах, ногах. Аллергические реакции на лекарственные средства нет (со слов матери).

контакт с инфекционными больными, гемотрансфузии отрицает, за последние 6 месяцев за пределы области не выезжал, кишечными инфекциями, гепатитом, тифом, паратифом не болел (со слов матери).

У отца бронхиальная астма (атопическая), мать здорова.

На основании жалоб на момент поступления (на осиплость голоса, грубый, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом при беспокойстве, температуру 37,5 °С); на основании анамнеза заболевания (заболел остро, ухудшение состояния в ночное время); на основании анамнеза жизни (неблагоприятный аллергический, семейный анамнез) у больного можно предположить поражение дыхательной системы.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Рост -92 см, вес 15 кг. Телосложение правильное. Эпигастральный угол »90° (нормостенический тип конституции).

Бледная, умеренно влажная (в местах физиологической влажности — ладони, подмышки — влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют. Симптом щипка, жгута, молоточка отрицательные.

Волосы блестящие, неломкие. Цианоз носогубного треугольника в покое, при беспокойстве — акроцианоз. При осмотре видимых слизистых отмечается гиперемия конъюнктив, инъецированность сосудов склеры.

Подкожная жировая клетчатка.

Питание полноценное, подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют.

Пальпируются подчелюстные, передние шейные, подмышечные, паховые лимоузлы. Они единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластичной консистенции, размером до 1см, остальные лимфоузлы пропальпировать не удалось.

Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.

Форма черепа мезоцефалическая, деформаций костей нет. Болезненность при пальпации костей, искривление позвоночника отсутствуют.

Нормальной формы, не увеличены, при пальпации безболезненные, кожа над ними не изменена, активные и пассивные движения в полном объёме.

Носовое дыхание затруднено, в носовых ходах слизь, слизистая зева ярко гиперэмирована, влажная, чистая. Нёбные миндалины -1 степени, рыхлые, налётов нет. Форма грудной клетки обычная. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 30 в’, ритм правильный, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Отмечается инспираторная одышка. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы (крылья носа, в небольшой степени западают межрёберные промежутки).

Пальпация: эластичность грудной клетки не изменена, болезненность межрёберных промежутков отсутствует, голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких в симметричных участках ясный лёгочный звук.

Подвижность нижних легочных краев в норме.

Аускультация: дыхание жесткое, свистящие хрипы в небольшом количестве над всей поверхностью лёгких. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена.

При осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не выявлено. Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области не визуализируется

Пальпация: пульс на лучевой артерии: 98 /мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный, величина и форма пульса не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, не усилен, область толчка не расширена.

Перкуссия: относительная сердечная тупость-

правая граница- 4 межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;

верхняя граница- верхний край 3 ребра у левого края грудины;

левая граница- 5 межреберье по среднеключичной линии.

Аускультация: во всех точках выслушивания тоны ясные, побочных шумов не выслушивается, выявляется дыхательная аритмия.

Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Зубная формула:

Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и открывании рта нет.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западаний нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевые выпячивания и расхождение прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При аускультации выслушиваются шумы перистальтики кишечника.

При глубокой пальпации в левой боковой области пальпируется сигмовидная кишка в виде мягкоэластического тяжа, диаметром около 1 см, она безболезненна, не урчит, легко смещается. В правой боковой области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра несколько расширенного книзу, диаметром около 1,5 см; она безболезненна, урчит при надавливании, легко смещается

При пальпации край печени острый, на 1,5 см выступает из под края рёберной дуги. Он безболезненный, мягкоэластической консистенции, поверхность ровная, гладкая.

Стул 1 раз в день, оформленный, обычного цвета, без патологических примесей.

При пальпации обнаружено увеличение селезенки, она безболезненная, мягкоэластической консистенции.

При осмотре поясничной области видимой деформации нет. Выпячиваний над лобком не отмечается.

В положении стоя пальпируется нижний полюс правой почки, он ровный безболезненный, плотноэластической консистенции. Пальпация по ходу мочеточников и в области мочевого пузыря безболезненна.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная. Настроение спокойное, положение активное, психическое развитие соответствует возрасту.

Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.

Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахиллов) рефлексы в норме. Менингиальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется через 7 секунд, нестойкий. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз и ушей патологических изменений не выявлено.

Вес 15 кг, рост 92 см, окружность головы 49 см, окружность грудной клетки 52,5 см.

Т.к. сумма коридоров равна 11, то ребёнок — мезосоматик.

Индекс Эрисмана равен 6,5 см. Индекс Тура равен -3,5.

1). Клинический анализ крови.

2). Биохимический анализ крови.

7). Микроскопическое исследование мокроты (при отделении мокроты).

8). ИФА мазков со слизистой носа (с аденовирусным антигеном).

Данные дополнительных методов обследования.

1). Клинический анализ крови.

2). Биохимический анализ крови.

Относительная плотность 1015

Лейкоциты 0-1 в поле зрения

При ларингоскопии в момент приступа слизистая оболочка гортани гиперемирована, отёчна, под голосовыми складками -«валики» ярко-красного цвета, суживающие дыхательную щель.

6). Мазок из зева, гортани, носа на бактериологическое исследование.

Коринебактерии дифтерии не обнаружены.

7). Микроскопическое исследование мокроты.

Лимфоциты -10 в поле зрения

8). ИФА мазков со слизистой носа (с аденовирусными антителами).

Нарастание титра антител в парных сыворотках.

На основании жалоб на момент поступления (на осиплость голоса, грубый, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом при беспокойстве, температуру 37,5 °С); на основании анамнеза заболевания (заболел остро, ухудшение состояния в ночное время); на основании анамнеза жизни (неблагоприятный аллергический, семейный анамнез); данных объективного осмотра (цианоз носогубного треугольника в покое, при беспокойстве — акроцианоз; при осмотре видимых слизистых — гиперемия коньюнктив, инъецированность сосудов склеры; увеличение подчелюстных, передних шейных, подмышечных, паховых лимоузлов; носовое дыхание затруднено, в носовых ходах слизь, слизистая зева ярко гиперэмирована; отмечается инспираторная одышка; акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы; при аускультации над всей поверхностью лёгких -дыхание жесткое, свистящие хрипы в небольшом количестве); данных дополнительных методов исследования (лейкопения, незначительный лимфоцитоз, при ларингоскопии -слизистая оболочка гортани гиперемирована, отёчна, под голосовыми складками -«валики» ярко-красного цвета, суживающие дыхательную щель; положительный ИФА, нарастание титра антител). Можно поставить диагноз: острая респираторно- вирусная инфекция аденовирусной этиологии, острый ларинготрахеит (отёчно- инфильтративная форма), стеноз гортани II степени, дыхательная недостаточность I степени. Аденовирусный конъюнктивит.

Острая респираторно-вирусная инфекция аденовирусной этиологии, острый ларинготрахеит (отёчно- инфильтративная форма), стеноз гортани II степени, дыхательная недостаточность I степени. Аденовирусный конъюнктивит.

2)Голосовой режим (режим молчания) до стихания острых воспалительных явлений, ограничение физической нагрузки.

3)Молочно- растительная диета.

1. II. Терапия, направленная на устранение стеноза.

1)Общегигиенические мероприятия: вентиляция и увлажнение воздуха комнаты, где находится ребёнок.

2)Горячие ножные и ручные ванны по 3-5 минут (42-45 °С).

3) Rp:Sol. Naphthyzini 0,05% 10 ml

D.S. капли в нос (по 2 капли в каждую

ноздрю 3 раза в сутки, в момент приступа)

4)Обёртывание по Залманову.

5) Rp: Sol. Pipolpheni 0,25% 2 ml

Sol. Calcii gluconati 10% 3 ml

1. D. S. Внутримышечно 2 раза в сутки.

6) Rp: Sol. Prednisoloni 30 mg

1. D. S. Внутримышечно, если в течение 2 часов явления стеноза уменьшаются, то продолжать 2 дня с интервалом 12 часов.

1. D. S. Внутримышечно однократно.

8) Щелочные ингаляции с адреналина гидрохлоридом (3 раза в день) в кислородной палатке.

III. Лечение ОРВИ, профилактика бактериальных осложнений.

1)Чигаин интраназально по 3 капли в течение 5 дней.

2)Rp: Tab. Suprastini 0,025 N10

1. D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.

4) Rp: Sirupi Stoptussini 100 ml

1. D. S. Внутрь по 1 чайной ложке 3-5 раз в день.

1. D. S. 1 столовую ложку залить 1 стаканом кипятка, настоять 20 минут, процедить, пить по 0,5 стакана 3 раза в день (после еды).

1. D. S. 2 чайных ложки заварить в 2 стаканах кипятка, настоять 1 час, процедить, добавить по вкусу сахар, пить по 0,5 стакана 3 раза в день.

7) Rp:Extr. Eleutherococci fluidi 50 ml

1. D. S. По 15 капель 3 раза в день (до еды).
2. IV. Лечение конъюнктивита.

Rp: Sol. Desoxyribonucleasum 0,2%

1. D. S. Глазные капли. По 3 капли 3 раза в день, для профилактики рецидивов продолжать введение 6 дней после клинического улучшения.
2. V. Санация очагов хронической инфекции.

Прогноз серьёзный, зависит от своевременности и адекватности терапии стенотического синдрома.

источник